EXPLORACION DE LA MAMA DESCRIPCION: A.

Las glndulas mamarias son 2 formaciones situadas simtricamente con relacin a la lnea mediana en la cara anterior y superior del torax entre la tercera y septima costilla. B. Forma: Semiesfera terminada en vrtice para una saliente, la papila mamaria (mamelon ). RECURSOS Y EQUIPO: A. Mesa de exploracin. B. Guantes. C. Bata OBJETIVOS: Que el alumno al termino de esta estacion este capacitado para: A. Deteccin temprana del cancer en las mujeres. B. Diferenciar los ndulos fisiolgicos de una masa diferenciada en la mama. PROCEDIMIENTO: A) INSPECCIN La inspeccin conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la simetra de ellas, el aspecto y orientacin de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel. En la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezn, se ven unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de montgomery) y algunos folculos pilosos. En ocasiones se ven uno o ms pezones supernumerarios que se ubican en la lnea mamaria embrionaria. Si el pezn est aplanado o retrado (umbilicado) por muchos aos, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. si la retraccin es del ltimo tiempo, puede deberse a un cncer. B) PALPACIN La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrs de la cabeza. La mano del examinador presiona la glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezn, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas. Tambin se puede efectuar una palpacin bimanual que es til especialmente para delimitar mejor los ndulos que se detectan. otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula. Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se escape un ndulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los 50 aos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se practican en forma ms precoz. OBSERVACIONES A. Si se palpa un ndulo, se debe precisar: y Ubicacin: se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la ubicacin proyectada segn la esfera de un reloj. y Tamao: Se expresa en centmetros. y Forma: Redonda, alargada, estrellada, etc. y Consistencia: Blanda, elstica, fluctuante, dura, etc. y Bordes: Bien definidos o difciles de precisar. y Desplazamiento respecto a los planos profundos: Segn existan adherencias que dificulten desplazar la lesin. y Compromiso de la piel: Cuando esto ocurre, puede determinar un aspecto de "piel de naranja", debido a edema por obstruccin de linfticos.

y Sensibilidad: Si duele a la palpacin. Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemtico o purulento), segn la causa que los produzca. En el embarazo, trastornos endocrinolgicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa (galactorrea). La salida de un material serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por qu conducto sale el lquido. Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad fibroqustica. Tambin lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres jvenes. Un cncer de mamas se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro ndulo. Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un ndulo slido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografa. La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del trax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha. El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica. Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco frecuente. ADIESTRAMIENTO XVII EXPLORACION GINECOLOGICA DESCRIPCION: GENITALES INTERNOS Y EXTERNOS. A. Comprenden 2 glndulas sexuales, los ovarios, las trompas unidas al utero, en este ltimo se efectan la nidacion del huevo fecundado y el desarrollo del feto. B. Las vas genitales comprenden a la vagina y pudendo femenin0 (vulva). GENITALES INTERNOS: y Ovario: son de forma ovoide, 2 derecho e izquierdo situadas en la pelvis menor. y Trompa uterina (falopio): Conducto bilateral extendido desde la extremidad superior del ovario, lateralmente al angulo superior del tero. Este conducto muscular, tapizado por una mucosa, conduce el vulo a la cavidad uterina. y Utero: Organo muscular hueco, cuya cavidad esta tapizada de mucosa, destinado a recibir el huevo fecundado. y Vagina: Organo msculo membranoso que va del tero al pudendo femininum (vulva), constituyendo el rgano de la cpula. rgano impar y mediano, situado en parte en la cavidad pelviana, por arriba y en parte en el perineo, abajo al que atraviesa de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante para abrirse al exterior. GENITALES EXTERNOS: A. Situados debajo de la pared abdominal anterior. Cubierto por el monte de venus, espacio limitado por las formaciones labiales entre las cuales se abre la uretra y la vagina. RECURSOS Y EQUIPO : A. Mesa de exploracin: B. Una lmpara: C. Pierneras. D. Espejos vaginales: E. Gel lubricante. F. Guantes de ltex: G. Gasas estriles. H. Biombo:

OBJETIVOS: Al termino de la estacion de adiestramiento el alumno sabra realizar: A. Reconocimiento para determinar la existencia de un posible cncer genital femenino en fase preclnica, es decir sin ninguna sintomatologa. B. Identificar un cervix normal y con patologas. PROCEDIMIENTO y Se pide a la paciente que vaci la vejiga. y Posicin de litotoma. y Cubrir a la paciente de manera adecuada. y La mano derecha del examinador tiene colocado un guante. y Iluminar la regin plvica. y Examinado enfrente de ella. y Se procede a: A. Genitales externos: 1. Inspeccin del monte de venus, labios mayores, labios menores, cuerpo perineal y regin anal para verificar las caractersticas de la piel, la distribucin del pelo, el contorno y la presencia de inflamacin. 2. Separe los labios mayores con los dedos ndice y medio de la mano cubierta con guante, e inspeccione las caractersticas epidrmicas y mucosas y la configuracin anatmica de las siguientes estructuras en el orden: y Labios mayores. y Cltoris. y Orificio uretral y Entrada vaginal (introito). y Himen. y Cuerpo perineal y Ano. B. Introito: 1. Con los labios aun separados por los dedos medio e ndice, pida a la paciente que haga un esfuerzo. Observe la presencia de la pared anterior de la vagina cuando hay cistocele, o el abombamiento de la pared posterior cuando hay retrocele o enterocel. El abombamiento de ambas paredes puede ser una manifestacin de prolapso uterino completo. C. Vagina y cuello uterino: 1. Con el especulo debe preceder siempre a la palpacin. 2. El instrumento debe entibiarse con agua tibis ordinaria, no lubricarse si se van a obtener frotis vaginales o cervicales o muestras para cultivo. 3. Seleccione el especulo adecuado. 4. Introduzca el instrumento en el orificio vaginal con las hojas cerradas y orientadas en sentido oblicuo. 5. Desplace el especulo a lo largo de la pared vaginal posterior y, despus gire las hojas hacia la posicin horizontal se procede abrirlas. 6. Maniobre con el especulo hasta que quede expuesto al cuello entre las hojas. 7. Gire con suavidad el especulo alrededor de su eje largo hasta que haya visto todas las superficies de la vagina y el cuello uterino. 8. Inspeccione la vagina en busca de lo siguiente: a) Presencia de sangre. b) Descarga. debe de estudiarse para identificar la presencia de: tricomonas, monilias y clulas indicios, y para obtener cultivos, primordialmente de gonococos y clamidias. c) Caractersticas de la mucosa ( es decir, color, lesiones, vascularidad superficial y edema d) La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la menstruacin, requiere valoracin en busca de neoplasias cervicales o uterinas.

e) Las lesiones inflamatorias se caracterizan por descarga mucopurlenta, enrojecimiento, tumefaccin y ulceraciones o uterinas. f) Pueden observarse plipos en el cuello uterino, pueden ser inflamatorios o neoplsicos, g) El carcinoma del cuello uterino puede no cambiar de manera impresionante el aspecto del cuello, o incluso se manifiesta como lesin con aspectos semejantes a los de la inflamacin. por tanto si se sospecha neoplasia deber efectuarse biopsia. D. Palpacin bimanual: Se puede identificar el contorno de los rganos plvicos mediante palpacin bimanual; el examinador coloca una mano sobre la parte baja de la pared abdominal y los dedos (Por lo general 2) de la otra mano en la vagina (o en la vagina y el recto en la exploracin rectovaginal). a) Introduzca los dedos ndice y medio cubierto con guante lubricado en la vagina a nivel de la superficie posterior, cerca del perineo. haga avanzar los dedos a lo largo de la pared posterior hasta que encuentre el cuello uterino. Observe cualquier anomala de la estructura o la hipersensibilidad en vagina o cuello uterino. b) Haga presin con la mano abdominal, que esta en reposo sobre la regin infraumbilical, con mucha suavidad hacia abajo, con un movimiento de barrido de las estructuras plvicas hacia los dedos vaginales con los que esta haciendo palpacin. Coordine la actividad de ambas manos para valorar el cuerpo uterino e identificar: y Posicin y Estructura, tamao, forma, simetra, tumos y Consistencia y Hipersensibilidad y Movilidad c) Prosiga con la palpacin bimanual y valore la posicin, la estructura, la consistencia y la hipersensibilidad del cuello uterino, y en especial su movilidad. los dedos intravaginales exploraran a continuacin los fondos de saco anterior, posterior y laterales. d) Manipule la mano abdominal con suavidad hacia abajo en direccin a los dedos vaginales para percatarse del contorno de los anexos. La trompa no es palpable. Tampoco suele serlo el ovario normal. e) Palpe la regin del anexo izquierdo pero con los dedos vaginales en el fondo de saco izquierdo y la mano abdominal sobre el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. En la exploracin bimanual rectovaginal y abdominal inserte el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto con mucha suavidad. coloque la otra mano sobre la regin infraumbilical ADIESTRAMIENTO XII COLOCACION DE SONDA URETRAL EN EL VARON RECURSOS Y EQUIPO 1. Para prepararacin de la piel: A. Gasas esteriles. B. Isodine. 2. Campo estril: A. Campos. B. Guantes. C. Cubrebocas. 3. Equipo de cateterismo: A. Lubricante. B. Jeringa de 10 ml. C. Agua estril (cantidad de acuerdo a la capacidad del globo de la sonda) D. Sonda foley del tamao adecuado del paciente . E. Tela adhesiva.

Equipo adicional para cateterismo difciles con pinzas de zisper y de ser necesario dilatadores (de uso exclusivo de urolgos) G. Sistema de recoleccin esteril. H. 50 cc de solucin salina. INDICACIONES 1. Retencin urinaria. 2. Cuantificacin de diuresis. 3. Vejiga neurogenica. 4. Obtencin de muestra de orina no contaminada. CONTRAINDICACIONES 1. Infeccin aguda prosttica o uretral. 2. Rotura uretral consecutiva a traumatismo plvico. PROCEDIMIENTO EN VARONES 1. Posicin en decubito. 2. Antisepsia en todo el pene empleando guantes. 3. Colocar campos utilizando guantes distintos. 4. Lubricar el tercio distal del cateter. 5. Insertar el cateter en el meato urinario. 6. Introducir el cateter estirando ligeramente el pene para eliminar la redundancia uretral. Franquear la obstruccin del esfinter vesical mediante presin suave y constante o bien pidiendo al paciente que intente la micccin. 7. Introducir la sonda hasta el nivel de la bifurcaccin. 8. Verificar la colocacin adecuada del extremo de la sonda: A. Obtener orina a traves de la sonda. B. En caso de no obtenerse orina, irrigar con 50 ml. de sol. salina. C. El regreso sin dificultad del lquido confirma la posicin de la sonda en la vejiga. 9. Inflar el baln de la sonda vesical. 10. Retirar suavemente la sonda hasta el punto en que el balon descanse sobre el cuello vesical. 11. Conectar la sonda al sistema de drenaje cerrado. 12. Fijar el tubo de drenaje al tercio medio del muslo con tela adhesiva. COMPLICACIONES 1. Falsa va: A. Por un cateter demasiado pequeo o rgido. B. Por aplicar fuerza excesiva al pasar el cateter. C. Por estenosis uretral. 2. Infeccin: A. Causas: y Baln de la sonda inflado en la uretra prosttica. y Falsa va. y Contaminacin durante el procedimiento. y Contaminacin del sistema cerrado de drenaje. y Infeccin preexistente. 3. Estenosis por cateterismo de larga duracin. 4. Hematuria por cateterismo traumtico. F. ADIESTRAMIENTO XIII COLOCACION DE SONDA URETRAL EN LA MUJER RECURSOS Y EQUIPO 1. Para prepararacin de la piel: A. Gasas esteriles. B. Isodine. 2. Campo estril:

A. Campos. B. Guantes. C. Cubrebocas. 3. Equipo de cateterismo: A. Lubricante. B. Jeringa de 10 ml. C. Agua estril (cantidad de acuerdo a la capacidad del globo de la sonda) D. Sonda foley del tamao adecuado del paciente . E. Tela adhesiva. F. Equipo adicional para cateterismo difciles con pinzas de zisper y de ser necesario dilatadores (de uso exclusivo de urolgos). G. Sistema de recoleccin esteril. H. 50 cc de solucin salina. INDICACIONES 1. Retencin urinaria. 2. Cuantificacin de diuresis. 3. Vejiga neurogenica. 4. Obtencin de muestra de orina no contaminada. CONTRAINDICACIONES 1. Infeccin aguda prosttica o uretral. 2. Rotura uretral consecutiva a traumatismo plvico. PROCEDIMIENTO EN MUJERES 1. Posicin en decbito con las piernas separadas. 2. Antisepsia en los labios y orificio uretral empleando guantes. 3. Utilizar guantes distintos apara colocacin de campos y sonda. 4. Exponer el meato urinario: A. Separar los labios mayores y menores con los dedos pulgar e indice de la mano izquierda. B. Si no es posible visualizar el meato urinario, se abren un poco mas los labios menores y se tracciona la horquilla anterior de la vagina hacia arriba para exponer el meato o bien se tracciona la pared vaginal hacia delante con el mismo fin. 5. Lubricar el extremo distal de la sonda. 6. Introducir la sonda en el meato urinario y avanzarla 10 cms. hacia la vejiga. 7. Confirmar la posicin de la sonda en la vejiga como se describio anteriormente. 8. Inflar el baln de la sonda. 9. Retirar suavemente la sonda hasta que el balon descanse sobre la vejiga como se describio anteriormente. 10. Conectar la sonda al sistema de drenaje cerrado como se describio anteriormente. COMPLICACIONES 5. Falsa va: A. Por un cateter demasiado pequeo o rgido. B. Por aplicar fuerza excesiva al pasar el cateter. C. Por estenosis uretral. 6. Infeccin: B. Causas: y Baln de la sonda inflado en la uretra prosttica. y Falsa va. y Contaminacin durante el procedimiento. y Contaminacin del sistema cerrado de drenaje. y Infeccin preexistente. Estenosis por cateterismo de larga duracin. Hematuria por cateterismo traumtico.

7. 8.

ADIESTRAMIENTO XI COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA. RECURSOS Y EQUIPO 1. Maniqu adulto. 2. Sonda nasogastrica. 3. Un estetoscopio. 4. Gel lubricante 5. Guantes de latex. 6. Jeringa asepto. 7. Jeringas de 20 ml. 8. Un rion. 9. Solucion fisiologica. 10. Un vaso con agua. 11. Gasas de 4 x 4 cms. 12. Cinta adhesiva. 13. Una bolsa colectora. INDICACIONES 2. Aspiracin del contenido gstrico con fines diagnsticos y terapeticos: A. Diagnstico y evaluacin de la hemorragia del tubo digestivo alto. B. Tratamiento de la distensin abdominal consecutiva a ileo paraltico, dilatacin gstrica aguda y obstruccion intestinal. C. Lavado gstrico en caso de intoxicacin medicamentosa. 3. Alimentacin o administracin de medicamentos. CONTRAINDICACIONES 1. Fractura de huesos faciales con sospecha de dao a la lamina cribiforme (por riesgo de intubacin intracraneal) 2. Estenosis esofgica o ingesta de agentes corrosivos (por riesgo de perforacin esofgica) 3. Paciente comatoso no intubado (por riesgo de aspiracin). PROCEDIMIENTO 1. Calcular la distancia a la que se insertara la sonda (aproximadamente 40 a 50 cms.), midiendo la distancia de la narina a la parte posterior deel arco mandibular y de ah al espacio subxifoideo. 2. Preparar la sonda para colocarla: A. Doblar ligeramente su extremo y lubricar los 15 cms. distales. B. En caso necesario, puede enfriar la sonda para aumentar su rigidez. 3. Deslizar la sonda horizontalmente y por la base de la narina para evitar los cornetes. 4. Avanzar la sonda hacia el esfago mientras el paciente deglute. 5. Verificar la posicin correcta de la sonda en el estmago inyectando 20 a 40 ml. de aire a traves de la sonda y auscultando a nivel de epigastrio. 6. Fijar la sonda a la nariz sin ejercer presin contra su ala.

ADIESTRAMIENTO XIX EXPLORACION DE OIDO DESCRIPCION: 1. Pabelln auricular. 2. Conducto auditivo externo. 3. Membrana timpnica. 4. Caja del tmpano conteniendo a los tres huesecillos.

Trompa de eustaquio. Caracol o cclea. Laberinto, conductos semicirculares y El odo, alberga en su interior dos rganos, el de la audicin y el del equilibrio. Topogrficamente se reconocen tres reas: el odo externo, el odo medio y el odo interno. Gran parte del odo est dentro del hueso temporal, (excepto el pabelln auricular y la parte externa del conducto auditivo externo). A. Odo externo: compuesto por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. Su funcin es conducir el sonido hacia el odo medio. B. Odo medio: compuesto por la caja del tmpano y las celdas mastoideas. La caja del tmpano est conformada en su pared externa por la membrana timpnica. En su interior, la caja aloja a los tres huesecillos (martillo, yunque y estribo) y a los msculos del martillo y del estribo. C. Odo interno: est compuesto por dos sensores, uno el caracol o cclea que es el verdadero micrfono del odo, es el que recibe el sonido conducido a travs de oido externo y medio y lo transforma en energa bioelctrica para que viaje por el nervio auditivo hacia el tronco enceflico y cerebro. RECURSOS Y EQUIPO : y Otoscopio: y Termmetro: y Conos y Gasas y Lmpara frontal: OBJETIVO En esta estacion de adiestramiento el alumno podra identificar: 1. Oido normal 2. Cerumen 3. Otitis media aguda con coleccin de exudado 4. Otro ejemplo de infeccion aguda del oido medio con exudado 5. Otitis media aguda sin puntos de referencia 6. Aspecto del exudado en la otitis media 7. Inicio de exudado a travez de la membrana timpanica en un nio asintomtico 8. Resolucion de un derrame del oido medio 9. Otro ejemplo de otitis media serosa 10. Timpanoesclerosis 11. Perforacin central de la membrana timpanica 12. Tubo de timpanostomia PROCEDIMIENTO PABELLON AURICULAR 1. Inspeccione los pabellones auriculares y la regin mastoidea en cuanto ha: a) Tamao. b) Forma. c) Simetra. d) Hitos. a) Posicin. b) Color. c) Deformidades o lesiones. Palpe el pabelln auricular en busca de: d) Dolor a la palpacin. e) Hinchazn. f) Ndulos

5. 6. 7.

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y MEMBRANA TIMPANICA 1. y y y 2. Inspeccione el conducto auditivo otoscopio Cerumen Color. Lesiones, derrames, cuerpos extraos Inspeccione membrana timpnica: con el

a) b) c) d)

a) Detalles anatmicos. b) Color. c) Contorno. d) Perforaciones. e) Movilidad. Membrana timpnica parcialmente oscurecida por cerumen Membrana timpnica abombada con perdida de los relieves seos Membrana timpnica perforada Membrana timpnica perforada, ya curada.

AUDICION Evalu la capacidad de audicin mediante Respuesta a las preguntas durante la, historia clnica. Respuesta a la voz susurrada. Respuesta al diapasn; conduccin sea y area. A. Tcnica de exploracin de conducto auditivo externo y membrana timpnica: 1. Susurros: Analice la respuesta del paciente a las preguntas susurradas en cada odo por separado. Bloquee la audicin por el otro odo haciendo que el paciente se lo tape con un dedo y que mueva ste rpidamente arriba y abajo. Colquese al lado del paciente, a una distancia de 30-60 cm del odo que explora, y susurre muy suavemente palabras de una o dos slabas haciendo que ste las repita. si el paciente tiene dificultades para repetirlas aumente gradualmente el volumen del susurro hasta que responda de modo correcto. Repita el procedimiento con el otro odo. en condiciones normales, el paciente debe ser

capaz de or las palabras susurradas a una distancia de 30-60 cm., respondiendo correctamente al menos a un 50% de ellas. B. . Prueba del reloj: Emplee un reloj que haga tictac para explorar la audicin de las frecuencias altas. Dado el diferente volumen de los distintos relojes, determine la distancia media a la que diferentes personas son capaces de escuchar el tictac del reloj que utilice y maneje dicha distancia como criterio para evaluar la audicin del paciente. Evite la audicin por el odo que no est siendo explorado de la manera anteriormente descrita y coloque el reloj a unos 10-15 cm. del odo a explorar, acercndolo lentamente. Haga que el paciente le diga en qu momento percibe el tictac. Repita la maniobra con el otro odo. Prueba de weber: coloque la base del diapasn (vibrando) en el vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qu lado escucha mejor el sonido (lateralizacin) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no d pistas al paciente sobre cul es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos odos. si el sonido se lateraliza pregntele por cul de los dos odos los escucha mejor y, para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente, repita la prueba tapando uno de los odos, el sonido deber escucharse mejor en el odo tapado. 3. Prueba de rinne: Se efecta apoyando la base del diapasn contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de or el sonido, tras lo cual el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y a 1-2 cm. del conducto auditivo, cronometrando tambin el tiempo durante el cual el paciente puede an or el sonido mediante conduccin area. Compare el nmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el correspondiente a la conduccin area. El sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea. ( b ) a) Coloque el diapasn sobre la mastoides para explorar conduccin sea. b) Seguidamente colquelo delante del conducto auditivo para evaluar la conduccin area. Prueba de schwabach: consiste en comparar la capacidad de audicin del paciente y la del examinador por conduccin sea. coloque el diapasn alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. en condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un perodo de tiempo regular. ( a )

NOTA: y El sentido del odo nos permite percibir los sonidos, su volumen, tono, timbre y la direccin de la cual provienen. las vibraciones sonoras son recibidas por el odo y esas sensaciones son transmitidas al cerebro. el odo humano slo est capacitado para or un rango de ondas sonoras, ya que no percibe las vibraciones menores a 20 veces por segundo ni mayores a 20.000 veces por segundo. en el odo se encuentran tambin terminales nerviosas que reciben informacin acerca de los movimientos del cuerpo, audando a mantener el equilibrio del mismo.

ADIESTRAMIENTO XX EXPLORACION DE OJO DESCRIPCION: y Crnea: Situada en la parte delantera del ojo, es transparente y se encarga de transmitir y enfocar la luz en el ojo. y Iris: es la parte coloreada del ojo, el iris es un msculo que se encarga de regular la cantidad de luz que entra en el ojo. y Pupila: es el centro oscuro en el medio del iris, el tamao de la pupila determina cuanta luz entra dentro del ojo, cambia de tamao al contraerse y relajarse el iris. y Cristalino: Es una estructura transparente dentro del ojo que enfoca los rayos de luz hacia la retina, permite la acomodacin para la visin cercana y lejana, con la edad este se va degenerando y se producen las cataratas. y Retina: Es una capa situada en la parte rasera del ojo. La retina es sensible a la luz y crea impulsos que se envan a travs del nervio ptico al cerebro. y Mcula: Es un rea pequea en la retina que contiene clulas sensibles a la luz, especiales. La mcula nos permite ver los detalles finos claramente. y Nervio ptico: Es el nervio que conecta el ojo al cerebro, el nervio ptico lleva los impulsos formados por la retina al cerebro que los integra como imgenes. y Vtreo: Es una especie de jalea (gel) claro que llena todo el interior del ojo. RECURSOS Y EQUIPO : y Oftalmoscopio: y Tabla de snellen: y Parche ocular: y Linterna: y Silla giratoria: OBJETIVO El alumno al termino del adiestramiento sabra identificar: 1. Degeneracion macular senil 2. Oclusion de la vena central de la retina 3. Retinopata hipertensiva 4. Papiledema 5. Excavacin de la papila 6. Atrofia optica 7. Retinopatia diabetica con fondos suaves 8. Retinopatia diabetica con exudados 9. Retinopata diabetica preproliferativa 10. Retipatia diabetica proliferativa 11. Retinopata diabetica Asi como prevencin oportuna de las siguientes enfermedades: y Glaucoma. y Catarata. y Problemas retinianos y vtreos.. y Desprendimiento de retina. y Trastornos en la vision como del tipo Miopia PROCEDIMIENTO: A. AGUDEZA VISUAL y Tabla de snellen o de la E. y Sirve para examinar el II par craneal (ptico) y Se coloca al paciente a 6.1 m de la tala de snellen y Numerador = alejamiento del paciente de la tabla. y Denominador = distancia a la que el ojo normal puede leer una lnea.

Se hace mediante un proceso sistemtico, empezando por los anejos oculares. Es decir, las cejas y los tejidos circundantes. y Se hace de afuera hacia el centro, pidiendop al paciente que repita el simbolo sealado. C. EXPLORACIN EXTERNA: a. Ceja: y Tamao, grosor, textura, extensin. y Inusitadamente fina = hipotiroidismo b. Regin orbitaria: y Edema, hinchazn, o lasitud en los tejidos infraorbitarios, color, si hay formas irregulares y Edema = anormal, por hipofuncin tiroidea o proceso alrgico o patologa renal. c. Parpados: y Cerrar ojos sin fuerza. y (Temblores palpebral es = hipertiroidismo) y Capacidad de oclusin y abertura completa de los parpados. y Descamacin. y Enrojecimiento. y Direccin de las pestaas. y Con el ojo abierto el parpado debe cubrir la misma porcin del iris en ambos ojos, pero no la pupila. y Debilidad del parpado. y Palpar el ojo en busca de ndulos. d. Conjuntiva: y En condiciones normales las conjuntivs no son trasparentes y son poco visibles. Presentan un aspecto rosado no eritematoso e. Crnea: y Transparencia. y Haciendo incidir un haz de luz, no deben existir vasos sanguneos. y Sensibiidad. y Se toca con una torunda de algodn, respuesta = pestaeo funciones del v y vii par craneal. f. Iris y pupila: y Disposicin del iris debe de ser claramente visible. y Irregularidad de las forma de las pupilas. y Respuesta a la luz de las pupilas. g. Cristalino: y Transparente a la inspeccin, puede presentar aspecto grisceo o amarillento. h. Exoftalmos: y Aumento del volumen del contenido orbitario. y Protusin anterior del globo ocular. y Enf. de graves causa ms comn. y Posible tumor retrorbitario. i. Movimientos oculares externos: y Por los nervios craneales: o III motor ocular comn. o IV trclear o pattico. o VI motor ocular externo. y

C. OJO: y y y y

FONDO Aparece de color rosado amarillento. A los 3-5cm se puede observar una estructura = vaso sanguneo. Observar papila. Borde de la papila de color amarillo o rosa-crema, de 1.5 mm. de dimetro de ojo:

DE

MACULA: y y y Conocida como fobia o macula ltea. A 2 dimetros papilares en direccin temporal. Carece de vasos sanguneos, en forma de mancha, bordeado por un anillo perifrico.

FIBRAS

NERVIOSAS forma blanquecina con imgenes difusos y poco definidos.

MIELINICAS: y De

PAPILEDEMA: y y Nasal temporal = nos indica aumento de la presin intracraneal. Los vasos centrales son empujados hacia delante injurjitacin de venas.

RETINOPATA (PROLIFERATIVA): el

DIABTICA y Se ve desarrollo de nuevos vasos

como resultado del estmulo anxico Constituye una causa importante de ceguera en pacientes diabticos.

RETINITIS y y y y y

POR Causa de se extiende la epidemia del sida. Exudados. Hemorragias. Necrosis de la retina. Retina con aspecto de pizza.

CITOMEGALOVIRUS: ceguera a medida que

RETINOBLASTOMA: y Tumor congnito maligno y Reflejo pupilar blanco (ojo de gato). y Masa poco definida. y Zonas de calcificacin blanco-calcreas.

ATROFIA PTICA: y Muerte vainas ptico. y Prdida de visin central, perifrica o ambas. y Pierde su tonalidad amarillenta. (ojo izq. normal. ojo der. afectado)

de fibras nerviosas y mielnicas del nervio

USO DEL OFTALMOSCOPIO: 1. El instrumento se sostiene con la mano derecha y se utiliza el ojo derecho para examinar el ojo del mismo lado del paciente. 2. Invertir el procedimiento para examinar el ojo izquierdo. 3. Sostener el aparato de tal forma que los 2 ltimos dedos estn rectos, en vez de curvos alrededor del mango. 4. Iniciar la exploracin a unos 30 cm., con una habitacin oscura. 5. Girar el disco de la cabeza del oftalmoscopio a + 8 o +10 (nmeros negros). 6. Encender la luz del oftalmoscopio y colocar el ocular hasta el ojo de quien explora. 7. Afocar la luz en la pupila del ojo.

Mover lentamente hacia el paciente, observando a travs del ocular y conservando la luz dirigida a la pupila, atrs de la cual se encuentra el fondo del ojo. 9. Con el dedo ndice de la mano se sostiene el oftalmoscopio, y se gira el disco hacia cero a medida que se acerca. 10. Una forma de encontrar el ojo y la pupila consiste en colocar la mano en la parte superior de la cabeza del paciente y el pulgar en el ngulo externo del ojo. 11. Una vez que la mano descansa en la mejilla del paciente, se sigue girando el disco hasta afocar la retina y los vasos sanguneos y observar la papila ptica con presicion. 12. Cuando se ha abocado la papila ptica, es posible seguir el trayecto de los vasos sanguneos hacia arriba, abajo, adentro y afuera. ADIESTRAMIENTO VI INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL NIO RECURSOS Y EQUIPOS 1. Maniqui infantil para intubacion. 2. Tubos endotraqueales para nios. 3. Mangos de laringoscopio - uno por cada maniqui -. 4. Hojas de laringoscopio - para ninos, rectas y curvas -. 5. Baterias extras para los mangos de laringoscopio 6. Bombillas extras para laringoscopios 7. Estetoscopios. 8. Rociador anestesico local (con el proposito de simulacin solamente) 9. Pinzas magill. 10. Estilete maleable para tubo endotraqueal. 11. Dispositivo de bolsa - mascara con vlvula-. 12. Mascarilla facial. 13. Canula rigida para succion. 14. Abatelenguas. OBJETIVOS La practica en esta estacion de adiestramiento le permitira al participante entrenarse y demostrar las siguientes destrezas en maniquies para intubacion infantil. 1. Ventilacion del paciente. 2. Insertar canulas orotraqueal en el nino 3. Intubar la traquea de un maniqui infantil, con un tubo endotraqueal, de acuerdo a las guias sealadas, sumisnistrando una ventilacion efectiva. 4. Discutir las indicaciones y complicaciones de la intubacion oroendotraqueal. PROCEDIMIENTO A. Asegurese que el paciente esta siendo ventilado y oxigenado en forma adecuada. B. Conecte la hoja y el mango del laringoscopio, cerciorese que las baterias y el foco esten funcionando. C. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda D. Inserte la hoja del laringoscopio en el lado dercho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda. E. Observe la epliglotis y luego las cuerdas vocales. F. Inserte el tubo endotraqueal. G. Cerciorese de la posicin del tubo ventilando con la bolsa-vlvula. H. Cerciorese de la posicin del tubo endotraqueal observando la inflacin de los pulmones y auscultando el trax con el estetoscopio. I. Asegure el tubo. si el paciente se mueve, la colocacin del tubo debe ser reevaluada. J. Si la intubacin no se puede realizar en 30 segundos o en el mismo tiempo que usted necesita tomnar nuevamente otra inspiracin, discontinue los intentos, ventile con el dispositivo mscaravlvula-bolsa, e intente de nuevo. ADIESTRAMIENTO XXI

8.

INSERCIN DE CATTER VENOSO PERIFERICO DESCRIPCION: y Canalizacin de vena perifrica mediante catter, con el fin de mantener una via venosa permeable para la administracin de medicamentos y/o soluciones parenterales u otros derivados hematicos. INDICACIONES: a) Para administracin de soluciones isotnicas o disoluciones poco irritantes. (Fluidoterapia hasta 2500 cc a 3000 cc en 24 h durante 3-4 das) b) En situaciones de urgencia, shock, paro cardio-respiratoria. c) Para realizar transfusiones sanguneas. d) En aquellos pacientes en los que se pueda prever un empeoramiento sbito. e) No extraer sangre de vas perifricas para hemocultivos o analticas, salvo en el caso de que se realicen en el momento de la canalizacin. RECURSOS Y EQUIPO: a) Gasas estriles. b) Ligadura. c) Antisptico. d) Catteres I.V. de diferentes calibres. e) Esparadrapo hipoalrgico. f) Solucin a perfundir o medicacin a administrar. g) Llave de tres pasos. h) Guantes. i) Contenedor de agujas. OBJETIVO y Desarrollar el conocimiento y la destreza en la instalacion de un cateter periferico, el cual es fundamental para la administracion al paciente soluciones isotnicas o disoluciones de medicamentos. PROCEDIMIENTO: a) Colquese al paciente en posicin cmoda y adecuada. b) Colquese el compresor 10-15 cm por encima de la zona que elegimos para puncionar. c) Se selecciona la vena a puncionar mediante palpacin y/o visualizacin. d) Desinfecte la zona de puncin. e) Se punciona la vena en paralelo canalizando aproximadamente 4 mm. f) Si la puncin ha sido correcta se ver sangre refluir en la parte posterior del catter. g) Se retira el mandril aproximadamente 0,3 cm y se canaliza el resto del catter i.v. h) No debe notarse resistencia. i) Se retira el compresor. j) Se retira el mandril. k) Se conecta al catter el sistema de suero con llave de tres pasos, si se va a administrar sueroterapia. l) Fijar catter dejando zona de puncin libre. m) Se impregna zona de puncin con povidona yodada en crema. n) Se cubre con apsito estril. o) Colocar debajo de la llave de tres pasos una gasa para evitar lcera por decbito. p) Se fija la va con apsitos, vendas o mallas protectoras para evitar movilizacin y/o arrancamiento. q) Registrar fecha y hora en que se realiza la canalizacin, cateter escogido y motivo. OBSERVACIONES: a) Elegir preferentemente venas lejanas a pliegues de flexin. b) Se deben canalizar venas del miembro superior empezando a la hora de elegir por la parte ms distal. c) En caso de pacientes quirrgicos se canalizar la va en el lado contrario a la intervencin propuesta. d) No mantener el mismo catter i.v. ms de 72 h. ADIESTRAMIENTO XXV

TECNICA DE SUTURAS DESCRIPCION Las heridas requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo mdico especialista de familia debe conocer. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de infecciones en las heridas (con fines didacticos) y Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). y Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 6-12 horas. La clasificacion mas aceptada actualmente es la de: 1. limpa 2. limpia contaminada 3. contaminada 4. sucia Segn el tipo de herida la tcnica de sutura ser diferente: Limpias: . con menos de 6 hrs de evolucion . no penetrante (menor de 1 cm.) . sin tejidos desvitalizados, no necrosis . sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccion, mordeduras, etc. Se realiza cierre directo de primera intencion. Las heridas limpias con: Menos de 12 hrs. De evolucion se realiza cierre directo de primera intencion, previa limpieza de la herida. De 12 a 24 hrs. Se cierra de primera intencion con antibioticos Con mas de 24 hrs., y signos de infeccion: Se puede cerrar de segunda intencion con antibioticos o cierre tambien cierre de primera intencion con antibioticos, aunque esta ultima tiene mas riesgo de infeccion Sucias: Con mas de 6 hrs. Se realiza cierre por segunda intencion, se reliza inicialmente desbridacion, limpieza de la herida y tras unos dias suturar. Si tiene menos de 6 hrs.de evolucion se puede realizar: Desbridacion mas cierre de primera intencion mas antibioticoterapia o cierre de segunda intencion mas antibioticos, sien embargo esta ultima no es la mas recomendable. Materiales para la sutura Existen multitud de materiales, pero los ms usados son: y Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0 el ms grueso, a 4:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa). o Vycril: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradrmicas, ya que desaparecer por si solo. o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones. o Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sinttico. y Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. y Pegamentos sintticos: tipo tissucol, poco usados actualmente. Lneas de Langers:

Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible). Vacunacin antitetnica En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o no. A. Si si estado es de No vacunado o con vacunacin incompleta o desconocida se aplica una dosis de Td y si la herida es de alto riesgo de (sucia) se agrega gammaglobulina) B. Si su estado de vacunacin es completa mas de 10 aos se aplica una dosis de Td (recuerdo a los 10 aos) y si la herida es de alto riesgo (sucia) tambien solo se aplica una dosis de Td. C. Si su estado de vacunacin es completa en mayores de 5 aos pero menores de 10 aos no se aplica nada, pero si la herida es de alto riesgo se aplica una dosis de Td. D. Si el estado de vacunacin es completa en menores de 5 aos no se aplica nada. * Td = vacuna Ttanos-difteria adultos. Anestesia La ms usada es la LIDOCAINA al 1 o 2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. RECURSOS Y EQUIPO: 1. Maniqu para sutura. 2. Tutor de sutura. 3. Anestesico (xilocaina al 1 y 2 %, simple y con epinefrina). 4. Suero fisiologico. 5. Campos esteriles. 6. Guantes de latex. 7. Gasas esteriles de 4 x 4. 8. Isodine espuma o jabon quirurgico. 9. Tijeras de punta recta. 10. Separador de Farabeuff (2). 11. Pinzas mosquito (2). 12. Pinzas de diseccion (con dientes y sin dientes). 13. Portaagujas. 14. Mango para hoja de bistur (No. 21). 15. Hoja de bistur (No. 21). 16. Sutura vicryl y nylon 2-0, 3-0, 4-0 (dependiendo del sitio a suturar). OBJETIVOS: Desarrollar la destreza en el alumno de los diferentes tipos de suturas mas comunes y que debe saber como parte de su preparacin profesional. PROCEDIMIENTO: Preparacin del campo quirrgico Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico: a. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. b. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica c. preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles) d. colocar los campos esteriles para aislar la zona. e. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria.

A. Nudo simple de cirujano Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. 1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en la sutura de heridas. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. 2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

B.

Sutura con puntos separados

Indicaciones: a. Laceraciones, para reaproximacin de bordes b. En zonas de tension, supraarticulares Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm.). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

C. Sutura continua Indicaciones:

a. Heridas largas, rectilneas. b. En zonas que no estn sometidas a tensin. c. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. Punto de colchonero Indicaciones: a. Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. b. Zonas de mucha tensin. c. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. d. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: a. Vertical: b. Horizontal a. Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

b. Horizontal

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

E. Sutura intradermica Indicaciones: a. Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. b. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. c. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

F. Laceracion en cuero cabelludo Indicaciones: a. Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. b. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC o una RNM. Tcnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.

Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentar mas adelante. G. Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones: a. Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

H.

Reparacion de las orejas de perro

Indicaciones: a. Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. b. En las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

I. Cierre en V-Y Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de la sutura Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. a. Hemorragia intra-postoperatoria:Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. b. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. c. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. d. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. e. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. f. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. g. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. h. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. i. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. Tiempo para retirar la sutura El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado: a. Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. b. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. c. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad . Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.