26 / mayo / 09 Prof: Dra.

Quesada Transrcibe: Fabio Ach (el cual luego de or esta grabacin llena de ruidos de martillos y sierras perdi un poco de
capacidad auditiva)

Estreimiento En este tema el problema es definir estreimiento. Mucha gente cree que hay que ir por lo menos una vez al da al bao, y esto no es necesariamente cierto, puede ser que la persona vaya normalmente 3 veces por semana. Lo importante es que al llegar una consulta a la farmacia pidiendo algo para el estreimiento siempre hay que preguntar cada cuanto va al bao la persona habitualmente para darse una idea de su frecuencia normal. Otra cosa importante es que si ya la persona considera que no ha ido al bao suficiente, damos un laxante, pero lo que la gente no sabe es que despus de una purga van a pasar 5 o 6 das que no podrn ir al bao. Entonces piensan que siguen con estreimiento, vuelven a usar el laxante y as siguen y el intestino se va haciendo perezoso. Es un crculo vicioso. Entonces, no hay parmetros para definir el estreimiento, lo que se hace es tomar en cuenta la frecuencia de los movimientos intestinales, la consistencia normal de las heces, el tamao de las mismas, y la sensacin de evacuaciones completas, comparando el estado actual de la persona con sus caractersticas normales. Por lo general la aparicin de las siguientes caractersticas indica estreimiento: En mujeres menos de 3 evacuaciones En hombres menos de 5 evacuaciones (creo que por semana, la doc nunca dijo) Si han pasado ms de 3 das sin ganas de ir al bao Si la persona tiene que hacer un esfuerzo extra para ir al bao Si tiene solo una evacuacin al da cuando est acostumbrada a varias Heces duras, sensacin de evacuacin incompleta El estreimiento como tal tiene varias causas. Hay muy pocos casos de estreimiento idioptico, la mayor parte se deben a una causa concreta. Pueden incluir: Sndrome de intestino irritable Presencia de hemorroides con fisuras (por el dolor que le causa ir al bao) Problemas como tumores Embarazo porque la progesterona hace que la motilidad del tracto gastrointestinal sea mas lenta Diabetes; anteriormente hablamos de que puede causar diarrea, tambin puede causar estreimiento En adultos mayores hay mas alteraciones o mas enfermedades / medicamentos que pueden contribuir a que haya estreimiento La dieta que puede ser rica en carbohidratos, pobre en fibra.

Muy importante saber que muchos medicamentos son causa de estreimiento, en embarazo adems de la progesterona las sales de hierro pueden causarlo, existe una sal de hierro diseada para que cause menos estreimiento, pero la doc no se acuerda cul es. Entonces si una embarazada llega a la farmacia con estreimiento, revisar qu sal de hierro est utilizando y cambiarla si se puede o notificar al mdico para proponerle el cambio. Entre otros medicamentos que pueden provocarlo estn los opiceos, AINEs y antidepresivos.

Entonces otra pregunta que siempre se debe hacer cuando alguien llega a consulta por estreimiento es si est utilizando algn tratamiento. Y tambin si ha utilizado un laxante pues ya comentamos que luego de su accin provocan estreimiento. Entonces en el interrogatorio hay que hacer siempre: Cul es la frecuencia con la que normalmente va al bao? Que tan crnico ha sido el problema? Es una persona normalmente sana? porque puede ser que una persona tenga una dieta rica en fibras, que consuma mucho lquido pero de pronto por una razn desconocida tenga estreimiento. Esto podra indicar un problema maligno, y en ese caso lo ms conveniente es remitir al mdico. Ha tenido el problema desde siempre? Esto puede sugerir que haya una manifestacin de otro tipo, en este caso lo mas recomendable es que la persona est en tratamiento con un mdico Cmo es su dieta habitual? Cules medicamentos utiliza? Presenta otros sntomas como sangrado, anemia? Esto indicara una patologa de fondo (remitir al mdico). Tratamiento Es bsicamente sintomtico. Medidas no farmacolgicas: Casi todos los trastornos del TGI se mejoran con dieta, con un aumento en la ingesta de fibra y de lquido. Los pacientes por lo general no cumplen esto, por lo que hay una labor bastante fuete de educacin en ese sentido, porque la persona llega por algo que le quite YA el estreimiento pero hay que explicarle que el problema va a seguir a menos que cambie la dieta. Adems se debe recomendar al paciente realizar ejercicio, por ejemplo caminatas cortas, etc. Es importante hablarle a los pacientes sobre acostumbrarse a tratar de ir al bao a una hora fija aunque no tenga ganas, para poco a poco educar al cuerpo. Tomar en cuenta que la hora de mayor probabilidad de ir al bao es despus del desayuno, entonces tambin hay que decirle esto a la persona.

Considerar la posibilidad de hacer cambios con respecto a los medicamentos que lo estn causando. En el caso de opiceos (manejo del dolor crnico) habra que hablar con el mdico, pero si se trata de consumo de AINEs por ejemplo, dependiendo del caso se puede considerar disminuir la dosis u otras alternativas, y si no derivar al mdico. Si definitivamente no se puede cambiar el medicamento habra que recalcar la importancia de las medidas anteriores (lquidos, ejercicio, fibra).

Lo que se recomienda son 10 gramos de fibra cruda al da en forma de vegetales, frutas, etc. Los cereales son los que tienen la mayor cantidad de fibra. Con respecto al uso del bran (salvado de trigo, alto contenido de fibra, lo venden el las macrobiticas), a dosis muy altas puede provocar tambin estreimiento. Adems puede provocar flatulencias y distensin abdominal. Es importante decirle a los pacientes que esto les puede suceder sobre todo al principio, para que no dejen de utilizarlo. Normalmente en 3 a 5 das puede ser que la persona ya est yendo al bao, pero para que el intestino recupere su funcin normal puede requerirse un mes con este tipo de dieta. (maldita sea como cuesta escuchar esta grabacin) Tratamiento farmacolgico Existen varias categoras: laxantes, salinos, formadores de bolo, emolientes, osmticos, estimulantes y el ms nuevo que es un activador de canales de cloruro. Formadores de bolo Son la primera eleccin casi siempre. Se utilizan mucho en el paciente adulto mayor y/o encamado. Se pueden usar diariamente y se utilizan para el estreimiento crnico. Pueden pasar de 12 a 14 horas para que aparezcan los primeros efectos, esto es muy importante informrselo al paciente, para que no piense que al tomrselo inmediatamente va a ir al bao y que no crea que el medicamento no sirve. Muy importante es que se tomen diluidos en bastante lquido, por lo menos medio vaso de agua. Hay gente que lo diluye en jugo de naranja, que tambin podra tiene algn efecto laxante. Y despus de tomarse el medicamento, tomar de 1 a 2 vasos de agua es lo ideal. Se toman de media a una hora antes de las comidas. Salvado de trigo: es de eleccin en el tratamiento de estreimiento en personas con dieta pobre en fibra. Otros como metamucil, psyllium plantago, Fybogel se pueden utilizar en adultos, nios, embarazo, lactancia, etc. y en pacientes que no toleran el salvado de trigo.

Emolientes Hacen las heces menos duras, por lo que la indicacin de estos medicamentos es en pacientes que tengan hemorroides, cirugas, fisuras, para no agravar el estreimiento porque no quieran ir al bao por estos problemas. Se utilizan para estreimiento agudo, no para crnico porque lo que tienen es una accin mecnica. Tambin en pacientes encamados pues se busca que en ellos sea mucho ms fcil la defecacin. En personas que no puedan hacer esfuerzos tambin estn indicados. Por ejemplo cuando en el postparto ha habido desgarres y se ha tenido que hacer costuras bastante grandes, para que no haya que hacer un esfuerzo mayor. Para ver los efectos se necesitan por lo menos de 1 a 3 das. Igual hay que informarle esto a los pacientes para que no vayan a creer que el tratamiento no est funcionando.

Entre ellos est el aceite mineral, que hay que considerar que puede dar goteo por el esfnter lo cual provoca irritacin, y es algo a tomar en cuenta en una persona que tenga hemorroides. Se recomienda que se de al acostarse porque dura un tiempo para hacer efecto, para que entonces ya a la maana siguiente la persona pueda ir al bao. En muchas ocasiones se tarda hasta 3 das para ver el efecto. Un problema que tiene es que puede haber aspiracin, se han reportado casos de neumona lipoide (inflamacin y fibrosis pulmonar debida a inhalacin de sustancias grasas), por eso es que ya casi no se usa. Normalmente no se absorbe, pero an as est clasificado como C en embarazo, es decir, es mejor emplear opciones ms seguras en la mujer embarazada. Tambin altera la absorcin de vitaminas liposolubles y se han reportado casos de hemorragias. Conclusin: mejor usar alternativas mas seguras. Osmticos En este grupo est la glicerina, que tambin podra clasificarse como emoliente. Est en supositorios, y causa irritacin rectal por lo cual entonces no es la mejor opcin para personas con hemorroides. No se utiliza para estreimiento crnico, y no se debe usar por ms de una semana por esta irritacin. Se puede utilizar en adultos y nios. Hay que indicarle al paciente que luego de aplicar el supositorio tiene que aguantar por lo menos 30 minutos la urgencia (!!) para que el supositorio haga su efecto, porque cuando se ponga el supositorio le van a dar ganas de ir al bao por el estmulo mecnico, pero no es esta accin la que se busca sino la osmtica.

Pregunta: puede haber dao al esfnter por el uso crnico? En este tipo de medicamentos lo que est reportado con el uso crnico (y tambin con los irritantes) es que el intestino se vuelve perezoso. La doc no ha ledo que haya alteracin de esfnteres y que despus pueda haber salida involuntaria de material fecal.

En cuanto a la lactulosa, es un disacrido. Las bacterias intestinales la hidrolizan en galactosa y fructosa, entonces hay que ver si el paciente es diabtico y si llega una receta con este medicamento es mejor hablar con el mdico para proponer un cambio. El sorbitol es un monosacrido. Duran entre 1 a 3 das para hacer su accin. Se prefiere entre estos dos al sorbitol. Este se indica en tratamiento de estreimiento crnico, en pacientes que no pueden hacer esfuerzo. Pueden causar muchas flatulencias, entonces hay que informar al paciente sobre eso. Se pueden diluir en agua, jugo, t, etc. Se pueden usar en adultos y en nios. Se han reportado como categora B en animales pero an as se deberan usar con precaucin, y en lactancia se han reportado casos de diarrea en los bebs, entonces es mejor indicar a las pacientes que no se extraen si las heces del bebe aparecen mas suaves y que podra darle diarrea.

Irritantes Estn las sales de magnesio (la leche de magnesia) que se puede dar va rectal u oral. Normalmente se utilizan cuando se requieren procedimientos diagnsticos como colonoscopas, etc. o cuando hay intoxicaciones. Solo son para el alivio ocasional porque son irritantes. Hay que tener en cuenta en pacientes con problemas cardiacos que pueden causar alteraciones de electrolitos. Son categora B en embarazo, y se pueden dar en lactancia pero hay que hacer la aclaracin de que pueden provocar diarrea en el nio. El uso prolongado puede causar alteraciones en la mucosa intestinal. El intestino se vuelve perezoso. La persona tiene que estar utilizando el laxante para poder ir al bao. Cuando se usa a largo plazo es en pacientes que estn encamados, que se sabe que van a pasar en cama a por un periodo prolongado o de por vida, y en pacientes con problemas neurolgicos, que no estn conscientes de que hay que tener un hbito de ir al bao. En embarazo y lactancia se prefieren otros, sobretodo los formadores de bolo. Se necesitan de 6 a 12 horas para hacer el efecto. Se recomienda tomar en la noche para que al da siguiente se vea el efecto. Tambin est el aceite de ricino que se usa muy poco. Podra utilizarse para intoxicaciones alimentarias sobre todo, y para procedimientos diagnsticos. Se

recomendado dar en ayunas con leche o te, una sola toma. En embarazo solo se utiliza cuando hay algn procedimiento diagnstico, pero normalmente no se emplea. Estimulantes Recordar que estos causan dependencia. Bisacodilo: Solo se utiliza para estreimientos intermitentes y para procedimientos diagnsticos. Se utiliza la forma oral en la noche y en supositorios en la maana porque actan mas rpido, y al revs del aceite de ricino este no se da con leche porque puede aumentar la absorcin del complejo B?? (NO ESTOY SEGURO maldito ruido de $#7). Podra utilizarse aisladamente en el embarazo, y en lactancia si hay que tener cuidado. Picosulfato de sodio: Se usa en estreimiento intermitente, en caso de hemorroides, fisuras anales. Se puede dar en gotas que se disuelven en jugo o en agua, se toma al acostarse por lo mismo que hemos estado hablando. En embarazo y lactancia evitarlo. Sen, cscara sagrada, aloe vera, etc: Se pueden utilizar en estreimiento agudo. Se utilizan cuando hay que hacer procedimientos diagnsticos o ciruga. Se pueden utilizar a partir de los 12 aos. Importante: pueden colorear la orina rojo o anaranjado, hay que decirle al paciente para que no se asuste. Activador de canales de cloruro (slo para saber que existe, ni siquiera esta en el pas) Es el ms nuevo: la lubiprostona. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento del estreimiento crnico idioptico en adultos. Se da dos veces al da, con las comidas, y lo que se ha visto en los estudios clnicos es que produce mas movimientos intestinales. Lo que hace es abrir canales de cloruro entonces hay salida de lquido y electrolitos, movimientos intestinales y evacuacin. Finalmente, tenemos una lista de patentes de lo que se encuentra mas comnmente en la farmacia:
Aceite mineral+picosulfato Aceite mineral+glicerina Agarol Agar

Bifosfato Na + fosfato de Na Laurilsulfoacetato de Na 9 mg + citrato de Na 90 mg + glicerina 125 mg/1 mL Bisacodilo Cscara de Ispaghula Dioctilsulfosuccinato sdico+sorbitol Lactilol Lactulosa Sales Mg Picosulfato de Sodio Policarbfilo de calcio Psyllium plantago Sen

Fleet Fosfosoda Microlax Dulcolax Fybogel Clyss-Go Importal Lactulosa Leche Magnesia Phillips Magnesia Rey Anara, Laxoberon, Picolax, Skilax Fibercon Fibralax, Metamucil, Mugasin, Psyllium Ex-lax, Pursennid

Hemorroides Son varicosidades que pueden ser internas o externas. Normalmente no es un problema que se d en nios, se da ms que todo en adultos. La consulta llega a la farmacia principalmente por una crisis aguda de dolor, picazn, una sensacin de pesadez rectal, sangrado que puede recubrir las heces o solo ser evidente en el papel higinico. Normalmente cuando recubre las heces es cuando son internos. Cuando son externos es mucho mas fcil que haya remisin, en una o 2 semanas. Los internas aparecen sobre todo cuando hay estreimiento, pueden durar varias semanas y cuando se han dejado mucho tiempo sin tratar pueden salir, lo cual es bastante doloroso. Pueden haber infecciones si la persona se rasca, y puede haber ruptura. Tambin se pueden romper simplemente por el uso inadecuado de tratamientos locales, por ejemplo en el caso de personas que compran aceite mineral o supositorios de glicerina, que provocan irritacin como ya se vio. Pueden ser una seal de algo ms severo. Normalmente en personas mayores de 45 aos lo ms conveniente es que se hagan una colonoscopa diagnstica para descartar algn proceso maligno como cncer de colon. Causas Una de las mas comunes son los alimentos, comidas muy condimentadas, muy picantes, en algunas personas el caf, el te, el chocolate, el licor. Sedentarismo Algunos deportes Abuso de laxantes En algunas mujeres durante el periodo premenstrual Durante el embarazo Hay personas que simplemente los desarrollan por predisposicin gentica.

Manejo El manejo inicial son las medidas dietticas y evitar el estreimiento. Si la persona ya tiene hemorroides, para tratar el estreimiento se pueden usar como ya se vi emolientes para que haya menos dolor al defecar, y se deben evitar los medicamentos irritantes. En cuanto a medicamentos, se utilizan sobre todo preparados tpicos para aliviar el dolor y la picazn. Los tpicos pueden tener antiinflamatorios, analgsicos, antispticos. Tambin hay tratamientos orales. Se van a encontrar entre los tpicos los que tienen cincocana que es un anestsico, todos estos tratamientos tpicos son temporales, en unas cuantas semanas el problema debera desaparecer, si no lo hace hay que derivar al mdico. Otro factor importante en cuanto a la corta duracin del tratamiento es que la cincocana puede provocar reacciones alrgicas. Entonces si se tuviera que recomendar un preparado tpico con anestsicos o dispensar una receta con estos medicamentos, hay recomendar al paciente que cuando pasa la crisis no se lo siga poniendo, porque hay gente que se lo sigue poniendo creyendo que puede prevenir que reaparezcan y lo que hace es favorecer una alergia. El dobesilato es un vasoprotector. Normalmente no se recomienda en embarazo, se recomienda evitar en lactancia y est contraindicado en nios. De todas formas si hubiera hemorroides en nios lo ms recomendable es remitir al mdico, porque en ellos no son normales. En cuanto a corticoesteroides se usan prednisolona, beclometasona, dexametasona. Hay medicamentos con policresuleno que es un antisptico y hemosttico, entonces si la persona tiene mucho sangrado puede ayudar al igual que el clioquinol. La heparina se usa cuando hay hemorroides que generan trombos. Esto es mejor manejarlo solo cuando ya hay un proceso diagnstico de por medio. Entonces, si fuera un paciente joven, con una primera crisis, lo primero que se debe considerar es si es de origen diettico. Hay que recomendar un aumento en el consumo de fibra, lquidos, etc. Si fueran muy dolorosos habra que recomendar un preparado analgsico tpico. Si hay predisposicin familiar recomendar algn venotnico (venoprotector) como Daflon (que no sale ni en la lista de patentes ni en la presentacin, encontr que contiene flavonoides micronizados) podra utilizarse. Si ya es un paciente que crnicamente viene a la farmacia por este problema, habra que ver si es que come muy mal, si es mayor de 45 aos lo mas conveniente es remitir al

medico por lo que se mencion anteriormente sobre el riesgo de una patologa maligna de fondo. Si es embarazo tambin lo mejor es referir al medico. Si hubiera mucho dolor recomendar algo tpico, pero instar a la paciente a consultar con el medico. Y esta es la tabla con los medicamentos que la doc solo ley al final:
Beclometasona+Heparina+Clioquinol+Lidocana+Aceite Hgado de Bacalao Recto menaderm aplicar 2-3 veces/da. Crema 0,0125mg/100g, pomada

Caproato de Prednisolona + cincocana Dobesilato de Calcio

Dobesilato de calcio+Lidocana

Dobesilato de calcio +Lidocana + Dexametasona policresuleno+ clorhidrato de cincocana Tribenosido Tribenosidos+ lidocana

Aplicar de 2 Supositorios 1,3 mg a 4 veces al + 1 mg. Ungento da 2mg + 5mg BID - TID Dovenal por 1 a 2 Cpsulas 200 mg semanas Aplicar supositorio o Ungento crema 40mg+20mg/g. Doxiproct despus de Supositorio defecar por 5 250mg+40mg das Aplicar BID Doxiproct plus Supositorios Crema por 5 das Supositorios aplicar 2-3 Faktu 100+2,5 mg, crema veces/da. 5%+1% Glyvenol BID o TID Cpsulas Supositorios 400mg Proctoglyvenol Aplicar BID + 40mg, crema 5% + 2% Scheriproct