STUDIU DE CAZ – Anevrismul aortei toracice

1. INFORMAŢII GENERALE
NUME: P
PRENUME: C
SEX: M
VARSTA: 76 de ani
GREUTATE: 98 kg
INĂLȚIME: 1.73 m
NATIONALIATEA: română
STAREA CIVILĂ: căsătorit
ADRESA: Bucureşti
OCUPAŢIA: pensionar
DATA INTERNĂRII: 25.10.2021
ORA INTERNARII: 2045
MOTIVELE INTERNARII: durere ascutita, brusca in piept, respiratie dificila, tuse uscata, dificultate la inghitire.
ISTORICUL BOLII
Bolnavul se internează cu dureri anginoase, tulburari respiratorii si disfagie . De asemenea acuza tuse uscata, hemoptizie. La nivelul tegumentelor poate fi observata
cianoza si edemul.
ANTECEDENTE PERSONALE obezitate clasa 1, dislipidemie, HTA;
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: neimportante;
CONDITII DE VIATA SI MUNCA: neimportante;
COMPORTAMENTE: -;
ALERGII: nu se ştie alergic;
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALĂ: alterată
STARE DE CONŞTIINŢĂ: prezentă
FACIES: necaracteristic
TEGUMENTE: usor cianotice
MUCOASE: usor cianotice
ŢESUT CONJUCTIV ADIPOS: reprezentat in exces
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic.
SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncţional.
SISTEM RESPIRATOR: miscari respiratorii cu amplitudine diminuata, dispnee, FR = 24 respiratii/ min.
APARAT CARDIOVASCULAR: TA=150/80 mmHg, AV = 80 pulsaţii/minut, şoc apexian în spaţiu V intercostal stâng, SaO2 = 92%;
APARAT DIGESTIV: abdomenul este mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare, Tranzit intestinal fiziologic, Scaune de aspect normal,
Vărsături absente, Ficat, splina in limite normale.
 APARAT UROGENITAL: micţiuni fiziologice, rinichi de aspect normal, loje renale nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral.
SISTEM NERVOS: orientat temporo-spatial

Nevoie afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele;
2. Nevoia a respira si a avea o buna circulatie
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata
4. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre;
5. Nevoia de a se odihni;
6. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca;
8. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea;
9. Nevoia de a comunica;
10. Nevoia de a se recrea;
11. Nevoia de a se realiza
12. Nevoia de a elimina;
13. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.
14. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale;
 Interventii
Nevoia afectata Diagnostic de ingrijire (PES) Obiective Evaluare
Autonome Delegate
Nevoia de a Risc de complicatii cauzat de anevrismul Pacientul sa-si mentina Previn si combat accidentele ce pot aparea in Pacientul prezinta
evita pericolele aortei toracice manifestat embolii si rupturi integritatea fizica. timpul spitalizarii. potential scazut de
ale sacului anevrismal. Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. accidentare.
Durere anginoasa cauzat de anevrismul Pacientul sa nu mai Administrez tratamentul prescris si urmaresc Pacientul nu mai prezinta
aortei toracice manifestat prin anxietate, prezinte durere. eventualele efecte secundare. durere.
neliniste, agitatie.

Nevoia de a Circulatie inadecvata cauzata de anevrismul
respira si a avea aortei toracice manifestata prin edeme.
o buna circulatie Alterarea functiei respiratorii cauzata de
anevrismul aortei toracice manifestata prin
dispnee, hemoptizie, tuse seaca.
Nevoia de a Alimentatie si hidratare inadecvata cantitativ
manca si a se si calitativ prin deficit cauzata de disfagie
hidrata manifestata prin lipsa poftei de mancare.
Nevoia de Alterarea integritatii tegumentelor si
mentine mucoaselor cauzata de circulatia inadecvata
tegumentele manifesta prin cianoza, edeme.
curate si integre
Nevoia de a Incapacitatea de a se odihni cauzata de
dormi si a se starea de boala (tuse seaca, dispnee, durere
odihni anginoasa) manifestata prin oboseala,
slabiciune, iritabilitate.
Nevoia de a se Mobilitate limitata cauzata de starea de
misca si a avea boala (dispnee, durere anginoasa)
o buna postura manifestata prin grad limitat de miscare.
Pacientul sa prezinte o
circulatie corespunzatoare.
Pacientul sa prezinte o
respiratie corespunzatoare.
Pacientul sa prezinte o
alimentare si hidratare
corespunzatoare.
Pacientul sa prezinte
tegumente si mucoase
integre.
Pacientul sa prezinte un
somn odihnitor calitativ si
cantitativ.
Pacientul sa se miste liber
si sa aiba o buna postura.
Asigur conditii optime de microclimat in salon: T Pacientul prezinta
20-22 grade C, U <60%, ventilatie naturala. respiratie/ circulatie
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. corespunzatoare.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Intocmesc un orar, pentru a fi respectat de catre Pacientul mananca si se
pacient, in vederea asigurarii aportului adecvat de hidrateaza corespunzator.
lichide si alimente.
Hidratez corespunzator pacientul urmarind
bilantul lichidian.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Asigur pacientului ingrijiri igienice corporale Pacientul prezinta
specifice. tegumente si mucoase
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. integre.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Aplic tehnici de relaxare ce reduc anxietatea. Pacientul beneficiaza de
Intocmesc un program de odihna de comun acord un somn corespunzator
cu pacientul. calitativ si cantitativ.
Asigur un climat cat mai confortabil care sa
favorizeze somnul pacientului.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Ajut pacientul sa-si indeplineasca nevoile Pacientul prezinta
fundamentale. toleranta la activitate
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. fizica.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Incapacitatea de a se imbraca cauzata
imbraca si starea de boala (dispnee, durere anginoasa)
dezbraca manifestata prin lipsa de interes.
Nevoia de a Cunoasterea deficitara a implicatiilor
invata cum sa-si cauzate de boala cauzata de lipsa de acces la
mentina informatii manifestata prin cunostinte
sanatatea insuficiente despre masurile de prevenire.
Nevoia de a Necooperare cauzata de dificultatea de
comunica adaptare la starea de boala manifestata prin
lipsa de interes si incredere in ingriiri.
Nevoia de a se Dezinteres pentru a indeplini activitati
recrea recreative cauzat de anxietate, durere
anginoasa, epuizare manifestat prin
sentimente de descurajare.
Nevoia de a se Devalorizare cauzata de neadaptare la un
realiza rol (bolnav) manifestata prin sentimentul
de pierdere a imaginii de sine.
Pacientul sa se poata
imbraca/dezbraca singur.
Pacientul sa invete
modalitati de mentinere a
sanatatii.
Pacientul sa demonstreze
ca a inteles necesitatea
comunicarii si sa aiba
incredere in echipa de
ingrijiri.
Pacientul sa prezinte
interes fata de activitatile
recreative.
Pacientul sa-si identifice
propriile puteri si sisteme
de suport.
Observ starea de interes a pacientului pentru Pacientul prezinta
tinuta vestimentara. autonomie in procesul de
Ajut pacientul sa-si mentina hainele curate. imbracare/dezbracare.
Identific capacitatea si limitele fiziologice ale
pacientului in a se imbraca si dezbraca.
Educ pacientul referitor la mijlocele de prevenire Pacientul prezinta dorinta
si tratament ale bolii. de a asimila si valorifica
Instruesc pacientul cu privire la aplicarea informatiile.
regimului si programului de recuperare.
Observ comportamentul pacientului si expresia Pacientul coopereaza cu
fetei. echipa de ingrijiri.
Incurajez pacientul sa comunice prin orice metoda
verbala/ nonverbala.
Asigur posibilitatea de recreere. Pacientul manifesta
Asigur pacientului materialele informative (carti satisfactie fata de
motivationale). activitatea recreativa.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Asigur participarea pacientului la desfasurarea Pacientul manifesta
unor activitati pentru crearea sentimentului de sentimente pozitive fata
utilitate. de propria situatie si
Diversific activitatile productive in plan mental si persoana.
fizic.
Intocmesc un plan de recuperare si readaptare,
inca de la inceputul imbolnavirii.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.