ESCOLA TCNICA DE SADE SANTA BRBARA

MENINGITE

Palmeira dos ndios 2011

ANIBAL MODESTO DUARTE FILHO

MENINGITE

Trabalho elaborado como nota da disciplina Patologia Radiolgica, sob orientao do Prof Natanael de Oliveira.

Palmeira dos ndios 2011

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Sumrio
INTRODUO CAUSAS SINTOMAS 4 6 7 8 7 FISIOPATOLOGIA 4

ACHADOS CLNICOS DIAGNSTICO 9

COMPLICAES PRECOCES E SEQUELAS PUNO LOMBAR 9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS10 ANEXOS 11

INTRODUO
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Meningite a inflamao das membranas que revestem o encfalo e a medula espinhal, conhecidas coletivamente como meninges. A inflamao pode ser causada por infeces por vrus, bactrias ou outros micro-organismos, e, menos comumente, por certas drogas. A meningite pode pr em risco a vida em funo da proximidade da inflamao com rgos nobres do sistema nervoso central; por isso essa condio classificada como uma emergncia mdica. Os sintomas mais comuns de meningite so dor de cabea e rigidez de nuca associados febre, confuso mental, alterao do nvel de conscincia, vmitos e a intolerncia luz (fotofobia) ou a sons altos (fonofobia). Algumas vezes, especialmente em crianas pequenas, somente sintomas inespecficos podem estar presentes, como irritabilidade e sonolncia. A presena de uma erupo cutnea pode indicar um caso particular de meningite; a causada por bactrias do tipo meningococos. Uma puno lombar pode ser usada para diagnosticar ou excluir um quadro de meningite. O procedimento envolve a insero de uma agulha no canal medular para extrao de uma amostra de lquor, o lquido que envolve o encfalo e a medula espinal. O lquido coletado , em seguida, examinado em um laboratrio. O tratamento habitual para a meningite a pronta administrao de antibiticos e, por vezes, frmacos antivirais. Em algumas situaes, corticides podem ser usados para prevenir complicaes da inflamao hiperativa. A meningite pode ter complicaes srias a longo prazo como epilepsia, hidrocefalia e dficit cognitivo, especialmente se no tratada rapidamente. Algumas formas de meningite, como aquelas associadas com meningococo, Haemophilus influenzae tipo B, pneumococo ou vrus da caxumba, podem ser prevenidas atravs da vacinao. CAUSAS A meningite geralmente causada por infeco de vrus ou microrganismos. A maioria dos casos so devido infeco com o vrus, com bactrias, fungos e parasitas sendo outras causas comuns. Tambm pode resultar de vrias causas no infecciosas. O conhecimento da etiologia da meningite fundamental para o tratamento adequado. Bactria As bactrias so sem dvida os agentes etiolgicos mais importantes na meningite. Diversas espcies bacterianas tm capacidade de invadir a barreira hemato-enceflica, sendo que as mais importantes so:

Estreptococos beta-hemolticos do grupo B: um grupo de cocos Gram positivos que causa meningite em recm-nascidos (crianas com menos de trs mses de idade) Haemophilus influenzae: um bacilo Gram negativo responsvel pela maioria das meningites em lactentes com 1 ms a dois anos de idade.

Era o maior causador da meningite antes da instalao de programas de vacinao, que foram muito eficientes em reduzir esses casos.

Streptococcus pneumoniae: um coco Gram-positivo, o mesmo causador de pneumonias, que causa meningite em pacientes de todas as idades, principalmente em idosos e portadores do HIV. Neisseria meningitidis: tambm conhecido como meningococo, esse coco Gram negativo causa meningites em todas as idades. conhecido por ocasionar infeces em surtos, ou seja, grande frequncia de infeces numa comunidade num curto espao de tempo. Afeta comumente prisioneiros, recrutas militares e tm causado surtos entre os fiis muulmanos em sua peregrinao anual a Meca. Existem vrias cepas imunolgicas distintas do meningococo, porm os grupos A, B e C so os mais importantes. Listeria monocytogenes: bacilo Gram positivo que causadora de meningite em idosos, portadores do HIV, transplantados, pacientes com cncer e imunossuprimidos, podendo tambm afetar crianas pequenas. Agentes etiolgicos menos comuns incluem: Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Klebsiella sp.

Vrus Os vrus que podem causar meningite incluem enterovrus, vrus do herpes simplex tipo 2 (e menos comumente tipo 1), vrus varicela zoster (conhecido por causar a varicela e herpes zoster), vrus da caxumba, HIV e LCMV. Parasitas Uma causa parasitria geralmente presumida quando h predomnio de eosinfilos no lquor. Os parasitas implicados mais comuns so Angiostrongylus cantonensis e Gnathostoma spinigerum. Tuberculose, sfilis, criptococose e coccidiodomicose so causas raras de meningite. No-infecciosa A meningite pode ocorrer como resultado de vrias causas no infecciosas: propagao de cncer para as meninges (meningite maligna) e de certos medicamentos (principalmente anti-inflamatrios no-esterides, antibiticos e imunoglobulinas intravenosas). Pode tambm ser causada por vrias doenas inflamatrias, tais como sarcoidose (que ento chamado neurosarcoidosis), doenas do tecido conjuntivo, como lpus eritematoso sistmico, e certas formas de vasculites (condies inflamatrias da parede do vaso sanguneo), tais como a doena de Behet. Cistos epidermides e cistos dermides podem causar meningite, liberando questo irritante para o espao subaracnide. Mollaret meningite uma sndrome caracterizada por episdios recorrentes de meningite assptica, agora pensado para ser causado pelo vrus herpes simplex tipo 2. Raramente, a enxaqueca pode causar meningite, mas o diagnstico geralmente feito somente quando outras causas tenham sido eliminadas. FISIOPATOLOGIA As meninges so constitudas por trs membranas que, juntamente com o lquido cefalorraquidiano, envolvem e protegem o crebro e a medula espinhal (o sistema nervoso central). A pia-mter uma membrana muito delicada e impermevel, firmemente aderida superfcie do crebro, seguindo todos os
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contornos de menor importncia. A aracnide (assim chamada por causa de seu web-como a aparncia de aranha) uma adaptao do saco frouxamente acima da pia-mter. O espao subaracnide separa a membrana aracnide e pia-mter, e preenchido com lquor. A membrana exterior, a dura-mter, uma membrana resistente e espessa, que anexada aos dois aracnides da membrana e do crnio. Na meningite bacteriana, as bactrias atingem as meninges por uma das duas vias principais: atravs do corrente sangunea ou atravs de contato directo entre as meninges e a cavidade nasal ou com a pele. Isso muitas vezes precedido por infeces virais, que quebram a barreira normal formada pelas superfcies mucosas. Uma vez que as bactrias entraram na corrente sangnea, elas entram no espao subaracnideo em lugares onde a barreira crebro-sangue vulnervel, como o plexo coride. A meningite ocorre em 25% dos recm-nascidos com infeces da corrente sangunea, devido a estreptococos do grupo B, este fenmeno menos comum em adultos.[1] a contaminao direta do lquido cefalorraquidiano pode surgir a partir de dispositivos de longa permanncia, fraturas de crnio, ou infeces da nasofaringe ou nasal, seios que formaram um trato com o espao subaracnide (veja acima); ocasionalmente, defeitos congnitos da dura-mter podem ser identificados. A Inflamao em grande escala que ocorre no espao subaracnideo durante a meningite no um resultado direto da infeco bacteriana, mas pode sim ser largamente atribudo resposta do sistema imunolgico para a entrada de bactrias no sistema nervoso central. Quando os componentes da membrana celular bacteriana so identificados pelas clulas imunes do crebro (astrcitos e microglia), eles respondem com a liberao de grandes quantidades de citocinas, mediadores, como a hormona que recrutam outras clulas do sistema imunolgico e estimular outros tecidos para participar de uma resposta imune . O crebro de barreira sangue torna-se mais permeveis, levando a "cerebral" edema vasognico (inchao do crebro, devido fuga de navios de fluido de sangue). Um grande nmero de clulas brancas do sangue entra no QCA, causando a inflamao das meninges, e levando a "edema" intersticial (inchao devido ao fluido entre as clulas). Alm disso, as paredes dos vasos sangneos tornam-se inflamadas (vasculite cerebral), que leva a uma diminuio do fluxo sanguneo e um terceiro tipo de edema, "edema" citotxicos. As trs formas de edema cerebral todos levam a um aumento da presso intracraniana, juntamente com a presso arterial baixou frequentemente encontradas na infeco aguda, isto significa que mais difcil para o sangue entra no crebro e as clulas do crebro so privadas de oxignio e submeter-se a apoptose (morte celular programada). reconhecido que a administrao de antibiticos pode agravar-se inicialmente o processo descrito acima, aumentando a quantidade de membrana celular bacteriana produtos liberados atravs da destruio das bactrias. Tratamentos especiais, tais como o uso de corticosterides, visam amortecimento do sistema imunolgico a resposta a este fenmeno. SINTOMAS
Febre, pescoo dolorido, pequenas manchas vermelhas na pele, vmito, convulso.

ACHADOS CLNICOS

Em adultos, a dor de cabea severa o sintoma mais comum de meningite que ocorre em quase 90% dos casos de meningite bacteriana, seguido pela rigidez de nuca (incapacidade de flexionar o pescoo para a frente de forma passiva, devido ao aumento do pescoo do tnus muscular e rigidez). A trade clssica de sinais de diagnstico consiste em rigidez de nuca, febre alta sbita e status mental alterado, no entanto, todas as trs caractersticas esto presentes em apenas 44 a 46% dos casos de meningite bacteriana. Se nenhum dos trs sinais est presente, a meningite extremamente improvvel. Outros sinais comumente associado a meningite incluem fotofobia, intolerncia a luz, e fonofobia, intolerncia a rudos altos. As crianas pequenas geralmente no apresentam os sintomas acima mencionados, e podem estar somente com irritabilidade. Em crianas de at 6 meses de idade, o abaulamento da fontanela (a "moleira" da parte de cima da cabea do beb) pode estar presente. Outras caractersticas que podem diferenciar a meningite de graves doenas em crianas com menos jovens so dor na perna, extremidades frias, e alterada a cor da pele. A rigidez de nuca ocorre em 70% dos casos de adultos com meningite bacteriana. Outros sinais de meningismo incluem a presena do sinal de Kernig ou do sinal de Brudzinski. O sinal de Kernig avaliada com o paciente deitado em supino, com o quadril e joelhos flexionados a 90 graus. Em um paciente com um sinal positivo de Kernig, os limites de dor extenso passiva do joelho. positivo de Brudzinski Um sinal ocorre quando a flexo do pescoo, causa a flexo involuntria do joelho e quadril. Apesar de Kernig e de sinais de Brudzinski so comumente usados para a tela para a meningite, a sensibilidade dessas provas limitada. Eles, no entanto, tem muito boa especificidade para a meningite, os sinais de raramente ocorrer em outras doenas. Outro teste, conhecido como manobra de acentuao sacudida "ajuda a determinar se a meningite est presente em pacientes com febre e dor de cabea. O paciente instrudo a girar rapidamente a cabea na horizontal, se isso no faz a dor de cabea pior, a meningite improvvel. A meningite causada pela bactria Neisseria meningitidis (conhecido como "meningite meningoccica") pode ser diferenciada de meningite com outras causas de uma rpida propagao de exantema petequial que podem preceder outros sintomas. A erupo constituda por numerosos pequenos, irregulares ou vermelho manchas roxas (petquias) no tronco, extremidades inferiores, membranas mucosas conjuntiva e, (ocasionalmente) as palmas das mos ou solas dos ps. A erupo cutnea geralmente no-branqueamento: o vermelho no desaparece quando pressionado com um dedo ou um copo de vidro. Embora esta erupo no est necessariamente presente na meningite meningoccica, que relativamente especfico para a doena, mas, no entanto, ocorrem ocasionalmente em meningite por outras bactrias. Outros indcios quanto natureza da causa da meningite podem ser sinais da pele de mo, a febre aftosa e herpes genital, sendo que ambos esto associados com as vrias formas de meningite viral. COMPLICAES PRECOCES E SEQUELAS As pessoas com meningite podem desenvolver problemas adicionais nos estgios iniciais da doena. Estes podem exigir tratamento especfico e, por vezes indicar uma doena grave ou de pior prognstico. A infeco pode provocar septicemia, uma sndrome de resposta inflamatria sistmica da queda da presso arterial, ritmo cardaco acelerado, alto ou anormalmente
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baixa temperatura e respirao rpida. Presso arterial muito baixa pode ocorrer no incio, principalmente mas no exclusivamente na doena meningoccica, que pode levar ao suprimento insuficiente de sangue para outros rgos. coagulao intravascular disseminada, a ativao excessiva de coagulao do sangue, podendo causar tanto a obstruo do fluxo sanguneo para rgos e um aumento paradoxal de risco de sangramento. Na doena meningoccica, gangrena dos membros pode ocorrer. meningoccica e pneumoccica grave infeco pode resultar em hemorragia da glndula adrenal, levando sndrome de Waterhouse-Friderichsen, que geralmente letal. O tecido cerebral podem inchar, com o aumento da presso dentro do crnio e um risco de tecido cerebral inchado ficar preso. Isso pode ser notado por uma diminuio do nvel de conscincia, perda do reflexo pupilar luze posicionamento anormal. inflamao do crebro tecido tambm pode obstruir o fluxo normal do CSF em torno do crebro (hidrocefalia). As apreenses podem ocorrer por diversos motivos, em crianas, as crises so comuns nos estgios iniciais da meningite (30% dos casos) e no indica necessariamente uma causa subjacente. As apreenses podem resultar de um aumento da presso e das reas de inflamao no tecido cerebral. As convulses focais (convulses que envolvem um membro ou parte do corpo), crises persistentes crises tarde, e aqueles que so de difcil controle com medicamentos so indicadores de um pior resultado em longo prazo. A inflamao das meninges pode levar a anomalias do nervo cranial, um grupo de nervos decorrentes do tronco cerebral, que abastecem a rea de cabea e pescoo e controle dos movimentos oculares, msculos faciais e audio, entre outras funes. Os sintomas visuais e perda da audio pode persistir aps um episdio de meningite. A inflamao do crebro (encefalite) ou seus vasos sanguneos (vasculite cerebral), bem como a formao de cogulos sanguneos nas veias (venosa cerebral trombose), podem levar a fraqueza, perda de sensibilidade ou movimento anormal ou funo da parte do corpo fornecidos pela rea afetada do crebro. DIAGNSTICO Exames de sangue e de imagem Em uma pessoa com suspeita de meningite, exames de sangue para os marcadores de inflamao so realizados, por exemplo, a protena C-reativa, hemograma completo, bem como as culturas de sangue. O teste mais importante para identificar ou descartar a meningite a anlise do lquido cefalorraquidiano atravs de puno lombar (PL). No entanto, a puno lombar est contra-indicada se houver uma massa no crebro (tumor ou abcesso) ou a presso intracraniana (PIC) estiver elevada, pois pode levar a uma herniao cerebral. Se o paciente estiver em risco com uma massa, ou com uma PIC elevada (traumatismo craniano recente, algum problema conhecido do sistema imunolgico, sinais neurolgicos localizados, ou algum exame que evidencie PIC elevada), uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonncia magntica (RM) podem ser recomendadas antes da puno lombar. Isto aplica-se a 45% dos casos entre os adultos. Se a TC ou a RM necessria antes da PL, ou a PL se revelar difcil, orientaes profissionais sugerem que antibiticos devem ser administrados primeiro para
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evitar atrasos no tratamento, especialmente se o tempo da puno puder ser superior a 30 minutos. Muitas vezes, TC ou RM so realizados numa fase posterior para avaliar as complicaes da meningite. Nas formas graves de meningite, a monitorizao dos eletrlitos no sangue pode ser importante, por exemplo, a hiponatremia comum na meningite bacteriana, devido a uma combinao de fatores, incluindo a desidratao, a excreo inadequada do hormnio antidiurtico (SIADH), ou excessivamente agressiva de administrao de fluidos intravenosos. PUNO LOMBAR A puno lombar feita com o posicionamento adequado do paciente, geralmente deitado de lado, a aplicao de anestesia local e a insero de uma agulha atravs da dura-mter (a membrana que envolve a medula espinhal) para coletar o lquido cefalorraquidiano (LCR). No momento em que a agulha chega neste ponto, a presso de abertura do lquor medida atravs de um manmetro. A presso normal encontra-se entre 6 e 18 centmetros de gua (cmH2O); na meningite bacteriana, a presso geralmente elevada. A primeira apario do fluido j pode revelar uma indicao da natureza da infeco: o lquor turvo indica altos nveis de protena, presena de glbulos vermelhos e brancos e/ou bactrias, e, portanto, sugerem meningite bacteriana.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICA
Cecil, Tratado de Medicina Interna. Traduo da 22a edio. 2005. Rang & Dale. Farmacologia Clnica. 10a edio. pt.wikipedia.org/wiki/Meningite

ANEXOS

A Neisseria meningitidis, conhecida como meningococo, se agrupa em pares, sendo chamada de diplococo

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Exsudato inflamatorio purulento na base do cerebro causado meningitis

Caso grave de meningite meningoccica em que a erupo petequial evoluiu para gangrena e tornou necessria a amputao de todos os membros.

Puno lombar diagnstico

para

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