Facultatea de Medicină Dentară

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Anul: IV
Grupa: 2
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale.
Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie.

Referat:
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE A UNUI
COPIL CU CONVULSII

Student:
URSACHE (căs. FURTUNĂ) ADINA

1
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE A UNUI

COPIL CU CONVULSII

Informaţii generale:
• Numele şi prenumele: A. Liliana.
• Vârsta 8 ani
• Profesia elevă.
• Localitatea de domiciliu: Iaşi.
• Diagnosticul la internare: crize convulsive repetate.
• Data internării: 28. 02. 2022.

Obişnuinţe de viaţă:
• Consumatoare de:
• Alcool – nu consumă.
• Tutun – nu fumează.
• Drog – nu consumă.
• Dietă / regim alimentar – normal.
• Alergii cunoscute – nu se cunosc.
• Igiena: aparent riguroasă
• Somnul: fiziologic

Probleme de sănătate:
Antecedente medicale personale: fără semnificaţie
Antecedente heredocolaterale fără importanţă.
Motivele internării actuale: cefalee, accese de convulsii repetate la 3 zile.
Istoricul stării actuale:
• Bolnava se prezintă pentru internare datorită cefaleei şi a crizelor convulsive
repetate la interval scurt.
• Prezintă crize de la 7 ani. Unele sunt grand mal.
• În prezent are alt tip de crize în care vede obiecte deformate şi în acelaşi timp are
un sentiment de frică, de spaimă, palpitaţii fără să-şi piardă cunoştinţa.

2
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

Examenul clinic general:

• Tegumente şi mucoase – palide.
• Greutate – 36 kg.
• Înălţime – 146 cm.
• Ţesut celular subcutanat – slab reprezentat.
• Sistem ganglionar şi limfatic – nepalpabil.
• Aparat loco-motor – aparent integru.
• Aparat respirator – clinic normal.
• Aparat cardio-vascular – clinic normal, TA=120/70 mmHg.
• Sistem nervos şi organe de simţ – în prezent orientată temporo-spaţial.

Epicriza şi recomandări la externare:

• Bolnava se externează după 3 săptămâni, în stare ameliorată.
• Recomandări: evitarea eforturilor fizice, evitarea frigului, evitarea umezelii, evitarea
alcoolului şi tutunului, regim igieno-dietetic, respectarea tratamentului.
• Tratament: Fenobarbital - 3 cp pe zi (orele 6, 12, 21), Trimanil - 6 tablete.

Nevoi fundamentale umane după principiul Virginiei Henderson

Probleme de dependenţă ale
Nevoi fundamentale satisfăcute
pacientei A. Iuliana cu convulsii
Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de
fundamentală independenţă dependenţă dificultate
1. Nevoia de a - frecvenţă respiratorie de
respira şi a 16 r/minut
avea o bună - mişcări respiratorii
circulaţie simetrice
- respiraţie ritmică
- torace normal conformat
- mucoasa respiratorie
umedă
- tensiunea şi celeritatea
pulsului normală
- murmur vezicular
fiziologic
- sonoritate pulmonară
prezentă

3
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

- tegumente calde
- se menţine raportul între
tensiunea sistolică şi cea
diastolică
- TA 120/80 mmHg
- pulsul 60-80 p/minut
- zgomote cardiace ritmice
2. Nevoia de a - Alimentaţie echilibrată - inapetenţă - boala
bea şi a mânca - Apetit păstrat prezentă
- Reflex de deglutiţie
păstrat
- Dentiţie completă
- Hidratare suficientă cca. 2
l pe zi.
3. Nevoia de - culoarea urinei este
elimina galbenă-deschis, cu aspect
normal
- micţiuni fiziologice,
nedureroase
- nr. micţiunilor este mai
mare ziua, mai scăzut
noaptea
- diureză 1500 ml/24h
- scaun 1-2 pe zi, de aspect
normal
- perspiraţie prezentă
- tranzit fiziologic.
4. Nevoia de a se - Mobilizare activă.
mişca şi a avea - Postură indiferentă
o bună postură - Independenţă
- Deplasarea autonomă
5. Nevoia de a - Somn fiziologic, odihnitor - insomnii - starea actuală
dormi şi a se 6-8 ore/zi
- somn agitat spitalizarea
odihni - Vise agreabile, fără
coşmar.

4
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

6. Nevoia de a se - nevoia poate fi satisfăcută - dezinteres în - tulburări de

îmbrăca şi fără dificultate privinţa personalitate
dezbrăca - veştminte adaptate vârstei, vestimentaţiei
climei şi stării actuale.
7. Nevoia de a - temperatura corpului este
menţine de 36,80C
temperatura - tegumente calde,
corpului în catifelate
limite normale
8. Nevoia de a fi - nevoia poate fi satisfăcută - dezinteres - boala
curat, îngrijit, fără dificultate prezentă
- igienă
de a-şi proteja - tegumentele şi mucoasele
necorespunzător spitalizarea
tegumentele şi sunt curate, umede,
mucoasele îngrijite
- îngrijirea se face autonom
- pacientul nu prezintă
escare.
9. Nevoia de evita - Pacientul se poate orienta - oboseala - criza
pericolele fără dificultate convulsivă
- Pacientul nu prezintă risc
de accidente pentru el şi
pentru alţii.
10. Nevoia de a - organe de simţ integre, - comunică dificil - tulburări de
comunica funcţionale gândire
- pacienta în stare
- comunică cu cei din jur
de revoltă şi
- pacientul este interesat de
negare
boala sa
- nivel de educaţie mediu
11. Nevoia de a - Bolnava este ortodoxă - dezinteres - spitalizarea
acţiona - nu prezintă sentiment de actuală
conform culpabilitate sau frustrare
Crizele
propriilor - are convingeri personale
convulsive
convingeri şi faţă de realitate
valori şi de a - asistă la ceremonii
practica religia religioase.

5
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

12. Nevoia de a fi - Pacienta se consideră - dezinteres - tulburări ale

preocupat în realizată profesional voinţei şi ale
vederea - Se manifestă activităţii
realizării autocontrolul
- Poate lua singur decizii
- Are integritate fizică şi
psihică
- Prezintă interes şi pasiune,
motivaţie pentru aspecte
diverse.
13. Nevoia de a se - Participă la acţiuni - fatigabilitate - crizele
recrea recreative convulsive
- agitaţie psihică
- Se amuză în timpul
spitalizarea
diverselor activităţi
recreative
- Alege şi organizează
activităţi recreative
14. Nevoia de a - Învaţă să se acomodeze la
învăţa cum să- noua situaţie
ţi păstrezi - Prezintă dorinţă şi interes
sănătatea pentru obţinerea stării de
independenţă

6
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

Plan de îngrijire

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

28.02 - cefalee - calmarea - Algocalmin i.m. 1 - durerile scad în
durerii fiole intensitate
- ameţeli
- combaterea
- Fenobarbital - 3 cp pe - bolnava se linişteşte
- anxietate ameţelii,
zi (orele 6, 12, 21), progresiv
- inapetenţă anxietăţii,
Trimanil - 6 tablete.
- urmărirea R = 14 r/minut
- disconfort funcţiilor - psihoterapie
- pacienta mănâncă,
- stare vitale - este pregătită şi cooperează şi acceptă
generală - alimentare ajutată pacienta pentru regimul de spital,
afectată adecvată efectuarea examenului
- pregătirea - la examenul clinic
- slăbiciune clinic general
pentru general se constată
examen clinic - se serveşte medicul tegumente şi mucoase
general cu instrumentarul palide
- realizarea necesar tehnicilor de
- sistemul ganglionar
toaletei examinare.
limfatic nepalpabil
bolnavei
- sistemul osteoarticular
este integru, sistemul
muscular normal
- aparatul respirator: cu
torace normal conformat,
murmur vezicular normal,
sonoritate pulmonară
normală
- aparat cardiovascular cu
zgomote cardiace ritmice,
-T.A.=150/70cmHg
-P= 78p/minut
- aparat digestiv: abdomen
suplu, dureros la palpare în
etajul inferior, tranzit

7
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

intestinal cu micţiuni
fiziologice
- aparat urogenital: cu loje
renale nedureroase
- insomnie - combaterea - cooperarea cu - bolnava se linişteşte
insomniei şi bolnava îi distrage
- nelinişte - îşi recapătă calmul şi
neliniştii atenţia de la ceea ce o
încearcă să fie cât mai
- anxietate - calmarea preocupă
ataşată de cadrele
psihică
- antrenarea în discuţie medicale şi de colegele de
-
în salon suferinţă
supravegherea
bolnavei - liniştirea bolnavei
psihic, explicându-i că
trebuie să aibă
încredere în echipa de
îngrijire şi în asistentă.
1.03 - rezistenţa - - măsurarea P., T.A., - se notează valorile în
organismului supravegherea temperatura, R., foaia de observaţie
este scăzută funcţiilor - se urmăreşte scaunul,
diureza. P = 78 b/minut
vitale
- slăbiciune
T.A.= 150/80 mmHg
R = 1415 r/minut
Diureză = 1500 ml
Scaun = 1/zi
T0 = 38º C
- recoltarea - urmărirea - se recoltează prin - probele duse la laborator
probelor valorilor puncţie venoasă cu ac au următoarele rezultate:
biologice patologice sau şi seringă sterilă
următoarele probe: Ht - 39%
pentru fiziologice
- hematocrit
laborator - pregătirea Hb - 11,6g%
- hemoglobină
bolnavei - leucocite GA - 9000/mm³
- examen de
pentru EEG şi - V.S.H.
urină
rx. pulmonar - glicemie
- densitate urinară
- pH urinar
8
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

- efectuarea - glicozurie VSH 15 mm/h

EEG - sediment urinar Glicemia1,02g‰
Densitate ur. 1017 pH acid
- rx. pulmonar
Glicozurie absent
Sediment normal
EEG – descărcări spontane
care încep în partea
temporo-occipitală
dreaptă, apoi se
proiectează spre partea
temporo-occipitală stg,
îmbrăcând caracterul de
vârf-undă degradat.
- Radioscopia pulmonară
normală, cord normal
3.03. - anxietate - calmarea - se face igienă locală - bolnava este liniştită
psihică a - se administrează
- teama de T.A. = 145/75 mmHg
bolnavei Fenobarbital - 3 cp pe
pierdere a
zi (orele 6, 12, 21), Puls = 60 p / minut
identităţii
Trimanil - 6 tablete.
sociale Respiraţie = 18 / minut

- anxietate - încurajarea - s-a efectuat igiena, - bolnava a avut scaun

bolnavei ajutăm bolnava să se
- oligurie îmbrace cu lenjerie - bolnava este liniştită.
- urmărirea
curată curată,
funcţiilor
vitale - funcţiile vitale sunt
normal
- - oxigenare - funcţiile vitale sunt P = 77 p / minut
supravegherea corectă urmărite T.A. = 155/50 mm Hg
funcţiilor R = 20 r / minut
vitale
4.03. - durerea - bolnava să - s-au creat condiţii cât - bolnava este afebrilă,
nu se agite din mai bune, salonul şi echilibrată hemodinamic
- anxietate patul este pregătit
cauza durerii
- tranzitul este normal
9
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Ursache (căs. Furtună) Adina

- poziţionarea - bolnava este aşezată - bolnava are micţiuni

în pat comod în pat spontane
- combaterea Fenobarbital - 3 cp pe
zi (orele 6, 12, 21), T.A. = 150/75 mmHg
anxietăţii
- poziţionarea Trimanil - 6 tablete. Puls = 78 b / minut
cât mai - se controlează şi se Respiraţie = 16 r / minut
comodă notează în foaie
T° = 36,8°C
funcţiile vitale
8.03 - prevenirea - continuarea Fenobarbital - 3 cp pe - bolnava are evoluţie
acceselor tratamentului zi (orele 6, 12, 21), favorabilă
convulsive Trimanil - 6 tablete.
10.03 - nelinişte - calmarea - se linişteşte psihic T.A. = 145/75 mmHg
psihică pacienta explicându-i
- insomnie că evoluţia va fi bună, Puls = 78 b / minut
- efectuarea
- externare dar că depinde în mare T° = 36,8 ° C
tratamentului
măsură de modul cum
- întocmirea va continua - Evoluţia bună, bolnava
formelor de tratamentul se externează ameliorată.
externare - se cere pacientei să
- nelinişte din aibă încredere în
cauză că nu tratament
ştie cum va - se recomandă
continuarea
evolua starea
tratamentului în
după ambulator
externare.

10