Pediatricas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Francisco Jos Gil Senz, Lourdes Gmez Gmez, Mara Palacios Horcajada Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

1. CONSIDERACIONES INICIALES Introduccin Se considera traumatismo craneoenceflico (TCE) a la lesin traumtica producida sobre la bveda craneal y/o su contenido. La magnitud de la afectacin depende de la intensidad y mecanismo del traumatismo as como de las estructuras afectadas, teniendo tambin una importancia determinante los condicionamientos previos del paciente (malformaciones del sistema nervioso central, ditesis hemorrgicas o enfermedades de base). Las lesiones intracraneales suelen acompaarse de alteraciones a nivel del crneo y partes blandas, aunque es posible encontrar daos a nivel enceflico sin signos de afectacin externa. Esta patologa incluye contusiones simples con o sin laceracin del cuero cabelludo, cefalohematomas, fracturas craneales, edema cerebral traumtico, dao axonal difuso y hemorragias intra o extraparenquimatosas (hematomas epidural y subdural). Clasificacin En general los TCE se clasifican segn su severidad en distintos grupos: leve, moderado, moderado-grave y grave (Tabla I). El parmetro ms universalmente aceptado para clasificar el TCE es la escala de Glasgow (Tabla II), aunque existen otros parmetros que ayudan a determinar la gravedad del mismo. Fisiopatologa Se puede clasificar el dao sobre el SNC en primario y secundario. El dao primario es aquel que aparece inmediatamente tras el impacto mecnico. Va a depender del lugar, de la intensidad y direccin del impacto y de la resistencia tisular (a mayor edad mayor grosor seo, siendo ms frecuentes las fracturas en los lactantes). El modelo de impacto puede ser de dos tipos: esttico, cuyo ejemplo ms caracterstico podra ser la clsica pedrada, o dinmico, en el que se produce un movimiento de traslacin y rotacin de la masa enceflica con respecto al crneo y cuyo paradigma es el accidente de trfico. El dao secundario se define como la cascada de acontecimientos que originan lesin en regiones sanas del encfalo con posterioridad al traumatismo. La hipotensin arterial es la etiologa ms frecuente y de mayor repercusin en el pronstico del TCE en relacin con el descenso de la presin de perfusin cerebral y la gnesis de isquemia cerebral global. La hipoxia cerebral, el estrs oxidativo, la respuesta inflamatoria, el vasoespasmo, el edema cerebral, la anemia, los desordenes electrolticos y la hipertermia son otros factores que se relacionan con la aparicin de dao secundario. Etiologa La mayora de los TCE son de causa accidental. Factores ntimamente relacionados con la etiologa son la edad, la actividad motora y el desarrollo psicomotor del nio. En nios por debajo de los 3 aos lo ms frecuente son las cadas (20-25% de los TCE). Por encima de esta edad son ms frecuentes los accidentes de trfico (primera causa de TCE) y los accidentes deportivos (sobre todo por encima de los 10 aos). No hay que olvidar nunca la posibilidad del maltrato infantil, que en los lactantes menores de 6 meses, es la primera causa de lesin intracraneal (shaken-baby sndrome). 2. EVALUACIN DIAGNSTICA Anamnesis Se debe realizar una historia breve y rpida que nos informe sobre la severidad del impacto y mecanismo del mismo. Adems debe recogerse la existencia o no de prdida de consciencia, alteraciones neurolgicas, cefalea, vmitos y/o convulsiones. Exploracin fsica La secuencia de actuacin ms aceptada es la del ABCDE. Lo primero es valorar el estado y permeabilidad de la va area (A) con control estricto de la columna cervical. Seguiremos con el control de la ventilacin (B) valorando los movimientos toracoabdominales y auscultando ambos campos pulmonares. Las indicaciones de intubacin quedan reflejadas en el cuadro I.

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En la exploracin de la circulacin (C) se valorar el ritmo y frecuencia cardiaca as como el estado de perfusin y la TA. La exploracin neurolgica (D): debe ser minuciosa si el paciente est consciente, pero en caso de inconsciencia, la exploracin se limitar a comprobar la funcin de la corteza, comprobando peridicamente el estado de consciencia mediante la escala de Glasgow (Tabla II) y por otro lado la funcin del tronco cerebral valorando el tamao y reactividad pupilar, los reflejos corneales y tusgeno, la motilidad ocular y la posicin de las extremidades. Las asimetras en la exploracin neurolgica denotan focalidad. Adems deben conocerse los sntomas que indican herniacin cerebral (Tabla III). Posteriormente se realizar la exploracin completan por aparatos (E). Pruebas complementarias: Deben realizarse siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. - Rx de crneo: como prueba complementaria rutinaria no es til. Slo aporta informacin sobre una posible fractura de crneo, cuya presencia muchas veces no vara el pronstico ni el tratamiento. Tiene un valor predictivo muy pobre para detectar lesin neuroquirrgica. Sus indicaciones estn muy discutidas (tabla IV) - TAC craneal: se considera en la actualidad la tcnica de eleccin para los TCE moderados y graves. Sus indicaciones se reflejan en la tabla V - RMN craneal: mayor calidad en la imagen, sus indicaciones son las mismas que el TAC. No tiene utilidad en la urgencia. - Ecografa cerebral: lactantes y neonatos con fontanela abierta. Detecta hemorragias y hematomas. - Pruebas de laboratorio: hemograma, ionograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas. No realizar puncin lumbar (riesgo de herniacin). 3. CONDUCTA Observacin domiciliaria, adjuntando al informe clnico la hoja de normas de vigilancia domiciliaria (anexo I), cuando la energa de impacto ha sido leve, no hay prdida de conocimiento, ni convulsin, ni signos de fractura (cnicos o radiolgicos), ni vmitos persistentes, ni cefalea intensa y siempre que la exploracin neurolgica sea normal. Adems los padres o cuidadores deben comprender la hoja informativa, responsabilizarse de la observacin domicilaria y no debe existir dificultad para buscar ayuda mdica o acudir al hospital. Ingreso en observacin en urgencias (mnimo 6 horas) se realizar cuando existan vmitos y cefalea persistentes, deterioro progresivo, edad < 12 meses con impacto leve/moderado sin fractura en Rx, prdida de consciencia inferior a 5 minutos y amnesia postraumtica, impacto de moderada/alta energa con TAC normal, fractura craneal lineal pequea, con exploracin neurolgica normal y edad > 12 meses, convulsin inmediata y recuperacin total, impresin subjetiva de no hallar al nio en su estado normal, angustia familiar o dificultad para acceder al hospital en caso de empeoramiento. Se realizarn controles de constantes y estado neurolgico (Glasgow y pupilas) cada dos horas, se mantendrn una serie de medidas generales (inclinacin de la cabeza 30, ambiente tranquilo, dieta blanda o absoluta) y se valorar en cada caso la necesidad de fluidoterapia endovenosa, analgesia, o realizacin de TAC. Ingreso hospitalario (al menos 24 horas) cuando exista Historia de alteracin de consciencia, sospecha de malos tratos, < 12 meses con fractura de crneo, y/o lesin no neuroquirrgica en la TAC. Se mantendrn las medidas generales anteriormente comentadas, se realizar interconsulta a Neurociruga e ingresarn con fluidoterapia endovenosa valorando tratamiento analgsico, antiemtico y proteccin gstrica. Ingreso en UCI peditrica: Todos los TCE moderados/graves (Glasgow 12-9) y graves (Glasgow < 8). Antes de proceder al traslado se debe estabilizar al paciente. Los objetivos son: - Soporte respiratorio (mantener Sat O2 del 100% y normocapnia), - Soporte hemodinmico (mantener la TA entre el P3 y P50 para su edad y sexo). Se administrarn bolos de 20 ml/Kg de SSF 0,9% (x 2) seguidos de coloides (x 2) y si fuese necesario se emplearn catecolaminas.

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Hipertensin intracraneal (objetivos: PIC<20 mmHg). Cuando existe riesgo de enclavamiento: Hiperventilacin (CO2 25-30), administracin de bolos, de manera seriada, de manitol entre 0,25-1 g/Kg o empleo de SS hipertnico 3% (3 ml/Kg/dosis), controlando la osmolaridad (<320 mosm/L). Los corticoides no estn indicados. La ciruga descompresiva ha demostrado tanto disminuir la PIC como mejorar el pronstico de los pacientes. Tratamiento de las convulsiones: fenitona (dosis de choque de 20 mg/kg/dosis diluido en 20 ml de SSF infundido en 20 min., seguido de mantenimiento a 5mg/kg/da c/12H).

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4. BIBLIOGRAFIA 1. Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D. Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet 1997; 349:821-824. 2. Schutzman SA, Greenes DS. Pediatric minor head trauma. Ann Emerg Med 2001; 37:65-74. 3. Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics, Comission on Clinical Polices and Research, American Academy of Family Physicians. The management of minor closed injury in children. Pediatrics 1999; 104:1407-1415. 4. Sanchez Etxaniz JJ. TCE. Indicaciones para el ingreso, la observacin y el alta. An Esp Pediatr 2000; 52(supl 5):464-466. 5. Manrique Martinez I. Traumatismos craneoenceflicos en pediatra. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra, tomo IV (Reumatologa y Urgencias). Asociacin Espaola de Pediatra, 2002. 337-349. 6. Casado J, Martinez de Azagra A. Traumatismo craneoenceflico en nios. En: Casado J, Serrano A eds. Urgencias y tratamiento del nio grave. Ergn 2000. 327-333. 7. Ruano Dominguez D, Martino Alba R. Traumatismo craneoenceflico. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J eds.Tratado de urgencias en pediatra.Ergn 2005. 595-602. Paginas web de inters: 1. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos http://tratado.uninet.edu/c1102i.html 2. Pgina web de la sociedad espaola de neurociruga http://www.neurocirugia.com/diagnostico/tce/Tce.htm 3. Protocolo de traumatismo craneoenceflico de la AEPED http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm

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Tabla I: clasificacin de los TCE, segn severidad. TCE LEVE . Glasgow 15 .Glasgow 14 que evoluciona a 15 . Impacto de baja energa . No prdida consciencia . No focalidad neurolgica . Lactantes: no hematoma subgaleal importante TCE MODERADO . Glasgow 15 e impacto de media/alta energa . Glasgow 13 14 . Prdida de consciencia < 5 min. . Signos clnicos fractura base crneo. . Lactantes: con hematoma subgaleal importante TCE MODERADO/GRAVE . Glasgow 12-9 . Focalidad neurolgica . Prdida de consciencia > 5 min. . Convulsiones persistentes TCE GRAVE . Glasgow < 8 . Fractura base crneo . Herida penetrante . Inestabilidad hemodinmica

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Tabla II: escala de Glasgow > 1 ao Apertura ocular 4 3 2 1 Respuesta verbal 5 4 3 2 1 Respuesta motora 6 5 4 3 2 1 Espontnea Al hablarle Con dolor Ausencia Orientado Confuso Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Ausencia Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal. Ausencia < 1ao (Raimondi) Espontnea Al hablarle Con dolor Ausencia Balbuceo Irritable Llanto con el dolor Quejidos con el dolor Ausencia Movimientos espontneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal. Extensin anormal Ausencia

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CUADRO I: INDICACIONES DE INTUBACIN

Glasgow < 8 Compromiso respiratorio o hemodinmico Convulsiones Lesiones tributarias de ciruga inmediata

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Tabla III: sntomas que indican herniacin cerebral TENTORIAL Cefalea creciente e intensa Disminucin progresiva del nivel de consciencia Afectacin III par ipsilateral: midriasis fija Hemiparesia contralateral Triada de Cushing: bradicardia, hiperTA, bradipnea Posicin de descerebracin AMIGDALAS CEREBELOSAS HOZ CEREBRO Cefalea Paraparesia uni o bilateral Vmitos Alteracin regulacin vesical Disminucin del nivel de consciencia Bradicardia HiperTA

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Tabla IV: Indicaciones de Rx crneo

Lactantes < de 12 meses con impacto de moderada energa o cefalohematoma importante Herida penetrante o punzante Lesin con objeto romo Depresin craneal (preferible TAC) Craneotoma previa con vlvula de derivacin

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Tabla V: Indicaciones de TAC craneal

Glasgow de 15 e impacto de media/alta energa Glasgow <13 o 14 que no progresa evolutivamente a 15 Deterioro neurolgico progresivo Dficit neurolgico (focalidad, asimetra pupilar) Fractura deprimida o lineales que cruzan un rea vascular Prdida de conocimiento >5 min (valorando las de menor duracin) Sospecha de fractura de base de crneo Sospecha de malos tratos

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Anexo I: indicaciones para observacin domiciliaria OBSERVACIN DOMICILIARIA Observe como se comporta su hijo en las prximas 24-48 horas. Debe mover sus piernas y brazos con normalidad. Debe caminar, hablar y manifestarse como es habitual en l. Debe dormir como lo hace habitualmente, no llamativamente ms, y debe despertarse con facilidad. CONSULTE DE NUEVO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SI: Vmitos repetidos (ms de 3), o intensos, o que persisten ms de 6 horas despus del traumatismo. Somnolencia (distinta al sueo normal) o dificultad para despertar al nio. Dolor de cabeza de forma persistente o progresiva. Dolor en el cuello. Mareo cada vez ms acentuado. Debilidad en brazos o piernas. Dificultad para caminar o para utilizar las manos. Confusin o comportamiento extrao. Una pupila (parte negra del ojo) ms grande que la otra. Cualquier anomala de visin que antes no tuviera (visin borrosa, movimientos anormales de los ojos, etc) Salida de lquido claro o sangre por el odo o por la nariz. Cualquier otro sntoma o signo que le preocupe.

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Algoritmo: actuacin en TCE en mayores de 12 meses.

MAYORES DE 12 MESES (En caso de sospecha de malos tratos: siempre TAC) Alta energa y/o Prdida de conocimiento (>5 min) y/o Expl. neurolgica anormal y/o Glasgow < 13 inicial o 14 que no recupera y/o Fractura deprimida

Baja energa Exploracin neurolgica normal Glasgow 15 14 que pasa a 15

TAC No prdida de conocimiento Vmitos (<3) Prdida de conoc. (<1 min.) Vmitos (> 3) Convulsin inmediata Amnesia breve

Normal

Anormal

Observacin Urgencias/valorar TAC Lesin intracraneal

Slo fractura craneal

Observacin domiciliaria segn indicaciones

Ingreso hospitalario (mnimo 24 h)

Ingreso hospitalario/UCI

Ingreso UCI Tratamiento segn lesin

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Algoritmo: actuacin en TCE en menores de 12 meses.

MENORES DE 12 MESES

(En caso de sospecha de malos tratos: siempre TAC) Moderada energa y/o Hematoma subgaleal No prdida de conocimiento Exploracin neurolgica normal Alta energa y/o Prdida de conocimiento y/o Expl. neurolgica anormal y/o Convulsin postraumtica

Rx

TAC

Normal

Anormal

Normal

Anormal

ValorarTAC

Fractura crneo

Lesin intracraneal

Fractura crneo

Lesin intracraneal

Observacin hosp./domiciliaria

Ingreso hospitalario

Tratamiento segn lesin

Ingreso hospitalario 24 h.

Ingreso hospitalario

Ingreso UCI. Tratamiento segn lesin

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