Valoracin del estado nutricional

M. Alonso Franch, P. Redondo del Ro*

Profesor Titular de Pediatra. *Profesor Contratado Doctor. Nutricin Humana y Diettica. Facultad de Medicina. Valladolid

Resumen
El presente trabajo tiene por objetivos actualizar los conocimientos del pediatra de Atencin Primaria sobre evaluacin del estado nutricional del nio, revisando las herramientas ms tiles en la consulta diaria para detectar precozmente desequilibrios nutricionales en nios sanos o enfermos. Estas herramientas son: historia clnica, valoracin diettica y de la actividad fsica y antropometra. Para ello, se aporta el material (tablas, fundamentalmente) que permita establecer puntos de corte y criterios para determinar las posibles actuaciones: seguimiento, intervencin mnima, indicacin de soporte nutricional o derivacin a un servicio especializado. Tambin, se incluyen algunos conceptos sobre otros mtodos ms sofisticados que han servido para validar la antropometra y la evaluacin del gasto energtico y de la actividad fsica del nio. Dado que en los pases desarrollados, 6 de las 10 principales causas de muerte estn relacionadas con la nutricin, y que los problemas de esta opulenta y sedentaria sociedad que han heredado nuestros nios amenaza su calidad de vida y su longevidad, una correcta valoracin del estado nutricional (VEN) es fundamental para detectar e intervenir precozmente. Asimismo, permite cuantificar el efecto de procesos patolgicos en el equilibrio nutricional y la eficacia de intervenciones dietticas o dietoterpicas.

Abstract
The present work has for aims updating the knowledge of the Pediatrician in the Primary Care for nutritional status evaluation, checking the most useful tools in the daily consultation to detect prematurely nutritional imbalances in healthy or sick children. These tools are: clinical history, dietary assessment, physical activity level and anthropometry. The material (tables fundamentally) is given to establish court points and criteria to determine the possible updates: follow-up, minimal intervention, indication of nutritional support or derivation to a specialized service. Also some concepts are included about other more sophisticated methods that have served to validate the anthropometry, the energetic expenditure evaluation and the children`s physical activity. In developed countries 6 of 10 principal reasons of death are related to the nutrition, and the problems of this opulent and sedentary society, threaten the quality of life and the longevity of the children, that is why the correct nutritional assessment it is fundamental to detect and to intervene prematurely. Moreover allows to quantify the effect of pathological processes in the nutritional balance and the efficiency of dietetic interventions.

Palabras clave: Valoracin nutricional; Antropometra; Valoracin diettica; Actividad fsica. Key words: Nutritional assessment; Anthropometry; Dietary assessment; Physical activity.
Pediatr Integral 2011; XV(4): 301-312

Introduccin
La evaluacin del estado nutricional tiene como objetivo general utilizar las

herramientas adecuadas para explorar el equilibrio entre ingesta y gasto en individuos o colectividades sanas o enfermas.

ado que en los pases desarrollados, 6 de las 10 principales causas de muerte estn relacionadas con la nutricin, y que los problemas de
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esta opulenta y sedentaria sociedad que han heredado nuestros nios amenaza su calidad de vida y su longevidad, una correcta VEN es fundamental para detectar alteraciones lo ms precozmente posible e intervenir para evitar que su prolongacin en el tiempo empeore el pronstico. El pediatra de Atencin Primaria (AP) es el principal responsable de ello. Asimismo, permite cuantificar el efecto de procesos patolgicos en el estado nutricional y la eficacia de intervenciones dietticas o dietoterpicas.

Objetivos especficos de la VEN

Reconocer la importancia de la VEN en el diagnstico y catalogacin nutricional del nio en las distintas edades. Identificar los principales factores de riesgo nutricional. Conocer y seleccionar los mtodos de VEN en Atencin Primaria. Establecer los puntos clave y pasos a seguir para una correcta VEN. Integrar adecuadamente los resultados obtenidos tras la aplicacin de distintos mtodos. Establecer los criterios de derivacin a una Unidad de Nutricin Peditrica.

cial hincapi en los factores socioeconmicos, psicolgicos y patolgicos que puedan influir en la nutricin. En los antecedentes familiares, se incluirn los hbitos dietticos, estilos de vida y estado nutricional de la familia, as como los antecedentes patolgicos relacionados con la nutricin. En los antecedentes personales, se indagar de forma especial en la historia diettica y en las caractersticas de la alimentacin: conducta y hbitos alimentarios, apetito, preferencias y aversiones, existencia de problemas psicolgicos, econmicos o sociales, pertenencia a grupos que siguen dietas especiales, e incluso los conocimientos que el nio y la familia tienen sobre alimentacin.Tambin, habr que precisar con detalle el estilo de vida y la actividad fsica. Se indagarn los motivos del desequilibrio nutricional: edad y forma de comienzo, evolucin espontnea y bajo tratamiento, relacin con posibles causas y sntomas asociados.
La exploracin fsica

transformar los datos en energa y nutrientes; y 3) comparar la ingesta con las recomendaciones.

1. Para estimar el consumo de alimentos, disponemos de distintos tipos de encuestas(4,5).

Cualquiera que sea el motivo de consulta, en Atencin Primaria (AP) debe realizarse siempre una historia diettica (evolucin de la alimentacin desde el nacimiento, cronologa de introduccin de alimentos y tolerancia a los mismos, dieta actua) y un recordatorio de 24 horas, que no necesariamente refleja la dieta habitual, pero tiene la ventaja de su fcil, rpida y precisa recogida con menores olvidos.

Planteamiento bsico de la VEN

Los puntos que integran la VEN completa(1-3) son: 1) historia clnica; 2) exploracin fsica; 3) valoracin de la dieta; 4) estimacin del gasto energtico; 5) antropometra; 6) estudio de la composicin corporal; 7) analtica.

Debe ser completa. En la inspeccin, es sencillo detectar un desequilibrio energtico importante; sin embargo, rara vez aparecen cambios fsicos debidos a carencias especficas en nutrientes descritos en la mayora de los tratados. En todo caso, la exploracin debe ir encaminada a detectar los aspectos recogidos en la tabla I, a los que habra que agregar la tensin arterial que, aunque no es parmetro nutricional, tiene importancia en la deteccin de complicaciones, especialmente en nios con obesidad.
Valoracin de la dieta

Historia clnica

La recogida de datos anamnsicos ser la habitual en Pediatra, haciendo espe-

El estudio diettico pretende: 1) conocer el consumo de alimentos y bebidas; 2)

Cuando se detectan un desequilibrio nutricional importante o factores de riesgo grave (enfermedad crnica, por ejemplo), la indagacin diettica debe completarse con un registro prospectivo de todo lo que el paciente come. A partir de los 8 aos, puede realizarla el propio nio, aunque supervisado por la familia. Se anotarn todas las ingestas, incluyendo bebidas, chucheras, picoteos, etc., cuantificndolas en medidas caseras. Se considera representativa la recogida de 3 das alternos no consecutivos, incluyendo un festivo. Solo excepcionalmente, si se quieren evaluar micronutrientes, se precisar de un periodo ms amplio. El tiempo de que dispone el pediatra en la consulta y la falta de dietistas en AP limita el uso de esta importante herramienta diagnstica. Esta limitacin puede ser parcialmente subsanada median-

Tabla I. Datos nutricionales a recoger en la exploracin fsica Aspecto general Signos de malnutricin Fsico Psquico Calrico-proteica Dficit de micronutrientes Masa grasa Datos acompaantes Digestivos Extradigestivos Apariencia, talla, complexin, masa grasa y muscular. Estadio sexual de Tanner Apata, tristeza, agresividad, motilidad Relacin con los padres Prdida de masa grasa. Relieves seos. Disminucin de masa muscular Aspecto de la piel, cabello, uas y ojos. Dermatitis. Craneotabes, rosario costal. Boca: rgades, alteraciones en la lengua, encas y dientes Cantidad y distribucin Talla y estado puberal. Estras. Alteraciones ortopdicas: genu valgo, pie plano. Dificultad en la motilidad. Respiracin Distensin abdominal. Hepatomegalia. Alteracin mucosa bucal. Dermatitis perianal Aspectos psquicos: comportamiento en la consulta, capacidad de conexin, tristeza. Palidez de piel. Grado de motilidad. Hepato-esplenomegalia

Signos de obesidad

Signos de enfermedad orgnica

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Tabla II. Anlisis de la dieta: criterios de calidad diettica

Criterios
Fraccionamiento de las tomas Distribucin calrica

Valoracin positiva
N de tomas de 4-6 diarias (preferiblemente, 5) Desayuno: 15-20% Comida: 30-35% Cena: 25-35% Almuerzo: 5-10% (D+A 25%) Merienda: 10-15%

N de raciones de consumo de alimentos

Agua: 4-8/da Pan + cereales + patatas + pasta + arroz: 4-6/da Verdura y hortalizas: 2 (1 cruda + 1 cocinada)/da Legumbres 2-4 (menor en los pequeos y en pur)/semana Leche y productos lcteos: 2-4 (mayor en nios 3 aos)/da Carnes magras + pescados + huevos: 3-4/semana Fruta 3/da Carnes rojas, bollera, embutidos, snaks: pocas veces al mes Alimentos de varios grupos Diversos alimentos de cada grupo Distintas tcnicas culinarias

Variabilidad

Tabla III. Anlisis de la dieta: criterios de calidad nutricional

Aspectos cuantitativos
Clculo individualizado de requerimientos Protenas: 10-15 (hasta el 20%) VCT Grasas: 30-35% VCT AGS: 7-10% VCT AGM: >15% VCT AGP: 5-7% VCT Colesterol <100 mg por 1.000 kcal HCO: 50-55% VCT Fibra: 10 a 13 g/1.000 kcal a partir de 5 a Minerales: DRI Vitaminas: DRI Agua: 1-1,5 ml/kcal

Aspectos cualitativos
VCT: comparar con recomendaciones y valorar la densidad nutricional (nmero de nutrientes/1.000 kcal) Calidad proteica: (protena animal + protena de las leguminosas)/protena total debe ser >0,7 (AGM + AGP)/AGS > 2 AGP/AGS 0,5 6: 5% de la energa como c. -linolnico 3: 1% de la energa como c. -linolnico DHA 300 mg Simples <10% VCT; complejos >40% VCT Relacin soluble (25%)/insoluble (75%) Suplementacin personalizada

VCT = valor calrico total; AGS = cidos grasos saturados; AGM = cidos grasos monoinsaturados; AGP = cidos grasos poliinsaturados; HCO = carbohidratos; DRI = recomendacin oficial de ingesta diaria; DHA = cido docosaexanoico.

te el cuestionario de frecuencia de consumo (CFC), mtodo retrospectivo en el que el paciente se limita a rellenar casillas con una cruz, segn la ingesta (de 3-12 meses) de los diversos alimentos listados. Si el cuestionario est bien elaborado, se explica convenientemente y se adjuntan medidas caseras orientativas, puede informar con mayor exactitud de la dieta que un prospectivo de 3 das. El tipo de cocinado modifica de forma importante el contenido en energa y nutrientes; por lo que,

siempre debe preguntarse por la tecnologa culinaria empleada. En una poca en la que el mercado oferta cada vez ms alimentos preparados, precocinados, enriquecidos, modificados, funcionales, etc., es necesario conocer su composicin (etiquetado), ya que pueden no figurar en las tablas. 2. El anlisis de la encuesta precisa la utilizacin de tablas de composicin de alimentos fiables. Existen diferentes tipos de tablas, siendo ms recomendables las realizadas con alimentos del

propio pas. Tambin, existen bases de datos o programas informticos para utilizar on line de gran utilidad; ya que, al proceder de trabajos multinacionales, son ms fiables y completos(6). En la valoracin de la encuesta de nios mayores, podemos considerar los criterios de calidad diettica y nutricional. La calidad diettica est de acuerdo con los datos recogidos en la tabla II. Los criterios de calidad nutricional, con sus aspectos cuali y cuantitativos, estn reflejados en la tabla III.
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Tabla IV. Efecto termognico de los nutrientes

Macronutrientes
Carbohidratos Lpidos Protenas

Valor energtico Absorcin

4 9 4 3% 2% 4%

Termognesis inducida por la dieta y metabolizacin Metabolizacin Prdida total

A glucgeno: 6% A triglicridos (en hgado): 23% A triglicridos (en tej adiposo): 2% A metano, urea y glucosa: 24% Para la sntesis proteica: 26% 9% 26% 4% 26% 30%

Modificado de: Stunkard AJ, Wadden TA. Obesity: theory and therapy. New York: Ed Raven Press; 1993. p. 377.

Valoracin del gasto energtico

Tabla V. Coeficientes para calcular el factor de actividad (AF) diaria

El otro componente de la balanza nutricional es el gasto y, ms concretamente, el estudio de los factores que puedan estar modificndolo, sobre los que el pediatra pueda intervenir (enfermedad, ejercicio fsico excesivo, sedentarismo). Componentes del gasto energtico. El gasto energtico total (GET) resulta de la suma de sus componentes: gasto energtico basal o en reposo (GEB), termognesis, actividad fsica y crecimiento. De ellos, el gasto energtico basal, definido como la energa necesaria para que el organismo mantenga las funciones fisiolgicas esenciales en situacin de reposo, es el ms importante (> 60% del GET), ms estable y sobre el que apenas podemos influir. La termognesis (que supone un 8-10% del GET) incluye el gasto para mantener la temperatura corporal (disminuido, en la actualidad, por el uso de calefaccin, abrigos, etc.) y la termognesis inducida por la dieta, es decir, el gasto para digerir, absorber, transportar, metabolizar, almacenar y eliminar los nutrientes y depende en parte de estos (Tabla IV). Esta prdida energtica en funcin del macronutiente consumido tiene inters a la hora de prescribir e interpretar la dieta. El gasto energtico debido al crecimiento es, en realidad, poco importante, salvo en el primer ao de vida (puede llegar a hasta el 35% del GET en los primeros 3 meses), y en el estirn puberal (aunque <10%), permaneciendo bastante bajo y constante (<3% de GET) en el resto de los periodos de la infancia. Gasto por actividad fsica: incluye tanto el espontneo como el voluntario o
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Actividad
Muy ligera Ligera Moderada Intensa Muy intensa

Sexo
Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer

Factor de actividad (x GER)

1,3 1,3 1,6 1,5 1,7 1,6 2,1 1,9 2,4 2,2

Gasto energtico (kcal/kg/da)

35 31 42 36 46 40 54 47 62 55

programado. Es la parte ms variable del GET, pudiendo oscilar entre el 20% en personas sedentarias, hasta ms del 50% en aquellas que realizan ejercicio intenso. Los cambios sociales habidos en los ltimos lustros, especialmente el incremento de las actividades de ocio sedentario, justifican la importante disminucin de este componente, sobre el que, sin duda, el pediatra debe incidir. Mtodos para evaluar el gasto energtico. La energa que un individuo gasta se puede medir directa o indirectamente con diversas tcnicas, siendo la calorimetra (directa o indirecta) o los mtodos basados en dilucin isotpica los de referencia. Sin embargo, son mtodos laboriosos y caros, por lo que se usan en servicios especializados y sirven para validar determinadas ecuaciones predictivas, ms fciles de aplicar en la clnica diaria. Bsicamente, al clculo del GET se llega aplicando la frmula: GET = GER (calculado) x factor actividad + termognesis (8-10%)

La medicin del gasto por actividad fsica debe ser considerada en las consultas de Atencin Primaria de forma habitual, especialmente en nios con sobrepeso-obesidad, y en los trastornos de la conducta alimentaria.

Existen cuestionarios, cuya exactitud depende del propio cuestionario, de la habilidad del encuestador y del inters del nio. Nos dan idea del patrn de actividad global (TablaV) al que se asigna el factor de actividad por el que se multiplicar el GEB. Sumndole posteriormente un 8-10% llegamos a saber el GET de ese nio. Recientemente, la OMS propone utilizar un nuevo concepto: el nivel de actividad (physical activity level: PAL), definindolo como la relacin entre GET y GER y expresndolo como la energa gastada como un mltiplo del GER en equivalentes metablicos (MET), de tal forma que, a mayor grado de actividad, mayores PAL y MET. Un MET equivale al consumo de oxgeno de 3,5 ml por kilogramo de peso/minuto asociado a una actividad. En nuestro medio, el PAL

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Tabla VI. Ecuaciones de la OMS/FAO para el clculo terico del GET

Sexo
Nios/as

Edad
0-3 m 4-6 m 7-12 m 13-35 m 3-8 aos

Ecuacin
[89 [89 [89 [89 x x x x peso peso peso peso (kg) (kg) (kg) (kg) -100] + 175 kcal - 100] + 56 kcal - 100] + 22 kcal - 100] + 20 kcal

Nios

85,5 - 61,9 x edad (aos) + AF x [26,7 x peso (kg) + 903 x talla (m)] + 20 (kcal de depsito de energa) AF = 1,00 si el PAL es estimado entre 1,0 < 1,4 (sedentario) AF = 1,13 si el PAL es estimado entre 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,26 si el PAL es estimado entre 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,42 si el PAL es estimado entre 1,9 < 2,5 (muy activo) 135,3 - 30,8 x edad (aos) + AF x [10,0 x peso (kg) + 934 x talla (mt)] + 20 (kcal de depsito de energa) AF = 1,00 si el PAL es estimado entre 1,0 < 1,4 (sedentario) AF = 1,16 si el PAL es estimado entre 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,31 si el PAL es estimado entre 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,56 si el PAL es estimado entre 1,9 < 2,5 (muy activo) 88,5 - 61,9 x edad (aos) + AF x [26,7 x peso (kg) + 903 x talla (mt)] + 25 (kcal de depsito de energa) AF = 1,00 si el PAL es estimado entre 1,0 < 1,4 (sedentario) AF = 1,13 si el PAL es estimado entre 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,26 si el PAL es estimado entre 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,42 si el PAL es estimado entre 1,9 < 2,5 (muy activo) 135,3 - 30,8 x edad (aos) + AF x [10,0 x peso (kg) + 934 x talla (mt)] + 25 (kcal de depsito de energa) AF = 1,00 si el PAL es estimado entre 1,0 < 1,4 (sedentario) AF = 1,16 si el PAL es estimado entre 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,31 si el PAL es estimado entre 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,56 si el PAL es estimado entre 1,9 < 2,5 (muy activo) 114 - 50,9 x edad (aos) + AF x [19,5 x peso (kg) + 1161,4 x altura (mts)] AF = 1,00 si el PAL es estimado entre 1,0 1,4 (sedentario) AF = 1,12 si el PAL es estimado entre 1,4 1,6 (poco activo) AF = 1,27 si el PAL es estimado entre 1,6 1,9 (activo) AF = 1,45 si el PAL es estimado entre 1,9 2,5 (muy activo) 389 - 41,2 x edad (aos) + AF x [15 x peso (kg) + 701,6 x altura (mts)] AF = 1,00 si el PAL es estimado entre 1,0 1,4 (sedentario) AF = 1,18 si el PAL es estimado entre 1,4 1,6 (poco activo) AF = 1,35 si el PAL es estimado entre 1,6 1,9 (activo) AF = 1,60 si el PAL es estimado entre 1,9 2,5 (muy activo)

Nias

3-8 aos

Nios

9-18 aos

Nias

9-18 aos

Nios Sobrepeso Obesidad

3-18 aos

Nias Sobrepeso Obesidad

3-18 aos

AF: coeficiente de actividad fsica; PAL: nivel de actividad fsica.

es cada vez menor (1,40-1,60). Este hecho es especialmente importante en nios y adolescentes, en los que la actividad fsica deriva progresivamente a actividades de ocio sedentario, lo que claramente se relaciona con el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Para el clculo del GET, existen mltiples ecuaciones pero, en la actua-

lidad, disponemos de las desarrolladas por la OMS/FAO en base a estudios de dilucin isotpica con agua doblemente marcada para nios sanos y con sobrepeso y obesidad (TablaVI). Estos modelos pueden variar en enfermos, en funcin de la patologa; por ello, en estas circunstancias, ha de tenerse en cuenta el factor de estrs que sustituir al fac-

tor de actividad o, simplemente, ser otro dato a valorar en el clculo del GET. En determinadas circunstancias, pueden utilizarse en Atencin Primaria los acelermetros. Son aparatos porttiles que miden el gasto energtico teniendo en cuenta el movimiento y aceleracin corporales a lo largo del da. La ventaja principal es su capacidad de inforPEDIATRA INTEGRAL

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mar exactamente de la intensidad y el patrn de actividad fsica.

Antropometra

Cuando se altera la relacin ingesta/ gasto, lo primero que se afecta es el crecimiento ponderoestatural. El organismo dispone de un eficaz sistema para adaptar el crecimiento, enlentecindose cuando la ingesta no cubre los requerimientos o acelerndose si los sobrepasa. Por ello, la antropometra es un fiel reflejo del equilibrio nutricional y constituye la base de una buena VEN. Presenta las ventajas de ser sencilla, segura, no invasiva y muy precisa (si se realizan con un protocolo riguroso); los equipos son baratos y fciles de equilibrar, pudiendo utilizarse en consulta diaria de AP. Las medidas deben recogerse de acuerdo con protocolos estandarizados para maximizar la fiabilidad de las mismas. Posteriormente, se compararn con adecuados patrones de referencia. El nmero de medidas puede ser muy amplio, sin embargo, las realmente tiles para la VEN del nio son relativamente escasas. Bastar con el peso y la talla, que son los fundamentales, acompaados de ciertos permetros (ceflico en los lactantes, braquial y abdominal en nios mayores) y de la medicin de los pliegues cutneos (sobre todo, tricipital y subescapular, acompaados del braquial y suprailaco cuando se evala el sumatorio de pliegues). El peso se afecta precozmente, por tanto es un parmetro sensible, pero no discrimina entre alteraciones agudas o crnicas, ni entre la prdida de agua, msculo o grasa. La talla (ms influida por la gentica y el estadio puberal) se altera tardamente, tanto en los desequilibrios por exceso (aceleracin de la misma) como por defecto (enlentecimiento); de ah, la importancia de recoger ambas y completar despus la evaluacin con las relaciones peso/talla. Permetros. El craneal refleja el crecimiento cerebral al menos hasta el cierre de las fontanelas. No obstante su sensibilidad y especificidad es escasa (salvo en recin nacidos). El permetro braquial es el indicador aislado ms til, siendo especialmente sensible en la subnutricin. Los permetros de la cadera y, sobre todo, de la cintura adquieren un gran inters clnico en la valoracin
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de la distribucin de la grasa corporal y en la definicin del sndrome metablico. La medida de los pliegues grasos se realiza con un lipocalibrador y, dada su amplia variabilidad inter e intraobservador, deben recogerse con una tcnica depurada, repitindose las medidas tres veces y tomando como valor la media de las 3. El mejor indicador de grasa generalizada es el permetro tricipital y el subescapular de la troncular. Los otros dos (bicipital y suprailaco), junto con los anteriores, dan una idea de la grasa total (aunque el tejido celular subcutneo representa slo algo ms del 50% del tejido adiposo total). La interpretacin de los resultados antropomtricos exige una estricta metodologa en la recogida de los datos y en la eleccin de adecuados estndares de referencia. La seleccin de los mismos es un asunto controvertido y depende en parte de los objetivos de la VEN.
Si se trata de un seguimiento longitudinal, puede utilizarse cualquiera de las tablas y grficas metodolgicamente aceptadas. Si, por el contrario, se programa un estudio poblacional comparativo, sera preferible usar las recomendadas por la OMS (patrones internacionales, como las del CDC o multicntricos, como el Eurogrowth).

En la prctica, es posible asimilar el percentil 3 con 2DS y el 97 con +2DS. Con el peso y la talla podemos utilizar distintos ndices (Tabla VII), de los cuales el ms universalmente aceptado (excepto para menores de 2 aos) es el de masa corporal o ndice de Quetelet (peso/talla2). Los nuevos puntos de corte para definir el sobrepeso y la obesidad en nios proceden de la extrapolacin de los datos del adulto (sobrepeso IMC >25, obesidad >30) a las grficas de percentiles(13).
Es muy importante valorar los cambios a lo largo del tiempo, como se hace habitualmente en Pediatra. Una medida aislada tiene poco valor; mientras que, las seriadas permiten construir el perfil de desarrollo del nio, y conocer su senda habitual de crecimiento que, en funcin de sus rasgos genticos, se mantiene bastante estable desde los 3-4 aos.

Cuando surge un desequilibrio nutricional, cambia la velocidad de crecimiento y, por tanto, el nio abandona su percentil habitual, lo que permite detectar alteraciones aun antes de colocarse fuera de los puntos de corte en los que se establece la normalidad.
Estudios de composicin corporal (CC)
El anlisis de la CC permite detectar las alteraciones que se estn produciendo en la distribucin de los compartimentos corporales antes de que el desequilibrio llegue a afectar al peso y a la talla. Su estudio presenta dificultades de interpretacin en el nio, dado el carcter cambiante de los compartimentos en la infancia y la dificultad en establecer los puntos de corte de normalidad(14,15).

La influencia de los cambios sociales (dietticos y de estilos de vida) justifica el incremento de la talla y, sobre todo, del peso en todos los grupos de edad en los ltimos lustros; de ah, el problema de usar los nuevos patrones de crecimiento recogidos en Espaa a nivel general (Fundacin Orbegozo, por ejemplo) o autonmico. Por ello, en la Gua de Obesidad Infantil del Ministerio(12) se recomienda usar las grficas de la Fundacin Orbegozo de 1988 para el ndice de Masa Corporal. Realizadas las mediciones, comparamos los datos obtenidos con la poblacin de referencia, expresndolo en percentiles o en desviaciones estndar respecto a la media para su edad y sexo (puntuacin Z = medida observadamediana/desviacin estndar). La puntuacin Z, al obtener un valor numrico, permite la comparacin de nios de distintas edades y ofrece la posibilidad de aplicar procedimientos estadsticos.

Mtodos antropomtricos en el estudio de la CC. El permetro braquial depende de la grasa y del msculo del brazo. Combinado con el pliegue graso (tricipital) y utilizando frmulas adecuadas, se puede estimar el rea muscular y el rea grasa a este nivel. Sin embargo, son frmulas desarrolladas en adultos y carecemos de patrones validados para su interpretacin en la infancia. Medida de los pliegues de grasa subcutnea. La determinacin de la grasa corporal a partir de la subcutnea es un mtodo de anlisis de CC no invasivo, barato y sen-

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Tabla VII. Parmetros antropomtricos y puntos de corte

Mtodos
Relacin peso/talla

Criterios diagnsticos
Normalidad: percentiles 10-90 (Z + 1,28) Riesgo subnutricin: <P10 (Z <1,28) Malnutricin: percentil <3-5 (Z <1,65-1,88) Riesgo de sobrenutricin: percentil >90-97 (Z >1,65-1,88) Obesidad: percentil > 95-97 (Z >1,88) Normalidad: 90-110% Malnutricin de I grado: 90-80% Malnutricin de II grado: 80-70% Malnutricin de III grado: <70% Sobrepeso: >115% Obesidad: >120% Normalidad: percentiles 25-85 Delgadez: percentil 10-25 Malnutricin: percentil < 3-5 Sobrepeso: percentil 85-95 Obesidad: percentil > 95 Normalidad: percentiles 90-110% Malnutricin de I grado: 90-80% Malnutricin de II grado: 80-75% Malnutricin de III grado: <75% Sobrepeso: 110-120% Obesidad de I grado: 120-140% Obesidad de II grado: 140-160% Obesidad de III grado: >160% Normalidad: percentil 10-90 (Z + 1,28) Malnutricin: < percentil 3-5 (Z <1,88) Obesidad: > percentil 90 (Z >1,88) Normalidad: percentil 10-90 (Z + 1,28) Malnutricin: < percentil 3-5 (Z <1,88) Obesidad: > percentil 90 (Z >1,88)

tejidos corporales al paso de una corriente elctrica. Refleja, fundamentalmente, la MM, que contiene la mayora de fluidos y electrolitos corporales, y es un buen conductor elctrico (baja impedancia).

Porcentaje de peso para la talla o ndice de Waterlow I

Relacin peso/talla2 ndice de Masa Corporal (IMC) o ndice de Quetelet

ndice Nutricional o ndice de Sukla

Peso actual/talla actual Peso en P50/talla en P50 x 100

La BIA proporciona una estimacin directa del agua corporal. A bajas frecuencias, la corriente atraviesa mal las membranas celulares midiendo agua extracelular, y a altas da idea del agua corporal total. En la actualidad, disponemos de grficas percentiladas que ayudan a la interpretacin de los resultados(16). Otro aspecto asequible en el estudio de la composicin corporal, de importancia en AP, es la vigilancia de la mineralizacin sea. Esta puede llevarse a cabo de forma sencilla, inocua, indolora, reproductible y transportable mediante aparatos de ultrasonidos o dexa que la miden en huesos perifricos. Las indicaciones de su uso son cada da ms frecuentes en AP: trastornos de la conducta alimentaria, malnutricin, patologas crnicas, nios sometidos a corticoterapia, etc.
Determinaciones analticas

Pliegues

Permetros

Pretenden demostrar los cambios metablicos adaptativos que acompaan a la alteracin nutricional y que se reflejan en sangre/plasma, heces y orina(17,18). De toda la batera de pruebas, muy pocas tienen la sensibilidad suficiente como para mejorar el diagnstico por otros mtodos.

cillo, por lo que es ampliamente aceptado en clnica y en epidemiologa. El sumatorio de la medida de los 4 pliegues (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) refleja el tejido adiposo subcutneo, existiendo una relacin fija entre ste y la densidad corporal, as como con la MG total. Se han publicado numerosas ecuaciones para deducir la densidad corporal y el % de MG a travs de los pliegues; sin embargo, estas relaciones no son tan evidentes en la infancia, siendo ms exactas cuando se aplican a poblaciones que a individuos. En la tabla VIII, exponemos algunas de las ms utilizadas. Conocida la densidad corporal, podemos calcular el % de MG a partir de diferentes ecuaciones desarrolladas sobre la base de estudios de cadveres. Las ms utilizadas son la de

Siri (% MG = [(4,95/D)-4,5] 100) y la de Brozek (% MG = [(4,570/D)-4,142] 100). Restando este dato de la masa corporal total, obtendremos el % de MM. Se ha propuesto una variacin en la ecuacin de Siri, dado el carcter cambiante del nio, en el que se aplican distintos coeficientes en funcin de la edad y el sexo (Tabla IX). Mtodos no antropomtricos. Existen otros mtodos ms exactos pero que, en funcin de sus caractersticas, estn limitados a la investigacin o a las unidades especializadas en nutricin peditrica.
Una de las tcnicas ms asequibles (barata, indolora, rpida, transportable, reproductible) es la bioimpedancia elctrica (BIA), que mide la resistencia de los

El perfil de analtica habitual en Pediatra incluye distintos parmetros que, adems de evaluar el estado general, son indicadores nutricionales. Estos indicadores (hematolgico, bioqumicos e inmunolgicos), cuyos valores de referencia(19) difieren con la edad/ sexo/estado de salud, complementan al resto las exploraciones anteriormente expuestas y, en particular, a la antropometra. Los ms tiles son los que valoran: Cambios endocrino-metablicos en respuesta a determinados desequilibrios. Son los ms sensibles y especficos e incluyen insulina, leptina, cortisol, glucemia, glicohemoglobina, factores de crecimiento y sus protenas transportadoras (particularmente IgF-1, IgFBP-1 e IGFBP-3). Pocas de
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Tabla VIII. Ecuaciones de prediccin de la densidad corporal en nios (D) a partir de la antropometra

Autor
Brook Durnin y Womersley De Sarria

Ecuacin para predecir densidad corporal

DC = 1,1690 - 0,0788 log pliegues: nios 1 - 11 aos DC= 1,1690 - 0,0788 log pliegues: nias 1 - 11 aos DC = 1,1533 - 0,0643 log pliegues: nios de 12 - 16 aos DC = 1,1369 - 0,0598 log pliegues: nias de 12 - 16 aos DC = 1,1417 - 0,0633 log pliegues: 7,0 - 10,9 aos DC = 1,1516 - 0,0658 log pliegues: 11,0 - 13,9 aos DC = 1,1690 - 0,0639 log pliegues: 14,0 - 16,9 aos DC = [1,1315 + 0,0018 (edad-2)] - [0,0719 - {0,0006 (edad-2). log pliegues}]: nios de 2-18 aos DC = [1,1315 + 0,0004 (edad-2)] - [0,0719 - {0,0003 (edad-2). log pliegues}]: nias de 11-18 aos

Deurenberg y Weststrate

DC: densidad corporal.

Tabla IX. Ecuaciones para estimar el % de MG en la infancia a partir de la densidad corporal

Edad (aos) C1
1 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 18 5,72 5,64 5,53 5,54 5,38 5,30 5,23 5,07 5,03 4,95

Varones C2
5,36 5,26 5,14 5,03 4,97 4,89 4,81 4,64 4,59 4,50

Mujeres C1
5,69 5,65 5,58 5,53 5,43 5,35 5,25 5,12 5,07 5,05

C2
5,33 5,26 5,20 5,14 5,03 4,95 4,84 4,69 4,64 4,62

MG = masa grasa. C1 Y C2 corresponden a los trminos a sustituir en la ecuacin de Siri para estimar el porcentaje de grasa corporal aplicando la frmula %MG = (C1/DC - C2) x 100.

ellas son competencia del pediatra en AP. En obesos mayores de 10 aos, es preceptivo realizar anualmente sobrecarga de glucosa por el riesgo de diabetes tipo II. El compartimento proteico. Las protenas somticas que reflejan la masa muscular y puede indagarse con la determinacin de creatinina urinaria y 3-metilhistidina, indicadas solo en estudios especiales. Las protenas viscerales (albmina, prealbmina, transferrina, protena transportadora de retinol) pocas veces tienen utilidad en AP por su escasa sensibilidad. Sin embargo son importantes en el diagnstico y seguimiento de la malnutricin grave. La protena-C reactiva es til en el seguimiento de la inflamacin que acompaa a la obesidad pero tambin con poca especificidad.

El perfil lipdico. La determinacin de triglicridos y del colesterol total y sus fracciones tiene especial importancia en la deteccin del riesgo cardiovascular que acompaa a la obesidad. Vitaminas y minerales. Pocas veces la determinacin de vitaminas y de minerales refleja la situacin de los depsitos (de inters en el diagnstico precoz), por lo que su determinacin aislada puede no aportar demasiado a la VEN. Los dficit ms frecuentes en nuestro medio (hierro y vitamina D) pueden beneficiarse de este tipo de parmetros. En la deteccin de una ferropenia, se utilizan el contaje de hemates, tasa de hemoglobina y la transferrina (con escasa sensibilidad y especificidad); tampoco la sideremia es un parmetro totalmente fiable. Por el contrario, la tasa de ferritina adquie-

re el mximo inters al reflejar los depsitos de Fe. Con respecto al dficit de vitamina D, dado que la calcemia se mantiene constante hasta que los depsitos se agotan, tiene preferencia a la determinacin de 25OH-colecalciferol. El estado inmunolgico. Tanto en la malnutricin como en la obesidad, se altera el estado inmunolgico. Por ello se han descrito diversos test que tratan de investigar el grado de afectacin del sistema inmunolgico. La mayora de los mismos tienen poca sensibilidad y especificidad, por lo que no estara indicada su realizacin en AP, al no mejorar la VEN bsica. Sobre el pediatra de AP, recae la responsabilidad de detectar precozmente las alteraciones del equilibrio nutricional, pudiendo actuar a diferentes niveles (Tabla X).

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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Tabla X. Clasificacin de la VEN del nio en Atencin Primaria

Niveles de atencin
Mnimo

Motivo de consulta
Examen de salud habitual en Atencin Primaria Nios con factores de riesgo o con desequilibrios leves Nios afectos de desequilibrios graves o con enfermedades crnicas

Valoracin diettica
Historia diettica Recuerdo de 24 horas Historia diettica Recuerdo de 24 horas C. frecuencia consumo Historia diettica Recuerdo de 24 horas Prospectivo 3 das o CFC

Exploraciones complementarias
Antropometra bsica

Derivacin al especialista
No

Medio

Antropometra completa Analtica bsica Tensin arterial Antropometra completa Analtica completa Tensin arterial Composicin corporal Estimacin del gasto energtico Estudios del nivel mximo + Estudios especiales en relacin con la patologa

No

Mximo

Especial

Enfermedades crnicas que comprometen la nutricin y precisan dietoterapia especfica (FQ, EIM)

Historia diettica Recuerdo de 24 horas C. frecuencia consumo Estudio especial

Vigilancia conjunta

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Martnez C, Martnez L. Valoracin del estado nutricional. En: Comit de Nutricin de la AEP, ed. Manual Prctico de Nutricin Peditrica. Madrid: Ergon; 2007. p. 31-9. 2.** Planas M, Prez-Portabella C, Martnez C. Valoracin del estado nutricional en el adulto y en el nio. En: Gil A, ed.Tratado de Nutricin. 2 edicin. Madrid: Ed. Panamericana; 2010; III. p. 67-98. 3.* Ballabriga A, Carrascosa A.Valoracin del estado nutricional. En: Ballabriga A, ed. Nutricin en la infancia y adolescencia. 2 edicin. Madrid: Ergon; 1998. p. 241-72. 4.** Yago MD, Martnez de Victoria E, Maas M. Mtodos para la evaluacin de la ingesta de alimentos. En: Gil A, ed. 2 edicin. Tratado de Nutricin, Tomo II. Madrid: Ed. Panamericana; 2010, II. p. 585-612. 5.** Martn-Moreno JM, Gorgojo L. Valoracin de la ingesta diettica a nivel poblacional mediante cuestionarios individuales: sombras y luces metodolgicas. Rev Esp Salud Pblica. 2007; 81: 507-18. 6.* Tablas de composicin de alimentos: a. Espaolas: Requejo A, et al. 1999 (convenio Ministerio Sanidad-Universidad Complutense, con 68 alimentos analizados). Mataix J, 2003 (con alimentos analizados o tomados de otras bases de datos). Moreiras et al. 2008. Farran, et al. 2008. Ortega RM, et al. 2008. Escaso nmero de entradas. b. Internacionales con programas informticos en la red: INFOODS (Internatio-

nal Network of Food Data System) cuenta con la participacin de amplio nmero de pases de varios continentes (http://www.fao.org/infood/COST99 inventory.doc. A nivel europeo disponemos del EUROFIR (www.eurofir.org/ eirofir). A nivel espaol la Red BEDCA (http://www.bedca.net). 7.*** Garca-Lorda P, Bull M, Salas J. El cuerpo humano: tcnicas de estudio del consumo energtico. En: Mijn A, ed. Tnicas y mtodos de investigacin en Nutricin Humana. Madrid: Glosa; 2002. p. 165-82. 8.*** Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Food and Nutrition Technical Report Series. Rome, 17-24 October 2001. 9.** Van Coevering P, Harnack L, Schmitz K, Fulton JE, Galuska DA, Gao S. Feasability of using accelerometers to measure physical activity in young adolescents. Med Sci Sports Exerc. 2005; 37: 867-71. Lapunzina P. Manual de antropometra normal y patolgica: fetal, neonatal, nios y adolescentes. Barcelona: Ed. Masson Salvat; 2002.

13.*

14.***

15.***

16.**

10.*

17.*

11.*** De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza C,Yang H; WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes. Public Health Nutr. 2006; 9(7): 942-7. 12.*** Gua de Prctica Clnica sobre prevencin y tratamiento de la obesidad infantoju-

18.**

19.*

venil. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social y Ministerio de Ciencia e Innovacin; 2009. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing standard definition for child overweigtht and obesity worldwide: International Survey. BMJ. 2000; 320: 1240-3. Alonso-Franch M, Redondo P. El cuerpo humano: tcnicas de estudio de la composicin corporal. En: Mijn A, ed. Tcnicas y mtodos de investigacin en Nutricin Humana. Barcelona: Glosa; 2002. p. 135-64. Sopher A, Shen W, Pietrobelli A. Mtodos de composicin corporal peditrica. En: Heymsfield SB, Wang Z, Going SB, ed. Composicin corporal. 2 edicin. Mexico DF: McGraw Hill; 2007. p. 129-39. Redondo P, Alonso Franch M, Redondo D, Conde F, Martnez MJ. Grficas antropomtricas y de composicin corporal de la poblacin infanto-juvenil de Castilla y Len.Valladolid: Junta de Castilla y Len; 2009. Goldsmith B. Nutritional assessment in pediatric patients: how can the laboratory help? Review. Pediatr Pathol Lab Med. 1996; 16(1): 1-7. Hulst JM, Van Goudoever JB, Zimmermann LJ,Tibboel D, Joosten KF.The role of initial monitoring of routine biochemical nutritional markers in critically ill children. J Nutr Biochem. 2006; 17(1): 57-62. Manual Normon. 8 edicin. Parte I: Pruebas complementarias. Disponible en: http://www.normon.es/50_manual.cfm

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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Bibliografa recomendada
*** Martnez C, Martnez L. Valoracin del estado nutricional. En: Comit de Nutricin de la AEP, ed. Manual Prctico de Nutricin Peditrica. Madrid: Ergon; 2007. p. 31-9. Texto bsico que incide en la importancia de la valoracin del estado nutricional en el diagnstico y catalogacin nutricional. Explica los distintos mtodos y sus aplicaciones, estableciendo los puntos clave o pasos a seguir para una correcta valoracin del estado nutricional en la prctica peditrica. *** Garca-Lorda P, Bull M, Salas J. El cuerpo humano: tcnicas de estudio del consumo energtico. En: Mijn A, ed. Tnicas y mtodos de investigacin en Nutricin Humana. Madrid: Glosa; 2002. p. 165-82. Destaca la importancia del equilibrio energtico en el mantenimiento de la salud. Se identifican los componentes del equilibrio energtico y se describen los factores determinantes del mismo. Se analizan las distintas tcnicas y mtodos en la determinacin del gasto energtico, relacionando los componentes del gasto con la tcnica de medida ms adecuada en su determinacin. Se exponen las aplicaciones clnicas de la valoracin del gasto energtico. *** Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Food and Nutrition Technical Report Series. Rome, 17-24 October 2001.

Gua sobre recomendaciones de ingesta. Establece las bases para las recomendaciones nutricionales y define las necesidades en cada periodo del ciclo vital en funcin de las peculiaridades fisiolgicas, identificando los requerimientos propios de la etapa. *** De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza C,Yang H; WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes. Public Health Nutr. 2006; 9(7): 942-7. Se exponen las diferencias entre distintos patrones de referencia en la valoracin del crecimiento. Incide en las repercusiones que, sobre el crecimiento y desarrollo, pueden derivarse de la aplicacin de los distintos estndares. *** Gua de Prctica Clnica sobre prevencin y tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social y Ministerio de Ciencia e Innovacin; 2009. Gua de consenso sobre la catalogacin y actuacin ante el sobrepeso y obesidad infantil. De gran inters para los pediatras de Atencin Primaria. *** Alonso-Franch M, Redondo P. El cuerpo humano: tcnicas de estudio de la composicin corporal. En: Mijn A, ed. Tcnicas y mtodos de investigacin en Nutricin Humana. Barcelona: Glosa; 2002. p. 135-64.

Situa los estudios de composicin corporal en el contexto de la valoracin del estado nutricional, identificando los distintos modelos en el estudio de la misma y clasificando las diversas tcnicas. Se establecen las limitaciones y fuentes de error para los mtodos de medida de compartimentos corporales y se relaciona cada mtodo con su aplicacin prctica y clnica. *** Sopher A, Shen W, Pietrobelli A. Mtodos de composicin corporal peditrica. En: Heymsfield SB, Wang Z, Going SB, ed. Composicin corporal. 2 edicin. Mexico DF: McGraw Hill; 2007. p. 129-39. Completa revisin y actualizacin de los mtodos y tcnicas de medida de composicin corporal aplicables en poblacin peditrica. Se exponen las distintas tcnicas, identificando las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas en su aplicacin en clnica e investigacin. Incluye estndares de referencia para compartimentos corporales en las distintas etapas del crecimiento y desarrollo. ** Redondo P, Alonso Franch M, Redondo D, Conde F, Martnez MJ. Grficas antropomtricas y de composicin corporal de la poblacin infanto-juvenil de Castilla y Len.Valladolid: Junta de Castilla y Len; 2009. La principal importancia de estas tablas y grficas antropomtricas y de composicin corporal radica en que se aportan datos percentolados sobre composicin corporal en una muestra de ms de 5.000 nios de 3 a 18 aos.

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Caso clnico

Motivo de consulta Nia de 13 aos y 8 meses. Consulta por excesiva ganancia ponderal desde la menarquia (11 aos). Antecedentes familiares Ausencia de patologas reseables. Primera hija de padres sanos, cuya antropometra es 170 cm y 89,9 kg el padre y 150 cm y 72 kg la madre. Antecedentes personales Embarazo, parto y periodo neonatal normales. Antropometra al nacimiento: 4,5 kg y 52 cm. Lactancia materna 6 m. No problemas en la introduccin de nuevos alimentos. Buen apetito habitual (aunque tenan que forzarla a comer de pequea, hasta los 6-8 aos). Sus parmetros antropomtricos estn recogidos en la tabla adjunta. Actualmente come con apetito y, ms que hambre, refiere falta de saciedad. Deposiciones 1, dura, cada 2-3 das. Es una nia tranquila. Hace vida escolar, pero no juega en los recreos, ni hace deporte. Vive en un 6 piso y sube/baja en ascensor. Va al colegio andando (15 minutos, 4 veces al da). Ve la TV (o est en el ordenador) 3 horas/da. Duerme 9 horas diarias. Ingesta diettica Hace 3 comidas al da: no desayuna, toma un bollo a media maana, come hacia las 3 de la tarde, no merienda y cena tarde. Anlisis de la dieta: caloras: 1.300; grasa: 57

g, de ellas el 51% monoinsaturados, el 10% poliinsaturados, el 39% saturados y colesterol: 269 mg; carbohidratos: 171 g, fibra: 17 g. Ello significa que el 24,3% de las caloras se aportan como protenas, el 42,1% como carbohidratos y el 33,5% como grasas. El aporte de vitaminas es adecuado para cubrir sus necesidades, excepto en vitamina D (68% de las DRI), y en minerales Ca: 67%, I: 82%, Zn: 40%, Fe: 82%, resto normal. Exploracin fsica Buen estado general. Aumento generalizado del panculo adiposo. Genu valgus. Tanner V. Facies en luna llena. Estras cutneas en abdomen y muslos. Antropometra: peso: 72 kg, talla: 157 cm, P. ceflico: 56 cm, permetro braquial: 29 cm. Pliegues: bceps: 17,5 mm, trceps: 30, subescapular: 30 y suprailaco: 27 mm. Exploraciones complementarias Edad sea: 15 aos. Densidad mineral sea: percentil 95 (percentil 5 de los 15 aos 6 meses).
Edad (aos)
5 8 9a6m 13 a 8 m

Peso (kg)
18 25 32 72

Talla (cm)
107 125 135 157

IMC Pliegue Pliegue Permetro (kg/m2) subesca- trceps braquial pular

15,72 16 17,6 30,5 5 5,5 7 30 7,5 9,2 10 30 16 17 19 29

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Algoritmo de valoracin nutricional

Valoracin del estado nutricional

Historia clnica y diettico-nutricional Exploracin fsica completa Peso, talla, permetros braquial y cintura

Normal

Anormal

Controles peridicos en funcin de la edad

Clculo gasto energtico Encuesta alimentaria Conducta alimentaria Antropometra completa

Deficiencia

Exceso

Primaria

Secundaria

Primaria

Secundaria

CFF/prospectivo 3 d Controles peridicos tras intervencin

Anamnesis y exploraciones dirigidas a patologas Controles peridicos tras intervencin

CFF/prospectivo 3 d Controles peridicos tras intervencin

Anamnesis y exploraciones dirigidas a patologas Controles peridicos tras intervencin

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