Manual de

Boas Prticas de Hemodilise

(a que se refere o n. 4 do artigo 7. do Decreto-Lei n. 505/99, de 20 de Novembro, com a redaco dada pelo Decreto-Lei n. 241/2000, de 26 de Setembro).

A Listagem e definio das nomenclaturas das tcnicas dialticas, das suas variedades e dos equipamentos especficos para a sua execuo 1 - Hemodilise e tcnicas afins - classificao simplificada, limitada s modalidades em uso na actualidade: a) Hemodilise convencional I) Caractersticas: Uso de filtros (dialisadores) de baixa permeabilidade/fluxo, celulsicos ou sintticos. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito de sangue, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da condutividade e da temperatura da soluo dialisante, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. Desejveis controlo e programao da ultrafiltrao e dialisante com bicarbonato. ii) Dialisador membrana celulsica ou sinttica de baixo fluxo/baixa permeabilidade ndice de ultrafiltrao (IUF) < 20 ml/h/mmHg e clarificaes de beta2microglobulina (2m) < 20 ml/min e de vitamina B12 (VitB12) < 80 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica utilizada. iv) Soluo dialisante soluo composta a partir de solues concentradas. Na hemodilise com dialisante com bicarbonato utilizam-se uma acdica e outra de bicarbonato. b) Hemodilise de alta eficcia I) Caractersticas:

Uso de filtros (dialisadores) de baixa permeabilidade/fluxo, mas de alta eficincia; Monitores com dialisante com bicarbonato; Dbitos de sangue efectivos > 300ml/min; Dbitos de dialisante > 500ml/min. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito de sangue, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da condutividade e da temperatura da soluo dialisante, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. Desejveis controlo e programao da ultrafiltrao e obrigatrio o dialisante com bicarbonato. ii) Dialisador membrana celulsica ou sinttica de baixo fluxo/baixa permeabilidade IUF < 20 ml/h/mmHg e clarificaes de 2m < 20 ml/min e de VitB12 < 80 ml/min e alta eficincia KoA ureia > 700 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica utilizada. iv) Soluo dialisante soluo composta a partir de duas solues concentradas - uma acdica e outra de bicarbonato. c) Hemodilise de alto fluxo I) Caractersticas: Filtros (dialisadores) de alta permeabilidade/alto fluxo; Monitores com dialisante com bicarbonato, preferencialmente em p seco, e com ultrafiltrao controlada programvel. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito sanguneo, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da condutividade e da 3

temperatura da soluo dialisante, dialisante com bicarbonato e de dbito programvel, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. O controlo e a programao da ultrafiltrao so obrigatrios. (so) tambm obrigatrio(s) ultrafiltro(s) para a soluo dialisante que garanta(m) as suas esterilidade e apirogenicidade. ii) Dialisador de alto fluxo/alta permeabilidade IUF 20 ml/h/mmHg e clarificaes de 2m 20 ml/min e de VitB12 80 ml/min; iii) Linhas do circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica utilizada. iv) Soluo dialisante soluo geralmente composta pelo monitor a partir de duas solues concentradas - uma acdica e outra de bicarbonato. d) Hemodiafiltrao I) Caractersticas: Filtros (dialisadores) de alta permeabilidade/alto fluxo; Monitores com dialisante de bicarbonato em p seco e com ultrafiltrao controlada programvel; Infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise, que, nestas circunstncias, deve dispor de um duplo ultra-filtro para garantir a qualidade bacteriolgica da soluo de dialisante e do fluido de substituio; Volume de reposio 50 ml/min. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito sanguneo, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da conductividade e da temperatura da soluo dialisante, dialisante com bicarbonato e de dbito programvel, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem 4

automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. O controlo e a programao da ultrafiltrao so obrigatrios. (so) tambm obrigatrio(s) ultrafiltro(s) para a a soluo dialisante que garanta(m) as suas esterilidade e apirogenicidade. Obrigatrio mdulo de hemofiltrao com controlo automtico da ultrafiltrao e da reposio de volume. ii) Dialisador de alto fluxo/alta permeabilidade IUF 20 ml/h/mmHg, clarificaes de 2m 20 ml/min e de VitB12 80 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica concentradas uma acdica e outra de bicarbonato. v) Soluo de reposio de volume ultrafiltrado infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise. Neste ltimo caso, o monitor deve dispor de ultrafiltro(s) que garanta(m) a esterilidade e a apirogenicidade da soluo. e) Hemofiltrao I) Caractersticas: Filtros de alta permeabilidade/alto fluxo; Ausncia de lquido dialisante; Monitores com ultrafiltrao controlada programvel; Infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise, que, nestas circunstncias, deve dispor de um duplo ultra-filtro para garantir a qualidade bacteriolgica da soluo de dialisante e do fluido de substituio; Volume de reposio 48 litros (L) por sesso ou, pelo menos, igual ao dobro do volume de gua corporal. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito sanguneo, detector de hemoglobina no circuito de ultrafiltrado, monitorizao 5 utilizada. iv) Soluo dialisante soluo composta a partir de duas solues

das presses "venosa" e "arterial", clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e suspenso automtica da ultrafiltrao em situaes anmalas do circuito de ultrafiltrado. O controlo e a programao da ultrafiltrao so obrigatrios. Obrigatrio mdulo de hemofiltrao com controlo automtico da ultrafiltrao e da reposio de volume. ii) Dialisador de alto fluxo/alta eficincia/alta permeabilidade IUF 20 ml/h/mmHg e clarificaes de 2m 20 ml/min e de VitB12 80 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica iv) Soluo dialisante ausente nesta tcnica. v) Soluo de reposio de volume ultrafiltrado infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise. Neste ltimo caso, o monitor deve dispor de ultrafiltro(s) que garanta(m) a esterilidade e a apirogenicidade da soluo. 2 - Dilise peritoneal - tcnica de depurao extra-renal que utiliza o peritoneu como membrana dialisante: a) Dilise peritoneal manual I) Caractersticas: As trocas de soluo dialisante so feitas manualmente. II) Modalidades: i) DPCA (dilise peritoneal contnua ambulatria) o doente apresenta dialisante. ii) Modalidades manuais descontnuas caracterizadas por haver perodos em que o peritoneu permanece sem soluo dialisante. permanentemente soluo dialisante na cavidade peritoneal. O adulto faz trs a cinco trocas por dia de soluo utilizada.

III) Equipamento: A tcnica executada a partir de sistemas de uso nico esterilizado que incluem saco da soluo dialisante, sistema de transferncia com conector ao cateter, tampa e saco para drenagem do efluente peritoneal. So fornecidos esterilizados. utilizado um dispositivo aquecedor de sacos para a temperatura pretendida. b) Dilise peritoneal automatizada I) Caractersticas: As trocas de soluo dialisante so processadas por um dispositivo automtico (cicladora). II) Modalidades: i) DPCC (dilise peritoneal contnua cclica) so efectuadas vrias trocas contnuas num perodo de sete a onze horas , mantendo no intervalo de repouso soluo dialisante na cavidade peritoneal, ii) DPCC de alta dose em doentes de grande massa corporal e (ou) sem funo renal residual necessria uma ou mais trocas para alm do referido no pargrafo anterior e que podem, tambm, ser feitas pela cicladora. iii) DPIA (dilise peritoneal intermitente automatizada) so efectuadas vrias trocas contnuas num perodo de sete a onze horas e durante o intervalo de repouso o doente permanece com a cavidade peritoneal sem soluo dialisante. iv) DPI (dilise peritoneal intermitente) o doente efectua duas a trs sesses semanais de 20 L 40 L de trocas. III) Equipamento: A tcnica executada, tambm, a partir de sistemas de uso nico esterilizado que incluem saco da soluo dialisante, sistema de transferncia com conector ao cateter, tampa e saco para drenagem do efluente peritoneal. No entanto, as trocas so executadas

automaticamente por uma mquina cicladora a que se adaptam os sistemas de transferncia. As funes da cicladora so: i) Drenar e infundir soluo dialisante segundo volumes e ritmos programveis; ii) Alarmar, mediante dispositivos apropriados, em casos de infuso ou drenagem lentas ou incompletas e com sistema de bloqueio de infuso em caso de drenagem incompleta; iii) Aquecer a soluo dialisante; iv) Quantificar e registar os balanos hdricos.

B Listagem de equipamento mnimo tcnico e no tcnico para cada tipo de unidade 1 - Equipamento tcnico: a) Nas unidades de hemodilise centrais, perifricas e de cuidados aligeirados I) Monitores de hemodilise incluindo monitores com mdulo de unipuno por dupla bomba na proporo de pelo menos 1 por cada 10 monitores. II) Cadeires reclinveis ou camas articuladas (nas unidades centrais obrigatria a existncia de camas). III) Esfigmomanmetros na proporo de pelo menos 1 por cada 4 monitores. IV) Termmetro. V) Leitor rpido de glicemia. VI) Balana para deficientes motores. VII) Biombo. VIII) Cadeira rodada. IX) Material para cumprimento das normas de asspsia. X) Sistema de distribuio central ou porttil de oxignio (mnimo: duas garrafas). XI) Electrocardigrafo.

XII) Bomba infusora. XIII) Carro de urgncia contendo o equipamento e a medicao necessrios, de acordo com o estado da arte, para realizao de tcnica de suporte avanado de vida. XIV) A medicao existente na unidade dever ser definida pelo director clnico considerando-se como recomendvel: i) Antiarrtmico; ii) Amina pressora; iii) Broncodilatador; iv) Anticonvulsivante; v) Antialrgico; vi) Antihipertensor; vii) Antipirtico; viii) Antibioterapia endovenosa; ix) Insulina; x) Medicao para tratamento de complicaes clssicas da hemodilise; xi) Fibrinoltico (fornecimento gratuito unidades perifrica pelo hospital de articulao).
NOTA: a medicao de venda exclusiva hospitalar dever ser adquirida no hospital de articulao com a unidade perifrica ou no hospital da rea geogrfica da unidade.

XV) Frigorfico exclusivo de armazenamento de medicamentos. XVI) Armrio ou dependncia exclusivo de armazenamento de medicamentos que garanta temperaturas adequadas de conservao. XVII) Equipamento para tratamento de gua para hemodilise (ver captulo C nmero 4).

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XVIII) Situaes particulares: i) Nas unidades de hemodilise domiciliria tm que existir: Pontos I) a V) (no obrigatrio monitor de dupla bomba e balana para deficientes motores) e frigorfico. ii) Unidades de isolamento: Quando integradas numa unidade de hemodilise exclusivo o material referido nos pontos I) a VI) e o laringoscpio e autoinsuflador manual contidos no ponto XIII); podem partilhar os restantes pontos; Quando no integradas devem cumprir todos os requisitos de I) a XVII). iii) Unidades peditricas: Devem dispor de equipamento tcnico adequado ao doente peditrico; devem dispor de material ldico e didctico nas zonas de permanncia dos doentes. b) Nas unidades de dilise peritoneal I) Material de ensino. II) Cicladora. III) Solues dialisantes. IV) Equipamento para realizao de permutas. V) Balana para pesagem dos sacos de dialisante. VI) Sistema de aquecimento do dialisante; VII) O equipamento descrito em 1 a) III a XVI. VIII) Nas unidades mistas o equipamento descrito 1 a) III a XVI pode ser partilhado.

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2 - Equipamento no tcnico: a) Nas unidades de hemodilise centrais, perifricas e de cuidados aligeirados I) Gerador elctrico autnomo que fornea energia durante, pelo menos, seis horas aos dispositivos de tratamento, incluindo os dispositivos de purificao da gua, e que garanta a iluminao das zonas de tratamento. II) Quadro elctrico da sala de hemodilise com disjuntor diferencial para cada monitor de amperagem adequada. III) Iluminao de emergncia em toda a unidade, nomeadamente nas zonas de tratamento e de consulta, nos vestirios, nos sanitrios e nos acessos ao exterior. IV) Climatizao adequada das zonas pblicas, zonas de tratamento, zonas destinadas a doentes e ao pessoal e das outras instalaes que o exijam, designadamente a instalao do tratamento de gua. V) Segurana contra incndios e intruso. VI) Indicadores luminosos dos acessos ao exterior. VII) Rede telefnica ligada ao exterior. VIII) Rede telefnica interna ou similar sempre que houver mais de uma sala de hemodilise ou quando a unidade, pela sua dimenso, o exigir. IX) Sistema de telecomunicaes por procura automtica do

destinatrio. X) Cacifos individuais para os doentes.

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XI) Sistema de lavagem das mos na sala de hemodilise ou em diviso anexa. XII) Sistemas de secagem das mos por vento ou toalhetes rejeitveis. XIII) Adequado sistema de acondicionamento e destino final de resduos, nos termos da legislao em vigor. b) Nas unidades de hemodilise domiciliria O equipamento referido nas alneas II), VII), IX) e XIII) da alnea a) para as unidades centrais, perifricas e de cuidados aligeirados. c) Nas unidades de dilise peritoneal O equipamento referido nas alneas III) a XIII) da alnea a) para as unidades centrais, perifricas e de cuidados aligeirados. d) Nas unidades mistas Idntico ao referido na alnea a) para as unidades centrais, perifricas e de cuidados aligeirados.

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C Instruo sobre a gua para hemodilise, designadamente o seu armazenamento, a sua purificao e a sua garantia de qualidade, sobre o concentrado de distribuio central para hemodilise e sobre o dialisante 1 So objectivos de uma unidade de tratamento de gua para hemodilise: a) Garantir um grau de purificao de gua para preparao de dialisante em condies que respeitem escrupulosamente os padres a seguir definidos; b) Preveno da ocorrncia de acidentes agudos resultantes do mau funcionamento do equipamento ou do seu desgaste precoce atravs de medidas de deteco de avarias e de controlo de qualidade. 2 Parmetros de qualidade da gua para hemodilise, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante:

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Quadro 1

gua para hemodilise tcnicas afins

Nveis mximos admitidos Slidos totais dissolvidos (TDS) Condutividade 15ppm 27 microS/cm

Soluto Alumnio Amnia Antimnio Arsnio Brio Berlio Cdmio Clcio Chumbo Cloraminas Cloreto Cloro livre Cobre Crmio Cianeto Ferro Fluoreto Magnsio Mercrio Nitrato (expresso em N) Potssio Prata

Concentrao mxima (mg/l) 0,004 0,2 0,006 0,005 0,1 0,0004 0,001 2 0,005 0,1 50 0,1 0,1 0,014 0,02 0,02 0,2 2 0,0002 2 2 0,005 15

Selnio Sdio Sulfato Tlio Zinco

0,09 50 50 0,002 0,1

Unidades formadoras de colnias (UFC) Fungos e leveduras Endotoxinas bacterianas (LAL)

< 100/ml < 10/ml < 0,25 UI/ml

Quadro 2

Concentrado de distribuio central para hemodilise

Nveis mximos admitidos Unidades formadoras de colnias (UFC) Endotoxinas bacterianas (LAL) < 100/ml < 0,5 UI/ml

Quadro 3

Dialisante para hemodilise convencional

Nveis mximos admitidos Unidades formadoras de colnias (UFC) Endotoxinas bacterianas (LAL) < 100/ml < 0,25 UI/ml

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Quadro 4

Dialisante para hemodilise de alto fluxo e hemodiafiltrao

Nveis mximos admitidos Unidades formadoras de colnias (UFC) Endotoxinas bacterianas (LAL) 0,1/ml < 0,03 UI/ml

NOTA: nas unidades onde so praticadas tcnicas de dilise de alto fluxo ou hemodiafiltrao/hemofiltrao on line ter-se- que proceder instalao de ultrafiltros que garantam no s a esterilidade mas, tambm, a apirogenicidade do dialisante.

3 Seleco do equipamento de uma unidade de tratamento de gua: a) Definio das caractersticas da gua bruta disponvel na zona de instalao da unidade de hemodilise junto das entidades fornecedoras da gua de consumo dever-se- obter as informaes e estabelecer os protocolos a seguir discriminados: I) Qualidade mdia da gua fornecida; II) Perfis de pior qualidade e sua incidncia sazonal; III) Identificao do(s) responsvel(eis) pelo controlo da qualidade de gua; IV) Estabelecimento de um protocolo de intercmbio regular de informao escrita; V) Forma de contacto mtuo urgente (responsvel pela entidade fornecedora de gua e responsvel pela unidade de hemodilise) para informaes relativas a qualquer alterao inesperada da qualidade da gua bem como dos procedimentos no seu tratamento;

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b) Co-responsabilizao sanitria das administraes regionais de sade (ARS) as ARS devem participar em protocolos que promovam a cooperao entre as unidades de dilise e as entidades fornecedoras de gua ou suas transportadoras em situao de recurso; c) Definio das necessidades mximas de quantidade e de presso de gua estas especificaes dependem das dimenses e dos procedimentos a praticar nas unidades de hemodilise a instalar, devendo essas necessidades ser sempre sobrevalorizadas em, pelo menos, 25%; d) Seleco do equipamento a seleco do equipamento necessrio feita em funo das alneas a), b) e c); e) Seleco do fornecedor na seleco do fornecedor do equipamento dever-se- ter em considerao a qualidade e quantidade de especificaes das condies de funcionamento e as garantias de apoio tcnico e de fornecimento do material de manuteno. 4 Equipamento e instalao de uma unidade de tratamento e distribuio de gua: a) Instalaes o local de instalao da unidade de tratamento de gua deve dispor de climatizao de forma a garantir o cumprimento das condies exigidas para o bom funcionamento dos equipamentos a instalar e para a no adulterao da qualidade da gua produzida. No deve receber luz natural e a temperatura ambiente deve permanecer volta dos 23C e, sempre, entre os 15 e os 30C. Dever-se- ter em conta a necessidade de se tratar de um local isolado, de acesso restrito ao pessoal tcnico encarregado da manuteno da unidade e aos elementos responsveis pelo controlo de qualidade da hemodilise no Centro. b) Definio dos elementos do equipamento a definio da constituio e da especificao dos elementos necessrios para a instalao de um sistema de tratamento de gua eficaz em determinada regio depende da avaliao criteriosa da qualidade da gua fornecida pela entidade 18

abastecedora e das necessidades de dbitos, de volumes e de presses. No , assim, possvel definir um modelo universal. Todavia, e sem prejuzo do atrs referido, considera-se equipamento mnimo de uma unidade-tipo os elementos a seguir enumerados: I) Cisterna ou tanque de sedimentao deve obedecer aos seguintes requisitos: i) Capacidade que assegure o armazenamento de gua no tratada necessria para um turno de tratamento (volume de gua tratada necessria + volume de gua rejeitada pelo sistema de processamento); ii) Revestimento interior em material inerte e resistente aco corrosiva do cloro; iii) Fundo em declive que garanta uma fcil drenagem e limpeza dos produtos sedimentados; iv) Tomada de gua acima da zona de sedimentao (geralmente 20 a 30 cm acima do ponto mais alto do fundo). II) Sistema de cloragem, com: i) Depsito de cloro com capacidade mnima para as necessidades de dois dias de funcionamento da unidade; ii) Determinao regular ou contnua da concentrao de cloro na gua; iii) Bomba injectora. III) Filtro de sedimento o nmero de unidades, a sua disposio e as suas especificaes dependem das necessidades da unidade e da qualidade da gua fornecida pela rede de abastecimento. IV) Descalcificador o referido no ponto III) , tambm aqui, aplicvel. Geralmente, para guas moles, basta uma unidade (desde que possua a produo necessria) e, para guas duras, recomendvel possuir duas unidades dispostas em srie.

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V) Filtro de carvo nmero de elementos e disposio adaptados s necessidades da unidade ( recomendvel a existncia de dois filtros de carvo). VI) Filtro de partculas destina-se, sobretudo, reteno de partculas libertadas pelo filtro de carvo. A sua malha deve ser, no mximo de 5 sendo, porm, prefervel inserir outro em srie com malha de 1 . VII) Osmose inversa deve obedecer aos seguintes requisitos: i) Fluxo mximo de gua produzida igual ou superior a 125% das necessidades mximas da unidade em gua tratada; ii) Taxa de rejeio > 90%; iii) gua produzida com as caractersticas discriminadas no Quadro 1. VIII) Sistema de distribuio de gua tratada no sistema de distribuio de gua tratada dever-se- ter em particular ateno o seguinte: i) A tubagem deve ser constituda por material inerte (por exemplo: ao inoxidvel, vidro, propiletileno, cloreto de polivinil PVC) que garanta a ausncia de libertao de ies contaminantes da gua e seja compatvel com os produtos utilizados na limpeza e desinfeco; ii) As bombas e os manmetros de presso devero, tambm, ser constitudos por material inerte e resistente aos desinfectantes; iii) Todas as conexes devero ser feitas por mtodo mais adequado (por exemplo: soldadura ou juno prpria para o ao inoxidvel, fuso ou juno prpria para o vidro, soldadura ou juno prpria para o propiletileno, colagem para o cloreto de polivinil PVC), a fim de reduzir o risco de crescimento bacteriano; iv) O sistema de distribuio de gua no dever conter espaos sem circulao permanente de gua. O recurso a um sistema de retorno uma soluo comummente adoptada para, de uma forma mais econmica, possibilitar o estabelecimento de uma circulao permanente de gua. 20

NOTA: o depsito ou tanque de gua tratada deve ser evitado, se possvel; caso se entenda ser absolutamente imprescindvel, a concepo do sistema de tratamento de gua deve incluir uma segunda OI ou ultrafiltro, instalado aps o referido depsito, que alimente directamente os monitores de hemodilise; neste ltimo contexto, o tanque de armazenamento de gua tratada deve obedecer aos seguintes requisitos:

i) Ser de (ou revestido interiormente por) material inerte e resistente aos produtos desinfectantes/esterilizantes utilizados; ii) Estar protegido do contacto com o ar (arejamento com filtros bacterianos); iii) Possuir uma configurao da sua base que garanta uma fcil drenagem dos produtos acumulados; iv) No ser sobredimensionado em relao s necessidades da unidade, de forma a minorar os riscos de crescimento bacteriano que a estagnao de gua comporta (no mnimo duas renovaes totais de gua tratada por dia. 5 Concentrado de distribuio central para hemodilise: Nas unidades com distribuio central de concentrado: a) Desaconselha-se a distribuio centralizada de bicarbonato lquido. b) A produo de concentrado cido deve ser validada e controlada de acordo com indicao do fornecedor, nomeadamente no que respeita verificao do pH e densidade do concentrado aps a sua produo. c) No circuito de distribuio do concentrado para hemodilise deve existir um sistema de ultrafiltrao que garanta os requisitos de qualidade microbiolgica referidos no Quadro 2.

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6 - Unidades individuais de tratamento de gua: Nestas unidades, so exigidos, pelo menos, os seguintes elementos: a) Filtro de sedimento; b) Descalcificador; c) Filtro de carvo; d) Filtro de partculas; e) Osmose inversa. 7 Manuteno e controlo de uma unidade de tratamento de gua: a) Regulamentos e protocolos em local de fcil acesso a todo o pessoal envolvido no processo de tratamento de gua devero existir as seguintes informaes escritas: I) Marca, fornecedor e assistncia relativamente a cada um dos componentes do sistema de tratamento de gua; II) Explicitao da durao tpica de cada componente e forma de recuperao funcional substituio versus regenerao; III) Explicitao dos desinfectantes/esterilizantes e concentraes adequadas a cada componente; IV) Forma de resoluo de anomalias de funcionamento de cada componente, incluindo tcnico ou entidade a contactar; V) Protocolo pormenorizado dos testes a realizar e sua periodicidade;

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VI) Protocolo pormenorizado das desinfeces a efectuar, incluindo periodicidade, tipo e concentraes de desinfectantes a utilizar.
NOTA: a desinfeco deve ser realizada sempre que o nmero de UFC atinja 50% do nvel mximo admitido; independentemente destas situaes, recomendvel a desinfeco mensal da OI e do sistema de distribuio de gua tratada.

b) Controlo de qualidade na unidade o funcionamento de cada componente do sistema de tratamento de gua dever ser testado diariamente como forma de garantir que a qualidade da gua no sofra deteriorao em relao aos padres exigidos. Devem ser includos no protocolo de avaliao diria os testes a seguir enumerados: I) Diferena de presses entrada e sada da gua em cada elemento; II) Dureza da gua aps o descalcificador (idealmente no fim do dia). Recomenda-se uma dureza de zero aps o descalcificador; III) Concentrao de cloro antes e aps o filtro de carvo (efectuada imediatamente a seguir colheita da gua e idealmente uma vez por turno). Recomenda-se uma concentrao de cloro de 1 a 1,5 ppm antes do filtro de carvo e, aps este, de zero; IV) Slidos totais dissolvidos (TDS) na gua aps a OI. Esta avaliao pode ser efectuada atravs da medio da condutividade da gua e poder ser contnua, utilizando, para o efeito um condutivmetro intercalado no sistema de distribuio de gua; V) Taxa de rejeio da OI (TR OI) a taxa de rejeio da OI determinada pela seguinte frmula:
Condutividade ou TDS antes da OI Condutividade ou TDS aps a OI x 100 Condutividade ou TDS antes da OI

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Os valores habitualmente aceites so superiores a 90%. Quando se assiste a uma duplicao da taxa de qualificao inicial (por exemplo, a TR OI de 98% passa a 96%) ou quando os TDS na gua ps-OI ultrapassam os valores mximos admitidos, devem ser efectuadas anlises qumicas da gua para se averiguar se se continuam a verificar os padres de qualidade exigidos e/ou proceder s medidas de recuperao da OI limpeza, desinfeco, substituio. Em unidades em que existam duas OI em srie, a TR OI deve ser calculada tendo por base a Condutividade ou TDS antes da primeira OI e a Condutividade ou TDS aps a segunda OI; VI) Taxa de recuperao da OI (Rec OI) a taxa de recuperao da OI determinada pela frmula: (Fluxo de gua produzida pela OI) x 100 (Fluxo de gua entrada da OI) Um decrscimo de 10 a 15% no seu valor pode significar necessidade de limpeza/desinscrustao da OI; VII) Temperatura a temperatura da gua influencia a eficincia de funcionamento dos diferentes componentes da unidade de tratamento de gua. No dever ultrapassar os limites referidos pela casa fornecedora; VIII) pH o pH da gua antes da OI dever ser mantido dentro dos limites aconselhados pelo fornecedor. c) Nas unidades individuais de tratamento de gua aplicam-se, com as necessrias adaptaes, os preceitos enunciados nas alneas anteriores. 8 Controlo laboratorial da qualidade da gua, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante:

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Procedimentos mnimos a cumprir:

Quadro 5

Validao e monitorizao da pureza qumica da gua para hemodilise

Locais de colheita

Local de colheita

Validao (2 meses consecutivos) (a)

Monitorizao

Rede Antes OI Ps-ltima OI ou incio do anel Final do anel ou tomada de gua do monitor

X X X X X X

(a) ou revalidao (interveno tcnica de fundo) = duas determinaes dentro dos limites estabelecidos no Quadro 1.

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Quadro 5a

Validao e monitorizao da pureza qumica da gua para hemodilise

Frequncia de determinao

Soluto

Validao (2 meses consecutivos)

Monitorizao (a)

Alumnio Amnia Antimnio Arsnio Brio Berlio Cdmio Clcio Chumbo Cloraminas Cloreto Cloro livre Cobre Crmio Cianeto Ferro Fluoreto Magnsio Mercrio Nitrato (expresso em N) Potssio

Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal

Trimestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Trimestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral Trimestral Trimestral Semestral Semestral Semestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral

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Prata Selnio Sdio Sulfato Tlio Zinco

Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal

Semestral Semestral Semestral Trimestral Semestral Semestral

(a) Na gua antes OI, a monitorizao poder ser realizada somente 1 vez por ano, com a excepo do alumnio, nitrato e sulfato, cuja determinao dever ser trimestral. A dureza, concentrao de cloro (ppm) e TDS/condutividade devero ser determinados, pelo menos diariamente, nos dias de funcionamento, nas unidades de dilise.
NOTA: as determinaes semestrais devero coincidir com as pocas de mxima e mnima pluviosidade.

Quadro 6

Validao e monitorizao da contaminao microbiolgica da gua para hemodilise, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante
Locais de colheita e frequncia de determinao

Local de colheita

Validao (1 ms) (a)

Monitorizao

Rede Pr-OI Ps-OI

Semanal* Semanal* Semanal*

Mensal* Mensal*

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Incio do anel Tomada de gua do monitor ou final do anel Concentrado Dialisante (b)

Semanal** Semanal** Mensal** Mensal**

Mensal* Mensal** Trimestral** Mensal**

(a) ou revalidao (interveno tcnica de fundo). (b) determinao em postos sucessivos, com rigoroso registo (semana ou ms 1 = posto 1; semana ou ms 2 = posto 2; etc.) 1 em cada 4 na validao e 1 em cada 10 na monitorizao. * UFC ** UFC + LAL + fungos e leveduras a) Devem ser escrupulosamente respeitadas as tcnicas de colheita no que respeita s anlises bacteriolgicas: I) Locais de colheita que assegurem acesso directo gua, concentrado de distribuio central ou dialisante II) Rejeio prvia de, pelo menos, 1 L de gua; III) Colheita de amostra com 100 ml; IV) Processamento da amostra nos trinta minutos imediatos ou a sua conservao entre 3 e 6C por um perodo mximo de vinte e quatro horas; V) Mtodo recomendado para a contagem de UFC - filtrao de membrana (incubao a 20-22C, durante, pelo menos, 7 dias); mtodo alternativo pour--plate spreading technique.

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b) Nas unidades individuais de tratamento de gua aplicam-se, com as necessrias adaptaes, os preceitos atrs enunciados. 9 Responsabilidade pela qualidade da gua, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante: a) Ao director clnico de uma unidade de hemodilise cabem, no mbito do tratamento e da qualidade da gua para hemodilise, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante, as seguintes competncias e responsabilidades: I) Seleco e aprovao do equipamento a instalar na unidade de tratamento de gua; II) Definio do protocolo de vigilncia da manuteno do equipamento e do controlo de qualidade da gua, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante; III) Definio de tarefas e competncias do pessoal tcnico responsvel pela unidade de tratamento de gua; IV) Velar pelo rigoroso cumprimento dos diferentes procedimentos. b) Sem prejuzo do nmero anterior, os diferentes sectores implicados numa unidade de tratamento de gua, nomeadamente administraes, entidades fornecedoras de equipamento, entidades responsveis pela assistncia tcnica e tcnicos responsveis pela manuteno e controlo de qualidade devero ser responsabilizados pelo normal e optimizado funcionamento da unidade de tratamento de gua.

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D Listagem das Doenas Transmissveis com Relevncia na Dilise e Instruo Sobre a sua Profilaxia e Tratamento As recomendaes seguintes aplicam-se na preveno de infeces bacterianas em unidades de dilise e na preveno de infeces virais transmitidas habitualmente pelo sangue, com relevncia em dilise. Um programa de controlo de infeco deve compreender: 1 Medidas prticas para o controlo de infeco especificamente estabelecidas para unidades de dilise, incluindo a realizao de testes serolgicos e imunizao; 2 Vigilncia das medidas de controlo de infeco; 3 Treino e educao de doentes e pessoal clnico. As normas contidas neste Manual de Boas Prticas devem ser orientadoras e aplicadas em cada unidade de acordo com especificidades locais e o estado da arte. No que estiver omisso neste Manual e no que se revele necessrio ou desejvel, eventualmente por ser susceptvel de desactualizao cientfica rpida, remete-se para normas de qualidade e idoneidade internacionalmente aceites, como as European Best Practice Guidelines e as recomendaes de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. A especificidade do tratamento dialtico e dos doentes renais crnicos obrigou necessidade de, alm do estabelecimento das habitualmente designadas Precaues Standard (Standard Precautions) aplicadas a todas as unidades de sade, serem elaboradas e implementadas para as unidades de dilise as denominadas Recomendaes Gerais para Preveno da Transmisso de Infeces nos Doentes em Dilise. Medidas Gerais de Controlo de Infeco para Unidades de Dilise 1 No procedimento de dilise, a exposio a sangue ou material potencialmente contaminado geralmente previsvel e antecipada. Assim 30

deve-se utilizar sempre luvas de uso nico para cuidar de um doente ou quando se contacte com equipamento do mesmo, no posto de dilise. Para facilitar a sua utilizao, a embalagem de luvas novas, descartveis, no esterilizadas deve encontrar-se em local acessvel, prximo do posto de dilise. 2 Remover as luvas e lavar as mos aps cada contacto com o doente ou posto de tratamento. Os locais para lavagem de mos, com gua tpida e sabo, devem estar acessveis para facilitar a sua prtica. Caso as mos no se encontrem visivelmente sujas, o uso de uma soluo anti-sptica (por exemplo, alcolica), pode substituir a lavagem das mos. 3 Todos os itens levados para um posto de dilise, incluindo os colocados sobre os monitores de dilise, podem ser potencialmente contaminados, pelo que estes devem ser descartveis, dedicados para utilizao exclusiva no mesmo doente, ou lavados e desinfectados antes de serem colocados numa rea limpa ou transitarem para outro doente. 4 A medicao e o material clnico no utilizado na sesso de dilise (p.e.: seringas, algodo, compressas), que tenham ido para o posto de tratamento de um doente, devem ser rejeitados. 5 A preparao de medicao intradialtica deve ser efectuada em rea reservada, fora da rea de tratamento. No deve haver partilha de contedo de frascos ou ampolas para vrios doentes. Quando medicao multi-dose usada, incluindo solues de diluio, as doses individuais devem ser preparadas numa sala ou rea limpa, separada, centralizada e afastada dos postos de dilise. A medicao depois de preparada deve ser fornecida separadamente para cada doente. 6 No usar sistemas comuns de medicao, para ministr-la nos doentes directamente. No transportar material clnico (seringas, compressas) ou outro destinado ao tratamento nos bolsos. Se forem empregues tabuleiros para fornecer teraputica a doentes individualmente, esses devem ser limpos aps utilizao para um doente. 7 reas limpas devem ser cuidadosamente estabelecidas para preparao, manipulao e armazenamento de medicao e de material clnico e equipamento por utilizar. No manipular nem armazenar medicao ou produtos limpos na mesma rea, nem em rea adjacente, onde equipamento usado ou amostras de colheitas de sangue so colocados. 31

8 Os protectores externos dos sensores de presso arterial e venosa devem ser obrigatoriamente substitudos, bem como as linhas do circuito extracorporal para hemodilise, entre cada tratamento. Estes no podem ser reutilizados. 9 Limpar e desinfectar obrigatoriamente os postos de dilise (cadeires, camas, mesas, superfcie externa dos monitores) entre tratamentos. a) Estabelecer protocolos escritos para limpeza e desinfeco de superfcies e equipamento na unidade de dilise. A desinfeco dos monitores deve ser efectuada entre cada tratamento, utilizando o desinfectante, a apropriada diluio e tempo de contacto, tal como recomendado pelo fabricante. b) Sempre que um item tenha instrues do fabricante sobre esterilizao ou desinfeco, estas devem ser seguidas. c) Particular ateno deve ser atribuda aos painis de controlo dos monitores de dilise e outras superfcies que so frequentemente tocadas durante o tratamento e potencialmente contaminadas com sangue do doente. d) Eliminar todos os itens restantes do tratamento do doente. e) Sempre que uma superfcie se encontre visivelmente suja de sangue, deve-se lav-la para remoo da sujidade, seguido de desinfeco com outro material de limpeza. 10 Recomenda-se que deva ser utilizado para cada doente o mesmo monitor de hemodilise e que cada monitor s deva ser usado no tratamento dos mesmos doentes ("fixao" de monitores).

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Doenas Transmissveis com Relevncia na Dilise e Instruo Sobre a sua Profilaxia So consideradas doenas transmissveis com relevncia na dilise as seguintes: 1 Infeco Bacteriana; 2 Infeco pelo Vrus da Hepatite B (HBV); 3 Infeco pelo Vrus da Hepatite C (HCV); 4 Infeco pelo Vrus de Imunodeficincia Humana (HIV).

1 Infeco Bacteriana a) Preveno. Medidas Gerais: I) imperativo a adopo pela unidade das chamadas Standard Precautions e das Medidas Gerais do Controlo de Infeco para as Unidades de Dilise. Esta medida implica a criao das condies fsicas e logsticas para a sua aplicao, o ensino da sua aplicao na unidade de dilise s vrias classes profissionais e a monitorizao da aderncia a estas recomendaes. II) Recomenda-se na preveno de infeces bacterianas a optimizao da adequao de dilise, a optimizao do estado nutricional, a preveno da sobrecarga sistmica em ferro III) O regulamento da unidade deve conter politica expressa sobre o manuseamento e o circuito de limpos e sujos, bem como o protocolo de limpeza e desinfeco de cada posto de dilise e da unidade. IV) Recomenda-se que cada unidade mantenha um registo das suas infeces bacterianas bem como dos microorganismos isolados, o que ajudar a orientar antibioterapia emprica.

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b) Preveno. Medidas Especiais: I) So recomendadas a vacina anti-Influenza anualmente e a vacina antipneumococica cada 5 anos, nos doentes acima dos 65 anos, ou com patologia que o justifique. II) Devem ser implementadas todas as medidas que conduzam ao aumento da prevalncia da fstula arteriovenosa como acesso vascular para hemodilise. III) A unidade deve dispor de normas internas de higiene e asspsia a serem observadas pelos doentes e as directivas para puno do acesso vascular e utilizao dos cateteres centrais. IV) Doentes dialisados por cateteres centrais, que apresentem infeces recorrentes, devem ser submetidos a zaragatoas nasais para pesquisa de colonizao nasal por estafilococos, recebendo o esquema para erradicao da colonizao em uso na unidade. V) A unidade deve considerar medidas extras de preveno de infeco, ficando atenta gerao de evidncia cientfica do seu benefcio (antibiotic lock, creme de antibitico no orifcio cutneo, desinfeco dos ports de conexo do cateter, ) VI) Medidas adicionais podem ser necessrias para tratamento de doentes que podem constituir um risco aumentado de transmisso de bactrias patognicas. Estes doentes so nomeadamente: a) os portadores de feridas infectadas com supurao que ultrapassa as barreiras de proteco e o vesturio, mesmo sem vancomycin resistant enterococcus (VRE) ou methicilin resistant staphylococcus aureus (MRSA); b) os doentes com incontinncia fecal ou diarreia, no controlada com as medidas normais de higiene pessoal. Nestes casos devem ser tomadas medidas adicionais: a) uso pelo pessoal de bata adicional sobre o vesturio, que deve ser retirada depois dos cuidados 34

ao doente; b) dialisar o doente preferencialmente num posto o mais afastado possvel dos restantes doentes (p.e. num extremo da sala). c) Diagnstico: Em todos os doentes com suspeita de bacterimia, em quem se considere antibioterapia endovenosa, devem ser colhidas 2 hemoculturas (uma delas do cateter se este existir), para posterior orientao teraputica. d) Tratamento da Infeco do Acesso Vascular: A abordagem do tratamento das infeces com ponto de partida do AV deve ser definida pelo Director Clnico de cada unidade, atravs de protocolo escrito, e deve ter em considerao as linhas gerais de orientao, de acordo com a boa prtica do momento definida por organizaes de reconhecido prestgio cientfico nacional e internacional. A poltica de antibioterapia emprica da unidade, enquanto se aguardam os resultados das culturas efectuadas, deve reflectir uma preocupao de eficcia, associada a uma preocupao de conteno do uso de antibiticos com um risco particular de criao de resistncia bacteriana, como o caso por exemplo da vancomicina.

2 Infeco pelo Vrus da Hepatite B a) Definio de Portador do Vrus da Hepatite B: portador do vrus da hepatite B (HBV) todo o indivduo que apresente uma das seguintes condies: I) Positividade da pesquisa do antignio de superfcie do vrus (AgHBs) por mtodo sensvel e especfico, ou

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II) Positividade da pesquisa do anticorpo IgM anti-core (Anti-HBc IgM) ou do DNA-HBV.

Nota: doentes com Anti-HBc IgG positivo, isolado, devem ser investigados quanto presena de DNA-HBV.

b) Profilaxia da Hepatite B em Unidades de Hemodilise: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions e as Medidas Gerais do Controlo de Infeco para as Unidades de Dilise definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. II) Isolamento de doentes portadores de HBV: Os doentes em hemodilise ou tcnicas afins portadores de HBV, com ou sem hepatite, devem efectuar o seu tratamento depurativo em unidade isolada (UI) de uso exclusivo para este grupo de doentes. Esta UI deve compreender, pelo menos, as seguintes instalaes: i) Sala de hemodilise; ii) Sanitrios de doentes; iii) Vestirios de doentes. No que se refere ao equipamento da UI, este encontra-se expresso no Captulo B- 1- XVIII). O pessoal destacado na UI no deve, durante o seu perodo de destacamento, deslocar-se a outras unidades, excepto em casos excepcionais como situaes de urgncia, caso em dever adoptar os meios de proteco adequados. Uma vez terminado o turno de trabalho ou antes de abandonar a UI, o vesturio e o equipamento protector utilizados devem ser rejeitados ou enviados, devidamente acondicionados, para desinfeco. Nas UI deve-se utilizar um desinfectante hospitalar adequado, por exemplo o hipoclorito de sdio. III) Deteco e vigilncia nos doentes hemodialisados de portadores de HBV e de imunizados contra o HBV: 36

i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de acordo com o esquema expresso no Quadro seguinte: Determinao Antes da Admisso AgHBs Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Sim Sim Se Anti-Hbc total isolado positivo Anti-HBs Sim Anual Semestral Doentes com Anti-HBs <10 UI/l Mensal Anual Doentes com Anti-HBs 10 UI/l Anual Anual -

NOTA: a unidade s poder admitir doentes portadores de HBV se dispuser de UI.

ii) Nos doentes AgHBs positivos: A pesquisa de AgHBs deve ser efectuada anualmente. Se se observar negativao, deve-se pesquisar o Anti-HBs; se esta pesquisa for positiva, o doente deve ser considerado no portador. IV) Vacinao dos doentes: i) Recomenda-se a imunizao activa nos doentes com insuficincia renal crnica avanada, desde que sejam AgHBs e Anti-HBs negativos. ii) Deve utilizar-se a via intramuscular na regio deltoideia e preconizado o seguinte esquema de vacinao: Dose dupla em relao padronizada para o grupo etrio, aos 0, 1, 2 e 6 meses. iii) Titulao de Anti-HBs, dois meses aps a ltima dose da vacina e, depois, com a frequncia preconizada no ponto IV). iv) Revacinao: Se o ttulo de Anti-HBs for <10 UI/l, revacinar com 3 doses adicionais, aos 0, 1 e 6 meses. Este protocolo de reforo no invalida outros protocolos alternativos. 37

Se o ttulo de Anti-HBs desce para valores <10 UI/l, ministrar mais uma dose de reforo de vacina. c) Profilaxia da Hepatite B em Unidades de Dilise Peritoneal: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. II) Deteco e vigilncia nos doentes em dilise peritoneal de portadores de HBV e de imunizados contra o HBV e vacinao dos doentes: i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de acordo com o esquema expresso no Quadro seguinte: Determinao Antes da Admisso AgHBs Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Sim Sim Se Anti-Hbc total isolado positivo Anti-HBs Sim Anual Semestral Doentes com Anti-HBs <10 UI/l Anual Anual Doentes com Anti-HBs 10 UI/l Anual Anual -

ii) Restantes recomendaes idnticas s preconizadas para unidades de hemodilise. d) Aconselhamento a Portadores de HBV: I) Os portadores de HBV devero ser elucidados da sua situao e alertados para o risco de contgio dos seus familiares. Designadamente, dever-se- proceder ao aconselhamento relativo ao uso de material e utenslios contaminados e actividade sexual.

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II) Aos portadores dever ser solicitado que promovam o controlo laboratorial e a vacinao dos seus familiares. e) Responsabilidade de Definio e de Cumprimento das Normas: I) Compete ao director clnico da unidade definir as normas profilticas da Hepatite B, bem como vigiar o seu cumprimento. II) As normas estabelecidas devero ser amplamente divulgadas e discutidas com o pessoal e devero constar de documento escrito de fcil acesso.

3 Infeco pelo Vrus da Hepatite C a) Definio de Portador do Vrus da Hepatite C: portador do vrus da hepatite C (HCV) todo o indivduo que apresente uma das seguintes condies: I) Positividade da pesquisa de anticorpo anti-HCV (Anti-HCV); II) Positividade da pesquisa de RNA-HCV. b) Profilaxia da Hepatite C em Unidades de Hemodilise: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions e as Medidas Gerais do Controlo de Infeco para as Unidades de Dilise definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. .II) Recomenda-se que haja monitores de dilise especficos para doentes com HCV. Os monitores de doentes com HCV podem ser utilizados em doentes negativos, sempre que sejam cumpridas as normas de desinfeco e limpeza interna e externa dos mesmos.

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III) Recomenda-se que na unidade seja definida uma estratgia com concentrao dos doentes portadores de HCV. Podem ser adoptadas medidas de isolamento de grau crescente de segurana, a implementar de acordo com a prevalncia de doentes portadores de HCV: i) Concentrar os doentes na mesma sala, em rea definida, com algum tipo de separao fsica dos restantes doentes ou ii) Concentrar os doentes na mesma sala, por turnos, cumprido as normas de desinfeco e limpeza dos monitores ou iii) Colocar os doentes em salas separadas com pessoal exclusivo em cada sesso de dilise. IV) Deteco e vigilncia nos doentes hemodialisados de portadores de HCV. i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de acordo com o esquema expresso no Quadro seguinte: Determinao Anti-HCV ALT Antes da Admisso Aps Admisso Sim Sim Trimestral Mensal

ii) Nos doentes com Anti-HCV positivo: pesquisa anual de Anti-HCV. V) A seroconverso anti-HCV de um ou mais doentes sem evidncia da forma de inoculao viral nos seis meses anteriores, poder indiciar contgio horizontal na unidade e implica reviso e reforo das medidas profilticas. Poder ainda, justificar uma pesquisa mais frequente (mensal) de anti-HCV entre os doentes. VI) Medida idntica preconizada no nmero anterior dever ser adoptada nas unidades com prevalncia de portadores do HCV superior a 20%. VII) aconselhvel a pesquisa de RNA-HCV nos doentes que apresentam seroconverso ou seronegativao e nos que apresentam indicadores de hepatocitlise sem outra causa evidente. 40

VIII) ainda aconselhvel efectuar a genotipagem e a determinao da virmia nos doentes com RNA-HCV positivo.
NOTA: para que estas normas possam ser sejam cumpridas, no que se verifique necessrio, poder a unidade de dilise solicitar a realizao de exames no hospital ou unidade central com que se encontre articulada.

c) Profilaxia da Hepatite C em Unidades de Dilise Peritoneal: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. II) Deteco e vigilncia nos doentes em dilise peritoneal de portadores de HCV: i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de ALT e Anti-HCV, antes da admisso e anualmente.

4 Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) a) Definio de Portador de HIV: portador do HIV todo o indivduo que apresente positividade na pesquisa de anticorpo anti-HIV (Anti-HIV) por mtodo sensvel e especfico. b) Profilaxia do Contgio com HIV em Unidades de Hemodilise: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions e as Medidas Gerais do Controlo de Infeco para as Unidades de Dilise definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. . 41

II) Deteco e vigilncia nos doentes hemodialisados de portadores de HIV: i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de acordo com o esquema expresso no Quadro seguinte: Determinao Anti-HIV Antes da Admisso Sim Aps Admisso Semestral

III) Os doentes portadores de HIV podem ser dialisados em unidades de dilise perifricas de cuidados diferenciados, excepto se apresentarem infeces de elevado grau de contagiosidade e risco epidemiolgico. IV) Os doentes que apresentarem infeces de elevado grau de contagiosidade e risco epidemiolgico devem ser dialisados em unidades de isolamento hospitalar de infecciologia, por exemplo com monitores de dilise portteis. V) Recomenda-se que haja monitores de dilise especficos para doentes com HIV. Os monitores de doentes com HIV podem ser utilizados em doentes negativos, sempre que sejam cumpridas as normas de desinfeco e limpeza interna e externa dos mesmos. VI) Recomenda-se que na unidade seja definida uma estratgia com concentrao dos doentes infecciosos. Podem ser adoptadas medidas de isolamento de grau crescente de segurana, a implementar de acordo com a prevalncia de doentes portadores de HIV: i) Concentrar os doentes na mesma sala, em rea definida, com algum tipo de separao fsica dos restantes doentes ou ii) Concentrar os doentes na mesma sala, por turnos, cumprido as normas de desinfeco e limpeza dos monitores ou iii) Colocar os doentes em salas separadas com pessoal exclusivo em cada sesso de dilise. 42

VII)

Os

doentes

com

infeco

HIV

devem

ser

seguidos

preferencialmente por Infecciologia no Hospital onde efectuam o seu tratamento dialtico ou no Hospital onde est articulada a unidade de tratamento dialtico. Sempre que o Hospital no possua servio de Infecciologia, este deve fazer a sua articulao com servio especializado de outro Hospital. c) Profilaxia do Contgio com HIV em Unidades de Dilise Peritoneal: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. II) Deteco e vigilncia nos doentes em dilise peritoneal de portadores de HIV: i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de Anti-HIV, antes da admisso e anualmente. Cuidados Relativos ao Pessoal 1 Infeco pelo Vrus da Hepatite B a) O risco de transmisso de infeco para o vrus da hepatite B entre o pessoal que trabalha numa unidade de dilise no considerado superior ao de trabalhadores de outras unidades de cuidados de sade. b) O pessoal destacado para trabalhar na UI deve ser vacinado para a Hepatite B, excepto se se encontrar previamente imunizado. c) Contaminao: Em caso de contacto com material conspurcado e eventualmente contaminado com HBV, deve-se de imediato ter os seguintes procedimentos: 43

I) Ferimentos provocados por instrumentos ou equipamento - provocar de imediato sangria e lavar com gua corrente e sabo ou detergente. II) Contaminao de leses ou eroses cutneas com sangue ou outros fluidos contaminados (saliva, urina, fezes, lavado de dialisadores) - lavar de imediato com gua corrente e sabo ou detergente. III) Contaminao de mucosas (boca, olhos) - lavar de imediato e abundantemente com soro fisiolgico. IV) Contaminao de pele s - lavar de imediato com soluo de hipoclorito, seguindo-se lavagem com gua corrente e sabo ou detergente. V) Se o elemento do pessoal apresenta Anti-HBs, mas com ttulo inferior ou igual a 10 UI/l, deve-se efectuar dose de reforo de 20 g nas quarenta e oito horas aps a contaminao. VI) Se o elemento do pessoal no apresenta Anti-HBs, deve-se ministrar por via intramuscular, to cedo quanto possvel e at quarenta e oito horas aps o contacto com o material contaminado, 0,08 ml/kg de imunoglobulina especfica at um mximo de 5 ml. A esta imunizao passiva deve-se associar vacinao. . Limites ticos e Deontolgicos 1 Na medida das possibilidades, e sem prejuzo do anteriormente exposto, dever ser mantido o sigilo relativo situao de portadores dos agentes referidos, quer relativamente ao pessoal quer aos doentes em dilise.

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2 Em relao ao pessoal deve-se obter, aps a sua elucidao, a anuncia para efectuar as pesquisas e as vacinaes preconizadas. No caso de essa anuncia no ser obtida, o funcionrio no poder ser sujeito a quaisquer sanes ou discriminaes. . E Periocidade das Consultas Regulares de Nefrologia 1 Periocidade das consultas regulares de Nefrologia: a) Sem prejuzo da necessidade de observao mais frequente em consulta de Nefrologia, ou de situaes que justifiquem a observao urgente de um doente, recomenda-se que os doentes em dilise regular sejam observados por nefrologista de quatro em quatro meses ou, pelo menos, de seis em seis meses; b) As consultas devem ser registadas nos processos clnicos. F Normas de Funcionamento 1 Unidades de hemodilise centrais e perifricas a) Para os seguintes grupos profissionais dever ser exigido: I) Director clnico disponibilidade permanente; II) Nefrologista responsabilidade clnica por um nmero de doentes no superior a 50, devendo as suas funes serem definidas pelo regulamento interno da unidade, da responsabilidade do director clnico. III) Enfermeiro chefe devem as suas funes serem definidas pelo regulamento interno da unidade, da responsabilidade do director clnico.

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IV) Tcnico de servio social 1 hora/cada 10 doentes da unidade/semana. b) O nmero mnimo de enfermeiros presentes por turno no pode ser inferior a dois. A relao recomendada de 4 doentes/enfermeiro, no devendo ser excedida a relao de 5 doentes/enfermeiro. c) Recomenda-se que as unidades disponham de nutricionista/dietista com um tempo mnimo de presena fsica de 1 hora/cada 10 doentes da unidade/semana. 2 Unidades de cuidados aligeirados a) obrigatria a presena de um enfermeiro. b) recomendvel a existncia de visita mdica pelo menos mensalmente, para alm das consultas de Nefrologia previstas no captulo E. 3 Unidades de dilise peritoneal a) Dever ser estabelecido um horrio de funcionamento nos dias teis com a presena fsica de enfermeiro de dilise peritoneal. b) Dever ser atribudo um horrio completo de enfermeiro dedicado, em dias teis, por cada 30 doentes seguidos na unidade. c) A relao doentes/nefrologista no dever ser superior a 40/1. d) Deve existir um programa de visitas domicilrias a realizar por enfermeiros da unidade.

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G Instruo sobre a Implementao dos Parmetros de Garantia de Qualidade bem como as Formas de Apresentao e Interpretao dos Resultados OS PARMETROS DE GARANTIA DE QUALIDADE A AVALIAR E OS OBJECTIVOS A ATINGIR
SERO REVISTOS TRIENALMENTE PELO

COLGIO

DE

NEFROLOGIA

DA

ORDEM

DOS

MDICOS OU SEMPRE QUE SE JUSTIFIQUE 1 Marcadores de eficcia dialtica: a) Hemodilise e tcnicas afins: I) Para avaliao da eficcia dialitica deve ser utilizado o ndice Kt/V; II) A avaliao da eficcia dialtica deve ser efectuada a todos os doentes pelo menos uma vez por ms; III) O protocolo de colheita de amostras de sangue para avaliao da eficcia dialtica deve ser divulgado, por escrito, entre os tcnicos que procedem a essas colheitas; IV) As frmulas utilizadas para o clculo da eficcia dialtica devem ser definidas e explicitadas pelo director clnico. b) Dilise peritoneal: I) Para avaliao da eficcia dialitica deve ser utilizado: O ndice Kt/V de uma semana Ultrafiltrao diria + diurese residual II) Recomenda-se que a avaliao da eficcia dialtica seja efectuada a todos os doentes preferivelmente de quatro em quatro meses;

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III) O protocolo de colheita de amostras de sangue para avaliao da eficcia dialtica deve ser divulgado, por escrito, entre os tcnicos que procedem a essas colheitas; IV) As frmulas utilizadas para o clculo da eficcia dialtica devem ser definidas e explicitadas pelo director clnico. 2 Marcadores de anemia: a) Hemodilise e tcnicas afins: I) Para avaliao da gravidade da anemia deve ser efectuado um hemograma, pelo menos uma vez por ms a todos os doentes. II) Para avaliao das reservas de ferro e da sua disponibilidade deve ser avaliado em todos os doentes, pelo menos trimestralmente, a ferritinemia e a taxa de saturao da transferrina. b) Dilise peritoneal I) Para avaliao da gravidade da anemia deve ser efectuado um hemograma, pelo menos de 2 em 2 meses a todos os doentes. II) Para avaliao das reservas de ferro e da sua disponibilidade deve ser avaliado em todos os doentes, pelo menos semestralmente, a ferritinemia e a taxa de saturao da transferrina.

3 Doena cardiovascular: a) A doena cardiovascular deve ser avaliada a partir de um painel de marcadores que inclua parmetros clinico e analticos. b) Recomenda-se a avaliao no incio do programa de tratamento hemodialtico crnico de todos os doentes com ecocardiograma, aps atingido o peso seco, e ECG.

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c) Dever ser definido pelo director clnico um protocolo de exames auxiliares de diagnstico de avaliao cardiovascular tendo em conta o risco cardiovascular dos diferentes grupos de doentes. 4 Nutrio: a) O estado nutricional deve ser avaliado a partir de um painel de marcadores que inclua parmetros clinico e analticos. b) Como indicadores mnimos dever ser avaliado mensalmente peso seco, albumina e nPCR. 5 Osteodistrofia renal: a) A aluminemia deve ser avaliada pelo menos anualmente; nos doentes tratados com frmacos contendo sais de alumnio a aluminemia dever ser avaliada trimestralmente. b) A avaliao de calcemia, fosfatemia e produto fosfoclcico dever ser feita pelo menos mensalmente. c) A avaliao da PTH dever ser feita pelo menos trimestralmente. 6 Acessos vasculares/cateter para dilise perioneal: recomendado que nas unidades de hemodilise seja implementado um registo de acessos vasculares/cateter peritoneal onde conste: a) Identificao do doente; b) Tipo de acesso vascular/cateter peritoneal; c) Data de construo/colocao; d) Tipo de complicaes; 49

e) Data das complicaes; f) Motivo de falncia; g) Data de falncia. 7 Incidncia e prevalncia de HVB, HVC e HIV: a) A determinao de marcadores de infeco por HBV, HCV e HIV deve, no mnimo, cumprir a periocidade referida em: I) HVB ver captulo D, n 2, b), IV); II) HVC ver captulo D, n 3, b),V); III) HIV - ver captulo D, n 4, b), III). b) O programa de vacinao deve, no mnimo, cumprir o estipulado no captulo D, n 2, b), V). 8 Mortalidade e suas causas: a) recomendado que nas unidades de dilise seja implementado um registo de doentes falecidos onde constem os seguintes elementos: I) Identificao do doente; II) Etiologia da insuficincia renal; III) Data de falecimento; IV) Idade data de falecimento; V) Tempo de permanncia em tratamento substitutivo; 50

VI) Comorbilidade; VII) Local onde ocorreu o falecimento; VIII) Causa de falecimento; IX) Outros elementos considerados relevantes. b) A mortalidade anual calculada de acordo com a frmula n 4 constante do anexo IV; c) As causas de morte devem ser codificadas de acordo com o anexo III. 9 Morbilidade e suas causas - avaliada pelos internamentos hospitalares: a) recomendado que nas unidades de dilise seja implementado um registo de internamentos hospitalares onde constem os seguintes elementos: I) Identificao do doente; II) Etiologia da insuficincia renal; III) Motivo de internamento; IV) Local de internamento; V) Data de internamento; VI) Data de alta; VII) Nmero de dias de internamento; VIII) Procedimentos relevantes ocorridos durante o internamento; 51

IX) Outros elementos considerados relevantes. b) Internamentos/doente.ano: calculada de acordo com a formula n 1 do anexo IV; c) N dias de internamentos/doente.ano: calculada de acordo com a frmula n 2 do anexo IV; d) N doentes internados/total de doentes.ano: calculada de acordo com a frmula n 3 do anexo IV; e) As causas de internamento devem ser codificadas de acordo com o anexo II. 10 Qualidade da gua e do equipamento para a sua purificao, do concentrado de distribuio central e do dislisante: Ver captulo C, designadamente o n 2.

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ANEXO I Relatrio Anual de Actividades 1 Identificao da Unidade Nome da Unidade Classificao de acordo como DL 505/99 Data de incio de actividade Director clnico Valncias prosseguidas Ano a que se refere o relatrio 2 Quadro de pessoal N de nefrologistas N de mdicos residentes N de enfermeiros N de assistentes sociais N de nutricionistas / dietistas N de funcionrios de servios gerais N de tcnicos de manuteno N de funcionrios administrativos 3 Equipamento tcnico da unidade especfico por tcnica dialtica e pelas suas variedades 4 gua para hemodilise, concentrado de distribuio central e dialisante a) Alteraes e reparaes do sistema (elementos sobre os quais incidiram, motivos e datas) b) Nmero de exames bacteriolgicos efectuados c) Listagem dos exames bacteriolgicos cujos resultados no

correspondem aos parmetros de qualidade definidos no Manual de Boas Prticas (datas, laboratrios, amostra, pontos de colheita, resultados) 53

d) Nmero de pesquisas de endotoxinas efectuadas e) Listagem das pesquisas de endotoxinas cujos resultados no correspondem aos parmetros de qualidade definidos no Manual de Boas Prticas (datas, laboratrios, amostra, pontos de colheita, resultados) f) Nmero de anlises qumicas laboratoriais da gua tratada efectuado g) Listagem das anlises qumicas da gua tratada cujos resultados no correspondem aos parmetros de qualidade definidos no Manual de Boas Prticas (datas, laboratrios, pontos de colheita, resultados) h) TDS / condutividade na gua tratada I) Mdia anual II) Episdios de TDS 15 ppm ou condutividade 27S/cm (datas, TDS/condutividade) i) Taxa de rejeio da(s) OI I) Mdia anual II) Episdios de taxa de rejeio 90% (datas, taxas de rejeio) 5 Hemodilise a) Movimento de doentes e caracterizao da populao hemodialisada no ano em anlise I) Doentes em tratamento a 31 de Dezembro do ano em anlise i) Em hemodilise (HD) convencional ii) Em HD de alta eficcia iii) Em HD de alto fluxo iv) Em hemodiafiltrao v) Em hemofiltrao

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vi) Total de doentes N de doentes de idade igual ou inferior a 15 anos N de doentes com idade igual ou superior a 65 anos N de doentes diabticos II) Sexo i) N de mulheres em 31 de Dezembro do ano em anlise ii) N de homens em 31 de Dezembro do ano em anlise III) Mdia e desvio padro de idades em 31 de Dezembro do ano em anlise IV) Doentes admitidos durante o ano em anlise i) N total de doentes para incio de tratamento substitutivo (considerar os doentes que iniciaram de HD nos servios de Nefrologia hospitalares) ii) N total de doentes transferidos de outras unidades onde realizavam HD iii) N total de doentes transferidos de programa de dilise peritoneal (DP) iv) N total de doentes transferidos de programa de transplantao renal v) Total de doentes admitidos V) Doentes sados durante o ano em anlise i) N total de falecidos ii) N total de transferidos para outra unidade mantendo-se em HD iii) N total de transferidos para DP iv) N total de transferidos para transplante renal v) N total de doentes que recuperaram a funo renal vi) Total de doentes sados

b) Parmetros de qualidade (relativos ultima determinao do ano em anlise)

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I) Dose de dilise i) % de doentes com spKT/V da ureia superior a 1,4 - descrever protocolo de colheita de sangue e frmula utilizada ii) Mdia e desvio padro de spKT/V em 31 de Dezembro do ano em anlise iii) Percentagem de doentes com tempo de hemodilise 12 horas semanais II) Anemia i) % de doentes com Ferritina entre 200 500 ng/ ml ii) % de doentes com Hemoglobina maior ou igual a 11 gr/dl iii) % de doentes em tratamento com estimuladores da eritropoiese iv) Mdia de unidades de eritropoietina/kg/semana v) Mdia de g de darbepoetina/kg/semana III) Tenso Arterial (dia da ltima colheita de sangue para avaliao analtica no ano em anlise) i) % de doentes com TA sistlica pr-dilise menor ou igual a 140 mmHg ii) % de doentes com TA diastlica pr-dilise menor ou igual a 90 mmHg IV) Nutrio (opcional descrio do mtodo de doseamento de albumina) i) % de doentes com Albumina superior a 4 gr/dl ii) % de doentes com Albumina superior a 3,5 gr/dl iii) % de doentes com nPCR superior a 1,1 gr/ Kg/dia V) Osteodistrofia renal i) % de doentes com fsforo entre 3,5 e 5,5 mg / dl ii) % de doentes com clcio entre 8,4 e 9.5 mg/ dl iii) % de doentes com PTH intacta entre 150 e 300 pg/ml iv) % de doentes com produto CaxP < 55 mg2/ dl2 v) % de doentes com Alumnio inferior a 20 g/L 56

vi) N de doentes que apresentaram pelo menos uma determinao de aluminemia superior a 40 g/L vii) N de determinaes de aluminemia superior a 40 g/L no ano em anlise c) Acesso Vascular Tipo de acesso vascular em 31 de Dezembro do ano em anlise: I) % de doentes com fstula arterio-venosa II) % de doentes com prtese arterio-venosa III) % de doentes com cateter tunelizado IV) % de doentes com cateteres provisrio durante mais de 3 semanas d) Hospitalizaes I) N de internamentos/doente.ano (frmula n 1, anexo IV) II) N dias de internamento/doente.ano (frmula n 2, anexo IV) III) N doentes internados/total de doentes.ano (frmula n 3, anexo IV) IV) Causas de internamento (de acordo com o anexo II) e) Mortalidade (opcional o clculo separado de mortalidade para doentes com menos de trs meses de tratamento hemodialtico e para diferentes grupos de comorbilidades) I) Taxa de mortalidade anual global (frmula n 4, anexo IV) II) Taxa de mortalidade anual dos doentes diabticos III) Taxa de mortalidade anual dos doentes com mais de 65 anos IV) Taxa de mortalidade anual dos doentes com menos de 15 anos V) Causas de morte (de acordo com o anexo III)

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f) Hepatite B (descrio do protocolo de determinao do AgHBs) I) N de doentes portadores de AgHBs em 31 de Dezembro do ano em anlise II) N de doentes que positivaram o AgHBs durante o ano em anlise III) N de doentes vacinados no ano em anlise g) Hepatite C (descrio do protocolo de determinao do Anti-HVC) I) N de doentes portadores de Anti-HVC em 31 de Dezembro do ano em anlise II) N de doentes que positivaram o Anti-HVC durante o ano em anlise h) HIV (descrio do protocolo de determinao do Anti-HIV) I) N de doentes portadores de Anti-HIV em 31 de Dezembro do ano em anlise II) N de doentes que positivaram o Anti-HIV durante o ano em anlise i) Consultas de Nefrologia I) N de consultas de Nefrologia efectuadas durante o ano em anlise II) N de consultas/doente.ano (frmula n 7, anexo IV) j) Transplantao renal I) N de doentes transplantados no ano em anlise II) N de doentes inscritos em lista de espera para transplantao renal a 31 de Dezembro do ano em anlise (incluir doentes em contraindicao temporria) 6 Dilise peritoneal a) Movimento de doentes e caracterizao da populao dialisada no ano em anlise

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I) Doentes em tratamento a 31 de Dezembro do ano em anlise i) Em DPA ii) Em DPCA iii) Em outras tcnicas (especificar) iv) Total de doentes N de doentes de idade igual ou inferior a 15 anos N de doentes com idade igual ou superior a 65 anos N de doentes diabticos II) Sexo i) N de mulheres em 31 de Dezembro do ano em anlise ii) N de homens em 31 de Dezembro do ano em anlise III) Mdia e desvio padro de idades em 31 de Dezembro do ano em anlise IV) Doentes admitidos durante o ano em anlise i) N total de doentes para incio de tratamento substitutivo (considerar os doentes que iniciaram DP nos servios de Nefrologia hospitalares) ii) N total de doentes transferidos de programa de HD crnica iii) N total de doentes transferidos de outras unidades DP iv) N total de doentes transferidos de programa de transplantao renal v) Total de doentes admitidos V) Doentes sados durante o ano em anlise i) N total de doentes falecidos ii) N total de doentes transferidos para outra unidade, mantendo-se em DP iii) N total de doentes transferidos para hemodilise iv) N total de doentes transferidos para transplante renal v) N total de doentes que recuperaram a funo renal vi) Total de doentes sados

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b) Parmetros de qualidade (valores relativos ltima determinao do ano em anlise) O relatrio de parmetros de qualidade referente aos doentes em tratamento por dilise peritoneal sobreponvel ao relatrio referente aos doentes em tratamento por hemodilise excepto nos seguintes items I) Dose de dilise i) % de doentes com Kt/V da ureia de 1 semana superior a 1,7 descrever protocolo utilizado ii) Mdia e desvio padro de Kt/V em 31 de Dezembro do ano em anlise iii) Percentagem de doentes com ultrafiltrao + diurese residual/dia 1000 ml/dia II) Cateter peritoneal i) N episdios de infeco do orifcio de sada/doente.ano (frmula n 5, anexo IV) ii) N episdios de peritonite/doente.ano (frmula n 6, anexo IV)

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ANEXO II Causas de Internamento 000 - Desconhecida. 001 - Acesso vascular (inclui hemorragia e infeco). 002 - Spsis c/ porta entrada acesso vascular. Cardacas 010 - Isqumia ou infarto do miocrdio. 011 - Pericardite. 012 - Disritmia (no metablica). 013 - Insuficincia cardaca (causas no 011, 012, 020, 023, 121). 014 - Paragem cardaca (causa desconhecida). 019 - Outras causas cardacas. Vasculares 020 - Hipertenso arterial. 021 - Acidente vascular cerebral isqumico. 022 - Hemorragia cerebro-menngea. 023 - Embolia pulmonar. 024 - Isqumia ou infarto mesentrico. 025 - Isqumia ou necrose dos membros. 026 - Isqumia/necrose outras localizaes. 027 - Aneurisma artico. 028 - Patologia venosa (s/ 023). 029 - Outra patologia vascular. Pulmonares 030 - Tuberculose pleuropulmonar. 031 - Pneumonia. 032 - Outras infeces pleuropulmonares. 033 - Neoplasia pleuropulmonar. 034 - Insuficincia respiratria. 039 - Outra patologia pleuropulmonar.

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Digestivas 040 - lcera pptica. 041 - Neoplasia esofgica. 042 - Neoplasia gstrica. 043 - Neoplasia intestinal. 044 - Hepatopatia a HBV. 045 - Hepatopatia a HCV. 046 - Hepatoma (no 044, 045). 047 - Outra patologia heptica. 048 - Patologia das vias biliares (no neoplsica). 049 - Patologia pancretica (no neoplsica, no Diabetes Mellitus). 050 - Hemorridas. 051 - Peritonite (no 100). 052 - Hemorragia digestiva (no 040-043, 050). 053 - Gastroenterite aguda. 054 - Processos inflamatrios crnicos do tubo digestivo (no 100). 055 - Hrnia da parede abdominal. 056 - Outras neoplasias do aparelho digestivo. 059 - Outra patologia digestiva. Genito-urinrias 060 - Litase renal e das vias urinrias. 061 - Pielonefrite aguda. 062 - Neoplasia do rim. 063 - Neoplasia das vias urinrias. 064 - Hipertrofia prosttica. 065 - Neoplasia prosttica. 066 - Processos inflamatrios genitais masculinos (no 100). 067 - Outras neoplasias genitais masculinos. 068 - Processos inflamatrios genitais femininos (no 100). 069 - Neoplasia da mama. 070 - Neoplasias genitais femininos. 071 - Hematria (no 060-070, 100). 079 - Outra patologia genito-urinria.

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Osteoarticulares 080 - Fractura no patolgica. 081 - Patologia ssea ou tendinosa por HPT (no 111-112). 082 - Patologia ssea por osteomalcia. 083 - Patologia por amiloidose (ssea ou articular). 084 - Artrite (no 100). 085 - Neoplasia ssea. 089 - Outra patologia ssea ou articular. Hematolgicas 090 - Hemorragia (no 001, 022, 027, 040-043, 050, 053, 060-071). 091 - Doenas hemato/mielo/linfoproliferativas. 092 - Anemia (no 090-091). 099 - Outra patologia hematolgica. Infeces 100 - Tuberculose (no 030). 101 - Spsis porta entrada no codificada. 109 - Outras infeces no codificadas. Endocrinopatias 110 - Descompensao diabtica. 111 - Hiperplasia/hipertrofia paratirideias. 112 - Neoplasia paratirideias. 119 - Outras endocrinopatias no neoplsicas. Outra patologia 120 - Outras neoplasias. 121 - Hiperkalimia. 122 - Outras diselectrolitmias. 122 - Convulses causa no codificada. 123 - Caquexia causa no codificada. 999 - Outras causas de internamento.

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ANEXO III Causas de Morte 00 - Desconhecida ou incerta. 01 - Perda de acesso vascular. 02 - Outros problemas de acesso vascular, excepto 25 e 34. 11 - Isqumia ou enfarte do miocrdio. 12 - Hiperkalimia. 13 - Pericardite hemorrgica. 14 - Insuficincia cardaca (outras causas). 15 - Paragem cardaca (causa desconhecida). 16 - Insuficincia cardaca hipertensiva. 17 - Hipokalimia. 18 - Plctora hdrica. 19 - Disritmia cardaca (outras causas). 21 - Embolia pulmonar. 22 - Acidente vascular cerebral. 23 - Hemorragia gastrointestinal. 25 - Hemorragia pelo acesso vascular ou pelo circuito extracorporal. 26 - Aneurisma (no codificar 22 ou 23). 27 - Hemorragia cirrgia (no codificar 23 ou 26). 28 - Outras hemorragias no codificvies noutros nmeros. 29 - Enfarte do mesentrio. 31 - Infeco pulmonar. 32 - Infeco urinria de qualquer localizao. 33 - Infeces de outra localizao (excepto hepatites virais). 34 - Septicmia por infeco do acesso vascular. 35 - Septicmia por outra porta de entrada. 36 - Tuberculose pleuropulmonar. 37 - Tuberculose outras localizaes. 38 - Infeco viral generalizada. 39 - Peritonite (no codificar 68). 41 - Doena heptica devida a vrus da hepatite B. 42 - Doena heptica devida a vrus da hepatite C. 43 - Outras hepatites virais. 44 - Hepatopatia medicamentosa. 64

45 - Cirrose heptica no viral. 46 - Doena heptica qustica. 47 - Insuficincia heptica de causa desconhecida. 51 - Recusa de tratamento. 52 - Suicdio. 53 - Interrupo do tratamento por outras razes sociais e ou psicolgicas. 62 - Pancreatite. 63 - Depresso da medula ssea. 64 - Caquexia. 65 - Doena neoplsica possivelmente induzida por teraputica imunomodificadora. 66 - Neoplasias, excepto as referidas em 65. 67 - Demncia. 68 - Doena peritoneal esclerosante ou adesiva. 69 - Perfurao de lcera pptica. 70 - Perfurao clica. 71 - Anemia de causa no especificada. 81 - Acidente relacionado com o tratamento, excepto 25. 82 - Acidente no relacionado com o tratamento. 85 - Intervenes cirrgicas por causas no especificadas noutros nmeros (especificar, por favor). 99 - Outras causas identificadas (especificar, por favor).

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ANEXO IV Frmulas 1 N internamentos/doente.ano: N total de internamentos no ano N doentes vivos em 31 de Dez + N falecidos no ano/2 + N sados no ano/2 N admitidos no ano/2 2 N dias de internamento/doente.ano Somatrio do n dias de internamento de todos os doentes no ano N doentes vivos em 31 de Dez + N falecidos no ano/2 + N sados no ano/2 N admitidos no ano/2 3 N doentes internados/total de doentes.ano N de doentes internados no ano N doentes vivos em 31 de Dez + N falecidos no ano/2 + N sados no ano/2 N admitidos no ano/2 4 Mortalidade anual N doentes falecidos no ano

X 100

N doentes vivos em 31 de Dez + N falecidos no ano/2 + N sados no ano/2 N admitidos no ano/2 5 N episdios de infeco do orifcio de sada do cateter peritoneal/doente.ano N total de infeces do orifcio de sada do cateter peritoneal no ano

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(Ndoentes vivos em 31 de Dez + Nfalecidos no ano/2 + Nsados no ano/2 Nadmitidosnoano/2)

6 N episdios de peritonite/doente.ano N total de peritonites no ano (Ndoentes vivos em 31 de Dez + Nfalecidos no ano/2 + Nsados no ano/2 Nadmitidosnoano/2) 7- N consultas de Nefrologia/doente.ano N de consultas de Nefrologia N doentes vivos em 31 de Dez + N falecidos no ano/2 + N sados no ano/2 N admitidos no ano/2

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