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FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES DE PRTESIS DE CADERA: NUESTRA EXPERIENCIA

Ameneiro-Romero L, Louzao-Mosquera P, Souto-Rey V, Garea-Loureiro A, MirandaBlanco JM, Baa-Sand F, Otero-Soengas L Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos Ferrol.
RESUMEN La luxacin es la segunda complicacin ms frecuente en la prtesis total de cadera (PTC). Existe una amplia bibliografa referida a los factores de riesgo y el tratamiento de esta entidad. Se ha realizado un estudio retrospectivo en el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2002, donde se han estudiado los factores de riesgo de luxacin de PTC tomando dos grupos de estudio, uno conformado por 16 pacientes con un total de 18 PTC luxadas en el Hospital Arquitecto Marcide Profesor Novoa Santos Ferrol (HAM) y otro de 17 pacientes con artroplastia total de cadera intervenida en hospital concertado (HC) en el rea sanitaria de Ferrol y que se haban luxado en ste mismo periodo. Se ha seleccionado, a su vez, de forma aleatoria entre todas las PTC implantadas en HAM entre 1993 y 2002, un tercero, que se consider el grupo control. Asimismo, se han estudiado los resultados del tratamiento llevado a cabo en el HAM en los casos de luxacin de PTC. PALABRAS CLAVE Artroplastia total de cadera, luxacin, complicaciones de PTC, tratamiento de luxacin, prevencin de luxacin. RISK FACTORS AND TREATMENT OF PROSTHETIC HIP DISLOCATION: OUR EXPERIENCE SUMMARY Dislocation is the second most frequent complication after total hip replacement (THR). Risk factors and treatment of this problem are widely covered by bibliography. A retrospective study between january 1998 and december 2002 was performed, studying the risk factors for THR dislocation, analyzing two groups: 16 patients with a total of 18 THR dislocations, operated on in the Hospital Arquitecto MarcideProfesor Novoa Santos (HAM), in Ferrol; and 17 patients with 17 THR dislocations, operated on during the same period of time in a private hospital (HC) in the same area. A control group was made by random selection among the THR performed between years 1993 and 2000 in the HAM. Also, the results of the treatment used in the HAM in THR dislocations was studied. KEY WORDS Total hip replacement, dislocation, THR complications, dislocation treatment, dislocation prevention.

Correspondencia: Ameneiro Romero L. Ra de Fene 12,1. As Pontes. A Corua. Telf.: 981 451 102 Correo electrnico: Zafran@terra.es

INTRODUCCIN La artroplastia total de cadera es un procedimiento muy frecuente en los servicios de COT, y aunque su efectividad es muy elevada, no est exenta de complicaciones como son el aflojamiento asptico, luxaciones, infeccin y fracturas periprotsicas. La luxacin es la segunda complicacin ms frecuente despus del aflojamiento asptico en las PTC1-3. En la literatura la incidencia se sita entre 1-10% tras artroplastia primaria1-5 y de 2-20% tras ciruga de revisin6. Se trata de un problema frustrante tanto para el cirujano que lo trata como para el paciente que teme un nuevo episodio de luxacin. Los mecanismos de luxacin son diversos: 1. Falta de tensin en los tejidos blandos, lo que permite que la cabeza protsica resbale sobre el polietileno y se produzca la luxacin4, 7, 8. 2. Impingement: efecto por el cual el cuello choca contra
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el cotilo haciendo palanca de forma que en los grados extremos del movimiento se luxe. 3. Choque del cuello contra una prominencia sea. Existen diversas clasificaciones de la luxacin de PTC: 1. Tiempo: precoz (<3 meses) / tarda (>3 meses). 2. Nmero: simple / recurrente. 3. Direccin: anterior (donde clnicamente se observa el miembro afectado en rotacin externa y en extensin); posterior (miembro inferior en rotacin interna y en flexin). 4. Mecanismo de lesin: traumtico / espontneo. 5. Segn la etiologa. Clasificacin de Dorr7. Conociendo la causa de la luxacin se decidir la actitud teraputica. I) Posicional: no alteracin radiolgica de componentes ni disbalance de partes blandas (10%). II) Malposicin de componentes (33%). III) Disbalance de tejidos blandos; musculatura, troncnter mayor, offset, (33%). IV) Combinacin de II y III. MATERIAL Y MTODO En el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2002, en el servicio de COT del HAM se procedi a la intervencin de 527 pacientes implantndose 559 PTC en 483 pacientes y 48 revisiones de PTC en 44 pacientes. En esta revisin se han recogido los ingresos por luxacin de PTC, encontrado un total de 16 pacientes que han sufrido la luxacin de 18 prtesis (dos casos de luxacin bilateral). 9 de ellas han sido de forma precoz, de las cuales 2 se produjeron tras ciruga de recambio y 7 en PTC primarias. La incidencia de luxacin ha sido de 1.25% tras PTC primaria y 6.2% tras revisin. El HAM asume patologa que procede de un centro privado-concertado con el SERGAS, por lo que en este estudio se han encontrado varias PTC intervenidas en dicho hospital que han sido tratadas en el HAM tras el episodio anterior. Por esto se han revisado las PTC intervenidas en HC en el mismo periodo (01/98 12/02): un total de 334 pacientes con 365 PTC primarias y 16 pacientes con 16 PTC de revisin/ recambio de componente/-s. Ha habido un total de 17 luxaciones. Diecisis (3.56%) tras PTC primaria (13 fueron luxaciones precoces) y 1 (6.25%) luxacin tras ciruga de revisin. Se han diferenciado los dos centros por no ser comparables en todos los aspectos y se ha seleccionado un grupo control dentro del HAM. Para evitar el mayor nmero de sesgos se ha utilizado el grupo HC para estudiar los factores de riesgo presentes en los pacientes con luxacin de PTC. Se ha realizado un estudio retrospectivo donde se comparan los factores de riesgo de luxacin descritos en la literatura. Para ello, se ha considerado un grupo de PTC no luxadas (denominado grupo control), formado por 26 PTC seleccionadas de forma aleatoria entre las artroplastias no luxadas del HAM que haban sido intervenidas entre enero 1993 y diciembre 2002. Se han comparado los factores de riesgo de los pacientes (edad, sexo, intervenciones previas, etc.) y las caractersticas de las PTC (mediante RX y registros en los protocolos de intervencin) de los grupos de PTC luxadas en HAM con las del HC y con el grupo control. Uno de los factores de riesgo que no se ha podido estudiar, y que segn la literatura8-11 es uno de los ms importan-

tes, ha sido la anteversin o retroversin del acetbulo, ya que al tratarse de una revisin retrospectiva no se ha podido realizar estudio mediante TAC de la orientacin de la cpula (se ha intentado realizar mediciones en Rx siguiendo el mtodo de Hassan et al.12 y debido a la calidad de las Rx y de las proyecciones, los resultados obtenidos son poco fiables, por lo que se ha decidido no incluirlos en este estudio). As mismo, se han revisado los diversos tratamientos de la luxacin de PTC que se han llevado a cabo en el HAM, indicaciones y resultado de los mismos. RESULTADOS Factores de riesgo Se han estudiado los diversos factores de riesgo descritos en la literatura y se han revisado en los tres grupos predeterminados. Analizando los factores de riesgo de luxacin de PTC, que se describen en la literatura, se encuentran aquellos NO CONTROLABLES: Sexo3,8,13-16: La relacin mujer/hombre es de 1.86 (188/371 en el HAM y 135/230 en el HC). En el grupo de luxaciones de PTC del HAM, la relacin mujer/hombre es de 16/2 y en el HC de 11/6. Edad: Segn las publicaciones6,10,15 existe mayor riesgo de luxacin en las personas mayores de 80 aos. En este estudio se han comparado los dos centros sanitarios, observndose que el hospital con mayor incidencia de luxaciones (HC) tiene una media de edad de 76.53 aos, con un intervalo entre 61 y 94 aos; mayor que la media de edad del grupo del HAM que se encuentra en 67.76 (32-81) aos en el grupo control y de 67.2 (42-86) en el grupo de luxaciones, con un perfil muy similar. Lo que indica que la edad no es uno de los factores de riesgo crtico en las luxaciones de PTC en HAM, pero existe un diferencia con respecto a HC, quizs por los factores de riesgo que se suman a la edad como las alteraciones neurolgicas o el diagnstico inicial. Diagnstico Inicial8,17: En el grupo control la indicacin de PTC ms frecuente fue la artrosis primaria en 18 casos (70%), seguida del diagnstico de fractura en 6 (23%), y en 2 casos la etiologa fue la de displasia (7%). En el grupo de PTC luxadas de HAM el 53% fue por artrosis primaria, el 41% por fractura y el 6% por displasia. Se observa un aumento del diagnstico de fractura como indicacin de artroplastia en el grupo de PTC luxadas. En HC la causa ms frecuente para implante de PTC fue la fractura de fmur proximal en 10 casos (59%), siendo en 7 casos (41%) la artrosis. Al no tener un control que proceda de la misma poblacin que el grupo HC no se pueden sacar conclusiones sobre si el diagnstico inicial de fractura es un factor de riesgo crtico para la luxacin de las PTC, aunque en la literatura se defina como tal. Alteraciones Neurolgicas y/o Alcohol: En algunos artculos publicados citan las alteraciones neurolgicas18 y el consumo de ms de 20 gr de alcohol al da9 como factores de riesgo para la luxacin de PTC. En este estudio se recoge un caso de alteracin neurolgica en el grupo control que supone el 4%, mientras que en los grupos de luxaciones este porcentaje se incrementa a 16.6% (3 de 18 casos) en HAM y de 23.5% (4 de 17 casos) en HC. Ciruga Previa8: El 4% de PTC del grupo control (1/26)
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haba tenido ciruga previa en dicha cadera. En el grupo de HAM representa el 18% (3/18) y en el HC el 12% (2/17). En todos los casos se trataba de ciruga de revisin de prtesis (recambio/revisin). La incidencia de luxaciones en HAM ha sido de 1.25% tras PTC primaria y 6.2% tras revisin. Esta diferencia tambin se constata en el HC (3.56% tras artroplastia primaria y 6.25% tras ciruga de revisin). Los factores de riesgo CONTROLABLES descritos por distintos autores son los siguientes: Experiencia del Cirujano18: No ha podido ser estudiado en el HC ya que en el estudio se distinguen artroplastias realizadas por residentes y adjuntos, y en este hospital privado no se forman mdicos internos residentes (MIR). En el grupo control, el 8% de las prtesis haban sido implantadas por MIR, mientras que en HAM ha sido el 28%. Va de Abordaje: Est descrito que la prtesis es inestable en la direccin del abordaje2,8,17. En esta revisin se observa que el abordaje posterior es el que se relaciona con mayor frecuencia de luxacin. En el grupo control la va de abordaje ms utilizada fue la lateral (Hardinge) en el 77% (20/26), seguida de la va posterior en el 15% (4/26) y de la transtrocantrea en el 8% (2/26). En el grupo de HAM. la va de abordaje ms frecuente es la lateral con el 56% (10/18) y la va posterior y la transtrocantrea en el 22% cada una (4/18). En este apartado existe una gran diferencia con respecto al HC, donde la va de abordaje ms frecuente es la posterior, en el 82% de los casos (14/17), siendo la va lateral la otra opcin 18% (3/17). Se observa que la va posterior y transtrocantrea tienen ms tendencia a la luxacin. La prtesis es inestable en la direccin en la que se ha abordado, de tal forma que en las prtesis luxadas en el HAM, 12 se haban luxado hacia anterior, y de stas, 4 haban sido intervenidas por una va de abordaje transtrocantrea y las 8 restantes por va lateral. Seis de las luxaciones fueron posteriores, 3 de ellas operadas por va lateral y 3 por va posterior. Alteracin del Trocnter Mayor19: Tanto por la va de abordaje transtrocantrea (en la cual se realiza una

Alteracin de las Partes Blandas4,7,8,19: Se ha realizado una medicin de diversos parmetros radiogrficos: 1. Medicin C-D: lnea biisquitica y trocnter menor. 2. Efecto Voss. 3. Offset (distancia entre trocnter mayor y centro de la cabeza femoral). Para realizar las mediciones se ha tomado como referencia la cadera contralateral, cundo esto no era posible por la existencia de prtesis contralateral, fractura, displasia; la referencia han sido las Rx previas a la intervencin. La distancia entre lnea isquitica y trocnter menor era mayor de 1 cm en el 16% de los casos del grupo control, mientras que en el HAM era del 37% y en el HC del 27%. La diferencia en el offset era del 16% en el control, 30% en el HAM y del 23% en el HC. El efecto Voss se considera negativo cuando la punta del trocnter mayor queda por debajo del centro de la cabeza femoral, positivo si queda por encima y neutro si se encuentra a la misma altura. En el grupo control un 31% era Voss negativo, en el grupo HAM el 38% y en el grupo HC el 58%. Tipo de Implante20-22: No se han utilizado los nombres comerciales, sino que se ha asignado a cada tipo de prtesis un nmero (tabla 1).
Tabla 1: Tipos de prtesis y la distribucin en los grupos HAM y control.

Figura 1. Lnea A-B: lnea biisquitica. C-D y E-F: distancia entre lnea biisquitica y trocnter menor. ngulo alfa: ngulo de abduccin.

osteotoma de trocnter) como en el caso de fracturas de trocnter mayor quirrgicas o no. En el grupo control se ha afectado el trocnter en 4 casos (15%), y en el grupo de HAM en 5 casos (28%). No se ha podido recoger esta informacin en los casos intervenidos en HC.

El tipo I se trata de la prtesis Charnley. En este apartado no nos referiremos al tipo de prtesis colocada y luxada en el HC, al no tener un grupo control de dicho hospital que nos sirva de comparacin, y desconocer que tipo de PTC se implantan con ms frecuencia en dicho centro. En el grupo control los tipos de prtesis que con ms frecuencia han sido implantadas son las que en este estudio denominaremos tipo II (8/26), III (9/26) y VII (7/26), que suponen el 92.3% de las PTC control. Las dos restantes son PTC tipo Charnley. En el grupo de PTC luxadas del HAM existen gran diversidad: la prtesis ms frecuente en este grupo es la tipo II (7/18), 38%, seguida de las Charnley (4/18), 22%. Del tipo III y del tipo IV se ha luxado una PTC respectivamente (5.5%) Caractersticas de los Componentes: Se ha estudiado el tamao y forma de cotilo, presencia de ceja o no y el tamao del vstago y del cuello. N de cotilo: El tamao ms frecuente en los tres grupos ha sido el n 5.0 N de vstago: El tamao ms frecuente en el grupo control ha sido el n 12, en el grupo del HAM el n 10 y en el grupo del HC el n 13. Tipo de cuello: en este punto se han encontrado diferencias entre los distintos grupos a estudio. En el grupo
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control el cuello que con ms frecuencia se ha colocado fue la talla media en un 74% de las ocasiones. En los grupos de luxacin el cuello largo aparece en un porcentaje importante, de forma que en el HC es el tipo de cuello ms empleado en aquellas prtesis que se han luxado (siendo el 50% de los casos). Copas con ceja cotiloidea: en el control se utilizan este tipo de prtesis en el 27% de las ocasiones, y en el HAM en el 28%. Cotilo hemisfrico: al contrario que en la literatura22, en este estudio aparecen ms casos de cotilo hemisfrico en el grupo sin luxacin (92%), que en el grupo de HAM formado por PTC luxadas (61%). Esto puede ser debido, en parte, a la presencia de PTC Charnley, las cuales aparecen luxadas durante el perodo estudiado, pero que se han implantado en un porcentaje mnimo en estos ltimos aos, pasando a ser ms frecuentes las PTC con acetbulos hemisfricos. ngulo de Abduccin23: la distribucin de los grados de ngulo de abduccin son muy similares en los tres grupos. La media en el grupo control es de 48.9 grados (37-56), en el grupo HAM la media es de 47.5 grados (28-60), y del HC es de 42.7 grados (33-50). TRATAMIENTO Segn las distintas publicaciones la primera opcin teraputica ante el primer episodio de luxacin es el tratamiento conservador, que mediante la reduccin cerrada es efectivo en un 60-80% de los casos. Si se trata de una luxacin posterior se debe realizar una maniobra de traccin de la cadera a 90 y de abduccin, mientras que si nos encontramos con una luxacin anterior se debe realizar traccin en el eje y rotacin interna. Cuando se trata de luxaciones recidivantes, la literatura sita la efectividad del tratamiento conservador entre 5-28%7,8. En algunas ocasiones se precisa de reduccin abierta por interposicin de tejidos blandos, psoas, complicaciones de la prtesis. La mayora de los autores consideran que se debe realizar tratamiento quirrgico con revisin de la prtesis, recambio, cotilo constreido, en el segundo episodio de la luxacin. Pero otros autores consideran que se puede posponer la ciruga hasta el tercer suceso10,13. En los resultados obtenidos en el estudio se observa que 9 de las 18 luxaciones del grupo HAM han sido simples (un nico episodio) lo que supone el 50%. El otro 50% se trata de luxaciones recurrentes. El 67% fueron anteriores, mientras que el 33% se luxaron hacia posterior. La relacin entre precoces (<3 meses) y tardas es de un 1/1, siendo el tiempo medio de luxacin en las precoces de 23 das, y de 40 meses en las tardas. El mecanismo de luxacin fue por traumatismo en el 22% de los casos, siendo todas ellas luxaciones simples, y de forma espontnea ocurri en el 78%, de los cuales el 57% se convirtieron en recurrentes. Siguiendo la clasificacin de Dorr y Wan7, los porcentajes de tratamiento de las luxaciones de PTC en HAM. han sido: I. Reduccin cerrada con xito que no precisa tratamiento adicional 72%. II. Reduccin cerrada que precisa reoperacin tras lo cual no muestra ms episodios de inestabilidad 11%. III. Reintervencin seguida de luxacin con reduccin cerrada exitosa 0%. IV. Mltiples intervenciones para luxaciones repetidas 5.5%.

En este estudio, ante el primer episodio de luxacin se plantea tratamiento conservador, consiguindose en 17/18 casos, el caso en que no se consigui la reduccin precis ciruga abierta. De los 17 casos tratados conservadoramente 9 no han vuelto a luxarse (53%) donde la media de traccin es de 6.6 das para luxaciones precoces y de 11.6 das para las tardas. En los 8 casos (47%) donde el tratamiento no fue eficaz la media de das de traccin ha sido 9.9 para las luxaciones precoces y 15.25 para las tardas. En los otros 8 casos restantes (3 precoces y 5 tardos) ha existido un segundo episodio de luxacin, todos ellos tratados de forma conservadora, y slo uno de ellos no se ha vuelto a luxar, de forma que ha recurrido en el 87% de los casos (lo que indica que cuando se produce un segundo episodio de luxacin el tratamiento conservador no es una buena alternativa). De estos siete pacientes que han sufrido por tercera vez una luxacin 3 se han tratado de forma conservadora (100% son luxaciones tardas), 3 se han tratado de forma quirrgica (las 3 precoces) realizando un recambio y orientacin de acetbulo en todos los casos y en dos de ellos se ha procedido a la colocacin de cotilos constreidos. Un paciente est pendiente de ciruga, debido a su patologa de base (tres episodios de TEP), y los riesgos que supona en su momento la ciruga sealada. En los pacientes intervenidos quirrgicamente no se ha producido nuevos episodios de luxacin. DISCUSIN El propsito de este estudio ha sido la bsqueda de los distintos factores de riesgo de luxacin de prtesis de cadera en la poblacin atendida en el rea sanitaria del HAM, valorando de este modo aquellos factores clave para disminuir la incidencia de esta complicacin tras artroplastia total de cadera. Los factores de riesgo son mltiples y se solapan en la mayora de los casos. Teniendo en cuenta que existen unos en los que se puede influir y otros que no son controlables, se deben intentar evitar aqullos dependientes del cirujano y del paciente. Entre los no modificables destacan el diagnstico inicial de fractura, la presencia de alteraciones neurolgicas o cognitivas y la ciruga previa (en este estudio se observa que se incrementa la incidencia de luxaciones de 1.25% en PTC primarias hasta 6.20% tras revisin). Importante es tambin la vejez, pero parece relacionado con los factores de riesgo que se suman a la edad como son las alteraciones neurolgicas o el diagnstico inicial. Entre los controlables se encuentran la experiencia del cirujano (aumento de la incidencia de luxaciones si el cirujano se encuentra en perodo de formacin MIR) y el tipo de prtesis implantada (vstago no cementado con cotilo hemisfrico y sin ceja). La alteracin de las partes blandas se relaciona con mayor riesgo de luxacin, existiendo mayor incidencia de luxacin en aquellas prtesis en las cuales se utiliz un cuello largo para aumentar la tensin de las mismas. Un factor muy importante que no se ha podido revisar ha sido el grado de ante o retroversin acetabular, ya que ste es un estudio retrospectivo y no se ha podido realizar TAC a todos los pacientes por diversos motivos (imposibilidad tcnica, fallecimiento, cirugas posteriores, etc.). En la revisin de la actitud teraputica llevada a cabo en las luxaciones de PTC tratados en este periodo a estuActa Ortop. Gallega 2005; 1(2): 66-70

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dio en HAM, decir que la mejor es la prevencin1,7,8,13,14,24, con una buena higiene postural de los pacientes. Cuando se produce el primer episodio de luxacin es de eleccin el tratamiento conservador, con reduccin cerrada, siempre que sea posible y traccin de Buck, con resultados satisfactorios en la mayora de los casos, y aunque la bibliografa aconseja mantener la inmovilizacin entre 3 y 6 semanas7, esta revisin no encuentra mejora en los resultados cuando se aumenta el tiempo de tratamiento ortopdico. Se debe plantear la ciruga en el segundo episodio, valorando a cada paciente segn los riesgos personales y el beneficio que se conseguira. Al plantearse la ciruga de revisin se deben reparar lesiones de tejidos blandos si existe y/o elegir el diseo apropiado para el recambio, plantendose en los casos ms complicados la utilizacin de cotilos constreidos5,25,26 o prtesis tripolares6,27.
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