EL OJO Es el rgano en donde reside especficamente el sentido de la vista, el cual para cumplir su funcin cuenta con formaciones anatmicas

que en conjunto se conocen como anexos del ojo, estos son: Prpados Conjuntiva Msculos extrnsecos Glndulas y conductos lagrimales.

GENERALIDADES Las vas pticas se inician en la zona del ojo que es sensible a la luz o sea la retina, los impulsos que ah se producen pasan por tres neuronas despus de los fotorreceptores, dos de ellas dentro de la retina, su destino es la corteza occipital de los hemisferios cerebrales. Los fotorreceptores son prolongaciones perifricas de dos variedades de clulas que se modifican para formar bastones y conos, los bastones se utilizan para la visin de la luz tenue y los conos para la luz intensa e identificacin de los colores. Los impulsos capturados por los conos y bastones de la retina pasan a la clula bipolar, luego a las clulas ganglionares. Los axones de las clulas ganglionares forman el nervio ptico. En el polo posterior del globo ocular se encuentra la mcula ltea en cuyo centro existe una depresin llamada la fvea central, compuesta exclusivamente de conos muy juntos que se encargan de la visin central. Cuando se dirige la visin a un objeto determinado el eje ptico se desplaza de tal manera que el centro de la imagen del objeto en cada retina se sita siempre sobre la fvea central la zona de visin ms aguda, y tambin a cargo de la identificacin de los colores. Los axones de las clulas ganglionares carecen de mielina y convergen sobre el disco ptico situado adentro del polo posterior del globo ocular o sea en la pupila. Esta zona del ojo es ciega por carecer de fotorreceptores y es el lugar de salida del nervio ptico el cual deja el globo ocular adquiriendo la vaina de mielina. El nervio ptico entra en la cavidad craneal por el agujero ptico y se une con el lado opuesto para formar el quiasma ptico, despus las fibras siguen a travs de las cintillas pticas.

EXPLORACIN DEL NERVIO PTICO ANAMNESIS El interrogatorio deber incluir preguntas que orienten sobre la presencia de trastornos visuales entre los cuales se investiga: Disminucin de la agudeza visual Visin borrosa o nublada Afeccin brusca o progresiva Deterioro unilateral o bilateral Alteracin del visin de lejos o de cerca Existencia de puntos ciegos o cegueras parciales Presencia de visin doble o diplopa Uso de medicamentos Usos de lentos correctores y sus causas

Para el examen del nervio ptico este se divide en dos etapas: EXAMEN SUBJETIVO O FUNCIONAL DEL OJO Esta evaluacin se basa en la respuesta del paciente y consiste en la determinacin de la funcin de cada ojo por separado, este suele dividirse en tres partes. 1. SENTIDO DE LA FORMA: es la facultad que tiene el ojo para percibir la figura y la forma de los objetos y al examen que lo investiga se le denomina agudeza visual y se divide en dos categoras: a. Visin central o directa: es cuando deseamos obtener imgenes claras de un objeto, lo observamos directamente incidiendo dicha imagen sobre la mcula ltea, esto constituye la visin directa, la agudeza deber comprobare para la visin a distancia y la visin de cerca.  Visn a distancia: se utiliza la tabla de Snellen que consiste en una cartulina en donde estn impresas letras y nmeros dispuestos en forma ordenada y con disminucin de tamao de arriba hacia abajo. La primera letra de la carta de Snellen es suficiente para ser reconocida a 60 metros de distancia, luego le siguen otras letras que pueden ser legibles a menor distancia. La agudeza visual se expresa por un nmero quebrado cuyo numerador es la distancia entre el paciente y las escalas de la carta, con mucha frecuencia es en metros, y el denominador es la distancia a la cual se perciben las letras mas pequeas por el ojo del paciente, si la visin del paciente es normal la agudeza visual ser 6/6. Si el paciente no lograra leer nada se acorta la distancia de colocacin del cartel y si an as no se logra la lectura se ensaya mostrando los dedos de la mano a

corta distancia para averiguar si los puede contar, si esto se logra se dice que el paciente tiene visin cuenta dedos a la distancia a la que se le mostraron. Si no logra contarlos, se acerca an ms y si no logra contarlos pero los distingue aunque sea de manera borrosa se anotara visin de bultos. En caso de que no pueda ver estos ltimos se proyecta un haz luminoso desde diferentes ngulos sobre el ojo y si distingue el estmulo de luz, se habla de proyeccin luminosa, pero si no percibe la luz hasta entonces se le considera ciego. EN LA EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL SE PROCEDE DE LA SIGUIENTE MANERA Se le explica el examen al paciente. El paciente permanece de pie en un sitio con buena iluminacin. Se coloca el mdico a la derecha del cartel. Se le indica al paciente que se cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo derecho. Se le sealan con un puntero, las letras o nmeros sin taparlas, y se le pide que los identifique. Se establece la lnea completa con los signos de menor tamao que pueda reconocer. Se anota la agudeza visual. Se repite el procedimiento para el ojo izquierdo. Se interpreta el resultado.

 Visin de cerca: los tipos de pruebas que generalmente se emplean consisten en nmeros o letras de imprenta de distintos tamaos el ms pequeo con el nmero uno y los dems en orden sucesivo indican los tipos mayores, son conocidos como tipos de Jaeger, en su defecto puede usarse la lectura de las tarjetas de Rosembaum, un peridico o revista. EXAMEN DE LA VISIN CERCANA Se le explica el examen al paciente Se le pide al paciente que se siente, en un sitio con buena iluminacin El medico se sita a la derecha y se le coloca la tarjeta de Rossembaun a 35 centmetros del ojo a examinar. Se le indica al paciente que cubra el ojo izquierdo sin cerrarlo, con una cartulina opaca. Se sealan los signos con un puntero, a partir del primero, de izquierda a derecha. Se establece la lnea completa con letras y nmeros de menor tamao.

Se anota la agudeza visual. Se examinan ambos ojos de igual manera. Se interpreta el resultado.

b. Visin perifrica: Se verifica cuando la imagen se registra sobre una porcin de la retina fuera de la fvea central, esta visin no es clara pero tiene importancia para nuestra gua y seguridad. Representa los lmites de la visin perifrica y se le conoce con el nombre de Campo Visual, que se refiere al espacio en el cual puede ser visto un objeto con el rabillo del ojo mientras la mirada permanece fija en un punto determinado, este se investiga de manera aproximada con un dedo de la mano con la lmpara del oftalmoscopio pero con ms exactitud con el campmetro. En esta prueba el examinador compara el campo visual del paciente con el suyo, en algunos casos se determinan anormalidades, entre las ms frecuente estn: Escotomas Hemianopsia Hemianopsia bilateral homnima Hemianopsia heternima Cuadrantanopsia

VISION PERIFRICA Se le explica el examen al paciente. Se le pide al paciente que se siente y se coloca una fuente de luz detrs de el. Se le indica que se cubra el ojo derecho, sin cerrarlo, con una cartulina opaca. El medico se sita a 50 cms. frente al paciente. Y el medico se cubre el ojo izquierdo. El medico le solicita al paciente que lo mire fijamente hacia el ojo derecho. (sin ningn otro movimiento ocular). Se moviliza en un plano intermedio el dedo ndice, en carios sitios, desde la periferia hacia el centro, desde arriba, abajo y los lados. Se le indica al paciente que informe el instante en que con el rabillo del ojo observa el dedo en movimiento, y compara con el campo visual propio. Se repite el procedimiento anterior con el otro ojo. Se interpreta el resultado.

2. SENTIDO DE COLORES: Por medio de esta propiedad tenemos la capacidad de distinguir los distintos colores, que con relacin al blanco presentan un campo visual ms reducido y su percepcin tambin vara. Durante el examen de los colores se investiga.

La percepcin central del color, con madejas de lana de distintos colores, o sea la llamada PRUEBA DE HOLMGREN. La percepcin de figuras de color en el fondo de otros tonos de confusin, es el llamado TEST DE ISHIBARA. La percepcin perifrica con pequeos discos de colores de 1 a 5 mms de dimetro que se mueven de afuera hacia el centro en diferentes dimetros del campo visual.

3. SENTIDO LUMINOSO: este tiene la facultad para identificar los grados diferentes en la intensidad de iluminacin o sea los grados diferentes de claridad. PRUEBA DE HOLMGREN Es el mtodo ms sencillo y practico para evaluar el sentido de los colores. Colores de prueba: verde y rosa plidos. Rojo brillante. colores de comparacin: tientes ms plidos y ms obscuros que los anteriores. Colores de confusin: amarillo, pardo, gris, morado, azul plido. PROCEDIMIENTO PARA LA PRUEBA Se le explica el examen al paciente Se sita al paciente en un lugar con buena iluminacin Se separan las madejas de lana en los colores de: prueba, comparacin, y confusin. Se le entrega al paciente una madeja verde plido, luego una rosada plida, y se le solicita que escoja colores semejantes entre las otras madejas. Se observa el tipo de seleccin. Se interpreta el resultado.

TEST DE ISHIBARA Las lminas utilizadas para el Test de Ishibara, presentan crculos pequeos en mltiples cantidades, coloreados de diferentes tonalidades, pero entre todos ellos, existen algunos que en conjunto dibujan una figura con tonalidad diferente a la de los dems crculos. El ojo normal, logra diferenciar e identificar esta figura formada por los pequeos crculos, entre los dems. PROCEDIMIENTO PARA LA PRUEBA Se le explica el examen al paciente. Se le indica al paciente que se siente. El mdico se coloca del lado derecho. Se le presentan al paciente las lminas y se le solicita que identifique con ambos ojos, el dibujo, nmero, smbolo o figura de la lmina. Se le pide que seale con el dedo ndice, lo que encontr en la lmina. Se interpreta el resultado.

EXAMEN OBJETIVO DEL NERVIO OPTICO Se le llama examen objetivo, por que se basa en los hallazgos que encuentra el clnico, sin defender de las respuestas subjetivas del paciente. El examen se conoce como FUNDOSCOPIA con la que se evala el fondo del ojo mediante la utilizacin del oftalmoscopio, aparato descrito en un capitulo anterior. El examen mostrara gran nmero de variaciones en los detalles, pero se prestara atencin a cuatro estructuras especficas: Retina, Papila, Vasos sanguneos y Macula. FUNDOSCOPIA Se le explica el examen al paciente Se le solicita que se siente o se acueste, dirigiendo la vista hacia un punto al frente o hacia arriba. El medico examina el ojo derecho del paciente con su ojo derecho. Se eleva el parpado superior con el dedo pulgar izquierdo. Se dirige la luz del oftalmoscopio hacia la pupila a una distancia de 40 cms. iniciando con dioptras + 6 negro o cero. Se observara el reflejo naranja de la retina. Se acerca a 3 cms. del paciente y se identifican las estructuras mas externas moviendo el disco de las dioptras hasta obtener el enfoque adecuado. Se reconocen las caractersticas de la papila. Se observara el calibre de los vasos, pulsaciones, ramificaciones y luz reflejada.

Se dirige la luz del oftalmoscopio hacia el lado temporal y se identifica la mcula ltea. Se repite el procedimiento anterior para el otro ojo. Se interpreta el resultado.

EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES Los tres nervios actan en los msculos extrnsecos del ojo, para la movilizacin del mismo. El examen de los pares craneales III, IV y VI se hace en conjunto y comprende los siguientes aspectos: EXAMEN DEL PRPADO SUPERIOR Se le explica el examen al paciente. Se le pide que se siente y el medico se para frente al el, a la misma altura. Se le solicita al paciente que cierre y abra los parpados tres veces. Se observara la hendidura, bordes palpebrales y saco lagrimal. Se evaluara la simetra, forma, tamao, y cierre de los prpados y las caractersticas de las pestaas. Se le pide al paciente que abra los parpados y dirija la mirada hacia arriba. Con el dedo pulgar se desciende el parpado inferior del paciente y se examina la conjuntiva bulbar, palpebral y conducto lagrimal derecho. Se le solicita al paciente que dirija la mirada hacia abajo y cierre los parpados. Se evala y compara la movilidad del parpado superior. Se coloca un hisopo en el parpado superior derecho y se evierte tirando de las pestaas con suavidad hacia arriba y se describe el color, humedad y vascularidad de la conjuntiva. Se retira el hisopo y se le solicita al paciente que parpadee de nuevo. Se repite el procedimiento con el otro ojo. Se interpretan los resultados.

MOVILIDAD OCULAR

Se le explica el examen al paciente En un sitio con buena iluminacin, se le pide que se siente, permanezca con la cabeza inmvil y la vista al frente. El mdico se sita frente al paciente a un metro de distancia, a la misma altura y se examinara la posicin de los ojos. Se coloca un lpiz a 35 cms. de la raz nasal y se mueve arriba, abajo, luego derecha e izquierda. Se medirn 35 cms. de la raz nasal y se sita el borrador de un lpiz a esa distancia, luego se acerca lentamente a la raz nasal. Se observaran los movimientos de ambos globos oculares. El medico se retira 6 metros y observa nuevamente la posicin de los ojos. Se interpreta el resultado.

EXAMEN DE LA PUPILA Se le explica el examen al paciente En un sitio con buena iluminacin, se le pide al paciente que se siente y permanezca con la cabeza inmvil observando un punto fijo. El medico se coloca a la misma altura. Se evala la forma, tamao, situacin, nmero y simetra de las pupilas. Se obscurezca parcialmente el cuarto conservando visibilidad adecuada. Se dirige la luz de una lmpara a la pupila derecha y se observa la respuesta (reflejo directo) Se repite el procedimiento para la pupila izquierda. Se dirige la luz hacia la pupila derecha y se observa la respuesta en la pupila izquierda (reflejo consensual). Se dirige la luz hacia la pupila izquierda y observe la respuesta en la pupila derecha. Se interpreta el resultado.

PALPACIN Para la aplicacin de este mtodo en la evaluacin de la vista y especialmente del globo ocular, el examen debe de ser gentil en las maniobras. La palpacin de los parpados permitir reconoces pequeas masas dolorosas y con cambios de temperatura en el borde de los parpados (Orzuelos) o bien, no dolorosos, movibles, en el espesor del parpado (Chalazin). Ante cualquier masa deben de describirse caractersticas como, forma, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad. EXAMEN DE LA PRESION INTRAOCULAR Se le explica el examen al paciente Se le solicita al paciente que cierre los parpados El medico se coloca frente a el paciente y se comprime gentilmente el globo ocular derecho con la yema de los dedos ndice y medio o ambos dedos ndices. Se percibe el tono y elasticidad del ojo. Se le indica que abra los parpados. Se repiten los pasos anteriores para el ojo izquierdo y se comparan resultados. Se interpreta el resultado de ambos ojos.