Desarrollo psicomotor

Dras. Karin Kleinsteuber S. y Mara de los ngeles Avaria B. Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurologa Hospital de Nios Roberto del Ro. Santiago Chile. El Retraso del Desarrollo Psicomotor es una causa de consulta frecuente en Pediatra, con una prevalencia estimada de 10 %. (1, 2) En el abordaje de este problema es primordial la identificacin precoz de los nios afectados puesto que ellos podran beneficiarse del diagnstico oportuno de causas de retraso en el desarrollo que tienen tratamiento especfico, como tambin de programas de intervencin precoz. (3, 4) El primer y esencial paso en este proceso lo dan frecuentemente padres y pediatras que notan que el nio no se desarrolla normalmente como otros nios de su edad. Por este motivo es fundamental que el conocimiento acerca del desarrollo normal de un nio provenga de fuentes cientficas slidas y no de la cultura popular que adscribe por ejemplo, el retraso en la adquisicin de la marcha a causas como que el nio es flojito, o est gordo o es muy regaln. Estos argumentos errneos no hacen sino retrasar el estudio, diagnstico y tratamiento de un nio que tiene un problema mdico real. De ah que saber de desarrollo psicomotor sea una 6 semanas responsabilidad no slo de los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del nio sino tambin de los padres, familias y de la comunidad toda.

Qu es el Desarrollo Psicomotor? Desarrollo Psicomotor es el proceso de cambios en el tiempo por los cuales un individuo adquiere las capacidades esenciales para la vida humana como son lenguaje, motricidad, y pensamiento, que permiten la comunicacin, movimiento y en general adaptacin al medioambiente. Si bien existen varias teoras que tratan de explicar este proceso, el modelo actualmente ms aceptado es el Modelo Transaccional que destaca la importancia de tanto los factores gentico-biolgicos intrnsicos a cada individuo como del medio ambiente en el proceso de desarrollo psicomotor. Esto significa que el desarrollo psicomotor es el resultado de la continua interaccin del nio con el ambiente, y es la suma de estas interacciones y cambios lo que da cuenta del resultado final en el desarrollo del nio y no de los factores biolgicos o del ambiente por separado. Por tanto, el desarrollo normal de un nio requiere de un sistema nervioso central (SNC) intacto y de un ambiente respondedor, determinando ambos este proceso secuencial y ordenado en que se van desarrollando estructuras y funciones de acuerdo a influencias internas (genticas) y externas (claves ambientales de madre o feto antes del nacimiento y del mundo externo a travs de la vida). (5)

El nio nace con un cerebro en pleno crecimiento y desarrollo, pesando en el momento del nacimiento alrededor de 350 grs. A fines del primer ao de vida este peso se ha duplicado reflejando el gran y acelerado crecimiento que tiene el sistema nervioso central dentro del primer ao de vida. Esta etapa de crecimiento y maduracin acelerada del SNC es un perodo vulnerable en que si se producen daos en este cerebro en desarrollo se producirn patrones de dao especiales que son diferentes a las producidas en un cerebro maduro o adulto y que puede resultar en prdida de funciones previamente adquiridas o no adquisicin, retraso o adquisicin anmala de habilidades. Por otra parte, dentro de estas etapas del Desarrollo
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Psicomotor existen perodos crticos en que se establecen las condiciones para lograr una determinada funcin. Si las estructuras relacionadas a funcin estn deprivadas de influencias ambientales, sta no se desarrolla en forma adecuada incluso si estas influencias ejercen su accin posteriormente. Ejemplo de esto es en el desarrollo del lenguaje la deprivacin de estmulos auditivos: si un nio no oye en las etapas claves para la adquisicin del lenguaje, no lograr un lenguaje normal an si se normaliza su audicin con posterioridad a esta etapa. (6)

Cmo detectar si un nio presenta un retraso en el desarrollo psicomotor? En la deteccin del retraso del Desarrollo Psicomotor es fundamental: 1. estar pendiente del nio y tener un alto grado de sospecha frente a un retraso en la adquisicin de una habilidad determinada 2. conocer las edades y tiempos mximos a los cuales se adquieren los diferentes hitos del desarrollo psicomotor 3. para los profesionales de la salud: usar instrumentos normados como son: la Escala de desarrollo de Denver (7), o la Escala de desarrollo de Soledad Rodrguez utilizada comnmente en los consultorios de nuestro pas.(8)

Qu hitos del desarrollo psicomotor debemos tener presente? En forma resumida, los hitos del desarrollo que debemos tener en mente son:


A las 6 semanas de vida: sonrisa social. ste es un hito precoz fundamental pues es un indicador de normalidad del desarrollo cognitivo.

A los 2 meses: sostn ceflico. Si bien desde el nacimiento

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los recin nacidos presentan algo de control ceflico, es desde los dos meses que ya mantienen control ceflico permanente y en distintas posiciones.

A los 3 meses: inicio prensin de objetos y giro en torno a su cuerpo. (Debe advertirse a los padres acerca de este hito en los controles peditricos precedentes puesto que este logro implica el inicio de una creciente autonoma del nio y puede ser causa de cadas desde la cama o desde el mudador si el lactante es dejado slo por algunos segundos en estos lugares.

A los 4 meses: manipulacin de objetos A los 5 meses: en prono (de guatita, boca abajo) el lactante eleva cabeza y trax estirando los codos

A los 6 meses: se sienta solo (sin apoyo) A los 8 meses: exploracin de objetos A los 9 meses: postura en 4 puntos, gateo (que puede o no
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darse, pero que cuando se da es un indicador o predictor de marcha autnoma).

A los 10 meses: sentido de permanencia; bipedestacin asistida (Se para con apoyo)

A los 12 meses: marcha asistida (Camina con apoyo), 2 palabras: lenguaje verbalgestual

A los 14 meses: marcha autnoma (Camina solo). 90% de los nios camina a los 14 meses.

A los 18 meses: lenguaje verbal , respuesta al dame y toma

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A los 2 aos: se define la dominancia (qu mano va a utilizar preferentemente). A los 2 aos: sabe su nombre A los 3 aos: entiende ms del 50 % del lenguaje A los 3,5 aos: es capaz de dibujar un crculo A los 4,5 aos: es capaz de dibujar una cruz A los 4,5 aos: cuenta hasta 10, reconoce colores

Cundo preocuparnos si el nio no logra algn hito del desarrollo? Las banderas rojas o edades mximas desde las cuales consideramos un retraso del desarrollo se presentan en la siguiente tabla:

Riesgo de retraso del Desarrollo Psicomotor (9) (modificado de NEJM 1994; 330: 478-483) Motor: 4.5 meses 9 - 10 meses 15 meses 30 meses 4 aos no empuja para sentarse no descarga peso no camina no salta en dos pies no salta en 1 pie

Motor fino: 7 meses 11 meses 15 meses 30 meses 4 aos no toma objetos no tiene pinza no pone ni saca de cajita no vuelve pginas no copia crculo

Lenguaje: 5 - 6 meses 10 - 11 meses 18 meses 24 meses 3.5 aos no balbucea no silabea no dice 3 palabras no tiene dos palabras-frases no entiende ms del 50% del lenguaje

Cognitivo: 2-3 meses 8-9 meses 12 meses 36 meses 4.5 aos no atiende a la madre no se interesa en juegos no busca lo escondido no sabe su nombre no cuenta secuencialmente

Para qu diagnosticar precozmente un retraso del Desarrollo psicomotor? Los objetivos del diagnstico precoz del retraso del Desarrollo Psicomotor son: 1. Detectar causas tratables (Por ejemplo el hipotiroidismo o la fenilketonuria cuyo diagnstico y tratamiento precoz evitan el retardo del Desarrollo Psicomotor y subsiguiente retardo mental producido por estas enfermedades). 2. Efectuar terapia rehabilitadora (considerando los periodos crticos del Desarrollo Psicomotor, por ejemplo en la sordera. 3. Instaurar tratamiento a una edad en que mejore el pronstico (lo que ocurre en la fenilketonuria). 4. Pesquisar precozmente complicaciones asociadas a sndromes especficos. Por ejemplo la luxacin atlantoaxodea en Sndrome de Down. 5. Consejo gentico (Por ejemplo entre otras enfermedades hereditarias, en distrofia muscular de Duchenne).

Cmo evaluamos un nio con retraso del desarrollo psicomotor? En la Anamnesis (Historia de los sntomas y antecedentes) preguntamos:

Historia familiar: consanguinidad, retraso del Desarrollo Psicomotor, sordera, ceguera, alteraciones cromosmicas.

Maternos prenatales: enfermedades, alcohol, drogas, toxemia, aborto o muerte neonatal previa.

Perinatales: complicaciones obsttricas, prematuridad, bajo peso, gestacin mltiple, convulsiones, hemorragia intracraneana, sepsis, meningitis, hipoxia, hiperbilirrubinemia.

Postnatales: sepsis, meningitis, convulsiones, otitis media aguda recurrente, trastornos de la alimentacin, retardo crecimiento, exposicin a txicos

Historia social: abuso, negligencia, bajo nivel socioeconmico, padres adolescentes, familia uniparental (Slo un padre vive con el nio).

En el Examen fsico buscamos:

Crecimiento anormal: peso o talla bajo percentil 5, circunferencia craneana bajo p5 o sobre p90 (pequea o grande para la edad).

Medir circunferencia Craneana en cada control Anomalas congnitas mayores: espina bfida, defectos de lnea media Anomalas congnitas menores: micrognatia, hipertelorismo Lesiones de piel: manchas hipocromas, caf con leche. Anomalas oculares: estrabismo, cataratas, alteraciones de la visin Anomalas auditivas: malformaciones, otitis media Anomalas viscerales: hepatomegalia Anomalas esquelticas: huesos friables, displasias esquelticas, deformidades Anomalas neurolgicas: hipo/hipertona, falta de respuesta a estmulos

Qu Exmenes complementarios realizamos? Dependern de los hallazgos de la historia y examen fsico: 1. Si hay dismorfias o anomalas sugerentes de causas genticas: cariograma, y/o anlisis gentico molecular de sndromes especficos. 2. Si no hay etiologa (causa) evidente descartar: aminoacidopatas, acidurias orgnicas, hipotiroidismo, txicos ambientales (plomo). 3. Electroencefalograma: en retrasos del desarrollo asociados a crisis epilpticas o cuando existe la sospecha de crisis subclnicas. 4. Neuroimgenes, TAC, o resonancia nuclear magntica de cerebro: siempre ante examen neurolgico alterado, crecimiento anormal de la cabeza, ceguera, sordera, sospecha de disgenesias corticales, infecciones congnitas u otras malformaciones de SNC. 5. Estudio de enfermedades neuromusculares: aunque exista retraso cognitivo ante la presencia de debilidad o la sospecha de sta.

En el diagnstico del retraso del Desarrollo Psicomotor es importante: 1. Diferenciar: -lentitud en adquisicin de habilidades (retraso) -desviacin anormal (Ej :autismo) -prdida o no adquisicin de hitos del desarrollo debido a enfermedad progresiva del SNC 2. Definir si se trata de un retraso global del desarrollo o de un rea especfica de ste, porque el enfoque diagnstico y teraputico es diferente.

Qu ocurre cuando el retraso afecta preferentemente o exclusivamente el desarrollo motor? El desarrollo motor es un proceso determinado biolgicamente y escasamente influido por la estimulacin ambiental o el aprendizaje. El desarrollo motor grueso normal no es garanta de inteligencia normal en el futuro; ms predictivos son el uso de las manos y la exploracin que efecta el nio del ambiente. En la evaluacin de un nio con sospecha de retraso motor es importante evaluar no slo la cantidad sino tambin la calidad de las habilidades adquiridas. Hitos relevantes son la adquisicin de la marcha autnoma que se logra en el 90 % de los lactantes a los 14 meses y la dominancia que se define despus de los 2 aos. Si un nio se manifiesta como diestro o zurdo antes de esta edad y especialmente en el primer ao de vida debe descartarse una hemiparesia o compromiso motor de un hemicuerpo. Cuando existe clara discrepancia entre desarrollo social y lingstico en desmedro del motor, debemos considerar 2 grupos de trastornos: 1. Parlisis cerebrales: especialmente si el compromiso motor afecta motricidad gruesa y fina; y si hay dficit cognitivos o sensoriales asociados. 2. Enfermedades neuromusculares: especialmente si se observan mayores dificultades en la motricidad gruesa, con una mejor motricidad fina y mejor manipulacin de objetos; y si hay clara afeccin de la fuerza muscular o debilidad.

Qu ocurre cuando el retraso afecta preferentemente o exclusivamente el desarrollo del lenguaje?

El lenguaje, que incluye los procesos de hablar, escuchar, comprender y la comunicacin no verbal, es un sensible indicador del nivel de desarrollo y predictor de trastornos posteriores. El desarrollo del lenguaje sigue una secuencia, y la calidad y velocidad del proceso de adquisicin de lenguaje es ms sensible al ambiente que otras habilidades sensoriomotoras. Los lactantes slo pueden adquirir lenguaje a travs de la interaccin con fuentes que emitan respuesta. Desde las 6 semanas en que se establece la sonrisa social el lactante inicia el dilogo con su madre. Al ao de edad la mayora dice al menos 2 palabras y el 90% lo logra a los 14 meses. A los 2 y medio aos: el 90% de los nios es capaz de combinar 3 palabras en una frase, sealar partes de su cuerpo y nombrar un dibujo.

Causas de retraso en el desarrollo de lenguaje son:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Retardo Mental Hipoacusia Autismo Trastornos especficos de lenguaje Enfermedades metablicas Trastornos motores severos Ambiente extremadamente deprivado.

Entre todas estas causas, el Retardo mental es la causa ms frecuente de retraso de lenguaje y todos los nios con retraso mental tienen retraso de lenguaje. Sin embargo previo a establecer que el retraso mental es la causa del retraso del lenguaje es necesario descartar sordera y autismo. Por otra parte, los trastornos especficos del lenguaje o disfasias producen un atraso significativo en el habla o lenguaje debido a un trastorno selectivo de las funciones cerebrales en ausencia de retardo mental, hipoacusia, trastorno motor o anormalidades anatmicas del aparato de la fonacin Finalmente, es importante tener en cuenta que todos los nios con retraso de lenguaje pueden verse impedidos de desarrollar comportamientos adaptativos adecuados y pueden presentar trastornos de la esfera emocional y social, lo que puede dificultar el diagnstico.

Retraso del desarrollo psicomotor: Conclusiones generales.

El conocimiento acerca del Desarrollo Psicomotor es tema de preocupacin no slo de los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del nio, sino de los padres, las familias y la comunidad en general.

La evaluacin del Desarrollo Psicomotor debe estar incluida en los controles peridicos del nio sano.

Requiere alto grado de sospecha y conocimiento de edades mximas aceptables de adquisicin de hitos del Desarrollo Psicomotor.

La anamnesis completa y un examen fsico que incluya medicin de la circunferencia craneana y deteccin de anomalas asociadas permiten una aproximacin diagnstica y tratamiento oportuno.

El contacto cercano con la familia permite orientar hacia las intervenciones ms adecuadas para cada nio.

Es esencial tener presente que los nios no caminan o hablan no porque no quieran sino porque algo est interfiriendo con el desarrollo normal de su sistema nervioso.

Referencias

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Drillien C.M., Pickering R.M., Drummond M.B. Predictive value of screening for difficult areas of development. Dev Med Child Neurol 1988; 30: 294-305. Simeonsson R.J., Sharp M.C. Developmental delays. In: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, eds. Primary pediatric care. 2nd ed. St. Louis: MosbyYear Book, 1992: 867-70. Levy S.E., Hyman S.L. Pediatric assessment of the child with developmental delay. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 465-77. Blackman J.A., Healey A., Ruppert E.S. Impetus from public law 99-457. Pediatrics 1992; 89: 98-102. Avaria B. M.A. Aspectos biolgicos del desarrollo psicomotor. Revista Pediatra Electrnica Vol 2 N1, abril 2005.
http://www.med.uchile.cl/revistas/pediatria_norte/vol2num1/6.htm

Avaria B. M.A. Desarrollo Psicomotor. Revista Chilena de Pediatra 1999; 70 (2): 162-167. Frankenburg W.K. et al: The Denver II: a major revision and restandarization of the Denver developmental screening test, Pediatrics 1992; 89-91. Rodrguez S. Escala de evaluacin de desarrollo psicomotor de 0 a 2 aos, Editorial Galdoc. First L.R., Palfrey J.S. The infant or young child with developmental delay. NEJM 1994; 330: 478-483