Criza hipertensiva

HTA presupune valori ale TA mai mari de 140 cu 90 mmHg.

Incidenta HTA :
20% din populatia generala.
Creste incidenta dupa 65 de ani la 50%.
HTA = cel mai important factor de risc pentru cardiopatia ischiemica (35-45% din morbiditatea si
mortalitatea cardiovasculara )

Clasificarea JNC vii :

1. TA normala : valori sub 120/80 mmHg
2. preHTA : TAs  = 120-139 si TAd = 80-89
3. HTA stadiul 1 : TAs = 140-159 si TAd = 90-99
4. HTA std 2 : TAs  > 160 si TAd  > 100

In diabet zaharat, boli cronice renale valorile TA trebuie mentinute sub 130/80 mmHg.

Clasificarea HTA:
1. HTA esentiala 90%
2. HTA secundara 10%:

-        medicamente: corticoizi, anticonceptionale

-        renovasculara
-        coarctatia de aorta
-        sdr Cushing
-        feocromocitom
-        hiperaldosteronism primar
-        hiperparatiroidism

 Criza hipertensiva: urgenta ce necesita interventie imediata, fiind un sindrom clinic:

1. cresterea TA brusca sau sustinuta cu valori TA diastolica > 130-140 mmHg
2. poate fi asimptomatica
3. modificari FO : grad iii : exudate, hemoragii sau grad iv : edem papilar
4. deteriorarea progresiva a functiei renale : cresterea creatininei serice si modificarea sumarului de urina:
proteinurie , hematurie.
5. modificari neurologice: cefalee, sincopa, confuzie mentala , coma (NB: nu apar leziuni de focar)

Clinic:
1. insuficienta cardiaca stanga acuta : EPA
2. encefalopatie HTA : cefalee, varsaturi , tulburari de vedere, sincope, confuzie
3. AVC ischiemic sau hemoragic
4. hemoragie subarahnoidiana
5. disectie de aorta
6. sangerari postoperatorii
7. crize de angor pectoris

Etiologia criza HTA:

1. cea mai frecventa : HTA esentiala
2. HTA secundara :
 -        renovasculara
-        toxemia gravidica
-        feocromocitom
-        de rebound la clonidina
-        tratament cu inhibitori MAO sau tiramina
-        boli renale: GNA,GNC,PNC
-        sclerodermia
-        vasculite:PAN
-        sdr Cushing

Incidenta :
-        1% din populatia cu HTA
-        risc maxim pentru pacientii 40-60 ani cu HTA prost controlata in ultimii 2 – 10 ani
-        apare cel mai frecvent la cei cu HTA esentiala

Fiziopatologie:
·       cresterea TA duce la vasoconstrictie sistemica pentru a mentine constant debitul cardiac.
·              cand TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde capacitatea de vasoconstrictie cu vasodilatatie cerebrala
brusca si cresterea fluxului sangvin cerebral si a filtrarii de plasma.
·       se ajunge la edem cerebral cu aparitia encefalopatiei hipertensive.
·       cresterile mari tensionale conduc la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescuta de renina.
·       se produce vasoconstrictie cu agravarea cresterii tensiunii arteriale.
·              leziunile arteriolare la nivelul creierului si rinichiului pot merge pana la necroza fibrinoida ; aceasta este
reversibila doar daca TA este scazuta rapid (in 2-3 ore).

Diagnosticul diferential al crizei HTA:

1. HTA severa : nu exista leziuni de organ tinta
2. urgente neurologice : anevrism arterial, tumori cerebrale
3. stari de anxietate : valorile tensionale revin la normal la administrare de sedativ
4. EPA de alte cauze: stenoze mitrale, insuf cardiaca

Scopul tratamentului este scaderea cat mai rapida si mai sigura a tensiunii arteriale , dar nu intr-un mod brutal (
risc de hipoperfuzie cerebrala si infarct cerebral ).
Clase de antihipertensive:
1. ce actioneaza in cateva minute:

-        nitroprusiat de Na
-        diazoxid
-        trimetaphan
-        labetalol
-        nitroglicerina intravenos
-        nifedipina
-        esmolol
-        nicardipina
-        enalaprilatul
    2. ce actioneaza in cateva ore:
- furosemid
- hidralazina
- metil dopa
- IEC
- clonidina
- antagonisti canale de Ca
- blocanti R angiotensina 2
Nitroprusiatul  de Na:
-        vasodilatator arterial si venos
-        de electie in EPA , disectie de aorta, encefalopatia hipertensiva
-        PEV continua 0.5-10 mcg/kgc/min
-        Actioneaza in cateva secunde; oprirea PEV determina revenirea TA in maximum 5 minute
-        Risc de acumulare tiocianat: confuzie, delir , convulsii, parestezii, tulburari gastrointestinale
-        Tratament intox: oprire PEV, hidroxicobalamina injectabila, uneori dializa
Diazoxid:
-        vasodilatator arterial si venos folosit mai rar
-         bolusuri iv de 50-100mg la 5-10minute pana la scaderea TA sau pana la doza maxima de 600
mg
-        determina retentie de Na si apa de aceea se asociaza cu furosemid intravenos 20-40mg
-        reactii adverse: hiperglicemie, hipotensiune, hipersecretie de renina
-        este contraindicat in disectia de aorta deoarece determina cresterea pulsatilitatii fluxului.
Trimetaphan:
-        agent blocant ganglionar ce se foloseste daca nitroprusiatul de Na sau beta-blocantele nu sunt
tolerate
-                determina scaderea contractilitatii ventrivul stg si are drept r.a. tahifilaxia si hipotensiunea
ortostatica , tulburari ale vederii si retentie urinara
Labetalol:
-        proprietati alfa si beta bocante
-        este cardioselectiv
-        se foloseste in faza initiala IMA in locul metoprolol
-        initial : in bolus iv de 20 mg apoi de 20-80 mg la 10 minute pana la maxim 300mg
-        apoi PEV de 0.5-2 mg/min
-        ra: hipotensiune ortostatica
-                parenteral – efect beta/alfa = 7/1 – de aceea nu determina scaderea debitului cardiac si nici
spasm periferic
-         este indicat la pacientii cu criza hipertensiva prin rebound la clonidina ; feocromocitom ; dupa
by-pass coronarian
 Nitroglicerina iv:
-        PEV continua cu 5-250mcg/min
-        R.a. cefalee, greata, varsaturi
-        Se indica in special la pacientii cu insuf coronariana; cei cu contraindicatie la nitroprusiat de Na
sau cei cu boli hepatice sau renale avansate
-                Determina scaderea presarcinii de aceea nu e recomandat la pacientii cu infarct miocardic
inferior ce se asociaza cu infarct de ventricul drept
Nifedipin:
-        trebuie evitata datorita riscului major vascular( precipita IMA , I cerebral)
-        10-20mg sublingual
-        actioneaza in 30 minute; durata de actiune este de 4-5 ore
Esmolol:
-                beta blocant cardioselectiv cu administrare parenterala ce are durata scurta de actiune: se
administreaza in urgente hipertensive la pacienti cu contraindicatie la beta blocante
neselective( astmaticii)
-        bolus iv  500mcg/kgc/minut apoi PEV 50-300mcg/kgc/min
-        indicat si in disectia de aorta; se asociaza cu nitroprusiatul de Na
Nicardipina:
-        antag canal de Ca
-        se adm in perfuzie iv in hipertensiunea postoperatorie
-        PEV 5 mg/h ce se creste cu 1-2.5 mg/ora pana la doza max de 15 mg/h
-        Ra: cefalee , flush, tahicardie reflexa
Enalaprilat :
-        bolus iv 0.625-5mg la 6 ore
-        scadere rapida a TA la pacientii cu hipersecretie de renina
-        indicatie: HTA renovasculara si criza renala din sclerodermie
Furosemid:
-        diuretic de ansa
-         scaderea volemiei + venodilatator sistemic si pulmonar – scade astfel presarcina: dispneea la
cei cu EPA se amelioreaza inaintea inceperii diurezei
-        20 mg iv rapid
-        doza max = 320 mg(16fiole)
Hidralazina:
-        vasodilatator direct
-        indicat in toxemia gravidica
-        bolus iv 5-10mg la 15 minute
-        contraindicat in coarctatia de aorta
Metildopa:
-        inhibitor adrenergic – se da in eclampsie
-        bolus iv de 200-500 mg lent; se poate repeta la 2-4 ore
Clonidina:
-        inhibitor adrenergic central
-        adm orala 0.2 mg initial apoi 0.1 mg pe ora pana la scaderea TA sau pana la valoarea maxima
de 0.7 mg
IEC :
-        vasodilatatoare arteriale si venoase
-        captopril 6.25 – 50 – 75 mg de 3 ori pe zi
-        enalapril 5 mg de 2 ori pe zi (max 40 mg )
-        lisinopril 10 mg /zi
-        ramipril 205mg /zi
-        quinapril 10 mg/zi
-        trandolapril 1-2 mg/ zi
Antagonisti canale Ca:
-        nifedipina 10-20 mg de 3-4 ori pe zi
-        diltiazem 30-60 mg de 4 ori pe zi
-        verapamil 40 mg de 3 ori pe zi
-        amlodipina 2.5-10mg/zi
-        nicardipina 20-40mg de 3 ori pe zi

Blocanti receptori angiotensina 2 :

-        losartan 25-100mg /zi
-        valsartan 80-320 mg/zi
Sindroame de intrerupere:
1. cocaina: apare HTA in intoxicatia acuta sau la intrerupere

- tratam: electie: fentolamina 5-10 mg la 5-15 minute ; nitroprusiat de Na ; nitroglicerina intravenos

2. rebound la clonidina, beta blocante, diuretice:

- tratam: administrarea respectivului medicament dc este cunoscut ; nitroprusiat de Na ; labetalol

Inhibitorii MAO:
Trebuie cunoscuta interactiunea lor cu :
1. antidepresive triciclice
2. meperidina
3. metildopa
4. simpaticomimetice
 5. antihistaminice
6. alimente: branzeturi fermentate, vinuri rosii, berea, ciocolata, produse procesate de carne, alune

Asocierea lor duce la HTA maligna.

Tratament: nitroprusiat de Na, labetalol, fentolamina
Criza hipertensiva asociata cu modificarea functiei renale : trebuie evitate medicamentele ce determina
scaderea fluxului sanguin renal. Daca creatinina este mai mare de 4-5mg /dl atunci se efectueaza dializa.
Puem administra:
-        diuretice de ansa
-        antagonisti canale de Ca
-        IEC( au contraindicatie absoluta stenoza de artera renala si ci relativa cretininemia mai mare de
3 mg/dl )
-        Hidralazina
-        Prazosin
-        Metildopa
-        Clonidina
REGULA:
1. scaderea TA rapid in 2-3 ore prin medicatie parenterala
2. efectul este mentinut prin tratament oral