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Revista Acadmica Electrnica
El modelo de prevencin del delito en la Zona Metropolitana de Guadalajara. Tratamiento en esguinces de primero, segundo y tercer grado.
Copyright Todos los derechos reservados Universidad Autnoma de Guadalajara A.C. Mxico 2009 Prohibida su reproduccin total o parcial en cualquier medio sin autorizacin expresa del titular del derecho
Directorio
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA Directora: Gabriela Garibay Bagnis ggaribay@uag.mx Editor: Ma. Elena Romo Limn eromo@uag.mx Colegio Editorial: Lic. Antonio Leao Reyes Rector Lic. Antonio Leao del Castillo Vicerrector Lic. Juan Carlos Leao del Castillo Director General Dra. Gabriela Garibay Bagnis Directora Acadmica Mtra. Vilma Yolanda Ramos Cano Decano de la Red de Postgrado e Investigacin Dr. Ricardo Len Brquez Decano de la Unidad Acadmica de Ciencias de la Salud Ing. Jos Antonio Barriga de la Torre Decano de la Unidad Acadmica de Diseo, Ciencia y Tecnologa Lic. Ismael Romero Pacheco Decano de la Unidad Acadmica de Ciencias Sociales, Econmico y Administrativas Comit Editorial: Gabriela Garibay Bagnis Patricia Garibay Bagnis Yadira Esparza Rodrguez Mara Elena Romo Limn Diseo: Carmen Velasco Villanueva mcvelasco@uag.mx
e-scholarum es una revista trimestral de la Direccin Acadmica. Los artculos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores.
ndice
Editorial 4
Ciencias Sociales y Humanidades

El modelo de prevencin del delito en la Zona Metropolitana de Guadalajara.
Mauro Nez Robles
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El teatro y su valor educativo.

Ma. Elena Romo Limn
HTML5, producto no terminado pero s usado

Jos Jess Ambriz Meza
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Ciencias de la Salud
Tratamiento en esguinces de primero, segundo y tercer grado.
Juan Ubaldo Snchez Unzueta y Jos Casas Jurez
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Concepto, etiologa, desarrollo y pronstico de cirrosis heptica.

Jos Carlos Vzquez Gmez
Trombosis, cuadro clnico y tratamiento del evento vascular cerebral en pacientes de ms de 45 aos de edad. PARTE II 44
Humberto Silos Rodrguez
Ciencia y Tecnologa
EDITORIAL
El imperativo del cambio en la prctica docente La educacin como fenmeno humano est en constante evolucin, por ello los cambios entre escuela y sociedad son simbiticos. La globalizacin, el internacionalismo, el enfoque en competencias y la implementacin de las TIC (Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin) han llevado a replantear las formas tradicionales de enseanza y aprendizaje y a sobrepasar los espacios del aula para trasladarse a visiones ms amplias que permitan entender la realidad local de manera concntrica. Las instituciones al interior se han visto tambin en la necesidad de replantear sus modelos y poner al alumno como el centro o el eje que mueve todo los dems elementos (currculo, infraestructura, gestin, perfiles, etc.), con nfasis en el dominio de competencias. Para algunas de stas instituciones las transformaciones han sido a paso de gigante, pues el contexto en que se desempean les obliga a hacerlo de manera prctica y rpida. Otras lo han hecho de una forma ms mesurada. Derivado de lo anterior surge la siguiente interrogante: Cmo debe ser el maestro cuando actualmente el sustantivo tiene muchos sinnimos? Instructor, asesor, moderador; mediador, facilitador. En todos los trminos implcita la idea de que su intervencin ya no es como en la educacin de antao y que muchos de los libros de cabecera para la prctica docente se han convierten en curiosidades de museo. Desde el surgimiento del constructivismo se plantea una manera diferente de concebir a los actores principales de la educacin: El binomio de maestro-alumno, enseanza aprendizaje, se invierte en por alumno-maestro, aprendizaje-enseanza. Lo anterior en apariencia es slo un cambio en el orden de las palabras; sin embargo, tiene implicaciones de raz que transforman los roles del docente y del alumno y con ello la forma de abordar los contenidos y de visualizar la educacin no slo con objetivos limtrofes; sino a lo largo de la vida descrita a travs del enfoque en competencias. El docente se convierte en un mediador, de tal manera que debe disear
ambientes de aprendizaje divididos en espacios: informacin, interaccin, produccin y exhibicin. Dichos ambientes estn interrelacionados con el entorno de aprendizaje referente al contexto escolar que implica una infraestructura, pero tambin procesos de gestin y con contexto ms amplio como es el de la comunidad y el de la sociedad. El alumno a travs de estos ambientes diseados por el docente asume un rol ms activo, que implica el aprendizaje independiente y colaborativo. Lo importante en este caso es cubrir, hasta donde sean posible, los estilos de aprendizaje e impulsar al alumno para el logro de competencias deseables. El reto del cambio est latente, pero ste slo ser posible si cada uno de los actores de la educacin cumple con el papel que le corresponde con miras a un objetivo comn, sin perder de vista la realidad local y las tendencias internacionales.
El modelo de prevencin del delito en la Zona Metropolitana de Guadalajara

Por: Mauro Nez Robles Resumen En esta investigacin se demuestra la importancia de prevenir el delito en la Zona Metropolitana de Guadalajara, no solamente para la disminucin de la delincuencia, sino tambin en funcin de los posibles beneficios sociales de mayor seguridad y menor gasto en la readaptacin social. Para lograr el objetivo se realiz un anlisis bibliogrfico de las modernas teoras criminolgicas y de la incidencia de los principales delitos, no slo por el nmero sino tambin por el dao que ocasionan en sus vctimas, as como la revisin del incremento de las penas y su impacto en la posible disminucin del delito. Se analizaron los datos estadsticos de los delitos ms comunes del fuero comn y la cifra negra de los mismos; es decir, de todos aquellos casos que no son denunciados. Como resultado principal se obtuvo que el modelo, estrategias y programas de la prevencin de los delitos aplicados en la Zona Metropolitana de Guadalajara son insuficientes para abatir el alto ndice delictivo. Se concluy que es ms conveniente para el Estado y la sociedad invertir en la prevencin del delito que en la readaptacin social del delincuente.
Ciencias Sociales y Humanidades
Palabras clave: Prevencin del delito, readaptacin social, cifra negra. Introduccin La delincuencia en sus diferentes manifestaciones es un problema de enormes dimensiones que preocupa a las autoridades gubernamentales y a la sociedad en general. Cada da en la Zona Metropolitana de Guadalajara se cometen un gran nmero de delitos del fuero comn, de acuerdo a las estadsticas proporcionadas por la Procuradura General de Justicia del Estado. A los datos proporcionados por dicha institucin debemos agregar el porcentaje de casos que no se denuncian; es decir, la cifra negra u oscura del delito.
Una vez conocido la dimensin del problema a travs de esta investigacin se pretende un acercamiento al efecto que produce el incremento de la pena establecida en la legislacin penal para los delincuentes; asimismo, analizar cmo impacta en el mbito de la prevencin, el incremento de las penas. Tambin se revisa el costo de la Readaptacin Social del delincuente. Para conocer el origen de la delincuencia se debe profundizar e investigar la etiologa criminal; es decir, los diversos factores que influyen, por tal motivo es necesario realizar un diagnstico del problema para implementar diversas medidas tendientes a prevenirlo. Actualmente se privilegia ms el combate a los delitos consumados, que a la prevencin de los mismos; a lo anterior puede sumarse la ausencia de
Es necesario conocer cules son las acciones que en materia de prevencin realiza el Estado a travs de las instituciones de procuracin de justicia y las dependencias oficiales, en su caso, cul es la inversin y cules son las estrategias y programas con la finalidad de realizar una evaluacin objetiva de los mismos.
mecanismos eficientes de coordinacin gubernamental y la presencia de actos de corrupcin que agudizan ms el problema. Se tendr que analizar qu es ms conveniente, si el aumento de agentes policiales o el de una mejor seleccin de los mismos, entre otros factores que pueden influir directa o indirectamente en el fenmeno delictivo. Objetivos Conocer las causas cientficas que dan origen al delito. Proponer alternativas viables que contribuyan a disminuir el ndice delictivo a partir de una cultura preventiva en la Zona Metropolitana de Guadalajara. Calcular el gasto promedio en la prevencin del delito en la Zona Metropolitana de Guadalajara y su posible impacto en la disminucin del delito. Investigar el gasto promedio anual de cada interno en los centros penitenciarios. Demostrar las ventajas que representa la inversin en la prevencin del delito. Pregunta de investigacin Es ms econmico prevenir el delito o la readaptacin del delincuente? Hiptesis Es ms econmico para el estado invertir en la prevencin del delito que en la readaptacin social de los delincuentes. Las penas mayores de 25 aos de prisin tienen consecuencias desfavorables para los reos que las purgan. A mayor penalidad, mayor gasto para el estado y menor readaptacin social. Metodologa Se utiliz el mtodo deductivo e inductivo con apoyo del mtodo emprico y la obtencin de datos estadsticos. Se observaron algunas variables como la poblacin total por municipio, clima de la Zona Metropolitana de Guadalajara, empleo y desempleo, das y horas de los robos en el Municipio de Guadalajara y edad de los delincuentes. La tcnica empleada fue la investigacin documental. Los instrumentos empleados fueron a travs de
encuestas estructuradas con preguntas cerradas previa aplicacin de algunos de ellos con el propsito de corregir o mejorarlos; se aplicaron de manera accidental a una muestra de 50 sujetos ubicados en la Zona Metropolitana de Guadalajara, adems se utiliz la investigacin a travs de fuentes de informacin electrnica, con el apoyo de notas de campo. Resultados Despus del anlisis de la informacin obtenida se lleg a los siguientes resultados: La mayor concentracin de la poblacin de estado de Jalisco se encuentra en la Zona Metropolitana de Guadalajara, pero tambin el mayor nmero de delitos. Las causas que generan el delito son mltiples, influyen factores endgenos, exgenos, drogadiccin, marginacin, pobreza, desempleo, inflacin, etctera. La cifra negra u oculta del delito en la zona metropolitana es de 42.1%. La impunidad es casi total, ya que de todas las denuncias presentadas ante las instituciones de procuracin de justicia, ninguna tuvo un proceso favorable. El modelo, estrategias y programas de la prevencin de los delitos aplicados en la zona metropolitana son insuficientes para abatir el alto ndice delictivo. Los centros penitenciarios del estado presentan una sobrepoblacin y como consecuencia no tienen capacidad para albergar a ms internos. Existe una falta de credibilidad por parte de los ciudadanos en las instituciones de procuracin de justicia. El mayor nmero de delitos registrados han sido cometidos por personas que oscilan entre los 20 a 24 aos de edad. Los programas educativos que se imparten en el interior de los centros penitenciarios tienen carencias de personal docente e infraestructura educativa.
El delito con mayor ndice en la Zona Metropolitana de Guadalajara es el robo. Del total de delitos cometidos en el Estado de Jalisco el 58% corresponden a la zona metropolitana de Guadalajara. Conclusiones Despus del anlisis terico de las diversas fuentes documentales, las encuestas y la obtencin de resultados se lleg a las siguientes conclusiones. Es ms conveniente para el Estado y la sociedad invertir ms recursos econmicos en la prevencin del delito que en la readaptacin social del delincuente. Es imperativo modificar el proceso de la debida integracin de la averiguacin previa, con el propsito de agilizarla y evitar que sea ms el gasto de la vctima de un delito que lo recuperado por concepto de reparacin penal. Las penas privativas de libertad de ms de 25 aos son inconvenientes para el Estado, ya que generan ms gasto y en ocasiones la readaptacin social no se logra. El modelo y estrategias utilizadas para la prevencin del delito son aceptables, pero insuficientes para abatir el ndice delictivo en la Zona Metropolitana de Guadalajara. Existe una falta de credibilidad de parte de los ciudadanos hacia las Instituciones de Procuracin de Justicia. Es urgente y necesario la aplicacin de lo establecido en el artculo 68 de la Ley de Ejecucin de las Penas del Estado de Jalisco, relativo a la obligatoriedad del trabajo penitenciario. El delincuente es una persona que est desalentada y en ocasiones con falta de instruccin bsica por lo que es necesario implementar programas educativos que tengan cobertura total de la poblacin penitenciaria. Tan malo es el delito como la pena. Las causas que generan el delito son mltiples, influyen factores endgenos y exgenos, demogrfico, econmico, familiar, marginacin, pobreza, drogadiccin, etctera. La necesidad de realizar mayor investigacin en la zona metropolitana para determinar cuales son las causas que influyen o generan el alto ndice delictivo.
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Propuestas Dirigir y aplicar en forma permanente programas para nios, adolescentes, jvenes y padres de familia, que tengan el propsito de prevenir las conductas antisociales. Propiciar una mayor cultura jurdica de la poblacin en general a travs de los medios electrnicos, medios masivos de comunicacin, as como de planes y programas educativos. Agilizar las investigaciones para la debida integracin de las averiguaciones previas. Buscar alternativas de sustitucin de la pena como la reparacin penal en casos que no impliquen alta peligrosidad social, previo estudio y anlisis del caso. Penalizar programas televisivos no aptos para menores, aplicando sanciones pecuniarias a los infractores. Fomentar el deporte y la sana recreacin en todos los ciudadanos a travs del Consejo Municipal y Estatal de Deporte. Convocar a profesionales y personas de reconocida solvencia moral a coadyuvar en forma altruista a participar en las campaas permanentes de prevencin del delito. Generar fuentes de empleo para los liberados de los centros penitenciarios. Aplicar urgentemente lo establecido en el artculo 68 de la nueva ley de ejecucin de las penas del Estado de Jalisco, relativo a la obligatoriedad del trabajo penitenciario. Realizar ms investigaciones y apoyar las mismas para conocer las causas que pueden influir en el comportamiento criminal. Revisar el proceso de integracin de las averiguaciones previas, con el propsito de realizar con mayor celeridad la debida integracin de la misma y que, dependiendo del delito, la peligrosidad del delincuente, del dao ocasionado a la vctima; se analice por el Agente del Ministerio
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Pblico la reparacin penal a favor de la vctima y de ser posible se autorice a ste a proponer previo estudio del caso el acuerdo, convenio o conciliacin entre las partes, que ponga fin al proceso penal; as pues, evitar la acumulacin de averiguaciones previas y procesos que en muchos de los casos no se resuelven, adems del inconveniente gasto econmico y moral de las vctimas, ya que muchas veces es mayor lo que invierten durante el proceso que lo obtenido al trmino del mismo. Asimismo, tambin ocasionan mayor gasto y trabajo innecesario a la Procuradura General de Justicia. Realizar una evaluacin objetiva de los programas educativos, de capacitacin laborales, artsticos y culturales que actualmente funcionan en los centros penitenciarios. Reconocer la experiencia laboral, asimismo valorar y estimular al servidor pblico penitenciario.
Bibliografa Amuchategui R., I. G. (1993). Derecho Penal. Mxico: Harla. Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica. (2000). Anuario Estadstico del Estado de Jalisco. p. 261 290. Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica. (2001). Anuario Estadstico del Estado de Jalisco. p. 5 7. Bacigalupo. E. (1989). Manual de Derecho Penal. Bogot. Temis. Beristin, A. y Neuman, E. (1991). Criminologa y dignidad humana. Dilogos. Buenos Aires: Ediciones Depalma. Csare, B. B. (1985).Tratado de los delitos y de las penas. Mxico: Porra. Cdigo Penal para el Estado de Jalisco. (2001). Guadalajara: Grfica Nueva de Occidente. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. (2004). Mxico: Porra. Contreras N., M.A. (2002). La identificacin criminal y el registro de antecedentes penales en Mxico. Mxico: Editorial de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico. D. J. West. (1970). La delincuencia Juvenil. Barcelona: Labor. Fontn B. C. (1990). Tratado de Derecho Penal I. Parte general. Argentina: Abeledo-Perrot. Isidore, S. (1985). Introduccin a la Criminologa. Mxico: Continental. Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. (1988). Jalisco en Sntesis. Jimnez de A., L. (1990). Principios de Derecho Penal. Buenos Aires: Abeledo Perrot. Mancilla O., J. A. (1989). Teora Legalista del Delito. Mxico: Porra. Mrquez P. R. (1997). Derecho Penal parte general. Mxico: Trillas. Muoz C. F. y Winfried H. (1989). Introduccin a la Criminologa y al Derecho Penal Valencia: Tirant lo Blanc. Ojeda V., J. (1993). Derecho Punitivo, Teora sobre las consecuencias jurdicas del delito. Mxico: Trillas. Sistema Nacional de Seguridad Pblica. (1997). Programa de Prevencin del Delito. Mxico. Ramrez D., J. (1995). Penologa. Mxico: Porra. Reynoso D., R. (1996). Teora General de las sanciones penales. Mxico: Porra. Rodrguez M., L. (1997). Criminalidad de menores. Mxico: Porra Rodrguez M., L.(1991). Criminologa. Mxico: Porra, Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica. (2002). Sntesis de Resultados, Zona Metropolitana de Guadalajara, XII Censo General de Poblacin y Vivienda 2000. INEGI.
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Sistema Nacional de Seguridad Pblica. (1997). Programa de Prevencin del Delito.. Mxico: Secretara Ejecutiva Thamara S., A. (1987). Control y Punicin de la Delincuencia. Estrategias Sociolgicas. Maracaibo: Universidad de Zulia. Verea P. J. (1954). El problema penitenciario. Mxico: Universidad de Guadalajara. Imgenes http://www.guadalajara.gob.mx/seguridadpublica/images/libras.jpg http://1.bp.blogspot.com/_jVnTqywfUQw/S2NV2-XMKOI/AAAAAAAAAIY/VRaRkGkgWuE/s400/ carcel.jpg http://img.informador.com.mx/biblioteca/imagen/266x200/334/333687.jpg http://www.seguridadydefensa.com.es/noticias/arma_apuntando2.jpg
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El teatro y su valor educativo

Por: Ma. Elena Romo Limn Uno de los gneros literarios que han impactado ms en la transmisin de la cultura es el teatro; sin embargo, por la inercia de la modernidad en muchos planteles educativos ya no se practica en toda su amplitud, pues solamente se utiliza la dramatizacin como tcnica educativa.
La dramatizacin en el aula o los sociodramas ciertamente contribuyen para el desarrollo de competencias comunicativas y el desempeo de roles, pero no alcanza la magnitud del teatro representado con todos sus elementos y en un ambiente adecuado. Por ello, es necesario hacer una valoracin histrica del teatro con relacin a su influencia educativa y una reflexin sobre la manera de aprovecharlo en la formacin integral. El teatro es un reflejo de la vida humana y su valor educativo radica en la imitacin del bien y en representacin de las consecuencias del mal. Los smiles le ayudan al hombre a reflexionar sobre s mismo y sobre lo que lo rodea y a identificarse con lo positivo. Ante la televisin y el cine, ms que el aspecto cronolgico, la ventaja inminente del teatro estriba en la forma vvida como se desarrollan los argumentos y en su capacidad envolvente. Los espectadores se funden con el actor, se convierten en testigos de su personificacin y rebasan los lmites imaginarios del proscenio cuando los sentimientos y las pasiones se conjugan con lo histrinico y lo real. El arte dramtico cuenta con una enorme fuerza que lleva de manera contundente a la persuasin y sta es la fuerza del ejemplo. El hombre es imitado en sus aspectos miserables o sublimes. Mora (1970) indica que El teatro es el ser humano mirndose a s mismo desde todos los puntos de
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vista posibles, examinndose, estudindose, observndose, ora complacindose en la observacin, ora reaccionando contra ella, segn se vea las partes agradables o desagradables de s mismo o, precisando ms, segn como esos aspectos le sean presentados. Aristteles en su Potica, que representa el primer escrito de crtica literaria en el cual propone una teora general sobre la literatura y los gneros literarios, al abordar el tema del teatro y de forma ms concreta el de la tragedia griega, hace referencia a esa imitacin a la que llama mmesis. Este genial filsofo acu tambin el trmino catarsis, que significa el efecto que la representacin de la tragedia produce en la emocin, la imaginacin y la conciencia moral del espectador. En la catarsis, que Aristteles atribua exclusivamente a la tragedia, se encuentra la clave para el teatro educativo. La representacin de los arquetipos logra que el espectador se sienta religado, comprometido, urgido por su conciencia para actuar de forma acorde con los ejemplos positivos. Es precisamente el teatro griego el que marca la pauta para infundir el saber humano. En este sentido Ardueza (1997) seala que El drama era para los griegos un rito sagrado, fuente de sabidura. Es lgico que en esta cultura, madre de la filosofa y la primera en intuir grandes verdades, surgiera una manifestacin artstica para mostrar al pueblo la concepcin de lo divino (encausado hacia lo mitolgico) y lo terreno. Vasto sera hablar del teatro griego y de su valor, de la forma como se trasladan las pasiones y el sufrimiento a todos los momentos histricos. Los tipos humanos y la problemtica planteada en las tragedias son tan actuales como en el momento que emergieron de la pluma de Esquilo, Sfocles y Eurpides porque la naturaleza humana no es tornadiza. El
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hombre sigue viendo hacia arriba para encontrar una explicacin de su existencia y un equilibrio entre su realidad y una realidad superior. En el teatro griego las nociones de conciencia y de razn eran personificadas por el coro, que tambin actuaba como un personaje colectivo. Este elemento sealaba a los otros personajes sus errores (provocados por lo que los griegos llamaban falla trgica) y les llevaba a un verdadero arrepentimiento hasta el momento de la sublimacin. Una de las tragedias ms educativas y moralizantes es Antgona, escrita por el maestro Sfocles y cuya temtica principal gira en torno a la obediencia de las leyes divinas sobre las leyes humanas. Antgona en una actitud enhiesta responde al rey Cren, quien la ha condenado a muerte, haciendo una alocucin sobre las leyes divinas: No son leyes de hoy, no son leyes de ayer... son leyes eternas y nadie sabe cundo comenzaron a regir Iba yo a pisotear esas leyes venerables, impuestas por los dioses, ante la antojadiza voluntad de un hombre, fuera el que fuera? Ubicado en el Renacimiento encontraremos a otro gran genio creador del teatro: William Shakespeare. Sus tragedias encarnan una pasin humana, como la abnegacin filial, el odio, el amor, los celos, la ambicin, la venganza. La calidad educativa del teatro de este autor radica en las reflexiones y en la fuerza filosfica. En el teatro de Shakespeare se pueden encontrar buen nmero de observaciones filosficas acerca de la vida y el misterio del destino, as como abundancia de reflexiones morales acerca de la conducta humana (Chvez y Oceguera, 1997). En las pginas indelebles de la literatura y de la filosofa se han acuado frases que Shakespeare puso en boca de sus personajes, por ejemplo El ser o no ser, que expresara Hamlet ante el cuestionamiento siempre presente de la vida y la muerte o el grito que la conciencia le emitiera a Macbeth: Macbeth, t no puedes dormir porque has asesinado el sueo, despus de haber segado, por ambicin de poder, la vida de su rey.
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En el contexto de la cristiandad los primeros indicios del teatro religioso aparecen en el Medioevo con los dramas litrgicos, que eran representaciones de la vida de Cristo. El drama litrgico tiene algunas variantes como el drama escolar que muestra la vida de los santos. Estas obras se escriben en latn. La primera representacin en castellano es el Auto de los Reyes Magos. Durante este periodo surgiran otras obras de carcter religioso y algunas de carcter profano.
En Amrica, durante la Conquista, el teatro ritual y mitolgico practicado por los aztecas sirvi como antecedente que permiti a los frailes la evangelizacin, representando pasajes de la biblia y la vida de los santos en la lengua de los naturales. Las Pastorelas son un vestigio de aqulla gran hazaa realizada por los evangelizadores para explicar en forma viva la religin. Se puede decir que este tipo de representacin es el primer vnculo para lograr la conversin de los indgenas. En otros momentos histricos algunos pedagogos cristianos tambin recomendaban el teatro para la formacin de las virtudes. Grandes santos como San Pedro Fourier y San Juan Bosco utilizaban este medio como excelente y atractivo ...a San Pedro Fourier se le ocurri preparar dramas, sainetes, comedias, dilogos y recitales, donde mientras se haca rer y se emocionaba a los oyentes, se iban enseando verdades de la religin y de otras ciencias (EWTN). Por su parte, San Juan Bosco en su infancia descubri el atractivo que tena realizar algunas suertes de saltimbanqui para atraer a la gente. Mientras realizaba los trucos llevaba la palabra de Dios y lograba que ese grupo que se acercaba inicialmente por simple diversin y curiosidad rezara junto con l. Estas prcticas las efectuaba tambin en su juventud para aleccionar a sus colegas. Ya como sacerdote y gran protector de los jvenes recomendaba dentro de su mtodo pedaggico el teatro como un atractivo para alejar del vicio a los discpulos.
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Don Bosco aprovechaba la inclinacin de los jvenes por las diversiones para ensearles de una manera dulce y espontnea, sutil y seductora, que lograba llenarlos de grandes esperanzas. Muchas almas cambiaron su vida de la calle y su destino eterno. De forma general se han mencionado aquellos momentos histricos en los cuales el teatro ha brillado gracias a los objetivos genuinos de cultivar en el hombre los virtudes y los valores, de una manera tan completa que sera difcil abstraerse de ella. Debemos recordar que el teatro adems de todas sus potencialidades educativas, es tambin arte y el arte invita a la perfeccin. Cuando el alumno se convierte no slo en espectador, sino en el hacedor del teatro adquiere ante todo un sentido de disciplina, en el cual tiene que coordinar y combinar todos los elementos que hacen posible la representacin; apreciar la esttica y tendr siempre presente el gusto por lo bello. Aprender el sentido del trabajo en equipo, el orden, la constancia, la elocuencia, la expresin corporal y la obediencia. La compenetracin con los personajes que aparecen en los argumentos le ayudar a comprender la naturaleza humana, la forma de conducirse de los hombres en todo los tiempos, el triunfo del bien sobre el mal, el valor de la historia y la tradicin, la diferencia y semejanza entre los pueblos y la fuerza de los arquetipos. El teatro de valores le da al alumno la conviccin del mensaje que pretende transmitir. Esas vivencias nunca se olvidan y har de ellas receptculo de recuerdos menudos que influirn a lo largo de su existencia. El estudio y prctica del teatro y de las artes en general permite el acceso a entrenamientos valiosos sin los cuales la figura humana bosquejada a travs del proyecto educativo quedara incompleta y privada de sus funciones contemplativas, crticas y estticas. (Contreras, 1999). En las escuelas del presente, donde existe gran preocupacin por la actualizacin didctica y tecnolgica, habra que analizar no slo las ventajas de adquirir lo nuevo, sino la revaloracin de los grandes recursos de antao como lo es el teatro, deleite educativo de muchas generaciones.
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Referencias Chvez y Oseguera (1997). Literatura Universal I. 2 ed. Mxico: Publicaciones Cultural. Contreras, Marta. (1999) Teatro y Educacin. Recuperado de: http://www.educ.cl/-docliter/ teayedu.htm EWTN. Fe. San Pedro Fourier. Recuperado de: http://www.ewtn.com/spanish/Saints/ Pedro_Fourier.htm Instituto Nacional para la Educacin de los Adultos. (1995). Secretos para hacer teatro. (Col. Cntaro). rbol Editorial: Mxico. Mora, Juan Miguel de (1970). Panorama del teatro en Mxico. Mxico: Editorial Latino Americana. Sfocles. (1982). Las siete tragedias. (Col. Sepan Cuntos. No. 14). Mxico: Porra
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HTML5, producto no terminado pero s usado

Por: Jos Jess Ambriz Meza Introduccin Las empresas dedicadas al negocio de aplicaciones para la web y los dispositivos mviles necesitan un nuevo estndar que se adapte a sus necesidades de forma sencilla y que no genere ventajas competitivas para alguien en particular o que suponga el liderazgo de alguna empresa de software. Adobe Flash (W3C, 2011) ha tenido un liderazgo indiscutible en los ltimos aos al permitir que una aplicacin que accede a elementos multimedia generada en ste pueda ser usada en el escritorio (de Linux y Ms Windows), web y en los mviles con un navegador. Un ejemplo de ello es el sitio web de la empresa Trebox Media llamado BooMonsters (BooMonsters.com) que permite bajar una aplicacin para web en el escritorio de Ms Windows; esta aplicacin utiliza elementos grficos avanzados y multimedios. El predominio de Adobe Flash no es conveniente para la comunidad de empresas (especficamente para Apple y Google ), por ello han decidido invertir dinero y recursos en la generacin de un estndar que puedan usar todos, pero que no sea de nadie. Es importante la definicin de un estndar para no crear una isla tecnolgica que solo algunos puedan usar. As que este estndar deber de funcionar para la mayora de los vendedores de tecnologa para mviles. Este documento supone un conocimiento del lector de los principios bsicos de los lenguajes HTML y Javascript. Adems de entender los conceptos bsicos de la programacin orientada a objetos. Esta es la primera parte de varias en donde se indicarn ejemplos concretos en HTML5 indicando si funciona o no en los navegadores actuales. Caractersticas principales HTML5 no es un estndar aceptado por el W3C (W3C, 2011), pero an as es apoyado incesantemente por Google y Apple (a partir del 2009) para dispositivos mviles, ya que promueve la incrustacin de elementos multimedia (video y audio) de forma sencilla y realiza aportaciones
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Ciencia y Tecnologa
resantes para facilitar la definicin de una estructura flexible para blogs; es decir, sitios que se encuentren en intenso cambio. Inici como una oposicin de varias compaas al estndar XHTML que haba generado el W3C( W3C, 2011) generando su propio grupo de desarrollo. Esto ha ocasionado que los equipos de desarrollo de los diferentes browser introduzcan las caractersticas que propone HTML5 y que estas puedan ser usadas ya. HTML5 cubre HTML4, XHTML y el DOM (Document Object Model, por sus siglas en ingls) en sus manejos ms novedosos. XHTML apoyaba la manipulacin de XML en documentos HTML y con el DOM (por medio de Javascript) se realizan las operaciones necesarias en tiempo de ejecucin. Aunque en varias pginas se presentan tablas como la siguiente, donde se muestra que navegadores soportan las caractersticas de HTML5, este soporte no es total; es decir no se soportan todas las caractersticas. Por ejemplo, aunque se indica en la tabla que Google Chrome soporta los elementos de video para MP4, esto no es as.
Nuevas aportaciones de HTML5 Como lo indica la figura anterior el HTML5 realiza aportaciones en varios apartados. A continuacin se mostrarn algunos ejemplos y se probar su ejecucin en los navegadores: Ms IE, Google Chrome y FireFox Video <!DOCTYPE HTML> <html>
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inte<body> <video width="320" height="240" controls="controls"> <source src="movie.ogg" type="video/ogg" /> <source src="movie.mp4" type="video/mp4" /> <source src="movie.webm" type="video/webm" /> Your browser does not support the video tag. </video> </body> </html> Nota: Este cdigo fue tomado del sitio web www.w3schools.com El primer tag <!DOCTYPE HTML> indica el tipo de documento que substituye al tag DOCTYPE en HTML4. El tag <video> incrusta un video en la pgina, puede indicarse el video en los diferentes formatos que soporta el HTML5 y el browser usar el formato que reconozca. Al probar este cdigo en los navegadores FireFox y Google Chrome no funcion, aunque contara con versiones superiores a la indicada por la primera tabla que sealaba que s tena compatibilidad. Canvas Permite dibujar en la pgina web en una superficie previamente definida. <!DOCTYPE HTML> <html> <head> <script type="text/javascript"> function dibujar() { var c=document.getElementById("myCanvas"); var cxt=c.getContext("2d"); cxt.fillStyle="#FF0000"; cxt.fillRect(0,0,150,75); } function linea() { var c=document.getElementById("myCanvas"); var cxt=c.getContext("2d"); cxt.moveTo(10,10); cxt.lineTo(150,50);
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} </script> </head> <body> <canvas id="myCanvas" width="200" height="100"></canvas> <input type="button" id="btn1" name="btn1" value="ok" onClick="dibujar()" /> <input type="button" id="btn2" name="btn2" value="ok" onClick="linea()" /> </body> </html> Parte de este cdigo es tomado de dos ejemplos en el sitio web www.w3schools.com, en el cual se ofrecen tutoriales de la mayora de los estndares que podran requerirse para realizar una aplicacin web. La pgina anterior funciona para Google Chrome y FireFox en su ltima versin disponible al da de hoy para descargar. En esta pgina se muestran dos botones (ver los tags <input>) en el cuerpo de la pgina, que al presionarlos (ver evento onClick) se ejecutan los mtodos dibujar() o linea() segn el botn oprimido -. El mtodo dibujar busca al objeto llamado myCanvas (ver lnea 1 en cdigo inferior), el cual es una zona de la pgina web definida por el tag <canvas> para dibujar en ella. Posteriormente obtiene un contexto de dos dimensiones (ver lnea 2 en cdigo inferior) y procede a (1) configurar el color con el cual llenar el rectngulo (ver lnea 3 en cdigo inferior) y (2) a dibujar el rectngulo (ltima lnea en cdigo inferior). function dibujar() { Lnea 1 --------------var c=document.getElementById("myCanvas"); Lnea 2 --------------var cxt=c.getContext("2d"); Lnea 3 --------------cxt.fillStyle="#FF0000"; Lnea 4 --------------cxt.fillRect(0,0,150,75); } La funcin lnea() tambin busca al objeto canvas llamado myCanvas y
cxt.lineTo(10,50); cxt.stroke();
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obtiene el contexto de dos dimensiones. Posteriormente se coloca en una posicin determinada dentro de la zona definida por el objeto canvas y ah dibuja cada lnea indicando la coordenada destino. No se indica la coordenada origen porque ella corresponde a la posicin actual. Conclusiones Como puede verse, los cdigos no son muy complejos y permitirn realizar acciones que antes estaban confinadas al software Adobe Flash. Lograrn terminar con su dominio Apple y Google?
Referencias W3C. (2011). W3C Extends HTML Working Charter: HTML5 Last Call in May 2011 and Recommendation in 2011 . Recuperado de: http://www.w3.org/
YouTube.com. lynda.com Tutorial | HTML5 First LookWhy do we need HTML5? Recuperado de: http://www.youtube.com/watch?v=GQZhbcBqiaU YouTube.com. lynda.com Tutorial | HTML5 First LookWelcome. www.youtube.com/watch?v=yBRNxH2Yh9c&feature=relmfu Recuperado de: http://
HTML5 tutorial. Recuperado de: http://w3schools.com/html5/default.asp Adobe Flash. Recuperado de: http://tryit.adobe.com/mx/products/flash/?sdid=FGKIU BooMonsters, Trebox Media. Recuperado de: http://www.boomonsters.com/es/index.php
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Existen pocos estudios e informacin sobre este problema hasta cierto punto comn en la poblacin. El esguince de tobillo es una de las lesiones ms frecuentes, en parte por la facilidad con que puede presentarse y por actividades sencillas como caminar o el realizar algn deporte. Es importante que la poblacin y los profesionales de la salud tengan conocimientos sobre como manejar una lesin de esta tipo, identificando los grados de lesin que existen, as como el tratamiento adecuado con base al tipo y grado de padecimiento. Definicin de esguince El esguince de tobillo (torcedura) es una lesin producida por una distensin de la cpsula articular y los ligamentos que rodean a la articulacin del tobillo. Puede ser completa o incompleta en el aparato capsuloligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Esta lesin activa una reaccin inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local que puede determinar por va refleja fenmenos vaso motores amiotrficos y sensitivos que alargan la evolucin de esta patologa aun despus de su cicatrizacin. Todas las articulaciones se encuentran envueltas por una cpsula articular
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Ciencias de la Salud
Tratamiento en esguinces de primero, segundo y tercer grado

Por: Juan Ubaldo Snchez Unzueta y Jos Casas Jurez El objetivo de este artculo es definir y describir en forma sencilla y prctica el concepto de esguince y los principales tipos, con la finalidad de proporcionar informacin relevante en lo que respecta al tratamiento ms utilizado. Introduccin El esguince de tobillo es una lesin frecuente y es comn en la prctica deportiva. Se estima una prevalencia mayor del 45% en deportes de alto riesgo como el baloncesto. Es frecuente tambin en el mbito no deportivo con una incidencia de 1 cada 10.000 personas /da (Anandacoomarasamy, 2005).
y ligamentos que tienen la funcin de contenerla, mantenindola en su posicin normal y limitando sus movimientos. Cuando las articulaciones realizan cualquier tipo de movimiento dichos elementos son tensionados manteniendo dentro de un rango de movimientos a la articulacin. En caso de vencerse su resistencia, ante movimientos exagerados, se produce una distensin, desgarro o rotura del ligamento sobre exigido. Uno de los esguinces ms frecuentes es aquel que se produce como consecuencia de una torcedura hacia adentro del pie
Fig 1
Fig 2
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Ubicacin del esguince de tobillo El 70% compromete al Ligamento Astragalino Anterior.
El 25% compromete al Ligamento Peroneo Calcneo, siendo en su mayora de carcter mixto, con compromiso Astragalino Anterior.
El 5% compromete al ligamento Deltodeo (normalmente acompaado de fractura o avulsin).
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Mecanismo de las lesiones Posicin crtica para cada ligamento a) Ligamento peroneo astragalino anterior: El mecanismo tpico de dao es por inversin con rotacin interna y flexin plantar del pie. Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneoastragalino anterior se tensa y el peroneocalcaneo se relaja. Hay dolor por delante del malolo externo, con derrame sanguneo que se convierte en hematoma en torno a la lesin. b) Ligamento peroneo calcneo: La inversin con dorsiflexin es el mecanismo de lesin. La supinacin forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneoperoneo. Como se sabe, es frecuente que se lesione distal al malolo externo, con derrame sanguneo que posteriormente genera un hematoma por debajo y por detrs del malolo mencionado. La lesin combinada del ligamento calcaneoperoneo y peroneoastragalino anterior se produce debido a la supinacin con rotacin interna del pie y suele tener una frecuencia del 25%. c) Ligamento deltoideo: Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la pronacin, suele producirse lesin en este ligamento que genera dolor al mover o cargar la articulacin del tobillo. Este tipo de lesin es frecuente tanto en jvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frgiles. Hay inflamacin y dolor a travs del trayecto del ligamento por debajo del malolo interno. El mecanismo del dao del ligamento deltoideo es, pues, una eversin del tobillo. d) Ligamento tibio peroneo: Anterior: su posicin crtica es la dorsiflexin, ms si se combina con rotacin externa. Posterior: extrema dorsiflexin. La lesin de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesin del ligamento deltoideo en la situacin en la que el pie efecta el movimiento de pronacin y rotacin externa (hiperdorsiflexin). Clasificacin del esguince de tobillo Esguince 1er grado: Son de menor gravedad, pues nicamente implican discapacidad funcional y dolor leve. Estos muestran una ligera hinchazn, a veces ninguna y comportan daos menores de ligamentos. Esguince 2do grado: Son ms graves porque comportan un dao mayor de los ligamentos, lo cual aumenta el grado de dolor u disfuncin. La hinchazn es ms acentuada y se observa una movilidad anormal. Tales lesiones tienden a repetirse.
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Esguince 3er grado: Son los ms graves y suponen una rotura de los ligamentos afectados. La intensidad del dao, del dolor, la hinchazn y la hemorragia son importantes y asocian con una prdida considerable en la estabilidad de la articulacin. La Asociacin Mdica Americana del Deporte clasifica de la siguiente forma: Primer grado: Ruptura del un mnimo de fibras ligamentosas, dolor tumefaccin local sin inestabilidad articular. Segundo grado: Disrupcin de una mayor cantidad de fibras, gran reaccin articular con prdida de la funcin, sin inestabilidad articular. Tercer grado: Completa avulsin del ligamento con inestabilidad articular. Diagnstico Debe basarse en una correcta anamnesia y en una exploracin lo ms precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antilgica que nos va a hacer difcil, en ocasiones imposible, una exploracin reglada y fiable. Debemos prestar especial atencin si existe el antecedente de esguinces anteriores y si stos fueron tratados correctamente, si exista un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posicin que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesin (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensin, etc.), saber cmo ocurri la lesin, si existi dolor (inmediato?, brusco?, intenso?), si el sujeto sinti algn crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando. Tratamiento La base de los cuidados iniciales del traumatismo de tobillo forman la siguiente nemotecnia: RICE (Reposo, Hielo, Compresin y Elevacin). Detener la actividad que se estaba realizando y quitar el calzado con cuidado. Explorar la regin y descartar heridas en piel. Evitar pisar y reposo. Hielo 20 minutos.
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Elevar el tobillo. Llevar al paciente al servicio de urgencia o a consultar a su mdico para realizar un diagnstico y tratamiento especfico. Para el Esguince grado I o II de tobillo Se divide en tres fases: 1ra fase: Reposo, hielo, compresin y elevacin por 48 horas. 2da fase: Inmovilizacin con frula y vendaje elstico por 2 semanas. Ejercicios activos de arco de movilidad, entrenamiento propioceptivo, fortalecimiento peroneos.
En la etapa inicial del tratamiento del esguince est indicada la elevacin del miembro, la compresin con un vendaje, el hielo local 20 minutos cada 8 horas y los antiinflamatorios no esteroideos. Esguince de Tobillo grado III. Es el ms controvertido, no hay estudios prospectivos randomizados que evidencien que el tratamiento quirrgico mejore el pronstico, consiga un retorno ms temprano o mejore el pronstico. Las indicaciones quirrgicas son: Lesin recidivante y atletas. El tratamiento incluye: Sutura primaria. Sutura primaria reforzada con tejidos locales. Hay ocasiones en que el paciente puede sentirse ms cmodo con una inmovilizacin rgida. Tipo bota de yeso con soporte por hasta seis semanas y luego rehabilitacin. El paciente puede volver a sus actividades habituales al poder realizarlas sin dolor, esto vara de acuerdo al paciente.
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Tratamiento no quirrgico y rehabilitacin Cuando se sufre un esguince de tobillo, la rehabilitacin es crucial y empieza en el momento en que inicia su tratamiento. El cirujano de pie y de tobillo puede recomendar una o ms de las siguientes opciones de tratamiento: a) Inmovilizacin. Dependiendo de la gravedad de la lesin, se puede colocar un yeso corto en la pierna, una bota para caminar, o un aparato ortopdico para mantener su tobillo inmvil. b) Terapia fsica temprana. El mdico ordenar iniciar un programa de rehabilitacin tan pronto como sea posible para promover la curacin y aumentar su rango de movimiento. Esto incluye la realizacin de ejercicios recetados. c) Medicamentos. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), pueden ser recomendados para reducir el dolor y la inflamacin. En algunos casos, se necesitan medicamentos recetados contra el dolor para brindar el alivio adecuado. d) Envolver en hielo. Se le sugiere envolver su lesin en hielo varias veces al da hasta que el dolor y la inflamacin cedan. Envuelva cubos de hielo, o una bolsa de arvejas o maz en grano congelados, en una toalla delgada. e) Vendajes para compresin. Para prevenir mayor inflamacin, puede ser necesario que mantenga su tobillo vendado con una venda o una media elstica. Por qu se necesita atencin mdica inmediata? Hay cuatro razones claves por las que un esguince de tobillo debe ser inmediatamente evaluado y tratado por un cirujano de pie y de tobillo: Primera, un esguince de tobillo no tratado puede conducir a una inestabilidad crnica del tobillo, una enfermedad caracterizada por incomodidad persistente y porque que el tobillo se dobla con facilidad. Tambin puede desarrollar debilidad en la pierna. Segunda, pudo haber sufrido una lesin ms grave en el tobillo junto con el esguince. Esto puede incluir una fractura grave del hueso, lo que podra producir complicaciones delicadas si no es tratada. Tercera, un esguince de tobillo puede ir acompaado por una lesin del pie que causa incomodidad pero que no ha sido detectada hasta el momento.
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Cuarta, la rehabilitacin de un esguince de tobillo necesita comenzar cuanto antes. Si la rehabilitacin se aplaza, la lesin puede tener probabilidades de no sanar adecuadamente. Al evaluar su lesin y realizar la historia mdica el cirujano de pie y tobillo examinar el rea lesionada, y puede ordenar radiografas, una imagen por resonancia magntica, o una tomografa. Terapia fsica: Se recomienda la electroestimulacin, ultrasonido, compresas o hidroterapia y ejercicios pasivos relajados. Objetivos: Mantener la elasticidad muscular. Evitar fibrosis, calcificaciones y anquilosis articular. Mantener arco articular. Mejora la circulacin venosa y linftica. Evitar la aparicin de edemas. Mantener el esquema de los movimientos en corteza.
Ejercicios activos asistidos: El tcnico colabora con el paciente para guiar el movimiento, evitando cambios en el plano donde se est realizando el movimiento. Objetivo: Vencer la inercia o concluir el recorrido articular por debilidad muscular. Ejercicios activos resistidos: Es consciente y voluntario y se realiza una fuerza externa contraria al movimiento que ser menor que la propia fuerza del paciente. Objetivos: -Aumentar el volumen muscular. -Aumentar la potencia muscular. -Aumentar la resistencia del msculo. Ejercicios en el colchn o en la cama: Flexin y extensin del pie (acostado con brazos al lado del cuerpo). Flexin y extensin de la pierna con apoyo del pie. Flexin y extensin de la pierna sin apoyo, tratando de llevar el muslo al abdomen. Flexin de las pierna s con apoyo de los pies y los brazos, realizar un descanso de la cadera. Subir y bajar las piernas rectas, alternadas. Subir y bajar las piernas rectas, simultneamente.
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.Ejercicios en barras. Objetivos: Reeducar el paso. Fijar de la rodilla. Fijar la suspensin de la pelvis en el momento del apoyo unilateral. Ejercicios: De frente agarrndose a la barra flexionar una rodilla y dejar la otra pierna en extensin simultneamente y repetir con la otra. De frente agarrado a la barra realizar marcha esttica, elevando bien las rodillas. De frente agarrado a la barra, realizar extensin de las piernas a quedarse apoyado en el metatarso. Ejercicios para la reeducacin de la marcha: 1era Fase: Bipedestacin entre paralelas. Correccin de postura. Entrenamiento de equilibrio. Patrones de iniciacin del paso. 2da Fase: Patrones dinmicos entre paralelas. Correccin de postura durante la marcha. Correccin de la simetra de los pasos. Adiestrar en uso del apoyo. 3rea Fase: Patrones dinmicos fuera de paralelas por terrenos planos. Adiestrar en la marcha con apoyo. Corregir en aspectos cinemticos. 4ta Fase: Patrones dinmicos fuera de paralelas por terrenos irregulares. Adiestrar en las cadas e incorporaciones Conclusiones: La importancia de este problema de salud radica en su incidencia, ya que se puede presentar a cualquier edad y en diversas actividades. Los aspectos tratados en la presente compilacin tienen entre otros fines concientizar a la sociedad de la importancia de este tipo de lesin y lo poco recomendable que es el autotratarse, el automedicarse o el acudir con personas sin estudios profesionales y poco competentes (sobadores). La recomendacin es acudir con especialistas que puedan lleva a buen trmino el padecimiento en cuestin.
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Imgenes Figura 1 http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://estadium.ya.com/cvsroquebatan/ tobillo3.jpg&imgrefurl=http://estadium.ya.com/cvsroquebatan/ Deporte%2520y%2520Salud3.htm&usg=__C38vK_j3Fmnca1pBVq3d_ood84=&h=289&w=344&sz=29&hl=es&start=0&sig2=Qe67tC37oxSJqG3yJhrJQ&tbnid=a6gMrozUUKe6dM:&tbnh=127&tbnw=148&ei=UNBaTK3bAcGB8gbQvZTqAQ&prev=/ Figura 2 http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.sobrepadel.com/wp-content/images/ esguince_tobillo.jpg&imgrefurl=http://www.sobrepadel.com/archivos/esguince-de-tobillobasado-en-hechos-reales/&usg=__AyNWZXDRs6gVOPjS8cgJ30Ehsg=&h=172&w=160&sz=6&hl=es&start=0&sig2=dFTfBIRq1am3OXvcY1Klg&tbnid=D7xuH7ChGG7IbM:&tbnh=127&tbnw=118&ei=UNBaTK3bAcGB8gbQvZTqAQ&prev=/ Referencias. Albornoz,J.Tratamiento der esguince.Patologas de pie y tobillo.Recuperado de: http:// tutraumatologo.com/esguince.html Alcntara,S. (2003). Bases Cientificas para el diseo de un programa de ejercicios para la inestabilidad crnica del tobillo. Recuperado de: http://www.sermef-ejercicios.org/webprescriptor/bases/basesCientificasEsguinceTobillo.pdf ADAM .Inc.Atlanta Georgia Recuperado de: http://translate.google.com.mx/ t r a n s l a t e ? h l = e s & s l = e n & u = h t t p : / / w w w . a d a m . c o m / &ei=63RHTY2_BYjCsAPyp5XVAg&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0CCkQ7gEwAA&prev=/ search%3Fq%3Dadam%26hl%3Des%26biw%3D1344%26bih%3D565%26rlz%3D1R2SMSN_es%26prmd%3Divnsu American College of Foot and Ankle Surgeons.Foot Health Facts.Recuperado de: http:// www.footphysicians.com/footankleinfo/esguince-de-tobillo.htm Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports Med 2005; 39, 4 disponible en: URL: http://www.bjspostmed.com/cgi/content/full/39/3/e14).doi:10.1136/bjsm.2004.0 11676 no BioLaster.Apoyo Cientfico y Tecnolgico para el Deporte. Recuperado de:.http:// www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince_tobillo/tratamiento_esguince/ tratamiento_medico_I Clnica Bersant.Medicina Integrativ.Recuperado de: http://www.bersant.cl/bibliotecas/ patologias/esguince.html MedinePlus.Informacin de dalud para usted.Esguinces.Recuperado de: http:// www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000041.htm Programa de Actualizacin Continua para Mdicos Generales.Ortopedia.Esguinces.Recuperado de: Hhttp://www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/esguince.html Rehabilitacin fsica.especialista certificados.Esguince de tobillo.Recuperado de: http:// www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/esguincedetobi/
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Concepto, etiologa, desarrollo y pronstico de cirrosis heptica

Por: Jos Carlos Vzquez Gmez El objetivo de este artculo es hacer una recopilacin de la informacin generada en los ltimos aos sobre el concepto, las causas, el desarrollo y pronstico de la cirrosis heptica. Introduccin La cirrosis se conceptualiza bajo sus datos clnicos, y ms aun en su histopatologa, revisada en toma de biopsias hepticas y observadas bajo el microscopio. Caracterizada en la anatoma patolgica por un proceso de regeneracin, fibrosis y dao hepatocelular. La masa celular disminuye y por tanto su funcin, siendo este cambio en la estructura macro y microscpica del hgado un proceso crnico debido a una secuencia de cambios citolticos. Dentro de las etiologas o causas de la cirrosis heptica (CH) se encuentran el alcoholismo, hepatitis vricas crnicas, hepatitis autoinmunitaria, esteatohepatitis no alcohlica, cirrosis biliar, cirrosis cardiaca y cirrosis criptgena, de las cuales las ms frecuentes se revisarn en este artculo. La cirrosis es un proceso crnico, con cambios celulares parciales, progresivos y de largo tiempo, por ejemplo, la cirrosis heptica por alcohol. El primer cambio en el hgado es una esteatosis heptica, que se manifiesta por acmulos de grasa en los hepatocitos, para posteriormente causar una hepatitis alcohlica, ya con cambios destacables en la clula inflamada y que se caracteriza por ser muy reversible, para finalizar en una cirrosis heptica, donde los cambios son presentados a nivel sistmico. Actualmente se ha estudiado que esta condicin hepatocelular sea tambin reversible.
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Es entonces que el desarrollo de la cirrosis es dependiente de la causa, pero el dao celular muestra los mismos cambios clnicos de esta patologa. Dicho lo anterior, unas cirrosis suelen ser ms rpidas que otras, y por tanto depende mucho de la persona; es decir, del gnero, y principalmente del metabolismo de respuesta que se tenga. El desarrollo se liga al pronstico de la cirrosis, y depende del mdico para aplicar los diversos criterios, es por eso que la cirrosis heptica tiene muchas complicaciones que dificultan su pronstico y sobreviene una disminucin en la calidad y cantidad de vida. Conceptos La cirrosis es un proceso crnico, con cambios celulares parciales, progresivos y de largo tiempo que tiene la caracterstica de tener dos procesos al mismo tiempo: la regeneracin celular y la fibrosis del parnquima. La cirrosis heptica se define por 3 caractersticas: Puentes fibrosos septales; comunicaciones entre porta y venas hepticas. Ndulos parenquimatosos; de fibrosis y proliferacin celular, < 3mm, micronodulo, >3mm macronodulo. Alteracin morfologa del hgado. La cirrosis heptica, tiene varias causas, entre las ms comunes son el consumo de alcohol, hepatitis crnica, enfermedad biliar crnica y la hemocromatosis. (9) Causas que no suelen ser endmicas; sin embargo, tienen predominio en pases subdesarrollados y no desarrollados. La cirrosis se puede clasificar conforme a su etiologa, de acuerdo a sus procesos patolgicos primarios; (15) lo cual conceptualmente nos definira la exactitud de la cirrosis heptica. Una de las caractersticas del hgado en el cuerpo humano es su magnfica capacidad para adaptarse y de la regeneracin hapatocitaria activa. Durante la cirrosis la regeneracin celular es activa, pero la gran cantidad de colgeno que actualmente se conoce no es producto de los fibroblastos, sino de las clulas estrelladas, estelares hepticas o llamadas de Ito. Se encuentran en los espacios de Disie, normalmente almacenan vit A y lpidos, pero en la cirrosis se adoptan como miofibroblsticas, entonces capaces de producir colgeno y sustancias proinflamatorias, las cuales juegan un
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papel importante para retener esas clulas regeneradas en ndulos, caracterstico de la fibrosis heptica (9) y darle un aspecto macroscpico deforme al hgado. Causas de la cirrosis En Estados Unidos, la mayor parte de los casos de cirrosis se relacionan con hepatopatas alcohlicas y hepatitis crnica. (15) La cirrosis heptica es una de las diez causas ms frecuentes de muerte en el mundo occidental y en nuestro pas tambin ocupa un lugar prominente dentro de las causas de morbiletalidad.9 En Mxico durante 1997 la mortalidad por cirrosis heptica ocup el sexto lugar, con una tasa promedio de 24.1/100 mil habitantes, que afecta en un alto porcentaje a la poblacin en edad productiva por lo que se considera como uno de los problema de salud pblica.(7) La cirrosis heptica es ms comn en hombres si hablamos por hepatopata alcohlica, aunque actualmente se ha observado una incidencia equivalente entre gneros, al igual como sucede en la hepatitis crnicas vricas, aunque en el aspecto de cirrosis biliar la predileccin es 6:1 mujeres y hombres, y en las hepatitis autoinmune 78% de predominancia en el sexo femenino. (4) Estudios sobre mortalidad por cirrosis heptica (MCH) en Mxico han demostrado que las tasas de mortalidad varan de acuerdo con las entidades federativas evaluadas, unas presentan una tasa de mortalidad elevada y persistente, mientras que otras mantienen una baja tasa de mortalidad, estas ltimas se ubican en el norte del pas y forman una zona bien definida.(7)
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Estas variaciones probablemente estn relacionadas con: el tipo de bebida alcohlica que se consume, la alimentacin, la cantidad de gramos de alcohol consumido y el continuar su ingesta una vez establecido el diagnstico. Principales causas: Hepatopata por alcohol. Hepatitis crnica viral. Hepatitis autoinmunitaria. Cirrosis biliar. Esteatohepatitis no alcoholica. (1)
Desarrollo patolgico
Este padecimiento es una enfermedad progresiva y fatal que se debe a la fibrosis del hgado, lo que conduce a graves alteraciones de su funcin metablica y de su circulacin sangunea. (7) Cirrosis alcohlica: El consumo excesivo y crnico de bebidas alcohlicas, produciendo fibrosis sin que ocurra inflamacin o necrosis concomitante. El etanol se absorbe en el intestino delgado y poco en el estmago, el metabolismo del alcohol se inicia en el estmago con la deshidrogenasa alcohlica gstrica (ADH). Tres sistemas en el hgado ayudan al metabolismo del alcohol, los cuales son; ADH citoltica, MEOS, y la catalasa peroxismica. Transforman el alcohol en acetaldehdo, la ALDH, el cual es muy reactivo y daino al hepatocito. La ingesta de alcohol, incrementa la acumulacin intracelular de triglicridos y reduce la oxidacin de cidos grasos, lo que causa la primera etapa en del dao celular al consumo, llamada, esteatosis hepatatica. Hasta este punto el hgado, tiene su capacidad de regenerar y revertir el dao, y morfolgicamente volver a la normalidad. (1) Si el consumo de alcohol continua, se activan las clulas de kuffer, que a su vez activan a las clulas estrelladas o de Ito, las cuales, inician una produccin excesiva de colgeno y de sustancias proinflamatorias. El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las triadas portales con vena centrales, se forman ndulos regenerativos con clulas nuevas dentro, el hgado se contrae y retrae, lo cual causa un dao morfolgico y celular irreversible. (2)
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Los sntomas son; dolor vago en el cuadrante superior derecho abdominal, fiebre, nauseas, vmito, diarrea, anorexia y malestar general, signos ascitis, edema, y redes venosas colaterales en abdomen. Hepatopatas vricas: 80% de los expuestos al HCV, llegan a presentar hepatitis C crnica, cerca de 20 a 30 aos despus. (12) Se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formacin de ndulos, que culminan tarde o temprano en cirrosis. Este tipo de fibrosis suele ser macro y micronodular, adems de encontrar infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesin o inflamacin hepatocelular de los ndulos. (5) Para el HBV, el desarrollo patolgico es el mismo, al igual que los sntomas suelen ser fatiga, malestar, dolor vago en cuadrante superior derecho del abdomen, y anormalidades en el laboratorio. Cirrosis biliar primaria: La hepatopata colestsica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o compresin externa de las vas biliares. Las principales causas de los sndromes de colestasis crnica son las cirrosis biliar primaria (PBC), la colangitis autoinmunitaria, la colangitis esclerosante primaria y la ductopenia idioptica del adulto. (13) La cirrosis biliar primaria es ms comn en mujeres, se desconoce su causa, y se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las vas biliares de pequeo y mediano calibre, se concentra la elevacin de la bilirrubina y la insuficiencia heptica progresiva. (13) El trasplante heptico es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC. (10) Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) se presentan como marcador diagnstico en casi 90% de los pacientes con PBC. Los signos y sntomas son astenia, adinamia, prurito de predominancia en la noche, ictericia, esplenomegalia, hepatomegalia, ascitis y edema. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por la inflamacin difusa y fibrosis que afecta a todo el rbol biliar y origina colestasis crnica, an se desconoce su causa. Los cambios patolgicos que se presentan en la colangitis muestran proliferacin de las vas biliares lo mismo que
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ductopenia y colangitis fibrosa, fibrosis periductal, que tarde o temprano producen obstruccin del rbol biliar intra y extrahepatico lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensin portal e insuficiencia heptica. (13) Los sntomas son prurito, fatiga, esteatorrea y deficiencia de vitaminas liposolubles. Pronstico Complicaciones: Las principales complicaciones de la cirrosis heptica son hipertensin portal, sndrome hepatorrenal, encefalopata heptica, sndrome hepatopulmonar, hipertensin portopulmonar, desnutricin, coagulopatia y osteopata. La hipertensin portal suele ser de las ms comunes, y de gran importancia, se define como la elevacin de presin venosa heptica a >5 mmHg, causada por aumento de la resistencia intraheptica al paso del flujo sanguneo a travs del hgado como consecuencia de la cirrosis y ndulos regenerativos, y tambin aumenta la presin por un incremento del flujo sanguneo esplcnico consecutivo a vasodilatacin en el lecho vascular esplcnico. La hipertensin suele causar varices esofgicas, esplenomegalia y ascitis, redes veno-colaterales abdominales.(12) La encefalopata heptica suele ser una complicacin frecuente, es una alteracin del estado mental y de funcionamiento cognitivo. Es causada por neurotoxinas que normalmente pasan por el hgado y metabolizadas, pero en este caso, las redes colaterales y los cortocircuitos vasculares, llevan estas neurotoxinas directas al cerebro sin pasar siquiera por el hgado, una neurotoxina y la ms importante es el amoniaco. (11) Dentro de las coagulopatias, la trombosis de la vena porta, favorecida por mecanismos hemodinmicos de hipertensin en el rea esplcnica, es la ms frecuente y se observa en el 54% de las autopsias de estos pacientes.(8) Las infecciones son complicaciones frecuentes en el curso de la enfermedad heptica crnica, especialmente la cirrosis. Su alta incidencia se debe a las importantes alteraciones de los mecanismos de defensa. Se han descrito en los pacientes cirrticos alteraciones en la inmunidad humoral, en la actividad fagocitaria de los neutrfilos y de los macrfagos, disminucin del complemento, as como una marcada depresin en la actividad del sistema reticuloendotelial, tanto como consecuencia de la existencia de
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shunts intra y extrahepticos, como de trastornos en la capacidad fagoctica de las clulas de Kpffer y de los macrfagos. Adems, el alcoholismo y la malnutricin predisponen al desarrollo de infecciones en los pacientes con cirrosis heptica. (6) Criterios para pronstico: Comnmente el grado de lesin heptica se manifiesta en los sntomas y signos, y ms aun, para su diagnstico, se realizan pruebas de funcin heptica, en las cuales, en ocasiones, se puede observar o promediar el dao hepatocelular. Los patrones a observar en una prueba de funcin heptica rutinaria son: bilirrubina srica, bilirrubina urinaria, amonio sanguneo, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, albumina srica, globulinas sricas, factores de coagulacin sangunea. (3) Los patrones estn modificados en la cirrosis: con bilirrubinuria, AST:ALT>2, fosfatasa alcalina normal a <3veces elevacin normal, albumina con frecuencia disminuida, tiempo de protrombina con frecuencia prolongado y no se corrige aun con vit K parenteral. Y que indican mal pronstico para el paciente, poco tiempo de vida. Existe una clasificacin de la cirrosis, no solo para diferenciar el tratamiento, sino como pronstico ayudan mucho al mdico, al hablar con claridad con el paciente: la clasificacin es: Clasificacin de Child-Pugh. Esta clasificacin es un sistema utilizado para evaluar el grado de disfuncin heptica de los pacientes con cirrosis, ya que asocia con la probabilidad de supervivencia. La escala original Child-Turcotte fue modificada y se compuso la escala de Child modificada o Child-Pugh . Esta se dise originalmente para evaluar el pronstico de los pacientes sometidos a ciruga y slo es aplicable a los pacientes con cirrosis.(14)
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Puntuacin Ascitis Encefalopata Albmina (g/L) Bilirrubina (mg/dL) En enfermedad colestsica
1 Ausente No >3.5 <2 (<4) Leve
3 Moderada grave a
Grado 1 a 2 2.8 - 3.5 2-3 (4-10)
Grado 3 a 4 <2.8 >3 (>10)
% de actividad del TP (%) INR TP segundos prolongados
>50 <1.7 1-3
30 - 50 1.8-2.3 4-6
<30 >2.3 >6
Es as entonces que, sumando la puntuacin anterior, y conociendo la cirrosis, es posible determinar un aproximado en la esperanza de vida.
Grado A B C
Puntuacin 5-6 7-9 10-15
Supervivencia 1 ao 100% 80% 45%
Supervivencia 2 aos 85% 60% 35%
Referencias 1.- A. Mesejo, M. Juan, A. Serrano. Cirrosis y encefalopata heptica. Nutr. Hosp. Vol 23 2008. Pag 8-18. 2.- Bacon B. Cirrosis y sus complicaciones. Principios de medicina interna Harrison. 17 edicin. Mc Graw Hill. Pag 1971-1980. 3.- C. Viera. C. Martinez. A. Bornez. S.Alvarez. Evaluacin de enzimas hepticas alteradas en pacientes con marcadores clnicos diagnsticos negativos. Vol 12 No. 3 2002 MEDIFAM. 4.- Crawford James M. El hgado y las vas biliares. Patologia estructural y funcional. Robbins y Cotran. 7 edicin. Elsevier Saunders. Pag 886 889. 5.- D. Sentinez. F. Javier. J. Galvez. E. Meza. J. Armendariz. Fibrosis heptica. CUCS UdG. Vol 141 No. 4 2005.
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Imgenes http://www.vulgaris-medical.net/upload/visuel-cirrosis-hepatica-3d6.2 http://4.bp.blogspot.com/_jLQDffJNQcU/SUS_IXpoJWI/AAAAAAAAAWo /n60tdJvM4Oc/s320/alcoholismo264262_0%5B1%5D.jpg http://chilangabanda.com/wpcontent/uploads/2007/07/hepatitint.jpg http://chilangabanda.com/wp-content/uploads/2007/07/hepatitint.jpg
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PARTE II
Trombosis, cuadro clnico y tratamiento del evento vascular cerebral en pacientes de ms de 45 aos de edad
Por: Humberto Silos Rodrguez Hemostasia y coagulacin Las primeras ideas sobre la coagulacin sangunea detectaron la formacin de la trombina (que posteriormente activa el fibringeno para convertirlo en fibrina) a partir de un precursor inactivo, la protrombina. En la bsqueda del mecanismo por el que se produca la activacin de la protrombina, se descubrieron otros factores de la coagulacin sangunea. (3) La identificacin de estos factores provino principalmente del estudio de pacientes que sangraban debido a la deficiencia de un factor especfico de la coagulacin (4) A medida que se encontraron nuevos pacientes, la identidad del factor deficiente se estableci por medio de experimentos in vitro en los cuales se mezclaban dos plasmas anormales para observar si uno correga al otro. Para evitar confusin en la terminologa un comit Internacional estableci una nomenclatura para los factores de la coagulacin. Doce factores han sido clasificados por este criterio y a cada uno se le ha asignado un nmero romano (14). Haba originalmente un factor VI, pero se ha demostrado que es ms bien un producto intermediario y no un verdadero factor de la coagulacin. Otros elementos tales' como el "Factor Dynia" y el "Factor Fletcher' se han descrito recientemente pero su papel exacto en el mecanismo de la coagulacin no ha sido claro. (20)
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La hemostasia es la detencin de la hemorragia por las propiedades fisiolgicas de vasoconstriccin y coagulacin, as como tambin de mtodos quirrgicos. Para que la hemostasia se mantenga normal y regulada, debe haber buena integridad vascular, lo cual se logra por 4 factores biolgicos.
(16)
Endotelio Vascular Macromolculas subendoteliales Plaquetas Factores de coagulacin plasmtica Las plaquetas tienen alrededor de 2 a 4 micrmetros de dimetro en frotis sanguneos. En las fotomicrografas muestran una regin clara perifrica, el hialmero, y una regin central ms oscura, el granulomero (3). El plasmalema de las plaquetas tiene mltiples molculas receptoras y tambin un glucocalix relativamente grueso. Existen entre 250 000 y 400 000 plaquetas por mm3 de sangre, cada una de ellas con periodo de vida menor de 14 das (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 12, 15, 16, 32,). Las integrinas forman parte de una superfamilia de protenas integrantes de la membrana celular capaces de reconocer de manera especfica protenas adhesivas que estn en el plasma o en la matriz extracelular subendotelial, u otras molculas localizadas en la superficie celular denominadas cantrareceptores. (14) Funciones de las plaquetas en la formacin de trombos. Las plaquetas limitan una hemorragia al adherirse al recubrimiento endotelial del vaso sanguneo en caso de lesin. Cuando se altera el recubrimiento endotelial de un vaso sanguneo las plaquetas entran en contacto con la colgena subendotelial, se activan, liberan el contenido de sus grnulos, se adhieren a la pared del vaso (adherencia plaquetaria) y se agregan unas a otras (agregacin plaquetaria). (16): El endotelio intacto produce prostaciclinas y xido Ntrico
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(NO) inhibiendo la agregacin plaquetaria. Bloquean la coagulacin por la presencia de trombomodulina y molcula parecida a heparina en su plasmalema luminal. Al haber menos trombomodulina (ej: en una clula endotelial inflamada) existe menor cantidad de plasmingeno dentro de la trombomodulina. (32) Las clulas endoteliales lesionadas liberan factor de von Willebrand y tromboplastina tisular cesando la produccin de los inhibidores de la coagulacin junto con la liberacin de endotelina (vasoconstrictor ms potente existente), que reduce la prdida de sangre (16). Las plaquetas se el contenido de plaquetaria y Gp adenosina (ADP) adhieren a la colagena subendotelial (GpIa/IIa), liberan sus grnulos y se adhieren unas a otras (activacin IIb/IIIa respectivamente). La liberacin de difosfato de y trombospondina, torna pegajosas a las plaquetas.
(32)
El cido araquidnico que es precursor de los eicosanoides, se convierte a travs de la fosfolipasa A2 o la C en tromboxano A2, un activador de las plaquetas potente. Las plaquetas agregadas y activadas actan como un tapn que bloquea la hemorragia. En presencia de calcio convierte el fibringeno en fibrina. Los eritrocitos facilitan la activacin de las plaquetas; tanto los neutrfilos y las clulas endoteliales limitan la activacin de la plaqueta y el tamao de los tbulos (31). Una hora despus de formarse el cogulo, los monmeros de actina y miosina forman filamentos delgados y gruesos, que interactan mediante ATP como su fuente de energa. Cuando se repara el vaso, las clulas endoteliales liberan activadores de plasminogeno que convierten el plasminogeno circulante en plasmina, la enzima que inicia la lisis del trombo. (16) La alteracin del equilibrio normal entre factores pro-coagulantes y anticoagulantes puede llegar a producir alteraciones hemorrgicas y trombocticas. La hemostasia previene la prdida de sangre, lo cual se realiza mediantes los siguientes mecanismos (20,25) Espasmo Vascular Formacin del tapn plaquetario (Hemostasia Primaria) Cascada de Coagulacin (Hemostasia secundaria) El Espasmo Vascular: Vasoconstriccin neurognica transitoria, reduciendo as la salida de sangre con duracin de 20 min. (25)
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Formacin del tapn plaquetario (hemostasia primaria): Es el intento de las plaquetas de cerrar el vaso. Cuando las plaquetas entran en contacto con las fibras colgenas del vaso roto, se hinchan de inmediato y se vuelven adherentes, secretando grandes cantidades de ADP, el cual activa a otras plaquetas, adhirndose ms a la matriz sub-endotelial del endotelio vascular y entre ellas, en esta reaccin se necesita el factor de Von Willebrand (Fact. VIIIa). A medida que las plaquetas se van adheriendo cada vez ms, se activan y liberan tromboxano A2, que es el inductor de la agregacin plaquetaria y un constrictor de msculo liso arterial, produciendo mayor vasoconstriccin. (26) Cascada de Coagulacin (hemostasia secundaria): Es una secuencia compleja de reacciones proteolticas que terminan con la formacin del cogulo de fibrina, el cogulo se empieza a desarrollar en 15-20 s. El proceso de coagulacin se inicia por substancias activadoras secretadas por el vaso, las plaquetas y protenas sanguneas adheridas a la pared del vaso La cascada de coagulacin est formada por dos vas: Extrnseca e Intrnseca, que al unirse, ambas vas forman la Va Comn, dndonos como resultado final fibrina entrecruzada que es la formadora del cogulo. (26) Este proceso tiende a producir fibrina a partir del clivaje de una molcula fibrilar denominada fibringeno por una enzima llave de coagulacin que es la trombina. La trombina se forma a partir del clivaje de la protrombina (FII) por un complejo llamado protrombinasa (FIa + fosfolipido y FVa como catalizador o cofactor). El Factor X activado (FXa) se obtiene por activacin de las vas intrnseca y extrnseca que son complementarias. El producto final de cada vida est constituido por activadores del FX denominados tenasa intrnseca y tenasa extrnseca. (25,30) La activacin de la va intrnseca puede producirse a partir de la puesta en marcha del sistema de activacin por contacto con superficies cargadas en forma negativa, como las membranas de los oxigenadores artificiales utilizados en cardiociruga, as como su interrelacin con las vas de la fibrinlisis y el complemento. La va extrnseca de la coagulacin es la que desempea un papel in vivo cuando hay lesin tisular, e involucra a otros factores como el endotelio y los leucocitos. (20) Una vez que el factor XII (Factor de Hageman) es estimulado, convierte al factor XI (antecedente tromboplastnico del plasma) en su forma activa, el cual a su vez convierte enzimticamente a su sustrato, el factor IX (componente tromboplastnico del plasma), en el tipo activo. Esta reaccin
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requiere en forma absoluta iones metlicos divalentes como el calcio.

(26,30)
Una vez que el factor IX comienza a ser activado, interacciona con el factor VIII (factor antihemoflico) en presencia de iones de calcio y de fosfolpidos para formar un complejo capaz de activar al factor X (factor Stuart). Los fosfolpidos requeridos en la interaccin de los factores IX y VIII activados son suministrados por las plaquetas. La reaccin es bloqueada por la heparina, un polisacrido sulfonado, que aparentemente forma un complejo inactivo con el factor IX activado. (32) El factor X activado interacciona con el factor V (proacelerina o precalicrena) en presencia de iones de calcio y fosfolpidos produciendo un complejo con capacidad para activar la protrombina. (5)
En el sistema extrnseco la tromboplastina tisular (factor III) juega un importante papel, y solamente cuatro factores adicionales son requeridos: el VII (proconvertina), el X (factor Stuart), el V y el calcio. En esta va de la coagulacin, no hay participacin de los factores XII, XI, IX u VIII. El factor X es activado directamente por la tromboplastina tisular, el factor VII y el calcio, y luego participa en la misma secuencia de reacciones que conducen a la formacin de fibrina tal como se encuentra en el sistema intrnseco. (25) Excepto por la tromboplastina tisular (factor III) todos los factores de la coagulacin sangunea son componentes normales de la sangre. La adicin de una pequea cantidad de extracto acuoso de casi cualquier tejido del cuerpo, causa una coagulacin rpida de la sangre incoagulable que se recoge sin contaminacin con tejidos y que se mantiene en contacto con superficies revestidas de silicona. Esto tiene importancia clnica ya que cuando se toma una muestra de sangre para valorar el sistema de coagulacin intrnseco es necesario evitar el peligro de una contaminacin con tromboplastina tisular que pertenece al sistema extrnseco. (30) Se ha demostrado que un fosfolpido, como la cefalina, y una protena, se unen para formar la tromboplastina tisular. Esta sustancia se encuentra en la cerebro y en pulmones. La tromboplastina ms activa se encuentra en la mayora de los tejidos orgnicos y puede ser aislada en grandes cantidades en cerebro, pulmn y placenta. (27) Debido a que la tromboplastina tisular (factor (117) se encuentra prcticamente en cualquier tejido del organismo no suele presentarse un sndrome hemorrgico debido a su deficiencia. Tal como ya se explic, la frecuentes
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tromboplastina tisular activa el sistema extrnseco de la coagulacin sangunea a partir de su liberacin de clulas daadas, y puesto que el endotelio vascular contiene tromboplastina tisular, el sistema extrnseco de la coagulacin puede tambin operar intravascularmente. 3 Adems, pequeas cantidades de tromboplastina tisular que penetran al torrente sanguneo pueden desencadenar la coagulacin en el sistema intrnseco (11,12) El factor de Hageman (Factor XII), protena que interviene en el comienzo de la coagulacin, de la sangre al establecer contacto con superficies extraas (factor de contacto), al parecer no es necesaria para una hemostasia normal. Los pacientes que tienen deficiencia de esta sustancia tienen poca o ninguna tendencia a las hemorragias, aunque la coagulacin en un tubo de ensayo se encuentre paradjicamente prolongada. La falta de calcio tampoco es causa de hemorragia anormal, ya que los efectos cardiovasculares y neuromusculares de una hipocalcemia suficiente para producir un trastorno de la coagulacin sangunea, son incompatibles con la vida. (32) Los factores I, V, VIII y XIII constituyen el GRUPO DE FIBRINOGENO, as llamado debido a que tales factores se consumen durante el proceso de la coagulacin, estando presentes en el plasma pero ausentes en el suero. Adems, tienden a precipitarse juntos en la fraccin del fibringeno. No son adsorbidos por el sulfato de bario o sales similares y son fcilmente susceptibles con desnaturalizacin, especialmente los factores V y VIII, y por lo tanto su actividad est a menudo reducida en el plasma conservado. Ya que la vitamina K no es necesaria para su sntesis, estn presentes en el plasma de pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K del tipo de la cumarina. Estos factores tienden a aumentar durante la respuesta inflamatoria y en otros estados de consumo exagerado, as como en el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales. (26) El sangrado agudo y de tiempo considerable a partir de un solo sitio sin una historia anterior de prpura o de sangrados previos y con un examen fsico negativo por petequias, equimosis, hematomas o hemartrosis, sugiere un defecto quirrgico o anatmico ms que un trastorno de la coagulacin. La aparicin fcil de moretones puede no ser demostracin de un trastorno hemorrgico, sino ms bien el estado de la piel, edad, peso. (11,
16)
Factores de Riesgo La caracterstica clnica ms importante de las enfermedades cerebro vasculares es su tiempo de evolucin. Una de las manifestaciones ms
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de este tipo de enfermedad es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de dficit neurolgico producido por un Accidente Vascular Espontneo (AVE), tambin puede ser causado por otras enfermedades o neoplasias, como tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes, etc. Sin embargo, lo caracterstico de las enfermedades cerebrovasculares y que va a orientar a ellas es la rapidez del comienzo y evolucin acelerada para llegar a ser mximo el dficit en minutos, horas o unos pocos das. De esta evolucin tan aguda es de donde sale el nombre "accidente". (32, 36). LOS FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE EVC
(28)
I. Hipertensin arterial. II. Diabetes. III. Obesidad e inactividad fsica. IV. Adiccin a drogas. V. Hiperhomocisteinemia. VI. Fibringeno. VII. Raza. VIII.Factores hereditarios.
IX. Ac. antifosfolpidos. X. Placas ulceradas en la aorta. XI. Tabaco. XII. Anticonceptivos orales. XIII.Alcohol. XIV. Crisis isqumicas transitorias. XV. Lpidos. XVI. Factores cardacos.
Causas de hemorragia cerebral ms frecuente (28) Principalmente una hipertensin arterial, alteraciones vasculares, ya sean aneurismas, MAV o angiomas, las arteriopatas como angiopata amiloide y arteritis, se ha demostrado que las condiciones hemorragparas como anticoagulantes, agentes fibrinolticos y discrasias sanguneas, los traumas encefalocraneanos, las hemorragias en lesiones preexistentes de tumor, granuloma, meningitis, EVC isqumico hemorrgico, el uso de drogas como cocana, pseudoefedrina, anfetaminas y fenilpropanolamina. Causas de embolia cerebral (29) Las causas que son de origen cardaco se pueden dividir en alto o bajo riesgo emblico. El primer grupo incluye el infarto del miocardio, las prtesis valvulares, una estenosis mitral, fibrilacin auricular, mixoma auricular, cardiomiopata dilatada y endocarditis. En el grupo de bajo riesgo est
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el prolapso de la vlvula mitral, persistencia del foramen oval, el aneurisma auricular septal, la calcificacin artica y cardiomiopata hipertrfica. En cuanto a los riesgos no cardacos la ruptura de la aorta y una malformacin arteriovenosa reducen mucho el pronstico del paciente ya sea para conservar la vida o la independencia de la persona. En este grupo tambin se incluyen la embolia grasa, area o femoral y la trombosis pulmonar. CAUSAS DE TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL I Alteraciones Hematolgicas A. Deficiencia antitrombina III B. Antinconceptivos orales C. Leucemia D. Anemia hemoltica E. Terapia andrognica F. CID G. Policitemia H. Sndrome neurtico I. Carcinoma J. Puerperio en lactancia
(27)
III Alteraciones del FSC A. Caquexia B. Trombosis arterial cerebral C. Insuficiencia cardaca D. Deshidratacin
Vasculitis del SNS (27) Una vasculitis del SNC es predisponente de la patologa. De etiologa primaria est el grupo de la angetis granulomatosa, el sndrome de Cogan y la arteritis aislada en mdula. El grupo sistmico define a una arteritis de la temporal, la poliarteritis nodosa, la arteritis de Takayasu, granulomatosis de Wegner y prpura de Schonlein-Henoch. Las enfermedades mesenquimatosas como la esclerosis sistmica progresiva, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y
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II Alteraciones de la pared A. MAV B. Granulomatosis de Wegener C. Leucemia D. Sarcoidosis E. Carcinoma F. Meningitis. G. Aspergilosis H. Linfoma I. Mastoiditis J. Otitis media crnica
polimiositis o dermatomiositis. En cuanto a enfermedades infecciosas la uberculosis, sacoidosis, sfilis, enfermedad de Lyme y mucormicosis son casos que difieren en epidemiologa e incidencia. Causas de deterioro neurologico en un EVC (19) Los factores cerebrales incluyen edema citotxico con herniacin, una recurrencia del EVC ya sea por embolismo, trombosis progresiva o hipoperfusin, si existe una fluctuacin del dficit primario, la transformacin del evento en hemorrgico, las convulsiones o un sndrome de secrecin inapropiada de arginina vasopresina. A diferencia de stos, los factores sistmicos estn enfocados en alteraciones cardacas, ya sean arritmias, infarto del miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, en alteraciones pulmonares como la neumona por aspiracin o embolismo pulmonar, el grupo metablico de alteraciones hidroelectrolticas o de hipoglicemia, una septicemia o dao renal. Tratamiento El Tratamiento en este tipo de patologas ha tenido muchos avances y fracasos, debido a que se ha constatado la realizacin de muchos estudios en base al tratamiento que se le da al paciente, a la mejora de la evolucin del paciente, pero no se ha encontrado la mayora de las veces alguna diferencia de utilizar un frmaco u otro, llevndonos a un tratamiento efectivo para el paciente, pero limitado si no se encuentra mejora, ya que los otros medicamentos disponibles no tienen diferencia en eficacia con el frmaco que se le prescribi inicialmente. Se han realizado estudios que muestran una eficacia demostrada sobre otros frmacos, ya sea si se utiliza ms dosis o no, pero a largo plazo muestran ms predisposicin a un evento posterior fatal. Como por ejemplo el estudio realizado por los investigadores de SPARCL que encontraron que con Atorvastatin o una dosis de 80 mg por da redujo la incidencia de embolias y eventos cardiovasculares, pero hubo incremento en la incidencia de EVC hemorrgico. (3) Tambin se realizaron estudios con aspirina a dosis de 25 mg junto con 200 mg de dipyridamol de accin prolongada dos veces al da contra la utilizacin nicamente de clopidogrel 75 mg diarios y no se encontr que algn tratamiento fuera superior a otro para la prevencin de EVC recurrente. (2)
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Otra investigacin realizada fue con dabigatran de 110 150 mg dos veces al da o la toma de warfarina a dosis ajustadas mostrando que dabigatran a dosis de 110 mg dos veces al da redujo la incidencia de hemorragias mayores al controlar la fibrilacin auricular, pero no hubo diferencia significativa a la utilizacin de warfarina. (6) I Medidas generales (4, 18, 24, 13, 30). A. Va area. Oxgeno. B. Presin arterial (no bajarla en exceso). C. Hidratacin y electrolitos. D. Cambios de posicin. E. Elevacin ceflica. F. Nutricin. G. Sonda Foley o preservativo. H. Prevencin trombosis venosa profunda. I. Manejo convulsiones en el caso de infarto emblico. La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de Nimodipino, el cual bloquea los canales de calcio. El calcio produce vasoconstriccin, aumenta la agregacin plaquetaria y aumenta la susceptibilidad cerebral a la isquemia. La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs.
(29)
Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajo peso molecular, estn indicados en los casos de embolia cardiognica y en el infarto en evolucin. Su uso tiene contraindicaciones generales (hipertensin arterial severa, sangramiento reciente, discrasias sanguneas, etc.) y neurolgicas (infarto cerebral extenso o hemisfrico) (29,30) Los agentes trombolticos, como el activador del plasmingeno tisular, son de incorporacin reciente en el manejo del infarto cerebral y su uso se reserva a casos bien seleccionados y en forma precoz (en las primeras 3 hrs. de ocurrido el evento) (25,30). Otro aspecto importante a considerar es el tratamiento del edema cerebral en los AVE. El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su mxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. en un comienzo es citotxico y luego se hace vasognico. Los signos precoces de aparicin de edema cerebral son el compromiso de la conciencia, asimetra pupilar y cambios en el sistema respiratorio. Lo ms usado es el Manitol al 15%, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en 20-30 minutos, cada 4 horas, controlando los electrolitos plasmticos y la creatininemia.(32)
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La prevencin y el tratamiento de la apnea del sueo causada por diversas etiologas es una medida importante para quitar del camino otro factor de riesgo para el paciente siendo una intervencin eficaz y de fcil acceso.
(13)
TRATAMIENTO ETAPA AGUDA DE HEMORRAGIA CEREBRAL I Medidas generales (14, 30, 32) 1. 2. 3. 4. 5. Controlar la presin arterial. Vmitos y sonda nasogstrica. Hidratacin y electrolitos. Vendaje en extremidades inferiores. Cambios de posicin.
(29)
II Manejo del edema cerebral e hipertensin intracraneal (32)
1. Manitol 2. Hiperventilacin (P-CO2 de 25-30 mmHg.) III Ciruga (32) En hematomas lobares o cerebelosos con hipertensin intracraneal TRATAMIENTO DE CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA I Tratamiento mdico 1. Aspirina 325 mg/da o 2. Ticlopidina 250 mg c/12 horas II Tratamiento quirrgico (7, 16, 27). Endarterectoma carotdea 1. Sintomticos con estenosis > 70% 2. Sintomticos (CIT a repeticin a pesar de tratamiento con antidiurtico de ASA) con estenosis entre 30-69% 3. Asintomticos con estenosis > 70% Conclusin. El Evento Vascular Cerebral es una de las patologas invalidantes ms comunes. Es importante tener un conocimiento bsico para poder realizar un tratamiento pertinente y lo ms efectivo posible debido a que se puede proteger parnquima funcional importante y llevar una vida no dependiente.
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Son tan diversas las manifestaciones y tantas las funciones de los lbulos cerebrales, divididos territorialmente por irrigacin de ramas diferentes, que es complejo el comprender cul o cules de las cinco redes cerebrales alteradas por la sintomatologa nos lleva a encontrar la alteracin vascular, evitando el buscar a ciegas. Actualmente se realizan estudios para tener un mejor tratamiento, ya sea farmacolgico o quirrgico, encaminados a evitar sucesos fatales que en la antigedad solo se vean evolucionar. La posible daisquisis y la adaptabilidad del cerebro humano y capacidad para la reorganizacin funcional de las neuronas sobrevivientes es en verdad un suceso que inspira, y el ser testigo de la lucha del cuerpo humano para adaptarse y evolucionar nos deja en claro que podemos ser de gran ayuda en situaciones en las cuales no se tena muy en claro una mejor expectativa. El EVC sigue siendo en el mundo un trastorno que avisa la mayora de las veces con alteraciones graves de la funcionalidad, es trgico, dramtico y se considera que reduce 12 aos de vida. Debido a esto es ms recomendable llevar una vida en calidad fsica y nutricional buena, a diferencia de estar al pendiente de los resultados laboratoriales personales, gabinete excluyente, etc. Los avances realizados, ya sean farmacolgicos, imagenolgicos, clnicos y bioqumicos, van de la mano de un final no conocido, que demanda que conocimientos especializados sean exigidos, llevando a un grado totalmente diferente de lo que era necesario en medicina conocer y de lo que el ahora se pide. El problema de estas patologas es que, a pesar de tenerse un amplio conocimiento de ella, seguirn encontrndose alteraciones sin relacin entre s, sntomas que ponen a pensar y obtener una resolucin no total, por esto se debe tener en cuenta cada aspecto patolgico y anatmico, para no perderse en esa integracin del conocimiento.
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Puntuacin Ascitis Encefalopata Albmina (g/L) Bilirrubina (mg/dL) En enfermedad colestsica

1 Ausente No >3.5 <2 (<4) Leve

Grado 1 a 2 2.8 - 3.5 2-3 (4-10)

Grado 3 a 4 <2.8 >3 (>10)

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% de actividad del TP (%) INR TP segundos prolongados

>50 <1.7 1-3

<30 >2.3 >6

Puntuacin 5-6 7-9 10-15

Supervivencia 1 ao 100% 80% 45%