Geografa y Salud. Entre historias, realidades y utopas.

Luisa Iiguez Rojas1

Confesiones introductorias Me estreno en este momento como conferencista inaugural de una reunin cientfica nacional con dos agravantes iniciales, no soy buena conferencista, y hablo en autntico portuol. Porque estoy aqu? O porque acept estar? Tiene como casi todas las preguntas difciles, varias respuestas. Pero no estoy aqu por casualidad, en la que por cierto no creo, sino por invitacin, que agradecer eternamente al comit organizador de este evento, y en especial, al Dr. Raul Guimaraes. El motivo central supongo haya sido, los casi 10 aos que ando por este pas, continente y archipilago, que no deja de asombrarme, y que me ha permitido crecer como docente, investigadora, y en particular como ser humano. He andado como misionera de la geografa de la salud. Como le sucedera a cualquiera de ustedes, el siguiente paso, es pensar que decir?, que transmitir de inters para la platea?. De nuevo surgen otros conflictos. En la platea, hay muchas personas que pudieran ocupar mi lugar, y con ms sabidura. Antes de llegar a definiciones me asalt la duda de seguir el estilo clsico, o el moderno, por ejemplo el archiconocido .ppt, leer o hablar. Y as, con numerosas incertidumbres incluyendo conceptuales, en medio de tantos y tantos asuntos cotidianos, decid enfrentar las dificultades confesadas y otras que no declarar. Haba tomado una nica decisin, la de dedicar este monlogo, a Josu de Castro y a Milton Santos. Le la Geografa del Hambre en mis primeros aos de estudiante por la dcada del 60, capte su originalidad pero no alcanc a ver su significacin mundial. Milton Santos fue y contina siendo mi querido profesor, el que con algo de mstica, permanece orientando mi vida por los cursos ms nobles, el

Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos. Universidad de la Habana. Cuba. iiguezrojas@yahoo.com

del riesgo y el de la lucha. Espero que la compaa de ellos, me consiga transmitir la inspiracin necesaria, y les de la resistencia indispensable para llegar al final. Expondr esencialmente ideas, surgidas de reflexiones, palabra til y socorrida que nos ayuda a salvar los efectos del terremoto epistemolgico en que vivimos. Y si fuese cierta la sentencia de que, - la mayora de las ideas son meros devaneos que acaban cediendo lugar a un residuo emocional-(1) asumo tranquila la poca razn, y la dosis de emocin que contiene lo que expresar a continuacin. Por qu el desinters de la geografa y los gegrafos por abordar la salud humana? La escasez e inconstancia de las aproximaciones de la geografa a la salud humana es una caracterstica mundial de su desarrollo. Es por tanto difcil que al menos alguno de los factores que explican estos hechos, no sean comunes. Por qu el desinters de los gegrafos por abordar o incluir temas de salud en sus investigaciones?. Como la salud y el bienestar, preocupacin universal para los seres humanos, no era casi retomado en los estudios o disciplinas geogrficos? Por qu asombra la existencia de la geografa de la salud, si existe un saber comn sobre los efectos positivos o negativos de componentes geogrficos en la salud, ambos transmitidos de generacin en generacin, resultante de la observacin cuidadosa y prolongada de hechos. Hace varios aos intentando explicar el silencio latinoamericano, reconoca causas probablemente iniciales asociadas a la propia geografa. Considerada ms que ciencia particular, un conjunto de sntesis mltiples, un sistema de ciencias, y hasta un punto de vista (2), la geografa ha estado durante largas dcadas inmersa en el debate entre, lo natural y lo social, entre los ismos de la determinacin, la posibilidad y la necesidad, entre la cuantificacin y la calificacin, entre pasado y presente. Tuvimos dificultades siempre para exorcizar la tentacin dualista como Milton la llamara al referirse a la necesidad de unificar lo universal y lo particular, para reconocer a la sociedad, en el dilogo de la naturaleza transformada, con sus hombres agentes y resultados de estas transformaciones.(3) An hoy la geografa busca la justa medida, para conocer lo humano y lo social.

Dnde y cmo se han inscrito los grupos humanos, en la larga y profusa historia de estudios geogrficos ?. Conseguan los gegrafos identificar problemas e inquietudes de los grupos sociales?. Relacionado con estas interrogantes Paul Claval planteo que las observaciones que sus profesores hacan de sus disertaciones y memorias, coincidan con las que l hiciera cuando era ya catedrtico no se ven los hombres y faltan los instrumentos para aprehenderlos y articular los modelos sociales a los modelos del hombre(4) Una conmovedora y vehemente sentencia de Milton Santos, reafirmaba estos hechos - Destemporalizando el espacio y deshumanizndolo, la geografa acab por darle la espalda a su objeto y siendo una viuda del espacio (5) La metfora encerraba la explicacin de la ausencia de proles mas humanas en la fragmentacin de la geografa. No nos han faltado antecedentes para colocar en foco a los hombres, la antropogeografa y la geografa humana, que nos legaron grandes gegrafos del Siglo XIX y primeras dcadas del XX, como Ratzel, Vidal de la Blache, Reclus y Jean Brunhes, Maximiliene Sorre, Josu de Castro, Pierre George, son prueba de ello. Sorre, es sin duda el que ms avanza, despliega el potente arsenal de los conceptos de gnero de vida, de ecmene y complejos patgenos, e interpreta las enfermedades y las muertes como tema o aspecto central de un tipo de quehacer geogrfico. En el captulo final de los Fundamentos Biolgicos de la Geografa Humana, propone formalmente su concepcin sobre la Geografa Mdica trazando fundamentos slo explorados, en dcadas posteriores, hasta en su propio pas. Esta obra es una genial demostracin temprana de la fuerza que porta la fertilizacin de conocimientos transdisciplinarios. Es sugestivo que el prlogo que Sorre hiciese a edicin francesa de la geopoltica del hambre, consignara que la geografa de la alimentacin es el capitulo inicial de toda geografa humana. (6) No slo la geografa de la salud era dbil, sino la geografa de la alimentacin, de los regmenes alimentarios, de la malnutricin y en especial la del hambre, geografas abandonadas por nosotros, muy a pesar de los esfuerzos de Josu de Castro. Estoy segura que los nombres que he citado, sus obras y sus aportes, se estudian en muchas de las aulas donde se forman los gegrafos, en cualquier pas de Amrica Latina, tal vez a excepcin de aquellos, o aquellas universidades, donde an los

permanece escindida la formacin del gegrafo fsico, como en Puerto Rico. Algn proceso, que no tengo del todo claro, ha conseguido que esas bases tericometodolgicas para la aproximacin ms estrecha a la vida de los hombres y a su salud, hayan promovido el inters de tan pocos gegrafos. Esos pocos, en sus actividades docentes, e investigaciones se convirtieron en lderes solitarios, o formadores de grupos solitarios, en el nico lugar posible: sus universidades. Asociado a estas ideas, y procurando avanzar en el anlisis, identificaba otros escollos, que participaban en la explicacin del aparente desinters: La exagerada hegemona mdica y el desconocimiento de este profesional en el sector salud. De qu valen el avance en la formacin o la investigacin, si los resultados no son tiles, a las acciones. Me atrevo a asegurar que en el proceso de salvar estos escollos, con ms o menos expresin, particip lo que llamo de doble liderazgo. El de gegrafos, que han sido siempre responsables, por la visibilidad de una u otra direccin, y el mdico o los mdicos lderes, que aceptaban y promovan la colaboracin de este profesional. (7) Algunos de los sobrevivientes de este proceso estn en este auditorio, lo que nos llena de orgullo. Pero haba ms, la profesin es reciente, las facultades y departamentos que forman gegrafos de forma exclusiva son an pocas, a excepcin de las universidades ms importantes de nuestros pases, generalmente en capitales o antiguas capitales. Los que hemos tenido el honor de participar en la organizacin de planes de estudio, sabemos de las dificultades para conseguir acuerdo entre profesores, y equilibrio entre las decenas de disciplinas o materias geografas que quieren integrarse en ellos. Las coyunturas institucionales para explorar las potencialidades de este profesional, no han sido favorables. En la mayora de nuestro pases, la nica opcin de trabajo de los gegrafos ha sido durante dcadas, la docencia de nivel primario y medio, o en otros casos en organismos militares, cuando la formacin era reducida o se concentraba en la cartografa, como en el caso de pases andinos. Si esto era as para la profesin, no poda ser mejor para una de sus especialidades. El panorama laboral actual se complica aun ms. La geografa de la salud es una fragmentacin ms de la geografa?

Hace medio siglo, Jean Dresh, en sus observaciones sobre la preocupacin por la divisin disciplinar apuntaba: Sera ms conveniente especializarse en geografa fsica o humana, que continuar produciendo una geografa mediocre. La fragmentacin como proceso lgico de los avances del saber cientfico, se expresa en nuestra ciencia con particular desconcierto. (8) No s si la geografa fsica fue ms fragmentada que la humana, pero considero que continuar siendo vlido formar gegrafos geomorflogos o gegrafos climatlogos, o hasta especializarlos en pases tropicales o periglaciados; igual que gegrafos del transporte, de los servicios, o de la industria, como eran llamadas las disciplinas de la geografa econmica en la Facultad donde me form, guiadas por la que entonces era y tal vez contina siendo la mayor Facultad de Geografa del mundo, en la Universidad Estatal de Mosc. En ella no haba y no se si ahora existe la Geografa Humana, no obstante un riguroso plan de estudio e investigacin formaba a los alumnos en las ms dismiles especialidades, en ms de 20 departamentos. La geografa de los paisajes o la geografa fsica aplicada, proponan un nivel de sntesis, en respuesta a la fragmentacin de la geografa fsica general, que no se expres tan claramente en la geografa humana. En otro nivel de sntesis parcial, se situaba la geografa de la poblacin, urbana y rural o agraria. La vigencia de ellas es innegable, as como sus aportes a la consolidacin de la geografa. Surgidas o reforzadas en la dcada del 80 del pasado siglo, se propusieron otras geografas, a veces, con dudosos referenciales ideolgicos, que trataron de colocar a los hombres como ejes transversales de investigacin. Pueden ser citadas entre las ms conocidas, la del gnero, la percepcin, del comportamiento, de la religin o la llamada humanstica. Algunas de ellas han progresado lentamente en Latinoamrica. La propuesta de una geografa del bienestar social, como una nueva geografa humana, centrada en las preguntas de quien obtiene que, donde y como? y los llamamientos posteriores para su desarrollo, no fueran atendidos, ni siquiera para erigir crticas.(9) Esta propuesta identificaba las necesidades humanas como mentales y psicolgicas adems de fsicas. La salud haba sido definida por su Organizacin Mundial, 40 aos antes, como el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedad.

Al final de estas reflexiones llegu a varias conclusiones, todas sometidas a nuevos cuestionamientos. Primero la geografa de la salud es una fragmentacin ms de la geografa humana, pero con una vocacin especial de ser fiel al holismo que nuestra ciencia define. Calificada como una antigua perspectiva y nueva especializacin, se distingue por localizarse en las fronteras de la geografa, la medicina, la biologa, o de las ciencias sociales, fsicas y biolgicas, y por ser esencialmente transdisciplinaria.(10, 11, 12, 13, 14) Segundo: aceptando el ms comprometido de los conceptos de salud, o de campo de la salud, muchas geografas fragmentarias, abordan la salud como bienestar humano, aunque su expresin est en general implcita, o sea poco tangible. Probablemente todos los que estamos aqu reunidos, transitamos entre una y otra opcin de abordaje y ninguno de nosotros es un puro gegrafo de la salud. La tercera conclusin fue que en cualquiera de las geografa puede fomentarse el uso de indicadores negativos de salud, los ms comunes y disponibles. Es tal vez la opcin ms plausible y la que a corto plazo puede llevar a mejores resultados, siempre en el nivel de pre-grado o de postgrado, se asegure el uso de los mtodos rigurosos de manejo de estos nuevos tipos de datos. Como y quienes han explorado las relaciones entre la geografa y la salud? Ha habido, al menos, tres procesos de aproximacin de la geografa al tema de la salud y la enfermedad en nuestro contexto latinoamericano. La primera es la histrica o tradicional, desarrollada por mdicos interesados por la distribucin de entidades nosolgicas en especial infecciosas y transmisibles; la otra la de los mdicos que han incorporado los conocimientos ms avanzados y progresistas de las Ciencias Geogrficas, en los fundamentos metodolgicos de sus investigaciones, y la ltima, la que tmidamente abordan los gegrafos. En muchos pases latinoamericanos, fueron publicadas Geografas Mdicas nacionales o regionales, entre finales del siglo XIX y las primeras dcadas del pasado siglo. En ocasiones con enfoques deterministas, e interesado, con o sin la conciencia de sus autores, ms que el mejoramiento de la vida de las poblaciones aquejadas, en las mximas ganancias de la mano de obra. No puede negarse, la utilidad

permanente de estos documentos, en el conocimiento del pasado econmico y social de los territorios, y de los procesos que enfermaban o mataban a sus poblaciones. Desarrollado en pocos pases de la regin, encabezados por Brasil, gana expresin a finales de la dcada del 70, el segundo de los procesos. Su particularidad es la rigurosa incorporacin de las bases tericas de la geografa y en particular de la organizacin del espacio geogrfico, en el quehacer de epidemilogos y sanitaristas. No han sido profundamente exploradas estas contribuciones, pero podemos corriendo el riesgo de cometer injusticias, citar algunos pioneros como: Hugo Mercer en Mxico; Jaime Breilh y Edmundo Granda en Ecuador; Alberto Amaris en Panam; Francisco Rojas Ochoa en Cuba; y una lista larga de brasileros entre los que cabe destacar a: Jos Carvalheiro, Paulo Sabroza, Luis Jacinto da Silva, Mauricio Barreto y Rita Barata, entre otros. Sin duda, los trabajos que desde la dcada del 40 desarrollara Samuel Pessoa, constituyen antecedentes de estos enfoques. Por razones ticas y afectivas, debemos reconocer y agradecer, los esfuerzos y resultados de mdicos y cientficos sociales, en la discusin y aplicacin de enfoques tericos y metodolgicos de la geografa, a la salud y a la salud pblica. En el caso de Brasil, ello es ms evidente. Para recomendar una buena base bibliogrfica de estudios brasileros sobre espacio y salud, con toda seguridad tendremos que remitirnos sobre todo a un grupo de epidemilogos profesores e investigadores, incansables estudiosos, que han elaborado materiales de apoyo y defendido u orientado numerosas tesis de maestra y doctorado, que considero verdaderas joyas de la geografa de la salud latinoamericana. Deseo destacar en especial las producciones surgidas de la Escuela Nacional de salud Pblica, de la Fundacin Osvaldo Cruz, y en especial del departamento de endemias, y hacer una mencin al Dr. Paulo Sabroza, eminente profesor, a mi juicio uno de los ms importantes promotores de la incorporacin de conocimientos geogrficos, en los estudios de salud. Formador por excelencia ya de varias generaciones, y portador de una lucidez deseable, para comprender el lugar en la epidemiologa, mucho ms all de la localizacin, contexto, donde se producen socialmente las enfermedades y se perpetan las endemias. Fue Paulo y otros colegas de este departamento, quienes propiciaron, mi vinculacin con los problemas de salud de Brasil. En pocas sesiones de trabajo comprend, que hacan una geografa de la salud, amparada en textos de los ms

importantes gegrafos que subsidiaban su desarrollo, y conocas muy bien a Milton Santos. En el ltimo de los procesos, aparecen los gegrafos. No con pocos esfuerzos, algunos conseguan quebrar el silencio de la mayora de sus colegas de profesin, y mantenan en estado de latencia, la exploracin del potencial de la geografa en el campo de la salud. Tal vez muchos de ellos, permanezcan en el olvido, o ni sepan de esta convocatoria. Queremos considerar que a pesar de su interrupcin, este otro proceso, nace en la mitad del siglo pasado, aunque sin registro oficial, y es su fundador, uno de los grandes hombres brasileos, gegrafo y mdico, Josu de Castro, Josu del mangle, Josu del hambre, Josu del mundo, como consignara el material documental en su homenaje. 2 Milton Santos lo calific, en una de sus pocas intervenciones, en eventos sobre salud, como el hombre que surge, en los momentos en que el estudio de las enfermedades llamadas tropicales, estaban plagadas de racismo, el trpico y la tropicalidad, justificaban los problemas de la higiene, y el determinismo explicaba las regiones de hambre o abundancia. El hombre, deca Milton, que hasta hoy no hemos conseguido rescatar condignamente, que lleg para sugerir cambios en la visin del mundo y de la salud, recolocando la cuestin, en el dominio de las sociedades, incluyendo la escala internacional, y que se fue, sin el brillo que se acostumbra a dar a los grandes hombres cuando desaparecen, por la desdicha de morir hace exactamente 30 aos, cuando Brasil era un pas en pleno camino para un rgimen autoritario y Francia, abandonaba su vocacin universalista. (15) En una valoracin ms tcnica, podemos considerar que se produca el acercamiento de la geografa a la salud, mediante modificaciones progresivas a sus dos divisiones ms reconocidas a la antigua geografa mdica o tradicional y a la geografa de la atencin a la salud, sus dos divisiones ms reconocidas. El abordaje de la nosogegrafa, o geografa de las Patologas, o mdicoecolgica, avanzaba desplazando el foco de atencin de la enfermedad, para el contexto de vida de los enfermos. Intentaba ms que conocer distribucin, interpretar la produccin social de enfermedades infecciosas y transmisibles, para actuar. Focalizaba en los complejos patgenos, su principal integrante: los hombres.

Denominaciones extradas del Video -Josu de Casto. Cidadao do Mundo-. UERJ video. 1995

Antes de conocer estas experiencias, ya haba tomado la decisin de no hacer geografa mdica sin la compaa de los mdicos, de obligar a mis alumnos a conocer las fotos de los patgenos, y trabajar con los jefes de programas de control de cada una de ellas. Es probablemente la geografa ms transdisciplinaria, porque exige desentraar las premisas etiolgicas naturales, biolgicas, culturales, sociales, polticas, tanto en su significado histrico, como coyuntural. A consideracin del magistral impulsor de la Geografa Mdica en Mxico, Senz de la Calzada, ella comienza cuando el mapa de la distribucin espacial de la enfermedad acaba, el mapa no es el fin sino el medio. (16) La geografa de la localizacin racional de recursos infraestructurales y humanos del sistema de salud, que siempre haba corrido el riesgo de transitar entre la discutida triada de la eficiencia, la efectividad y la equidad, siempre rezagada, y de no fundamentarse en los perfiles de enfermedades y muertes, ni entender su produccin, tambin cambiaba, en el marco de las Reformas Sanitarias, y el cumplimiento de sus estrategias y principios. En las investigaciones realizadas por Jos Carvalheiro, Carmen Unglert, Carmen Texeira, Jairnilson Paim, y tantos otros, en apoyo a la construccin del Sistema nico de Salud en Brasil, se daba prioridad al territorio, y hasta eran definidos conceptos geogrficos. Opino que en esta otra direccin, debieron haberse incorporado los gegrafos, con mayor protagonismo, en especial en la observacin sobre si la municipalizacin era o no el camino. Haba necesidad de discutir entonces con detalle, los dos principales ejes metodolgicos que acompaan a la geografa: la unidad espacial o territorial y la escala. En los ms de 5000 municipios brasileros, seculares y recientes, se encierra con toda seguridad, la mayor variacin en extensin y poblacin de los ms de 15 000 de Amrica Latina, So Paulo, creo que el mayor municipio de nuestra regin, con sus ms de 10 millones de habitantes y Bor que apenas llega a1000, localizado en el propio estado. Las enormes desigualdades que se ciernen sobre estos territorios y las inequidades en la atencin al fomento del bienestar y la proteccin a la salud, son al menos de forma general bien conocidos, la municipalizacin poda ser o no el camino, dependiendo de una tipologa municipal, elaborada sobre indicadores, entre los que no deberan falta, los polticos. Es este un encuentro inusitado o esperado por los gegrafos brasileros?.

Por primera vez en la historia de los encuentros cientficos nacionales, se convoca a los gegrafos brasileros para hablar de salud y enfermedad. Los que conocen los avatares de esta profesin en el pas, saben que este encuentro no ha demorado tanto y mucho menos es tardo. En varias ocasiones, he tenido la suerte, de analizar procedimientos para interesar gegrafos y universidades brasileras, para crear grupos, elaborar programas de cursos, organizar encuentros. Muchas de estas intenciones no fructificaron, otras han sido pginas de la historia por escribir. Recuerdo especialmente el curso de geografa de la salud, impartido en un campus de la Universidad Estatal de Mato Grosso, ciudad de Luciara. Llegu despus de 25 horas de viaje, la mitad de los cules eran una verdadera aventura geogrfica. All frente a la isla del Bananal, en aquella silenciosa ciudad, sin bancos y con letreros en las puertas consignando que el carnaval es cosa del diablo, debamos ensear a maestros de primaria, para su titulacin. La mayora procedentes de asentamientos rurales, muchos blancos, rubios y de ojos azules, pocos morenos maraenses, o tpicos nordestinos, y un indio aldeado, cacique de una tribu, nos recordaban a Chico Buarque. Era Brasil, en una pequea sala, de una pequea ciudad de menos de 1000 hab. El Brasil de expansin u ocupacin de frontera, de nueva colonizacin agrcola. Varios gegrafos que organizaban este proyecto parceladas, se movilizaron para concretar este curso, consideraban que esos maestros deban conocer sobre la geografa de la salud. En los varios das que estuve all pueden tener certeza que ms que ensear, aprend de mis alumnos sobre salud y el bienestar. Sus historias de al menos 3 malarias y de otros tantos males, me demostraba que saban mucho ms que yo sobre los procesos de adolecer y morir en este territorio vivido. Carlos Walter y Ariovaldo Umbelino de Oliveira, enseaban all geografa y orientaban la lucha por la solucin de los problemas de tierra que algunos enfrentaban. El silencio de los gegrafos sobre los temas de salud, estaba siendo quebrado en este y tantos otros lugares del pas. No se cul fue el primero, pero hasta donde conozco, se ofrecen hoy cursos de postgrado en varias universidades brasileas, como la Federal de Juiz de Fora, Estatal de San Pablo, Federal de Paran, y Federal de Rondonia. Deben ser mltiples los motivos que han impulsado estos hechos, pero me

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atrevo a pensar que al menos tienen un componente asociado a lderes, que proponen acciones que alcanzan odos receptivos. La Asociacin de Gegrafos Brasileros, y sus iniciativas para incentivar esta direccin de la geografa, han sido decisivas. La creacin de la lista que permitiese la comunicacin va electrnica de los interesados por el tema, y la decisin de organizar este primer simposio, ha sido en especial resultado de la gestin de un gegrafo valiente y emprendedor, Ral Guimaraes. Visualizo los procesos que anteceden, y son substrato de este evento en dos direcciones y utilizare para ello dos gegrafos, sin poder evadir sus nombres. Son dos brasileros muy queridos, uno muy carioca y el otro muy amazonense, se parecen en el idioma, en la profesin y las preocupaciones por la salud, y se distancian en muchas otras, en el gusto por la samba, o la preferencia por un color del frijol, por la fuerza de la historia de los espacios. Carlos Alberto Paraguassu, es un gegrafo rondoniense, solitario, doctor en Ciencias de la Salud, por la Universidad de la Habana. Por que interesado por la salud?. Por varias razones entre las que se encuentran tristes historias familiares de muertes por malaria. Por que en Cuba?, tan simple como una sugerencia de un conocido gegrafo Claudio Egler, que entonces consideraba original lo que yo haca. No voy a relatar las vicisitudes de ese hecho, casi inslito, probablemente irrepetible. Paraguassu, es ejemplo de un gegrafo corajoso que persevera. Se enfrent a un tribunal compuesto por renombrados salubristas de Cuba para defender la primera tesis de Geografa de la Salud, del programa de este doctorado. Quizs su historia se haya repetido con ms o menos semejanza en otros lugares de Brasil, son procesos espontneos que a mi juicio, tienen un mrito personal especial. El otro es Christovam Barcellos, con quien he podido compartir amistad y trabajo. No es un solitario, y se ha desarrollado en medio de la comunidad mdica y de cientficos sociales, con las ventajas y las desventajas que ello implica. Tiene la particularidad de gustar de la teora y adems de la tecnologa de los SIG, y el privilegio de trabajar en una institucin de salud de prestigio internacional la Fundacin Oswaldo Cruz. Incansable, y formador de estadiarios y doctores, mdicos, gegrafos y de otras especialidades, Christovam ha transitado un camino tambin

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arduo, de articulacin de instituciones y de produccin cientfica de rigor. Es sin duda el gegrafo de mayor expresin nacional en estudios de salud y enfermedad en Brasil. Estoy segura de que ambos no concuerdan con mi anlisis, pero s que he sido objetiva y he estado despojada del cario que les profeso. Ambos deben ser prototipos de tantos otros con historias similares que espero conocer en este encuentro. Reflexiones especiales: Comenc mi andar por este pas en las favelas de Duque de Caxias, en Ro de Janeiro, entonces aplicaba una metodologa que pretenda contrastar la evaluacin que producan las secretarias del municipio, con la de la poblacin, en torno a la calidad de vida y de la salud. Poco despus sin darme apenas cuenta, estaba en un extremo de la Amazona occidental intentando entender la espacialidad de la mortalidad infantil en Ro Branco, y por qu en ms del 90% de los certificados de defuncin de esas criaturas, tenan en su parte superior el cuo de indigentes. Enseguida, me enfrente en una maana de noviembre a mi primera una isla de los trpicos hmedos, con experiencia de lluvia amaznica en Manaus, se prolong por toda la madrugada y a pesar de proceder de depresiones, ciclones y huracanes tropicales, que no me asustan, sent miedo, pero tambin alegra. A pesar de esa lluvia y de llegar al encuentro de las aguas del ro Negro y Solimoes, me encontr con el Amazonas pocos das despus en una fiesta del buey, aquellas personas que bailaban y cantaban, conseguan transmitirme, la historia, los avatares de sus vidas, la floresta, y su fuerza, con particular comunicacin. Hasta escrib una carta que conservo a los que invitaron, y solo ahora despus de 8 anos, concluyo que mi inquietud de aprendiz de gegrafa humana, explicaba este hecho. Creo que en ese momento y hasta ahora me convert en cabloca, adems de islea del caribe. Me propona avanzar, en el conocimiento de la espacialidad de los problemas de salud y aproximarme no a su biodiversidad, que por cierto tambin es patgena, sino su sociodiversidad amenazada. No puedo dejar de mencionar algunos nombres decisivos en esa misin. El primero Marcus Barroso Barros, gegrafo de nacimiento, mdico de profesin, mi ms importante profesor de geografa regional, y de geografa de la salud de la

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Amazona.

Bernardino

Claudio

de

Alburquerque,

excelente

infectlogo

epidemilogo que en cada encuentro me daba una clase magistral y calmaba mis frecuentes desconciertos y Ney Lacerda, aquel mdico baiano que tanto nos ayudara y explicaba que haba vuelto la malaria a Manaus, porque la mstica haba acabado. La experiencia de trabajar con los jefes de Programas de Control de los problemas de salud ms acuciantes de la Amazona, fue una experiencia incomparable, que en cada reunin me confirmaba, me confirmaba que a los mdicos les es ms fcil hacer geografa mdica, que a los gegrafos. Vueltas y ms vueltas por el norte, nordeste y centro oeste del pas, me han permitido acompaar los focos luminosos de la geografa interesada en la salud, sea fomentada por gegrafos o por mdicos u otros profesionales. Dejo constancia de mi agradecimiento a todos los que me han invitado a recorrer estos tortuosos caminos, que siempre condujeron a nuevas utopas. An no sabemos con detalle, cuanto han hecho los gegrafos brasileros por explorar las relaciones entre la geografa y la salud, cuantos cursos de postgrado han sido impartidos, cuantos gegrafos han defendido tesis de maestras o doctorados en estos temas, cuantos estn vinculados a proyectos, solitarios o en equipos, ni cuantos trabajan en instituciones de salud, no tenemos las cifras, los indicadores de medicin, pero las pruebas de que se hace geografa de la salud esta en el nmero de participantes en este simposio. Entre las decenas de correos electrnicos que me han comunicado con Ral Guimaraes en los ltimos meses, no olvidare el que cruzamos al unsono sorprendidos ambos, de la cantidad de resmenes enviados. Los resmenes enviados son un recorrido sorprendentemente amplio por la multiplicada de temas prioritarios de la geografa de la salud, se tratan viejas y nuevas endemias, desde la malaria, a al infeccin por HIV, o la violencia, o las enfermedades del corazn o el cncer. Pero lo mas asombroso son los ttulos, prueba ineludible del compromiso de los que hasta aqu llegaron, por hacer una geografa comprometida con la sociedad, con las polticas publicas y de salud, con la otra Salud Publica que todos estamos de alguna forma construyendo.

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Algunos de los autores, es posible no sepan de los orgenes de la geografa de la salud, de su situacin en Latinoamrica, de sus fundamentos metodolgicos y otros tantos requisitos, pero todo ello pierde importancia, ante de gegrafo en Brasil, sea escrito. Permtanme hacer una referencia especial a la celebracin junto a este simposio de la primera reunin latinoamericana de Geografa de la Salud. En el IX Encuentro Latinoamericano de Gegrafos, celebrado hace solo unos meses en Mrida, Mxico, se organiz por primera vez una sesin de geografa de la salud y de all surgi la idea, que de forma inmediata abraz Ral Guimaraes. Tendremos el privilegio de contar en esta reunin con representantes de los pases que con diferentes experiencias hemos considerado lderes de esta direccin en Latinoamrica: Argentina, Mxico, Brasil y Cuba. Gegrafos de otros pases intentaron hasta ltima hora acompaarnos, sin resultado. Si tuviera que resumir lo ms llamativo de los procesos en cada uno de estos pases, al margen de la constancia, destacara: En Mxico, la rica historia que ahora se intenta rescatar. A la Universidad Autnoma de Mxico como pionera en la incorporacin en el pregrado, de la geografa mdica. La primera reunin nacional de Geografa de la Salud, celebrada en Chiapas hace ms de 20 aos, probablemente la primera de Latinoamrica y la publicacin de tres Atlas Nacionales de Salud. El Instituto de Geografa, de la Universidad de San Juan, Argentina, con su programa de desarrollo de la Geografa Mdica, hasta donde conocemos el nico de Latinoamrica, donde se fusionan proyectos de investigacin con la formacin de pregrado, y postgrado, y se abordan los ms dismiles temas de enfermedades prioritarias, distribucin de recursos infraestructurales y de acciones de prevencin. En Amrica Latina solo un gegrafo, en este caso una gegrafa Argentina ha sido miembro y ha participado activamente en la Comisin que con distintas denominaciones, ha tratado la salud en la Unin Geogrfica Internacional. Cuba ha logrado insertar en el Sistema de Salud un numero de gegrafos que probablemente ningn otro pas de la regin ultrapase, ms de 40, al menos en el indicador por habitante. Gegrafos en todas las provincias del pas acompaan la vigilancia epidemiolgica, mientras otros investigan en institutos de salud de alto la respuesta a la convocatoria, solo ella es la que permite que esta pgina de la historia de la profesin

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nivel. Tambin ha organizado acciones en la formacin de postgrado, tanto en cursos como en el Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud. Mis impresiones sobre Brasil, no tan sintticas como las mencionadas, han sido expresadas durante mi intervencin. La utopa de una geografa de la salud latinoamericana. Entre historias y realidades, abrazamos ahora las utopas. En la aproximacin a la totalidad, a la complejidad de nuestros objetos, exigencias del quehacer profesional, hay temas de prioridad, donde confluyen un nmero a veces inimaginable de saberes cientficos, tecnolgicos, fraguados por las humanidades. La geografa esta obligada como nunca antes a abordar los grandes temas que preocupan al Mundo, con muchas oportunidades y de nuevo no pocas amenazas, de ser tica y moralmente til. Entre ellos el de la Globalizacin literalmente geogrfica y el medio ambiente, verdaderos supratemas de convergencia, estn incorporados en su quehacer, como en el de las ms dismiles profesiones e instituciones. Otros ms antiguos y universales como el bienestar y la salud, vencen barreras de diferentes orgenes para avanzar, tal vez sin la velocidad que muchos quisiramos. Preferimos no debatir en este momento el contenido de la geografa mdica, su actualidad u obsolencia. Como lo decidieron los gegrafos franceses hace ms 10 aos, como ya fue decidido en varios pases de Amrica Latina, preferimos trabajar por la geografa de la salud, o por la geografa para la salud que deje constancia explcita de que la salud es el foco, y no su ausencia; y que el propsito final es estudiar como lograrla, aunque para ello debamos inicialmente desentraar, como se pierde. La geografa de las salud que demuestre que mas que un reservorio de climas, de contaminantes, de microbios, de vectores de transmisin infecciosa, y otros; es por sobre todo la de los espacios histricamente estructurados, donde se expresan las consecuencias benficas y destructivas de la organizacin social (17). Si la geografa de la salud, nunca consigui establecerse como una disciplina distinta a la epidemiologa, o si ella es aceptada como una disciplina independiente en las ciencias de la salud, no es ya importante. En las mejores y ms apasionadas 15

discusiones sobre territorio, espacio y salud, en las que he participado, han estado, adems de gegrafos y mdicos, trabajadores sociales, socilogos, ingenieros, arquitectos, estomatlogos, y veterinarios. La defensa de la distincin disciplinar es, hace ms de una dcada improcedente, ms an, en el caso de la Geografa, donde se disuelven aquellas especificidades que aprendimos en las aulas, su dicotoma y su lenguaje cartogrfico. Smith avizoraba estos procesos en su inicio hace 20 aos, y nos animaba. - Es posible que hayamos perdido nuestro monopolio sobre los conocimientos espaciales, o capacidad para comprender como se organiza la vida humana sobre la superficie de la tierra, pero continuamos siendo los nicos estudiosos que damos prioridad al espacio y a la localizacin. (18) La progresiva utilizacin que profesionales no gegrafos hacen de conceptos y enfoques provenientes de la geografa, y hasta el desarrollo de procedimientos metodolgicos y tcnicas que ellos han propiciado, en los nuevos anlisis espaciales en salud, no puede ser amenaza sino incentivo al desarrollo de la dbil geografa de la salud latinoamericana. La entrada definitiva del supratema de la salud en el quehacer de los gegrafos es una utopa. Pero la utopa sealaba Milton Santos, es compaera del hombre. El pensamiento no es producido a partir de lo que hubo o de lo que hay, el pensamiento portador de frutos, es producido a partir de lo que habr. Sin utopa, sealaba Milton, no vale la pena vivir.(19) En nuestros sueos est la de una geografa latinoamericana que se interese, y aporte conocimientos y tcnicas para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pueblos. Preocupada en especial por las desigualdades e inequidades sociales, ser consolidad sobre la unidad y convergencias, de conocimientos. No la queremos dividida de la forma convencional y artificial, en el estudio de daos y del sistema de atencin, sino organizada en torno a temas, donde se recuperen ambos componentes, donde se integre, conocimiento, interpretacin e intervencin. An sin conformacin precisa, consideramos que debe desarrollarse en el centro de la prctica intersectorial del sector salud; de la horizontalidad por sobre la verticalidad o singularidad de programas de control de enfermedades, u otros daos; analizando situacin de salud, segn condiciones de vida; reconociendo problemas y

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necesidades, con la participacin de la poblacin, que sustenten intervenciones que privilegien la equidad. La concebimos en simbiosis con las ms nobles aspiraciones del movimiento de salud colectiva y de los ms robustos fundamentos y experiencias de la medicina social latinoamericana. Tendr como principio, articular el anlisis de los procesos de produccin de uno y otro problemas de salud, con la distribucin de infraestructuras o recursos del sistema, estar identificando por sobre todo, los contextos espaciales, donde se generan, detienen o solucionan los conflictos de relaciones que llevan a morir al nacer, o tempranamente, o vivir la limitada salud de la ltima etapa, sin proteccin. La imaginamos conciliadora, flexible, disciplina formal, o enfoque terico y metodolgico aplicado a la ms amplia agregacin temtica que puedan identificar los propios gegrafos, los mdicos y cualquier otro profesional. Conocernos, se haba convertido para muchos de nosotros en una utopa, en este momento en Presidente Prudente, deja de serlo. Otras utopas se harn realidad. La del primer libro de Geografa Mdica de Latinoamrica, del que algunos hablamos hace varios aos; el de proyectos de investigacin o postgrados conjuntos, que nos permitan fortalecernos; el de la inclusin progresiva de los fundamentos de esta direccin en la formacin postgraduada de cualquier universidad donde se formen gegrafos, sea en disciplinas, cursos opcionales o captulos en programas diversos, y sobre todo y lo ms importante, el de resultados que demuestren su potencial para apoyar la eliminacin de enfermedades; para distribuir con equidad los servicios de salud y otros bsicos; para identificar espacios crticos, prioritarios. En la etapa que transitamos, la distribucin, localizacin o la focalizacin, ganan protagonismo como abordajes necesarios en la documentacin de las desigualdades e inequidades sociales y de salud. La base territorial de los sistemas de salud, se definen y redefinen, en el fondo de reformas sanitarias con las que estamos inconformes, pero que debemos acompaar. En la bsqueda de racionalidad y equidad, se proponen unidades ms homogneas de medicin de los problemas y necesidades en salud, y enfrentamos no pocos problemas con los sistemas de informacin y sus unidades de referencia,

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especialmente en los numerosos territorios donde opera el llamado silencio epidemiolgico, donde no hay problemas de salud, porque no hay quien los notifique, y lo que es mas grave, no hay quien los atienda. Ganan inters amparado en el vertiginoso desarrollo de herramientas del geoprocesamiento y los Sistemas de Informacin Geogrfica, los procesos de desagregacin espacial e identificacin de nuevas agregaciones. Se incrementan la observacin por sectores censitarios, que en Brasil alcanzan la asombrosa cifra de 250 000. Se integran a las prioridades de investigacin y de accin, los mapas, abandonas y olvidados durante dcadas. Su uso ms frecuente es an como localizacin o representacin de datos, mientras el potencial de anlisis a partir de ellos est an poco explorado. Los mapas como recursos atractivos, pueden reducir la preocupacin por la calidad y cobertura de los datos de enfermedad, muerte y otros problemas de salud o por la heterogeneidad interna de las unidades de medicin; utilizacin incorrecta de mtodos de representacin cartogrfica. Establecer como rutina el conocimiento de la distribucin geogrfica de problemas de salud, segn las ms amplias desigualdades ambientales y de condiciones de vida de la poblacin, es un componente alternativo e indispensable en la bsqueda de racionalidad y equidad de las polticas pblicas y de salud. En un balance general, y a pesar del incremento de gegrafos interesados por los temas de la salud, tanto la produccin terica, metodolgica, como los trabajos empricos, han partido fundamentalmente de epidemilogos, sanitaristas y otros profesionales. La disponibilidad de recursos tecnolgicos, preocupa menos, que la posibilidad de concretar la incorporacin de estos enfoques y la de movilizar recursos humanos motivados y entrenados para tales fines. En contextos geogrficos, en puntos, lneas, reas y redes geogrficas, representado o no en mapas, operan los procesos determinantes de los problemas de salud-enfermedad y se desarrollan las acciones para su mejoramiento. Aunque el abordaje de la enfermedad o la muerte como manifestacin individual se mientras, la generalizacin de su uso, incorpora deficiencias derivadas del desconocimiento o

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mantendrn, se avanza progresivamente hacia una prctica de la salud pblica dirigida a promover salud y no dar preferencia al cuidado de la enfermedad (20) En ese camino, aceptamos sin objecin, que la situacin, el estado o el perfil de salud de una poblacin es una manifestacin de los grupos sociales en los lugares, resultado de una acumulacin de situaciones histricas- actuales, ambientalessociales y sobretodo polticas, que sustentan los contextos en los cuales se producen los problemas de salud y se reproduce la incapacidad para la intervencin sobre ellos. Los enfoques geogrficos necesitan extender las propuestas alternativas que en la actualidad se desarrollan, como apoyo en la necesaria profundizacin de los procesos de produccin de daos a la salud y el bienestar, as como para la definicin de problemas y necesidades en salud de grupos en espacios concretos, ms precisos y documentados. El territorio vivido, la desterritorializacin, las propuestas de otras unidades de observacin, la definicin correcta de la escala geogrfica y cartogrfica de anlisis, y el transito entre ellas, constituyen temas de prioridad para la geografa de la salud. Si aceptamos como agentes patgenos, las inequidades, la jerarqua de clases, el racismo, la decadencia regional, la fragmentacin social, (21) tenemos que disear nuevos complejos patgenos. En fin, la proximidad y complementariedad de los marcos conceptuales entre la geografa y la salud fueron identificadas por los no gegrafos, cuando an nuestra ciencia en el llamado Nuevo Mundo estaba en formacin. Poco hemos hecho los gegrafos para fomentar el dilogo con los profesionales de la salud, o poco hemos logrado en nuestros intentos, pero es cada vez ms evidente que existe un enorme potencial para el desarrollo de esta articulacin. La inconstancia y el aislamiento que han caracterizado a la geografa de la salud en Latinoamrica, pueden estar desapareciendo. Nos cabe el raro privilegio de ser conscientes de que construimos y vivimos esta historia, debemos hacerla de la forma mas digna posible. Si es verdad que el Siglo XXI puede ser el de la humanizacin de la ciencia y de la vida, tendr que lograrlo sobre la base de la integracin, del reconocimiento de los otros, de la convergencia de conocimientos.

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El progreso es avanzar pero no necesariamente implica tomar el camino o los caminos correctos. Reunirnos y en especial concluir sobre sus resultados, es la mejor contribucin para disear caminos que nos conduzcan en especial a fundamentar acciones para el mejoramiento de la vida de nuestros pueblos, y de nuestras propias vidas profesionales y personales. Luchemos porque sea un hecho comn conocer la informacin sobre la vida de cualquier pas latinoamericano, al menos dividido en dos estadsticas, la de la Metrpoli o Regiones metropolitanas y el resto del pas, la periferia y el resto de la ciudad; de la poblacin urbana y rural, o en las reales divisiones espaciales: la de los espacios luminosos y opacos. Es esta una tarea que toca al gegrafo impulsar. No escatimemos esfuerzos por identificar y revelar las desigualdades espaciales del bienestar y la salud, apoyemos el encuentro de caminos que permitan emprender las reconstrucciones permanentes de los espacios que heredamos, tal y como Milton, propona para la nueva geografa hace 30 aos. Promovamos un quehacer geogrfico centrado en las inequidades, cuna de la geografa ocupada en la fraternidad y en la solidaridad humana. Identifiquemos y revelemos la vida en los espacios donde se intenta perpetuar la pobreza, la miseria, el hambre, la desnutricin, la insalubridad, la desesperanza la tristeza, la violencia, y tantos otros males, y donde se instalan, o acechan dramticamente los daos a la salud. Encontremos las redes que articulan estos espacios donde se gestan los daos, y las potencialidades para su reversin. Aprovechemos este encuentro, sobre todo para reafirmar el afn de la geografa por ser til a la sociedad y a la vida de sus hombres, como nica forma posible de no ser cmplices de la trama de desatinos que se ciernen sobre nuestros pueblos. Avancemos como dira Milton Santos, sin una sola concesin. Quisiera por ultimo pedirles que homenajeemos a dos grandes brasileros que han amparado a la geografa y a la geografa de la salud en Latinoamrica, no con un minuto de silencio a sus memorias, sino con un sentido aplauso de agradecimiento, por la permanencia de ambos en nuestra lucha por un Brasil, y una Amrica Latina mas justa, integrada y solidaria.

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De todo corazn, gracias. Citas bibliogrficas. (1) Wilson, E. Diversidade da Vida. Companhia das letras. Sao Paulo. 1994. P:17 (2) Dresh, J. Reflexoes sobre a geografa. En: Reflexiones sobre la geografa. Ed. AGB. Sao Paulo. 1980. p:8 (3) Santos, M., Por una Geografa nueva. Espaa: Espasa Calpe.1990: 211 (4) Claval, P., 1987. Geografa Humana y Econmica Contempornea. Madrid: Ediciones Akal. p.242. (5) Op cit (3): 107 (6) Castro, J. Geopoltica da Fome. Sao Paulo. Editorial Brasiliense. 1965 (7) Johnston, R.J. La Geografa Actual. Barcelona. Ed. Ariel. 1980. (8) Op. cit. (2). p:25 (9) Smith, D. Geografa Humana. Barcelona. Oikos-tau. 1980 (10)Meade, M;Forin, J & Gesler, W., 1988. Medical Geography. New York: The Guilford Press. (11) PyleLE. G. Introduction: Foundations to Medical Geography. Economic Geography, 52: 95-123. 1975 (12) Sorre, M. Fundamentos Biolgicos de la Geografa Humana. Barcelona: Editorial Juventud. 1955 (13) Darchenkova, N.P. Significado, tareas, desarrollo y objeto de la Geografa Mdica. La Habana: Facultad de Geografa. Universidad de La Habana. 1986. (14) Verhasselt, Y. Potencialidades de la Geografa de la Salud. Bruselas. Archivo de Salud Pblica de Bruselas.51: 481-486. 1993 (15) Castro, J. Geopoltica del Hambre. La Habana. Publicaciones Econmicas. No 4. 1964. (16) Senz de la Calzada, C., 1956. Los fundamentos de la Geografa Mdica. Boletn de la Sociedad Mexicana de Geografa y Estadstica. Tomo LXXXI :I (17) Breilh, A; Campaa, A & Granda, E., 1988.Geografa de las condiciones de saludenfermedad en el Ecuador. Quito-Ecuador: CEAS (18) Santos M. Sade e ambiente no processo de desenvolvimento. Ciencia & Sade Coletiva, 8 (1) : 311

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(19) Op Cit. (9) p:22 (20) Sabroza, P.C., 1994. Salud Pblica: Procurando los lmites de la crisis. I Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica. Escuela Nacional de Salud Pblica. FIOCRUZ. Ro de Janeiro-Brasil. (21) Levins, R., 1998. Looking at the Whole: Toward a Social Ecology of Health. Kansas: EUA. Health Foundation.p:25 Ciudad de la Habana, 26 de Noviembre del 2003

I Simposio Nacional de Geografa de la Salud. Presidente Prudente. Sao Paulo. 3-5/12/2003

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