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mento e a difuso dos alcolicos annimos no mundo. Dessa maneira, a ddiva da sobriedade identificada por Mota como algo que foi recebido gratuitamente, e gratuitamente tem de ser oferecido, se concretiza nas formas de abordagem, nas finanas (que devem estar referidas sempre idia de que o AA uma organizao materialmente pobre), no apadrinhamento, no servio e na solidariedade. Mauss, no Ensaio sobre o dom, afirma que a trade dar / receber / retribuir refere uma obrigao que estrutura as sociedades arcaicas, e remonta a uma certa universalidade que se traduz como um fenmeno social total. Ou seja, diz respeito ao conjunto das dimenses da ao e exerce profunda repercusso em toda a sociedade (p. 192). Por essa afirmao o dom pode ser entendido como um smbolo. E o paradigma da ddiva transforma o dom, na qualidade de smbolo, no operador especfico para a criao e surgimento do vnculo social. A diferena que nas sociedades arcaicas e/ou nas pequenas sociedades a ddiva representa o ato poltico por excelncia, discriminando o amigo do inimigo, o interior do exterior. Essa ambivalncia reconhecida por Mauss originariamente permitia que os amigos de ontem se tornassem os inimigos de amanh. No interior, nas relaes familiares, dos pais, e entre os prximos predomina a ddiva da partilha. A pequena sociedade se funda no interconhecimento, enquanto nas sociedades modernas a aliana se estabelece para alm das relaes interpessoais. A ddiva nas sociedades pequenas agonstica, ou seja, refere-se s relaes pessoa a pessoa, relaes primrias. J nas sociedades modernas, a ddiva tem um anlogo que o poltico: a possibilidade de perda da pessoalidade, e a possibilidade de, ao mesmo tempo, que se d a todos no se d a ningum. Segundo Caill (2002) o paradigma da ddiva e do simbolismo corresponde ao paradigma do poltico.

Mota consegue realizar uma recuperao adequada e criativa da teoria da ddiva, deixando claro o argumento j anteriormente desenvolvido por Godbout (1999) de que o AA tem no sistema da ddiva um ingrediente fundamental para o estabelecimento de redes de ajuda mtua. E a partir da anlise do autor podemos repensar outras tantas formas de associao de base voluntria que tem no grupo a funo de apoio social, e a crena na capacidade religante que contribui para a produo de um conhecimento emancipado, e formas de religio secularizada (Moreira & Souza, 2002). Nesse sentido, compartilhar, apoiar, produzir e fazer circular valores tornam-se motores para a produo de redes de sociabilidade, em que afetos e relaes tm a oportunidade de serem ressignificados, contribuindo para a produo de vnculos sociais. Referncias bibliogrficas Caill A 2002. Antropologia do dom. Editora Vozes, Petrpolis. Godbout J 1999. O esprito da ddiva. Editora Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro. Martins PH (org.) 2002. A ddiva entre os modernos: discusso sobre os fundamentos e as regras do social. Editora Vozes, Petrpolis. Mauss M 1960. Sociologie et anthropologie. Presses Universitaires de France, Paris. Moreira MCN & Souza WS 2002. A microssociologia de Erving Goffman e a anlise relacional: um dilogo metodolgico pela perspectiva das redes sociais na rea de sade. Teoria & Sociedade 9(jun):38-61. Putnam RD 1996. Comunidade e democracia: a experincia da Itlia Moderna. Editora Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro.

Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Roseni Pinheiro, Ruben Mattos Kenneth R. Camargo Jr. (org.). UERJ-IMS-Abrasco, Rio de Janeiro, 2003, 228pp. Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
IFF/Fiocruz

Integralidade como um dos princpios do SUS e, antes disto, uma das bandeiras de luta do chamado Movimento Sanitrio. A integralidade como um eixo norteador de novas formas de agir social em sade. Integralidade no como um conceito, mas como um ideal regulador, um devir. Nas perspectivas de Ruben Mattos, Roseni Pinheiro e Kenneth R. Camargo Jr encontramos elementos que refletem a lucidez e maturidade do Projeto Integralidade, desenvolvido no Instituto de Medicina Social da UERJ. A coletnea Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade mais um de seus valiosos produtos, apre-

sentando abordagens analticas e dados empricos de distintas experincias nas reas de ensino, pesquisa e servios. Dentre os significativos textos da coletnea (so onze no total), trs merecem citao especfica em funo de sua densidade e abrangncia conceitual Prticas eficazes x modelos ideais: ao e pensamento na construo da integralidade (Roseni Pinheiro e Madel Therezinha Luz); Um ensaio sobre a (in)definio de integralidade (Kenneth Rochel de Camargo Jr); e Integralidade e a formulao de polticas especficas de sade (Ruben Arajo de Mattos). O texto de Roseni Pinheiro e Madel Luz registra e analisa a nossa bem conhecida dificuldade para implementao de modelos em sade. Nele encontramos uma discusso fundamental sobre a integralidade na perspectiva das prticas no cotidiano nas instituies de sade. Alm das dificuldades decorrentes da ausncia ou inadequao das condies necessrias implementao de modelos/programas, as autoras destacam o habitual desencontro entre os

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Cincia & Sade Coletiva, 9(4):1079-1085, 2004

objetivos predefinidos pelos gestores nos modelos ideais e as prticas efetivamente exercidas (a vida real!!!). Com muita clareza, as autoras evidenciam esta importante lacuna na operacionalizao dos servios e mesmo na produo do conhecimento. Enfatizando que modelos ideais requerem condies ideais, as autoras lembram aos mais desavisados que os servios de sade constituem cenrio vivo, onde atuam atores sociais distintos no desenvolvimento de suas prticas. Por fim, partindo do pressuposto de que as racionalidades mdicas no-convencionais podem ser complementares medicina convencional e no suas opositoras, as autoras as apresentam como exemplo de prtica inovadora voltada para a integralidade e para o delineamento de um novo modo de produo dos servios de sade. No ensaio de Kenneth R. Camargo Jr, encontramos alguns alertas absolutamente pertinentes e sobretudo oportunos numa perspectiva histrica que culmina no que o autor define como imperialismo sanitrio. Os riscos do expansionismo semntico do termo sade (significando qualquer coisa e, portanto, na verdade, coisa nenhuma) e das implicaes indesejveis de idias sedutoras como integralidade dos cuidados e totalidade so apresentados de forma clara e contundente. Com a mesma clareza, encontramos o questionamento diante do que o autor define com busca incessante de modelos de ateno idealmente integrais (particularmente acentuada pelo pouco reconhecimento da integralidade no cotidiano das prticas em sade em nosso meio). E deste ponto que o texto parte para a anlise dos obstculos epistemolgicos (perspectiva fragmentada e fragmentadora do modelo biomdico), sociais e institucionais para as propostas de integralidade. A propsito destes ltimos o autor cita a desvalorizao, pela corporao mdica, do trabalho nas reas ambulatoriais no especializadas e/ou nos programas de sade da famlia. Podemos arriscar e estabelecer um paralelo com a desvalorizao da ateno especializada pelos sanitaristas quando definem de forma reduzida e estanque as prioridades da sade pblica. Nas palavras do autor: prticas concretas, portanto, tambm se opem aos modelos ideais de integralidade (p. 38). A multiplicidade de desafios e diferentes nveis de abordagem no enfrentamento dos problemas de sade so registrados pelo autor, no como um convite ao imobilismo. Ao enfatizar que a percepo dos limites para atuao no exclui uma compreenso abrangente e ao registrar, com patente serenidade, que a integralidade h um tempo inalcanvel e indispensvel (p. 39), o autor indica um caminho vivel para a prtica cotidiana. O texto de Ruben Mattos nos oferece mais uma perspectiva instigante e no minimiza a dimenso da responsabilidade inerente ao compromisso com este princpio do SUS. Atravs da discusso sobre integralidade e formulao de polticas especficas de sade, o autor possibilita a inadivel reflexo e mesmo reviso de paradigmas bastante arraigados no campo da sade coletiva. Tais paradigmas tm sido responsveis pela delimitao de reas definidas como politicamente corretas ou incorretas no que se refere necessidade de aes governamentais, repetindo um

modelo fragmentado e fragmentador que tanto criticamos, numa proposio por vezes desarticulada e com freqncia excludente entre aes assistenciais e preventivas (nunca demais lembrar que isto ainda tem manifestao concreta nas estruturas de gesto da sade: reas de sade pblica ou sade coletiva e reas de servios de sade). Partindo de uma cristalina argumentao, alicerada na perspectiva do direito e no resgate histrico das formulaes de polticas de sade em nosso pas, o autor possibilita a necessria reflexo sobre esta freqente e arriscada separao entre as dimenses assistenciais e preventivas. Em muitas situaes, esta fragmentao fornece explicaes que minimizam o desconforto governamental diante de sua omisso em relao s necessidades de grupos especficos. tambm de forma contundente que o autor afirma que cada vez que o sistema de sade no corresponde adequadamente demanda que a ele se apresenta (seja ela justificvel ou no pelos parmetros tcnicos), se corri a sustentao poltica de um sistema de sade que pretende assegurar o acesso universal e igualitrio (p. 54). Numa viso profundamente contempornea, encontramos no texto o que certamente um dos nossos maiores desafios: pensar as polticas buscando superar as tenses entre a sade pblica tradicional e a abordagem centrada nos direitos (p. 57). A proposta dos organizadores de apresentar, na coletnea, abordagens analticas e dados empricos efetivada diretamente atravs dos demais textos. Trs deles oferecem reflexes articuladas com dois dos textos citados acima. So eles: Homeopatia e apoio social repensando as prticas de integralidade na ateno e no cuidado em sade (Alda Lacerda e Victor Valla), Aconselhamento mdico e a diversidade cultural: a busca de um enfoque integral na prtica da medicina de famlia (Octvio Bonet) e Aconselhamento em DST/Aids e a integralidade (Carla L. F. Arajo). Os outros textos da coletnea abrangem os diversos nveis de insero e responsabilidade nas prticas de sade: Atendimento integral: a escuta da gesto estadual do SUS (Alcindo A. Ferla, Ricardo B. Ceccim e Maria Lectcia M. Pelegrini), O acolhimento num servio de sade entendido como rede de conversaes (Ricardo R. Teixeira), Refletindo sobre o ato de cuidar em sade (Alusio G. Silva Jr, Emerson E. Merhy e Luis C. Carvalho), e Residncia integrada em sade: uma resposta da formao e desenvolvimento profissional para a montagem do projeto de integralidade da ateno sade (Ricardo B. Ceccim e Alcindo A. Ferla). Com esses textos, os diferentes autores oferecem uma rica trama de vises e possibilidades da integralidade. Nesta perspectiva, cabem algumas consideraes especficas sobre o texto Integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar (Luiz C. O. Ceclio e Emerson E. Merhy), uma vez que repetidamente a assistncia hospitalar tem sido identificada e associada ao processo de fragmentao em sade. Ao problematizar a integralidade do cuidado hospitalar a partir de dois ngulos: a integralidade no hospital e a partir do hospital, os autores viabilizam um delineamento inovador desta questo. Assim, diante da pre-

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missa de que no h integralidade radical sem a possibilidade de transversalidade (p. 199), o texto fornece um referencial precioso para o exerccio da efetiva conquista da integralidade neste campo. Por outro lado, ao reconhecer o peso dos servios de urgncias/emergncias como porta de entrada da populao no seu desejo de acessar o SUS (p.200), os autores contribuem para a fundamental e urgente discusso a respeito do papel destes servios no sistema de sade que vai alm das formas tradicionais e at agora pouco efetivas de se pensar o hospital. Encontramos exemplo concreto desta perspectiva na inverso da retrica do hospital como referncia (na direo da alta complexidade, no topo) para hospital fazendo

referncia para outros servios. Simples, bvio, mas um conceito que ainda causa estranheza no discurso mais simplista tanto dos servios como da academia. Na apresentao do livro, os organizadores revelam o que esperam da leitura dos artigos. inegvel que o propsito foi plenamente alcanado: a leitura desta coletnea auxilia efetivamente na compreenso de sentidos e significados atribudos ao princpio da integralidade, assim como na elaborao de ferramentas de anlise de programas e servios centrados nesta diretriz, particularmente no que diz respeito s tecnologias de gesto e cuidado em sade com participao da sociedade civil (p. 6).

A sade pelo avesso. Roberto Passos Nogueira. Seminare Editora, Natal 2003, 260pp. Waldir da Silva Souza
Universidade Estcio de S

A autonomia e a responsabilidade revisitada: Ivan Illich e a higiomania contempornea A instaurao do chamado mundo moderno capitaneado pela constituio da sociedade capitalista, com seus intensos processos de industrializao e urbanizao das cidades e pelos problemas da advindos inaugura mudanas radicais na sociedade. E assim vo se construindo formas explicativas de tais transformaes que apontam para as mudanas fundamentais no sistema social. Dentre essas mudanas podemos situar a medicalizao da sade e seus efeitos sobre os sujeitos e instituies sociais. neste cenrio que se desenvolve um conjunto de trabalhos investigativos que produziro uma interlocuo entre as perspectivas de anlise sobre o mundo moderno, suas transformaes e as condies sociais da populao, tendo como exemplo as condies de sade. A obra de Ivan Illich, e as bases de seu pensamento so dissecadas de forma admirvel, e com extrema erudio filosfica, no trabalho de Roberto Passos Nogueira, em A sade pelo avesso. A presente obra realiza uma digresso importante acerca de alguns conceitos operacionais tanto para as polticas de sade em seu sentido ampliado, quanto para as prticas que fundam o cotidiano. A ttulo de exemplo, podemos citar os conceitos de autonomia, heteronomia, responsabilidade, e iatrognese. O argumento de Roberto Passos Nogueira est fundado na interpretao sobre as bases filosficas que caracterizam o esforo analtico e poltico de Ivan Illich. Essas bases, segundo Nogueira, tm no aristotelismo/tomismo, no estoicismo e no Iluminismo trs grandes campos nos quais so encontrados, respectivamente, a idia de sade como dom e bem, o esprito de exaltao das virtudes e o projeto de um

sujeito autnomo. Essa digresso filosfica funciona como um terreno importante para o encontro com a hiptese central de A sade pelo avesso, qual seja, de que no par conceitual autonomia/heteronomia reside a filosofia kantiana, mas em uma verso pr-moderna. Nesse percurso ganha destaque a correspondncia da autonomia com uma vontade de cuidar de si, sendo que essa vontade tem fundamento na liberdade do sujeito. Entretanto, importante registrar uma tenso entre a construo da autonomia em Kant e em Aristteles: a autonomia em Aristteles est assentada em uma tradio cultural herdada; e em Kant o fato de a razo ser destacada faz com que a autonomia, associada moralidade, esteja centrada na subjetividade. Tal tenso explicitada por Nogueira quando explora os pressupostos da conformao da vontade em Kant e em Illich na busca de uma similaridade. Para Kant a vontade est relacionada com uma razo prtica, com um dever; j em Illich a vontade uma tarefa, um compromisso com a idia do faa voc mesmo. De qualquer maneira impera a liberdade da vontade sobre o imperativo do dever ou da tarefa. Os temas da vontade, da verdade e da interioridade como uma trade bsica, j foram explorados, com objetivos diversos, por Luiz Fernando Dias Duarte (1983) no contexto dos estudos sobre o processo de construo de si na modernidade e apresentao pblica da pessoa moderna. Nesse contexto, ganha destaque a razo como um foco clareador que estrutura o pacto social, no intercmbio e na dimenso relacional. A obra de Illich A expropriao da sade: nmesis da medicina, de 1975, uma das anlises tericas acessadas por Nogueira e que representa uma importante referncia para a crtica sociolgica acerca das instituies sociais de uma forma geral, sendo a medicina seu principal foco. A relao autonomia e heteronomia explorada na obra atravs do recurso desnaturalizao de uma perspectiva que reiteradamente prevalece em nossos discursos quando perdemos o recurso histria e construo social da realidade. Como exemplo, Illich recorre s so-