AGRADECIMIENTOS

Este trabajo de titulacin representa un parteaguas entre una etapa muy enriquecedora durante la experiencia universitaria y el camino profesional que el tiempo obliga. Durante esta formacin ha habido personas que merecen las gracias porque sin su valiosa aportacin no hubiera sido posible este trabajo y tambin hay quienes las merecen por haber plasmado su huella en mi camino. A Dios por encauzarme a una carrera tan gratificante como lo es la medicina, gracias por compartir conmigo el talento de ayudar a los dems y a m mismo. A mi abuelo Humberto Crdova quien s que hoy en da aun permanece a mi lado y es intermediario en las bendiciones a mi persona. Hombre de carcter fuerte que ha representado el ejemplo en mi proceder ante los obstculos en la vida. A mis padres Cristbal Ramos y Magdalena Crdova por su cario, comprensin y apoyo sin condiciones ni medida. Gracias por guiarme sobre el camino de la educacin. A ustedes dedico este logro y todos los que me faltan por alcanzar, este es solo el inicio de una vida llena de xito para ustedes. El superarme el da de hoy es el resultado de tener excelentes padres, los Amo. A mi hermana Yadira Ramos Crdova quien adems de ser una buena amiga eres la mejor compaa para compartir el mismo techo. Gracias a cada uno de los maestros que participaron en mi desarrollo profesional durante mi carrera, sin su ayuda y conocimientos no estara en donde me encuentro ahora. A mi asesor Dr. Carlos Patricio Salazar por su paciencia, consejo y apoyo para la realizacin de este trabajo. Un agradecimiento muy especial a (sin orden de importancia) Ftima Corts, Madai Steves, Roberto Ochoa, Migue ngel Zenteno, Jorge Corzo, Moiss Beltrn, Carlos Arce, Hugo Albores, Jos Cano, Carlos Grajales y Carlos Snchez, quienes a pesar de que me encontraba lejos de mi familia, pasaron a ser parte de ella, hacindome sentir como en mi hogar. Gracias por compartir conmigo tantas aventuras, experiencias, desveladas y triunfos. Su amistad y competitividad en el grupo hicieron que me esforzara da a da para estar a la par de ustedes, ahora que esta etapa culmina me doy cuenta que signific la excelencia. Son todos ustedes grandes amigos y excelentes mdicos.

INDICE GENERAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. INTRODUCCIN ......................................................................................................................... 1 JUSTIFICACIN ........................................................................................................................... 3 OBJETIVO .................................................................................................................................. 4 OBJETIVOS ESPECIFICOS: ............................................................................................................... 4 ANTECEDENTES HISTORICOS. ......................................................................................................... 5 DEFINICIN DE DIABETES MELLITUS. ................................................................................................ 6 EPIDEMIOLOGIA. ......................................................................................................................... 8 CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS. ........................................................................................ 9 ETIOPATOGENIA. ....................................................................................................................... 10

10. OTROS TIPOS DE DM RELACIONADAS A ENFERMEDADES CONCOMITANTES ............................................ 12 10.1 Las enfermedades del pncreas exocrino. ......................................................................................... 12 10.2 Endocrinopatas. ...................................................................................................................... 13 10.3 Diabetes inducida por Frmacos o sustancias qumicas ........................................................................ 13 10.4 Infecciones. ............................................................................................................................ 13 10.5 Gestational diabetes mellitus. ...................................................................................................... 13 11. OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES RELACIONADO A DEFECTOS GENETICOS CELULARES ...................... 14 11.1 MODY asociado con mutaciones en el gen HNF-4a (MODY1 ................................................................. 14 11.2 MODY relacionado con mutaciones en el gen de la enzima glucocinasa GK (MODY 2) ................................... 15 11.3 MODY relacionado con mutaciones en el gen HNF-1 a (MODY3)............................................................ 17 11.4 MODY relacionado con mutaciones en el factor promotor del gen de la insulina 1 (MODY4) ........................... 19 11.5 Relacionado con mutaciones en el factor nuclear hepatocitos 1 beta (MODY5) ............................................ 20 11.6 Relacionado con mutaciones en el factor de transcripcin NEUROD1/Beta2 (MODY 6) ................................. 21 12.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS ............................................................................................................. 21 13.- DETECCIN DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMATICOS. .................................................................... 24 13.1 Recomendaciones .................................................................................................................... 24 14. PREVENCIN PARA EL RETRASO EN LA APARICIN DE DIABETES MELLITUS. ................................................. 25 14.1 14.2 RECOMENDACIONES PROPUESTAS POR LA IDF Y LA ADA. ............................................................ 25 CUIDADOS EN PACIENTES DIABETICOS. ................................................................................... 27

14.3 14.2.1 14.2.2 14.2.3 15 16

CONTROL GLUCEMICO. ...................................................................................................... 27 Recomendaciones en la monitorizacin de la Glucosa .................................................................... 27 Recomendaciones para A1C .................................................................................................. 27 Glicemia objetivos en adultos: Recomendaciones ......................................................................... 28

TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS ........................................................................................... 30 CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL TRATAMIENTO PARA REDUCIR GLUCOSA CENTRAL ............................. 30 16.1.1 16.1.2 16.1.3 16.1.4 16.2 16.3 MANEJO NO FARMACOLGICO. ....................................................................................... 31 CONTROL DE PESO. ....................................................................................................... 31 PLAN DE ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO .............................................................................. 31 ALIMENTACIN............................................................................................................. 32 EDUCACIN DEL PACIENTE Y FAMILIARES. ............................................................................... 33 GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM) ........................................................................................ 33

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. ................................................................................................ 33 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 SULFONILUREAS................................................................................................................ 33 BIGUANIDAS .................................................................................................................... 35 INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA......................................................................................... 36 MEGLITINIDAS .................................................................................................................. 37 TIAZOLIDINEDIONAS ......................................................................................................... 39 TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2 ............................................................................ 40 TERAPIA COMBINADA ........................................................................................................ 41

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PANORAMA DE LA DIABETES EN MXICO Y CHIAPAS .......................................................................... 41 18.1 18.2 18.3 18.4 MORTALIDAD .................................................................................................................. 43 MORBILIDAD. ................................................................................................................... 45 PREVALENCIA.. .................................................................................................................. 45 IMPACTO SOCIAL Y ECONOMICO. ......................................................................................... 46 CHIAPAS. ............................................................................................................................. 47 EL FACTOR GENETICO DE LA DIABETES COMO PREDISPONENTE EN LA POBLACIN MEXICANA ............. 48 20.1 20.2 20.3 CALPAINA 10. ................................................................................................................... 49 ABCA1 ............................................................................................................................ 50 DIABETES TIPO MODY EN MEXICANOS ................................................................................... 51

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PREVENCIN Y ESTRATEGIAS EN DIABETES MELLITUS ......................................................................... 53 21.1 21.2 21.3 21.4 METAS Y PROPUESTAS ........................................................................................................ 58 FAMILIOGRAMA COMO HERRAMIENTA DE PREVENCIN ............................................................ 59 ALFABETIZAR EN MATERIA DE DIABETES A LA POBLACIN ........................................................... 59 GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM) ........................................................................................ 60

22 DETECCIN OPORTUNA Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVENTIVO ................................................. 62 22.1 UNA NUEVA LINEA DE INVESTIGACIN PARA CHIAPAS .................................................................. 62 23 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 64

BIBLIOGRAFIA. ANEXOS.

INTRODUCCIN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad de importancia creciente, tanto en los pases desarrollados como en las naciones en vas de desarrollo, ya sea que se mida su importancia a travs de su incidencia, prevalencia, o mortalidad. En los ltimos aos, la DM2 ha aumentado progresivamente. Actualmente se cuentan con cifras de 285 millones de personas diabticas alrededor del mundo. Cada ao la Diabetes es responsable de alrededor del 5% de defunciones a nivel mundial y su prevalencia contina en aumento. De acuerdo a la Federacin Internacional de Diabetes, el nmero de personas viviendo con diabetes para el ao 2025 ser de aproximadamente 380 millones.1 El descenso de la mortalidad general, el aumento de la esperanza de vida y la reduccin de la natalidad estn dando lugar a un proceso conocido como envejecimiento poblacional, que implica una participacin creciente de los adultos mayores en la estructura poblacional. Este proceso de envejecimiento y la exposicin a riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables, han modificado el cuadro de principales causas de muerte. Mxico presenta una transicin epidemiolgica caracterizada por un predominio cada vez mayor de las enfermedades no transmisibles. La poblacin de jvenes y adultos en edad productiva atraviesa por una etapa de crecimiento proporcionado por alto ndice de fecundidad de aos anteriores y el cual actualmente se encuentra disminuido. Finalmente, los mayores de 65 aos muestran una tasa de crecimiento superior a 4% anual que los llevar a concentrar en el ao 2030 al 12% de la poblacin nacional.2 En Mxico hay tres tipos enfermedades que concentran las moyoria de las muertes tanto en hombres como en mujeres: la diabetes mellitus, las enfermedades isqumicas del corazn y las enfermedades cerebro-vasculares. En los ltimos aos ha sido responsable de un gran porcentaje de muertes que se concentran en personas de 65 aos y ms. La diabetes es una enfermedad de muy alta prevalencia en nuestro pas y es sin duda alguna el mayor reto que enfrenta el sistema nacional de salud. Adems de ser la primera causa de muerte, es la principal causa de demanda de atencin mdica en consulta externa, una de las principales causas de hospitalizacin y la enfermedad que consume el mayor porcentaje del gasto de nuestras instituciones pblicas.

Diabetes Atlas 2010 International Diabetes Federation. (Resmen) 2010, pg. 3-6 Programa Nacional de Salud 2007-2012 Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Secretaria de Salud. 2007
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Actualmente ms de 5 millones de personas mayores de 20 aos padecen esta enfermedad. En el estado de Chiapas los datos arrogados por la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2006), refiere un aumento desproporsionado en la prevalencia. Los datos de la ENSA 2006 confirman tambin el importante papel de la gentica en el desarrollo de la diabetes mellitus en el pas; los resultados sugieren que los mexicanos tenemos alta predisposicin gentica a padecer diabetes mellitus tipo 2. Estudios revelan la existencia un gen especfico que predispone a los mexicanos a padecer diabetes. Sin embargo, existen varios factores ambientales que pueden desencadenar la diabetes mellitus en sujetos con predisposicin gentica. La identificacin de estos factores ha sido motivo de muchas investigaciones epidemiolgicas, ya que representan la nica opcin de tipo preventivo, y la divulgacin de sus caractersticas es muy importante, porque, al conocerlas, las personas pueden modificarlas, y de esta manera reducir de forma considerable las posibilidades de padecer la enfermedad en el futuro.

JUSTIFICACIN

La mayor parte de las enfermedades crnicas y degenerativas resulta de la interaccin de factores genticos y ambientales. Las formas ms comunes de la Diabetes presentan un tipo de herencia compleja, lo que implica la participacin de mltiples genes. Esto se manifiesta en poblaciones rurales en los cuales sus costumbres alimenticias se han modificado, incrementando la incidencia en esta poblacin. Al migrar los individuos de un rea rural a una urbana, el consumo de grasas aumenta y disminuye el de carbohidratos complejos. Por el contrario, el consumo de azcares simples se incrementa o se mantiene sin cambio. Por otra parte, la actividad fsica de un alto porcentaje de esta poblacin se reduce al mnimo. La prevencin y el control de la Diabetes Mellitus debe ser una prioridad para el sector salud; su crecimiento y letalidad lo justifican. Por lo anterior, el gobierno federal debe operar un conjunto de acciones para su control. Los objetivos de tales medidas son la prevencin de nuevos casos y la disminucin de la incidencia de las complicaciones en los casos detectados, la suma de ambas medidas permitir obtener beneficios a corto, mediano y largo plazo. La diabetes al igual que otras enfermedades de carcter crnico degenerativo, tiene un claro componente gentico. Distintos genes y regiones cromosmicas han sido identificados, las cuales confieren susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad. Con la identificacin de los distintos genes responsables de la diabetes en poblacin mexicana, ser eventualmente posible el diagnstico preclnico de individuos en riesgo. En este sentido es fundamental que el estudio del paciente diabtico incluya el diseo de un familiograma, en donde, a travs de un cuestionario especfico sea posible detectar la susceptibilidad de padecer la enfermedad e iniciar medidas estratgicas preventivas. Para lograr reducir el impacto social de esta enfermedad, adems de la deteccin y tratamiento de los individuos enfermos, se requiere de una profunda intervencin de carcter preventivo. Actualmente se dispone de las evidencias cientficas sobre los factores de riesgo responsables del desarrollo de la diabetes. Las experiencias internacionales sobre los beneficios para la salud pblica son prueba de la importancia de la prevencin primaria. A pesar de que la esperanza de vida en el pas se encuentra en aumento, esta se ve amedrentada de forma directamente proporcional por una mala calidad de vida en materia de salud. Es acaso que las estadsticas epidemiolgicas nacionales, nicamente sirven para rendir cuentas sin significancia clinica?, conocer la principal causa de muerte en el pas no es suficiente para realizar acciones?, por
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qu las poblaciones rurales y de bajo nivel socioeconomico con factores de riesgo bajos presentan morbi-mortalidad elevada en Diabetes?, es la logstica actual por parte del sector salud la mejor forma de combatir la diabetes?; por estos cuestionamientos y la imperiosa necesidad de mejorar el primer nivel de atencin medica, se pretende con esta revisin bibliogrfica exponer el panorama actual de la Diabetes Mellitus, as como proponer lneas de accin en prevencin primaria.

OBJETIVO

Esclarecer la importancia del componente gentico en la Diabetes Mellitus tipo 2 y su significancia para establecer medidas preventivas, en el primer nivel de atencin medica del estado de Chiapas, en base a estadsticas e investigaciones oficiales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Demostrar la interaccin del binomio factor de riesgo carga gentica, para desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 en la poblacin del estado de Chiapas mediante estadsticas nacionales.

Proponer un conjunto de estrategias para la prevencin primaria en materia de DM, en base al conocimiento de la predisposicin gentica en poblacin con factores de riesgo.

Fundar lneas de investigaciones, factibles de realizar por personal docente y acadmico de la Facultad de Medicina de la UNACH, bajo la premisa de acciones preventivas en el desarrollo de la Diabetes Mellitus.

ANTECEDENTES HISTORICOS. La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el manuscrito descubierto por Ebers en Egipto, correspondiente al siglo XV antes de Cristo, se describen sntomas que parecen correspondera la diabetes.3 Fue Areteo de Capadocia quien, en el siglo II de la era cristiana, le dio a esta afeccin el nombre de diabetes, que significa en griego sifn, refirindose al signo ms llamativo que es la eliminacin exagerada de agua por el rin, con lo cual quera expresar que el agua entraba y salia del organismo del diabtico sin fijarse en l.3 En el siglo II Galeno tambin se refiri a la diabetes. En los siglos posteriores no se encuentran en los escritos mdicos referencias a esta enfermedad hasta que, en el siglo XI, Avicena habla con clara precisin de esta afeccin en su famoso Canon de la Medicina. Tras un largo intervalo fue Toms Willis quien, en 1679, hizo una descripcin magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por su sintomatologa como entidad clnica. Fue l quien, refirindose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel).4 En 1775 Dopson identific la presencia de glucosa en la orina. La primera observacin necrpsica en un diabtico fue realizada por Cawley y publicada en el London Medical Journal en 1788. Casi en la misma poca el ingls Rollo consigui mejoras notables con un rgimen rico en protenas y grasas y limitado en hidratos de carbono.3,4 Los primeros trabajos experimentales relacionados con el metabolismo de los glcidos fueron realizados por Claude Bernard quien descubri, en 1848, el glucgeno heptico y provoc la aparicin de glucosa en la orina excitando los centros bulbares mediante pinchaduras. En la segunda mitad del siglo XIX el gran clnico francs Bouchardat seal la importancia de la obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y marc las normas para el tratamiento diettico, basndolo en la restriccin de los glcidos y en el bajo valor calrico de la dieta.5 Los trabajos clnicos y anatomopatolgicos adquirieron gran importancia a fines del siglo pasado, en manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y culminaron con las experiencias de pancreatectoma enel perro, realizadas por Mering y Minkowski en 1889.6

3 introduccin a la historia de la diabetes mellitus, desde la antigedad hasta la era pre-insulnica 14.03.2007 dr. antonio l. turnes. Disponible en http://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/diabetes_melli.pdf. 4 Centro mexicano de Diabetes-Vida. Captulo II antecedentes Histricos de la Diabetes. Pg. 2-6. 5 http://www.iqb.es/d_mellitus/historia/h01.htm
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Emilio serrato Gmez. Historia de la Medicina. Articulo 2002. Pag 62

La bsqueda de la presunta hormona producida por las clulas descritas en el pncreas, en 1869, por Langerhans, se inici de inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero ste correspondi, en 1921, a los jvenes canadienses Banting y Best, quienes consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante.3,7 Este descubrimiento signific una de las ms grandes conquistas mdicas del siglo actual, porque transform el porvenir y la vida de los diabticos y abri amplios horizontes en el campo experimental y biolgico para el estudio de la diabetes y del metabolismo de los glcidos.7

DEFINICIN DE DIABETES MELLITUS. La diabetes es un grupo de problemas de metabolismo caracterizados por hiperglucemia es el resultado de defectos en la secrecin de insulina, la accin de la insulina, o ambos. La hiperglucemia crnica de la diabetes est asociada con el dao a largo plazo, la disfuncin, y el fracaso de diferentes rganos, sobre todo los ojos, riones, nervios, corazn, y vasos sanguneos.8 Varios procesos fisiopatognicos estn implicados en el desarrollo de diabetes. Esto abarca desde la destruccin autoinmune de las Clulas B del pncreas con la consecuente deficiencia de insulina, hasta las anormalidades que causan la resistencia a la accin de la insulina. La base de las anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, la grasa, y el de las protenas en la diabetes es la accin deficiente de insulina sobre los tejidos diana 8,9. La accin deficiente de la insulina es resultado de la secrecin de insulina inadecuada y/o la respuesta disminuida del tejido a la insulina en uno o varios puntos de los senderos complejos de la accin hormonal. El dao en la secrecin y defectos en la accin de la insulina con frecuencia coexisten en el mismo paciente, y a menudo es confuso determinar cual anormalidad es la principal responsable de la hiperglucemia.9 Los principales sntomas de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, prdida de peso, a veces con polifagia, y visin borrosa. La susceptibilidad a ciertas infecciones tambin puede acompaar a una hiperglucemia crnica. Las manifestaciones agudas consecuencia del descontrol glucmico, que amenazan con vida del paciente son la cetoacidosis y el estado hiperosmolar no cetocico. Las complicaciones a largo plazo de diabetes incluyen retinopata con la prdida potencial de visin; nefropata conduciendo a insuficiencia renal; neuropata perifrica con riesgo de lceras de pie, amputaciones, y pie de Charcot; y
http://www.mundaleph.com.ar/Seccion-Diabetes/Seccion-Historia/Historia-de-la-Diabetes.htm American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S62S69 9 .- Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J Defronzo R, Kahn R, et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus2, the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2009;26: 31603167
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neuropata autonmica causa sntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares y disfuncin sexual.9 10 Los pacientes con diabetes tienen una incidencia aumentada en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, arterial perifrica y cerebrovascular. La hipertensin y las anormalidades en el metabolismo de lipoprotenas a menudo son encontradas en la personas con la diabetes.10 La mayora de los casos de diabetes comprenden dos grandes categoras de etiopatogenia. En una categora, la diabetes tipo 1, causada por una deficiencia absoluta de secrecin de insulina. Los individuos con riesgo aumentado de desarrollar este tipo de diabetes a menudo pueden ser identificados por pruebas de serologa como un proceso patolgico autoinmune que ocurre en los islotes pancreticos y por marcadores genticos.11 Por otra parte la segunda categora, la cual presenta mayor prevalencia, comprende a la diabetes tipo 2, la causa es una combinacin de resistencia a la accin de la insulina y/o una respuesta inadecuada a esta. En esta ultima categora, un grado de hiperglucemia suficiente para causar patologa y cambios funcionales de varios tejidos, pero sin sntomas clnicos, puede estar presente durante un perodo largo de tiempo antes de que la diabetes sea detectada.11 Durante este perodo asintomtico, es posible demostrar una anormalidad en el metabolismo de hidratos de carbono mediante la determinacin de glucosa plasma en ayunas o despus de una prueba con una carga de glucosa oral. El grado de hiperglucemia (si existe tal) puede cambiar con el tiempo, dependiendo el grado del proceso de la enfermedad subyacente.8, 9 Un proceso de enfermedad puede estar presente, pero aun no haber progresado bastante lejos para causar hiperglucemia. Este proceso representa dos entidades conocidas como glucosa anormal en ayuno y la intolerancia a la glucosa las cuales aun no cumplen con los criterios establecidos para el diagnostico de diabetes, por lo que se implemente actualmente el termino de "Prediabetes".12 En algunos individuos con diabetes, el adecuado control de la glicemia puede ser alcanzado con la reduccin de peso, el ejercicio, y/o frmacos hipoglucemiantes orales. Estos individuos por lo tanto no requieren la insulina. Otros individuos que tienen alguna secrecin de insulina residual, pero requieren la insulina exgena para un adecuado control glucmico pueden sobrevivir sin esta.13 Individuos con extensa destruccin de clulas y por lo tanto ninguna secrecin de insulina residual requiere la insulina para la supervivencia. La severidad de la
10. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993. Direccin General de Epidemiologa, Instituto Nacional de la Nutricin. Mxico, D.F.: Secretara de Salud, 1993.
11 International Diabetes Federation: Global Guidelines for Type 2 Diabetes, 2005. 12 Bastarachea Ral A., Laviada Molina Hugo, Vzquez Chvez Cuauhtmoc. Anlisis crtico de los nuevos criterios que sustentan el diagnostico de Pre-diabetes. Revista de Endocrinologa y Nutricin vol. 12 No. 2, abril-junio 2004.pags. 91-95 13 Mazze R, Strock E, Simonson G, Bergenstal R, Rodrguez-Saldaa J: Manejo de diabetes por etapas, Gua Rpida. Prevencin, deteccin y tratamiento de diabetes en adultos, 4 Edicin, Mxico, Matrex Salud, 2006.

anormalidad metablica puede progresar, o permanecer inalterable. As, el grado de hiperglucemia refleja la severidad del proceso subyacente metablico y su tratamiento ms que la naturaleza del proceso.14 EPIDEMIOLOGIA La prevencin y el control de las enfermedades crnicas es una necesidad cada vez ms apremiante. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crnicas son la principal causa de mortalidad y representan ms de 60% del total de las defunciones en el mundo.15 Tan slo en el ltimo ao, este tipo de padecimientos causaron 35 millones de defunciones en todo el planeta, lo que signific el doble de defunciones ocasionadas en conjunto por enfermedades infecciosas, maternas, perinatales y por desnutricin.15 Dentro de las enfermedades crnicas, la diabetes mellitus es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.16 La diabetes Mellitus es actualmente la enfermedad no transmisible ms comn a nivel mundial. Se trata de la 4 causa principal de muerte global, presentndose en pases desarrollados as como en vas de desarrollo.15 Las complicaciones propias de la enfermedad como son la enfermedad coronaria, eventos vasculares cerebrales, insuficiencia renal, neuropata, amputaciones, retinopata diabtica, resultan causantes de en la reduccin de la calidad de vida, as como un alto costo econmico socialmente. La Diabetes es indudablemente uno de los principales retos en salud del siglo XXI.15 16 De acuerdo a estadsticas proporcionadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la poblacin mundial para el 2010 es de 7 billones de habitantes, de los cuales 4.3 billones son del promedio de edad entre 20-79 aos, la prevalencia de la poblacin que padece Diabetes es de 6.6% siendo un total de 285 millones de personas diabticas.15 Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias de esta patologa. Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.17 Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.17 De 57 millones de muertes globales en el 2008, 36 millones, o el 63 %, eran debido a enfermedades no transmisibles.18 Las cuatro principales son enfermedades cardiovasculares, cnceres, diabetes y enfermedades crnicas pulmonares. La carga de estas enfermedades es creciente y desproporciona entre pases en desarrollo. En 2008, casi el 80 % de las muertes por enfermedades no

Dr. Joel Rodriguez Saldaa SSA-Hgo, Dra. J. Beatrz Meja Pedraza SSA-Hgo. Boletin de Prctica Mdica en Diabetes. Instituto Nacional de Salud Pblica y la Secretara de Salud.2007 15 Estimacin de Diabetes en el mundo 2005-2030. WHO/OMS enero 2011. 16 http://www.diabetesatlas.org/es/content/morbilidad-y-mortalidad 2010 17 Estimacin de la mortalidad por todas las causas y diversas regiones 2005-2030. WHO/OMS enero 2011. 18.-WHO/OMS Global Health Observatory. Total noncommunicable diseases mortality. 2008
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transmisibles - 29 millones - ocurri en pases de bajos y medianos ingresos aproximadamente el 29 % de muertes antes de los 60 aos de edad.19 Las causas principales de muertes por enfermedades no transmisibles en el 2008 eran enfermedades cardiovasculares (17 millones de muertes, o el 48 % de todas las muertes), cnceres (7.6 millones, o el 21 % de todas las muertes), y enfermedades respiratorias, incluyendo el asma y la enfermedad crnica obstructiva pulmonar (4.2 millones). La diabetes caus otras 1.3 millones de muertes.18-19 Casi cuatro millones de muertes dentro del grupo de edad de 20 a 79 aos podran atribuirse a la diabetes en 2010, representando el 6,8% de la mortalidad mundial por cualquier causa dentro de este grupo de edad. El nmero de muertes atribuible a la diabetes en 2010 muestra un aumento del 5,5% por encima de los clculos del ao 2007.16

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS. Clasificar a un individuo diabtico dentro de una categora especifica siempre depende de las circunstacias y caractersticas presentes al momento del diagnostico, y muchos de estos no son fciles de clasificar en una sola clase. A. La clasificacin de Diabetes Mellitus incluye cuatro clases clnicas.8,20,21 (cuadro 1) Diabetes tipo 1 (resulta de la destruccin celular, por lo general conlleva a la deficiencia absoluta de insulina). Diabetes tipo 2 (resulta del defecto progresivo de la secrecin de insulina asociado a una entidad conocida como resistencia a la insulina). Otros tipos especficos de Diabetes debido a diferentes causas por ejemplo, defectos genticos en la funcin de clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, y diabetes farmacolgica o inducida (como durante el tratamiento de VIH/SIDA o posterior a un transplante). Diabetes Gestacional (DMG) (el tipo de diabetes dagnosticada durante el embarazo).

19 WHO/OMS. NCD mortality and morbidity. 2008 disponible http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/index.html 20.- Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Cap 338 Diabetes Mellitus. 21.- the American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2011. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

en

Cuadro 1. CLASIFICACIN ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS. I. Diabetes de tipo 1 (destruccin de las clulas beta, que habitualmente provoca dficit absoluto de insulina) A. Inmunitaria B. Idioptica II. Diabetes de tipo 2 (vara entre resistencia a la insulina predominante con dficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina) III. Otros tipos especficos de diabetes A. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta caracterizados por mutaciones en: 1. Factor de transcripcin nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1) 2. Glucocinasa (MODY 2) 3. HNF-1 (MODY 3) 4. Factor promotor de insulina (IPF) 1 (MODY 4) 5. HNF-1 (MODY 5) 6. NeuroD1 (MODY 6) 7. DNA mitocondrial 8. Conversin de proinsulina o insulina B. Defectos genticos en la accin de la insulina: 1. Resistencia a la insulina de tipo A 2. Leprecaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendenhall 4. Sndromes de lipodistrofia C. Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectoma, neoplasia,fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa D. Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma E. Inducida por frmacos o agentes qumicos: Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido, agonistas adrenrgicos beta, tiazidas, fenitona, interfern alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenrgicos beta. F. G. H. Infecciones: rubeola congnita, citomegalovirus, virus coxsacki Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: sndrome del "hombre rgido", anticuerpos contra el receptor de insulina Otros sndromes genticos que a veces se asocian a diabetes: sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader-Willis.

Abreviatura: MODY, diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud. Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association, enero 2011.

ETIOPATOGENIA. Diabetes tipo 1 (destruccin de clulas , por lo general conyeva a la deficiencia absoluta de insulina) diabetes mediada inmunologicamente.20 Esta forma de diabetes, que representa slo el 5-10 % de aquellos con Diabetes, antes nombrada con los terminos de diabetes insulinodependiente o diabetes juvenil, es resultado de la destruccin de celulas del pancreas, mediada por una respuesta celular autoinmune.20,21 Los marcadores de la destruccin autoinmune de las clulas , incluyen autoanticuerpos de las clula de los islote pancreaticos, autoanticuerpos a la insulina, autoanticuerpos para GAD (GAD65), y autoanticuerpos a tirosinfosfatasa IA-2 y IA-2 .8

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Uno o ms de estos anticuerpos por lo general estan presentes en el 85-90 % de los individuos cuando la hiperglicemia en ayunas es detectada.8 La depuracin de los procedimientos de genotipificacin de los loci HLA ha permitido demostrar que los haplotipos DQA1/0301, DQB1/0302, DQA1/501 y DQB1/0201 estn ms fuertemente asociados con la DM de tipo 1.20 Estos alelos HLA-DR/DQ pueden predisponer o ser protectores. En esta forma de diabetes, la magnitud de la destruccin de celulas es bastante variable, puede ser rpida en algunos individuos (principalmente infantes y nios) y lento en otros (principalmente adultos).9,21 Algunos pacientes, en particular nios y adolescentes, pueden cursar con cetoacidosis como la primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen hiperglicemia en ayuno moderada que rpidamente puede cambiarse a hiperglicemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infeccin u otra situacin de estres. Algunos otros, en particular adultos, pueden conservar una funcin celular residual suficiente para prevenir la cetoacidosis por muchos aos; tales individuos tarde o temprano se hacen dependientes de insulina para la supervivencia y son propensos a presentar cetoacidosis. En esta ltima etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secrecin de insulina, que se manifiesta por niveles bajos o inperceptibles de pptido-C en plasma. La diabetes autoinmune comnmente ocurre en la niez y la adolescencia, pero esto puede suceder en cualquier edad, an en las 8as y 9as dcadas de la vida. La destruccin autoinmune de las celulas tiene una multiple predisposicion gentica y tambin se relaciona con factores exgenos que todava se encuentran mal definidos. Aunque los pacientes sean raras veces obesos cuando ellos presentan este tipo de diabetes, la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnstico.8,9,20,21 Diabetes tipo 2 (se manifiesta como resistencia a la insulina predominantemente con relativa deficiencia de insulina, hasta un defecto en la secrecin de insulina con resistencia a la insulina). Esta forma de diabetes, representa al 90-95 % de los diabeticos, nombrada como diabetes no-insulindependiente, diabetes tipo 2, o diabetes del adulto, abarca a los individuos que tienen resistencia de insulina y por lo general tienen relativa deficiencia de insulina. Al menos al inicio de la enfermedad, y a menudo a lo largo de su vida, estos individuos no necesitan el tratamiento con insulina para sobrevivir. Hay probablemente muchas causas diferentes de esta forma de diabetes. Aunque no se conosca las etiologa especfica, se sabe que no existe destruccin autoimune de celulas . La mayor parte de pacientes con esta forma de diabetes son obesos, y la obesidad s mismo causa algn grado de resistencia de insulina. Los pacientes que no son obesos por criterios de peso tradicionales pueden tener un porcentaje aumentado
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de grasa coorporal distribuida predominantemente en la regin abdominal. Cetoacidosis raras veces ocurre espontneamente en este tipo de diabetes; esto por lo general surge en asociacin con algun tipo de estres o un cuadro infecciso. El diagosnito en este tipo de diabetes es tardio debido a que la hiperglicemia se desarrolla gradualmente y en etapas ms tempranas no es amenudo bastante severo para el paciente como para notar cualquier21a de los sntomas clsicos de diabetes.21 Sin embargo, tales pacientes tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.22 Mientras que los pacientes con esta forma de diabetes pueden tener los niveles de insulina que aparecen normales o elevados, se esperara por los niveles elevados de glucosa en sangre que estos pacientes diabticos cursaran con mayores cifras de insulina, sin embargo la funcin celular es normal. Por lo tanto, la secrecin de insulina es defectuosa e insuficiente para compensar la resistencia de insulina en estos pacientes.9,21 La resistencia de insulina puede mejorarse con la reduccin de peso y/o el tratamiento farmacolgico de hiperglicemia, pero raras veces es restaurada a normal.11 El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad, y la falta de actividad fsica.22 Esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres con DM gestacional previa y en individuos con hipertensin o dislipidemia, y su frecuencia vara en diferentes subgrupos tnicos. A menudo es asociado con una predisposicin gentica. Sin embargo, la gentica de esta forma de diabetes es compleja y no claramente definida.

OTROS TIPOS DE DM RELACIONADAS A ENFERMEDADES CONCOMITANTES Las enfermedades del pncreas exocrino. Cualquier proceso que difusamente perjudica el pncreas puede causar la diabetes. Los procesos adquiridos incluyen pancreatitis, trauma, infeccin, pancreatectomy, y el carcinoma pancretico. A excepcin del cncer, el dao al pncreas debe ser extenso para que la diabetes ocurra; adrenocarcinomas que implica slo una pequea parte del pncreas han sido asociados con diabetes.23 Esto implica otro mecanismo que simplemente la reduccin de la masa de clular. De ser suficientemente extenso, la fibrosis cstica y la hemochromatosis tambin produciran dao clular y perjudicarn la secrecin de insulina.

22

World Health Organization. Preventing chronic diseases: WHO global report. Genova, Suiza: WHO, 2005. 23 Greenspan/Gardner. Endocrinologa Bsica y Clnica de Greenspan, Editorial: Manual Moderno 2008 7ED

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 Endocrinopatias. Varias hormonas (p.ej., la hormona de crecimiento, cortisol, glucagon, la epinefrina) antagonizan la accin de la insulina. Las cantidades de exceso de estas hormonas (p.ej., acromegalia, el sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, respectivamente) pueden causar la diabetes.24 Esto generalmente ocurre en individuos con la preexistencia defectos en la secrecin de insulina, y la hiperglicemia tpicamente sede cuando el exceso hormonal es resuelto. Somatostatinoma-y aldosteronoma-induce hipokalemia que puede causar diabetes, al menos en parte, inhibiendo la secrecin de insulina. La hiperglicemia generalmente se resuelve despus de la extirpacin del tumor.21

Diabetes inducida por Farmacos o sustacias quimicas Muchas medicinas pueden perjudicar la secrecin de insulina. Estas medicinas no pueden causar la diabetes por si mismas, pero pueden precipitar la diabetes en individuos con resistencia a la insulina. En tales casos, la clasificacin es confusa porque la secuencia o la importancia relativa de la disfuncin de clula y la resistencia de insulina son desconocidas. Ciertas toxinas como Vacor (un matarratas) y pentamidina intravenoso pueden destruir permanentemente las celulas pancreaticas.21 Tales reacciones de estos farmacos son raras. Hay tambin muchas medicinas y hormonas que pueden perjudicar la accin de insulina. Los ejemplos incluyen el cido nicotinico y glucocorticoides.24 Infecciones. Ciertos virus han sido asociados con destruccin de clular. La diabetes ocurre en pacientes con rubola congnita, aunque la mayor parte de estos pacientes tienen HLA y marcadores inmunes caracteristicos de diabetes tipo 1. Adems, coxsackievirus B, citomegalovirus y adenovirus han sido implicados en la induccin de los ciertos casos de la enfermedad.25

Gestational diabetes mellitus. Por muchos aos, la diabetes mellitus gestacional (DMG) ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aunque la mayor parte de casos se resuelvan con el alumbramiento, la definicin aplica si realmente la condicin persisti despus del embarazo y no excluye la posibilidad que la intolerancia de glucosa pud haber presedido o haber comenzado de manera concomitante con el embarazo.8 9 Esta definicin facilit una estrategia uniforme para la deteccin y la clasificacin de DMG.
24

Dorantes Cullar Alicia Yolanda. Endocrinologa Clnica. Editorial Manual moderno 2008; 3a ED

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OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES RELACIONADO A DEFECTOS GENETICOS CELULARES. MODY asociado con mutaciones en el gen HNF-4a (MODY1). MODY1 es causada por una mutacin en el gen HNF-4 que codifica a HNF-4a (factor nuclear de hepatocito 4a) localizado en el cromosoma 20q12q13.25 El HNF4a es un miembro de la superfamilia de receptores nucleares hurfanos de hormonas esteroideas/tiroideas, encargados de la regulacin de la expresin de distintos genes en el hgado, rin, intestino y en islotes pancreticos, en estos ltimos la actividad del gen HNF-4a participa en la regulacin de la secrecin de insulina en respuesta a la glucosa.26 MODY1 es menos prevalente que MODY2 y MODY3.27 Esta forma MODY es ms frecuente en poblacin caucsica. La frecuencia de MODY1 como causa de diabetes tipo 2 no est establecida con precisin, sin embargo pudiera representar cerca del 0.25% de todos los pacientes con diabetes tipo 2.27 El diagnstico en pacientes con mutaciones en MODY1 se realiza frecuentemente en adolescentes, la hiperglucemia es progresiva, requiriere eventualmente insulina en el 30-50% de los casos y las complicaciones vasculares y neuropticas pueden ocurrir.28 La actividad de HNF-4a es esencial en la regulacin de la expresin de varios genes involucrados en el metabolismo de la glucosa, cidos grasos y colesterol.29 Estudios clnicos han mostrado que sujetos con MODY1 tienen una sensibilidad tisular normal a la insulina, pero hay un defecto en la estimulacin de la secrecin de insulina mediada por la glucosa.26 Se han estudiado las propiedades de distintas formas mutantes del gen MODY1, entre ellas se ha demostrado la prdida en la actividad de transactivacin, alteraciones en la dimerizacin de la protena (ya que funcionalmente acta como dmero) as como alteraciones en la unin de esta protena al DNA.28 Algunas de estas alteraciones en HNF-4a se han investigado en clulas embrionarias que son fcilmente manipulables genticamente y que pueden inducirse para formar el endodermo visceral ya que ste comparte muchas propiedades de la clula pancretica, incluyendo los genes para el transporte de

Yamagata, K. et al. Mutations in the hepatocyte nuclear factor-4 gene in maturity-onset diabetes of the young (MODY1). Nature 384, 458460 (1996). 26 Tusi Luna Mara Teresa EL COMPONENTE GENTICO DE LA DIABETES TIPO 2. Unidad de Biologa Molecular y Medicina Genmica, Instituto de Investigaciones Biomdicas, UNAM e Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D.F. Vol. XXXII (2008) 27 Permutt, M. A., y A. T. Hattersley (2000), Searching for type 2 diabetes genes in the post genome era, Trends Endocrinol. Metab., nov., 11(9):383-393.
25

Fajans, S. S., G. I. Bell, D. W. Bowden, J. B, Halter y K. S. Polonsky (1996), Maturity onset diabetes of the young (MODY), Diabet Med., 13(9 sup. 6):S90-S95.
28

Carlos A. Aguilar Salinas, Ivette Cruz-Bautista, Roopa Mehta, Ma Teresa Villarreal-Molina, Francisco J. Gmez Prez, Ma Teresa Tusi-Luna, Samuel Canizales-Quinteros. The ATP-binding cassette transporter subfamily A member 1 (ABC-A1) and type 2 diabetes: an association beyond HDL cholesterol. Current Diabetes Reviews 3:264-267, 2007.
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glucosa y su metabolismo.30 Mutaciones en HNF-4a se asocian a alteraciones en la expresin del transportador de glucosa GLUT2, de la enzima glucoltica aldolasa B y la gliceraldehdo-3 fosfato deshidrogenasa, y en el hgado de la piruvato cinasa, esta ltima disminuye la fase aerbica de la gluclisis, disminuye as la glucosa y a su vez la fuente de energa.31 Hasta hoy se han encontrado 8 mutaciones distintas para HNF-4a en pacientes MODY1: R154X, R127W, V255M, Q268X, G115S, E276Q, K99fsdelAA y F75fsdelT.27,32 La diabetes MODY1 se caracteriza clnicamente por una deficiencia temprana en la secrecin de insulina, hiperglucemia, asociacin con complicaciones microvasculares y rara vez obesidad.28 Las complicaciones vasculares se caracterizan por ser frecuentes y poco severas, sin embargo se report un caso con retinopata proliferativa, este diagnstico fue hecho cuando el paciente tena 32 aos y descubierta despus de su diagnstico de diabetes. No tuvo ninguna complicacin en los 29 aos siguientes, ya que se mantuvieron los niveles de glucosa plasmtica en la normalidad, esto bajo control con clorpropamida. Tambin se report el caso de una familia japonesa con microangiopata severa y progresiva, y en particular el caso de una nia que a la edad de 11 aos fue diagnosticada con diabetes, controlada posteriormente 9 aos con insulina, a la edad de 30 aos comenz con retinopata proliferativa, presentaron adems su abuelo, madre, to y hermana diabetes con microangiopata severa.27

MODY relacionado con mutaciones en el gen de la enzima glucocinasa GK (MODY 2) La identificacin de mutaciones en el gen de la glucocinasa, una protena que juega un papel importante en el metabolismo de la glucosa en hepatocitos y clulas beta, indica que MODY2 podra ser principalmente un desorden del metabolismo de los carbohidratos32. La existencia de esta segunda forma de MODY fue presentada por Froguel y col,33 quienes realizaron un estudio de ligamiento gentico en 16 familias MODY francesas. En catorce de ellas se demostr ligamiento gentico con marcadores cercanos al gen de la glucocinasa (GK) en el locus 7pl5-pl3. El gen de la
Doria A, Plengvidya N. Recent Advances in the genetics of maturity-onset diabetes of the Young and others forms of autosomal dominant diabetes. Curr Opinb Endo Diab 2000.
30

Stuffel ,M Duncan SA. The maturity onset-diabetesof the Young (MODY 1) transcription factor HNF-4 regulates expression of genes required for glucose transpor and metabolism. Proc NatlAcad Sci USA1997
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Vionnet, N. et al. Nonsense mutation in the glucokinase gene causes early-onset non-insulin-dependent diabetes mellitus. Nature 356, 721722 (1992).
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Froguel P, Vaxillaire M. Close linkage of glucokinase locus on chromosome 7p to early-oset non-insulin dependent diabetes mellitus. Nature 1992.
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glucocinasa humana comprende una regin de ms de 20kb y consta de 12 exones. MODY2 representa la forma ms frecuente de MODY en la poblacin francesa. La prueba definitiva del papel de la glucocinasa en el tipo MODY fue la demostracin de mutacin sin sentido que genera un codn de paro en este gen en una de las familias francesas.31 A la fecha se han descrito ms de 80 mutaciones distintas en el gen GK en distintas familias MODY y todas resultan en un fenotipo discreto.33 La fosforilacin de la glucosa en el carbono 6 es el primer paso para la gluclisis. Las hexocinasas catalizan esta reaccin. En los mamferos la glucocinasa (hexocinasa IV) es sintetizada en hepatocitos, as como en clulas pancreticas y juega un papel importante en la regulacin del metabolismo de la glucosa.27,29 La glucocinasa acta como el sensor de las clulas beta. De acuerdo con este concepto, el metabolismo de glucosa y la secrecin de insulina estn estrechamente vinculadas, ambas estn determinadas por la concentracin de glucosa en plasma. En las clulas beta y hepatocitos, el metabolismo de glucosa est determinado por la tasa de fosforilacin de la glucosa, la cual es catalizada por GK.27 Las clulas beta y los hepatocitos tambin expresan el transportador de glucosa GLUT2, una protena celular independiente de insulina que media el transporte de glucosa a las clulas. La capacidad del GLUT2 para transportar glucosa es muy alta, facilitando el equilibrio rpido entre la glucosa extracelular e intracelular.27,34 Mutaciones en el gen de la glucocinasa han sido identificadas en mujeres con diabetes gestacional.34 Estas mujeres presentaban antecedentes diabticos en familiares de primer grado. Grupe gener ratones completamente deficientes en GK (animales knock out) y ratones transgnicos en los cuales la glucocinasa se expresa nicamente en clulas beta.27 En los ratones con slo una copia del gen GK, la glucosa sangunea se elev y la secrecin de insulina disminuy. Los ratones deficientes en GK murieron perinatalmente con hiperglucemia severa. Se observ tambin que la expresin de GK en clulas beta en ausencia de expresin en el hgado es suficiente para la supervivencia.27 La GK puede servir como un sensor metablico en clulas pancreticas y mediar asimismo un mecanismo para la regulacin directa de liberacin de glucagn por la glucosa extracelular. La secrecin fetal de insulina en respuesta a la glucemia materna juega un papel clave en el crecimiento del feto.34 Un defecto en la sensibilidad de la glucosa por el pncreas, causada por una mutacin heterocigota en el gen de la GK, podra reducir el crecimiento y el peso
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Hattersley AT,Bearsds F. Mutation in the glucokinase gene of the fetus result in reduced birth weight. Nat Genet 1998

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al nacer, adems de causar hiperglucemia despus del nacimiento. Los nios con mutaciones en el gen GK tienen bajo peso al nacer. La hiperglucemia materna debida a una mutacin en GK result en un incremento significativo del peso al nacer.35 Hattersley propuso que estos cambios en el peso al nacer reflejaron cambios en la secrecin fetal de insulina, los cuales son influenciados directamente por el genotipo fetal e indirectamente, a travs de la hiperglucemia materna, por el genotipo materno.35 Recordemos ahora que MODY2 aparece en cada generacin, esto significa que los individuos afectados son hijos de padres afectados (excepto en mutaciones de novo) y el descendiente de un padre afectado tiene el 50% de probabilidades de nacer afectado. Cuando los dos progenitores son portadores de mutaciones en el gen GK la probabilidad se eleva a 75%.27,33 Los grupos tnicos ms afectados son caucsicos (con una distribucin de 12.5% entre familias britnicas y 63% en familias francesas) y asiticos (raro en japoneses) isleos del Ocano Pacfico, siendo poco frecuente el hallazgo de obesidad as como de complicaciones. MODY2 podra representar alrededor del 12.5% de todos los tipos de MODY. Es importante sealar que pacientes con mutaciones en GK presentan hiperglucemias moderadas, con desarrollo espordico de complicaciones y controlan fcilmente la glucemia con dieta, esto hace pensar que este subtipo de diabetes podra ser ms frecuente de lo que se diagnostica.27,28,29 Los pacientes con MODY2 predominan en caucsicos y rara vez en japoneses, no tiene predominio por sexo, la obesidad es poco frecuente. Estos pacientes tienen una tasa de secrecin de insulina deficiente cuando los niveles de glucemia se encuentran entre 126 y 144 mg/dL, pero aumenta con glucosas por arriba de 144 mg/dL, en forma ms significativa que en los MODY1 y MODY3 aunque menor que los controles. Tambin se encuentra una respuesta normal a secretagogos, lo que permite intentar el tratamiento farmacolgico con hipoglucemiantes orales.27

MODY relacionado con mutaciones en el gen HNF-1 a (MODY3) Esta variedad se asocia a mutaciones en el gen HNF-1a(factor nuclear de hepatocitos-1a) y se caracteriza por un defecto primario de la secrecin de insulina.27 Se ha estudiado el papel del HNF-1a en la regulacin de la funcin de la clula beta pancretica.35 El HNF-1a es esencial para la transcripcin del gen de insulina. Formas mutantes de la enzima con un efecto dominante negativo sobre la actividad de la copia normal se asocian a una disminucin de la expresin del RNAm de insulina. La expresin de genes involucrados en el transporte y
Yamagata, K. et al. Mutations in the hepatocyte nuclear factor-1 gene in maturity-onset diabetes of the young (MODY3). Nature 384, 455458 (1996).
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metabolismo de la glucosa incluyen el transportador de glucosa 2 y la piruvato cinasa tipo L tambin son regulados por el HNF-1a.27 La prdida de la funcin del HNF-1a lleva a defectos severos en las respuestas secretoras de insulina a la glucosa y a la leucina.36 El HNF-1a es una protena que se expresa en el hgado, intestino, estmago, rin y pncreas. Se han identificado hasta el momento ms de 80 mutaciones distintas. La forma funcional del HNF-1a es un dmero, un homodmero o heterodmero, con la protena HNF-1beta estructuralmente relacionada que activa la transcripcin de distintos genes. La mutacin P291fsinsC-HNF es la mutacin ms comn identificada en pacientes con MODY3. La expresin de la mutante P291 fsinsC en las clulas beta de ratn result en una inhibicin del 40% de la actividad del HNF-1a endgena. Esto sugiere que la mutacin del P291 fsinsC-HNF-1a funciona como una mutacin dominante negativa. Sin embargo otras mutaciones como las de la regin del promotor y del dominio de dimerizacin, pueden representar mutaciones de prdida de la funcin.36 As las mutaciones en el HNF-1a pueden llevar a un trastorno en la sntesis o secrecin de insulina por mecanismos diferentes.El gen HNF-1a est localizado en el cromosoma 12q24.27 Este gen regula entre otros la transcripcin del gen de insulina. MODY3 predomina en los grupos tnicos caucsico y japons, la edad frecuente de diagnstico es pospuberal y la hiperglucemia es progresiva y severa.28 La obesidad no es comn y representa la forma ms frecuente de MODY con el 65% de todas las formas de MODY descritas hasta el momento.29 La severidad de la hiperglucemia requiere control con insulina e hipoglucemiantes orales y las complicaciones vasculares y neuropticas son comunes. El porcentaje de distribucin entre las familias MODY britnicas es de 65%, mientras que el porcentaje de las familias MODY francesas es de 2l%. En 1990 se tamiz el genoma en familias francesas en quienes la enfermedad no fue explicada por mutaciones en MODY1 o MODY2. Aproximadamente 50% de estas familias francesas la diabetes fue ligada a marcadores microsatlites en el cromosoma 12q, estableciendo el tercer locus gentico de este tercer tipo. Yamagata y colaboradores mapearon MODY3 en el cromosoma 12q24.36 Inicialmente fueron descritas nueve mutaciones del HNF-1a (P291fsinsC, P379fs del CT, T547E48fs del TG, R131Q, P447L, IVS5nt-2AG, y IV59nt+1GA).36 Con nuevas investigaciones, ms de 100 mutaciones del HNF-1a han sido descritas. Frayling y col encontraron que 70% (11 de 15) de las familias MODY en el Reino Unido mostraron mutaciones HNF-1a. Adems 6% (2 de 32) de los pacientes estudiados con diabetes no insulino dependiente de inicio temprano tuvieron mutaciones HNF-1a. Hansen y col. describieron mutaciones HNF-1a en 56% (5 de 9) familias MODY danesas. En 26% (9 de 35) familias MODY norteamericanas y finlandesas, la herencia fue ligada HNF-1a.27

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No hay evidencias que sugieran que las mutaciones en el HNF-1a contribuyan al inicio tardo de la diabetes no insulinodependiente asociada a obesidad.36 Existe un umbral renal bajo para la glucosa en pacientes diabticos con mutaciones en gen HNF-1a. Las observaciones ms tempranas de glucosuria con niveles de glucosa normales en algunas familias MODY hacen pensar en una manifestacin renal adicional. Mezel et al (1998) midieron el umbral renal para la glucosa en 5 portadores diabticos de la mutacin (Arg 272 Su) en el HNF-1a y los compararon con aquellos pacientes con diabetes insulinodependientes.27,31 Se encontr el umbral renal para la glucosa bajo en pacientes con mutaciones en el HNF-1a comparados con aqullos pacientes con diabetes tipo 1. Este umbral bajo para la glucosa puede ser una indicacin de un efecto extrapancretico de las mutaciones en el gen HNF-1a. Se ha reportado una sensibilidad incrementada a las sulfonilureas en pacientes con mutaciones en el gen HNF-1a. Pacientes individuales con mutaciones en el HNF-1a se han reportado como extraordinariamente sensibles a los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas. Los casos diabticos HNF-1a MODY son ms sensibles a las sulfonilureas que los casos con diabetes tipo 2 y esto se ve en familias con mutaciones diferentes. ste es un ejemplo de farmacogentica con etiologa subyacente a un defecto gentico que altera la respuesta farmacolgica al tratamiento. Los casos presentes sugieren que en pacientes HNF-1a MODY: 1) las sulfonilureas pueden mejorar dramticamente el control glucmico, 2) la hipoglucemia puede complicar la introduccin de sulfonilureas y por consiguiente deben usarse inicialmente con dosis muy bajas de sulfonilureas de accin corta, 3) la suspensin de sulfonilureas debe intentarse paulatinamente ya que puede ser marcado el deterioro del control glucmico.36

MODY relacionado con mutaciones en el factor promotor del gen de la insulina 1 (MODY4) En esta variedad de MODY se describi una mutacin en el factor promotor del gen de la insulina (IPF1),27,28 localizado en el cromosoma 13q12.1. Este gen es importante para la regulacin de la transcripcin de insulina as como en la organognesis pancretica. Mutaciones en IPF1 pueden contribuir tambin a la susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 2.37 Los estudios hechos en ratones han mostrado que la mutacin de IPFI produce agenesia pancretica o retraso en el desarrollo pancetico en el feto. En los humanos se ha identificado que mutaciones en IPFI producen diabetes tipo MODY, cuando el gen afectado se encuentra en estado heterocigoto (una sola copia del gen afectada) y agenesia pancretica cuando el gen afectado se encuentra en estado homocigoto (ambas copias del gen mutadas).
Pearson ER, Liddle WG, Shephard M, Corrall R, Hattersley AT. Sensitivity to sulphonylureas in patients with hepatocite nuclear factor-1 gene mutations: Evidence for pharmacogenetics in diabetes. Diabet Med. 2000. 37 Stoffers, D.A., Ferrer, J., Clarke, W.L. & Habener, J.F. Early-onset type-II diabetes mellitus (MODY4) linked to IPF1. Nature Genet. 17, 138139 (1997).
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Se considera que MODY4 tiene menor riesgo de presentar complicaciones crnicas comparadas con los subtipos MODY1, MODY3 y MODY5.31 La edad de diagnstico se realiza generalmente en adultos jvenes y representa por lo menos el 1% de todos los casos MODY. Un nuevo sitio localizado en el cromosoma 7 (D7Mit189) en estudios con ratones, se observ la aparicin temprana de MODY4, asociada a una disminucin de insulina en los islotes pancreticos, sin otros cambios relativos en diferentes reas de este tejido.38 Relacionado con mutaciones en el factor nuclear hepatocitos 1 beta (MODY5). La presentacin de la enfermedad est determinada por la mutacin en el factor nuclear de hepatocitos 1 beta (HNF1), que se localiza en el cromosoma 17 en q2l.27,28 Al igual que otras variedades MODY, el diagnstico se realiza antes de los 25 aos, y se caracteriza por un defecto secretorio de insulina. MODY5 puede representar alrededor del 1% de los casos MODY.27 Nuevamente experimentos en ratones han mostrado que el RNAm de HNF-1b se expresa en los islotes pancreticos y se sugiere que funciona junto a HNF-1a como heterodmero para regular la expresin de distintos genes en distintos tejidos, particularmente en el pncreas y el rin. Mutaciones en HNF-1 se asocian a un mayor riesgo a desarrollar enfermedad renal severa.38HNF-1 se localiza en el cromosoma 17 en el humano y en el cromosoma 11 en el ratn. Adems de los efectos sobre la clula beta, la deficiencia de HNF-1 y HNF-1 afectan la funcin y organognesis del rin. Los pacientes con mutacin en HNF-1 parecen tener un umbral ms bajo para la eliminacin de glucosa (que normalmente se considera de 180 mg/dL), lo cual indica que estos pacientes pueden presentar glucosuria ms tempranamente que el resto de los diabticos y como consecuencia, la presentacin de complicaciones de dicha alteracin en menor tiempo.27,31 La mutacin R177X en HNF-1 se asocia frecuentemente con nefropata y el eventual requerimiento de insulina para el control de la glucemia as como con retinopata diabtica proliferativa. Recientemente se describi una alteracin en la gnesis de la unidad antomo-funcional del rin (nefrona), en un feto de 18 semanas, donde se identific una mutacin en el gen HNF-1, otros casos revisados presentaban una reduccin en el nmero de nefronas, con hipertrofia de las nefronas restantes.39 En un segundo reporte se describi la mutacin A263fsinsGG de HNF-1 en una familia con quistes renales en los miembros portadores de la mutacin de HNF1. El rango de edad de aparicin de la enfermedad fue muy amplio de 14 a 61 aos. La mayora de los miembros afectados desarrollaron tambin hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. Estos dos informes sugieren que HNF- 1 es
Horikawa, Y. et al. Mutation in hepatocyte nuclear factor-1 gene (TCF2) associated with MODY. Nature Genet. 17, 384385 (1997).
38

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importante para el desarrollo normal de la unidad anatomofuncional renal (nefrona) en el feto humano y cuando se presenta una mutacin, tiene como consecuencia, el desarrollo de enfermedad renal progresiva.39 Relacionado con mutaciones NEUROD1/Beta2 (MODY 6) en el factor de transcripcin

El gen de NEUROD1 contiene dos exones y ha sido mapeado en el cromosoma 2q32. NEUROD1 es una protena que funciona como regulador del desarrollo pancretico. 27,28Malecki y col (1999) describieron dos mutaciones en NEUROD1, las cuales estn asociadas con el desarrollo de la diabetes tipo 2 en el estado hetercigo.39 Las mutaciones en NEUROD1 producen diabetes moderada o severa y en sta hay edades de aparicin variables. Se comporta como una diabetes tipo 2 y es frecuente que los pacientes sean obesos e hiperinsulinmicos en ayunas, estado que se acenta mucho tras la ingesta de alimentos y dificulta el diagnstico diferencial entre la diabetes tipo 2 asociada a obesidad y la diabetes MODY tipo 6.40 CRITERIOS DIAGNOSTICOS.Durante dcadas, el diagnstico de diabetes estaba basado en criterios de glucosa plasmatica, prueba glucosa plasmatica en ayunas (PGA) o el 2do valor en la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g (PTGO).41 En el 2009, un Comit Internacional Experto que incluy a los representantes de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), y la Asociacin europea para el Estudio de Diabetes (EASD) recomend al empleo de la prueba de Hemoglobina Glucosilada (A1C) para diagnosticar la diabetes, con un umbral del 6.5 %, y ADA adopt este criterio en el 2010.8,21 La prueba diagnstica debera ser realizada usando un mtodo que es certificado segn el Programa de Estandarizacin Nacional de Glicohemoglobina (NGSP) y estandarizado al ensayo de la Prueba de Control de Diabetes y Complicaciones (DCCT).42 El control de A1C aun en estos tiempos no es suficientemente exacto para fines de diagnostico.21 Datos epidemiologico muestran una relacin similar entre A1C y riesgo de retinopatia igual que para la PGA y PTGO. El A1C tiene varias ventajas sobre PGA Y PTGO, que incluye mayor conveniencia ya que no requiere de ayuno y menos alteraciones durante los perodos de estres y enfermedad.43 Estas ventajas deben
Malecki, M.T. et al. Mutations in NEUROD1 are associated with the development of type 2 diabetes mellitus. Nature Genet. 23, 323328 (1999). 40 Calzada Ral. MODY, Otra Forma de Diabetes. Medwave, Edicin Agosto 2006.disponible en http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3420
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA2-2010, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
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International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327 1334. 43 Jean Claude Mbanya. La estandarizacin de la hemoglobina glucosilada.Diabetes Voice. Vol. 50. Num 2. Junio 2005
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ser equilibradas por el coste mayor, la disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlacin incompleta entre A1C y los niveles de glucosa en ciertos individuos. Adems, los niveles de A1C pueden variar con la identidad tnica de los pacientes as como con ciertas anemias y hemoglobinopatias. Para condiciones de anormalidades en eritrocitos, como el embarazo, la prdida de sangre reciente o la transfusin, o algunas anemias, el diagnstico de diabetes debe emplear criterios de glucosa exclusivamente.8 Los criterios de glucosa establecidos para el diagnstico de diabetes (PGA y PTGO) permanecen vlidos tambin.

Los anlisis del Estudio de Salud y Nutricin Nacional de Estados Unidos (NHANES por sus siglas en ingles) indican que, asumiendo el punto de corte de A1C del 6.5 %, identifica un tercio menos los casos de diabetes no diagnosticada que un punto de corte de glucosa en ayunas de 126 mg/dl (7.0 mmol/l) .21 Sin embargo, en la prctica, una gran parte de la poblacin diabtica permanece inconsciente de su condicin. As, la sensibilidad inferior de A1C en el punto de corte designado bien puede ser compensada por la mayor practicidad de la prueba, y el amplio uso de una prueba ms conveniente (A1C) en realidad puede aumentar el nmero de diagnsticos hechos. Como con la mayora de las pruebas diagnsticas, un resultado de la prueba deber ser repetido para excluir el error de laboratorio, a no ser que el diagnstico sea claro complementando la clnica, con un paciente que presenta una crisis de hiperglicemia o los sntomas clsicos de hiperglicemia aunada a una glucosa arbitraria plasmatica de 200 mg/dl. Es preferible que la misma prueba sea repetida para la confirmacin, esto aumenta la probabilidad de la ocurrencia del caso. Es decir si un paciente encuentra el criterio de diabetes del A1C (dos resultados 6.5%) pero no para Glucosa Alterada en ayuno (126 mg/dl o 7.0 mmol/l), o viceversa, aquella persona, se debera considerar diabetica.8,21 Excluyendo un error de laboratorio, se pueden detectar pacientes que tienen resultados de la prueba cerca de los mrgenes del umbral para un diagnstico. La asistencia mdica profesional podra optar por seguir al paciente estrechamente y repetir las pruebas en 3-6 meses.41 Los criterios para el diagnstico de Diabetes son resumidos en el cuadro 2. En 1997 y 2003, el Comit Experto contra el Diagnstico y la Clasificacin de Diabetes Mellitus reconoci a un grupo intermdio de individuos cuyos niveles de glucosa, no cumplian con los criterios para el diagnostico de diabetes, sin embargo los niveles de glicemia eran demasiado altos para ser considerado normal.9,12

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Cuadro 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO A1C _6.5%. la prueba se llevara a cabo en un laboratorio usando un mtodo que este cetificado por Programa de Estandarizacin Nacional de Glicohemoglobina (NGSP) y certificado por el Ensayo de la Prueba de Control de Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) O Una prueba de Glucosa plasmtica en Ayunas (PGA) de 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Ayuno se define como ningun consumo calorico por lo menos de 8 hrs. * O A las 2-h una glucosa plasmtica de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO). La prueba deber realizarse como lo describe la Organizacin Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa equivalente a 75g de glucosa anhdrida disuelta en agua.* O Un paciente con sntomas clsicos de hiperglisemia u crisis de hiperglisemia, con una glucosa al azar de 200mg/dl (11.1mmol/l). *En ausencia de hiperglucemia franca, los resultados debern confirmarse repitiendo la prueba.

Estas personas fueron definidas como Glucosa Alterada en Ayuno (PGA 100-125 mg/dl [5.6-6.9 mmol/l]) o como intolerancia a la glucosa ITG (glucosa plasmaticaa las 2 hrs con valores de 140-199 mg/dl [7.8-11.0 mmol/l] en una PTGO).9,12,21 Se debe tener en cuenta que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y un nmero de otras organizaciones de diabetes definen las cifras para PGA positiva en 110 mg/dl (6.1 mmol/l).12,41 (vase cuadro 3) Los individuos con glucosa en ayuna altera y/o ITG se refieren como prediabeticos, indicando el alto riesgo para el desarrollo de diabetes. La Glucosa alterada en ayuno y la intolerancia a la glucosa no deben ser vistas como entidades clnicas propiamente dichas, sino como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes as como la enfermedad cardiovascular (CVD).12,41 Estas entidades estan asociadas con la obesidad (la obesidad sobre todo abdominal o visceral), dislipidemia con hipertrigliceridemia y/o bajo colesterol HDL, y la hipertensin.30 Varios estudios prospectivos que usaron A1C para predecir la progresin a la diabetes demostraron una gran asociacin, entre A1C y la diabetes subsecuente. En una revisin sistemtica de 44,203 individuos de 16 estudios de cohorte con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 aos (2.8-12 aos), aquellos con un A1C entre 5.5 y el 6.0% tenan un riesgo considerablemente aumentado de diabetes a 5 aos en los lmites del 9-25 %. Un rango de A1C del 6.0-6.5 % demostr un riesgo a 5 aos de desarrollar diabetes entre el 25-50 % y un riesgo relativo 20 veces mayor comparadas con un A1C del 5.0 %.44
Cuadro 3 Parametros de riesgo para el desarrollo de Diabetes (prediabetes)* FPG 100125 mg/dl (5.66.9 mmol/l): IFG Or 2-h plasma glucose in the 75-g OGTT 140 199 mg/dl (7.811.0 mmol/l): IGT Or A1C 5.76.4%
Adapatado de la American Diabetes Association (ADA) 2011.

Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, Barker LE, Thomas W, Bullard KM, Imperatore G, Williams DE, Albright AL. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:16651673
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En un estudio realizado en comunidad de adultos blancos y negros en ausencia de diabetes, determino que la A1C es un mejor parametro predictivo para el desarrollo de diabetes y eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas.21 Otros anlisis sugieren que un A1C del 5.7 % sea asociado con un riesgo similar de diabetes que los participantes de alto riesgo del programa de Prevencin de Diabetes (PPD). Por lo anterior es razonable considerar a los individuos con un rango de A1C del 5.7-6.4 % como prediabeticos.8 Los individuos quienes presentan Glucosa Alterada en Ayunas e ITG o con un A1C del 5.7-6.4 % deberan ser informados de su riesgo aumentado para la diabetes, as como enfermedades cardiovasculares y capacitados sobre estrategias eficaces para disminur sus riesgos. DETECCIN DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMATICOS. Recomendaciones Las pruebas para deteccin de diabetes tipo 2 y evaluar factores de riesgo predisponentes de diabetes en personas asintomticas deben ser aplicadas a los adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC 25 kg/m2) y quien tiene uno o varios factores de riesgo adicionales para la diabetes (cruadro 4).45 En aquellos sin estos factores de riesgo, las detecciones deberan comenzar a la edad de 45 aos (B). Si las pruebas son normales, repita las pruebas realizadas al menos en intervalos de 3 aos. (E)
Cuadro 4.- Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de diabetes tipo 2 son: 1. Parentesco de primer grado con personas con diabetes mellitus 2 2. Edad mayor de 45 aos 3. Intolerancia a la glucosa 4. Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones gineco-obsttricas o embarazo con un producto al nacer mayor de cuatro kilogramos de peso 5. Sndrome de hiperestimulacin andrognica y anovulacin crnica (sndrome de ovarios poliqusticos) 6. Albuminuria 7. Acantosis nigricans 8. Obesidad abdominal: permetro de la cintura mayor de 80 cm en la mujer y mayor de 90 cm en el hombre 9. Sndrome metablico* 10. Sobrepeso (ndice de masa corporal mayor de 25 Kg/m2
Fuente de: Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin Mxico 2007-2012. *La ADA considera a cada uno de los componentes del Sx Metablico como un factor de riesgo independiente, adems de incluir el sedentarismo y antecedentes de enf. Cardiovasculares.

Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin 2007-2012.
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Para realizar pruebas de diabetes o evaluar el riesgo de diabetes, la A1C, PGA, o PTGO de 75 g son apropiadas. (B)8,21,41,42 En aquellos identificados con riesgo de desarrollar diabetes, se debe identificar y tratar otros factores de riesgo cardiovascular. (B) Las prueabas de deteccin de igual forma identificaran a los individuos con factores de riesgo para desarrollar diabetes catalogados por cifras de glicemia como Prediabeticos. 8 Como la edad es un factor de riesgo importante para la diabetes, las pruebas de aquellos sin otros factores de riesgo no deberan comenzar ms tarde que la edad de 45 aos. Cualquiera de las pruebas como A1C, PGA, o PTGO es apropiada. PTGO identifica a la gente con Glucosa Alterada en Ayuno o con ITG y por lo consiguiente ms personas con riesgo aumentado para el desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculaes. La eficacia de intervenciones para la prevencin primaria de diabetes tipo 2 principalmente ha sido demostrada entre individuos con ITG, no para individuos con glucosa alterada en ayuno o para individuos con niveles de A1C especficos.42,46 Aun no se establece el intervalo necesario para realizar las pruebas. El intervalo de 3 aos se considera apropiado debido a que antes de este tiempo se obtendran mayor cantidad de falsos negativos y es poco probable que un individuo desarrolle complicaciones significativas antes de los 3 aos despues de un resultado negativio.

PREVENCIN PARA EL RETRASO EN LA APARICIN DE DIABETES MELLITUS. RECOMENDACIONES PROPUESTAS POR LA IDF Y LA ADA. Los pacientes con ITG (A), Glucosa alterada en ayunas (E), o un A1C of 5.7 6.4% (E) deberan referirse a un programa de apoyo que apunta a la prdida de peso del 7 % de la masa coorporal y aumento de la actividad fsica al menos 150 minuto/semana de actividad moderada como el caminar. El asesoramiento continuo resulta ser importante para el xito. (B) La Metformina puede ser considerada como terapia para la prevencin de diabetes tipo 2 en aquellos con riesgo alto para desarrollar la diabetes, asi como aquellos con mltiples factores de riesgo, sobre todo si presentan la progresin de hiperglicemia (p.ej., A1C del 6 %) ademas de intervenciones en el estilo de vida. (B)

Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B, American Diabetes Association. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007;30:753759
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 La monitorizacin de los pacientes Prediabeticos se debe llevar a cabo de forma anual (E). Existen intervenciones para disminuir los riesgos de desarrollar DM2 las cuales incluyen los programas de modificacin de estilos de vida que han mostrado ser muy eficaces (con reduccin del 58 % del riesgo despus de 3 aos) y el empleo de los agentes farmacolgicos metformina, los inhibidores de la glucosidasa, orlistat, y tiazolidinedionas (TZDs), han mostrado cada uno disminuirla incidencia de DM2 en grados variables. Los tres estudios de mayor relevancia que evalua la intervencin en la modificacin de estilos de vida ha demostrado una reduccin sostenida en el desarrollo de DM2, con una reduccin del 43 % en 20 aos en el estudio Da Qing47, la reduccin del 43 % en 7 aos en el Estudio de Prevencin de Diabetes finlands (FDPS por sus siglas en ingles)48 y la reduccin del 34 % en 10 aos en el Estudio de Resultados de Programa de Prevencin de Diabetes estadounidense (DPPOS).49 Basado en los resultados de ensayos clnicos y los riesgos sabidos de progresin de prediabetes a la diabetes, las personas con un A1C del 5.7-el 6.4 %, ITG, o Glucosa Alterada en Ayunas deberan ser orientados sobre cambios en los estilos de vida con objetivos similares a aquellos del Programada de Prevencin de Diabetes (la prdida de peso del 7 % y moderar la actividad fsica de al menos 150 minuto/semana).50 En cuanto a la terapia farmacologcia para la prevencin de diabetes, un concenso decidi que la metformina es el nico farmaco a considerarse para la prevencin de diabetes.4750 Para otras medicinas, los estudios de costos, efectos secundarios, y la falta de persistencia de efecto en algunos estudios condujeron el panel a no recomendar su empleo para la prevencin de diabetes. En el Programa de Prevencin de Diabetes la metformina result ms eficaz comparada con los cambios en los estilos de vida en personas con un IMC de al menos 35 kg/m2 y no era considerablemente mejor que el placebo en aquellos de 60 aos y ms.51

Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, Li H, Li H, Jiang Y, An Y, Shuai Y, Zhang B, Zhang J, Thompson TJ, Gerzoff RB, Roglic G, Hu Y, Bennett PH. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:17831789 48 Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, et Al., Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368:16731679 49 Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, Nathan DM. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374:16771686 50 Herman W, Hoerger T, Brandle M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P, et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing Type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005;142:323-332. 51 The Diabetes Prevention Program. Research Group Effects of Withdrawal From Metformin on the Development of Diabetes in the Diabetes Prevention Program. From the Diabetes Prevention Program Coordinating Center, Biostatistics Center, George Washington University, Rockville, Maryland. 2003.
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 CUIDADOS EN PACIENTES DIABETICOS. A. La evaluacin inicial debe ser exhaustiva para clasificar la diabetes, descubrir la presencia de complicaciones, conocer el tratamiento anterior y el control de glicemia en pacientes con diabetes establecida, ayuda en la formulacin de un plan de direccin, y proporciona una base para seguir el cuidado. Enfocarse en los cuidados ayudar a la asistencia mdica a asegurar la direccin ptima del paciente con la diabetes. 2,14,41 B.El manejo de las personas con diabetes deben recibir la asistencia mdica de un equipo coordinado por un mdico. Tales equipos pueden incluir, enfermeras, asistentes del mdico, enfermeras, dietistas, farmacuticos, y profesionales en salud mental con la experiencia y un inters especial en la diabetes. Es esencial en este equipo que el individuo diabetico asuma un rol activo en su autocuidado. Cualquier plan deber tomar en cuenta La Educacin para el Autocuidado de la Diabetes (EAD) como un componente integral de cuidado.2,21,41

CONTROL GLUCEMICO. Para control de la glicemia, tanto para los proveedores de salud como para los pacientes, se cuentan con 2 herramientas, ya sea por medio de la automonitorizacin de la glucosa sanguinea o capilar y la A1CA. a. Recomendaciones en la monitorizacin de la Glucosa. 9,21 La automonitorizacin se debe llevar a cabo tres o ms ocaciones diarias, en aquellas personas que utilizan multiples inyecciones de insulina o con bomba de insulina. Las mediciones de glucosa postpandrial como automonitorizacinson necesarias para mantener el control teraputico. Cuando se indica la automonitorizacin, se debe asegurar que el paciente reciba adecuadas instrucciones de su aplicacin y se debe continuar con evaluaciones periodicas, los resultados de esta herramienta permitirn ajustar la terapia del paciente. b. Recomendaciones para A1C.42 Realizar la prueba de A1C al menos dos veces por ao en los pacientes con metas establecidas de glucosa y quienes tienen un control estable de su glicemia. Solicitar prueba de A1C cada tres meses en pacientes cuya terapia se ha cambiado o quienes no cuentan con objetivos establecidos de glicemia.

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 El empleo de la pruebas de A1C permite decisiones oportunas sobre cambios en la terapia, cuando es necesario. Debido a que la A1C, refleja el promedio glicemia de varios meses, 13 y tiene fuerte valor predictivo para complicaciones de diabetes, 43 la prueba debera ser realizada rutinariamente en todos los pacientes con diabetes, tanto en la evaluacin inicial como en la parte de seguimiento continuo. La toma de muestra aproximadamente cada 3 meses determina si los objetivos de glicemia de un paciente han sido alcanzados y mantenidos. La frecuencia de las pruebas de A1C dependern de situacin clnica individual de cada paciente y valorado por el medico tratante.14,42

Glicemia objetivos en adultos: Recomendaciones Se ha demostrado que disminuir la A1C debajo o alrededor del 7 % reduce las complicaciones microvasculares y de neuropatia diabetica y, de ser puesto en prctica poco despus el diagnstico de diabetes, se asocia con la reduccin a largo plazo de la enfermedad macrovascular (ECV).52 Debido a que estudios de pruebas aleatorias suguieren un pequeo pero significativo beneficio de disminucin del riesgo microvascular con valores de A1C cercanos a la normalidad (<7%), si esto puede ser alcanzado sin producir hipoglucemia significativa u otros efectos adversos con los tratamientos. Podran incluirse pacientes con diabetes de corta evolucin, con una esperanza de la vida larga, y ningn riesgo cardiovascular significativo.53 A la inversa, objetivos menos rigurosos A1C pueden ser apropiados para pacientes con una historia de hipoglucemia severa, esperanza de la vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares extensas, condiciones de comorbilidad, y aquellos con diagnostico de diabetes de muchos aos en quienes el objetivo general es difcil de lograr a pesar de brindar Educacin para el autocuidado de la Diabetes, monitorizacion de glucosa apropiada, y las dosis eficaces de mltiples agentes euglucemiantes incluyendo la insulina.54 El Estudio en Control de Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) (en pacientes con diabetes tipo 1), el estudio de Kumamoto, y el Estudio Prospectivo de Diabetes Britnico (UKPDS)54 (ambos en pacientes con el tipo 2 diabetes) fueron prospectivos, aleatorios, controlados para pacientes con intenso control glucemico contra pacientes con control estandar recientemente diagnosticados. Estas pruebas mostraron definitivamente que entre ms estricto es el control glucemico se asocia con rangos considerablemente disminuidos de complicaciones microvasculares (retinopatia y nefropatia) y neuropatia.

Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405412 53 American Diabetes Association: Intensive Diabetes Management. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2009 54 UKPDS: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854865
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El estudio de Diabetes en Adultos Mayores (VADT siglas en ingles) mostr reducciones significativas de albuminuria con el control intensivo (la mediana alcanzada A1C el 6.9 %) comparado al control estndar de glicemia, pero ninguna diferencia en retinopatia y neuropata.55 El estudio en Accin en Diabetes y Enfermedad Vascular: Evaluacin Controlada de la Liberacion Modificada de Preterax y Diamicron (ADVANCE) en el control intensivo contra el estndar de glicemia de diabetes tipo 2 encontr una reduccin estadsticamente significativa de albuminuria con un objetivo de A1C del 6.5 % (la mediana alcanzada A1C 6.3 %) comparada a la terapia estndar que alcanza una mediana A1C del 7.0%.56 Considerando el alto riesgo de hipoglucemia (en particular en aquellos con diabetes tipo 1), la mortalidad reportada por el Estudio de Accines para el Control de Riesgo Cardiovascular en Diabetes (ACORD por sus siglas en ingles) 57 , y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para alcanzar normoglicemia, los riesgos de pretender objetivos cada vez menores de glicemia pueden pesar ms que las ventajas sobre complicaciones microvasculares. Mientras que muchos estudios epidemiologicos y meta-anlisis claramente han mostrado una relacin directa entre A1C y ECV, el potencial del control intensivo de glicemia para reducir ECV aun no se encuentra esclarecido.58 En el DCCT, haba una tendencia hacia el riesgo inferior de acontecimientos ECV con el control intensivo. El seguimiento post-DCCT de 9 aos de cohorte ha mostrado que los participantes sometidos a control intensivo tenan una reduccin del 42 % (P _ 0.02) en resultados de ECV y una reduccin del 57 % (P _ 0.02) en el riesgo de Infarcto al Miocardio (IM), EVC, o la muerte por ECV comparada con aquellos con tratamiento estndar54. El estudio UKPDS para diabetes tipo 2 observ una reduccin del 16 % de complicaciones cardiovasculares (IM fulminante o no fulminante y la muerte subita) en el grupo de control intensivo, aunque esta diferencia no fuera estadsticamente significativa (P _ 0.052), y no haba ninguna sugerencia de ventaja sobre otros resultados de ECV como el EVC.54 Con seguimiento de 10 aos de cohorte el UKPDS demostro, que los pacientes con controles intensivos de glicemia comparada con aquellos con control de glicemia convencional, existe una reduccion a largo plazo de IM (el 15 % con sulfonilureas o insulina como la farmacoterapia inicial, el 33 % con metformina como farmaco inicial, ambos estadsticamente significativos).54

Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD, VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360: 129139 56 ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et all. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 57 Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, Basile J, Calles J, Cohen RM, Cuddihy R, Cushman WC, Genuth S, Grimm RH Jr, Hamilton BP, Hoogwerf B, Karl D, Katz L, Krikorian A, OConnor P, Pop-Busui R, Schubart U, Simmons D, Taylor H, Thomas A, Weiss D, Hramiak I, ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010. 58 Stettler C, Allemann S, Ju ni P, Cull CA, Holman RR, Egger M, Krahenbu hl S, Diem P. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2006
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Los resultados de tres grandes estudios (el ACCORD, EL ADVANCE, Y VADT) no sugirieron ninguna reduccin significativa de resultados de ECV con el control de glicemia intensivo, los participantes tenian una Diabetes ms avanzada que los del estudio UKPDS. A diferencia del UKPDS, que fue realizado en pacientes con la diabetes recin diagnosticada, los otros tres estudios sobre riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2 fueron realizados en participantes con diabetes establecida (promedio de 8-11 aos) y conocidas ECV o mltiples factores de riesgo, sugiriendo la presencia de atherosclerosis establecida. Los anlisis de subconjunto de los tres estudios sugirieron una ventaja significativa del control de glicemia intensivo sobre ECV en participantes con diagnostico ms corto de diabetes, niveles menores de A1C, y/o la ausencia ECV conocida. Estidos sobre la monitorizacin de la glucosa pre y postpandrial han demostrado que, valores elevados de glucosa postpandrial a las 2hrs se asocia con riesgo elevado de ECV. Una recomendacin razonable para realizar pruebas de glucosa postpandrial es en aquellos pacientes que tienen valores de glucosa prepandrial dentro de lo normal, pero con valores de A1C encima del valor normal, monitorizando la glucosa plasmatica postpandrial (GPP) 1-2 h despus del principio de la comida. El tratamiento apunta a reducir GPP a valores de 180 mg/dl con lo que puede ayudar a disminuir la A1C.59

TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL TRATAMIENTO PARA REDUCIR LA GLUCOSA A NIVEL CENTRAL.

El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control metablico, prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones. El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacolgico, el tratamiento farmacolgico, la educacin del paciente, el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones. El manejo inicial del enfermo se har mediante medidas no farmacolgicas. Se recomienda que esta forma de tratamiento se aplique de manera estricta, por lo menos durante un periodo de seis meses. El manejo farmacolgico se iniciar en caso de que no se alcancen las metas del tratamiento, durante el periodo antes
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American Diabetes Association: Postprandial blood glucose (Consensus Statement). Diabetes Care 2001;24: 775778

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sealado, o bien desde fases ms tempranas, cuando el mdico tratante as lo juzgue pertinente, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomtica.21,42 El empleo de farmacos es necesario cuando la dieta y el ejercicio no son suficientes para alcanzar las metas del tratamiento. Para elegir la opcin inicial, se toma en cuenta el tiempo de evolucin de la enfermedad, el peso del paciente y la magnitud de la hiperglucemia. MANEJO NO FARMACOLGICO. Es la base para el tratamiento del paciente diabtico, y consiste en un plan de alimentacin, control de peso y actividad fsica. Es responsabilidad del mdico preferentemente apoyado con equipo multidiciplinario a inducir al paciente a la adopcin de las medidas de carcter no farmacolgico, ya que son condicin necesaria para el control de la enfermedad en el largo plazo. 1. CONTROL DE PESO. Se considera que un paciente ha logrado un adecuado control de peso, si mantiene un IMC >18 y <25; Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacin, actividad fsica y ejercicio en los siguientes trminos: PLAN DE ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO.

El mdico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan bsico de actividad fsica o ejercicio, para lo cual se apoyar en el equipo de salud y profesionales en esta materia. El tipo, intensidad, duracin y frecuencia del ejercicio, En el caso de personas de vida sedentaria, se les debe recomendar la prctica de ejercicio aerbico, en especial la caminata, por lo menos durante periodos de 20 a 40 minutos, la mayor parte de los das de la semana.14,21,41 Se debe tener especial cuidado en casos con ms de 10 aos de evolucin clnica y cuando estn presentes otros factores de riesgo cardiovascular, complicaciones microvasculares, enfermedad vascular de miembros inferiores, neuropata autonmica o historia de hipoglucemias severas.11,14 En caso de duda debe ser referido a un centro de 2o. nivel para realizar una evaluacin cardiolgica antes del inicio del programa de ejercicio.45 Se debe descartar la presencia de retinopata proliferativa con el fin de evitar la precipitacin de una hemorragia vtrea. No se recomienda ejercicio moderado a intenso en sujetos con albuminuria. Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies, puntos de apoyo incorrectos, hipotensin postural, taquicardia persistente. Se recomienda la realizacin de caminata, natacin, andar en

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bicicleta. Se debe vigilar el ejercicio no aerbico, carrera, trote, ejercicios en escaleras.41,60 Si se detecta una glucemia >250 mg/dl o cetosis, debe controlarse esta glicemia a fin de incorporarse al ejercicio. El paciente con diabetes debe portar una identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia.41 ALIMENTACIN

Debe promoverse un tipo de alimentacin, que sea til para la prevencin de la diabetes. Una recomendacin general es la moderacin en el consumo de alimentos de origen animal (por su contenido de grasas saturadas y colesterol) y de alimentos con exceso de azcares, sal y grasa; por el contrario, debe estimularse el consumo de verduras, frutas y leguminosas, fuentes de nutrimentos antioxidantes y fibra.41 (Apndice normativo A. NOM) Los grupos de alimentos se clasifican de forma resumida de la siguiente manera: I.- verduras y frutas; II.- granos, leguminosas, cereales, tubrculos; III.- alimentos de origen animal; y IV.- grasas, azcares y oleoginosas. Tambin pueden clasificarse de manera ms amplia: I.- cereales y tubrculos; II.- leguminosas; III.verduras; IV.- frutas; V.- alimentos de origen animal, quesos y huevo; VI.- leche; VII.- lpidos; y VIII.- azcares.41 (Apndice normativo A. NOM) Los esquemas de alimentacin a difundirse entre la poblacin sern congruentes con sus costumbres y estilos de vida, y de fcil comprensin. El aporte energtico total debe adecuarse, a fin de mantener un peso recomendable, evitndose dietas con menos de 1200 calorias al da. El valor calrico total diario de los alimentos ser entre 25 y 30 Kcal/kg/da, para las personas sedentarias y de 30 a 40 Kcal/kg/da para la persona fsicamente activa o que realiza ejercicio de manera regular.41 (Apndice normativo B) Derivado de los macronutrientes, para mantener un peso recomendable ser de la siguiente manera: Menos del 30% de las grasas, de lo cual no ms del 10% corresponder a las grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15%); 50%-60% de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10% de azcares simples), ms de 35 g de fibra, preferentemente soluble.

Pan American Health Organization. Regional strategy and plan of action on an integrated approach to the prevention and control of chronic diseases, including diet, physical acitivity and health. Washington DC, EU: Pan American Health Organization, 2006
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En general, no ms de 15% de las caloras totales corresponder a las protenas (1,2 g/kg de peso corporal/da); y la ingestin de colesterol no ser mayor de 300 mg/da. En el apndice normativo C se encuentra el Plan Alimentario Segn Condiciones Especificas.

2. EDUCACIN DEL PACIENTE Y FAMILIARES.

El control de la diabetes requiere una modificacin de los estilos de vida, por lo que la educacin del paciente es parte indispensable del tratamiento. Para garantizar la adecuada educacin del enfermo adulto se establecen los procedimientos y mtodos apropiados, y se evalan sus resultados. La educacin incluir los aspectos bsicos relativos a la diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo, componentes y metas del tratamiento, el automonitoreo, as como la prevencin y vigilancia de complicaciones. Es de gran importancia extender la educacin a los familiares, no slo para que apoyen al paciente a efectuar los cambios necesarios en su estilo de vida, sino porque comparten factores de riesgo.

3. GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM)

Con el propsito de incorporar de manera activa a las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento, y facilitar su capacitacin, se fomentar la creacin de grupos de ayuda mutua, en las unidades de atencin del Sistema Nacional de Salud, incluyendo las situadas dentro de las empresas.41 Los grupos de ayuda mutua deben servir para estimular la adopcin de estilos de vida saludable como actividad fsica, alimentacin idnea, automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento. Se debe promover la participacin de los familiares de los pacientes, dentro de estos grupos, a fin de facilitar el manejo no farmacolgico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.I. SULFONILUREAS

Las sulfonilureas son cidos dbiles, se unen ampliamente a protenas (> 90%), metabolizadas en el hgado y excretadas a travs del rin o por las heces. Las
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sulfonilureas actan aumentando la liberacin de insulina a travs de un canal de potasio ATP dependiente, y pueden disminuir la resistencia perifrica a la insulina.61 Los receptores de las sulfonilureas estn relacionados a un canal de potasio ATP sensible, la inhibicin del flujo de potasio condiciona la despolarizacin de la membrana de la clula beta, como consecuencia, los canales de calcio voltaje dependientes en la membrana de la clula beta, pueden abrirse para permitir la entrada de iones de calcio, lo que produce a su vez activacin de cinasas, como la cinasa de miosina de cadena ligera, causando exocitosis de grnulos secretores conteniendo insulina. Todas las sulfonilureas estn relacionadas con ganancia de peso, los agentes de primera generacin son: Tolbutamida, acetohexamida, tolazamida y cloropropamida.62 Se caracterizan por unirse inicamente a protenas en el plasma, lo cual incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas, principalmente con alcohol, cloranfenicol, acetazolamida, inhibidores de MAO, fenotiazinas, propanolol, rifampicina, salicilatos, sulfonamidas y algunos antiinflamatorios no esteroideos. Los agentes de segunda generacin como: glibenclamida, giclazida, glipizida, y glimepirida. No se unen inicamente a protenas, y es menos probable que interaccionen con otros frmacos. Con la glimepirida a pesar de tener larga accin, el riesgo de hipoglucemia es menor en comparacin con otros frmacos.62 En promedio, las sulfonilureas reducen la glucosa plasmtica de ayuno de 5070mg/dL y disminuyen la HbA1c 0.8-1.7%.63 El efecto adverso ms comn por el uso de las sulfonilureas es la hipoglicemia.64 Algunos estudios han reportado una disminucin en el nivel de colesterol total y en el nivel de triglicridos. Sin embargo, parece que las sulfonilureas no tienen efectos directos en el metabolismo de lpidos, los efectos son secundarios a los cambios en la disminucin de glucosa y nivel de insulinemia.62 Indicaciones: Se consideran de primera eleccin en diabticos tipo 2 delgados, que inician su diabetes antes de los 40 aos, con menos de 5 aos de evolucin, en caso de haber sido tratados con insulina que hayan requerido menos de 40U/da. La ingesta de sulfonilureas se recomienda 30 min antes de una comida. La dosis de sulfonilurea puede ser incrementada cada 4 a 8 semanas hasta que se logren los objetivos teraputicos. Los frmacos con semi-vidas muy prolongadas

de Farmacolgia. Sulfonilureas. Disponible http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma03/parte09/antidiabeticos/s_ureas/s_000.htm

61 62

en

Mateos Santa Cruz Norma, Zacaras castillo Rogelio. Tratamiento Farmacolgico para la Diabetes Mellitus. Rev. Hosp. Gral. M Gea Gonzalez, vol. 5, Nos. 1 y 2 2002. 63 American Diabetes Association: Medical Management of Type 2 Diabetes. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2008 64 Carlos Alberto Aguilar Salinas. Avances en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Julio 2007.

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como la clorpropamida o la tolbutamida se deben evitar en sujetos con disfuncin renal o con elevada propensin a las hipoglucemias. Cuadro 5 . Propiedades farmacocinticas de las sulfonilureas.
Droga Cloropropamida Tolbutamida Glipizida Gliburide Gliclazida Glimepirida Vida media Horas 24 - 48 3 - 28 1-5 2-4 6 - 15 24 Efecto Horas 24 - 72 6 - 10 14 - 16 20 - 24 10 - 15 Dosis diaria 100 - 500 500 - 3.000 2.5 - 20 2.5 - 20 40 - 320 8 Dosis/da 1 2-3 1(-2) 1-2 1-2 1

Contraindicaciones: Diabetes mellitus tipo 1, ciruga a algn evento de estrs agudo, insuficiencia renal crnica en etapa terminal o hepatopata. La cloropropamida est contraindicada en sujetos con retencin de azoados y ancianos.

II.

BIGUANIDAS

Las biguanidas son compuestos, los cuales tienen 2 molculas de guanidina, las drogas de esta clase son: buformina, fenformina y metformina. Nos referiremos al metformina, es eliminado nicamente por rin, tiene una vida media corta de 24 horas, con menos afinidad hacia las membranas biolgicas, no tiene efecto sobre la fosforilacin oxidativa. La metformina es el ms utilizado por tener menor riesgo de asociarse a acidosis lctica, el cual es el efecto colateral ms serio.62,63 A nivel gastrointestinal reduce la absorcin de glucosa, inhibe la gluconeognesis, estimula la captacin celular de glucosa, incrementa la unin de insulinareceptor. Disminuye la produccin heptica de glucosa, mejora la tolerancia a la glucosa oral, as como incrementa la captacin de glucosa en tejido muscular, estimulando la sntesis de glucgeno (metabolismo no oxidativo), adems se ha visto que los transportadores de glucosa GLUT 1 y GLUT 4 aumentan su concentracin en varios tejidos. En relacin a los niveles de lpidos, la metformina reduce el nivel srico de colesterol LDL, triglicridos VLDL. En diversos estudios se ha encontrado un aumento del 10% en el colesterol HDL tanto en pacientes diabticos, como en sujetos sanos.51, 54 Efectos secundarios: Los efectos colaterales de la metformina ms comunes son a nivel gastrointestinal e incluyen anorexia, nusea, vmito, malestar abdominal y diarrea. Esta sintomatologa usualmente es transitoria y llega a presentarse al inicio del tratamiento en 5 al 20% de todos los pacientes tratados con biguanidas. Otras
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manifestaciones incluyen sabor metlico, anemia macroctica. Un efecto colateral muy raro pero serio es la acidosis lctica, siendo ms frecuente que ocurra en pacientes con insuficiencia renal y/o cualquier estado de hipoperfusin tisular, y no se recomienda cuando la creatinina es mayor de 1.5mg/dL.63 Indicaciones: Est indicado en pacientes obesos, ya que tiene como ventaja sobre otros frmacos para la diabetes su ausencia sobre el efecto del peso, disminuye el apetito, e induce efectos favorables en distintos factores de riesgo cardiovascular. La metformina est disponible en tabletas de 500 y 850, se recomienda tomarse al inicio de los alimentos y aumentar la dosis paulatinamente. La dosis mxima recomendada es de 2,850mg por da.

III.

INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA

Los inhibidores de alfa-glucosidasa son: acarbosa, miglitol y vogliobose, los dos primeros se encuentran disponibles en el mercado. Estos frmacos, actan inhibiendo la absorcin de carbohidratos a nivel intestinal despus de una comida, disminuyendo la hiperglucemia postprandial. El mecanismo de accin de la acarbosa se basa en la inhibicin de las enzimas presentes en la membrana mucosa del intestino delgado (alfa-glucosidasas) implicadas en la degradacin de los disacridos, oligosacridos y polisacridos de los alimentos. Esto lleva al retraso de la digestin de los carbohidratos siempre en funcin de la dosis. En consecuencia, la glucosa procedente de estos carbohidratos se libera con mayor lentitud y pasa a la sangre ms lentamente. De esta forma la acarbosa disminuye o inhibe el aumento de la glucemia y de la insulina endgena despus de las comidas. Gracias a la absorcin retardada del azcar disminuyen las fluctuaciones de la glucemia y las glucemias medias disminuyen a lo largo del da.62 Como monoterapia acarbosa disminuye el nivel de glucosa plasmtico de ayuno de 25 a 30mg/dL y la HbA1c disminuye 0.7 a 1.0%. Ambos principalmente afectan la glucosa posprandial la cual disminuye de 40 a 50mg/dL despus de una comida.64 Estas drogas son de ms utilidad en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente inicio con hiperglicemia de ayuno leve y en pacientes diabticos que toman una sulfonilurea o metformina y requieren una disminucin adicional de glucosa plasmtica de ayuno. Algunos estudios han reportado una moderada disminucin en el nivel de triglicridos plasmticos, pero sin cambios en el nivel de CLDL o HDL con acarbosa.63 La acarbosa debe ser ingerida con el primer bocado de la comida para mayor efectividad.64 La dosis mxima es de 75 a 100mg 2 3 veces al da, la dosis debe incrementarse 25mg cada 2 a 4 semanas para minimar los efectos secundarios

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gastrointestinales, los cuales ocurren hasta en el 30% de los pacientes diabticos tratados con acarbosa.62 Altas dosis de acarbosa 200 a 300mg 3 veces/da elevan los niveles de aminotransferasas segn se ha reportado, pero la funcin heptica retorna a lo normal cuando se suspende el frmaco.62,64 La dosis de miglitol recomendada va de 50 a 100mg 3 veces al da. Ambos estn contraindicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.64 Acarbosa no debe indicarse con una creatinina srica > 2.0mg/dL, o en pacientes con cirrosis. Los efectos colaterales ocurren hasta en el 30% de los pacientes tratados con acarbosa. Los efectos colaterales ms frecuentes son flatulencia, dolor abdominal, diarrea, recomendndose iniciarlas con dosis bajas e incrementarlas paulatinamente hasta llegar a una dosis mxima.62,63,64

IV.

MEGLITINIDAS

Recientemente se ha enfocado el tratamiento en disminuir la hiperglicemia postprandial, ya que la demanda de insulina es mayor con las comidas. La captacin de glucosa mediada por insulina ocurre casi exclusivamente en el estado postprandial, las consecuencias metablicas de la diabetes tipo 2 estn muy relacionadas con el metabolismo postprandial.64 El deterioro continuo de la funcin de la clula beta exacerba posteriormente estas alteraciones metablicas. La importancia de la disfuncin de la clula beta, se ha incrementado tambin al igual que la resistencia a la insulina y los dos procesos pueden interactuar. El tiempo y magnitud de la primera fase de secrecin de la insulina es importante para su accin mediada por el receptor, as como la tolerancia a la glucosa. La prdida de la fase inicial de la secrecin de insulina en la diabetes tipo 2 est bien establecida, ya que despus de una comida resulta en una supresin inadecuada de la produccin de glucosa heptica mediada por insulina. La terapia que modifica la glucosa postprandial es ms efectiva en reducir la HbA1c, que aquella que disminuye la glucosa plasmtica de ayuno. Nuevos agentes orales que restauran los defectos de la funcin de la clula beta y el aporte fisiolgico de insulina en la primera fase han emergido, estos agentes llamados meglitinidas, no son propiamente sulfonilureas, pero actan a travs del cierre del canal ATP sensible en la membrana de la clula beta, unindose a receptores distintos de las sulfonilureas (SUR1/KIR 6.2).62,63,65

65

Kimmel B, Inzucchi SE: Oral Agents for Type 2 Diabetes: An Upate. Clinical Diabetes 23 (2): 64-76,2005.

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Las propiedades antidiabticas e insulinotrpicas de las no sulfonilureas, llamadas meglitinidas fueron descubiertas hace ms de 20 aos. Las drogas que pertenecen a este grupo son la repaglinida y la nateglinida. Estos frmacos restauran la primera fase de secrecin de insulina disminuyendo la hiperglicemia postprandial, sin pico hiperglicmico entre las comidas.63,65 La repaglinida es un derivado del cido benzoico, fue el primer anlogo de la meglitinida que empez a estar disponible, a diferencia de las sulfonilureas, la repaglinida no se internaliza dentro de la clula beta y no tiene actividad biosinttica directa, y requiere la presencia de glucosa para cerrar los canales de potasio ATP sensibles e induce flujo de calcio.65 Estudios clnicos previos han mostrado riesgo de hipoglicemia severa en menos de la mitad de lo que se ha observado con sulfonilureas. En un ao de estudio comparativo con repaglinida y glipizida, mostr ser ms efectiva repaglinida, el control de la glucosa sangunea mejor despus de 2 meses de terapia con repaglinida.64 La dosis inicial de repaglinida es de .5mg 30 minutos antes de un alimento. Se encuentran disponibles tabletas de 0.5, 1 y 2mg respectivamente. La repaglinida est autorizada para usarse como monoterapia y terapia combinada con metformin o una tiazolidinediona. Repaglinida es metabolizada en el hgado por la isoforma CYP3A4 del citocromo P450. Su metabolismo es de 96 horas, se excreta en un 96% a travs del intestino y 8% en la orina. Actualmente se ha permitido el uso de la repaglinida en disfuncin renal leve a moderada, pero no es recomendada en pacientes mayores de 75 aos de edad.64,65 La nateglinida es un derivado esteroismero de la d-fenilalanina que estructuralmente difiere de las sulfonilureas, biguanidas, repaglinida y otros agentes antidiabticos. Estudios en clulas beta deratas, la nateglinida inhibe el canal rpido de K ATP dependiente. Este agente puede incrementar la secrecin de insulina postprandial sin causar insulinemia crnica. Nateglinida induce un rpido inicio de liberacin de insulina que restaura la fase inicial de secrecin, sin embargo, evita la exposicin a insulina innecesaria y sostenida vista con las anteriores sulfonilureas. El efecto insulinotrpico de la nateglinida ocurre dentro de 15 minutos y su duracin es de 4 horas. Nateglinida est indicada como un tratamiento adjunto a la dieta y ejercicio en diabticos tipo 2. Horton y colaboradores han publicado la evidencia de la efectividad de nateglinida en combinacin con metformin; Nateglinida y metformin reducen glucosa plasmtica de ayuno 0.7 y 1.6mmol/L, respectivamente.64 La disminucin alcanzada con terapia combinada fue de 2.4mmol/L. Igualmente redujo HbA1c ms efectivamente que la monoterapia.64 Se concluye que la terapia combinada con nateglinida y metformina es una opcin para pacientes diabticos tipo 2, que no se han controlado con
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monoterapia.65 Los efectos adversos gastrointestinales incluyen nusea, diarrea, dolor abdominal, cefalea, mareo, y fosfenos. Sntomas y signos de hipoglicemia fueron observados en aproximadamente 2% de pacientes con diabetes tratados con nateglinida en estudios clnicos. Los investigadores concluyen que 120mg es la dosis efectiva mxima y que nateglinida es segura, efectiva y bien tolerada. Administrada antes de las comidas ha resultado ptima en mejorar el control metablico y reducir la hiperglicemia postprandial.64 Adems los anlogos de meglitinidas actan sinrgicamente con metformina y tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona) y pueden ser combinados con insulina intermedia antes de acostarse.64,65

V.

TIAZOLIDINEDIONAS

Las tiazolidinedionas (tambin llamadas glitazonas o sensibilizadores de insulina); actan aumentando la sensibilidad a la insulina, sin afectar la secrecin de la misma, especficamente se unen a los PPARs gamma (receptor activado del factor proliferador del peroxisoma) y afectan los factores de transcripcin que influyen en la expresin de genes responsables para la produccin de protenas determinantes en el metabolismo de carbohidratos y lipoprotenas. Esto lleva a un aumentoen los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT-4.65 Las tiazolidinedionas son los primeros antidiabticos orales, su mecanismo de accin es promover la captacin de glucosa en msculo esqueltico, tejido adiposo, y en el hgado a travs de los receptores celulares nucleares conocidos como receptores gamma proliferador activado del peroxisoma. A nivel celular las tiazolidinedionas previenen hiperglicemia severa inducida por resistencia a la insulina, en msculo esqueltico y cardiaco, producen un incremento en la captacin de glucosa y en las protenas transportadoras GLUT-1 y GLUT-4. 62 En tejido adiposo estimulan el transporte de glucosa basal e incrementan las protenas transportadoras GLUT-1.64 En el hgado las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la insulina, por lo tanto disminuyen la produccin heptica de glucosa. Van a ser metabolizadas por el hgado a travs del citocromo P450.64 El factor de necrosis tumoral alfa es uno de los mediadores de la resistencia a la insulina asociada con la obesidad, uno de los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina inducida por el factor de necrosis tumoral alfa es antagonizada por las tiazolidinedionas.35 Las tiazolidinedionas tienen efectos en el metabolismo de los lpidos, especialmente en las lipoprotenas de alta densidad. En pacientes con alteraciones de los lpidos se prefiere utilizar pioglitazona, porque tiene menos efectos deletreos en los niveles de colesterol LDL y ms efectos favorables en los
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niveles de HDL.62,64 La anemia parece ser ms comn tanto con pioglitazona y rosiglitazona. Pioglitazona; se recomienda una dosis al da. La rosiglitazona es ms efectiva cuando se toma 2 veces al da.65 Cuando el control con monoterapia no se logra, un segundo agente debe ser agregado al rgimen del paciente. Las tiazolidinedionas son ms caras que otros agentes utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, y su costo puede contribuir a la falla primaria y secundaria.64,65 Los efectos secundarios comunes incluyen sinusitis, infeccin del tracto respiratorio, faringitis, cefalea, ganancia de peso, retencin de lquidos, anemia dilucional, usualmente no son severos. La toxicidad heptica fue el principal problema dado por la troglitazona, por lo que fue retirada del mercado en marzo del 2000, sin embargo, no parece ser un problema con pioglitazona y rosiglitazona.62 La dosis no necesita ajustarse en pacientes ancianos, ni con insuficiencia renal. Los efectos teraputicos son alcanzados dentro de 6 a 12 semanas, pero la dosis puede ser ajustada despus de 6 a 8 semanas de terapia. Si los pacientes no responden adecuadamente despus de este lapso de tiempo en la dosis mxima recomendada con monoterapia, el medicamento puede ser combinado. Por lo tanto las glitazonas adems de ser sensibilizadores de insulina y tener efectos directos sobre los mecanismos de resistencia a la insulina mejorando el control glucmico, tambin tienen efectos favorables potenciales en otros componentes del sndrome dismetablico cardiovascular.64 VI. TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2.

La insulina es necesaria para el metabolismo normal de carbohidratos, protenas y grasas. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren necesariamente para vivir de la administracin de insulina, a diferencia del paciente con diabetes tipo 2, sin embargo, con el paso del tiempo muchos de estos pacientes disminuirn su produccin de insulina, siendo necesaria la administracin exgena de insulina para un buen control glucmico. As mismo, las pacientes con diabetes gestacional o aqullos con diabetes asociada a otras condiciones especiales o enfermedades (trastornos del pncreas excrino, uso de esteroides, endocrinopata, etc.), requerirn de insulinan para su control metablico. El rgimen de insulina ms utilizado es una dosis nica de insulina de accin larga en la maana. La ganancia de peso y la hipoglicemia son efectos colaterales comunes del tratamiento con insulina. La terapia con insulina debe iniciarse en los siguientes casos:

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1. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 con marcada hiperglicemia (280300mg/dL), y cetonuria o cetonemia. 2. Pacientes sintomticos con diabetes tipo 2 con hiperglicemia de ayuno (280300mg/dL) importante. Despus de 6-8 semanas se valorar el cambio a un hipoglucemiante oral, o bien continuarcon insulina. 3. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 quien despus de haberle explicado las opciones de tratamiento desea recibir insulina como terapia inicial. 4. Mujeres con diabetes gestacional quienes no se han controlado, slo con dieta.

VII.

TERAPIA COMBINADA

La indicacin ms comn para utilizar una terapia combinada es la falla secundaria a hipoglucemiantes orales, y en situaciones en las que no se logran las metas de control metablico, y va desde combinacin de agentes orales; agentes orales ms insulina; y utilizacin de insulina exclusivamente. Adems se sugiere, de acuerdo a estudios previos que el tratamiento combinado debe ser con frmacos con mecanismo de accin diferente. Puede ser ms efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glicmico. Para los pacientes bajo terapia oral sugieren estudios, previo tratamiento combinado, usando agentes antidiabticos orales con mecanismo de accin diferente, puede ser altamente efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glucmico. La terapia combinada a dosis baja puede asociarse con menos efectos colaterales que la monoterapia a dosis alta y lograr similar o mejor control glicmico. Otros agentes antidiabticos nuevos estn en investigacin, incluyendo a la pramlintide (un anlogo de amylin) y el pptido similar al glucagn.

PANORAMA DE LA DIABETES EN MXICO Y CHIAPAS.

La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la OMS como una amenaza mundial. Se calcula que en el mundo existen ms de 180 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente a ms del doble para 2030. 15En 2008 se registraron 1.3 millones de muertes debidas a la diabetes, de las cuales alrededor de 80% ocurrieron en pases de ingresos bajos o medios, que en su mayora se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia.17

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Mxico a la fecha del levantamiento del Censo de Poblacin y Vivienda 2010 donde se contabilizaron 112, 336, 538 personas, de las cuales 57, 481, 307 son mujeres y 54, 855, 231 son hombres.66 En Mxico la DM ocupa el primer lugar en nmero de defunciones por ao; las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos, con ms de 72 mil muertes y 400,000 casos nuevos anuales.2,67 La DM es un padecimiento complejo que lleva implcita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atencin y tasas de hospitalizacin debido a complicaciones. Al igual que otros pases, Mxico enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contencin de esta enfermedad. Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos, equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud, la inaccesibilidad a exmenes de laboratorio, deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, limitaciones de los servicios de apoyo psicolgico, nutricional, nula promocin de actividad fsica y escasa supervisin de los servicios para alcanzar la adherencia teraputica.41 El descontrol metablico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no se realiza una eficiente y oportuna deteccin, y seguimiento de grupos con factores de riesgo, aunado a que en la poblacin hay una percepcin inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes. Lo anterior da lugar a que no se realice un diagnstico a tiempo y a que no se d la pronta incorporacin de los pacientes detectados al tratamiento.67 Por consiguiente, se debe sealar la asociacin de altas tasas de comorbilidad que inciden en la gravedad de la diabetes y la presencia cada vez mayor de complicaciones micro y macro vasculares por la falta de diagnstico y tratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes. La escasa utilizacin de intervenciones eficaces deriva de que hasta el momento no se ha utilizado la evidencia cientfica disponible en la materia, como base para una mejor atencin. La insuficiencia de recursos es otro de los factores que inciden en la magnitud de la diabetes en Mxico y en el cumplimiento de los objetivos de los programas estatales.2,41,67

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http://www.inegi/censo2010.org.mx/

ROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Diabetes Mellitus Primera edicin 2008. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico,D.F.

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 MORTALIDAD En 1940, la diabetes no formaba parte de las principales causas de mortalidad en Mxico, al registrar una tasa de 4.2 defunciones por cada 100,000 habitantes. El padecimiento era considerado como una patologa de baja frecuencia, ya que slo afectaba a una de cada cien personas adultas. Su importancia se reflejaba en la poblacin de ms de 20 aos.67 La trascendencia y magnitud de la enfermedad se increment paralelamente al proceso de transicin epidemiolgica que afect al pas en las ltimas dcadas del siglo pasado, en que empez a formar parte de las principales causas de muerte en el pas.2 En 1980 y en 1990 las tasas de mortalidad por diabetes se incrementaron significativamente a 21.8 y 31.7 defunciones por cada 100,000 habitantes, ocupando el noveno y cuarto lugar, respectivamente. En 2000 la tasa aumento a 46.8 y, actualmente, se estima en 62.0 por cada 100,000 habitantes, siendo la tercera y segunda causa de muerte en esos aos.67 (Cuadro 6).
Cuadro 6. Mortalidad por diabetes en Mxico, 1940-2007

A partir del ao 2000, la diabetes mellitus es la primera causa de muerte en mujeres. En los hombres fue la segunda causa de muerte despus de la cardiopata isqumica, padecimiento asociado con bastante frecuencia a la diabetes. En 2006, la diabetes represent 13.8% de todas las muertes ocurridas en el pas con una edad promedio al morir de 66 aos. Siendo la primera causa de muerte para ambos sexos (mujeres: 36,280 16.3%; hombres 30,870 11.3%).2 Menos de 15% de las muertes en el pas se deben a infecciones comunes, problemas reproductivos y padecimientos asociados a la desnutricin, que en conjunto se clasifican bajo el trmino de rezago epidemiolgico; 11% se deben a lesiones accidentales e intencionales, y 73% a padecimientos no transmisibles, como la diabetes, los problemas cardio-vasculares y el cncer.2

* Tasa por 100 000 habitantes Fuente: Anuarios de mortalidad/SEED/DGESS/INEGI/1940, 19602006 1. Criterios de agrupacin de acuerdo a la lista mexicana 2. Fuente: Base de datos del Sistema Epidemiolgico y Estadstico de las defunciones (SEED) 2007 Informacin preliminar corte hasta noviembre del 2007

El anlisis de las tasas de mortalidad estandarizada muestra una tendencia ascendente entre 2001 y 2005, tal y como se observa en la grafica 1, al pasar de 79.9 a 89.9 por 100,000 habitantes en mujeres y de 73.7 a 86.1 en hombres. La mortalidad por diabetes ha tenido un ritmo de crecimiento de 6% en los ltimos siete aos.2,67

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Grafica 1.- Mortalidad por diabetes mellitus por sexo, Mxico 1990 2005

Fuente: SINAIS / SS

En su desagregacin por entidad federativa, se aprecia un patrn de comportamiento que concentra las tasas ms altas en los estados del centro y norte del pas, con un rango de tasas que van de 29 a 96, defunciones por cada 100,000 habitantes en 2006. Este mismo patrn de comportamiento se observa en aos previos, aunque la magnitud de las tasas es relativamente menor. En la figura 2 se aprecia la participacin porcentual de la diabetes mellitus por sexo en relacin al total de defunciones ocurridas en Mxico durante ese mismo ao. En su distribucin por grupos de edad la diabetes afecta principalmente a los adultos en edad productiva y adultos mayores.67
Figura 2.- Participacin porcentual diabetes mellitus segn sexo, dentro de las principales causas de muerte. Mxico, 2006

Fuente: SINAIS. DGIS. 2006

Durante 2010 la diabetes mellitus provoc ms de 72 mil muertes en todo el pas, lo que representa el 14.7 por ciento del total de defunciones en Mxico.68

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Secretaria de Salud. XXIII Congreso Nacional de Diabetes. Noticias, Boca del Rio Veracruz. Canal Judicial. http://www.fmdiabetes.org/congreso/paginas/congreso_numeros.php

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 MORBILIDAD En relacin a la morbilidad, la diabetes tipo 2 representa 97% del total de casos nuevos registrados. En general, se reconoce un alza significativa de la incidencia en las ltimas dcadas. En el periodo 2001-2007 se aprecia un incremento de 28% al pasar de una tasa de 291.0 a 375 por 100,000 habitantes, respectivamente. No obstante, en los ltimos cuatro aos se estima una estabilizacin de las tasas de incidencia respectivas.67 (Figura 3).
Figura 3.- Incidencia por diabetes mellitus. Mxico, 20012007

En el ao 2006 se reportaron 394,360 casos nuevos, de los cuales un tercio corresponden a poblacin abierta (35%) y ms de la mitad a poblacin derechohabiente (51%).2 Los estados con las tasas ms altas fueron Morelos, Coahuila, Durango, Jalisco y Sinaloa. En el 2007, las cifras preliminares indican que se presentaron ms de 406,000 casos.67 Al analizar la informacin por regin geogrfica se aprecia un incremento de la incidencia en las distintas regiones del pas, en comparacin con las cifras registradas en el ao 2000.

PREVALENCIA De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT), La prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 aos, dicha proporcin lleg a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 aos, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres.69 En el XXIII Congreso Nacional de Diabetes realizado en Boca del Ro Veracruz, se presentaron datos actualizados al 2009 con una prevalencia de diabetes en adultos de 20 aos o ms es de 10.1%, siendo ms elevada en mujeres (10.4%) que en hombres (6.3%)68
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Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernndez S, Hernndez-Avila M, Seplveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006.

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En la poblacin urbana, la prevalencia fue significativamente mayor (8.1%) que en la poblacin rural (6.5%). La enfermedad fue ms frecuente en la regin norte del pas (8.4%) y en el rea metropolitana de la ciudad de Mxico (8.1%).69 La prevalencia de diabetes es mayor (11.4%) entre la poblacin con antecedentes familiares (padre o madre o ambos) en comparacin con aquellos sin familiares afectados (5.6%).70 La poblacin con obesidad, segn su ndice de masa corporal y circunferencia de la cintura, present una prevalencia mucho mayor que aqulla sin obesidad. La poblacin con enfermedades crnicas concomitantes, ya sea por diagnstico mdico previo o detectadas mediante la encuesta, revel una mayor prevalencia de diabetes mellitus en comparacin con la poblacin no afectada, lo que incluye hipertensin arterial (13.7%), hipercolesterolemia (23.3%), microalbuminuria (15.5%) y enfermedad renal (12.3%).69 Uno de cada cinco diabticos (19.6%) detectados a travs de la ENSANUT present cifras menores a 8% de hemoglobina glucosilada (HbA1c); 40.0% oscil entre 8 y 12%, y el resto (40.4) registr cifras mayores a 12%, lo que refleja una cobertura de control de 20% en el pas, muy por debajo de lo deseado.69 Los datos arrojados de esta misma fuente permiten inferir que las personas con diabetes no controlada tienen un riesgo ms alto (25-40%) de sufrir amputacin de miembros inferiores, con una frecuencia de hospitalizacin tres veces mayor. Informacin adicional relevante seala el antecedente de bajo peso al nacer y un aumento de peso mayor a lo normal durante la adolescencia, al igual que una mayor acumulacin de grasa en el abdomen. Un alto porcentaje sufre hipertensin arterial, concentraciones anormales de colesterol, triglicridos, colesterol HDL y cido rico antes de la aparicin de la hiperglucemia.67

IMPACTO SOCIAL Y ECONOMICO.La diabetes triplica el riesgo de ateroesclerosis manifestada por infartos del miocardio y embolias cerebrales, es la principal causa de insuficiencia renal, ceguera, amputaciones no traumticas, hospitalizaciones e incapacidad prematura, lo cual explica el 30% de la mortalidad general.70 Sumado a lo anterior, la enfermedad consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud. En la Secretara de Salud constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario, solamente superada por motivos de atencin asociados a embarazo, accidentes, problemas perinatales e infecciones o procedimientos quirrgicos comunes. En 2005, la diabetes mellitus ocup el noveno lugar como causa de
70

Crdova-Villalobos JA, Barriguete-Melndez JA, Lara-Esqueda A, Barquera S, Rosas-Peralta M, Hernndez-vila M, De LenMay ME, Aguilar-Salinas CA. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico: sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Publica Mex 2008

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egreso hospitalario en el Sector Salud, con 130,223 casos que representaron 3% del total de egresos en las instituciones del Sector Salud.67,69 De acuerdo a la informacin obtenida por el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria de Diabetes tipo 2, los principales motivos de ingreso asociados a diabetes durante 2006 fueron: las complicaciones crnicas (33%) y afecciones agudas (32%), as como procesos infecciosos (11%) segn sedescriben en el cuadro 2 donde se desglosan los tipos de complicaciones ms frecuentes. 67 Conforme a esta misma fuente de informacin, 78% llega al hospital sin ninguna referencia y el promedio de estancia hospitalaria es de siete das, lo que refleja la ausencia de un sistema adecuado de referencia y contrarreferencia para la atencin oportuna de casos lo que incide necesariamente en los costos de atencin.45 Los montos resultantes del tratamiento son altos y su efi cacia para prevenir las complicaciones crnicas es insuficiente. La diabetes cost 15 118 millones de dlares al pas durante 2000.26 El costo directo de su tratamiento fue de 1 974 millones de dlares. Se emplearon 1 108 millones en el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las complicaciones. 70 Sin embargo, el mayor porcentaje del presupuesto se destin al pago de las complicaciones crnicas o los costos indirectos debidos a la incapacidad prematura y la mortalidad. En 2010, Mxico destin 778.5 millones de dlares a la atencin de la diabetes y sus complicaciones, las muertes prematuras y discapacidades por esta causa, con lo que ocupa el dcimo sitio entre los pases del mundo que realizan el mayor gasto en este rubro. Aunque el nivel de inversin no se correlaciona con un buen control del mal y buena calidad de vida para los afectados.71 Estos datos demuestran que la inversin efectuada en el tratamiento no ha sido eficaz. Es evidente que se requiere una conducta distinta a la vigente para confrontar el reto que representa la diabetes.

CHIAPAS.
El estado de Chiapas cuenta con una poblacin total de 4 796 580 habitantes (hombres: 2 352 807; mujeres: 2 443 773 habitantes), de los cuales 957.255 habitantes pertencen a una etnia indgena.66 Se reliazo la Encuentas Nacional de Salud (ENSA 2006) con una muestra representativo por rangos de expansin de 2 179 121 adultos residentes en Chiapas, 47.5% hombres y 52.5% mujeres. La prevalencia de diabetes mellitus por diagnstico mdico previo en los adultos de
71 Instituto Nacional de Salud Pblica. http://www.insp.mx/noticias/sistemas-de-salud/1753.html

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20 aos o ms para el estado de Chiapas fue 5.4%, siendo menor en mujeres (5%) que en hombres (5.9%). Para el grupo de edad de 60 aos o ms esta prevalencia fue de 12%. 72 Comparando con lo reportado en la ENSA 2000, Chiapas present incrementos en las prevalencias de los diagnsticos mdicos de estas enfermedades: 68.8% de incremento para diabetes mellitus (de 3.2 a 5.4%), 2.4% de incremento para hipertensin arterial (de 12.7 a 13%) y 50% de incremento para la hipercolesterolemia (de 6 a 9%). 72 El incremento en prevalencia en Chiapas traduce que la DM no es exclusiva de las regiones ms desarrolladas, pues este ritmo de incremento es mayor que en otras regiones del centro y norte del pas e indica que el problema se expande para la problacin en general. En el Hospital Regional Pascacio Gamboa de Tuxtla Gutierrez se hospitalizan diariamente a tres pacientes diabticos con lesiones en el pie lo que representa para este nosocomio gastos en tratamiento y cirugas gastos de 20 mil pesos diarios por paciente.73 Por otro lado nueve de cada 10 pacientes terminan en amputacin de pie cuando no se tiene un cuidado adecuado lo que limita su vida principalmente en productividad, por lo que es importante el tratamiento y control de dicho padecimiento especialmente la prevencin cuando se cuenta con una predisposicin a padecerla. A nivel nacional uno de cada 10 pacientes es diabtico y Chiapas ocupa los ltimos lugares en padecimiento de esta enfermedad con un registro del 6.7 por ciento de la poblacin susceptible a ser diabtico ya sea por factores hereditarios o ambientales.72

EL FACTOR GENETICO DE LA DIABETES COMO PREDISPONENTE EN LA POBLACIN MEXICANA. La diabetes al igual que otras enfermedades comunes como la hipertensin, la obesidad o la ateroesclerosis tienen un claro componente gentico. Distintos genes y regiones cromosmicas han sido identificados, las cuales confieren susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad. Dada la variedad de defectos genticos que pueden causar diabetes y el poco conocimiento de cmo los factores del medio ambiente pueden influir en la expresin de estos genes, la identificacin de cuntos y cules son los genes que participan en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 en la poblacin mexicana constituye un enorme reto.
72

Instituto Nacional de Salud Pblica. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Resultados por entidad federativa, Chiapas, Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica-Secretara de Salud, 2007
73

http://www.comunicacion.chiapas.gob.mx/documento.php?id=20071113083324

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La prevalencia de la enfermedad en Mxico ha aumentado cerca de 10 veces en los ltimos 25 aos, y a la fecha nuestra poblacin presenta una de las prevalencias ms altas de diabetes mellitus tipo 2 en todo el mundo (10.1%). Adicionalmente, en Mxico cerca de dos de cada diez pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 40 aos. Esto sugiere que tenemos una susceptibilidad mayor para desarrollar la enfermedad por el tipo o el nmero de genes implicados, as como por la influencia de factores ambientales como el cambio en el estilo de vida, el fenmeno de migracin de reas rurales a urbanas y la adquisicin de una dieta ms occidentalizada. En particular para la diabetes tipo 2 se han identificado distintas regiones cromosmicas de susceptibilidad en poblacin Mxico-Americana en los cromosomas 2, 6, 10, 11, 15 y en los cromosomas 1, 5, 12 y 20 para poblacin caucsica.26 Cada una de estas regiones contiene uno o ms genes de susceptibilidad. El hallazgo de que distintas regiones cromosmicas se ven implicadas en la susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad en distintas poblaciones es la evidencia ms clara de la heterogeneidad gentica de la diabetes: distintos genes y combinaciones de estos predisponen al desarrollo de la enfermedad en distintos grupos tnicos. Recientemente Horikawa Yukio e investigadores del Instituto Mdico Howard Hughes (HHMI) en la Universidad de Chicago han identificado un nuevo causante gentico de la diabetes tipo 2 en el cromosoma 2 (Graeme Bell Y cols).74 Este gen codifica para una protena conocida como calpaina 10, una proteasa intracelular cuya expresin se ve afectada por un cambio puntual de una base en el intrn 3 del gen75. CALPAINA 10.El gen de la calpana-10 (CAPN-10) se ubica en el locus 2q37.3, una regin cromosmica identificada como de susceptibilidad para la DM 2 mediante estudios de mapeo o ligamiento gentico en la poblacin mexicoamericana.76 Se identific una combinacin de haplotipos particular (112/121) de tres SNP intrnicos de este gen (SNP-43, -19 y -63) que se relaciona con el riesgo de DM 2 en esta poblacin (RM = 3.02, IC95% 1.37-6.64).74 Esta misma combinacin haplotpica se encontr relacionada con el riesgo de DT 2 en las poblaciones finlandesa y alemana. En la poblacin mestiza mexicana, una variante distinta, SNP-44, confiere susceptibilidad al desarrollo de la DM 2 (Del-Bosque y

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Horikawa, Y., N. Oda, N. J. Cox, X. Li et al (2000), Genetic variation in the gene encoding calpain-10 is associated with type 2 diabetes mellitus, Nat. Genet., 26:163-175. Duggirala, R. et al. Linkage of type 2 diabetes mellitus and age at onset to a location on chromosome 10q in Mexican Americans. Am. J. Hum. Genet. 64, 11271140 (1999). Hanis, C.L. et al. A genome-wide search for human non-insulin-dependent (type 2) diabetes genes reveals a major susceptibility locus on chromosome 2. Ature Genet. 13, 161166 (1996).

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colaboradores, 2004).77 Esta variante se encuentra en desequilibrio de ligamiento con la mutacin T504A. El gen de la calpana-10 codifica una proteasa de cistena no lisosmica que tiene que ver con las cascadas de sealizacin intracelular y apoptosis.76 A pesar de que la calpana-10 se expresa en forma generalizada, se conocen al menos ocho isoformas, algunas de ellas se expresan predominantemente en ciertos tejidos.74 Despus que se le identific como gen de susceptibilidad, se document la participacin de la calpana-10 en distintos procesos vinculados con la fisiopatologa de la DM 2, como la apoptosis en la clula pancretica (Jonhson y colaboradores, 2004), 78el proceso de secrecin de insulina mediado por glucosa a travs de la acumulacin de Ca 2+ intracelular y la fusin de grnulos de insulina a la membrana (Marshall y colaboradores, 2004), as como en la diferenciacin de clulas musculares (Logie y colaboradores, 2005). ABCA1 ABCA1 (ATP-binding cassette transporter A1) es una protena de membrana dependiente de ATP que funciona como un transportador o bomba de colesterol tanto en membrana citoplsmica como en membranas intracelulares. La protena ABAC1 transporta colesterol y fosfolpidos hacia las apolipoprotenas propias de las HDL. Mltiples estudios tanto en humanos como en modelos animales han demostrado que ABCA1 es el principal determinante de los niveles plasmticos de HDL 78. Recientemente, a travs de la secuenciacin directa del gen en individuos con fenotipos extremos, esto es, en sujetos con los niveles ms altos y ms bajos de HDL-C de la poblacin general se encontr que aproximadamente el 10% de los individuos con niveles bajos de HDL-C portan mutaciones heterocigotas del gen ABCA1, sugiriendo que variantes de secuencia en el gen ABCA1 contribuyen a la variacin de los niveles de HDL-C y apo A-I en la poblacin general 26, 29. En un estudio similar realizado en poblacin mexicana identificarom a la variante R230C del gen ABCA1 como un importante alelo de riesgo no slo para la disminucin de los niveles de HDL en individuos de la poblacin general sino tambin como un alelo de riesgo para el desarrollo de DM2 y de obesidad en la poblacin mexicana 78. En un estudio posterior analizando un grupo extenso de casos y controles para DT2 identificaron que el alelo R230C se relaciona de manera importante al riesgo para DT2, particularmente en individuos que desarrollan la enfermedad antes de
77

Dr. Aguilar Salinas Carlos Alberto. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2 y de la resistencia a la insulina. SAM Diabetes Primera edicin 2008 Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F.
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Tusi Maria Teresa. Marcadores Genticos para el entendimiento de la fisiopatologa de las enfermedades. Salud pblica de mxico / vol. 49, edicin especial, XII congreso de investigacin en salud pblica

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los 40 aos (diabetes de inicio temprano), siendo hasta el momento el principal alelo de riesgo para DM2 identificado en nuestra poblacin 26. El modelo animal donde se inactiva de manera selectiva la funcin de ABCA1 en la clula resulta en la acumulacin de colesterol intracelular y la alteracin en la secrecin de insulina mediada por glucosa. Esto ha llevado a proponer que la disfuncin de ABCA1 afecta la funcin de la clula a travs de un mecanismo de citotoxicidad medida por colesterol 26, 78. Por lo tanto, la identificacin de esta variante representa el primer ejemplo de una variante comn en la poblacin mexicana con un papel casi exclusivo como alelo de susceptibilidad para diabetes, obesidad y sndrome metablico. DIABETES TIPO MODY EN MEXICANOS. Aunque la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 poseen distintos genes de susceptibilidad y en ellos el padecimiento es polignico, tambin existen pacientes con diabetes tipo 2 con alteracin en un nico gen (forma monognica). Esta variedad de diabetes denominada MODY ha sido ampliamente estudiada en los ltimos 5 aos. Se considera que el 5 y 20% de los individuos con diabetes tipo 2 podran ser sujetos MODY.79

Las caractersticas que definen a este subtipo de diabetes son la edad de aparicin temprana, el patrn de herencia autosmico dominante y un defecto en la secrecin y/o sntesis de insulina. Se han descrito hasta el momento 7 distintos genes implicados en el desarrollo del subtipo MODY en distintas poblaciones. Seis de estos genes codifican para protenas conocidas como factores de transcripcin: HNF-1a, HNF-4a, IPF- 1, HNF-1b, Beta 2/Neuro D1 e Isl-1, adems del gen que codifica para la enzima glucocinasa. En poblacin mexicana el 10% de los pacientes con diabetes de aparicin temprana (antes de los 40 aos de edad) tienen mutaciones en dos de los genes MODY descritos en otras poblaciones HNF-1a y HNF-4a. Estos pacientes portan mutaciones en dos sitios definidos: el exn 4 del gen HNF-4a y el exn 7 del gen HNF-1a. 79 No se han identificado mutaciones en pacientes diabticos de poblacin mexicana en los genes de la glucocinasa, el gen IPF-1 o el gen HNF- 1b. Adicionalmente se han podido mapear al menos tres regiones cromosmicas nuevas en familias MODY mexicanas en los cromosomas 1, 6 y 15.26, 79 La identificacin de estos genes permitir el diagnstico preclnico de los individuos en riesgo a travs de la identificacin de la mutacin implicada con el desarrollo del padecimiento.

79 MO Velzquez, EA Lara, LTM Tusi, CHA Gonzlez. Prevencin primaria de la Diabetes: una una necesidad para el siglo XXI. Rev de Medicina Interna de Mxico, Vol. 17, Num 1, enero- febrero 2001.

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El reconocimiento de esta forma de diabetes y su prevalencia en poblacin mexicana ser fundamental para el aspecto preventivo ya que la gran mayora de los pacientes MODY son diagnosticados errneamente como diabticos tipo 1. A travs de estudios en modelos animales se ha podido establecer que algunos de los genes MODY adems de participar en la sntesis y secrecin de insulina intervienen en el proceso de diferenciacin y proliferacin del pncreas. En particular se ha sugerido que pacientes con mutaciones en los genes IPF-1 y Beta 2/NeuroD1 no deben ser tratados con hipoglucemiantes orales tipo sulfonilureas, ya que la estimulacin farmacolgica del pncreas puede encender el estmulo de muerte celular por apoptosis, acelerando la prdida de la funcin pancretica. El estudio de las bases genticas de la diabetes ha sido fundamental para entender este padecimiento como un conjunto de enfermedades de etiologa diversa. El control ptimo de la glucemia y la modificacin de la historia natural de la enfermedad se alcanzar con mayor facilidad utilizando tratamientos especficos que consideren las distintas causas genticas que pueden llevar al desarrollo de la enfermedad en cada paciente. Mientras que en las formas polignicas de la enfermedad es fundamental el estmulo ambiental (dieta, sedentarismo, estrs) para que la enfermedad se exprese, en los pacientes con la forma monognica MODY el padecimiento se desarrollar en cerca del 100% de los individuos portadores de una sola mutacin. En estos individuos el diagnstico preclnico a una edad temprana (incluso en el perodo postnatal) podra retrasar la aparicin de la enfermedad y el desarrollo prematuro de complicaciones crnicas. Estudios realizados en la poblacin de en los estados de San Luis Potos y Durango de acuerdo a nivel socioeconmico, demuestran mayor predisposicin en la poblacin de ms bajos recursos en zonas urbanas, en contraste con la poblacin rural en donde el porcentaje es bajo80,81, debemos tomar en cuenta que ambas poblaciones comparten las mismas caractersticas tnicas, pues se trata de personas que se desplazan de un medio rural al urbano. Partiendo de lo anterior el cambio en estilo de vida, habitos alimenticios, estrs, menor actividad fsica, podran explicar este fenmeno, adems de relacionarse con la expresin de genes de suceptibilidad.

80 Alvarado-Osuna C, Milian-Suazo F, Valles-Snchez V. Prevalencia de diabetes mellitus e hiperlipidemias en indgenas otomes. Salud Publica Mex 2001. 81 Quibrera Infante Ricardo, et all. Prevalencia de Diabetes, intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia y factores de riesgo en funcin del nivel socioeconmico. Revista de investigacin Clinica, Mxico, 1994: 46:25-36.

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PREVENCIN Y ESTRATEGIAS EN DIABETES MELLITUS.En sus inicios los niveles de prevencin fueron realizados con un enfoque principalmente dirigido a las enfermedades transmisibles. Sin embargo debido al comportamiento epidemiolgico de la Diabetes Mellitus es indispensable la aplicacin de estos para el tratamiento integral de la enfermedad. La prevencin primaria es el conjunto de acciones tendientes a reducir la incidencia de una enfermedad en la poblacin en general; estas acciones deben dirigirse fundamentalmente a reducir los factores de riesgo modificables en personas sanas mientras su carga gentica lo permita, para prevenir la aparicin de la enfermedad. Tanto la obesidad como la falta de actividad son factores de riesgo modificables aunque su manejo representa un reto, todo indica que su modificacin reduce la incidencia de la diabetes. La resistencia a la insulina, la falla en su secrecin y los defectos metablicos que preceden a la diabetes tipo 2 pueden ser tratados adems de los cambios en los estilos de vida con apoyo farmacolgico. Existen estudios que corroboran lo antes citado como el Programa de Prevencin de la Diabetes (DPP) de la Clnica Joslin82, que es un estudio de estrategias clnicas al azar para prevenir o detener el desarrollo de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo con altas concentraciones de glucosa en ayunas y con dao a la tolerancia a la glucosa, se basa en realizar un tratamiento que incluye dieta, ejercicio y el tratamiento de la hiperglicemia y la resistencia a la insulina con metformina. La meta es determinar cual de las intervenciones es ms efectiva para aquellos de alto riesgo para diabetes tipo 2 para que en el futuro se reduzcan sus complicaciones. Todos los niveles de prevencin son importantes y se complementan entre s; no obstante, la prevencin primaria es sin duda la que mejor costo beneficio tiene en la contribucin a la salud y el bienestar de los individuos. Los resultados de diversos estudios realizados en nuestro pas muestran de manera consistente un incremento en la prevalencia de diabetes, que es resultado principalmente del aumento de la incidencia, debido en gran medida al incremento de la presencia de los factores de riesgo y a una mayor exposicin de los mismos en la poblacin.

82 Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.NEngl J Med 2002;346:393403

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A pesar de los esfuerzos en la deteccin y tratamiento de los individuos enfermos, tales acciones no modifican la prevalencia de la enfermedad, este ltimo exige un compromiso de por vida y a pesar de reducir los riesgos y complicaciones no cura la enfermedad. Sin olvidar que los tratamientos farmacolgicos son costosos, sobre todo si se utilizan los nuevos medicamentos, adems de no olvidar la presencia de sus efectos indeseables. El riesgo de complicaciones cardiovasculares se inicia antes de verse alteradas las concentraciones de glucosa aceptadas por la asociacin de Diabetes Americana como diagnsticas de diabetes (Glucemia en ayuno o por curva de tolerancia a la glucosa), debido a que la relacin entre la enfermedad cardiovascular y la diabetes, es de carcter continuo y progresivo. 52 Aunque los individuos diabticos reciban un tratamiento efectivo capaz de disminuir los valores de glucosa aceptables, tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en comparacin con los individuos con cifras de glucosa normales, ya que los factores de riesgo de la enfermedad macrovascular se encuentran al momento presentes en individuos de alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. As que una poltica de prevencin primaria ms que de deteccin temprana y tratamiento de la diabetes es ms efectiva en la prevencin de complicaciones microvasculares y macrovasculares. En la mayor parte de los estudios realizados el sobrepeso signific un riesgo mayor de llegar a sufrir diabetes. Se ha estimado que del 60 al 85% de los pacientes con diabetes cuenta con este factor de riesgo; la evaluacin de los grupos de ayuda mutua en 1999 report una distribucin del IMC en ms de 6,000 pacientes donde el 17.2 % fue menor de 25, el 30.0% mayor de 25 y menor de 27 y el resto mayor de 27. Por lo que prevalencia de sobrepeso y la obesidad, son factores que determinan conjuntamente con el resto de factores la presencia de diabetes.83 En otro estudio en el 2007 la muestra se integr por 110 personas con diabetes. La edad promedio del grupo de ayuda mutua fue de 68.7 aos, el promedio de la glucosa fue de 169.39 mg/dl y del IMC de 28.71. En el grupo sin asistencia a grupos de autoayuda la edad promedio fue de 62.3 aos y el promedio de la glucosa fue de 162.50 mg/dl y de IMC de 28.36, resultando en un 77.2% de participantes con obesidad.84

83 Velzquez Monroy Oscar, Lara Esqueda Agustn, et al. Evaluacin de Clubes de Ayuda Mutua. Revista de Endocrinologa y nutricin vol. 9, No. 3, julio septiembre 2001 84 Velzquez Monroy Oscar, Lara Esqueda Agustn, et al.. GRUPOS DE AYUDA MUTUA: UNA ESTRATEGIA DE EDUCACIN. S I S T E M A N A C I O N A L D E V I G I L A N C I A E P I D E M I O L G I C A. Mxico, 2007: Nmero 37 V o lumen 18

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As mismo, las evidencias cientficas indican que la reduccin de peso disminuye los valores de glucosa. El grado de reduccin en los miligramos de glucosa se relaciona con el nivel de reduccin del exceso de peso. Es importante sostener a largo plazo el control de peso, con el fin de conservar el efecto benfico sobre los valores de glucosa en ayunas. La informacin sobre sedentarismo y actividad fsica de la poblacin general es muy escasa. En el estudio sobre Validacin del Cuestionario de Factores de Riesgo sobre Diabetes; se encontr una prevalencia de inactividad fsica de 50% en el sexo masculino y de 60% en el sexo femenino. Segn grupos de edad, la prevalencia de sedentarismo en Mxico es de 54% y 66% en hombres y mujeres de 40 a 44 aos de edad respectivamente y de 48% y 55% en el mismo orden, para el grupo de 45 a 64 aos de edad. 67,68,69 Deben estimularse las iniciativas para promover la actividad fsica, particularmente en las instituciones educativas y los sitios de trabajo, as como por parte de todas las instituciones con responsabilidad en este campo. El pblico en general debe estar informado acerca de la importancia de mantenerse fsicamente activo a lo largo de la vida. La prevencin primaria de la diabetes puede lograrse mediante la aplicacin de dos estrategias complementarias. La primera corresponde al enfoque poblacional. En este caso las intervenciones no farmacolgicas estn dirigidas a la poblacin general con el objeto de lograr descensos en la distribucin general de los niveles de la glucosa en ayunas. Debido a que la mayor parte de la poblacin presenta cifras alrededor a 100mg/dl; incluso un pequeo descenso en los niveles de glucosa de la poblacin tiene el potencial de producir no solo una reduccin sustancial en la prevalencia de la Diabetes, sino un sorprendente descenso en el riesgo cardiovascular. El estudio de Kumamoto determina que un adecuado control de la glucosa en pacientes con diabetes disminuye la mortalidad por enfermedad cardiovascular y vascular perifrica en un 54%; el estudio de UKPDS fortalece lo anterior al reportar que la reduccin de glucosa a valores normales reduce un 16% el infarto al miocardio y un 12% las complicaciones de diabetes. 54 Basado en lo anterior se estima que un descenso entre 5-10 mg/dl en la distribucin global de los niveles de glucosa en ayuno, puede reducir la mortalidad general entre 2 y 4%. La segunda estrategia est dirigida a los grupos de algo riesgo de desarrollar diabetes, esto incluye a los individuos cuyos valores de glucosa se encuentra dentro del rango denominado alteracin de la glucosa en ayuno o intolerancia a la glucosa; los que tienen historia familiar de diabetes, aquellos que tienen sospecha de Sndrome metablico, entre los que estn los individuos con
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obesidad, dislipidemias, hipertensin arterial, as como tambin aquellos individuos con marcadores tempranos de Sndrome Metablico como sobrepeso, hiperinsulinemia, tabaquismo y baja actividad fsica. El grupo de alto riesgo para este tipo de intervencin est conformado por alrededor de 25 millones de personas mayores de 20 aos, quienes presentan entre uno a tres factores de riesgo, el primero de ellos el de la intolerancia a la glucosa o alteracin de la glucosa en ayunas que es de aproximadamente 9 millones y los dos subsecuentes completan el total y se mezclan entre ellos. 15,16 En un estudio sobre factores de riesgo enfocado a familiares de los pacientes enfermos de DM2 se encontraron resultados con un 73% con Hipertensin Arterial, 27% Infarto agudo al miocardio, consumo de bebidas de cola 94.7%, permetro abdominal de alto riesgo 45.3% y sedentarismo 74.2%,85 con lo cual se esclarece la importancia del factor familiar en el tratamiento del enfermo de DM2, as como el componente gentico trascendente en la aparicin de la enfermedad. Esta estrategia es de carcter ms intensivo que el enfoque poblacional e incluye un abordaje farmacolgico y no farmacolgico, este abordaje se divide en tres grupos, el primero se dirige a los individuos con glucosa anormal, para normalizar sus cifras de glucosa. Este enfoque produce cambios en la glucosa de ayuno y la experiencia de los ensayos clnicos seala que el enfoque individual puede reducir la glucosa en ayuno de 3 a 10 mg/dl y esto se traduce en una reduccin de 20 a 50% en la incidencia de diabetes entre los individuos sin enfermedad con genes polgenicos. Un creciente cuerpo de evidencia sostiene la factibilidad y el valor de estos dos enfoques, como mtodos para prevenir la diabetes. Es importante recalcar que ambas estrategias son complementarias y se refuerzan mutuamente. El segundo grupo se dirige a individuos con sospecha de sndrome metablico y el tercero a individuos con marcadores tempranos para desarrollar diabetes. Como las estrategias para la prevencin primaria consisten en el enfoque poblacional y en el enfoque hacia los grupos de alto riesgo, es de suma importancia que la campaa de prevencin primaria de diabetes concentre sus mensajes en la poblacin general y en los prestadores de servicios de salud, especialmente en los mdicos, quienes pueden ejercer una intervencin intensiva en los grupos de alto riesgo.

85 Cuevas ALvarez Norma Angelica, Vela Otero Yolanda, Carrada Bravo Teodoro. Identificacin de Factores de Riesgo en Familiares de enfermos Diabticos tipo 2. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006.

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Como el propsito de un programa de prevencin primaria es la adopcin de estilos de vida saludables y la reduccin de los factores de riesgo de tipo ambiental, los componentes bsicos de un programa de esta naturaleza son la educacin de la poblacin general; la colaboracin de la industria alimentaria; la promocin de la prctica del ejercicio fsico, y la participacin del cuerpo mdico y de los servicios de salud. La campaa de educacin al pblico debe enfatizar que los estilos de vida que ayudan a prevenir la diabetes, tambin son tiles para prevenir otras enfermedades. Debe hacerse hincapi en la conveniencia de vincular la prevencin de los factores de riesgo de diabetes con otros factores importantes para la salud cardiovascular como son el tabaquismo, la hipertensin arterial y las dislipidemia. Resulta de gran utilidad producir materiales educativos para estudiantes de medicina, enfermeras y dems profesionales del rea de la salud. Tambin es conveniente presentar las bases cientficas y los beneficios para la salud pblica en eventos acadmicos. Es muy recomendable contar tambin con el apoyo de las organizaciones profesionales. Otro aspecto en la prevencin se centra en el manejo de frmacos en pacientes con factores de riesgo y en aquellos que presentan cifras limtrofes para el diagnostico de DM2, considerada con el termino de Prediabetes. En el Programa de Prevencin de Diabetes (DPP), la metformina redujo considerablemente el riesgo de diabetes en individuos con intolerancia a la glucosa. El Programa de Prevencin de Diabetes (DPP), que se refiere a un ensayo clnico multicntrico, al azar, con grupos de placebo control, llevado a cabo durante tres aos por 27 centros de investigacin en la Unin Americana, con el objetivo de prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo con glucosa de ayuno elevada (95 a 125 mg/dl) e intolerancia a la glucosa. En dicho estudio se asignarn 3,234 individuos con un promedio de 50 aos y un ndice de masa corporal de 34 kg/m2 a tres diferentes tipos de intervencin: a) cambio en su estilo de vida, que consisti en una modificacin nutricional para disminuir el peso en un 7% y la realizacin de 150 minutos de ejercicio por semana (700 caloras de gasto energtico); b) metformina a 850 mg c/12 horas; y c) placebo. Al final del perodo de observacin, la incidencia acumulada de diabetes para los distintos grupos fue: de 14% para el de cambio en los estilos de vida (disminucin del riesgo de 58%); de 22% para el de metformina (disminucin del riesgo de 31%); y de 29% para el placebo. Asi, se concluy que los cambios en el estilo de
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vida y el manejo farmacolgico utilizado previnieron la aparicin de la diabetes.49,

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METAS Y PROPUESTAS.Las mestas trazadas en esta revisin bibliogrfica toman como base el Programa de Accin Especifico de Diabetes Mellitus 2007-2012, analizando crticamente los puntos propuestos, exentando las actividades administrativas federales y la creacin de organismos pblicos propuestos por el programa, ya que el enfoque de este trabajo se encamina a resolver una problemtica con los medios sustentables del primer nivel de atencin. Cabe mencionar que las estrategias y objetivos del programa presuponen a la excelencia en la atencin mdica y un excelso control de la patologa crnica degenerativa, sin embargo la logstica, eficiencia y eficacia en la realizacin de los proyectos no permite reflejar las buenas intenciones de este. El desperdicio de recursos econmicos y humanos en la generacin de planes inconclusos, el abastecimiento de los centros de salud sin tomar en cuenta las necesidades reales, el exceso de trmites administrativos en la atencin medica, la rotacin constante de mdicos recin egresados a cargo de unidades medicas con solidas bases tericas, pero deficiente en el conocimiento del sistema organizacional de Salud, son cuestiones por parte del personal de salud y administrativo adjunto a ste, que amedrentan el cumplimiento de los objetivos proyectados, dando como resultado una utopa en salud pblica. La secretaria de salud propone lo siguiente para sus Metas anuales 2008-2012: 67 Reducir 20% la velocidad de crecimiento de la mortalidad por diabetes mellitus con respecto a la tendencia observada entre 1995-2006. Mantener en cifras de control glucmico al 50% de los pacientes con diabetes en tratamiento en el sector salud. Mantener en cifras de control glucmico al 30% de los integrantes con diabetes mellitus de Grupos de Ayuda Mutua. Alcanzar una cobertura anual de deteccin de diabetes mellitus en 33% de la poblacin de 45 aos y ms y una cobertura total de 90% al trmino de la administracin. Alcanzar una cobertura anual de deteccin de diabetes mellitus en 20% de la poblacin de 20 aos y ms con sobrepeso, obesidad, obesidad abdominal o antecedentes de familiares con diabetes y una cobertura total de 50% al trmino de la administracin. Lograr una cobertura de glucemia basal en la primera consulta en 50% de las mujeres embarazadas registradas.
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Tomando en cuenta estos objetivos se observa la nica intencin por el control de la glicemia y la deteccin oportuna, existen estudios en los que se demuestra que los pacientes quienes padecen de DM la simple reduccin de sus valores de glicemia no los excenta de los riesgos micro y macrovasculares, por lo que el manejo integral es necesario para disminuir los factores de riesgo que presentan y que en algn momento fueron predisponentes de esta enfermedad. 1. FAMILIOGRAMA COMO HERRAMIENTA DE PREVENCIN: Es necesario desarrollar una estrategia que nos permita anticipar a la enfermedad, en base a multiples estudios, se sabe que la carga gentica juega un rol crucial para el desarrollo de la enfermedad, asi como los factores de riesgo que se pueden detectar en la amnanesis de la entrevista mdica. Para tener una idea del componente gentico del paciente es necesario un interrogatorio retrospectivo en el cual los antecedentes familiares son de suma importancia, familiares directos con diagnosticos de DM, HTA, dislipidemia, IAM, etc., nos inducen a buscar en el estilo de vida del paciente para considerar los potenciales factores de riesgo con los que cuenta. En Mxico, los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2006 confirman tambin el importante papel de la gentica en el desarrollo de la diabetes mellitus en el pas; los resultados sugieren que los mexicanos tenemos alta predisposicin gentica a padecer diabetes mellitus tipo 2. Los diferentes estudios sobre la heredabilidad de la diabetes mellitus indican que el riesgo de padecer diabetes es de uno en siete si se tiene un padre a quien le diagnosticaron diabetes antes de los 50 aos, y de uno en 13 si el diagnstico se hizo despus de los 50. Las posibilidades de desarrollar diabetes aumentan considerablemente si ambos, el padre y la madre, tienen diabetes tipo 2; el riesgo puede llegar hasta el 50%. 85 2. ALFABETIZAR EN MATERIA DE DIABETES A LA POBLACIN: Fomentar en los pacientes con diabetes, sus familiares y la comunidad el autocuidado y la autosuficiencia para disminuir la dependencia mdica y mejorar la calidad de vida con el propsito de crear una cultura de autocuidado en la poblacin mediante la adquisicin de comportamientos saludables, para disminuir el riesgo de presentar diabetes, sus complicaciones y enfermedades asociadas. Este punto es primordial para la estratega en el control de la diabetes, es necesaria la cooperacin del paciente, el cual debe estar enterado ampliamente de su enfermedad o bien de la posibilidad de padecerla.
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Se ha demostrado que el estrato socioeconmico bajo es el ms afecto en la incidencia de Diabetes, por lo que la interaccin en la compresin se dificulta por el bajo grado de escolaridad, tradiciones y en el mbito tnico que implica usos y costumbres. Esta poblacin se encuentra limitada a la atencin medica sea por recursos econmicos escasos o bien la lejana a stos servicios. Para evitar estas condicionantes es necesario un equipo de salud el cual se encuentre integrado por personal, medico, enfermera, psicologa y nutricin, los cuales interactan con el paciente proporcionndole una amplia perspectiva de la enfermedad. Es aqu en donde la siguiente estrategia toma importancia.

3. GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM). Uno de los principales problemas en el manejo y control de estos pacientes, es su propia resistencia a seguir las indicaciones mdicas sobre el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Por esta causa y como una estrategia de solucin se han creado grupos en los cuales se concentran individuos que tienen en comn un padecimiento especfico, situacin que les plantea necesidades y expectativas similares. Los beneficios comprobados que propician estos grupos denominados de ayuda mutua, radican en el permitir el intercambio de experiencias y sentimientos, condicin que proporciona a sus integrantes apoyo, motivacin, sensacin de no estar solos y promocin a la adherencia al tratamiento. Aun no se cuenta con evidencia documentada acerca de los beneficios de estas instancias, pero su importancia recae en la posibilidad de contar con el manejo integral en un solo lugar, ahorrando al paciente la necesidad de acudir a diferentes servicios de salud que le generaran mayor gasto y consumo de tiempo. Adems la finalidad es el control de paciente no solo en cuento a niveles de glucosa, sino de igual forma otorga consegeria nutricional, psicolgica que abarca a la integracin del paciente en el mbito familiar y a sobrellevar la enfermedad sin sentir un aislamiento social. El control metabolico acargo del medico se facilita al complementarse con estos dos aspectos antes mencionados. Por lo tanto a un GAM se le exige las siguientes metas para ofertar tratamiento multidisciplinario para el control adecuado de la hiperglucemia a travs de: Plan de alimentacin y orientacin alimentaria, actividad fsica, Tratamiento farmacolgico, Adherencia al tratamiento,

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Monitoreo de las concentraciones de glucosa sangunea y determinacin del nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c), Eliminar tabaquismo, y Manejo adecuado de lpidos e HTA. mantener al 85% de los integrantes; promedio grupal de personas con diabetes con glucemia en ayunas < 126mg/dlt o HbA1C < 7%; promedio grupal en personas con hipertensin arterial < 140/90 mmHg y promedio de reduccin grupal de 2 cm de circunferencia abdominal o 3% del peso corporal.

En adicin a estos puntos, es imprescindible unificar criterios en las metas del tratamiento con asociaciones internacionales (ADA, IDF, OMS) y los organismos rectores en salud de Mxico. La actualizacin continua en las guias nacionales es fundamental para la actualizacin del personal de salud, el cual ms que recibir capacitacin, es su responsabilidad la actualizacin continua. La creacin de los GAMS es de mayor provecho que la formacin de la Unidades de Especialidades Medicas (UNEMEs) las cuales se encaminan la medicina curativa y en este caso solo de sosten, y no a la prevencin que produce mayores benecificios a largo plazo. A pesar de la promocin de las UNEMEs hasta el momento no cuentan con los insumos farmacolgicos, materiales y de deteccin que le de el rango de Especializada. El personal que labora en una UNEME puede formar el equipo especializado para la formacin de un GAM, con el correspondiente ahorro de 14 millones destinados por el gobierno federal a estas instituciones, ya que este puede realizar sesiones en las instancias del centro de salud. Somos el segundo estado con mayor cantidad de UNEMEs solo sobrepasado y empatado con el edo de Mxico y Veracruz respectivamente. Hasta el momento en los GAMS no se ha podido integrar a familiares de los pacientes, por lo que esa sera una prioridad, el concientizar a los familiares asintomticos y reiterarles la presencia de una carga gentica familiar, por lo que resulta necesario aplicar el cuestionario de factores de riesgo a los adultos dentro de la familia no solo con fin de deteccin, sino sobre todo con fines preventivos; de esta manera los GAMS se convierten en activos promotores de salud. Debido a que Chiapas esta compuesto aun por areas indgenas de difcil acceso a los servicios de salud, resulta complejo la formacin de un GAM en cada una de las unidades de salud existentes. En estos casos una alternativa sera emplear el plan de las UNEMEs, en el cual las referencias de los casos detectados acudiran al centro de salud ms cercano a las comunidades, programando sesiones en las cuales se realicen las actividades a nivel grupal. De esta forma el control metabolico se facilitara considerablemente, adems de contar con estudios de laboratorio con mayor frecuencia, para el seguimiento del paciente en su unidad de salud correspondiente.
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4. DETECCIN OPORTUNA PREVENTIVO.

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

UNA NUEVA LINEA DE INVESTIGACIN PARA CHIAPAS. El control de las enfermedades crnicas no transmisibles se fundamenta en principios distintos en relacin con los padecimientos transmisibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en las conductas, utilizacin a largo plazo de mltiples frmacos y evaluaciones frecuentes, adems de la participacin de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad. Desafortunadamente aun no se considera la incorporacin de la familia al tratamiento, pese a que es clave para modificar el estilo de vida. En consecuencia, el tratamiento no se basa en las necesidades y expectativas del paciente y resulta insuficiente, tardo y costoso. El paciente no comprende los objetivos del tratamiento y las modificaciones necesarias no se incorporan a su estilo de vida. Son necesarias medidas aplicables a sujetos en riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con las enfermedades crnicas y degenerativas. Las acciones incluyen la deteccin de los casos afectados o en riesgo, su evaluacin integral y la aplicacin de las acciones capaces de disminuir la incidencia de diabetes, sus complicaciones y la enfermedad cardiovascular. La eficacia de tales intervenciones se ha demostrado en estudios controlados y su aplicacin sistemtica representara ahorros para la economa nacional. El escrutinio en individuos que buscan atencin mdica es la alternativa ms comn por su bajo costo. La bsqueda intencionada en familiares de primer grado de los casos es una medida complementaria, tiene una elevada tasa de detecciones y facilita la participacin de la familia en el tratamiento. La mayora de los autores no recomienda el escrutinio universal, en virtud de su costo y porque pocas veces los casos detectados se incorporan a esquemas teraputicos. Existen diversos criterios para definir a los sujetos con alto riesgo de sufrir una enfermedad crnica no transmisible. Un consenso nacional identific a las siguientes personas en riesgo de desarrollar diabetes 2,13,14,41,67:

Familiares de primer grado de individuos con la afeccin. Peso mayor al saludable (IMC 25 kg/m2 en adultos o superior al percentil 85 en nios) Colesterol-HDL <40 mg/dl o triglicridos 150 mg/dl. Intolerancia a la glucosa o glucosa anormal de ayuno. Hipertensin arterial (140/90 mmHg). Hiperuricemia. Sndrome de ovarios poliqusticos en mujeres con IMC 25 kg/m2.

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Mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que tuvieron un producto macrosmico o un embarazo complicado por preeclampsia.

Es en este punto en el cual las estragias inician sus funciones, al realizar un escrutinio de los potenciales casos ya sean estos confirmados o con riesgo para desarrollar la enfermedad, el primer nivel de atencin adquiere la importancia como organismo preventivo para la salud publica. En caso de descubrir a pacientes con rangos limtrofes y con factores de riesgos sera factible utilizar tratamiento farmacolgico con Metformina como una accin preventiva, este frmaco en diferentes estudios ha probado su eficiencia en el retardo de la aparicin de la enfermedad reduciendo el riesgo en un 31%, se desconoce el tiempo de la aparicin de la Diabetes posterior al cese de la administracin del frmaco, debido a el riesgo a la salud de los sujetos en estudio, solamente por periodos de 14 a 6 meses son los rangos mximos en los que la enfermedad no se manifiesta corroborando los nieveles de glucosa plasmatica mediante PTGO. Actualmente se acepta que la metformina es un medicamento eficaz y seguro, no slo para bajar de peso, sino que puede ser til en la prevencin primaria y secundaria de la diabetes tipo 2 y de la enfermedad cardiovascular en los individuos obesos, no diabticos e hiperinsulinmicos con intolerancia a la glucosa o sin ella.86 Este campo de investigacin se encuentra abierto para una gran variedad de estudios, por lo que se suguiere abrir una lnea de investigacin por parte de la Facultad de Medicina Humana Manuel Velazco Suarez de la UNACH a cargo de catedrticos y estudiantes de la misma. La relevacia del estudio recae en las carecticas de la poblacin mexicana, siendo esta por lo general con tendendia a la obesidad y dislipidemia, principales factores de riesgos que aquejan a nuestro pas. La clnica universitaria facilitara la captacin de los pacientes o en su defecto la asociacin con los distintos campos clnicos con los que cuenta la Facultad. Chiapas presenta de acuerdo a la estadstica nacional una prevalencia por debajo de la media nacional, empero el aumento en los ltimos aos es preocupante pues supone hasta un 60% en solo 6 aos. Las medidas preventivas del estudio impactaran directamente en la incidencia de la enfermedad, asi como el aporte de un estudio concerniente a Diabetes Mellitus en Chiapas de los cuales se reportan escasos. Los resultados permitiran un criterio basado en evidencia y no en estudios epidemiolgicos de escritorio como hasta ahora se cuentan por parte de las
86 Velzquez Monroy Oscar,Lara Esqueda Agustn, Tapia Conyer Roberto. Metformina y Sindrome Metabolico; Manual de uso. Secretaria de Salud. Mxico, 2002. Pag 15

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instancias administrativas en salud. No es necesario encontrarnos en los primeros lugares a nivel nacional para realizar acciones, la prevencin se enfoca a la ausencia de la enfermedad.

CONCLUSIONES. La epidemia de Diabetes es un fenmeno complejo que tiene sus races en las modificaciones del comportamiento de un elevado porcentaje de la poblacin y en factores genticos. El establecimiento de las bases moleculares de la diabetes tendr sin duda una importante repercusin en la prctica clnica: primero, nos permitir entender la diabetes como una enfermedad con distintas causas genticas. El siguiente gran reto ser la identificacin de marcadores moleculares que permitan distinguir entre las distintas variantes genticas de la enfermedad, de tal forma que esto pueda derivar en un tratamiento y un pronstico personalizado para cada paciente. La identificacin de marcadores moleculares en las distintas poblaciones permitir reconocer a los pacientes en riesgo de presentar la enfermedad antes de que se manifiesten los primeros sntomas, as como determinar si los pacientes ya diagnosticados corren mayor riesgo de sufrir alguna complicacin. Esto se reflejar en medidas ms eficaces de prevencin y tratamiento. El resultado de todo ello sera una mejor calidad de vida de los pacientes, adems de un sensible ahorro socioeconmico. Por el momento la experiencia documentada en la gnesis de la enfermedad nos permite mediante una serie de estrategias anticiparnos a la paricin de la Diabetes. La aplicacin durante la amnannesis de un familiograma y un cuestionario de factores de riesgo son herramientas que facilitan la deteccin oportuna, habra que enfatizar en los casos de pacientes prediabeticos en quienes las estrategias surten mayor efecto. El siguiente paso sera integrar al paciente a un GAM para recibir atencin multidiciplinaria, en estas instancias el cambio de estilos de vida, mejorar el peso corporal y un apego al tratamiento farmacolgico para mejorar los niveles de glicemia plasmtica depende tanto del equipo medico como del paciente. La Hb1ac como marcador predictivo en el manejo de pacientes con prediabetes toma importancia en el control glucemico, contrastando con las normas del sector salud en donde es usado como un indicador de complicaciones de la diabetes. Es importante identificar a los pacientes en los cuales las metas propuestas son factibles, pues estudios como el ACCORD, ADVANCE y VADT, demostraron que el control intensivo en reduccin de los parmetros de glicemia y Hba1c presenta un alto riesgo de mortalidad para el paciente. Por lo anterior los objetivos de las UNEMs basados en la IDF no pueden ser generalizados, de esta forma se suguiere sean los criterios porpuestos por la ADA los que sean tomados en cuenta basndose en la evidencia.
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La investigacin es la nica opcin que nos permite la generacin de conocimientos de forma tangible, he ah la importancia de realizar una lnea de investigacin en nuestro estado. El contacto directo con la patologa concede experiencia y concientiza al medico en formacin, el cual formar criterios en materia de Diabetes. No es motivo de satisfaccin saber que Chiapas se encuentra con una incidencia baja de Diabetes Mellitus, sino el momento justo para realizar acciones y detener el avance de esta epidemia. Da la impresin de que las acciones del sector salud son el resultado exclusivo de trabajo de escritorio relacionado con papeleo burocrtico y estadstico-matemtico, descartando categricamente la solidez de la evidencia clnica ya disponible.

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ANEXOS

APENDICE NORMATIVO A: SISTEMA DE EQUIVALENTES. COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS GRUPO Cereales y tubrculos Leguminosas Tejidos vegetales: verduras Tejidos vegetales: frutas Tejidos animales: quesos y huevo Leche Lpidos Azcares ENERGIA kcal 70 105 25 PROTEINASg 2 6 2 LIPIDOSg 0 1 0 HIDRATOS DE CARBONO g 15 18 5

40

10

75

145 45 20

9 8 0 5 0 0 Raciones o porciones diarias

9 0 5

El nmero de raciones vara de acuerdo a los requerimientos energticos. Estos se calculan de acuerdo al peso deseable, la talla, la edad, el gnero y la actividad fsica del individuo.

APENDICE NORMATIVO B: ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGN DIVERSAS CONDICIONES DE LOS INDIVIDUOS kcal/kg peso

APENDICE NORMATIVO C: PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECFICAS a) Pacientes con obesidad (IMC <27): dietas con restriccin calrica 20-25 kcal/da en base al peso recomendable. Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcal/da, hasta alcanzar 1200 kcal/da, para lograr una reduccin de peso de 0.5 a 1.0 kg/semana. Descensos de peso pequeos, pero sostenidos como 5% de sobrepeso ayudan al control metablico. Para determinar el consumo habitual, el paciente registrar los alimentos de dos das de la semana y de un da del fin de semana. Dieta baja en caloras: se recomienda un consumo menor a 1500 kcal, las cuales se ajustarn de manera balanceada entre los grupos de alimentos. En pacientes con obesidad extrema elconsumo energtico puede ser superior a 1500 kcal. Fraccionar hasta seis comidas diarias, dependiendo de los hbitos del paciente. Sustituir harinas por verduras. Restringir la grasa, sugerir el consumo de carnes magras, res, pollo (sin piel) pavo, y mariscos. Incrementar el consumo de pescado. Los aceites vegetales se limitarn a dos cucharadas diarias (<30 ml); de preferencia recomendar aquellos aceites con mayor contenido de grasas monoinsaturadas (aceite de oliva, aguacate, cacahuate, etc.) y poliinsaturados. b) Pacientes con peso normal (IMC >18 y < 25 kg/m2). Dieta normal en caloras: depender de la actividad fsica y el momento biolgico: El VCT se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por da. Reducir contenido de azcares refinados y grasos saturados. Fraccionar de tres a cuatro comidas diarias. Incrementar el consumo de pescado. c) Pacientes con bajo peso (IMC <18 kg/m2).

Dieta con alto consumo calrico. Tratamiento adecuado para lograr peso normal. Incrementar el consumo de pescado. d) Pacientes con colesterol elevado. Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal. Incrementar el consumo de pescado. Aumentar la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos monoinsaturados, sin superar lo indicado en el plan de alimentacin. Utilizar aceites vegetales poliinsaturados (maz, girasol, crtamo). Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo, vsceras, etc.). Eliminar alimentos ricos en cidos grasos saturados (manteca, mantequilla, aceite de coco, de palma, etc.). e) Pacientes con triglicridos elevados. Limitar el consumo de todo tipo de grasas saturadas y azcares refinados. Aumentar el consumo de fibras solubles (vegetales, frutas con cscara, legumbres, etc.); suprimir el alcohol. f) Pacientes con cido rico elevado. Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso. Reducir ingesta de quesos, vsceras, exceso de carnes rojas y embutidos. Evitar o reducir el consumo de alcohol. g) Pacientes con hipertensin arterial. Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por da. No aconsejar el agregar sal adicional a las comidas, sustituirla por condimentos naturales. h) Pacientes con albuminuria: calcular el consumo de protenas a 0.8 g/kg/da.

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