Caso Clnico Internado Neonatologa

Hospital Dr. Luis Tisn B.

Al pasar visita en puerperio encuentra un RN de 12 horas de vida, tembloroso y succiona dbilmente el pecho materno.
Como antecedentes encuentra: PTVE Peso: 2680 g Talla: 52 cm El ltimo ciclo vital se control en transicin y fue: FC: 150 x FR: 52 x T axilar: 36.3C.

Hiptesis Diagnostica

RNTPEG Hipotermia en estudio Hipoglicemia en estudio Disfuncin de la lactancia en estudio

Etiopatogenia

Etiopatogenia del cuadro

Termorregulacin, factores condicionantes:

Respuesta vasomotora

Produccin de calor

Tono motor y actividad Respuesta trmica

Aislamiento

Conductual

Respuesta sudomotora

Conveccin

Conduccin

Prdidas de calor en el RN

Radiacin

Evaporacin

ATN y temperatura corporal

Punto de set: se define como la Tcontrolada en el sistema termorregulatorio, con un gasto mnimo de oxgeno. La T corporal normal es la manifestacin clnica del punto de set.
La T corporal normal: es la manifestacin clnica del punto de set.

Ambiente trmico neutral: rango de temperatura del ambiente en la cual la tasa metablica es mnima y la termorregulacin se logra sin control vasomotor.
T cutnea abdominal: 36 - 36.5C T axilar: 36.5-37C T rectal: 37-37.5C

Importancia de la Humedad
1. 2. Relevancia de las prdidas por evaporacin Aumento de la permeabilidad de la piel debido a su delgadez e inmadurez Consecuencias iatrognicas y fisiolgicas de las altas prdidas de agua incluyen deshidratacin, desbalance de electrolitos, trauma del estrato crneo superficial y potencial absorcin percutnea de txicos.

3.

Sala de partos Incubadora Cuna de radiante Servocontrol calor

Manejo de la termorregulacin

Cubiertas protectoras plsticas Vestuario y gorros

Hipotermia HIPOTERMIA
T axilar menor a 36.5 C El ltimo ciclo vital controlado en transicin

T axilar: 36. 3 C

Hipotermia
Causas

Baja temperatura en box de parto, pabelln y/o atencin inmediata Exposicin prolongada durante el nacimiento Transporte en condiciones deficientes Ubicacin fsica incorrecta de equipos calefactores

fro al tacto

Color rojizo brillante o Plido

Letargia, somnolencia

Quejido espiratorio respiracin irregular

Signos
cianosis apneas

Ausencia de reflejos

Dificultad para alimentarse Vmitos

Distencin abdominal

Edema de cara y EE

FRO
Liberacin de Norepinefrina Vasoconstriccin perifrica

Prdida de calor Mayor FS

Vasoconstriccin pulmonar

Acidosis Metablica

SNC

Corazn

Hipertensin Arterial Pulmonar Shunt derecha a izquierda

Metabolismo anaerbico

Suprarrenales

Hipoxia

FRO
Actividad metablica Gasto energtico

Consumo de Oxgeno Hipoxemia progresiva

Produccin calor

Hipoxia Tisular
Metabolismo anaerobio

Detencin curva de peso Acidosis metablica

Hiperbilirrubinemia

Consumo de glucosa Liberacin de cidos grasos

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia
Glicemia sangunea inferior a 40 mg/dl Hipoglicemia severa inferior a 25 mg/dl

Causas Patologas asociadas a hiperinsulinismo Reservas o depsitos disminuidos Aumento de consumo o disminucin de produccin de glucosa

Diagnstico
Signos ms frecuentes:
Letargia, apata y flacidez Hiporreflexia Apnea Taquipnea Cianosis Llanto energtico o dbil Dificultad para alimentarse, vmitos Temblores, agitacin o irritabilidad Convulsiones, coma Insuficiencia cardiaca En algunos neonatos no se observan sntomas

Clasificacin Clnica

Transicional o adaptativa Secundaria o asociada Severa Recurrente

Tratamiento

Hipoglicemia moderada ( 30 mg/dl) : Alimentacin va oral. Control cada 30 a 60 minutos.

Tratamiento
Hipoglicemia severa: Bolo de glucosa de 200 mg/kg (2 ml/Kg glucosa 10%) en infusin rpida, seguida de infusin contnua entre 6 8 mg/Kg/min. Control cada 30 a 60 minutos, aumentar la carga hasta lograr glicemias normales. Si la carga de glucosa 14 mg/Kg/min agregar a la terapia glucagn IM (30 g/Kg) o hidrocortisona 5 mg/Kg/da cada 6 hrs IV o IM.

Los factores de riesgo presentes en este RN

RN PEG con poca reserva de energa

Evaluar antecedentes de comportamiento alimenticio del RN: Frecuencia Tiempo de amamantamiento Eliminacin Estado de las mamas y pezones Actitud de la madre hacia su hijo.

Temperatura axilar en valor lmite en transicin que no ha sido controlada, exponindolo al riesgo de una hipoglicemia.

Determinar la termorregulacin del RN: Medir la T axilar del RN y evaluar SV Supervisar la cantidad de ropa del RN Verificar la existencia de superficies fras cerca del RN y la existencia de corrientes de aire. T de la sala.

Succin dbil que lo puede llevar a una hipoalimentacin y esto a una hipoglicemia.

Establecer la magnitud de la disfuncin de la lactancia, para esto evaluar la succin.

Conducta en sala

de de

la matrona/n puericultura

Todo recin nacido que ingresa a Puericultura debe venir evaluado y autorizado por el pediatra para permanecer con su madre.

Al ingresar se realizan las siguientes actividades

Verificar identificacin del R.N. Verificar sexo, que corresponda al consignado en la ficha y en el brazalete de identificacin. Controlar t axilar Revisar el cordn umbilical Pesar al nio, si no viene vestido

Mudar y vestir. Informarse sobre el dg del RN consignado en la ficha. Informarse sobre las indicaciones mdicas. Trasladar al recin nacido junto a su madre, previa verificacin de la identificacin. Una vez con su madre, ayudar a poner al RN al pecho, evaluar capacidad de succin y tcnica de amamantamiento. Registrar el ingreso en el libro correspondiente y en la ficha del recin nacido.

HIPOTERMIA
Causas en puericultura
Transporte en condiciones deficitarias. Exposicin ambiental prolongada. Ubicacin fsica incorrecta de equipos de calefaccin.

CONDUCTA CLNICA

Se debe buscar la causa del enfriamiento para poder realizar un diagnostico diferencial.

En todo RN en que la T axilar desciende de 36.5 C

Controlar la temperatura rectal.

Verificar y anotar la temperatura ambiental.

Verificar la presencia de superficies radiantes fras cerca del nio.

Revisar Historia clnica

Vestir al RN, Calentar lentamente y cubrirlo adems con un cobertor plstico.

T rectal
Mayor o igual 37C

RN asintomtico

Las condiciones del ambiente trmico Control de T axilar cada media hora en una hora, hasta que se estabilice sobre 36.5C.

Si la T rectal a descendido y/o RN esta sintomtico. Superacin los mecanismos de termorregulacin.

Hipoglicemia y Acidosis

Se adicionan las siguientes medidas: Preparar material para tomas de exmenes de sangre: Glicemia y Gases en sangre Evaluar si las caractersticas del ambiente trmico

Central de calefaccin

DIAGNOSTICO HIPOGLICEMIA
Sospecha de Hipoglicemia: Conocer los factores de riesgo maternos y neonatal dado que muchos episodios de hipoglicemia son asintomticos.

Mientras el Recin nacido se encuentre en puericultura debemos:

Observar signos de alteracin Fomentar alimentacin precoz (Lactancia materna)

Cumplir indicaciones mdicas

Tomar exmenes

Coordinacin con el laboratorio Rescatar resultados de ex para evaluacin mdica

Conductas para establecer la presencia de hipoglicemia: Screening rpido se utilizan las tiras para glucometra (Dextrostix).

Diagnstico de hipoglicemia

Glicemia central

Hemoglucotest (Dextrostix)
Poner al pecho, verificar tcnica adecuada de lactancia y presencia de calostro. Dar 10 ml /kg. de leche maternizada Chequear hemoglucotest a la hora debe estar entre 60 100 mg/ dl ( post-prandial)

30 45 mg/dl

Si no tolera alimentacin se hospitalizar para instalacin de fleboclisis.

Seguir indicaciones mdicas

Hemoglucotest (Dextrostix) Tomar glicemia

Rescatar resultado de glicemia para evaluacin mdica.

< 30 mg/dl

Si los valores del HGT postprandial y glicemia son normales, reforzar a la madre la frecuencia de la alimentacin y tcnica de lactancia. Observar

Confirmacin del HGT

Hospitalizar

Seguir indicaciones mdicas

Plan de atencin

OBJETIVO ACTIVIDAD
Proporcionar -Implementar medidas ambiente para enfriamiento, trmico neutral (ropa, cobertores, gorros, etc) -Agrupar procedimientos. -Control de T cada 30 minutos hasta estabilizacin, luego cada 4-6 hrs. -Administracin de calor adicional.

EVALUACION
Medicin de la temperatura corporal: Obtencin de rangos de T normales en el RN de acuerdo al sitio de medicin: Axilar: 36.5 37 C Rectal: 37 3.5 C Cutnea: 36 36.5 c T de la sala: 23-24 C Mantener ATN

-Evaluar T de la sala
para eventual ajuste

OBJETIVO ACTIVIDAD
Lograr optima alimentacin del RN a travs de lactancia materna. materna, en conjunto al examen fsico del RN. -Educar acerca de la Tnica de Lactancia, y lactancia a libre demanda. -Solucionar problemas de lactancia

EVALUACION
amamantamiento. -Rn nacido se aprecia satisfecho despus del amamantamiento. -Requiere 6 a 8 mudas por da. -Curva de peso fisiolgica. -Madre informada de las medidas a realizar de acuerdo a su necesidad, con pechos sanos y lactancia efectiva

-Fomentar la lactancia -Buena tcnica de

OBJETIVO ACTIVIDAD
Lograr estabilizacin de glicemia dentro de parmetros normales. -Vigilar lactancia materna en el binomio madre hijo. -Control de peso despus de cada alimentacin. -Control HGT y/o glicemia c/4-6 hrs durante las primeras 24 hrs.

EVALUACION

-Glicemia entre 40-125 mg/dl

OBJETIVO ACTIVIDAD
Proporcionar Higiene y Confort -Aseo diario del RN. -Aseo de Cordn en cada muda. -Aseo ocular a Necesidad.

EVALUACION

-RN y unidad limpios.

-Cordn umbilical y ojos -Aseo recurrente de la sin signos de infeccin. unidad.

OBJETIVO ACTIVIDAD
Mantener integridad cutnea. -Limitar el uso de telas, retiro con cuidado, limpiar con soluciones hipoalergnicas, uso de emolientes.

EVALUACION
-Condicin ptima de la piel, principalmente la expuesta a procedimientos.

OBJETIVO ACTIVIDAD
Prevenir infecciones. -Identificacin de rea limpia y sucia.

EVALUACION
-Se cumplen medidas de prevencin de infecciones.

-Desinfeccin recurrente (diaria) de -Normas claras y la unidad individual. conocidas por todos. -Desinfectar entre un RN y otro todos los equipos de uso comn. -Medidas para el personal:Circulacin interna.Uso de delantal.Lavado de manos. -Ausencia signos de infeccin en el RN.

OBJETIVO ACTIVIDAD
Favorecer Reposo y Sueo -Cuna con todo el implemento necesario para descanso RN: sabanas y frazada. -Agrupar procedimientos. -Control de luminosidad y ruidos.

EVALUACION

-RN alerta quieto o duerme tranquilo.

OBJETIVO ACTIVIDAD
Favorecer un vnculo seguro madre-hijo y padre-hijo -Educar a los padres sobre las necesidades bsicas de su hijo.

EVALUACION

-Educar y capacitar a los padres para hacerlos partcipes del -Vnculo seguro entre los padres y el RN. cuidado del RN -Otorgar Informacin Oportuna clara y veraz sobre el RN.

Conducta de la matrona/n en el eventual traslado e ingreso a hospitalizacin del paciente.

Una vez evaluadas las condiciones y antecedentes del RN y considerando que inestabilidad trmica sin causa aparente, lo cual, es un signo precoz de infeccin y de Enterocolitis Necrotizante, se debe dar aviso y preparar su traslado a la unidad de neonatologa.

CONDUCTA AL INGRESO

Matrona Puericultura: Coordinar ingreso. Verificar brazalete, identificacin y ficha del RN. Informar a la madre. Traslado del neonato envuelto y en incubadora de transporte.

Matrona neonatologa: Preparar cuna y toda la unidad del RN. Informarse de antecedentes maternos y neonatales Recibir al RN verificar brazalete, identificacin y sexo. Instalarlo en su unidad. Realizar ingreso: instalar monitores para monitorizar SV, control de SV, examen Fsico, permeabilizar va venosa, colocar SOG para medir residuos.

Ajustar la T 1 C a 1,5 C por encima de la T del RN en las 1 hrs de calentamiento, hasta que la T se estabilice en rangos normales. Proporcionar calentamiento adicional Monitorizar la T del RN y de la cuna con calor radiante cada 30 minutos durante el periodo de estabilizacin de la T. Mantener el RN a rgimen enteral cero.

Valorar glucosa perifrica cada hora hasta la estabilizacin de la T. Monitorizar SV apnea, bradicardia y durante el calentamiento hipotensin. Monitorizar cuadro respiratorio. Iniciar tratamiento.

Chequear VVP y sitio de puncin cada 1 hora. Tomar HGT. Manejar el ambiente teraputico del RN. Informar a la familia. Realizar registros y labores administrativas.

Manejo de la informacin a los padres.

Al momento de la hospitalizacin:
Es deber del mdico de informar a los padres de la causa de hospitalizacin, RF y el estado del RN.

Todas las dudas de los padres, deben ser resueltas con trminos sencillos.

Informar de personas permitidas, horario y condiciones de visitas.

Una vez hospitalizado:

Es responsabilidad del mdico entregar informacin a los padres. La matrona y el personal auxiliar deben fomentar la relacin padres-hijo. En la primera visita de los padres, explicar todo el equipamiento utilizado y generalidades de la hospitalizacin de la neonatologa. Durante las visitas, intentar orientar la atencin de los padres hacia el hijo y no hacia el equipamiento.

Una vez hospitalizado:

Siempre disponible para responder las preguntas de los padres. Incentivar la visita de los padres, promover horarios de visita flexible. Involucrar a los padres en los cuidados bsicos. Deben ser entregados conceptos en relacin a la lactancia materna.

En resumen:
Clara, veraz y oportuna Educarlos sobre la patologa de su hijo Estimular el vnculo Hacerlos participes del proceso Facilitar el mirar, tocar, mimar, acariciar Reforzar comportamientos Reconocer signos de tensin y angustia Apoyarlos e instruirlos

Bibliografa
Alarcn M., Cuidados en la termorregulacin del Recin nacido, Escuela de Obstetricia, Universidad de Chile, Nov. 2003. Cloherty, J., Stark, A., Hipoglicemia. Transtornos Metablicos.Manual de Cuidados Neonatales. 1999: 29; 615-619. Guas Nacionales de Neonatologa. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Generalidades. Termorregulacin del recin nacido. 2005; 49-52. Guas Nacionales de Neonatologa. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Problemas Nutricionales y Metablicos. Hipoglicemia. 2005; 103-108. Nzer, J., Ramrez, R., Termorregulacin en el recin nacido. Hospital Clnico Universidad de Chile. Noviembre 2001; 6: 34-40. Nzer, J., Ramrez, R., Transtornos Metablicos frecuentes en el recin nacido. Hospital Clnico Universidad de Chile. Noviembre 2001; 25: 186-188. Poblete N., Cuidados del Recin Nacido en sus primeras horas de vida, Escuela de Obstetricia, Universidad de Chile. Riquelme Elisa, Novoa Jos, Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermera Neonatal, Captulo 4: Cuidados de enfermera neonatal estandarizados segn patologa, Editorial Mediterrneo, Primera Edicin, 2004. Tamez, R.,Pantoja, M.,Trastornos Hidroelectrolticos y Metablicos. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia del recin Nacido de alto riesgo. Enero 2003; 11:103-105. Tapia, J., Ventura-Junc P., El recin nacido normal: Atencin inmediata, cuidados de transicin y puerperio. Manual de Pediatra. Universidad Catlica de Chile; 5: 55-59. Tapia, J., Ventura-Junc P., Hipoglicemia e Hiperglicemia. Manual de Pediatra. Universidad Catlica de Chile; 20: 176-178. Tapia, J., Ventura-Junc P., Termorregualcin. Manual de Pediatra. Universidad Catlica de Chile; 17: 141-151.

Gracias!!
Integrantes: Yasna Acevedo Ada Alarcn Claudia Cornejo Ronny Valenzuela Docente: Mnica Espinoza