Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 Asepsia şi antisepsia sunt două metode cu
ajutorul cărora se luptă împotriva germenilor
patogeni.
 Ele se completează reciproc

 ASEPSIA este o metodă profilactică ce

cuprinde totalitatea mijloacelor prin care se
împiedică venirea în contact a microbilor cu
plaga operatorie.
 gr.: a = fără, sepsis = putrefacţie
 Infectiile postoperatorii au constituit mult timp un obstacol real in
calea dezvoltarii chirurgiei

 1878 – Louis Pasteur – prezintă la Academia Franceză Teoria

microbiană şi aplicaţiile ei în medicină şi chirurgie
- demonstreaza ca microorganismele stau la baza procesului de
fermentatie, dar si al bolilor
 - introduce “sterilizarea” prin incalzire si racire repetata a
vinului, proces numit pasteurizare

 Robert Koch – alaturi de Pasteur este considerat fondatorul

bacteriologiei. Constata efectul bactericid al caldurii umede

 Joseph Lister – “parintele antisepsiei” – chirurg englez –

foloseste pentru prima data acidul carbolic ca antiseptic la
dezinfectia ranilor si la curatarea instrumentelor chirurgicale.
 Reduce mortalitatea operatorie de la 50 la 15%

 Ignace Semmelweis – a pus bazele asepsiei; a remarcat rolul

mainilor murdare in transmiterea infectiei
-febra puerperala si recomanada spalarea mainilor cu
hipoclorit de calciu
 Charles Chamberland – fizician si biolog francez,
colaborator a lui Pasteur – inventeaza autoclavul
 1891 – William Halsted – elev al lui Billroth, introduce
mănuşile de cauciuc la Spitalul John Hopkins din
Baltimore
- a observat reducerea drastica a infectiilor
postoperatorii
 1897 – Jan Mikulicz – nascut la Cernauti (Bucovina),
introduce masca chirurgicală
 In Romania – antisepsia a fost introdusa de Prof. C.
Severeanu, elev a lui Carol Davila (1875)
 Asepsia se realizeaza prin:
- sterilizare,
- spalarea chirurgicala a mâinilor membrilor echipei
operatorii,
- purtarea echipamentului steril (halat, mănuși,
mască),
- pregătirea câmpului operator,
- dezinfectarea aerului și suprafețelor
 STERILIZAREA = totalitatea măsurilor fizice şi/sau
chimice care au drept obiectiv distrugerea tuturor
microorganismelor vii – bacterii, virusuri, fungi si
forme sporulate
- nu exista grade de sterilizare

 DEZINFECŢIA = ansamblul mijloacelor fizico-chimice

care permit inactivarea si scăderea numărului
germenilor obişnuiţi, dar nu şi a formelor sporulate sau
virusurilor
 Este o punte de legătură dintre asepsie şi antisepsie
 Poate fi: profilactica (previne izbucnirea sau
raspindirea bolilor) si curativa (la bolnavul spitalizat)
 Se realizează cu substanţe dezinfectante
 SCOPURI:
 Diminuarea populaţiei de microorganisme
 Previne uscarea produselor biologice
 Protecţia personalului
 Protecţia medicului împotriva contaminării

 Decontaminarea chimică- Imersia în detergent enzimatic/dezinfectant

 Curăţare mecanică
 Dezinfecţie – spectru larg – bactericid, fungicid, virulicid
 Clătire STERILIZARE
 Uscare
 Împachetarea materialului (ambalarea) – ambalaje refolosibile
(containere, casolete) sau de unica folosință (pungi, hartie sau folii din
material sintetic)
 PROCEDEE FIZICE (CĂLDURĂ,
RADIAŢII UV SAU IONIZANTE)

STERILIZAREA

PROCEDEE CHIMICE (ETILEN

OXID, IMERSIE ÎN SUBSTANŢE
GERMICIDE)
 Flambarea – trecerea prin flacară a instrumentelor
metalice – (ex: ansa bacteriologică de platină)
 Fierberea
 Fierul de călcat – temperaturi de 200-300°C
 Sterilizarea prin căldură uscată (aer cald) – pupinel /
etuvă
 Sterilizarea prin căldură umedă (abur sub presiune) -
autoclav
 Obiecte termorezistente - instrumente, porţelan
 Mai multe faze:
 încălzire
 latenţă (omogenizare)
 sterilizare 160°C – 40 min.
 răcire
 Sterilizarea prin abur sub presiune
 Cea mai răspândită metodă de sterilizare în spitale,
fiind eficace, ieftină și nepoluantă
 Creştera temperaturii de fierbere a apei odată cu
creşterea presiunii
 Cea mai utilizată metodă pentru materialul şi
instrumentarul chirurgical
 1 atm. – 120°C
 2 atm. – 136°C 30 min.
 3 atm. – 144°C

 Pasteurizarea – aseptizarea unor lichide la temperaturi sub

100°C urmată de răcire bruscă
Pot fi sterilizate:
- Instrumentarul chirurgical
- Materialul textil – halate, campuri chirurgicale,
cearșafuri, meșe, comprese, maști, etc
- Material de cauciuc
 Metodă de dezinfecţie – reduce
încărcătura microbiana
 Indicaţii: dezinfecţia
suprafeţelor netede şi aerulului
din sălile de operaţie,
pansament, laboratoare
 Completează măsurile de
curăţenie şi dezinfecţie chimică
 Tuburi de UV cu putere 15-30 W
 Lămpi mobile sau fixe
 Timp de 5-6 ore
 Cea mai utilizată – radiaţia gamma
 Furnizate de elmentele radioactive Ce137, Co60
 Se folosesc pe scară industrială – eficacitate
foarte bună
 Materiale de unică folosinţă (seringi, mănuşi,
tuburi, sonde, proteze, valve)
 Avantaje:
 penetrare bună prin plastic şi hârtie
 durată mare de sterilizare 3-5 ani
 Ultrasunete – acţionează prin distrugerea
membranelor şi liza celulară – industria
farmaceutică

 Liofilizare – desicaţie în vid la temperatură de

-194°C pentru sterilizarea antibioticelor,
substantelor medicamentoase, serurilor şi
vaccinurilor
 La temperaturi joase şi presiune subatmosferică
 Temperatura de 65°C – 30 min. Presiune ↓
 Temperatura de 80°C – 10 min.
 Uz industrial sau staţie centrală de sterilizare
 Pentru material termosensibil
 Gaz incolor, inflamabil şi explozibil – acţiune
bactericidă puternică
 Obiecte sanitare din material plastic,
termosensibile
 Temperatură de 55°C – presiune subatm.
– 60 min. (durata procesului – 2-5 ore)
 Penetrare bună prin plastic, hârtie, cauciuc,
 Sterilizare: catetere, sonde, seringi, materiale de
sutură, plase chirurgicale, etc
 Pentru materiale ce nu rezistă la temperaturi
crescute, uşor deteriorabile - termosensibile
 Glutaraldehida (Cidex, Glutex, Korsolex)
 acţiune bactericidă, fungicidă, virucidă, sporicidă
 Sterilizare instrumentar de laparoscopie şi
endoscopie
 Valabilitate 28 de zile – timp 1 oră de submersie
 Acid peracetic 2%
 Timp de 10 - 15 min.
 Valabilitate 2 zile (48 de ore)
 Controlul sterilizării este obligatoriu şi se face în
primul rând prin controlul parametrilor de funcţionare
a aparatelor de sterilizare
 Se bazează pe caracteristicile fizico-chimice ale unor
substanţe
 Substanţe care îşi modifică culoarea sau starea de
agregare (antipirină – 114°C, acid benzoic – 120°C)
 Tuburile de control Brown îşi schimbă culoarea în
funcţie de temperatură
 Tub Brown tip I – 126°C – autoclav
 Tub Brown tip III – 160°C – pupinel
 Controlul bacteriologic al sterilizării la autoclav cu
indicator de tip “Stearotest 120” – conţine tulpini de
Bacillus stearothermophyllus – culoare limpede violet
 Câmpul operator este zona tegumentară sau
mucoasă unde se va practica intervenţia
chirurgicală
 Zona de securitate ≥ 20 cm în jurul viitoarei incizii
 I-a etapă:
 În preziua operaţiei – spălare apă + săpun, sol. clorhexidină
 În ziua operaţiei – raderea în zona de incizie
 A II-a etapă:
 Badijorea câmpului cu soluţie iodată, alcool iodat, soluţie de
betadină, clorhexidină
 Câmpuri sterile de unică folosinţă
 Aplicarea de folii adezive
 Dezinfecţia igienică a mâinilor
 Spălare + soluţii antiseptice (30 sec.-1 min.)
 Manorapid, Sterilium

 Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor

 Spălare repetată cu soluţii antiseptice
 Săpun antiseptic lichid de betadină/ clorhexidina – 3-5
min.
 Perii/bureți impregnati cu sol. antiseptice
 Protejare cu mănuşi chirurgicale sterile
 Gr. anti = împotriva, sepsis = putrefacţie
 Def. = metodă chirurgicală curativă prin care
se urmăreşte distrugerea germenilor prezenţi
pe tegumente, mucoase, plăgi, prin intermediul
antisepticelor .
 Antiseptice = substanţe care distrug microbii,
dar nu sunt toxice pentru organism
 Dezinfectante = bactericide mai puternice, care
pot fi iritante pentru organism, utilizate mai
ales pentru obiecte, suprafeţe, mediu extern.
 Acţiunea antisepticelor este condiţionată de o
serie de factori:
 Concentraţie, durata de acţiune,
temperatură, pH, vâscozitatea mediului
unde acţionează

 Din punct de vedere al acţiunii biologice pot fi:

 Citofilactice – respectă integritatea celulară
 Citotoxice/citocaustice – au acţiune celulară nocivă

Joseph Lister – A utilizat acidul carbolic (1867)

 Un bun antiseptic trebuie să îndeplinească
următoarele condiţii:
 Spectru larg (bacterii, fungi, viruşi, protozoare)
 Să aibă acţiune bactericidă
 Să acţioneze rapid
 Să nu fie iritant şi toxic pentru ţesuturi
 Să fie stabil în timp
 Să fie solubil în apă sau soluţii organice
 Să nu fie coroziv
 Să-şi conserve activitatea chiar în prezenţa lichidelor
organismului (sânge, plasmă)
 Alcoolul etilic, pentru dezinfecţia tegumentelor, cu
concentraţie optimă de 70%
 Are acţiune bactericidă, datorită puterii osmotice
de pătrundere în straturile profunde ale
epidermului
 Nu omoară sporii
 Este bine tolerat de tegumente
 Nu se introduce în plagă – precipită proteinele
 Alcoolul izopropilic – concentraţie de 50%

 Se pot folosi şi pentru dezinfecţia suprafeţelor

 Spectru larg de acţiune bactericidă, virulicidă şi
fungicidă – efectul se instalează rapid
 Iodul se folosește pe scară largă datorită eficacității sale
si toxicității relativ reduse
 Iodul se utilizează sub formă de soluţii apoase,
hidroalcoolice sau iodofori
 Folosite pentru dezinfecţia tegumentelor
 Dezavantaje: pot avea efect iritant pentru tegumente,
efect alergic
 Soluţiile vechi pot genera eriteme prin formarea
acidului iodhidric
 Nu se aplică pe plăgi – precipită albuminele
 Tinctura de iod
 Iodoforii – combinaţii ale iodului cu agenți
transportori/detergenţi – soluţii de iod tensioactiv
neionic, stabile în timp, mai puţin iritante, cu
putere mare de penetrare
 Reunesc activitatea detergentă (datorită substanţei
tensioactive) şi puterea germicidă (datorită
iodului)
 BETADINA - Soluţie de povidone-iodine conc. 7,5
-10% - dezinfecţia chirurgicală a mâinilor,
dezinfecţia tegumentelor pentru diverse manevre
chirurgicale, pregătirea câmpului operator, etc.
 Efect dezinfectant şi antiseptic
 apa oxigenată - soluţie apoasă ce conţine 3% peroxid de
hidrogen, care prin descompunere dă naştere la oxigen
atomic.
 Are acţiune bactericidă prin oxigenul pe care îl degajă dar şi
acţiune de curăţire mecanică datorită efervescenţei, ce antrenează
resturi de ţesuturi şi corpi străini; are de asemenea şi acţiune uşor
hemostatică. Se utilizează pentru dezinfecţia plăgilor, în special a
celor delabrante, cu potenţial gangrenos.
 Acţiune rapidă

 acidul boric - pulbere sau soluţie, pentru plăgi infectate cu

piocianic; în plus, are acţiune de “curatare” asupra plăgilor,
prin macerarea sfacelurilor, ţesuturilor necrozate şi
crustelor, facilitând astfel eliminarea lor şi dezvoltarea
ţesutului de granulaţie prin care se realizează vindecarea.
 clorul activ pus în libertate din aceste substanţe îşi
exercită capacitatea bactericidă, dar nu acţionează pe
forme sporulate şi nici pe viruşi.
 Cloraminele sunt compuşi organici ai clorului, care în
contact cu apa formează acidul hipocloros.
 Cloramina B cea mai utilizată, solubilă în apă, degajă
lent clorul, are acţiune bactericidă, fiind activă pe
bacilii gram negativi şi pe bacilul Koch.
 Se pot folosi în soluţii de diferite concentraţii:
 0,2-1% irigare continuă de plăgi,
 1-2% pentru dezinfecţia mucoaselor sau tegumentelor,
 5% pentru dezinfecţia veselei şi pardoselilor.
 Hipocloritul de sodiu – sol. Dakin – în plăgile
anfranctuoase cu sfaceluri
 fenosept (borat fenilmercuric în soluţie apoasă
2‰, rar folosit pentru dezinfecţia mâinilor, a
plăgilor şi a instrumentarului)

 nitrat de argint (cristale folosite la cauterizarea

de ţesuturi, soluţie folosită pentru instilaţii
vezicale în urologie); în contact cu ţesuturile
precipită albuminele formând o crustă ce
grăbeşte epitelizarea.
 Rivanolul efect antiseptic, se aplică sub formă de
soluţie 1% pe tegumente sau plăgi
 Permanganatul de potasiu cristale de culoare
violetă, se aplică sub formă de soluţie 2-4% -
culoare roz, utilizat mai ales la nivelul mucoaselor
 Metoseptul – culoare verde, antiseptic de suprafaţă
 Albastru de metilen
 Violet de genţiana sol. 1%
 Iodoform pulbere galbenă cu miros caracteristic
 Substanţele detergente posedă înalte calităţi
bactericide şi bacteriostatice.
 Deţin şi calităţi de spălare, curăţare mecanică,
dând o spumă abundentă.
 Se dizolvă în apă, sunt inodori şi netoxici pentru
om în concentraţii uzuale pentru practica
dezinfecţiei.
 Ca mecanism de acţiune detergenţii emulsionează
grăsimile, dezorganizează membrana celulară,
denaturează proteinele esenţiale celulei bacteriene.
 Cei mai utilizaţi detergenţi sunt: Bromocetul, Tego,
Deconex, Aniosym, Surfanios, Steranios, Hexanios.
 „Greşelile politicianului sunt crime, căci în urma lor
suferă milioane de oameni nevinovaţi, se împiedică
dezvoltarea unei ţări întregi şi se împiedică, pentru
zeci de ani înainte, viitorul ei.”
Mihai Eminescu
 Universitatea “Ovidius” Constanţa
Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

INFECŢIILE CHIRURGICALE
GENERALITĂŢI

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

Definiţie

• Răspunsul inflamator al gazdei faţă de germenii

pătrunşi în organism

• Ansamblul tulburărilor funcţionale şi al

modificărilor lezionale locale şi sistemice produse
ca răspuns la pătrunderea şi înmulţirea
germenilor în organism

• Infecţia chirurgicală este acea infecţie care

necesită tratament chirurgical (nu doar
antibiotic) sau care apare la un pacient ca
urmare a unui tratament chirurgical
• Simpla prezenţă a germenilor la nivelul unui
ţesut sau organ al gazdei, în absenţa
multiplicării şi apariţiei modificărilor
morfofuncţionale reprezintă procesul de
contaminare

• Colonizarea este etapa de multiplicare a

germenilor înainte de a determina apariţia
alterărilor morfofuncţionale => infecţie
inaparentă – are importanţă medicală, deoarece
aceste persoane reprezintă surse de infecţie
• Simpla prezenţă a germenilor la nivelul unui
ţesut sau organ al gazdei, în absenţa
multiplicării şi apariţiei modificărilor
morfofuncţionale reprezintă procesul de
contaminare

• Colonizarea este etapa de multiplicare a

germenilor înainte de a determina apariţia
alterărilor morfofuncţionale => infecţie
inaparentă – are importanţă medicală, deoarece
aceste persoane reprezintă surse de infecţie
• Infecţia nosocomială reprezintă infecţia
apărută în cadrul unei unităţi sanitare la un
pacient iniţial neinfectat, de la o sursă din
spital.
• Trebuie sa apara in minim 48h de la
internare sau in max. 30 de la externare
• Incidenţa aprox. 6,5% din totalul infecţiilor
• Au gravitate deosebită, fiind implicaţi
germeni cu rezistenţă multiplă la
antibiotice, în special Gram(-) – 60% (E.coli=25%,
Pseudomonas = 15%), coci G(+) – S. aureus = 15%
- Pot sa apara datorita unor deficiente de igiena sau sterilizare,
in urma unor manevre sau tehnici de ingrijire incorecte

• I. Sectii de terapie intensiva

• II. Sectie de chirurgie/ arsi
• III. Sectii de hematologie/ oncologie/ pediatrie

Prevalenta dupa forma clinica:

- infectii urinare – 40%
- infectii de cateter – 25%
- pneumonii – 20%
- infectii de plaga operatorie – 15%
 Caracteristici specifice
• Focar infecţios de regulă evident

• De obicei este polimicrobiană

• Caracter invaziv

• Focarul infecţios necesită întotdeuna tratament

chirurgical
 Etiopatogenie

• Factori determinanţi

• Factori favorizanţi
 Factori determinanţi

• Exogeni → provin din mediu extern

Apă
Aer
Sol
Obiecte

• Flora autologă → proprie organismului

Piele
Cavităţi
 Factori favorizanţi generali

• Boli congenitale:
 Agranulocitoză
 Aplazie timică
 Boli cardiace

• Tare organice dobândite:

 Diabet
 Cancer
 Infecţii cronice
 Tulburări endocrine
 Subnutriţia, obezitatea
 Vârstele extreme
 Factori favorizanţi locali
• Traumatisme diverse

• Lipsă de igienă

• Haine murdare ce vin în contact cu plaga

• Tulburări circulatorii (arterite, ulcer varicos)

• Corpi şi materiale străine ce vin în contact cu plaga

• Tehnică chirurgicală incorectă

• Ţesuturi zdrobite
 Mecanismul de producere

• Presupune existenţa a 3 elemente:

 Calea de pătrundere

 Patogenitatea germenilor

 Rezistenţa organismului
 Calea de pătrundere

• Directă → plaga în contact direct cu germenii

(de pe: tegumente, mucoase, exterior etc.)

• Indirectă → germenul infectează plaga pe cale:

Hematogenă
Limfatică
De-a lungul interstiţiilor
Translocare parietală
 Patogenitatea germenilor
• Microorganismele implicate sunt:
– bacterii aerobe, facultativ anaerobe
– bacterii strict anaerobe:
• Endogene
• Exogene

• Bacteriile aerobe, facultativ anaerobe:

– Coci Gram(+): Staphilococcus Aureus, Streptococcus
Beta Hemolitic, Enterococi
– Bacili Gram(-) – Enterobacteriaceae : Escherichia Coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
• Bacterii strict anaerobe, nesporulate:
– Bacili Gram(-) anaerobi: Bacteroides Fragilis,
Fusobacterium
– Coci Gram(+): Peptococcus (Staphilococ strict anaerob),
Peptostreptococcus (Streptococ strict anaerob)

• Bacterii anaerobe sporulate:

– Clostridium:
• C. perfringens => gangrena gazoasa
• C. tetanii => tetanosul

• Infecţiile virale pot fi posttransplant (CMV) sau datorită

transfuziei de sânge (HVB, HVC, HIV)
• Fungii sunt rar incriminaţi în patogenia infecţiilor
chirurgicale, tratamentul antibiotic prelungit putând
determina apariţia candidozelor cu diverse localizări
 Rezistenţa organismului
• Bariera anatomică muco-cutanată

• Fagocitoza (imunitatea nespecifică)

• Sistemul complement şi limfokinele

• Sistemul imunităţii umorale şi celulare

(imunitatea specifică)
 CLINIC
• Manifestările clinice nu sunt datorate numai
acţiunii directe a agentului patogen, ci reflectă
raspunsul organismului la agresiunea microbiană,
el depinzând de capacitatea de apărare a acestuia

• Pătrunderea şi multiplicarea microorganismelor

determină sindromul inflamator caracterizat prin:
• SEMNE LOCALE
• SEMNE REGIONALE
• SEMNE GENERALE
 SEMNE LOCALE
• Roşeaţa (rubor) → eritem local ↔ vasodilataţie locală

• Căldura (calor) → vasodilataţie + creşterea fluxului

sangvin local

• Tumefierea (tumor) → edem → exudat lichidian si

ulterior de puroi

• Durerea (dolor) → excitarea terminaţiilor nervoase

• Lezarea funcţiei segmentului respectiv → “Functio-lesa”

 SEMNE REGIONALE

Urmare a difuziunii germenilor şi toxinelor,

depăşind poarta de intrare

Limfangită:
Reticulară
Tronculară

Adenită
 SEMNE GENERALE
• Febra (39–40ºC) – secundară deversării germenilor sau
endotoxinelor la nivelul circulaţiei sistemice, cu apariţia
Interleukinei-1 produsă de monocite şi macrofage → stimularea
centrului de termoreglare din hipotalamus

• Frisonul – semn de descărcare bacteriană dintr-un focar septic,

insoţeşte de regulă episoadele bacteriemice. Recoltarea pentru
hemocultură se face în plin frison

• Transpiraţiile – modalitate de scădere a temperaturii corporale

(evaporarea apei de pe suprafaţa pielii)

• Tahicardia

• Alterarea stării generale:

Inapetenţă, Astenie, Adinamie, Agitaţie, Insomnii
 Explorări paraclinice
• Examen bacteriologic - frotiu direct - coloraţie Gram

• Culturi din plagă

• Hemoculturi – indicate în infecţii severe

• Antibiograma – testarea sensibilităţii la principalele antibiotice a tulpinii bacteriene izolate în

cultură din produsul patologic.

• Hemogramă – leucocitoză şi neutrofilie cu deplasarea la stânga a formulei leucocitare (75-

80% - elemente imature). Poate lipsi la vârstnici, imunodeprimaţi. Apariţia leucopeniei este
semn de gravitate

• VSH
• Proteina C reactivă (CRP) – indicator al unui proces infecţios şi/sau inflamator. Permite
monitorizarea terapiei antimicrobiene şi prognosticul infecţiei

• Probe renale, hepatice, etc.

• Ultrasonografia – permite localizarea colecţiilor profunde, în special a celor intraabdominale

şi evacuarea lor prin puncţie

• TC - depistarea colecţiilor profunde toracice sau abdominale → puncţie

• RMN
PRINCIPII DE TRATAMENT
TRATAMENT
PROFILACTIC TRATAMENT
MEDICAL

TRATAMENT
CHIRURGICAL

“UBI PUS, IBI EVACUA”

 Tratament profilactic
• Igienă corectă

• Evitarea traumatismelor

• Tratarea corectă a plăgilor

• Respectarea asepsiei şi antisepsiei

• Imunizări active

• Compensarea tarelor

• Antibioterapie profilactică (unde este cazul)

 Tratament medical

• Rol adjuvant

• Se aplică înainte şi după tratamentul chirurgical

• Constă în:
 Revulsii locale
 Antibioterapie
 Vaccinare nespecifică
 Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)
Tratamentul antibiotic

• În infecţiile localizate, se efectuează numai după

tratamentul chirurgical, fiind ineficient în absenţa
acestuia

• Nu se adresează simptomelor infecţiei: febră, frisoane,

transpiraţii, unicul scop fiind distrugerea agentului
patogen

• Antibioticul administrat pe cale generală este transportat

către focarul infecţios prin circulaţia sangvină, el nu va
ajunge în ţesuturile slab irigate sau neirigate (ţesuturi
necrozate, devitalizate)

• În infecţiile generalizate tratamentul antibiotic trebuie

instituit anterior sau concomitent cu tratamentul
chirurgical
 Tratament chirurgical
• Este adaptat tipului infecţiei şi localizării acesteia

• Obiective:
 Evacuarea puroiului
 Oprirea extensiei microbiene

• Mijloace:
 Incizie largă, în zona de maximă fluctuenţă
 Contraincizii
 Debridări
 Excizia ţesuturilor necrozate
 Lavaj cu soluţii antiseptice
 Drenaj eficient sau meşaj
 Pansament ± imobilizare

• Pentru infecţiile profunde localizate (abcese) se poate

recurge la puncţie evacuatorie cutanată sub control
ecografic sau tomografic
 Clasificarea infecţiilor
• După evoluţie:
 Acute
 Cronice

• După întindere:
 Limitate (abces, furuncul, hidrosadenită)
 Difuze – regionale (celulită, flegmon, fasceită necrozantă)
 Generalizate (septicemie, septicopioemie)

• După profunzime:
 Superficiale – deasupra aponevrozei
 Profunde
 Infecțiile
nosocomiale
 Infecțiile nosocomiale
Sunt acele infecții care survin
după 48h din ziua spitalizării sau
timp de 3 zile după externare
*(30 de zile - în caz de
intervenție chirurgicală)
Infecțiile nosocomiale
– Microorganisme strict patogene (MSP) care
determină boli infecţioase la persoane
sănătoase, lipsite de o imunitate specifică, însă
pot cauza infecţii respective cu consecinţe mai
grave la persoane internate în secţii
neinfecţioase;
– Microorganisme condiţionat patogene (MCP)
care pot cauza infecţii nespecifice la persoanele
cu imunitatea compromisă, cu o rezistenţă
naturală scăzută.
CONCLUZII
 Universitatea “Ovidius” Constanţa
Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

INFECŢIILE CHIRURGICALE
LOCALIZATE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 Clasificarea infecţiilor
• Din punct de vedere evolutiv:
 Acute
 Cronice

• După întindere:
 Limitate (abces, furuncul, hidrosadenită)
 Difuze – regionale (celulită, flegmon, fasceită necrozantă)
 Generalizate (septicemie, septicopioemie)

• După profunzime:
 Superficiale – deasupra aponevrozei
 Profunde

• După numărul germenilor implicaţi

 Monomicrobiene
 Polimicrobiene
• Din punct de vedere etiologic
• Infecţii specifice: TBC, actinomicoză
• Infecţii nespecifice
• În raport cu evoluţia
• Infecţii autolimitate (bolnavul se vindecă şi în absenţa tratamentului)
• Infecţii severe (rezultatul tratamentului depinde de precocitatea şi
corectitudinea lui)
• Infecţii fulminante (prognostic rezervat chiar şi după tratament corect
condus)
• După modul de contaminare
• Primitive (invazie locală netraumatică – pe cale hematogenă sau limfatică)
• Secundare (după intervenţii chirurgicale sau traumatisme – plăgi,
escoriaţii)
►Infecţiile chirurgicale postoperatorii
(SSI – Surgical Site Infection)
• Def. – infecţiile ce apar în primele 30 zile
postoperator
• Superficiale postincizionale (interesează numai
tegumentul, ţesutul subcutanat)
• Profunde postincizionale (interesează planurile
profunde)
• Infecţii chirurgicale postoperatorii interesând o
regiune sau un spaţiu anatomic
• Infecţii chirurgicale interesând multiple regiuni
anatomice sau organe
 Clasificarea infecţiilor chirurgicale

• Acute – localizate
– abcesul cald
- flegmonul
- furunculul
- hidrosadenita
- limfadenita
- erizipelul
- celulita acută
- gangrena gazoasă
- tetanosul
- generalizate
– bacteriemia
- septicemia
- septicopioemia

• Cronice – formele chirurgicale de TBC, lues, micoze, actinomicoza

 CELULITA ACUTĂ
• DEF. – infecţie invazivă, difuză a ţesutului celular
subcutanat, caracterizată clinic prin hiperemie,
edem, durere, fără necroză sau supuraţie.
• În lipsa tratamentului poate să conducă la abces.
• Etiologie: frecvent Streptococul β-hemolitic de grup
A – Streptoccocus pyogenes
• Poarta de intrare: mici eroziuni, înţepături sau
muşcături
• Factori de risc: pacienţi diabetici, imunodeprimaţi,
insuficienţă circulatorie periferică, tratament
cortizonic prelungit, obezitate
 CELULITA ACUTĂ
• Clinic:
• Durere spontană şi la palpare
• Hiperemie locală
• Edem
• ± limfangită şi adenopatie locoregională
• General: febră – 38-39°C, frisoane, transpiraţii

• Tratament general:
– Antibioterapie - orală (Augmentin, Eritromicină)
- parenterală (Penicilina + Gentamicină)
– Antiinflamatorii

• Tratament local:
– Pungă cu gheaţă
– Prisnitz cu Rivanol

! Tratamentul chirurgical este contraindicat în celulita simplă

 ABCESUL CALD
• DEFINIŢIE: colecţie purulentă acută, dezvoltată într-o cavitate neoformată,
formată din detritusuri celulare, germeni şi leucocite

• Abcesul are 2 componente:

– Cavitatea, delimitată de un perete
– Conţinutul , reprezentat de puroi, care poate fi:
• Gălbui, gros, cremos , fără miros – în infecţiile stafilococice
• Fluid, sero-purulent – în infecţiile streptococice
• Albicios, fluid, cu miros de varză acră – în nfecţile cu E. Coli
• Cenuşiu murdar, fetid, cu gaze – în infecţiile cu anaerobi

• Clasificare:
 Superficiale → accesibile examenului clinic
 Profunde → organele interne

• În raport cu topografia:
• Mamare, perianale, pilonidale
• Cauze:
 Germeni piogeni (singuri sau în asociaţie):
Stafilococ
Streptococ
Pneumococ
E. Coli
Anaerobi
Clinic
• Semne generale:
 Febră (39 ºC – 40 ºC)
 Frison
 Curbatură
 Anorexie
 Insomnie
 Astenie fizică şi psihică

• Semne locale:
 Semnele inflamaţiei
 Faza supurativă (24-72 h de la debut) : tensiune dureroasă şi
fluctuenţa semnifică colectarea puroiului

• Abcesele profunde evoluează cu semne generale + semne din

partea organului afectat
• Paraclinic: leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut
• În abcesele profunde – investigaţii imagistice suplimentare:
echografie, CT, RMN, radiografie clasică
Tratament
• Local:
 Perioada inflamatorie (primele 24 h) → revulsie locală
 La abcedare – strict chirurgical:
 Incizie
 Debridare
 Toaletare cu substanţe antiseptice
 Drenaj
 Pansamente sistematice

• General:
 Analgetice + sedative
 Antibiotice, antiinflamatorii
 Susţinerea stării generale (dacă este cazul)

• Pentru abcesele profunde – drenaj percutanat sub ghidaj

echografic sau tomografic
» - interventie chirurgicala
Punctie ghidata ecografic
 FLEGMONUL

• DEFINIŢIE: inflamaţia acută a ţesuturilor celulare

subcutanate caracterizată prin necroza ţesuturilor
şi tendinţa la difuziune.
• Frecvent în zone bogate în ţesut adipos

• Etiologie: streptococul, cel mai frecvent (piogen,

viridans sau faecalis), stafilococul auriu, dar şi alţi
coci, unii anaerobi sau chiar asocieri ale acestor
germeni
• Poarta de intrare: escoriaţii, plăgi punctiforme sau
contuze, injecţii, înţepături de insecte.

• Factorii favorizanţi:
– tare organice ca diabetul, insuficienţa renală,
insuficienţa cardiacă, neoplazii, obezitatea
– etilismul cronic
– nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
– igiena precara
Clinic
• Faza de invazie (1-2 zile): semne generale dominante (febră,
frisoane, anorexie), local: edem, hiperemie, placarde livide

• Faza inflamatorie (2-4 zile): stare generală alterată, local –

dureri intense cu caracter pulsatil, zone fluctuente, flictene sero-
sanghinolente, începe necroza tisulară şi formarea puroiului

• Faza de necroză (5-6 zile): proces supurativ extensiv cu necroza

pielii şi eliminarea de secreţii fetide, poate invada musculatura,
tendoanele, pereţii vaselor; fără tratament conduce la şoc toxico-
septic

• Faza de reparaţie (sub tratament): eliminarea de sfaceluri,

cicatrizare lentă şi vicioasă
Tratament
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Respectarea asepsiei şi antisepsiei

• MEDICAL:
 Local:
Pansamente revulsive
Imobilizare
 General:
 Antibioterapie
 Susţinerea stării generale
 Vaccinare nespecifică

• CHIRURGICAL:
 Incizii largi
 Debridare
 Excizie sfaceluri
 Lavaj abundent cu soluţii antiseptice
 Drenaj
Evoluţie

• supraacută, spre agravare şi chiar deces

• vindecare lentă cu cicatrizări vicioase

• Complicaţii:
• Locale: necroza ţesuturilor, hemoragii
• Regionale: artrite, osteite, pleurezii
• Generale: metastazări septice pulmonare/cardiace, şoc toxico-
septic, septicemii
 Forme anatomo-clinice

• Flegmon fesier
• Flegmon ischio-rectal
• Flegmon perinefretic
• Flegmon retroperitoneal
• Flegmon al planşeului bucal
 FURUNCULUL
• DEFINIŢIE: Infecţie cutanată circumscrisă, necrozantă a foliculului pilo-
sebaceu

• Localizări frecvente: regiunea fesieră, anogenitală, axilă, membre, faţă

• Cauze:

 Determinante:
Stafilococ auriu

 Favorizante:
 Igienă precară
 Iritaţia pielii
 Acneea
 Diabet
 Alcoolism
 Surmenaj
 Denutriţie
Evoluţie
• Iniţial (24-48 h):
 Tumefacţie roşietică pruriginoasă, centrată de un fir de păr
 Pustula subepidermică

• După 3-4 zile pustula difuzează profund → cuprinde:

 glanda sebacee
 foliculul pilos

• Pustula se deschide → bourbion (zonă de necroză profundă) → se

elimină în 2-3 zile → crater → cicatrizare

• Tot ciclul evolutiv → 10-12 zile

Clinic
• Semne generale:
 Febră 38-39 ºC
 Frisoane
 Cefalee + anorexie

• Semne locale:
 Durere (arsură)
 Prurit
 Tumefacţie → pustulă epidermică → crater (prin eliminarea
burbionului)

• Semne regionale:
 limfangită
 adenită
Tratament
• Tratamentul etiologic – antibioterapie antistafilococică
(oxacilină, cloxacilină, eritromicină, cefalosporine)

• Tratamentul chirurgical – incizie cu evacuarea completă a

burbionului
• Pansamente umede cu soluţii antiseptice, meşaj

• Furunculul feţei - singurul care se tratează conservator

• Furunculul antracoid – incizie largă, în cruce

Forme anatomo-clinice
• Furunculoza → apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor
furuncule în aceeaşi zonă sau în zone diferite, în stadii diferite de
evoluţie

• Furunculul antracoid (carbuncul):

 Infecţie profundă, necrozantă, care afectează un grup de
foliculi pilosebacei adiacenţi şi care drenează la suprafaţă prin
mai multe puncte
 Clinic:
 Stare generală alterată
 Local:
 Tumefacţie (placard)
 Pustule
 Cratere multiple
 Ulceraţie centrală
 Cicatrice vicioasă
 HIDROSADENITA
DEFINIŢIE: infecţie stafilococică a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare
Alte localizări: perianale, perineale şi periareolare

• Caracteristici:
 Infecţie mai profundă → în derm
 Nu este centrată de fir de păr
 Nu conţine leziune necrozantă (burbionul)
• Clinic:
 Debut: tumefacţie dermică, roşie, dureroasă, dură
 Stare:
 Fistulizare
 Impotenţă funcţională
 Tendinţă la recidivă
• Tratament:
 Iniţial (24 h) – revulsie locală
 Chirurgical:
 Incizie, toaletă
 meşaj
 pansament
 ERIZIPELUL

• Din gr. Erusipelas (erusi – roşu, pelas – piele)

• Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic
(grup A), manifestată clinic printr-o dermită

• Cauze:
 Determinante → streptococ beta-hemolitic

 Favorizante:
 Escoriaţii tegumentare
 Plăgi:
» Accidentale
» Chirurgicale
 Diabet
 Imunitate scăzută
 CLINIC
• Incubaţia 3-5 zile → prodroame:
 Cefalee
 Greţuri
 Astenie
• Debut – brusc, violent:
 Febră 39-40 ºC
 Frison “solemn”
• Stare:
 Temperatură ridicată 40 ºC “în platou”
 Tahicardie
 Oligurie
 Astenie
• Local:
– Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee uşor ridicate (burelet
marginal)
– Adenopatie locoregională
• Perioada de vindecare:
 Semnele generale diminua treptat
 Local → bureletul dispare
 TRATAMENT
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Igienă locală

• MEDICAL:
 Antibiotice → penicilină
 Analgetice

• CHIRURGICAL:
 Pansamente umede
 Incizii in fazele de abcedare
 LIMFANGITA ACUTĂ
→ inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice determinată
de inocularea de germeni patogeni printr-o plagă aparent simplă

• Cauze:
 Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococ
 Poate însoţi orice infecţie locală sau regională
 Factori favorizanţi: diabet, imunodeprimaţi, corticoterapie
îndelungată
• Clinică:
 Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):
 Febră 38-40 ºC
 Frison
 Alterarea stării generale
 Durere locală
 Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinică
Forme evolutive

• Limfangita reticulară - afectează vasele mici din piele;

clinic apar linii roşii în jurul focarului inflamator

• Limfangita tronculară – sunt prinse vasele limfatice mai

mari; clinic – linii roşii ca “plesnitura de bici” ce se întind
de la focarul de infecţie la grupele ganglionare regionale;
semne generale importante: febră, frison, alterarea stării
generale.
Tratament

• tratament profilactic, printr-un management

corect al plăgilor înţepate

• curativ – local, comprese cu antiseptice şi

topice antiinflamatorii, asociate cu
antibioterapie pe cale generală
• Tratament antiinflamator, antialgic
• Complicaţii: bacteriemie, septicemie, în
special în cele determinate de streptococ beta-
hemolitic
 ADENITELE ACUTE
• Inflamaţia acută a nodulilor limfatici
• Apare de obicei în evoluţia limfangitei tronculare

• Forme anatomo-clinice:

– ADENITĂ ACUTĂ

– ADENITĂ SUPURATĂ

– ADENOFLEGMONUL
 Adenita acută

• CLINIC:

 Afectează unul sau mai mulţi ganglioni

 Dureri locale

 Tegumente normale

 Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi,

mobilitate diminuată

 Semne generale de infecţie

 Adenita supurată
→ apare în evoluţia unei adenite acute

• CLINIC:
 Ganglion marit de volum

 Tegumente hiperemice

 Fluctuenţă

 Semne generale accentuate

Tratament
• PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor

• MEDICAL (adenită):
 Antibiotice
 Revulsie locală
 Analgetice
 Tratare corectă a porţii de intrare

• CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
 Incizii
 Debridări
 Meşaj
 Drenaj
 GANGRENA GAZOASA

• DEFINITIE: infecţie necrozantă a ţesuturilor moi, dată de germeni

anaerobi sporulaţi, care determină o gangrenă extensivă cu producerea
de gaze şi o toxemie gravă care poate evolua spre existus în absenţa
unor măsuri terapeutice corespunzătoare.

• Clostridium perfringens

• descrisă iniţial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) şi Pirogoff

(1864)
• Factori favorizanţi: plăgi contuze, arsuri, degerături, fracturi deschise,
avort septic, intervenţii pe colon şi rect
Forme etiologice

• gangrena gazoasă posttraumatică (plăgi contuze,

plăgi vasculare mari, plăgi cu inocularea în plagă
de corpi străini)

• gangrena gazoasă postchirurgicală (intervenţii

chirurgicale pe tubul digestiv, manevre urologice,
supuraţii perianale, arsuri întinse suprainfectate)
• Clostridium perfringens produce infecţii de tip
invaziv: mionecroză şi gangrenă gazoasă datorită
toxinelor cu efect necrozant şi hemolitic; ca urmare
a proceselor fermentative are loc producerea de
gaze.

• Debut brusc după 24-72 h de la contaminare:

alterarea stării generale, tahicardie, agitaţie

• Perioada de stare: febră, frisoane, apariţia şocului

toxico-septic; local: edem intens, piele lucioasă,
palpator crepitaţii datorită prezenţei gazelor; flictene
cu conţinut serosanghinolent, secreţie maronie cu
miros fetid
Tratament
Tratamentul general
• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup,
corticoterapie, vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară
• seroterapia antigangrenoasă
• antibioterapia (Penicilina G în doze mari iv, Cloramfenicolul,
Metronidazolul sau asocieri)

Tratamentul chirurgical – debridarea amplă şi precoce (cu excizii ale

tuturor ţesuturilor necrotice; incizii largi, în axul membrului şi lavaj
abundent cu apă oxigenată; uneori se impune amputarea unei
extremităţi sau a unei porţiuni din peretele abdominal sau toracic)
Fasceita necrozanta (Flesh eating disease)

• Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste

de-a lungul fasciilor;

• Etiologie polimicrobiana (Streptococcus pyogenes,

Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus, Clostridium
perfringens, Bacteroides fragilis);

• La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii,

etilism, diabet, infectii sistemice cronice);

• Poarta de intrare – traumatisme ale tegumentelor (plagi,

injectii), interventii chirurgicale.
Fasceita necrozanta (Flesh eating disease)

• Semne si simptome:
- semne de inflamatie locala cu evolutie
extensiva, fulminanta;
- alterarea starii generale (febra, insuficiente
de organ, soc toxicoseptic);
- mortalitate de 73% in absenta tratamentului
chirurgical si medical.
Fasceita necrozanta (Flesh eating disease)
Tratamentul general
• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-
electrolitica-solutii de reechilibrare, albumină,
plasmaexpanderi, sânge izogrup, corticoterapie,
vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară
• antibioterapia cu spectru larg

Tratamentul chirurgical – debridarea amplă şi precoce

(cu excizii ale tuturor ţesuturilor necrotice; incizii largi,
în axul membrului şi lavaj abundent cu apă oxigenată;
uneori se impune amputarea unei extremităţi sau a unei
porţiuni din peretele abdominal sau toracic).
 TETANOSUL
• Etiologie: Clostridium tetani
• bacilul se gaseste sub formă sporulată la suprafaţa pământului şi în
profunzime, până la 30 cm
• Etiopatogenie
– plăgile murdărite cu pământ
– plăgile anfractuoase
– plăgile înţepate
– intervenţii chirurgicale pe colon, rect, organe genitale, postavort sau la nou-născut
– ulcere varicoase
– plăgile bucale după extracţii dentare
– arsurile, degerăturile, fracturile deschise
– injecţii
Clinic
• perioada de incubaţie – 1-60 zile, în medie 6-10 zile; local
apare senzaţia de arsură la nivelul plăgii si exteriorizarea
de secreţii purulente

• perioada de stare – apare contractura tonică urmată de

contracturi clonice paroxistice foarte dureroase, produse de
diferiţi stimuli (lumină, zgomote, curenţi de aer, etc.)
– este perioada în care se pune diagnosticul cu uşurinţă, mai ales prin
poziţiile clasice : opistotonus (arc de cerc), ortotonus (drept ca o
scândură), emprostotonus (poziţia fătului în uter), pleurostotonus
(încurbat lateral)
Bacteriemia
• prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia sanghină, fără a
determina clinic boala

• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie

dentară, după cateterisme uretro-vezicale dificile, în evoluţia unor boli
infecţioase

• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

Septicemia
• Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie
gravă, dar fără o localizare organică şi caracterizată prin existenţa unui
focar septic unde germenii se înmulţesc şi de unde sunt deversaţi în
circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în sânge,
posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu
mortalitate mare.
• Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai

multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de
diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.
 Universitatea “Ovidius” Constanţa
Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

INFECŢIILE CHIRURGICALE
LOCALIZATE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 ERIZIPELUL

• Din gr. Erusipelas (erusi – roşu, pelas – piele)

• Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic
(grup A), manifestată clinic printr-o dermită

• Cauze:
 Determinante → streptococ beta-hemolitic

 Favorizante:
 Escoriaţii tegumentare
 Plăgi:
» Accidentale
» Chirurgicale
 Diabet
 Imunitate scăzută
 CLINIC
• Incubaţia 3-5 zile → prodroame:
 Cefalee
 Greţuri
 Astenie
• Debut – brusc, violent:
 Febră 39-40 ºC
 Frison “solemn”
• Stare:
 Temperatură ridicată 40 ºC “în platou”
 Tahicardie
 Oligurie
 Astenie
• Local:
– Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee uşor ridicate (burelet
marginal)
– Adenopatie locoregională
• Perioada de vindecare:
 Semnele generale diminua treptat
 Local → bureletul dispare
 TRATAMENT
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Igienă locală

• MEDICAL:
 Antibiotice → penicilină
 Analgetice

• CHIRURGICAL:
 Pansamente umede
 Incizii in fazele de abcedare
 LIMFANGITA ACUTĂ
→ inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice determinată
de inocularea de germeni patogeni printr-o plagă aparent simplă

• Cauze:
 Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococ
 Poate însoţi orice infecţie locală sau regională
 Factori favorizanţi: diabet, imunodeprimaţi, corticoterapie îndelungată
• Clinică:
 Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):
 Febră 38-40 ºC
 Frison
 Alterarea stării generale
 Durere locală
 Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinică
Forme evolutive

• Limfangita reticulară - afectează vasele mici din piele;

clinic apar linii roşii în jurul focarului inflamator

• Limfangita tronculară – sunt prinse vasele limfatice mai

mari; clinic – linii roşii ca “plesnitura de bici” ce se întind
de la focarul de infecţie la grupele ganglionare regionale;
semne generale importante: febră, frison, alterarea stării
generale.
Tratament

• tratament profilactic, printr-un management corect

al plăgilor înţepate
• curativ – local, comprese cu antiseptice şi topice
antiinflamatorii, asociate cu antibioterapie pe cale
generală
• Tratament antiinflamator, antialgic
• Complicaţii: bacteriemie, septicemie, în special în
cele determinate de streptococ beta-hemolitic
 ADENITELE ACUTE
• Inflamaţia acută a nodulilor limfatici
• Apare de obicei în evoluţia limfangitei tronculare

• Forme anatomo-clinice:

– ADENITĂ ACUTĂ

– ADENITĂ SUPURATĂ

– ADENOFLEGMONUL
 Adenita acută

• CLINIC:

 Afectează unul sau mai mulţi ganglioni

 Dureri locale

 Tegumente normale

 Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi,

mobilitate diminuată

 Semne generale de infecţie

 Adenita supurată
→ apare în evoluţia unei adenite acute

• CLINIC:
 Ganglion marit de volum

 Tegumente hiperemice

 Fluctuenţă

 Semne generale accentuate

Tratament
• PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor

• MEDICAL (adenită):
 Antibiotice
 Revulsie locală
 Analgetice
 Tratare corectă a porţii de intrare

• CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
 Incizii
 Debridări
 Meşaj
 Drenaj
 GANGRENA GAZOASA
• DEFINITIE: infecţie necrozantă a ţesuturilor moi, dată de
germeni anaerobi sporulaţi, care determină o gangrenă extensivă
cu producerea de gaze şi o toxemie gravă care poate evolua spre
existus în absenţa unor măsuri terapeutice corespunzătoare.
• Este o urgenta chirurgicala;
• Clostridium perfringens – bacterii sporulate cu spori foarte
rezistenti la variatiile de temperatura si umiditate, se gasesc la
nivelul solului , in apa, in intestin, tract genital feminin;
• descrisă iniţial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) şi
Pirogoff (1864)
• Calea de intrare – solutii de continuitate
tegumentara care creeaza conditii de anaerobioza:
plagi intepate, plagi contuze, plagi contaminate cu
pamant, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avort
septic, interventii pe colon sau rect;

• Factori favorizanţi – diabet, cancer, anemie,

corticoterapie indelungata
• Clostridium perfringens produce infecţii de tip invaziv: mionecroză
(miozita clostridiana difuza – datorită toxinelor cu efect necrozant şi
hemolitic) şi gangrenă gazoasă (ca urmare a proceselor fermentative
care produc gaze).
• Clinic
• Debut brusc după 24-72h de la contaminare: alterarea stării generale,
tahicardie, agitaţie, HTA; local – plaga infiltrata, tegumente
marmorate, cianotice
• Perioada de stare:
– semne generale datorate toxemiei (febră, frisoane, hipotensiune),
hematurie, tahicardie, icter, stare generala grav alterata;
– local – edem intens, piele lucioasă, la palpare crepitaţii datorită
prezenţei gazelor, ulterior flictene cu conţinut serosanghinolent,
secreţie maronie cu miros fetid si gaze.
Tratament
• Profilactic – tratarea corecta a plagilor, asigurarea masurilor de asepsie
si antisepsie;
• Chirurgical – este de maxima urgenta – consta in incizii si excizii largi
pana in tesut sanatos, contraincizii largi, debridari intinse, lavaj
abundent cu apa oxigenata, cloramina, drenaj si mesaj eficient;
• Antibiotic – penicilina G in doze mari 10-20 mil U/zi i.v. administrate
la 6 ore, aminoglicozide, metronidazol;
• oxigenoterapie hiperbară – O2 100% 3 atm 1-2 ore
• seroterapia antigangrenoasă
• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup,
corticoterapie, vitaminoterapie, dializă)
Camera de oxigenoterapie hiperbara
Fasceita necrozanta (Flesh eating disease)

• Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste

de-a lungul fasciilor;
• Etiologie polimicrobiana, bacterii aerobe (Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus) si anaerobe (Clostridium
perfringens, Bacteroides fragilis);
• La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii,
etilism, diabet, infectii sistemice cronice);
• Poarta de intrare – traumatisme ale tegumentelor (plagi,
injectii), interventii chirurgicale.
• Semne si simptome:
• Debut – semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva,
fulminanta, care nu raspunde la antibioterapie;
• Perioada de stare:
- Semne generale – alterarea starii generale, febra, frison;
- Semne locale – eritem difuz, pielea prezentand pete cianotice si
flictene cu continut serosanghinolent, crepitatii la palpare; prin
plaga se elimina secretii serosanghinolente; tesutul subcutanat
este verzui, cu serozitate fetida, fascia este necrozata, de
culoare cenusie
• Evolutia este rapida, cu extensia si necroza pielii, soc toxicoseptic,
insuficienta multipla de organ (MSOF), coagulare intravasculara
diseminata (CID);
• Mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.
Tratamentul general
• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-
electrolitica-solutii de reechilibrare, albumină,
plasmaexpanderi, sânge izogrup, corticoterapie,
vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară
• antibioterapia – asocieri de antibiotice bactericide care sa
acopere un spectru cat mai larg aerob si anaerob
(penicilina+gentamicina+metronidazol), atat preoperator,
cat si postoperator;
Tratamentul chirurgical – incizii largi cu debridarea amplă
şi precoce a tuturor ţesuturilor necrotice, lavaj abundent cu
apă oxigenată; sutura plagilor se va face dupa 7-10 zile,
“per secundam intentionem”
 TETANOSUL
• Definitie – infectie acuta determinata de Clostridium
tetani, caracterizata de o stare de contractura tonica a
musculaturii si de contracturi paroxistice intermitente ale
musculaturii striate;
• Bacil Gram(-), anaerob, sporulat, la suprafaţa pământului
şi în profunzime, până la 30 cm, deosebit de rezistenti;
• Toxina tetanica este o exotoxina, cu 2 componente:
– Tetanolizina – actiune litica, permitand multiplicarea germenului;
– Tetanospasmina – neurotoxica – responsabila de contractura musculara
prin fixarea la nivelul sistemului nervos, fixarea fiind ireversibila.
 TETANOSUL
• Contaminarea - plagi accidentale (accidente de circulatie,
plagi intepate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, plagi
operatorii dupa chirurgia colorectala

• Este favorizata de plagile profunde, anfractuoase, cu

tesuturi devitalizate, lipsite de oxigen;

• Perioada de incubatie – este variabila, intre 2-60 zile;

 TETANOSUL
• Simptomatologie:
– Local – plaga uscata care nu mai granuleaza; durere insotita de parestezii;
– Perioada de stare – contractii tonice ale musculaturii striate:
• Contractia muschilor masticatori – trismus (imposibilitatea de a
deschide gura – aspectul de “risus sardonicus”)
• Opistotonus – contractura preponderenta a muschilor dorsali;
• Ortotonus - drept ca o scândură;
• Emprostotonus - poziţia fătului în uter;
• Pleurostotonus - încurbat lateral.
– In cursul crizelor – asfixia bolnavului, muscatura limbii, rupturi
musculare;
– Cresterea temperaturii, tahicardie, tulburari respiratorii;
– Starea de constienta este pastrata;
– Crizele sunt declansate de stimul diversi (zgomot, lumina puternica);
• Duce la deces prin afectarea muschilor respiratori –
mortalitate 50%.
• Tratamentul este profilactic si curativ
• Profilactic – imunizare cu ATPA (anatoxina tetanica purificata si
adsorbita), VTA (vaccin antitetanic);
• - la copii – vaccinarea DTP (diftero-tetano-pertussis)
• Curativ – tratament etiologic chirurgical: suprimarea focarului
tetanigen, toaleta chirugicala a plagii, debridare larga, eliminarea
tesuturilor devitalizate si a corpilor straini, lavaj cu apa oxigenata si
cloramina;
– Antibioterapia – penicilina G in doze mari (10-20 mil. U/zi – 10
zile; Metronidazol 2g/zi);
– Imunizare pasiva – imunoglobulina umana specifica antitetanica
pentru neutralizarea neurotoxinei (3000-6000 UI i.m.); ser
antitetanic (poate determina reactii alergice);
– Tratament nespecific – oxigenoterapie hiperbara;
– Tratament simptomatic – prevenirea contractiilor (intuneric,
camera linistita), sedare.
 SEPSIS – ŞOC SEPTIC
• Termenul sepsis derivă din termenul grecesc
„sepsin” care înseamnă „a fi putrezit”.

• Infecţia: se caracterizează printr-un răspuns

inflamator la microorganisme, invazia unui
ţesut steril de către aceste microorganisme.

• Bacteriemia: se defineste ca prezenţa de

bacterii vii în sânge.
• Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS):
reprezintă o alterare a răspunsului normal inflamator al
gazdei fără ca infecţia să fie prezentă (pancreatită,
vasculite, trombembolism, sângerare masivă în timpul
intervenţiei chirurgicale, ischemie acută, afecţiuni
autoimune).

• Tabloul clinic se caracterizează prin două sau mai multe

din următoarele semne si simptome:
• temperatura > 38 ºC sau < 35 ºC
• frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut
• frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg
• leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3, sau
prezenţa a peste 10% elemente tinere (reticulocite).
• Sepsis: sindrom clinic definit prin prezenţa SIRS asociat cu infecţie.
Severitatea sepsisului depinde de prezenţa disfuncţiei de organe si de
compromiterea hemodinamică a pacientului.

• Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puţin unul din următoarele semne ale
hipoperfuziei de organ:
• tegumente marmorate
• timpul de reumplere capilară > 3 secunde
• debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puţin o oră
• concentraţia sanguină a lactatului > 2 mmol/l
• modificări rapide ale stării de constienţă
• statusul mintal alterat, modificări EEG
• trombocite < 100.000 celule/mm3
• coagulare intravasculară diseminată
• prezenţa plămânului de şoc (SDRA)
• disfuncţie miocardică, definită prin ecocardiografie sau direct prin măsurarea
indexului cardiac.
• Şocul septic: sepsis sever asociat cu cel
puţin unul din următoarele semne:
• presiunea arterială medie < 60 mmHg în ciuda
unei reechilibrări volemice adecvate
• menţinerea tensiunii arteriale medii necesită
suport cu amine simpaticomimetice
 ANTIBIOTICELE CHIRURGIE
• Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,
monobactamii
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.
5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina,
pefloxacina.
6) Derivati imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.
CLASIFICAREA
BETALACTAMINELOR

 MONOBACTAMI: AZTREONAM

 DIBACTAMI: - PENAMI (PENICILINE)

- IBL + PENAMI
- PENEMI
- CARBAPENEMI
- CEFEME (CEFALOSPORINE)
- CARBACEFEME
 TRIBACTAMI: SANFETRINEM
 ANTIBIOTERAPIA ÎN CHIRURGIE

PROFILACTICĂ

CURATIVĂ
• În infecţiile chirurgicale tratamentul antibiotic este un tratament
adjuvant, pe primul plan aflându-se tratamentul chirurgical al
formei respective de infecţie.

Principiile antibioterapiei in infectiile chirurgicale

-Antibioterapia pe cale generală nu este necesară în unele forme de
infecţii localizate
-În infecţiile cu tendinţă la generalizare, antibioterapia se instituie in
momentul stabilirii diagnosticului şi constă în AB cu spectru larg
sau asociere de AB în scopul lărgirii spectrului.
Aceasta schemă va fi pastrată până la obţinerea rezultatului
antibiogramei
Ulterior tratamentul se va face cu AB la care microorganismul care a
generat infecţia este sensibil
• Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide

• Se va ţine cont de gradul de penetrare a antibioticului

respectiv în tesutul, cavitatea sau umoarea în care este
localizată infecţia sau unde poate disemina

• În alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie

să se ţină cont de eventualele afecţiuni ale pacienţilor
(renale, hepatice) care limitează metabolizarea sau
evacuarea, condiţii în care trebuie adaptate siuaţiei date
 ANTIBIOPROFILAXIA ÎN
CHIRURGIE
• constă în utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile
infecţii

• nu este indicata în intervenţiile chirurgicale fără timpi septici

• Excepţii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente imunosupresoare,
HIV sau la pacienţii la care o posibilă infecţie postoperatorie ar putea
compromite actul operator (ex: cura chirurgicală cu materiale alloplastice a
herniilor sau eventraţiilor, grefele, implanturile de proteze)

• indicată la pacienţi politraumatizati, cu arsuri sau degerături severe,

intervenţii chirurgicale pe organe cu potenţial ridicat de contaminare
(colon,rect)

• AB utilizat profilactic trebuie să acopere spectrul de

sensibilitate al bacteriilor potenţial infectante şi să asigure
concentraţii optime în ţesutul pe care dorim să-l protejăm
 ANTIBIOTERAPIA
• În chirurgie se foloseşte mai frecvent calea de
administrare parenterala decât per os.
• Iniţial dacă nu se cunoaşte germenele care a
generat infecţia se începe cu AB cu spectru larg.
• După obţinerea antibiogramei se trece la AB la
care germenele este sensibil.
• Se preferă monoterapia, dar dacă infecţia este
severă sau flora microbiană este mixtă se va utiliza
o asociere de antibiotice.
• Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:
-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol

• În monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:

-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)
• Administrarea locală de AB sub forma de soluţie, pulberi
sau unguente este recomandată în cazul plăgilor
contaminate. Se poate folosi ca unică terapie (infecţii
uşoare localizate) sau în asociere cu AB pe cale generală.
• În afecţiunile viscerelor intraperitoneale (apendicita
perforată, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinală, fistule
digestive, abcese intraperitoneale - este indicat sa se
efectueze şi antibioterapie intraperitoneală.
– AB intraperitoneal trebuie să acopere spectrul bacterian, să nu dea
efecte secundare. Metronidazolul adm. sub formă de pulbere sau
soluţie raspunde acestor deziderate.
• În pleureziile purulente-AB intrapleural.
Bacteriemia
• prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia sanghină, fără a
determina clinic boala

• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie

dentară, după cateterisme uretro-vezicale dificile, în evoluţia unor boli
infecţioase

• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

Septicemia
• Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie
gravă, dar fără o localizare organică şi caracterizată prin existenţa unui
focar septic unde germenii se înmulţesc şi de unde sunt deversaţi în
circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în sânge,
posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu
mortalitate mare.
• Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai

multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de
diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.
Septicemia
• Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie
gravă, dar fără o localizare organică şi caracterizată prin existenţa unui
focar septic unde germenii se înmulţesc şi de unde sunt deversaţi în
circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în sânge,
posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu
mortalitate mare.
• Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai

multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de
diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.
 Universitatea “Ovidius” Constanţa
Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

INFECŢIILE SISTEMICE ŞI
SEPSISUL

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 Terminologie
• Infecţiile sistemice sunt acele infecţii ce interesează întregul organism.

• Termenul modern de sepsis se suprapune peste cel de septicemie şi/sau

septicopioemie pe care tinde să le înlocuiască

• Termenul generic de infecţii hematogene

(bloodstream infection)

• Termenul sepsis derivă din termenul grecesc care înseamnă „a fi

putrezit”

• Traumatismele şi sepsisul sunt cea mai frecventă cauză de deces sub

45 ani

• Mortalitatea în şocul traumatic şi în cel septic este de aprox. 50%

 Definirea sepsisului impune înţelegerea faptului că
efectul negativ al unui microorganism asupra organismului
ţine atât de capacitatea de multiplicare şi invazivitate,
respectiv virulenţa acestuia, cât şi de răspunsul gazdei care
adesea devine inadecvat.
Substratul acestor manifestări îl constituie
inflamaţia, proces important care intervine în restabilirea
homeostaziei normale.
Ceea ce influenţează în mod definitoriu evoluţia
bolnavului septic este răspunsul organismului.
• Infecţia: se caracterizează printr-un răspuns inflamator la
microorganisme, invazia unui ţesut steril de către aceste
microorganisme.

• Bacteriemia: reprezintă prezenţa pasageră a germenilor patogeni în

circulaţia sangvină, fără a determina clinic boala
• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie dentară, după cateterisme uretro-
vezicale dificile, în evoluţia unor boli infecţioase

• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

• Septicemia: formă de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie gravă,

caracterizată prin existenţa unui focar septic unde germenii se înmulţesc şi de
unde sunt deversaţi în circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în
sânge, posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu
mortalitate mare.

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai

multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de
diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.
• Sindromul de răspuns inflamator sistemic
(SRIS/SIRS): reprezintă o alterare a răspunsului normal
inflamator al gazdei, fără ca infecţia să fie prezentă
(pancreatită, vasculite, trombembolism, sângerare masivă
în timpul intervenţiei chirurgicale, ischemie acută,
afecţiuni autoimune).

• Tabloul clinic se caracterizează prin prezenţa a cel puţin

două din următoarele elemente:
• temperatura > 38ºC sau < 36ºC
• frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut
• frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg
• leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3 sau
prezenţa a peste 10% elemente tinere (reticulocite).
• Sepsis: sindrom clinic definit prin prezenţa
SIRS asociat cu infecţie. Severitatea sepsisului
depinde de prezenţa disfuncţiei de organe şi de
compromiterea hemodinamică a pacientului.

• Din punct de vedere al gravităţii sepsisul poate

fi împărţit în:
– Sepsis simplu: SRIS + infecţie documentată
(microbiologic)
– Sepsis sever: sepsis + insuficienţă de organe
– Şoc septic: sepsis + hipotensiune şi anomalii de
perfuzie tisulară
• În lipsa unui tratament adecvat şi precoce,
evoluţia sepsisului este către disfuncţie
multiplă de organe şi sisteme (MODS –
Multiple Organ Dysfunction Syndrome),
urmată de instalarea insuficienţei
diverselor organe (MOF – Multiple Organ
Failure) şi deces

• MODS reprezintă degradarea progresivă a

funcţiilor unor organe interdependente după
o agresiune.
• Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puţin unul din
următoarele semne ale hipoperfuziei de organ:

• tegumente marmorate
• debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puţin o oră
• modificări rapide ale stării de conştienţă
• trombocite < 100.000 celule/mm3
• coagulare intravasculară diseminată
• prezenţa plămânului de şoc (SDRA)
• disfuncţie miocardică, definită prin ecocardiografie sau
direct prin măsurarea indexului cardiac.
• Şocul septic: sepsis sever asociat cu cel
puţin unul din următoarele semne:

• presiunea arterială medie < 60 mmHg în ciuda

unei reechilibrări volemice adecvate
• menţinerea tensiunii arteriale medii necesită
suport cu amine simpaticomimetice (adrenalina,
noradrenalina, dopamina, etc.)
 Modalităţi de evoluţie spre MODS

AGRESIUNE

ISCHEMIE Leziuni celulare MODS DECES

SRIS
 Etiologie
• Germeni gram-negativi – 50-80% din cazuri
• Germeni gram-pozitivi – 6-24%
• Fungi
• Paraziţi
• Infecţii sistemice specifice
 Clinică
• Alterarea marcată a stării generale
• Febră cu valori mari
• Frisoane
• Tahicardie
• Dispnee
• Apatie
• Oligoanurie
Ex. clinic
• Mucoase uscate (limbă “prăjită”)
• Hipotensiune arterială
• Uneori hepatosplenomegalie

! Se vor căuta focarul primar şi poarta de intrare (furuncule, flegmoane,

abcese), prezenţa eventualelor focare septice secundare (metastaze
septice)
 Diagnostic de laborator
• Culturi de la nivelul focarelor septice

• Hemoculturi repetate în puseu febril pentru izolarea

germenilor responsabili de infecţie şi ghidării
antibioterapiei

• HLG (leucocitoză frecvent sau leucopenie – semn de

gravitate, anemie)

• Echilibrul acidobazic

• Teste specifice hepatice, renale

Examene imagistice focare septice

• Radiografie toraco-pulmonară

• Ultrasonografie

• Computer tomografie

• Leucocite marcate cu radionuclizi(Galiu67)

 Tratament
Suprimarea focarului septic Susţinerea sistemelor şi
organelor afectate

TERAPIE INTENSIVĂ/REANIMATOR
CHIRURGIE
-Antibioterapie
-Susţinere hemodinamică
(cristaloizi, soluţii macromoleculare,
derivate sangvine, droguri inotrop pozitive)
-Asigurarea necesarului de oxigen
-Suport nutriţional
-Utilizarea medicaţiei corticoide
-Anticorpi monoclonali, interleukine
 ANTIBIOTICELE
• Antibioticele sunt un grup de medicamente
capabile să distrugă sau să împiedice
multiplicarea bacteriană

• Antibioticele sunt substanţe produse de

microorganisme, în timp ce
chimioterapicele sunt substanţe sintetice sau
semisintetice cu efect antimicrobian
 ANTIBIOTICELE
• Tratamentul antibiotic nu se adresează simptomelor infecţiei
(febră, frison, transpiraţii), scopul său fiind reprezentat de
distrugerea agentului patogen.

• Antibioticul este transportat către focarul de infecţie prin

circulaţia sangvină şi de aceea nu poate ajunge în ţesuturile
necrozate (slab irigate sau neirigate).

• În infecţiile localizate tratamentul antibiotic urmează

tratamentului chirurgical, fiind ineficient în absenţa acestuia,
datorită imposibilităţii penetrării antibioticului prin peretele
colecţiei.

• Antibioticele se adresează în primul rând situaţiilor în care se

produc descărcări bacteriene din focarul primar în circulaţie
(bacteriemii), pentru a preveni transformarea acestora în
septicemii şi/sau septicopioemii.
 Mecanisme de acţiune ale
antibioticelor
• Inhibarea sintezei peretelui bacterian
(peniciline sau cefalosporine)

• Alterarea permeabilităţii membranei bacteriene

• Inhibarea sintezei proteice

• Inhibarea metabolismului acizilor nucleici

bacterieni
• În raport cu acţiunea lor asupra germenilor,
antibioticele se pot clasifica în:

BACTERIOSTATICE Împiedică multiplicarea germenilor

Tetracicline, Eritromicină

BACTERICIDE
peniciline, cefalosporine, Au acţiunea de a distruge germenii
aminoglicozide
• Rezistenţa la antibiotice a unui microorganism
este definită ca fiind capacitatea acestuia de a
nu fi afectat de către un antibiotic.

• Dobândirea rezistenţei la antibiotice are

consecinţe negative în practica medicală.

• Obiectivul esenţial al administrării unui

antibiotic este obţinerea unei concentraţii
eficiente la nivelul focarului infecţios pentru a
avea efect bactericid
• Biodisponibilitatea unui antibiotic reprezintă
timpul şi proporţia în care antibioticul ajunge în
circulaţia sangvină şi în ţesuturi.

• Depinde de:
– Medicament
– Forma sa farmaceutică
– Calea şi modul de administrare
– Farmacocinetica acestuia
– Particularităţile organismului

• !!! Regulă: aplicarea antibioticoterapiei se face

numai dacă există o infecţie demonstrată clinic sau
prin mijloace paraclinice
 Principiile administrării
antibioticelor
• Diagnosticul de infecţie este obligatoriu
• Documentarea infecţiei prin prelevarea de puroi şi sânge
(hemocultură)
• Administrarea unui antibiotic activ pe germenele responsabil cu
efecte adverse minime
• Obţinerea unui timp de contact adecvat între antibiotic şi
germen
• Durata administrării antibioticelor – dependentă de răspunsul
clinic şi de tipul infecţiei
• Asocierea de mai multe antibiotice în:
• Infecţii polimicrobiene (ex.: peritonite)
• Infecţii grave în care nu se ştiu germenii, dar este nevoie de acoperire
antibiotică
• Când asocierea este sinergică
• Pentru depăşirea rezistenţei bacteriene
• În vederea prevenirii apariţiei rezistenţei
• În asocierea antibioticelor se ţine cont de
următoarele:

– Nu se asociază bacteriostatice cu bactericide

– Nu se asociază droguri cu toxicitate similară (ex.:

aminoglicozidele)

• Erori de evitat:

!
– Alegerea unui antibiotic ineficace sau în doză
ineficientă
– Ignorarea efectelor adverse potenţiale
– Calea de administrare inadecvată
– Nerecunoaşterea rezistenţei bacteriene
– Asocieri incorecte (a două aminoglicozide)
ANTIBIOTICELE ÎN CHIRURGIE
• Clasificarea antibioticelor:

1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii,

monobactamii
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minociclina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.
5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina,
pefloxacina.
6) Derivati imidazolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.
 ra
ANTIBIOTERAPIA ÎN CHIRURGIE

PROFILACTICĂ

CURATIVĂ
• Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide

• Se va ţine cont de gradul de penetrare a antibioticului

respectiv în ţesutul, cavitatea sau umoarea în care este
localizată infecţia sau unde aceasta poate disemina

• În alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie

să se ţină cont de eventualele afecţiuni ale pacienţilor
(renale, hepatice) care limitează metabolizarea sau
eliminarea.
 ANTIBIOPROFILAXIA ÎN
CHIRURGIE
• constă în utilizarea AB la un bolnav neinfectat, dar expus unei posibile
infecţii

• nu este indicată în intervenţiile chirurgicale fără timpi septici

• Excepţii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente
imunosupresoare, HIV sau la pacienţii la care o posibilă
infecţie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex:
cura chirurgicală cu materiale alloplastice a herniilor sau
eventraţiilor, grefele, implanturile de proteze)

• indicată la pacienţi politraumatizati, cu arsuri sau degerături severe,

intervenţii chirurgicale pe organe cu potenţial ridicat de contaminare
(colon, rect)

• AB utilizat profilactic trebuie să acopere spectrul de

sensibilitate al bacteriilor potenţial infectante şi să asigure
concentraţii optime în ţesutul pe care dorim să-l protejăm
 ANTIBIOTERAPIA
• În chirurgie se foloseşte mai frecvent calea de
administrare parenterală decât per os.

• Iniţial dacă nu se cunoaşte germenele care a generat

infecţia se începe cu AB cu spectru larg.

• După obţinerea antibiogramei se trece la AB la care

germenele este sensibil.

• Se preferă monoterapia, dar dacă infecţia este severă

sau flora microbiană este mixtă se va utiliza o asociere
de antibiotice.
• Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:
-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol

• În monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:

-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)
• Administrarea locală de AB sub formă de soluţie, pulberi
sau unguente este recomandată în cazul plăgilor
contaminate. Se poate folosi ca unică terapie (infecţii
uşoare localizate) sau în asociere cu AB pe cale generală.

• În afecţiunile viscerelor intraperitoneale (apendicita

perforată, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinală, fistule
digestive, abcese intraperitoneale – poate fi asociată şi
antibioterapia intraperitoneală.
– AB intraperitoneal trebuie să acopere spectrul bacterian, să nu dea
efecte secundare.
– Metronidazolul adm. sub formă de soluţie

• În pleureziile purulente-AB intrapleural.

Nu este nicio ruşine să te naşti prost,
ruşine e să mori prost!

Marin Sorescu
 Universitatea “Ovidius” Constanţa
Facultatea de Medicină
Curs Semiologie Chirurgicală – Anul III

Infecțiile mainii și
degetelor
Ş.L. Dr. Răzvan Popescu
Mâna este expusă frecvent traumatismelor şi
infecţiilor, din cauza rolului său deosebit în
activitatea umană.
 Structura sa complexă determină o multitudine
de forme ale infecţiei si explică gravitatea
sechelelor, cu limitarea funcţiei motorii şi
senoriale.
 Panariții
 a – periunghial
CLASIFICARE  b – subunghial
 c – flictenular
În funcţie de teritoriul afectat  d – antracoid
 panariţii: infecţii acute ale degetelor  e – pulpar
 infecţii acute ale mâinii  f – subcutanat
 g – în buton de cămașă
 h – subperiostic
 i – osos
 j – articular
 Clasificarea panariţiilor se realizează după
topografie şi profunzime:

Panariţii superficiale (se dezvoltă în grosimea

tegumentului)

panariţiul eritematos
panariţiul flictenular
panariţiul antracoid
panariţiul unghial – periunghial
– subunghial
Panariţii subcutanate – se dezvoltă în ţesutul
subcutanat
 panariţiul pulpar (al lojei falangei distale)
 panariţiul lojei falangei mijlocii
 panariţiul lojei falangei proximale

Panariţii profunde – afectează tendoane, oase,

articulaţii
 panariţiul tenosinovial – tenosinovită
 panariţiul osos – osteită
 panariţiul osteoarticular - osteoartrită
Infecţiile mâinii se clasifică în:
Infecţii superficiale
limfangita reticulară
flegmonul superficial palmar (flictenular)
furunculul mâinii
Infecţii profunde
flegmonul lojii tenare
flegmonul lojii hipotenare
flegmonul mediopalmar
flegmonul dorsal al mâinii
flegmonul tecilor sinoviale digito-palmo-carpiene
 ETIOPATOGENIE
Factori determinanţi

1. Germenii microbieni
- flora cutanată obişnuită
- flora telurică
(frecvent – streptococi, stafilococi, E. Coli, B. Proteus sau germeni anaerobi –
Bacteroides)

2. Traumatismele degetelor şi mâinii – poartă de intrare

- traumatisme minore, obişnuite, neglijate
- traumatisme distructive, contaminate de la început
- arsuri
- plăgi înţepate
- retenţie de corpi stăini
Factori favorizanţi
- starea de igienă precară a tegumentelor
- tratamentul incomplet sau incorect al plăgilor
- deficite legate de teren (diabet)

Faze evolutive anatomo-clinice

•faza congestivă, de invazie microbiană a părţilor moi şi a
circulaţiei limfatice loco-reginale
•faza de supuraţie – acumulare de puroi şi detritusuri tisulare
•faza de fistulizare – eliminarea puroiului şi a detritusurilor
celulare
•faza de reparaţie şi cicatrizare
 SIMPTOMATOLOGIE
Depinde de: localizare, faza evolutivă, virulenţa microbiană, rezistenţa
organismului şi de măsurile adoptate
Debut
– Insidios
– durere progresivă cu caracter de arsură, înţepătură, iniţial
provocată de digitopresiune, cu limitarea mişcărilor
– tumefacţie locală, hiperemie, eritem

Perioada de stare
– Durere intensă, pulsatilă, chinuitoare, accentuată de
căldură şi poziţia declivă
– Se poate ameliora în momentul fistulizării şi evacuării
spontane a puroiului
– Semne generale: febră, frisoane, alterarea stării generale
Explorări
•Examenul radiologic
- corpi străini retenţionaţi
- leziuni traumatice osoase
•Examenul bacteriologic al exudatului purulent
•Explorări de laborator
Evoluţie şi complicaţii
•Distrucţii tendinoase şi osteoarticulare
•Retracţii tendinoase anchilozante
•Supuraţii cronice fistulizate
•Extensia infecţiei la antebraţ
•Septicemii
 TRATAMENTUL MEDICAL
•Este instituit imediat în faza de debut
•Poate să rezolve singur infecţiile uşoare, superficiale, în
faza de celulită
•Antibioterapie cu spectru larg
•Imobilizarea mâinii în poziţie fiziologică şi proclivă
•Medicaţie simptomatică (antialgice, antitermice,
antiinflamatorii)
•Pansament local revulsiv (umed, alcoolizat)
•Profilaxie antitetanică
•Fizioterapie şi gimnastică recuperatorie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicat în faza de supuraţie sau fistulizare
Obiective
1. Oprirea difuziunii infecţiei
2. Evacuarea puroiului
3. Crearea de condiţii pentru o vindecare fiziologică

Principiile tratamentului chirurgical

• Incizii fiziologice → evitarea cicatricilor vicioase
• Explorarea completă a plăgilor, cu extragerea corpilor
străini, a sfacelurilor tisulare, etc.
• Excizia economică a ţesuturilor
• Hemostază îngrijită
• Drenaj larg, eficient
INFECȚIILE DEGETELOR ȘI MÂINII
Diferite tipuri de incizii
 a – mediană longitudinală
 b – laterală
 c – cu evitarea plicii de flexie
(infecții grave)
 d – pentru fundul de sac proximal
al sinovialei
 e – pentru flegmon comisural
 f – în flegmonul hipotenar
 g – pentru spațiul palmar median
 h – pentru flegmonul tecilor
digitocarpiene
 i – pentru spațiul tenar (cu
evitarea ramurilor tenare ale
medianului j)
Panariții
 f – subcutanat
 a – periunghial
 g – în buton de cămașă
 b – subunghial
 h – subperiostic
 c – flictenular
 i – osos
 d – antracoid
 j – articular
 e – pulpar
 PANARIȚIILE SUPERFICIALE
Panarițiul eritematos (limfangita reticulară):
– Infecție acută localizată, dezvoltată în grosimea tegumentelor degetelor cu
afectarea rețelei limfatice locale;
– Zona hiperemică, dureroasă spontan și la digitopresiune;
– Tratament – pansament local revulsiv.

Panarițiul flictenular:
– Flictene seropurulente cu acumularea exsudatului între epiderm și derm;
– Poate fi manifestarea superficială a unei colecții profunde, în “buton de
cămașă”;
– Tratament – excizia flictenei, lavaj antiseptic și pansament umed.
Panarițiul periunghial (paronichia):
–Se dezvoltă în grosimea repliului unghial la baza unghiei, de o
singură parte sau în potcoavă;
–Apare tumefacție eritematoasă, dureroasă, urmată de
colectia seropurulentă;
–Tratament – anestezie locală la
baza degetului, decolarea
repliului unghial, evacuarea
colecției, rezecția facultativă a
bazei unghiei (în fuzeul
subunghial), pansament umed
facultativ.
Panaritiul subunghial:
– Acumularea exsudatului purulent în spațiul subunghial;
– Apare durere intensă, pulsatilă, accentuată în poziție declivă;
– Evoluează spre fistulizare externa sau profundă, cu osteita falangei
distale;
– Se poate croniciza – unghie îngroșată, mobilă, constituirea
botriomicomului marginal (mugure cărnos, friabil, sângerând);
– Tratament – extirparea unghiei (anestezie locală), pansament antiseptic.
Panarițiul antracoid (furunculul degetelor):
– Se dezvoltă la nivelul unui sau mai multor foliculi pilosebacei de pe fața
dorsală a degetelor;
– Au caractere clinico-evolutive și tratament identic cu celelalte localizări
ale furunculilor.
 PANARIȚIILE SUBCUTANATE
Panarițiul pulpar:
– Este cel mai frecvent, prezintă caracteristici legate de structura
anatomică a lojei falangei distale (cavitate închisă, puțin extensibilă,
multi-compartimentată);
– Dureri atroce, pulsatile, pulpa degetului este renitent-fermă, uneori
congestionată sau chiar lividă;
– Limfangita și adenopatia pot fi prezente, afectează precoce falanga
distala producând osteită;
– Poate fistuliza – abces în “buton de cămașă”;
– Tratament medical – în primele 48 de ore (antibiotice și pansament
revulsiv);
– Tratament chirurgical – incizii laterale cu dilacerarea traveelor
conjunctivale și drenaj transfixiant sau incizie în trunchi de con;

Incizia și drenajul
panarițiului pulpar
 PANARIȚIILE PROFUNDE
Panarițiul osos (osteita falangelor):
–Se produc prin inocularea septica directa a osului sau
secundară unei infecții de vecinătate;
–Focar supurativ, trenant, fistulizat, complică evoluția unui
panarițiu subcutanat neglijat sau refractar la tratament uzual;
–Examenul radiologic pune în evidență osteita (osul are structura
ștearsă, opacifiere redusă), constituirea sechestrelor osoase;
repetarea la 10-15 zile evidențiază regenerarea osoasa și
vindecarea osteitei;
–Tratament – evacuarea puroiului prin incizii adecvate, drenaj,
imobilizare pe atelă; antibioterapia este obligatorie, ghidată de
antibiogramă;
–Corect tratată, se vindecă în aproximativ 2 luni.
Panarițiul articular (artrita supurată a degetelor):
–Aceleași căi de inoculare ca și panarițiul osos;
–Clinic – tumefacție articulară, durere, limitarea mișcărilor la
nivelul său;
–Radiografia – certifică diagnosticul – estomparea capetelor
articulare și modificările spațiului articular;
–Evoluție îndelungată, cu necroză epifizară, difuziune septică
sinovială și anchiloză articulară;
–Tratament:
– în faza congestivă – antibioterapie cu spectru larg și imobilizare
funcțională;
– după 48-72 ore – artrotomie prin abord dorsolateral, rezecție
articulară și artrodeză (în cazul leziunilor distructive, cu evoluție
către anchiloză).
INFECȚIILE MÂINII

•Sunt mai puțin frecvente decât panarițiile, dar

gravitatea lor este mai mare din cauza
potențialului crescut de difuziune septică
locoregională și sistemică și din cauza
sechelelor majore;

•Se clasifica în raport cu aponevroza palmară în:

Infecții superficiale (supraaponevrotice);
Infecții profunde (subaponevrotice).
 INFECȚIILE SUPERFICIALE
Limfangita reticulară a mâinii:
–Prin inoculare septică directă;
–Semne celsiene la nivelul focarului de inoculare;
–Tratament – medical – antibioterapie, imobilizarea mâinii pe atelă,
pansament revulsiv, eventual evacuarea pustulei (fără anestezie).
Flegmonul flictenular (flegmonul superficial palmar):
–Consecința infectării bursei seroase subiacentă unui clavus palmar;
–Durere localizată, flictenă cu conținut seropurulent sub clavus,
edem care se extinde pe fața dorsală a mâinii;
–Tratament – anestezie locală, incizia flictenei în zona de maximă
fluctuentă, excizia țesuturilor în trunchi de con.
 INFECȚIILE PROFUNDE
(FLEGMOANELE MÂINII)
Flegmonul lojei tenare:
–Colecție septică la nivelul lojei tenare;
–Tumefacție eritematoasă a lojei tenare, dureri spontane
accentuate la mobilizarea policelui, edemul difuzează pe fața
dorsală a mâinii, nu depășește plica de opoziție palmară a
policelui;
–Tratament – sub anestezie generală, incizie palmară largă, paralelă
cu plica de opoziție a policelui, centrată pe zona de maximă
fluctuență, evacuarea puroiului și a necrozelor tisulare, drenaj
transfixiant pe fața dorsală a mâinii în spațiul interosos I,
imobilizare pe atelă;
–Tratament antibiotic, antialgic.
Flegmonul mediopalmar:
–Consecința unei inoculări directe mediopalmare sau
urmarea unei infecții superficiale neglijate;
–Tumefacție mediopalmară intens dureroasă accentuată
de extensia degetelor, edem dorsal al mâinii, degete în
semiflexie;
–Poate evolua spre exterior (în “buton de cămașă”), poate
difuza în loja tenară sau spre antebraț;
–Tratament – incizie palmară în zona de maximă
fluctuență cu contraincizie dorsală în spațiul II-III
interosos, imobilizarea mâinii în atelă;
–Tratament antibotic obligatoriu;
INFECȚIILE DEGETELOR ȘI MÂINII
Diferite tipuri de incizii

 a – mediană longitudinală
 b – laterală
 c – cu evitarea plicii de flexie (infecții
grave)
 d – pentru fundul de sac proximal al
sinovialei
 e – pentru flegmon comisural
 f – în flegmonul hipotenar
 g – pentru spațiul palmar median
 h – pentru flegmonul tecilor
digitocarpiene
 i – pentru spațiul tenar (cu evitarea
ramurilor tenare ale medianului j)
Flegmonul lojei hipotenare:
–Tumefacție eritematoasă, dureroasă, la nivelul marginii
cubitale a feței palmare a mâinii;
–Tratament – incizii longitudinale sau transversale (paralele
cu pliul de flexie al degetelor IV, V), evacuarea puroiului,
toaletă cu soluții antiseptice, imobilizare pe atelă.
Flegmoanele comisurale:
–Se constituie la nivelul celor 3 spații conjunctive
interdigitale, consecința difuzării infecției de la bătături
infectate, panariții sau tenosinovite;
–Tumefacția spațiilor comisurale cu depărtarea degetelor în
“V”, difuziunea edemului pe fața dorsală a mâinii;
–Tratament – incizie dorsală cu contraincizie
palmară orientată longitudinal în spațiul comisural
respectiv, lavaj antiseptic, imobilizare pe atelă;
–Antibioterapie cu spectru larg obligatorie.
Flegmonul dorsal al mâinii:
–Proces inflamator supurativ necrozant, însoțit de edem masiv
(datorită laxității țesutului conjunctiv de pe fața dorsală);
–Dureri intense accentuate la flexia degetelor, ulcerații și necroze
tegumentare exinse dorsale;
–Tratament – incizii transversale pentru a evita denudarea
tendoanelor extensorilor, toaletă abundentă, excizii tisulare
repetate, drenaj;
–Pierderile tegumentare importante
necesită grefare precoce.
 Universitatea “Ovidius” Constanţa
Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

TRAUMATISMELE
PĂRŢILOR MOI

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

• Traumatismul (gr. TRAUMA = rană) –
ansamblul manifestărilor locale şi generale
produse de un agent vulnerant asupra
organismului.
Clasificare
• după integritatea tegumentului :
- traumatisme: - închise - contuzii
- deschise - plăgi
• după profunzimea traumatismului :
- traumatisme : - superficiale
- profunde
• după regiunea anatomică afectată :
- traumatisme : - cranio-cerebrale
- ale toracelui
- ale abdomenului
- ale membrelor
- ale coloanei vertebrale
Clasificare

• după timpul scurs de la accident :

- traumatisme : - recente
- vechi

• după condiţiile etiologice :

- traumatisme : - accidentale - de circulaţie
- de muncă
- de sport
- casnice
- prin cădere
- prin agresiune
- iatrogene
Traumatismele închise - Contuziile

• Contuziile - modificări morfofuncţionale determinate la

nivelul ţesuturilor de către un agent traumatic, cu
respectarea integrităţii tegumentului

• Contuzii superficiale: echimoza, flictena traumatică,

hematomul, edemul dur

• Contuzii profunde: ale muşchilor, ale tendoanelor, ale

nervilor, organelor intratoracice sau intraabdominale
Echimoza
• Forma anatomo-clinică cea mai simplă de contuzie superficială,
rezultatul unei forţe vulnerante de mică intensitate, ce produce leziuni
ale capilarelor subtegumentare

• Clinic: pată de culoare, bine delimitată, la nivelul tegumentelor şi

mucoaselor + dureri locale

• Evoluţie: roşie-violacee → albăstruie-negricioasă → galben-verzuie

(ciclul cromatic al degradării hemoglobinei)

• NU necesită tratament specific – se resorb spontan

• Pot reprezenta un indiciu pentru leziuni profunde:

- fractura bazei craniului determină o echimoză caracteristică periorbitară
- în fractura osului temporal echimoza retromastoidiană
- o echimoză brahio-pectorală atestă o fractură de col humeral
Seromul

• Clivarea ţesutului subcutanat de aponevroză cu

acumularea de limfă, fără lezarea vaselor
sangvine, determinată de acţiunea tangenţială a
unui agent traumatic

• Clinic: colecţie bine delimitată

• Tratament conservator ± puncţie evacuatorie

Hematomul

• reprezintă acumularea de sânge în ţesuturi, prin

ruperea unor vase de calibru mai mare, ca urmare
a unor traumatisme mai puternice
• În funcţie de localizare :
- superficiale – se dezvoltă între tegument şi fascia de înveliş
- profunde – intramusculare, cerebrale, mediastinale,
retroperitoneale, de organe parenchimatoase – hepatice, renale,
splenice
• În funcţie de dezvoltare :
- hematoame difuze
- hematoame circumscrise (localizate)
Hematomul supraaponevrotic

• Circumscris, subtegumentar
• Posttraumatic, postoperator
• Clinic: Masă superficială fluctuentă sau
renitentă, sensibilă la palpare ± echimoză
• Evoluţia – în funcţie de calibrul vaselor
lezate şi de mărimea revărsatului
• Revărsatele mici se resorb spontan
• Revărsatele mari – tratament chirurgical
(evacuare, lavaj, hemostază, drenaj)
Contuzia musculară – hematomul intramuscular

• Strivirea şi / sau ruperea fibrelor musculare cu lezarea

consecutivă a vaselor sangvine

• Clinic:
- durere locală spontană de repaus şi la mobilizare
- deformare/bombare mai mult sau mai puţin delimitată a
segmentului afectat, uneori cu o zonă centrală fluctuentă
- echimoză supraiacentă

Evoluţie: către resorbţie/ dezvoltarea de supuraţii, flegmoane,

fasceită, fenomene de compresiune venoasă sau arterială
Tratament

• pentru hematoame mici: tratament conservator –

tratament topic local, antialgice, antiinflamatorii

• pentru hematoame mari: tratament chirurgical -

evacuare cu asigurarea hemostazei, lavaj, drenaj

• ± tratament sistemic

• Tratamentul complicaţiilor
• Edemul dur (edemul posttrumatic Secretan)
– apare din cauza unor traumatisme periarticulare ale
membrelor, asociate sau nu cu fracturi;
– mai frecvent la nivelul articulaţiei radio-carpiene,
articulaţiilor distale ale membrului pelvin

• Liposcleroza posttraumatică este mai frecvent

întâlnită la persoanele obeze
Traumatismele deschise - Plăgile
• Clasificare etiopatogenică - plăgi - înţepate
- tăiate
- contuze
- muşcate
- prin arme de foc
• Clasificare anatomo-patologică:
- plăgi superficiale – care nu depăşesc stratul aponevrotic
- plăgi profunde – care interesează şi straturile subaponevrotice

În regiunile de proiecţie parietală a unor cavităţi naturale, plăgile

profunde se împart în:

- plăgi nepenetrante – care nu afectează seroasa de înveliş

- plăgi penetrante – în care se lezează doar seroasa, fără afectarea
organelor din interiorul cavităţii (peritoneale, pleurale, pericardice)
- plăgi perforante – care interesează şi organele interne
• După criteriul temporal, respectiv după intervalul
de timp dintre accident şi instituirea tratamentului:

- plăgi recente – când prezentarea pacientului se

face în primele 6 ore

- plăgi vechi – când prezentarea pacientului la medic

şi tratamentul se realizează după mai mult de 6 ore
de la producerea traumatismului
Plăgile înţepate
• se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori
chiar punctiform, cu marginile relativ nete;
• sunt determinate de: - corpuri ascuţite şi subţiri
- înţepături de insecte (± manifestări
alergice)
• leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul
vulnerant
• cel mai frecvent sunt localizate la nivel plantar şi palmar,
determinate de obiecte ascuţite cum ar fi: cuie, spini, aşchii
de lemn, sârmă ghimpată

• uneori plăgile pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau

perforante
PLĂGILE TĂIATE
• margini regulate, liniare
• de formă, traiect, mărime şi adâncime variabilă, în raport
cu incidenţa de acţiune şi forţa agentului traumatic

PLĂGILE CONTUZE
• sunt soluţii de continuitate cu margini neregulate,
anfractuoase şi devitalizate, produse prin zdrobirea,
plesnirea sau smulgerea ţesuturilor
• se caracterizează prin distrugeri neregulate, complexe,
polimorfe, cu întinderi şi adâncimi diferite
• prezintă un mare risc de suprainfectare (în special cu
germeni anaerobi)
• Mecanismul de producere are la bază efecte mecanice
combinate între ele - strivire între două planuri dure (agentul
contondent şi planurile osoase), tracţiune, torsiune.

• Mediul sarac în oxigen (microaerofilie), existenţa resturilor

tisulare, a cheagurilor de sânge, a hematoamelor, pH-ul acid,
determină la acest tip de leziuni riscul cel mai înalt de
dezvoltare a tetanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei si
miozitei necrozante.

• Potentialul septic este amplificat atunci cand în profunzimea

plăgii sunt reţinute: material teluric (praf, pământ), resturi de
îmbrăcăminte, fragmente ale corpului contondent.
•
PLĂGILE MUŞCATE
- sunt plăgi compuse, ce presupun implicarea mai multor
mecanisme distincte : înţepare, zdrobire, tăiere, dilacerare,
rezultând o plagă cu evoluţie particulară
- sunt determinate de animale sau de om
- evoluţia este grevată de riscul infectării, din cauza bogăţiei
diversităţii florei microbiene (infecţii polimicrobiene,
mixte, aerobe şi anaerobe)
- riscul transmiterii unor boli: turbarea (rabia), spirochetoza
ictero-hemoragică (şobolani)

PLĂGILE ÎMPUŞCATE
- Complexe, determină leziuni variabile cu risc vital în
funcţie de traiectorie, de dimensiunile şi energia cinetică a
proiectilului
Plagile prin arme de foc

Proiectilele: -
gloante (proiectile unice) sau explozibile
alice
schije
Plaga poate fi:
-unipolara (oarba) proiectilul a fost retinut in organism
-bipolara (trasfixianta) – prezinta un orificiu de intrare si altul
de iesire

Intre cele doua orificii se creeaza “camera de explozie” sau

“conul de penetratie’, cu distructii tisulare importante
Tratamentul plăgilor
 Toaleta locală a plăgii: sol. antiseptice, îndepărtarea
corpilor străini şi a ţesuturilor devitalizate

 Explorarea plăgii – evaluarea leziunilor posttraumatice

 Hemostaza chirurgicală

 Rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare,

osoase, tendinoase

 Sutura plăgii - per primam (primele 6 ore)

- per secundam (în plăgile puternic
contaminate microbian, plăgile infectate)
 Tratamentul plăgilor

• Antibioticoterapie orală/parenterală
• Profilaxia antitetanică
• Profilaxia antirabică

± Tratamentul şocului posttraumatic/hemoragic

 Traumatismele muşchilor
• Ruptura musculară - pe muşchi sănătos
- pe muşchi patologic (febră tifoidă, infecţii)
• Forme – completă, incompletă
• Frecvenţă - drepţi abdominali
- cvadriceps (coapsă)
- biceps brahial
• Simptomatologie - durere, hemoragie
- impotenţa funcţională
- leziunea de continuitate
• Tratament - repaus
- chirurgical – sutură; imobilizare
 Hernia musculară

• = hernierea muşchiului printr-o soluţie de

continuitate a fasciei
- tibial anterior
- cvadriceps
- adductor
• Apare la efort
• Tratamentul – chirurgical – sutura fasciei
 Traumatismele tendoanelor
• Secţiune
• Ruptura – rotulian; achilian
• Semne
- durere
- echimoză
- impotenţă funcţională
- leziune de continuitate
• Tratament
- sutură
- imobilizare în relaxare 12 zile
 Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)
Evoluţie:
1. Prima etapă - etapa de compresiune sau strivire
- instalarea leziunilor musculare (aspect de carne de peşte) ≈ 10
ore
2. A doua etapă - faza de decompresiune
-edem masiv, dur, care apare la cateva ore de la degajarea victimei
- edem-şoc hipovolemic → scurt interval de la decomprimare
- Na ↓; Ca ↑; K ↑ → ↑ ureea
3. A treia etapă – a fenomenelor renale → anurie → IRA
- mioglobinuria simplă
- nefropatia mioglobinurică
 Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)
• Tratamentul
1. Tratamentul leziunilor traumatice
- manşon pneumatic
- refrigeraţia
- chirurgical - incizii
- fasciotomii
- lavaj
- excizii
- amputaţie
2. Tratamentul stării de şoc
3. Tratamentul IRA - dializă renală
 TRAUMATISMELE
VASELOR PERIFERICE
 TRAUMATISMELE ARTERIALE
 Frecvenţă 2% din totalul traumatismelor
 ≈ 60 % membre pelvine
 7-12 % membre superioare

Etiopatogenie Forme anatomo-clinice:

 compresiuni:  contuzia
 directe  plaga
 indirecte  secţiunea completă
 striviri
 înţepătură, secţiune
 arme de foc
 iatrogene
 Contuzia arterială

 Durere persistenta care se accentueza în timp

 Artera nepulsatilă

 Se palpeaza ca un cordon dur

 Semne de ischemie acută

 Contuzia endarterei → tromboza arterială

 Plaga arterială
 soluţie de continuitate la nivelul unei artere
 forma:
 Oblice
 Punctiforme
 Liniare

Secţiune arterială
 Intreruperea totala a arterei
 Capetele arteriale se retractă
 Sângerarea poate să fie importantă

Semne clinice:
 Hemoragie externă
 Hematom
Voluminos
Uneori pulsatil
 Absenta pulsului distal → secţiunea totală
Durere locala
 Plaga arterială
Tratament
 principii:
 Interventie de urgenta < 6 ore
 Restabilirea fluxului arterial in axul principal
 Asigurarea intoarcerii venoase
 Repararea leziunilor asociate

 Tehnici chirurgicale
 Evacuarea hematoamelor + sutura plagilor
 Fasciotomii (pentru decompresiune)
 Rezectii limitate + protezare
 Ligaturi (vase mici)
 Amputatii

 Tratamente complementare:
 Heparinoterapie
 Transfuzii de sange
 Imobilizare
 Tratamente cu antispastice +analgetice
 TRAUMATISME VENOASE
Forme anatomo-clinice
 Contuzia:

 Plaga:
 Simple
 Complexe

 Sectiunea venei
 Sectiunea totala a venei

Clinic
durere
 semne de tromboza
 sangerare
 echimoze
 hematoame
 TRAUMATISME VENOASE
Tratament

 Rezolvarea cauzelor

 Tratament anticoagulant

 Ligatura venelor

 Operatii restauratoare – grefe venoase

 TRAUMATISMELE
NERVILOR PERIFERICI
Clasificare
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ:

1. Leziunile deschise sau plăgile soldate cu secţiunea completă sau parţială a

nervului. Sunt produse de arme albe, cioburi de sticla, proiectile,
fragmente metalice.

2. Leziunile închise sau contuzii: afectarea nervului se produce prin elongaţie,

compresiune sau secţiune, rar completă, în focarul de fractură printr-un
fragment osos.

3. Leziuni ischemice: în cadrul sindromului Volkmann, ca o complicaţie

secundară unei ischemii acute prin afectarea fluxului arterial în membrul
traumatizat.

4. Avulsia rădăcinilor plexului brahial: este însoţită de ruptura durei mater şi

formarea unui meningocel posttraumatic.

5. Leziuni iatrogene: manevre de reducere a fracturilor sau luxaţiilor,

imobilizare în poziţie vicioasă, garou, puncţionarea nervului sau lezarea
directă în cursul unei intervenţii chirurgicale.
CLASIFICAREA CLINICĂ

În concordanţă cu momentul apariţiei semnelor

clinice de paralizie, putem diferenţia:

1. Paralizii posttraumatice imediate

2. Paralizii posttraumatice tardive produse după luni

de zile de la accident, nervul fiind afectat prin
fibroză, hematom organizat sau calus vicios.
CLASIFICAREA ANATOMICĂ:

Are la bază leziunile anatomice suferite de structura nervului periferic.

După Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se împart în 3

categorii:

1. Neurotmesis: reprezintă secţiunea totală a nervului. Regenerarea este

imposibilă fără intervenţie chirurgicală.

2. Axonotmesis: are ca substrat anatomic întreruperea axonului cu

păstrarea tecii lui Schwann şi a epinervului şi este consecinţa unei
contuzii.

3. Neuropraxia reprezintă întreruperea funcţionalităţii, dar nu si a

anatomiei vizibile a nervului. Afectarea motorie se remite spontan în
2 până la 3 săptămâni.
 TABLOU CLINIC
Patru grupe mari de simptome definesc clinica leziunilor
traumatice ale nervilor periferici.

1. Tulburările de motilitate sunt de tipul leziunilor de neuron

motor periferic: paralizia parcelară, hipotonia şi atrofia
muşchilor inervaţi de nervul lezat şi abolirea reflexelor
osteotendinoase (ROT) în teritoriul de distribuţie a
nervului afectat.

2. Tulburările de sensibilitate: pot fi subiective sau obiective

3. Tulburările vegetative: sunt consecinţa lezării fibrelor

vegetative din structura trunchiului nervos.

4. Tulburări trofice
 EXPLORĂRI COMPLEMENTARE

• Examenul clinic

• Examenul neurologic

• Electromiografia (EMG)

• Mielografia şi IRM-ul furnizează informaţii

morfologice utile prin vizualizarea rădăcinilor
nervoase.
 TRATAMENT
• Indicaţiile tratamentului chirurgical variază în funcţie de natura
traumatismului şi tipul leziuni nervoase.

• În traumatismele nervoase deschise restabilirea continuităţii nervului este

obligatorie.

• Dacă pacientul se prezintă într-un serviciu de specialitate în primele 24

ore, se va efectua intervenţia primară.

• Neurorafia: este indicată în leziunile ce implică o soluţie de continuitate

la nivelul trunchiului nervos de tip neurotmesis. Ea constă în sutura celor
două capete ale nervului secţionat.

Prognosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este condiţionat

de asocierea, la actul chirurgical, a unui susţinut program recuperator.
• “Nu este putin timpul pe care il avem, ci
mult timpul pe care l-am pierdut!”

Seneca