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Jorge, Marco Aurelio Soares. Engenho dentro de casa: sobre a construo de um servio de ateno diria em sade mental. [Mestrado] Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica; 1997. 117 p.

CAPTULO 1 A CONSTITUIO DO SABER PSIQUITRICO

1.1 - Introduo

A loucura se inscreve em um lugar polmico. Com o declnio do Feudalismo, o Estado, buscando formas de organizao, se deparou com uma populao de indivduos que no se adequavam nova ordem social. A partir da Idade Mdia surgem instituies que recebiam toda espcie de pessoas que no se incluam no modelo social estruturado (Foucault, 1972). A psiquiatria nasceu no s culo XVIII, quando foi dada ao mdico a incumbncia de cuidar de uma determinada parcela da populao excluda do meio social, que se encontrava reclusa em instituies onde eram colocadas todas as espcies de indivduos cujas condutas no coadunavam com a moral da poca. Ou seja, os loucos conviviam em instituies fechadas juntamente com leprosos, prostitutas, ladres, vagabundos, etc. Marcado pela Revoluo Francesa, o surgimento da Era Moderna, trouxe novas concepes nas formas de organizao econmica e social. Toda aquela populao

de indivduos excludos passaram a ter importncia em um novo mercado de trabalho emergente e na concepo de cidadania, liberdade e igualdade. Nessas instituies fechadas sobraram os loucos. As instituies da Idade Clssica, diferentemente da Idade Moderna, eram baseadas em uma prtica de hospedagem e "proteo". Nas instituies da Era Moderna passaram a predominar o "olhar" mdico cientfico, transformando a loucura em "doena mental", passvel assim, de um tratamento. "(...) O louco coloca um problema diferente. Nenhum vnculo racional une diretamente a transgresso que ele realiza com a represso a que submetido. No poderia ser sancionado mas sim, dever ser tratado. Sem dvida o tratamento ser, frequentemente, uma espcie de sano. Mas ainda que seja sempre assim com louco, doravante a represso s pode progredir disfarada. Ela deve ser justificada pela racionalizao teraputica. o diagnstico mdico que se supe imp-la, ou seja, que lhe fornece a condio de possibilidade. Diferena essencial: em um sistema contratual, a represso do louco dever construir para si um fundamento mdico, ao passo que a represso do criminoso possui imediatamente um fundamento jurdico." (Castel, 1978, p. 37) Esse movimento de apropriao da loucura pela medicina, tinha na figura de Pinel sua principal expresso. Segundo Amarante: "(...) Pinel postula o isolamento

como fundamental a fim de executar regulamentos de polcia interna e observar a sucesso de sintomas para descrev-los. (...) Dessa forma, o gesto de Pinel ao liberar os loucos das correntes, no possibilita sua inscrio em espao de liberdade, mas, pelo contrrio, funda a cincia que os classifica e acorrenta como objeto de saberes/discursos/prticas atualizados na instituio da doena mental". (Amarante, 1995, p. 26). Pinel trouxe mudanas bastante significativas no pensamento mdico de seu tempo. A origem passional ou moral da alienao, propondo que sua essncia era o desarranjo de funes mentais, destoava do pensamento vigente. O fato de se estimar como causa da loucura as paixes exacerbadas, criou bastante resistncias no meio cientfico da poca. Por um lado, o pensamento e o trabalho em um estilo organicista exigia menos do mdico que lidava com a loucura. Nesta abordagem onde qualquer contedo afetivo passava a ser irrelevante para o tratamento, qualquer leso no seria afetada pela atitude bondosa, a capacidade de escutar ou um ato autoritrio. Com Pinel e seus discpulos, o manicmio se tornou parte essencial do tratamento, sendo um "instrumento de cura" e no apenas a proteo e enclausuramento. Esquirol (1838), discpulo de Pinel, buscou sistematizar as bases do modelo de psiquiatria, iniciado com seu mestre: "O internamento de um louco deve tender a dar nova direo s suas idias e aos seus afetos e a impedir qualquer desordem, qualquer distrbio do

qual ele possa ser a causa, e para impedir o mal que ele possa fazer a si mesmo e aos outros, ser for deixado em liberdade. Assegurando -lhe novas impresses, livrando-se de seus hbitos e mudando seu modo de vida, chega-se aquilo que se destina o isolamento". (Esquirol, 1838, apud Pessotti, 1996, p. 135). E mais ainda, ficava evidente a proposta do manicmio como o local apropriado de cura, onde internamento e tratamento eram indissociveis: "O projeto de um hospcio de alienados no de modo algum, uma coisa indiferente e que pode confiar apenas aos arquitetos, o objetivo de um hospital ordinrio tornar mais fceis e mais econmicos os cuidados dedicados aos indigentes doentes. O hospital de alienados um instrumento de cura". (Esquirol, 1838, apud Pessotti, 1996, p. 168) No entanto, na virada do sculo XVIII para o sculo XIX, comeou a haver uma predominncia do pensamento ligado doutrina organicista. O apego aos tratamentos fsicos resultou das dificuldades prticas do tratamento moral e a urgncias determinadas pela superpopulao nos manicmios. O desenvolvimento da anatomia patolgica influenciou fortemente o pensamento da psiquiatria da poca, fazendo com que os alienistas buscassem causas orgnicas da loucura e desenvolvessem, consequentemente, procedimentos teraputicos fsicos e medicamentosos. "Foi em nome dessa nova verdade que o tratamento manicomial se transformou em um conjunto de intervenes

mais ou menos violentas sobre as funes orgnicas. Infligir o sofrimento fsico e a violncia, para atuar sobre o crebro doente, passou a ser rotina teraputica. O manicmio no mais um instrumento de cura. Nem instrumento. Passou a ser locus, apenas um lugar onde o louco est mo, para submeter-se aos diversos tratamentos fsicos. sem dvida, um panorama sombrio." (Pessotti, 1996, p. 285) Mudou-se a forma de se pensar acerca das causas da loucura, mas o manicmio se perpetuou, agora de uma form a ainda mais violenta, justificada por um aparato terico. O manicmio deixou de ser um "instrumento de cura" e passou a ser local de depsitos de diferentes formas de loucura, onde se impuseram diversos atos de violncia, em nome da cincia. As crticas ao modelo fechado e autoritrio, que continuava presente nos hospcios da poca, fizeram surgir a proposta de criao de colnias de alienados como uma possvel resposta a esses reclamos. Locais onde se criaria uma iluso de liberdade", de acordo com Maradon, citado por Juliano Moreira (1905), as colnias tinham como objetivo por um lado, neutralizar as denncias de superlotao, aprisionamento e violncia presentes nos hospcios, e por outro, transformar o modelo assistencial. "As colnias atualizam, ento, o compromisso da psiquiatria emergente com a realidade do contexto scio-histrico da modernidade. Na prtica, o modelo das colnias serve para ampliar a importncia social e poltica da psiquiatria e neutralizar parte das crticas

feitas ao hospcio tradicional. No decorrer dos anos, as colnias, em que pese seu princpio de liberdade e de reforma da instituio asilar clssica, no se diferenciam dos asilos pinelianos." (Amarante, 1995, p. 28) Essas tentativas esparsas no foram suficientes para modificar o panorama da prtica e instituies psiquitricas na poca. O tema das colnias ser retomado mais adiante, quando for abordada a histria do Centro Psiquitrico Pedro II, criado originalmente a partir deste modelo. Foi a partir do perodo aps a 2 G uerra Mundial que surgiram, na Europa e nos Estados Unidos, os primeiros movimentos que buscavam uma transformao mais efetiva do modelo vigente. Com a reconstruo dos pases da Europa, aps a vitria dos Aliados, os hospcios passaram a sofrer crticas a seus atos violentos e excludentes no tratamento da loucura, e em alguns locais buscou-se formas de transformao que pudessem se adequar nova ordem, onde o pensamento de participao democrtica e do bem estar social se tornaram presentes.
1.2 - As Novas Tentativas de Reforma

Surgiram movimentos para se contrapor ou superar o modelo vigente, em um perodo de reconstruo da Europa, onde os grandes hospcios eram comparados aos campos de concentrao nazistas, e quando se necessitava de mo de obra para a reconstruo dos pases. Podem ser divididos em trs grupos, como forma de organizao, baseando-se nos trabalhos de Birman & Costa (1994) e Amarante (1995): 1. Os movimentos que priorizavam as crticas estrutura asilar: Esto includos os movimentos das Comunidades Teraputicas (Inglaterra

e Estados Unidos) e da Psicoterapia Institucional (Frana). 2. Movimentos que priorizavam a comunidade como lugar de atuao da psiquiatria. Nesse grupo incluem -se a Psiquiatria Preventiva e a Psiquiatria de Setor. 3. Movimentos instauradores de rupturas na constituio do Saber mdico sobre a loucura. Esto presentes neste grupo o movimento da Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana.
As Comunidades Teraputicas

O termo Comunidade Teraputica foi utilizado por Maxwell Jones, a partir de 1959, para definir as experincias desenvolvidas em um hospital psiquitrico, baseados nos trabalhos de Sullivan, Meninger, Bion e Reichman. Suas experincias eram baseadas na adoo de medidas coletivas, democrticas e participativas dos pacientes tendo como objetivo resgatar o processo teraputico a partir da transformao da dinmica institucional. A idia da Comunidade Teraputica vinculava-se idia de tratar os grupos como se fossem um "organismo psicolgico". (Jones, 1972) Maxwell Jones criou o termo "aprendizagem ao vivo" para definir a possibilidade do paciente aprender meios de superar as dificuldades com o auxlio dos outros e relacionar positivamente com outros. A Comunidade Teraputica surge como processo de reforma institucional interno ao asilo. Seu objetivo era resgatar a funo teraputica do hospital, fazendo que todos, e no apenas os tcnicos compartilhassem.
Psicoterapia Institucional

A partir da liderana de Franois Tosquelles no hospital de Saint Alban, onde pde reunir

vrios ativistas marxistas, freudianos ou surrealistas, iniciou-se uma experincia de transformao do espao asilar buscando sua superao como espao de segregao, a verticalidade das relaes e crticas ao poder mdico. Com forte influncia da psicanlise e do pensamento marxista, a psicoterapia institucional buscava tratar das prprias caractersticas doentias das instituies. O termo usado para o que era feito em St. Alban foi dado por Daumeson e Koechlin, em 1952 (Vertzman, 1992). Segundo Vertzman, a Psicoterapia Institucional baseia-se em quatro "Axiomas Bsicos": "- Liberdade de circulao. - Lugares estruturados concretos: atelis, servios (cozinha, administrao, etc.). - Contratos facilmente revisveis de entrada e sada. - Um acolhimento permanente dispondo de grades simblicas e de mediaes." (1992, p. 24) Jean Oury, diretor da Clnica La Borde, na Frana, define a Psicoterapia Institucional da seguinte forma: "O objetivo da Psicoterapia Institucional criar um coletivo orientado de tal maneira que tudo possa ser empregado (terapias biolgicas, analticas, limpeza dos sistemas alienantes scio-econmicos, etc.) para que o psictico aceda a um campo onde ele possa se referenciar, delimitar seu corpo numa dialtica entre parte s e totalidade, participar do corpo institucional pela mediao de

objetos transicionais, os quais podem ser o artifcio do coletivo sob o nome de tcnicas de mediao, que podemos chamar de objetos institucionais, que so tanto atelis, reunies, lugares privilegiados, funes, etc., quanto a participao em sistemas concretos de gesto ou de organizao." (Oury, 1976, apud Verztman, 1992, p. 28)
Psiquiatria de Setor

A Psiquiatria de Setor inspirada nas idias de Bonnaf, que buscavam uma transformao das condies asilares do psguerra. Segundo Fleming: "(...) um projeto que pretende fazer desempenhar psiquiatria uma vocao teraputica, o que segundo os seus defensores no se consegue no interior da estrutura hospitalar alienante. Da a idia de levar a psiquiatria populao, evitando ao mximo a segregao e o isolamento do doente, sujeito de uma relao patolgica familiar, escolar, profissional, etc. Trata se portanto de uma terapia in situ: o paciente ser tratado dentro do seu prprio meio social e com o seu meio, e a passagem pelo hospital no ser mais do que uma etapa transitria do tratamento." (Fleming, 1976, apud Amarante, 1995, p. 36) O hospital era dividido em vrios setores, cada um correspondendo a uma regio da comunidade. Isso possibilitaria a manter os hbitos e costumes de cada regio na populao interna, e haveria uma continuidade no tratamento, com a mesma

equipe, aps a sada do hospital.

Psiquiatria Preventiva

A Psiquiatria Preventiva definida como comunitria por Caplan (1980), em seu livro publicado na dcada de 60, como parte dos programas de sade, elaboradas pela poltica do Pres. Kennedy dos Estados Unidos. Segundo Lancetti (1989), Caplan divide seu programa em: - "Programas para reduzir (no curar), numa comunidade, os transtornos mentais (Preveno Primria). - Programas para reduzir a durao dos transtornos mentais (Preveno Secundria). - Programas para reduzir a deteriorao que resulta dos transtornos mentais (Preveno Terciria)." (1989, p. 77) A grande novidade da proposta de Caplan foi a Preveno Primria, pois as outras duas j existiam na prtica assistencial. Segundo Birman e Costa: " assim que a relao Sade Doena, polarizadas entre adaptao e desadaptao sociais, de acordo com critrios estabelecidos, passa a fazer parte do circuito homeosttico da Comunidade, que lana mo da Psiquiatria Preventiva como um dos seus instrumentos para restabelecer o equilbrio das tenses." (1994, p. 56)
Antipsiquiatria

Nascida junto grande corrente de contestao cultural e poltica dos anos 60, esse movimento tinha como ponto estratgico

crticas ao objeto, s teorias e aos mtodos da Psiquiatria e Psicopatologia, proporcionando uma profunda revol uo nesse campo. Seus principais autores, Ronald Laing, David Cooper e Aaron Esterson insistiram na idia de que as concepes "cientficas" da loucura e seus recursos de tratamento eram invariavelmente violentas e seriam apenas eufemismos da alienao poltica, econmica e cultural da sociedade moderna. No perodo de 1962 a 1966 inicia-se um trabalho independente em uma ala denominada de "Pavilho 21", com clientela que no havia sido tratada em nenhuma ocasio anterior, seguindo uma nova forma de comunidade teraputica. Organizavam reunies que buscavam subverter a hierarquia e disciplina hospitalar, buscando quebrar possveis resistncias s mudanas. Segundo Amarante: "A Antipsiquiatria busca um dilogo entre a razo e loucura, enxergando a loucura ent re homens e no dentro do homem. Critica a nosografia que estipula o ser neurtico, denuncia a cronificao da instituio asilar e considera at a procura voluntria do tratamento psiquitrico uma imposio do mercado ao indivduo que se sente isolado da sociedade." (1995, p. 47)
A Psiquiatria Democrtica

A partir de um processo crtico sobre a natureza da instituio psiquitrica e a inviabilidade de uma mera reorganizao tcnica, humanizadora, administrativa ou poltica, Franco Basaglia, aps participar de um trabalho de transformaes em Gorizia, na Itlia, chega a Trieste e processa um empreendimento de demolio do aparato manicomial. Propunha a extino dos tratamentos violentos, destruio de muros e constituio de novos espaos e formas de

lidar com a loucura. "A complexidade de situaes ou da assistncia sociopsiquitrica desenvolvida faz dos CSM(1) triestinos estruturas que, segundo o momento e a necessidade de cada pessoa, adquirem um carter de servio mdicoambulatorial, enfermaria de breve permanncia, centro de permanncia diurna (hospitaldia) ou noturna (hospital -noite), servio scio-assistencial (alimentao, subsdios, administrao e facilitao econmica), ponto de partida para visitas ou intervenes domiciliares, reinsero no trabalho e lugar para organizao de atividades sociossanitrias, culturais e esportivas do bairro ainda o lugar no qual se trabalha a crise e onde so geralmente realizados os tratamentos sanitrios obrigatrios." (Barros, 1994, p. 106) Essa nova forma de trabalho no buscava a suspenso dos cuidados, mas uma nova forma de entender, tratar e lidar com a loucura. Tambm no propunha o simples fechamento dos hospitais, mas a medida em que os servios tradicionais fossem desativados, esses seriam substitudos por Centros de Sade Mental, em reas demarcadas em um determinado territrio, abrangendo uma populao de 20 a 40 mil habitantes, funcionando 24 horas por dia. Por iniciativa do Estado Italiano, desenvolvido um estudo com objetivo de modificaes na legislao do pas. As idias de Basaglia so incorporadas na lei aprovada (Lei 180), e ficou conhecida como Lei Basaglia que entre diversas propostas estabelecia o fechamento gradual dos

manicmios e sua substituio por servios territoriais. Dentre os modelos citados, talvez a experincia italiana, a partir de Franco Basaglia especialmente em Trieste, conseguiu mudanas mais profundas no modelo vigente at ento, da psiquiatria centrada no Hospital Psiquitrico. O conceito de desinstitucionalizao, dentro da tradio Basagliana, se diferencia do simples desmonte do Hospital Psiquitrico, ampliando esse desmonte para os mecanismos psiquitricos de excluso/controle. Franco Rotelli, citado por Barros (1994), afirma que o processo de desinstitucionalizao no reside nos dias atuais, na remoo dos sintomas, mas na produo de possibilidades de vida, dentro de um modelo cultural que no seja mais a custdia ou a tutela, mas a construo de projetos que aumentem as possibilidades e probabilidades de vida, entendendo assim a terapia como rearlargamento dos espaos de liberdade ltimos do sujeito humano no sentido de sua emancipao, aumentando os estatutos de liberdade a sua volta. Para Rotelli, a verdadeira desinstitucionalizao em Psiquiatria inclui: 1. A mobilizao como atores, os sujeitos sociais envolvidos 2. A transformao das relaes de poder entre os pacientes e as instituies. 3. A produo de estruturas de Sade Mental que substituam inteiramente a internao no Hospital Psiquitrico e que nascem da desmontagem e reconverso dos recursos materiais e humanos que estavam ali depositados. O autor diferencia o conceito de desinstitucionalizao de desospitalizao,

esta ltima como sendo: "... Poltica de altas hospitalares, reduo mais ou menos gradual do nmero de leitos (e em alguns casos, embora no frequentemente, de fechamento mais ou menos brusco de hospitais psiquitricos)." No mesmo texto, mais adiante, Rotelli expe os desdobramentos da poltica de desospitalizao na Europa e Estados Unidos: "A poltica de desospitalizao foi acompanhada por uma reduo no perodo das internaes e por um aumento complementar de altas e de recidivas. Em outras palavras, os hospitais psiquitricos so em parte organizados segundo a lgica do "revolving-doors". A desinstitucionalizao, portanto, entendida e praticada como desospitalizao, produziu o abandono de parcelas relevantes da populao psiquitrica e tambm uma transinstitucionalizao(2) (passagem para casa de repouso, albergues para ancios, cronicrios "no psiquitricos", etc.) e novas formas mais obscuras de internao". Assim, toda busca de transformao nos modelos psiquitricos no devem se limitar simplesmente a abolio das estruturas manicomiais, mas a construo de novas formas de possibilidades e de inventividade, onde os atores envolvidos tenham participao ativa em todos os processos de mudanas. Em resumo, procurou-se demonstrar at este

ponto, que as prticas psiquitricas calcadas nos princpios de loucura enquanto doena/erro de razo torna o sujeito alienado objeto de interveno compulsria, onde o modelo da psiquiatria vigente autoriza a internao como isolamento e excluso.

1.3 - A Concepo de Doena

Todas as tentativas de transformao do modelo da Psiquiatria vigente se opunham situao de opresso, violncia, cronificao e excluso existentes nas instituies psiquitricas. Suas prticas tinham o carte r menos repressor, mais democrtico e participativo, tanto para os pacientes como para os profissionais. As propostas da Antipsiquiatria, apesar de serem as mais radicais de todas as experincias, se calcavam mais nas crticas dos modelos predominantes, e quando se buscavam uma ao positiva de transformao, estas se perdiam nas argumentaes ligadas a aspectos amplos como a sociedade, o capitalismo, etc. Nenhum dos modelos colocava em questo a existncia ou no de adoecimento e de necessidade de uma interveno. Poderia ser negada como doena localizada apenas no corpo do sujeito identificado como doente, mas ainda assim existiria um outro "corpo doente" que poderia ser o "corpo" social, o "corpo" poltico, etc. Canguilhem, em seu trabalho sobre o normal e o patolgico, escrito em 1943, construiu o que poderia ser chamado de uma epistemologia regional da medicina (Canguilhem, 1990). Um aspecto importante levantado no seu trabalho, que o fato patolgico no seria um dado exclusivo e em primeira instncia da cincia, mas sim um produto da denncia do homem sobre seu mal-estar. a queixa que vai julgar seu estado vital. O que poderia diferenciar a normalidade da doena um acordo sobre o desempenho do organismo humano. Sendo assim o valor critrio de classificao e

motor da teraputica. Apesar de procurar se guiar por uma racionalidade cientfica, Canguilhem afirmava que o essencial da medicina ainda seria a clnica e a teraputica, ou seja, uma tcnica de instaurao e restaurao do normal. (Canguilhem, 1990) "Em ltima anlise, so os doentes que geralmente julgam - do ponto de vista muito variados - que no so mais normais ou se voltaram a s-lo. Para um homem que imagina seu futuro quase sempre a partir de sua experincia passada, voltar a ser normal significa retornar sua atividade interrompida, ou pelo menos uma atividade considerada equivalente, segundo os gostos individuais ou os valores sociais do meio. Mesmo que essa atividade seja uma atividade reduzida, mesmo que os comportamentos possveis sejam menos variveis, menos flexveis do que eram antes, o indivduo no d tanta importncia assim a esses detalhes. O essencial para ele, sair de um abismo de impotncia ou de sofrimento em que quase ficou definitivamente; o essencial ter escapado de boa." (Canguilhem, 1990, p. 91) O campo da sade mental se inclui nessa temtica, pois permanecem presentes as concepes de doena/sade, tratamento/cura, etc. Todas as tentativas de mudanas nos procedimentos existentes no chegaram a praticar transformaes significativas na concepo do sofrimento mental como adoecimento e as possveis intervenes. Mesmo que possa julgar o doente mental incapaz de aferir esse valor de sofrimento, em alguns casos, o sofrimento estar presente no meio familiar, partil hando

das queixas e das dores. Pode-se ampliar, quando se fala em sade mental, a concepo de adoecimento e sofrimento, mas no se conseguir ir muito longe do que hoje est colocado, como pertencente ao campo da medicina. Como ainda hoje esse paradigma no foi transformado, toda terminologia e conceitos pertencentes a esse modelo permanecem predominantes nas prticas existentes.
1- Centro de Sade Mental. 2- Grifo meu.

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