Sunteți pe pagina 1din 118

Universitatea de Vest Vasile Goldi

Arad

Faculatatea de Medicin , Farmacie i Medicina Dentar Specializarea Asisten Medical

LUCRARE DE LICENTA
Importanta monitorizarii factorilor de risc la pacientul cu afectiuni chirurgicale

COORDONATOR: PROF. UNIV. DR. SILVIU SOFRONIE

ABSOLVENT:

ARAD 2011

Cuprins PARTEA GENERALA


I. INTRODUCERE Motivatie importanta Notiunea de risc Perioada preoperatorie componente, obiective II. RISCUL CHIRURGICAL Traumatismul operator fiziopatologie, implicatii Sistematizare interventii chirurgicale Riscul septic si antibioprofilaxia Factori de risc in chirurgia abdominala Abdomenul acut chirurgical Laparotomia Colecistita acuta si chirurgia biliara Ocluzia intestinala Cancerul colorectal III. RISCUL ANESTEZIC Cauzele complicatiilor anestezice Scheme de evaluare stratificare si reducere a riscului Raport cost / beneficiu in identificarea factorilor risc Riscul si factorul uman IV. RISCUL SI TERENUL Factori generali Starea generala Varsta si sexul Riscul cardiac

Riscul pulmonar Riscul hepatic

V. SCALE DE RISC PARTEA SPECIALA OBIECTIVE MATERIAL SI METODA PREZENTAREA PALNULUI DE INGRIJIRE LA UN PACIENT TRATAT CHIRURGICAL CONCLUZII IMPORTANTA FACTORILOR DE RISC LA PACIENTUL CHIRURGICAL BIBLIOGRAFIE

I. INTRODUCERE

I.1 Motivatie importanta Studii efectuate asupra evolutiei postoperatorii releva un risc inalt inca asociat interventiei chirurgicale, in Marea Britanie mortalitatea globala n cazurile chirurgicale ajungand la 0,8 1 ( in primele 30 de zile dupa operatie 1 si variind functie de clinica si tipul chirurgiei. Pentru Spitalul Clinic de Urgenta cifrele generale sunt 2 : 5 totala, 4 5 ( in sectiile de chirurgie generala, 1 vasculara, 8 13 ( neurochirurgie. Factorii determinanti ai morbiditatii si mortalitatii postoperatorii sunt : conditia medicala a pacientului (M), agresivitatea interventiei (0), tehnica anestezica (A) si rezultatele interactiunii lor. Acestea pot fi corelate conform formulei logice 3 : RTP = M + O + A + MO + OA + MA + MOA unde RTP = riscul total perioperator. Actiunea conjugata a acestor factori poate mari sensibil riscul interventiei. Astfel, desi numarul deceselor datorate anesteziei strict este mic (1 : 15000, chiar 1 : 200000 teoretic) 4 interactiunea ei cu particularitatile individuale si interventionale (incluzand si gradul de pregatire al echipei) este responsabila de exitus la 1 din 500 1000 cazuri. Prin urmare actul chirurgical nu poate fi separat de toate elementele conexe de terapie menite sa asigure o evolutie lipsita de complicatii. Pentru aceasta este esentiala cunoasterea bolnavului chirurgical din doua unghiuri : afectiunea careia i se adreseaza interventia si terenul (conditia generala - varsta, sex, tip somatic si bolile asociate). 1,5 ( ortopedie, 4 6 ( mortalitate 11 ( chirurgie

Afectiunea chirurgicala poate influenta functiile unui organ (aparat) si in consecinta starea generala, punand medicul sa aleaga intre o perioada mai lunga de pregatire menita sa corecteze aceste deficiente si o interventie cat mai rapida pentru a nu permite agravarea starii bolnavului. Pe de alta parte terenul pacientului poate fi hotarator in privinta posibilitatilor sale de a face fata interventiei chirurgicale propuse, uneori riscul acesteia putand fi mai mare decat avantajele sale. Atitudinea este dictata de confruntarea intre conditiile terenului , cele impuse de tipul si amploarea interventiei si cele dictate de necesitatea executiei acesteia. In afara alegerii momentului operator si tipului interventiei, stabilirea riscului este importanta in alegerea terapiei intra- si postoperatorii, evaluarea prognosticului. Pe de alta parte, indiferent de corectitudinea actului medical, in timpul interventiei si dupa aceasta pot surveni unele accidente si complicatii in relatie directa cu elementele mentionate. Monitorizarea intensiva la pacientii cu risc poate fi salvatoare prin detectarea si tratarea lor precoce. Asadar oricare aspect al factorilor enumerati, care expune pacientul la risc, trebuie recunoscut si (pe cat posibil) combatut inaintea interventiei chirurgicale, in perioada preoperatorie. Aceasta include doua etape : evaluarea subiectului (in cadrul vizitei preoperatorii afectiuni). I.2 Riscul notiuni generale Riscul, ca probabilitate statistica, exprima un prognostic dupa o interventie chirurgicala, semnaland incidenta posibila a morbiditatii sau mortalitatii postoperatorii. Folosirea notiunii de risc s-a impus din nevoia de cuantificare preoperatorie a factorilor care pot influenta evolutia bolnavului, cu implicatii asupra prognosticului. Riscul general la care este supus bolnavul depinde de modul in care cele doua elemente ale actului terapeutic anestezia si chirurgia intervin asupra terenului, fie preanestezice) si pregatirea sa (premedicatie, recomandari, tratarea altor

amplificand, fie eliminand riscul. Astfel anestezia poate ameliora starea generala prin

suprimarea durerii si masurile de mentinere a homeostaziei, dar si agrava prin efecte adverse medicamentoase. Actul chirurgical este un traumatism controlat care solicita homeostazia organismului,dar care poate constitui un act major de reanimare. Evaluarea corecta a riscului permite elaborarea unei strategii corecte de ingrijire, pregatirea sistemului pentru a primi pacientul, toate acestea avnd ca rezultat scaderea incidentei complicatiilor si mbunatatire prognosticului . Evaluarea riscului cuprinde patru etape: Identificarea posibilelor complicatii; Cunoasterea factorilor predispozanti pentru aparitia acestora; Identificarea factorilor de risc in cazul respectiv; Stratificarea riscului. Identificarea unui factor de risc implica stabilirea probabilitatii existentei sale la un anumit pacient, acesta putandu-se situa intr-una din cele trei categorii: asimptomatic cu probabilitate scazuta de a avea factorul de risc; asimptomatic cu probabilitate crescuta de a avea factorul de risc; simptomatic, avand factorul respectiv. Teste paraclinice pentru identificarea factorului de risc sunt necesare numai pentru a 2 categorie, costul screening-ului pentru prima fiind prea mare. Stratificarea riscului implica stabilirea probabilitatii aparitiei unei complicatii functie de intensitatea factorului de risc. Si aici pacientii se impart in 3 categorii : probabilitate mica (1), medie (2), si inalta (3) de aparitie a complicatiei.Nu sunt necesare investigatii suplimentare amanuntite pentru categoriile 1 (raport beneficiu / cost mic) si 3 (necesita terapie).

Evaluarea riscului poate fi redusa la interviul preoperator la un baiat de 7 ani venit pentru o interventie minora, sau poate necesita multiple consultatii / examene la un barbat de 60 de ani cu BPOC, ciroza alcoolica si fibrilatie atriala, propus pentru protezare totala a soldului. Pentru efectuarea unor investigatii suplimentare exista 3 motive : 1) identificarea unui factor de risc la un pacient asimptomatic; 2) stratificarea riscului si stabilirea capacitatii functionale la un pacient cu afectiune moderata; 3) obtinerea unor parametri de baza necesari deciziei terapeutice.

I.3 Perioada preoperatorie Este perioada de 24 48 de ore inaintea interventiei (uneori si perioade mai lungi),

care poate avea un rol vital in evolutia ulterioara a pacientului si care cuprinde 5 : I. Vizita preoperatorie si preanestezica Este un act medical obligator atat pentru chirurg, cat si pentru anestezist. Cunoasterea patologiei specifice care necesita interventia chirurgicala este desigur indispensabila stabilirii strategiei si chiar schitarii tacticii operatorii. Pe de alta parte, cunoasterea terenului permite chirurgului sa isi dimesioneze amploarea interventiei la nivelul posibilitatilor bolnavului, iar anestezistului sa isi ia toate masurile in vederea mentinerii homeostazei perioperatorii. Se urmaresc : Identificarea pacientului si stabilirea unei relatii medic pacient; Obtinerea de informatii pentru evaluarea riscului precizarea diagnosticului si aprecierea unor eventuale complicatii decelarea unor incompatibilitati si interferente medicamentoase

decelarea unor contraindicatii Pregatirea psihologica a pacientului explicarea procedurii Obtinerea consimtamantului, intocmirea fisei de anestezie (reflecta limitele variabile ale maturitatii personalului si pacientilor si este utila pentru evitarea unor complicatii previzibile, uneori deosebit de grave) II. Evaluarea riscului se suprapune partial cu I si are urmatoarele obiective : cuantificarea riscului planul de ingrijire pregatirea sistemului masuri de combatere a riscului, inclusiv tratarea afectiunilor preexistente. III. Premedicatia are urmatoarele obiective 6: Scaderea anxietatii si sedarea Reducerea activitatii parasimpatice Reducerea riscului de aspiratie Controlul infectiilor Amnezie Analgezice Scaderea dozelor medicamentoase folosite in inductie Stabilitate hemodinamica Profilaxia alergiilor

In mod ideal pacientul ar trebui consultat de anestezist inaintea internarii imediat dupa consultul chirurgical, ceea ce ar permite depistarea si tratarea unor afectiuni preexistente in ambulator scazand numarul zilelor de internare si implicit costurile interventiei. Majoritatea spitalelor nu au aceasta facilitate a cabinetului preanestezic , pacientii fiind examinati si tratati in perioada preanestezica (dupa internare). 7 Posibilitatile de cunoastere a terenului sunt date in primul rand de documentatia cu care vine bolnavul, ori mai ales in urgente acestia vin cu un examen clinic sumar facut in conditii mai dificile si fara sa aiba n timp util toate testele de laborator necesare atestarii diagnosticului sau conditiilor specifice ale terenului. Pentru operator, ca si pentru anestezist, in ambele cazuri exista obligativitatea de a reface intregul examen clinic general si specific, impreuna cu o anamneza amanuntita si dirijata pentru a evidentia eventualele fenomene patologice importante pentru evolutia pacientului. Desfasurarea explorarii bolnavului va fi diferita, dupa cum acesta va fi cunoscut ca teren fara tare sau va suferi de o afectiune cronica mai mult sau mai putin invalidanta. Bolnavul fara tare va putea fi considerat astfel daca poseda o documentatie medicala recenta care sa ateste aceasta stare. In afara examenului local pentru afectiunea chirurgicala el va fi supus unui examen clinic complet, iar daca documentatia contine analizele considerate esentiale nu se vor cere investigatii de laborator. Bolnavii care nu au fost consultati medical in afara sferei afectiunii chirurgicale vor fi investigati in functie de examenul preoperator. Examene suplimentare se indica pe baza datelor clinice obtinute pentru stabilirea prezentei si stratificarea factorilor de risc sau pentru obtinerea unor parametrii fiziologici necesari deciziei chirurgicale. La noi ca si in alte tari exista obligativitatea unei serii de teste de filtrare la orice varsta : grup sanguin, glicemie, uree, VSH, hemoleucograma, examen urina, RX toracopulmonar, teste de coagulare si sangerare, numar trombocite; eventual teste hepatice.

Scoala americana, pe baza unui studiu cost / eficienta ajunge la concluzia ca sub 40 ani primeaza examenul clinic general si anameza. Intre 40 60 ani se completeaza cu EKG,

hemoglobina, glicemie si uree sanguina iar peste 60 de ani se vor adauga numaratoarea trombocitelor, teste de coagulare globala, timp de protrombina. II. RISCUL CHIRURGICAL II.1 Traumatismul operator In urma traumatismului si / sau agresiunii operatorii se produc alterari mai mult sau mai putin importante la nivelul tuturor sistemelor de organe, alterari ce pot ameninta homeostazia prin doua categorii de mecanisme neuroendocrine si tisulare. Interventia chirurgicala solicita organismul prin urmatoarele categorii de agenti agresori: Mecanici : produc leziuni directe tisulare permitand extravazarea sangelui si hipovolemie. Leziunile produse sunt minimalizate prin faptul ca sunt transante, evita zdrobirile, realizeaza hemostaza, evita lezarea majora a organelor sau realizeaza reparatia unor situatii agresive. Termici : pot apare hipertermii prin expunere la o temperatura excesiva in sala de operatie sau datorate unor cauze endogene (septica, hipertermia maligna). Hipertermiile, chiar moderate, constituie agresiuni severe prin solicitarea majora a functiilor vitale. Mai frecvente sunt hipotermiile moderate prin expunere la temperatura scazuta a salilor de interventie, cu efecte negative asupra evolutiei prin favorizarea fenomenelor depresoare hemodinamice si declansarea reactiei de termoreglare la sfarsitul anesteziei. Evitarea hipotermiei se poate face prin administrare de perfuzii calde, spalarea cavitatii peritoneale sau gastrice cu solutie salina calda (38(). ncalzirea cu ajutorul saltelei (pernei) electrice poate provoca arsuri n cazul aparitiei unei vasoconstrictii cutanate. Chimici : medicametele, indiferent de natura lor, in afara efectului specific au si efecte adverse de natura si intensitate variabila.

Agenti biologici: Evolutia intra si postoperatorie este grevata de modificari ale hemostazei ce se pot desfasura in parametrii normali (compensare spontana) sau insotite de complicatii ce implica functiile unor organe menita sa asigure tocmai constanta compozitiei mediului intern. Evolutia postoperatorie normala se desfasoara urmand etapele : Dezechilibru mediat faza imediat potanestezica, perioada legata de cele mai

multe riscuri privind aparitia unui accident acut datorita incompletei recuperari a functiilor somatice si vegetative ale sistemului nervos. Faza catabolica - debuteaza prin o reactie intensa care se desfasoara bifazic. a). reactia vegetativa adrenergica, ca raspuns la stimulii nociceptivi periferici, hipovolemie, hipoxie si / sau hipercapnie, hipo / hipertermie. Este cel putin partial evitabila. b). reactia neuro humoral endocrina. Mecanismul de declansare este comun cu

cel al reactiei adrenergice dar modificarile endocrine nu sunt decat partial influentabile de terapie iar durata lor este mai lunga (cateva zile). Are loc activarea axului hipotalamo hipofizo coricosuprarenal cu stimularea

sintezei de cortizol, ADH, STH, endorfina, activarea sistemului renina - angiotensina aldosteron. Secretia de insulina este influentata bifazic : puternica inhibitie initial, apoi o crestere a secretiei fara ca aceasta sa fie suficienta pentru a stapani nivelul glicemiei. Concomitent se desfasoara reactia tisular imuna (inflamatorie), responsabila de

indepartarea elementelor straine tesutului dupa care poate fi activat procesul de cicatrizare. Principalele manifestari generale ale mecanismelor tisulare sunt : starea febrila, leucocitoza, hipercatabolismul celular, circulatia hiperdinamica.

Faza de inversiune

reprezinta momentul in care organismul vireaza spre o

constelatie neuroendocrina si tisular imuna opusa celei descrise in faza catabolica. In mod normal (evolutie necomplicata dupa interventii mari) ea apare intre ziua 3 2 zile. Faza de anabolism proteic Are loc definitivarea procesului de cicatrizare, recuperarea performantelor fiziologice; constelatia endocrina revine la modelul de repaus cu predominanta steroizilor tip androgen anabolizant. Faza de castig ponderal (depunere lipidica). Instalata progresiv la 2 3 saptamani de la operatie continua pana la refacerea 7 si dureaza 1

depozitelor initiale. Uneori trebuie limitata prin regim alimentar. Implicatii pe sisteme Functia respiratorie Este mai mult sau mai putin alterata putand aparea fenomene de hipoventilatie fie prin bradipnee (opiacee, anestezice volatile) fie prin diminuarea volumului curent (miorelaxante, anestezice, durere. Primele pot determina si asfixie mecanica prin caderea limbii). Hipoventilatia, chiar de amploare redusa este cauza de acidoza respiratorie care impreuna cu eventuala hipotermie sunt factori lezionali in sine. De asemenea ea poate duce la atelectazii de amploare variata, cuplata fiind cu alte mecanisme : diminuarea activitatii ciliare datorita anestezicelor si reactiei simpaticotonice limitarea excursiilor respiratorii alterarea mecanismului tusei prin durere regurgitatii, varsaturi si aspiratie prin deprimarea reflexului glotic

inhibarea activitatii macrofagelor de catre anestezice, opioizi, hipersimpaticotonie modificari surfactant prin reactia adrenergica fenomene bronhoconstrictoare (leucotriene) Functia circulatorie In cadrul reactiei imediate, efectul tonusului parasimpatic crescut, cuplat cu hipovolemia reala sau relativa datorata vasodilatatiei la care se pot adauga disfunctii consecutive ale unor organe vitale, genereaza o stare de decompensare hemodinamica cu debit cardiac mic. Caracteristice sunt fenomenele acute tip depresor colapsoid. In cadrul reactiei simpatic catecolice predomina aspectul de centralizare cu

tulburari de irigatie ale organelor si acidoza hipoxica favorizand n final tromboza microvasculara, accidente acute ischemice cardiace, stare de soc. In cursul fazei de reactie endocrina si tisular imuna tabloul hemodinamic este cel

al unei reactii hiperdinamice de tip reactie de efort (fiind de temut decompensarea unei afectiuni miocardice) iar in cursul fazei de inversiune predomina reactia de crutare de tip Bezold Yarisch. Functia excretoare In primele faze predomina fenomenul de hipoirigatie renala, pe perioada persitentei sindromului hipersimpatocoton instalandu-se un grad de insuficienta renala functionala. Tulburarile de mictiune (mergand pana la retentie acuta de urina) sunt datorate in cea mai mare parte medicatiei, reactia simpatica fiind element potentant si mai rar declansant. In cadrul reactiei endocrine compensarea volemica si hidrolelectrolitica judicioasa previne reinstalarea reactiei adrenergice si cresterea activitatii sistemului renina angiolensina - aldosteron. Suprimarea secretiei aldosteronice este importanta si datorita

faptului ca acest hormon are efecte asupra tesutului traumatizat, accentuand edemul din plaga si tulburarea generala a functiilor celulare organice. In faza de inversiune sunt posibile cresteri bruste ale diurezei,, uneori antrenand o stare de deshidratare acuta. Functia digestiva Traumatismul operator si reactia postagresiva pot fi responsabile de : in faza de reactie imediata : varsatura si defecatia spontana, riscul cel mai mare fiid eventualele accidente respiratorii prin aspiratie. in faza de reactie adrenergica, fenomene paretice, cresterea secretiei acide via receptori H2, spasm piloric, depresia sistemului de protectie imun, declansarea pe cale digestiva a insuficientelor pluriorganice (MSOF). in cadrul reactiei endocrine si tisular imune : inhibarea ritmului de replicare al celulelor mucoasei (cortizolul) mergand pana la atrofie si liza, favoriznd dehicenta suturilor si instalarea unei fistule digestive (prin mecanisme vasculare, hormonale, imune si metabolice); leziuni hipoxice hepatice sau toxice bacteriene. Fuctia imuna si coagularea In cursul evolutiei postoperatorii exista intotdeauna o tendinta de depresie a sistemului imun specific si o stimulare de catre mesagerii din plaga a imunitatii nespecifice.Pentru o perioada de timp exista conditii favorabile dezvoltarii infectiei in plaga sau aparitia altor complicatii septice. Coagularea si hemostaza sufera postoperator oscilatii mari, putand da nastere unor complicatii grave. Fenomenele neurovegetative imediate (vasoconstrictie, hipercotecolaminemia, fenomenele generate in plaga) dau prioritate unui fenomen de hipercoagulabilitate generala precedat de o crestere a agregabilitatii trombocitare. (nivele crescute TxA2,

stimularea mecanismului tromboplastinogenetic exo si endogen). Toate acestea contribuie la aparitia unor cheaguri de dimensiuni variabile si eventuale semne de flebotromboza. In momentul inversiunii activitatea fibrinolitica devine activa, uneori rezultand fragmente de cheaguri care pot fi mobilizate, ducand la trombenbolie pulmonara. II.2 Sistematizarea interventiilor chirurgicale : Una din primele scale de risc privind gradarea traumatismului operator a fost propusa de Moore si are 10 niveluri : 1 2. Traumatisme minore - exemplu - herniotomie 3. Apendicectomie Colecistectomie, nefrectomie Gastrectomie subtotala, colectomie, pneumectomie Amputatie de cec Cistectomie totala 8 9. Politraumatisme cu plagi zdrobite Arsura gr. III 25 , interventii pluriorganice in neoplazii John Hopkins Classification System este deasemeni o clasificare a riscului datorat agresivitatii interventiei chirurgicale, independent de anestezie si starea generala a pacientului. Categorii : Risc minim : interventie neinvaziva, pierderi sange minore. Exemplu : proceduri cu anestezie locala sau sedare i.v.

Risc mediu : interventie moderat invaziva, pierderi sange < 500 ml. Exemplu : laparoscopii, artroscopii, hernie inghinala, amigdalectomie Risc moderat : interventie moderat 1500 ml. Exemplu : histerectomii, laminectomii, protezare, sold Risc mare : invazivitate crescuta, pierderi sange > 1500 ml Exemplu : majoritatea interventiilor gastrointestinale, genitourinare Risc extrem : invazivitate mare, pierderi sangvine > 1500 ml, terapie intensiva postoperator Exemplu : chirurgie cardiotoracica, neurochirurgie intracraniana In raport cu gradul contaminarii si riscul de infectie interventiile pot fi catalogate astfel 9: Operatii curate Incizii curate fara erori in asepsie Fara atingere tract respirator, alimentar, genitourinar Fara interesare directa focare inflamatorii Exemplu : hernie, eventratie, tumora mamara, tiroida Operatii potential contaminate Atingere gastrointestinala sau respiratorie fara pierderi semnificative de continut n plaga Atingere genitourinara sau biliara fara infectia bilei/ urinei Atingere vaginala sau orofaringina Abateri minore de la asepsie semnificativ invaziva, pierderi de sange 500

Exemplu : colecistectomie, gastrectomie Operatii contaminate : Atingere gastrointestinala sau respiratorie cu pierderi semnificative ale continutului Rani traumatice recente Atingere tract genitourinar sau biliar cu infectie biliara / urinara Abateri majore de la asepsie Operatii infectate Perforatii Plagi vechi, corpi straini sau agent traumatic inalt contaminat (murdar) Inflamatii acute bacteriene Exemplu (3 4) : colectemie, toate urgentele abdominale II.3 Riscul septic si antibioprofilaxia In Statele Unite 4 5 ( din pacientii internati intr-un spital de urgenta dezvolta in

evolutie infectii nosocomiale, 1 ( decedeaza ca rezultat direct al acestora, iar n 2,5 ( din cazuri infectia contribuie la deces. La pacientii chirurgicali incidenta variaza intre 5 15 (

(mediu 7 (), per total inregistrandu-se peste un milion cazuri cu un cost estimat de cel putin 1,5 miliarde USD. Infectia plagii operatorii dubleaza costurile interventiei si contribuie la 1 / 3 din mortalitatea postoperatorie. Factori de risc : malnutritie vrste extreme

severitatea bolii (trauma, diabet zaharat, cancer) spitalizare prelungita (>2 saptamani spitalizare preoperator ori) infectii cronice antibioterapie recenta imunosupresoare alergie la teste cutanate ischemie tisulara (soc, vasoconstrictie, boala ocluziva) obezitate catetere Prezenta unuia sau mai multor factori de risc din primii 8 recomanda testarea imunocompetentei : teste cutanate pentru hipersensibilitate intarziata reflecta imunitatea celulara si abilitatea de a declansa raspunsul inflamator nivel seric IgG, C3, transferina leucograma activitatea neutrofilelor activitate opsonica a serului Corectia se poate face prin urmatoarele : suport nutritional imunostimulare nespecifica: corynebacterium parvum, levamisol, BCG, litiu s.a. creste incidenta de 3

antibioprofilaxia preoperatorie pregatirea corecta a pacientului : radere, pregatirea colonului, campul operator (clorhexidin, povidon iodine, hexaclorophene), pregatirea minilor chirurgului intraoperator : antibiotice, drenaj spatii moarte, ingrijirea tesuturilor, alegerea firelor de sutura inchidere secundara postoperator : ingrijirea ranii, antibiotice, atentia acordata cateterelor venoase si urinare. Antibioprofilaxia Definitie: prevenirea infectiilor postoperatorii prin administrarea pre-, dar si imediat postoperator a antibioticelor Avantaj : scade incidenta infectiilor Dezavantaj : risc toxic, alergic, interfera reactiile imunologice naturale,selectie suse rezistente. Indicatii : cand riscul infectios depaseste 2 - operatii contaminate - operatii infectate obligatoriu : - proteze intravasculare - proteze articulare - infectii recente sau purtatori imunodeprimati Contraindicatii - operatii curate

- antibioprofilaxie pentru catetere (urinare sau i.v) intubatie, rani deschise, arsuri favorizeaza superinfectia cu germeni rezistenti Timing : efect protector doar cand antibioticele sunt administrate inainte sau imediat dupa contaminare, de aceea prima doza se administreaza de preferinta cu premedicatia (1 h inaintea operatiei).

Scheme : Functie de tipul interventiei, gradul contaminarii, tipul germenilor implicati American College of Surgeons recomanda : Locul interventiei Stomac ulcer peptic Rari (102/ml), in special anaerobi din orofaringe - sangerare sau cancer Anaerobi si G Rari (104 / ml : streptococ anaerobi, lactobacili) Penicilina sau cefalosporine s gentamicina, cloramfenicol Intestin subtire normal 0 0 Germeni Antibioprofilaxie

- obstructie Colon Anaerobi/aerobi 1000/1 Flora mixta B. fragilis, peptostreptococ clostri dium, enterococ, E. coli, Klebsiella Tract biliar + caliculi G - : E. coli, Klebsiella, Aerobacter, Proteus

la fel ca la colon Penicilina sau cefalosporina + tetraciclina / gentamicina / cloramfenicol

Penicilina sau cefalosporina + gentamicina, tetraciclina sau cloramfenicol

Tract urinar

E. Coli, Ps. Aeruginoasa, G-

Aminoglicozide si / sau ampicilina sau cefalosporina Cefalosporine

Plagi traumatice

Stafilococ, streptococ, uneori clostridii si / sau G

Orofarinx - normal

Frecvent anaerobi : fusobacterium B. melanogenicus, B. oralis

Penicilina

- patologic

E. coli, Pseudomonus, alti enterici

Penicilina sau cefalosporina + gentamicina, tobramic

Un studiu efectuat in Spitalul Clinic de Urgenta privind antibioprofilaxia in chirurgia abdominala, ortopedica, vasculara, plastica si neurochirurgie recomanda: Chirurgie digestiva fara deschidere tub digestiv : cefazolin 2g (s 1g la 8h) sau cefuraxin 1,5 g s 750 mg la 8h (functie de durata interventiei) Chirurgie hepatica / biliara, pancreatica colocterala, apendice perforat/ neperforat, plaga abdominala : Augmentin 2 g + Metronidazol 1,5 g + Gentamicina 1,5 mg / kgc sau Lincomicina 600 mg + Gentamicina 5 mg / kgc Chirurgie vasculara abdominala si a membrelor inferioare : idem 1 sau vancomicina 15 mg / kgc s 10 mg / kgc la 8 h (24 h) Placa toracica : idem 1

Ortopedie proteza articulara - oxacilina 100 mg / kgc / 24 h 48 h sau cefamandol 1,5 g + 750 mg la 6 h fracturi deschise - lincomicina 600 mg la 12 h (24 h) + gentamicina 5 mg/ kgc osteotomie - pefloxacin 400 mg la 12 h (24 h) politraumatism si soc : lincomicina + gentamicina 6. Neurochirurgie craniotomie - oxacilina 100 mg/kgc / 24 h sau vancomicina 15 mg/kgc plaga craniocerebrala : pefloxacin 400 mg la 12 h + metronizadol 1,5 g 7. Chirurgie plastica - idem (1)

II.4 Factori de risc chirurgicali in chirurgia abdominala Abdomenul acut Cuprinde numeroase afectiuni grupate in 5 mari sindroame : peritonite, ocluzii, hemoragii, pancreatita acuta si torsiunea de organ. Factori comuni in abdomenul acut sunt : Hipolovemia indiferent de mecanismul de producere (extravazare sangvina,

sechestrare in lumen, infiltrare spatiu retroperitoneal, vasodilatatie paralitica, sistarea tranzitului) este pronuntata si constituie veriga esentiala a socului. Staza digestiva - primara in ocluzie, secundara in celelalte dar intotdeauna prezenta, impreuna cu tulburarile trofice ale peretelui intestinal creaza conditiile unei multiplicari microbiene explozive, asociata unei cresteri a producerii de toxine si absorbtia lor din lumen. n caz de perforare, septicitatea lumenului este mult mai marita.

Distensia abdominala - poate avea repercusiuni asupra valorilor presiunii venoase centrale si a dinamicii ventilatorii. Rapiditatea interventiei fiind un act major de reanimare Abordul larg : actul chirurgical consta in tehnici majore si de durata cu traumatism local mare si pierderi lichidiene importante Sumarea celor doua agresiuni abdomenul acut si agresiunea operatorie. In concluzie riscul este marit datorita hemodinamicii precare, deshidratarii si dezechilibrelor hidroelectrolitice care nu pot fi corectate decat sumar si din mers. timpul scurs este esential pentru prognostic, interventia

Laparotomia In general exista o corelatie intre marimea laparotomiei si amploarea (si deci riscul) interventiei. Laparotomia ridica insa prin ea insasi probleme depinzand de marimea si tipul ei, cum ar fi contractura musculaturii peretelui abdominal si alterarea functiei respiratorii. Modificarile in pattern-ul ventilator si riscul aparitiei unei complicatii pulmonare vor fi discutate la capitolul Evaluarea pulmonara a pacietului in chirurgia abdominala .

Ulcerul gastroduodenal Complicatiile majore pentru care pacientul se prezinta in urgenta sunt hemoragia, perforatia, stenoza. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

Aproximativ 70

80 ( din cazurile HDS sunt datorate ulcerului gastric si duodenal,

din care circa 25 ( sunt forme severe. In functie de cantitatea de sange pierduta se diferentiaza: 11 Hemoragii usoare (pierderi < 25 din volum). Clinic : AV < 100, TAs > 90 mm Hg, indice de soc (IS = AV / TA) < 1, presiune venoasa centrala (PVc) normala, diureza (D) normala. Hemoragii medii (pierderi 25 35 din volemie) : AV 100 120 / min TAs 70 90

mm Hg, IS 1 1,5, PVc scazuta, diureza incepe sa scada Hemoragii severe (pierderi 35 50 din volemie) : AV > 120 / minut TAs < 60 mm

Hg, IS > 1,5, PVc scazuta, oligurie, instalarea socului hemoragic. Aproximativ 20 ( din totalul HDS necesita interventie chirurgicala. Factori de risc (in afara cantitatii de sange pierduta si deci a hipovolemiei) sunt varsta, anestezicele vasodilatoare, hipersecretia acida, volumul continutului gastric. Interventia practicata in urgenta are mortalitate ridicata, in special la varstnici. Factorul de risc major este hipovolemia, o pierdere importanta de sange fiind sugerata de o reducere a presiunii sistolice la trecerea in ortostatism cu peste 10 20 batai / minut.

Factor agravant sunt substantele vasodilatatoare periferice folosite in anestezie. Hipersecretia acida favorizeaza refluxul gastroesofagian cu posibila aspiratie traheobronsica. Riscul aspiratiei este crescut de folosirea anticolinergicelor (relaxarea SEI) si de stomacul plin. Masuri : corectare volemie, antagonisti receptori H2, intubatie la pacient treaz sau secventa rapida, sonda naso gastrica. Perforatia

Principalul factor de prognostic este timpul scurs pana la interventie h mortalitatea este 2 5 (, la 12 h 20 ( iar dupa 24 h ajunge la 75

in primele 6

80 (. Alti factori de risc

sunt tulburarile hidroelectrolitice, acidoza, hipovolemia 12. Perforatia ulcerului gastroduodenal este o complicatie foarte severa, cu mortalitate relativ ridicata si se datoreaza penetrarii peretelui gastroduodenal cu patrunderea continutului gastric in marea cavitate peritonala. Consecinta directa este peritonita (cu cele 2 faze chimica, microbiana) cu un

rasunet amplu in organism, la care concura pierderea lichidiana masiva, vasoplegia, ocluzia intestinala dinamica, acidoza. De la un anumit grad de interesare volemica se instaleaza socul peritonitic mergand pana la insuficiente pluriorganice si soc ireversibil. Penetratia Prognosticul este agravat de gradul de interesare al organelor vecine (40 ( penetratie limitata la peritoneu, 20 ( penetratie pe suprafata mica acoperita prin procese fibroadezive, 40 ( interesare organe din jur determinand fie procese reactive fie fistule interne). Alti factori agravanti: interesare vasculara, pancreatita. Stenoza pilorica Expune pacientul la risc in special prin tulburarile metabolice si hidroelectrolitice, prin pierderea de apa si electroliti ducand la deshidratare hipotona, alcaloza hipocloremica si hipopotasemie . Reducerea volumului plasmatic prin deficit sodic scade fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara. Principala problema este hipovolemia cu risc de colaps cardiovascular la inducerea anesteziei precum si riscul inalt de varsatura. Masuri : corectarea hipovolemiei si diselectrolitemiei, hipoproteinemiei, anemiei; drenajul si intubatia la pacient treaz sau secventa rapida.

Colecistita acuta. Chirurgia biliara In cazul unor afectiuni ale cailor biliare interventia chirurgicala indicata pentru rezolvarea bolii de baza dobandeste caracterul de urgenta cand este interesata calea biliara principala sau cand apar complicatiile : colecistita acuta, angiocolita, peritonita biliara, fistule bilio digestive, ileus biliar, pancreatita acuta, insuficienta hepatorenala. Cresc riscul operator : Obstructia CBP, dependent de rasunetul hepatic si complicatiile septice. Asocierea insuficientei renale acute inrautateste prognosticul. Prezenta preoperatorie a icterului. Numarul complicatiilor postoperatorii creste proportional cu nivelul bilirubinei preoperator (la cresteri ale bilirubinei peste 10,5 mg / 100 ml mortalitatea se dubleaza). Asocierea angiocolitei (extinderea infectiei la calea biliara principala), mai ales datorita rasunetului hepatorenal si dezvoltarii unui sindrom infectios generalizat pana la soc septic si MSOF. Temporizarea nejustificata a interventiei in raport cu constatarea ineficientei tratamentului medical. Asocierea a doua sau mai multor complicatii (colecistita acuta + peritonita biliara, pancreatita acuta etc.) In cazul colecistitei acute complicatiile postoperatorii pot fi : Generale cea mai frecventa fiind atelectazia de lob inferior Locale, cele mai importante fiind : fistula biliara hemoragia postoperatorie

coleperitonita icterul fie prin agravarea unei boli hepatice fie prin obstructie nerecunoscuta /

nerezolvata a cailor biliare. Pentru evaluarea preoperatorie corecta a riscului precizarea formei anatomoclinice de pancreatita acuta - edematoasa, (asimilata cu formele clinice de gravitate usoara sau medie) sau necrotico-hemoragica (severe) are o importanta deosebita. In formele edematoase interventia chirurgicala este indicata numai in asocierea afectiunea biliara - pancreatita, riscul operator fiind scazut. In cazul formelor necrotico hemoragice riscul operator este ridicat, cu mortalitate intre 30 60 din cazuri. Pentru diferentierea celor doua forme pot fi utile urmatoarele criterii 13: severitatea acuzelor abdominale, instalarea hipotensiunii arteriale, lipsa raspunsului la tratament conservator. amploarea rasunetului la distanta : hemoconcentratia, tahicardia, hipotensiunea, insuficienta hepatica, renala, respiratorie; distensia abdominala prin acumulare lichid retroperitoneal si ileus paralitic; hiperglicemie, hipocalcemie teste paraclinice : lavaj peritonal, determinarea methemalbubinei, proteine totale, ASAT, uree, K, bilirubina PA, leucocite, tomografie computerizata Scala de risc Ransom coreleaza un prognostic rezervat asocierii de 3 sau mai multe din urmatoarele semne prognostice : varsta > 55 ani, glicemie > 200 mg (, leucocitoza > 18000 / mm3, calcemia < 8 mg (, PaO2 < 60 mm Hg, scaderea hematocrit > 10 (, cresterea uremiei > 50 mg (, deficit de baze > 4 m Eg / l, LDH > 200 U / L, ALAT > 250 U / L, sechestrare lichidiana > 6000 ml. Scala de risc Szilagy pentru chirurgia hepatobiliara va fi prezentata n ultimul capitol. Ocluzia intestinala

La adult cele mai frecvente cauze sunt aderentele (produc ocluzii mecanice prin obstructie extrinseca) si herniile (strangulari de cauza extraintestinala). Factorul principal de risc si cauza majora mortalitate este diagnosticul tardiv de strangulare urmat de sepsis. Alti factori sunt deshidratarea si pneumonia de aspiratie. Patogenia cuprinde tulburarile hidroelectrolitice prin pierderea de lichide si electroliti prin sechestrare si voma, ischemia peretelui prin cresterea presiunii intraluminale, sepsisul si cresterea absorbtiei metabolitilor toxici. Principalele complicatii postoperatorii sunt : persistenta dezechilibrelor

hidroelectrolitice, ileus > 2 zile (posibil hipo K, hipocalcemii, infectii abdominale), sepsis, atelectazii si infectii pulmonare. Cancerul colorectal complicat Mortalitatea operatorie este crescuta in oncologie datorita impactului bolii asupra starii de nutritie, imunitatii, efectelor secundare ale chimiei si radioterapiei; aceasta iese in evidenta in operatiile paleative de mica amploare din urgenta cand cifra mortalitatii este semnificativa : 20 30 (. Factori de prognostic sunt : - starea generala a bolnavului indicele de nutritie - se coreleaza cu mortalitatea si complicatiile postoperatorii (Brenner) - capacitatea de activitate fizica a bolnavului (indice Karnofsky si Ziebrad) - extensia si severitatea neoplasmului - complexitatea exerezei chirurgicale, experienta si dotarea echipei - tipul anesteziei

Probleme specifice cancerului colorectal care cresc riscul interventiei sunt : continutul hiperseptic, hipovolemia (in special in urgente : obstructii, sangerari, perforatii), peritonita, riscul trombozei venoase profunde si accidentelor embolice. Cancerul colorectal se poate prezenta in doua situatii diferite: tumora necomplicata care permite o interventie planificata, cu pregatiri esentiale pentru reducerea riscului operator si forma de abdomen acut care necesita o interventie chirurgicala de urgenta. Interventiile practicate in cea din urma situatie sunt urmate de un numar mai mare de complicatii, in special de fistule anastomatice si peritonita secundara. Alte complicatii locale sunt dehiscenta liniei de sutura, infectia plagii, ocluzia postoperatorie si hemoragia. Dintre complicatiile generale amintim infectiile respiratorii, tromboza venoasa profunda si accidentele trambembolice, alte alterari ale homeostaziei mergand pana la insuficiente organice multiple.

III. RISCUL ANESTEZIC III.1 Cauzele complicatiilor anestezice Cauzele complicatiilor si accidentelor datorate strict anesteziei sunt : Reactii adverse la un drog (alergice, toxice, boli farmacogenetice, supradozare, subdozare, administrare inadecvata) Reactii la combinatii medicamentoase (raspuns hemodinamic exagerat, combinatii toxice, potentare, inhibare) Greseli tehnice (administrare nesterila droguri, leziuni nervoase, oculare etc.) Erori de judecata (tehnica aleasa, ignorare factori risc, pregatire inadecvata, comunicare deficitara cu membrii echipei) Cunostinte insuficiente (ignorare efecte adverse medicamentoase, interactiuni, interpretare gresita date, experienta tehnica insuficienta) Erori de sistem (personal, echipament, control insuficient) Probleme tehnice Cel mai eficient mod de a reduce incidenta si severitatea complicatiilor este concentrarea asupra celor mai frecvente si mai grave, stabilite printr-un studiu al ASA Comitter on Professional Liability ca fiind : decesul (35 (), leziuni nervoase (16 (), leziuni oculare (3 () cefalee (3 (), pneumotorax (3 (), aspiratie (2 (). Din cele 3000 de complicatii o treime au vizat sistemul respirator, 85 ( din ele ducand la deces sau leziuni cerebrale. S-a considerat ca 72 ( din cazuri puteau fi evitate. Cele mai grave accidente pur anestezice sunt decesul sau leziuni SNC rezultate in urma hipoxiei prin : nerecunoasterea apneei induse medicamentos sau prin deconectare

nerecunoasterea intubatiei esofagiene incapacitatea de oxigenare dupa pierderea caii aeriene In concluzie nerecunoasterea hipoventilatiei (hipoxiei) este cauza principala a accidentelor grave. III.2 Scheme de evaluare, stratificare si reducere a riscului Identificare complicatie majora : leziuni neurologice sau deces prin hipoxie Identificare factori de risc potential cauza potentiala : pierderea caii aeriene in seceventa inductie intubatie factori risc : istoric intubatie dificila, cai respiratorii externe anormale

Identificare factori risc la pacientul respectiv : Istoric - intubatie dificila - boala ce afecteaza CRS sau limiteaza miscarea gtului Examen fizic : obezitate, diminuarea mobilitatii cervicale si articulatiei temporo mandibulare, micrognatie, distanta margine inferioara mandibula - cartilaj tiroid < 6,5 cm, examen cavitate bucala. Stratificare risc a). Ex. cavitatii bucale cu protruzia maxima a limbii scor Mallampati : se observa fata anterioara a amigdalelor, paltul moale intubatie probabil usoara se observa fata anterioara a amigdalelor si palatul moale dificila se observa doar palatul moale vizualizare glota sigur dificila. laringoscopia poate fi

b). Laringoscopie directa - Comarck & Lehane - grad : 1 : vizibilila majoritatea glotei : intubatie usoara 2 : vizibila portiunea posterioara a aperturii : usoara dificultate 3 : vizibila doar epiglota : dificultate severa 4 : vizibil doar palat moale : intubatie extrem de dificila, tehnici speciale V : Algoritm pentru reducerea riscului. Aspect normal fara istoric nu necesita pregatiri speciale Aspect normal, fara istoric sau aspect discutabil fara probleme la intubatii anterioare; anestezist pregatit sa utilizeze algoritm IOT dificila Aspect extern discutabil, fara istoric Profilaxia aspiratiei Inductie cu agenti cu durata actiune scurta Inductie cu masca - ventilatie spontana Intubatie la pacient treaz Cale aeriana anormala (istoric sau examinare) Profilaxia aspiratiei Intubatie la pacient treaz III.3 Raportul cost / beneficiu in identificarea factorilor de risc Exista doua conceptii opuse : (1) nici un risc nu este acceptabil (zero defects

approach); (2) intrucat incidenta complicatiilor majore este mica nu mai sunt necesare alte eforturi (acceptable losses approach), studiile pentru reducerea riscului necesitand loturi extrem de mari.

Studii mai restranse sunt posibile daca incidentele (minore chiar) sunt privite ca putand duce la situatii critice daca nu ar fi rezolvate la timp. Presupunerea ca reducerea numarul incidentelor este de mai mica importanta va duce la scaderea incidentei complicatiilor majore nu a fost demonstrata statistic dar s-a impus standard folosirea puls oximetrului si capnografului capabile sa deceleze oxigenarea / ventilatia inadecvata inaintea aparitiei leziunilor, la un pret acceptabil. Un alt pas in reducerea raportului cost / beneficiu este alegerea investigatiilor, al caror numar si complexitate este in continua crestere. Este important sa intelegem ce evolueaza fiecare si impactul rezultatelor asupra managementului perioperator. Obtinerea unor date care nu il influenteaza sau nu schimba prognosticul este o risipa de timp si bani. III.4 Riscul si factorul uman Factorii determinanti in aparitia complicatiilor sunt : competenta subspecialitatea chirurgicala / anestezica comunicarea si colaborarea in cadrul echipei conlucrarea cu medicii de laborator monitorizarea Intr-un studiu pe 13389 cazuri in un spital universitar din SUA 14 din cele 110 cazuri cu complicatii datorate anesteziei 9 (1 : 500) s-au datorat erorii umane (erori tehnice, inabilitatea de a cere sau interpreta investigatii, cunostinte insuficiente). Celelalte 10 cazuri s-au datorat erorilor de sistem (limitari ale standardelor terapeutice, diagnostice, accidente tehnice).

IV. RISCUL SI TERENUL Prin teren se intelege totalitatea elementelor constitutionale (anatomice si functionale) care determina comportamentul general al individului in mediu si in special in relatie cu boala si terapia medico chirurgicala. IV.1 Factori generali Riscul si starea generala ASA PS 15 este o clasificare descriptiva a starii preoperatorii a pacientului, creata PS s-au dovedit a

pentru a permite comparatia statistica a loturilor. Atat varsta cat si ASA

fi factori de risc in studii de morbiditate si mortalitate postoperatorii dar nu si mortalitatea asociata anesteziei (ex. nu estimeaza riscul aparitiei hipertumiei maligne, intubatiei dificile etc.). Scala de risc ASA I. normal fara limitari in activitate II. boala sistemica moderata ce nu limiteaza activitatea normala (ex. fumatori, HTA) III. boala severa, limiteaza activitatea dar nehandicapata IV. boala severa, handicap, amenintare constanta 7,80 V. muribund, sanse mici supranituire > 24 h E. urgenta Varsta si sexul 9,40 1,80 mortalitate postop % 0,08 0,27

Sexul si varsta sunt doi factori de importanta majora in aprecierea generala a terenului. Ei trebuie judecati de obicei impreuna, deoarece sunt etape care evolueaza paralel si se interinfluenteaza. Aprecierea raportului varsta biologica / varsta cronologica este corelata cu evolutia specifica a fenomenelor biologice legate de sexul bolnavului pubertate, sarcina, climacteriu etc. Copii, in special in perioada neonatala si in particular prematurii, pun probleme psihologice, anatomice si fiziologice speciale 16: dificultatea intubarii si mentinerii ei mecanisme termoreglare mai putin eficiente necesitati energetice si plastice crescute imaturitatea aparatului respirator si circulator, in plus respiratia fiind in special diafragmatica este puternic influentata de distensia abdominala. dinamica apei si electrolitilor mult mai activa (pierderi proportionale de 5 ori mai mari ca la adult) volum sanguin mai mic capacitate de concentrare si excretie renala mai reduse sistem nervos central incomplet dezvoltat la nastere (cortexul cerbral, bariera hematoencefalica, mielinizarea). La polul opus, la batrani exista o scadere a rezervelor, ceea ce face ca limita erorilor permisibile sa fie foarte scazuta si mici carente in ingrijire sa aiba consecinte nefavorabile importante. Cele mai importante cauze de deces postoperator sunt complicatiile pulmonare, septice si ischemia miocardica, depinzand nu de tipul de anestezie ci de tratamentul pre - si postoperator, natura interventiei si terenul bolnavului.

Se apreciaza ca intr-un spital general 20 ( din operatii se fac la bolnavi peste 70 de ani, mortalitatea in chirurgia abdominala fiind intre 11 si 20 ( fata de 7 8 ( sub 65 ani 17. Pentru urgente cifrele sunt de aproximativ 24 peste 65 ani si 10 sub aceasta varsta. Alti factori generali care trebuie apreciati sunt : starea de nutritie caractere endocrine si imunogenice caractere functionale ale sistemului nervos central factorii socio culturali Toate acestea avand o deosebita importanta pentru aprecierea reactivitatii generale si a comportamentului bolnavului in fata bolii, terapiei si mediului chirurgical. IV.2 RISCUL CARDIAC Complicatiile cardiace sunt o cauza importanta a mortalitatii dupa anestezie si interventie chirurgicala, aparand de obicei la pacientii cu boala coronariana (BC). Principala cauza de deces este infarctul miocardic (IM), a carei incidenta la persoanele fara antecedente BC este 0,13 (, ceea ce sugereaza ca anestezia si chirurgia nu cresc prin ele insele frecventa I.M. nou.Incidenta IM la persoanele cu istoric pozitiv poate fi insa de 30 pana la 200 ori maimare functie de timpul scurs intre IM si interventie.Mortalitatea dupa IM postoperator este maxima in primele 48 ore (50 - 70() 18. O problema importanta este selectarea pacientilor care nu necesita investigatii preoperatorii extensive si acelor la care aceste investigatii vor dicta eventualitatea unor masuri speciale pre, intra si postoperatorii. Aceasta selectie se face pe baza anamneziei, examenului clinic si probelor paraclinice existente in momentul vizitei. Scopul activitatii de evaluare este stratificarea riscului in 3 categorii :

Pacienti cu risc minim I.M, care nu necesita teste si tratamente speciale Pacienti cu risc inalt pentru I.M perioperatorie intensa si agresiva Pacienti cu risc moderat necesita alte investigatii mai amanuntite nu necesita alte investigatii ci ingrijire

EVALUAREA RISCULUI Complicatia majora = IM postoperator (IMpo) Factori de risc 18 Boala coronariana cunoscuta : creste incidenta IMpo de 30 silentioasa Diabetul zaharat este un factor de risc pentru BC si moarte subita, prezenta CAD 200 x. Poate fi

putand trece neobservata datorita neuropatiei vegetative. Unii autori il considera factor de risc aditional in aparitia IM la pacientii cu BC. Insuficienta cardiaca cangestiva (ICC). Nu este factor de risc pentru BC dar este un predictor foarte puternic pentru complicatiile cardiace perioperatorii, incadrand pacientul in grupa cu risc inalt si necesitand un tratament sustinut. HTA riscul BC este functie de durata si severitatea hipertensiunii. Daca HTA este

un factor de risc aditional pentru mortalitatea perioperatorie este inca controversat Boli vasculare periferice Alti factori de risc pentru BC : hipercolesterolemie, obezitate, varsta naintata, fumat. Se afirma ca daca sunt indepartate starile patologice asociate varstei inaintate (precum disfunctii pulmonare, hepatice, renale) prognosticul este acelasi ca la tineri.

Fumatul a fost demonstrat ca un predictor pentru BC, MI si SD, riscul fiind crescut cu numarul tigarilor si varsta de la care au inceput sa fumeze. Poate fi sinergic cu alti factori de risc, de exemplu la femeile tinere care folosesc contraceptive orale. Fumatul determina de asemenea unele modificari fiziologice (cresterea nivelului CO, scaderea functiei mucociliare, cresterea volumului de inchidere) unele fiind reversibile in scurt timp ceea ce indica oprirea fumatului macar cu cateva zile inaintea interventiei. Aritmii severe semnele bolii de baza Examinarea pacientului identificarea BC Anamneza : crize angor, dispnee de efort, palpitatii, boli vasculare periferice, HTA, ortopnee, tahipnee Examen clinic : grad umplere vene, distensie jugulare, TA, galop, sufluri, cardiomegalie, aritmii etc. Clasificarea starii functionale a). ASA PS b). Societatea Canadiana Cardiologie c). Sala NYHA Goldman CRI indice multifactorial de risc Puncte varsta > 70 ani infarct sub 6 luni distensie jugulara sau galop alt ritm decat sinusal peste 5 E.V / minut date generale - pO2 < 60 nmHg VpCO2 > 50 nm

-K < 3mEg / l,uree > 50 mg (, creat > 3mg ( - repaus la pat necesar urgenta operatiei interventie intratoracica, abdominala boli valvulare severe stare generala alterata Interpretare 0 5 puncte 99 ( evolutie fara complicatii, 0,7 ( complicatii majore, 0,2 ( deces 6 12 puncte : 5 complicatii serioase, 2 deces 13 25 puncte 11 complicatii serioase, 2 deces. Necesare investigatii si

tratament inainte de operatie intrucat 50 din manifestari sunt potential ameliorabile (la 50 din pacienti tratamentul preoperator scade sensibil riscul) 20 puncte 22 complicatii severe 56 mortalitate. Se efectueaza numai interventii strict necesare. Pregatirea preoperatorie reduce substantial riscul si poate realiza trecerea unui pacient din o categorie in alta. 19 Teste diagnostice si functionale depind de rezultatele primelor 3 etape. ECG Desi este o investigatie rapida, ieftina si usor accesibila valoarea sa este recent discutata ca test screening depistand un MI nesuspectat clinic la 0,25 studiati.20 Efectuarea sa este justificata de : istoric sau examen clinic sugestiv pentru o boala cardiaca 0,5 ( din pacientii

barbati > 40 ani, femei > 55 ani pacienti cu factori risc : HTA, diabet pacienti propusi pentru interventii intratoracice, neurochirurgicale, urgenta. Daca pacientii au un ECG anterior un nou examen este impus daca acesta a avut modificari sau daca sunt > 60 ani. In afara valorii prognostice ECG poate ajuta la alegerea derivatiilor ce trebuie monitorizate. Teste suplimentare necesita Pacienti cu BC stabila, moderata reducere functionala Pacienti asimptomatici cu risc crescut de BC propusi pentru o interventie agresiva Chirurgia vasculara (risc crescut BC) Clasa functionala neclara Necesitatea obtinerii unor valori de baza pentru decizia terapeutica. Printre aceste teste pot fi amintite : teste de efort demonstrate a fi factor de prognostic la bolnavul cu boala vasculara periferica scintigrafie thalium de efort. monitorizare a episoadelor de ischemie silentioasa - factor de prognostic pentru pacientii cu angina instabila explorari invazive cardiace. necesare evaluarii pacientilor cu afectare severa a functiei dipiridamol la pacientii supusi chirurgiei vasculare incapabili

Reducerea riscului la acesti pacienti necesita atitudini terapeutice diferite corelate cu clasa functionala si grupa de risc, dintre care enumeram : continuarea si suplimentarea medicatiei cardiace mentinerea normotemiei, normovolemiei monitorizare intensiva control ritm, tensiune, presiune de umplere. IV.3 RISCUL PULMONAR Anestezia si chirurgia au un efect profund asupra aparatului respirator, putand duce la aparitia unor complicatii atat la pacientii fara boli anterioare cat mai ales la cei cu afectiuni preexistente ( din totalul celor care sufera o interventie chirurgicala). Din aceste motive complicatiile pulmonare raman una din principalele cauze ale mortalitatii si morbiditatii postoperatorii (8 10) . Principalele complicatii sunt : Hipoxemia postoperatorie exista 4 cauze importante : hipoventilatia, tulburari

difuziune, sunt intrapulmonar, perturbarea raportului ventilatie / perfuzie; Infectiile in special la cei cu boli preexistente (BPOC). Risc major de aparitie a

insuficientei respiratorii chiar la infectii minore. Atelectazia alveolara postoperatorie apare in 40 90 din cazuri dupa

interventia toracica sau abdominala superioara (4

40 in alte interventii). Factorii

favorizanti sunt durerea, tusea ineficienta, colapsul cailor mici distale (ridicarea diafragmului), imobilizarea prelungita, oboseala musculara, BPOC, productie sputa excesiva Bronhospasmul intraoperator la persoanele cu predispozitie

Pneumotoraxul - posibil prin spargerea unei bule de emfizem. Principalii factori de risc sunt : Varsta > 60 ani Tipul interventiei (abdominala superioara sau toracica, durata > 2 ore, interventii de urgenta sau repetate : > 2 / an) Sexul masculin Prezenta concomitenta boli pulmonare (infectii, BPOC, astm, etc.) Boli neuromusculare Denutritie preoperatorie sau obezitate Insuficienta hepatica, renala Fumat Tipul inciziei (evolutie mai buna la cei cu incizii transversale si subcostale) Factorii de risc pentru aspiratie sunt : stomacul plin (urgente), obezitate, sarcina, hernie hiatala, reflux gastro esofagian, hipoxie, copii, pH < 4, volum gastric > 25 ml etc. Evaluarea pacientului Anamneza impreuna cu examenul fizic deceleaza majoritatea patologiei

pulmonare si factorilor de risc (dictand investigatiile) : Fumatul risc minim sub 20 pachete pe an sau oprit de peste 5 ani; risc inalt > 50

pachete pe an, schimbarea caracteristicilor tusei / expectoratiei. Oprirea brusca scade nivelul CO dar creste productia sputa Capacitatea de efort indice nespecific dar important pentru prognostic. Clasele de

severitate (ROIZEN) se suprapun claselor NYHA pentru dispnee

fara dispnee la activitate curenta dispnee la eforturi moderate dispnee la eforturi mici dispnee de repaus Tusea si expectoratia Prezenta unei afectiuni cronice Examenul clinic : consemneaza semnele obiective ale unei afectiuni pulmonare acute cronice. Investigatii de laborator Radiografie toracica - efectuata inainte de rutina, actual indicata in : istoric TBC / anomalie Rx, suspiciune boala maligna / infectie respiratorie, cardiomegalie decelabila clinic, pacient propus pentru rezectie pulmonara Teste functionale : spirometria, analiza gazelor sanguine, determinarea capacitatii de difuzie Teste de efort programelor de recuperare Teste ventilatie perfuzie indicate pentru diagnosticul embolismului pulmonar si nespecifice dar importante pentru prognostic si urmarirea

studierea functiei pulmonare inainte de pneumectomie. Evaluare risc in chirurgia toracica De-a lungul timpului au fost propuse pentru stabilirea riscului / prognosticului postoperator : - masurarea MMV (maximum minute ventilation) si FVC (forced vital capacity) 22

- masurarea FVC, FEV1 (forced expiratory volume in 1-st s) si ECG (blocuri) 23 - studii bronhoscopice si bronhospirometrice (studii ocluzie cu balon) 24 - teste ventilatie perfuzie 25 teste de efort Evaluarea riscului in chirurgia abdominal Cu cat interventia este mai apropiata de diafragm, efectul asupra functiei pulmonare e mai important. Se produc : Modificari ale volumelor pulmonare asemanator unui pneunopatii restrictive (micsorarea C.V cu aproximativ 45 (, VER cu 20 ( - ceea ce il apropie de volumul de inchidere si predispune la atelectazie, hipoxie, infectii; cresterea VR cu aproximativ 15 () Modificari ale pattern ului respirator amplitudine mica datorita durerii, miscari

respiratorii scurte, rapide. Volumul curent este diminuat chiar in absenta durerii prin anestezie epiderala si narcotice Modificari gaze sangvine scaderea PO2chiar la pacienti sanatosi pulmonar

(cresterea pCO2 arata o boala severa pulmonara) Alterarea functiei ciliare, dificultatea de a tusi Factorii ce plaseaza pacientul intr-o categorie de risc inalt sunt FEV, (VEMS) < 1,2 l (< 50 ( din normal) si CV < 1,8 l Schema de clasificare a riscului pulmonar dupa interventii toracice si abdominale 27: Spirograma FCV ( ) + PEV1 / FCV ( ) > 150 (normal) 100 150 < 100 FCV postoperator < 20 ml / kg 0 1 2 3 Punete

FEV1 / FCV < 50 post bronhodilatator Sistem cardiovacular Normal, HTA moderata sau IM fara sechele > 2 ani Dispnee, ortopnee, edeme, insuficienta cardiaca, angina Sisteme nervos Normal Confuzie, agitatie, spasticitate, tulburari coordonare Scadere semnificativa a fortei musculare Gaze sanguine Acceptabil PACO2 > 50 torr, PAO2 < 60 torr, pH > 7,5 sau < 7,3 Refacere Imobilizare la pat > 36 h

0 1

0 1 1

0 1

0 = risc minim 1 2 = risc moderat >3 = risc nal Masuri de diminuare a riscului Oprirea fumatului Tratamentul cu antibiotice al infectiilor bronsice Pregatire psihologica Instruirea pentru fizioterapie postoperatorie (tuse voluntara, inspiratii profunde etc.) Bronhodilatatoare la astmatici Mentinerea unei bune stari de nutritie Analgezice centrale (narcotice) in doza minima postoperator Inspiratii maxime, mobilizare precoce

Profilaxie cu heparina (in anumite cazuri) Pentru aspiratie : blocanti H2, metoclopramid, secventa rapida inductie cu presiune pe cricoid, intubatie la pacient treaz. IV.4 RISCUL HEPATIC Interventia chirurgicala si anestezia afecteaza functiile ficatului prin mecanisme multiple : traumatism mecanic direct, suprasolicitare functionala in cadrul reactiei catabolice postagresive, reducerea fluxului sangvin hepatic si a aportului de oxigen, posibila actiune hepatotoxica a unor anestezice. Daca la subiectii cu ficat sanatos efectele operatiei si anesteziei sunt trecatoare, la bolnavii hepatici consecintele sunt nefavorabile. Instalarea unei disfunctii hepatice in perioada postoperatorie este conditionata de afectiunea hepatica preexistenta si intr-o masura mai redusa de operatie si medicamentele utilizate intubatie

Complicatii postoperatorii Interventia chirurgicala la bolnavul cu teren hepatic comporta riscul unor complicatii, majoritatea determinate de decompensarea functionala a ficatului. Insuficienta hepatocelulara poate sa complice toate formele de suferinta hepatica hepatita acuta sau cronica, ciroza hepatica, afectare hepatica secundara obstructiei biliare si angiocolitei- la declansarea ei putand contribui, in afara medicamentelor folosite in anestezie si ischemia splahnica intraoperatorie si complicatiile septice postoperatorii. La bolnavul cu hepatita acuta virala, precum si in cazul hepatitei acute alcoolice exista riscul declansarii unei necroze hepatocitare masive cu dezvoltarea insuficientei hepatice acute (fulminanta) descrisa si dupa expunerea la unele medicamente ca izoniazida, halotan, inhibitori MAO.

Decesul survine prin hipoglicemie, sangerare, insuficienta respiratorie, circulatorie si renala, edem cerebral. La bolnavul cu hepatita cronica decompensarea este conditionata de rezerva functionala, in formele stabilizate de boala suferinta postoperatorie manifestandu-se de obicei biochimic. Hiperbilirubinemia si modificarile enzimatice declansate de interventie apar precoce si au un caracter tranzitoriu daca nu apar procese septice. Bolnavii cu hepatopatii cronice au risc inalt pentru infectie care la randul sau agraveaza suferinta hepatica. Caracteristice sunt infectia plagii operatorii, sensibilitatea crescuta la infectii si aparitia lor concomitenta cu insuficienta hepatica. Practicarea interventiei chirurgicale la cazurile cu ciroza hepatica expune bolnavul la alte complicatii specifice. Decompensarea hepatocitara postoperatorie avand ca expresie instalarea encefalopatiei hepatice se poate asocia cu o decompensare vasculara cu aparitia ascitei. O alta complicatie posibila este hemoragia digestiva superioara.

Scale de risc Pentru bolnavii cu suferinta hepatica Pugh si colaboratorii au alcatuit sisteme de scor utilizand 4 elemente de baza : prezenta encefalopatiei, bilirubinemia, timpul de protrombina si scaderea concentratiei albuminei serice.

Criterii Encefalopatie Bilirubinemie Albumina serica Timp protrombina (secunde prelungite) A risc scazut 5 6 pct

1 pct Absenta 2,5 3,5 1-4

2 pct Grd. 1 2 2,5 4 2,8 3,5 5-6

3 pct Grd 3 4 >4 < 2,8 >6

B risc moderat 7 9 pct C risc crescut 7 12 pct Incadrarea bolnavilor pe baza de punctaj se poate face si in clasificarea Child (modificata de Werthlin) Criterii Bilirubinemie Albumina serica Timp protrombina Ascita Encefalopatie Starea de nutritie <2 > 3,5 1 absenta absenta absenta 23 3,5 3 13 usor de controlat minima buna > 3 mg < 3 mg u 4 sec peste martor greu de controlat avansata deficitara 1 pct 2 pct 3 pct

A risc acceptabil (ASA II) 6 - 9 pct. B risc sever (ASA III) 10 - 14 pct. C risc maxim (ASA IV - V) 15 - 18 pct. sau 12 pct.+ coma + ascita In general bolnavii din grupa A au o suferinta hepatica usoara (compensata) si nu au un risc chirurgical si anestezic major, indiferent de amploarea interventiei. Riscul este crescut la grupele B si C (suferinta decompensata), dar rezultatul final este conditionat si de amploarea interventiei chirurgicale. Analiza valorii criteriilor individuale arata ca bilirubinemia este un indicator al mortalitatii immediate postoperatorii iar albumina permite anticiparea supravietuirii de lunga durata. Ascita se coreleaza cu mortalitatea operatorie si cu supravietuirea la distanta

iar prezenta encefalopatiei in antecedentele indica posibilitatea unei encefalopatii postoperatorii. Prin tratament preoperator testele functionale hepatice pot fi ameliorate pentru a reduce astfel riscul. Acest lucru nu este valabil pentru toate testele, de exemplu in cazul albuminei prognosticul depinde de valoarea pe care bolnavul a avut-o inaintea corectarii prin nutritie parenterala. In cazul bilirubinemiei riscul mortalitatii perioperatorii este dat de ultima valoare determinata, indiferent de cele initiale.

V. SCALE DE RISC (pentru aprecierea riscului total) In afara scalelor de risc create pentru o anumita afectiune (ex : Goldman, NYNA, Child, Moore) care au fost prezentate in capitolele anterioare, trebuie mentionate si cateva scale care incearca sa integreze riscul dat de operatie, anestezie si terenul bolnavului. Scala Mnchen Scala cuprinde 15 criterii (tipul operatiei, durata anesteziei, stare generala, constienta, functia si ritmul cardiac, sistemul circulator, aparatul respirator, potasiul, hemoglobina, functia hepatica si renala) punctate cu 0 stabileste nivelul riscului gradat in 3 categorii : Risc 1 vazut 0 6 pct 2 mediu 7 10 3 mare - 10 Scala Szilagy pentru risc hepatobiliar Prima incercare de a alcatui o scala de risc cu posibilitate de cuantificare a riscului din tara noastra, utilizeaza 34 de criterii grupate in 3 categorii : tare, boala chirurgicala, raspuns la terapie. Sumand punctajul se obtin 7 grupe de risc la care letalitatea calculata variaza de la 0 ( (R1 R2) la 100 ( (R7) (R3 0,5 (, R4 4 (, R5 11 (, R6 21 (). Complicatii 0,1 6,3 43,4 4 puncte. Sumarea punctelor

Factor de risc Tare

Elemente de risc Varsta intre 50 si 64 ani Varsta peste 65 ani Bolnav supraponderal Cardiopatie compensata Boala hipertensiva Tara pulmonara compensata Tare pulmonara decompensata Varice simple Varice complicat Nefropatie compensata Nefropatie decompensata Afectiune hepatica compensata Afectiune hepatica decompensata Diabet Alte afectiuni endocrine Elemente asociate

Cotare aritm. Puncte 1 4 1 2 4 2 1 4 1 3 2 6 2 6 4 3

Suma aritmetica a punctelor aduse de tare

Boala

Litiaza simpla de colecist Litiaza cu reactie peritoneala Litiaza cu pancreatita Litiaza cu afectiuni viscerale concomitente Litiaza complexa fara angiocolita Litiaza complexa cu angiocolita Litiaza cu stare toxica septica Afectiune biliara maligna Afectiune hepatica care pretinde exereza

1 3 4 4 3 6 10 5 10

Suma aritmetica a punctelor aduse de boala Terapie Preparare reusita Prepararea nereusita Risc anestezic bolnav echilibrat Rsic anestezic bolnav cu rezerve functionale bune Operatie simpla Operatie complexa Operatie extensiva Operatie de urgenta 6 +1 0 3 2 6 10 +4

Sumand punctajul se obtin 7 grupe de risc : - R1 R2 - R3 - R4 - R5 - R6 - R7 - 0 15 puncte cu risc vital 0 - 16 20 puncte cu risc vital 0,5 - 21 25 puncte cu risc vital 4 - 26 30 puncte cu risc vital 11 - 31 35 puncte cu risc vital 21 - 35 puncte cu risc vital 100

Scala APACHE (Acute Psisiological and chronic Healt Evaluation) Imaginata de KHAUS la inceputul anilor 80 este in prezent considerata un isntrument standard in gradarea gravitatii starii generale a bolnavilor. Scorul are trei componente : Scorul fiziologic acut compus din 12 parametri, pentru fiecare fiind fixate 4 trepte de deviere de la normal atat in sens pozitiv cat si in sens negativ Scorul starii cronice a bolnavului cutrei optiuni Scorul pentru varsta Scorul APACHE II se obtine prin insumarea celor 3 scoruri partiale, el este completat si cu un indice de mortalitate probabila de grup printr-un studiu cuprinzand mai multe mii de bolnavi. S-a facut corelatia pentru fiecare treapta a scorului si letalitatea corespunzatoare, datele fiind aproximate de o curba logistica. Pentru fiecare grup de afectiuni chirurgicale sau stabilit indici de corelatie a scorului, care aplicat functiei logistice permite aproximarea grupului de letalitate, evaluarea prognosticului. Scala APACHE III este mai complexa si necesita utilizarea tehnicii moderne de calcul. Scala S.C.U (Spitalul Clinic de Urgenta) Utilizeaza 15 criterii grupate in 5 grupe : terenul bolnavului, varsta, amploarea interventiei, urgenta si prezenta / absenta unui risc special anestezic. Fiecare din aceste grupe cuprind 2 sau mai multe trepte de gravitate, punctate exponential (pentru teren si amploarea interventiei in baza 2 iar pentru urgente in baza 3).

Factorii de risc : Terenul

Treptele de gravitate : Fara tare Cu tare neinvalidante Cu tare invalidante Cu tare penetrante (risc vital)

Punctaj : 0 2 4 8 1 0 4 1 2 4 8 0 3 9 27 0 4

Varsta

Sub 1 an Intre 1 si 60 ani < 60 ani

Marimea interventiei

Mica Mijlocie Mare Extensiva

Urgenta

Nu Da. Bolnav nesocat Bolnav socat Muribund

Risc special anestezic

Nu Da

Corelatia cu morbiditatea si letalitatea poate fi facuta pe 3 grupe principale de risc :

Pt :

Letalitate :

Morbiditate :

Decese / Complicatii

Risc 1 (mic) Risc 2 (mediu) Risc 3 (mare) Risc 4 (extrem)

24 5 15 16 20 29 40

0 1 11 12 25 40

0 21 40 30 - 70 80

0 4 33 > 60 > 75

PARTEA SPECIALA 1.Obiectivele lucrarii In prima parte a lucrarii am expus principalii factori care contribuie la morbiditatea ii mortalitatea postoperatorie, punand accentul asupra posibilitatilor de evaluare prin intermediul scalelor de risc. A doua parte a lucrarii urmareste cuantificarea efectelor factorilor de risc la pacientii supusi chirurgiei abdominale, precum si valoarea aplicarii scalei la acesti pacienti.

2.Material si metoda Lucrarea de fata isi propune sa analizeze incidenta complicatiilor postoperatorii functie de factorii de risc ai pacientului, grupati in urmatoarele categorii: factori de risc ce tin de terenul bolnavului (varsta, tare asociate); factori de risc legati de actul operator (tipul interventiei, amploarea sa, necesitatea interventiei de urgenta); factori de risc anestezici. In vederea realizarii obiectivelor propuse am folosit metoda studiului retrospectiv pe un lot de 218 bolnavi operati in Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti in perioada 1 ianuarie 30 iunie 1997. S-au urmarit interventiile chirurgicale pentru urmatoarele afectiuni: colecistita; hernii incarcerate / stangulate; ulcer gastro-duodenal complicat; cancer colorectal.

Pacientii selectionati au fost incadrati in 4 grupe de risc conform scalei SCU. A fost urmarita evolutia postoperatorie functie de: clasa de risc; tipul interventiei; varsta pacientilor. Datele clinice si paraclinice privind factorii de risc si evolutia postoperatorie au fost extrase din foile de observatii. Rezultate si discutii Distributia pe afectiuni a lotului a fost: Afectiune Hernii Colecistite Ulcere Cancere Numar de cazuri 40 91 63 24 Procent 18.3 41.75 28.9 11

cancere 11% ulcere 28,9%

hernii 18,3%

colecistite 41,7%

Grafic

nr.1

Distribu\ia

lotului

pe

In cadrul afectiunilor s-au inregistrat urmatoarele subgrupe: HERNII Tipul Inghinale Femurale Epigastrice 25 5 3 Strangulate 11 Incarcerate 18 Cu hidrocel drept 4 Abces apendicular 1 Nr. de cazuri Observatii

femurale 12%

epigastrice 8%

inghinale 80%

Grafic nr.2 Tipuri hernii

COLECISTITE Tipul Acute catarale flegmonoase gangrenoase neprecizat Hidrops Cronice Nr. de cazuri 80 11 32 24 13 6 5 Observatii Pancreatita 8 Icter obstructiv 4 Plastron/peritonita 3 Perihepatita 1 Angiocolita 2 HDS 1 *16 laparoscopic

hidrops 7% neprecizat 14%

cronice 6%

catarale 12%

flegmonoase 35% gangrenoase 26%

Grafic nr.3 Tipuri colecistite

ULCERE Tipul Gastrice Duodenale Nr. de cazuri 10 13 Observatii Peritonita 28 Penetrante + HDS 7 Penetrante 5 HDS 6 Stenozate 12

gastrice 16%

duodenale 84%

Grafic nr.4 Tipuri ulcere

CANCERE Tipul Rectosignoidiene Colon ascendent Anast. ileotransversa Canal anal 1 Nr. de cazuri 18 3 3 Observatii Ocluzie/stenoza 15 Rectoragii 3 Peritonita 5 Fistula stercorala 1

anast. ileo transversa 12% colon ascendent 12%

canal anal 4%

recto-sigmoidiene 72%

Grafic nr.5 Tipuri cancere

Se observa ca, prin natura complicatiilor, majoritatea cazurilor au necesitat interventii de urgenta, constituind un factor de risc suplimentar. Repartitia pe grupe de varsta a lotului este: Afectiune Hernii 18-39 40-59 60-88 Colecistite 18-39 40-59 >60 Ulcere 18-39 40-59 >60 Cancere 18-39 40-59 >60 6 12 22 22 29 40 30 18 15 5 7 12 15% 30% 55% 24.2% 31.8% 44% 47.6% 28.6% 23.8% 20.8% 29.2% 50% Varsta (ani) Nr. de cazuri Procent

40 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18-39 40-59 >60 6 5 22 18 12 7 30 29 22 15 12 hernii colecistite ulcere cancere

Grafic nr.6 Distributia pe grupe de varsta

Extremele de varsta au fost 18, respectiv 88 de ani. Scala de risc SCU adauga 4 puncte pentru varsta de peste 60 de ani.Se remarca incidenta crescuta a herniilor (55%), colecistitelor (44%) si cancerelor (50% din cazuri) peste aceasta varsta . Majoritatea cazurilor de ulcer gastroduodenal sunt semnalate sub varsta de 40 de ani (47.6%). De notat este si procentul de cancere la varste sub 60 de ani (50%). Analizand structura pe sexe s-au obtinut urmatoarele date: Afectiune Hernii Colecistite Ulcere Cancere 6 (15%) 61 (67%) 14 (22.22%) 12 (50%) 34 (85%) 30 (23%) 49 (77.78% 12 (50%) Nr. femei Nr. barbati

70 60 50 40 30 20 10 0 hernii 34

61 49 30 14 6 12 12

nr. femei nr. barbati

colecistite

ulcere

cancere

Grafic nr.7 Distributia pe sexe

Numarul cazurilor cu hernie sau ulcer complicat a fost semnificativ mai mare la barbati (85, respectiv 77,78%). Pentru cancere nu au existat diferente semnificative, iar colecistitele au fost mai frecvente la femei (67%). De remarcat ca cele 2 cazuri de deces dupa interventia pentru ultima afectiune apartin sexului masculin. Pacientii au fost incadrati in urmatoarele grupe de risc :

Clasa risc I risc mic II risc mediu III risc mare IV risc foarte mare

Numar 16 137 55 10

Procent 7,3 62,8 25,2 4,6

IV - risc foarte mare 4,6% III - risc mare 25,2%

I - risc mic 7,3%

II - risc mediu 62,8%

Grafic nr.8 Distributia pe grupe de risc

Evolutia postoperatorie functie de categoria n care s-au ncadrat pacientii este sintetizata in urmatorul tabel :

Clasa

Nr. cazuri

COMPLICATII * incidente * varsaturi (VS) cefalee (CF) subfebrilitate (SF)

N R 1 1 1 1 3 8 3 2 2 1 1 2 3

NR. CAZURI COMPLICATE 0

DECES E 0

CAUZA

16

II

137

Infectii respiratorii (I.R) Sangerare postop (SP) Supuratii (SUP) Icter (ICT) HTA Hiperglicemie (HLG) Staza gastrica (STG) Flebite (FLB) Febra * subfebril 7, diaree 1, varsaturi (VS) 2

Pneumonie

32

III

55

Infectii respiratorii Sangerare Supuratie Febra HTA Insuficienta hepatica (IH) Icter * VS1, SF2

6 1 4 4 4 2 2 1 29

Pneumonie 1 Hemoragie 4 Ins. Hepatica 1 Supuratie 1 Hematom Retrop+ 1 Abus Perihepatic 1

IV

10

Infectii respiratorii Sangerare Supuratie Insuficienta hepatica Insuficienta renala Soc toxicoseptic

2 3 5 2 1 1 8 7

Supuratii peritonale 2 Insuficienta hepatica + renala 1 Inf.resp + supuratie 1 Sangerare + insuf. Hep 1 Sangerare + supuratie 1 Soc toxicoseptic 1

Morbiditatea generala a fost 30 ( iar mortalitatea 7,3 (, usor mai mare decat mortalitatea pe intreaga sectie in aceeasi perioada (4,89). In clasa I de risc au avut loc postoperator doar incidente minore (cefalee, varsaturi, subfebrilitate).

varsaturi 7% fara incidente 81%

cefalee 6%

subfebrilitate 6%

Grafic nr.9 Evolu\ia [n cadrul grupei I de risc

Pentru clasa II in ordinea frecventei principalele complicatii au fost cele respiratorii urmate sangerarea postoperatorie si supuratiile plagii.

*Nr.interventii = 137 14 12 10 8 6 4 2 0

Nr. Decese = 1

Grafic nr.10 Evolutia in cadrul grupei II de risc

n cadrul clasei a III-a pe primele locuri ca frecventa s-au situat aceleasi complicatii dar in alta ordine (sangerarea pe primul loc).

14 15 13 11 9 7 5 3 1 -1 6 4 4 2 2 1 *Nr.interventii = 55

Nr. Decese = 8

Clasa IV de risc se caracterizeaza prin asocierea unor complicatii grave : sangerare postoperatorie (la 30 din pacienti), supuratie (la 50 ), insuficiente multiple de organ.

6 5 4 3 2 1 2 3

*Nr.interventii = 10

Nr. Decese = 7

2 1 1

0 Grafic nr.11 Evolu\ia [n cadrul grupei III de risc

Grafic nr.12 Evolutia in cadrul grupei IV de risc In concluzie mortalitatea si morbiditatea pe grupa de risc sunt :

Clasa I II III IV

Morbiditate <6 23,4 52,7 80

Mortalitate 0 1 (0,73) 14,55 70

Pe fiecare din afectiuni cifrele sunt :

Afectiune Hernii Colecistite Ulcere Cancere

Morbiditate 10 25 39,7 70

Mortalitate 0 2,2 8 37,5

80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I II III IV 6% 0% morbiditate 23.40% 14.55% 1% mortalitate 52.70% 70%

Grafic nr.13. Mortalitatea si morbiditatea pe grupe de risc

Asa cum era de asteptat morbiditatea minima a fost inregistrata la pacientii operati pentru hernie (10 (), iar cea maxima la pacientii cancerosi. Pentru a explica valorile mortalitatii si morbiditatii am urmarit evolutia pe clase de

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

70% 39.70% 25% 10% 2.20% 0 8%

37.50% morbiditat e

hernii

colecistite

ulcere

cancere

risc a fiecarei afectiuni.Datele generale sunt:

Datele obtinute pentru fiecare tip de interventie sunt expuse mai jos: 1.HERNII Cls. Nr. Cazuri I II 10 28 COMPLICATII * incidente * cefalee infectii respiratorii hiperglicemie * SF1 III IV 2 0 HTA 1 1 0 } 50 1 2 1 NR NR. CAZURI COMPLICATE 0 3 DECES E 0 0 CAUZA Morbi ditate <5 11 Mortali tate 0 <1

Grafic nr.14. Mortalitatea si morbiditatea pe afectiuni.


*Nr.interventii = 40

Nr. Decese = 0
50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% I II III IV <6% 11.00% 50.00% Grafic nr.14. Hernii - morbiditate postoperatorie pe clase de risc

Morbiditatea pentru grupa II de risc este mai mica decat cea calculata pe intregul lot la aceeasi categorie de risc (11 ( fata de 25 (). Pentru grupa a III-a cifrele sunt aproximativ egale (50 ( respectiv 52,7 () dar trebuie notat numarul mic de cazuri de hernii din aceasta clasa. In general complicatiile sunt de gravitate redusa la toate grupele. Este de presupus ca si cifrele mortalitatii sunt mai mici fata de mortalitatea grupelor I IV calculata pe intreg lotul. 2. Nr. COMPLICATII NR NR. CAZURI COMPLICATE DECES E CAUZA Morbi ditate Morta litate

CO Cazuri LE CI ST IT E Cls I 6 * varsaturi subfebrilitate II 76 Infectii resp. Sangerare Supuratii plaga Icter Flebita II 76 HTA Febra III 9 Infectii respiratorii Sangerare postop. 8 5 2 2 2 2 1 1 3 -

Pneumonie

25

1,3

19

Hematom postop.+ab ces intrahep

44

11

IV

50% 40% 30% 20% 10% 0% I II <6% 0% 1% 25.00%

44.00%

morbiditate 11.00% mortalitate

0% III IV

0%

Grafic nr.14. Colecistite - morbiditate si mortalitate postoperatorie pe clase de risc

Valorile morbiditatii si mortalitatii pentru fiecare grupa de risc in cadrul acestei afectiuni sunt mai mici, dar apropiate de cele calculate pentru intreg lotul (toate cele 4 afectiuni). Ca si in cazul herniilor, nu au fost gasiti pacienti in grupa IV de risc. 3. UL CE RE Cls Nr. Caz COMPLICATII NR NR. CAZURI COMPLICATE DECES E CAUZA Morbi ditate Morta litate

Cls I II 0 33 Infectii resp Sangerare Supuratie Febra Staza gastrica 3 3 1 2 1 10 0 30 <31 -

* III 28 Infectii resp Sangerare Supuratie Febra Icter Insuficienta hepatica IV 2 soc toxicoseptic 2 7 2 4 1 1 1 1 1 soc toxicoseptic >50 50 14 4 Sangerare-3 Insuf, hep-1 50 14,3 -

0.65 0.55 0.45 0.35 0.25 0.15 0.05 -0.05 I II III <3% 30% 50%

>50% 50%

morbiditate 14,3% mortalitate

IV

Grafic nr.15. Ulcere - morbiditate si mortalitate postoperatorie pe clase de risc

Incidenta complicatiilor si deceselor pentru fiecare clasa de risc in cazul ulcerelor este usor crescuta fata de cea calculata pentru fiecare grupa din intreg lotul. Exceptie face grupa IV de risc unde comparatia se face numai cu datele obtinute la cancerul colorectal.

4.CANCERE Cls Nr. Caz I II III 0 0 16 Infectii respiratorii Sangerare Supuratie HTA Insuficienta hepatica IV 8 Supuratie Sangerare Insuficienta hep Insuficienta ren Infectie resp 3 4 2 1 1 5 3 2 1 2 7 6 Supuratii perit 2 Insuf hep+ren 1 Infectie resp+sup1 Sangerare+insuf hep1 Sangerare + supur.1 87,5 75 10 3 COMPLICATII NR NR. CAZURI COMPLICATE DEC ESE Infectii resp 1 Sangerare 1 Sangerare+insuf hepatica 1 62,5 18,75 CAUZA Morbi ditate Morta litate

87% 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 I II III 62,5% 75%

morbiditate 18,7% mortalitate

IV

Grafic nr.16. Cancere - morbiditate si mortalitate postoperatorie pe clase de risc

Cifrele mari ale mortalitatii si morbiditatii in interventiile pentru cancer colorectal se datoreaza faptului ca toti s-au incadrat in grupele de risc III sau IV.In plus, majoritatea avea complicatii postoperatorii ce necesitau interventie de urgenta. De notat ca postoperator au existat, in general, complicatii multiple, cele mai frecvente fiind cele infectioase (> 50 ( din pacienti). Analizand incidenta complicatiilor functie de varsta si factorii de risc am obtinut urmatoarele date : Varsta Cls Nr. cazuri Nr. cazuri complicat e 18-39 I II III IV 40-59 I II III IV 6 37 10 0 10 46 16 1 0 5 4 0 11 7 1 * CEF 1 IR2; SP2; F1 IR1; SP2; F1 * Varsaturi 1, SF1 IR5, SP3, SUP1, F2B1 ICT1,F1 IR2, SP5, SCP1, F1 soc toxico septic >60 I II III IV 0 54 29 9 16 15 8 IR6,SP3,FLB1,SUP 2,ICT1,HTA2,F1,H LG1, ST.G = 1 IR3,SP7,SUP3,F2,in s.hep = 2 IR2,SP3,SUP5,IH2 Ins. Ren 1 2 5 7 29 52 89 3,5 17 78 0 0 0 0 0 1 1 <6 2,4 44 90 <5 13 40 0 0 < 10 0 0 6,25 ? Complicatii * incidente DECES E Morbiditate Mortalitate

CEF = cefalee, FLB = flebita, IR = infectie respiratorie, IT = icter, SP = sangerare postoperatorie, IN = insuficienta hepatica, SUP = supuratie, STG = staza gastrica, F = febril , I. Ren = insuficienta renala, SF = subfebril Asa cum era de asteptat incidenta si gravitatea complicatiilor creste cu varsta pacientilor, pentru cele 3 grupe de varsta mortalitatea fiind 0%, 27 ( si respectiv 15 ( iar mortalitatea 17%, 26 ( si respectiv 42 (. Evolutia n cadrul fiecarei grupe functie de clasele de risc este redata n graficele 17 - 19. Mentionam ca n primele doua grupe de vrsta numarul cazurilor cu risc extrem (cls. IV de risc) a fost 0 sI respectiv 1 caz, iar n cadrul grupei a treia de vrsta (>60 ani) nu au existat cazuri cu risc mic (cls. I de risc). Pentru clasa I de risc postoperator s-au semnalat doar incidente de mai mica importanta ( subfebrilitate, cefalee etc). La grupa de vrsta 18 39 de ani nu s-au nregistrat decese.

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% I II <5% 13%

40%

III

IV

Grafic nr.17. Morbiditatea postoperatorie la grupa de vrsta 18-39 ani

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% I II <6% 0% 0% 24%

44%

morbiditate 6.25% mortalitate

III

IV

Grafic nr.18. Morbiditatea ]i mortalitatea postoperatorie la grupa de vrst` 40-59 ani

89% 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 I 78% 52,% 29% 17% 3,7% morbiditate mortalitate

II

III

IV

Comparand evolutia postoperato rie la clasele de risc II si III (unde numarul cazurilor a fost semnificati v statistic) obtinem urmatirul tabel : Varsta 20-39 40-59 >60

Cls II Morbiditate Mortalitate

Cls III Morbiditate Mortalitate

13 24 29

0 (< 2 ) 0 (< 2 ) 3,5

40 44 52

0 (< 6 ) 6,25 17

60% 50% 40% 30% 20% 10% 13% 29% 24% 44% 40.00%

52%

18-39 40-59 >60

0 0% II III

Grafic nr.20. Morbiditatea postoperatorie functie de vrsta n clasele II si III de risc

18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% II 6% 4%

17%

18-39 40-59 >60

0 III

Grafic nr.21. Mortalitatea postoperatorie func\ie de vrst` n clasele II ]i III de risc Observam ca in cadrul aceleiasi grupe de risc morbiditatea si mortalitatea cresc cu varsta. Alaturi de datele privind evolutia pe varste si clase de rsic prezentam comparativ tabelele de mortalitate si morbicitate functie de tipul interventiei chirurgicale si grupa de risc. MORBIDITATE CLS. RISC AFECTIUNI HERNII COLECISTITE ULCERE CANCERE <5 < 10 11 25 30 } 50 44 50 62,5 > 50 87,5 I II III IV

87.50% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I II III IV <6%
__

62.50% 50% 44% >50% hernii colecistite ulcere cancere _ -_ _

50% 25% 11% 30%

Grafic nr.22. Morbiditatea postoperatorie pe grupe de risc

MORTALITATE CLS. RISC AFECTIUNI HERNII COLECISTITE ULCERE CANCERE

II

III

IV

0 0 -

<1 1,3 <3 -

11 14,3 18,75

50 75

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I II III IV 0% 0% 1,3% __ <1% <3% _ 11% _ __ 14% 18.75%

75.00%

50%

hernii colecistite ulcere cancere

Grafic nr.23. Mortalitatea postoperatorie pe grupe de risc TOTAL I MORBIDITATE MORTALITATE <6 0 II 23,4 (11-30 ) 1,3 III 52,7 (44-62 ) 14,5 (11-12,7 ) IV 80 70 (50-75 )

* in paranteze sunt inscrise variatiile in cadrul subgrupelor

PLAN DE NGRIJIRE I.CULEGEREA DATELOR 1.Surse: - Pacient - Familie - Foaia de observa ie - Echipa de ngrijire 2.Date fixe: Nume: T. Sex: masculin Vrsta: 71 ani Origine: romn Religie: ortodox Alergii: nu prezint Proteze: nu prezint Aspectul gurii: denti ie incomplet , limba f r depozite. Aspectul faciesului: facies tras, ochii nfunda i. Acuitate vizual : p strat Acuitate auditiv : p strat Acuitate olfactiv : bun Acuitate tactil : bun Acuitate dureroas : prezint dureri abdominale intense Semne particulare: nu prezint

Mobilitate articular : limitat Reflexe osteotendinoase: prezente Grup sanguin: A II, Rh Date antropometrice: - greutate: 70Kg - n l ime: 1,65m 3.Date variabile: Domiciliul: C. Condi ii de locuit: bune Ocupa ia: pensionar Echipa de sus inere: fiica i echipa medical Data intern rii: 15. 01.2011 Data extern rii: 29.01.2011 Anamneza medical : AHC neag alte afec iuni sau bolile dermatovenerice infectocontagioase n familie APF pacientul fumeaz foarte mult i consum alcool ocazional i

APB apendicectomie 1988 APP colecistectomie 1974 Motivele intern rii: meteorism dureri abdominale generalizate absen a tranzitului intestinal de 7 zile pentru materii fecale i gaze v rs turi alimentare rare

ISTORICUL BOLII:

Pacientul T.n vrst de 71 de ani este adus de urgen la spital pe data de 15.01.2011 cu urm toarele simptome: meteorism abdominal, dureri abdominale generalizate, absen a tranzitului intestinal de 7 zile pentru materii fecale i gaze, v rs turi alimentare. Este internat de urgen cu diagnosticul prezumtiv de ocluzie intestinal .

EXAMENUL CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: umede, palide, cianotice Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil Sistem osteo-articular: integru, articula ii mobile Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal ,murmur vezicular prezent, tahipneic 22 r/min Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace normale, ocul apexian n spa iul V intercostal pe linia medioclavicular stng , palpita ii, P=120/min, TA=100/50mmHg. Aparat digestiv: abdomen dureros la palpare, meteorizat, ficat, splin n limite normale, tranzit intestinal absent, prezint v rs turi, prezint anorexie. Aparat uro-genital: loji renale nepalpabile, mic iuni fizilogice 5-6/24h, urin cu apect normal i miros amoniacal, oligurie (800ml/zi) Sistem nervos central: pacient apatic, ROT prezente, u or anxios.

4. OBI NUIN E DE VIA a) Alimenta ia 3 mese principale + o gustare Alimente: - preferate: toc ni de pui, pe te; - evitate: fasolea i varza Lichide: - preferate: sucurile - evitate: cafeaua Cantitatea de lichide ingerate: 2-2,5l/zi

b) Elimin ri:

Diureza: 2000ml/zi, frecven a 5-6 ori/zi, culoare galben- brun i miros amoniacal Scaun 1 scaun la 24 de ore, diminea a, consisten fecaloid. Expectora ie: absent V rs turi: nu prezint
Transpira ii n limite fiziologice c) Obi nuin e igienice: Baie general s pt mnal i baie par ial la 2 zile. Sp larea din ilor dup fiecare mas .

p stoas , miros

Activit i recreative: - pescuitul


Diagnosticul la internare: Ocluzie intestinal

Diagnosticul dup 72 de ore: Ocluzie intestinal

Analiza i interpretarea datelor la internare: I. Probleme actuale: - abdomen intens meteorizat - abdomen dureros spontan i la palpare - absen a tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze - gre uri, v rs turi fecaloide, u oar oligurie - transpira ii reci, febr 38,50C - inapeten , astenie, alimenta ie i hidratare necorespunz toare - stare general alterat II. Probleme poten iale: risc de complica ii stop cardio-respirator com deshidratare

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR


Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare 15.01.2011 ora 1100 Stare general alterat , facies suferind, nu a avut scaun, prezint meteorism abdominal, se suprim alimenta ia per os, v rs tur fecaloid . Se recolteaz analize de laborator conform tabelului. Se instituie sond nazo-gastric de aspira ie. P100/min, TA100/50mmHg, R-

Risc de a evita pericolele

-pozi ionez pacientul n repaus la pat n decubit dorsal -asigur un microclimat corespunz tor 0 (temperatura 20-22 C i umiditate 50-60%, pat comfortabil) Pacientul s - i diminueze durerea i s - i mbun t easc starea general n decurs de 6 ore. -suprim alimenta ia per os -supraveghez apari ia unui eventual scaun -supraveghez continuu func iile vitale i vegetative -asigur un climat de ncredere, ncurajej i lini tesc pacientul, sf tuiesc pacientul s semnaleze echipei de ngrijire orice schimbare legat de starea de s n tate n timpul cel mai scurt de la apari ia ei. -ajut pacienta n timpul v rs turilor. -fac bilan ul ingesta-excreta

durerea intens abdominal

Manifest ri de dependen : anxietate, stare general alterat , modificarea parametrilor vitali, facies tras, ochi nfunda i, transpira ii reci, stare de disconfort.

Preg tesc pacientul fizic i psihic pacientul

Surse de dificultate: diminuarea peristaltismului intestinal, distensia abdominal .

pentru fiecare tehnic n parte.

-asigur pacientului leg tura cu familia -asigur lenjerie de corp i de pat suficient schimb ori de cte ori este nevoie i o

22/min

-preg tesc materialele necesare pentru clism evacuatoare, sondaj vezical i pentru recoltarea analizelor.

15.01.2011ora 14 Respect regulile de asepsie i antisepsie n acordarea ngrijirilor. Combat acidoza. Prezint aceea i stare general . S-a efectuat clism evacuatoare, se men ine PEV, s-a efectuat radiografia abdominal pe gol. S-a decis interven ia chirurgical peste 2 ore.

Rol delegat: -recoltez snge pentru examene de laborator: Hl, VSH, ureee sanghin , glicemie, TGP, TGO, creatinin , timp Quick, Howell, examen sumar de urin -nso esc pacientul la examenele paraclinice EKG, echografie abdominal pe gol

-instalez PEV cu glucoz 5%, SF, Dextran, Solu ie Ringer pentru hidratare parenteral -recoltez urina pentru examenul sumar de urin -administrez HSH, Algocalmin, antibiotic conform tabelului anexat -efectuez clism evacuatoare nalt pentru evacuarea materiilor fecale de sub obstruc ie. -institui sond abdominal . de aspira ie, combat distensia

Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate

Evaluare

risc de a nu elimina dificultatea de a elimina meteriile fecale i gazele

Manifest ri de dependen : constipa ie pentru materii fecale i gaze, v rs turi fecaloide, transpira ii, clapotaj, u oar oligurie, deshidratare moderat , meteorism i dureri abdominale

Pacientul s elimine spontan sau prin clism i s nu mai prezinte v rs turi.

Rol autonom: -a ez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte pentru a nu aspira lichidul n caz de vom . -ajut pacientul n timpul v rs turilor, servindu-l cu t vi a renal i protejndu-l cu mu ama i alez -p strez lichidul de v rs tur pentru a-l prezenta medicului. -dup fiecare v rs tur ofer pacientului un pahar cu ap pentru a- i cl ti gura.

15.01.2011ora 12 Pacientul a prezentat v rs turi fecaloide. A fost sondat gastric i vezical.

Surse de dificultate: diminuarea peristaltismului intestinal

Pacientul este oliguric. Diureza-previn v rs turile prin suprimarea alimenta iei 600ml/24h. nu prezint scaun i -preg tesc materialele necesare pentru clisma gaze. A eliminat Evaluare la 2 ore. evacuatoare lichid prin sonda de - terg pacientul de transpira ie aspira ie i prezint senza ie de vom . -preg tesc sonda pentru aspira ie gastric -urm resc buna func ionare a sondei de aspira ie -fac bilan ul ingesta-excreta

Pacientul s - i diminueze distensia abdominal .

15.01.2011ora 14

-asigur hidratare parenteral n func ie de bilan ul ingesta-excreta, conform tabloului anexat -urm resc func iile vitale i le notez n foaia de temperatur -schimb pacientul ori de cte ori este nevoie -lini tesc pacientul explicndu-i tehnicile necesare -previn infec iile prin ingien local regulile de asepsie i antisepsie -urm resc diureza temperatur Rol delegat: -efectuez degajare clism evacuatoare nalt pentru i respectnd

i o notez n foaia de

-efectuez sondaj vezical i racordez sonda la punga colectoare -instui PEV cu glucoz 5%, vitamine -se administreaz un antivomitiv pentru a combate v rs turile

-supraveghez efectul medica iei i al ngrijirilor.

Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare

Problema: igien deficitar

-asigur pacientului microclimat corespunz tor

Manifest ri de dependen : diaforez , imposibilitatea de a- i efectua igiena singur, lipsa de interes pentru igiena, tegumente umede

Pacientul s prezinte igien corespunz toare

Surse de dificultate: durerea intens abdominal , starea general alterat , v rs turile, imobilizarea la pat, constrngeri fizice

Evaluare la 6 ore

Dup administrarea sedativului i -aerisesc bine cameraantialgicului -asigur lenjerie de pat i de corp suficient i pacientul prezint o stare general curat i o schimb ori de cte ori este nevoie ameliorat . Durerile -efectuez baie par ial la pat sunt diminnuate. Pacientul este -asigur temperatur optim pentru baie echilibrat HE. Se -mbrac pacientul cu lenjerie curat decide interven ia chirurgical i -efectuez igiena cavit ii bucale dup fiecare preg tirea v rs tur preoperatorie. -preg tesc regiunea abdominal pentru interven ia chirurgical -supraveghez permeabilitatea sondei de aspira ie

i vezical

i perfuzia.

-iau m suri pentru prevenirea infec iilor

Rol delegat: -combat durerea cu Piafen sau Algocalmin -administrez un sedativ pentru lini tirea bolnavului (1f Diazepam)
Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare 15.01.2011 ora 12

Problema: hipertermie

Manifest ri de dependen : temperatura 38,50C, diaforez , nelini te, tegumente umede, facies modificat, sete moderat

Pacientul s fie capabil s - i reduc hipertermia

-asigur condi ii optime de temperatur salonul

i aerisesc

-m sor temperatura la interval de 3 ore i o notez n fi a special de supraveghere a pacientului -asigur igiena corespunz toare a tegumentelor -asigur lenjerie curat nevoie. i uscat ori de cte ori este

Febril 38,50C, tegumente umede, nelini tit, facies modificat, palid

Ora 14 Temperatura 37,50C, tegumente i mucoase uscate

-aplic comprese reci pe frunte

Surse de dificultate: alterarea elimin rii intestinale, durerea abdominal , lipsa de aport

icurate. Ingesta 1200ml, excreta 100ml. Se decide efectuez bilan ul ingesta-excreta interven ia -preg tesc materialele necesare pentru hidratarea chirurgical pentru ora 16 i preg tirea parenteral preoperatorie -respect regulile de asepsie i antisepsie n Evaluare la 6 ore. acordarea ngrijirilor

-umezesc buzele pacientului cu comprese mbibate n ap

Rol delegat: -hidratez parenteral pacientul prin perfuzie cu glucoz 5%, SF, Voluven -administrez antitermice Algocalmin -administrez antibiotoce conform tabelului anexat

PREG TIREA PREOPERATORIE


Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate

Evaluare

Rol autonom:

1)Preg tirea psihic :

-ncurajez pacientul pentru a-i nl tura teama, nelini tea Pacientul s fie preg tit pentru interven ia chirurgical i o suporte f r incidente i complica ii. -i explic toate tehnicile necesare -ofer informa ii chirurgical sumare privind interven ia

Pacientul este preg tit fizic i psihic pentru interven ie.

Problema: preg tirea preoperatorie

-asigur mediul ambiant pentru a-I reduce starea de Se transport la sal anxietate pentru interven ie i predat medicului -asigur leg tura cu apar in torii anestezist i -r spund prompt la toate solicit rile pacientului asistentei.

2)Preg tirea fizic : -suprim alimenta ia per os -monitorizez n permanen func iile vitale vegetative i le notez n foaia de observa ie. -efectuez baie general i

-preg tesc cmpul operator, sp lnd bine regiunea abdominal , insistnd la nivelul ombilicului -se rad cu lam steril abdominal pilozit ile de la nivelul

-mbrac pacientul cu lenjerie curat pentru sala de opera ii -i ndep rtez bijuteriile nso esc pacientul n timpul transportului la sala de opera ie i l supraveghez tot timpul -preg tesc materialele pentru preanestezie.

Rol delegat: -cer consim mntul n scris -efectuez testarea la xilin i urm resc rezultatele i

administrez medica ie preanestezic : Piafen Fenobarbital

-transport pacientul la sala de opera ie pentru

interven ie chirurgical .

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol propriu:

Evaluare

imobilizare la pat

-pacientul este transportat pe sec ia ATI cu patul rulant -instalez pacientul n salon cu T-20 C i umiditate50-60% -patul va fi manevrat cu grij , iar pacientul supravegheat permanent -pacientul va fi nvelit cu cearceaf pentru a fi ferit de curen ii de aer -pozi ionez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte pentru a nu se neca cu vom dac este cazul
0

15.01.2011 Interven ia a durat 1 or i 45 de minute. Pacientul sa trezit la ora 18. TA: 120/60mmHg, P-82/min, R18r/min. reflexul de degluti ie revine. Mobilizare pasiv la pat. Acuz durere moderat .

Manifest ri de dependen : mobilizare pasiv , impoten func ional , lipotimie

Surse de dificultate: anestezia, perfuzia, durere la nivelul pl gii operatorii

Pacientul s - i men in integritatea tegumentelor i mobilitatea articular .

-patul va fi accesibil n toate p r ile i acoperit cu mu ama i alez bine ntinse, f r pern . -schimb pozi ia pacientului la interval de 2h pentru a preveni escarele -asigur cur enia lenjeriei de pat i de corp, am grij ca acestea s fie bine ntinse -efectuez mobilizarea pasiv n ziua 0 -nv pacientul s se mobilizeze activ ct mai precoce dup interven ia chirurgical pentru a preveni complica iile tromboembolice -n primele zile ajut pacientul s adopte pozi ia semi eznd la marginea patului -suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor i l servesc cu cele necesare -nregistrez continuu func iile vitale i vegetative -dac pacientul prezint lipotimie, l a ez n decubit dorsal cu capil mai jos dect trunchiul i i stropesc fa a cu ap rece -i dau s miroas substan e volatile cum ar fi

16.01.2011 -mobilizare pasiv , repaus la pat. TA: 120/60mmHg, P: 82b/min, R: 18r/min

17-28.01.2011 Pozi ie activ , mobilizare activ TA: 120/60 mmHg,

alcoolul medicinal -nl tur obiectele contondente i asigur un mediu de securitate pentru pacient. -nv pacientul cnd se ridic protejeze plaga cu mna din pat s - i

P: 80b/min, R: 18r/min

Rol delegat: -combat durerea cu antialgice -combat posibilele infec ii cu antibiotice conform prescrip iei
Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare

vulnerabilitate

Pacientul s nu prezinte infec ii, hemoragii, complica ii

-pacientul este a ezat n decubit dorsal 24h f r pern -urm resc aspectul general al pacientului apreciez starea general i

15.01.2011ora 18 TA: 120/60mmHg P: 82b/min

Manifest ri de dependen : plag operatorie, risc de complica ii, risc de

R: 18r/min, -apari ia palorii nso it de transpira ii reci i mobilizare pasiv la r cirea extremit ilor indic stare de oc, se

infec ie, risc de hemoragie

anun

imediat medicul.

Surse de dificultate: efectul anesteziei, interven ia chirurgical , plaga operatorie, durere la nivelul pl gii, constrngeri fizice

-supraveghez respira ia din primele ore pn la Pacientul este trezire care trebuie s fie ritmic cu amplitudine sl bit, prezint sete, normal . se umezesc buzele cu ap . TA-aparitia jenei respiratorii indic nc rcare bron ic 120/60mmHg, P: cu mucozit i se face aspira ia secre iilor 82b/min, R: 18r/min, se -limba va fi imobilizat pn la trezire complet administreaz 1f Evaluare la 4 ore. prin men inerea pipei Guedel pentru a nu produce Piafen obstruc ii respiratorii. -supraveghez pulsul care trebuie s bat bine, regulat, pu in accelerat i r rindu-se progresiv -puls filiform-semn de hemoragii sau al unei st ri critice-anun medicul -supraveghez TA pe care o controlez ini ial la 15 minute, apoi din or n or -sc derea TA concomitent cu accelerarea pulsului indic oc hemoragic anun medicul 16.01.2011 ora 2 Pacientul prezint aceea i stare general TA120/60mmHg, P: 80b/min, R: 18r/min, D: 500ml, ingesta prin PEV 1500ml

Pacientul s prezinte c i respiratorii permeabile i o bun respira ie i circula ie.

-apari ia cianozei chiar redus indic suferin respiratorie sau circulatorie - se administreaz O2.

pat, acuz durere moderat . Ora 22

-supraveghez temperatura de 2 ori pe zi i ori de cte ori este nevoie i notez valoarea n foaia de temperatur . -supraveghez sonda vezical , diureza -dac prezint oligurie hidratare necorespunz toare, se reface volumul HE -supraveghez i men in permeabil sonda vezical -combat complica iile tromboembolice mobilizare pasiv a membrelor inferioare -preg tesc materialele combaterea durerii necesare prin

pentru

-supraveghez permanent pacientul care trebuie s fie curat i uscat.

Rol delegat: -administrez calmante tabelului anexat i sedative conform

-combat infec iile prin administrare de antibiotice

conform tabelului anexat


Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare

somn lini tit i odihn insuficient

Manifest ri de dependen : somn lini tit alternnd cu perioade de agita ie, treziri repetate, epuizare

Pacientul s prezinte un somn lini tit i -creez un climat de ncredere, ncurajez i lini tesc odihnitor pacientul

-creez condi ii optime de somn i odihn cu semiobscuritate n camer , lini te i temperatur ambiant comfortabil .

15-16.01.2011 Treziri repetate, agita ie, durere la nivelul pl gii, se administreaz Diazepam, Piafen

-pozi ionez ct mai comod pacientul innd cont de constrngerile care-l pot deranja -ajut pacientul la schimbara pozi iei observ calitatea somnului, raportul dintre somnveghe -preg tesc patul bolnavului respect orele de somn. i m asigur c

Surse de dificultate: durere la nivelul pl gii, efectul anesteziei generale

17-28.01.2011 Pacientul are un somn lini tit de 7 ore noaptea i 2 ore ziua

-urm resc pansamentul, sonda vezical

i perfuzia

-asigur un climat adecvat i o camer aerisit -nv pacientul s citeasc o lectur pl cut

nainte de culcare -calmez durerile prin mijloace nefarmaceutice, nv nd pacientul s - i regleze respira ia i s foloseasc tehnici de relaxare -lini tesc pacientul explicndu-I c are nevoie de lini te i somn pentru a se reface. Stimulez pacientul s bea nainte de culcare o can cu lapte (sau cai c ldu ) -limitez vizitele dup trezirea din anestezie pn a doua zi

Rol delegat: -administrez un sedativ i observ efectul acestuia -administrez un analgezic


Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare 15.01.2011 la 1h dup interven ie prima

eliminare inadecvat

Pacientul s elimine adecvat

-urm resc prima emisie de urin dup interven ie

n scurt timp.

i o notez n foaia de temperatur -supraveghez sonda vezical i schimb punga colectoare ori de cte ori este nevoie

emisie de urin . D300ml/zi

Manifest ri de dependen : oligurie, transpira ii, posibile scurgeri la nivelul pl gii, efectul anesteziei

-urm resc culoarea i aspectul urinei imediat dup apari ia ei -n ziua interven iei umezesc buzele pacientului -asigur hidratare parenteral n func ie de bilan ul ingesta-excreta Pacientul s nu prezinte scurgeri la nivelul pl gii operatorii -stimulez hidratarea prin consum de lichide 11,5l/24h -supraveghez pansamentele pentru a observa o eventual scurgere sau deplasare a acestora -nv pacientul c dac are senza ia de tuse s - i protejeze plaga cu mna pentru a preveni eviscera ia.

16.01.2011 Pacientul urineaz spontan i eficient D-1000ml/24h

Surse de dificultate: plaga operatorie, interven ia chirurgical , lips de aport

17.01.2011 D-1400ml/24h

18.01.2011 D-1400ml/24h 1 scaun/zi (consisten moale, aspect gelatinos) Pn la externare pacientul prezint

Rol delegat:
-recoltez probe de snge i urin pentru examene biochimice

-hidratare parenteral prin perfuzii cu glucuz , SF eliminare adecvat . i electroli i


Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare

incapacitatea de a- i p stra tegumentele i mucoasele curate, discontinuitate tegumentar Manifest ri de dependen : plaga operatorie, imposibilitatea de a- i asigura ngrijirile igienice

Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate i integre.

-asigur pacientului un microclimat corespunz tor -asigur lenjerie de pat i de corp suficient curat n urma interven iilor acordate, pacientul -schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie prezint tegumente -efectuez toaleta par ial la pat, n primele 2 zile i mucoase curate i integre. dup interven ie -schimb pansamentul zilnic i ori de cte ori este nevoie -folosesc solu ii antiseptice n func ie de starea pl gii -evaluez starea pl gii i respect regulile de asepsie i antisepsie i

Surse de dificultate: interven ia chirurgical , starea general alterat , efectul anesteziei

Cicatrizarea pl gii f r complica ii. -sf tuiesc pacientul s foloseasc periu a de din i dup fiecare mas .

-sf tuiesc pacientul s fie mai preocupat de igiena sa. -schimb pozi ia pacientului din 2 n 2 ore pentru a preveni escarele. -efectuez masajul regiunilor predispuse la escare i le pudrez cu talc

Rol delegat: -scot firele de sutur n a 8-a zi.


Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare 15.01.2011 Pauz digestiv , este alimentat parenteral, I se administreaz per os 250ml lichide(ap ). 17.01.2011

alimenta ie inadecvat calitativ i cantitativ

Manifest ri de dependen : repaus digestiv per os, alimenta ie parenteral

Pacientul s fie alimentat corespunz tor pentru a se reface ct mai rapid.

-n ziua 0 pauz digestiv -reluarea alimenta iei se face tardiv, fiind suplinit cu alimenta ie parenteral datorit rezec iei intestinale care nu permite reluarea alimenta iei solide imediat. -nv pacientul regimul alimentar per os

Surse de dificultate:

-se permite bolnavului s bea lichide: ap , ceaiuri,

interven ia chirurgical , regimul alimentar impus

dar n cantit i mici apoi din ce n ce mai mult. Ulterior se administreaz supe de zarzavat i de carne strecurate. -alimentele solide sunt permise la aproximativ 5 zile de la interven ie, acestea se dau n func ie de reluarea tranzitului i de indica iile medicului. -stimulez apetitul pacientului prin prezentarea atr g toare a alimentelor -explorez gusturile pacientului n func ie de alimentele permise -am grij s respecte regimul alimentar prescris -fac bilan ul ingesta-excreta -supraveghez reluarea tranzitului intestinal -nv pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar -apreciez starea de hidratare a pacientului prin monitorizarea P, TA, starea tegumentelor.

-alimenta ie parenteral , per os pacientul consum doar supe de carne i zarzavat strecurate. 18-29.01.2011 Pacientul consum alimente solide conform regimului prescris.

S fie echilibrat HE i AB. S fie echilibrat nutri ional.

Rol delegat: -alimentez parenteral pacientul cu perfuzie de glucoz , SF, electroli i, vitamine -supraveghez PEV
Diagnostic de nursing

Obiective

Interven iile asistentei autonome i delegate Rol autonom:

Evaluare

deficit de cuno tin e

Manifest ri de dependen : cuno tin e insuficiente despre boal , regim alimentar, tratament, evolu ie.

Pacientul s prezinte suficiente informa ii despre cum trebuie s - i p streze s n tatea.

-explorez nivelul de cuno tin e al bolnavului privind boala, modul de manifestare, m suri de prevenire i curative ; -identific sursele de dificultate ; -stimulez dorin a de cunoa tere a bolnavului ; -motivez importan a acumul rii de noi cuno tin e ; -con tientizez bolnavul asupra responsabilit ii privind s n tatea ; -organizez activit i educative prin expunere, conversa ie cu pacien i cu acelea i probleme, dar cu o evolu ie pozitiv . -pun la dispozi ia pacientului bro uri cu temele Pacientul a fost bine instruit cu privire la boala sa, la tratament i la

Surse de dificultate: inaccesibilitatea la informa ii

enun ate ; -explic pacientului importan a conteolului periodic pentru verificarea st rii de s n tate. -ajut pacientul s dobndeasca noi deprinderi privind alimenta ia, modul de via echilibrat, de administrare a tratamentului ; -verific nsu irea cuno tin elor, mesajului transmis prin ntreb ri simple i apreciez r spunsul pacientului.

regimul alimentar.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATA

ANALIZA CERUT

MOD DE RECOLTARE

VALORI NORMALE

VALORI OB INUTE

14-16mg% HEMOGLOBIN Se recolteaz 2ml snge prin punc ie venoas pe heparin sau EDTA, pe nemncate. Se recolteaz 2ml snge prin punc ie venoas pe heparin sau EDTA diminea a pe nemncate. 45%

15,3mg%

HEMATOCRIT

46%

15.01.2011

LEUCOCITE

Se recolteaz 2ml snge prin punc ie venoas pe heparin sau EDTA diminea a pe nemncate.

4-8000/mm3

9000/mm3

VSH

Se recolteaz prin punc ie venoas 1,6ml snge + 0,4ml citrat de sodiu, 3,8%, f r staz , diminea a pe nemncate.

2-5mm/h

5-10mm/h 10-20mm/h

UREE SANGUIN

Se recolteaz 5-8 ml de snge prin punc ie venoas , f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

20-40mg%

86mg%

GLICEMIE

Se recolteaz 5-8 ml de snge prin punc ie venoas , f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

80-120mg%

138mg%

TGP TGO

Se recolteaz 5-8 ml de snge prin punc ie venoas , f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

4-13 UI 5-17 UI

12 UI 20 UI

EXAMEN SUMAR DE URIN

Albumin , Albumin , glucoz , glucoz , pigmen i pigmen i biliari,corpi biliari,corpi cetonici, cetonici, urobilinogen- urobilinogen absente. -absente. Se face toaleta organelor genitale externe, apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu Sediment Sediment a primei emisii de diminea , ntr-o sticlu urinar: urinar: curat . Aceasta se eticheteaz i se trimite la Epitelii foarte Rare epitelii, laborator. rare, rare leucocite leucocite. rare, hematii, cilindri granulo i, mucusabsente.

15.01.2011

Timp Quick

Se recolteaz 4,5 ml snge pe azotat de Na

12 -16

13

15.01.2011

Timp Howell

Se recolteaz 4,5 ml snge pe azotat de Na

1 -2

1,13

15.01.2011

Creatinin

Se recolteaz 5-8ml de snge f r substan anticoagulant ntr-o eprubet vidat

0,601,30mg%

1,06mg%

TABEL CU MEDICA IA ADMINISTRAT


MOD DE PREZENTARE

MEDICAMENTUL

CALEA DE ADMINISTRARE

DOZA UNIC

DOZA TOTAL

EFICACITATE

Gentamicin

f 80mg

i.v.

1f

3f

Antibiotic

Metronidazol

Flacoane

i.v.

500mg/

1500mg/

Chimioterapic

8h Ser fiziologic

24h

Saci PVC de 500ml

i.v.

500ml

2500ml

Reechilibrant volemic

Ringer lactat

Saci PVC 500ml

i.v.

500ml

1000ml

Solu ie polielectrolitic

Bicarbonat de sodiu 8,4% Metoclopramid

Flacoane 500ml

n perfuzie

50ml

150ml

Combaterea acidozei

F=2ml

n perfuzie

1f

1f

Antiemetic Reechilibrant volemic, energizant

Glucoza 5%

Saci PVC

n perfuzie

500ml

1000ml

Algocalmin

F=2ml

n perfuzie

1f

3f

Antalgic

voluven

fl 500ml

perfuzie

1fl

1fl

Reface volemia

H.S.H.

f 25mg

i.v.

6f

6f

Corticoid antiinflamator

Ringer lactat

Saci PVC-500ml

i.v.

250ml

500ml

Solu ie polielectrolitic

Bicarbonat de sodiu 8,4%

Fl-250ml

Sol. Perf.

100ml

250ml

Solu ie de electroli i antiacid

INTERVEN II CONSTANTE y Pe toat durata spitaliz rii am asigurat condi ii corespunz toare de microclimat prin men inerea unei temperaturi optime 18-200C, aerisire zilnic , cur enie. y Am asigurat condi ii igienice:
-am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu mu ama i alez , urm rind modul de satisfacere a igienei personale i vestimentare a pacientului pentru men inerea tegumentelor perfect curate, prevenind astfel infec iile cu poart de intrare cutanat .

EVALUARE .

y Am preg tit fizic i psihic pacientul pentru toate tehnicile de ngrijire acordate. y Am recoltat produsele biologice: snge pentru examene hematologice, biochimice i urin pentru examen sumar de urin respectnd condi iile unei riguroase asepsii. y Am urm rit i notat n foaia de observa ie func iile vegatale i vegetative: tensiune arterial , puls, respira ie, temperatur , diurez , scaun. y Am asigurat un aport caloric, energetic i hidric corespunz tor stadiului clinic al afec iunii. y Am preg tit pacientul i salonul zilnic pentru vizita medical , notnd n F.O. indica iile Interven iile propuse medicului. y Am administrat medicamentele recomandate de medic, respectnd regulile de au fost realizate. La externare, pacienta administrare al lor i am urm rit efectul lor asupra organismului pacientului. i satisface n mod y Am preg tit instrumentarul chirurgical i materialul textil pentru sterilizare. independent cele y Am preg tit preoperator pacientul: - preg tire fizic i psihic paisprezece nevoi - am m surat i notat n F.O. func iile vitale i vegetative fundamentale. - preg tirea local - preg tirea din preziua, seara i diminea a interven iei, transportul la sala de opera ie

- preg tirea pacientului din sala de preanestezie i din sala de opera ie y Am supravegheat i ngrijit pacientul postoperator. - urm resc revenirea reflexelor de degluti ie, cornean, osteotendinoase n maxim 30-45 min - supraveghez parametrii fiziologici postoperator: TA, puls, R, temperatur - urm resc func iile vegetative: diureza i scaunul - urm resc durerea postoperator - supraveghez evolu ia pl gii i execut tenica pansamentului respectnd principiile i timpii pansamentului - asigur reechilibrarea hidroelectrolitic a pacientului - supraveghez mobilizarea pasiv i activ i suplinesc pacientul n toate manifest rile de dependen y Pe toat perioada spitaliz rii urm resc ca pacientul s aib satisf cute toate cele 14 nevoi fundamentale.

CONCLUZII Morbiditatea calculata pe intregul lot a fost de 30 iar mortalitatea 7,3 , putin mai mare decat mortalitatea pe intreaga sectie in aceeasi peioada (4,89 ) Pentru grupele I 14,5 si respectiv 70 Scala de risc a Spitalului Clinic de Urgenta permite si este utila in aprecierea riscului la un pacient supus interventiei chirurgicale abdominale in conditiile curente ale spitalelor noastre. Comparativ cu alte clinici mortalitatea si morbiditatea sunt crescute, explicabil prin faptul ca majoritatea bolnavilor se prezinta in urgenta, uneori cu complicatii grave (tardiv) Varsta si tipul afectiunii sunt factori de risc (prognostic) suplimentare. In cadrul aceleasi grupe de rsic morbiditatea a fost mai mare la pacientii peste 60 de ani si interventiile extensive, in special pentru cancer colorectal. Comparativ cu alte statistici mortalitatea si morbiditatea au fost crescute in cadrul grupei IV de risc (foarte mare). Cauze posibile sunt: selectia loturilor in Spitalul Clinic de Urgenta ajung bolnavi in stare grava, uneori transferati de la alte spitale; 2. posibilitatile de ingrijire postoperatorie. In cadrul grupelor de risc I III cifrele de mortalitate si morbiditate au fost in concordanta sau mai mici decat in alte statistici. IV de risc morbiditatea creste de la < 6 la 23,4, 52,7 si respectiv 80 iar mortalitatea de la 0 la 1,3 ,

Cele mai frecvente complicatii au fost cele septice (infectii respiratorii, supuratii plaga, supuratii peritoneale) si sangerarea postoperatorie. Pentru clasa I de risc (minim) s-au inregistrat doar incidente minore (cefalee, subfebricitate, varsaturi).

Bibliografie

1.Centralizatorul activitatii Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti 1997, 1998; 2. Litarczek G.: Vizita preoperatorie si preanestezica. Evaluarea bolnavului in Tratat de patologie chirurgicala sub redactia E. Proca; 3. Ciobanu I., Cristea C. : Noul ghid de anestezie terapie intensiva ,Ed.Med. 1995; 4.Moisescu E.et al : Antibioprofilaxia in chirurgia abdominala, ortopedica, vasculara, plastica si neurochirurgie ; 5.Diculescu M. : Hemoragiile digestive superioare in Medicina Interna , vol. 3, sub redactia L. Gherasim , Ed. Medicala, Bucuresti 1999; 6.Litarczeck G., Florescu R., Dobre A.: Bolnavul chirurgical fara tare in Tratat de patologie chirurgicala , vol. 2, Ed. Medicala, Bucuresti 1998;

7.Sindroame in Semiologie Medical ., A. Albu, D. Fodor, S. Rednic, S.P. Simon, Casa C r ii de tiin

Cluj Napoca, 2005

8.Manual de ngrijiri speciale acordate pacientilor de c tre asistentii medicali, Titirca L. Ed.Viata Medicala Romaneasca 2003; 9. Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos, F.Chiru; G.Chiru; L.Moraru, Ed.Cison, 2001 10.URGEN E MEDICO CHIRURGICALE PENTRU CADRE MEDICALE, Editura "Via a Medical Romneasc ", Bucure ti, 2000.