Manual de Suturas

Manual de suturas
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Dr. Alfonso Lpez Garca de Viedma Cirujano Infantil Mdico de Atencin Primaria rea 4 Imsalud Madrid
ndice(1)
PRLOGO .................................................................................... HILOS DE SUTURA. CLASIFICACIN. DESCRIPCIN ............. 5 7
1. Naturales .............................................................................. 8 2. Sintticos .............................................................................. 8 3. Monofilamentos .................................................................... 8 4. Multifilamentos ..................................................................... 9 5. No reabsorbibles ................................................................... 10 6. Reabsorbibles ..................................................................... 11 7. Numeracin de los hilos ........................................................ 13 MATERIAL NECESARIO ............................................................... 15 ELECCIN DE SUTURAS Y RETIRADA DE PUNTOS................. 17
ndice(2)
TCNICAS DE ANUDADO ............................................................... SUTURAS QUIRRGICAS ................................................................ SUTURAS DISCONTNUAS .............................................................. PUNTO SIMPLE ................................................................................ PUNTO SIMPLE CON EL NUDO ENTERRADO O INVERTIDO ....... PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL ........................................... PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL ..................................... PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO....... SUTURAS CONTNUAS ............................................................... 19 23 27 29 39 47 59 69 79
ndice(3)
PUNTO CONTNUO SIMPLE ............................................................ PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE ................................................. 81 91
PUNTO CONTNUO INTRADRMICO ............................................... 103 BIBLIOGRAFA ................................................................................. 113
Prlogo (1)
En la actualidad los mdicos en general y los de Atencin Primaria en particular, tanto en nuestras consultas diarias como en las urgencias, tenemos que atender pacientes con heridas cutneas de mayor o menor complejidad, que precisan de reparacin quirrgica, siendo imprescindible para poder efectuarla correctamente el tener un conocimiento de los materiales y de los tipos de suturas ms utilizados. Este manual eminentemente prctico, hace inicialmente un repaso de los distintos hilos de sutura, con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes, para terminar con una exposicin de las diferentes tcnicas de sutura, acompaando a la explicacin terica un despliegue fotogrfico importante que pretende clarificar la realizacin de las mismas, haciendo un recorrido paso a paso desde el comienzo hasta el final.
Prlogo (2)
Espero y deseo haberlo conseguido y que sirva de ayuda a todos los compaeros que se inicien en estas tcnicas o de perfeccionamiento a los que ya se hayan iniciado.
Dr. Alfonso Lpez Garca de Viedma

Cirujano Infantil Mdico de Atencin Primaria rea 4. Imsalud Madrid
Hilos de sutura. Clasificacin. Descripcin
Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin
Segn su origen.
1.1 Naturales Ventajas: Ms econmicos. Inconvenientes: Peor tolerados.
1.2. Sintticos Ventajas: Mejor tolerados. Inconvenientes: Ms caros.
Segn su acabado industrial.
1.3. Monofilamentos
1.4. Multifilamentos
Ventajas:
- Facilidad de manejo. - Necesitan menos nudos. - Son ms econmicos.
Inconvenientes: - Peor tolerados.
Segn su permanencia en el organismo.

1.5. No reabsorbibles
Caractersticas: - No son degradados por el organismo. - Deben ser retirados. Indicaciones:
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- En suturas cutneas o mucosas que vayan a ser retiradas.
(Ethylon, Nylon): Sinttico, monofilamento. - Poliamida: (Supramid): Sinttico, multifilamento, trenzado. - Polipropileno: (Prolene, Surgilene): Sinttico, monofilamento.
1.6. Reabsorbibles Caractersticas:
- Desaparecen gradualmente del organismo.
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Indicaciones: - En suturas profundas, mucosas y tejido celular subcutneo. - Para ligadura de vasos. Los ms utilizados son: - Poliglactin 910 (Vicryl , Vicryl rapid ): Sinttico, multifilamento, trenzado. Reabsorcin: Vicryl 70 das, Vicryl rapid 10 das, siendo ste de
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eleccin para suturar la piel en nios o a pacientes no colaboradores.(No
Segn su calibre.
1.7. Numeracin de los hilos:
El grosor de los hilos viene determinado por su numeracin en ceros.
A ms ceros menos grosor.
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Material necesario
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Material necesario
Los hilos que se deben disponer para efectuar las suturas son:
- Hilos no reabsorbibles: 2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. - Hilos reabsorbibles: 2/0, 3/0, 4/0.
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Eleccin de suturas y retirada de puntos
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Eleccin de suturas y retirada de puntos
ZONA ANATMICA Cuero cabelludo
SUTURA CUTNEA
RETIRADA DE PUNTOS * 8-10 das 4-6 das 8-12 das
Grapas Seda 2/0, 3/0 Seda 4/0-6/0 Cuello y cara Monofilamento 4/06/0 Trax, abdomen, Seda 3/0-4/0 espalda, Monofilamento extremidades 3/0,4/0
Cuando sea preciso suturar el tejido celular subcutneo, se utilizar material reabsorbible (Dexon o Vicryl de 3/0-4/0). * Siempre en funcin de la zona anatmica y de la tensin de la herida.
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Tcnicas de anudado
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Tcnicas de anudado
Tipos:
Manual: - Con aguja recta o para ligaduras. - Menor precisin. - Mayor gasto de material de sutura. Instrumental: - Con porta-agujas y agujas curvas. - Mayor precisin.
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- Ahorro de material de sutura.
Tcnicas de anudado
Principios generales:
Manual: Los dos primeros nudos se hacen en un sentido, y el siguiente se hace en sentido contrario a los anteriores, reforzndolos sin causar aumento de tensin. Instrumental: La primera lazada se hace doble (nudo de cirujano), la siguiente lazada se hace en sentido contrario a la anterior, reforzndola sin causar aumento de tensin.
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Tcnicas de anudado
En ambos casos, el nudo debe de quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite : - Inspeccionar la herida. - Interferir menos en la cicatrizacin y vascularizacin. - Facilitar la retirada de puntos.
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Suturas quirrgicas
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Suturas quirrgicas
Concepto: Suturar es aproximar tejidos de las mismas caractersticas con el fin de que cicatricen correctamente. - generales: Principios Conseguir una buena eversin de los bordes. La aguja se introducir formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinacin. - Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan espacios muertos.
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Suturas quirrgicas
- Disminuir la tensin de la herida antes de cerrarla, mediante diseccin dermograsa con tijera o bistur. - Aplicar la tensin adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos. A mayor tensin ms posibilidad de isquemia e infeccin y peor cicatrizacin. - Colocar el mnimo nmero de puntos que consiga una buena aproximacin de los bordes y elimine los espacios muertos. Tipos: - Discontinuas - Continuas
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Suturas discontinuas
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Suturas discontinuas
Caractersticas: - Cada punto realizado es independiente del siguiente. - Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida. - Ms facilidad para distribuir la tensin. - Favorecen el drenaje de la herida. - Ms facilidad para retirar los puntos. - Son las ms empleadas.
Tipos:
- Punto simple. - Punto simple con el nudo enterrado o invertido. - Punto de colchonero vertical.
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- Punto de colchonero horizontal.
Punto simple
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Punto simple
Caractersticas: - Es el ms utilizado. - Rpido y sencillo de ejecutar. Abarca la piel y una no reabsorbible. - -Se realiza con materialporcin del tejido subdrmico y queda tan ancho como profundo. Tcnica : - Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm.) y esa distancia debe marcar la separacin entre puntos sucesivos.
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Punto simple
Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
Salida de la aguja en el tejido subdrmico.
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Punto simple
Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
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Punto simple
Visin del recorrido del hilo.
Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.
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Punto simple
Doble lazada sobre el porta del hilo proximal (nudo de cirujano).
Cierre del porta cogiendo el hilo distal.
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Punto simple
Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.
Lazada en sentido contrario a la anterior.
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Punto simple
Visin de un punto simple.
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Punto simple
Resultado final: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la herida.
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Punto simple con el nudo enterrado o invertido

(Abajo-arriba; arriba-abajo)
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Caractersticas: - Aproxima planos profundos.
- Cierra espacios muertos.
- Cierra tejido subcutneo.
- Disminuye la tensin de la herida.
- Se realiza con material reabsorbible, cortando el nudo a ras.
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- Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado).
Tcnica : Para su ejecucin se invierte el orden de comienzo, empezando por el borde terico de salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba abajo), quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, ste se entierra.
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(Abajo-arriba; arriba-abajo)
Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde terico de salida (abajo-arriba).
Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde opuesto (arriba-abajo).
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Visin del recorrido del hilo. Los dos extremos del mismo quedan a un lado del hilo transversal.
Doble lazada (nudo de cirujano).
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Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo.
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Cortar el hilo al ras.
Visin de un punto simple invertido, quedando el nudo enterrado
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Visin de otro punto simple invertido sin anudar.
Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado.
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Punto de colchonero vertical

(Punto de ida y vuelta, lejos-lejos, cerca-cerca)
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Caractersticas: - Permite en una sola operacin, suturar varios planos de la herida (cutneo y subcutneo) con un solo material. - No precisa punto invertido previo. - Proporciona una buena eversin de los bordes. - Punto hemosttico (ideal en cuero cabelludo). - Se realiza con material no reabsorbible.
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Tcnica :
- Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm de los bordes de la herida (lejos-lejos).
- Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes (cerca-cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo.
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Trayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)
Salida de la aguja en el plano subcutneo.
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Trayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)
Entrada de la aguja en el plano subcutneo del borde contrario.
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Visin del recorrido del hilo en el trayecto profundo.
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Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)
Entrada y salida de la aguja por un borde por delante del punto anterior.
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Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)
Entrada y salida de la aguja por el borde contrario por delante del punto inicial.
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Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos: profundo y superficial (paralelos en vertical).
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Visin de un punto colchonero vertical.
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Resultado final: Bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisin, con el doble trayecto (lejos-cerca) y nudos a un lado de la misma.
58
Punto de colchonero horizontal

(punto de ida y vuelta)
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Caractersticas:
- Indicado en heridas con mucha tensin o con dificultad para aproximar los bordes. - Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensin entre ambas.
- Previene la dehiscencia de suturas.
- Proporciona una buena eversin de los bordes.
60
- Punto muy esttico (las lneas de tensin son paralelas a la incisin, no dejando marcas horizontales.
Tcnica : - Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de los bordes de la misma (ida). -Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5mm lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta). -Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo.
61

Trayecto de ida de la sutura
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Trayecto de ida de la sutura
63
T Trayecto de vuelta de la sutura.
Entrada de la aguja por un borde lateralmente al punto anterior.
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Trayecto de vuelta de la sutura.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario lateralmente al punto inicial.
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Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos (paralelos en horizontal).
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Visin de un punto colchonero horizontal.
Resultado final: Bordes evertidos, hilos paralelos a la incisin (sutura esttica) y nudos a un lado de la herida.
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Punto de colchonero horizontal semienterrado
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Caractersticas:
- Indicado para suturar heridas en forma de V, colgajos cutneos o bordes de diferente grosor.
- Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vrtice.
- Es una sutura de 3 puntos (dos cutneos de la porcin no colgante de la herida y uno drmico del colgajo de la herida).
70
- Se realiza con material no reabsorbible.
Tcnica :
- Se inicia introduciendo la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante, continuando en el colgajo de la misma, atravesndolo a nivel de la dermis (ida).
- Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).
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Herida en forma de v. Colgajo cutneo
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Trayecto de ida de la sutura.
Entrada de la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.
73

Trayecto de ida de la sutura.
Entrada y salida de la aguja en la dermis del vrtice del colgajo cutneo.
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Trayecto de vuelta de la sutura
Entrada y salida de la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto inicial.
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Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos.
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Lazada en sentido contrario a la anterior tras haber tensionado el nudo sobre la piel.
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Resultado final: Punto colchonero horizontal semienterrado (respeta el vrtice de la herida).
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Suturas continuas
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Suturas continuas
Caractersticas: - Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo. - Los puntos se retiran con ms dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. - Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la tensin de la sutura). - Contraindicadas si hay sospecha de infeccin. - Se ejecutan de forma ms rpida. - Buen resultado esttico. Tipos : - Punto continuo simple. - Punto continuo bloqueante.
80
- Punto intradrmico.
Punto continuo simple
81
Caractersticas: - Tiene dificultad para ajustar la tensin. - No proporciona adecuada eversin de los bordes. - Poco utilizado en Ciruga Menor. - Se realiza con material no reabsorbible. Tcnica : - Sucesin de puntos que unen los bordes de la herida, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado sobre el propio hilo a su salida de la piel.
82

83
84
Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.
85
Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.
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Visin de la herida con varios puntos continuos simples.
88
Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.
89
Resultado final: Sucesin de puntos paralelos y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Poca eversin de los bordes.
90
Punto continuo bloqueante
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Caractersticas:
- Muy til en heridas de gran tensin, permite ajustarlas muy bien. - Proporciona una adecuada eversin de los bordes. - Se realiza con material no reabsorbible.
Tcnica :
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- Similar al punto simple, con la diferencia respecto a l, que el hilo de salida de cada punto efectuado, se pasa por dentro del bucle tensionar, con lo que se produce el bloqueo del hilo.
antes de
93
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Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.
95
Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.
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Paso del hilo proximal por dentro del bucle sostenido por los dedos.
Inicio del bloqueo estirando del extremo proximal del hilo.
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Bloqueo efectuado tensionando el hilo sobre la piel.
Visin de la herida con varios puntos continuos bloqueantes.
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Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.
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100
Resultado final: Sucesin de puntos paralelos, bloqueados y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Buena eversin de los bordes.
101
Punto continuo intradrmico
103
Caractersticas:
- Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos.
- Requiere una buena aproximacin de los bordes, no debiendo existir tensin en la herida.
- Inmejorable resultado esttico.
104
- Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strip).
Tcnica :
- Se inicia introduciendo la aguja en la piel por fuera de la herida, en lnea con la incisin, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vrtice, en la dermis de un borde o del otro. - El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la misma.
- Se finaliza dando un punto desde el vrtice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en lnea con la incisin, efectuando un nudo final sobre el propio hilo.
105
Entrada de la aguja formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, por fuera de la herida, en lnea con la incisin.
Salida de la aguja cerca del vrtice, en la dermis de un borde.
106
((((Avanzando de un borde a otro en sentido horizontal.
Entrada y salida de la aguja por la dermis del borde contrario al anterior.
107
Visin del recorrido del hilo, avanzando, tras varios puntos en la dermis de ambos bordes.
Visin de la sutura tensionando el hilo.
108
Visin de la sutura, tensionando el hilo, en fase ms avanzada (obsrvese la perfecta aproximacin de los bordes).
Punto final de la sutura, desde dentro de la incisin y prximo al vrtice opuesto, saliendo a piel, en lnea con la incisin.
109
Doble lazada (nudo de cirujano) y cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.
110
Resultado final: Sutura muy esttica. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un nudo en cada extremo.
111
110
Bibliografa
1. 2.
Arribas Blanco, J.M. : Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Jarpyo Editores. Madrid, 2.000. Caballero Martnez, F. : Gmez Martn, O.: y colaboradores.: Protocolo de Ciruga Menor en Atencin Primaria. Imsalud. Madrid, 1.996. Lask, G.P.: Moy, R.L. : Principles and Techniques of Cutaneous Surgery. Mc Graw-Hill. 1.996. Bull, M.J.V.: Gardiner, P. : Surgical Procedures in Primary Care. Oxford University Press, 1.995. Camacho, F. : De Dulanto, F. : Ciruga Dermatolgica. Grupo Aula Mdica. Madrid, 1.995.
3. 4. 5.
113
Bibliografa
6. 7. 8. 9.
Sodera, V.J. : Minor Surgery in Practice. Cambridge University Press. Cambridge, 1.994. Trott, A. : Wounds and lacerations, emergency care and closure. St. Louis, Mosby Year Book, 1.991. Kirk, R.M. : Tcnicas Quirrgicas Bsicas. Editorial Jims. Barcelona, 1.988. Bennett, R. : Selection of wound closure materials. J. Am Acad Dermatol, 1.988. 18:619-637.
114

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PUNTO CONTNUO INTRADRMICO ............................................... 103 BIBLIOGRAFA ................................................................................. 113

Dr. Alfonso Lpez Garca de Viedma

Hilos de sutura. Clasificacin. Descripcin

Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin

1.2. Sintticos Ventajas: Mejor tolerados. Inconvenientes: Ms caros.

Segn su acabado industrial.

Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin

- Facilidad de manejo. - Necesitan menos nudos. - Son ms econmicos.

Inconvenientes: - Peor tolerados.

Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin

Segn su permanencia en el organismo.

Caractersticas: - No son degradados por el organismo. - Deben ser retirados. Indicaciones:

- En suturas cutneas o mucosas que vayan a ser retiradas.

Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin

1.6. Reabsorbibles Caractersticas:

- Desaparecen gradualmente del organismo.

Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin

eleccin para suturar la piel en nios o a pacientes no colaboradores.(No

Hilos de sutura.Clasificacin. Descripcin

El grosor de los hilos viene determinado por su numeracin en ceros.

A ms ceros menos grosor.

Eleccin de suturas y retirada de puntos

Eleccin de suturas y retirada de puntos

ZONA ANATMICA Cuero cabelludo

RETIRADA DE PUNTOS * 8-10 das 4-6 das 8-12 das

- Ahorro de material de sutura.

- Punto de colchonero horizontal.

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

Visin del recorrido del hilo.

Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.

Doble lazada sobre el porta del hilo proximal (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo distal.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Caractersticas: - Aproxima planos profundos.

- Cierra espacios muertos.

- Cierra tejido subcutneo.

- Disminuye la tensin de la herida.

- Se realiza con material reabsorbible, cortando el nudo a ras.

- Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado).

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde opuesto (arriba-abajo).

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Doble lazada (nudo de cirujano).

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Cortar el hilo al ras.

Visin de un punto simple invertido, quedando el nudo enterrado

Punto simple con el nudo enterrado o invertido

Visin de otro punto simple invertido sin anudar.

Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado.

Punto de colchonero vertical

Punto de colchonero vertical

Punto de colchonero vertical

Punto de colchonero vertical