CAPITOLUL IV

PROCESUL DE NURSING IN 3 STUDII DE CAZ

4.1. Cazul nr. 1

I. CULEGERE DE DATE
1) Date generale despre pacient
Pacientul M.D., în vârstă de 67 ani, de naţionalitate română, casatorit, religie creştin-
ortodox, pensionar, cu o înălţime de 1,79 m şi o greutate de 60 kilograme, domiciliat în
Bucureşti, sectorul 3, se prezintă pe data de 24.10.2020, la ora 09:20 la camera de gardă a cu
diagnosticul de gastrită hemoragică acută.

2) Stil de viaţă
 Pacientul nu prezintă o alimentație echilibrată, îi plac foarte mult mâncărurile grase,
preferă carnea de porc. De asemenea, pacientul spune că îi plac foarte mult legumele
și fructele. Acesta nu serveşte masa la ore regulate;
 Pacientul este pensionar, în trecut a lucrat într-o fabrică de materiale de construcții.
Pacientul spune că locul de muncă a fost destul de solicitant;
 De asemenea, atât pacientul, cât și aparținătorii afirmă că acesta nu se poate odihni
corespunzător in ultima perioadă din cauza durerilor existente și prezintă în
permanență o stare de oboseală;
   În timpul liber pacientul preferă să se odihnească, nu este adeptul exercițiilor fizice și
a sportului;
   Pacientul consumă băuturi alcoolice ocazional, este fumător ( aproximativ 10
țigări/zi).

3) Antecedente patologice
- Antecedente heredocolaterale:
 Sora cu neoplasm, decedată în urmă cu șapte ani
 Tatal - fără importanță
 Mama- fără importanță
- Antecedente patologice personale:
 Bolile copilariei
 Hepatită epidemică la vârsta de 40 de ani
  Neoplasm pulmonar în luna iunie 2009
- Pacientul nu prezintă alergii medicamentoase
- Pacientul nu prezintă proteză dentară și ochelari de vedere

4) Motivul internării
 vertij

 scaune melenice

 hematemeza

 cefalee

 astenie

 durere la nivelul epigastrului

 stare generală alterată

 pacientul prezintă o stare de anxietate, neîncredere, legată de evoluţia bolii.

 adresează numeroase întrebări legate de procedurile la care va fi supus pentru

diagnostic, precum şi de principiile şi tratamentul care îi va fi aplicat.

5) Istoricul bolii
Bolnavul M.D. a avut bolile copilăriei, hepatită epidemică la vârsta de 40 de ani, a
mai fost internat în luna septembrie 2019 pentru manifestări digestive (greţuri, vărsături,
inapetenţă, durere în epigastru).

6) Examen clinic general

- tegumente şi mucoase palide;
- sistem musculo-adipos bine reprezentat;
- sistem ganglionar-limfatic nepalpabil;
- sistem osteo-articular integru, articulaţii libere, nedureroase;
- aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate toracică normală, murmur
vezicular normal;
- aparat cardio-vascular: cord în limite normale;
- aparat digestiv: abdomen suplu difuz dureros la palpare, dureri mai accentuate în
epigastru, ficat, splină în limite normale, scaun-melenă.
- aparat uro-genital: trompe uterine libere şi nedureroase, urina normal colorată.
 - sistem nervos: astenie, ameţeli, cefalee, R.O.T. prezente.
- examen chirurgical: stare generală mediocră.

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Analiza Valori obtinute Valori normale
Leucocite 6500/mm3 6000-8000/mm3

Eozinofile 2% 2-4%

VSH 30 min = 20 mm
1 h = 60 mm 1 h = 3-5 mm
2 h = 88 mm 2 h = 5-10 mm
Neutrofile nesegmentate 6% 3-5%

Neutrofile segmentate 51% 60-65%

Limfocite 30% 25-35%

Monocite 8% 5-10%

Hematii 4,1mil/mm3 4,5-5mil/mm3

Creatinina sanguină 1,7 mg% 0,5-1,2 mg%

Uree 22 mg% 20-40 mg%

Acid uric 0,71 mg% 2.5-4.5 mg%

Exudatul faringian Indică

prezenta
streptococului
Beta-
hemolitic
MEDICAŢIA :
1. Lauronil 1tb seara oral
2. Dicarbocalm 3 tb/zi oral
3. Vit C200 3 tb/zi oral
4. Emetriral 1 supozitor rectal
5. Metoclopramid 3 tb/zi oral
6. Diazepam 1 f seara i.m
7. Ampicilina 1 g./6 ore i.v.
8. Dieta alimentara
9. Glucoza 5 % 500 ml 1 fl/12 ore i.v.
10. Ser fiziologic 500 ml 1 fl./zi i.v.