DOLOR La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como Una experiencia sensorial y emocional

displacentera asociada a dao tisular real o potencial, o descrita en tales trminos. El dolor no siempre implica una patologa, del mismo modo una patologa no se presenta necesariamente con dolor. Por ejemplo el dolor fantasma es un dolor que se genera en una extremidad amputada, el tejido daado no est pero en el encfalo an existe la representacin del miembro y se siente como si doliera. El dolor es un mecanismo de relacin con el medio, tiene una finalidad protectora de modo que es un sistema de alerta. Por ejemplo frente a la sensacin de calor en una mano, la retiramos de inmediato para alejarnos del fuego. Es un sistema de alerta porque muchas patologas se manifiestan a travs de dolor, de manera que no nos podramos dar cuenta de estas si no lo sintiramos. De manera que el dolor sirve para detectar amenaza, localizar zona u rgano afectado, identificar procesos que amenazan al organismo, daando sus tejidos: - altas temperaturas - compresin - inflamacin y sus mediadores qumicos A modo de dato anecdtico que trajo muchas consecuencias, el 9 de noviembre de 2004 en el auditorio del Hospital San Jos de Santiago, en el marco del Da Nacional por el Alivio del Dolor, el Ministro de Salud, doctor Pedro Garca, anunci que este factor comenzar a ser considerado como quinto signo vital. Como propuesta fue interesante, pero comenzaron los problemas ya que resulta que el dolor no es un signo, es un sntomas y est mezclado como un sntomas como un quinto signo vital pero sirvi para se le diera un realce al tema del dolor y como aliviarlo, formndose en chile las unidades de cuidados paliativos, esto no fue una ocurrencia del Dr. Garca sino de la OMS. (Acurdense de repasar las vas y receptores del dolor) Clasificacin neurofisiolgica actual: y y y y Dolor somtico: Proviene de los receptores cutneos o de los tejidos profundos como huesos y msculos. Dolor visceral: Proviene de receptores a nivel de las serosas o membranas que cubren rganos grandes esencialmente en abdomen y trax. Dolor nueroptico: Proviene del SNC Y SNP. Dolor mantenido por el simptico: muy raros pero son frecuentes

Las velocidades y el grado de definicin con que uno siente el dolor dependen esencialmente de las caractersticas de las fibras nerviosas que estn transmitiendo ese impulso. Tambin depende de cmo se hace la conexin a nivel de la medula cuando ingresan las aferencias a la medula, cuando llega ms de un estimulo el dolor sea menos definido y ms difuso. La velocidad del impulso depende si las fibras tienen mielina o no. Estas diferencias neurofisiolgicas motivan un tratamiento diferente para cada tipo de dolor. Dolor referido: Tiene que ver con las formas como el dolor va por las vas a travs de la medula; a las neuronas intercalares llega informacin de diferentes zonas de aferencia, por lo tanto, los dolores que estn ocurriendo en un lugar se sientan en otros o directamente en otros. Factores involucrados: y Estmulo: muchas veces es evidente como quemaduras, traumatismos, etc. pero a veces no lo es ( Ej: diabticos) Receptor (noci receptor) Transmisin (va aferente) Interpretacin Individual (SNC): emociones, memoria, expectativas Respuesta (va eferente) Moduladores qumicos inflamatorios: alrededor de la lesin ocurre inflamacin.

y y y y y

Ahora en esto de la semiologa hay listas mucho ms grande que esta, tienen que ver estudios por ejemplo cunto duele?, lo que est doliendo, en cantidad el dolor, puede reflejar la gravedad, pero no es necesariamente as, en la gravedad uno podra revisar a que le llama grave, compromiso vital o lo que el paciente siente que es grave, es una cosa bastante subjetiva, pero uno tiene que necesariamente saber un poco la intensidad la intensidad del dolor, obviamente porque en general el dolor cuando se localiza percibe que hay algo que est subyaciendo a la zona del dolor, sin embargo cuando tu decas, hay situaciones en que hay dolores referidos, sea que lesin est en una zona, y por esta asunto de las inervaciones que existen puede sentirse el dolor en otras, clsico sumamente clsico es el dolor que aparece en la zona donde se est produciendo un infarto, la persona que est sufriendo un infarto, dependiendo de la localizacin del infarto en el corazn, puede ser la cara anterior, si es por la cara lateral, si por la cara anterior o la cara basal, puede tener una sensacin un poco diferente de las clsicas, entonces un paciente que tiene un infarto en la pared anterior del corazn, va a tener dolor precordial, va a tener unas irradiaciones caractersticas, hacia el cuello, hacia la mandbula, el borde medial de la extremidad superior, de intensidad variable, sin embargo, hay paciente que pueden tener infarto en la pared diafragmtica y se sabe que el diafragma es un msculo muy delgadito que separa el trax del abdomen por lo tanto ese proceso inflamatorio que se est produciendo ah tambin est irritando el diafragma y lo que est inmediatamente debajo del diafragma, entonces no es raro encontrar que el paciente

que est sufriendo un infarto en la pared inferior, tenga aparte del clsico dolor precordial opresivo, puede tener incluso dolor abdominal en algunas personas puede iniciar incluso los infartos y sntomas con dolor abdominal alto, y uno podra equivocarse pensando que tiene algo o una patologa abdominal sin embargo no es abdominal, sino que es de un rgano propio; lo otro es lo que sucede tambin con la apendicitis, donde una serie de caractersticas anatmicas, si bien es cierto el apndice est ubicado hacia el costado derecho, no es raro que las personas cuando tienen el apndice en posicin anatmica normal puede partir con un dolor o malestar epigstrico que despus con la evolucin de las horas empieza a ocupar un poco ms el mesogastrio, para finalmente localizarse en la fosa iliaca derecha, entonces en general, la localizacin del dolor permite pensar de que la decisin o la zona de dolor tiene relacin con la estructura anatmica que la subyace. Otra cosa importante es cundo empez el dolor?, a qu hora, hace cunto rato, hace una hora, una semana, qu es lo que lo agrava, como inici tambin el dolor, estaba de pie, se agach a tomar algo, gir el cuerpo, qu es lo que lo agrava, el reposo o la actividad, hay dolores que se agravan con el reposo, y hay otros dolores ms clsicos que se agravan con la actividad fsica, por ejemplo, en el clico crtico por un clculo en la va urinaria, no es raro que los pacientes, en lugar de estar en reposo, se levanten, caminen, se paseen, deambulando de un lado para otro, tratando de buscar un alivio a su dolor, en cambio esas personas que tienen lesiones traumatolgicas, por ejemplo, esguince de tobillo, no van a poder andar deambulando, y lo que va a hacer el paciente si es que tiene que caminar, va a andar cojeando, o va a andar con muletas, o simplemente har reposo, entonces hay que evaluar que agrava el dolor, que lo atena; dentro de las terapias aparte del reposo estn los analgsicos, terapias fsicas, calor, etc., las cualidades del dolor, cmo es el dolor, es pungitivo es opresivo. Existen horarios de periocidad, sea el dolor siempre aparece en ciertos horarios, en el atardecer o en la maana; y aqu est la irradiacin, el dolor es cierto, parte de una parte especfica, pero va corrindose como se ve en la enfermedad coronaria, en que aparece el dolor precordial que se irradia hacia el cuello, mandbula, a veces diente, extremidad superior, esa son la cosas que uno tiene que ir analizando generalmente cuando parece el sntoma dolor. Desde cuando duele, eso puede hacer clasificar el dolor en un dolor de tipo agudo o crnico, cuando duele, hace una semana, o hace muchos aos que me duele igual , ese dolor que tiene ahora, es la primera vez que lo presenta o lo ha tenido antes?, por ejemplo, personas que tiene discopatas lumbares, no es raro que sean dolores recurrentes, porque es normal que un paciente que tiene una discopata lumbar, tiene una alteracin estructural, y esa alteracin est ah hoy da, maana, unas semanas despus dos aos despus va a estar ah mismo, si puede ser peor, pero mejor es (no le entiendo). Entonces frente a diferentes actividades, el paciente puede tener cada ciertos perodos, dolores que son recurrentes, desde ese punto de vista los episodios pueden ser agudos, que pueden durar 5-7 das y no volver a tener un dolor semejante hasta 6-8 meses despus, los episodios terminan siendo un dolor agudo*, pero el cuadro dorso-lumbar es un dolor lumbar crnico, porque es un mismo dolor que se va repitiendo en el tiempo.

Cunto dura, eso es importante, porque un paciente que tiene por ejemplo una migraa, una jaqueca, habitualmente las migraas son de bastante corta duracin, generalmente dentro de las 24 horas ya ha pasado el dolor, y ciertas caractersticas que tiene este dolor puede hacer sospechar que efectivamente sea un dolor de origen vascular, sin embargo, hay otros dolores que se inician en forma muy tenue y que se va prolongando en el tiempo y que puede durar meses, y la intensidad se va haciendo mayor, es un dolor continuo, por lo tanto ah tenemos otro concepto que tiene que ver con los dolores, dolores que son intermitentes, recurrentes o que son continuos en el tiempo, sin que haya perodos de silencio del dolor, mientras dura el dolor, es ms probable que haya algo orgnico, ahora a eso se refiere con la (no se escucha la palabra), paulatina entonces un tumor cerebral, un tumor del hgado que aparece muy suavemente al principio, el paciente no le da mucha importancia, toma medicamentos, gotas, antiinflamatorios, para aliviar el dolor. Pero llega un momento en que la propia enfermedad hace que stos tumores crezcan y empiezan a aparecer cosas extraas, por ej. En el hgado, y ya los pctes. Empiezan a tener un dolor ue es crnico y de intensidad aumentada. Un dolor repentino, el pcte. Puede estar bien y derrepente sbitamente aparece un dolor que a los 5 -10 min pasa a ser extremadamente intenso acompaado o no de ms sntomas, (mareo, sudoracin, palidez, intranquilidad, debilidad, lipotimia,etc.)

Se relacionan el inicio con un hecho concreto? Por ej. Una actividad fsica, o un hecho especfico acontecido que produce un dolor con un inicio repentino. En que momento del da tiene mas dolor? Algunas patologas, por ej. Reumatololgicas Traumatolgicas suelen doler con el esfuerzo fsico, por ejemplo si una persona trabaja de da y descansa por la noche, es obvio que va a sentir ms dolor durante el atardecer, en el momento en que empieza a sentir el esfuerzo fsico de todo el da, es seguro que va a estar mas complicado durante la tarde. Qu cambios ha tenido el pcte. A raiz de la presencia del dolor? Tuvo que dejar de trabajar, cambiar de trabajo, iniciar muchas consultas mdicas, quedo sometido a pensin de invalidez, va a tener que ser sometido a exmenes especiales, va a tener que ser operado, amputado, todo lo que afecte a su vida normal. Se asocia el dolor con otras manifestaciones? Por ej. Las patologas cardiacas a veces se acompaan de sudoracin, palpitacin, lipotimia, arritmia, etc. Y, los tratamientos que se ha realizado. Ha tenido algn tratamiento por su dolor? Y si tiene tto. Cmo le ha funcionado? No es raro que una patologa reumatolgica su pcte haya pasado por

muchos ttos. Que en gral y dependiendo de las caract. De la enfermedad los ttos. Duren poco tiempo, por lo que no es de extraar que hayan altos ndices de fracaso. Tambien por ej. En el caso de la oncologa, algunos medicamentos, pueden tener un resultado muy positivo de acuerdo a la intensidad del dolor, pero a medida que va aumentado la patologa va progresando empiezan a dejar de hacer efecto. Cul es el criterio para diferenciar entre un dolor crnico y agudo? Habitualmente, 3 meses. Antes de tres meses se clasifica como agudo, tras los tres meses tiende a ser crnico. Uno tiende a pensar que un pcte, con ya 1 o 2 meses de dolor, ya va para un dolor crnico. Muchas veces el dolor a pesar de todos los ttos. Persiste, a pesar de los opiceos, analgsicos, debilitadores de membrana, psicoterapia, medicina complementaria, de todo y aun as persiste el dolor del pcte. El caso de una pcte. Mujer con una patologa que le produca un dolor vesical, se lleg a la conclusin de que tena una cistitis, y el nico tto. Posible, ya que era un dolor muy fuerte y crnico, y en acuerdo con la pcte. Y su familia era una cistectoma, y obviamente tuvieron que hacer cirugas para derivar los urteres a la piel , pero con esto el dolor se le acab. Entonces ah vemos un ejemplo de cmo una amputacin solucion el problema, sin embargo despus de dos meses reapareci el dolor de vegija pero no tena vejiga, y le emperazon a hacer todo el tto. Imaginable, medicamentos, via espinal, complementaria, y an as el dolor persisti bastante, Eso suele suceder en las amputaciones. Por ejemplo tambin en los nios o adolescentes la aparicin cancer de huesos o sarcomas, con un dolor muy intenso de hueso que puede tener como nica solucin la amputacin del miembro, y ya no hay hueso, no debera haber dolor. Si no aparece ese dolor fantasma todo anda impecable. Revisen el Goic para estas definiciones ( de tipos de dolor) por ejemplo clico de vsceras huecas como intestino, urteres, es un dolor oscilantes no siempre desaparecer, pero baja la intensidad a veces hasta la desaparicin del dolor para reaparecer despus algunas veces bien intenso , como es un apretn. El pulsatil se siente como latido lo nico que se siente asi son las arterias lo clsico son las migraas, o los aneurismas. Punzantes, neumona neumococica siente que cuando inspira hay una puntada y eso cambia el patrn respiratorio, se siente como un tope y por eso se llama tope respiratorio, entonces para evitar el roce entre las pleuras el paciente respira mas rpido pero mas superficial. Fulgurante es como un destello asociado a neuralgias y terebrante que se da en las odontalgias. Como se evala el dolor(intensidad) , hay diferentes para adultos, nios, para lactantes que se ven a travs de lo movimientos si se mueve o no, si se flecta o no. La escala numrica se usa como si fuera la EVA, de 1 a 10 cuanto duele , si uno es muy despacito y 10 es el ms grande, los estudiantes creen que es una EVA pero en realidad es una numrica, porque se le asigna un numero a un dolor, el problema es que frente a algunos tipos de dolores los pacientes comparan el actual con un recuerdo es difcil una comparacin nica. Otra es mas detallas pero mas

complejas de 1a 100. La otra es la descriptiva verbal : le duele mucho, poco es un dolor extremadamente severo, es incapacitante . A veces no es necesario preguntar porque basta ver la actitud frente al dolor , si esta doblado quejndose se mueve de un lado a otro., nunca va a ser un dolor 2 y 3 , si es la verbal a a ser severa o etremadamente intensa. Se puede poner en la ficha paciente con dolor lumbar EVA 3 o bien con la verbal paciente con dolor lumbar intenso. Pregunta al doctor: Cmo se puede expresar la intensidad del dolor de un paciente que es hipocondriaco en comparacin a uno que tiende a minimizarlo? R: cuando t ests haciendo una anamnesis a una persona que tiende a amplificar el dolor no solo el dolor lo va a tratar de amplificar, sino que todo ya que va a gesticular que le duele mucho (inquieto, gritando, etc.). En cambio una persona que es ms tranquila hasta puede desmayarse del dolor. Esto se puede observar por ejemplo si una persona que dice tener un dolor insoportable y aun as est hablando normalmente contigo es porque no es tanta su intensidad. Lo que hay que entender es que cada persona tiene una forma distinta de percibir el dolor. El doctor pone el ejemplo de un paciente que perdi su brazo porque estaba ebrio y se puso a molestar a un len, y que este le dio un manotazo sacndole el brazo pero que la persona esta tan ebria que ni lo sinti ya que cuando uno est ebrio hace que se sufran traumatismos para no sentir dolor y tambin porque presentan niveles adrenrgicos son muy elevados. Entonces la intensidad del dolor va a depender del umbral y el umbral va a depender a su vez del estado adrenrgico de cada persona. Por ejemplo una persona con miedo hace cosas que jams pens que hara, como correr ms rpido, saltar obstculos que en condiciones normales no lo haran ya que se encuentran en un estado adrenrgico tan intenso que se despreocupan de esa parte.

Esta escala con caritas se utiliza en pediatra, pero obviamente son para nios preescolares ya que a un lactante no le va a servir. Escala visual anloga (EVA)

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Es muy sencilla y precisa, es la comnmente usada por los estudiantes de medicina. Y por ltimo existe el cuestionario que es ms bien para trabajar en universidades o en estudios de investigacin en las que le preguntan a un paciente crnico, por ejemplo, de que caractersticas es el dolor, como viene, etc. La importancia de la escala numrica y la EVA es cuando uno est analizando el dolor en este momento y su evolucin, como por ejemplo: Un paciente que entra con un infarto agudo al miocardio y uno le pregunta de cunto es la intensidad de su dolor y te dice 10 uno le realiza un tratamiento endovenoso con una trombolisis con lo cual debera disminuir el dolor. A los pocos minutos de haberle realizado el tratamiento uno le pregunta como esta y ah el paciente te responde si esta igual (10) o si ha disminuido su dolor (ejemplo: 2) entonces ah tiene importancia la escala porque est comparando el mismo dolor. El dolor debe compararse objetivamente con dolores en sectores similares. Para evaluar la intensidad del dolor pueden usarse varios mtodos Escala numrica: generalmente se usa del 1 al 10: de 1 a 3 es un dolor leve, de 4 a 7 es moderado y de 8 a 10 es intenso. Descriptiva verbal: ausencia, leve, moderado, severo, insoportable, etc. Caritas: se usa para nios en edad preescolar generalmente, preguntando Cmo se siente?, si est llorando, obviamente no es necesario preguntar EVA (escala visual anloga): se utiliza una regla donde por un lado tiene una lnea continua y uno le pregunta al paciente mas o menos donde le duele? Y al responder, por el reverso se distingue una aproximacin del nmero de la intensidad. Es utilizada por norma en oncologa. Cuestionario: como el de Mc Guill El dolor no es solo una manifestacin fsica, el dolor tambin puede afectar al paciente de manera psquica, fsica, emocional, por ejemplo en pacientes oncolgicos existe lo que se llama el dolor total, que abarca todos los aspectos y afecta al paciente severamente.