Cursulde Metodologia Cercetarii

METODOLOGIA
CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
ANDREI ACHIMAS CADARIU
CLUJ-NAPOCA
EDITURA UNIVERSITARA IULIU HATIEGANU
Pentru Ligia si Patriciu
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
CUPRINS
Introducere 1
Studiul bibliografic 3
?? Documentarea bibliografica 3
?? Instrumentele bibliografice 4
?? Fisa bibliografica 5
Tipuri de variabile 6
?? Variabilele calitative (C) 6
?? Variabile cantitative (M) 6
?? Variabile de supravietuire (S) 7
Culegerea datelor 8
?? Modul de culegere a datelor 8
?? Tipuri de culegere a datelor 9
?? Culegere de tip esantion reprezentativ 9
?? Culegerea de tip expus – nonexpus 10
?? Culegerea de tip “caz – martor” 11
Metodologia studiului 13
?? Etapele unui studiu 13
?? Pregatirea studiului 13
?? Elaborarea protocolului de studiu 15
?? Culegerea si prelucrarea datelor 16
?? Prezentarea primelor rezultate 16
?? Analiza si interpretarea rezultatelor 16
?? Redactarea studiului 16
Esantion-esantionare 18
Erori sistematice în studiile medicale 21
?? Erorile sistematice de selectie 21
?? Erori sistematice de informare 22
?? Erorile sistematice de confuzie 22
Tipurile de studii clinice 24
?? Descrierea unui fenomen de sanatate 27
?? Evaluarea unui procedeu diagnostic
sau de depistare 29
?? Constructia unui studiu de evaluare a unui test/procedeu
diagnostic în functie de modul de culegere al datelor 35
?? Dificultati practice în evaluarea unui test diagnostic 37
?? Ce metode diagnostice se evalueaza 38
Punerea în evidenta a unor factori de risc sau prognostici 38
?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegere
de date tip esantion reprezentativ 42
I
?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea

datelor de tip expus – nonexpus 43
?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor
de tip caz martor 44
?? Evaluarea unei atitudini terapeutice 46
?? Esseul terapeutic 46
?? Principiile metodologice ale unui esseu terapeutic
(constructie, realizare, analiza) 47
?? Protocolul unui esseu terapeutic 52
Metanaliza 54
Analiza datelor de supravietuire 57
?? Metoda actuariala 61
?? Metoda Kaplan Maier 65
?? Functia hazard în analiza de supravietuire (metoda directa) 57
?? Compararea a doua curbe de supravietuire 68
?? Indicatori prognostici (predictivi) pentru analize
de supravietuire: regresia Cox 71
Estimarea si testarea ipotezei 74
?? Estimarea 74
?? Necesitatea estimarii 74
?? Caracteristicile unor estimari corecte 74
?? Intervale de încredere si limite de încredere 75
?? Testarea ipotezei 75
?? Pasii urmati în testarea ipotezei statistice 76
?? Erori în testarea ipotezei si puterea testului 77
?? Analogii la testarea ipotezei 78
?? Precizarea: alfa, beta, putere 79
?? Intervale de încredere contra testarea ipotezei 79
Alegerea metodei statistice 81
?? Tipuri de date 82
?? Compararea a doua grupuri 83
?? Un singur esantion, sau esantioane perechi 89
?? Relatia dintre doua variabile 91
?? Metode statistice pentru variabile multiple
analiza multifactoriala 98
Prezentarea datelor 107
?? Tabele si grafice utilizate în prezentarea
datelor nominale si ordinale 107
?? Tabele si grafice utilizate în prezentarea
datelor cantitative 111
II
?? Grafice pentru doua variabile 119

?? Exemple de greseli în construirea de
tabele si grafice 121
Statistica medicala asistata de calculator 126
?? Pachete statistice uzuale 126
?? Minitab 126
?? Statgraphics 126
?? Spss – Pc+ 127
?? Sas 127
?? Nanostat 128
?? Epiinfo 128
?? Statistica 129
Redactarea medicala 130
?? Redactarea stiintifica 130
?? Obiectivele redactarii stiintifice 131
?? Redactarea stiintifica si corecta utilizare a limbajul 132
?? Învatarea principiilor universale ale redactarii stiintifice 132
?? Textele medicale 133
?? Stilul 138
?? Titlul 143
?? Autorii 146
?? Introducerea 149
?? Material si metoda 151
?? Rezultate 155
?? Figurile si tabelele 157
?? Discutiile 164
?? Rezumatul 167
?? Referintele 170
?? Comunicarea orala: diapozitivele si posterele 175
?? Diapozitivele. 176
?? Posterele 178
Referinte bibliografice 180
Anexa: surse electronice de documentare medicala 181
III
INTRODUCERE
Dezvoltarea calculatoarelor digitale a adus schimbari importante în

cercetarea medicala ca si în multe alte domenii . Calculele se pot efectua
rapid, usor si corect, cu o gama larga de instrumente: de la calculatoarele de
buzunar cu functii statistice incorporate pâna la computerele puternice
capabile sa analizeze cantitati considerabile de date.
Lucrul important de stiut însa este DE CE anumite calcule trebuie
efectuate si care este SEMNIFICATIA rezultatelor obtinute. Pericolul ce
apare astfel în era calculatoarelor nu este acela al calculelor complexe
efectuate gresit, cât a aplicarii de metode statistice complicate fara a urmari
un scop anume, sau fara a întelege semnificatia rezultatelor. Deseori un
cercetator se întreaba despre semnificatia unui dosar de pagini imprimate.
De cele mai multe ori raspunsul este acela ca înca un arbore a murit
degeaba.
Computerele constituie un sprijin real în cazul unor analize statistice
laborioase, ale caror calcule ar fi durat mai demult – zile întregi, iar astazi
ele pot fi rezolvate în câteva secunde. Dar, larga raspândire a
calculatoarelor dovedita prin multitudinea de publicatii cuprinzând
prelucrari sofisticate, deschide tot mai frecvent calea utilizarii unor metode
statistice neadecvate. Aceasta se întâmpla atunci când utilizatorii privesc
analiza de date ca pe o problema legata strict de tehnica de calcul iar nu ca
pe o problema metodologica si cer sfatul mai degraba expertilor în
computere decât metodologistului. Ei primesc frecvent sfaturi utile despre
cum sa procedeze dar si indicatii gresite despre ce sa faca, de ce sa
procedeze astfel si cum sa interpreteze datele ulterior. De aceea este
extrem de important ca medicii, producatorii si consumatorii de cercetare,
sa înteleaga utilizarea si limitele tehnicilor statistice.
Cercetarea clinica, implica în egala masura atât producatorul de
stiinta (designerul si executantul studiului), cât si consumatorul de stiinta
(practicianul doritor sa aplice rezultatele unui studiu), deci o populatie larga
si heterogena.
Comunicarea între grupuri, transmiterea si receptionarea mesajelor
între persoane de cultura si pregatire diferite, se poate realiza doar prin
acceptarea si aplicarea unor conventii universale, a unui limbaj comun.
1
Metodologia cercetarii stiintifice clinice, fara restrictii sau

scolasticism, ofera aceasta posibilitate de comunicare între toti aceia care-si
propun sa-si dedice o parte din activitate medicinii de avangarda.
Lucrarea de fata, cu caracter monografic, se doreste a fi un ghid
metodologic pentru etapele de documentare, efectuare si redactare a
studiului. El este destinat celor ce-si propun sa realizeze un studiu clinic
sau sa utilizeze rezultatele unui studiu publicat.
Autorul
Cluj-Napoca, 22 septembrie 1998
2
STUDIUL BIBLIOGRAFIC
DOCUMENTAREA BIBLIOGRAFICA
Documentarea bibliografica reprezinta studiul cunostintelor existente

în literatura mondiala de profil. Ea constituie o componenta obligatorie în
fiecare din etapele de realizare ale unui studiu.
1. Faza pregatitoare – implica o cercetare bibliografica initiala limitata la
marile referinte internationale (reviste generale cum ar fi: Lancet, New
England Journal of Medicine, JAMA, si /sau o revista de referinta într-o
specialitate.
Cunostintele acumulate vor servi la:
?? alegerea temei si precizarea subiectului cercetarii
?? definirea obiectivelor studiului
?? câstigarea unei competente în domeniul studiat.
Aceasta reselectie va permite de asemenea elaborarea unei ipoteze de
lucru precise, pertinente, novatoare.
2. Elaborarea planului de studiu este etapa în care cu ajutorul documentarii
bibliografice suplimentare se pot preciza cu exactitate:
?? factorii care vor fi studiati
?? modul de studiu al acestor factori
?? modul de eliminare a activitatilor inutile si a omisiunilor regretabile.
3. Prezentarea rezultatelor necesita o noua revizuire a literaturii recente
pentru a putea fi siguri ca nu a aparut nici o publicare reprezentativa în
domeniu de la debutul studiului. Eventualele date bibliografice
semnificative aparute pe parcurs trebuie integrate în capitolul “Discutii”.
O parte din practicieni nu au recurs înca la cercetarea bibliografica
informatizata, limitându-se la consultarea uneia sau mai multor reviste de
specialitate realizate în forma tiparita. Evantaiul de alegere este enorm
(3500 de reviste sunt sistematic indexate în Medline). Pentru documentarea
necesara unei cercetari, acestia pot consulta repertoare bibliografice
tiparite. Acestea apar în marea lor majoritate si în format electronic, pe CD
Rom necesitând echipament si deprinderi pentru consultare.
Fisiere on-line, pot fi consultate si în bancile de date ale unor
institutii academice si de cercetare prin intermediul retelei Internet.
3
INSTRUMENTELE BIBLIOGRAFICE
A. Repertoarele bibliografice
1. Index Medicus este un repertoar american retrospectiv de articole.
Clasarea articolelor este dupa subiect. La sfârsitul fiecarui fascicol se
regaseste lista alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum
recapitulativ al ansamblului fascicolelor.
2. Current Contents, sectiile Clinical Practice si Life Science reprezinta un
repertoriu american saptamânal cuprinzând rezumatele a numeroase
reviste si anumite carti. Periodicile sunt clasate pe discipline; la sfârsitul
fiecarui fascicol exista o clasare alfabetica a subiectelor si autorilor.
Volumul recapitulativ apare trimestrial.
3. Fascicolele Pascal sunt repertorii retrospective de articole franceze.
Clasarea articolelor este pe subiecte. Cuprinde la sfârsitul fascicolelor
clasarea alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum
recapitulativ.
4. Bancile de date informatizate accesibile prin retele de calculatoare
necesita anumite cunostinte de operare pe calculator si presupun o
pregatire minutioasa pentru a evita o mare risipa de timp cuprinzând:
?? definirea precisa a subiectului si delimitarea unor arii ca:
?? perioada în timp
?? tipuri de documente cautate
?? autor
?? limba
?? cunoasterea mediului semantic al subiectelor dupa dictionare de
cuvinte cheie
?? cunoasterea modului de interogare a bancii de date (autori, cuvinte
cheie, an de publicare, limba etc.)
?? elaborarea unei strategii de cautare (precizarea datelor care vor
asigura gasirea tuturor articolelor de interes si numai ale acestora,
prin definirea reuniunilor si intersectiilor de cautare.
Exemple:
?? Medline – produs de National Library of Medicine – S.U.A.
reprezentând o forma electronica a Index Medicus.
?? Current Contents on CD reprezentând forma electronica a revistei cu
aceeasi denumire
?? Embase – replica si rival european al Medline, realizat de Excerpta
Medica în colaborare cu Elsevier
?? Chemical Abstracts
?? Biological Abstracts
4
FISA BIBLIOGRAFICA
Dupa identificarea si citirea unui text (în format tiparit sau

electronic), acesta va trebui regasit în orice moment pentru reconsultare sau
inserare într-o lucrare stiintifica ca referinta bibliografica. Pentru aceasta,
este necesara pastrarea sistematica a informatiilor indispensabile pe fisa
bibliografica. Informatiile se pot stoca în forma scrisa cuprinzând:
?? Indicator de identificare (cifre sau litere)
?? Subiect (sub forma de cuvinte cheie)
?? Referinte:
?? autor
?? titlul lucrarii în limba originala +/- în traducere
?? denumirea revistei cu abrevierea din Index Medicus
?? anul publicarii
?? numarul volumului, numarul fasciculei, paginile extreme ale
articolului.
?? Note asupra continutului (sau rezumatul original al autorului)
?? +/- sursa de consultare a materialului
Aceleasi date se pot pastra si în format electronic, definite de preferinta
ca si câmpuri ale unei baze de date. Acest format permite cu multa
usurinta regasirea unor materiale prin sortari, filtrari (cautari dupa un
criteriu sau mai multe cuvinte cheie).
5
TIPURI DE VARIABILE
Legea de baza a biologiei este variabilitatea. Exista o variabilitate

interindividuala pentru tot ceea ce poate fi observat (exemplu: talie sau
greutate într-o populatie, numarul globulelor rosii etc.).
Numai multitudinea observatiilor permite elaborarea unor linii
generale, care mascheaza individualitatea cazurilor luate în studiu. Acestea
însa trebuie exprimate în cadrul unor intervale de încredere (indice de
dispersie a unei variabile sub forma unui interval, în care aceasta poate fi
situata cu un risc de eroare cunoscut, de exemplu 5% în intervalul de
încredere de 95%)
Caracteristicile studiate asupra subiectilor într-o cercetare, care
fluctueaza de la un individ la alt individ, poarta denumirea de variabile. Ele
trebuie definite de la începutul studiului.
Codificate si înregistrate în tabele, fise sau pe suporturi magnetice,
variabilele devin date.
1. Variabilele calitative (C) sunt nemasurabile, finite, iar calculul mediei

nu are sens. Este importanta definirea numarului si tipurilor de clase
pentru aceste variabile adica a numarului de valori diferite pe care le
poate lua.
Exemplu:
?? sex – doua clase = masculin/feminin
?? purtator al bolii – doua clase = da/nu
Categoriile variabilelor calitative sunt:
?? nominale – grupeaza subiectii în categorii ce nu pot fi ordonate
(exemplu: culoarea ochilor)
?? nominale ordonate – subiectii sunt grupabili în categorii ce pot fi
ordonate (exemplu: starea de sanatate = precara, mai buna, foarte
buna)
?? dicotomiale – subiectii sunt întotdeauna grupati doar în doua
categorii (exemplu: vii si morti)
Variabilele dicotomiale reprezinta un caz special de variabile nominale.
2. Variabile cantitative (M) – masurabile, pot fi:

?? continue – marimea este masurabila; poate lua o infinitate de valori;
calculul mediei are întotdeauna semnificatie (exemplu: înaltime,
greutate, numarul globulelor rosii etc.)
6
?? discrete – discontinue, - nu contin decât numere întregi. Valoarea

mediei nu are întotdeauna semnificatie. Analiza rezultatelor obtinute
pe baza unor calcule utilizând variabile discrete este delicata
(exemplu: numarul copiilor într-o familie, scorul Apgar).
Este posibila transformarea variabilelor cantitative în variabile
calitative (exemplu: substituirea variabilei continue vârsta în variabila
cantitativa “clase de vârsta“, dar întotdeauna cu pierdere de informatie.
Nu este posibila metamorfoza variabilelor calitative în cantitative, chiar
daca codificarea lor este cifrica.
Variabilele cantitative pot fi categorisite si în functie de scala lor

de masura cuprinzând:
?? Scala de ratii – proportia a doua cantitati are o anumita relevanta
(exemplu: înaltimea corpului uman)
?? Scala de interval – intervalul (sau distanta) între doua puncte pe
scala are semnificatie precisa (exemplu: temperatura în grade
Celsius).Toate scalele de ratii sunt si scale de interval
?? Scala ordinala - permite ordonarea subiectilor în sensul crescator al
unei anumite variabile studiate. Pe o scala ordinala pot fi categorisite
si variabile calitative nominale ordonate.
Aceste clase nu se exclud reciproc astfel ca o scala de interval este si o
scala ordinala. Mai mult, o scala ordinala poate grupa si variabile de tip
calitativ. Se va reveni mai în detaliu asupra acestei ultime categorisiri în
functie de scala de masura la capitolul “Alegerea metodei statistice”.
3. Variabile de supravietuire (S) –corespund timpului scurs între

includerea unui subiect într-un studiu si aparitia unui element predefinit
al studiului (exemplu: deces, metastaza, complicatie, simptom, semn).
Definirea stricta a tipului de variabila aleasa într-o cercetare, conditioneaza:
?? metodologia aplicata
?? tipul de culegere a datelor si
?? tipul studiului ales.
7
CULEGEREA DATELOR
Pentru o cercetare clinica, culegerea datelor se realizeaza în functie de:
?? obiectivele propuse
?? tipul studiului
?? modalitatile de alegere a subiectilor
?? timpul disponibil
?? resursele financiare si umane disponibile
?? procedura folosita si
?? accesul la date
Pentru studiile epidemiologice culegerea datelor reprezinta

principala etapa a cercetarii. Conceperea unui chestionar si completarea lui
cu datele obtinute din teren poarta denumirea de ancheta epidemiologica.
Din aceste motive studiile epidemiologice sunt clasificate în functie de tipul
de ancheta (exemplu: longitudinale, transversale, prospective, retrospective
etc.)
MODUL DE CULEGERE A DATELOR
În studiile clinice, criteriile de alegere a modului de culegere a

datelor sunt multiple:
1. În functie de populatia cuprinsa în studiu culegerea datelor poate fi:

?? Exhaustiva – cuprinzând toti subiectii populatiei tinta (populatia ale
carei caracteristice sunt luate în studiu). De cele mai multe ori acest
lucru este aproape imposibil de realizat pentru ca:
?? în studiile clinice – costurile ar fi foarte ridicate iar durata
studiului îndelungata
?? în studiile biologice – ar duce la alterarea întregii populatii
statistice (exemplu: testarea eficientei unui vaccin sau al unui
produs terapeutic)
?? Prin esantionare – alegând din populatia tinta un grup de subiecti –
esantionul. Acesta trebuie sa fie reprezentativ prin talie si
componenta pentru populatia tinta, numai astfel rezultatele obtinute
pe esantion putând fi extrapolate asupra întregii populatii vizate prin
metode ale statisticii inferentiale.
8
2. În functie de durata culegerii datelor poate fi:

?? Transversala - permitând un studiu la un moment dat al unui grup
de subiecti
?? Longitudinala - permitând culegerea informatiilor în mod repetat
într-un interval de timp prestabilit pe un anumit grup de subiecti. În
culegerea de date de tip longitudinal în functie de accesul la date
culegerea poate fi:
?? Retrospectiva - din documente medicale
?? Prospectiva – culegând date prestabilite la intervalele prevazute
în protocolul studiului, într-un timp determinat de la data
debutului studiului.
TIPURI DE CULEGERE A DATELOR
În studiile clinice observationale, cele în care cercetarea se

bazeaza pe urmarirea în evolutia sa naturala a unui fenomen biologic
(fara interventia experimentatorului), culegerea datelor se realizeaza
în functie de modul alcatuirii grupei/grupelor de subiecti luati în
studiu.
Se descriu astfel trei tipuri de culegere a datelor.
1. Culegere de tip esantion reprezentativ – în care grupul de subiecti

studiati este reprezentativ pentru populatia tinta la care se vor extrapola
rezultatele obtinute.
Acest tip de esantion poate fi la fel de bine utilizabil pentru un studiu
descriptiv (descrierea unui fenomen de sanatate) cât si pentru unul analitic
(în care este obligatorie compararea a cel putin doua grupuri de subiecti).
În acest tip de culegere a datelor se fixeaza de la început numarul
total al subiectilor luati în studiu = N (calculabil ca talie dupa criterii de
esantionare, în functie în principal de dimensiunea populatiei tinta si
prevalenta afectiunii studiate).
Datele culese pot fi înscrise într-un tabel de contingenta 2x2 (tabel ce
cuprinde rezultatele a doua sau mai multe seturi de observatii discrete
prezentate astfel în scopul analizarii relatiei ce exista între ele) diferentiind
astfel 4 categorii de subiecti:
?? a= veritabil pozitivi – bolnavi cu prezenta factorului de risc
?? b= fals pozitivi – indemni de boala dar cu factorul de risc prezent
?? c= fals negativi – bolnavi fara factorul de risc
?? d= veritabili negativi – indemni de boala si fara factori de risc.
Aceste categorii sunt realizate în functie de apartenenta subiectului la
urmatoarele grupuri:
9
?? FR+ = factor de risc prezent

?? FR- = factor de risc absent
?? B+ = purtator al bolii
?? B- = indemn de boala (nu se utilizeaza termenul de sanatos pentru ca
acesta presupune a fi indemn de orice alta boala si în afara celei
studiate).
?? ne+ = numarul total al celor expusi la factorul de risc
?? ne- = numarul total al celor neexpusi la factorul de risc
?? nB+ = numarul total al celor bolnavi (purtatori ai bolii luate în studiu)
?? nB- = numarul total al celor indemni de boala luata în studiu.
B+ B-
FR+ a b ne+
c d
FR- ne-
nB+ nB-
N
Figura 1. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip
esantion reprezentativ. (Glosar de abrevieri în text)
Asupra grupelor astfel alcatuite se vor putea efectua prelucrari statistice.

Acest tip de culegere a datelor permite efectuarea celor mai multe tipuri de
calcule, neexistând îngradiri de esantionare astfel:
?? calcularea prevalentei bolii
?? calcularea frecventei expunerii
?? masurarea gradului de asociere între factorul incriminant (de risc sau
prognostic) si boala.
Limitele acestui tip de culegere rezida în dificultatile de urmarire a unui
numar mare de subiecti ridicând probleme de cost, riscul scaderii
interesului subiectilor pentru studiu, riscul numarului mare de pierduti din
vedere.
2. Culegerea de tip expus – nonexpus împarte subiectii luati în studiu în

doua categorii respectiv cei expusi si cei neexpusi la factorul de
risc/prognostic studiat. Cercetarea poate urmari frecventa evenimentelor
induse de factorul de risc luat în studiu, eventual diferit în grupul expus fata
de nonexpusi. Se fixeaza factorul de expunere si se studiaza aparitia în timp
a îmbolnavirii (boala în acest tip de culegere fiind factorul aleator).
Numarul subiectilor din cele doua grupe poate fi identic sau diferit.
10
B+ B-
FR+ a b ne+
c d
FR- ne-
-

expus-nonexpus. (Glosar de abrevieri în textul pentru Figura 1)
Prin prestabilirea celor doua grupe ne+ si ne- pe baza unor criterii clare
de incluziune si excluziune (criterii de eligibilitate pentru apartenenta unui
subiect la un anumit grup de studiu), calculele statistice se pot efectua între
componenta de deasupra si dedesubtul liniei îngrosate a tabelului de
contingenta. Nu sunt posibile comparatii si clacule între componentele din
stânga si dreapta tabelului , studiul urmarind de fapt aparitia afectiunii la
cele doua grupe prestabilite. Se pot compara asadar între cele doua grupe
proportia de subiecti bolnavi dar nu si frecventa expunerii.
Avantajului tipului de culegere expus – nonexpus rezida în posibilitatea
alcatuirii de grupe mai mici de subiecti dar ca neajuns major apar multiple
probleme de urmarire a subiectilor.
3. Culegerea de tip “caz – martor” începe prin predefinirea a doua grupe

de subiecti:
?? B+ = bolnavi = grupul caz
?? B- = indemni de boala = grupul martor
criteriul principal de incluziune sau excluziune într-un grup sau altul fiind
prezenta sau absenta bolii.
B+ B-
FR+ a b
c d
FR-
nB+ nB-

caz-martor. (Glosar de abrevieri în textul pentru Figura 1)
11
Se fixeaza (se prestabileste) deci boala si se studiaza în general

retrospectiv (în trecut) prezenta expunerii (factorului de risc/prognostic) în
aparitia (sau evolutia) îmbolnavirii. Astfel în acest tip de culegere boala
devine factorul controlat iar expunerea factorul aleator, nB+ putând fi
identic sau diferit de nB-.
Calcule si comparatii se pot face numai între grupele prestabilite B+
si B-, respectiv coloana din dreapta si din stânga a tabelului de contingenta,
despartite prin linia verticala îngrosata. Pot fi comparate proportiile celor
expusi dar nu poate fi calculata frecventa bolii.
Rezultate semnificative prin acest tip de culegere a datelor se pot obtine si
la grupe cu numar mai mic de subiecti, ca în cazul esantionului
reprezentativ; de aceea modul de culegere corespunde pentru studiul
îmbolnavirilor cu cazuri rare.
Culegerea datelor realizându-se în momentul când boala este deja
cunoscuta, pot sa apara aprecieri subiective atât din partea celui care culege
datele (experimentator) cât si a subiectului urmarit (bolnavul). Apare deci
riscul mare al erorilor sistematice de culegere.
12
METODOLOGIA STUDIULUI
Calitatile unui studiu clinic sunt:

?? Calitatea stiintifica
?? Pertinenta practica
?? Aportul pentru decizia medicala
Aceste deziderate se pot atinge prin parcurgerea riguroasa a urmatoarelor
etape:
Etapele unui studiu
1. Pregatirea studiului
2. Elaborarea proiectului de studiu
3. Culegerea si prelucrarea datelor
4. Prezentarea primelor rezultate (rezultate preliminare)
5. Analiza si interpretarea rezultatelor
6. Redactarea studiului
Se vor prezenta în continuare în detaliu aceste etape:
1. Pregatirea studiului = consideratii teoretice.

1.1. Fondul problemei rezida în formularea unei ipoteze stiintifice a temei
de cercetat. Abordarea ei presupune o cunoastere prealabila a
domeniului atât privind rezultatele asteptate cît si notiunile
controversate. În cadrul strict al specialitatii, documentarea
bibliografica poate justifica pertinenta temei propuse.
1.2. Formularea temei de studiu, a scopului si obiectivelor sale; alegerea
tipului de studiu.
Ipoteza de studiu se formuleaza la începutul cercetarii în urma observatiilor
personale si a documentarii prealabile.
Se definesc clar obiectivele:
?? Obiectivul major:
?? Se studiaza un fenomen nou de sanatate?
?? Se evalueaza un procedeu diagnostic?
?? Se urmaresc factori cauzali în producerea unei îmbolnaviri?
?? Ce arie de interes prezinta rezultatele?
?? Ce rezultate se doresc a se obtine?
?? Obiectivele secundare ale studiului. (Ce alte fenomene biologice vor
mai fi studiate în cadrul aceluiasi studiu, fara a altera realizarea
obiectivului major.
13
Cel târziu în acest moment al activitatii, cercetatorul va lua primul contact

cu metodologistul.
1.2.1. Stabilirea planului de studiu
Se alege tipul studiului
?? Descriptiv sau analitic
?? Observational sau experimental
si domeniul cercetarii clinice
?? Descrierea unui fenomen de sanatate
?? Evaluarea unui procedeu diagnostic sau al unei practici de îngrijire
?? Evaluarea unei abordari terapeutice
?? Punerea în evidenta a unor factori de risc sau prognostici.
1.3. Planul de culegere al datelor cuprinde
?? Stabilirea populatiei tinta a studiului, reprezentând populatia la care se
aplica rezultatele cercetarii (sau populatia vizata pentru o anumita
interventie - de exemplu: ancheta, vaccinare etc.).
Este o eroare inadmisibila pregatirea instrumentelor de culegere a datelor
(chestionare, tabele, fise de codificare, instrumente informatice), înaintea
definirii clare a ipotezelor de studiu, obiectivelor si structurii studiului (a nu
se pune caruta înaintea boilor!).
?? Alegerea esantionului de studiu
Dupa cum s-a mai mentionat, un studiu exhaustiv (cuprinzând toti subiectii
populatiei tinta) este aproape nerealizabil. Se impune asadar constituirea
unui esantion (subansamblu al populatiei tinta) care trebuie sa aiba
urmatoarele calitati:
?? Reprezentativitate (esantionul comparabil din punct de vedere al
caracteristicilor cu populatia tinta la care se extrapoleaza
rezultatele
?? Comparabilitate (daca studiul se face pe doua sau mai multe
grupe, esantionarea trebuie sa realizeze grupuri comparabile).
Acest deziderat se realizeaza adesea prin tragere la sorti
(randomizare)
?? Talia compatibila cu obiectivul propus si tipul de studiu ales.
Etapele definirii esantionului sunt:
?? Alegerea tipului de esantion:
?? Simplu
?? Stratificat – crearea în cadrul populatiei luate în studiu al unor
subansambluri (straturi) de exemplu: pe grupe de vârsta.
?? Alegerea modului de esantionare implicând:
?? Stabilirea taliei esantionului si a costului esantionului
?? Rezolvarea problemelor de abandon (pierduti din vedere,
nonraspunzatori)
14
?? Definirea criteriilor de incluziune si excluziune a subiectilor care

fac obiectul cercetarii.
?? Definirea tipul de culegere a datelor în functie de:
?? Tipul si obiectivele studiului
?? Modalitatile de alegere ale subiectilor
?? Timpul disponibil
?? Resursele financiare si umane
?? Procedura folosita
?? Accesul la date.
?? Definirea clara a variabilelor studiate în concordanta cu ipoteza
propusa (calitative, cantitative sau de supravietuire)
?? Stabilirea scalelor de masura pentru variabilele implicate în studiu
?? Identificarea pe cât posibil a factorilor de eroare:
?? Factori de confuzie legati de patogeneza sau factori prognostici ce
pot duce la distorsionare în estimarea asocierii posibile între date
?? Erorile sistematice (erori aparute în derularea studiului care ar putea
altera/distorsiona rezultatele)
?? Identificarea modalitatilor de control a factorilor de eroare.
?? Definirea mijloacelor de diagnostic si a criteriilor de normalitate
?? Definirea metodelor de masurare si clasificare care trebuie sa fie:
?? Comprehensibile
?? Comparabile – standardizabile
?? Reproductibile
?? Adaptate problemei studiate
Se va alege un singur criteriu major de evaluare (instrument de masurare si
evaluare a variabilelor studiate). Acesta trebuie sa fie precis si constant de-a
lungul întregului studiu.
?? Definirea planului de analiza statistica a datelor si de calcul a
indicatorilor specifici fiecarui tip de studiu. Trebuie acordata atentie la
eventualul transfer al datelor pe suport informatic, care trebuie de
fiecare data validat.
?? Alegerea planului si pragului de risc
?? Consideratii practice:
?? Mijloace financiare
?? Stabilitatea si calitatea personalului si echipamentului pe întreaga
durata a studiului
?? Consideratii etice.
2. Etapa de pregatire a studiului trebuie sa se finalizeze în mod obligatoriu

cu un protocol scris, care sa cuprinda în detaliu elementele mentionate
anterior. Acesta va fi prezentat întregii echipe si unor eventual
15
evaluatori externi, în aceasta faza mai putându-se efectua ajustari sau

completari. Dupa validare, nici o modificare sau adaugare a protocolului
nu mai este admisibila.
3. Efectuarea propriu-zisa a studiului

3.1. Culegerea si prelucrarea datelor
?? Trebuie eliminate la maximum erorile sistematice care ar putea modifica
rezultatele cu atentie speciala pentru:
?? A nu modifica metoda de lucru în cursul studiului
?? A se urmari cu atentie evolutia subiectilor tinând cont de pierdutii
din vedere (subiecti care nu mai sunt prezenti în studiu la data
prevazuta pentru evaluare si prezinta în consecinta date incomplete).
?? A se urmari si verifica datele transpuse pe calculator pentru
eliminarea eventualelor erori de culegere.
?? Testele statistice utilizate trebuie sa fie corespunzatoare, corecte si în
conformitate cu protocolul
?? Este utila verificarea normalitatii variabilelor cantitative pentru
aplicarea testelor adecvate
4. Prezentarea primelor rezultate

Din analiza primelor rezultate se poate constata daca:
?? Datele cu care se lucreaza sunt corecte
?? Procedeele statistice aplicate sunt adecvate
În cazul aparitiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluata cu
corecturile necesare.
5. Analiza si interpretarea rezultatelor

Trebuie sa existe o relatie între obiectivele prestabilite, ipoteza propusa
si modalitatile de analiza ale datelor. Trebuie evitata devierea spre date
atractive, altele decât cele utile pentru atingerea obiectivului prestabilit.
În aceasta etapa a studiului se va raspunde la urmatoarele întrebari:
?? Ipoteza a fost confirmata sau respinsa?
?? Analiza numerica a fost suficienta?
?? Care este semnificatia rezultatelor?
Se va tine cont de erorile sistematice, de pierdutii din vedere sau
nonrespondenti
6. Prezentarea rezultatelor si redactarea studiilor:

?? Aceasta etapa începe cu o noua trecere în revista a literaturii recente
pentru a evita pierderea din vedere a unor publicatii “majore” pe
parcursul studiului, care pot fi integrate în capitolul “Discutii”.
16
?? Prezentarea rezultatelor se face prin parametrii statistici care permit

compararea sau raportarea lor la alte studii si în vederea eventualei
reproductibilitati a rezultatelor
?? Discutia rezultatelor trebuie complet diferentiata de prezentarea bruta a
acestora; ea va cuprinde:
?? Interpretarea si confruntarea cu date din literatura.
?? Cum au fost influentate rezultatele de pierdutii din vedere?
?? Pot fi extrapolate rezultatele obtinute pe subiectii esantionului la
întreaga populatie tinta? Care este aceasta?
?? În cazul respingerii ipotezei de lucru, pot fi propuse alte ipoteze (care
evident vor trebui testate prin noi studii)?
?? Discutarea rolului eventualelor erori sistematice în rezultatele
obtinute
Modalitatea de prezentare a unei lucrari este diferita, în functie de tipul
lucrarii redactate (lucrare originala, revista, teza).Se va reveni asupra acetor
notiuni în capitolul “Redactarea medicala”.
Cele mai uzuale lacune în prezentarea unei lucrari sunt:
?? Lipsa rigorii în definirea criteriilor de incluziune si excluziune pentru

constituirea esantioanelor si definirea variabilelor
?? Omiterea identificarii populatiei tinta
?? Omiterea descrierii riguroase a tehnicilor de masurare
?? Prezentarea exhaustiva a datelor brute
?? Prezentarea rezultatelor numai în efective absolute si nu si procentual
?? Prezentarea procentajelor fara efective
?? Numar insuficient de parametrii statistici descriptivi
?? Ignorarea validarii instrumentelor de masura
?? Omiterea analizei datelor aberante.
17
ESANTION-ESANTIONARE
Principiul unui studiu bazat pe esantion este acela al unui sondaj.

Cercetatorul decide limitarea observatilor la o parte din populatia generala
numita esantion. Principalul avantaj al unui astfel de studiu este marea
usurinta în realizare si în principal în obtinerea rapida de rezultate, de foarte
buna calitate la un cost incomparabil mai redus decât daca s-ar fi aplicat la
întreaga populatie tinta. Limitele esantionarii nu sunt însa neglijabile.
Concluziile trase dintr-un studiu pe un esantion nu sunt valabile decât
pentru esantionul testat. Daca se doreste extrapolare rezultatelor la întreaga
populatie din care provine esantionul, acesta trebuie sa îndeplineasca
anumite conditii.
?? Astfel, putem vorbi de un esantion reprezentativ al populatiei studiate.

Pentru a fi cît mai reprezentativ, esantionul poate fi subdivizat
(stratificat)
dupa anumite variabile (exemplu: vârsta, sex) si astfel studiul va urmari un
esantion stratificat.
?? Esantionul trebuie sa fie aleator. Pentru ca orice persoana apartinând

populatiei luata în studiu sa se regaseasca în esantion, constituirea
esantionului trebuie realizata prin tragere la sorti. Nici în acest fel
esantionul nu va fi întotdeauna foarte asemanator cu populatia generala;
aceasta produce fluctuatia de esantionaj, care va obliga la utilizarea unor
statistici specifice pentru analiza (exemplu: eroarea standard).
?? Esantionul trebuie sa fie de talie suficienta. Precizia unui sondaj aleator

se poate determina prin calcul (cu ajutorul unei formule matematice
simple). Se determina probabilitatea ca veritabila valoare (aceea care s-ar fi
obtinut prin luarea în studiu a întregii populatii) se gaseste cuprinsa într-un
anumit interval (numit intervalul de încredere). În calculul acestui interval
intervine talia esantionului; cu cît talia esantionului este mai mare cu atît
intervalul se îngusteaza. De asemenea, la compararea a doua sau mai
multor grupuri, diferenta gasita ar putea sa se datoreze hazardului.
Probabilitatea de a detecta o diferenta reala între grupuri (puterea testului)
este de asemenea functie de talia esantionului.
Calculul numarului minim de subiecti care vor fi inclusi în studiu
trebuie sa figureze în protocol, împreuna cu parametrii care au determinat
alegerea unei anumite modalitati de calcul. Numarul pacientilor necesari
pentru reprezentativitate si aflat prin calcul trebuie sa fie acela al subiectilor
18
care vor fi prezenti la încheierea studiului (nu a celor care intra în studiu).
Asadar, trebuie luata în calcul o marja de siguranta.
Numarul subiectilor necesari pentru o comparatie într-un studiu
clinic depinde atât de criterii clinice cît si de criterii statistice:
1. Problematica clinica impune doi factori în calculul numarului de

subiecti necesari:
a. beneficiul minim interesant din punct de vedere clinic (de
exemplu la tratament) = ?
b. variabilitatea de raspuns a subiectilor (de exemplu la tratament) =
? .
2
a. Beneficiul este cuantificat prin diferenta între efectele medii ale celor
doua tratamente. Daca rezultatul tratamentelor este cantitativ, beneficiul va
fi diferenta cifrica între rezultate. Daca rezultatul tratamentului e calitativ –
cu doua clase (exemplu: succes sau esec), rezultatul va fi procentual,
reprezentând diferenta între procentajul de succes cu noul tratament minus
procentajul de succes cu tratamentul standard.
b. Variabilitatea raspunsului la tratament se masoara prin varianta
raspunsului între subiecti. Daca raspunsul e calitativ cu doua clase, varianta
depinde de nivelul succesului.
2. Numarul de subiecti depinde si de doi factori statistici:

c. Riscul de a concluziona pentru o diferenta care de fapt nu exista =
risc de tip I, respectiv riscul de a respinge ipoteza daca e adevarata.
Nivelul de semnificatie alfa(? ) este probabilitatea de a face o eroare de tip
I. În mod obisnuit se fixeaza la o valoare de 5% (0,05).
d. Riscul de a nu pune în evidenta un beneficiu de cel putin egal cu
delta, atunci când de fapt acesta exista = risc de tip II, respectiv riscul de a
nu respinge ipoteza atunci când de fapt e falsa. Nivelul de semnificatie
beta(? ) este probabilitatea de a face o eroare de tip II. De obicei se fixeaza
la valoarea de 10 sau 20% (respectiv 0,1 sau 0,2).
Factorul Putere(P) (puterea studiului )
P= 1-?
este probabilitatea de pune în evidenta beneficiul delta(? ) daca acesta

exista, respectiv este probabilitatea de a respinge ipoteza nula daca ea e
falsa. Este evident ca studiile mai mari sunt mai puternice, având mai mare
capacitate de a respinge ipoteza nula. (În capitolul “Estimarea si testarea
ipoteze” se revine asupra acestei notiuni.)
19
Formula de calcul al numarului de subiecti cuprinzând acesti factori,

(? ,? 2, ? si ? ) va fi în functie de testul folosit:
?? Test unilateral (este A superior lui B?)
?? Cu grupe de talie egala
?? Cu grupe de talie inegala.
?? Test bilateral (este A diferit de B?)
Din formulele frecvent utilizate se poate deduce:
?? Cu cît diferenta minima interesanta din punct de vedere clinic este
mai mica, cu atât numarul de subiecti va trebui sa fie mai mare
?? Cu cît variabilitatea raspunsului la factorul studiat este mai mare,
cu atât numarul de subiecti luati în studiu va trebui sa fie mai
mare.
20
ERORI SISTEMATICE ÎN STUDIILE MEDICALE
De la conceperea protocolului unui studiu si în tot cursul realizarii si

analizei sale trebuie luati în considerare factorii care ar putea conduce la
concluzii eronate.
Un “biais” = eroare sistematica - este un factor care poate surveni în
conceperea, executia sau analiza unui studiu, conducând la o alterare a
estimarii rezultatelor (exemplu: supra sau subestimarea fortei de asociatie
între un factor de risc si aparitia unei îmbolnaviri). Cele mai frecvente erori
sistematice sunt:
1. Erorile sistematice de selectie, care reprezinta o eroare în stabilirea

criteriilor de incluziune a subiectilor într-un grup al unui studiu
comparativ. Sursa acestor erori variaza în functie de modul de selectia a
subiectilor luati în studiu (modul de culegere a datelor)
?? Culegerea expus – nonexpus (cohorta)
?? eroare sistematica prin nonraspuns – generat de subiectii care
abandoneaza studiul fie prin deces fie datorita riscurilor legate de
factorul de expunere sau boala.
?? eroare sistematica de supraveghere – apare când un factor de risc
influenteaza direct detectabilitatea bolii.
?? Culegere caz martor
?? eroare sistematica de nonraspuns
?? eroare sistematica de diagnostic – apare atunci când calitatea
detectarii diagnosticului este legata de cunoasterea prealabila a
asocierii între factorul de risc si boala
?? eroare de admisie – apare la studiile care se desfasoara în mediul
spitalicesc si este legata de probabilitatea diferita de a fi admis la
spital a cazurilor fata de martori
?? eroare sistematica de supravietuire – apare prin omiterea din grupul
de studiu a celor care decedeaza precoce.
Pentru a evita aceste erori trebuie :
?? Sa se selectioneze cazurile si martorii fara a se cunoaste
statutul lor legat de factorul de expunere
?? Sa se selectioneze cazurile expuse si nonexpuse fara a se
cunoaste statutul lor legat de boala luata în studiu
?? Sa se utilizeze o definitie precisa si unica a cazurilor bazate pe
criterii diagnostice obiective
?? Sa se selectioneze toate cazurile dintr-o anumita zona (arie
definita) si sa se aleaga martorii din aceeasi zona.
21
2. Erori sistematice de informare (sau observare) se produc în cursul

culegerii datelor privind expunerea la un factor sau privind prezenta
bolii si duc la estimarea gresita a asocierii acestora. Ele rezulta în
general dintr-o modalitate de masurare sau un instrument de masurare
defectuos.
?? Eroare sistematica de memorizare – deriva dintr-o diferenta a
preciziei de reamintire a expunerii la factorul de risc între
reprezentantii grupului bolnav si martor
?? Eroare sistematica de investigare prin care se genereaza erori în
culegerea informatiilor – erori legate de calitatea interviului
(generate de cunoasterea prealabila sau suspiciunea prealabila a
investigatorului privind asociatia între factorul de risc si îmbolnavire
?? Eroare sistematica legata de calitatea datelor disponibile
?? Eroare sistematica de omisiune: voita (minciuna); nepremeditata
(uitare).
Pentru a preveni aceste erori sistematice va trebui :
?? Sa se aleaga si sa se instruiasca corect investigatorii
?? Sa se defineasca un cadru precis al observatiei
?? Sa se utilizeze tehnici de protectia a calitatii informatiilor
(metoda simplu si dublu orb)
?? Sa se aleaga instrumentele de estimare cele mai performante si
valide (cu buna sensibilitate si specificitate).
În timp ce aceste doua categorii de erori sistematice pot fi eliminate doar
din startul cercetarii, si nu mai sunt corectabile dupa culegerea datelor, cea
de a treia categorie:
3. Erorile sistematice de confuzie – pot fi corectate si în cursul analizei,

prin identificarea cu ajutorul unor instrumente statistice specifice a
factorilor de confuzie. Acestia reprezinta factorii care pot influenta
independent riscul de a face boala, producând alterarea rezultatelor prin
mixarea efectului independent la expunerea studiata. Pentru ca un factor
sa poata fi considerat de confuzie, trebuie sa fie asociat atât expunerii cît
si bolii (exemplu: asocierea între consumul de cafea si riscul crescut
pentru infarctul miocardic, se produce în parte prin frecventa asociere a
fumatului la consumul de cafea, si independent de consumul de cafea,
fumatul este un factor de risc pentru infarctul miocardic).
Controlul factorilor de confuzie se poate realiza atât în etapa de
concepere, derulare cît si de analiza a studiului. Se bazeaza pe întelegerea
caracteristicilor factorilor de confuzie (restrictionarea criteriilor de
incluziune a populatiei luate în studiu, sumare, stratificarea randomizarii
sau analiza stratificata si multivariata).
22
Trebuie însa din nou mentionat, ca un factor poate sa fie de confuzie,

numai daca difera ca distributie între grupele luate în studiu; ca atare, daca
analiza se face între grupe continând subiecti cu acelasi nivel al factorilor
de confuzie, atunci efectul de confuzie poate fi considerat controlat.
Daca la evaluarea unui studiu medical se identifica totusi erori
sistematice, trebuie apreciat efectul lor asupra rezultatelor în capitolul
“Discutii” a publicarii rezultatelor.
Validitatea este calitatea metodologica a unui studiu apreciind gradul în

care constructia, realizarea si desfasurarea sa a reusit sa previna erorile
sistematice. Deficitul validitatii explica deficitele rezultatelor unui studiu.
Precizia rezultatelor studiului se refera la largimea intervalelor de

încredere si la puterea testelor aplicate.
Principalele surse de erori sistematice alterând reprezentativitatea

rezultatelor unui studiu descriptiv sau antrenând o interpretare
eronata într-un studiu analitic sunt:
?? Eroare de selectie a subiectilor – masuratorile efectuate asupra

esantionului nu corespund populatiei tinta sau alegerea martorilor nu
respecta strict comparabilitatea fata de cazurile studiate
?? Erori privind tehnica masuratorilor – datorate variabilitatii inter si
intraobservationale -.
?? Erori de codificare si înregistrare, erori de clasificare
?? Erori de informare
?? Erori de declarare a subiectilor (omisiune, minciuna etc.)
?? Erori de înregistrare - tinând de calitatea chestionarului sau a interviului
?? Erori de derulare a studiului - tinând de nerespectarea protocolului
?? Erori legate de subiectii luati în studiu (de exemplu: boli intercurente
care altereaza rezultatele masuratorilor)
?? Erori datorate pierdutilor din vedere
?? Erori de confuzie – necunoasterea unui tert factor, care influenteaza
aparitia patologiei daca este distribuit aleator între cazurile studiate si
martori.
23
TIPURILE DE STUDII CLINICE
Domeniile principale în cercetarea clinica cuprinzând cvasitotalitatea

lucrarilor medicale: lucrari originale, studii de caz, editoriale, recenzii, teze
sunt:
?? Descrierea unui fenomen de sanatate
?? Evaluarea unui procedeu diagnostic
?? Evaluarea unei abordari terapeutice
?? Cercetarea unor factori de risc si/sau prognostici.
În functie de obiectivele studiului, atitudinea cercetatorului va fi:
?? Descriptiva - fotografierea unui fenomen de sanatate
?? Analitica - presupune compararea a cel putin doua grupuri de subiecti
predefiniti prin criterii clare de incluziune si excluziune.
În functie de rezultatele vizate studiul poate fi:
?? Observational – nu furnizeaza o relatie cauza-efect; permite doar o
prezumtie a implicarii unui factor în producerea unui fenomen.
?? Experimental - necesita o rigoare speciala a alcatuirii grupelor de
subiecti ce vor fi comparati prin interventia experimentatorului asupra
derularii fenomenului biologic. Este singura metoda care permite
stabilirea unei relatii cauza - efect.
În cele ce urmeaza se vor prezenta pe scurt modalitatile de abordare
metodologica a diverselor studii, urmând ca fiecarui domeniu de cercetare
clinica sa i se dedice un capitol aparte.
Descrierea unui fenomen de sanatate este o etapa de cercetare pur
descriptiva, utilizata cel mai adesea pentru luarea în studiu a fenomenelor
rare sau nou aparute. Se poate realiza chiar si prin urmarirea unui singur
caz sau doar a câtorva cazuri.
?? Fotografierea fenomenului de sanatate realizabila în timp scurt se
poate concepe printr-o culegere a datelor de tip prevalenta
instantanee (studiul totalitatii cazurilor din populatia observata la
un moment dat) sau de tip prevalenta de perioada (studiul
totalitatii cazurilor din populatia observata într-o anumita
perioada data).
Acest mod de abordare se limiteaza mai mult la fenomen si mediul
sau, evaluând deficitar patologia, factorii prognostici din trecut sau factorii
îndepartati.
?? Prin culegerea longitudinala a datelor (urmarirea unei aceleiasi
cohorte în timp), se pot face referinte mai pertinente asupra
factorilor de risc/prognostic.
24
Indicatorii sunt descriptivi si difera în functie de tipul variabilelor

luate în studiu (exemplu: medie sau mediana pentru o variabila cantitativa).
Trebuie precizata variabilitatea fenomenului, rezultatele exprimându-
se obligatoriu si printr-un indice de dispersie cum ar fi deviatia standard
(radacina patrata a variantei sau intervalul de încredere).
Evaluarea unui procedeu diagnostic este o etapa de cercetare analitica
(presupune compararea) si cel mai adesea utilizeaza o colectare a datelor de
tip prospectiv.
Pe o populatie al carui statut este cunoscut (de bolnav sau indemn de
boala) se aplica testul diagnostic studiat si se urmareste raspunsul la test
(rezultatul testului). În acest fel, pentru testul luat în studiu se pot determina
sensibilitatea (proportia de subiecti bolnavi cu test pozitiv), specificitatea
(proportia de subiecti indemni de boala cu test negativ). Valoarea
predictiva pozitiva (proportia de subiecti cu test pozitiv realmente bolnavi)
si valoarea predictiva negativa (proportia subiectilor cu test negativ
realmente indemni de boala) sunt indicatori determinati la aplicarea testului
în teren si în cadrul elaborarii unei strategii diagnostice si de depistare
(alegerea testului, alegerea populatiei etc.).
Evaluarea unei atitudini terapeutice, în mod evident este o etapa de
cercetare analitica (compara grupul celor tratati cu a celor netratati sau
grupul celor tratati cu medicamentul luat în studiu fata de un grup tratat cu
o alta procedura terapeutica: alt medicament, procedura chirurgicala,
chimioterapie, radioterapie, reflexoterapie etc.).
Tehnica terapeutica trebuie bine cunoscuta (etapa realizata de
experimentator prin studii proprii precedente sau date din literatura).
Compararea se bazeaza pe o ipoteza care trebuie confirmata sau combatuta
(exemplu: tratamentul A este mai bun decât tratamentul B).
Studiul experimental în domeniul evaluarii unei atitudini terapeutice
este esseul terapeutic care presupune compararea în conditii experimentale
a unui tratament A fata de placebo (test unilateral) sau fata de un tratament
B (test bilateral).
Studii observationale sunt de asemenea realizabile
?? Pornind de la o expunere (în acest caz = atitudinea terapeutica X) în
cadrul unei culegeri de date de tip expus-nenexpus longitudinala, se va
urmari o populatie divizata în doua grupe: cei expusi (cu tratamentul
studiat) si cei neexpusi (fara tratament), comparându-se rezultatele
privind starea de sanatate a celor doua grupe.
?? Pornind de la populatia studiata, prin culegerea datelor de tip esantion
reprezentativ (eventual alcatuit prin tragerea la sorti dintr-o populatie) se
studiaza repartitia subiectilor în functie de criteriile de evaluare care s-
au predefinit. Este o abordare transversala în care expunerea (atitudinea
terapeutica) si efectul (îmbolnavirea) sunt studiate în acelasi timp.
25
Cercetarea unor factori prognostici

Factorii prognostici pot fi:
?? factori de risc (exemplu: fumatul pentru cancerul bronhopulmonar),
?? factori protectivi (exemplu: estrogenii pentru osteoporoza) sau
?? factori de care trebuie sa se tina cont în interpretarea valorii
criteriilor de evaluare (exemplu: masa musculara pentru
creatininemie).
Ca si la domeniile precedente si în acest tip de cercetare se impune o
atitudine analitica (comparativa). Un asemenea studiu se poate initia numai
dupa o cunoastere precisa a fenomenului de sanatate influentat de factorul
prognostic studiat (fie din studii prealabile ale cercetatorului fie din
literatura de specialitate).
?? Un studiu experimental poate fi întreprins teoretic si în acest domeniu,
dar ridica serioase probleme de etica (pot fi expusi indivizi la
determinantii unei îmbolnaviri pentru a studia efectul acestora?).
?? Studiul observational este cea mai frecventa forma de abordare al
acestui domeniu al cercetarii clinice. Culegerea datelor se face cel mai
adesea dupa tipul expus – nonexpus sau esantion reprezentativ (aceasta
ultima modalitate permitând calcularea celor mai numerosi indici de
interes). În cazul patologiei rare, se poate face si o culegere a datelor de
tip caz martor.
Compararea se realizeaza între doua grupe de pacienti, studiul urmarind
eventuala legatura între factorul prognostic si aparitia fenomenului de
sanatate.
O sumare a oportunitatii de utilizare a diverselor tipuri de culegere a
datelor pentru principalele domenii ale cercetarii clinice se poate deduce
din tabelul de mai jos:
Descriere Procedura Atitudine Factor

diagnostica terapeutica prognostic
Culegere de tip X X X
esantion
reprezentativ
Culegere de tip X X
caz - martor
Culegere de tip X X X
expus–nonexpus
Figura 4. Tabel pentru stabilirea oportunitatilor de culegere a datelor pentru
principalele domenii ale cercetarii clinice
26
DESCRIEREA UNUI FENOMEN DE SANATATE
?? Reprezinta prima etapa al oricarui studiu

?? Permite descrierea în termeni de timp, loc, persoana
?? Sunt posibile diferite tipuri de culegere a datelor
?? Permite elaborarea de ipoteze care vor trebui testate
?? Nu se inventeaza; se compara si se descrie.
Descrierea unui fenomen de sanatate reprezinta prima etapa al oricarui
studiu clinic, pornind de la una sau mai multe observatii si conducând la
formarea de ipoteze rezonabile si testabile ulterior printr-o abordare
analitica.
Acest tip de studiu nu explica cauze, ci face un portret fidel al patologiei
studiate. Calitatea sa depinde de formularea clara a obiectivelor, de rigoarea
în descrierea variabilelor luate în studiu, si de evitarea erorilor sistematice.
Abordarea este strict descriptiva si acesta este singurul obiectiv al studiului.
Asadar studiul nu poate da raspuns unei probleme de cauzalitate, cu atât
mai putin sa indice sensul unei eventuale legaturi cauza - efect.
Din punct de vedere metodologic, dupa un studiu bibliografic,
lucrarea descrie si compara cu etaloane existente, utilizând criterii
omonime de masura cu autori precedenti.
Protocolul si efectuarea a studiului cuprinde urmatoarele etape:
1. Stabilirea populatiei tinta ( a categoriilor de subiecti luati în studiu)

2. Definirea starii patologice
3. Alegerea variabilelor, a scalelor de masura, a standardelor utilizate
4. Calculul indicatorilor epidemiologici si eventuala exprimare grafica
adecvata
5. Compararea cu indicatori deja cunoscuti
6. Asigurarea ca studiul nu a deviat de la populatia generala prestabilita.
Descrierea unui fenomen de sanatate se face în termeni de:

?? Timp – calendarul cronologic sau epidemiologic al evenimentelor (un
an epidemiologic este perioada între doua vârfuri de incidenta a unui
fenomen care evolueaza ciclic): sezon, ciclul de reproductie a agentului
sau vectorului
?? Loc – domiciliu, zona de rezidenta (exemplu: tara, zona endemica
pentru anumite îmbolnaviri) caracteristici geografice.
?? Persoane – vârsta, sex, factori socioeconomici, caracteristici ereditare,
antecedente personale, conditii de viata.
Se raspunde astfel la întrebarile: când ?, unde ?, cine ? Raspunsurile la
aceste întrebari se exprima în rezultate de tip:
27
?? Prevalenta: -totalitatea cazurilor de boala în populatia studiata fie la un

moment dat (prevalenta instantanee) fie în cursul unei perioade date
(prevalenta de perioada)
?? Incidenta: - cazuri noi de boala aparute în populatie în decursul unei
perioade determinate
?? Rate de
?? Morbiditate
?? Mortalitate (numarul de decese înregistrate într-o perioada de timp
data raportat la efectivul total al populatiei studiate)
?? Letalitate – proportia de deces în cadrul cazurilor de boala.
Se pot face prezumtii privind anumiti factori prognostici, fie prin
compararea frecventei prezentei acestora în grupe diferite luate în studiu (în
care boala e prezenta sau nu) prin culegere de date de tip prevalenta, fie
observând acelasi factor în grupe diferite de studiu în care apare
îmbolnavirea prin culegere de date de tip transversal; în acest caz se cauta
factorul prognostic în esantioanele de populatie luate în studiu, pentru a
construi un model de evolutie al bolii în populatia vizata. În fine, printr-o
culegere a datelor longitudinala în cadrul aceluiasi grup, se poate urmari
îmbolnavirea si factorii prognostici ce par a-i fi asociati.
Cea mai adecvata modalitate de culegere a datelor pentru aceasta etapa a
unui studiu clinic este esantionul reprezentativ.
Criteriile obligatorii pe care un studiu descriptiv trebuie sa le

îndeplineasca sunt:
?? Reprezentativitate cuprinzând doua aspecte:

?? A populatiei generale (esantionul studiat trebuie sa fie reprezentativ
pentru populatia tinta)
?? A patologiei luate în studiu
?? Comparabilitate
?? Privind rezultatele obtinute cu rezultatele altor studii
?? Privind descrierea variabilelor si metodele lor de masurare (este
obligatorie furnizarea intervalului de încredere a fiecarei variabile
descrise).
?? Utilitate în sensul
?? Pertinentei medicale si stiintifice
?? Prioritatii în domeniu
?? Eficientei pentru bolnavi.
Pentru a confirma respectarea acestor criterii într-un studiu descriptiv

este obligatorie indicarea momentului de efectuare al studiului.
28
EVALUAREA UNUI PROCEDEU DIAGNOSTIC SAU DE

DEPISTARE
Un test /procedeu diagnostic poate aduce practicii medicale doua

beneficii majore:
?? Aprecierea mai exacta a diagnosticului (valoarea diagnostica este
confirmata de legatura între prezenta testului si a bolii; aceasta legatura
trebuie cautata în populatie)
?? O decizie mai buna terapeutica.
Retinerea în practica a unei examinari necesita o prealabila evaluare
riguroasa privind avantajele si inconvenientele, în comparatie cu ceea ce se
aplica deja în domeniul respectiv al patologiei.
Un asemenea studiu necesita:
?? De la început garantarea reproductibilitatii tehnicii utilizate.
?? Evaluarea performantelor testului în situatii experimentale, respectiv
determinarea sensibilitatii (Se) si specificitatii (Sp).
?? Alegerea plajei/limitei de pozitivitate pentru un test cantitativ pentru a
avea valorile Se si Sp cele mai adecvate obiectivelor propuse
?? Evaluarea în situatii de teren a performantelor testului prin determinarea
Valorii Predictive Pozitive (VPP) si a Valorii Predictive Negative
(VPN).
Studiul complet al unei tehnici diagnostice sau de depistare poate fi
asimilata cu un esseu terapeutic daca se respecta desfasurarea sa în 4 faze
succesive:
Faza I
Determinarea:
?? Validitatii metodei (calitatilor tehnice)
?? Fiabilitatii influentata de
?? reproductibilitatea interobservationala = similitudinea interpretarii
testului de doi observatori diferiti si
?? repoductibilitatea intraobservationala = similitudinea interpretarii
testului de catre acelasi observator la un anumit interval de timp).
Reproductibilitatea metodei poate fi cuantificata prin coeficientul K –
masura a concordantei între doua examinari. Coeficientul variaza între –1 si
+1. Are valoarea 0 daca concordanta între doua interpretari (a dou
observatori diferiti) se datoreaza în totalitate hazardului. Se apropie de +1
când cele doua observatii au o concordanta în interpretare si de –1 când
sunt total discordante. Inconvenientul coeficientului rezida în faptul ca
depinde de prevalenta, deci poate fi aplicat numai la o populatie cu
prevalenta identica celei studiate de experimentator.
29
Realizarea acestei faze este rolul inginerului biomedical.
Faza II.
Evaluarea calitatilor intrinseci ale testului, invariabile la orice
populatie s-ar aplica, este resortul metodologistului.
În aceasta faza testul se aplica la pacienti a caror statut de bolnavi
sau indemni de boala este bine cunoscut prin aplicarea unui examen /test de
referinta (un “golden standard test”).
Prin construirea tabelului de contingenta (2x2) se obtine distributia
subiectilor dupa cum urmeaza:
B+ B-
T+ VP FP ne+
FN VN
T- ne-
nB+ nB-
N
Figura 5. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui
procedeu diagnostic. (Glosar de abrevieri în textul alaturat)
Unde:
B+ = purtatori ai bolii VP = veritabili pozitivi
-
B = indemni de boala FN = falsi negativi
+
T = test pozitiv FP= falsi pozitivi
-
T = test negativ VN = veritabili negativi
Din tabel se pot determina indicii pentru evaluarea metodei diagnostice:
?? Proportia de subiecti cu test pozitiv din totalitatea celor bolnavi,
ilustreaza capacitatea testului de a identifica indivizii purtatori ai bolii.
Se exprima prin indicele sensibilitate (Se) respectiv:
Se= p (T+|B +)
reprezentând probabilitatea unui subiect bolnav de a avea un test pozitiv la

examinare si se calculeaza:
Se= VP/ (VP+FN).
Testul mai este denumit si pozitivitatea în boala sau sensibilitatea

pentru boala, pentru ca o crestere a sensibilitatii duce la scaderea FN
respectiv testul nu da rezultate fals negative la subiectii care au boala.
30
Atentie! În situatia evaluarii unui test diagnostic, sensibilitatea are o

semnificatie precisa, tehnica, diferita de cea curenta.
?? Proportia de subiecti cu test negativ din totalitatea celor indemni de
boala, ilustreaza capacitatea testului de identifica subiectii indemni de
boala. Se exprima prin indicele specificitate (Sp) respectiv:
SP= p(T-|B -)
reprezentând probabilitatea pentru un subiect indemn de boala sa aibe

rezultatul negativ la examinare si se calculeaza:
SP= VN/ (FP + VN).
Sensibilitatea si specificitatea nu depind de prevalenta bolii în

esantionul luat în studiu, de aceea, indiferent de populatia la care se aplica
testul, Se si Sp vor avea aceleasi valori. Ele trebuie exprimate întotdeauna
în cadrul unui interval de încredere.
Un test ideal este cel cu Se si Sp de 100% fiecare (indicii se exprima
procentual) ceea ce în practica niciodata nu este posibil. Cu cât se tinde la
cresterea sensibilitatii scade specificitatea si invers.
Alti doi indici curent utilizati pentru aprecierea valorii diagnostice a
unui test, derivând din Se si Sp sunt Rata falsilor negativi (RFN):
RFN= FN/ (VP+FN)
respectiv (1-Se) si Rata falsilor pozitivi (RFP)
RFP= FP/ (VN+FP)
respectiv (1-Sp).
În situatia culegerii unor variabile cantitative continue, o deosebita
dificultate comporta uneori delimitarea valorilor reprezentând pozivitatea si
negativitatea pentru test, în vederea transformarii raspunsului în sistem
binar (da sau nu).
Limita valorii pentru pozitivitate influenteaza valorile Se si Sp.
Alegerea limitei trebuie facuta în ideea obtinerii unor valori ale lui Se si Sp
adaptate obiectivului de utilizare a testului:
?? Pentru depistare – identificarea tuturor potentialilor bolnavi cu riscul de
avea multi FP (se creste Sp prin scaderea limitei)
?? Pentru diagnostic de precizie – identificarea numai a veritabililor
bolnavi cu riscul de a avea multi FN (se creste Se prin cresterea limitei).
Variatia limitei de valori antreneaza o variatie în sens invers a sensibilitatii.
31
Pentru optima alegere a limitei, se poate trasa o diagrama cunoscuta

sub denumirea de curba ROC (Receiver Operating Characteristic), pe
care fiecare limita posibila este reprezentata de un punct având abscisa (1-
Sp) si ordonata (Se). Indicele rezumând datele curbei ROC este aria de sub
curba; cu cât aria este mai mare, cu atât testul diagnostic aduce informatii
mai multe, independent de valoarea limita aleasa. Clinicianul alegând
limita de normalitate/anormalitate, poate induce într-o oarecare masura
riscul de a nu diagnostica boala la bolnavi (falsi negativi) sau de
supradiagnostica boala (falsi pozitivi).
Cele 4 puncte A, B, C, D corespund sensibilitatii si specificitatii pentru 4
valori limita (normal /anormal) a variabilei studiate.
Figura 6. Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) Cele 4 puncte

A, B, C, D corespund sensibilitatii si specificitatii pentru 4 valori
limita (normal /anormal) a variabilei studiate.
Se pot utiliza si indici care asociaza sensibilitatea si specificitatea, de

exemplu (Se+Sp). Cel mai utilizat este indicele Youden (Y) respectiv
Y = (Se+Sp+1)
care ia valoarea 0 atunci când examinarea nu are nici o valoare

diagnostica. Cu cât valoarea indicelui Y este mai mare, denota o mai mare
valoare diagnostica a testului în studiu.
Faza III
Aceasta faza priveste evaluarea în teren a testului/procedurii de diagnostic.
În aceasta etapa se încadreaza majoritatea studiilor clinice.
32
În practica curenta, nu este cunoscut statutul de bolnav sau indemn

de boala a subiectilor carora li se va aplica testul. Scopul unui astfel de
studiu este tocmai de a detecta cu cât mai mare exactitate prevalenta bolii,
realizabila cu ajutorul testului luat în studiu; de aceea indicii calculati în
aceasta faza se denumesc si indici de probabilitate a posteriori sau indici de
performanta ai strategiei de depistare.
Cu ajutorul tabelului de contingenta deja utilizat pentru Se si Sp se pot
calcula:
?? Proportia de subiecti cu adevarat bolnavi din totalitatea celor cu test
pozitiv, ilustrând valoarea predictiva a testului pozitiv adica Valoarea
Predictiva Pozitiva (VPP) respectiv capacitatea de a prezice unui
subiect cu test pozitiv riscul de a fi bolnav.
Probabilistic se exprima prin:
VPP = p(V+|T +)
reprezentând probabilitatea de a fi bolnav la un subiect al carui rezultat

al examinarii este pozitiv si se calculeaza conform tabelului de
contingenta:
VPP= VP/(VP+FP)
?? Proportia celor adevarat indemni de boala din totalitatea celor cu test

negativ, ilustrând valoarea predictiva a testului negativ adica Valoarea
Predictiva Negativa (VPN) respectiv capacitatea de a prezice unui
subiect cu test negativ “riscul” (sansa?) de a fi indemn de boala. Se
exprima probabilistic:
VPN= p(B+|T -)
reprezentând probabilitatea (p) de a fi indemn de boala un subiect al carui

rezultat al examinarii este negativ si se calculeaza în conformitate cu
tabelul de contingenta:
VPN= VN/(FN + VN).
Dependenti de Se si Sp cât si de prevalenta, cei doi indici a posteriori

atrag atentia clinicianului sau cercetatorului asupra riscului de eroare
diagnostica daca testul luat în studiu se aplica singur (fara a fi corelat cu
alte teste). Ilustrativ, într-o strategie de depistare la care VPP=50%, un test
pozitiv la un pacient înseamna aceeasi probabilitate de a fi bolnav cu a fi
sanatos deci sansa de (1/2) de a fi sanatos.
33
VPP îsi modifica valoarea în functie de FP deci variaza în acelasi

sens cu specificitatea (creste odata cu scaderea FP).
VPN fiind functie de FN, variaza în acelasi sens cu sensibilitatea
(creste odata cu scaderea FN).
Ambele fiind dependente de prevalenta, valorile predictive nu pot fi
aplicate decât într-un mediu în care prevalenta bolii pentru care se aplica
testul, este identica cu a populatiei asupra careia s-a efectuat studiul prin
care s-au dedus indicii de mai sus.
Variatia VPP este în acelasi sens cu prevalenta (cu cât boala e mai
frecventa VPP creste) iar a VPN variaza în sens invers. La îmbolnaviri cu
prevalenta relativ joasa (sub 20-25%), situatie frecventa la depistari în
masa, VPP creste puternic odata cu cresterea prevalentei pe când VPN
scade foarte putin.
Din cele 3 valori: Se, Sp si p (prevalenta) se pot calcula indicii
predictivi VPP si VPN dupa urmatoarele formule:
VPP = Se/[Se+(1-Sp) x (1-p)/p]
VPN =Sp/[Sp+(1-Se) x p/(1-p)]
Un indice asociind VPP si VPN este indicele K de acuratete:
K = VPP/(1-VPN)
care e de fapt raportul probabilitatilor p(B+|T+)/p(B+|T-) semnificatia fiind:

un subiect are de K ori mai mare riscul de a fi bolnav daca rezultatul
testului e pozitiv fata de subiectul cu test negativ. Acest indice poate fi
considerat similar cu riscul relativ, indice calculat în studiile urmarind
factorii prognostici în cazul culegerii datelor dupa modalitatea expus –
nonexpus (echivalentul studiilor de cohorta din cercetarile epidemiologice).
Pentru compararea capacitatii predictive a doua teste în sensul
detectabilitatii afectiunilor studiate se poate utiliza testul D
(Detectabilitatea), prin raportarea indicelui de acuratete a testului studiat
(K2) la indicele de acuratete a unui test deja cunoscut (K1)
D2=K2/K1
Indicele exprima de câte ori o afectiune este mai corect detectabila cu un

test, fata de unul de referinta.
Pentru compararea valorii globale a doua teste (unul în studiu fata de
cel de referinta) se utilizeaza testul V (Validitatea), prin raportarea
indicilor Youdin a celor doua teste, astfel:
34
V2=Y2/Y1
unde Y2 este indicele Youdin a testului studiat iar Y1 a testului de

referinta
Indicele exprima de câte ori valoarea globala diagnostica a testului studiat
este mai mare ca cea a testului de referinta.
Faza IV consta în evaluarea testului în termeni de:

?? Cost – beneficiu
?? Cost – eficienta
raspunzând la întrebari ca:
?? Va modifica aplicarea testului locul patologiei studiate în colectivitate?
?? Are aplicarea testului un impact asupra clinicianului, asupra morbiditatii
si mortalitatii populatiei?
?? Care sunt impacturile economice?
Constructia unui studiu de evaluare a unui test/procedeu diagnostic în

functie de modul de culegere al datelor.
Se considera ca o examinare are o valoare diagnostica daca se confirma o

legatura între semn (rezultatul testului) si boala pentru care se aplica testul.
Legatura poate fi confirmata prin cautarea pe subiecti extrasi din populatia
generala a:
?? Proportiei de bolnavi la subiectii care au testul pozitiv sau negativ
?? Proportiei de subiecti prezentând semnul la bolnavi si la cei indemni de
boala.
Se va urmari în cele ce urmeaza modul de estimare a diferitilor indici
descrisi anterior în functie de modul de culegere a datelor.
Esantion reprezentativ
Dintr-un esantion de subiecti extrasi la întâmplare dintr-o populatie,
se vor diferentia doua grupuri: T+ si T- în functie de rezultatul testului
diagnostic. Subiectii vor fi clasati si în grupele B+ si B- în functie de
rezultatul unei examinari de referinta “Golden standard”, care si-a dovedit
anterior valoarea diagnostica si care este întru totul independenta de testul
de evaluat (în conditii ideale examinarea de referinta ofera un diagnostic
“perfect”, deziderat intangibil în practica; de aceea se va utiliza ca examen
de referinta cel mai bun criteriu diagnostic cunoscut).
În cazul culegerii datelor de tipul esantion reprezentativ, singurul
efectiv fixat de cercetator este numarul total al subiectilor inclusi în
esantion. Atât semnul (rezultatul testului) cât si boala sunt factori aleatori.
În aceasta situatie se pot estima:
35
?? Cei 4 indici
?? Se si Sp la bolnavi si indemni de boala
?? VPP si VPN la cei cu test (+) si la cei cu testul (-)
?? Frecventa semnului /testului pozitiv
?? Prevalenta bolii în populatia din care s-a extras esantionul.
Esantion expus nonexpus (respectiv prezentând si neprezentând testul

pozitiv)
Acest mod de abordare este una predictiva. Se pot constitui doua
grupuri de dimensiuni date (nu obligatoriu identice), unul cu subiecti având
testul (+) altul cu testul (-). Ca mai sus subiectii sunt clasati în bolnavi si
indemni de boala în functie de rezultatul celui mai bun test de referinta.
Boala reprezinta în aceasta situatie factorul aleator.
Se vor putea estima factorii predictivi : VPP si VPN (exista
posibilitatea de a calcula de aceeasi parte a liniei de demarcatie în tabelul
de contingenta 2x2), dar nu si Se si Sp sau alti indici derivati din acestea.
B+ B-
T+ VP FP VP/(VP+FP)=VPP
T- FN VN VN/(VN+FN)=VPN

procedeu diagnostic prin esantion expus nonexpus. (Glosar de
abrevieri în textul figurii 5)
Esantion caz martor (abordare semiologica)

Grupele luate în studiu în acest mod de culegere a datelor se
constituie dupa criteriul prezentei sau absentei bolii pentru care se va utiliza
testul. Semnul (testul) este factorul aleator. Cele doua grupe pot fi identice
sau diferite ca talie.
Experimentatorul fixeaza de la începutul studiului talia fiecarui grup,
astfel ca proportia de subiecti bolnavi din totalul subiectilor luati în studiu
nu reflecta prevalenta bolii la nivelul populatiei generale. Se vor putea
estima Se si Sp, dar nu si VPP si VPN (pentru ca de la început s-au fixat
efectivele de bolnavi si indemni de boala).
Interesul major al unei examinari cu scop diagnostic este acela de a
putea estima pentru un subiect dat, cu diagnostic necunoscut, probabilitatea
de a avea sau nu boala în functie de prezenta sau absenta testului pozitiv.
36
B+ B-
FR+ VP FP
FN VN
FR-
Se=VP/(VP+FN) Sp=VN/(VN+FP)

procedeu diagnostic prin caz-martor. (Glosar de abrevieri în textul
figurii 5)
Este deci o problema predictiva si, chiar pentru aceasta modalitate de
culegere a datelor, trebuie gasita solutia adecvata.
Aceasta este cunoasterea prevalentei bolii cu ajutorul careia si a
indicilor apriori (Se si Sp) se pot calcula si valorile predictive (VPP si
VPN) bazati pe teorema lui Bayes conform careia:
VPP = (Se x p)/ (Se x p) + (1-Sp) (1-p)
iar
VPN = Sp (1-p)/ Sp (1-p) + (1-Se) x p
Din formulele de mai sus se deduce ca în cazul particular în care Se

= 100% valoarea VPN este 100% ceea ce se traduce prin: daca subiectul
este bolnav are în mod obligatoriu semnul (+) adica
VPP=p (T+|B +)=1
respectiv daca nu exista semnul (+) subiectul nu poate fi decât indemn de

boala, adica
VPN = p (B-|T -) =1;
la fel pentru Sp = 1 VPP va fi tot =1.
Dificultati practice în evaluarea unui test diagnostic

1. În nici un caz nu trebuie exclusi din studiu subiectii cu raspuns “dubios”
la test (cei la care nu se poate afirma cu certitudine pozitivitatea sau
negativitatea testului. În aceste cazuri se pot aborda doua variante:
?? Se va prevedea un cod special pentru raspunsul “dubios” la test.
Subiectii purtatori ai acestui cod vor fi regrupati ulterior fie în
37
categoria celor cu T+ fie a celor cu T-, în functie de reguli prestabilite

de protocolul studiului
?? Se va considera raspunsul “dubios” ca o categorie aparte de raspuns;
exista formule de calcul speciale ale Se si Sp si pentru aceste cazuri.
2. În nici un caz nu trebuie exclusi din studiu subiectii al caror statut de
bolnavi sau indemni de boala nu este cu siguranta precizat. Pentru
acestia se va proceda dupa tipicul de mai sus.
Ce metode diagnostice se evalueaza:

?? Evaluarea examenelor complementare mai înainte de aplicarea în
practica este obligatorie pentru ca examinarea s-ar putea sa fie
realizabila tehnic dar sa nu-si dovedeasca obligatoriu utilitatea medicala
?? Evaluarea examinarilor complementare în uz trebuie refacuta din timp
în timp, pentru ca o tehnica curenta poate sa se dovedeasca inutila într-
un nou context.
Pentru compararea a doua metode diagnostice se procedeaza ca într-un
esseu terapeutic cu urmatoarele precizari mentionate în protocol:
?? scopul studiului
?? modul de esantionare si criterii de incluziune si excluziune a subiectilor
?? metodele de diagnostic de comparat si examinarea de referinta care
permite obiectivarea diagnosticului si a bolii
?? modul de atribuire a metodei la subiecti (exemplu: tragere la sorti) sau a
ordinii de aplicare a celor doua metode la acelasi subiect
?? interpretarea rezultatului testului, care trebuie sa fie facuta fara ca
experimentatorul sa aiba cunostinta de rezultatul celuilalt test sau a
testului de referinta
?? criteriile de evaluare (se pot compara Se si Sp sau VPP si VPN în
functie de modul de definire al problemei la începutul studiului).
Analiza rezultatelor va cuprinde:
?? examinarea critica a aplicarii stricte a protocolului
?? discutarea criteriilor de incluziune si excluziune
?? bilantul pierdutilor din vedere
?? compararea criteriilor de evaluare specificate în protocol cu ajutorul
testelor statistice adecvate.
PUNEREA ÎN EVIDENTA A UNOR FACTORI DE RISC SAU

PROGNOSTICI
Obiectivul principal al unui astfel de studiu este demonstrarea

importantei unui factor în etiologia unei îmbolnaviri. Un asemenea studiu
trebuie sa parcurga 3 stadii:
38
1. Punerea în evidenta a unei legaturi semnificative între factorul

prognostic si maladie, utilizând teste statistice adecvate
2. Eliminarea erorilor sistematice susceptibile sa interfereze, sa explice sau
sa falsifice aceste legaturi
3. Cuantificarea acestor legaturi.
Metodologic studiile din acest domeniu sunt întotdeauna analitice
(compara grupuri de subiecti cu si fara factorul prognostic prezent).
Modalitatile de urmarire a subiectilor este prin observare (fara interventia
cercetatorului în derularea studiului).
Oricare din cele 3 tipuri de culegere a datelor poate fi utilizat într-un
astfel de studiu (esantion reprezentativ, caz martor sau expus – nonexpus),
alegerea realizându-se în functie de obiectivele propuse, accesul la date si
prevalenta bolii.
Criteriile de calitate ale unui astfel de studiu sunt:

?? Ipoteze clar formulate
?? Variabilele sa corespunda ipotezelor propuse
?? Variabile bine definite prin criterii de incluziune si excluziune clar
explicitate
?? Reprezentativitatea esantionului fata de populatia tinta
?? Comparabilitatea si reproductibilitatea studiului
?? Controlul erorilor sistematice.
Principalele neajunsuri sunt:

?? Multe din studiile de acest gen sunt concepute dupa un sistem de
culegere a datelor retrospectiv (datele sunt luate din documente
medicale, uneori cu numeroase lipsuri)
?? Uneori nu au obiective precise sau variabilele nu sunt exact definite
?? Aplicând testul Hi2, anumite valori tind sa sugereze o asociatie a
factorului de risc cu îmbolnavirea, dar interpretarea trebuie facuta în
context clinic.
B+ B-
FR+ P1 P2 ne+
P3 P4
FR- ne-
nB+ nB-
N
Figura 9. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere în
evidenta a unor factori de risc si prognostici. (Glosar de abrevieri
în textul de mai jos)
39
Cuantificarea asociatiei poate fi apreciata prin indici calculabili din

tabelul de contingenta 2x2.
Teoretic în populatia generala, repartitia subiectilor în functie de
expunerea la factorul prognostic si îmbolnavire se prezinta dupa cum
urmeaza:
Datele di Figura 9 reprezinta:
FR+ = factor de risc prezent;
FR- = factor de risc absent;
p = proportia subiectilor dintr-o anumita categorie, respectiv:
p1 = bolnavi cu factorul de risc prezent;
p2 = indemni de boala cu factorul de risc prezent;
p3 = bolnavi fara factorul de risc;
p4 = indemni de boala, fara factorul de risc.
Din tabelul de contingenta se calculeaza indicatorii de risc individual:
?? Riscul individual al celor expusi (RIE) = probabilitatea ca un subiect
sa fie bolnav daca este expus factorului de risc
RIE = p (B+|FR+)
si exprima proportia de bolnavi din subiectii expusi factorului de risc.
RIE= p1/(p1+p2).
?? Riscul individual al celor neexpusi (RIN) = probabilitatea ca un

subiect sa fie bolnav fara sa fie expus factorului de risc
RIN= p(B+|FR-)
si exprima proportia de bolnavi din totalul subiectilor neexpusi factorului

de risc.
RIN = p3/(p3+p4).
Din acesti doi indici se pot calcula indicatorii pentru cuantificarea

relatiei boala - factor de risc.
a. Excesul de risc (RA ) numit si riscul atribuabil, – masoara specificitatea

legaturii între factorul prognostic si îmbolnavire:
RA = RIE – RIN sau
RA= p(B+|FR+) – p (B+|FR-).
40
respectiv partea din riscul absolut care este imputabil expunerii la factorul
de risc studiat.
b. Riscul relativ (RR) masoara forta asocierii:
RR = RIE/RIN sau
RR= p (B+|FR+)/ p (B+|FR-).
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de x ori mai multe “sanse”
de a face boala definita prin criteriul principal de evaluare fata de subiectul
neexpus. Pentru clinician RR arata beneficiul bolnavului daca se înlatura
factorul de risc.
c. Fractia etiologica a riscului la expusi (FREE) masoara de asemenea

specificitatea legaturii:
FREE = (RIE – RIN) x 100/RIE
Oricât de exacte ar fi aceste determinari, în cadrul unui studiu

analitic observational, ele nu pot decât sa alimenteze un fascicol de
argumente de prezuntii pentru relatia “cauza – efect” între factorul
prognostic si îmbolnavire. Numai studiile experimentele corect conduce pot
confirma si argumenta o relatie cauzala.
Argumentele care permit sa se presupuna ca ar exista o relatie de la
cauza la efect în studiile analitice de punere în evidenta a factorilor
prognostici poarta denumirea de fascicol de argumente de prezumtie.
Fascicol de argumente de prezumtie
1. Secventa temporala - cauza precede efectul (factorul prognostic trebuie

sa preceada aparitia îmbolnavirii)
2. Forta asocierii = risc relativ înalt
3. Specificitatea asocierii – maladia decurge specific din factorul
prognostic (cuantificat prin riscul atribuabil si fractiunea etiologica a
riscului la expusi).
4. Gradientul – relatia doza - efect
5. Constanta asocierii – în diferite grupuri, în diferite regiuni geografice
6. Plauzibilitatea biologica
7. Coerenta cu stadiul cunostintelor în domeniu la momentul dat
8. Probe experimentale (de laborator) care au precedat studiul
9. Paralelismul distributiei factorului de risc si a îmbolnavirii.
41
În cele ce urmeaza se vor prezenta situatiile particulare/specifice ale

unui studiu de urmarire a unor factori prognostici în functie de culegerea
datelor.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegere de date tip esantion

reprezentativ
Acest tip de culegere a datelor utilizata cel mai adesea prin analiza
transversala, permite evaluarea în acelasi timp a factorilor prognostici
studiati si a criteriilor de evaluare prestabilite printr-o fotografie instantanee
a situatiei clinice.
Daca cercetarea factorului prognostic este retrospectiva, apar
inconveniente datorate erorilor sistematice de declarare (de cele mai multe
ori prin uitare) greu de controlat si cuantificat.
Alegerea acestei metodologii de culegere în cazul unei patologii rare,
poate pune probleme de esantionaj (în esantionul extras aleator din
populatia generala s-ar putea sa nu fie reprezentata patologia studiata).
B+ B-
FR+ a b ne+
c d
FR- ne-
nB+ nB-
N
evidenta a unor factori de risc si prognostici. (Glosar de abrevieri
în textul de mai jos)
Abordarea de acest tip permite calculul prevalentei p(M+) reprezentând

numarul de îmbolnaviri din populatia generala respectiv:
p(M+) = a+b/N.
Extrapolarea rezultatelor la populatia generala se face în cadrul unui

interval de încredere. Se pot calcula de asemenea: factorii de risc
individuali pentru cei expusi si nonexpusi (RIE si RIN), riscul relativ (RR),
riscul atribuabil (RA) si fractiunea etiologica de risc la expusi (FREE).
Interpretarea RR (fiind o rata) se etaloneaza la unitate (1):
?? RR=1, înseamna: nu exista factor de risc (factorul presupus nu poate
fi incriminat în etiologia bolii luate în studiu).
?? RR>1, înseamna: factorul studiat reprezinta un risc pentru boala.
42
?? RR<1 înseamna: factorul studiat este protector.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip expus –

nonexpus
Un asemenea studiu este întotdeauna comparativ. Compararea se face
asupra aparitiei sau nu a unei patologii în functie de expunere. Expunerea
trebuie înteleasa ca prezenta oricarui factor studiat (expunere la un toxic, la
un factor de risc, apartenenta la un grup HLA sau la un tip comportamental
– A sau B – dar si la un grup cu anumita terapie).
Culegerea poate fi:
?? Prospectiva - în acest caz studiul fiind de lunga durata si costisitor
dar bogat în date si rezultate. Aceasta situatie necesita o atentie
speciala privind pierdutii din vedere. Culegerea datelor se face pe
masura derularii evenimentelor. Nu permite studiul patologiei rare
(ar necesita cohorte uriase pentru a observa un numar redus de
subiecti dezvoltând patologia de interes); permit însa analiza
efectelor unei expuneri rare.
?? Retrospectiva (istorica) cu un risc de erori sistematice mult mai mare
(de esantionare, de culegere, de declarare etc.). În aceste situatii
experimentatorul “se întoarce în timp” si se pozitioneaza la începutul
expunerii luate în studiu.
Aceasta metodologie permite estimarea prevalentei p (M+). Grupele de
studiu expus si nonexpus fiind stabilite la începutul studiului de catre
cercetator (egale sau inegale), nu este cunoscuta talia populatiei generale.
Postulatul de baza este ca întreaga populatie studiata (cohorta) sa fie
indemna de boala la începutul cercetarii.
B+ B-
FR+ a b n1=a+b
FR- c d n2=c+d

evidenta a unor factori de risc si prognostici prin culegerea datelor
de tip expus nonexpus. (Glosar de abrevieri în textul pentru
Figura 5)
Ca si în cazul alcatuirii grupelor de studiu prin esantion reprezentativ si

în acest tip de culegere pot fi calculate RIE, RIN, RR, RA si FREE.
43
Acest tip de esantionare permite cu ceva mai mare usurinta urmarirea

anumitor manifestari patologice în raport cu expunerea studiata (un
exemplu arhicunoscut este cohorta FRAMINGHAM urmarita timp de peste
30 de ani). Trebuie facute însa cele mai riguroase demersuri pentru studiul
tuturor argumentelor în favoarea relatiilor cauzale (a se vedea tabelul
fascicolului argumentelor de prezumtie).
În situatia în care se studiaza prin aceasta metodologie (observationala
si analitica) efectul unui tratament ( de obicei studiu prealabil unui esseu
terapeutic tocmai pentru a justifica demararea esseului), rezultatul exprimat
în RR se explica prin: subiectii tratati au de x ori mai multe sanse de a se
vindeca de boala definita de criteriul principal de evaluare fata de subiectii
netratati.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip caz

martor
Studiul urmareste în mod analitic (comparativ) doua grupe predefinite:
?? Subiectii purtatori ai bolii predefinite de criteriul principal de
evaluare
?? Subiectii indemni de boala
Comparabilitatea celor doua grupuri trebuie sa fie cât mai mare
exceptând caracterul bolnav/indemn de boala. Compararea este întotdeauna
retrospectiva între pacientii bolnavi (cazuri) si un grup de subiecti indemni
de boala dar de altfel întru totul comparabili cu primul grup (martori).
Se cauta în cele doua grupuri proportia de subiecti expusi si nonexpusi
la factorul prognostic înainte de aparitia bolii.
Avantajele unei asemenea abordari sunt:
?? Cost rezonabil
?? Durata relativ scurta a studiului (în comparatie cu abordarile
prospective)
?? Se pot analiza patologii rare sau cu latenta prelungita
?? Se pot studia concomitent multipli factori prognostici.
Limitele rezida în:
?? Imposibilitatea calculului incidentei patologiei în populatie (numarul
subiectilor grupelor caz si martor – egal sau inegal – a fost fixat
arbitrar, în functie de puterea testului statistic ce urmeaza a se aplica
pentru calcule
?? Imposibilitatea calcularii frecventei factorului de expunere
?? Dificultatea culegerii tuturor datelor privind evenimente din trecut
(erori sistematice de culegere si declarare, dependente de memoria
subiectilor interogati)
?? Dificultati în controlul tuturor factorilor care ar putea genera
diferente între bolnavi si martori (erori sistematice de esantionare)
44
B+ B-
FR+ a b
c d
FR-
n1=a=c n2=b+d
total bolnavi total indemni
de boala
evidenta a unor factori de risc si prognostici prin esantionare de
tip expus nonexpus. (Glosar de abrevieri în textul pentru Figura 5)
Dupa cum rezulta din cele de mai sus, erorile sistematice pot fi multiple,
în consecinta în acest tip de studiu identificarea si controlul lor trebuie sa
reprezinte una din prioritatile redactarii protocolului si efectuarii studiului.
Predefinirea grupelor cu separarea (prin linia verticala îngrosata din
tabelul de contingenta) cazurilor de martori, nu permite calculul RIE, RIN,
deci nu poate fi realizat raportul si diferenta acestora, fiind deci imposibila
calcularea RR si RA.
Concluzia acestui tip de studiu se exprima în riscul de a dezvolta boala
în functie de expunere si se estimeaza prin rata sansei de a face sau a nu
face boala.
Rata sansei = Odds Ratio (OR) este
OR= (a x d)/(b x c)
conform tabelului de contingenta, formula obtinuta prin aplicarea teoremei

lui Bayes.
În cazul patologiilor rare OR este aproximarea destul de buna a RR; de
aceea acest tip de culegere a datelor se utilizeaza predilect pentru studiul
relatiei factor de risc – îmbolnavire în patologia rara, în rest fiind de
preferat culegerea datelor de tip esantion reprezentativ sau expus –
nonexpus (cohorta).
Diverse prelucrari statistice pot fi adecvate pentru un asemenea studiu
(analiza simpla, analiza împerecheata etc.).
Teoria lui Bayes

Este o teorema din domeniul probabilistic utilizata pentru a obtine
probabilitatea unei conditii într-un grup de subiecti cu anumite
caracteristici (exemplu: expusi la o interventie de interes, cu un anumit
45
rezultat al unui test diagnostic etc.) pe baza unei probabilitati prevazute si a

probabilitatii aparitiei conditiei.
Metoda Bayes-iana reprezinta o abordare care poate fi utilizata în
studii independente sau în metanalize si care presupune apriori o distributie
probabilistica bazata pe opinii subiective si date obiective cum ar fi
rezultatele unor cercetari anterioare. Analiza Bayes-iana utilizeaza teorema
lui Bayes pentru a corecta distributia a priori în lumina rezultatelor unui
studiu, rezultând o distributie a posteriori. Inferenta statistica (estimarea
punctuala sau intervalele de încredere) se bazeaza pe aceste distributii a
posteriorii. O distributie a posteriorii poate fi utilizata ca o distributie
apriori într-un viitor studiu. Aceasta abordare are numeroase elemente
atractive dar e controversata pentru ca depinde de opinii subiective care pot
sa difere în mod considerabil.
EVALUAREA UNEI ATITUDINI TERAPEUTICE
Aprecierea eficientei unei terapii se poate realiza în cercetarea clinica

începând de la studiul observational. Într-un astfel de studiu, prin indici
statistici sau epidemiologici, se prezinta modificarile în patologia
înregistrata într-o anumita populatie în urma utilizarii unui nou preparat (a
fost suficient sa se prezinte scaderea mortalitatii în pneumonia
pneumococica de la 85 la l5% în urma introducerii penicilinei, pentru a nu
mai fi necesara nici o altfel de demonstrare ulterioara a eficientei acestui
preparat).
Studii observationale prin metoda analitica pot compara eficienta
preparatului luând în urmarire grupe de subiecti tratati si netratati sau pot
compara doua clase terapeutice pentru a le raporta eficienta. În fine,
evaluarea atitudinii terapeutice se poate realiza într-un context
experimental în care cercetatorul aloca grupelor luate în studiu anumite
functii sau calitati în acest sens apropiind studiul clinic (prin rezultatele pe
care le poate furniza) de experimentele controlate din cercetarea
fundamentala. Acest tip de studiu, realizat în conditii experimentale
riguroase, în care expunerea (de cele mai multe ori la un factor terapeutic)
este alocat subiectilor de însusi experimentator, a primit denumirea în
termeni generali de Trial clinic randomizat sau Esseu terapeutic (dupa
procedura obligatorie de tragere la sorti a modului de atribuire a expunerii).
ESSEUL TERAPEUTIC
Esseul terapeutic este o tehnica de cercetare clinica menita sa aprecieze
efectul sau gradul de tolerare a unei terapii într-un cadru metodologic
extrem de restrictiv.
Evaluarea eficientei se realizeaza prin compararea evolutiei unui grup
de pacienti care primeste tratamentul vizat, cu un grup de “martori” care
46
primeste placebo (agent inert, nediferentiabil organoleptic de preparatul

activ) sau un tratament de referinta.
Comparabilitatea grupelor este asigurata de la începutul studiului prin
metoda randomizarii (tragerii la sorti) iar mentinerea comparabilitatii prin
metoda orb (mentinerea investigatorului/subiectilor investigati în starea de
necunoastere a modului de alocare a expunerii pâna la încheierea colectarii
datelor).
Se impune o metodologie de înalta calitate din cauza:
?? Problemelor etice – experiment pe om (obligatoriu liber consimtit)
?? Problemelor de cost (financiare, în timp, energie, etc.).
Studiile experimentale pot fi considerate atât terapeutice cât si
preventive.
?? Trialurile terapeutice iau în studiu subiecti cu anumite îmbolnaviri
pentru a urmari capacitatea unui agent terapeutic sau a unei
proceduri de a diminua simptomele, de a preveni recurentele, de a
produce vindecarea sau de a scadea riscul de deces prin boala luata
în studiu
?? Trialul preventiv evalueaza modul în care un agent
terapeutic/procedura reduce riscul aparitiei îmbolnavirii la cei
indemni de boala la momentul initierii studiului. Pot fi luati în studiu
indivizi cu risc normal pentru îmbolnavire sau cu risc crescut
(exemplu: în conditiile testarii unui vaccin). Spre deosebire de trialul
terapeutic care întotdeauna se realizeaza pe subiecti (indivizi),
trialurile preventive pot fi conduse pe grupe populationale.
Principiile metodologice ale unui esseu terapeutic (constructie,

realizare, analiza).
1. Definirea exacta a scopului unui esseu terapeutic trebuie realizat din
cauza problemelor particulare de etica, fezabilitate, cost, pe care le
implica un studiu experimental. Scopul poate sa raspunda la una din
urmatoarele doua întrebari:
?? Noul tratament este mai eficient ca produsul de referinta? (situatie
unilaterala)
?? Care e mai bun din cele doua tratamente? (situatie bilaterala)
2. Definirea grupelor de pacienti
Grupul de referinta sau populatia generala este populatia la care vor fi
aplicate rezultatele trialului.
Populatia de experiment (esantionul) este grupul asupra caruia se
aplica expunerea propusa de trial.
Selectia esantionului este cruciala pentru obtinerea scopului propus de
trial si priveste:
?? Talia esantionului la începutul studiului
47
?? Asigurarea continuitatii participarii în esantion pentru a furniza

rezultate pâna la încheierea studiului.
Esantionul odata definit, subiectii trebuie sa fie pe deplin informata
(privind scopul trialului, procedurile studiate, posibilele riscuri/beneficii)
pentru a-si da acordul semnat pentru participarea în trial. Aceia care au
semnat pentru acord de participare se supun criteriilor de eligibilitate
prestabilite.
?? Criterii de incluziune privind
?? Boala luata în studiu (forme clinice, criterii de diagnostic)
?? Bolnavul –vârsta, sex etc.
?? Criterii de excluziune (trebuie cunoscute exhaustiv pentru a evita
ambiguitatile de selectare ale subiectilor participanti si privesc:
?? Boala – antecedente privind factorii luati în studiu.
?? Bolnavii – nu se vor lua în studiu pacienti cu o mare mobilitate
(exemplu: studenti sau nomazi) pentru un trial cu o lunga durata de
desfasurare
?? Tratamentul – eventuale contraindicatii pentru tratamentul luat în
studiu
?? Tratamente asociate – care pot interfera cu efectul tratamentului luat
în studiu
?? Clauza ambivalentei – bolnavii trebuie sa poata primi si sa accepte sa
primeasca oricare din tratamentele prevazute de studiu.
3. Definirea modalitatilor de comparare
a. grupele de subiecti luati în studiu trebuie sa fie comparabili
(asemanatori din toate punctele de vedere: boala, mediu, tratamente
asociate), unica deosebire fiind tratamentul luat în studiu. Repartitia în
diversele grupe de tratament, se va face numai dupa ce subiectii si-au dat
acordul pentru participare si au fost declarati eligibili. Daca aceste
deziderate sunt îndeplinite, esseul se considera CONTROLAT.
În practica singura modalitate fezabila pentru a crea grupuri
comparabile este tragerea la sorti a repartizarii subiectilor într-un grup sau
altul, procedeu denumit în practica de specialitate – RANDOMIZARE.
Împartirea randomizata înseamna ca fiecare individ are aceeasi sansa de
a primi oricare din posibilele tratamente/proceduri, iar probabilitatea ca un
individ va primi o anumita repartizare în grupele de studiu este
independenta de probabilitatea oricarui alt individ de a primi aceeasi
alocare.
Cele mai utilizate metode de randomizare sunt:
?? Utilizarea unui tabel de numere aleatoare
?? Lista de randomizare generata de un calculator.
Daca populatia este constituita din subgrupe de subiecti omogeni
(straturi) tragerea la sorti poate fi facuta prin STRATIFICARE (se
48
constituie liste distincte de tragere la sorti pentru fiecare strat). O tragere la

sorti stratificata permite echilibrarea celor doua grupe urmarite în studiu, în
cadrul fiecarui strat augmentând astfel puterea testelor statistice care se vor
aplica. Randomizarea stratificata îsi dovedeste utilitatea mai ales în cazul
studiilor de dimensiuni limitate, în esantioane mari comparabilitatea fiind
întotdeauna asigurata prin distributia egala atât a factorilor cunoscuti cât si
a celor necunoscuti (eventualii factori de confuzie).
Momentul tragerii de sorti pentru un subiect dat trebuie sa aiba loc cât
mai târziu cu putinta, adica chiar înainte de aplicarea tratamentului, dupa ce
s-a verificat ca subiectul corespunde tuturor criteriilor de incluziune si dupa
ce a fost declarat eligibil. Daca exista o întârziere de la momentul tragerii la
sorti pâna la aplicarea tratamentului, ar putea sa survina evenimente de
compromitere a trialului (exemplu: decesul subiectului) ceea ce ar putea
dezechilibra grupurile si compromite astfel comparabilitatea lor.
Orice alt mod de comparate a trialului clinic trebuie considerat
inacceptabil pentru ca poate creste riscul erorilor sistematice. Astfel, în
cazul compararii istorice, un grup spitalizat si tratat cu un anumit agent
terapeutic este comparat cu un grup de dimensiuni si structura identica,
internat în acelasi spital dar tratat într-o epoca anterioara cu o alta
procedura terapeutica. Erorile pot sa rezulte din diferente de obiceiuri de
viata, alimentatie a pacientilor spitalizati, din modificari în metodologia de
diagnostic si explorare în timp. Nici compararea grupelor din centre/orase
diferite nu este mai indemna de erori sistematice: pot surveni diferente de
clima, temperatura, componenta minerala a solului, a apei potabile, poluare
etc.
b. Definirea tratamentului administrat:
?? Grupul tratat va primi procedura studiata
?? Grupul martor poate fi:
?? Fara tratament
?? Tratat cu placebo
?? Tratat cu un tratament de referinta al carui eficacitate a fost dovedita.
Trebuie precizate posologia generala si ajustata pentru caracteristicile
subiectilor (greutate, suprafata corporala). Se prestabileste posologia si în
functie de stadiile de evolutie ale bolii. Se precizeaza de asemenea
frecventa administrarii, durata totala de administrare, caile si formele de
administrare.
Daca compararea se face cu un tratament de referinta, evident ca acesta
se va administra în dozele sale optime de eficienta.
Lista medicamentelor autorizate si circumstantele lor de administrare
trebuie prevazute înaintea începerii esseului urmând ca prescriptia lor sa fie
identica în ambele grupe.
c. Mentinerea calitatii rezultatelor (eliminarea erorilor sistematice
datorate subiectivismului experimentatorului sau subiectilor luati în studiu)
49
se realizeaza prin metoda orb, aplicata participantilor si/sau

investigatorilor.
În metoda orb, pacientul nu este încunostintat carui grup apartine. În
metoda dublu orb, nici pacientul nici investigatorul nu cunoaste repartitia
pe grupe a subiectilor. Evident ca un asemenea studiu este mult mai
complex si mai dificil de condus. Trebuie de asemenea prevazute proceduri
de “desorbire” imediate în cazul în care eventual se observa la subiecti
efecte secundare alarmante.
Este dificil sau uneori imposibil sa se conceapa un trial dublu orb,
atunci când procedeul terapeutic priveste modificari substantiale în stilul de
viata (exercitii fizice, dieta, fumat) sau proceduri chirurgicale. În aceste
cazuri se recurge la constructii simplu orb sau trialuri deschise, în care atât
subiectul din grupul de studiu cât si investigatorul cunoaste modul de
atribuire a terapiei pe grupe. Pentru cele doua cazuri din urma trebuie luate
masuri speciale pentru eliminarea potentialelor erori sistematice de
observare.
Mentinerea compliantei pacientilor prin selectarea celor interesati si
aplicarea mijloacelor de monitorizare a compliante (fise de declarare
individuala, dozare de principii active sau metaboliti în produsele biologice
ale subiectilor luati în studiu) este a doua masura de protejare a calitatii
rezultatelor.
d. Definirea planului general de comparare
?? Esseul cu grupe paralele este cea mai frecventa modalitate de
abordare.
Pacientii sunt repartizati prin tragere la sorti în doua (sau mai multe)
grupe, fiecarei grupe administrândui-se o singura schema terapeutica de-a
lungul întregii cercetari.
Avantaje: este cea mai simpla modalitate de realizare a unui esseu si se
preteaza la cea mai simpla modalitate de prelucrare statistica.
Inconveniente: variabilitatea rezultatelor obtinute (interindividuale)
necesita un mare numar de subiecti în grupele de studiu.
?? Esseul cross-over – atribuie fiecarui pacient luat în studiu ambele
scheme terapeutice prestabilite pentru comparare. Subiectul este
propriul sau martor. Tragerea la sorti decide ordinea administrarii
tratamentelor.
Avantaje: - prin compararea intraindividuala se câstiga în puterea testelor
aplicate (variabilitatea de raspuns al unui subiect la doua tratamente diferite
este mai mica decât variabilitatea de raspuns a doi subiecti diferiti.
Inconveniente:
?? Necesita o patologie stabila în timp
?? Necesita criterii de evaluare stabile pentru a evita subiectivismul
?? Necesita criterii de evaluare a rezultatelor independent de
rezultatul obtinut prin tratamentul precedent (un tratament
50
ineficace poate duce la majorarea aprecierii rezultatului celui de-

al doilea tratament)
?? Necesita administrarea terapiei de scurta durata cu o perioada
intermediara de wash out (spalare) între cele doua tratamente
pentru ca efectul rezidual al primului tratament sa nu se
suprapuna peste cel de-al doilea tratament (subîntelegând si
efectul psihologic)
?? Esseul secvential se utilizeaza în situatia în care recrutarea pacientilor
este dificila, dar exista un criteriu de evaluare rapid disponibil.
Evaluarea se face pe masura obtinerii rezultatelor de la fiecare pereche
de subiecti luati în studiu. Esseul este întrerupt imediat ce se poate pune
în evidenta o diferenta semnificativa, adica în momentul când diferenta
de eficacitate atinge un nivel prestabilit.
Avantaje: - este usor de mentinut interesul pacientilor (în general nu exista
pierduti din vedere); se realizeaza o economie financiara si de timp prin
posibilitatea întreruperii esseului la aparitia diferentei între tratamente.
Inconveniente: nu se poate aplica decât un singur criteriu de evaluare;
necesita stabilirea de perechi comparabile (uneori deosebit de dificil de
realizat).
4. Definirea criteriilor de evaluare
În mod obligatoriu se alege un criteriu principal care trebuie sa
corespunda obiectivului esseului terapeutic. Acesta trebuie sa raspunda
exigentelor de masurare (reproductibilitate, sensibilitate, specificitate). De
calitatea definirii criteriului principal de evaluare depinde calitatea datelor
culese, deci implicit calitatea interpretarii rezultatelor. Pentru a profita de
realizarea unui esseu se pot stabili si criterii accesorii, în vederea studierii
unor alte evenimente biomedicale.
Efectul masurat se va interpreta în functie de variatia criteriului major.
Oricum, trebuie rezistat tentatiei de a profita de esseu în sensul urmaririi a
numeroase criterii care nu raspund problemelor puse în formularea ipotezei
si îngreuneaza derularea esseului, adesea în detrimentul criteriului
principal. Criteriul/criteriile de evaluare nu se schimba de-a lungul esseului,
chiar daca apar modalitati ce par mai disponibile sau mai rapide.
Momentul/momentele masuratorilor trebuie predefinite în protocolul
esseului si respectate în mod identic la ambele grupe, chiar daca la una din
modalitatile terapeutice frecventa masuratorilor pare nejustificata.
5. Definirea modului de analiza si apreciere a comparatiei
?? Care va fi tipul de analiza efectuat?
?? Una – la sfârsitul esseului
?? Intermediare – la intervale prestabilite.
?? Care vor fi testele statistice aplicate?
?? Cum vor fi luati în consideratie eventualii factori prognostici?
51
CONCLUZIE
pentru metodologia esseului: esseul ideal (cel mai simplu, mai putin
costisitor si mai bogat în rezultate) este esseul
?? controlat,
?? randomizat,
?? dublu orb si
?? cu grupuri paralele.
Protocolul unui esseu terapeutic

Trebuie sa fie detaliat, precizia în elaborarea sa conditionând calitatea
studiului care urmeaza a fi întreprins.
Toate caracteristicile esseului trebui consemnate în scris:
1. Introducere: date de baza descriind problema medicala si terapia
studiata
2. Scopul: definirea clara a scopului si obiectivelor
3. Metoda: descrierea planului general de comparare
4. Definirea subiectilor (criterii de incluziune si excluziune) cu semnatura
de consimtire a pacientului pentru fiecare subiect individual al studiului
5. Calculul taliei esantionului – detaliile de calcul trebuie sa figureze în
protocol
6. Modalitatile de tragere la sorti: când (dupa îndeplinirea criteriilor de
eligibilitate si cât mai târziu cu putinta, chiar înainte de aplicarea
terapiei); cum (liste de cifre aleatoare, asistat de calculator); tip
(echilibrat, stratificat)
7. Tratamentele:
?? Tratamentul studiat: mod de procurare, caracteristici fizico-chimice
si farmacologice, mod de prescriptie
?? Placebo sau tratamentul de referinta: mod de procurare,
comparabilitate cu tratamentul studiat (privind calitati fizico-chimice
– aspect, gust etc.)
?? Tratamente asociate: lista preparatelor autorizate, circumstante de
administrare, lista preparatelor interzise.
8. Bilant initial: lista examinarilor necesare la includerea sau respingerea
factorilor prognostici care vor fi studiati în esseu
9. Criterii de evaluare a efectului terapeutic: precizari privind modul de
culegere a datelor; criteriul principal; criterii accesorii
10. Modul de supraveghere al derularii esseului: toti subiectii vor fi
supravegheati în acelasi mod, la aceleasi intervale pâna la încheierea
studiului.
Se precizeaza: ritmul si natura examinarilor de control.
52
A se avea în vedere urmatoarele probleme si conduita în caz de aparitie:

?? efecte secundare nedorite
?? întreruperea terapiei
?? multi pierduti din vedere.
11. Analiza datelor
Metodologia analizei statistice cuprinde: evaluate rolul hazardului, a
erorilor sistematice si a factorilor de confuzie ca explicatii alternative
pentru rezultatele înregistrate.
Trebuie precizata atitudinea fata de pierdutii din vedere (a se tine
cont de postulatul: odata randomizati – obligatoriu analizati). Nici un
subiect inclus într-un grup de studiu nu se omite de la analiza; daca nu se
gaseste o alta solutie sunt considerati ca nonraspunzatori la tratament.
12. Criterii de întrerupere a esseului:
?? Beneficiu clar la o apreciere de etapa a rezultatelor prin înalta
semnificatie statistica a testelor, corelat cu contextul clinic
?? Tratamentul pune în pericol subiectii luati în studiu.
13. Protocolulului i se anexeaza urmatoarele documente:
?? Lista persoanelor responsabilizate
?? Calendarul activitatilor
?? Caiet de observatii cu:
?? datele de identificate a subiectilor;
?? datele de includere în esseu;
?? rezultatele bilanturilor succesive;
?? Fisa de informare destinata pacientilor
?? Lista cu semnaturile de consimtamânt
?? Avizul comisiei de etica, continând precizari privind strategia de control
a calitatii esseului în decursul derularii în vederea protectiei subiectilor
luati în studiu.
53
METANALIZA
Este prelucrarea combinata a datelor din multiple studii în vederea

producerii unei estimari unice.
Din punct de vedere statistic, metanaliza este o aplicare directa a
metodelor multifactoriale.
Sunt publicate numeroase studii urmarind acelasi fenomen (studii
observationale, studii epidemiologice, trialuri clinice) realizate de colective
diferite uneori în tari diferite. Fiecare din aceste studii comunica un rezultat
asupra unui anumit efect valabil pentru o anumita populatie. Ideea
masurarii rezultatelor unui set de studii convergente a aparut initial sub
forma articolelor de revista, în care personalitati în domeniul studiat
comentau convergentele sau divergentele studiilor care urmaresc un acelasi
fenomen.
Metanaliza, reprezinta o treapta deasupra articolelor de referinta prin
utilizarea procedurilor statistice pentru combinarea rezultatelor diverselor
studii care si-au propus cercetarea aceleiasi probleme dau au ajuns poate la
concluzii diferite.
Scopul metanalizei este de a combina rezultatele diverselor studii
pentru realizarea unei estimari concludente printr-o analiza multifactoriala
în care factorul de risc sau tratamentul este o variabila de predictie iar
studiul este a doua variabila - fixa.
Marea dificultate a metanalizei se situeaza în etapa de dinaintea analizei
datelor si consta în:
?? Definirea clara a problematicii pentru includerea în metanaliza a unui
studiu dedicat domeniului conturat (selectia si calitatea studiilor incluse
va avea un efect hotarâtor asupra rezultatelor)
?? Includerea în metanaliza a tuturor studiilor de profil
?? Simpla cercetare a literaturii nu este suficienta; nu toate studiile
întreprinse sunt publicate; publicarea rezultatelor nefavorabile poate
fi descurajata de sponsorii cercetarii.
?? Uneori în cadrul studiului, rezultatele semnificative pot fi exagerate
iar cele ce nu identifica diferente semnificative pot fi neglijate, fiind
considerate de cercetatori neinteresante (eroare sistematica de
publicare)
?? Cercetatorii care nu sunt vorbitori nativi de limba engleza, considera
adeseori publicatiile în aceasta limba pretentioase si îsi publica
lucrarile în reviste nationale mai putin accesibile.
Numai dupa identificarea si selectarea tuturor cercetarilor publicate
si nepublicate se poate initia o metaanaliza prin combinarea acestora
54
pentru a obtine o estimare unica a efectului (unui tratament sau unui

factor de risc). Studiile se considera ca si cum ar furniza o multitudine
de subiecti din cadrul unei aceleiasi populatii tinta.
Metanaliza cuprinde doua stadii:
1. Primul stadiu este confirmarea faptului ca studiile selectate pot oferi

o estimare pentru un acelasi obiectiv comun;
2. Al doilea stadiu este calcularea estimatorilor comuni si a intervalelor
lor de încredere.
Prelucrarea poate avea loc în doua modalitati:

?? având date originale ale fiecarui studiu implicat în metanaliza;
acestea se pot combina într-o singura baza de date
?? prelucrarea secundara a statisticilor (rezultatelor) studiilor implicate.
Problemele pe care le poate rezolva o metanaliza sunt:
1. cresterea puterii statistice prin cresterea taliei esantioanelor

2. rezolvarea unor incertitudini daca rezultatele studiilor nu concorda
3. estimarea “taliei efectului”
4. raspunsuri la probleme care nu s-au pus în studiile individuale sau la
initierea metanalizei.
Problema a 3-a – talia efectului – este problema centrala a

metanalizei si se poate defini ca fiind gradul/nivelul în care fenomenul
este prezent în populatie; poate fi conceput ca un index al diferentei
între doua sau mai multe grupe (grupa de tratament si de control) si se
bazeaza pe medii daca rezultatul este numeric, pe proportii sau OR daca
rezultatul este nominal sau pe corelatii daca rezultatul este o asociere.
Talia efectului este deci ceea ce se compara în metanaliza.
Metanaliza nu înseamna o “medie” a mediilor sau proportiilor; exista
diverse metode pentru combinarea rezultatelor utilizând aceleasi
principii pentru determinarea taliei efectului si apoi comparând aceste
talii în diverse moduri (exemplu: Talia efectului într-un studiu
comparând doua medii este diferenta dintre medii, raportat la media
devierii standard a celor doua grupe; la fel pentru proportii. Astfel o
talie a efectului de 0,8 va fi mare, indicând ca media a doua grupe este
separata de 0,8 deviatii standard; o talie de 0,5 este moderata iar una de
0,2 este mica).
Metodele pentru combinarea taliei efectului includ testul Z de
comparatie a doua proportii, testul t pentru compararea a doua medii si
55
valoarea p pentru comparatii. Valorile lui Z sau t sau p corespunzând

taliei efectului fiecarui studiu, este ceea ce se combina în metanaliza
pentru a obtine estimarile combinate/unice.
Daca rezultatul este o variabila continua (exemplu: scaderea

medie a presiunii arteriale sub efectul unui tratament), prin utilizarea
regresiei multiple (metoda de analiza multifactoriala) se verifica daca
subiectii pot fi considerati ca facând parte din aceeasi populatie prin
analiza variatiei grupelor cu sau fara factorul de risc prezent, cu sau fara
tratament.
Importanta în metanaliza este interactiunea. Daca interactiunea este
semnificativa, rezulta ca efectul terapiei nu este acelasi în toate studiile
si astfel studiile nu pot fi combinate (exemplu: nu e important daca
media tensiunii variaza mult de la un studiu la altul ci daca efectul
tratamentului asupra tensiunii variaza mai mult decât ne-am fi asteptat;
în acest caz se reexamineaza studiile pentru a vedea de ce anumite
caracteristici ale studiului ar putea explica aceasta variatie. Daca nu
exista interactiune, se poate elimina variabila interactiune din modelul
studiului si factorul estimat devine factorul de risc sau tratamentul.
Daca rezultatul se exprima într-o variabila dicotomiala

(exemplu: supravietuitor sau decedat) estimarea efectului
tratamentului/factorului de risc va fi sub forma unei rate a sperantei –
Odds Ratio. Metoda statistica poate fi analiza multivariata prin regresie
logistica. Se pot aplica si alte metode pentru testarea omogenitatii între
ratiile OR al diferitelor studii cum ar fi testul Woolf sau Breslaw, toate
furnizând de fapt raspunsuri similare. Chiar daca aceste teste se bazeaza
pe aproximari facute pe esantioane de talii diferite, cu cât taliile
esantioanelor luate în studiu vor fi mai mari, cu atât rezultatele vor fi
mai asemanatoare.
Daca se gaseste o omogenitate a OR între studii, se poate calcula un
OR comun (prin utilizarea metodei Mantel Haenzel sau prin regresie
logistica).
56
ANALIZA DATELOR DE SUPRAVIETUIRE
Numeroase studii în medicina sunt concepute sa determine gradul în

care o noua medicatie, o noua procedura, ar putea avea un efect mai
favorabil decât una deja în uz. Intereseaza în mod egal efectele imediate
(pe termen scurt) dar si rezultatele de lunga durata (incluzând
morbiditate sau mortalitate). În asemenea situatii, de prim interes este
durata de timp scursa de la luarea în observatie pâna la producerea unui
eveniment (exemplu: decesul, respingerea unui transplant, recidiva unui
ulcer, aparitia unei complicatii). Poate sa intereseze în egala masura
relatia între timpul de supravietuire si alte variabile masurabile, eventual
asociate cu timpul de supravietuire, deci considerabile ca factori
predictivi pentru supravietuire (exemplu: într-o afectiune maligna poate
interesa marimea ganglionilor limfatici, marimea formatiunii tumorale
etc.).
Metodele de analiza ale datelor, discutate în capitolele precedente nu
sunt adecvate pentru masurarea duratei de timp pâna la producerea unui
eveniment prestabilit (în termeni generali a “supravietuirii”) din doua
motive majore:
1. Adesea investigatorul trebuie sa analizeze datele înaintea decesului
(producerii evenimentului prestabilit) la toti subiectii luati în studiu.
Altfel poate ar trebui sa treaca prea multi ani pentru a sti care este
tratamentul mai potrivit.
Daca o asemenea analiza se realizeaza în etapa în care unii
pacienti mai traiesc (nu s-a produs înca evenimentul prestabilit),
observatiile pe acesti pacienti se numesc observatii cenzurate la
dreapta (nu se stie cît de mult vor mai trai acesti pacienti – respectiv
peste cît timp se va produce evenimentul prestabilit). Ei pot fi
considerati ca fiind “exclusi în viata” (EV) din studiu. Tot cenzurate
la dreapta sunt si datele subiectilor “pierduti din vedere” (PV) care la
un moment dat “scapa” supravegherii. Cunoasterea si luarea lor în
calcul este importanta la analiza variabilelor de supravietuire. Un
numar excesiv de mare a PV poate altera puterea testelor utilizate.
În figura de mai jos, axa x reprezinta axa pacientilor, iar axa y
a perioadei de urmarire (în luni) ale acestora; segmentele orizontale
reprezinta perioadele de urmarire a subiectilor luati în studiu, x
reprezinta producerea evenimentului prestabilit (exemplu: decesul,
aparitia unui simptom de la momentul luarii în studiu, normalizarea
unei analize de la momentul luarii în studiu etc.) iar datele subiectilor
B si E sunt date cenzurate la dreapta daca durata de supraveghere a
fost de 50 luni.
57
pacienti
A x
C x
D x
F x
| | | | |
10 20 30 40 50
Timpul de supravietuire (în luni)
Figura 13. Diagrama de reprezentare schematica a datelor de supravietuire.
(A-F subiecti luati în studiu; x =producerea evenimentului
prestabilit)
2. În cazul analizei datelor de supravietuire în vederea urmaririi unui

fenomen prestabilit, pacientii nu sunt întotdeauna luati în acelasi
moment în studiu, asa cum ar reiesi în ilustrarea de mai sus.
Daca momentul intrarii în studiu a pacientilor nu este simultan si
daca unii pacienti sunt înca în viata (nu au realizat înca evenimentul
prestabilit) la data efectuarii analizei, se considera ca datele sunt
progresiv cenzurate, ca în ilustratia ce urmeaza (Figura 14).
Studiul a început la momentul 0 cu pacientul A; apoi a intrat în
studiu pacientul B (la 7 luni de la declansarea studiului). Pacientul C
a fost luat în studiu la 8 luni de la debutul studiului. Au mai fost luati
în studiu si alti trei pacienti - D, E si F, la diverse intervale de la data
de initiere a studiului ( respectiv la 37, 15 si 5 luni). Primul pacient
care a decedat ( a realizat evenimentul prestabilit a fost pacientul A
la 13 luni, apoi D si F la 45 de luni de la initierea studiului, având
respectiv câte 13, 10 si 40 de luni de supravietuire (durata scursa de
la luarea în studiu pâna la realizarea evenimentului prestabilit).
Subiectii B si E mai sunt înca în viata (nu au realizat evenimentul
prestabilit) la data efectuarii ultimelor determinari, coincizând cu
data încheierii studiului.
58
pacienti
A x
C x
D x
F x
| | | | | |
10 20 30 40 50 60
Timpul de supravietuire (în luni)
Figura 14. Diagrama de reprezentare cronologica a datelor de supravietuire.
(A-F subiecti luati în studiu; x =producerea evenimentului
prestabilit; = perioada de urmarire a subiectului în
stydiu; =subiect cu date cenzorate la dreapta. )
În aceste situatii, indici ca durata medie de supravietuire, durata

mediana de supravietuire sau indicatorii epidemiologici ca persoana - an de
observatie (numar de decese la 100 de persoane/an de observatie) si rata
mortalitatii, nu pot fi utilizati fie pentru ca nu tin cont de un numar mare de
subiecti (cei care nu au realizat evenimentul prestabilit la data analizei) care
ar putea sa se comporte asemanator cu cei luati în calcul, fie necesita o
foarte lunga derulare a studiului, pâna când toti decedeaza sau realizeaza
evenimentul prestabilit.
Însumând, pentru analiza datelor de supravietuire trebuie avute în
vedere urmatoarele notiuni care vor fi luate diferentiat în calcul în functie
de metoda analizata:
Data de origine Data ultimelor noutati Data finala

|
Timp de participare
x
Timp de recul
Figura 15. Diagrama de reprezentare elementelor curbei de supravietuire
59
?? Data de origine este data de luare a subiectului în studiu. Criteriul de

luare în studiu trebuie sa fie acelasi pentru toti subiectii (exemplu:
stabilirea diagnosticului sau initierea tratamentului). Evident data luarii
în studiu va fi diferita pentru fiecare subiect.
?? Timp de participare – corespunde întregii durate a supravegherii unui

subiect care participa în estimarea unei curbe de supravietuire. Acesta
poate fi durata supravietuirii individului de la luarea în studiu, timpul
scurs de la luarea în studiu pâna la producerea evenimentului prestabilit,
timpul scurs de la luarea în studiu pâna la momentul pierderii din
vedere, timpul scurs de la luarea în studiu pâna la momentul încheierii
studiului (daca evenimentul prestabilit pentru subiectul în cauza nu a
avut loc în acest interval).
?? Timp de recul: timpul de supraveghere a subiectului luat în studiu în

cazul în care nu s-a produs evenimentul prestabilit pâna la data finala.
?? Data finala - data încheierii studiului.
?? Data ultimelor noutati (înregistrari) este data la care pentru ultima data
s-au colectat informatii despre subiectul înca în viata (sau fara ca
evenimentul prestabilit sa fi avut loc). Acestei notiuni i se ataseaza:
?? O stare – indicând
?? Subiectul în viata (V) -individul nu a decedat (nu a realizat
evenimentul prestabilit)
?? Decedat (D) (a avut loc evenimentul prestabilit).
Domeniul de aplicare al unui asemenea mod de exprimare a rezultatelor

este foarte larg si poate fi aplicat în toate ramurile stiintelor medicale.
Beneficiile sunt multiple:
?? Descriptiv – pentru grupul de subiecti luati în studiu
?? Predictiv – pentru populatia de subiecti pentru care grupul luat în studiu
este reprezentativ
?? Comparativ – metoda fiind un criteriu obiectiv si precis, pretându-se la
comparatii cu predilectie în domeniul cercetarilor terapeutice si
epidemiologice.
Pentru prima data metoda analizei de supravietuire a fost utilizata în
secolul al XVII-lea de astronomul Eduard Hallei (faimos pentru descrierea
cometei ce-i poarta numele), pentru a descrie durata de supravietuire a
locuitorilor unui oras. De atunci metoda se utilizeaza în cele mai diverse
domenii (asigurari de viata si sanatate, pentru determinarea sperantei de
60
viata si indirect a ratei de asigurare). În medicina datele de supravietuire

provin cel mai adesea din studii de cohorta (prospective sau istorice) sau
din trialuri clinice. Pentru datele medicale se utilizeaza doua metode:
?? Metoda Kaplan Maier care se deruleaza în doua etape de calcul
?? Calculul probabilitatii de supravietuire într-un interval
?? Calculul probabilitatii de supravietuire la sfârsitul intervalului
intervalele fiind functie de evenimentele produse
?? Metoda actuariala, a tabelelor de supravietuire, în care calculul se face
tot în doua etape, dar intervalele nu sunt functie a evenimentelor
produse ci sunt alese arbitrar de cercetator, (ca numar si durata).
Exista si o a 3-a metoda - metoda directa mai rar utilizata în estimarile
medicale, fiind mai putin riguroasa.
Oricare ar fi metoda, rezultatele obtinute se exprima în cadrul
limitelor unor intervale de încredere.
Chiar daca în literatura de specialitate exista o tendinta de a separa ca
entitate aparte o clasa a studiilor de supravietuire, din punct de vedere
metodologic, studiile medicale utilizând variabile de supravietuire pot fi
consideratDescriptive – daca urmaresc numai calcularea sansei de
supravietuire într-o anumita afectiune
?? Analitice (comparative) – daca îsi propun sa compare sansa de
supravietuire sub doua terapii diferite (pentru a concluziona care din
cele doua alternative luate în studiu cresc mai mult sansa de
supravietuire).
În cadrul studiilor analitice o pozitie speciala revine studiilor
prognostice (predictive) în care se încearca stabilirea legaturii între factorii
care ar putea fi asociati cu timpul de supravietuire în vederea calcularii
unor indici predictivi.
Din punctul de vedere al culegerii datelor, studiile utilizând variabile de
supravietuire pot fi prospective sau retrospective. Sunt de preferat studiile
prospective, în care cercetatorul are controlul asupra constructiei studiului
si colectarii datelor.
Din punctul de vedere al domeniilor de cercetare, cel mai adesea analiza
variabilelor de supravietuire se utilizeaza în evaluarea unei abordari
terapeutice, dar poate fi de interes si în cercetarea unor factori prognostici
sau evaluarea unor proceduri diagnostice.
Metoda actuariala
Metoda actuariala este cunoscuta în literatura medicala ca si metoda
Cutler – Ederer. Pentru a ilustra calculele din analiza actuariala, datele
pacientilor se aranjeaza într-un tabel de frecventa în functie de lungimea
intervalului în care pacientii au facut parte din studiu.
61
Interval Nr. Subiecti Pierduti din Dece- Nr. Probabi - Probabili- Probabili-
(ex:ani) în viata la vedere în dati în la litatea tatea de tatea
începutul cursul interval risc decesului supravietu- cumulata
Intervalului intervalului ire a de
(anului) intervalului supravietu
ire a
intervalu-
lui
x nx wx dx rx qx px Px
Figura 16. Model de tabel de frecventa pentru calculul analizei de
supravietuire prin metoda actuariala si reprezentarea simbolica a
parametrilor
unde
rx=nx-1/2wx
qx=dx/rx=dx/(nx-1/2wx)
px=1-qx
Px (pentru primul an)=P1=p1
Px (pentru al 2-lea an)=P2=p2P1

P3=p3P2
Px=pxP(x-1)
Se mai pot calcula:
Fx=(Px-qx)hx
unde:
Fx= Probabilitatea densitatii în al x-lea interval (respectiv
probabilitatea estimata a deceselor in intervalul x)
hx= dimensiunea intervalului
Durata intervalelor de timp utilizate în metoda actuariala este

arbitrara, dar pentru precizia calculelor trebuie aleasa în asa fel încât
numarul observatiilor cenzurate în fiecare interval sa fie cît mai mica cu
putinta. Pentru o perioada de urmarire îndelungata durata perioadelor se
poate modifica de la etapa la etapa.
Pentru a realiza curba de supravietuire, se calculeaza probabilitatea
decesului (producerii evenimentului prestabilit) pentru fiecare perioada,
respectiv qx. Calculul elementar ar fi raportarea numarului decedatilor din
interval la numarul subiectilor care au fost vii la începutul intervalului (nx).
Metoda actuariala ia în calcul si pacientii care au fost în studiu la începutul
62
intervalului dar nu si la sfârsitul acestuia, deci pierdutii din vedere. Metoda

postuleaza ca acesti pacienti parasesc aleator studiul în cursul intervalului,
deci considera o medie a participarii lor în interval. Aceasta reprezinta ½
timp de participare în interval, acceptând ca decesul acestora (producerea
evenimentului prestabilit pentru acesti subiecti) se va produce cu aceeasi
rata ca a celorlalti subiecti din interval. Pentru calculul probabilitatii
decesului, se raporteaza numarul decedatilor în interval la numarul
persoanelor cu risc în intervalul respectiv:
qx = dx/rx
Numarul persoanelor cu risc este numarul celor în viata la începutul

intervalului, minus 1/2din numarul pierdutilor din vedere în cursul
intervalului respectiv
rx= nx – 1/2wx
iar de aici
qx = dx/ (nx-1/2wx).
Urmatoarea etapa este calculul probabilitatii de supravietuire

(probabilitatea de a nu se produce evenimentul prestabilit în interval)
respectiv:
px = 1 – qx
A se retine ca px este numai probabilitatea de supravietuire în

intervalul x, iar pentru a supravietui intervalului x subiectul a trebuit sa
supravietuiasca fiecaruia din intervalele precedente (1, 2, 3,... x-1). În acest
fel, px este un exemplu al unei probabilitati conditionate. Acest tip de
probabilitate se denumeste si functie hazard sau rata hazard. Daca un
eveniment este conditionat de un eveniment precedent, probabilitatea
producerii lor cuplate se deduce prin multiplicarea probabilitatii
evenimentului conditionat cu probabilitatea evenimentului precedent.
Astfel probabilitatea cumulata supravietuirii intervalului x si a tuturor
intervalelor precedente este produsul:
Px = px(px-1)(px-2)...p2p1, respectiv Px = px Px-1.
Rezultatul analizei unui tabel de supravietuire se reprezinta prin

curba de supravietuire. Fiecare nivel de supravietuire este reprezentat de un
63
punct; punctele se unesc prin segmente de dreapta. O asemenea

ilustrare presupune ca supravietuirea este reprezentata printr-o functie
liniara între doua puncte succesive.
Figura 17. Model de curba de supravietuire realizata prin metoda actuariala
Deoparte si de alta a curbei de supravietuire se reprezinta cu linii întrerupte

limitele bandei intervalului de încredere (exemplu: 95%). Acest interval
trebuie întotdeauna reprezentat pentru ca ajuta cititorii la interpretarea
variabilitatii rezultatelor comunicate. În mod caracteristic, cu cît intervalul
de la intrarea în studiu este mai lung, cu atât numarul pacientilor înca
prezenti în studiu devine din ce în ce mai mic iar intervalul de încredere
devine mai larg, reflectând scaderea preciziei exprimarii o data cu scaderea
taliei esantionului. Estimarea intervalului de încredere presupune
acceptarea conventiei ca în conditiile unui numar redus de date cenzurate si
a unei talii suficient de mari a esantionului, proportia supravietuitorilor în
fiecare interval are o distributie aproximativ normala. Utilizând formula
erorii standard pentru Px, (probabilitatea cumulata de supravietuire a
intervalului x):
ES = Px qx/nx – dx – 1/2wx.
Metoda actuariala implica acceptarea a doua prezumtii asupra datelor:

1. Toti participantii în studiu vor realiza evenimentul prestabilit într-un
anumit interval, în medie la mijlocul acestui interval. Aceasta ipoteza
este de mai mica importanta daca se analizeaza intervale de durate
64
scurte. Daca intervalele sunt lungi si au multi pierduti din vedere, iar
iesirea acestora din studiu nu se produce predilect la mijlocul
intervalului, pot apare erori sistematice de selectie. Metoda Kaplan
Maier, care urmeaza a fi analizata înlatura acest neajuns.
2. Daca supravietuirea într-un anumit interval depinde de supravietuirea
tuturor intervalelor precedente, atunci probabilitatea supravietuirii într-
un anumit interval este dependenta de probabilitatea supravietuirii
celorlalte intervale.
Metoda Kaplan Maier

Metoda Kaplan Maier (nonparametrica) de estimare a supravietuirii
este o metoda asemanatoare metodei actuariale, cu deosebirea ca timpul de
participare în studiu nu este divizat în intervalele pentru analiza în mod
arbitrar. Din acest motiv este de preferat în mod deosebit la studiile cu un
numar mic de participanti.
Figura 18. Model de curba de supravietuire realizata prin metoda Kaplan

Maier
65
Metoda Kaplan Maier presupune un volum mai redus de calcule fata

de metoda actuariala, în primul rînd pentru ca supravietuirea este estimata
de fiecare data când un pacient moare (se realizeaza evenimentul
prestabilit), astfel pierdutii din vedere fiind neglijati.
Etapele metodei Kaplan Maier sunt:
1. listarea timpului în care se produce evenimentul prestabilit de la luarea
subiectului în studiu (timp de participare).
2. pentru fiecare timp de participare, gasirea numarului de pacienti care
ramân în continuare în studiu - cei care nu au realizat evenimentul
prestabilit (exemplu: decesul).
3. stabilirea numarului pacientilor care au realizat evenimentul prestabilit
în interval (nx).
4. calculul probabilitatii decesului (producerii evenimentului prestabilit)
pentru fiecare interval de participare (dx) din formula:
qx = dx/nx
în care x este durata de participare.

5. ca si în metoda actuariala, calculul probabilitatii de supravietuire pentru
durata x este:
px = 1-qx iar
6. probabilitatea cumulata de supravietuire este:
Px = px(px-1)(px-2)....p2p1 .
De notat ca procedura Kaplan Maier furnizeaza proportia exacta de

supravietuire, întrucât utilizeaza timpul exact de supravietuire, spre
deosebire de metoda actuariala care furnizeaza metode aproximative,
întrucât grupeaza timpul de supravietuire pe intervale fixate de cercetator.
Eroarea standard a probabilitatii cumulate de supravietuire sx este
similara cu ES a metodei actuariale.
Curba de supravietuire a metodei Kaplan Maier este scalariforma
deoarece proportia de pacienti cu sansa de supravietuire (cu sansa de a
continua observatia fara producerea evenimentului prestabilit) se modifica
precis la momentele în care se preduce/se produc decese (realizari ale
evenimentului prestabilit). Nivelul de supravietuire este de 100% la
originea curbei, pâna la momentul producerii primului deces, unde se
prabuseste pâna la noua valoare calculata care constituie un nou palier pe
durata caruia supravietuirea este constanta pâna la urmatorul deces. Astfel
fiecare treapta corespunde producerii unuia sau mai multor evenimente
66
prestabilite. Pentru a facilita lectura reprezentarii grafice, este posibila

legarea palierelor succesive prin segmente verticale. Acest aspect
scalariform devine foarte ilustrativ când se doreste reprezentarea evolutiei
mai multor grupuri pe un acelasi grafic. Atât calculul cît si exprimarea
grafica devin extrem de dificile daca numarul pacientilor depaseste 30. În
aceasta situatie calculele devin irealizabile în lipsa unui instrument
informatic performant.
Functia hazard în analiza de supravietuire (metoda directa)

În introducerea acestui capitol s-a aratat ca utilizarea indicelui de
supravietuire medie nu este în general o solutie acceptabila pentru
reprezentarea variabilelor de supravietuire. Exista totusi o cale de a obtine
o estimare rezonabila a supravietuirii medii, posibila atunci când talia
esantionului este suficient de mare. Aceasta procedura se bazeaza pe
functia hazard, care este probabilitatea ca o persoana sa moara (sa realizeze
evenimentul prestabilit) în intervalul de timp de la x la x+1 dat fiind ca
individul a supravietuit pâna la momentul x. Astfel functia hazard se
numeste si rata de pierdere conditionata iar în epidemiologie este
echivalentul “fortei mortalitatii”.
Majoritatea curbelor de supravietuire urmeaza o distributie
exponentiala. Aceasta este o distributie continua care implica o scala
logaritmica naturala (ln) si depinde de o rata constanta care determina
conformatia (forma) curbei si de timp (se utilizeaza cel mai adesea pentru
descrierea unor procese de dezintegrare radioactiva).
Daca o distributie exponentiala este o reprezentare rezonabila pentru o
curba de supravietuire si exista observatii cenzurate, atunci rata hazardului
se poate calcula dupa formula
H = d/? f+ ? c.
unde:
H = rata hazardului;
d = numarul deceselor (numarul de evenimente produse );
? f = suma timpilor de producere a deceselor;
? c = suma intervalelor cenzurate.
Reciproca ratei hazardului este estimarea timpului de supravietuire
medie :
?x = 1/H
unde ? x = timpul de supravietuire.
67
Se determina de asemenea intervalele de încredere atât pentru rata

hazardului cît si pentru timpul mediu de supravietuire. Daca prezumtia unei
distributii exponentiale cu o rata constanta a producerii evenimentului nu
poate fi acceptata, se pot utiliza alte forme a functiei hazard, bazate pe alte
distributii de probabilitati.
Compararea a doua curbe de supravietuire

Într-un studiu comparativ, în care pacientii sunt încadrati în grupe cu
abordari terapeutice diferite, problema de interes este daca rezultatul unei
anumite atitudini terapeutice a îmbunatatit sau nu semnificativ sansa de
supravietuire fata de alt/alte tratamente sau daca tratamentele sunt în mod
egal (in)eficiente. Situatia sugereaza o asemanare cu cercetarile în care se
utilizeaza testul “t” pentru doua variabile, sau analiza variatiei dependente
de numarul variabilelor ce urmeaza a fi comparate, dar asemenea metode
sunt categoric inaplicabile într-o analiza a supravietuirii pentru ca:
?? Datele de supravietuire sunt în foarte înalta masura cu distributie non-
normala.
?? Testul “t” (si cele cu principii asemanatoare) evalueaza o diferenta între
medii populationale, în timp ce o analiza a datelor de supravietuire
trebuie sa aduca argumente pro sau împotriva diferentelor între
distributia timpului de supravietuire a doua sau mai multe populatii, care
evident este o problema mult mai generala.
Daca nu exista observatii cenzurate, cea mai simpla si mai adecvata
metoda este testul sumei de siruri Wilcoxon. În aceasta metoda, timpul de
supravietuire se însira în ordine crescânda (de la cel mai scurt la cel mai
lung), netinând cont de grupul de pacienti caruia îi apartin datele, apoi se
aplica un test t.
Deoarece a nu avea date cenzurate înseamna a astepta producerea
evenimentului prestabilit (exemplu: decesul) la toti subiectii luati în studiu,
(astfel durata cercetarii fiind uneori foarte îndelungata) se aplica alte teste
din care vor fi descrise cele trei mai abordabile si mai utilizate.
Calculul în oricare din cele trei abordari este extrem de laborios.
Scopul prezentarii este de a da cititorilor elementele privind logica
procedurii, pentru a recunoaste si a alege metoda computerizata cea mai
adecvata.
1. Testul Gehan sau testul Wilcoxon generalizat, este o extensie a testului

Wilcoxon, putând fi utilizat si pentru observatii cu date cenzurate. În
literatura de specialitate se regaseste si sub denumirea de testul Breslow.
În testul Gehan fiecare observatie dintr-un grup este comparata cu
fiecare observatie a celui de-al doilea grup, definit ca grup de referinta.
Fiecarei comparatii i se acorda un scor care este de (+1) daca timpul de
supravietuire este mai lung pentru observatie din grupul de referinta, de (-
68
1) daca timpul de supravietuire este mai scurt pentru grupul de referinta si

de (0) daca timpul de supravietuire a celor doua observatii este identic sau
daca comparatia nu poate avea loc pentru ca ambele observatii sunt
cenzurate. Dupa aceasta comparare etapele de calcul a testului Gehan sunt:
?? însumarea tuturor acestor scoruri pentru a calcula “V” (simbolul
numaratorului statisticii lui Gehan)
?? calculul deviatiei standard “DS” pentru V, dupa o formula care tine cont
de talia celor doua grupe comparate si de patratul diferentei între
numarul de pacienti cu durata mai lunga, respectiv mai scurta de
supravietuire
?? calculul statisticii lui Gehan:
V* = V/ DS (V)
în care V* urmeaza o distributie aproximativ normala

?? utilizând tabelul standard al distributiei normale, se extrage aria de sub
curba corespunzator, din care se deduce valoarea lui p.
?? daca p este suficient de mic (sub 0,05) nu se poate respinge ipoteza nula,
respectiv ca cele doua distributii sunt egale.
2. Testul Logrank (sirul logaritmic)

Testul logrank, publicat în diferite variante, poate fi regasit în literatura cu
diverse denumiri: testul logrank a lui Mantel sau statistica Cox-Mantel sau
testul Peto si Peto.
Testul ilustrat în continuare va fi cel utilizat de Anderson (1980)
pentru ca reprezinta procedura cea mai usoara si cu calcule minime. Testul
logrank este nonparametric pentru ca nu tine cont de forma distributiei
timpului de supravietuire. Testul compara numarul evenimentelor
prestabilite din fiecare grup cu numarul evenimentelor asteptate a se
produce într-un grup combinat (alcatuit din toti subiectii indiferent de
apartenenta lor la un grup sau altul). Pentru aprecierea semnificatiei
diferentei între evenimentele produse si asteptate se aplica testul Hi2,
apreciindu-se valoarea lui “p”.
Rezultatul se poate exprima si prin rata sansei (OR) obtinuta prin
împartirea rapoartelor
O1/E1 : O2/E2
unde O1 si O2 sunt numarul de evenimente prestabilite observate în grupul

1 si 2, iar E1 si E2 sunt numarul de evenimente prestabilite asteptate în
grupele 1 si 2.
69
Raportul O/E al unui grup poarta denumirea de “nivelul relativ al

deceselor” si reprezinta raportarea numarului de decese observate la grupul
în studiu la numarul de decese estimat, în ipoteza care postuleaza ca
mortalitatea celor doua grupe ar fi aceeasi. Raportul nivelelor relative de
deces al fiecaruia din cele doua grupe comparate reprezinta riscul relativ al
deceselor unui grup raportat la celalalt grup. Un risc relativ = x, înseamna
ca riscul instantaneu (la un moment dat) de deces al unui grup este de x ori
mai mare fata de celalalt grup. Testul Logrank verifica ipoteza nula,
conform careia valoarea riscului relativ este egal cu 1.
Testul se interpreteaza cu usurinta daca diferenta dintre
probabilitatea de supravietuire a celor doua grupe este întotdeauna de
acelasi semn (ceea ce înseamna ca nu exista o interactiune calitativa. Când
curbele observate se întretaie interpretarea se modifica radical.
Supravietuire
Timp
Figura 19. Model de comparare a doua curbe de supravietuire (A si B)
întretaiate
Astfel, daca se compara doua tratamente, se poate imagina de

exemplu ca tratamentul B are initial un efect toxic si provoaca mai multe
decese imediate dar rezultatele pe termen îndelungat sunt mai bune ca
pentru tratamentul A.
Metoda se poate extinde prin acelasi rationament si pentru
compararea a n curbe, cu ajutorul unui test Hi2 cu n-1 grade de libertate.
Evident ca pentru facilitarea interpretarii, se reprezinta întotdeauna si grafic
curbele de supravietuire comparate.
70
3. Testul Mantel Haenzel

Testul Mantel Haenzel se bazeaza pe estimarea Odds Ratio (OR) care
urmeaza cu aproximatie o distributie Hi2 cu un singur grad de libertate.
Etapele testului sunt:
?? Selectarea perioadelor de timp prin utilizarea unui tabel de contingenta
2x2
Supravietuitori Decedati
Perioada I a b
c d
Perioada II
N
Figura 20. Model de tabel de contingenta comparare a doua curbe de
supravietuire prin metoda Mantel Haenzel
?? Calculul OR dupa formula:
? (a) (d)/(n)
OR=
? (b) (c)/(n)
?? Ipoteza de testat este daca OR astfel calculat difera sau nu de 1.

În esenta, chiar daca se bazeaza pe principii sau tehnici de calcul
diferite, cele trei teste de mai sus conduc la rezultate asemanatoare si la
valori si interpretari sensibil comparabile.
Indicatori prognostici (predictivi) pentru analize de supravietuire:

regresia Cox
Predictia supravietuirii se face uneori cu dificultate, daca nu sunt
luati în calcul toti factorii care influenteaza durata supravietuirii. De aceea,
trebuie identificate acele variabile care sunt suficient de bine corelate cu
timpul de supravietuire si care pot fi utilizate în calculul unui indicator
predictiv al supravietuirii. Beneficiul practic al unei asemenea abordari ar fi
posibilitatea construirii unei curbe de supravietuire, dependent de acesti
factori, pentru orice pacient nou luat în supraveghere. În esenta aceasta
metoda permite covariatelor (variabilelor nominale independente din
ecuatia de regresie) sa varieze în timp. Variabila dependenta este timpul de
supravietuire a pacientului (variabila numerica).
Tehnica pentru realizarea unui asemenea indicator si a curbei de
supravietuire corespunzatoare este cunoscuta sub denumirea de regresia
71
Cox sau regresia hazard-proportionala. Pentru descrierea tehnicii este

necesara întelegerea unor termeni.
Hazardul – la orice moment, reprezinta riscul decesului (producerii
evenimentului prestabilit) într-un interval de timp foarte scurt, pentru un
subiect care a supravietuit pâna la acel moment. Dupa cum este de asteptat,
hazardul si probabilitatea de supravietuire sunt interconectate, relatia fiind
complexa, dar suficienta pentru a se putea determina un parametru cu
ajutorul celuilalt.
Daca hazardul este constant pentru toata durata studiului, înseamna
ca riscul de deces este independent de durata de timp cît un individ a putut
sa supravietuiasca. Astfel un subiect care a supravietuit 3 luni ar avea
acelasi risc al mortii în momentul urmator ca unul care a supravietuit 10
ani.
Alternativa ar putea fi situatia când hazardul creste o data cu
cresterea timpului de supravietuire (ilustrând grosolan un proces analog cu
îmbatrânirea).
Abordarea cea mai realista este de a nu face prezumtii asupra
constantei hazardului ci de a-l determina din datele existente. Astfel
hazardul relativ pentru un pacient cu o combinare particulara a valorilor
variabilelor cu pondere prognostica la un anumit moment, este raportul
dintre hazardul pentru combinarea acelor variabile la momentul dat si
hazardul pentru acelasi moment al unui pacient ipotetic al carui valori
pentru variabilele prognostice (predictive) sunt toate egale cu 0. Acest
numitor este cunoscut sub denumirea de “hazard de baza” si este o notiune
virtuala (nu trebuie presupus ca un asemenea pacient ar exista).
Din motive tehnice, este mai convenabil sa se lucreze cu logaritmii
hazardului relativ si se accepta prezumtia ca pentru orice combinatie a
valorilor variabilelor predictive (prognostice), logaritmul hazardului relativ
se poate scrie ca o suma ponderata a acestor valori (exemplu: pondere
pentru vârsta, pentru dimensiunea unei tumori, pentru agresivitatea tipului
celular al tumorii etc.). Suma ponderata a unui pacient se va calcula prin
înmultirea fiecareia din aceste valori cu ponderea sa (vârsta, dimensiune,
agresivitate) si însumarea acestor produse. În acest mod se determina
valoarea ponderilor si hazardul bazal. O data cu aceasta etapa realizata, se
poate construi o curba de supravietuire pentru orice combinatie a valorilor
variabilelor predictive (prognostice).
Daca e necesar, se pot aplica transformari asupra oricareia din
variabilele predictive (exemplu: pentru a reduce variabilitatea valorilor
observate se poate aplica o transformare logaritmica).
Coeficientii regresiei Cox pot fi utilizati pentru determinarea riscului
relativ pentru fiecare variabila independenta si pentru o variabila rezultanta,
ajustata la efectul tuturor celorlalte variabile din ecuatie (riscul relativ
ajustat).
72
Daca în studiu exista doar o singura variabila independenta

(exemplu: factorul tratament) modelul Cox conduce exact la testul logrank.
Exista si alte teste nonparametrice pentru distributii ale duratelor de
supravietuire, acestea urmând legi particulare.
73
ESTIMAREA SI TESTAREA IPOTEZEI
ESTIMAREA
Vom descrie, în continuare, procesul inferential. Statistica inferentiala

cuprinde doua laturi: estimarea parametrilor si testarea ipotezelor.
Estimarea reprezinta procesul utilizarii informatiilor obtinute de la un
esantion ales la întâmplare în scopul obtinerii de concluzii referitoare la
valori ale parametrilor ce caracterizeaza populatia.
Necesitatea estimarii
Din ratiuni economice si de logistica, pentru urmarirea de exemplu a
unui anumit efect (terapeutic) nu se poate lua în studiu o întreaga populatie.
În schimb, se poate realiza un studiu pe un esantion ales la întâmplare, pe o
perioada determinata de timp.
??Proportia de pacienti p ai esantionului care ilustreaza efectul urmarit
reprezinta o estimare a proportiei efectului corespunzatoare
populatiei ?.
??Media ?x a esantionului va fi utilizata în estimarea mediei ? a
populatiei.
Valorile p si x vor fi numite estimatori punctuali, întrucât implica o valoare
anume si un interval sau o plaja de valori. Alti estimatori din aceasta
categorie sunt deviatia standard a esantionului s (ca o estimare pentru s –
deviatia populatiei) si corelatia esantionului r (o estimare a corelatiei
populatiei ?).
Caracteristicile unor estimari corecte

O estimare corecta trebuie sa respecte anumite caracteristici.
??Prima este absenta erorilor sistematice. În cazul distributiei pentru
medii a esantionului, media valorilor medii în cadrul distributiei
esantionului este egala cu media populatiei. De aceea, media
distributiei mediilor esantionului este o estimare fara erori
sistematice. Media si mediana sunt ambele estimari lipsite de erori
sistematice ale mediei populatiei ? . Dar, deviatia standard a
esantionului s nu este o estimare fara erori sistematice a deviatiei
standard, a populatiei ?, dar în formula se va utiliza la numitor
valoarea n. În acest caz se va obtine în mod sistematic o estimare
prea mica a deviatiei standard a populatiei (n= numarul subiectilor
74
din esantion); utilizând în formula valoarea (n-1) s devine o

estimare lipsita de erori sistematice pentru sigma.
??O a doua caracteristica a unei estimari corecte se refera la
variabilitatea cât mai mica între esantioane; Aceasta caracteristica
este numita varianta minima. Eroarea standard a mediei este s/v n,
dupa cum demonstreaza teorema limitei centrale. Motivul pentru
care media este utilizata mai frecvent decât mediana, ca o masura a
tendintei de centralizare în cazul în care distributia urmeaza o
distributie normala, fiind recomandata din punct de vedere statistic,
este aceea ca eroarea standard a medianei este cu aproximativ 25%
> decât eroarea standard a mediei. Din aceasta cauza, mediana
prezinta o mai mare variabilitate de la un esantion la altul si astfel
cresc sansele obtinerii într-un anumit esantion a unei valori pentru
mediana mult mai departe de cea corecta decât în cazul calcularii
mediei. Daca nu urmeaza o distributie normala, valoarea
recomandata statistic este cea a medianei prezentând varianta
minima în acest caz.
Intervale de încredere si limite de încredere

Uneori, în locul unei estimari punctuale simple, cercetatorii doresc sa
determine variabilitatea pe care estimarea ar avea-o în cazul altor
esantioane. O deficienta a estimatorilor este aceea ca ele nu au o
probabilitate asociata care sa indice cât de corecta este valoarea lor. Putem
asocia o probabilitate la estimarea unui interval. Intervalele estimate sunt
numite intervale de încredere; ele definesc o limita superioara si o limita
inferioara, la o probabilitate asociata. Extremitatile intervalului de
încredere sunt numite limite de încredere.
Intervale de încredere se pot stabili pentru orice parametru (pentru
medie, proportie, risc relativ, odds ratio si corelatie, dar si pentru diferenta
dintre doua medii, doua proportii...). Intervalele de încredere sunt din ce în
ce mai utilizate în literatura medicala.
TESTAREA IPOTEZEI
Ca si în cazul estimarii si al limitelor de încredere, scopul testarii

ipotezei este acela de a permite generalizari la nivelul populatiei pornind
de la esantionul luat în studiu. Ambele metode fac anumite presupuneri
privind populatia si apoi utilizeaza probabilitati pentru a estima
veridicitatea rezultatelor obtinute în cazul esantionului, prin extrapolare pe
populatia generala. Ambele metode presupun ca esantionul a fost corect
selectionat.
75
Pasii urmati în testarea ipotezei statistice

O ipoteza statistica este o prezumtie privind parametrii populationali.
Ca si în cazul termenului probabilitate, termenul ipoteza are un înteles mult
mai precis în statistica decât în utilizarea lui de zi cu zi . Iata pasii ce
trebuie urmati în testarea unei ipoteze statistice:
1. Transpunerea problemei cercetate în termenii ipotezei statistice

Ipoteza nula H0 afirma ca nu exista diferente între valoarea ipotetica si
media populatiei (nula în acest caz, înseamna: fara diferente). Ipoteza
alternativa H1 se opune ipotezei nule. În cazul în care ipoteza nula este
respinsa ca rezultat al studiului esantionului, atunci ipoteza alternativa
devine concluzie. Daca nu exista suficiente motive pentru respingerea
ipotezei nule, ea este retinuta, dar nu este “acceptata”. Cercetatorii fac
distinctie între a nu respinge si a accepta o ipoteza nula; ei argumenteaza
conceperea unui studiu mai bun în cadrul caruia ipoteza nula sa fie
respinsa. De aceea, nu se va accepta ipoteza nula doar pe baza de
observatie; doar se va afirma initial cum ca nu poate fi respinsa. Se va
utiliza un test non-directionat (utilizând atât ipoteza nula, cât si pe cea
alternativa) atunci când cercetatorii nu detin date a priori privind evolutia
valorii pe care o studiaza în cazul esantionului; se doreste cercetarea
diferentelor dintre media esantionului si cea a populatiei în orice directie.
În caz contrar, se va utiliza un test directionat (se utilizeaza doar o ipoteza
alternativa). Exista date a priori despre valoarea ce va fi calculata în cazul
esantionului si se testeaza doar daca este mai mare sau mai mica decât cea
a populatiei. Avantajul testului directionat este semnificatia statistica ce
poate fi obtinuta în cazul unei diferente mai mici fata de valoarea ipotetica,
deoarece cercetarea se îndreapta într-o singura directie. Dezavantajul
testului directionat este acela ca odata adoptat va testa în exclusivitate
directia aleasa. Daca din anumite motive esantionul se îndeparteaza de
media populatiei în directie opusa celui din ipoteza, aceasta nu va fi
detectata ca semnificativa. În general, în studiile medicale se alege ipoteza
non-directionata, chiar atunci când exista date a priori privind evolutia
esantionului.
2. Stabilirea testului statistic potrivit ipotezei

Testele de tipul ratie critica (critical ratio , scor Z) ale caror utilizare
primara este testarea ipotezei, se numesc teste statistice de testare. Alegerea
unui statistici de testare este de importanta capitala, fiecare test statistic
având o distributie a probabilitatii. În cazul în care ne bazam pe o
distributie normala, vom utiliza critical ratio (testul Z). Daca însa nu
cunoastem deviatia standard (s) a populatiei (situatia cel mai frecvent
întâlnita în cercetare), testul statistic se va baza pe distributia t.
76
3. Selectarea nivelului de semnificatie pentru testul statistic

Atunci când nivelul de semnificatie se alege înaintea efectuarii testului
statistic, el se numeste valoarea alfa (a); acesta reprezinta probabilitatea
respingerii gresite a ipotezei nule atunci când aceasta este în fapt veridica.
Valoarea lui alfa trebuie sa fie mica pentru a nu respinge în mod gresit
ipoteza nula (0,05, 0,01, 0,001).
Un alt concept legat de semnificatie este valoarea P ce apare frecvent
în revistele medicale. Valoarea P este întotdeauna legata de testarea
ipotezei; reprezinta probabilitatea obtinerii unui rezultat la fel de mare sau
mai mare decât cel observat daca ipoteza nula este veridica. Unii considera
valoarea P ca fiind probabilitatea ca rezultatul obtinut sa se datoreze doar
întâmplarii. Valoarea P se calculeaza dupa ce testul statistic a fost efectuat;
în cazul în care valoare P este < decât a, ipoteza nula este respinsa.
4. Determinarea valorii la care testului statistic trebuie sa ajunga

pentru a putea fi declarata ca fiind semnificativa.
Aceasta valoare “semnificativa” este denumita valoarea critica a
testului statistic. Determinarea valorii critice este un proces simplu: fiecare
test statistic are o distributie; distributia testului statistic se împarte într-o
arie de acceptare (a ipotezei) si o arie de respingere a ipotezei. În cazul unui
test directionat, aria de respingere se gaseste fie la începutul fie la sfârsitul
distributiei. În cazul unui test non-directionat exista doua arii de respingere,
câte una la fiecare extremitate a distributiei. Ariile de acceptare si
respingere sunt determinate de valoarea aleasa pentru alfa.
5. Efectuarea calculelor
6. Formularea concluziilor
Formularea concluziilor este importanta, deoarece frecvent se învata
mecanismele testarii ipotezei, dar apar dificultati în aplicarea conceptelor.
Erori în testarea ipotezei si puterea testului

Se pot face doua tipuri de erori în testarea ipotezei. Am amintit la
punctul 3 una dintre acestea: respingerea ipotezei nule atunci când este
adevarata - la alegerea nivelului de semnificatie alfa pentru test.
Exista si o a doua eroare: nerespingerea ipotezei nule, atunci când este
în realitate falsa, deci neacceptarea ipotezei alternative care este veridica.
Vom sumariza toate acestea în urmatorul tabel (situatiile marcate prin
asterisc sunt decizii corecte: respingerea ipotezei nule atunci când exista o
diferenta si nerespingerea ipotezei nule atunci când nu exista nici o
diferenta):
77
Situatia reala
Exista diferenta H1 Nu exista diferenta H0
Exista diferenta * I
(respingerea H0 ) Puterea sau (1-beta) (Eroare de tip I) sau
eroare alfa)
Nu exista diferenta II
(nerespingerea H0) (eroare de tip II sau *
eroare beta)
Figura 21. Erori si decizii corecte în acceptarea sau respingerea ipotezelor:

(H0 =ipoteza nula; H1 =ipoteza alternativa; I= eroare de tip I;
II= eroare de tip II; * =decizie corecta)
Situatia marcata cu I reprezinta respingerea ipotezei nule atunci când

ea este în fapt veridica si se numeste eroare de tip I; alfa este probabilitatea
de a face o eroare de tip I. Eroarea de tipul II reprezinta nerespingerea
ipotezei nule atunci când ea este falsa (sau nerespingerea ipotezei nule
atunci când ipoteza alternativa este veridica). Probabilitatea unei erori de
tipul II este notata cu beta.
Un concept important legat de testarea ipotezei este Puterea. Puterea
se defineste ca si probabilitatea respingerii ipotezei nule atunci când
aceasta este falsa sau acceptarea ipotezei alternative atunci când aceasta
este adevarata.
Unii considera Puterea ca si capacitatea unui studiu de a detecta
diferente reale. În termeni generali, puterea este capacitatea studiului de a
detecta o diferenta de o anumita marime daca aceasta diferenta exista cu
adevarat.
În mod evident, a avea într-un studiu o putere mare este favorabil,
deoarece toti cercetatorii doresc sa detecteze un rezultat semnificativ atunci
când acesta exista
Analogii la testarea ipotezei

Analogiile ofera frecvent o mai buna întelegere a subiectului pus în
discutie. Anumite caracteristici ale testelor diagnostice: sensibilitatea si
specificitatea, ofera o prima analogie la testarea ipotezei. O eroare de tipul I
este similara unui test fals pozitiv care indica în mod eronat prezenta unei
boli atunci când aceasta nu exista. Similar, o eroare de tipul II este analoga
unui test fals negativ. Puterea unui test statistic este analogul sensibilitatii
unui test diagnostic.
Încercând scaderea probabilitatii aparitiei erorii beta, se va creste
probabilitatea aparitiei erorii alfa; eliminarea simultana a ambelor tipuri de
erori se poate realiza prin cresterea numarului de subiecti al esantionului n.
78
Atunci când acest lucru nu este posibil, se vor evalua valorile lui alfa si
beta si se va lua o decizie justa.
Precizarea: Alfa, Beta, Putere

Editorii revistelor medicale cer autorilor specificarea valorilor alfa sau
a puterii testelor statistice. Procesul de determinare a Puterii unui studiu se
numeste analiza puterii. El consta în a determina cât de extins trebuie sa fie
un esantion pentru a detecta o diferenta de o anumita magnitudine. Puterea
unui studiu trebuie determinata înainte de începerea studiului, altfel s-ar
putea ca studiul sa necesite mai mult timp si resurse decât cele disponibile.
Neefectuarea analizei Puterii poate avea implicatii negative. De
exemplu, în cazul unei Puteri mici din cauza faptului ca esantionul este
prea mic pentru a detecta anumite diferente, avem de-a face cu un studiu
“negativ”. Aceasta ar putea avea ca si consecinta abandonarea unei
cercetari pentru o procedura diagnostica sau o terapie mai buna.
Calcularea puterii este esentiala si atunci când cercetatorul vrea sa
declare faptul ca doua medicamente sau doua proceduri nu sunt
semnificativ diferite. Diferente nesemnificative sunt usor de evidentiat prin
utilizarea unor esantioane extrem de restrânse. În orice situatie în care
diferentele sunt semnificative, autorii trebuie sa precizeze Puterea studiului;
altfel, cititorii nu vor putea detecta studiile negative.
Informatiile referitoare la Putere se prezinta cel mai frecvent la
sfârsitul sectiunii “Metoda” a unui articol, în general în acelasi paragraf
unde se prezinta metodele statistice utilizate.
Intervale de încredere contra testarea ipotezei

În trecut, cercetarea medicala utiliza mai frecvent testarea ipotezei si
valoarea lui P decât intervalele de încredere. În ultimii ani, aceasta practica
s-a schimbat. O explicatie este aceea ca intervalele de încredere reamintesc
cititorilor ca estimarile prezentate în studiu au variabilitate si ca în cazul
repetarii studiului s-ar putea obtine rezultate diferite. În al doilea rând,
intervalele de încredere ofera mai multe informatii decât un test statistic.
Un interval de încredere poate fi privit ca o respingere a tuturor ipotezelor
nule asociate cu valori mai mari sau mai mici decât limitele de încredere,
putând fi astfel considerat ca sumarizarea mai multor teste statistice. A treia
si, probabil, cea mai importanta explicatie se refera la scopul studiului.
Frecvent obiectivul consta în estimarea unei valori a populatiei si nu
testarea unor ipoteze privind un parametru. În acest sens, utilizarea
intervalelor de încredere ofera relatii mult mai valoroase decât testarea
ipotezei.
Numerosi statisticieni prefera intervalele de încredere, întrucât acestea
explica clar rolul jucat de marimea esantionului. În cazul unui studiu
realizat pe un esantion extins, chiar si o diferenta nesemnificativa va capata
79
semnificatie din punct de vedere statistic, chiar daca semnificatia clinica a

diferentei ar putea fi foarte redusa; intervalele de încredere ilustreaza clar
nivelul diferentei. În cazul rezultatelor unui studiu negativ, acestea vor avea
un impact mai mare prin utilizarea intervalelor de încredere decât a testarii
ipotezei, întrucât intervalele de încredere evidentiaza gradul mare de
incertitudine ce rezulta din esantioane restrânse. Intervalele de încredere
evita, totodata, exprimarea unei concluzii atunci când testarea ipotezei nu
este semnificativa la 0,05, dar devine semnificativa la 0,06.
Ca o concluzie, practicienii, cititorii de literatura medicala trebuie sa
poata interpreta atât intervalele de încredere, cât si testarea ipotezei. În
perspectiva, se pare ca tot mai multe rezultate se vor prezenta utilizându-se
intervalele de încredere daca acestea sunt potrivite studiului.
80
ALEGEREA METODEI STATISTICE
Alegerea metodei de analiza a unei probleme depinde de compararea

ce urmeaza a fi facuta si de datele ce vor fi utilizate. În acest capitol vom
urmari modul de alegere a metodei statistice potrivite în functie de cele trei
probleme esentiale ale statisticii inferentiale:
1. compararea a doua grupuri independente (de exemplu grupuri
de pacienti carora li s-au prescris tratamente diferite);
2. compararea raspunsului unui grup în situatii diferite (de
exemplu: a. în cadrul unui trial cross-ower sau b. în cazul
subiectilor împerecheati în unele studii caz-martor);
3. investigarea relatiei dintre doua variabile urmarite pe acelasi
esantion.
Metodele pe care le vom prezenta în cele ce urmeaza si pe care le vom

recomanda în diferite situatii nu sunt unicele acceptate. Dar în general ele
sunt considerate ca fiind valide si satisfacatoare în urmarirea scopului
propus.
Spre deosebire de abordarea clasica a tratatelor de statistica, în care se
descriu principiile statistice, cu rationament, formule si eventual domenii
de aplicatie, prezentul capitol îsi propune sa deschida calea cercetatorului
în studii biomedicale de la tipurile de variabile spre testul aplicabil pentru
acestea sau diverse grupari ale lor. Se încearca astfel evitarea celor mai
frecvente erori din acest domeniu al cercetarii, acela al aplicarii
necorespunzatoare a unor statistici pentru variabilele luate în studiu si
tragerea unor concluzii asupra unor rezultate astfel total nerelevante. În
tabelele sau textele lor explicative sistematizând utilizarea diverselor teste
pentru posibile variante de prelucrare a diferitelor tipuri de date, se vor face
marcari cu cifre romane în paranteze care vor fi explicate la sfârsitul
fiecarui subcapitol. Cititorul va avea astfel si o orientare asupra clasei din
care testul face parte, asupra principiilor si rationamentului statisticii. Nu
vor fi date deductii si formule matematice, o data pentru ca din ce în ce mai
rar în studiile medicale cercetatorul mai recurge la calcule (acestea fiind
rapid si usor realizate de softuri performante statistice), apoi pentru ca cei
interesati pot regasi amanuntele dorite în manualele de statistica special
dedicate acestui scop. Pentru situatiile posibile, se va indica si denumirea
softurilor cu ajutorul carora poare fi realizata automat prelucrarea
respectiva.
81
TIPURI DE DATE
Factorii care determina alegerea metodei de analiza sunt conceperea

studiului si variabilele ce urmeaza a fi analizate. Pentru alegerea statisticii
optime, putem clasifica variabilele dupa cum urmeaza:
?? Scale de ratii: proportia a doua cantitati are o anumita relevanta; putem

afirma astfel ca o valoare este de exemplu dubla fata de alta, înaltimea
unui corp uman este o scala de ratii. Scalele de ratii se masoara în
functie de un punct zero absolut.
?? Scale de interval: intervalul (sau distanta) dintre doua puncte pe scala

are o semnificatie precisa - modificarea cu o unitate într-un anumit
punct al scalei este aceeasi cu modificarea cu o unitate într-un alt punct.
De exemplu: temperatura în grade Celsius constituie o scala de interval
în timp ce scorul de anxietate calculat dintr-un chestionar, nu -. În cazul
scalelor de interval, punctul zero este arbitrar. Temperatura în grade
Celsius nu este o scala de ratii pentru ca gradul zero este arbitrar. Într-o
scala de interval putem efectua adunari si scaderi. Toate scalele de ratii
sunt si scale de interval.
?? Scala ordinala: Scala ne permite sa ordonam subiectii în sensul

crescator al unei anumite variabile pe care am determinat-o.
Imposibilitatea ordonarii anumitor valori se datoreaza determinarii
insuficient de precise a acestora.
?? Variabile nominale ordonate. Putem grupa subiectii în categorii pe

care le putem ordona. De exemplu, putem chestiona pacientii daca starea
lor subiectiva s-a îmbunatatit: mult, putin, nu s-a modificat, e putin mai
grava, mult mai grava.
?? Variabile nominale. Putem grupa subiectii în categorii ce nu necesita

nici o ordonare. De exemplu, culoarea ochilor poate fi apreciata pe o
scala nominala.
?? Variabile dicotomiale. Subiectii sunt grupati în doar doua categorii. De

exemplu: supravietuitori si decedati. Acesta e un caz particular de scala
nominala.
În mod evident, aceste clase nu se exclud reciproc, astfel ca o scala
interval este în acelasi timp si o scala ordinala. Uneori e utila aplicarea unor
metode potrivite unui nivel inferior de evaluare, ignorând o parte a
informatiilor.
82
Scalele de ratii si de interval ne permit calcularea de medii si variante,

precum si determinarea erorilor standard si a intervalelor de încredere ale
acestora (varianta reprezinta un indice de dispersie al unei variabile, fiind
patratul deviatiei standard). De exemplu: comparând doua grupuri, putem
afla diferenta mediilor si putem estima limitele în cadrul carora aceasta
diferenta ar trebui sa existe în interiorul populatiei din care s-a extras
esantionul.
Pentru esantioane extinse, estimarea intervalelor de încredere nu
prezinta probleme. Mediile vor urmari distributiile normale (distributia
normala reprezinta o dispersie particulara a valorilor unei variabile în jurul
unei medii, urmând o lege matematica zisa normala: legea lui Gauss).
Distributia normala este utilizata în scopul de a determina
probabilitatea unor caracteristici masurate pe o scala numerica continua, iar
variantele estimeaza satisfacator valorile populatiei din care au fost extrase.
În cazul esantioanelor restrânse, trebuie sa presupunem ca observatiile
însile urmeaza o distributie normala. Numeroase scale de interval urmeaza
o distributie normala, iar daca nu, ele pot fi modificate în acest sens, prin
intermediul unei transformari potrivite.
Anumite softuri verifica normalitatea unei distributii; atitudinea cea
mai uzuala ramâne totusi constructia graficului pentru a verifica aspectul
sau de clopot simetric.
Atentie! În aceasta situatie, notiunea de normal nu este contrariul celei

de anormal, ci reprezinta o legitate matematica.
Distributia normala se caracterizeaza prin: medie si deviatia standard,

numiti si parametrii distributiei. Metodele ce utilizeaza distributia normala
sunt numite parametrice, în timp ce acelea care îsi asuma o distributie
particulara a variabilelor sunt cunoscute sub denumirea de non-parametrice.
(În cazul esantioanelor extinse cu distributie normala, testul utilizat pentru
compararea mediilor acestora poate fi considerat si el ca fiind non-
parametric).
Cu conditia ca distributia sa fie normala, metodele bazate pe
prelucrarea acesteia sunt cele mai puternice. Daca distributia normala nu se
aplica, se vor utiliza metode bazate pe siruri. În cazul metodelor de
masurare obisnuite sau slabe, cele mai simple analize produc doar teste de
semnificatie, mai putin satisfacatoare.
COMPARAREA A DOUA GRUPURI
Metodele utilizate în compararea a doua grupuri sunt prezentate în

urmatorul tabel:
83
Tipul de date Marimea esantionului Metode

Interval - extins, > 50 pentru - distributia normala pentru
fiecare esantion medii
-restrâns, < 50 pentru - metoda t pentru 2
fiecare esantion cu esantioane (I)
distributie normala si
varianta uniforma
-restrâns, < 50 pentru - testul U Mann- Whitney
fiecare esantion fara sa (II)
respecte distributia
normala
Ordinale - oricare - testul U Mann - Whitney
Nominale ordonate - extins, n > 30 - Hi patrat pentru date
ordonate (III)
Nominale fara a fi - extins, cu frecventele - testul Hi patrat (IV)
ordonate cele mai probabile > 5
- restrâns, cu mai mult de - reducerea numarului de
20% din frecvente categorii prin combinarea
probabile < 5 sau excluderea prin
potrivire (Hi patrat pentru
esantioane restrânse) (V)
Dicotomiale - extins cu toate - compararea a 2 proportii
frecventele probabile > 5 (VI)
- - testul Hi patrat
- - Odds ratio (VII)
- restrâns cu cel putin o - testul Hi patrat cu
frecventa probabila < 5 corectia Yates (VIII)
- testul exact al lui Fisher
(IX)
Figura 22. Metode statistice pentru compararea a doua grupuri (Cifrele
romane îngrosate din paranteza marcheaza teste statistice care
vor fi explicate ulterior)
Date intervale.
Pentru esantioane extinse, de exemplu cu mai mult de 50 de subiecti
în fiecare grup, intervalele de încredere pentru medie pot fi determinate
prin aproximatia normala.
Pentru esantioane restrânse, intervalele de încredere ale mediilor pot fi
determinate utilizând distributia t sau pot fi transformate în distributii
normale. Daca nu, testul de semnificatie al ipotezei nule si anume, cum ca
mediile ar fi egale, se poate realiza utilizându-se testul U al lui Mann –
84
Whitney. (Ipoteza nula reprezinta o presupunere referitoare la diversi

parametri ce caracterizeaza populatiile care sunt testate, opusa ipotezei
alternative.
De cele mai multe ori, ipoteza nula statueaza faptul ca nu exista
diferente între populatii.) Acesta este util în cazul în care datele sunt
cenzurate, adica atunci când valorile sunt prea mici sau prea mari pentru a
putea fi masurate. Aceasta se întâmpla, de exemplu, atunci când anumite
concentratii sunt prea mici pentru a fi masurate si sunt calificate ca fiind
nedetectabile.
În cazul în care datele se înscriu într-o distributie normala, compararea
variantelor grupurilor se poate face utilizându-se testul F. (X)
Date ordinale.
Tendinta membrilor unui grup de a-i depasi pe cei ai altui grup se
testeaza prin intermediul testului U al lui Mann-Whitney.
Date nominale ordonate.

În primul rând, datele se aseaza într-un tabel de contingenta - una
dintre variabile fiind reprezentata de grup, iar cealalta de datele nominale
ordonate. Un test Hi patrat va testa ipoteza nula si anume aceea ca nu exista
nici o relatie între grup si variabila, dar fara a tine cont de ordonare.
Aceasta se realizeaza prin utilizarea testului Hi patrat pentru date ordonate,
test ce tine cont de ordonarea datelor si ofera astfel un test mai puternic.
Date nominale.
Datele se aseaza într-un tabel de contingenta (ca si în cazul precedent).
Testul utilizat va fi Hi patrat pentru tabele de contingenta. Conditia
validitatii testului, aceea ca cel putin 80% din frecventele probabile sa fie >
5, trebuie satisfacuta prin combinarea sau renuntarea la categorii
asemanatoare. Daca tabelul se reduce astfel la 2 x 2, fara a îndeplini
conditia de validitate, se va utiliza testul exact al lui Fisher.
Date dicotomiale.
În cazul esantioanelor extinse, datele vor fi prezentate fie ca doua
proportii, si se va utiliza aproximatia normala pentru determinarea
intervalului de încredere pentru diferenta, fie se va întocmi un tabel de
contingenta 2 x 2 si se va utiliza testul Hi patrat. Acestea sunt metode
echivalente. De asemenea, se poate calcula si Odds ratio. Daca esantionul
este restrâns, se va aplica testul Hi patrat cu corectia Yates. Ca o metoda
alternativa, propunem testul exact al lui Fisher.
85
Testele utilizate
(I) Testul t si testul t pentru doua esantioane
Distributia t este una similara celei normale, fiind utilizata în testarea de
ipoteze ce implica date numerice (exemplu: medii). Testul t, denumit
uneori si Student, a fost imaginat de William Gosset, matematician ce lucra
în cadrul Companiei de bere Guinnes din Irlanda. Politica companiei nu
permitea publicarea de materiale, astfel încât Gosset a fost nevoit sa
utilizeze pseudonimul Student.
Testul t tine cont de deviatia standard a esantionului. Metoda t pentru
doua esantioane tine cont de deviatia standard a fiecarui esantion. Desigur,
în acest caz ipoteza de lucru este mult mai vasta: la presupunerea ca fiecare
esantion sa prezinte o distributie normala (utilizata în cadrul testului t) se
adauga aceea ca variantele sau deviatiile standard ale celor doua grupuri sa
fie egale (variante omogene), precum si aceea ca observatiile apar
independent unele de celelalte. Aceasta ultima ipoteza, extrem de
importanta, este în general neglijata, fiind influentata decisiv de catre
conceperea studiului. Testele se regasesc în pachetele Statistics si Systat.
(II) Testul U Mann – Whitney

Testul mai este cunoscut sub diferite denumiri: testul sumei de siruri
Wilcoxon, testul sumei de siruri Mann-Whitney-Wilcoxon. Reprezinta o
excelenta alternativa non-parametrica a testului t, fiind utilizabil atunci
când una sau mai multe din ipotezele necesare testului t nu sunt îndeplinite.
Este utilizat în compararea mediilor a doua grupuri dar, de fapt, testul
compara egalitatea medianelor.
Testul necesita o munca intensa, fiind un mare consumator de timp.
Sunt necesare date brute ,nefiind acceptate în calcul medii sau deviatii
standard. Testul se regaseste în cea mai mare parte a pachetelor statistice
(Minitab, SPSS, Statistics).
(III) Testul Hi patrat pentru date ordonate

Testul este în fapt un test Hi patrat modificat, ce tine cont ca are de-a
face cu date nominale ordonate.
(IV) Testul Hi patrat

Testul este metoda cea mai frecvent utilizata în cazul compararii de
frecvente sau proportii, deoarece poate fi utilizat în cazul a doua sau mai
multe esantioane. Testul Hi patrat se calculeaza relativ usor; are o mare
gama de aplicatii, (Exemplu: aprecierea diferentelor în proportii sau
independenta între doi factori, în aprecierea oportunitatii aplicarii unui test)
si acestea îl fac sa fie unul extrem de utilizat.
86
Ipoteza nula afirma ca nu exista nici o asociatie între variabile; se

determina apoi în cazul fiecarei variabile frecventa, ca si ipoteza nula ar fi
veridica. Alternativa ipotezei nule este existenta unei relatii între variabile.
Testul apare în numeroase pachete statistice (Sistat, Minitab,
Statistics).
Gradele de libertate se utilizeaza în doua situatii: testul t si testul Hi2.
Numarul gradelor de libertate depinde de doi factori:
?? Numarul de grupe care se doreste a fi comparate
?? Numarul de parametrii care trebuie estimati pentru a calcula deviatia
standard al comparatiei de interes.
Asadar factorul care indica numarul parametrilor care sunt liberi sa varieze,
poarta denumirea de grade de libertate.
Gradele de libertate reprezinta numarul comparatiilor independente
care pot fi realizate între subiectii unui esantion. Se refera la numarul
comparatiilor independente printr-o distributie de esantionare. Într-un tabel
de contingenta este cu o unitate mai putin decât numarul rândurilor înmultit
cu numarul coloanelor. De exemplu: pentru un tabel de contingenta 2x2
care compara rezultatul a doua grupe (exemplu: supravietuitor sau decedat)
gradul de libertate este 1.
(V)Testul Hi patrat pentru esantioane restrânse

Validitatea testului Hi patrat sta si astazi sub semnul regulii elaborate
de W.G.Cochran: testul Hi patrat este valid daca cel putin 80% dintre
frecventele probabile depasesc 5 si toate frecventele probabile depasesc 1.
(Nota: Regula se aplica frecventelor probabile, nu celor observate. )
Desigur, regula ridica semne de întrebare, dar pâna astazi ramâne singura
metoda de verificare a validitatii.
În cazul în care criteriul nu este satisfacut, putem combina sau
renunta la siruri sau coloane ale tabelului de contingenta, spre a obtine
valori probabile mai mari. Daca tabelul s-a redus pâna la 2 x 2 si nu
îndeplineste în continuare conditia mai sus enuntata, se pot aplica în
continuare corectii de alta natura (ex.: corectie de continuitate).
(VI) Compararea a doua proportii

Exista 4 situatii:
a. În cazul proportiei observate în cadrul unui singur esantion, se
poate utiliza o aproximatie a distributiei binomiale bazata pe
distributie Z (se extrage din tabelul distributiei Z), în scopul
determinarii intervalului de încredere sau al compararii
proportiei observate cu un standard.
b. Pentru compararea de proportii sau frecvente în cazul a doua
esantioane independente, fie se va extinde procedura
distributiei Z, fie, ca alternativa, se va utiliza testul Hi patrat.
87
c. În cazul compararii de proportii sau frecvente pentru trei sau

mai multe esantioane independente, se va utiliza testul Hi
patrat.
d. În cazul compararii de proportii sau frecvente în cazul a doua
esantioane interdependente, sau corelate, se va utiliza un test
Hi patrat modificat, numit Mc Nemar. Testele se regasesc în
pachetele Sistat, Minitab, Statistics.
(VII) Odds ratio

Odds ratio reprezinta o estimare a riscului relativ si se defineste prin
raportul sanselor subiectului expus la factorul de risc si ale sanselor
martorului expus la acelasi factor de risc.
(VIII) Testul Hi patrat cu corectia Yates

Corectia Yates, cunoscuta si sub denumirea de corectie de
continuitate, implica micsorarea cu 0,5 unitati a diferentei dintre frecventa
observata si cea probabila în cadrul numaratorului lui x2 (din formula)
înainte de ridicarea la patrat; astfel, valoarea lui x2 scade. Scazând valoarea
lui x2, sansele ca ipoteza nula sa fie respinsa scad, astfel ca si riscul de a
face o greseala de tipul I (respingerea ipotezei nule atunci când aceasta este
în fapt veridica) scade semnificativ. Creste însa riscul unei erori de tipul II
(acceptarea unei false ipoteze atunci când ea este în fapt falsa). Unii
statisticieni recomanda utilizarea corectiei de continuitate în cazul unui
tabel de contingenta 2 x 2. Altii se împotrivesc corectiei.
În literatura medicala, testul Hi patrat se aplica atât cu, cât si în lipsa
corectiei.
(IX) Testul exact al lui Fisher

Conditia de validitate limiteaza semnificativ utilizarea testului Hi
patrat. În cazul în care o frecventa probabila este sub valoarea 2, sau daca
mai mult de 20% din frecventele probabile sunt sub valoarea 5, se
recomanda utilizarea testului exact al lui Fisher. (Subliniem din nou:
frecvente probabile, nu frecvente observate!)
Testul exact al lui Fisher reprezinta deci o alternativa a testului Hi
patrat în examinarea asociatiilor în cadrul unui tabel de contingenta 2 x 2,
atunci când frecventele probabile sunt mici. Testul exact al lui Fisher se
regaseste în majoritatea pachetelor statistice existente.
(X) Testul F
Testul t pentru esantioane independente pleaca de la ipoteza ca
variantele esantioanelor sunt egale. Daca dimensiunea esantioanelor este
diferita, se va verifica în prealabil printr-un test egalitatea variantelor. Daca
variantele sunt semnificativ diferite, se va proceda în continuare la o
88
ajustare a gradelor de libertate, iar în calcule se vor utiliza variante estimate

separat.
Testul F este utilizat în compararea variantelor. Testul consta din
formarea proportiei celor doua variante cu valoare mai mare la numarator si
compararea proportiei astfel formate cu valoare critica a distributiei
probabilistice a lui F. Daca proportia este semnificativ mai mare decât 1,
variantele vor fi declarate ca nefiind egale.
Pachetele statistice executa testul F de regula în acelasi program care
executa si testul t. Daca testul F nu este semnificativ, sau ofera rezultate
echivoce, se va utiliza varianta variantelor egale. Ca si în cazul testului t,
testul F nu se poate folosi în cazul în care variabilele studiului nu respecta o
distributie normala. Folosit astfel, ofera rezultate false, în sensul în care
variantele nu ar fi egale, pe când în realitate variabilele nu respecta
distributia normala. În cazul distributiilor ce nu respecta normalitatea, se
recomanda proceduri non-parametrice.
UN SINGUR ESANTION, SAU ESANTIOANE PERECHI
Metodele de analize pentru un singur esantion sau pentru esantioane

perechi sunt prezentate în urmatorul tabel:
Tipul de date Marimea esantionului METODA

UTILIZATA
Intervale - extins > 100 - distributie normala
- restrâns< 100 - metoda t împerecheata
diferente normale
- restrâns< 100 - testul Wilcoxon
- diferente non-normale împerecheat (XI)
Ordinale - oricare - testul semn (XII)
Nominale ordonate - oricare - testul semn
Nominale - oricare - testul Stuart (XIII)
Dicotomiale - oricare - testul Mc Nemar (XIV)
Figura 23. Metode de analiza statistica pentru un singur esantion sau pentru
esantioane perechi. (Cifrele romane îngrosate din paranteza
marcheaza teste statistice care vor fi explicate ulterior)
Date interval.
Pentru esantioane extinse ( n > 100), intervalul de încredere pentru

diferenta mediei se va determina utilizându-se aproximatia normala. În
cazul esantioanelor restrânse, cu conditia ca diferentele sa se înscrie pe o
distributie normala, se va utiliza testul t împerecheat. Aceasta presupunere
este deseori justa, atâta timp cât cele mai multe variatiuni interindividuale
sunt înlaturate, iar erorile sistematice sunt în cea mai mare parte
89
reprezentate de erori de masurare. În plus, eroarea este rezultatul sumei a

doua erori de masurare, având astfel tendinta de a urma oricum o distributie
normala. Daca nu, transformarea datelor originale va conduce frecvent la
diferente normale. Daca nu se poate sustine ipoteza distributiei normale, se
va utiliza testul Wilcoxon împerecheat.
Rareori se solicita diferenta în variabilitate a datelor împerecheate.
Aceasta poate fi testata prin determinarea diferentelor dintre cele doua
conditii si suma lor. Daca nu exista modificari în varianta, corelatia dintre
diferenta si suma va avea valoarea zero (testul lui Pitman). Aceasta nu este
evident, dar este adevarat.
Date ordinale.
În cazul în care datele nu formeaza o scala intervala, diferenta dintre
conditii nu are relevanta. Dar putem spune în ce directie se îndreapta
diferenta, fapt ce poate fi examinat prin testul Semn.
Date nominale ordonate.

Se va utiliza testul Semn; modificarile într-o directie în sens crescator
se vor considera pozitive, în directie opusa în sens descrescator negative,
fara modificare = 0.
Date nominale.
Dificultatea apare la mai mult de doua categorii. Se va utiliza
generalizarea Stuart la mai mult de doua categorii ale testului Mc Nemar
(testul Stuart este considerat ca fiind unul dificil).
Date dicotomiale.
În acest caz, comparam proportiile unor indivizi într-o anumita stare,
sub cele doua conditii. Testul potrivit este cel al lui Mc Nemar.
Teste utilizate
(XI) Testul Wilcoxon împerecheat, sau Wilcoxon signed ranks
test (testul semnului sirurilor).
Testul Wilcoxon împerecheat este un test non-parametric utilizat ca
alternativa la testul t împerecheat, atunci când variabilele analizate nu
urmeaza o distributie normala, mai ales în cazul esantioanelor restrânse, în
scopul determinarii diferentelor dintre doua esantioane împercheate.
Ipoteza de la care se pleaca este aceea ca medianele celor doua
esantioane perechi ar fi egale.
Testul constituie o excelenta alternativa la testul t, fiind aproape la
fel de puternic (cu exceptia respingerii ipotezei nule, atunci când ea este
falsa) ca si testul t în detectarea diferentelor atunci când variabilele
urmeaza o distributie normala. Când variabilele nu sunt normal distribuite,
90
este mai puternic decât testul t. Din acest motiv, testul Wilcoxon
împercheat este din ce în ce mai utilizat în cercetarea medicala.
Calculul traditional al acestui test implica un efort considerabil în
utilizarea unor tabele extensive. Connover si Inran, în 1981, au imaginat o
abordare simplificata, dar care ofera o foarte buna aproximatie a metodei.
Aceasta procedura converteste variabilele într-un sir, iar mai apoi
calculeaza testul t utilizând sirurile mai sus obtinute. Sunt necesare datele
brute, nefiind acceptate în calcul valorile mediei sau ale diferentei standard.
Se impun doua comentarii de final. În primul rând, deoarece testul
utilizeaza siruri obtinute din variabilele initiale, calculul intervalului de
încredere nu se justifica. În al doilea rând, utilizarea justificata a statisticii
non-parametrice este extrem de importanta în obtinerea concluziilor
corecte. Utilizarea acestor metode este facila, întrucât sunt cuprinse în
aproape toate pachetele statistice.
(XII-XIII) Testul Semn

Testul Semn este un test de semnificatie, reprezentând o metoda non-
parametrica utilizata în cazul esantioanelor ce nu respecta distributia
normala. Testul utilizeaza în cadrul ipotezei nule, mediana în loc de medie.
În cazul în care se doreste compararea distributiei unei variabile cu
trei sau mai multe categorii în esantioane perechi, iar categoriile sunt
ordonate, se va urmari o modificare de la un capat al distributiei spre
celalalt. Pentru aceasta, se recomanda testul Semn. Daca categoriile nu sunt
ordonate, se va utiliza testul Stuart (situatie ce apare rar).
(XIV) Testul lui Mc Nemar

Testul lui Mc Nemar este echivalentul testului t împerecheat, atunci
când avem de-a face cu variabile nominale si de fapt o varianta a testului
semn.
Ipoteza nula este aceea ca proportiile perechi sunt egale, iar ipoteza
alternativa afirma ca proportiile perechi nu sunt egale. Testul lui Mc Nemar
urmeaza o distributie de tipul celei Hi patrat, cu un singur grad de libertate.
Acest test este o versiune a testului Semn.
RELATIA DINTRE DOUA VARIABILE
Relatia dintre doua variabile trebuie privita ca o asociere între doua

caracteristici, dar ideea poate fi extinsa pentru a prezice valoarea unei
caracteristici prin cunoasterea celeilalte.
Relatiile cu variabilele dicotomiale pot fi studiate ca diferenta dintre
doua grupuri, grupurile fiind definite de cele doua stari ale variabilei
dicotomiale. Datele dicotomiale nu apar în text, dar se regasesc în tabel.
91
Intervale Intervale non- Ordinale

normale normale
Intervale -regresie (XV) -regresie -corelatie de
normale si -corelatie de siruri (XVII)
-corelatie (XVI) siruri
Intervale non- -regresie -corelatie de siruri -corelatie de siruri

normale -corelatie de siruri
Ordinale - corelatie de siruri -corelatie de siruri -corelatie de siruri
Nominale -corelatia de siruri -corelatia de siruri -corelatia de siruri
ordonate Kendall (XVIII) Kendall Kendall
Nominale - analiza variantei -testul Kruskal -testul Kruskal
Wallis (XIX) Wallis
Dicotomiale - testul t -esantioane extinse -testul U Mann-
- testul normal testul normal Whitney
-testul U Mann-
Whitney
Nominale Nominale Dicotomiale

ordonate
Intervale -corelatie de siruri - analiza variantei -testul t
normale (XX) -testul normal
Intervale non- -corelatia sir -testul Kruskall -esantioane extinse
normale Kendall Wallis testul normal
-testul U Mann-
Whitney
Ordinale -corelatia sir -testul Kruskal -testul U Mann
Kendall Wallis Whitney
Nominale - testul Hi patrat - testul Hi patrat -testul Hi patrat
ordonate pentru date pentru date
ordonate ordonate
Nominale - testul Hi patrat - testul Hi patrat - testul Hi patrat
Dicotomiale - testul Hi patrat - testul Hi patrat -testul Hi patrat
pentru date -testul exact Fisher
ordonate
Figura 24. Metode de analiza statistica pentru testarea relatiei între doua
variabile. (Cifrele romane îngrosate din paranteza marcheaza
teste statistice care vor fi explicate ulterior)
92
?? Între doua date intervale. Se utilizeaza doua metode:

regresia si corelatia. Se prefera, de regula, regresia, deoarece
ofera informatii atât despre existenta relatiei, cât si despre
natura acesteia. Corelatia masoara intensitatea relatiei. În
cazul regresiei, norul de puncte trebuie sa urmeze o distributie
normala cu o varianta uniforma. Pentru estimare, coeficientul
de corelatie necesita conditia ca ambele variabile sa urmeze o
distributie normala, dar pentru verificarea ipotezei nule e
suficient ca doar una dintre variabile sa urmeze o distributie
normala. Daca nici una dintre variabile nu poate urmari o
distributie normala si nici nu poate fi transformata în acest
sens, atunci se va utiliza o corelatie de siruri.
?? Între date intervale si date ordinale. Se va calcula
coeficientul corelatiei de siruri.
?? Între date interval si date nominale ordonate. Se va utiliza
testul T al lui Kendall (corelatie de siruri), deoarece acesta
poate analiza un numar mare de relatii mai precis decât testul
? al lui Spearman. Ca o alternativa se va efectua analiza
variantei (ca si cea descrisa pentru date intervale si nominale).
Aceasta metoda necesita asumarea unei distributii normale cu
varianta uniforma a variabilelor intervalului. Cele doua
metode nu sunt echivalente.
?? Între date intervale si nominale. Daca scala intervala
urmareste o distributie normala, se va utiliza analiza
unidirectionata a variantei. Daca conditia nu este îndeplinita,
se va utiliza analiza Kruskal Wallis a variantei prin siruri.
?? Între doua date ordinale. Se va calcula coeficientul
corelatiei de siruri: ? al lui Spearman sau T al lui Kendall.
Ambii coeficienti ofera solutii similare în testarea ipotezei
nule a lipsei de relatie. În cazul datelor cu numeroase legaturi
pentru compararea intensitatii diferitelor relatii, se va prefera
testul T al lui Kendall.
?? Între date ordinale si date nominale ordonate. Se va
calcula coeficientul corelatiei de siruri T al lui Kendall.
?? Între date ordinale si date nominale. Se va aplica analiza
unidirectionata a variantei prin siruri Kruskal Wallis.
?? Între doua date nominale ordonate. Se va utiliza testul Hi
patrat pentru date ordonate.
?? Între date nominale ordonate si date nominale. Se va
utiliza testul Hi patrat pentru tabele de contingenta.
?? Între doua date nominale. Se va utiliza testul Hi patrat
pentru tabele de contingenta, cu conditia ca valorile probabile
93
sa fie suficient de mari. Altfel, se va aplica corectia Yates sau

testul exact Fisher.
Teste utilizate
(XV-XVI) Corelatia si regresia
Conceptele de corelatie si regresie au fost statuate de catre Sir
Francis Galton, matematician si medic, var al lui Sir Charles Darwin, în
urma cercetarilor sale privind ereditatea. Însa teoria corelatiei si a regresiei
a fost conceputa de catre Karl Pearson.
Corelatia descrie relatia dintre doua date numerice iar masura sa o
constituie coeficientul de corelatie (a lui Pearson); acesta poate lua valori
între –1 si +1. Punctul –1 caracterizeaza o relatie perfect liniara negativa,
punctul +1 o relatie perfect liniara pozitiva iar punctul 0 lipsa unei relatii
liniare între cele doua variabile. Corelatia nu ofera o descriere corecta a
relatiilor dintre variabile atunci când distributia uneia este asimetrica sau
contine valori extreme. În acest caz se va proceda în prealabil la o
transformare a variabilelor (ex. o transformare în siruri sau logaritmica).
Colton indica urmatoarea regula în interpretarea coeficientului de
corelatie: intervalele (0; 0,25) respectiv (0; -0,25) relatie slaba sau lipsa
acesteia; intervalele (0,25; 0,5) respectiv (-0,25; -0,5) indica un anumit grad
de relatie, intervalele (0,5; 0,75) respectiv (-0,5; -0,75) o relatie de la
moderat la semnificativ iar valorile ce depasesc 0,75 sau sunt mai mici de
(-0,75) indica o relatie strânsa.
Din cauza marii variabilitati a celor mai multe caracteristici
biologice, acelasi autor considera cazurile de coeficienti ce depasesc în
valoare absoluta 0,95 ca fiind rezultatul unei erori sau a unui artefact.
Doua atentionari legate de corelatie!
?? Prima: Coeficientul de corelatie masoara strict o relatie liniara fara a
tine cont de o relatie descrisa printr-o ecuatie ce defineste o curba. În
aceste situatii pot sa apara coeficienti fara valoare semnificativa chiar
daca relatia exista. O solutie în aceste cazuri este reprezentarea norului
de puncte.
?? A doua: Corelatia nu implica cauzalitate. Afirmatiile cum ca o
caracteristica o cauzeaza pe cealalta trebuie justificata pe baza
observatiilor experimentale sau a argumentelor logice iar nu pe baza
coeficientului de corelatie.
Regresia este metoda ce estimeaza relatia numerica existenta între
variabile. Metoda e numita uneori regresie lineara, regresie simpla lineara
sau regresie minim patratica. Vom lamuri în cele ce urmeaza acesti
termeni.
Termenul de regresie lineara se refera la faptul ca atât corelatia cât si
regresia masoara în exclusivitate o relatie de natura lineara între doua
variabile. Atunci când se utilizeaza termenul de regresie simpla acesta se
94
refera la situatia în care este utilizata o anumita variabila independenta în

scopul predictiei alteia. Exista si varianta regresiei multiple în care sunt
utilizate în ecuatia predictiei mai multe variabile independente.
Regresia minim patratica descrie metoda matematica prin care se
obtin estimatii statistice în ecuatia regresiei.
În general atunci când termenul de regresie este utilizat singur el se
refera la regresia simpla lineara bazata pe metoda minim patratica. Metoda
minim patratica este calea de a determina ecuatia care defineste linia care
ilustreaza în modul cel mai fidel reprezentarea unui nor de puncte de natura
lineara.
E important sa se sublinieze ca atât corelatia cât si regresia descriu
exclusiv relatii lineare; de aceea, fara examinarea prealabila a variabilelor
în cazul calcularii coeficientilor de corelatie sau a ecuatiilor de regresie se
poate gresi prin omiterea unei eventuale relatii non-lineare.
O alta eroare ce poate sa apara frecvent în cazul regresiei este situatia
în care multip le observatii referitoare la acelasi subiect sunt tratate ca si
cum ele ar fi independente.
Corelatia nu depinde de unitatea de masura pe când regresia
depinde. O consecinta a acestui fapt este echivalenta dintre doua corelatii
(ex. x si y respectiv y’ si y unde x si y sunt variabilele originale iar y’=a+bx
este obtinuta din ecuatia de regresie). Acestea ne ofera o metoda alternativa
de testare a semnificatiei regresiei. În plus panta liniei de regresie are
acelasi semn (+sau -) ca si coeficientul de corelatie.
Numeroase pachete statistice realizeaza analiza corelatiei si a
regresiei: ex. SPSS, SYSTAT, Minitab.
(XVII) Corelatia de siruri

(XVIII) Corelatia de siruri a lui Kendall
Corelatia de siruri cunoscuta si sub denumirea de corelatie de siruri a

lui Spearmen testeaza ipoteza nula a inexistentei unei relatii între siruri prin
calcului coeficientului ? (rho) a lui Spearman. Acesta poate lua valori între
–1 si +1 iar interpretarea lui este similara celei date de coeficientul lui
Pearson.
Atentie! Coeficientul defineste relatia dintre siruri si nu între valorile
determinate.
Pentru a verifica daca un coeficient de corelatie (fie a lui Pearson fie
de siruri a lui Spearman) este semnificativ diferit de 0 putem utiliza testul t.
Corelatia de siruri Kendall, definita prin coeficientul lui Kendall - t
(tau) calculeaza pe lânga existenta relatiei dintre siruri (Spearman) si
intensitatea acestei relatii.
În cazul fiecarei perechi de subiecti vom observa daca subiectii sunt
ordonati în acelasi mod de catre cele doua variabile –realizând o pereche
95
concordanta, daca sunt ordonati în sensuri opuse – realizând o pereche

discordanta sau egali pentru una din variabile – nefiind astfel ordonati.
Coeficientul lui Kendall reprezinta diferenta dintre proportiile de perechi
concordante si discordante. t (tau) va fi +1 daca sirurile sunt identice (toate
perechile ordonate în acelasi sens) si –1 daca sirurile sunt opuse (toate
perechile vor fi ordonate în sensuri opuse).
(XIX) Testul Kruskal – Wallis

Testul Kruskal Wallis, metoda non-parametrica, reprezinta în cazul a
mai mult de doua esantioane, analogul pentru siruri a analizei
unidirectionate a variantei. Comparatiile din final pentru perechi de medii
se vor face utilizându-se un test al sumelor de siruri Wilcoxon modificat
(test U Mann - Whitney modificat).
Analogul pentru siruri a analizei bidirectionate a variantei este testul
ANOVA bidirectionat pentru sirurile lui Friedman.
(XX) Analiza variantei – ANOVA

Analiza variantei (abreviat ANOVA) este metoda utilizata atunci
când se doreste compararea a mai mult de doua medii. Este deci evident o
metoda parametrica. Metoda fereste cercetatorul de “inflatia de erori” care
ar putea sa apara prin utilizarea altor teste. (ex. prin compararea a doua câte
doua medii – prin testul t).
Analiza variantei este putin utilizata pâna în ziua de azi în cadrul
cercetarii clinice (unele studii în oncologie, patologie, chirurgie, psihiatrie)
poate si din cauza complexitatii sale.
Iata logica acestei metode statistice. ANOVA tine cont de variatiile
tuturor variabilelor si le împarte în:
a. variatii între fiecare subiect si media esantionului din care acesta face
parte si
b. variatii între mediile fiecarui esantion si media generala (media mediilor
tuturor esantioanelor luate în studiu).
Daca mediile esantioanelor sunt mult diferite între ele, vor exista variatii
considerabile între ele si media generala (comparat cu variatiile din cadrul
fiecarui esantion). Daca mediile esantioanelor nu prezinta mari diferente
atunci variatia dintre ele si media generala nu va fi mai mare decât
variatiile dintre subiectii fiecarui esantion. În aceasta situatie se poate
utiliza testul F pentru doua variante pentru testarea ratiei dintre variantele
mediilor si variantele din cadrul fiecarui grup.
Ipoteza nula pentru testul F este aceea ca cele doua variante ar fi
egale; daca este adevarat variatiile între medii sunt mult mai mari decât
variatiile între observatiile individuale în cadrul oricarui grup. De aceea nu
exista suficiente dovezi pentru a concluziona ca mediile ar fi diferite între
ele.
96
Cu toate ca putem considera ANOVA ca pe un test al egalitatii

mediilor, el de fapt testeaza variantele. În cazul în care ipoteza nula este
respinsa concluzionam ca nu toate mediile sunt egale; dar nu stim oricum
care dintre ele nu sunt egale de aceea în continuare se impun proceduri de
comparare. (ex. Tukey’s HDS Procedure, Scheffe’s Procedure, Newman –
Keuls Procedure, Dunnett’s Procedure etc.).
Când ANOVA opereaza cu o singura variabila independenta se
cheama unidirectionata iar când opereaza cu doua variabile independente –
bidirectionata.
Utilizarea testului ANOVA impune acceptarea a trei premise:
1. Valorile variabilei dependente trebuie sa fie normal distribuite în cadrul
fiecarui grup ca si la toate nivelele variabilei dependente
2. Varianta populatiei statistice este aceeasi în fiecare grup, respectiv
s 12= s 22= s 32
3. Cazurile observate reprezinta un esantion reprezentativ (de exemplu

alcatuit prin tragere la sorti) si fiecare caz este independent (valoarea
unei observatii nu este dependenta în nici un mod de valoarea alteia)
Nu toate prezumtiile de mai sus sunt de importanta egala. De exemplu
rezultatele testului F nu sunt puternic e afectate de o moderata abatere de la
normalitate în special în cazul esantioanelor mari. (daca esantioanele sunt
restrânse, în acest din urma caz este de preferat utilizarea testului Kruskal-
Wallis. Testul F este însa în mod deosebit de sensibil la cea de a doua
prezumtie si anume la omogenitatea variantei. Inconvenientul se poate
elimina daca se lucreaza cu esantioane de talie egala sau macar foarte
apropiata; daca nu e posibil se procedeaza la transformarea datelor (siruri,
logaritmi) sau la extragerea de esantioane egale din esantioanele initiale (cu
riscul pierderii de informatie). Ultima prezumtie este deosebit de
importanta: investigatorul trebuie sa se asigure ca are de-a face cu
observatii independente. Problema se pune în mod special pentru studiile
care urmaresc masuratori repetate la aceiasi subiecti, situatie ce trebuie
rezolvata într-un mod particular (subiectii sunt propriul lor martor).
Anova bidirectionata, operând cu doua variabile independente, ofera
în plus fata de varianta unidirectionata si posibilitatea combinarii
contributiei celor doua variabile, prin urmare a stabilirii unei interactii între
cei doi factori. Daca reprezentarea grafica a liniilor ce unesc mediile este
paralela, înseamna ca nu exista interactie între factori, iar efectul poate fi
considerat aditiv. Daca liniile se intersecteaza, semnificatia este a unei
interactiuni, efectul fiind multiplicativ.
Anova poate fi aplicata si pentru compararea a mai mult de doua
variabile independente, comparând de exemplu factorii A, B si C astfel:
Interactiunea între A si B, între A si C, între B si C apoi între A, B si C.
97
O alta aplicatie de mare utilitate pentru studiile biomedicale a

testului Anova este punerea în evidenta a unor factori de confuzie, prin
subdivizarea randomizata a subiectilor în blocuri si compararea factorului
cercetat între blocuri.
Pachete statistice ce utilizeaza ANOVA: SPSS, SYSTAT, EPIINFO,
etc.
METODE STATISTICE PENTRU VARIABILE MULTIPLE

ANALIZA MULTIFACTORIALA
Tehnicile statistice implicând variabile multiple sunt tot mai frecvent

utilizate în cercetarea medicala; le vom ilustra în continuare pe cele mai
semnificative dintre ele.
Vom prezenta în primul rând modelul regresiei multiple în care mai
multe variabile independente sunt utilizate în explicarea sau predictia unei
singure valori numerice, fiind extensia naturala a modelului regresiei
pentru o singura variabila independenta - model prezentat anterior. Este de
asemenea important de retinut faptul ca toate celelalte metode avansate (cu
exceptia meta-analizei) pot fi privite ca fiind modificari sau extensii ale
modelului regresiei multiple. Toate aceste metode (cu exceptia meta-
analizei) implica mai mult de doua variabile corespunzatoare unui subiect
si se caracterizeaza prin explicarea sau predictia unei valori.
Scopul acestui capitol este acela de a prezenta logica diferitelor
metode si de a arata cum sunt ele utilizate si interpretate în cadrul cercetarii
medicale. Utilizarea lor din ce în ce mai frecventa se datoreaza si
raspândirii calculatoarelor; altfel putine dintre ele ar fi folosite din cauza
consumului mare de timp si calculelor extrem de complicate.
Pentru a interpreta în mod corect studiile concepute pentru a da
prognosticuri sau a identifica factori de risc, medicul trebuie sa faca
cunostinta cu metodele analizei multifactoriale.
Înainte de a trece la explicarea acestor metode se impune un scurt
comentariu vis-a vis de terminologie. Unii statisticieni utilizeaza termenul
de multivariat atunci când se refera la situatii ce implica mai mult de o
variabila dependenta. Urmând aceasta definitie la modul strict, regresia
multipla si alte metode ce vor fi discutate ar fi clasificate ca si tehnici
multivariate.
Se va utiliza termenul de multivariat într-un sens mai larg, cu referire
la metode ce examineaza efectul simultan a multiple variabile
independente; conform acestei definitii toate tehnicile care vor fi discutate
sunt considerabile ca multivariate.
98
VARIABILA VARIABILA METODE

INDEPENDENTA DEPENDENTA UTILIZATE
Nominala Nominala Analiza liniar
logaritmica
Nominala si numerica Nominala dicotomiala Regresie logistica
Nominala si numerica Nominala (doua sau Analiza discriminanta
mai multe valori)
Nominala Numerica ANOVA
Numerica Numerica Regresie multipla
Numerica si nominala Numerica (cenzurata) Regresia COX
Nominala de factori de Numerica ANCOVA
confuzie Nominala Mantel – Haenszel
Doar numerica - Analiza factorului si
analiza grupului
(cluster)
Figura 25. Metode de analiza statistica pentru variabile multiple
Pentru a utiliza: analiza discriminativa ANOVA, regresia multipla

ANCOVA, analiza factorului si analiza grupului este necesara asumarea
anumitor premize: normalitate multivariata, independenta.
Termenul de variabila independenta defineste un grup de variabile
sau variabile X iar variabila dependenta defineste variabilele ale caror
medii sunt comparate – sau variabile Y. Pentru simplificare s-au omis
variabilele ordinale. Atunci când variabilele sunt ordinale ele au fost
tratate ca si nominale
Predictia realizata cu mai mult de o variabila - regresia multipla
Regresia simpla liniara e utilizata în predictia valorii unei variabile

dependente tinând cont de variabila independenta X dupa modelul:
Y = a+bX unde
b este numit coeficientul de regresie iar testul t poate fi utilizat pentru a

stabili daca între X si Y exista o relatie semnificativa (prin testarea b?0).
Extensia regresiei simple la doua sau mai multe variabile
independente reprezinta regresia multipla; de exemplu în cazul a 4 variabile
ea urmeaza modelul:
Y = a + b1x1 + b2x2 +b3x3 + b4x4 unde
xi – reprezinta variabilele independente
99
bi – reprezinta coeficientul de regresie asociat lui xi

Formulele pentru a si b devin tot mai complexe odata cu cresterea
numarului de variabile independente. Oricum calculele se realizeaza de
catre un computer.
Orice ecuatie care urmeaza modelul de mai sus se cheama
combinatie lineara, ea reprezinta o metoda eficienta în a sumariza valoarea
mai multor variabile ca o singura valoare.
Modelul traditional al regresiei multiple implica variabile numerice
dar putem utiliza si variabile independente nominale nu si variabile
dependente nominale. Includerea variabilelor nominale independente în
ecuatia regresiei multiple se realizeaza prin codarea “dummy” (realizata
prin valorile 0 si 1); astfel ele devin variabile “dummy”.
Regresia multipla masoara în exclusivitate relatia liniara dintre
variabile independente si dependente, ca si în cazul regresiei simple. Daca
se banuieste ca relatia nu ar fi liniara se pot include termeni patratici sau
valori logaritmice în ecuatia regresiei în functie de timpul relatiei
presupuse.
Coeficientii de regresie sunt interpretati în mod diferit în cazul
regresiei multiple (fata de regresia simpla). Daca în cazul regresiei simple
coeficientul b indica masura în care predictia valorii lui Y se modifica de
fiecare data când x creste cu o unitate, în cazul regresiei multiple un anume
coeficient de regresie dat indica modificarea valorii lui Y atunci când x
creste cu o unitate, mentinând constante valorile tuturor celorlalte variabile
din ecuatia regresiei.
Pentru a verifica masura în care fiecare coeficient de regresie este
diferit de 0 se pot utiliza testele t sau F (stabilirea relatiei de semnificatie),
sau se poate utiliza distributia t în stabilirea intervalelor de încredere pentru
fiecare coeficient de regresie.
Coeficientii de regresie în cazul regresiei multiple pot fi de doua
tipuri: nestandardizati si standardizati. Cei nestandardizati pot fi utilizati în
cazul unor subiecti individuali în predictia valorilor lui Y. Dar marimea
acestora nu poate fi utilizata în a decide care variabile independente sunt
cele mai importante deoarece marimea lor este raportata la scala pe care
variabilele sunt masurate (ca si în cazul regresiei simple). O modalitate de a
elimina efectul scalei este standardizarea coeficientilor de regresie; aceasta
se realizeaza prin scaderea valorii medii a lui x si împartirea la deviatia
standard înainte de analiza astfel ca toate variabilele au media 0 si deviatie
standard 1. Apoi se pot compara între ei coeficientii de regresie. Cu cât
coeficientul standard este mai mare cu atât valoarea statistica a lui t este
mai mare. Principalul dezavantaj al standardizarii este imposibilitatea
utilizarii acestora în orice situatie.
Uneori se doreste includerea în ecuatia regresiei multiple doar a
variabilelor care influenteaza predictia în mod semnificativ.
100
Reducerea numarului de variabile se poate realiza de exemplu prin

renuntarea la variabilele ce nu prezinta un coeficient de regresie
semnificativ dupa construirea ecuatiei regresiei multiple.
Programe utilizate de calculator pot selecta un set optim de variabile.
Exista variantele selectiei anterograde si a eliminarii retrograde. Când cele
doua se utilizeaza conjugat metoda este denumita regresie (sau selectie)
“pas cu pas”.
Regresia polinomiala
Regresia polinomiala reprezinta un caz particular al regresiei
multiple în care fiecare termen al ecuatiei contine diferite puteri ale lui x.
Regresia polinomiala ofera o modalitate de aplicare a modelului regresiei
în cazul relatiilor neliniare si reprezinta o alternativa la transformarea
datelor pe o scala liniara. De exemplu urmatoarea ecuatie poate fi utilizata
în predictia unei relatii patratice:
Y = b0 + B1x + b2x2
Observatii lipsa
Numarul de potentiale observatii lipsa creste în studii ce implica
variabile multiple. În functie de cauza observatiilor lipsa se poate apela la
diferite solutii: scoaterea din studiu a subiectilor cu observatii lipsa,
scoaterea din studiu a variabilelor ce prezinta valori lipsa sau înlocuirea
anumitor valori din datele lipsa, folosind spre exemplu media valorilor altor
subiecti. În acest caz cercetatorii vor cere sfatul unui statistician.
Validarea încrucisata
Procedurile matematice utilizate în ecuatia regresiei nu pot distinge
între variatiile reale si cele întâmplatoare. De aceea în cazul în care ecuatia
este utilizata pentru predictia unor scoruri (ce vor fi utilizate pentru
urmatorii subiecti) ea trebuie validata pe un al doilea esantion – procedeu
numit validare încrucisata. Metoda ofera o evaluare realista a utilitatii
predictiei oferite de ecuatia regresiei.
Cerinte privind marimea esantionului

Determinarea marimii esantionului în cazul regresiei multiple sau a
oricarei tehnici multivariate este un pas dificil. Exista în acest sens anumite
reguli ce pot fi urmate.
O recomandare frecventa este aceea ca numarul de subiecti sa fie de
10 ori mai mare ca si cel al variabilelor independente. Ipotezele privind
normalitatea sunt complicate în functie de modul în care variabilele sunt
privite: fixe sau întâmplatoare. Oricum un esantion extins de subiecti
diminua problemele ce pot sa apara din încalcarea ipotezelor.
101
Variabile de confuzie: analiza covariantei
Analiza covariantei (ANCOVA) este tehnica statistica utilizata

pentru a verifica influenta unei variabile de confuzie. Variabilele de
confuzie apar cel mai frecvent atunci când anumiti subiecti nu pot fi
atribuiti la întâmplare diferitelor grupuri, sau atunci când subiectii apartin
deja unor esantioane dinainte stabilite.
Coeficientul de regresie pentru orice variabila independenta data este
interpretat ca fiind egal cu modificarea valorii variabilei dependente,
mentinând toate celelalte variabile independente constante; de aceea
modelul regresiei este o metoda acceptabila în controlarea unei variabile de
confuzie.
Metodele utile în controlarea variabilelor de confuzie sunt analiza
covariantei (ANCOVA) si procedura Hi patrat – Mantel – Haenszel. Dupa
cum am precizat ANCOVA se utilizeaza atunci când variabila dependenta
este numerica iar cele independente apartin unei scale nominale – fiind
variabile de confuzie. Daca atât variabilele independente cât si cele
dependente sunt nominale se va utiliza testul hi patrat Mantel – Haenszel.
În cazul a doua grupuri ANCOVA pleaca de la presupunerea ca
relatia dintre variabila x (numita co-variabila) si variabila dependenta Y
este aceeasi în cazul ambelor grupuri. Ipoteza e echivalenta cu a afirma ca
pantele de regresie sunt identice pentru cele doua grupuri. ANCOVA
verifica coincidenta liniilor de regresie pornind de la ipoteza egalitatii
pantelor.
ANCOVA poate fi desigur utilizata si în a verifica variabile de
confuzie pentru mai mult de doua grupuri. În plus se pot studia si mai multe
variabile de confuzie în cadrul aceluiasi studiu; acestea pot fi atât nominale
cât si numerice.
Ca o observatie de final ANCOVA poate fi considerata o metoda
particulara în compararea a doua linii de regresie.
Predictia unui rezultat cenzurat: Regresia COX
Atunci când rezultatul urmarit nu s-a obtinut în cazul tuturor

subiectilor unui esantion, se impune utilizarea unor metode speciale.
Studiile de analiza a supravietuirii se înscriu în aceasta categorie;
cercetatorii nu pot astepta, în general, decesul tuturor subiectilor luati în
studiu pentru a prezenta rezultatele privind supravietuirea. Din perspectiva
analizei, problema este una a observatiilor cenzurate, situatie în care
subiectii au fost luati în observatie pe intervale diferite de timp, iar în cazul
unora rezultatele nu sunt cunoscute.
102
Deseori în trialurile clinice sau studiile de cohorta, investigatorii

doresc sa analizeze efectul simultan al mai multor variabile asupra
supravietuirii.
Cum am aratat anterior (vezi tabelul) în cazul variabilelor cenzurate,
dependente de timp utilizam tehnica regresiei lui Cox. În esenta metoda
urmareste variatia cu timpul a variabilelor independente (co-variabilelor) în
ecuatia regresiei. Variabila dependenta este timpul de supravietuire a
subiectului i – notata cu Yi. În regresia Cox pot fi utilizate variabile
independente numerice sau nominale.
Coeficientii regresiei Cox pot fi utilizati pentru a determina riscul
relatiei între fiecare variabila independenta si variabila dependenta, ajustata
în functie de efectul tuturor celorlalte variabile din ecuatie. Metoda hi
patrat este utilizata pentru testarea semnificatiei.
Predictia variabilelor nominale
Modele de regresie discutate pâna în acest moment au o

caracteristica comuna: variabila dependenta F este numerica. În continuare
vom descrie trei modele utilizate în cazul în care variabila dependenta este
nominala: regresia logistica, analiza discriminanta si analiza liniar –
logaritmica.
Alegerea utilizarii fiecarei metode se face în functie de:
?? valoarea lui Y – daca ea are mai mult de doua valori
?? scala utilizata în masurarea variabilei independente.
Regresia logistica
Regresia logistica este o metoda ce apare tot mai frecvent în
literatura medicala - fiind recomandata în cazul în care variabilele
independente includ valori numerice cât si nominale iar variabila
dependenta este binara (sau dicotomiala), putând fi însa utilizata si atunci
când Y ia mai mult de doua valori.
Un avantaj major al utilizarii metodei este acela ca nu necesita
asumarea de ipoteze asupra distributiei variabilelor independente. Alt
avantaj se refera la coeficientul de regresie – acesta poate fi interpretat în
termeni de risc relativ în cazul studiilor de cohorta sau de odds ratio în
cazul studiilor caz – martor.
Analiza discriminanta
Regresia logistica este utilizata aproape exclusiv în stiintele
biologice. Analiza discriminanta reprezinta o tehnica înrudita, utilizata mai
putin frecvent în medicina, însa ea este uzuala în cazul stiintelor sociale.
Similitudinea cu regresia logistica consta în utilizarea ei în predictia de
variabile nominale. Cele doua metode difera prin asumarea (în cazul
103
analizei discriminante) a ipotezei conform careia variabilele independente

urmeaza o distributie normala multivariata iar acest lucru trebuie avut în
vedere în cazul în care anumite variabile x sunt nominale.
Procedura implica determinarea unor functii discriminante –
combinatii liniare simple ale variabilelor independente, care separa sau se
deosebesc în cadrul esantioanelor ce sunt definite prin valorile variabilelor
dependente. Numarul necesar de functii discriminante este determinat prin
intermediul unui test statistic multivariat numit lambda (?) al lui Wilks.
Coeficientii functiilor discriminante pot fi standardizati iar apoi interpretati
în acelasi mod ca si în cazul regresiei multiple – pentru a trage concluzii
referitoare la care variabile sunt importante în discriminare în cadrul
esantioanelor.
Cu toate ca analiza discriminanta este recomandata pentru a explica
sau a descrie factorii care se deosebesc în cadrul esantioanelor de interes,
procedura poate fi de asemenea utilizata pentru a clasifica viitorii subiecti.
Clasificarea implica determinarea unei ecuatii separate de predictie,
corespunzatoare fiecarui esantion, care sa ofere probabilitatea de a apartine
de acel esantion. În cazul clasificarii unui viitor subiect, se calcule aza
predictia pentru fiecare esantion iar subiectul este clasificat ca apartinând
esantionului cu care se aseamana cel mai mult.
Analiza liniar-logaritmica
Analiza liniar-logaritmica poate fi interpretata ca un model de
regresie în care toate variabilele (independente si dependente) sunt
nominale. Metoda reprezinta echivalentul testului hi patrat atunci când
avem de-a face cu mai mult de doua variabile (nominale). Tehnica se
numeste liniar-logaritmica deoarece implica utilizarea logaritmului
frecventelor observate în tabelul de contingenta. Analiza liniar-logaritmica
se bazeaza pe modelul multiplicativ, care în general este transformat într-un
model aditiv prin aplicarea logaritmului la modelul multiplicativ.
Metoda poate fi de asemenea utilizata în analiza tabelelor de
contingenta multidimensionale în cazul în care nu se face distinctia între
variabilele independente si dependente (desigur toate nominale).
Faptul ca analiza liniar-logaritmica nu necesita distingerea între
variabilele independente si cele dependente – marcheaza o diferenta majora
fata de alte modele de regresie – aceea ca coeficientii de regresie nu se
interpreteaza în analiza liniar-logaritmica.
Alte metode pentru variabile multiple
Pentru a realiza acest capitol cât mai complet cu putinta vom

mentiona alte 4 metode utilizate ocazional în literatura medicala: analiza
factorului, analiza de grup (Cluster), analiza multivariata a variantei
104
(MANOVA) si corelatia canonica. Aceste metode apar mai frecvent în

literatura psihiatrica si în cea a stiintelor comportamentului, dar uneori apar
si în alte specialitati. Aceste metode implica masuratori multiple referitoare
la fiecare subiect dar urmaresc scopuri diferite – sunt utilizate pentru a
raspunde la diferite probleme din cercetare.
Analiza factorului
Analiza factorului este metoda statistica utilizata pentru a determina
care elemente se combina spre a genera un “factor” dat (o caracteristica
reprezentând trasaturile comune ale elementelor), fiind cel mai frecvent
utilizata în literatura psihiatrica.
În cazul unei cercetari în care obiectivul principal este analiza
factorului, se determina un set de variabile la un esantion extins de subiecti
(pentru a fi semnificativ numarul de subiecti va fi de minimum 10 ori
numarul de variabile). Variabilele nu sunt definite ca independente sau
dependente, considerându-se astfel ca se lucreaza doar cu variabile
independente.
Analiza factorului analizeaza corelatiile dintre variabile producând
combinatii liniare între acestea, similare ecuatiei regresiei. Diferenta fata de
regresie consta în faptul ca fiecare combinatie liniara numita “factor” este
determinata astfel încât prima explica cele mai multe variatii între variabile,
a doua explica cele mai multe variatii restante dupa ce primul “factor” a
fost luat în consideratie etc.
Cu toate ca teoretic numarul de factori este egal cu cel al variabilelor
luate în studiu, în final se alege un numar restrâns de factori considerati ca
fiind semnificativi. Cercetarea se concepe în general tinând cont de
importanta factorilor propusi a fi elaborati.
Analiza de grup (Cluster)

Analiza de grup este o metoda statistica avansata, care-si propune
elaborarea unei clasificari (sau taxonomii), într-o serie se subiecti. Analiza
de grup este o tehnica conceptual similara analizei factorului. Diferenta
consta în faptul ca analiza de grup încearca sa gaseasca similitudini între
subiectii luati în studiu si nu între variabilele ce au fost determinate.
Obiectul analizei de grup consta în determinarea unei clasificari sau
a unei scheme taxonomice care sa descrie variante dintre subiecti.
Conceptual exista similitudini cu analiza discriminanta cu exceptia ca
cercetatorul nu stie carui grup îi apartine subiectul. Ca si în cazul analizei
factorului, nu exista variabile dependente.
În medicina tehnica a fost utilizata în domeniul cercetarii
interdisciplinare.
105
Analiza multivariata a variantei (MANOVA)

Analiza multivariata a variantei si corelatia canonica sunt similare
întrucât ambele utilizeaza variabile multiple dependente dar si variabile
multiple independente. (Ele nu apar în tabel).
Conceptual, analiza multivariata a variantei (MANOVA) este o
simpla extensie a analizei variantei (ANOVA) în cazul în care exista doua
sau mai multe variabile dependente. Ca si în cazul ANOVA, MANOVA
este recomandata utilizata atunci când variabilele independente sunt
nominale iar cele dependente sunt numerice. MANOVA înlocuieste în
acest caz ANOVA pentru a elimina numeroase teste succesive de
semnificatie si cresterea posibilitatii ca diferenta a sanselor sa fie declarata
semnificativa. În plus MANOVA permite statisticienilor sa analizeze
relatiile complexe dintre variabilele dependente.
Analiza corelatiei canonice

Analiza corelatiei canonice implica de asemenea variabile multiple:
independente si dependente. Aceasta metoda este recomandata atunci când
ambele tipuri de variabile sunt numerice si studiul îsi propune sa cerceteze
relatia dintre setul de variabile independente si setul de variabile
dependente determinate la acelasi set de subiecti.
Analiza corelatiei canonice formeaza o combinatie liniara a
variabilelor independente pentru predictia nu doar a unui singur rezultat ci
realizeaza o combinatie liniara a rezultatelor.
Cele doua combinatii liniare de variabile independente si
dependente, sunt determinate astfel încât corelatia dintre ele sa fie cît mai
mare cu putinta. Corelatia dintre perechea de combinatii liniare se numeste
corelatie canonica. Apoi, ca si în cazul analizei factorului, o a doua pereche
de combinatii liniare deriva din variatiile restante dupa ce prima pereche
este îndepartata. În general e suficienta analiza primelor doua sau trei
perechi de combinatii liniare.
Analiza corelatiei canonice nu este înca utilizata frecvent în
medicina dar se spera în perspectiva o mai larga raspândire a ei.
106
PREZENTAREA DATELOR
Prezentul capitol îsi propune explicarea diferitelor modalitatii de

organizare si prezentare a datelor. Oricare ar fi tema aleasa, cercetatorul
colecteaza informatii si, în general, doreste sa le transforme în tabele,
grafice sau sa le ilustreze prin calculare de procentaje sau medii. Din punct
de vedere statistic nu are nici o însemnatate daca observatiile se refera la
persoane, animale, obiecte sau evenimente. Ceea ce conteaza însa este tipul
variabilelor si scala în care acestea au fost masurate, deoarece aceste
caracteristici sunt cele care determina ulterior tipurile de tabele, grafice sau
tabele de rezumare, care prezinta cel mai corect datele si reusesc sa
transmita observatiile celor interesati.
Variabilele nominale (date calitative) mai sunt numite si observatii

categoriale întrucât împart variabilele în functie de anumite categorii.
(Variabilele dicotomiale, asa cum am mai spus reprezinta o forma
particulara de variabile nominale –utilizând doua categorii). Acest tip de
variabile sunt descrise, în general în termeni de procentaje sau proportii. În
cazul prezentarii variabilelor nominale (sau calitative) modalitatile cel mai
frecvent utilizate sunt tabelele de contingenta si graficele bara.
În descrierea datelor ordinale se utilizeaza procente si proportii iar

uneori setul de date masurat pe o scala ordinala este rezumat prin valoarea
medianei. Prezentarea datelor ordinale se face ca si în cazul datelor
nominale în tabele de contingenta respectiv grafice bara.
Datele cantitative (continue sau discrete, masurate pe o scala de ratii

sau pe o scala de interval) sunt rezumate de obicei prin intermediul
valorilor mediilor si a deviatiilor standard. Prezentarea datelor cantitative se
face în tabele si grafice – extrem de variate, pe care le vom prezenta în
continuare.
TABELE SI GRAFICE UTILIZATE ÎN PREZENTAREA DATELOR

NOMINALE SI ORDINALE
Cea mai simpla metoda de prezentare a datelor nominale (sau

ordinale – cu conditia sa nu existe prea multe puncte pe scala) consta în
alcatuirea unui tabel cu doua coloane. În prima coloana înregistram
categoriile iar în cea de-a doua frecventa sau procentajul variabilelor.
(De exemplu: Tabel pentru ilustrarea frecventei hemoculturilor
pozitive)
107
Hemoculturi pozitive Numarul de pacienti

Da 4
Nu 16
Figura 26. Model de tabel simplu
În cazul în care se examineaza caracteristicile a doua scale nominale

cea mai uzuala modalitate de prezentare a datelor este aceea a unui tabel de
contingenta în cadrul caruia variabilele sunt clasificate tinându-se cont de
diferite caracteristici ale acestora. Tabelele de contingenta au avantajul de a
fi usor de construit si interpretat.
(De exemplu: Tabel de contingenta pentru ilustrarea prezentei
culturilor de pe cateter în cazul unor pacienti cu si fara bacteriemie.)
Numarul Prezenta Cultura de pe cateter

Pacientului bacteriemiei
1. Da S. aureus
2. Nu Sterila
3. Nu Nu s-a efectuat
4. Nu S.epidermidis
5. Nu S.epidermidis
6. Nu Sterila
7. Nu S.epidermidis
8. Nu Sterila
9. Da Sterila
11. Nu Sterila
12. Nu S.epidermidis
13. Da S.aureus
14. Da S.epidermidis
17. Nu S.epidermidis
18. Nu Sterila
19. Nu Sterila
20. Nu Sterila
Figura 27. Model de tabel de contingenta
Primul pas în realizarea unui tabel de contingenta plecând de la

observatiile prezentate în tabelul de mai sus este acela al înscrierii celor 8
108
categorii (sau celule) în prima coloana a tabelului iar în cea de-a doua a
punctajului corespunzator fiecarei categorii.
Celula Punctajul
Bacteriemie, lipsa culturii

Bacteriemie, cultura sterila |
Bacteriemie, s. aureus ||
Bacteriemie, s. epidermidis |
Lipsa bacteriemiei, lipsa culturii ||||
Lipsa bacteriemiei, cultura sterila ||||| ||
Lipsa bacteriemiei, s. aureus
Lipsa bacteriemiei, s. epidermidis |||||
Figura 28. Model de tabel de punctaj
Suma punctajelor fiecarei suse este mai apoi utilizata la construirea

unui tabel de contingenta, care contine evidenta celulelor tuturor subiectilor
luati în studiu. În acest tabel categoriile: lipsa culturii si cultura sterila au
fost combinate si a fost inclus si un al treilea tip de cultura: E coli
Cultura de pe cateter Bacteriemie Lipsa

bacteriemiei
Lipsa culturii sau cultura sterila 7 67

S. aureus 10 0
S. epidermidis 2 20
E coli 1 0
Figura 29. Model de tabel de contingenta combinat
În scopul prezentarii grafice a datelor nominale sau ordinale se

utilizeaza cel mai frecvent graficele bara. În acest caz frecventele sau
procentajele ce definesc diferitele categorii sunt prezentate sub forma de
bare. Barele pot fi alaturate, suprapuse sau sa reprezinte prin divizare
fractiuni dintr-un întreg (procentuale).
În urmatorul exemplu, se ilustreaza un grafic bara pentru a prezenta
unei afectiuni cronice pe categorii sociale si mediu de provenienta (ambele
fiind variabile nominale). Categoriile sociale si mediul sunt plasate de-a
lungul axei orizontale (x) iar incidenta pe axa verticala (y). Figura indica
faptul ca incidenta maxima apare în rândul muncitorilor si în mediu rural
iar incidenta minima - în cazul intelectualilor Si mediului urban. Tabelele
bara pot fi rotate cu 90o, categoriile apar astfel pe axa verticala iar
frecventele pe axa orizontala.
109
50
40
30
20
10
0
l
n
ra
i
i
tor
ali
or
ba
Ru
ie
ult
ctu
cu
Ur
lat
ric
un
pu
ele
Ag
M
po
Int
tal
To
Figura 30. Model de grafic bara
Alte modalitati grafice cum ar fi grafice sectoriale (placinta) si

pictograme apar frecvent în ziare, reviste si materiale publicitare; ele sunt
utilizate în domeniul medical pentru a prezenta informatii legate de resurse
ex. procentul din P.I.B. repartizat sanatatii sau distributia geografica a
medicilor implicati în asistenta primara a starii de sanatate. Exemplul de
mai sus (referitor la incidenta bolii cronice) poate fi prezentat si într-un
grafic sectorial; acestea indica clar – parti ale unui întreg. Graficele
sectoriale reprezinta o modalitate de comunicare efectiva si sunt usor de
realizat în special prin intermediul pachetelor grafice disponibile azi pentru
calculatoare.
18
28
Total populatie
Agricultori
Muncutori
10 Intelectuali
Urban
7 45
Rural
20
Figura 31. Model de grafic sectorial
110
TABELE SI GRAFICE UTILIZATE ÎN PREZENTAREA DATELOR

CANTITATIVE
Grafice tip “tulpina cu frunze” (Stem & Leaf Plots)
Graficele de tipul “tulpina cu frunze” au fost concepute în 1977 de

catre Tukey un statistician interesat în a gasi metode cât mai sugestive de
comunicare vizuala. Aceste grafice pot fi utilizate ca o modalitate de
prezentare directa a datelor dar si ca un pas preliminar în realizarea unui
tabel de frecventa.
Pentru a construi un grafic tip “tulpina cu frunze” se traseaza o linie
verticala iar în partea stânga a acesteia se înscrie prima cifra a fiecarei clase
numita “tulpina”. Numerele din dreapta liniei verticale reprezinta a doua
cifra a fiecarei observatii, ele fiind numite “frunze”.
De exemplu: Pentru a construi un grafic de tip tulp ina cu frunze care
sa ilustreze vârstele (cuprinse între 20 si 95 ani) unor subiecti dintr-un
studiu vom parcurge urmatorii pasi: trasam o linie verticala iar în stânga
acesteia asezam în coloana cifrele 2,3,4,5,6,7,8,9; apoi parcurgem lista
subiectilor. Primul subiect este în vârsta de 51 de ani: în dreapta liniei
verticale , în dreptul cifrei 5 asezam cifra 1. Al doilea subiect este în vârsta
de 56 de ani: în dreapta liniei verticale, în dreptul cifrei 5, dupa cifra 1 (pe
care am asezat-o anterior) înscriem cifra 6. Al treilea este de 81 de nai: în
dreapta liniei verticale, în dreptul cifrei 8 înscriem cifra 1.
2
3
4
5 16
6
7
8 1
9
Figura 32. Model de grafic tulpina cu frunze
În cazul în care numarul de subiecti este extrem de mare vom utiliza

clase (intervale de vârsta în exemplul nostru) ce se întind pe numai 5 ani.
De obicei vom reordona si “frunzele” în cadrul graficului de la valoarea cea
mai mica catre valoarea cea mai mare. Iata cum ar putea sa arate un grafic
tip “tulpina cu frunze” ilustrând vârstele unor subiecti utilizând clase de
câte 10 ani si apoi, în al doilea, clase de câte 5 ani si cu reordonarea facuta
în cadrul fiecarei clase.
111
2 8
4 58377
5 1686842830188998
6 148032001377535433915531
7 043103935622701637365751311296035330134075
8 1283385040539232761040602
9 0130
Figura 33. Model de grafic tulpina cu frunze neordonat
Apoi
2
?? 8
3
??
4 3
?? 5778
5 011234
?? 6688888899
6 00011112333333444
?? 55557789 ?
7 000000111111222333333333344
?? 555556666777799
8 00000112222333344
?? 55667889
9 0013
??
Figura 34. Model de grafic tulpina cu frunze reordonat
112
În urma reordonarii este usoara localizarea mijlocului

distributiei prin simpla numarare. În figura s-a plasat semnul (? ) pentru a
indica acest punct.
Tabele de frecventa
Revistele stiintifice prezinta frecvent informatii în distributii de
frecventa sau tabele de frecventa. Acest tip de tabele este mai dificil de
construit în cazul datelor numerice decât în cazul celor calitative deoarece
scalele pe care se înscriu variabilele trebuie în primul rând sa fie împartite
în clase (ca si în cazul graficelor tip “tulpina cu frunze”). Apoi variabilele
din cadrul fiecarei clase sunt numarate si înscrise în tabel.
Pasii în construirea unui tabel de frecventa (ca si al unui grafic tip
“tulpina cu frunze”) sunt urmatorii:
1. Se identifica valorile extreme ale variabilelor.
2. Se face diferenta celor doua valori mai sus obtinute în scopul
determinarii intervalului de date.
3. Determinarea numarului de clase.
Exista anumite reguli pentru calcularea numarului de clase dar
de obicei bunul simt este suficient în luarea acestei decizii. Iata
câteva sugestii:
a. Un numar de 6 – 14 clase este în general potrivit în a furniza
suficiente informatii fara a fi prea detaliate.
b. Trebuie sa existe suficiente clase pentru a demonstra
conformatia distributiei dar nu atât de multe încât sa
evidentieze fluctuatiile minore.
4. Se va împarti intervalul de date la numarul de clase pentru a
obtine largimea claselor. În cazul anumitor aplicatii primeaza
decizia privind largimea claselor; ulterior utilizând largimea
claselor se va determina numarul de clase. Iata câteva sugestii
pentru determinarea largimii claselor:
a. Limitele clasei (numerele de început si de sfârsit) nu trebuie sa
se suprapuna. De exemplu, trebuie sa apara ca 40 – 49 sau de
la 40 pâna la 50 iar nu 40 – 50, 50 – 60, în acest
contraexemplu nu putem stabili din care clasa face parte
variabila 50.
b. Daca este posibil, largimea claselor trebuie sa coincida.
Largimi inegale ale claselor creeaza probleme grafice si
trebuie utilizate doar atunci când exista mari lacune.
c. În masura posibilitatilor se va evita definirea de intervale
deschise în cazul primei si a ultimei clase. Acest fapt altereaza
reprezentarea intervalului de variabile. Contraexemple: sub 49
de ani, peste 90 de ani.
113
d. Daca este posibil limitele claselor se vor alege astfel încât cele
mai multe variabile ale clasei sa fie apropiate de valoarea de
mijloc a clasei si nu de extremitatile ei.
5. Înregistrarea numarului de variabile din cadrul fiecarei clase.
În cazul unui grafic tip “tulpina cu frunze” se va înscrie efectiv
valoarea variabilei. În construirea unui tabel de frecventa se va utiliza doar
numarul de variabile din cadrul fiecarei clase. Unele tabele prezinta doar
frecventele altele si procentajele (procentajul în cadrul unei clase se va
calcula prin împartirea numarului de variabile ni din cadrul unei clase la
numarul total de variabile n iar apoi câtul se înmulteste cu 100).
Exemplu:
Grupe de vârsta Numarul Procente (%) Procentaj
(în ani) pacientilor cumulat
25-29 1 0,8 0,8
30-34 0 0 0,8
35-39 0 0 0,8
40-44 1 0,8 1,7
45-49 4 3,4 5,1
50-54 6 5,1 10,2
55-59 10 8,5 18,6
60-64 17 14,4 33,1
65-69 8 6,8 39,8
70-74 27 22,9 62,7
75-79 15 12,7 75,4
80-84 17 14,4 89,8
85-89 8 6,8 96,6
90-94 4 3,4 100,0
Total 118 100,0
Figura 35. Model de tabel de frecventa
În cazul anumitor aplicatii se cer frecventele sau procentajele

cumulate. Frecventa cumulata (sau procentajul) este frecventa (sau
procentul) variabilelor pentru o valoare data plus toate frecventele (sau
procentajele) corespunzatoare tuturor valorilor mai mici. În tabelul de mai
sus valorile cumulate ale procentajului apar în ultima coloana si ilustreaza
de exemplu ca procentajul pacientilor sub 70 de ani cu afectiunea studiata
este 39,8%.
Tabele de frecventa se pot construi si pentru date masurate pe o scala
ordinala. De exemplu: pentru a examina numarul de pacienti diagnosticati
în fiecare stadiu al unei boli putem utiliza stadiile ca si clase, înscriind în
tabel numarul de pacienti aflati în fiecare stadiu.
114
Histograme grafice tip “Box & Whisker”, poligoane de frecventa
Graficele sunt intens utilizate în revistele din domeniul medical, la

prezentari în cadrul întrunirilor profesionale, în materialele publicitare.
Trei dintre modalitatile grafice extrem de utile în medicina sunt
histogramele, graficele tip “Box & Whisker” si poligoanele de frecventa
(numite si grafice linie). Primul pas în construirea oricareia dintre aceste
variante este realizarea unui grafic tip “tulpina cu frunze” sau a unui tabel
de frecventa dupa un algoritm prezentat anterior.
Histogramele
Un exemplu de histograma a vârstelor subiectilor apartinând unui
esantion luat în cercetare apare în urmatoarea figura:
25 22
Numarul pacientilor
18 19
20
15 11
8 9
10 6 7
3 4 4 4
5
0
25 35 45 55 65
75 85 95
Varsta pacientilor
Figura 36. Model de histograma
Histograma prezinta în general pe axa x limitele claselor de interes

iar pe axa y numarul sau procentajul variabilelor (cu toate ca anumite
programe de calculator realizeaza aceasta repartizare exact invers). Se pot
utiliza frecvente sau procentaje în functie de scopul histogramei. De
exemplu: procentajele sunt necesare atunci când se compara doua
histograme construite pe esantioane de marimi diferite.
Trebuie retinut faptul ca aria corespunzatoare fiecarei bare a
histogramei este proportionala cu procentajul variabilelor din acel interval.
De aceea informatia comunicata de catre o histograma este reprezentata de
arie.
Conceptul de arie este unul dintre motivele pentru care largimea
claselor trebuie sa coincida, altfel înaltimea coloanelor unei histograme
trebuie modificata corespunzator pentru a se mentine aria corecta.
115
Întreruperea unei axe, indicând lipsa unui segment din scala poate
realiza o ilustrare mai sugestiva. Aceasta întrerupere nu este necesara
întotdeauna pe axa x dar în cazul axei y ea este practicata atunci când
frecventele reprezinta valori foarte mari.
Grafice tip “Box & Whisker”

Graficul tip “Box & Whisker” uneori numit simplu grafic cutie
(“Box”) este utilizat în prezentarea informatiilor atunci când se doreste
ilustrarea anumitor localizari în cadrul unei distributii (Tukey, 1977). Acest
tip de grafic se construieste pe baza informatiilor ordonate într-un grafic tip
“tulpina cu frunze”. Luându-l ca exemplu pe cel din figura 29, cum am
amintit deja “semnul” indica punctul de mijloc al distributiei; el este
numarul care împarte distributia în doua jumatati; în exemplul dat valoarea
71,5 este mijlocul distributiei. Cele doua sublinieri, împart fiecare dintre
cele doua jumatati ale distributiei în câte doua parti egale; (în exemplu de
mai sus valorile sunt 62 si 79) aceste numere sunt numite primul respectiv
al treilea sfert al distributiei si sunt utilizate în constructia de grafice tip
“Box & Whisker”. Iata un exemplu de grafic tip B & W:
Vîrsta pacientilor
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
Figura 37. Model de grafic cutie
Pentru a-l construi procedam astfel: în primul rând trasam o linie

verticala (sau orizontala) reprezentând scala pe care o utilizam si pe care
înscriem limitele claselor deja stabilite. Daca utilizam o scala verticala vom
desena cutia cu capacul în dreptul celui de-al treilea sfert iar partea de jos a
cutiei va indica primul sfert; unii mai numesc sferturile ca “balamale” în
116
cazul unui grafic cutie. Largimea cutiei nu este importanta. Localizarea

punctului de mijloc al distributiei este indicata printr-o linie orizontala ce
taie cutia. În final o linie verticala se traseaza din centrul capacului pâna în
dreptul valorii maxime a esantionului (corespunzatoare scalei) respectiv din
centrul partii de jos a cutiei pâna în dreptul valorii minime. Graficele tip B
& W reusesc sa transmita numeroase informatii; se pot aprecia intervale,
clase reprezentate de frecvente mari sau de frecvente mici.
Graficele tip “Box & Whisker” sunt utile mai ales atunci când
exista mai multe esantioane luate în studiu iar obiectivul este acela de a le
compara.
Poligoane de frecventa
Poligoanele de frecventa sunt grafice linie similare cu histogramele,
extrem de utile atunci când se doreste compararea a doua distributii pe
acelasi grafic. Pornind de la urmatoarele doua grafice tip “tulpina cu
frunze” reprezentând distributia concentratiei unui produs biologic la doua
esantioane de sexe diferite:
Barbati Femei
3 3 5
4 7 4
5 2678 5 258
6 567 6 569
7 3489 7 35667
8 667888 8 244679
9 0 9 18
10 66 10 7
11 128 11 6
12 3 12 378
13 7 13
14 14 26
Figura 38. Model de grafic tulpina cu frunze pentru constructia
poligonului de frecventa
se va construi urmatorul poligon de frecventa tinând cont initial doar de

primul grafic tip “tulpina cu frunze” (dintre cele doua prezentate):
117
Numar barbati
10 -
5-
40 60 80 100 120 140

Concentratie (%)
Figura 39. Model de poligon de frecventa
Aceasta figura prezinta si histograma corespunzatoare indicându-se

faptul ca poligoanele de frecventa se construiesc prin unirea (prin linie
continua) a valorilor ce definesc punctele de mijloc ale coloanelor
histogramei. De aceea în construirea unui poligon de frecventa vom
respecta un algoritm identic cu cel folosit pentru o histograma. Este de
retinut faptul ca linia trasata va uni punctul de mijloc al primei respectiv al
ultimei coloane cu axa x pentru a închide astfel ambele extremitati ale
distributiei, indicând frecventa 0. Deoarece un poligon de frecventa se
bazeaza pe o histograma, aria delimitata sub linia graficului este
aproximativ aceeasi cu cea a histogramei. De aceea si poligoanele de
frecventa reprezinta arii.
Pacienti (%)
30 -
15 -
40 60 80 100 120 140

Concentratie (%)
Figura 40. Model de comparare a doua distributii
118
Poligoanele de frecventa reprezentând procente sunt utile în

compararea frecventelor a doua distributii. Frecventele trebuie transformate
în procentaje atunci când esantioanele comparate sunt inegale (dupa cum s-
a prezentat în exemplul de mai sus). Compararea se va face pe baza ariilor
corespunzatoare celor doua poligoane. Aceeasi comparare se poate ilustra
si prin grafice tip “Box & Whisker”. Iata acelasi exemplu:
Concentratia %
160 -
140 -
120 -
100 -
80 -
60 -
40 -
20 - Barbati Femei
Figura 41. Model de comparare a doua distributii prin grafic cutie
Graficul indica faptul ca valorile de mijloc sunt apropiate dar

raspândirea valorilor în dreapta este mai importanta în partea superioara a
distributiei.
GRAFICE PENTRU DOUA VARIABILE
Cele mai multe studii în domeniul medical implica masurarea a mai

mult de o variabila, iar graficele reprezentând relatia dintre doua variabile
apar frecvent în literatura de specialitate. Nu exista grafice utilizate în mod
curent pentru a indica relatia dintre doua variabile nominale; în acest caz
valorile sunt prezentate în tabele de contingenta. Când una dintre variabile
este nominala iar cealalta este cantitativa, datele pot fi prezentate într-un
tabel tip “Box & Whisker” ca si cele prezentate anterior. Ca o metoda
alternativa ambele frecvente pot fi prezentate într-un grafic “punct” ca în
acest exemplu:
119
Figura 42. Model de grafic cu puncte reprezentând relatia dintre

doua variabile
în care fiecare punct indica o observatie; centrul fiecarei frecvente a

distributiei este frecvent indicat (în exemplul nostru s-a utilizat o linie
scurta orizontala dar se pot utiliza si alte simboluri, se exemplu un X).
În medicina sunt de asemenea frecvent utilizate grafice bivariate
(numite si grafice ale distributiei norului de puncte) pentru a ilustra relatia
dintre doua variabile atunci când ambele sunt masurate pe o scala
numerica.
Un astfel de grafic se construieste prin trasarea a doua axe: X si Y;
variabila presupusa a explica sau a prezice, sau cea care apare prima –
numita uneori si factorul de risc se plaseaza pe axa X iar variabila sau
efectul ce urmeaza a fi explicat sau prezis, sau care apare ulterior celuilalt
se plaseaza pe axa Y. În cazul aplicatiilor în a caror ipoteza nu exista o
relatie cauzala, plasarea variabilelor pe axele X si Y nu vor respecta nici o
regula. Fiecare variabila se va reprezenta printr-un punct.
Reprezentarea norului de puncte poate sugera posibilitatea unei
relatii pozitive între variabile; dar în acest moment nu putem stabili daca
relatia este semnificativa sau survine din întâmplare; acest fapt îl vom
stabili prin analiza de corelatie si regresie.
Iata un exemplu în acest sens:
120
Figura 43. Model de grafic xy pentru ilustrarea distributiei norului de

puncte
(Este de retinut întreruperea ambelor axe în exemplul dat indicând lipsa

unor segmente din scala).
EXEMPLE DE GRESELI ÎN CONSTRUIREA DE TABELE SI

GRAFICE
Calitatea tabelelor si graficelor publicate în literatura medicala este

superioara celei din presa. Cea mai importanta problema în cazul graficelor
(ca si a tabelelor) din articolele revistelor medicale rezida în complexitatea
acestora; numerosi autori se straduiesc sa prezinte prea multe informatii iar
cititorul va pierde astfel mult timp în decodarea lor. În astfel de situatii
multi cititori renunta si astfel pierd sau interpreteaza gresit informatiile pe
care autorii încearca sa le comunice.
De aceea, prin ilustrarea greselilor dorim sa subliniem faptul ca
scopul tabelelor si graficelor este acela de a prezenta informatii (adesea
bazate pe un numar mare de observatii) într-o maniera concisa, astfel încât
cititorul sa poata întelege si retine aceste informatii. În acest sens trebuie
retinute urmatoarele doua reguli esentiale:
1. tabelele si graficele trebuie sa fie simple si inteligibile de catre cititor;
2. ele trebuie sa fie însotite de explicatii sau legende concise dar complete.
121
Cunoasterea celor mai frecvente erori va ajuta sa se interpreteze în mod

corect informatiile din articole si prezentari; astfel se poate contura o
impresie despre capacitatea de cercetator a autorului, si se creeaza o
conduita corecta în conceperea propriilor tabele si grafice.
Vor fi ilustrate patru dintre erorile cele mai des întâlnite prin
utilizarea unor exemple ipotetice.
Un cercetator poate provoca o modificare prin selectarea
momentului de început al graficului. Un exemplu în acest sens apare în:
Figura 44. Exemplu de grafic cu valori corect selectate pentru ilustrarea

unei modificari în timp
Cel de-al doilea grafic nu surprinde scaderea semnificativa dintre

anii 1950-1960.
Figura 45. Exemplu de grafic cu valori corect selectate pentru ilustrarea

unei modificari în timp
122
În cazul în care valorile lui Y sunt mari, nu se va putea reprezenta

întreaga scala. Daca nu se reprezinta întreruperea axei Y, mesajul transmis
nu va fi unul precis; o întelegere gresita a scalei va face ca modificarile sa
para mai mari decât în realitate. Aceasta eroare numita supresia lui 0 apare
frecvent în histograme si grafice linie. Iata contraexemplul în
Decese (mii)
600 -
500 -
400 -
300 -
200 -
| | | | | |
1950 1960 1970 1980 1990 2000

Anul
Figura 46. Model de grafic linie cu valori false din lipsa “supresiei lui 0”
si constructia corecta a graficului în

Decese (mii)
600 -
500 -
400 -
300 -
200 -
| | | | | |
1950 1960 1970 1980 1990 2000

Anul
Figura 47. Model de grafic linie cu întreruperea corecta a axei y
123
Eroarea supresiei lui 0 este mai grava în cazul axei Y decât în cazul
axei X deoarece scala de pe axa Y reprezinta magnitudinea caracteristicilor
de interes.
Caracteristica unei modificari poate fi intensificata sau minimizata
prin alegerea scalei pe axa verticala. Iata un exemplu:
În figura ce urmeaza, - prin condensarea scalei se indica similitudini între
cele doua reprezentari iar prin extinderea ei diferentele se amplifica.
Figura 48. Modele de grafice cu alegerea incorecta (A) si corecta (B) a

scalei de valori
Ultimul exemplu este un tabel care ofera procentaje nerelevante, o

eroare frecventa în literatura medicala. Atunci când se urmaresc doua sau
mai multe variabile, scopul studiului va indica care dintre variabile este
urmarita în contextul celeilalte. Formatul tabelului va reflecta în acest caz
problema pusa în studiu. Daca una dintre variabile este examinata pentru a
vedea daca o explica pe cealalta, cercetatorii vor trebui sa prezinte
procentele referitoare la perima variabila, altfel procentele prezentate nu
vor avea nici o relevanta.
Pentru ilustrare se vor prezenta comparativ doua tabele, prezentând
în aparenta aceleasi informatii exprimate procentual: efectul calcularii
procentajului pe coloana comparat cu calculul procentajului pe rând într-un
studiu fictiv privind complianta la uzul de medicamente raportat la tipul de
asigurare.
Deosebirea majora între tabelele A si B ( care prezinta aceleasi
capete de coloana si aceleasi capete de linii, consta în calcularea diferita a
124
procentajului dintr-un total prestabili: o data totalul este reprezentat de

gradul de complianta, a doua oara totalul este reprezentat de tipul de
asigurare.
A. Procentaje calculate asupra nivelului de complianta (Coloana %)
Tipul asigurarii Nivelul compliantei la uzul de medicamente
Joasa Medie Înalta
Obligatorie 30 20 15
Mutuala 20 25 30
Obligatorie si mutuala 5 5 5
Alte tipuri 10 30 40
Fara asigurare 35 20 10
Total 100 100 100
Figura 49. Tabel cu procente calculate pe coloana
B. Procentaje calculate asupra tipului de asigurare (Rând %)

Tipul asigurarii Nivelul compliantei la uzul de medicamente
Joasa Medie Înalta Total
Obligatorie 45 30 25 100
Mutuala 25 35 40 100
Obligatorie si mutuala 33,3 33,3 33,3 100
Alte tipuri 15 35 50 100
Fara asigurare 55 30 15 100
Figura 50. Tabel cu procente calculate pe coloana
Tabelul A are un sens daca investigatorul doreste sa compare tipul

de asigurare al pacientilor cu anumite nivele de complianta la medicatie.
Daca nu ar exista ultimul rând (totalul ) sau nu s-ar specifica modul de
alcatuire al tabelului, s-ar putea concluziona în mod gresit ca 35% din
pacientii cu nivel scazut al compliantei la medicatie nu au nici un fel de
asigurare
Din contra, daca interpretarea se face în urma calculului procentelor
pe rânduri (privind statutul de asigurat), se deduce ca de fapt 55% din
pacientii fara asigurare au o complianta scazuta la medicatie. Cu alte
cuvinte formatul tabelului trebuie sa raspunda de problema ridicata de
studiu.
Numeroase pachete statistice informatizate (programe de calculator)
realizeaza prezentarea datelor în tabele si grafice:
MINITAB, SAS (programul UNIVARIATE), SYSTAT (programele
SYSTAT STEM AND LEAF PLOT si BOX PLOT), SPSS (programul
PLOT).
125
STATISTICA MEDICALA ASISTATA DE CALCULATOR
PACHETE STATISTICE UZUALE
Dezvoltarea mediului Windows pentru calculatoarele personale, din

ultima perioada, a modificat esential numeroase pachete statistice. Aproape
toate pachetele utilizeaza astazi meniuri mai mult în scopul de a realiza
selectii decât sa se bazeze pe comenzi. Totusi, mai exista înca numeroase
pachete care permit utilizatorului scurt circuitarea prin folosirea comenzilor
pentru a evita multiple selectari succesive.
MINITAB
Ultima versiune a pachetului Minitab permite utilizatorului
selectarea de analize si metode dintr-un meniu pop-up precum si prin
tastarea comenzilor. Acest fapt ofera un acces usor începatorilor sau
utilizatorilor ocazionali iar celor experimentati – rapiditate în lucru. De
asemenea cuprinde si un excelent sistem “help” – on line care ofera
utilizatorului informatii utile cum ar fi sintaxa exacta a comenzilor si
diferitele analize existente în subsectiunile pachetului. Exista un
cuprinzator manual pentru utilizatori precum si volumul: “The Minitab
Hand book”, reprezentând atât un ghid al Minitab-ului cât si un manual de
statistica (orientat însa catre utilizatori diferiti de domeniul medical).
Pachetul nu contine metode pentru analiza de supravietuire dar ofera
facilitatea “macros” – care permite utilizatorului sa construiasca analize ce
nu fac parte din pachetul standard, printre care si analiza de supravietuire.
Exista un grup al utilizatorilor de Minitab si un buletin informational.
Utilizatorii din mediul academic cu acces la e-mail (prin Joint Academic
Network sau JAN et – în UK) au posibilitatea unor discutii în grup. Astfel
se pot obtine informatii utile în legatura cu pachetul statistic, se pot adresa
întrebari si se pot formula comentarii.
STATGRAPHICS
Statgraphics este un pachet bazat pe menu – fiind astfel accesibil
începatorilor si utilizatorilor ocazionali. Toate cazurile din statgraphics pot
fi de asemenea apelate si prin tastarea de scurte comenzi, de exemplu
“REG” pentru o analiza de regresie. Cuprinde un excelent sistem “help” –
on line accesibil în orice moment; sistemul ofera “help” adaptat la context,
oferind detaliile de imput necesare oricarei proceduri pentru a functiona
corect. Exista un manual al utilizatorului extrem de detaliat; în mai mult de
800 de pagini este descrisa pe rând fiecare procedura. Dupa cum sugereaza
126
si numele, una din principalele caracteristici ale pachetului o reprezinta

utilizarea extensiva a graficii, atât pe ecran cât si în forma hard copy (tiparit
la imprimanta). Pachetul cuprinde o gama larga de posibilitati grafice, usor
utilizabile.
Pachetul contine toate analizele univariate uzuale precum si o
selectie de analize multivariate în scopul prelucrarii anumitor aspecte ale
datelor complexe cum ar fi analiza discriminativa. De asemenea, exista o
sectiune deosebit de utila care calculeaza puterea testului, permitând
utilizatorului sa determine talia minima a esantionului cu semnificatie
statistica în diferite situatii.
SPSS – PC+
SPSS – PC+ e un pachet de dimensiuni mari capabil sa execute o
gama larga de analize. Din aceasta cauza începatorii si utilizatorii
ocazionali îl gasesc dificil cu toate ca exista acum o versiune Windows.
Contine un sistem “help” adaptat la context ce poate fi apelat în diferite
situatii neclare precum si pentru a explica termeni pe care utilizatorul îi
considera ca nefiind familiari. Documentatia aferenta e deosebit de vasta,
cuprinzând explicatii concepute pe diferite nivele de utilizare. SPSS sunt
initialele pentru “Statistical Package for the Social Sciences”; de aceea
documentatia ofera în general alte exemple decât de natura medicala.
Pachetul SPSS – integral este scump si ocupa o mare parte din
spatiul hard-disk-ului. E mai potrivit unui expert ce analizeaza o cantitate
apreciabila de date decât unui utilizator ocazional.
SAS
SAS este un pachet extrem de puternic în sensul în care poate realiza
practic orice analiza statistica. Deosebita lui complexitate nu îl recomanda
utilizatorului ocazional – sistemul utilizeaza o structura de comanda în
cadrul careia procesarea si analiza datelor este controlata de afirmatii
redactate în limbajul SAS. Utilizatorul trebuie sa aprofundeze în primul
rând limbajul si doar mai apoi sa utilizeze efectiv pachetul statistic.
Documentatia aferenta este desigur extrem de vasta; Introductory
Guide for Elementary Statistical Analysis cuprinde concepte statistice
elementare precum si un ghid de utilizare pas cu pas a software-ului
elementar SAS si a software-ului SAS/STAT. Sistemul este conceput pe
doua trepte elementare: prima – treapta DATA în care datele se
organizeaza într-un set de date SAS, apoi o serie de trepte PROC
(proceduri), în care datele sunt analizate utilizându-se una sau mai multe
proceduri SAS. Fiecare treapta, DATA si PROC e constituita din comenzi
în limbaj SAS care urmaresc regulile sistemului: îndeparteaza începatorii si
utilizatorii ocazionali. SAS este un pachet scump, dar ca si SPSS este
127
recomandat utilizatorilor care au nevoie de analize extensive ale unor seturi

extinse de date complexe. E mult utilizat în industria farmaceutica.
NANOSTAT
NANOSTAT e un pachet statistic usor utilizabil elaborat de Prof.
Michael Healy de la London School pf Hygiene an Tropical Medicine. Se
bazeaza pe un menu prietenos – utilizatorului i se prezinta o lista de
subiecte, fiecare dintre ele fiind indexat printr-o litera si apelabil prin
tastarea respectivei litere. Odata intrat într-un subiect, un menu similar
permite selectarea unei anumite analize si a variabilelor de analizat.
Pachetul poate fi recomandat astfel utilizatorilor ocazionali.
Prezinta posibilitati grafice pe ecran si dispune de driver-e de
imprimante pentru salvarea graficelor (pentru imprimante Epson, Hewlett –
Packard Laser ject si Postscript).
Cuprinde un “help” – on-screen (consultabil pe monitor) si un
manual de 140 de pagini. Sistemul aminteste de Minitab si furnizeaza
întreaga gama de analize univariate standard. În plus sectiunea “More
statistics” cuprinde un set de analize de supravietuire si un numar de alte
metode specializate cum ar fi regresie logistica si analiza canonica. În plus
aceasta sectiune contine si testele non-parametrice Wilcoxon si Mann –
Whitney. Este un pachet relativ ieftin, fara deficiente majore, recomandat
cercetarii medicale cu cerinte moderate în analiza datelor.
EPIINFO
Pachetul de programe Epiinfo, elaborat în forma sa initiala de CDC Atlanta
si OMS, cuprinde un procesor de text, un sistem de gestiune a bazelor de
date si un pachet de programe statistice. Care comunica între ele. Produsul
este orientat înspre prelucrarea statistica a datelor provenite din investigatii
si cercetari biomedicale. Ofera în plus o asistenta automata în proiectarea
de chestionare, planificarea investigatiilor si elaborarea de rapoarte
epidemiologice.
Exista trei nivele de utilizare a pachetului Epinfo:
Primul nivel este unul asistat, corespunzând celui mai simplu mod de
lucru, si implica utilizarea interactiva a facilitatilor pachetului. Lucrul la
acest nivel poate fi usor asimilat, el permitând o serie de operatii si
prelucrari directe asistate de Epiinfo cum ar fi:
?? Lucrul cu meniul principal
?? Creare unui sistem de culegere a datelor cu editorul propriu (EPED) sau
cu un alt editor
?? Introducerea datelor cu ajutorul programului de încarcare a bazelor de
date (ENTER)
?? Analiza statistica a datelor, utilizând componenta ANALYSIS
permitând calcularea tabelelor de frecventa, a tabelelor de contingenta,
128
determinarea unor indici statistici (media, dispersia, abaterea standard,

mediana, etc.), realizarea de reprezentari grafice, aplicarea unor teste
statistice (Student, Anova, Hi patrat etc.)
Nivelul al doilea de utilizare necesita cunoasterea mai profunda a
functiilor si posibilitatilor pachetului si deprinderea de a scrie programe cu
ajutorul limbajului de comenzi Epiinfo. Acest nivel permite realizarea de
prelucrari suplimentare cum ar fi:
?? Sisteme de verificare a datelor la introducere, codificarea automata a
unor câmpuri, schimbarea denumirii unor variabile, etc.
?? Selectarea unor înregistrari, crearea de noi variabile, recodificarea
datelor, executarea conditionata a unor operatii în cursul lucrului cu
componenta ANALYSIS.
?? Încorporarea operatiunilor de mai sus în fisiere program, care pot fi apoi
în mod repetat utilizate.
?? Importul si exportul de fisiere între –Epiinfo si alte programe (SPSS,
SAS, etc.)
Nivelul al treilea vizeaza realizarea de sisteme de baze de date si pe baza
lor sisteme informatice deservind studii de mai mare amploare permitând:
?? Programe pentru controlul introducerii datelor
?? Efectuarea automata a unor operatiuni matematice si verificari logice
?? Introducerea datelor în aceeasi sesiune în mai multe fisiere înlantuite
?? Prelucrarea simultana a fisierelor înlantuite.
Programul mai prezinta o serie de exemple tipice care pot fi prelucrate
cu Epiinfo si un manual de utilizare on-line.
Nu are posibilitatea prelucrarii datelor de supravietuire.
STATISTICA
Pachetul integrat de prelucrare a datelor -Statistica-, este cel mai
modern si mai complex produs în domeniu. Cuprinde proceduri de
prelucrare pentru multiple domenii (tehnic, social, economic, biomedical,
etc. ) astfel ca practic nu se poate imagina vre-un domeniu sau o modalitate
de prelucrare sau ilustrare a datelor la care Statistica sa nu ofere solutii.
Desi rulând sub Windows, programul are o interfata deosebit de
prietenoasa cu utilizatorul, desi sistemul help este on-line si explicit, lipsa
unor sisteme de asistare (pentru diverse profile sau nivele de utilizare) fac
din Statistica un program propus doar pentru specialisti avizati, necesitând
vaste cunostinte conceptuale prealabile de statistica.
129
REDACTAREA MEDICALA
Scopul acestui capitol este de a ajuta pe cel ce are de redactat un text

medical (o teza, un memoriu sau un articol original). El expune principiile
redactarii stiintifice medicale si aplicatiile lor în cadrul unei cercetari
stiintifice. Cunoasterea acestor principii permite autorului o redactare
riguroasa, clara si concisa. Ea contribuie, pe lânga interesul stiintific al
lucrarii, la acceptarea ei de catre comitetele de redactie a revistelor
stiintifice. Multe dintre aceste principii se aplica de asemenea la redactarea
unui articol de învatamânt sau a unei carti.
Pentru a scrie un articol trebuie sa se stie: unde si cum sa se caute
documentatia, sa se faca o prima selectie rapida a documentelor si sa se
stocheze informatiile pentru o utilizare facila.
Drumul unui articol între manuscris si revista si publicarea lui este
deseori necunoscut pentru autori. El ar trebui sa aiba o incidenta asupra
redactarii articolului însusi. Limbajul utilizat pentru publicatii necesita o
reflexie asupra acestui subiect, el constituind o sursa de polemici.
Ultima parte a capitolului este un îndreptar pentru pregatirea si
expunerea orala si a unui poster la un congres.
REDACTAREA STIINTIFICA
Redactarea stiintifica a unui articol poate fi comparata cu sticla unui
acvariu, continutul stiintific al articolului fiind reprezentat de pestii
continuti în acel acvariu. Interesul care trebuie acordat aspectului
redactional este primordial: daca sticla acvariului este opaca, este imposibil
de admirat continutul, oricât de frumos ar fi. Pe de alta parte, redactarea nu
constituie un obiectiv în sine: nimeni nu priveste acvariul pentru sticla sa.
Aceasta comparatie face sa se înteleaga legaturile care exista între forma,
aspect redactional si fond (continutul stiintific al unei publicatii).
Experienta demonstreaza ca deseori exista o coerenta între fond si forma:
“ceea ce se stie bine se enunta clar” (Boileau – L’art poetique. Cântul I). În
concluzie, exprimarea unui gând este cu atât mai cuprinzatoare, cu cît este
mai clar exprimat.
Pentru un cititor, interesul stiintific al unui articol bine redactat,
adica precis, clar si concis, apare facil. Daca articolul este imprecis, opac,
cu digresiuni, cititorul trebuie sa-si consacre un timp îndelungat pentru a
tenta, deseori în van, sa descopere continutul. Cunoasterea principiilor de
redactare stiintifica permite astfel cititorului sa îndeparteze de la prima
vedere articolele care nu respecta aceste principii. Facând aceasta, el
130
câstiga mult timp, în comparatie cu riscul de a nu recunoaste mesajul

stiintific ascuns al unui articol prost redactat.
Obiectivele redactarii stiintifice

Obiectivul principal al redactarii medicale este de a transmite un
mesaj stiintific, forma obisnuita fiind articolul original sau darea de seama
asupra cercetarii. Acest obiectiv explica faptul ca redactarea stiintifica este
o tehnica derivata din stiinta si nu din literatura sau poezie. Redactarea
stiintifica este, în fapt, dirijata de principii ce releva ele însele rigoarea
stiintifica. Este vorba de principii ce au aparut progresiv, raspunzând unei
logici si nu unor dogme impuse. De exemplu referintele trebuie date pentru
ca cititorii sa se poata orienta usor si repede. Ele nu raspund unei reguli
unice: exista multiple sisteme de referinta, având fiecare avantaje si
inconveniente. Revistele medicale cauta, îndreptatite, sa armonizeze
prezentarea.
Un obiectiv secundar al redactarii stiintifice este ca lucrarea sa fie
citita. În literatura, acest scop este atins gratie interesului oferit de continut,
de bogatia vocabularului, de stilul autorului. În stiinta primeaza valoarea
continutului stiintific.
Numarul din ce în ce mai mare al revistelor si articolelor medicale
impune alegerea cititorilor nostri. Avem tendinta de a citi din interes
stiintific articolele cele mai clare, cele mai precise, cele mai concise. De
asemenea, avem interesul de a limita abonamentele la revistele care au
articole ce raspund acestor principii. În plus, revistele bune atrag articole
bune, ele pot sa le selectioneze, de altfel, usor: British Medical Journal
primeste în jur de 5000 de articole pe an, dar publica în jur de 600, jumatate
din articolele primite nu sunt nici macar supuse unei analize detailate,
pentru ca nu sunt originale sau sunt prea specializate sau sunt putin
inteligibile sau sunt, din punct de vedere stiintific, mediocre.
Cele 3 calitati ale unui articol stiintific sunt:
1. Interesul stiintific
2. Calitatea redactarii stiintifice
3. Exprimarea lingvistica corecta în limba folosita
Necesitatea de a avea liste cu titluri de lucrari, necesitatea de a

publica pentru obtinerea de credite pentru cercetare, favorizeaza, din
pacate, proliferarea articolelor si a revistelor. Aceste necesitati de publicare,
oricare ar fi motivul, în mod cert duc chiar la fraude. În aprilie 1987 aceasta
problema a facut obiectivul unei discutii în Congresul SUA. S-a propus
crearea unei comisii de control si sanctiuni penale în caz de frauda
stiintifica. Un remediu ar fi o evolutie a comportamentului membrilor
131
juriilor de concurs sau a comitetelor care atribuie credite pentru cercetare.

O cotatie a revistelor stiintifice ar putea fi un mijloc pentru a valoriza
revistele ce nu accepta sa publice decât articole de calitate. Scoala de
medicina din Harvard a propus o masura preventiva, realista: se pretinde
unui candidat, pentru prezentarea la un concurs, un numar limitat de
lucrari: 7 pentru un candidat la un post de conferentiar, 10 pentru un post
de profesor. În acelasi spirit, se cere candidatilor pentru premiul Nobel (sau
pentru Academia de Stiinte a SUA) un maxim de 12 lucrari din totalitatea
lucrarilor lor. Dar este mult mai usor pentru un juriu de a numara articolele
decât de a le citi.
Redactarea stiintifica si corecta utilizare a limbajului

Principiile redactarii stiintifice nu exclud, în nici un caz, aspectul
regulilor gramaticale, oricare ar fi limba folosita. Amalgamarea între
redactarea stiintifica si limbaj incorect releva o confuzie totala între doua
notiuni diferite: principiile de redactare si gramatica.
Rigoare, calitate, concizie
Înainte ca un autor sa se întrebe asupra manierei de redactare a unei

fraze, a unui paragraf sau a unui capitol, trebuie sa raspunda la trei
întrebari:
1. Care este formularea cea mai adecvata ideilor sau faptelor care se doresc
a fi raportate?
2. Care este expresia cea mai simpla si cea mai clara pentru cititor?
3. Care este forma cea mai concisa?
Aceste trei întrebari au o importanta descrescânda; a nu se sacrifica
rigoarea în favoarea claritatii, nici claritatea în favoarea conciziei.
Învatarea principiilor universale ale redactarii stiintifice

Principiile redactarii stiintifice nu sunt înnascute. Nu este suficient sa
cunosti literele alfabetului pentru a sti citi; nu este suficient de a sti scrie
într-o limba pentru a putea redacta corect un articol stiintific. Este necesar
de a învata principiile redactarii stiintifice. Necesitatea acestui învatamânt
s-a impus mai demult în mai multe tari. Spre exemplu, în SUA au fost
create departamente de învatare a redactarii stiintifice în universitati. La
Baylon College of Medicine, L.De Bakey a condus Departamentul de
Comunicare Stiintifica. La Rockefeller University din New York, F.P.
Woodford a creat un program de învatamânt de 18 luni pentru redactorii
stiintifici profesionali. La Mayo Clinic din Rochester, a fost organizat un
învatamânt al redactiei stiintifice pentru studenti si pentru practicieni.
Departamentul de Redactari Medicale ajuta pe acesti medici în realizarea
132
lucrarilor de la conceperea acestora. Acest exercitiu practic este cea mai

buna completare practica a învatamântului teoretic.
În Marea Britanie, redactarea stiintifica este predata la Institutul de
Stiinte si Tehnologie din Cardiff. Cursuri universitare au fost organizate
pentru prima data sub conducerea lui S. Lock, “editor” al British Medical
Journal.
În Franta, J.P. Revillard a aratat necesitatea unui învatamânt al
tehnicilor redactionale ale datelor cercetarilor în cadrul unui program
postuniversitar. În 1975 J.A. Fasfor a propus crearea unei structuri de
învatamânt al redactarii medicale pe trei nivele:
1) un învatamânt de câteva ore destinat studentilor în medicina, începând
din primul sau al doilea ciclu, învatându-i sa redacteze o observatie a
unui bolnav (caz) si sa raspunda la o întrebare de examen;
2) un învatamânt de 4-6 zile, destinat tuturor studentilor, care trebuie sa-i
ajute la redactarea propriei teze si, mai ales, pentru a-i învata sa
redacteze o dare de seama asupra unei cercetari;
3) un învatamânt mult mai aprofundat a fost propus medicilor care
colaboreaza cu comitetele de redactie ale revistelor medicale sau sunt
direct implicati în cercetarea biomedicala.
Aceste initiative s-au regrupat în 1987 prin constituirea Asociatiei
pentru Dezvoltarea Învatamântului si a Cercetarii în Redactarea Medicala
(ADERREM). A fost încredintata acestei asociatii sarcina de a realiza
cicluri de învatare de 4 zile, în cadrul unui masterat al Institutului Superior
de Comunicatie si Management Medical.
TEXTELE MEDICALE
Diversitatea textelor si articolelor medicale raspunde diversitatii
obiectivelor lor. Revistele medicale permit autorilor sa se exprime în cel
putin 8 moduri diferite, fiecare corespunzând unui tip de articol bine
definit.
Textele medicale sunt:
1. Articol original
2. Editorial
3. Caz clinic sau observatie clinica
4. Scrisoare catre redactie
5. Revista generala
6. Punere la punct
7. Analiza comentata
8. Articol didactic
9. Carte
10. Teza de licenta în medicina.
133
Clasificarea articolelor medicale în diverse tipuri aduce cititorilor o

informatie asupra obiectivului general al articolului, deci o prima orientare
în alegerea lecturii.
Fiecare tip de lucrare are o specificitate. Nerespectarea acesteia
înseamna o lipsa de rigoare.
1. Articolul original
Articolul original, numit memoriu sau articol stiintific în unele
reviste, se refera la o cercetare, oricare ar fi subiectul ei; autorii raporteaza
metoda de lucru, dau rezultatele cercetarii si discuta rezultatele.
Structura unui articol original este stereotipa, deoarece ea rezulta
din logica stiintifica: de ce a fost realizata lucrarea trebuie sa fie indicat în
capitolul Introducere. Cum a fost realizata lucrarea face obiectul capitolului
Material si Metoda. Capitolul Rezultate descrie ceea ce a fost observat si
numai ceea ce a fost observat. În revansa, capitolul Discutii, numit si
Comentariu poate fi redactat mai liber, bineînteles respectând principiile
generale. Referintele servesc justificarea asertiunii autorilor, mai ales din
Introducere si Discutii. Aceasta structura raspunde unei logici si unei
dogme. Articolul original difera astfel de articolul didactic, al carui scop
este de a învata cititorul. Confuzia genurilor traduce o lipsa de rigoare în
redactarea articolului. Structura articolului original este deseori numita
IMRAD: I= introducere, M= material si metoda, R= rezultate, A=and(si),
D= discutii.
Structura articolului original

Structura IMRAD
Titlu si rezumat
I=introducere Figuri
M=material si metoda, Tabele
R=rezultate
A=and,
D=discutii.
Referinte (Bibliografie)
În articolul original nu este permis de a avea digresiuni asupra celor

ce nu sunt în raport cu lucrarea. Totodata, orice mesaj si pornire pedagogica
trebuie sa fie îndepartate.
10. Teza de licenta

Teza de licenta este, în general, primul contact al studentului cu
redactarea medicala. Obiectivul unei teze trebuie sa fie bine definit, înainte
de a începe activitatea de redactare; studiul a zeci si sute de dosare, pentru
134
ca ulterior sa te întrebi ce poti sa faci din ele, este contrariul a ceea ce

trebuie facut. Scopul unei teze este de a raspunde, ca la orice lucrare
stiintifica, la o întrebare explicit pusa. Sustinerea unei teze trebuie sa fie
prezentarea unei lucrari personale si a reflexiilor pe care aceasta lucrare le
suscita. Redactarea unei teze poate sa adopte structura unui articol original:
Introducere, Material si metoda, Rezultate, Discutii si Referinte. Teza poate
expune si concluziile autorului. Aceasta maniera de a redacta o teza
usureaza o publicatie ulterioara într-o revista sub forma unui articol
original, singurul mijloc de a difuza rezultatele lucrarii. Multe reviste
medicale refuza ca o teza sa fie citata la referinte, pentru ca este vorba de o
lucrare putin accesibila celui care nu locuieste în orasul universitar unde
teza a fost sustinuta. Ea este înca si mai putin accesibila unui cititor strain.
2. Editorialul
Editorialul este, în mod obisnuit, scris la cererea comitetului de redactie
al unei reviste, de catre un autor cu autoritate asupra subiectului. El emite
liber opinia sa, analizeaza lucrarile deja publicate, formuleaza eventual
ipoteze, sau propune noi cercetari. Din aceste motive, autorul unui editorial
nu este supus regulilor structurii IMRAD. Prin definitie, editorialul implica
semnatura unui singur autor.
Un editorial trebuie sa fie scurt, de pâna la 6 pagini dactilografiate. Într-
un editorial este preferabil de a evita publicarea unor date originale.
Autorul trebuie sa pastreze o atitudine critica vis-a-vis de propriile
rezultate.
Editorialul este o forma de articol medical foarte citit (anchetele
efectuate au demonstrat ca este articolul cel mai citit în marile reviste
medicale). Editorialul poate avea aceeasi tema cu a unui articol original
publicat în acelasi numar al revistei si atunci poarta numele de Editorial
tematizat.
3. Cazul clinic, sau observatia clinica

Cazul clinic are ca scop raportarea unei observatii si comentarea ei pe
scurt. Din acest motiv, lungimea manuscrisului nu poate depasi 4-6 pagini
dactilografiate. Cazurile clinice trebuie sa aduca elementele originale
cuprinzând fiziopatologia, interesul demersului diagnostic, sau
tratamentului unei afectiuni. Revistele bune au o politica foarte restrictiva
în publicarea cazurilor clinice. Aceasta politica este justificata de
multitudinea cazurilor ce le sunt trimise; nu întotdeauna este util de a
comunica din motive pedagogice ipoteze privitoare la cazul rar care a fost
observat. Redactarea unui caz clinic trebuie sa evite doua tentatii:
1) sa faca o trecere în revista a literaturii plecând de la un caz izolat si
2) sa redacteze un articol didactic sub pretextul comentarii unei
observatii.
135
Discutia anatomo-clinica se apropie de cazul clinic. Ea este

realizata de unul sau mai multi medici în legatura cu problemele
diagnostice sau terapeutice ridicate de un bolnav. Discutia anatomo-clinica
este un articol educational, ilustrat de exemplu de “Case report” sau de
“Clinical pathological conferrence” al Spitalului General din
Massachussetts, publicat în fiecare saptamâna în New England Journal of
Medicine. În Franta Annales de Medecine Interne si Concours Medical
publica regulat “Discutiile anatomo-clinice”.
Conferinta clinica, ca si Discutia anatomo-clinica, exprima
problemele diagnostice si terapeutice ale unei observatii clinice. Spre
deosebire de cazul anatomo-clinic, în cadrul conferintei fiecare punct este
discutat de un specialist diferit. Conferinta clinica este un articol de
învatamânt care face o punere la punct asupra unui subiect, adus la zi,
concretizat prin observatia raportata. Conferinte clinice sunt regulat
publicate în Annals of Internal Medicine.
Cazul clinic este uneori criticat. El este totusi foarte apreciat, din
moment ce 56% din cititorii New England Journal of Medicine citesc de cel
putin de 3 ori pe luna Case reportul revistei. Comitetele de redactie ale
revistelor medicale trebuie sa încurajeze redactarea cazurilor cu conditia
controlarii calitatii.
4. Scrisoarea catre redactie (editor)

Este o scrisoare adresata redactiei, cu scopul de a fi publicata.
Scrisoarea catre redactie consta fie într-un caz clinic scurt, fie în
prezentarea rezultatelor preliminarii unei lucrari de cercetare, fie într-un
comentariu în legatura cu un articol deja publicat în aceeasi revista.
Scrisoarea trebuie sa fie scurta, mai putin de 2 pagini dactilografiate, si cu
mai putin de 6 referinte.
Rezultatele exprimate în scrisoarea catre redactie pot sa faca
obiectul unei publicatii ulterioare mai detaliate. Ea permite autorilor sa afle
daca lucrarea este inedita sau nu a fost decât obiectul unei comunicari
orale.
Avantajul acestei scrisori catre redactie este, de fapt, rapiditatea
publicarii dupa acceptarea ei de catre comitetul redactional. Publicarea se
face în câteva saptamâni, pe când pentru un articol original termenul ar fi
de ordinul lunilor.
Scrisoarea catre redactie poate fi un raspuns, un comentariu sau o
opinie contradictorie, suscitata de un articol care a aparut în revista.
Aceasta particularitate de comunicatie între autori si cititori (mult apreciata
de revistele anglo-saxone) se dezvolta si în revistele franceze.
Sunt reviste care nu accepta decât acest tip de scrisori catre
redactie.
136
5. Revista generala
Este o revista (revue) completa asupra unui subiect (cît permit
cunostintele) plecând de la o analiza exhaustiva a lucrarilor publicate în
domeniu. Mai multe sute de lucrari pot fi citate în bibliografie. O revista
generala trebuie sa raspunda urmatoarelor exigente:
1. sa trateze un singur subiect, a carui enuntare este clar exprimata în
introducere;
2. expunerea surselor care au fost utilizate pentru colectarea informatiilor
si indicarea criteriilor care au facut retinerea referintelor utilizate din
ansamblul lucrarilor care au fost citate (de exemplu, autorul unei reviste
generale asupra tratamentului unei îmbolnaviri poate sa retina numai
studiile prospective controlate).
3. analizarea metodologiei si a validitatii rezultatelor raportate în diferite
lucrari care sunt citate;
4. rezumarea în ultimele paragrafe ale revistei, a datelor si rezultatelor
pertinente si sugerarea orientarii cercetarii pentru lucrari viitoare.
Cititorul obtine astfel o viziune globala a subiectului: aspectul istoric si
perspectivele care sunt deschise.
6. Punerea la punct
Punerea la punct este o rubrica intermediara între editorial si revista
generala, care este mai exhaustiva. Ea este scrisa de autori care sunt o
autoritate în domeniu. Ea este scrisa în mod obisnuit ca si editorialul, la
cererea comitetului de redactie al unei reviste.
Punerea la punct consta în a pune punctul asupra unui subiect limitat,
plecând de la publicatiile ultimilor ani si experienta personala a autorilor.
Diferenta între aceste doua surse de informatii trebuie sa apara clar.
Începând cu introducerea, autorii vor explica criteriile care justifica punerea
la punct. Trebuie evitata simpla juxtapozitie a rezultatelor contradictorii: o
explicatie a contradictiilor, opinia personala a autorilor si sugestii pentru
rezolvarea punctelor controversate vor permite cititorilor clarificarea ideii
lor asupra subiectului. Referintele vor fi selectionate si limitate la câteva
zeci.
7. Analiza comentata
Analiza comentata consta în analizarea si apoi comentarea articolelor
aparute în cursul ultimelor luni în alte reviste. Este de dorit ca ea sa fie
facuta de un autor ce cunoaste bine subiectul. Este facuta pe întinderea a 2-
3 pagini dactilografiate si cuprinde 2 parti: prima parte prezinta în esenta
articolul, servindu-se de rezumatul autorilor; a doua parte este un
comentariu critic asupra validitatii rezultatelor si asupra a ceea ce aduc ele
în cunoasterea subiectului. Câteva referinte, în general diferite de cele ale
lucrarii analizate, pot sprijini comentariul. Aceasta forma de articol este
137
foarte apreciata de cititori. Sunt reviste care publica numai analize

comentate.
8. Articolul didactic
Scopul articolului didactic este de a instrui cititorii, justificându-si
astfel numele de articol pedagogic, cu care poate fi asimilat. Un articol
didactic necesita o buna pregatire a subiectului si capacitatea de a se pune
la dispozitia tuturor cititorilor dornici de a cunoaste subiectul pe care îl
ignora total sau partial. Articolul didactic se însoteste de sfaturi de lecturi
numite “Bibliografie”, pentru a permite largirea cunostintelor celor ce
doresc sa aprofundeze subiectul. O bibliografie difera de referinte. Un
articol didactic, în plus fata de bibliografie, poate insera referinte care vor
aparea în text.
STILUL
Cel mai bun stil pentru o redactare stiintifica este absenta stilului.
Cele trei calitati fundamentale ale unei redactari stiintifice, dupa cum s-a
mai precizat sunt: precizia, claritatea si concizia. Maniera de a redacta o
lucrare este efectul însusi al rigorii stiintifice. Ea difera fundamental de o
redactare literara.
Redactarea stiintifica difera de o redactare literara.

Redactarea medicala stiintifica are o specificitate care consta în
urmatoarele principii:
?? întrebuintare corespunzatoare a timpului verbelor,
?? suprimarea variatiilor elegante, a expresiilor emotionale
?? suprimarea pasivului de modestie.
Buna folosire a timpului verbelor

Logica stiintifica implica utilizarea trecutului pentru toate
evenimentele care au survenit în trecut si utilizarea prezentului numai
pentru notiuni bine stabilite; astfel, într-un articol original trecutul trebuie
utilizat pentru toate relatarile experientei personale, pentru ca aceasta
experienta a avut loc în trecut, chiar daca este apropiat: maniera în care s-a
lucrat, rezultate. Trecutul trebuie înca utilizat pentru tot ce se refera la
experienta altor autori, atât în Introducere, cât si în capitolul Discutii.
Variatia eleganta
În vorbirea curenta suntem obisnuiti sa evitam repetitiile (se
utilizeaza doar atunci când au sau când întaresc o anumita semnificatie).
Suntem obisnuiti de a întrebuinta variatii elegante, cu alte cuvinte
sinonime. Logica redactarii stiintifice implica utilizarea aceluiasi cuvânt
138
pentru desemnarea aceluiasi lucru. Utilizarea în acelasi articol a “febrei”,

“febriculei”, “ascensiune termica”, “hipertermie” îl pune pe cititor sa se
întrebe de ce autorul nu a utilizat acelasi cuvânt si sa caute ratiunea
utilizarii cuvintelor diferite care, în realitate, au sensuri diferite. Aceasta
proscriere de la variatii elegante obliga autorul sa aleaga dintre cuvintele cu
semnificatie apropiata pe acela care este cel mai potrivit faptului observat.
Expresiile emotionale
Limbajul literar admite si, câteodata chiar cauta expresii emotionale.
Ele nu îsi au locul într-o redactare stiintifica.
Pasivul de modestie
În literatura se indica evitarea lui “eu” sau “noi”, putin pompos, si
utilizarea pasivul de modestie. În redactarea stiintifica pasivul de modestie
expune la aceleasi ambiguitati ca si prezentul narativ. Utilizarea lui “eu”
sau “noi” suprima aceasta ambiguitate. În redactarea stiintifica nu este locul
modestiei, ca pentru alte sentimente, este deci normal sa se scrie: “noi am
examinat 10 bolnavi “ sau “eu am examinat 10 bolnavi”.
Într-un articol stiintific
?? Se repeta acelasi cuvânt pentru desemnarea aceluiasi obiect!

?? Nu se utilizeaza variatii elegante si, înca si mai putin, false sinonime!
?? Se evita expresiile emotionale!
?? Nu se utilizeaza pleonasme!
Precizia traduce rigoarea stiintifica

Rigoarea stiintifica trebuie sa marcheze o lucrare stiintifica
începând de la elaborarea ei pâna la final, care este redactarea articolului.
Absenta rigorii în redactarea unui articol aduce cititorul în situatia de a se
întreba asupra rigorii cu care lucrarea a fost condusa. Precizia este o virtute
esentiala a rigorii stiintifice. Precizia marcheaza descrierea capitolului
Material si metoda. Într-o lucrare clinica populatia studiata trebuie sa fie
definita, criteriile de judecata trebuie sa fie descrise, nelasând nici un loc
impreciziei si omisiunii. Într-un studiu asupra supravietuirii ciroticilor cu
varice esofagiene, hepatologii din Universitatea Harvard din Boston nu au
gasit superfluu de a defini ce este ciroza, varicele esofagiene si ascita. Într-
o lucrare experimentala, expunerea metodei trebuie sa fie destul de precisa,
pentru ca lucrarea sa poata fi reprodusa. Precizia trebuie sa se traduca în
expunerea metodelor de lucru si a rezultatelor. O tumora nu se masoara în
boabe de mazare, în portocale sau pepene, ci în centimetri. Ea nu este grea
139
sau usoara, dar cântareste câteva grame. O slabire de 5 kg nu are aceeasi

semnificatie daca greutatea initiala era de 30 de kg sau de 90 de kg. O
slabire de la 90 kg la 85 kg nu are aceeasi semnificatie daca se produce în
doua luni sau într-un an. Precizia în expunerea rezultatelor impune
verificarea coerentei tuturor cifrelor în text si în tabele.
Precizia impune:
?? Suprimarea adjectivelor inutile si neprecise: examinare atenta, tumora

mare, observatie recenta, voluminos, vast, frecvent, exceptional … etc.
?? Suprimare adverbelor inutile si neprecise: mult, multiple, profund,
suficient, adesea, mult prea …etc.
Într-un articol, în special didactic, enumerarea procentajului face lectura si

memorizarea dificila. Într-o asemenea situatie, adjectivele sau adverbele
pot fi utilizate.
Tabelul nr. 1 Adjective si adverbe propuse pentru exprimarea

frecventelor
Frecvente Termen propus Termen acceptat Termen de evitat

0% niciodata absent
5%(2-6) aproape exceptional

niciodata
10%(8-15) rar destul de rar,
ocazional
20%(15-25) putin frecvent câteodata nu prea frecvent,
eventual
30%(25-33) inconstant posibil
50%(35-55) unu pe doi
60%(58-62) cu bunavointa destul de
frecvent
70% (65-72) deseori frecvent comun, banal
75% obisnuit
80% (75-82) cea mai mare general, foarte
parte frecvent, normal
95% (85-95) quasi constant
100% întotdeauna constant,
invariabil
140
Claritatea faciliteaza citirea si întelegerea

Dupa precizie, claritatea este a 2-a virtute a unui articol stiintific. Un
articol stiintific nu este destinat numai pentru a fi publicat; el este mai ales
destinat a fi citit. Numarul mare de reviste si de articole publicate obliga
cititorul de a alege. Aceste alegeri sunt ghidate de limba în care au fost
scrise articolele, continutul specializat sau nu al revistei si de reputatia sa si,
în fine, de claritatea articolelor; autorii articolelor putin clare au mai mica
sansa de a fi cititi.
A scrie într-o limba care sa fie simpla si clara

Claritatea implica utilizarea cuvintelor si a unei sintaxe simple.
Probabil ca expansiunea limbii engleze ca limba stiintifica este datorata în
parte si utilizarii unui vocabular restrâns, simplu si clar. Aceasta s-a obtinut
cu pretul unui consens si al unui efort care trebuie sustinut de catre
anglofonii însisi, dupa cum sta marturie titlul articolului lui F. Savage si
P.Godwin: “Controlling your language: making English clear”, care ar
putea sa fie adaptat tuturor limbilor. Scopul unui articol stiintific nu este de
a demonstra bogatia vocabularului, ci de a face cunoscute lucrarile
autorului.
Pozitia forte
Un cuvânt este în “pozitie forte” atunci când cu el se începe o fraza,
un titlu sau un paragraf. Pozitia forte contribuie la claritatea textului,
retinând atentia cititorului. O eroare frecventa este de a pune în pozitie forte
în titlul unui articol cuvinte al caror continut informativ este slab, de
exemplu a începe un titlu cu “Starea actuala a...”; este pus în pozitie forte
un cuvânt si un adjectiv de interes limitat.
Folosirea corecta a virgulei

Absenta virgulei poate fi sursa de ambiguitate. Spre deosebire de
limbajul literar, într-un articol stiintific virgula se poate pune înainte de
“si”. Aceasta politica a fost adoptata de reviste ca British Medical Journal,
Lancet si New England Journal of Medicine.
Utilizarea deficitara a lui “etc.”

Et caetera, a carui prescurtare este “etc.”, semnifica “si ceea ce
ramâne” într-o urmare identificabila. “Etc.” într-un articol stiintific nu
trebuie utilizat decât daca nu da loc nici unei ambiguitati. Ca exemplu este
cazul unui experimentator care utilizeaza doua serii de tuburi de încercare,
prima de 50 de tuburi numerotate de la A1 la A50, continând o solutie cu
dilutii diferite, si a doua serie de 50 de tuburi, numerotate cu B1-B50,
continând o alta solutie. Daca experimentul amesteca tubul A1 cu tubul
141
B1, apoi tubul A2 cu tubul B2, el poate utiliza “etc.” pentru a evita
explicatia celor 48 de manopere urmatoare.
Utilizarea lui “etc.” în mod defectuos antreneaza imprecizie. De
exemplu: “Examinarile biologice, hemograma, VSH etc.” La ce se refera
etc.? Lasa o poarta deschisa asupra unui orizont infinit si inacceptabil într-
un articol stiintific; este un cec în alb dat cititorului.
Utilizarea defectuoasa a lui “etc.” se apropie prin imprecizie cu “de
exemplu” sau cu “asa cum”. Iata un exemplu cum nu trebuie facut:
“Pacientii au primit antibiotice clasice, asa cum ar fi de exemplu penicilina
etc.”. În cazul de mai sus, pe lânga utilizarea defectuoasa a lui “etc.”, ce
este un antibiotic “clasic”? Ce vrea sa spuna aici cu “de exemplu”?
Prescurtarile
Este permis a se utiliza prescurtarile internationale ale unitatilor,
atunci când ele urmeaza o cifra; se poate spune: “Bolnavul cântareste 50
kg”, dar nu serie: “Evolutia greutatii în kg”; în acest din urma caz se va
scris cu litere “kilograme”.
În afara acestor prescurtari de unitati, interesul utilizarii abrevierilor
este de a scurta un text, de a-l face mai lizibil, substituindu-se unei expresii
sau unui cuvânt prea lung, utilizat de numeroase ori: calea biliara principala
poate fi prescurtata în CBP. Dar utilizarea abuziva de prescurtari va avea
efect advers usurarii lecturii. Din acest motiv, nu se utilizeaza prescurtari
pentru un cuvânt care nu a fost folosit decât de 3 sau 4 ori în articol. Este,
de asemenea, de dorit de a nu utiliza mai mult de 2 sau 3 prescurtari într-
un articol; acumularea de prescurtari, chiar daca ele au fost explicate, duce
la citirea dificila a lucrarii.
Toate prescurtarile trebuie anuntate. La prima aparitie în text a
termenului (termenilor) ce urmeaza a fi prescurtat, se trece în paranteza
prescurtarea; de exemplu daca e vorba de calea biliara principala (CBP)
Aceasta regula priveste în mod egal si semnele, daca variabilitatea unui
grup în jurul unei medii se exprima cu ±4, trebuie indicat daca ± exprima
eroare standard, varianta sau intervalul de încredere.
Aceste principii se aplica si rezumatului articolului. Cu toate acestea,
este preferabil ca prescurtarile sa fie evitate în rezumat, cu exceptia
cazurilor când grupuri de cuvinte lungi se repeta de cel putin 3 ori; aceeasi
regula se aplica si la nivelul figurilor si tabelelor.
Concizia. Stilul concis

Concizia este a 3-a virtute a unui articol stiintific. Trebuie evitate
adjectivele, adverbele, expresiile emotionale, care încarca exprimarea cum
ar fi: “pare util a se remarca…”, “este oportun de semnalat ca…”, etc.
142
Absenta repetitiei
Repetitia unui fapt sau a unei idei este împotriva principiului stilului
concis. Singura repetitie autorizata si chiar necesara consta în continutul
rezumatului în raport cu textul. În afara acestui caz particular, repetitiile
trebuie sa fie evitate: nu repetati prima fraza a titlului în rezumat, nu
repetati rezultatele în discutii, nu repetati pasaje din introducere în discutii.
Nu este întotdeauna usor de a evita repetitiile: trebuie gândit daca e
mai bine a se spune anumite lucruri în introducere sau în discutii. Este
totodata posibil de a detaila în discutii ceea ce nu a fost evocat în
introducere. Pentru a evita repetarea rezultatelor în discutii, este util de a le
prezenta sub forma de tabele sau figuri. Atunci este posibil de a scrie în
discutii: “Rata supravietuirii pe care noi am observat-o (tabel II) difera de
cea pe care au observat-o...” Referinta la tabel II evita repetarea datelor
supravietuirii.
Eclipsa
Excesul de conciziune duce la suprimarea cuvintelor sau ideilor care
sunt indispensabile întelegerii frazelor sau textului. Trebuie atunci ghicite:
este eclipsa care întuneca claritatea unui exposeu stiintific. Eclipsa a fost
comparata cu o scara care, din în când este lipsita de o treapta. Cercetatorul
trebuie sa enunte fiecare etapa a rationamentului sau, pentru ca cititorul sa
nu fie nevoit sa faca deductii, chiar daca aceste etape lui îi apar evidente.
Contrar poetului, nu trebuie facut apel la imaginatia cititorului.
Concluzii
Pentru verificarea respectarii principiilor redactarii stiintifice, se
sugereaza autorilor ca, înainte de a trimite articolul unei reviste, sa-l
reciteasca de 4 ori, de fiecare data cu un obiectiv precis:
1. Sa se asigure ca verbele capitolelor: Material si metoda si Rezultate sunt
la timpul trecut si ca nu exista în aceste capitole prezentul narativ!
2. Sa se suprime substantivele, adjectivele, adverbele inutile!
3. Sa se verifice coerenta cifrelor în text, tabele si figuri!
4. Sa se întrebe daca substantivele, adjectivele, adverbele si verbele
folosite sunt inteligibile (pentru a fi traduse într-o limba de circulatie
stiintifica)!
TITLUL
Scopul unui titlu este de a anunta continutul articolului cu maximum

de precizie si de concizie. El constituie, împreuna cu rezumatul, un
ansamblu care este autonom în raport cu restul articolului, dar care este
dependent de el în masura în care el trebuie sa fie reflectarea exacta a
143
continutului. Titlul si rezumatul au fost comparate cu un articol care ar fi

scris pe o carte postala.
Pentru cititor, titlul are un rol de atractie si selectie; citind titlurile se
va decide sa citeasca sau nu articolele. Titlurile pot sa fie consultate în doua
moduri: parcurgând sumarul revistelor, sau compilatii de sumare, ca:
“Current Contents” sau “Medexpress”, sau efectuând o bibliografie
tematica, adica cautând articole care trateaza un anumit subiect dat, prin
consultarea unor anuare ca Index Medicus sau sisteme informatice de
documentare (Medline).
Un titlu nepotrivit condamna o lucrare sa ramâna necunoscuta.
Titlul trebuie sa evite 2 lucruri:

?? sa fie prea concis, riscând sa nu reflecte continutul specific al
articolului;
?? sa fie prea precis, riscând sa fie prea lung.
Conditiile unui titlu corespunzator (bun)
Lungimea titlului
Titlul trebuie sa fie scurt (10-15 cuvinte) si sa permita o lectura
rapida. De exemplu: “Calcitonin for prevention of postmenopausal bone
loss”.
Pe de alta parte, scurtimea titlului nu trebuie sa însele cititorul
asupra continutului articolului. De exemplu: “Diabetul”.
Titlurile detaliate permit o mare precizie, în schimb fac lecturarea
mai putin rapida.
Subtitlurile
Utilizarea subtitlurilor nu este decât un compromis. De exemplu:
“Tumori fibroase benigne localizate în pleura. Studiu anatomo-clinic si
imunohistochimic a 6 cazuri”. Titlul este separat în 2 sau 3 parti, cu punct
sau liniuta, sau doua puncte. Avantajul pentru cititor este ca permite citirea
în 2 viteze: prima parte stabileste subiectul, iar a doua aduce precizarile
asupra studiului realizat. Este totusi preferabil sa se condenseze totul într-
un singur titlu. Riscul subtitlurilor este ca pot deveni aproape rezumate,
deci titluri necorespunzatoare.
Stilul
Cuvintele imperative trebuie sa fie plasate la începutul titlului în
“pozitii forte” care retin atentia.
144
Expresiile inutile, fara continut de informatii nu trebuie sa fie

folosite: “date recente despre...”, “a propos de...”, “consideratii despre...”.
Este o dubla eroare a folosi astfel de expresii în “pozitii forte”.
Este bine de a se utiliza un ton neutru, fara afirmatii peremptorii.
Acestea implica rezultate indiscutabile si valide, daca nu concluziile ar
putea fi abuziv exploatate de la simpla lectura a titlului.
În mod exceptional, titlurile cauta sa provoace cititorul: “Prevenirea
recidivelor hemoragice la cirotici. Scleroterapia este mai buna decât
propranololul?” O astfel de întelegere a cititorului este mai buna pentru un
editorial decât pentru un articol original.
Titlul interogativ cauta, de asemenea, dar si în mod provocator, sa
suscite o reactie a cititorului. Titlul corespunde în aceste cazuri întrebarii
care motiveaza lucrarea.
Unele titluri au o structura complexa, comporta un amestec din
stilurile precedente: interogatie, subtitluri sau întrebari si raspunsuri. Este
de evitat o astfel de redactare: complexitatea ei face lecturarea dificila.
Daca titlul apare inevitabil complex, articolul necesita, fara îndoiala, de a fi
scindat în texte distincte.
Cum sa alcatuim un titlu?

Este bine sa se studieze câteva numere ale revistei în care vom
publica, pentru a adapta titlul la cerintele revistei si sa se consulte comitetul
de redactie care limiteaza uneori numarul de cuvinte sau de caractere din
titlu.
Pentru alcatuirea unui titlu este indicat de a utiliza cuvinte cheie din
Index Medicus sau din Bulletin Signalectic du Centre National de la
Recherche Scientifique. Odata alese, cuvintele titlului trebuie puse în
ordinea care respecta cel mai bine principiul pozitiei forte, tinând cont de
scopul articolului.
O ultima citire a articolului face sa ne asiguram ca nu exista greseli
de sintaxa, de ortografie, prescurtari si termeni a caror interpretare este
ambigua.
Este recomandabil sa citim proiectul de titlu câtorva colegi, pentru
a-i întreba ce le sugereaza titlul? Daca rezultatul este nesatisfacator, trebuie
sa-l refacem.
Titlul curent
Un titlu curent (running title) este un titlu prescurtat care este pus în
anumite reviste în partea de sus a fiecarei pagini a articolului. El contine
mai putin de 40 de semne sau spatii.
145
AUTORII
Cine sunt autorii?

Acceptarea unui articol de catre o revista buna este o recunoastere a
seriozitatii si a pertinentei lucrarii. Este normal ca autorii acestei lucrari sa
fie cunoscuti. Participarea ca autor la publicatii este un criteriu important al
promovarii profesionale. Din acest motiv numele autorului sau autorilor
este indicat sub titlu. Desemnarea autorilor corespunde unor reguli precise:
1. Cine este autorul? Raspunsul este, teoretic, simplu. Autor este
acela care a redactat manuscrisul. În practica însa, lucrurile sunt
mai complexe, pentru ca un autor nu lucreaza aproape niciodata
singur si membrii unei echipe apreciaza ca participarea lor la
lucru sa fie oficial recunoscuta. Tentatia este deci mare de a
semna un articol cu numele a numerosi autori. Numarul mediu de
semnatari al unui articol creste mereu. (New England Journal of
Medicine, din 49% în 1946 autor unic, a ajuns în 1977 la 4%
autor unic).
2. Primul autor este cel ce a realizat esentialul lucrarii, sau cel ce l-a
dirijat. El a asigurat redactarea manuscrisului. Daca a lucrat si
redactat singur, este singurul autor. Este exceptional pentru o
lucrare stiintifica de cercetare, dar este regula pentru editorial.
3. Numele sefului de sectie sau directorului de laborator apare
normal printre semnatarii articolului, în masura în care el a fost
initiatorul cercetarii, a reunit echipa si a obtinut mijloacele
financiare necesare cercetarii. Uzanta face ca numele lui sa apara
la ultima pozitie a autorilor. El serveste de chezasie când ceilalti
autori nu sunt cunoscuti de comunitatea stiintifica. Când un sef de
departament accepta sa semneze o lucrare, se considera ca el a
verificat cercetarile, obiectivitatea rezultatelor si calitatea
redactarii.
Toate lucrarile publicate trebuie sa fie semnate de unul sau mai
multi autori care îsi asuma responsabilitatea, sunt gata sa accepte
criticile, dar, beneficiaza de asemenea de notorietatea rezultatelor
cercetarii.
Pentru semnarea unui articol trebuie:
1. Sa fi participat la organizarea activitatii care a condus la textul
scris sau sa fi participat la interpretarea rezultatelor sau la
amândoua
2. Sa fi participat în versiuni succesive la efectuarea lucrarii.
3. Sa fi aprobat versiunea finala.
Autorii trebuie citati în ordinea care corespunde gradului lor de
participare.
146
Restul autorilor au participat în masura diferita la lucrarea si la

redactarea manuscrisului. Numarul mare de autori nu are întotdeauna o
justificare pentru cititor. Ratiunea acestei evolutii este multipla: lucrari în
echipa, participarea din ce în ce mai frecventa a diversilor specialisti, al
caror consult a fost solicitat pentru un caz clinic. Exista trei modalitati
simple de a creste numarul publicatiilor unui autor: publicând articole putin
interesante, multip licând numarul autorilor fiecarui articol sau divizând un
articol în mai multe segmente; crescând numarul de semnaturi, se
favorizeaza promovarea colegilor care vor returna serviciul în mod similar.
Acest procedeu este seducator si eficient în aparenta, desi fiecare juriu îsi
pastreaza dreptul de evaluare al autorilor.
Sunt reviste îngrijorate de proliferarea numarului continuu al
autorilor. Ele accepta totusi lista completa a autorilor în capul articolului,
dar limiteaza citarea numelor autorilor în “Referinte”, când acestia sunt
prea numerosi.
Comitetul International al Editorilor Revistelor Medicale a cazut de
acord pentru citarea la capitolul “Referinte” a primilor 6 autori, restul fiind
mentionati cu “et al”.
Studiile multicentrice
Când lucrarile au fost realizate de un grup numeros, în cazul
studiului multicentric de exemplu, solutiile adoptate variaza în functie de
regulile proprii grupului de lucru sau al revistei în care studiul este publicat.
Astfel, articolul este semnat de autorii care au participat cel mai mult la
studiu. Numele autorilor este urmat de identitatea grupului de lucru si de
adresa lui. New England Journal of Medicine limiteaza la 12 numarul
autorilor unui studiu multicentric. Celorlalti participanti le sunt adresate
multumiri colective la sfârsitul articolului. Alteori, studii multicentrice sunt
semnate prin numele sau sigla institutiilor (asociatiilor) care au participat la
studiu, iar lista participantilor este citata în josul primei pagini sau la
sfârsitul articolului. Ordinea participantilor poate fi alfabetica sau a
importantei participarii. Toate formele intermediare între aceste doua
exemple pot sa existe. O formula este ca titlul articolului sa fie urmat de
numele grupului cooperator, apoi de principalii participanti la studiu. New
England Journal of Medicine cere ca macar un nume de autor sa preceada
numele grupului. Se poate nota înca în josul primei pagini participarea
fiecaruia: xy- coordonator, zv, pr- comitetul de redactare, u,b,d,e- grup de
statisticieni.
Multumirile
Este normal si politicos de a multumi persoanelor care au ajutat la
realizarea lucrarii, dar a caror participare nu justifica sa fie coautori, de
asemenea, persoanelor care au sprijinit financiar cercetarea. Multumirile
147
pentru ajutorul tehnic, ajutor de documentatie, dactilografiere sunt într-un

paragraf separat. Sefului de departament i se aduc multumiri daca nu a
participat la lucrare. Este normal sa se obtina consimtamântul persoanelor
în cauza. Anumite reviste îl pretind.
Recomandarile autorilor de reviste precizeaza unde trebuie inserate
multumirile: nota în josul paginii, anexa, sfârsitul articolului, înaintea
referintelor. În etapa prezentarii articolului pentru publicare, numele
persoanelor carora dorim sa le multumim sunt mentionate pe o pagina
separata. Scotând aceasta pagina, articolul va putea fi citit ca lectura
anonima de catre membrii comitetului de lecturare al revistei careia i se
adreseaza articolul. Multumirile nu trebuie sa cuprinda elemente subiective
si emotionale, ele trebuie sa fie scurte.
Cererea de extrase
Sunt periodice care publica numele autorului care accepta sa
furnizeze extrasele printr-o nota în josul primei pagini. Acceptarea de a
furniza extrasele înseamna expedierea efectiva a câte unui exemplar,
fiecarei persoane care îl va solicita. Aceasta acceptare, simpla în aparenta,
poate ridica anumite probleme. Unele reviste furnizeaza extrase gratuit, pe
când altele pretind de a fi platite. Este o masura prudenta de a refuza de la
început emiterea de extrase prin formularea în josul primei pagini a
articolului “nu va fi furnizat extras”. Pe de alta parte, furnizarea de extrase
este foarte utila când articolul a fost publicat într-o revista cu difuzare
limitata, în general foarte specializata, sau când cererea provine dintr-o tara
unde biblioteca, din ratiuni economice, primeste putine reviste.
Cum se procedeaza în practica?
Lista autorilor trebuie stabilita de la începutul lucrarii. Acest lucru
permite definirea responsabilitatilor, sarcinilor si participarea fiecaruia.
Odata manuscrisul redactat, fiecare autor trebuie sa-l citeasca, sa-l
comenteze, sa-l corecteze si, în final, sa-l accepte sau nu de a fi semnatar,
cu alte cuvinte sa îsi asume continutul. Fiecare nume este precedat de
initialele prenumelui sau chiar de numele întreg, pentru anumite reviste.
Lista ortografiei numelor trebuie verificata cu precizie. Adresele actuale ale
fiecarui autor vor fi indicate, de asemenea adresa institutului, serviciului
sau laboratorului unde a fost realizata lucrarea. Trebuie, de asemenea,
indicata adresa autorului care accepta sa trimita extrase sau se mentioneaza
ca extrasele nu vor fi furnizate. În fine, trebuie recitite pentru ultima data
sfaturile catre autori a revistei, pentru a verifica faptul ca totul este conform
cerintelor acestora si se va da tuturor autorilor sa semneze în josul scrisorii
de expediere, împreuna cu eventualele mentiuni cerute de revista.
148
INTRODUCEREA
Introducerea are doua scopuri. Primul este informativ. El consta în

lansarea unei punti între cunostintele autorului si cele ale cititorului. Prin
aceasta se cauta a se da cititorului o idee clara si concisa asupra subiectului
abordat, dându-i posibilitatea de a întelege de ce lucrarea a fost efectuata.
Al doilea scop al introducerii este de a prezenta interesul lucrarii, astfel ca
cititorul sa aiba curiozitatea de a o citi.
Modularea introducerii
Obiectivul informativ al introducerii explica de ce nu este posibil sa
se scrie introducerea înainte de a lua hotarârea în ce revista se va publica
articolul. Este vorba de a aduce cititorului elementele necesare si suficiente
întelegerii lucrarii. Acest lucru difera în functie de publicul caruia îi este
adresat.
Continutul introducerii trebuie sa fie adaptat revistei alese si
cititorilor sai obisnuiti. Cantitatea de informatii data în introducere este
invers proportionala cu nivelul presupus de cunostinte al cititorilor. În acest
sens, introducerea unui articol original pentru o revista nespecializata
trebuie sa fie mai lunga decât pentru o revista specializata.
Daca introducerea este insuficienta, cititorul nu întelege contextul în
care lucrarea se situeaza si nici pentru ce a fost facuta. Exista si riscul
invers. Daca într-o revista specializata introducerea da cunostinte prea
elementare, cititorul risca sa creada ca si restul articolului este tot atât de
elementar, ceea ce el nu cauta într-un articol original dintr-o revista
specializata.
Introducerea aceluiasi articol difera de la o revista specializata la
alta, de exemplu: acelasi articol ce poate fi publicat într-o revista de
reumatologie, de genetica si de medicina generala, va avea introduceri
diferite. Este convenit de a se modula introducerea în functie de obiceiul
revistei. Aceste uzante nu sunt în mod obisnuit specificate în recomandarile
catre autori. Trebuie citite mai multe articole ale revistei, pentru a le
cunoaste. Exemplu: American Journal of Medicine publica articole cu
introduceri destul de lungi si detaliate. Alte reviste au obiceiul
introducerilor scurte. Exemplu: British Journal of Surgery publica articole
cu introduceri concise, precise, care cuprind toate informatiile necesare si
suficiente cititorilor chirurgi nespecializati. Unul dintre rolurile comitetelor
de redactie este de a asigura ca introducerea articolelor care le sunt trimise
este adaptata cititorilor revistei.
Construirea unei introduceri

Prima parte a introducerii expune aspectul general al subiectului. Ea
este echivalentul unei sumare puneri la punct a subiectului pentru cei ce nu-
149
l cunosc bine. Este singura parte a articolului ce are o conotatie pedagogica.

Ea trebuie sa dea cititorului elementele care îi permit întelegerea
articolului, fara a fi însa exhaustiva.
Trebuie mereu avut în vedere ca nu este decât o introducere a unui
articol original. Daca articolul este pentru o revista specializata, ea se poate
reduce la 2 sau 3 fraze.
Partea a doua a introducerii trebuie sa precizeze aspectul particular al
problemei care a fost abordata în lucrarea originala. Ea duce la întelegerea
celei de a treia si ultime parti a introducerii.
Partea a treia indica în 2-3 fraze care a fost scopul lucrarii. Exemplu:
sa clarifice un aspect controversat al subiectului, sa acopere o lacuna în
cunostinte sau sa testeze o ipoteza.
Un istoric prea lung

În introducere, autorul expune sensul si utilitatea lucrarii sale si
raporteaza rezultatele la patrimoniul de cunostinte al subiectului studiat. Un
astfel de rapel istoric este necesar pentru întelegerea lucrarii si justificarea
ei. El însa trebuie sa fie scurt, concis, schematic.
Digresiunile
Trebuie evitate digresiunile, exposeele de învatamânt general asupra
subiectului. Introducerea trebuie sa se concentreze asupra elementelor
cuprinse în lucrare. Ea trebuie sa permita buna întelegere a subiectului care
a suscitat efectuarea si publicarea lucrarii.
Prea multe sau insuficiente referinte

Toate afirmatiile din introducere trebuie sa se bazeze pe una sau mai
multe referinte, chiar daca afirmatia este comun admisa, dar trebuie evitat
numarul prea mare de referinte; autorul trebuie sa selectioneze referintele
cele mai pertinente, cele mai recente si cele mai accesibile în ordinea
descrescatoare a importantei lor.
O utilizare inadecvata a timpilor verbelor

Ca si în restul articolului, timpii verbelor trebuie sa fie prezentul
pentru expunerea faptelor admise sau dovedite în literatura stiintifica.
Trebuie însa utilizat trecutul daca se citeaza un autor în text. Tot timpul
trecut se va utiliza pentru expunerea scopului lucrarii.
Trebuie incluse rezultate în introducere?

Unii autori sunt de parere ca trebuie incluse rezultate în introducere.
Acest lucru este însa controversat. Riscul acestei maniere este de a face o
simplificare artificiala sau o dezvoltare prea lunga a rezultatelor, astfel ca
150
este preferabil de a nu se da rezultate în introducere, lasând interpretarea

rezultatelor în prima parte a discutiilor.
INTRODUCEREA
Introducerea trebuie :
?? Sa prezinte aspectul general al subiectului (uneori una sau doua
fraze sunt suficiente)
?? Sa precizeze aspectul particular al subiectului abordat
?? Aceste doua parti trebuie adaptate cititorilor revistei
?? Sa expuna clar scopului lucrarii, utilitatea sau jusficarea
raspunsului asteptat la întrebarea pusa la initierea lucrarii
?? Sa tina cont de obiceiul revistei asupra lungimii introducerii
Introducerea nu trebuie:
?? Sa dezvolte istoria subiectului
?? Sa faca referinta la o bibliografie prea extinsa sau
?? exhaustiva
?? Sa adopte un obiectiv didactic
?? Sa formuleze afirmatii fara a le justifica printr-o
?? referinta sau mai multe
Introducere corecta este cea care:

?? Permite cititorului sa urmareasca lectura articolului fara sa aiba
nevoie sa caute elemente de întelegere ale articolului în alta
parte
?? Suscita interesul cititorului
?? Nu contine date inutile întelegerii scopului articolului.
MATERIAL SI METODA
Capitolul Material si metoda trebuie sa raspunda la trei întrebari:

1. Care a fost materialul de studiu?
2. Ce s-a cautat sa se evalueze?
3. Care au fost criteriile de judecata?
Capitolul Material si metoda trebuie sa fie suficient de precis pentru

ca un cititor sa poata reproduce si verifica lucrarea raportata.
În descriere trebuie urmata o ordine logica, care este de obicei cea
cronologica: caracterele clinice ale populatiei studiate înaintea examenului
radiologic sau explorarilor biologice; criteriile de judecata precoce înaintea
151
criteriilor tardive. Figurile si mai rar tabelele pot facilita descrierea acestui
capitol.
Capitolul Material si metoda trebuie sa descrie:
?? Populatia asupra careia a fost facut studiul:

Cum a fost ea selectionata?
Descrierea populatiei.
?? Ce s-a cautat a se evalua:
Actiunea unui medicament
Rezultatele unei interventii chirurgicale
Valoarea unui examen radiologic...
?? Criteriile de judecata care au stat la baza evaluarii:
Complicatii
Supravietuire
Parametri biologici...
?? Cum au fost analizate si validate rezultatele:
Teste statistice
Materialul (Bolnavii)
Primul obiectiv al capitolului Material si metoda este de a indica pe
cine sau pe ce s-a efectuat lucrarea: populatia bolnavilor într-o lucrare
clinica, animale sau suse celulare într-o lucrare experimentala. Este bine ca
în aceasta prima parte sa se dea toate detaliile necesare interpretarii
rezultatelor. Scopul este de a permite cititorilor sa identifice erorile
sistematice eventuale, care au intervenit în compozitia esantioanelor
studiate si de a aprecia aria concluziilor. Daca lucrarea a fost facuta pe
bolnavi, acest capitol poate sa fie intitulat Bolnavi si metoda, sau Material
si metoda; a doua expresie este putin socanta; este cea mai obisnuita însa în
reviste. Este bine de a se conforma obiceiurilor revistei careia îi este
destinat articolul. Descrierea trebuie sa indice criteriile de includere sau
excludere a populatiei studiate.
Capitolul Material si metoda trebuie sa precizeze daca este vorba de
o serie consecutiva sau nu, de o lucrare retrospectiva sau prospectiva,
randomizata sau nu. Într-un studiu caz-martor, trebuie precizate criteriile de
selectie a martorilor. Dupa indicarea modului de esantionare, este corect sa
se descrie vârsta, sexul, caracteristicile socio-profesionale, originea etnica,
simptomatologia, datele morfologice. Caracteristicile grupurilor si
subgrupurilor luate în studiu trebuie definite fara ambiguitati; aceste
precizari asupra esantioanelor studiate permit interpretarea corecta
rezultatelor. În cazul unei observatii de serie mica, (4-5 bolnavi) se vor
descrie observatiile asupra fiecarui bolnav în parte. Uneori este dificil de a
152
separa cele doua capitole: “Material si metoda” si “Rezultate”. O

posibilitate este de a face un singur capitol, intitulat Observatii clinice.
Reviste ca Gastroenterologie Clinique et Biologique sau Archives of
Surgery aduna acest tip de articole sub o rubrica intitulata Cazuri clinice. În
serii de mai multi bolnavi (numite Serii importante) nu trebuie sa se citeze
fiecare observatie în parte. Pentru toate studiile prospective de tip
experimental efectuate la om, este necesar acordul unui comitet de etica.
Un studiu pe o linie celulara trebuie sa precizeze modul de obtinere si
conservare, mediul de cultura, pH-ul, temperatura, adaosul de antibiotice.
În studiile experimentale pe animale trebuie descrise loturile de animale:
specia, susa, originea, dar si durata observatiei de laborator, conditiile de
crestere.
Ce se cauta sa se evalueze?
Al doilea obiectiv al capitolului Material si metoda este de a se
preciza ceea ce se testeaza: actiunea unui medicament, rezultatele unei
interventii chirurgicale, valoarea unei examinari biologice sau radiologice,
modificarea constantelor unui model experimental. Pentru un medicament,
doza zilnica, modul si orarul de administrare trebuie exact precizate. Pentru
tehnicile chirurgicale, pentru examenele biologice, sau pentru metodele
experimentale cunoscute, descrierea se poate limita la referintele primei
descrieri. Când tehnica sau metoda este noua, trebuie descrisa cu precizie.
Daca au fost aduse modificari unei metode deja descrise, ajunge sa se
specifice ce anume s-a modificat. Daca sunt utilizati reactivi sau substrate,
trebuie data denumirea lor chimica si provenienta. Când este vorba de
aparate, atunci trebuie data originea lor, tipul lor si numele fabricantului.
Criteriile de judecata
Al treilea obiectiv al capitolului este de a descrie criteriile de
judecata retinute pentru aprecierea rezultatelor si de a indica metodele
utilizate pentru validarea rezultatelor. ( De exemplu: testele de inferenta
statistica). Descrierea criteriilor de judecata trebuie sa fie precisa. Daca
criteriul de judecata este un rezultat îndepartat, trebuie indicat numarul de
bolnavi exclusi din cercetare si trebuie indicat numarul de bolnavi pierduti
din vedere. În urmarirea bolnavilor operati trebuie precizat daca
mortalitatea postoperatorie imediata a fost inclusa sau nu în aprecierea
supravietuirii. Daca criteriile de judecata sunt evaluari biologice, trebuie
precizat asupra caror produse s-au facut masuratorile (De exemplu: sânge
integral sau plasma) si unitatile de masura care au fost alese (De exemplu:
mg, g, mol sau mmol/ml, sau mmol/l ). Trebuie descrise metodele statistice
utilizate (De exemplu: teste parametrice sau nonparametrice). Atâta timp
cât se folosesc metode uzuale, comune, ca testul Hi2, testul t (Student),
153
LogRank, revistele accepta ca ele sa fie numai citate. Daca se folosesc alte
metode, ele trebuie sa fie însotite de referinte.
Nomenclaturile
Exista o terminologie biomedicala internationala. Exista reviste ce
indica în recomandarile date autorilor, nomenclatura pe care au adoptat-o.
Pentru a cita numele unui medicament, este preferabila utilizarea denumirii
comune internationale. Ea se scrie fara majuscula. (De exemplu:
amoxicilina. Daca se utilizeaza numele comercial, se pune majuscula si
semnul ? . (De exemplu: Ampicilina? ). Numele unei bacterii sau al unui
animal ce are doua nume latine se scrie cu caractere italice (Streptococcus
viridans). Daca sistemul de dactilografiere nu dispune de caractere italice,
aceasta indicatie este data editorului, subliniind cuvântul si punând în
margine, între ghilimele, “ital”. În denumirea bacteriilor, numai primul
cuvânt are majuscula.
Erorile ce nu trebuie comise:

?? Introducerea comentariilor sau rezultatelor
Trebuie evitata categoric tentatia de a discuta metoda de lucru în
timp ce este descrisa. Acest lucru trebuie rezervat capitolului Discutii. În
capitolul Material si metoda se descrie numai metoda, dar nu se
comenteaza, nu se emit scuze sau, dimpotriva, nu se pune în valoare
importanta cercetarii. O alta eroare inacceptabila este de a da rezultate.
Eroarea inversa este si mai frecventa, ea constând în a descrie alcatuirea
grupelor studiate la începutul capitolului Rezultate, în loc de a face acest
lucru la capitolul Material si metoda. Aceasta eroare este evitabila, facând
distinctia între modalitatea în care a fost studiat si a fost selectionat
esantionul, apoi descrierea acestui esantion.
?? Stilul telegrafic, datele marginale
În capitolul Material si metoda exista câteodata descrieri lungi,
laborioase. Exista reviste care tiparesc partial Metodele cu caractere mici.
În revista Nature, detaliile sunt anexate legendei tabelelor si figurilor. În
revista Science, referintele sunt numite “Referinte si note”, unde multi
autori prezinta pe scurt tehnicile utilizate. Nu trebuie utilizat un stil
telegrafic, sau folosite prescurtari în scopul câstigarii de timp sau spatiu.
Daca într-o observatie clinica trebuie trecut un buletin radiologic, sau
anatomo-patologic, frazele trebuie sa fie corecte din punct de vedere
gramatical. Atentie! Nu trebuie copiat ad literam un buletin redactat în stil
telegrafic! Aceasta precizie în redarea datelor se refera în exclusivitate la
datele utile lucrarii. Toate datele marginale, fara raport direct cu lucrarea,
trebuie suprimate. Cercetarea nu are ca scop evidentierea tuturor
posibilitatilor de explorare oferite de un spital. Cunostintele medicale
progreseaza extrem de rar prin acumularea de fapte sau observatii aleatorii
154
publicate sub pretextul ca ar putea lamuri, într-o zi, o problema care nici
macar nu a fost formulata.
Timpii verbelor
Fara exceptie, verbele trebuie puse la timpul trecut; materialul de
studiu a fost observat în trecut. Trebuie exclus prezentul narativ.
REZULTATE
Capitolul cu Rezultate este inima articolului însusi: rezultatele care

sunt exprimate sunt finalul cercetarii care a fost expusa în introducere si al
utilizarii metodelor descrise. Ele sunt baza discutiei. Capitolul trebuie sa
cuprinda rezultatele lucrarii, toate rezultatele si nimic decât rezultatele.
Toate rezultatele
Trebuie trecute toate rezultatele. Nimic mai gresit decât sa apara, în
cadrul discutiilor, rezultate care nu sunt mentionate în cadrul capitolului.
Notiunea se refera si la publicarea rezultatelor negative, în masura în
care ele aduc o informatie utila studiului efectuat; un rezultat negativ este o
informatie care poate fi utila într-o actiune diagnostica, prognostica sau
pentru a evita un tratament ineficace. În schimb, a da rezultate care nu au
coerenta cu scopul lucrarii expuse în introducere traduce o confuzie
intelectuala. Aceste rezultate superflue, parazite, nu cresc credibilitatea
unei publicatii.
Nimic decât rezultatele

Capitolul Rezultate nu trebuie sa contina nici un comentariu, nici o
explicatie, nici o comparatie cu alte lucrari, nici o aluzie la populatia
studiata sau la metoda de lucru care a fost descrisa în capitolul Material si
metoda. Din acest motiv, capitolul Rezultate nu trebuie sa contina nici o
referinta.
Redactarea capitolului Rezultate trebuie sa fie obiectiva,
impersonala, neutra: autorul raporteaza fapte observate si nu trebuie sa faca
decât acest lucru.
Capitolul Rezultate trebuie sa lase cititorului posibilitatea de a trage
concluzii si de a le confrunta cu cele ale autorului.
Tabelele si figurile
Una dintre dificultatile create de structura unei lucrari stiintifice este
riscul de a face repetitii între expunerea rezultatelor si apoi utilizarea lor ca
baza de discutie în capitolul Discutii. Acest risc este limitat de utilizarea
figurilor si tabelelor. De fapt, în capitolul Discutii, referirea la figuri si
tabele permite comentarea rezultatelor cuprinse, fara a le repeta. Alt avantaj
155
al figurilor si tabelelor este de a da maximum de informatii într-un loc

minim si într-o forma sintetica si clara. Fara îndoiala, este convenabila
utilizarea tabelelor si figurilor (a caror compunere este costisitoare fata de
text) în cazul în care ele aduc textului claritate si conciziune. Figurile si
tabelele trebuie sa aiba o autonomie de informare, adica sa fie informative
ele însele, gratie legendelor, titlurilor, notelor din subsolul tabelelor. În
plus, în text autorul poate explica pe scurt datele din tabele sau figuri, daca
acest lucru este în beneficiul întelegerii prezentarii. Trebuie avut grija ca
textul ce însoteste tabelul sau figura sa nu se transforme într-un comentariu.
Este bine ca autorii sa înceapa redactarea capitolului Rezultate prin
elaborarea tabelelor si figurilor. Textul vine dupa aceea sa le completeze.
Figurile mai usor întelese sunt în general preferate într-un exposeu oral (sau
într-un articol didactic) iar tabelele într-un articol scris.
Timpii verbelor
Ca si în capitolul Material si metoda, verbele trebuie utilizate la
timpul trecut. Chiar daca sunt recente, rezultatele au fost înregistrate în
trecut. Nici în acest capitol nu se permite utilizarea prezentului narativ.
Precizia
Ea se traduce prin coerenta cifrelor, asigurând ca totalul este egal cu
suma partilor, atât în text, cât si în figuri si tabele. Când rezultatele cuprind
subgrupe, acestea trebuie sa fie coerente cu cele definite la Material si
metoda.
Claritatea
În expunerea rezultatelor trebuie urmata o ordine rationala: trebuie
expuse rezultatele normale înaintea rezultatelor anormale, expunerea
rezultatelor imediate înaintea rezultatelor tardive. Ulterior, în capitolul
Discutii, autorii pot pune în valoare un anumit rezultat în raport cu altul. În
aceeasi ordine de idei, daca mai multe metode au fost expuse în capitolul
Material si metoda, aceeasi ordine trebuie sa fie respectata si în prezentarea
rezultatelor lor. Anumite reviste autorizeaza folosirea subtitlurilor care
trebuie sa fie identice în capitolul Material si metoda si Rezultate.
Erori de evitat
?? A prezenta rezultate marginale care nu sunt în raport direct cu scopul

studiului
?? A face comentarii (De exemplu: “Rezultatele globale sunt încurajatoare”
sau “Urmarirea rezultatelor este dificila tinând cont de…”)
156
Erori inacceptabile
?? A nu prezenta toate rezultatele în capitolul Rezultate, dar a face referinta

la cele neprezentate aici în capitolul Discutii sau în Rezumat
FIGURILE SI TABELELE
Figurile si tabelele permit exprimarea clara a ceea ce ar fi dificil de

redactat si greoi de citit. Aceste “unitati în serviciul textului” au fost
comparate cu hartile geografice ce permit exploratorului (cititorului) de a
repera pe parcurs ceea ce îi impune autorul. Figurile si tabelele pot fi la fel
de bine utilizate într-un articol original, ca si într-un articol didactic, sau de
popularizare stiintifica. Fara îndoiala, folosirea lor nu constituie o obligatie;
ele prezinta interes numai daca aduc o lumina în calitatea informatiilor.
Numai câteva forme de redactare medicala, în particular Editorialul, sunt în
mod obisnuit lipsite de ele.
Definitii si principii generale
Termenii figura si tabel nu sunt sinonimi. Tabelele sunt construite cu

caractere de imprimerie, adica în litere si cifre. Figurile, sau ilustratiile,
sunt facute din toate materialele care nu pot fi transcrise cu caractere de
imprimerie: desene, curbe, diagrame, reproducere de radiografii,
reproduceri histologice sau citologice, etc.
Figura sau tabel? Ce alegem?

Comparatia: Tabelul are avantajul preciziei matematice, o zecimala
dupa virgula, cu pretul ariditatii. Informatiile numerice ale tabelului permit
compararea cu precizie a rezultatele prezentate, cu cele ale altor autori, sau
cu cele proprii si de a reface cazul pentru noi teste statistice. Invers, în fata
tabelului, un cititor mai putin interesat de detaliul rezultatelor, întelege
dificil efectul global (de exemplu al preparatului administrat). Acest efect
apare clar în schimb în figura adecvata.
Diferenta de lecturare între tabel si figura este înca si mai mare daca
numarul subiectilor examinati sau numarul testelor realizate este mai mare.
O figura raportata la un tabel este mai usor de citit când datele numerice
sunt numeroase. Pierderea informatiei unei figuri este acceptata daca ea
este compensata de utilizarea indicilor statistici ca deviatia standard sau
eroarea standard a mediei, care indica dispersia valorilor individuale.
Alegerea între figura si tabel depinde în parte de obiectivul vizat. Ea
raspunde unei intentii precise. Într-un articol original, autorul doreste sa i se
poata controla si judeca lucrarea. El furnizeaza cu placere datele cifrice sub
forma de tabel. Într-un articol didactic, sau de popularizare, figura are un
157
interes didactic mai eficace decât tabelul. Pentru o situatie care evolueaza,
o figura sub forma unei curbe arata cel mai bine aceasta modificare, mai
bine decât cifrele dintr-un tabel. Aceste propuneri nu sunt absolute:
alegerea depinde, de asemenea, de numarul si natura datelor. Este vorba de
o singura alegere: aceeasi informatie nu poate fi data o data sub forma de
figura si apoi sub forma de tabel.
Principii comune pentru figuri si tabele

Pentru a prezenta figuri si tabele, autorul trebuie sa citeasca
Recomandarile catre autori si sa se conformeze prezentarii adoptate de
revista. Exista, în fapt, variatii importante de prezentare de la o revista la
alta. Este convenabil de a respecta principiile generale care se aplica tuturor
revistelor.
Figurile si tabelele trebuie sa fie inteligibile, independent de text.
Figurile sunt acompaniate de legende si tabelele au un titlu. Legendele si
titlurile trebuie sa contina toate elementele necesare întelegerii, bineînteles
fara a citi textul lucrarii.
Principiile utilizarii abreviatiilor se aplica figurilor si tabelelor,
prescurtarile trebuie explicate printr-o nota în josul figurii sau tabelului.
Figurile si tabelele trebuie numite în text si numerotate în ordinea
aparitiei lor. Daca nu exista decât o singura figura sau un tabel, este bine de
a se conforma obiceiului revistei careia îi este destinat articolul, pentru a
alege numele între: “figura” sau “figura 1”.
Este bine de a realiza figurile si tabelele înainte de a redacta textul.
Maximul de date este astfel exprimat în mod precis si clar, textul aducând
informatii complementare. Aceasta metoda de lucru evita ca figurile si
tabelele sa fie o dublura a textului. Acesta poate atrage atentia asupra
rezultatului celui mai important al unei figuri sau unui tabel sau asupra
corelatiilor, dar fara comentarii, fara explicatii.
Locul în text, unde autorii doresc sa le apara figuri si tabele trebuie
indicat la marginea manuscrisului.
Înconjurarea cu linie a figurii sau tabelului indica tipografului faptul
ca aceasta adnotare nu face parte din text.
Reproducerea unei figuri sau tabel scos dintr-o alta publicatie
necesita autorizarea titularului cu “drept de autor” sau “copyright”; Uneori
este autorul articolului sau, cel mai frecvent, editorul publicatiei. În aceasta
situatie se va preciza în legenda figurii “reprodus cu autorizarea...”. Este
politicos de a multumi autorului originalului, chiar daca depozitarul
dreptului de autor este editorul. Reproducerea trebuie sa fie conforma cu
originalul si provenienta indicata în legenda sau în titlu. Daca documentul a
fost modificat, este indispensabil si cinstit de a-l indica.
158
Figurile si tabelele care au fost efectuate pentru un articol nu pot fi

utilizate, cu exceptia unei comunicari orale, pentru diapozitive. Pentru
efectuarea diapozitivelor exista principii specifice.
Elaborarea figurilor si tabelelor trebuie sa se încheie cu verificarea
atenta a coerentei numarului între tabele si text, a terminologiei, a
prescurtarilor, a simbolurilor utilizate în text, figuri si tabele.
Abuzul de figuri si tabele

Avantajul figurilor si tabelelor nu trebuie sa faca uitat faptul ca ele
complica punerea în pagina a articolului tiparit, ridica pretul de cost al
editarii si întrerup lectura textului.
Figurile
Realizarea figurilor de calitate excelenta face articolul mult mai
atractiv.
Principii comune la realizarea figurilor

Fiecare figura trebuie sa aiba o legenda care este imprimata imediat
sub ea. Aceasta legenda este dactilografiata pe o foaie aparte, pe care sunt
regrupate toate legendele figurilor articolului si plasate la sfârsitul
manuscrisului. În mod exceptional, se poate indica în legenda unei figuri,
pentru descrierea unei metode de exemplu, unde se gasesc precizarile
suplimentare în text.
Figurile se numeroteaza cu cifre arabe. Numerotarea corespunde cu
aparitia în text si fiecare figura trebuie sa fie citata cel putin o data în text.
Figurile, oricare ar fi ele (documente radiologice, diagrame) trebuie
sa fie trimise revistei sub forma de fotografie sau imprimate pe imprimanta
de calculator, alb-negru sau color.
Exista reviste care accepta documentul original, dar în mod obisnuit,
în acest caz pretind o taxa pentru punerea lui în forma.
Daca se vrea o ilustratie color, ea poate fi furnizata si pe film negativ
sau diapozitiv color.
Revistele în general pretind o taxa pentru reproducerea lor.
Pentru identificarea figurii este necesar sa se noteze pe o eticheta
adeziva numarul, orientarea sa, numele primului autor.
Revistele ce supun anonim documentele unui comitet de lecturare,
cer în locul numelui autorului sa fie indicate primele doua cuvinte ale
titlului. Astfel completata, eticheta va fi lipita pe dosul figurii.
Documentele nu trebuie îndoite sau prinse cu agrafe, iar figurile se
vor proteja prin punerea lor într-un plic.
159
Principii comune privind figurile
1. Figurile sunt numerotate în cifre arabe.

2. Numerotarea corespunde cu ordinea aparitiei în text.
3. Toate figurile vor fi trecute în text
4. Legendele figurilor sunt dactilografiate pe o pagina separata.
5. Legenda contine elementele necesare întelegerii figurii: explica
simbolurile, prescurtarile, scarile, coloratii histologice...
6. Figurile: curbe, histograme, radiografii... sunt trimise sub forma de
fotografie sau imprimate.
7. Identificarea fotografiei reprezentând figura este facuta scriind pe o
eticheta numarul figurii, orientarea sa, numele primului autor sau
numele articolului. Aceasta eticheta este lipita pe dosul fotografiei.
Diferite tipuri de figuri

Diagrame în sector
Acest tip de diagrama este în mod particular adaptat prezentarii de
procente.
Pentru pastrarea claritatii este bine de a nu depasi 7 sectoare si de a
evita de a reprezenta sector mai mic de 5 procente.
Identificarea diferitelor sectoare poate fi indicata în legenda figurii
sau mai bine direct pe figura.
Histograme
Acest tip de grafic este constituit din bare verticale sau orizontale.
Histogramele permit o comparatie statistica a diferitelor cifre; urmarind
regruparea efectuata, pot sa apara relatii ce ar fi mai putin evidente într-un
tabel (a carui ilustrare este histograma) Numarul barelor nu trebuie sa
depaseasca 7. Histograma câstiga în precizie daca i se adauga o scara.
Urmarind tipul de comparatie dorit, se pot suprapune barele, juxtapune sau
disocia complet. În fine, se poate indica prin linii verticale ce surmonteaza
barele, deviatia standard.
Norul de puncte si trasarea curbelor

În acest tip de grafice, variabile “x” (axa absciselor) este în principiu
variabila controlata sau “explicanta”. Variabila “y” (axa ordonatelor)
variabila masurata sau “explicata”. Punctele minimum si maximum ale
scarii trebuie alese în functie de valorile “x” si “y” de reprezentat, în modul
de utilizare cel mai bun al spatiului grafic. Uneori, pentru o mai buna
reprezentare grafica, este nevoie de o rupere a scarii sau de o transformare
matematica, logaritmica sau inversa a variabilelor. În cazul ruperii scarii, ea
va fi indicata prin doua liniute înclinate. Este la fel când nu se utilizeaza 0
pentru originea uneia sau ambelor axe. S-a convenit de a indica valoarea
160
axelor prin gradatii, fara a supraîncarca axele. Extremitatile axelor nu

trebuie sa se termine cu o sageata, iar trasarea lor trebuie sa fie mai fina
decât cea a curbelor. Legendele de identificare a axelor si a unitatilor de
masura trebuie sa fie suficient de mari pentru a suporta o reductie si de a
ramâne lizibile.
Norul de puncte nelegat prin curbe este foarte util atunci când se
doreste sa se faca masurari individuale, în particular distributia lor, sau
existenta unei corelatii sau absenta corelatiei între “x” si “y”. Punctele
trebuie sa fie suficient de mari pentru a fi identificate usor. Atunci când un
punct cade pe un ax, trebuie întrerupt axul, pentru a favoriza reprezentarea
punctului. Se poate pune direct pe figura coeficientul de corelatie “r”,
numarul de puncte sau grade de libertate, semnificatia statistica: “valoarea
lui p”.
Dreapta de regresie nu trebuie sa fie reprezentata decât daca exista o
corelatie statistic semnificativa între “x” si “y”. Ea nu trebuie sa depaseasca
norul de puncte. Curbele, reprezinta un mod dinamic de ilustrare, în
opozitie cu caracterele statice ale histogramei. Sunt utile în ilustrarea
evolutiei unei variabile “y” în functie de “x”, de exemplu concentratia
plasmatica a unui medicament în functie de timpul scurs de la
administrarea lui.
Punctele care rezulta din masuratori sunt mai importante decât linia
care le uneste, ea ilustrând o evolutie liniara, teoretica, nedemonstrata.
Diverse simboluri pot sa fie utilizate pentru a diferentia doua sau mai multe
curbe: cercuri, triunghiuri, patrate, fiecare poate fi trasat gol sau plin. O alta
modalitate o constituie utilizarea de linii continue sau discontinue, unind
punctele. Nu trebuie amestecate cele doua sisteme într-o singura figura.
Trebuie pastrata omogenitatea prezentarii asupra tuturor figurilor.
Atâta timp cât mai multe linii se încruciseaza, nici o confuzie nu este
posibila. Aceste puncte trebuie sa fie însotite de indicele lor de dispersie
statistica (deviatia standard sau eroarea standard a mediei). Poate fi utila
trasarea pe aceeasi figura a doua variabile y1 si y2 daca se doreste a se
arata ca ele evolueaza în paralel, în functie de o variabila x. În acest caz,
figura are doua axe ordonate, y1 si y2, deseori situate de o parte si de alta a
graficului si o axa abscisa x. Trebuie evitata multiplicarea axelor ordonate,
ceea ce ar putea genera o sursa de confuzie si ar face figura
neinterpretabila.
Este posibila marcarea (colorarea sau hasurarea) suprafetei între
curbe si axe. Într-un articol original, aceasta opacifiere are semnificatia
matematica a unei arii subcurba. Majoritatea softurilor grafice ofera dupa
introducerea datelor, alegerea între mai multe tipuri de ilustratii grafice,
ceea ce permite o comparare între ele si, totodata, o selectie
(CricketGraph? , Chart? , Excel? , Graphing Assistant? , Harvard
161
graphique? . Pachetele statistice moderne, dispun de asemenea de aceasta

facilitate.
Ilustratiile
Sunt fotografii ale radiografiilor, sectiunilor histologice, ale
înregistrarilor (EKG, EEG). Diapozitivele în culori sunt rau reproduse în
format tiparit. În reproducerea radiografiei sau a documentelor de
imagistica medicala se pot utiliza simboluri, sageti sau litere îngrosate. Ele
trebuie sa contrasteze cu fondul si sa ramâna lizibile dupa reductia pentru
publicatie. O schema de însotire poate fi utila. Microfotografiile trebuie sa
aiba o scara de referinta sau o marcare direct pe figura. Marirea poate fi
indicata în legenda, aceasta metoda este pentru a evita marirea sau
micsorarea prin reductia figurii. Coloratiile utilizate pentru un studiu
histologic sau citologic trebuie sa fie indicate în legenda. Persoanele din
fotografii nu trebuie sa fie recunoscute. Se pune de obicei peste ochi o
banda neagra. În caz contrar, trebuie anexata fotografiei autorizatia scrisa si
semnata a persoanei fotografiate.
Tabelele
Partile unui tabel sunt: titlul, originea tabelului situata sus si stânga,
capetele de coloane, capetele de linii, corpul sau aria (câmpul) tabelului si,
eventual, notele din josul tabelului.
Un tabel nu necesita mai mult de 3 linii orizontale pentru a diferentia
partile. Liniile verticale nu sunt obligatorii.
Formatul si structura generala

Instructiunile date autorilor de catre revistele medicale nu precizeaza
întotdeauna formatul tabelelor. Este util de a consulta mai multe numere de
revista, pentru a vedea daca tabelul este editat pe jumatate de pagina sau
pagina întreaga. Daca este editat pe jumatate de pagina, nu trebuie depasite
60 de caractere sau intervale pe linie, sau 120 de caractere pentru toata
latimea paginii. Daca numarul coloanelor este superior sau dublu liniilor,
este bine de a inversa coloanele si liniile. În realitate, aceasta inversare nu
este întotdeauna de dorit, stiut fiind faptul ca capetele de coloane corespund
mai întotdeauna variabilelor masurate sau explicate, iar capetele de linii
variabilelor controlate sau explicante.
Continutul unui tabel trebuie sa fie logic, sa respecte modul general
de citire de la stânga la dreapta si de sus în jos. Trebuie plasate rezultatele
imediate înaintea rezultatelor tardive. Rezultatele normale înaintea
rezultatelor patologice.
162
Titlul
Fiecare tabel are un titlu amplasat deasupra lui. Titlul trebuie sa fie
informativ si sa respecte pozitia forte. Se va evita repetarea informatiilor
prezentate în cazul coloanelor sau în cazul liniilor. Tabelele cu date
comparative trebuie sa fie coerente si sa utilizeze aceleasi cuvinte în
aceeasi ordine si aceleasi unitati.
Capetele coloanelor
Fiecare cap de coloana desemnând valori numerice trebuie sa indice
unitatea de masura aplicata datelor situate în coloana. Daca unitatile sunt
aceleasi pentru toate capetele de coloana, este judicios de a le figura în titlu,
mai bine decât a le repeta în capul fiecarei coloane. Daca mai multe capete
de coloane apartin aceluiasi ansamblu de informatii, este de dorit de a le
regrupa printr-o linie orizontala plasata deasupra lor si surmontata de un
cap de coloana indicând ansamblul.
Capetele liniilor
Daca grupurile de linii sunt legate, este posibil de a indica
subgrupele prin scrierea indentata (retrasa în interior).
De exemplu:
Grupul placebo
Fumatori
Nefumatori
Grupul tratat
Fumatori
Nefumatori
Unitatile variabilelor numerice trebuie sa fie precizate în capul
liniilor si nu în cuprinsul corpului ariei (suprafetei) tabelului.
Cuprinsul tabelului
Cuprinsul tabelului contine numai numere, niciodata unitati de
masura. O eroare frecventa este trecerea semnului % dupa un numar, în
cuprinsul tabelului. Daca se doreste trecerea semnului %, se poate pune
între paranteze, dupa numar. Acesta este indicat de obicei în capul coloanei,
sau într-o nota în josul tabelului. Exemplu: numerele dintre paranteze
indica procente.
Numerele situate în coloane trebuie sa fie aliniate dupa virgula, daca
exista o zecimala, sau dupa punct (în revistele de limba engleza) si sa
contina acelasi numar de zecimale pentru variabilele identice.
Numarul inferior lui 1 trebuie sa aiba un 0 înaintea virgulei sau
punctului. Acelasi lucru daca se foloseste semnul +/- sau x în coloane.
Daca se utilizeaza semnul +/-, trebuie indicata semnificatia în capul
coloanei, al liniei sau printr-o nota în josul tabelului.
163
Daca o data lipseste, trebuie indicat printr-un simbol a carui

semnificatie va fi definita printr-o nota în josul tabelului. Trebuie evitate
semnele + sau – sau 0 care pot, de asemenea, sa exprime notiunea de
prezenta sau absenta, dar ele corespund si simbolurilor matematice. Trebuie
precizat daca informatia lipseste sau este cautata sau este absenta. Trebuie
avuta cea mai mare claritate în indicarea datelor lipsa.
Notele din josul tabelului

Aceste note lamuresc cititorul asupra prescurtarilor utilizate în tabel.
Ele trebuie completate, dar supraveghind a nu repeta aceleasi explicatii în
text si tabele. Atâta timp cât mai multe tabele au aceleasi prescurtari, este
inutil de a defini de fiecare data prescurtarile si ajunge daca se indica în
josul tabelului II “Aceleasi prescurtari ca în tabelul I”.
Notele din josul tabelului trebuie sa fie numite prin simboluri situate
în acelasi tabel. Ordinea numirii trebuie sa fie de sus în jos si de la stânga la
dreapta. Pentru identificarea în tabel se pot utiliza litere puse între
paranteze (a). În schimb nu se vor utiliza cifrele între paranteze pentru acest
scop, pentru a nu duce la confuzia cu referintele. De regula, se utilizeaza
simboluri consacrate (*, #...). Daca sunt necesare mai multe semne, se pot
dubla primele (**, ##...). În acest caz însa, desigur tabelul necesita
simplificari.
Fiecare nota din josul tabelului constituie un paragraf separat
începând cu litera sau simbolul utilizat în tabel.
Verificarea tabelului
Înainte de a înainta un manuscris la o revista este bine de a verifica:

?? Ca fiecare tabel este trecut în text.
?? Ca este tiparit pe o foaie separata.
?? Ca este inteligibil fara citirea textului articolului.
?? Ca unitatile de masura sunt corect indicate si ca prescurtarilor
standardizate sunt explicate.
?? Ca totalurile definitive si partiale sunt coerente si ca totalul procentelor
corespunde la 100%.
DISCUTIILE
Scopul discutiei este de a interpreta lucrarea care a fost realizata,

respectiv mijloacele care au fost folosite, metoda de lucru, rezultatele.
Discutia (sau comentariul) unei lucrari stiintifice difera în alcatuirea ei fata
de restul capitolelor (Material si metoda, Rezultate), care descriu la modul
164
impersonal cum a fost realizata lucrarea si ceea ce s-a observat. În discutii

se poate exprima personal ceea ce s-a gândit. Calitatea si interesul unei
discutii reflecta cultura stiintifica si inteligenta autorilor. Nu exista un plan-
tip al unei discutii, dar exista ghiduri ce faciliteaza elaborarea si redactarea
sa.
Cele trei obiective ale unei discutii

Discutia trebuie sa raspunda la trei obiective care sunt, în parte,
legate între ele.
Primul obiectiv este de a spune daca scopul lucrarii expuse la
sfârsitul introducerii a fost sau nu atins. Aceasta implica rezumarea
principalelor rezultate, care raspund direct scopurilor studiului. Este singura
formulare care este acceptata într-o lucrare stiintifica. Bineînteles, acest
lucru nu înseamna repetarea tuturor rezultatelor capitolului Rezultate. Nici
un rezultat nou nu e voie sa apara. Nici o variatie raportata la numarul
datelor din capitolul Rezultate nu este voie sa apara (De exemplu: daca este
48%, nu este voie sa se spuna ”aproximativ 50%”). O alta modalitate de a
atinge acest obiectiv este de a arata aportul lucrarii realizate la progresul
cunostintelor, asa cum au fost expuse în Introducere.
Al doilea obiectiv al discutiei este de a aprecia calitatea si validitatea
rezultatelor. (Discutia critica si obiectiva asupra lucrarii, asupra fiecarui
capitol al articolului, identificând erorile sistematice care au putut interveni
în fiecare capitol. ) A fost suficient numarul de subiecti studiati pentru a
trage concluzii? Exista o legatura în selectarea subiectilor? Alegerea
metodei de lucru, a fost cea optima problemei propuse? De ce a fost
preferata fata de alte metode? Cum se interpreteaza rezultatele în functie de
metodele întrebuintate si de puterea testelor statistice utilizate? Aceasta
parte nu trebuie sa fie o autocritica excesiva, care ar conduce la refuzul
articolului. Scopul articolului este de a merge în fata criticilor, explicând
alegerea facuta.
Al treilea obiectiv este de a compara rezultatele obtinute cu cele ale
altor autori. Prezentarea rezultatelor sub forma figurilor si tabelelor
usureaza aceste comparatii, evitând repetarea lor. Este posibil de a comenta
rezultatele referindu-ne la tabele si figuri, fara a enunta în mod detaliat ceea
ce contin. Daca exista diferente între observatia altor autori si rezultatele
proprii, trebuie specificat, discutat si explicat. De exemplu: ca aceste
diferente se datoreaza populatiei studiate sau metodelor de lucru diferite. În
aceasta ordine de idei autorii pot sa faca referire la aportul lor personal si la
maniera proprie de abordare a problemei: mai buna reprezentativitate a
esantionului, metode statistice mai bine adaptate. Comparatiile cu lucrarile
autorilor citati autorizeaza o critica stiintifica si obiectiva a lucrarilor lor.
Dar trebuie o foarte atenta scrupulozitate în remarcile care ar putea fi
165
interpretate ca o critica personala. Daca o lucrare ar aparea slaba, cel mai

bine este sa o trecem cu vederea.
Cum sa construim o discutie

Uzajul discutiei este de a începe cu primul obiectiv, respectiv
indicarea faptului daca scopul lucrarii a fost sau nu atins. Aceasta practica
este utila pentru ca cititorul poate sa stie unde sa caute raspunsul care a fost
pus la sfârsitul introducerii, fara sa citeasca toate discutiile. În continuare,
nu exista nici o regula, nici un principiu care sa fixeze ordinea etapelor unei
discutii. Nu mai putin, discutia trebuie sa atinga cele doua obiective,
respectiv sa aprecieze calitatea si validitatea rezultatelor si, în caz de esec,
sa compare rezultatele cu cele ale altor autori.
Exista reviste care accepta ca articolul sa se termine cu o concluzie.
Autorii nu recomanda acest lucru. O concluzie risca sa repete ceea ce a fost
deja spus si sa fie o tentativa de salvare a unei discutii rau elaborate. În
fine, discutia nu trebuie sa se termine cu un rezumat; rezumatul este el
însusi un capitol legat de titlu.
La sfârsitul discutiei pot sa fie formulate ipoteze. Este bine de a
sublinia clar ca este vorba de ipoteza. Este, de asemenea posibil ca o
discutie sa se încheie exprimând o incertitudine sau sugerând necunoscute
care sa fie rezolvate de alte lucrari.
Erorile
O prima greseala este de a repeta la Discutii ceea a fost prezentat în
Introducere. O solutie este de a spune în Introducere starea actuala a
cunostintelor, apoi în Discutii confruntarea rezultatelor cu cele ale altor
autori.
O a doua eroare este citatia inexacta: inexactitatea în transcrierea
rezultatelor altor autori sau inexactitatea în a cita ceea ce au afirmat. Acest
lucru implica citarea autorilor numai dupa citirea publicatiilor lor originale
si verificarea daca nu s-au deformat cumva observatiile si modul lor de
abordare a problemei.
A treia eroare este utilizarea expresiilor emotionale. O atentionare în
plus: verbele trebuie sa fie trecute la timpul trecut în frazele ce relateaza un
fapt trecut: rezultatele proprii si rezultatele altor autori. Se poate utiliza
prezentul numai pentru notiuni bine stabilite.
Atentie!
Daca discutiile depasesc jumatatea lungimii totale a articolului, ele
sunt prea lungi si probabil rau conduse.
166
Erorile uzuale ale capitolului Discutii
1. Rasturnarea obiectivelor definite în introducere.

2. Transformarea discutiilor într-o punere la punct, într-un istoric al
subiectului sau într-un articol pedagogic.
3. Repetarea a ceea ce s-a spus în Introducere.
4. Aparitia în Discutii a unei date noi, cu privire la material, metoda sau
rezultate.
5. Citarea gresita a unui autori (atribuirea de lucruri false).
6. Citarea unui autor fara a-l indica ca referinta.
7. Utilizarea de expresii emotionale.
REZUMATUL
Scopul rezumatului este de a prezenta cititorului, într-un volum

redus, continutul articolului. Rezumatul este cea mai citita partea a
articolului. Lectura unui rezumat bine întocmit este suficienta cititorului
pentru a cunoaste continutul si principalele rezultate ale articolului.
Principiile generale de redactare ale unui rezumat

Rezumatul unei lucrari stiintifice trebuie sa fie informativ.
Constructia sa trebuie sa urmeze structura IMRAD. El raspunde la patru
întrebari fundamentale ale articolului. Pentru ce lucrarea a fost efectuata?
Cum a fost efectuata lucrarea? Ce s-a gasit? Ce concluzii sau generalizari
au fost aduse? Raspunsul la aceste patru întrebari trebuie dat în cel mult
câte doua fraze. Prima fraza a rezumatului exprima ideea directoare a
introducerii. Aceasta fraza nu trebuie sa repete titlul. A doua fraza trebuie
sa enunte pe scurt metoda de lucru. Rezultatele detaliate cu datele cifrice,
cât si rezultatele testelor statistice trebuie expuse în câteva fraze. În fine,
ultima fraza a rezumatului contine concluzia principala a articolului. Este
logic ca se va utiliza timpul trecut pentru primele trei sectiuni. Ultima parte,
Concluzii sau “Ipoteze”, se poate enunta la timpul prezent. Acest rezumat
este diferit de rezumatul indicativ al revistei generale, care da cititorilor
continutul general al articolului si planul urmat. Rezumatul indicativ nu
poate înlocui lectura articolului. Rezumatele nu trebuie sa contina referinte,
figuri, tabele, prescurtari. O metoda pentru a face bine un rezumat
informativ al unui articol original consta în elaborarea lui prin scrierea
capetelor de capitole Introducere, Material si metoda, Rezultate, Discutii.
Fiecare capitol este urmat de una-doua fraze, si poate mai multe pentru
Rezultate. Odata astfel elaborat, se sterge titlul capitolelor. Exista reviste ca
New England Journal of Medicine care cer autorilor sa pastreze capetele de
capitole.
167
Lungimea rezumatului
Este indicata de multe ori în instructiunile date autorilor de catre
revista. În sistemul Vancouver, sunt acceptate maxim 150 de cuvinte sau
15 rânduri dactilografiate; pentru rezumatele “structurale” 250 de cuvinte.
Multe reviste accepta însa rezumate cuprinse între 250-300 cuvinte, sau o
pagina dactilografiata la 2 rânduri.
Erorile în rezumate
Cea mai grava eroare este de a începe scrierea articolului cu
rezumatul. O alta eroare consta în a expune rezultate care nu sunt în articol.
Aceasta eroare apare atunci când autorul scrie rezumatul fara a consulta
articolul. Expunerea rezultatelor trebuie sa fie identica cu rezultatele
exprimate în text. Utilizarea prescurtarilor nu este de dorit în cadrul
rezumatului, cu exceptia situatiilor în care sunt utilizate de cel putin 3 sau 4
ori, iar atunci ele vor fi imediat explicate. O alta eroare este de a raporta
rezultatele altor autori în rezumat.
Alte rezumate informative
Rezumate structurate ale explorarilor clinice

O noua structura de rezumate este folosita pentru rezultatele cercetarilor
clinice. Opt paragrafe având titlu propriu fiecare, compun acest rezumat:
1. Scopul studiului: expune problema principala propusa de studiu.
Obiectivele secundare majore pot fi numai enuntate. Daca o ipoteza a
priori a fost testata, ea va fi clar expusa.
2. Protocolul. Metoda de studiu: Acest paragraf contine elemente de
metodologie în cercetarea clinica. Trebuie evidentiate tipul si domeniul
studiului ( descriptiv, evidentierea unor factori de risc sau prognostici,
testarea unei proceduri diagnostice, eseu terapeutic),
3. Locul studiului: Cititorul trebuie sa stie daca lucrarea este aplicabila în
practica lui cotidiana.
4. Selectia participantilor: Este vorba de voluntari sau de bolnavi, inclusi
consecutiv, sau nu? Care au fost criteriile de alegere?
5. Metodele terapeutice: Trebuie expuse caracteristicile esentiale ale
tratamentelor (durata, metoda, posologie).
6. Criteriul de judecata principal: Se mentioneaza metodele de analizare a
datelor alese înaintea colectarii acestora. Daca ipotezele analizate au fost
adaugate în timpul sau dupa colectarea datelor – acest lucru va fi clar
expus.
7. Rezultate: Trebuie prezentate într-o forma narativa (si nu sub forma de
tabele). Rezultatele principale sunt date cu intervale de încredere si
semnificatii statistice.
168
8. Concluzii: Se prezinta numai concluziile, fara ambiguitati. Acestea

trebuie sa fie expuse cu aplicatia lor clinica, evitând speculatiile si
generalizarile pripite. Revistele ca British Medical Journal, Gut si Chest
au acceptat pentru acest tip de rezumate un stil “telegrafic”, cu fraze fara
verbe.
Rzumate structurate ale revistelor generale si metaanaliza

Aceste rezumate structurate au 6 paragrafe.
1. Scopul studiului: descrierea obiectivului principal, prin definirea
subiectului abordat.
2. Originea datelor ce au servit la elaborarea lucrarii: banci de date, nume
de institutii, experti, registre, indecsi, precizând sub ce cuvinte cheie si
în ce epoca a fost efectuata cercetarea.
3. Selectia studiilor: rezumatul precizeaza criteriile de selectie ale
articolelor care au fost analizate (o populatie aparte, o interventie,
criterii de judecata, metode); este expusa metoda pentru aplicarea
acestor criterii (orb, consens, expert).
4. Extragerea datelor: sunt descrise metodele care au permis asigurarea
validitatii si calitatii datelor descrise.
5. Sinteza rezultatelor: sunt expuse principalele rezultate calitative sau
cantitative cu intervalele de încredere si nivele de semnificatie statistica;
vor fi expuse de asemenea variatiile identificate între diferitele origini
ale datelor.
6. Concluzii: sunt descrise cu aplicatiile lor, fara generalizarea în afara
domeniului revistei; se mentioneaza necesitatea unui eventual studiu
nou.
Rezumatul pentru un congres

Rezumatul unei comunicari pentru un congres este un rezumat
informativ apropiat celui unui articol original, cu câteva particularitati. Este
admisa expunerea rezultatele sub forma de tabel sau figura. Pot sa fie citate
una sau doua referinte. Prezentarea acestor rezumate este deseori impusa în
limitele unui cadru. Scopul acestui cadru este de a permite adunarea lor sub
forma unei culegeri de rezumate. Din acest motiv, prezentarea rezumatului
pentru congres trebuie sa fie perfecta. Trebuie respectate cu strictete
instructiunile specifice: marimea caracterelor, numarul spatiilor si locul
rezervat titlului si autorilor.
Rezumatele indicative
Rezumatele revistelor generale si ale articolelor pedagogice sunt de
obicei indicative. Anumite reviste înlocuiesc rezumatul printr-o tabla de
materie. Din ce în ce mai multe reviste generale contin rezumate de tip
informativ. Aceste treceri în revista au o structura de tip IMRAD. În
169
rezumat este expus scopul revistei generale. Apoi sunt precizate metodele
de cercetare ale articolelor analizate, sunt date rezultatele acestor analize,
cu concluziile ce se desprind si aplicatia lor potentiala.
REFERINTELE
Scopul referintelor, într-un articol stiintific, este de a justifica toate

lucrurile sau faptele enuntate. Este un principiu fundamental al demersului
stiintific.
Referintele prea numeroase nu traduc întotdeauna cunostinte vaste,
mai curând absenta spiritului critic.
Nu se citeaza decât referinte de articole publicate care au fost citite
de cercetator si alese pentru interesul lor. Referintele se confrunta cu
articolul, pentru a evita eroarea transcrierii.
Prezentarea referintelor se face dupa sistemul adoptat pentru revista pentru
care articolul este destinat.
Plasarea în text a referintelor

Referinta este inserata în text imediat dupa enuntarea faptului.
Referinta se poate pune si în mijlocul frazei si nu este obligatoriu la
sfârsitul ei. O referinta poate fi citata de mai multe ori într-un articol.
Referintele sunt citate în Introducere (faptul care i-a condus pe autori sa-si
formuleze obiectivul lucrarii), în capitolul Material si metoda (trimiterea la
metode ce deja au fost descrise într-o alta publicatie), în capitolul Discutii
(argumente pentru a critica propriile rezultate si pentru a le compara cu cele
din literatura). Nu trebuie sa apara referinte în capitolul Rezultate, unde
autorii expun numai ceea ce au observat. În timpul discutiei, ipoteza de
lucru si ratiunile efectuarii studiului se expun fara referinte. Nu trebuie sa
existe referinte nici în titlu, nici în rezumat; Ele sunt elemente susceptibile
de a fi consultate fara fondul articolului. Referinte pot fi citate în figuri sau
tabele. În articolele originale nu exista referinte în titlurile si subtitlurile
fondului articolulu. În punerile la punct, referintele pot sa fie citate în
titlurile paragrafelor si ale subtitlurilor.
Alegerea referintelor într-o lista de referinte

Referintele sunt date la sfârsitul articolului si trebuie sa fie distincte
de bibliografie. Referintele contin lista articolelor care au fost citate în text
si la care cititorul se poate referi. Autorul trebuie sa selectioneze referintele
si sa retina acele studii care i s-au parut a fi cele mai pertinente si cele mai
usor accesibile cititorului. El a consultat referintele în bibliografia asupra
subiectului. Bibliografia contine ansamblul articolelor si cartilor scrise cu
un subiect precis, sau ale aceluiasi autor. Termenul “referinte
bibliografice” este impropriu.
170
Calitatea referintelor
Lista referintelor contine toate referintele citate pe parcursul textului
articolului si numai aceste referinte. Multe reviste limiteaza lista
referintelor pentru toate formele de publicatii, cu exceptia revistei generale.
Redactorii revistelor controleaza apelarea referintelor. Erorile sunt
frecvente în referinte. Ele sunt de doua feluri: unele sunt inexactitudini de
transcriere, altele erori în citatia continutului referintei.
Referinte ce trebuie evitate:

Articole cu acces dificil
Teze de licenta
Rezumate de la congrese, publicate în periodice
Scrisori
Comunicari personale
Articole “sub publicatie”
Referinte proscrise
Rezumate de la congrese, nepublicate în periodice
Articole “predate pentru publicare”
Comunicari orale
Referinte de mâna a doua
Referintele trebuie sa fie accesibile cititorului. Referintele ce nu

corespund acestui deziderat trebuie evitate.
Referintele de mâna a doua, care raporteaza fapte ce au fost
deja luate dintr-o alta publicatie nu trebuie utilizate în nici un caz. Pentru a
ajunge la original, trebuie mai întâi consultata referinta secundara, pentru a
gasi referinta originala.
Sistemele de referinte
În principiu, recomandarile autorilor facute de fiecare revista indica
sistemul pe care îl utilizeaza (E.Garfield a numarat 250 de sisteme de
referinte. 33 de sisteme diferite au fost gasite în 52 de reviste). În practica,
trei sisteme sunt utilizate:
- sistemul “autor-data”, numit si sistemul Harvard (este cel mai
vechi)
- sistemul numeric secvential, care are o varianta cunoscuta sub
numele de sistemul Vancouver
- sistemul alfabetic-numeric, care este un sistem hibrid.
Doua grupe au tentat sa uniformizeze sistemele de referinta de 10

ani. Grupul Vancouver, la care au aderat mai mult de 400 de reviste si
171
grupul de editori European Life Science Editors care a propus utilizarea fie
a numerelor, fie “nume-data” în text, fara a permite utilizarea celor doua
stiluri în acelasi articol.
Sistemul “autor-data”, sau sistemul Harvard

In cuprinsul textului:
Autorul sau autorii, cu anul publicatiei, sunt citati în text cu variante
dupa revista. În general, unde sunt doi autori se citeaza ambele nume. Unde
sunt trei sau mai multi se scrie primul autor, urmat de “coll” sau “et al”.
În lista de referinte:
Referintele sunt clasificate fara numar de ordine, dupa ordinea
alfabetica a primei litere a numelui primului autor al articolului. Daca
exista mai multe referinte ale aceluiasi prim autor, ele vor fi clasificate
dupa litera celui de-al doilea autor si asa mai departe. Daca exista aceiasi
autori pentru referinte diferite, referintele vor fi clasificate în ordinea anului
de publicatie începând cu anul cel mai vechi. Daca exista aceiasi autori cu
aceiasi ani de publicatii pentru referinte diferite, referintele sunt clasificate
adaugând “a, b, c...”. dupa anul de publicatie si clasificarea se face în
aceasta ordine. În acest sistem numele ultimului autor este în mod general
precedat de “and”. Acest sistem a fost adoptat de numeroase reviste, în
special britanice. El însa diminua lizibilitatea textului. Textul (în special
Introducerea si Discutiile) apare supraîncarcat de nume de autori. Pentru
autori, daca o referinta a fost uitata, ea poate fi însa introdusa cu usurinta în
text. Absenta numerotarii referintelor evita dupa introducerea unei noi
referinte, decalajele de numerotare ale celorlalte citatii.
Sistemul numeric secvential

În cuprinsul textului:
Referintele sunt numerotate cu cifre arabe în ordinea aparitiei în text.
Daca o referinta este citata de mai multe ori în text, ea îsi pastreaza
numarul atribuit la prima citare. Numerele sunt scrise între paranteze. Daca
mai multe referinte sunt citate în aceeasi paranteza, ele sunt scrise în
ordinea crescânda si sunt separate prin virgule. Daca sunt citate mai multe
referinte succesive, se noteaza numai prima si ultima, ele fiind separate
printr-o liniuta de unire (De exemplu: 3, 4, 5, 6, 7 se vor scrie 3-7).
În lista de referinte:
Referintele sunt în ordinea numarului lor de aparitie în text si nu apar
în ordinea alfabetica a primului autor. Acest numar de ordine este o cifra
araba. Referintele sunt astfel regrupate în functie de temele succesive
expuse în text. Acest sistem faciliteaza lectura si nu supraîncarca articolul
cu numele autorilor. Acest sistem este recomandat de numerosi redactori de
reviste internationale. Pentru redactorii revistelor, sistemul permite
controlul tuturor referintelor din text. Pentru autori, are un mare
172
inconvenient. Daca doresc introducerea unei referinte noi, trebuie sa

renumeroteze toate referintele, cu riscul erorii.
Sistemul alfabetic numeric

În cuprinsul textului:
Referintele sunt citate prin numere de ordine care sunt indicate între
paranteze. Daca mai multe referinte se succed în aceeasi paranteza, ele sunt
citate în ordinea crescatoare si separate prin virgula; la fel ca în sistemul
precedent, daca mai multe referinte succesive sunt citate, numai numarul
primei si ultimei referinte sunt scrise separate printr-o liniuta de unire.
În lista referintelor:
Referintele sunt clasificate în ordinea alfabetica a primei litere a
primului autor si numarul de ordine (cifra araba) este atribuit dupa aceasta
clasificare. Acest sistem este o combinatie a celor doua sisteme (a fost
utilizat mult de revistele franceze).
Cum se transcrie o referinta?

Referintele se transcriu dupa recomandarile revistei în care se face
publicarea articolului. Vor fi redate în continuare principalele elemente
pentru transcrierea unei referinte conform criteriilor Vancouver.
Referintele unui articol de revista:

Se va respecta urmatoarea ordine pentru diferitele componente ale unei
referinte:
Autorii:
Daca articolul are de la 1 la 6 autori, se citeaza toti autorii. Peste
acest numar, pentru ceilalti se specifica “et al” . Unele reviste fac aceasta
specificare dupa primii 3 autori. Numele autorilor începe cu majuscula
(restul cu litere mici), apoi urmeaza initialele prenumelor, cu majuscule,
scrise în continuare, fara puncte intercalate; autorii sunt despartiti de
virgule, dupa ultimul autor punându-se punct. (De exemplu: Muresan GP,
Petrescu V, Ignat HD.
Titlul articolului:
Titlul se transcrie întotdeauna în limba originala si se încheie cu punct.
Daca titlul în limba originala nu are caractere latine (De exemplu: cirilice
sau arabe) se traduce titlul în limba publicarii articolului apoi se specifica
imediat dupa titlu în paranteze patrate limba originala a articolului citat (De
exemplu: Nagaki I. Cum se alcatuiesc referintele unui articol stiintific
[articol în japoneza].
Identificarea revistei si a coordonatelor articolului:
Denumirea revistei se indica abreviat (prescurtat), conform prescurtarilor
din Index Medicus (publicate în numarul din ianuarie al revistei si în
“Cumulated Index Medicus” din fiecare an), fara a pune puncte dupa
173
prescurtari (De exemplu: N Engl J Med pentru New England Journal of

Medicin). Daca revista nu este indexata în Index Medicus, trebuie data
denumirea integrala a revistei. Dupa titlu se trece anul de aparitie al
revistei, urmat de punct si virgula (De exemplu 1998;). Urmeaza numarul
volumului terminat cu doua puncte (De exemplu 7:) apoi prima si ultima
pagina a articolului despartite prin linioara si încheiate cu punct (De
exemplu: 14-19.) Nu se lasa spatii înaintea sau dupa semnele de punctuatie
din cadrul grupurilor numerice din referinte (De exemplu: 1998;7:14-19.)
Nu se mentioneaza nici numarul fascicolei, nici data exacta a aparitiei (luna
si ziua). Daca articolul apartine unui supliment, (De exemplu: Supliment
Nr. 3), atunci se va insera între paranteze rotunde (suppl 3) între volum si
pagini. In cazul unei referinte cu autor colectiv (publicat de exemplu în
numele unui grup de lucru sau a unei institutii, acesta se va trece în locul
autorilor, integral – fara prescurtari (De exemplu: Societatea Româna de
Biometrie.). Daca articolul nu are autor, referinta va începe direct cu titlul.
În cursul unei referinte, datele se scriu în continuare, fara salt la un nou
rând între diferite elemente.
Exemplu pentru referintele unui articol de revista:
Peterson WL, Sturdevant RAL, Frank IH et all. Healing of duodenal ulcer

with antacid regimen. N Engl J Med 1977;297:341-345.
Referintele unei carti

Referintele unei carti trebuie sa contina numele autorilor, titlul cartii,
numarul editiei (de la a doua editie), orasul casei de editura, numele casei
de editura, anul aparitiei si numarul de pagini sau paginile exacte consultate
(prima si ultima despartite prin linioar.
Exemplu pentru referintele unei carti:
Bland M. An introduction to Medical Statistics. Second edition. Oxford:

Oxford University Press, 1996:396.
Referinta unui capitol de carte

Daca autorii fiecarui capitol sunt identificati, referinta va cuprinde
numele autorilor, urmat de un punct. Dupa titlul capitolului cartii se pune
din nou un punct. Mentiunea “În” sau “In” este urmata de doua puncte.
Apoi, numele redactorilor cartii, urmat de specificarea “eds” (pentru editor)
si urmat de punct. Titlul lucrarii este transcris în întregime în limba
174
originala, urmat de punct. Urmeaza orasul, apoi numele casei de editura,

anul publicarii, apoi se scriu prima si ultima pagina a capitolului.
Exemplu pentru referintele unui capitol de carte:
Jenoudet JP, Massot C. Syndrome de Munchausen. In: Rousst H,Vital

Durand D, eds. Diagnostics difficiles en medecine interne, vol 1. Paris:
Maloine, 1988:127-37.
COMUNICAREA ORALA Diapozitivele si Posterele
Planul comunicarilor orale, al caror scop este de a transmite o lucrare

stiintifica clinica sau experimentala, raspunde acelorasi principii ce
guverneaza lucrarile scrise. Timpul oferit oratorului este însa limitat, de la
5 la 10 minute. Este nevoie de o buna împartire a lui. Oricare ar fi
continutul mesajului stiintific, pentru a reusi este nevoie de un bun
antrenament, comparabil cu al unui actor ce îsi repeta rolul.
Principiile generale
Introducerea este în mod particular importanta. Scopul ei este de a
explica auditorului de ce a fost realizata lucrarea. Ea trebuie sa fie adaptata
cunostintelor ascultatorilor. O comunicare asupra unui subiect specializat în
fata unui public nespecializat trebuie sa înceapa prin repetarea notiunilor
elementare înaintea expunerii aspectului mai specific al problemei
abordate. Introducerea în fata unui public specializat însa trebuie sa fie
scurta. Partea în exposeu corespunzatoare capitolului Material si metoda
trebuie sa se limiteze la esential. Daca un ascultator doreste o precizare
asupra materialului studiat, sau metodei utilizate, va putea cere amanunte în
timpul discutiilor care urmeaza dupa comunicare (bineînteles ca nu trebuie
sa se cada într-un exces invers). Expunerea rezultatelor este partea cea mai
importanta a comunicarii orale. Cele câteva minute consacrate rezultatelor
trebuie sa cuprinda rezultatele si nimic altceva. Pentru aceasta parte din
comunicare este indispensabila utilizarea diapozitivelor sau transparentelor.
O greseala într-o comunicare orala este de a încerca sa se comunice
toate rezultatele observate: atentia ascultatorilor este limitata, mai ales la
congrese, unde comunicarile se succed cu un ritm rapid. Trebuie sa se
prezinte rezultatele cele mai pertinente prin noutatea lor sau pentru
deductiile ce pot fi trase. O alegere este necesara. Comentariile trebuie sa se
limiteze la 2 sau 3 puncte, care arata ce aduce nou lucrarea sau ce ipoteze
sugereaza. Comentariile se pot confunda cu concluziile. Nu trebuie sa
crestem numarul concluziilor; ascultatorii retin o singura concluzie. Pentru
a anunta ca exposeul s-a terminat, de obicei se multumeste pentru atentie
ascultatorilor.
175
Utilizarea corecta a materialelor ilustrative

Datorita faptului ca timpul unei prezentari orale este limitat si
controlat, este necesar ca prezentatorii sa-si expuna rezultatele sub forma
de figuri si/sau tabele, cu ajutorul diapozitivelor/transparentelor. Aceasta
metoda de prezentare are avantajul de a-l obliga pe orator sa-si formuleze
întrebarile puse în introducere si sa-si elaboreze concluzii clare. Textul
scris si proiectat ajuta oratorul mai putin antrenat în expunere. De
asemenea, el favorizeaza memorizarea lui de catre auditoriu.
Diapozitivele/transparentele nu sunt de neînlocuit, decât pentru a expune
ceea ce nu poate fi expus altfel: examene histologice, radiografii, curbe,
histograme, sau ceea ce ar fi arid, sau greoi de a fi ascultat fara suport
vizual (De exemplu: tabele de cifre).
În concluzie, uzul diapozitivelor/transparentelor se poate limita la
ceea ce nu poate fi spus: uneori Material si metoda si, mai ales, Rezultate.
În schimb, Introducerea subiectului si Comentariile sau Discutiile pot sa nu
fie expuse pe diapozitiv.
Diapozitivele.
Într-o comunicare de 10 minute este bine sa nu se prezinte mai mult
de 7-8 diapozitive. Se pot prezenta si mai putine, 3-4, daca acest lucru este
suficient redarii rezultatelor observate.
Într-o comunicare orala, alegerea între diferitele tipuri de prezentari
ale rezultatelor sub forma de figuri sau tabele trebuie sa tina cont de
obiectiv, sa poata fi prezentate în câteva minute una sau doua idei. În
general, prezentarea de cifre este plictisitoare pentru auditor, de aceea este
de preferat prezentarea lor sub forma de figuri, curbe, histograme, mai bine
decât tabele. Un alt principiu este de a nu lasa un diapozitiv proiectat în
timp ce se vorbeste despre altceva. Auditoriul priveste diapozitivul si nu
este atent la ceea ce se vorbeste.
Daca din cuprinsul unui diapozitiv vrem sa prezentam numai o
anumita parte, (De exemplu: rândul al treilea al unui tabel cifric) vom
reduce diapozitivul la acel rând si nu se va proiecta tot tabelul. Daca figura
este o curba, trebuie sa se citeasca titlul, eventual subtitlul, sa se indice ce
reprezinta axa absciselor, apoi ordonata, chiar daca acestea ar parea
evidente si apoi sa se descrie toate curbele care sunt reprezentate.
Este bine sa nu se vorbeasca foarte repede în cursul prezentarii unui
diapozitiv. Trebuie calculat un minut pe diapozitiv, pentru a putea fi
înteleasa expunerea. Aceste sfaturi au drept scop de a evita neatentia
progresiva a ascultatorilor pe parcursul expunerii.
Cu ce trebuie început pentru a face o comunicare orala: sa se scrie
textul sau sa se elaboreze diapozitivele? S-a cazut de acord ca este mult mai
util de a proiecta mai întâi diapozitivele, apoi sa se conceapa si sa repete
176
ceea ce se doreste a se exprima. Acest lucru poate duce la refacerea sau

modificarea proiectului initial. Odata terminate aceste exercitii, elaborarea
finala a diapozitivelor poate fi facuta.
Realizarea practica a diapozitivelor

Diapozitivele trebuie sa fie facute tinând cont de principiile care au
fost evocate la întocmirea figurilor si tabelelor. Fara îndoiala, ele au câteva
particularitati, care sunt legate de rolul lor specific. Nu este voie sa se
construiasca un diapozitiv prin fotografierea unui tabel sau a unei
histograme ce au fost elaborate într-un articol scris.
Diapozitivul trebuie sa aiba un titlu. Acest titlu lamureste auditoriul
asupra subiectului diapozitivului. Este bine ca titlul si, eventual, subtitlul sa
fie separate printr-o linie orizontala de restul diapozitivului. Pe un
diapozitiv reprezentând un tabel sau o curba, este mult mai clar pentru
auditoriu de a plasa legenda în partea superioara a diapozitivului.
Diapozitivele trebuie sa fie întelese prin ele însele, explicatiile date de
orator trebuie considerate ca un ajutor. Pentru aceasta ratiune, trebuie
evitate prescurtarile. În aceeasi ordine de idei, trebuie evitat de a face
referire la grupe de bolnavi sau de animale într-un studiu experimental, prin
litere: grupa A, B..., sau cifre: grupa 1, 2... Este dificil ca pe diapozitivul
urmator sa se stie despre ce grupa este vorba. Este bine ca aceste grupe sa
aiba nume. Exemplu: grupul cu hipertensiune arteriala...
Expresiile “elegante” trebuie evitate în expunerea orala. Daca pe
diapozitiv este scris “supravietuitori”, nu vom vorbi despre “bolnavi
nedecedati”.
Un diapozitiv trebuie sa fie citibil. Trebuie respectate doua principii
pentru text: sa se limiteze la 7-8 linii si sa nu depaseasca 7 cuvinte pe linie.
Pentru un tabel cu 2 coloane nu trebuie sa se depaseasca 3 linii, iar daca are
3 coloane, 2 linii. Pentru o histograma, 6 coloane sunt maxim admise.
Textul se va scrie cu litere îngrosate (bold). Utilizarea softurilor de grafica
usureaza munca, obliga autorul sa nu puna prea mult text, iar dimensiunea
caracterelor este automat lizibila.
A nu se face diapozitive verticale, întrucât marea parte a ecranelor
sunt cu axul mare orizontal.
Diapozitivele trebuie verificate înainte prezentarii, prin proiectarea
lor pe un ecran. Dupa efectuarea verificarii, trebuie marcate si numerotate
printr-o rondela colorata în marginea de jos si stânga, în pozitia de citire cu
ochiul liber. Astfel însemnate, se încarca în carul de proiectie. Aceste
activitati sunt evitabile prin conceperea diapozitivelor într-un soft special
(cum este Power Point al programului Microsot Office) si proiectarea
directa prin legarea sistemului de calcul de un videoproiector.
177
A citi un text, sau a te ajuta de notite?

La o prezentare orala niciodata nu trebuie citit un text. Stilul vorbit
difera de stilul scris. Experienta a aratat ca textul scris este foarte sigur
pentru prezentator, dar adormitor pentru auditor. Câteva note scurte ca aide
memoire pot fi acceptate.
Trebuie vorbit privind la public. Trebuie vorbit rar, pentru a putea fi
înteles. Tonul vocii va fi unul grav. Prezentatorul nu se va agita, nu va
gesticula, nu va agitati sageata luminoasa. Trebuie efectuata o repetitie
pentru a pregati bine prezentarea.
La întrebari se va raspunde clar si precis.
Posterele
Comunicarea afisata, sau posterul, este o forma de prezentare din ce
în ce mai utilizata. Are unele avantaje certe, dar si unele limite.
Avantaje Contradictii si inconveniente

Posibilitatea contactului personal Publicul nu este “captiv”, deci
cu “vizitatorul interesat” trebuie atras
Posibilitatea unor discutii Vizitatorul nu este asezat
prelungite ale rezultatelor cu alti confortabil
cercetatori Spatiul este limitat
O excelenta modalitate de Pregatirea este mai îndelungata si
comunicare vizuala, punând în mai laborioasa decât pentru
valoare observatiile diapozitiv
Poate fi privita fara prezenta
prezentatorului
Poster sau comunicare orala?

Alegerea între poster si comunicarea orala depinde de decizia
comitetului stiintific care selectioneaza comunicarile propuse pentru
prezentare de catre autori.
Cheia succesului unei prezentari sub forma de poster rezida în
pregatirea lui. Acesta ia timp si obiectivul esential este de a selectiona un
numar foarte limitat de informatii pertinente. Gândul claritatii trebuie sa fie
prioritar, trebuie evitata orice tentativa de prezentare exhaustiva a
rezultatelor. Posterul este facut pentru a fi “vizitat” si discutat.
Sfaturi pentru confectionarea unui poster

- De la început, trebuie cunoscuta cerinta organizatorilor în ce
priveste marimea posterului, cât si perioada rezervata discutiilor
pe marginea posterelor. De obicei, aceasta perioada este limitata
la 2 ore, chiar daca posterul ramâne expus toata ziua.
178
- Titlul posterului trebuie compus cu litere mari (aproximativ 2,5

cm), trebuie sa fie informativ, dar suficient de concis pentru a nu
descuraja vizitatorul.
- Numele autorilor si institutia careia îi apartin trebuie indicata sub
titlu, într-o banda, pe toata latimea posterului. Literele vor fi cu
ceva mai mici decât titlul.
- Continutul stiintific al posterului trebuie sa cuprinda mai multe
panouri, corespunzatoare diferitelor parti ale rezumatului:
Introducerea, Material si metoda, Rezultate, Concluzii.
- Eroarea cea mai frecventa este în a introduce prea mult text, ceea
ce este obositor pentru vizitator.
- Textul posterului, cât si ilustratiile, trebuie sa fie lizibile de la un
metru. Se pot utiliza majuscule pentru capetele de capitole, dar
trebuie evitat un text în majuscule sau amestecul de caractere.
- Figurile au un rol capital si sunt un element atractiv al posterului.
Ele pot fi utilizate pentru descrierea protocolului experimental si,
mai ales, pentru aratarea celor mai importante rezultate. Figurile
pot fi numerotate si inserate în text ca într-un articol, dar unii
autori prefera plasarea unui titlu scurt deasupra figurii. O solutie
eficienta pentru ameliorarea întelegerii posterului este de a plasa o
fraza scurta rezumând mesajul figurii, sub ea. Utilizarea culorii
amelioreaza estetica si îl face atractiv.
- Dispozitia generala a posterului trebuie sa tina cont de faptul ca
citirea lui se face de sus în jos si de la stânga la dreapta. Se va
indica citirea panourilor fie prin numerotarea lor, fie prin sageti.
- Asamblarea posterului se poate face la locul rezervat de
organizatori, respectând orarul de afisare, prin lipirea pe carton
sau prinderea cu hârtie colanta.
179
REFERINTE BIBLIOGRAFICE
1. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman

and Hall, 1990:485.
2. Bland M. An introduction to Medical Statistics. Oxford: Oxford
Medical Publications, 1996:396.
3. Bland M. An Introduction to Medical Statistics. Second edition. Oxford:
4. Bocsan IS. Asistenta primara a starii de sanatate; Aplicatii în
epidemiologie si biostatistica. Editura Universitara Clujeana. Cluj-
Napoca: Presa Universitara Clujeana, 1996:272.
5. Brown RA, Beck JS. Medical Statistics In Personal Computers. Secon
edition. Plymouth: BJM Publishing Group, 1995:147.
6. Campbell MJ, Machin D. Medical Statistics: A Commonsens Approach.
New York: John Wiley and Sons, 1992:172.
7. Cassagne H. Internet pour les medecines. Paris: Editions Medicales
Specialisees, 1997:233.
8. Dawson Saunders B, Trapp RG. Basic and Clinical Biostatistics.
Norwalk: Appleton and Large, 1994:344.
9. Degoulet P, Fieschi M. Informatique Medicale. Paris: Masson,
1998:246.
10. Goodman K. Ethics, computing and medicine. Cambridge: Cambridge
University Press, 1998:180.
11. Goodman NW, Edwads MB. Medical Writing: a Prescription for
Clarity. Second edition. Cambridge: Cambridge University Press,
1997:223.
12. Hennekens CH, Buring JE, Epidemiology in medicine. Boston: Little
Brown and Company, 1987:383.
13. Hunter KM. Doctors’ stories. The narrative structure of medical
knowledge. Princeton: Princeton University Press, 1991:230.
14. McKenzie BC. Medicine and the Internet. Second edition. Oxford:
15. Schwartz D. Le Jeu de la science et du hasard. Paris: Flammarion,
1994:111.
16. Schwatz D. Methodes statistiques a l’usage des medecins et des
biologistes. 4e edition. Paris: Flammarion Medecine-Sciences,
1993:311.
17. Tigan S. Curs de Informatica Medicala si Biostatistica. Cluj Napoca:
UMF, 1995:175
180
ANEXA
SURSE ELECTRONICE DE DOCUMENTARE MEDICALA
Anexa îsi propune sa ofere cititorilor o lista de adrese electronice

(pagini World Wide Web) pe diverse specialitati medicale. Anexa se
bazeaza pe câteva surse majore:
∗ Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Iowa (Hardin
Library for the Health Sciences “o lista a listelor” intitulata Hardin Meta
Directory (MD:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Emory (Health
Sciences Library)
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb/md.html>
* Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Harvard (Virtual
Library)
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/md/md.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Institutului Karolinska (MIC-
KIBIC MeSH Index)
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c20.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Yale (Virtual
Library)
<URL:http://gasnet.med.yale.edu/index.html>
* Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Indiana
((BioTech)
<URL:http://biotech.chem.indiana.edu/pages/prores.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Washington
<URL:http://netvet.wustl.edu/info.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Pittsburgh
<URL:http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/GHNet.html>
* Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Dundee
<URL:http://www.dundee.ac.uk/link/welcome.html>
Fiecare din aceste surse, ca si toate celalalte care vor mai fi citate, au la
rândul lor legaturi (link-uri) spre alte surse de profil, de asemenea
consultabile.
ALERGOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-allergy.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.immunology.html>
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/immuno.html>
181
ANESTEZIE:
<URL:http://www.eur.nl/FGG/ANEST/wright/contents.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.anesthesiology.html>
<URL:http://gasnet.med.yale.edu/index.html>
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-anesth.html>
BIOTEHNOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-biotech.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.biotechnology.html>
<URL:http://biotech.chem.indiana.edu/pages/prores.html>
<URL:http://www.cato.com/interweb/cato/biotech.html>
CARDIOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-cardio.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.cardiology.html>
<URL:http://osler.wusti.edu/~murphy/cardiology.html>
<URL:http://www.heartcenter.ccf.org.8080/www -eps/hot-
hart/heart.html>
CHIRURGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-surg.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.surgery.html>
<URL:http://WW.sci.lib.uci,edu/HSG/MedicalSurgery.html#SU>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/E4.html>
DERMATOLOGIE:
<URL:http://www.tray.dermatology.uiowa.edu/home#Dermatology>
<URL:http://www.medlib.iupui.edu/cicnet/derma/derma.html>
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-derm.html>
ENDOCRINOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-endocrin.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.endocrinology.html>
<URL:http://WWW.catleweb.com/~monitor/index.html>
FARMACIE-FARMACOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-pharm.html>
<URL:http://www.cpb.uokhsc.edu/pharmacy/pharmint.html>
<URL:http://www.mcc.ac.uk/pharmweb.html>
<URL:http://pharminfo.com/>
182
GASTROENTEROLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-gastro.html>
<URL:http://cpmcnet.columbia.edu/dept/gi/elsewhere.html>
<URL:http://cpmcnet,columbia.edu/dept/gi/disliv.html>
GERIATRIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ger.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.geriatrix.html>
<URL:http://www.aoa.dhhs.gov/aoa/pages/jpostlst.html>
<URL:http://www.aoa.dhhs.gov/aoa/webres/direct.html>
HEMATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-hem.html>
<URL:http://www.slackinc.com/matrix/SPECIALT/HEMATOLO.HT
ML>
<URL:http://www.falk.med.pitt.edu/subjects/hemat.html>
INFORMATICA MEDICALA:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-inform.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.informatics.html>
<URL:http://www.cs.man.ac.uk/mig/people/medicine/medicine.html>
<URL:http://www.netvet.wustl.edu/info.html>
MEDICINA DE FAMILIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-fam.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.family.html>
<URL:http://views.vcu.edu/views/fap/volk-r.html>
<URL:http://www.phymac.med.wayne.edu/jfp/fammed.html>
MEDICINA DE URGENTA:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-emerg.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.emergency.html>
<URL:http://gilligan.uafadm.alaska.edu/www-991.html>
<URL:http://dumbo.isc.rit.edu/ems.html>
MICROBIOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-micro.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb/medweb.id.html>
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/MICRo.html>
<URL:http://tulane.edu/~dmsander/garryfavweb.html>
183
NEFROLOGIE; UROLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-nephrol.html>
<URL:http://www.nephronet.com/stannet/nephro/welcome.html>
<URL:http://ns,gamewood.net/renalnet.html>
NEUROLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-NEURO.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.neurology.html>
<URL:http://ivory.lm.com:80/~nab/index.html>
NUTRITIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-nutr.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.nutrition.html>
<URL:http://netscape,net.au/%7Ehelmant/nutid.html>
<URL:http://www.apei.cal/~dkmackin/food.html>
OBSTETRICA – GINECOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-obgyn.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.gynecology.html>
<URL:http://www.siumed.edu/ob/oblink.html>
OFTALMOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ophth.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.optometry.html>
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/immuno.html>
ONCOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-oncol.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.oncology.html>
<URL:http://netope.harvard.edu:80/meei/OthrSites.html>
<URL:http://www.eyenet.org/eyelinks.html>
ORTOPEDIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ortho.html>
<URL:http://www.netshop.net/~cloughs/ortolink.html>
<URL:http://dragon.arcaiau.ca/~pbaudin/biomch.html>
<URL:http://www.dundee.ac.uk/orthopaedics/link/welcome.html>
184
OTORINOLARINGOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-oto.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.hearing.html>
<URL:http://bcm.tmc.edu/ot/others.html>
<URL:http://www.aro.org/showcase/aro/library/sites.html>
PATOLOGIE SI LABORATOR:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-path.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.pathology.html>
<URL:http://pds.med.umich.edu/users/amp/path-resources.html>
<URL:http://wwwminer.lib.rochester.edu/wwwml/Leon/URPLM.html
>
PEDIATRIE - NEONATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ped.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.pediatrics.html>
<URL:http://med.jhu.edu/peds/neonatology/poi.html>
<URL:http://www.lhl.uab.edu:80/pedinfo/>
PNEUMOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-resp.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.respmed.html>
<URL:http://www.xmission.com/~gastown/herpmed/respi.html>
PSIHIATRIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-psych.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.mentalhealth.html>
<URL:http://wpic.library.piyy.edu/psychiat.html>
<URL:http://freenet.msp.mn.us/ip/stockley/mental-health.html>
RADIOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-rad.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.radiology.html>
<URL:http://www.medib.iupui.edu/cicnet/rad/radnetho.html>
<URL:http://web.wn.net/~usr/ricter/web/medradhome.html>
REUMATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-rheum.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.rheumatology.html>
<URL:http://www.serve.com/~fredt/rheum.html>
<URL:http://www.slackinc.com/matrix/SPECIALT/RHEUMAT.html>
185
SANATATE PUBLICA – MEDICINA MEDIULUI:

<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-publ.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.ph.html>
<URL:http://weber.u.washington.edu/~larsson/hsic94/resource/hsr-
ph.html>
<URL:http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/GHNet.html>
STOMATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-dent.html>
<URL:http://www.nyu.edu:80/Dental/intres.html>
<URL:http://www.mindspring,com/~cmcleod/cmcleod.html>
<URL:http://indy.radiology.uiowa.ed/Beyond/Dentistry/sites.html>
TELEMEDICINA:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-telemed.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.telemed.html>
<URL:http://naftalab.bus.utxas.edu/nafta-7/tmpage.html>
<URL:http://zax.radiology.arizona.edu/umc.html>
TOXICOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-tox.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.toxicology.html>
<URL:http://www.pitt.edu/~martint/pages/toxres.html>
<URL:http://www.nihs.go.jp:80/GINCuseful.html>
186

Cursulde Metodologia Cercetarii

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursulde Metodologia Cercetarii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

METODOLOGIA

CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ANDREI ACHIMAS CADARIU

?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea

?? Grafice pentru doua variabile 119

Dezvoltarea calculatoarelor digitale a adus schimbari importante în

Metodologia cercetarii stiintifice clinice, fara restrictii sau

Cluj-Napoca, 22 septembrie 1998

Documentarea bibliografica reprezinta studiul cunostintelor existente

Dupa identificarea si citirea unui text (în format tiparit sau

Legea de baza a biologiei este variabilitatea. Exista o variabilitate

1. Variabilele calitative (C) sunt nemasurabile, finite, iar calculul mediei

2. Variabile cantitative (M) – masurabile, pot fi:

?? discrete – discontinue, - nu contin decât numere întregi. Valoarea

Variabilele cantitative pot fi categorisite si în functie de scala lor

3. Variabile de supravietuire (S) –corespund timpului scurs între

Pentru o cercetare clinica, culegerea datelor se realizeaza în functie de:

Pentru studiile epidemiologice culegerea datelor reprezinta

MODUL DE CULEGERE A DATELOR

În studiile clinice, criteriile de alegere a modului de culegere a

1. În functie de populatia cuprinsa în studiu culegerea datelor poate fi:

2. În functie de durata culegerii datelor poate fi:

TIPURI DE CULEGERE A DATELOR

În studiile clinice observationale, cele în care cercetarea se

1. Culegere de tip esantion reprezentativ – în care grupul de subiecti

?? FR+ = factor de risc prezent

Asupra grupelor astfel alcatuite se vor putea efectua prelucrari statistice.

2. Culegerea de tip expus – nonexpus împarte subiectii luati în studiu în

Figura 2. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip

3. Culegerea de tip “caz – martor” începe prin predefinirea a doua grupe

Figura 3. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip

Se fixeaza (se prestabileste) deci boala si se studiaza în general

Calitatile unui studiu clinic sunt:

Etapele unui studiu

Se vor prezenta în continuare în detaliu aceste etape:

1. Pregatirea studiului = consideratii teoretice.

Cel târziu în acest moment al activitatii, cercetatorul va lua primul contact

?? Definirea criteriilor de incluziune si excluziune a subiectilor care

2. Etapa de pregatire a studiului trebuie sa se finalizeze în mod obligatoriu

evaluatori externi, în aceasta faza mai putându-se efectua ajustari sau

3. Efectuarea propriu-zisa a studiului

4. Prezentarea primelor rezultate

5. Analiza si interpretarea rezultatelor

6. Prezentarea rezultatelor si redactarea studiilor:

?? Prezentarea rezultatelor se face prin parametrii statistici care permit

Cele mai uzuale lacune în prezentarea unei lucrari sunt:

?? Lipsa rigorii în definirea criteriilor de incluziune si excluziune pentru

Principiul unui studiu bazat pe esantion este acela al unui sondaj.

?? Astfel, putem vorbi de un esantion reprezentativ al populatiei studiate.

?? Esantionul trebuie sa fie aleator. Pentru ca orice persoana apartinând

?? Esantionul trebuie sa fie de talie suficienta. Precizia unui sondaj aleator

1. Problematica clinica impune doi factori în calculul numarului de

2. Numarul de subiecti depinde si de doi factori statistici:

Factorul Putere(P) (puterea studiului )

este probabilitatea de pune în evidenta beneficiul delta(? ) daca acesta

Formula de calcul al numarului de subiecti cuprinzând acesti factori,

ERORI SISTEMATICE ÎN STUDIILE MEDICALE

De la conceperea protocolului unui studiu si în tot cursul realizarii si

1. Erorile sistematice de selectie, care reprezinta o eroare în stabilirea

2. Erori sistematice de informare (sau observare) se produc în cursul

3. Erorile sistematice de confuzie – pot fi corectate si în cursul analizei,

Trebuie însa din nou mentionat, ca un factor poate sa fie de confuzie,

Validitatea este calitatea metodologica a unui studiu apreciind gradul în