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Maitrise en Administration des Services de Sant

Revue critique de la littrature sur lamlioration de la qualit des soins lors de limplantation dun rseau dhpitaux Port-au-Prince

Module de mthodologie de la recherche

Prsent au Dr Nicole Leduc par Patrick Dupont

4 Juillet 2011

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SOMMAIRE

1. Introduction

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2. Mise en contexte

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3. Argumentation de la question de recherche

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4. Mthodologie

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5. Rsum critique des articles

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6. Contribution des connaissances recueillies

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7. Conclusion

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8. Annexes

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9. Bibliographie

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1. Introduction

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Une dfinition trs large de lintgration la prsente comme suit : processus qui consiste crer et maintenir, au cours du temps, une gouverne commune entre des acteurs et des organisations autonomes dans le but de coordonner leurs interdpendances pour leur permettre de cooprer la ralisation dun projet collectif.1 Dans le cadre plus prcis de ce travail et pour tenter de valider la dmarche devant rechercher la pertinence de notre question de recherche, nous pourrions citer Contandriopoulos sur la notion dintgration : "Lintgration des soins est la faon par laquelle les socits dveloppes, partout dans le monde esprent maitriser les tensions et les contradictions qui sont lorigine des dysfonctionnements de leurs systme de sant, entre autres la fragmentation des soins, lutilisation inadquate des comptences, laccs inquitable certains services., 1. Plusieurs de ces composants dysfonctionnels, peuvent se retrouver associs la recherche de la qualit des soins.

2. Mise en contexte Le secteur hospitalier priv hatien est domin par un mode de fonctionnement de type htelier o patient et mdecin louent des services, le plus souvent, sans contrle ou droit de regard de lhpital. Loffre de service y est galement le plus souvent toujours fractionne, en particulier au niveau para clinique ncessaire au diagnostic, mais galement en ce qui concerne la rgularit et le suivi des soins offerts. Le systme de sant hatien quant lui, pour assurer laccs aux soins jusqu date, ninclue normativement que trs peu ce secteur, en instaurant ou validant des contrats de prestation de services la population au niveau des institutions de sant prives but non lucratif. Ces dernires cependant, la plupart du temps organisent ces soins dans des cadres de fonctionnement rigides imposs par les programmes financeurs.

Intgration des soins : dimensions et mise en uvre A. Contandriopoulos, J-L. Denis, N. Touati et R. Rodriguez Ruptures, revue transdisciplinaire en sant, vol 8, no 2, 2001, pp. 38-52.

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Peu dinstitutions sanitaires du secteur priv dans laire mtropolitaine de Port-auPrince ont eu dvelopper des soins rellement intgrs, mise part les expriences du Centre Hospitalier du Sacr-Cur (CDTI) et du Centre de Sant de Bernard MEVS (CSBM), respectivement but lucratif et non lucratif, pour ne citer que ces exemples. Le projet de sant qui introduit ce problme de recherche, envisage de capitaliser sur ces prmisses et de proposer la mise en rseau de trois hpitaux privs, en dmultipliant leurs ressources matrielles et humaines par la mise en commun. Une distribution des soins et services tenant compte des comptences spcifiques de chacune de ces institutions, vise mieux les intgrer pour tre mis la disposition de la population de desserte, qui inclue la majeure partie de celle de laire mtropolitaine. Ce projet mise galement sur lincorporation de structures de sant satellitaires au rseau pour en constituer la premire ligne et assurer principalement les soins primaires et les rfrences vers le consortium pour les soins secondaires ou tertiaires. En ayant recours une rorganisation du systme de gestion hospitalier, une optimisation du plateau technique iconographique et biologique et au dveloppement de structures durgences et de soins critiques au niveau de ces trois hpitaux, le collectif priv pour la Sant (CPS) envisage doffrir, en utilisant les mmes ressources humaines, matrielles et technologiques, deux volets de soins :

Privs (usuels) la population capable de payer ses soins ou via assurance Publics (subventionns) pour la population faible revenu, ayant peu ou pas daccs aux soins spcialiss de qualit.

Les soins et services envisags devant tre proposs aux individus vivant dans les communes de Port-au-Prince, Ption-Ville Delmas et Tabarre principalement, totalisant une population de desserte denviron 2.296.386 habitants.2

3. Question de recherche
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EEMUS IV Enqute Mortalit, Morbidit et Utilisation des Services-EEMUS IV, Hati 2005-2006

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Outre laugmentation potentielle de laccessibilit aux soins pour lensemble de la population dcoulant de source de ce projet, cest ici la notion de qualit des soins, corollaire idal, trop souvent avance sans critres, qui est ici la base des rflexions qui motivent la formulation de la question de recherche suivante : "Est-ce que lintgration des soins envisage dans le cadre de la mise en place dun rseau de trois hpitaux initialement privs, est susceptible daugmenter la qualit des soins offerts lensemble de la population ?" La qualit des soins, indpendamment de sa nature et de ses dimensions, est le plus souvent recherche dans le but doptimiser la sant globale de la population. Il demeure galement entendu que des soins de qualit accessibles sont souhaitables pour lensemble de la population hatienne, en particulier dans le statut actuel du systme de sant national. Laccs aux soins est pour la grande majorit de la population, trs difficile pour ne pas dire impossible. Dans une organisation trop souvent fractionne des soins et services en Hati, tant dans le secteur public que priv, il semble pertinent de penser que des services de soins primaires, voire secondaires ou tertiaires rorganiss et intgrs, garantissant disponibilit, accessibilit, rgularit et continuit, sont la fois ncessaires et susceptibles de gnrer une certaine "qualit des soins". Il est important cependant pour les besoins de ce travail, de mieux comprendre et de cerner cette qualit pour tenter de rpondre au problme de recherche. Dans les organismes, les programmes et les services, il nest pas rare de constater que tout le monde veut avoir la qualit mais personne ne veut sastreindre bien la dfinir. La qualit est sans nul doute le mantra le plus souvent rpt chez les gestionnaires, les chefs dentreprises prives et les responsables dorganismes publics et parapublics3 Les principales dimensions labores lintrieur de cadres conceptuels retrouvs dans la littrature peuvent tre regroupes en cinq catgories : efficacit, scurit, ractivit, accs et efficience. Ces dimensions englobent souvent une srie dautres
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Defining quality: alternatives and implications , C.A. Reeves, D. Bednar, (1994), Academy of Management Review

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dimensions parfois nommes diffremment selon les cadres, telles que la pertinence, la ponctualit (timeliness), laptitude (patient centeredness), la continuit, la satisfaction, la comptence technique, etc.4 Outre les diffrentes dimensions de la qualit des soins, son apprciation distingue cependant trois champs dinvestigation, pouvant se baser sur des mesures relatives la structure de soins, au processus des soins ou aux rsultats finaux. La qualit structurelle sintresse aux ressources employes, notamment aux normes des tablissements et des quipements. La qualit du processus de soins se concentre sur linteraction entre les professionnels de sant et les patients. Les rsultats fournissent des preuves ou des tmoignages en termes damlioration de ltat de sant des patients. Les mrites de ces diffrents types de mesure sont largement dbattus dans la littrature. Certains suggrent que les mesures du processus sont plus sensibles la qualit que celles de la structure ou des rsultats. Idalement, une valuation complte de la qualit des soins doit comprendre ces trois types de mesure puisquils examinent diffrents aspects des soins, complmentaires de manire donner une vision entire. Ce qui nest pas toujours possible. En dpit de cette considration, ces trois derniers champs seront utiliss pour tenter dapprhender la notion de qualit des soins. 4. Mthodologie Pour tenter de comprendre lampleur de cette notion de qualit et de ses implications, une revue de la littrature a t ralise, en axant galement les recherches sur les mcanismes dintgration des soins et la constitution de rseaux de soins. Plusieurs banques de donnes ont t consultes pour retrouver de la documentation sur ces sujets et des articles scientifiques y relatifs pour tre analyss, deux dentre elles ont t retenues pour raliser des recherches plus pousses :

Health care quality indicators project: Conceptual framework paper. OECD Health Working Papers, no.23, Kelly E, Hurst J. (2006), Paris

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PubMed : en accdant www.bib.montreal.ca sur le site de lUniversit de Montral, puis slection de longlet sciences de la sant www.sciencedirect.com : partir du moteur de recherche www.google.com Google Scholar, partir du moteur de recherche www.google.com

Finalement, la difficult accder des articles appropris sur les banques de donnes de lUniversit de Montral, a induit le choix de retenir la banque de donne : www.sciencedirect.com , offrant disponibilit et accessibilit rapide aux articles. Les mots cls suivants ont t utiliss : qualit des soins (9,171 articles), quality of care (552,685 articles), soins intgrs (584 articles), integrated care (177, 271 articles), rseaux de soins (4,197articles), health networks (269,288 articles) Certains articles qui semblaient pertinents et intressants pour ce travail nont malheureusement pas pu tre slectionns en raison de la ncessit dinscription et dachat qui leur taient lis. Et en dpit de la faible disponibilit darticles rigoureusement labors selon le format IMRAD, les articles suivants ont finalement t retenus en raison de leur pertinence prsume et de leur formulation intressante, touchant certains aspects attirants de la problmatique avance : 1. Effect of an imaging-based streamlined electronic healthcare process on quality and costs.

A.T. Bui, PhD, Ricky K. Taira, PhD, D. Goldman, PhD, J. D. N. Dionisio, PhD, D. R. Aberle, MD, S. El-Saden, MD, J. Sayre, PhD, T. Rice, PhD, H. Kangarloo, MD Academic Radiology, Vol. 11, No 11, January 2004

2. La revue de mortalit et morbidit : une mthode damlioration continue de la qualit et la scurit des soins
P. Franois, E. Sellier, P. Pouzol, G. Bal, J. Labarre Transfusion Clinique et Biologique (2011) 18, 4348

3. Le point de vue des mdecins gnralistes sur lvaluation de la qualit des soins lhpital
D. Bertrand (1), P. Franois (1), P. Romanet (2) Sant publique 1999, Volume 11, no 4, pp. 453-463

4. Implantation dune dmarche qualit dans les services mdicaux dun hpital universitaire : facteurs dacclration et de frein.
P. Franois, L. Boyer, G. Weil Revue dpidmiologie et de Sant Publique 56S (2008) S189-S195

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5. Accs du public aux informations sur les prestations et la qualit des soins dans les tablissements publics de sant
Guy Vallet, Anne Perrin, Christiane Keller, Marius Fieschi La Presse Mdicale. 2006; 35: 388-92 2006, Masson, Paris

Ces cinq articles feront donc lobjet dun rsum critique visant les valuer et se renseigner sur lavancement de ltat des connaissances recherche ou atteint et par la suite rechercher les contributions possibles quils apportent lvaluation de la variable dpendante de notre question de recherche, la qualit des soins, recherche par le processus envisag de mise en rseau intgr de trois hpitaux initialement privs dans la rgion de laire mtropolitaine de Port-au-Prince.

5. Rsums critiques des articles Article no 1: Effect of an imaging-based streamlined electronic healthcare process on quality and costs.
Rsum : Il est dcid de mettre sur pied un processus de soins primaires rationnalis

et support par la technologie et limagerie, susceptible de diminuer les cots des soins pour les employs dune compagnie base en Floride, dsireuse dessayer ce modle. Des activits courantes de recherche de soins sont cibles et observs dans deux groupes (cible et tmoin) utilisant le modle ou les voies, devant tre prise en charge aprs dclaration tous deux, par la compagnie. Au bout dune anne de fonctionnement, le programme est valu en comptabilisant les dclarations de soins des deux groupes pour comparer les diffrences de cots et nombres dactivits de soins dans le but de dmontrer la pertinence du modle. 1.
Problmatique : clairement dfinie. Les pertinences scientifique et pratique de

lhypothse de recherche sont bien prsentes et argumentes. Lauteur cerne des lments pertinents de la prise en charge dun patient.

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2.

Ltat actuel des connaissances en termes dinclusion de limagerie au dossier du

patient et de la digitalisation de ce dernier en mettant laccent sur les bnfices encourus est expos en dtail et avec logique. 3.
Hypothse de recherche : plausible et clairement formule et semble initialement

dmontrer son utilit face au problme du cot des soins. Son argumentation sappuie sur des bases scientifiques reconnues et est bien prsente. 4.
La stratgie de recherche : exprimentale provoque quasi exprimentale et le

type dtude: analytique valuative, semblent ici tre appropries aux besoins de la question de recherche, suivant un processus inductif. 5.
Mthodes :

le groupe cible est distribu selon un volontariat, assurant un bon

chantillonnage et le groupe tmoin, comparable, faisant partie de la mme sous population.

Les variables quantitatives (nombres dhospitalisation, de visites aux urgences, de

rfrence vers le spcialiste et une variable qualitative : la satisfaction du patient) utilises

sont toutes susceptibles dinfluer significativement les cots de prise en charge.

la collecte des donnes suit une dmarche correcte, rcuprant toutes les

dclarations de soins pour les deux groupes, mme celles payes tardivement (2003
pour 2002) et la source identique pour rendre les comparaisons les plus quitables

que possible avec un calcul des cots moyens mensuels. Cependant, avancs dans le texte les tests dhomognit ne sont pas par contre prsents en tableau. Ce qui aurait probablement donn plus de rigueur au texte.

la mthode danalyse des donnes est logique, laissant peu de place aux biais,

les caractristiques pralables du groupe cible (les dpenses en sant antrieures plus importantes [tableau 2], la plus grande prvalence de maladies chroniques et plus coteuses
[tableau 4], et de visites pour soins primaires dans ce groupe)

sont volontairement

exposes.

La mthodologie des sondages, comparatifs avec dautres compagnies est

viable (firme indpendante, 3 questions simples et directes, slection des institutions


extrieures tant restreinte celles pour qui au moins 40% des rponses taient reue..) et

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semble proposer une comparaison plus quitable par rapport la population du centre.

Les rgles dthique sont respectes (en dpit du climat favorable offert au groupe-

cible, les patients du groupe tmoin ntant pas dfavoriss, bien que leur accs aux ressources dimagerie est certes limit, mais obissant des "mthodes traditionnelles" de soins, acceptes et usuelles).

6.

Rsultats : La prsentation des rsultats est bien en rapport avec la question de

recherche et trs systmatise, utilisant des mesures dvaluation comparant les diffrences dans les deux groupes sur les variables choisies (tableau 3) les diffrences de cots sont bien exposes et vont presque tous dans le sens dune rduction globale des cots dans le groupe cible (en dpit dun nombre plus
important dimageries, de visites pour soins primaires et de maladies chroniques couteuses dans ce dernier). Linterprtation des rsultats reste honnte et adquate.

7.

Discussions : Ltude tant novatrice, elle ne permet pas rellement de

comparaison avec dautres tudes dans le mme domaine. Les limites de ltude sont volontairement avances (incapacit dvaluer le pronostic des patients pris en charge par le
centre, difficults dimplantation du modle, dadaptation aux environnements sans capitation, lincapacit de renforcer la validit interne et externe des rsultats par une randomisation de lchantillon et la limitation des dclarations de soins, ne permettant pas une tude multi-varie, susceptibles de limiter les variables de confusion).

8.

Les conclusions : restent rationnelles et prudentes, mettant en exergue les

bnfices potentiels du processus propos et les nombreuses externalits positives, outre la rduction du cot global des soins, mais reconnaissant la ncessit dautres tudes plus pousses pour parfaire ces rsultats.

Article No 2: La Revue de mortalit et morbidit : une mthode damlioration continue de la qualit et la scurit des soins

P a g e | 11 Rsum : Il est argument, dans un article denseignement, que lutilisation de la revue

de mortalit et morbidit (RMM) peut constituer une mthode viable dvaluation de la qualit et de la scurit des soins et se fixe comme objectif den faire lexpos favorable en lillustrant travers une tude de cas qui relatait un accident transfusionnel chez un jeune homme de 16 ans dans un service hospitalier de jour en France. Cette dmarche organisationnelle, en partenariat avec le rapport officiel et normatif dun tel type daccident dhmo-vigilance, devant permettre une recherche plus approfondie et constructive des dterminants du problme de manire ultimement optimiser la rponse managriale et diminuer les risques de reproduction, avec comme finalit, llaboration dun plan dactions, adressant un ensemble plus large de dterminants du problme que laurait permis les mesures administratives habituelles. 1. Objectif de recherche : est bien explicit et rside dans le souci damlioration de la qualit et de la scurit des soins par lutilisation dune procdure habituelle dans les milieux hospitaliers, considre judicieuse. 2. Ltat actuel des connaissances sur les RMM : est clairement expos, en prcisant lvolution de ce genre de revues du caractre purement pdagogique initialement et du dveloppement de leur application actuelle comme des dispositifs dvaluation et damlioration de la qualit et de la scurit des soins, reconnue mme par des entits rgulatrices, comme un bon moyen dvaluer les pratiques professionnelles et de rpondre certains critres de la certification actuelle des tablissements de sant. 3. Hypothse de recherche : peu explicite, elle se dgage quand mme de lobjectif de recherche 4. La stratgie de recherche : synthtique avec un devis de recherche type : cas unique avec niveau danalyses imbriques, qui dans ce cas, sadapte bien la dmonstration systmique souhaite par lauteur.

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On peut envisager sur une plus large chelle des tudes comparatives avec

modle structuraux ou mta-analyse, mais plutt complmentaires de ltude ralise, qualternatives. 5. Mthodes : son rcit bnficie dune puissance explicative sensible avec une mthodologie typiquement descriptive, la prsentation du cas clinique est claire, prenant soin de bien relater dans tous les dtails et sans omission les tapes de lincident, jusqu sa discussion en RMM. 6. Rsultats : sont logiques et bien structures et pertinents. Au terme de la RMM, en raison des diffrentes variables examines, avec une conclusion systmique (ciblant
formation continue et du renforcement des mesures dhmo-vigilance la rorganisation des rendez-vous en hpital de jour et au recours administratif stratgique) en accord avec

lobjectif de recherche. 7. Discussions : sont galement pertinentes. Les diffrentes causes lies directement la procdure sont bien dfinies et les bauches de recherches de causalits intrinsques et extrinsques au problme relat, abordes sur un plan plus organisationnelle, prenant en considration lenvironnement de travail le jour mme de lincident (affluence), lingalit des ressources humaines par rapport de la charge de travail et en sattardant aux failles du processus en entier (mauvaise programmation des rendez-vous en raison des heures de fonctionnement du laboratoire dhmatologie). 8. Conclusions : elles se retrouvent (non respect du format IMRAD) dans une section intitule nouveau discussions. Nanmoins, ce qui y est avanc semble trs pertinent, replaant la RMM dans la structuration de la rponse lerreur et prsentant logiquement son rle comme un outil dvaluation de la qualit et de la scurit des soins corollaire plus productif que lapplication isole de mesures administratives usuelles. Cependant lauteur, compte tenu de la singularit du cas, profite pour baucher certaines limites de son tude (organisation trs variable des RMM et difficult de les standardiser) tout en arguant en faveur.

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Article No 3: Le point de vue des mdecins gnralistes sur lvaluation de la qualit des soins lhpital
Rsum : Compte tenu de labsence de consensus pour les professionnels en sant sur

la pertinence de la satisfaction des patients dans le processus dvaluation de la qualit des soins, juge trop subjective, il a t dcid dexplorer un autre aspect, mergent pour lpoque (1999), susceptible de renseigner sur la qualit des soins perue par les patients : le point de vue des Mdecins gnralistes, rfrant ces derniers vers le niveau hospitalier. Lobjectif principal tant de dterminer si lvaluation de la satisfaction des mdecins gnralistes vis--vis dun tablissement de soins permettait ce dernier damliorer la qualit de ses prestations. Des entrevues ont t ralises avec 10 mdecins du bassin de desserte de lhpital, ayant t tirs au sort et ayant tous accept de participer. Le traitement des donnes a fourni un ventail de thmes systmatiquement abords, dont 5, prdominants ont t retenus : lorganisation de la prise en charge des patients, la disponibilit des mdecins hospitaliers, la transmission dinformations, la rapidit daccueil en urgence, et la relation patient-mdecin hospitalier. Il ressort de ltude que lavis des mdecins libraux complte utilement lvaluation de la satisfaction des patients pour identifier les faiblesses dun tablissement. La proposition dinclure cette valuation un processus damlioration continue de la qualit des soins de ltablissement est faite en fin de parcours. 1. Objectif de recherche : La pertinence pratique du problme est bien dmontre et lobjectif de ltude avance bien les rsultats et retombes anticips. 2. Ltat actuel des connaissances : prsent sommaire en introduction, en rvisant les diffrentes dimensions de cette valuation de la qualit avec les avantages et inconvnients de manire stylise mais assez claire et organis logiquement pour tre bien comprise rapidement. Des conclusions logiques en sont tires. 3. Hypothse de recherche : est bien explicite et plausible. En donnant au mdecin libral une relation de client utilisant les services de lhpital et susceptible de renforcer les apprciations du patient tout en ayant un regard plus professionnel

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que ce dernier sur les soins et services hospitaliers. Elle est cohrente et argumente logiquement. 4. La stratgie de recherche : de type phnomnologique avec une analyse qualitative de discours, elle semble tre bien adapte lhypothse de recherche. Sa mise en uvre (entretiens semi-directifs) est bien structure et permet une collecte considrable dinformations sur le phnomne. 5. Mthodes : bien structures et rigoureuses. Un chantillon alatoire intentionnel est choisi, probablement pour atteindre le maximum de variations et fournir la plus large tendue possible dinformations.
(mdecins gnralistes expriments pratiquant dans la sphre dattraction de lhpital).

Lanalyse des donnes est minutieuse (transcription des entrevues enregistres sur
magntophone, lecture par 2 mdecins [1 spcialiste en qualit des soins et 1 gnraliste] identifiant, rpertoriant et classant les thmes, confrontation des 2 lectures pour marger 15 thmes retenus avec des subdivisions, constituant la grille danalyse standardise), donnant finalement un instrument probablement trs valide.

6. Rsultats : leur prsentation est claire et dtaille, explicitant chacun des 5 thmes prdominants observs puis les autres thmes retenus. Les points faibles, mis en vidence dans chacun des thmes, sont bien relats en prcisant les proportions de mdecins ayant ragi pour chaque thme dans le dtail. Leur exposition a t exhaustive en restant en lien constant avec lhypothse et lobjectif de ltude. 7. Discussions : elles sont pertinentes et bien formules et en dpit de la pauvret de la littrature sur le sujet, les rsultats sont compars dautres tudes (en particulier palmars mdiatiques) tout en prcisant les diffrences

Cette enqute qualitative a permis de renforcer la notion que lvaluation du

gnraliste est importante (renforant la notion de satisfaction du patient, plus difficile


cerner en singularisant des dysfonctionnements importants de lorganisation de lhpital).

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Les limites de ltude : reprsentativit et pertinence des interviews discutable

(position externe lhpital) ont t voques et des moyens de les valider galement

avancs (calcul de la frquence des patients concerns par les dysfonctionnements cits)
Corrlation ralise galement avec dautres tudes diffrentes ayant identifis

pralablement ces mmes dysfonctionnements. 8. Conclusions : elles sont justes et en accord avec les rsultats obtenus, prenant compte de leur faible transfrabilit et de la ncessit dautres tudes pour confirmer lintrt de linclusion de cette valuation dans une dynamique damlioration continue de la qualit des soins.

Article No 4: Implantation dune dmarche qualit dans les services mdicaux dun hpital universitaire : facteurs dacclration et de frein.
Rsum : Une structure mdicale de sant publique a t charge dimplanter et

dvaluer des processus de gestion de la qualit et des risques sanitaires au niveau de 30 services de soins mdicaux dans lenceinte du CHU de Grenoble en France. La mise en uvre a inclus un sminaire de formation, linstallation de structures internes dans les services, tous ports volontaires et un soutien mthodologique. Une valuation prliminaire a t ralise dans 6 services un an aprs lintervention et la seconde valuation, prsente dans larticle, effectue pour juger de la prennit d du programme et des raisons ayant justifi le maintien des dmarches et labandon dans certains cas. Cette tude a t ralise dans diffrents services mdicaux engags dans le programme et 52 individus ont t interrogs pour recueillir des donnes faisant marger lengagement des professionnels impliqus, les problmes et contraintes intra hospitalires gnrateurs de dmotivation mais galement des critres susceptibles de promouvoir la prennisation des processus de gestion de la qualit et des risques. 1. Objectif de recherche : est bien dfini et conceptualis. Il est retrouv en fin dintroduction de larticle, mais positionn stratgiquement. 2. tat actuel des connaissances : Peu de dtails sont donns sur les connaissances en la matire, laccent tant plutt mis sur le caractre normatif actuel de ce genre

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de dmarche et sur la lenteur de leur implantation due de nombreux facteurs diffrents niveaux. Largumentation, quoique courte est plausible avec des conclusions pertinentes et amne bien le reste de cette section. 3. Hypothse de recherche : nest pas clairement explicite, se centrant autour de lobjectif de recherche et de lvaluation de la prennit du programme. 4. La stratgie de recherche : de type phnomnologique avec une tude qualitative de discours utilisant des entretiens avec les acteurs impliqu dans le programme pour recueillir le maximum dinformations. 5. Mthodes : La population ltude a t dtermine sur la base dun volontariat (entrevues proposes au personnel managrial du service et impliqu dans le programme) 26 cadres et 26 mdecins ont constitu lchantillon.

Cet chantillon semble moins reprsentatif quau moment de limplantation et

aurait peut tre gagn tre plus diversifi (autres acteurs impliqus dans le service : infirmires et autres professionnels) pour augmenter la puissance des rsultats. Les entretiens semi-directifs, avec un guide dentretien, raliss taient propices mais auraient peut tre pu tre renforcs par des focus-groupes pour dterminer les problmes spcifiques de chaque service et avoir une ide plus systmique des forces et faiblesses.

Les

thmatiques identifies initialement sont pertinentes et couvrent les

diffrents aspects du programme et de la dmarche qualit. Lutilisation dun logiciel (Alceste, dont le mode de fonctionnement ici, lencontre des autres articles slectionns, est bien explicit), permet probablement un bon regroupement, systmatique, des frquences des thmes identifis et mme une modlisation des groupes de professionnels (figure 1). Ltique nest pas ici mise en cause. 6. Rsultats : lchantillon quantitatif est bien exprim (pourcentage de services avec dmarche qualit active, nombre dabandon avec mention des intervalles et de la mdiane de survie). Les rsultats taient analyss mthodiquement en mettant laccent sur les bnfices et difficults rencontres aux diffrentes tapes, internes

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et externes (procdure daccrditation, manque dintrt de la direction). Et ceux ciblant la prennit, regroups en 5 thmes, bien structurs et explicites (tableau 1). Il ne semble pas dcouler de la lecture, de dcalage entre les rsultats et lobjectif de recherche. 7. Discussions : sont bien structures et congruentes. Laccordance avec les principes et la thorie de lamlioration continue de la qualit (Shortell et al.) est avance de mme que les faiblesses inhrentes au programme lui-mme. La corrlation est faite avec les rsultats dautres tudes semblent identifier les mmes obstacles
(ncessit de crer une culture organisationnelle favorable, engagement de la direction, esprit dquipe, etc.) et arguant sa cohsion avec la revue de la littrature.

8. Conclusions : sont cohrentes et bien formules bien en lien avec lensemble des rsultats positifs et ngatifs obtenus.

Article No 5: Accs du public aux informations sur les prestations et la qualit des soins dans les tablissements publics de sant
Rsum : Lauteur a tent dans cette tude de se renseigner sur le point de vue et les

motivations des responsables dhpitaux en France, suite linitiative mdiatique de classement des hpitaux publics et privs depuis le milieu des annes 1990, renforcs par une mesure administrative en 2003 dorganisation et de promotion officielle d'un classement des hpitaux publics. En ce sens, une enqute dopinion a t entreprise, ciblant 128 professionnels de la sant, reprsentant les directions de tous les centres hospitaliers universitaires(CHU). Au terme de celle-ci, en dpit notamment de rponses en faveur de la transparence et de linformation du grand public sur les prestations et la qualit des soins hospitaliers, lauteur reste dubitatif sur la relle volont des responsables de communiquer dans ce domaine. 1. Objectif de recherche : nest pas trs explicite et se borne la volont de rechercher connaitre ltat desprit des dcideurs sur les classements et leur volont dinformer.

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2. Ltat actuel des connaissances : Lauteur passe en revue lensemble des connaissances et tudes dans ce domaine, un peu flou, tant les mesures administratives nationales que les palmars ralises. Quoique assez explicatif, on garde limpression que les donnes sur le sujet manquent dans larticle. 3. Hypothse de recherche : nest pas clairement dfinie. On ne peut quextrapoler quen raison de cette possible variance mthodologique avance que lauteur prsuppose que des critres plus objectifs sont susceptibles de mieux valuer la perception des classements par les dcideurs. 4. Stratgie de recherche : l non plus on narrive pas dterminer une stratgie de recherche au del de lenqute dopinion utilise. Les mthodes de ralisation de cette dernire sont cependant bien dcrites. 5. Mthodes : sont explicites et bien dcrites (questionnaire unique est utilis pour
toucher un panel de 128 responsables diffrents niveaux de dcisions, avec des critres pertinents).

La libert du choix des opinions et critiques laisse libre cours diffrentes

ractions de la part des sonds, augmentant sensiblement la quantit de donnes traiter.

Laddition dun traitement informatis (logiciel Modelisa) lexploitation manuelle

des questionnaires, renforce probablement la cohrence et lorganisation des donnes, bien que la manire dont ces deux procds interagissent ne soit pas ici explicite. Lchantillon de la population cible choisi est suffisant et assez vari pour obtenir un grand nombre et une ventuelle diversit dopinions. 6.
Rsultats : sont prsents en dtail et couvrent la notion dattente lgitime ou

non de la population de ces classements, la mthodologie utilise par les mdias grand public et la pertinence des critres utiliss pour les palmars raliss antrieurement. Les questions, semble t-il, issues du questionnaire, sont lists progressivement et bien que discuts largement dans cette section,

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labsence dun rfrentiel (questionnaire ou rsultats globaux) rend difficile lappropriation de ces donnes. 7. Discussions : lapproche choisie apparait ici trs partiale, ne reconnaissant

aucune limite ou faiblesses ltude ralise. Une assertion su la validit du taux de rponse obtenu est avance mais aurait peut tre gagn tre rfrence. Il semble exister des liens tnus des rsultats et des lments de la discussion avec une ventuelle question de recherche (qui na pas t explicite). 8. Conclusions : en dpit que lon retrouve des lments attendus : critique des critres utiliss pour les classements antrieurs et divergences dans les critres appliquer.., et malgr une attitude plus que favorable pour le principe de la transparence de linformation, lauteur conclue en doutant de la relle volont des consults faire bnficier le public de ces connaissances. Il ne semble pas ici se prciser dinformation ou de donnes susceptibles de faire avancer rellement les connaissances dans le domaine, mais plutt une conclusion plus mdiatique et inquisitoire, sans que lon puisse bien cerner les causes de ce doute.

6. Contribution des connaissances recueillies La revue de la littrature ralise en recherchant les articles pour ce travail, ont permis de retrouver une documentation considrable pour alimenter le travail dirig duquel est tir ma question de recherche, au point den modifier ventuellement les paramtres, en centrant lanalyse de limplantation de ce rseau dhpitaux sur la recherche de la qualit des soins dans les 3 dimensions prcites structure de soins, processus des soins et rsultats finaux. Cependant, cette recherche na pas t mme de me permettre de retrouver des articles scientifiques adressant directement les variables de mon hypothse dans le cadre de limplantation dun rseau de soins.

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Certains concepts et ides dans les articles choisis, juges pertinents, sont susceptibles malgr tout, de valider des notions jusque l seulement embryonnaires dans la conceptualisation du modle pressenti pour ce projet. Le processus ciblant limagerie comme pierre angulaire des soins primaires et secondaires (article 1). La dmarche systmatise privilgiant limination des pr-requis et autorisations pralables et favorisant la consultation spcialise rapide et collaborative avec le niveau primaire de soins, trouve le plus rsonnance avec le projet. Les rsultats obtenus en faveur dune rduction des cots de soins en dpit dune augmentation de leur ralisation semble aussi une voie intressante explorer. Limportance de lvaluation des soins hospitaliers par les mdecins gnralistes
(article 3) , dont la pertinence ma frappe me semble tout fait essentielle intgrer de

manire optimiser le systme de rfrence/contre-rfrence envisag et les relevs de dysfonctionnement dcrits judicieux pour viter de les favoriser. Le processus damlioration continue de la qualit dcrit (article 4), favorisant une approche multi-professionnelle et requrant une transformation organisationnelle complte semble en accord avec les objectifs de conversion cible pour ces 3 hpitaux, modifiant leur statut de privs mixtes universitaires et la recherche dun esprit dquipe en changeant leur culture organisationnelle. Lapport de revues morbidit/mortalit standardises et axes sur la causalit systmique des problmes et erreurs (article 2) est galement trs pertinente. Jai dj eu exprimenter les externalits positives au cours dune exprience managriale antrieure la direction dune structure hospitalire et son intgration dans le modle de rseautage cibl parait tout fait sense et bnfique .

7. Conclusion Finalement, si la question de recherche na pas autant bnfici des articles, comme le projet, une dfinition plus prcise et rationnelle de la qualit de soins, prenant en considration les ressources employes, normes des tablissements et des

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quipements, linteraction entre les professionnels de sant et les patients et finalement lamlioration de ltat de sant des patients, est envisageable afin de mieux cerner les dterminants susceptibles de permettre dy rpondre dans le cadre du projet. Une modlisation plus complte et rationnelle, aprs intgration des connaissances acquises, pourra alors tre substitue au modle initial5 et rechercher les moyens dtablir et dvaluer une qualit des soins continue.

ANNEXES
Annexe 1 : Modle thorique initial

Centre de soins primaires

Op des

Annexe 1

RSEAU DE 3 HOPITAUX PRIVS

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Bibliographie
[1]Intgration des soins : dimensions et mise en uvre A. Contandriopoulos, J-L. Denis, N. Touati et R. Rodriguez Ruptures, revue transdisciplinaire en sant, vol 8, no 2, 2001, pp. 38-52. [2] Enqute Mortalit, Morbidit et Utilisation des Services-EEMUS IV Rapport prliminaire, Haiti 2005-2006 [3]Defining quality: alternatives and implications C.A. Reeves, D. Bednar, (1994) Academy of Management Review [4]Health care quality indicators project: Conceptual framework paper Kelly E, Hurst J. (2006), Paris OECD Health Working Papers, no.23, 5) Continuit, coordination, intgration des soins : entre thorie et pratique P. Schaller, J.-M. Gaspoz Revue Mdicale Suisse n 172, article no 33459 6) Les technologies de linformation et la transformation de loffre de soins G. Par, C. Sicotte Cahier du GReSI no 04-04, Janvier 2004 7) Stratgies d'intgration des services de soins primaires sur le lieu de prestation dans les pays faibles et moyens revenus, Commentaire de la BSG (dernire rvision : 25 septembre 2007) Bibliothque de Sant Gnsique de l'OMS ; Genve : Organisation mondiale de la Sant. 8) La Gouvernance clinique Coordonn par J-L. Denis, A. Contandriopoulos, M.P. Pomey Pratiques et organisation des soins Revue trimestrielle/juillet-septembre 2008 Volume 39 no 3

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9) Intgration des soins. Dimensions et mise en uvre A. Contandriopoulos, J-L. Denis, N. Touati et R. Rodriguez Ruptures, Revue transdisciplinaire en sant, Vol. 8, No 2, 2001, pp. 38-52 10) La qualit des soins en France, Comment la mesurer pour lamliorer ? Zeynep Or, Laure Com-Ruelle Institut de recherche et documentation en conomie de la sant Dcembre 2008