CURS 9 MEDICINA INTERNA

HEPATITELE CRONICE

 Definitie
 Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic cu etiologii multiple caracterizat
prin necro-inflamatie asociata cu un grad variabil de fibroza, ce evolueaza continuu in
parenchimul hepatic timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii.

 Clasificare
Hepatite cornice cu afectare primitiv hepatocelulara
Hepatita autoimuna
Hepatita cronica virala B
Hepatita cronica virala C
Hepatita cronica virala D
Hepatite cronice cu etiologie mixta virala si autoimuna
Hepatita cronica medicamentoasa (drog indusa)
Afectiuni cornice hepatice primitiv biliare
Ciroza biliara primitive
Colangita sclerozanta primitive
Afectiuni hepatice cornice cu etiologie ereditar-metabolica
Boala Wilson
Deficitul de alfa-1-antitripsina
Hepatita cronica criptogenetica

DIAGNOSTIC:
v Gradarea activităţii histologice:
A) Grading – aprecierea semicantitativă a severităţii /activităţii necroinflamaţiei
B) Staging – gradul de fibroză
Clasificare
Activitate necroinflamatorie:
– scor HAI (grad) (histologic activity index), Knodell-Ishak-
minimă-scor 1-3;-
uşoară-scor 4-8-
moderată-scor 9-12-
severă-scor 13-18.
– Stadiul de fibroză:0 (absentă),1 (uşoară), 2 (moderată),3 (severă, punţi),4 (ciroza)

Simptomatologie
Hepatita cronică persistentă (HCP)
histologic : infiltrat inflamator în spaţiul port; membrana limitantă este integră, fibroza este
absentă sau minimă,
Tabloul clinic - foarte sărac, în multe cazuri singurul simptom - astenia accentuată;
la aceasta se mai pot adăuga:
– fenomene dispeptice (greţuri, balonări postprandiale);
– scăderea apetitului;
– dureri Ia nivelul hipocondrului drept;
examenul obiectiv - normal sau discretă hepatomegalie.
Hepatita cronică activă (HCA)
Tabloul clinic – complex

1
 – durerea - topografie hepatică, apare de obicei după efort fizic, postalimentar şi la
palparea ficatului;
– tulburări neuropsihice - astenie fizică şi intelectuală, cefalee, somnolenţă sau
insomnie, anxietate şi "cirozofobia";
– tulburări dispeptice - variate şi în general datorate coafectării digestive extrahepatice
(stomac, intestin subţire, pancreas); constau în: scăderea apetitului, greţuri (mai rar
vărsături bilioase), regurgitaţii, balonări postprandiale, tulburări de tranzit (diaree sau
constipaţie);
– manifestări hemoragice - gingivoragii, epistaxis, echimoze;
– manifestări extrahepatice (sistemice) - pot fi:
– cutanate - purpură, urticarie, eritem nodos, vitiligo, vergeturi abdominale, facies
lupic; renale - glomerulonefrită, sindrom nefrotic;
– articulare - artralgii, artrite;
– pulmonare - focare pneumonice, pleurezie;
– digestive - rectocolită ulcero-hemoragică, pancreatită cronică,
gastroduodenită cronică;
– cardiovasculare - miocardite, pericardite;
– hematologice - anemie, leucopenie şi/sau trombocitopenie (secundare
hipersplenismului);
– neurologice - polinevrită;
– psihice - tulburări psihonevrotice variate;
– endocrine - facies cushingoid, obezitate, hirsutism, amenoree, diabet zaharat,
hipertensiune arterială, osteoporoză, ginecomastie.
– Examenul obiectiv
– icter sau subicter (la mai puţin de 25 % din cazuri);
– steluţe vasculare şi eritem palmar;
– hepatomegalie moderată - marginea inferioară a ficatului depăşind rebordul costal cu
2-3 cm, suprafaţa obişnuit regulată (neregulată in formele avansate), consistenţă
crescută şi dureroasă spontan şi la palpare;
– splenomegalie moderată (în 1/3-2/3 din cazuri)
– alte semne: hipocratism digital, contractură palmară Dupuytren, hipertrofie
parotidiană.

Investigaţii paraclinice
1. Explorări funcţional-biochimice - valori în limite normale sau doar uşor crescute ale
TGO, TGP în HCP, în timp ce în HCA există o varietate de modificări:
– creşterea bilirubinemiei (în peste 50% din cazuri);
– creşterea transaminazelor (predomină creşterea TGP, astfel încât raportul TGO/TGP
devine subunitar);
– creşterea sideremiei;
– TP este scăzut (în general între 50-70%);
– lipidemia totală şi colesterolemia rămân de obicei în limite N;
– proteinograma evidenţiază scăderea albuminelor şi creşterea globulinelor (în
special a gamaglobulinelor), astfel încât raportul albumine/globuline devine
subunitar.
2. Explorări etiologice - se fac în vederea determinării markerilor virali sau ai hepatitei
autoimune.
3. Explorări imunologice - creşterea IgG, IgM şi mai rar IgA.
4. Explorări imagistice - ecografia - diferenţierea de CH sau de formaţiunile
înlocuitoare de spaţiu.

2
 5. Explorări morfologice - PBH - explorarea esenţială pentru precizarea diagnosticului şi a
stadiului evolutiv de H.C.

HEPATITA CRONICĂ VHB

DEFINITIE: Afecţiune hepatică determinată de virusul B (VHB), caracterizată prin:

– persistenţa antigenului HBs (AgHBs), mai mult de 6 luni,
– prezenţa ADN VHB>10 x 5 copii /ml,
– creşterea nivelului seric al ALAT (TGP)-ASAT (TGO) persistentă sau intermitentă şi
– existenţa de modificări morfologice hepatice, cu scor necroinflamator ≥4.
Agentul etiologic
VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-virusurilor descoperit in
1960 in serul pacientilor cu hepatita si denumit “Antigen Australia”
Virusul hepatitic B - Organizarea genomului
Genomul viral are o organizare compacta constand in 4 ORF/gene cu functii specifice:
gena S (surface): contine regiunile preS1, preS2 si S ce codifica AgHBs al proteinele de
suprafata ale invelisului viral
gena P (polymerase): codifica polimeraza virala, RNaza si revers transcriptaza
gena C (core): codifica AgHBc al nucleocapsidei virale
gena precore: codifica AgHBe
gena X: codifica activatorul transcriptional necesar pentru infectia VHB in vivo

Magnitudinea infectiei VHB

Problema globala de sanatate publica in lume prin frecventa, morbiditate, mortalitate si
costul interventiilor destinate profilaxiei/tratamentului:
~2 miliarde de persoane (1/3 din populatia globului) prezinta markeri de expunere la VHB
350 milioane de persoane (5% din populatia globului) prezinta infectie cronica VHB
caracterizata prin prezenta AgHBs
15-40% dezvolta complicatii specifice (hepatita cronica, ciroza hepatica, carcinom
hepatocelular)
~1 milion decese anual ca urmare a infectiei VHB

PREVALENŢA HEPATITEI VIRALE B

Zone cu mare endemicitate (10%-20%): China, Africa
Zone cu endemicitate scăzută (2%-5%): America de Nord, Australia, Europa de Vest
Romania: endemicitate medie (5%-7%)-20% in Bucuresti, 7% Iasi
problemă socio-medicală
consecinţa condiţiilor epidemiologice 1970-1990
creşterea (progresie geometrică) a numărului de cazuri de ciroză şi cancer hepatic

Modalitati de transmitere a VHB

Transfuzii (screening AgHBs, Ac antiHBc)
Inoculare percutanata (instrumentar nesteril, administrare iv de droguri, tatuaje, acupunctura
etc.)
Contact sexual (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate; corelata cu
comportamentul sexual cu risc
Transmitere perinatala (cale importanta, ~90%, in ariile cu prevalenta mare) - vaccinarea
universala a nou nascutilor si administrarea de HBIg
Prin proceduri medicale/in institutii medicale
Transplantul de organe, tesuturi si lichide biologice

3
 Alte modalitati (transmitere orizontala, insecte hematofage, secretii - saliva, sperma,
nerespectarea regulilor de igiena elementara)

Istoria naturala a infectiei VHB

Mecanismele persistenţei VHB:

Persistenţa virală se poate datora:
1. factorilor virali: genotip, sechestrarea VHB în locuri greu accesibile pt sistemul imun
(rinichi, creier), integrarea VHB în genomul gazdei, producerea de mutante virale (Ag HBe-)
2. gazdă: susceptibilitate genetică, producţie deficitară de interferon, sex

Simptome si semne clinice

Numai 30-50% au un episod HAV in antecedente
Numerosi pacienti sunt asimptomatici sau au simptome nespecifice, subtile
Cele mai frecvente simptome:
o astenie fizica
o dureri in hipocondrul drept
In puseele replicative severe: stare generala alterata, fatigabilitate, anorexie, greata, icter,
stare subfebrila
Prezenta hepato-splenomegaliei, eritemului palmar, angioamelor stelate - denota progresia in
stadiul de ciroza hepatica
Manifestari extrahepatice (10-20%) - mediate de complexe imune circulante: poliarterita
nodoasa, glomerulonefrita, crioglobulinemie mixta esentiala, anemie aplastica

o Diagnosticul biochimic
Aminotrasferazele (ALT>AST) sunt, de regula, crescute, pana la 5x normalul, iar in puseele
replicative pana la 50x normalul
Testele ce releva insuficienta de sinteza hepatica (albumina, testele de coagulare, bilirubina),
scaderea leucocitelor, trombocitelor, cresterea AFP - markeaza evolutia catre ciroza

Diagnosticul serologic
o “semnatura” serologica a infectiei cronice VHB

4
o apare in ser la 1-10 sapt de la infectia acuta si cu 2-6 sapt anterior debutului clinic si
cresterii transaminazelor
o dispare la 4-6 luni de la infectia acuta
o persistenta > 6 luni = infectie cronica
o Ac antiHBs
 marcheaza eradicarea infectiei acute
 singurul Ac protector indus de vaccinurile disponibile
 persista toata viata conferind imunitate pe termen lung
o “Fereastra imunologica” (rolul Ac antiHBc IgM)
o Coexistenta Ag si Ac HBs (semnificatie de infectie cronica)
Semnificatie Ag HBs: infectie cronica VHB
Semnificatie Ac anti-HBs: imunitate solida post-infectie
Ag HBc si Ac anti-HBc
o Ag HBc este un Ag intracelular, exprimat pe hepatocitele infectate
o Ac anti HBc sunt detectati in ser in tot decursul infectiei VHB
 tip IgM in cursul infectiei acute (apare la o luna de la infectia acuta si cu 1-2
sapt inainte de cresterea transaminazelor)
 e singurul marker imunologic detectat in cursul perioadei de “fereastra
imunologica”
 titrul sau scade progresiv, pe masura ce se dezvolta raspunsul tip IgG
Semnificatie Ac anti-HBc IgM:
infectie acuta (titru mare)
hepatita cronica (titru mic, persistent)
Semnificatie Ac anti-HBc IgG:
Ac anti-HBc IgG + Ac anti-HBs = eradicare infectiei
Ac anti-HBc IgG + Ag HBs = infectie cronica
Ag HBe si Ac anti-Hbe
o Ag HBe este o proteina codificata de regiunea precore
o Apare la scurt timp dupa Ag HBs si se asociaza cu alti markeri de replicare: ADN
HBV si ADN polimeraza
o Seroconversia Ag HBe - Ac anti HBe are semnificatia incetarii replicarii, se asociaza
cu disparitia ADN VHB din ser si remisiunea bolii hepatice
o Ac anti HBe persista ani-decade si au semnificatia eradicarii infectiei si imunitatii
o Semnificatie Ag HBe: replicare virala activa
o Semnificatie Ac anti-HBe:
o Ac anti-HBe + boala hepatica activa + ADN VHB = infectie cronica cu VHB
mutant in regiunea precore
o Ac anti-HBe + anti HBs = eradicarea infectiei
o ADN VHB
o tehnici de hibridizare sau amplificare de semnal (limita de detectie: 10-50 pg/ml,
echivalenta cu 106-105 echivalenti genomici/ml)
o PCR are sensibilitate crescuta (1-10 particule virale)
o Rolul: evaluarea replicarii virale, candidaturii si sanselor de raspuns la tratament

Interpretarea datelor serologice şi virusologice

Markeri VHB Stadiul bolii/interpretare
Ag HBs Infecţie
IgM anti-HBc Infecţie recentă/reactivare infecţie cronică
5
 IgG anti-HBc+ anti-HBs Infecţie în antecedente
IgG anti-HBc Infecţie în antecedente, infecţie controlată
eficient, sau test fals pozitiv
anti-HBs Imunitate indusă prin vaccinare
Ag HBe Replicare virală activă
Anti- HBe Replicare şi infectivitate scăzute
ADN-VHB>100 000 copii/ml Boală activă cu replicare virală activă
ADN-VHB în absenţa Mutaţiile precore ; se asociază cu infecţie
AgHBe acută fulminantă şi boală cronică agresivă

 Ecografie abdominala (structura hepatica, VP, splina),

 EDS (varice esofagiene)
 FIBRO TEST
 Fibroscan V. N. 5,5 KpA
BMI>3Kg/m2 –6,3kPa, Ciroza >12,5 kPa
 Determinarea alfafetoproteinei.
 Diagnosticul histopatologic – PUNCTIA BIOPSIE HEPATICA (PBH)

Evoluţie şi prognostic
Evoluţie: ciroză, cancer hepatocelular
Prognostic: HCB nu este o condiţie benignă!

Profilaxie
Masuri generale
Vaccinare anti-hepatita B
Majoritatea vaccinurilor disponibile sunt proteine Ag HBs preparate prin tehnici recombinate
Eficienta de ~90% in asigurarea unei imunizari eficiente (Anti HBs > 100 UI/ml) dupa
aplicarea a trei doze
Indicata: personalului sanitar, institutii de asistenta, comportament sexual cu risc,
consumatori de droguri iv, arii endemice, sanitatie deficitara, copii nascuti din mame ADN+

TRATAMENTUL HC VHB
Abstinenţa la alcool;
Măsuri profilactice:
– Evitarea medicamentelor hepatotoxice şi a noxelor şi toxicelor hepatice;
– Respectarea normelor de igienă a alimentaţiei;
– Respectarea normelor de prelevare a produselor biologice (sânge) şi cele referitoare
la tratamentele parenterale şi transfuzionale
– Screening-ul gravidelor pentru HC virale
– Tratamentul diabetului zaharat şi al obezităţii
Scopul tratatmentului
Faze precirotice - a preveni ciroza
Ciroza hepatica compensata - a preveni decompensarea, a anula modificarile tipice cirozei
Ciroza hepatica decompensata - imbunatatirea functiei hepatice, compensarea CH
Transplant - a micsora riscul reinfectiei post-transplant
Scopul real la finalul tratamentului
– Seroconversie in sistemul HBe
6
 – Replicare virala minima

Selectia pacientilor pentru tratament

o Transaminaze >1.5-2xN
o AND 2000 u/ml
o Necroinflamatie moderata/severa
o Stadiu precirotic (preferabil) –

indicatie terapeutica
o Transaminaze normale
o AND VHB<2000 u/ml
o Necroinflamatie usoara

monitorizare

Cum tratam hepatita cronica VHB?

Agenti terapeutici consacrati (aprobati) 2006
Imunomodulatori:
 Interferon pegylat α-2a (Pegasys), 180 µg/sapt, 48 saptamani
Antivirale:
 Entecavir
 Tenofovir
 Adefovir dipivoxil

Avantajele/dezavantajele regimurilor terapeutice actuale

Parametru Avantaje Dezavantaje
α-Interferon Durata finita Cost crescut
Peginterferon α-2a Absenta rezistentei virale la Administrarea parenterala
(Pegasys) tratament Frecventa reactiilor adverse (mai
Seroconversia sustinuta HBe mica la peginterferon)
(durabilitatea raspunsului) Toleranta redusa
Complianta redusa
Analogi Administrare orala Dezvoltarea rezistentei virale la
nucleoz(t)idici Toleranta excelenta tratament (Lami, Entecavir)
Toxicitate renala (ADF)
Durata indefinita a tratamentului
Rata redusa a raspunsului viral
sustinut

Contraindicaţiile tratamentului cu IFN

Ciroză hepatică decompensată (Child C)
Depresii, tendinţă la suicid, epilepsie
Boli autoimune
Sarcină
Boli extrahepatice severe (cardiace)
Trombocitopenia/leucopenia (< 75 000/mmc; < 3000/mmc)
Infecţii severe
Transplant renal
7
 Cancer hepatocelular
Adicţie la droguri, alcool
Ciroză hepatică decompensată Child B
Ac antitiroidieni +
Imunosupresie: trombocitopenie, leucopenia
Pacienţi dializaţi

Efecte adverse IFN

Febră, mialgii, cefalee, curbatură (sindrom pseudogripal)
Diverse: oboseală, anorexie, insomnie, diaree, scădere ponderală, alopecie, mialgie, artralgie,
anosmie
Hematologice (leucpenie, trombocitopenie)
Psihiatrice (iritabillitate, labilitate afectivă, convulsii, depresii, tendinţă de suicid, pierderea
libidoului, reacţii schizoide, modificări EEG)
Infecţii (tract urinar, respiratorii)
Endocrinlogice (alterări ale funcţiei tiroidiene, hipercalcemie, rezistenţă la insulină)
Imunologice (imunopatii cu anticorpi diverşi, epanşament pleural, sarcoidoză)
Medulare (supresie medulară)
Oftalmologice (hemoragie retiniană, modificări de vedere)
Cutanate (necroză cutanată, agravarea lichenului plan şi a psoriazisului)
Intestinale (boală celiacă, enterită)

Monitorizarea tratamentului
înaintea tratamentului: hemoleucogramă, TSH, glicemie, uree, creatinină, anticorpi
antinucleari, antifibră musculară neteda;
în timpul tratamentului: hemoleucogramă în săptămâna 2, 4 şi apoi lunar; TSH la 12
săptămâni, glicemie la 12 săptămâni.
după tratament: TSH la 3 luni după tratament.

Analogi nucleotidici
 Lamivudina (Zeffix) 100 mg/zi - pana la 2 ani
 Adefovir dipivoxil (Hepsera) 10 mg/zi
 Entecavir 0.5 mg/zi sau 1 mg/zi la pacientii YMDD (+)
 Tenofovir 245mg/zi

INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CU ANALOGI NUCLEOTIDICI

• Hepatită cronică virală B cu evidenţa replicării virale (DNA-VHB+ (>100000), AgHBe+ şi
cu boală hepatică activă (ALT ≥ 2 x N)
• Hepatită cronică cu mutaţii pre-core VHB (DNA-VHB +, AgHBe-, Ac. anti-HBe+)
• Hepatită cronică virală B care nu a răspuns la tratament cu INF-α
• Pacienţii cu infecţie virală B persistentă după transplantul hepatic
• Ciroza hepatică virală B (Clasa Child A şi posibil B)
• Pacienţii supuşi chimioterapiei
• Glomerulonefrita membrano-poliferativă AgHBs +
• Coinfecţia cu HIV
• Pacienţii cu transplant (altul decât hepatic)

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Determinarea LA 6 LUNI a ALT
Urmărirea seroconversiei în sistemul HBe
la 6 luni
8
 la 1 an
După întreruperea tratamentului:
AgHBe şi anti-HBe lunar în primele 3-6 luni
DNA-HBV la 6 luni

TIPURI DE RĂSPUNS LA TRATAMENT

CRITERIUL EFICIENŢEI
Răspuns complet:
DNA-VHB negativ
Seroconversie în sistemul HBe (şi în cel HBs)
ALT- valori normale
Ameliorare histologică
Răspuns parţial:
DNA-VHB negativ
Seroconversie în sistemul HBe (şi în cel HBs)
Ameliorare histologică
Persistenţa AgHBs
Lipsa de răspuns:
absenţa modificărilor biochimice, serologice şi histologice

TIPURI DE RĂSPUNS LA TRATAMENT

CRITERIUL EFICIENŢEI
Răspuns susţinut: Răspuns complet sau parţial cu durata > 6 luni de la întreruperea
tratamentului
Răspuns nesusţinut: Răspuns complet sau parţial cu durata < 6 luni de la întreruperea
tratamentului
Reactivare:
creşterea ALT după obţinerea răspunsului complet
reapariţia AgHBe şi ADN -VHB după negativare

Terapia adjuvantă
Flebectomia: este indicată când nivelul sideremiei şi a feritinei sunt crescute (30% din
pacienţii cu VHB şi VHC); scăderea sideremiei îmbunătăţeşte răspunsul la tratamentul cu
interferon. Acelaşi efect îl are şi ceaiul negru, acţionând prin scăderea absorbţiei intestinale a
fierului).
2. Acidul ursodeoxicolic acţionează ca imunomodulator şi scade nivelul transaminazelor atât
în HC cu VHB cât şi în cea cu VHC.
3. Fosfolipidele esenţiale (Essentiale), Silimarina (Silimarină, Legalon), vitamina E,
colchicina (antifibrotic), Indometacinul sunt folosite cu răspunsuri variabile.

Hepatita cronica VHD

o VHD = ARN virus “defectiv”, ce are nevoie de Ag HBs pentru a se putea replica
o particula virala mica 32 nm
o 2 scenarii
simultan (co-infectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mare)
o succesiv (superinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mic)
o ARN VHD se gaseste in ficat in infectia acuta si cronica
o Clinic, in confectia B+D evolutia hepatitei acute este, in general, benigna, autolimitata desi
sunt posibile forme fulminante
o In superinfectie, poate fi prezenta agravarea tranzitorie a starii clinice si biologice
9
Criterii de includere în tratament :
 TGP ≥ 2 x LSN > 6 luni
 Ag HBs +, > 6 luni
 Ag Hbe negativ,
 Ac anti HBc pozitiv,
 ADN VHD pozitiv sau negativ
 IgG anti VHD pozitiv
 Evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii Fibromax, Fibroactitest sau PBH - cel
puţin F1 sau A1

Scheme terapeutice :
 VHB replicativ: Entecavir
 VHD replicativ: Peginterferon α2a 180µg/sapt, 48-72-96sapt sau Peginterferon α2b
1,5µg/kgc/sapt, 48-72-96sapt.

Hepatita cronica VHC

 Agentul etiologic
 Agentul etiologic al “hepatitei post-transfuzionale non-A non-B” a fost descoperit in 1989
(Choo QL)
 virus ARN din familia flaviviridelor
 genomul ARN este alcatuit din ~10 000 nucleotide codificand proteine structurale (c, E1,
E2) si nestructurale (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5)
 caracterizat printr-o replicare rapida si fidelitate redusa - o ampla variabilitate nucleotidica
sub presiune imunologica; aceasta constituie baza diversitatii genetice (6 genotipuri,
subtipuri si quasispecii)

Prevalenta globala a infectiei VHC

 170 mil persoane infectate (3% populatia globului)
 Prevalenta infectiei VHC este cuprinsa intre 0.5-3%
 Arii de prevalenţă diferite
 F. joase-0,01-0,1%
 M. Britanie, Scandinavia
 Joase:0,2-1%-
 SUA, Australia
 Intermediară: 1-5%
 E.Est, România
 Înaltă: >5%
 Egipt,Libia
 Aceleasi cai de transmitere a infectiei ca si la hepatita virala B

RISC DEMONSTRAT
Transfuzii ori produse de sângeînainte de
19921
Expunere Parenterală:
– Droguri IV
– Expunere Nosocomială
– Igienă deficitară
Nivel socioeconomic scăzut1
Risc probabil
10
 Transmitere perinatală
Body piercing/scarificări
Hemodializă termen lung
Expunere profesională
(eg, sănătate)
Parteneri sexuali multipli

Istoria naturala a infectiei VHC

Factori care accelerează progresia

Consum alcool
Vârsta la momentul infecţiei (>40 ani)
Sex masculin
Alte comorbidităţi
– HIV–HCV co-infecţie
– HIV–HBV co-infectie
– Obezitate

Simptome si semne clinice

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici
Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt nespecifice
astenie fizica, fatigabilitate
dureri in hipocondrul drept, intermitente, pozitionale/vesperale
inapetenta, greata
artralgii, mialgii
prurit
Examenul obiectiv este normal/sarac (hepatomegalie usoara) sau poate releva stigmate de
ciroza (hepato-splenomegalie, eritem palmar, angioame stelate)
Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică,
- artralgii,
- crioglobulinemie mixtă,
11
- porfiria cutanea tarda,
- tiroidită autoimună,
- glomerulonefrită membranoasă,
- hepatită autoimună etc.

Diagnostic biochimic
- Majoritatea pacientilor prezinta o crestere usoara/moderata a AT (1.5-2x normalul),
permanent sau intermitent
- Valorile transaminazelor nu se coreleaza cu titrul ARN VHC, leziunile histologice sau
raspunsul la tratament
- GGT, FA, Bl, electroforeza prot, Fe, glicemie
- Markeri biochimici ai fibrozei (Fibrotest)

Diagnostic serologic
- Teste serologice: detectia Ac anti-VHC (a 3-a generatie EIA): detectează o mixtură de
anticorpi îndreptaţi împotriva mai multor epitopi ai proteinelor virale structurale (c-100-3,
c22-3, c33c, c1-1) şi non-structurale (NS3, NS5); acuratete ~95%; nu e criteriu de infectie
activa
- Teste moleculare:
- Calitative: confirma replicarea virala
- Cantitative (real-time PCR) (limita de detectie: 10-50 UI/ml)
- Identificarea genotipului

Diagnostic histopatologic
- confirmarea diagnosticului
- evaluarea severitatii (A, F)
- consideratii prognostice
- evaluarea raspunsului terapeutic
- excluderea altor afectiuni
- Hepatita periportala (de interfata)
- Elemente caracteristice:
- steatoza
- agregatele limfoide
- leziunile biliare
- Explorări diagnostice
- Imagistice: ecografie abdominala,
- EDS,
- fibroscan

INDICATII DE TRATAMENT
• Ac anti VHC +
• ARN VHC pozitiv
• Indiferent de valoarea aminotransferazelor
• leziuni histologice de hepatita moderata si severa
• Scopul tratamentului
• Eradicarea infecţiei-răspuns virusologic susţinut
• Prevenirea, stabilizarea, regresia leziunilor hepatice
• Indicaţii clasice
• Criteriile virusologice: ARN VHC+
• Criterii biochimice: ALT indiferent de valoare
• ALT-normal
12
 • Criterii morfologice:
• PBH, Fibromax cu A≥1, F≥1 si sau S≥1
• F4 fără semne de ciroză hepatică decompensată (EDS, Eco)
• Regim terapeutic standard
IFN 3 MU x 3/sapt + RBV 1000-1200 mg/zi, 48 saptamani
IFN pegylat a2a (Pegasys) 180 mg/sapt + RBV 800-1200 mg/zi
IFN pegylat a2b (PegIntron) 1.5 mg/kgc/sapt + RBV 800-1200 mg/zi (>10.6 mg/kgc/zi) 48 sapt
• Pegylare=atasarea unei molecule inerte, non-toxice de PEG ce are ca efect modificarea
proprietatilor farmacokineticesi clinico-terapeutice
• Concentratie terapeutica
• reducerea fluctuatiilor serice
• crestere eficientei
• administrare saptamanala ®compliantei

TOLERABILITATE - IFN
Efecte adverse compatibile cu continuarea tratamentului
 Flu-like, astenie, scădere G, diaree, rash, alopecie, inflamaţie locală-paracetamol
 Psihiatrice-iritabilitate, depresie
 Tiroidă-TSH la 3 luni, lunar
 Hemato: 2x luna 1 apoi lunar
 Test de sarcină-frecvent
Tolerabilitate - Ribavirină
Anemia hemolitică
Greaţă, tuse, hiperuricemie, creşterea creatininei
Contraindicata sarcina
Durata terapiei:
– Genotipul 1 si 4 -48 sapt.
– Genotipul 2 si 3-24 sapt.
Raspuns:
– normalizarea TGP
– scăderea ARN VHC ≤ 2 log sau sub limita detectabilă la 12 săptămâni
– ARN VHC se detemină la 12 săpt., 24 săpt dacă nu s-a obţinut normalizarea la 24
săpt. după terminarea terapiei

Evaluarea raspunsului terapeutic

Raspuns viral sustinut
ARN nedetectabil la 6 luni de la finele tratamentului prin tehnici sensibile
se asociaza cu o durabilitate a raspunsului >95% dupa 10 ani de urmarire

Terapia fara interferon

F4 (ciroza hepatica compensata clasa Child A) determinata prin PBH sau Fibromax
F3 cu contraindicatii pentru interferon
ARN VHC detectabil
Transaminaze indiferent de valoare
AFP normala + excludere hepatocarcinom (CT, RMN abdominala)
Test de sarcina negativ
Ombitasvir + Dasabuvir + Ritonavir + Paritaprevir (Viekirax + Exviera), 12 saptamani

HEPATITA AUTOIMUNĂ

13
 • Definitie: boala autoimună organ - specifică predominant feminină caracterizată prin:
• absenta markerilor serologici de infecţie VHB VHC, VHA, virus herptic,
• haplotip HLA A1 B8-DR3-4
• hipergammmaglobulinemie,
• AAN
• sindroame autoimune extrahepatice.
Tablou clinic HAI
• Debut -mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale. la o femeie tânără cu
astenie, febră, artralgii.
• manifestări imune:
• tiroidită,
• amenoree,
• anemie hemolitică autoimună,
• glomerulonefrită cronică,
• purpură trombocitopenică,
• poliartrită reumatoidă, etc.

TABLOU BIOLOGIC:
• sindrom de citoliză.
• -hipergamaglobulinemie
• -modificări imune – autoanticorpi:
• - ANA – anticorpi antinucleari
• - SMA – anticorpi anti muşchi neted.
• - anti LKM1 (liver kidney microsomal)
• - anti LSP (liver specific protein).
• -anti NCA antic. anticitoplasma neutrofilica ANCA
• -examen histologic de HC – nespecific
Diagnostic diferenţial
• Hepatite virale icterice
• Hepatite medicamentoase
• Ciroza biliara primitiva
• Boala Wilson
• Deficit de alfa 1 anti tripsina –dozarea serică
TRATAMENT:
- CORTICOTERAPIA:
- doza de atac Prednison 30-60 mg/zi
- doza de intreţinere minim 6 luni
-IMUNOSUPRESOARE:
Azatioprina ± Prednison.

CIROZA HEPATICĂ
DEFINIŢIE
stadiul final şi ireversibil al oricărei afecţiuni hepatice cronice sau expuneri prelungite
la factori de agresiune hepatică.
problemă majoră de sănătate publică în România şi în lume → a 10-a cauză de deces (OMS).

MORFOPATOLOGIE:
– distrucţie hepatocitară - necroză extensivă cu sau fără infiltrat inflamator
– proliferare difuză a ţes. conjunctiv (fibroză)
– regenerare nodulară
14
 – vascularizaţie hepatică deficitară
– modificarea arhitecturii lobulare
hepatice normale
 Consecinţe fiziopatologice
– pierderea funcţiei hepatocitelor (icter, coagulopatie, edeme, tulburări metabolice
diverse)
– apariţia hipertensiunii portale (varice eso-gastrice, splenomegalie).
Encefalopatia hepato-portală şi ascita rezultă atât din apariţia insuficienţei hepatocitare cât şi
din hipertensiunea portală.

ETIOLOGIE
consumul excesiv de alcool;
virusurile hepatitice (C şi B ± D);
colestaza cronică (CBP, CSP);
hepatitele autoimune;
hepatitele toxice medicamentoase (metotrexat, amiodarone);
boli hepatice genetice şi metabolice (b. Wilson, deficitul de α1-AT,
hemocromatoza, tezaurismozele);
obstrucţii venoase: sindrom Budd-Chiari, boală veno-ocluzivă, pericardită
constrictivă;
steatohepatita non-alcoolică.
România
– HC virale C şi B ± D.
– Alcool

ANAMNEZA
alcoolism
hepatită acută
transfuzii
intervenţii chirurgicale
medicamente
boli metabolice

TABLOUL CLINIC
Faza latentă - complet asimptomatic şi diagnosticat întâmplător
Cele mai comune simptome: astenie, fatigabilitate, anxietate, scădere ponderală, dureri
abdominale, meteorism abdominal, edeme gambiere, icter cu urini hipercrome, mărirea de
volum a abdomenului, tendinţă la sângerare (gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii
ale gustului şi mirosului, febră, scăderea libidoului, amenoree.
Crampele musculare - ascită, hTA.
Steatoreea - datorată secreţiei scăzute de săruri biliare.
Tulburări ale somnului cu tendinţa de inversare a ritmului circadian.
Tulburări ale stării de conştienţă, agitaţie, somnolenţă în encefalopatie hepatică.

EXAMENUL OBIECTIV
Starea de nutriţie
– Deficitară
– Cauza - deficit de aport (mai ales la alcoolici) + un status hipercatabolic specific
ciroticului
Examenul ochilor
– retracţia frecventă a pleoapelor dând impresia unei exoftalmii
15
 – icter scleral
– inel Kayser- Fleischer (brun-verzuie)
– hemoragii conjunctivale
– xantelasme
hipertrofia parotidelor, contractura Dupuytren - alcoolici.
buzele carminate, limbă roşie depapilată.
steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar.
unghii albe (hipoalbuminemie),
degete hipocratice,
osteoartropatie hipertrofică (frecvent în CBP).
echimoze, purpură, hematoame (prin trombocitopeniei, ¯ sintezei factorilor de coagulare,
crioglobulinemiei).
ginecomastie,
atrofia testiculară, scăderea pilozităţii
Circulaţie colaterală abdominală,
Splenomegalie
Mărirea de volum a abdomenului datorate ascitei (”abdomen de batracian”, lăţit pe flancuri
când ascita este veche);
– semnul ”valului” şi ”matitatea deplasabilă pe flancuri”.
Hernii abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei albe etc) - frecvent asociate cu ascita,
Hepatomegalia cu suprafaţă neregulată, nedureroasă, dură - caracter precoce al cirozei
hepatice;
Semne cardio-vasculare: tahicardie, hTA, suflu sistolic.
Flapping tremor (asterixis) - în encefalopatia hepatică;
Semnul roţii dinţate - encefalopatie sau comă.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Hematologice
anemie;
trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism);
timpul de protrombină prelungit (respectiv indice Quick IQ scăzut).
Biochimice
1. Activitatea enzimatică.
– TGP, TGO - moderat crescute.
– GGT - în etiologia alcoolică, toxică, virală C ori regenerare hepatocitară.
– colestază - creşterea concordantă a GGT şi FA
Bilirubinei cu urobilirubinogenurie.
2. Activitatea mezenchimală este reflectată prin:
– Gama-globulinelor – la valori de 22-35%
3. Funcţia hepatică de sinteză:
– IQ (scăzut),
– anomalii ale factorilor de coagulare (fibrinogen scăzut, factorii II, VII, IX, X scăzuţi),
ale inhibitorilor coagulării (antitrombină, proteina C, cofactorul heparinei scăzute) şi
ale sistemului fibrinolitic (plasminogen, alfa 2-antiplasmină scăzute).
4.Alfa-fetoproteina (AFP) – monitorizare.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE ŞI HISTOLOGICE

1. Ecografia abdominală
2. Endoscopia digestivă superioară şi inferioară poate evidenţia varice esofagiene, gastrice,
rectale, gastropatia hipertensivă, ectazie vasculară antrală, ulcere.
3. Ecoendoscopia - circulaţia colaterală la nivelul esofagului şi cardiei.
4. Ecografia Doppler: evaluează hemodinamica în vena portă şi în venele hepatice;
16
 5. Scintigrafia - captare scăzută a radioizotopului de către ficat şi una crescută de către splină.
6. Tomografia computerizată cu substanţă de contrast evidenţiază dimensiunea ficatului,
nodularitatea, dilatarea portei, circulaţia colaterală peri-splenică, para-esofagiană, eventuala
ascită.
– Avantaj: poate diferenţia nodulii de regenerare de cancerul hepatic incipient.
7. Rezonanţa magnetică
8. Examenul histologic:
absenţa tracturilor portale,
aranjamente vasculare anormale,
prezenţa nodulilor, septurilor fibroase şi a inegalităţii celulare.

FORME EVOLUTIVE
CH COMPENSATĂ
diagnosticată la o examinare de rutină, cu ocazia unor analize biochimice sau a unei operaţii
pentru o altă afecţiune
– clinic: subfebrilitate, steluţe vasculare, eritem palmar, epistaxis, edeme periferice,
posibil hepatomegalie dură asociată cu splenomegalie
– testele biochimice aproape normale, singura anomalie putând fi creşterea moderată a
transaminazelor, în special a GGT
– Evoluţie: pacientul poate rămâne compensat până decedează din altă cauză sau după
luni, ani de acalmie poate apărea insuficienţa hepato-celulară sau manifestările hipertensiunii portale
(HTP)
– HTP poate fi prezentă chiar în condiţiile unui tablou biochimic normal.
CH DECOMPENSATĂ
Semnele cele mai frecvente care determină prezentarea la medic: ascita şi icterul.
– astenie,
– slăbiciune musculară,
– scădere ponderală,
– febră (bacteriemie cu Gram negativi, hepatocitoliză sau cancer hepato-celular),
– flapping tremor.
Stigmatele cutaneo-mucoase sunt prezente
Ascita este voluminoasă
Icterul, ascita şi sângerările spontane sunt semne de gravitate.
Tipuri de decompensare
Decompensarea vasculară - determinată de HTP
– ascită,
– circulaţie venoasă colaterală porto-cavă,
– varice esofagiene şi fundice, cu riscul implicit de sângerare, varice colonice
– splenomegalie.
Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatocelulară)
– febră, icter, foetor hepatic, encefalopatie hepatica.

PROGNOSTIC
CLASIFICAREA CHILD-PUGH
sumarea unor parametri care măsoară severitatea HTP (ascită, encefalopatie) şi a altora care
evaluează funcţia metabolică a ficatului (albumina, icterul) - clase de prognostic.
– clasa A are un pronostic bun, 10% decompensând într-un an.
– clasa C - 20% decedează în primul an.

17
 Parametru/clasa A B C
1 punct 2 puncte 3 puncte
BR (mg/dl) <2,0 2-3 >3,0
Albumina (g/dl) >3,5 3-3,5 <3,0
Ascita nu se remite rapid dificil de tratat
Encefalopatia nu stadiu I, II stadiu III,IV
IQ(%) >70 40-70 <40
Scor 5-7 8-10 11-15

COMPLICAŢIILE CH
CONSECINŢE METABOLICE
1. Balanţă energetică negativă (malnutriţie protein-calorică) - scădere ponderală şi atrofii
musculare.
2. Modificari ale metabolismului glucidic
– hipoglicemie.
– diabet
– tulburarea glicogenolizei şi gluconeogenezei.
3. Modificari ale metabolismului proteic.
– scăderea sintezei proteinelor;
– dezechilibru între aminoacizii ramificaţi şi cei aromatici;
– scăderea sintezei de uree cu hiperamoniemie şi alcaloză metabolică.
4. Modificari ale metabolismului lipidic.
– scăderea colesterolului, mai ales a fracţiei esterificate, a HDL, LDL, VLDL
– creşterea trigliceridelor şi apariţia lipoproteinelor atipice
– scăderea sintezei lipoproteinelor implicate în funcţiile membranelor celulare.
– prezenţa sărurilor biliare în sângele periferic, cu malabsorbţia vitaminelor A,D,E, K.
5. Dereglări endocrine - DZ, scăderea T3 cu T4 normal şi eutiroidie, disfuncţii sexuale diverse
– sindrom hepato-testicular la bărbat (ginecomastia, impotenţă, infertilitate, atrofie
testiculară)
– sindrom hepato-ovarian la femeie (dismenoree, amenoree, pierderea libidoului).
6. Sindrom de imunodeficienţă asociat CH.
– peritonita bacteriană spontană în ascită,
– infecţii ale tractului uro-genital şi bronho-pulmonar;
– tuberculoza (peritoneală, pulmonară, renală)
– infecţiile virale (cytomegalovirus este prezent la peste 60% din pacienţii
transplantaţi).
7. Hipovitaminozele.
– deficitul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K)
– deficitul de vitamine hidrosolubile (acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12) (mai ales în
cazul etiologiei alcoolice).
8. Osteopatia hepatică: osteoporoza si osteomalacia.

Ascita şi edemele
consemnează decompensarea vasculară a CH.
Ascita – prezenţa unei cantităţi excesive de fluide în cavitatea peritoneală.
fiziopatologie – implicate: HTP, retenţia renală de sodiu, vasodilataţia arterială splahnică,
modificări ale circulaţiei sistemice, formarea de limfă în exces şi hipoalbuminemia (scăderea
presiunii coloid osmotice).
Tablou clinic.
18
 – se poate instala brusc (factor precipitant) sau insidios,
– simptomele - în funcţie de cantitatea de ascită şi rapiditatea instalării; dureri
abdominale, senzaţie de tensiune sau dispnee.
– examenul clinic evidenţiază prezenţa lichidului de ascită doar când este în cantitate
de peste 1 l.
– sindromul ascito-edematos – subclinic: creşterea în greutate cu peste 1kg în 3-4 zile.
în 5-10% din cazuri - acompaniată de hidrotorax, de regulă drept.
edemele periferice.
Diagnostic
Ecografia abdominală.
Paracenteza exploratorie urmată de examinarea lichidului de ascită = metoda cea mai rapidă
pentru diagnosticul etiologic al ascitei.
Lichidul de ascită se examinează:
– macroscopic - clar, culoare gălbuie sau verzuie; aspectul sanghinolent sugerează
malignitatea
– biochimic (proteine, albumină),
– citologic (numărătoare de celule, celule maligne) - Prezenţa a peste 250
neutrofile/mm3 semnifică suprainfecţia bacteriană a lichidului de ascită (peritonită
bacteriană spontană - PBS)
– bacteriologic (examenul frotiului şi cultură).
Clasic, lichidul de ascită din ciroza hepatică este serocitrin, are caractere de transudat, cu
concentraţie relativ mică a proteinelor (sub 2,5/dl) şi celularitate redusă.
Gradientul albuminei dintre ascită şi plasmă este superior în stabilirea etiologiei ascitei, fiind
direct corelat cu presiunea portală. Pacienţii cu valori peste 1,1 g/dl au hipertensiune portală
(acurateţe 97%).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Clinic:
– obezitate, meteorism abdominal, globul vezical, sarcina, tumorile ovariene.
examenul clinic + ecografia abdominală - diagn corect.
Paracenteza diagnostică:
– ex citologic (celule maligne – carcinomatoza peritoneală)
– frotiu Ziehl-Nielsen (tuberculoza peritoneală)
– trigliceride (ascita chiloasă)
– amilaze (ascita pancreatică sau perforaţie intestinală)
– bilirubina (perforaţii biliare sau intestinale)
– LDH, glucoză, culturi plurimicrobiene (PBS)
– teste imunocitologice (Ac mono- sau policlonali, CA19-9, ACE, CA125, citometrie
de flux – ADN)
TRATAMENTUL ASCITEI
1. Cântărirea zilnică
 Ascită fără edeme:¯ 1 kg/48h
 Ascită + edeme: ¯ 2 kg/48h
2. Măsurarea diurezei zilnic;
3. Determinarea ionogramei serice de 2 ori/săptămână
MĂSURI IGIENO-DIETETICE
I Repausul la pat
II. Dieta hiposodată
– aport de aproximativ 2 g NaCl/zi (88 mmol sodiu/zi)
– gustul neplăcut al mâncării!
III. Restricţia aportului lichidian (sub 1 litru/zi)
• Doar în caz de hiponatremie diluţională (Na-emie < 125 mEq/l).
19
 • aport lichidian: 1000-1500 ml/zi
• Diuretice - două categorii:
• diureticele economisatoare de K – Na-ureză redusă, economisesc K (efect
antialdosteronic): spironolactonă, amilorid, trimteren.
• diuretice de ansă – Na-ureză şi K-ureză: furosemid, bumetamid, torasemid, acid
etacrinic.
• SPIRONOLACTONĂ
- diureticul preferat, succes în 75%
- doza iniţială: 100mg/24 ore
- efecte secundare: ginecomastie (B), secreţie lactată (F)
2. FUROSEMID
– acţiune promptă
– 40 mg/24 ore, până la 160 mg/24 ore
– Efecte sec: hipokaliemie, alcaloză hipokaliemică, insuficienţă renală
3. AMILORID
– 10 mg/24 ore; reţine K+
– nu produce ginecomastie
4. DIURETICE OSMOTICE
– ALBUMINA UMANĂ DESODATĂ SAU PLASMA
– MANITOLUL (10-20%) este un produs care nu este metabolizat sau reabsorbit şi
care se elimină în totalitate, iniţiind o diureză destul de săracă în sodiu. Se poate
administra numai când funcţia renală este integră
Efectele secundare ale tratamentului diuretic:
– insuficienţă renală cu inducerea sindromului hepato-renal,
– encefalopatie hepatică,
– tulburări acido-bazice şi electrolitice,
– crampe musculare nocturne.
PARACENTEZA EVACUATORIE
metodă ieftină, accesibilă, facilă şi minim invazivă –prima opţiune terapeutică la pacienţii cu
ascită voluminoasă sau refractară.
este urmată de administrarea de soluţii coloidale sau albumină desodată pentru a preveni
disfuncţia circulatorie post-paracenteză, secundară creşterii activităţii sistemului renină-
angiotensină.
Se recomandă administrarea de :
– soluţii coloidale (hemacel, gelofusin) după paracentezele < 5 litri,
– albumina desodată după paracentezele >5 litri (8 g/lichid de ascită evacuat)
TRATAMENT – ASCITA REFRACTARĂ
Utrafiltrarea şi reinfuzia ascitei
Şunturile porto-cave - abandonate (datorită EH).
– Şunturile peritoneo-venoase - pacienţilor:
care nu sunt candidaţi pentru (TIPS) sau transplant hepatic
la care nu pot fi efectuate paracenteze repetate.
Şuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS)
Transplantul hepatic

PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ

= Infecţia monomicrobiană lichidului de ascită fără o sursă evidentă de infecţie - 8% din CH
Child B şi C
TABLOUL CLINIC
1. pacient cirotic care nu a avut ascită, instalează fulminant sindromul ascitic concomitent cu
alterarea stării generale, febră, encefalopatie hepatică, icter
20
 2. bolnav cu ascită, eventual cu un factor favorizant identificat (hemoragie digestivă) care
prezintă febră, dureri abdominale difuze, eventual apărare abdominală, dar nu contractură şi
care precipită encefalopatia hepatică;
3. bolnav cu ascită care nu prezintă decât simptome minime care nu orientează diagnosticul
către peritonita bacteriană spontană, ci doar o agravare a stării generale cu progresia rapidă a
insuficienţei hepatice.
DIAGNOSTIC
Paracenteza diagnostică - lichid câteodată tulbure, cu albumine < 1 g/l, pH < 7,25, Leucocite
> 500/mmc din care jumătate sunt PMN (PMN > 250/mmc);
culturile din lichidul de ascită sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma
ghidează tratamentul
Hemoculturile -pozitive în 80%
TRATAMENTUL PBS
antibioterapia empirică
– cefalosporină de a treia generaţie, cu preferinţă pentru cefotaxim i v. 2g x2/zi,
deoarece nu are acţiune nefrotoxică.
– amoxicilină-acid clavulanic sau ciprofloxacin i.v. urmate de administrare orală
– La pacienţii cu antecedente de peritonită bacteriană spontană sau la cei cu proteine în
ascită < 1 g/dl se recomandă profilaxia cu norfloxacin 400 mg/zi.
Prognosticul: 50% decedează la primul episod.

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ (EH)

Encefalopatia hepatică (EH), manifestare a decompensării, este un sindrom neuropsihic
complex caracterizat prin modificări ale personalităţii şi comportamentului, ale stării de
conştienţă şi funcţiilor intelectuale asociate cu prezenţa unor semne neurologice variabile
(dintre care cel mai comun este flapping tremor sau asterixis) şi modificări EEG specifice.
Apare la subiecţii cu boli hepatice şi tulburări severe ale funcţiei hepatice şi/sau şunturi
porto-sistemice spontane sau produse chirurgical
Poate fi:
– acută, de regulă reversibilă şi
– cronică, progresivă, care poate evolua spre comă şi deces.
– EH CRONICĂ
• EH SUBCLINICĂ
• Aparent normal
• Teste psihometrice – evaluarea abilităţilor intelectuale şi a coordonării motorii (testul Reitan
al interconexiunii numerice A şi B), cu factori de corecţie în funcţie de vârstă şi gradul de
instrucţie a pacientului.
• DIAGNOSTICUL EH
 Alterarea stării de conştienţă
 Alterarea generalizată a mişcărilor
 Pacient cu o afecţiune hepatică cunoscută
• STADIALIZAREA WEST-HAVEN
0. Lipsa modificărilor de personalitate şi de comportament. Lipsa asterixis-lui
I. Hipersomnie, insomnie sau inversarea ritmului somnului. Lentoare psihomotorie, deficit al
atenţiei, iritabilitate, modif. Psihoemoţionale (euforie sau depresie). Asterixis prezent.
II. Somnolenţă, apatie sau letargie, dezorientare intermitentă, tulburări mentale majore, de
vorbide si de comportament. Asterixis prezent.
III. Dezorientare majoră, comportament bizar, confuzie pronunţată, semistupor sau stupor,
incapacitatea de a efectua operaţiuni mentale. Asterixis în general absent.
IV Comă cu (IVa) sau fără (IVb) raspuns la stimuli durerosi
MODIFICARI GENERALIZATE MOTORII
21
 Asterixis (flepping tremor)– mişcări involuntare de flexie-extensie asincrone, repetate la 1-2
secunde.
MODIFICARI GENERALIZATE MOTORII – Hiperreflexia, rigiditate musculară,
Babinski
Facies imobil
Vorbire înceată, monotonă
Parkinsonism
Postura specifică decerebrării
TESTE PARACLINICE
Amoniacul – determinarea conc. NH3 în sângele arterial şi LCR
Electroencefalograma (EEG)
– modificările EEG permit o stadializare a EH în 5 stadii.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – o creştere a intensităţii semnalului la nivelul
globului palidus, iar în cazuri mai avansate şi la nivelul substanţei negre şi al nucleului
dentat cerebral
Tomografia de emisie pozitronică (PET) – evidenţiază scăderea activităţii metabolice şi a
utilizării glucozei în cortexul parietal.
FACTORII PRECIPITANŢI
HDS
Sepsis
Constipatie
Supraincarcare dieta proteica
Droguri active SNC
Hipok/alcaloza
Complianta redusa
Postanestezia
Post-decompresie
Ileus, ocluzie
Uremia
Cancer hepatocelular
TRATAMENT - Măsuri supportive
Internare în secţia ATI
Fluide, electroliţi
Limitarea diureticelor
Sondă urinară, naso- gastrică
Intubare
Prevenire escare
Suport nutriţional
DIETA
Restricţie proteică
Aminoacizi ramificaţi
Proteine vegetale
Proteine din produse lactate
Scăderea conţinutului produşilor azotaţi din intestin
Scăderea densităţii bacteriene colonice
CLISME EVACUATORII – la pH neutru sau acid pentru a reduce pasajul amoniacului din
lumenul intestinal în sânge
– Clisme cu acid acetic diluat sau preparate cu soluţii 20% lactoză, lactuloză, lactitol
sau manitol
– Contraindicate clismele alcaline cu săpun
LAVAJ, ASPIRATIE GASTRICA
22
 ADMINISTRARE DE HIDROCARBONATE NON-ABSORBABILE
– LACTULOZA
– Lactitol
– Lactoza
ANTIBIOTICE - Scăderea florei colonice amonioproducătoare
Antibiotice nonresorbabile
– Neomicina 3-6g/zi, timp de 2-3 zile, apoi 1-2 g/zi până la 7-10 zile datorită ef adverse
digestive şi oto- şi nefrotoxicităţii
– Rifaximina (Normix) - 1200mg/zi
– Vancomicina
– Metronidazol - 250mg x 3 (ef sec – toxicitate SNC)
ALTE TRATAMENTE
Amoniofixatoare
– Acid glutamic (Multiglutin 5-10 fiole/zi) în SG 10%
– Acid aspartic (Aspatofort 4 fiole /zi) în SG10%
– Combinaţii arginină-glutamat, ornitin-alfa-cetoglutarat (HepaMertz)
– Benzoat de Na 5g x 2/zi
– Săruri de zinc (acetat de zinc 600mg/zi)
Ocluzia şunturilor porto-sistemice
Suport artificial
Transplant hepatic

SINDROMUL HEPATO-RENAL
Instalarea, aparent fără nici o cauză specifică, a unei insuficienţe renale progresive,
funcţionale, teoretic reversibile, la un pacient cu insuficienţă hepatică gravă.
Factorii de risc: malnutriţia, ficatul mic, infecţiile, hemoragia digestivă, terapia diuretică
agresivă sau paracenteză mare, ascită extrem de voluminoasă, medicaţie nefrotoxică şi
dezechilibre hidro-electrolitice.
Se poate asocia cu: insuficienţa hepatică acută, hepatita acută virală, cancerul hepatic,
metastazele hepatice, hepatectomii, steatoza hepatică acută de sarcină
DIAGNOSTICUL SHR
1. Ciroză hepatică decompensată vascular (ascită)
2. Creatinină serică > 1,5 mg/dl
3. Funcția renală nu se ameliorează (creatinina serică nu scade < 1,5 mg/dl) la 2 zile după oprirea
tratamentului diuretic și creșterea volumului plasmatic prin administrare de albumină (doza de l
g/kgc până la maximum 100 g/zi)
4. Excluderea stării de șoc
5. Excluderea administrării recente/curente de medicamente nefrotoxice
6. Excluderea bolilor parenchimatoase renale: proteinurie <500 mg/zi, hematii urinare < 50/câmp
și/sau ecografie renală normală

TABLOU CLINIC
pe primul plan - afecţiunea de bază.
greaţă, slăbiciune şi astenie marcată, uneori confuzie (se poate confunda cu EH).
oliguria (< 500ml/zi) care nu răspunde la administrarea de albumină sau soluţie de NaCl
0,9% (dacă se ameliorează după umplere pledează pentru insuficienţă renală prerenală şi nu
pentru SHR), urmată de retenţie azotată progresivă (Cl creatinină < 40ml/min),
hiponatriurie, asociată sau nu cu hiponatremie şi proteinurie minimă (< 500mg/zi).
TRATAMENTUL SHR
În cazul ascitei sub tensiune - paracenteză
23
 Corectarea tulburărilor hidro-electrolitice
asigurarea nutriţiei optime, măsuri de substituţie (vitamine, aminoacizi, fosfolipide), terapie
suportivă (reducerea endotoxinemiei prin administrarea de lactuloză, ornicetil)
Tratamentul ideal este transplantul hepatic
Îmbunătăţirea hemodinamicii renale
– administrare de albumină desodată urmată de manitol sau/şi doză scăzută de
diuretice.
Vasodilatatoarele. Dopamina (100 mg/12h)
Vasoconstrictoarele.
ornipresina (25 UI/12h) ; terlipresina (glypressin) 2 mg/zi i.v, combinaţii ale acestora cu
albumina; Octreotid + Midodrine
Şuntul porto-sistemic transjugular poate fi urmat de îmbunătăţirea funcţiei renale.
Hemodializa sau dializa peritoneală au succes limitat
Sistemul de dializă extracorporeală prin filtru de albumină (sistemul MARS)

HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Hemoragia digestivă la un cirotic este frecvent superioară (originea deasupra ligamentului
lui Treitz), dar cea inferioară nu este exclusă.
hematemeză şi/sau melenă, rectoragie
Frecvent - efracţia de varice esofagiene.
Alte cauze de HDS: gastrita erozivă, gastropatia hipertensivă (manifestare a hipertensiunii
portale), ulcerul gastric (mai frecvent la pacientul cirotic decât în populaţia generală) sau
duodenal, sindromul Mallory-Weiss etc.
Hemoragia digestivă inferioară, manifestată prin rectoragie, poate avea aceleaşi cauze ca la
pacientul non-cirotic, dar specific acestuia este cea hemoroidală (hemoroizi voluminoşi,
consecinţă a hipertensiunii portale) şi colopatia hipertensivă.
TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE ACTIVE
Urgenţă extremă, cu deces în jumătate de cazuri!
Internare imediată într-o unitate cu ATI + laborator de endoscopie
• Tratamentul nespecific
• Asigurarea a două linii venoase periferice şi administrarea de sânge, soluţii cristaloide sau
coloide în scopul asigurării unei perfuzii sistemice adecvate
• Antibioprofilaxie (prevenirea infecţiilor) norfloxacin 400 mg x 2/zi, 7 zile, cefotaxim 3g/zi
• Protecţia căilor respiratorii
• Oxigenoterapia
• Corectarea tulburărilor de coagulare
• Prevenirea encefalopatiei (administrarea de lactuloză)
• Tratamentul farmacologic
Vasopresina (şi analogii)
Glypresina (terlipresina) i. v.
Somatostatina (şi analogii)
Octreotid 50 µg bolus i.v., apoi perfuzie 25-50 µg/h în următoarele 5 zile
Vapreotid
Tratamentul endoscopic
• Scleroterapia
• Ligatura endoscopică - mai eficientă decât scleroterapia; dificilă de efectuat în
hemoragiile masive
• Tamponada esofagiană prin sonda-balonaş
Eficientă în controlul hemoragiei în peste 90% din cazuri
Complicaţii în 20% din cazuri
Recidivă hemoragică în ½ din cazuri la suprimarea sondei
24
• TIPS–ul şi anastomozele chirurgicale - Eficiente pentru controlul hemoragiei; Dificil de
realizat în urgenţă!

COMPLICAŢIILE HEPATO-PULMONARE
Sindromul hepato-pulmonar : hipoxemie, hipercapnie, vasodilataţie pulmonară în absenţa
unei afecţiuni cardiace sau pulmonare recunoscute
Hipertensiunea pulmonară primară este caracterizată prin creşterea presiunii în artera
pulmonară > 20 mmHg.
– Clinic: dispnee de efort, sincope ocazionale, dureri toracice, oboseală, vertigo.
zgomot II întărit şi posibil un suflu sistolic.

Hidrotoraxul cirotic, este definit ca acumularea de lichid de ascită în cavitatea pleurală, în

absenţa unei afecţiuni cardiace sau pulmonare.
unilateral în 98%, localizarea este dreaptă în 85,4% din cazuri, 12,5% stângă şi 2,1%
bilaterală.
Tratamentul hidrotoraxului cirotic
hidrotorax asimptomatic, în cantitate mică sau medie,
– regimul desodat şi combinaţia dintre un diuretic de ansă cu unul care economiseşte
potasiu.
hidrotorax simptomatic - o puncţie evacuatorie (maxim 1-1,5l pentru a evita riscul edemului
a vacuo) care ameliorează rapid simptomele.
Tratamentul hidrotoraxului refractar
Pleurodesa chimică (simfizarea) - bine tolerată şi are efecte durabile în circa jumătate din
cazuri, în restul însă recidivează.
Derivaţiile pleuro-peritoneale cu plasarea unei valve Denver
Şuntul intrahepatic porto-sistemic transjugular (TIPS)

LITIAZA BILIARĂ - este de 4-5 ori mai frecventă la cirotici; este cu calculi de bilirubină sau
micşti, nu este decât rareori simptomatică şi nu necesită tratament.
Diagnosticul este ecografic

CANCERUL HEPATOCELULAR
una din cele mai severe complicaţii ale CH.
Diagnosticul - monitorizarea alfa1-fetoproteinei şi ecografia
TC spirală şi RM permite identificarea precisă a leziunilor înlocuitoare de spaţiu permiţând
biopsierea percutană cu ac-fin.
Laparoscopia - diagnostic şi prelevarea biopsiilor sau citologiei.
Tratamentul: alcoolizare, tratament prin radiofrecvenţă, chirurgie, transplant hepatic.

ALTE COMPLICAŢII
Pileflebita - febră, dureri abdominale, meteorism, mărirea bruscă a ascitei;
– spleno-portografia stabileşte diagnosticul.
– Tratament: antibiotice, antalgice.
Complicaţiile ombilicului evaginat (omfalită, ruptură, încarcerare, ocluzie).
Tromboză venă portă.

TRATAMENTUL CH COMPENSATE
etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii, simptomatic, al complicaţiilor şi
transplantul hepatic.
Tratamentul etiologic:
– evitarea alcoolului,
25
 – tratamentul antiviral (interferon + ribavirină în CH cu VHC recomandată cu reţinere;
– lamivudină în cea cu VHB bine suportată dar grevată de dezvoltarea virusurilor
mutanţi şi de precipitarea insuficienţei hepatice).
Tratamentul patogenic:
– flebotomia în hemocromatoză,
– D-penicilamina în Wilson,
– evitarea ultravioletelor în porfirie,
– continuarea imunosupresiei în formele autoimune.
Tratamentul de oprire a progresiei bolii
– acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei;
– silimarina - inhibă peroxidarea lipidelor şi are efect antifibrozant;
– colchicina - antifibrozant:
– ornitina aspartate - combate hiperamoniemia
Tratamentul simptomatic al cirozei hepatice
Alimentaţia
dieta trebuie să cuprindă circa 2000 cal, bine echilibrată, împărţită în 5 mese.
Când există tendinţă spre EH se scade proporţia de proteine, încurajându-se proteinele
vegetale;
dacă există o tendinţă de retenţie de fluide sarea - consumată cu atenţie, să nu se depăşească
7 g/zi.
Maldigestia/malabsorbţia ciroticului - contrabalansată de suplimentare vitaminică, zinc,
seleniu sau fosfolipide esenţiale.
În malnutriţie - nutriţie parenterală: soluţii de glucoză, aminoacizi, soluţii de lipide.
Activitatea fizică - in CH compensată – cu efect anabolic şi combate osteopenia hepatică şi
atrofia musculară.
Se recomandă chiar sporturi uşoare acvatice, nu cele care necesită eforturi mari.
Reorientare profesională.

COLECISTITA LITIAZICĂ

Manifestări clinice şi paraclinice datorate prezenţei calcurilor in vezicula biliară.

Etiopatogeneză
Două elemente prezintă importanţă majoră în patogeneza litiazei biliare;
1) secreţia (intermitentă sau continuă) de bilă anormală ("litogenă") de către ficatul normal;
această bilă este suprasaturată în colesterol, ca urmare a unui deficit de substanţe solubilizante
(săruri biliare şi fosfolipide), sau a unui exces de colesterol;
2) rolul favorizant al veziculei biliare, prin stază şi infecţie.

După compoziţie, calculii biliari sunt:

colesterolici (radiotransparenţi);
pigmentări, formaţi în cea mai mare parte din bilirubinat de calciu (radioopaci);
calcici, formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu, carbonat şi fosfat de calciu (radioopaci).
Simptomatologie
COLICA BILIARĂ = manifestarea cea mai frecventă şi caracteristică a litiazei; între
colici, bolnavii prezintă obişnuit un sindrom dispeptic biliar.

Colica biliară
Caracteristici:
a) Sediul - hipocondrul drept.

26
 b) Intensitatea - mare, atroce, debut brusc, cu paroxisme aproape insuportabile (caracter de
crampă, sfâşiere, ruptură) determinând bolnavul să adopte o poziţie antalgică, sau să fie într-
o stare de continuă agitaţie psihomotorie, cu respiraţie superficială.
c) Iradierea - posterioară (în formă de semicentură) şi ascendentă spre omoplatul drept şi
regiunea interscapulovertebrală dreaptă; mai rar spre epigastru şi hipocondrul stâng.
d) Durata - variabilă (minute, ore).
e) Simptome de acompaniament
– greţuri;
– vărsături (alimentare şi bilioase);
– meteorism abdominal;
– jenă în respiraţia profundă;
– uneori frison, febră, icter.
f) Circumstanţe de apariţie:
– factori favorizanţi (modificări morfofuncţionale ale căilor biliare, menopauză);
– factori precipitanţi (abuzuri alimentare, alimente cu acţiune colecistokinetică - ouă,
maioneze, sosuri);
– poate apare în condiţii de stress psihic, trepidaţii, expunerea la frig.
g) Condiţii de dispariţie - poate ceda spontan sau după tratament medicamentos (antalgice,
antispastice).
Examenul obiectiv al abdomenului:
– trebuie făcut înainte de administrarea oricărui antispastic sau antalgic;
– pune în evidenţă o apărare musculară localizată în hipocondrul drept.
manevra Murphy pozitivă;
în caz de obstruare a canalului cistic de calcul, vezicula biliară este mărită de volum,
palpându-se ca o tumoră globuloasă, netedă, remitent-elastică, care se deplasează cu ficatul
în timpul respiraţiei ("hidropsul vezicular").
Icterul apare în obstrucţia coledociană sau puseele de angiocolită.
Febra este deseori întâlnită în afecţiunile biliare.
Frecvent apare triada caracteristică (Charcot): durere + febră + icter (angiocolită).
Investigaţii paraclinice:
radiografia abdominală pe gol (evidenţiază calculii radioopaci);
ecografia: structura solidă a litiazei biliare
Diagnostic
prezenţa colicilor biliare, a factorilor de risc (femeie > 40 ani, obeză, multipară) şi
explorările imagistice - tranşează diagnosticul.

Diagnostic diferenţial:
colica nefretică dreaptă (durerea iradiază în jos pe flancul drept, la nivelul organelor genitale
externe şi partea internă a coapsei + manifestări urinare);
ulcerul gastric sau duodenal perforat (antecedente ulceroase + "abdomen de lemn" +
prezenţa radiologică a semnelor de perforaţie cavitară);
pancreatita acută (durere mai intensă cu iradiere în stânga sau "în bară" + creşterea
amilazelor).
apendicita acută;
afecţiuni pleuro-pulmonare diafragmatice drepte;
angina pectorală;
infarctul de miocard postero-inferior;
Forme clinice:
– asimptomatice ("mute");
– simptomatice;
– complicate.
27
 Complicaţii:
– infecţia căilor biliare;
– "hidropsul vezicular";
– ileusul biliar - (prin migrarea calculului în intestin);
– perforaţia veziculei (urmată de instalarea unei peritonite biliare);
– pancreatita acută.
Prognostic
– Depinde de forma clinică, eliminarea calculilor fiind posibilă pe cale naturală (în caz
de microlitiază sau fistulă bilio-digestivă).
Litiaza necomplicată diagnosticată şi tratată la timp, are pronostic bun.
Forma complicată are un prognostic rezervat dacă nu se recurge la terapie în timp util.

TRATAMENT
Măsuri generale:
– repaus la pat,
– dietă lichidiană,
– ameliorarea durerii prin administrarea de antispastice sau petidină.
– Antibiotice - pentru a preveni empiemul şi peritonită;
Se indică o cefalosporină în cazurile stabile sau o combinaţie de piperacilină (2gx3-4/zi) cu
aminoglicozid (Gentamicină 3-5mg/Kgcorp/zi) în sepsis.
Tratamentul chirurgical – colecistectomie cu ocazia primului atac de colecistita acută în
cazul unui pacient fără comorbidităţi importante sau vârstă foarte înaintată; la aceştia din
urmă se recomandă chirurgie electivă.
metoda laparoscopică - peste 80% din cazuri
– avantaje notabile faţă de metoda clasică:
mortalitate mai mică,
incizii mai mici care reduc necesarul de analgetice de tip opioid,
durată de spitalizare mică (uneori 24h),
recuperare postoperatorie rapidă.
Dezavantajele metodei-uneori metoda laparoscopică nu poate fi finalizată şi
chirurgul trebuie să convertească intervenţia într-una clasică.
Colecistectomia clasică (laparotomie), indicată în colici repetate, complicaţii mecanice cu
hidrops vezicular, icter, complicaţii infecţioase cu gangrena, colecistită purulentă, perforaţia
colecistului cu peritonită.
La un pacient vârstnic cu comorbidităţi - colecistotomia percutană cu plasarea unui tub de
dren, intervenţie efectuată sub acoperirea antibioticelor.
Indicaţiile tratamentului non-chirurgical:
– pacient simptomatic (simptome moderate);
– pacient cu comorbidităţi importante sau vârstnic sau care refuză chirurgia;
– calculi mai mici de 20mm (ideal mai mici de 5mm);
– mai puţin de 4 calculi;
– calculi radiotransparenţi, de colesterol.
– Tratament cu săruri biliare - acid ursodeoxicolic: 8-10mg/kcorp/zi;.
– Litotripsia extracorporeală prin unde de şoc.
– ERCP în litiaza coledociană

SINDROAME PANCREATICE

PANCREATITA ACUTĂ (PA) = inflamaţie acută a pancreasului caracterizată:

28
 – Clinic - prin tablou dureros abdominal acut asociat cu manifestări digestive
şi sistemice;
– Biologic - creşterea enzimelor pancreatice în sânge şi urină;
– Morfologic - spectru de leziuni (de la edem interstiţial la necroză
pancreatică şi peripancreatică).
Etiopatogeneză
– primele două locuri rămân alcoolul la bărbaţi şi litiaza biliară la femei
– Structurale: litiaza biliară, spasm sau strictură Oddi, pancreas divisum.
– traumă (CRPE)
– Toxice: alcool, droguri
– Infecţioase: viruşi (Coxakie), bacterii, paraziţi
– Metabolice: Hiperlipemie, Hipercalcemie
– Vasculite: ateroscleroză, vasculite
– Altele: bypass coronarian, fibroză chistică, ereditar, IBD, neoplazii, UD

Clasificarea PA
PA interstiţială: arhitectură grosieră păstrată, arhitectură acinară modificată
– Edem, celule inflamatorii, absenţa hemoragiei, modificarea dispoziţiei granulelor de
zimogen
– PA hemoragică: arhitectură modificată, necroză, hemoragie, necroza ţesutului adipos
din jur, hematoame in spatiul retroperitoneal, inflamaţie, tromboze
Patogenie
A) Iniţierea injuriei: obstrucţia ductului pancreatic, ischemia pancreatica, activarea
prematură a zimogenilor
B) Perpetuarea injuriei: citokine, PMN, radicali liberi, PAF (injurie acini, inflamatie), TNF,
IL-1
Inflamaţie: emboli leucocitari, fibrinoliză
Injurie vasculară şi ischemie: kinine, permeabilitate crescută, radicali liberi
Activarea enzimelor: în acini, autoactivare, enzime lizozomale, colecistikinina, alcool,
depăşirea mecanismelor protective (granule, inhibitorii enzimelor)

Simptomatologia PA
Debutul - cel mai frecvent brusc, în plină sănătate aparentă, în context sugestiv (consum de
alcool, masă copioasă, bogată în grăsimi).
Durerea abdominală, simptomul major al PA.
– Debut în epigastru, iradiază în bară, în semicentură, spre coloana lombară, atinge
maximum de intensitate în primele două ore de la debut, nu cedează la calmantele obişnuite şi
durează 24-48 de ore.
– descrisă de bolnav ca o senzaţie de strivire sau sfâşiere, ca un pumnal.
– uneori asociata cu un episod sincopal şi bufeuri vasomotorii (hipotensiune, apoi
creşterea pasageră a tensiunii arteriale) şi de dispnee (secundară bronhospasmului).
– bolnavul adoptă diverse poziţii antalgice: şezândă în anteflexie, genupectorală,
ghemuit cu pumnii în epigastru etc.
– Greţurile şi vărsăturile (care nu ameliorează durerea)
– Ileusul paralitic - aproape întotdeauna.
Confuzia, starea de şoc sau coma sunt prezente în formele grave.
Febra, icterul.
insuf. respiratorie (dispnee, polipnee), insuficienţă multiorgan, comă.
EX CLINIC
inspecţia generală, faciesul bolnavului exprimă spaimă, dureri insuportabile.

29
 – În stările de şoc - transpiraţii reci, puls slab şi rapid, TA prăbuşită, extremităţile reci şi
cianotice, oligoanurie, cianoză generalizată, edem pulmonar acut, CID .
– Foarte rar - agitaţie psiho-motorie, confuzie, halucinaţii (encefalopatie pancreatică)
inspecţia abdomenului - distensia abdomenului secundară meteorismului,
în cazuri severe - pete echimotice în jurul ombilicului (semnul Cullen) sau în flancuri, în
special în stânga (semnul Grey Turner) – acţiune necrotico hemoragică a sucului pancreatic.
palpare – abdomen sensibil difuz, mai accentuat în regiunea epigastrică şi periombilicală.
Pe parcursul evoluţiei bolii - o masă tumorală în epigastru data de prezenţa unui pseudochist.
palparea unghiului costo-diafragmatic stâng - adesea dureroasă (semnul Mayo-Robson).
Percuţia abdomenului după câteva zile de la debut poate evidenţia zone de timpanism,
alternând cu altele de matitate (tablă de şah) sau ascită în cantitate mică.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Biochimice:
– hiperamilazemie, hiperamilazurie, creşterea lipazei, tripsinei, chimiotripsinei,
fosfolipazei
– Markeri de implicare biliară: TGP, TGO, BR>3mg/dl, raportul lipaza/amilaza
serică
Markeri de afectare sistemică: leucocitoza, PCR, elastaza, VSH accelerată.
hiperglicemia cu glicozurie,
hipocalcemia secundară fixării calciului la nivelul focarelor de citosteatonecroză - este
responsabilă de manifestările clinice de tetanie.

Explorare imagistica
Examenul radiologic - evidenţierea pleureziei localizată frecvent pe stânga, exclude
perforaţia unui organ abdominal, indică ileusul, calcificări pancreatice (sugestive pentru PC),
calculi biliari radio-opaci.
Examenul ecografic - indicat în orice durere abdominală; permite evidenţierea edemului
pancreatic (hipoecogenitate), evaluarea căilor biliare intrahepatice, a vezicii biliare (aducând
elemente etiologice pentru diagnostic), ghidează puncţiile pancreatice la nivelul leziunilor
suspecte.
Ecoendoscopia
Tomografia computerizată (CT) - indicată în PA severă, necrotică.
Rezonanţa magnetică şi colangio-pancreatografia RM are valoare deosebită în evaluarea
neinvazivă a căilor biliare; aduce date etiologice şi asupra complicaţiilor.
Colangiopancrecitografia retrogradă endpscopică (CRPE) - indicată in PA de cauză
biliară, când se efectuează atât în scop diagnostic cât şi curativ (stincterotomie cu extragere
de calculi).

Severitate - scor CT
Inflamatie pancreatica si peripancreatica Necroza
Grd.A: Pancreas normal =0 Absenta
necrozei=0
Grd.B: Hipertrofie pancreatica focala sau difuza, mici colectii lichidiene Necroza<30%=2
intraP=1
Grd. C: B+inflamatie peripancreatica=2 Necroza 30-50%=4
Grd D: C+o colectie lichidiana extrapancreatica=3 Necroza>50%=6
Grd E: D+colectii extrapancreatice multiple, abces=4
30
Criteriile Ranson
PA alcoolică PA biliară

La internare
 Vârsta  Peste 55 ani  Peste 70 ani
 GA  >16.000  > 18.000
 Glicemie  >200 mg%  >220 mg%
 LDH  >750 U  >400 U
 TGO  >250 U  >250 U
Primele 48 ore  >10%  >10%
 Scădere HT  >5 mg%  > 2 mg%
 Creştere uree  <8mg%  <8mg%
 Calcemie  <60 mm Hg  >5 mEq/l
 paO2  >4 mEq/l  >4 L
 Deficit de baze  >6 L
 Sechestrare lichide

Parametrii Glasgow
 vârsta>55 ani
 GA>15.000/mmc
 PaO2<60mmHg
 glicemie>10 mmol/l
 uree > 16 mmol/l (necorectată de hidratare)
 calcemie < 2 mmol/l
 Albumine < 32 g/l
 LDH > 600 U
 TGO, TGP > 100 U

Complicatii locale
Colectii
Infectii
Ascita
Necroza
pseudochist->4sapt; 6cm conservator; 10cm? 1/3 se resorb
Fistule – protezare

Complicatii sistemice
Pulmonare - excursii pulmonare diminuate, pleurezie stângă, dreaptă, bilaterală, fistule,
ARDS, embolii
HDS
Tromboza splenica, hematom, ruptura
Necroza perete
Infarcte, ischemie retiniană
Encefalopatie amilazemică

Tratament
Scopul: simptomatic, evitarea complicatiilor
Orice bolnav cu PA spitalizat (daca este posibil în ATI)
Parametri biochimici + ecografici – zilnic
31
 Tratamentul - ameliorarea simptomelor: absenta durerii, febrei
Durere – procaina (2g/zi iv), petidina (8x50mg iv sau sc)
Substitutie de lichid - 3l/zi iv, + albumina, plasma
Corectarea anomaliilor metabolice - glicemie, O2, Ca, Mg
Suportul nutritional -TPN, hrănire pe tub
Aspirație naso-gastrică, IPP
AB - puncție sau: cefuroxime, ciprofloxacin, cefalosporina + metronidazol, imipenem

PANCREATITA CRONICĂ

proces inflamator continuu caracterizat clinic prin durere şi pierderea ireversibilă a funcţiei
exocrine şi endocrine pancreatice.
Cauzele cele mai frecvente - consumul cronic de alcool şi malnutriţia.

ETIOLOGIE
Cauze toxice si metabolice
– Alcool
– Fumat
– Hipercalcemie (hiperparatiroidism)
– Hiperlipidemie(I, V,IV)
– Medicamente (intox cu fenacetin)
– Toxice
– Idiopatice
– Tropicale
Genetice
– Transmisie autosomal dominanta (mutatia genei tripsinogenului cationic codon
29,122)
– Transmitere autosomal recesiva (gena SPINK1, CFTR, tripsinogen cationic codon
16,22,23, deficit alfa-1-antitripsina)
Autoimune – PC asociata cu alte afectiuni autoimmune: sdr Sjogren, ciroza biliara primitive,
boli inflamatorii intestinale
Pancreatite acute severe recidivante
– Pancreatite acute necrozante severe
– Pancreatite acute recidivante
– Iradiere
– Ischemie
Obstructive
– Obstructie canalelor (tumora)
– Stenoza cicatriceala
– Pancreas divisum
– Dischinezia sfincterului Oddi

Fiziopatologie
nu este pe deplin elucidata.
Se propun mai multe teorii fiziopatologice:
1. Ipoteza defectului localizat initial la nivelul canalelor mici ( anomalii secretorii,, teoria
“dopurilor proteice”) – initiatorul PC ar fi secretia pancreatica anormala, cu vascozitate
mare datorita continutului proteic enzimatic si non-enzimatic si a unei cantitati mari de
lactoferina. ® precipitate proteice intraductale, adevarate “dopuri” ® obstructie, leziuni
epiteliale, distructie acinara, necroza, inflamatie si fibroza.

32
2. Teoria injuriei acinare primare - initial apar leziunile acinare, iar modificarile secretiei
pancreatice, alterarile ductulare si formarea calculilor ar fi secundare.

Simptomatologia
Durerea - simptomul principal al PC, are caracter recurent, intensitate variabilă şi afectează
calitatea vieţii.
• localizată în hipocondru stâng, mezogastru, cu iradiere în bară, dar şi în spate: poate fi
localizată atipic, în flancuri, torace inferior sau tot abdomenul, este accentuată de
consumul de alcool şi ameliorată de poziţia antalgică pancreatică (aplecarea în faţă).
– Icterul - datorat compresiunii ductului biliar distal de pancreasul hipertrofiat.
– Anorexia, greţurile, vărsăturile şi scăderea ponderală.
– Insuficienţa pancreatică (peste 90% din pancreas afectat) determină steatoree,
scădere ponderală, deficienţe ale vitaminelor liposolubile, diabet zaharat.

Complicaţii:
– a) metabolice: metabolismul fosfo-calcic:
– b) HDS;
– c) pseudochist;
– d) tromboza splenică cu apariţia de varice esofagiene şi gastrice:
– e) noduli subcutanaţi.;
– f) dureri osoase, poliartrită;
– g) datorate compresiei mecanice pe organele din jur: icter, colangită, obstrucţie
gastrică;
– h) fistule pleuro-pancreatice;
– i) colecţii;
– j) pseudochistele care se pot complica prin hemoragie, ruptură, perforaţie.
Examenul obiectiv - meteorismul abdominal şi sensibilitatea punctului Mallet-Guy (sub
rebordul costal, corespunzător cozii pancreasului).
pacient emaciat.

Examenele paraclinice
1. Teste pentru evaluarea funcţiei secretorii a pancreasului
Teste directe - colecţia sucului pancreatic înainte şi după stimulare cu secretină, cu CCK
Teste indirecte - dezavantajul invazivităţii (tub):
Teste fără intubaţie:
Determinarea grăsimilor fecale obiectivează steatoreea în PC severe:
Determinarea chimiotripsinei în scaun
Testul cu pancreolauryl
Testul de toleranţă la glucoza administrată oral (TTGO) - de regulă alterat în PC.

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ÎN PC
FUNCŢIA EXOCRINĂ FUNCŢIA ENDOCRINĂ

TESTE DIRECTE DE STIMULARE HORMONALĂ TTGO

 Secretina - ↑ secr de bicarbonat pancreatic
 CCK - ↑ secreţia de enzime pancreatice

TESTE INDIRECTE DE STIMULARE ORALĂ GLICEMIE

 NBT-PABA
 Pancreolauril
33
 T. Schilling cu marcaj dublu
DOZAREA ELASTAZEI FECALE GLICOZURIE

CONCENTRAŢIA SERICĂ DE ENZIME PANCREATICE INSULINEMIA

 A/L ≈ PC avansate

T. RADIOIZOTOPICE ÎN DETERMINAREA GLUCAGONEMIA

STEATOREEI CHIMICE
T. DE ÎNCORPORARE A GRĂSIMILOR ÎN POLIPEPTIDUL
CHILOMICRONI PANCREATIC
 ↓apo-B48 la 4 ore postprandial
DETERMINAREA PROCOLAGEN III PEPTIDULUI
(PIIIP)

Explorari imagistice
a) Rx abdominala pe gol - calcificări pancreatice mai ales în PC alcoolice:
b) studiile baritate - stenoze duodenale, compresii la nivelul antrului gastric;
c) ecografia - evaluarea mărimii, conturului, texturii pancreasului, a ductului pancreatic
(dilatarea sa), prezenţa de calculi intraductali, evidenţiază colecţii, mase, ascită, semne de
hipertensiune portală;
d) ecoendoscopia - superioară ecografiei simple, având o rezoluţie spaţială şi evită
dificultăţile datorate gazelor intestinale şi ţesutului adipos;
e) CT şi RM - informaţii asupra mărimii (lărgire difuză, atrofie, contur neregulat, alterarea
ductelor, prezenţa de calculi intraductali, calcificări;
f) CRPE - rol important diferenţierea PC de CP, este metoda cea mai precisă în vizualizarea
ductelor pancreatice. selectează pacienţii pentru tratament endoscopic.
Tratament
abstinenţa la alcool
dieta - mese fracţionate 2500-3500 cal
– grăsimi<60 g/zi, trigliceride cu lanţ mediu 80-120 g/zi (în steatoreea severă), proteine
80-120 g/zi, carbohidraţi 300-400 g/zi
Vitamine liposolubile: A, D, E, K
Enzime pancreatice
inhibitori secreţie gastrică
Insulinoterapie pentru DZ
Tratamentul antalgic
Aspirină - 4 x 0,5-1g
Spasmolitice – butilscopolamină – 5 x10mg
Analgetice centrale cu acţiune medie – tramadol - 400mg zilnic po sau supozitoare
Buprenorphin
Antidepresive
Blocarea plexului celiac
– Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian
Somatostatina
Scade secretia pancreatica
Citoprotectie
antinociceptiva
Octreotid - 40-150 ug/zi
34