PSORIASIS

DEFINICIN

Enfermedad autoinmune, reactiva, no infecciosa, no contagiosa, caracterizada por una proliferacin elevada de las clulas epidrmicas. Es de carcter crnico, de naturaleza episdica o en brotes de intensidad variable. Puede aparecer a cualquier edad y su evolucin es impredecible.

ETIOLOGA

No existe una causa totalmente definida, sin embargo se ha descrito como una enfermedad de carcter multifactorial, que presentara cierta predisposicin gentica a sufrirla. Se ha visto que ms de un 50% de quienes la tienen sealan un antecedente familiar positivo. Se ha asociado al antgeno leucocitario humano hla -cw6, y dr7, entre otros. (HLA-a1, b13, drw6). Existen adems factores ambientales que exacerban o bien desencadenan episodios de la enfermedad: y Trauma fsico. Fenmeno de Koebner: se producen nuevas lesiones psoriticas en las zonas de traumatismo. y Infecciones: estreptoccicas en un 50% de los casos de psoriasis en gotas, se ha observado prevalencia superior en pacientes VIH+ p roducto de la inmunosupresin y tendencia a infecciones. y Estrs: la psoriasis no es una enfermedad nerviosa, el estrs desencadena o agrava la psoriasis. Se puede establecer una relacin bidireccional donde la psoriasis agrava el estrs de la persona y el estrs es factor desencadenante de la psoriasis. y medicamentos: se ha observado un agravamiento de la psoriasis con: antiinflamatorios no esteroidales sistmicos, betabloquedores, digoxina (antiarritmico), sulfamidas, antimalricos (o antipaldicos), penicilina y litio, entre otros.

Kelley. 1992. Medicina interna. Ed. 2. Panamericana. 1080p. y Alcohol: provoca falta de respuesta al tratamiento y toxicidad heptica dificulta el uso de ciertas terapias. y Clima: mejora en zonas clidas, se ha observado en la prevalencia baja en frica y Sudamrica. Efecto benfico de la radiacin ultravioleta.

EPIDEMIOLOGA

La psoriasis tiene una prevalencia del 2,5% mundial, 2% en individuos d e raza blanca, sin predileccin por sexo, poco frecuente en af ricanos y prcticamente inexistente en indgenas sudamericanos. Suele iniciarse entre los 23 y 37 aos.

PRESENTACIN

Consta de placas eritematosas, de bordes delimitados con engrosamientos escamosos blanquecinos o plateados. Usualmente localizadas en codos, rodillas y cuero cabelludo. Se presenta generalmente con lesiones localizadas, mientras que un 20% de los casos presenta formas ms intensas. La psoriasis adems presenta lesiones ungueales en la mitad de los casos, observndose hiperqueratosis. Puede asociarse a dolores articulares en un 5-10 % de los casos. Ocasionalmente causa prurito insoportable cuando hay inflamacin aguda. Tambin se puede presentar sensacin urente y dolorosa debido a lesiones secundarias.

FORMAS DE PRESENTACI N PSORIASIS EN GOTAS O ERUPTIVA

Aparicin temprana, afecta con mayor frecuencia a nios. Asociada a antecedentes familiares de psoriasis. Las lesiones son ppulas mltiples y pequeas en forma de gotas, eritematosas y solevantadas, localizadas en la piel del tronco y extremidades. Se asocia como factor desencadenante una infeccin respiratoria superior estreptoccica, por lo que suelen presentar dolor de garganta.
PSORIASIS DISCOIDE O EN PLACAS

Forma ms comn de la enfermedad. Lesiones localizadas caracterizadas por placas eritematosas y solevantadas de crecimiento lento y estable en el tiempo. Localizacin ms frecuente: tronco, brazos, piernas, rodillas, codos, genitales, pliegue interglteo, cuero cabelludo. Las lesiones presentan este engrosamiento escamoso blanqu ecino que al ser raspado muestra un punteado hemorrgico. No suele presentar prurito, s dolor asociado a la formacin de grietas.

Se le llama psoriasis inversa cuando la localizacin de las placas est limitada a zonas intertriginosas como: regin submamaria, ombligo y axilas, adems en palmas de las manos y planta de los pies.
PSORIASIS PUSTULOSA

Aparicin tarda. Las lesiones de 2-5 mm de dimetro, estriles, aparecen en todo el cuerpo y/o solamente en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies. Suele acompaarse en los casos ms generalizados de fiebre y artralgias.

FISIOPATOLOGA

La psoriasis consta de un proceso inflamatorio de tipo autoinmune ante un antgeno desconocido, que se origina en la dermis y afecta consecuentemente a la epidermis. Este proceso es mediado por una respuesta de los linfocitos t que producen citocinas inflamatorias y factores de crecimiento para la proliferacin elevada de queratinocitos. Ocurre por lo tanto, una renovacin celular epidrmica acelerada de 5 -6 das, siendo lo normal 4 semanas. Esto se traduce en un crecimiento exagerado de la epidermis con la formacin de escamas blanquecinas consistentes en paraqueratina. Se ha explicado adems esta hiperproliferacin de queratinocitos, por una disminucin del camp intracelular, provocando una menor activacin de la proteinquinasa que regulara la divisin celular de estos. Hay proliferacin vascular y vasodilatacin localizada en las papilas drmicas, que provoca el aumento de temperatura y rubor en las zonas de lesiones. La naturaleza inflamatoria de la psoriasis se explicara adems por el elevado cido araquidnico en las lesiones, sus metabolitos los leucotrienos son agentes inflamatorios que provocan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y quimiotcticos de neutrfilos (ltb4).

EVOLUCIN

El curso de la psoriasis es sumamente variable, si bi en se trata de una enfermedad crnica, su presentacin es en brotes y perodos de remisin que pueden variar mucho a lo largo de la vida tanto en intensidad como duracin. Es por esto que el pronstico de la enfermedad no se puede determinar con exactitud. A pesar de todo podemos clasificar la enfermedad en dos tipos de evolucin: una forma estable donde el individuo presenta pocos brotes y de una misma forma de presentacin. Y una forma inestable, donde los brotes son muchos, variables en cuanto a intens idad, forma de presentacin y usualmente resistentes al tratamiento.

DETECCIN

Generalmente para determinar un diagnstico preciso se realiza una biopsia cutnea, donde se observar la hiperproliferacin epidrmica.

AFECCIN A LA CALIDA D DE VIDA

Produce disminucin de la calidad de vida de la persona debido a su aspecto antiesttico y ocasionalmente prurito, sensacin urente y dolor. Puede provocar limitaciones sociales y laborales. Suele asociarse a ansiedad e inseguridad.

TRATAMIENTO

Principalmente est orientado hacia el control de los brotes de la enfermedad. Dirigido al control de la inflamacin provocada por la respuesta del linfocito t y sus citocinas inflamatorias y al control de la tasa elevada de proliferacin de los queratinocitos. Los tratamientos locales suelen ser de los ms eficaces en formas limitadas de la enfermedad y constan de la aplicacin tpica de glucocorticoides de potencia media, como hidrocortisona, valerato de betametasona 0,05%. Estos corticoides poseen accin antiproliferativa y antiinflamatoria ya que inhiben de citocinas inflamatorias como interleucina 1, 2 y factor de necrosis tumoral. Sin embargo, este tipo de tratamiento no debe prolongarse ya que provoca atrofia de la piel. Otros tratamientos tpicos son el retinoide tazaroteno, que acta sobre los receptores nucleares de cido retinoico (vitamina A ), modulando la inflamacin, proliferacin y diferenciacin queratinoctica. Anlogo tpico de vitamina d, calcipotrieno , inhibe la proliferacin de queratinocitos. Para las formas generalizadas y moderadas de la enfermedad se utiliza terapia con luz ultravioleta 320nm, este tratamiento tambin debe ser limitado debido al riesgo de cncer y melanomas cutneos. Generara una inhibicin de la sntesis de ADN , inhibiendo la actividad mittica de las clulas epidrmicas. Previa fotosensibilizacin con 8-metoxipsoraleno o alquitrn. Los tratamientos sistmicos se indican en las formas moderadas y severas de la enfermedad, consisten en: Metotrexato: antimittico sistmico. Se utiliza en formas extensas de la enfermedad. Provoca efectos adversos hepticos y depresin medular, por lo que se administra de manera intermitente y controlada 1 vez por semana. Retinoides: la acitreina y etretinato provocan teratogenicidad, se debe restringir su uso en embarazadas y mujeres en edad de procrear, adems son hepatotxicos. Ciclosporina a: agente inmunosupresor, que inhibe la liberaci n de linfoquinas del linfocito T activado. Genera toxicidad renal en tratamientos prolongados. Etanercept: inhibidos de la citocina inflamatoria (TNF-a) factor de necrosis tumoral alfa. Efalizumab: inhibe la actividad del linfocito t. Ha sido a decuadamente evaluada por la FDA, considerndola exenta de toxicidad y logrando remisin de la enfermedad por perodos prolongados.

Corticoesteroides sistmicos: ayudan a la remisin rpida, slo administrables en formas severas de psoriasis pustulosa con riesgo vital, ya que se corre el riesgo de exacerbar la enfermedad tras su suspensin.

DIAGNSTICO DIFERENC IAL

Existen otras lesiones de similares caractersticas, algunas prcticamente indiferenciables con la psoriasis. Dermatitis seborreica: presentacin prcticamente indiferenciable clnica e histolgicamente de la psoriasis, se presenta igualmente en placas eritematosas y descamativas, pero localizadas en piel alrededor de nariz, mejillas, cejas, orejas, pliegues cutneos y cuero cabelludo. Se puede asociar a micosis. Eczema: lesiones diferenciables de psoriasis en etapas tempranas ya que se muestran como zonas eritematosas con vesculas pequeas. En etapas tardas son muy similares ya que las vesculas eliminan su exudado, se secan y descaman.

BIBLIOGRAFA

Jordi peyri. 2010. El mdico en casa; comprender la psoriasis. Barcelona, amat. Denis l. Kasper; e. Brawnwald; a.s. fauci; s.l. hauser; d.l. longo; j.l. jameson; k.j. iesselbacher. Harrison; principios de medicina interna. 16 ed. Perrado. 1958 -1962 p. Kelley. 1992. Medicina interna. Ed. 2. Panamericana. 1078-1081 p.