GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

17.- TRABAJO DE PARTO DEFINICION: Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestacin, que tienen por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la placenta y sus anexos a travs de la va natural (o canal del parto en la mujer). CLASIFICACIONES: Segn la edad de la gestacin en que ocurre el parto se clasifica: PARTO INMADURO.- entre las 20 a las 28 semanas PARTO PRETERMINO O PREMATURO:- Entre las 28 y las 36 semanas. PARTO DE TERMINO:- Entre las 37 y 40 semanas. PARTO POSTERMINO.- Despus de la semana 42 en adelante. Por la su forma de inicio.ESPONTANEO.- Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma normal acorde con los

mecanismos fisiolgicos materno-gestacin. INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna tcnica mdica como seria la Maduracin Cervical usando

Prostaglandinas PG2alfa, o Induccin con medicamentos oxitcicos. CUADRO CLINICO.Previo al ingreso de una paciente a la Sala de Trabajo de Parto o Labor, que sea candidata a estar en ese lugar por no tener factores de riesgo descontrolado, y se encuentre con un embarazo de termino se debern practicar una evaluacin adecuada de la pacientes que incluyan las Maniobras de Leopold y exploracin vaginal en forma manual para determinar: La Presentacin del Producto.- Que es ceflica o podlica, y que entendemos como la parte del

producto que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar un trabajo de parto. Orientacin Fetal.- Que es la relacin del eje longitudinal del producto en relacin al de la madre,

puede ser Longitudinal o Transverso de dorso Superior o Inferior. Posicin.- La cual se definido como la relacin del punto toconmico de la presentacin fetal

con el lado izquierdo o derecho de la madre (Pelvis). En la presentacin ceflica el punto toconmico es el Occipucio, y la cara es el Mentn, y en la P. plvica es el sacro. Ejemplo: Occpito derecha o izquierda. Variedad de posicin.- Es la relacin del punto toconmico de la presentacin en relacin a la

parte anterior y posterior de la pelvis materna. Ejemplo: Occpito-anterior o Posterior. As mismo se deber corroborar por metodologa clnica, Historia Clnica, y exploracin fsica abdominal y vaginal la edad gestacional del producto para valorar la mejor va de terminacin del embarazo, para brindarle un mejor beneficio neonatal al producto, preservando la integridad materna. Para el clculo de la edad gestacin se aplicaran la Regla o Mtodo de Nagele que usa la fecha de ltima menstruacin para determinar la edad gestacional en la siguiente forma: a la Fecha de ltima

68

GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

menstruacin se le restan 3 meses y se suman 7 das. As mismo si el control prenatal fue adecuado el anlisis de los estudios de Ultrasonido realizados. Se deber determinar as mismo un calculo clnico del peso de producto usando el mtodo de Jonson que indica que el peso en gramos del producto es igual a-n x 155. De donde a es igual a altura uterina, n12 si el vrtice del producto esta por arriba de las espinas isquiticas y n11 cuando el vrtice del producto esta por debajo de las espinas isquiticas. Determinar la frecuencia cardiaca fetal por minuto, para lo cual de eleccin es el Uso de Equipos mdicos Doppler o en su defecto el estetoscopio de Pinard. Cuando una paciente rena los requisitos para ingresar a la sala de Labor, dicho trabajo de parto ser monitorizado de acuerdo a los lineamientos emitidos por la literatura mdica mundial y las aportaciones mexicanas. Se debern realizar la toma de signos vitales, toma de peso, recabar muestras para laboratorio como biometra hemtica, aseo vulvovaginal, cambio de ropa limpia y confortable, brindar asesora a la paciente a su ingreso sobre el trabajo de parto y obtener la firma de conocimiento y de informes consentidos que demanda la norma oficial mexicana 186 del expediente clnico. FASES. El mecanismo del trabajo de parto se ha llevado al cabo desde la aparicin del ser humano en faz de la tierra, sin embargo gracias a los trabajos del Dr. Friedman quien analiz cientos de trabajos de parto, logr matematizar el mismo, y en base a sus conclusiones logr llevarlas a una grafica cosa imposible hasta ese entonces. De estos estudios se obtienen los conocimientos que permiten saber que existen las siguientes fases y el mdico en sala de labor determinar la fase, el periodo clnico y en que proceso del mecanismo del trabajo de parto se encuentre el producto y la paciente. Fase latente o prodrmica.- que es cuando se llevan al cabo fenmenos bioqumicas que

condicionan cambios morfolgicos del crvix uterino secundarios

a cambios en el patrn de las

contracciones uterinas. Por lo general esta que se alcanzan 2 o 3 centmetros. Fase Activa.- o de aceleracin mxima.- Cuando el proceso de dilatacin cervical se estable y

produce un ritmo de contracciones uterinas y dilatacin cervical en promedio 4 centmetros. Fase de Declive Mximo. Fase de Desaceleracin As el Trabajo de Parto se divide en forma clnica en los siguientes periodos: Primer Periodo clnico.- Que es cuando se inician las contracciones uterinas que con cierto ritmo

e intensidad y frecuencia producen modificaciones cervicales. Segundo Periodo.- Que va desde que se alcanza la dilatacin completa del crvix uterino hasta

la expulsin del producto. Tercer Periodo: o de Alumbramiento, que abarca la expulsin de la placenta y membranas

corioamiticas.

69

GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Durante el Trabajo de Parto de analizara que el producto desarrolle un Mecanismo de expulsin o de Trabajo de parto el cual se anotara en el denominado Partograma y que ha sido tericamente subdividido en: Encajamiento Flexin Descenso Rotacin Interna Extensin Rotacin externa. A si mismo durante la exploracin ginecolgica de la paciente se deber analizar el tipo de pelvis la cual ser clasificada en 4 tipos genricos: Ginecoide Antropoide Platipeloide Androide

PATOLOGIA.Durante el trabajo de parto se pueden encuentran anormalidades de origen materno como son, estados hipertensivos, diabticos, obesidad mrbida, etc. Anormalidades de la pelvis materna o algn tipo que no permita el trabajo de parto en forma natural y espontnea. Anormalidades del mecanismo del trabajo de parto, variedad de posicin persistente, falta de descenso del producto, presentaciones plvicas, o mixtas. O alteracin de alguna de sus fases: como pudieran ser; fases latentes prolongadas, fases activas prolongada, partos precipitados. ESTUDIOS DE GABINETE: Los estudios indicados en forma rutinaria en estas pacientes con la monitorizacin contina y persistente del binomio madre-hijo en forma clnica por parte del personal medico que labora en el rea de Toco ciruga, ayudndose de la elaboracin del denominado PARTOGRAMA O TRABAJO DE PARTO. Con este cual se evala la Prueba de Trabajo de Parto, determinndose que cuando la curva de trabajo de parto cumple en tiempos previamente determinados para cada uno de los periodos, fases y el mecanismo del producto, se deber dejar continuar el mismo. Cuando estos mecanismos, fases y periodos no se lleven al cabo en forma adecuada deber analizarse la situacin en forma conjunta para determinar que tipo de anormalidad o dificultad existe, conocido esto como DISTOCIA, y si es posible corregirla y continuar con la evolucin de trabajo de parto o este se interrumpe por Operacin Cesrea o como Parto Quirrgico (Frceps). GRAFICA DEL

70

GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Sin embargo cuando se presentan algunas anormalidades debern usarse equipo biomdico como es el Registro Cardiotocogrfico para evaluar la reserva Feto placentaria, y cuando se detecten trazos anormales ejemplos: silentes, deceleraciones tardas, taquicardias o bradicardias, se deber interrumpir el trabajo de parto por va Abdominal o Operacin Cesrea TRATAMIENTO: La vigilancia oportuna de la paciente permitir detectar anormalidades en forma temprana, as mismo instituir medidas teraputicas que obtengan como resultado un binomio Madre hijos sanos, las cuales van desde aplicacin de Oxitocina para corregir una distocia de contraccin, hasta autorizar la realizacin de una Operacin Cesrea, o la aplicacin resolutiva de un frceps. Una MALA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO dejara secuelas maternas o fetales tanto fsicas como bio-psico-sociales, y de Imagen Hospitalaria. Algunas complicaciones son de esperarse por ejemplo cuando Placenta Previa o Desprendimiento Placentario o Preeclampsia existe un diagnstico de

- Eclampsia, pacientes con

enfermedades concomitantes como son insuficiencia renal o cardiopata, etc. en las cuales existe mortalidad reportada en la literatura nacional e internacional y en donde los recursos Hospitalarios y equipamiento tecnolgico logran disminuirla. Algunas complicaciones pueden ser la Muerte Materna o Fetal, dao fetal por Hipoxia o asfixia. PRONOSTICO: Siempre y cuando se cumpla con una adecuada valoracin inicial y supervisin de la paciente que ha ingresado en forma adecuada y oportuna a la sala de Labor o Toco ciruga el resultado deber ser satisfactorio. Aplicando la normatividad vigente no debern existir complicaciones, y cuando estas hayan sido previstas su resolucin ser mas rpida, con menor lesin y secuela tanto para la Madre como para el Producto de la Gestacin, y costo para la Institucin. BIBLIOGRAFA: 1. Schaal JP, et al. Conduite tenir au du travail et de laccouchement. Encycl. Md. Chir. Obsttrique. Paris : Elsevier 1998 ; 5049-D-27. pp: 36. 2. Cunningham FG, et al. El parto. En Obstetricia de Williams. 21a.Ed. Madrid: Mdica Panamericana 2002; Cp. 11; pp: 215 250. 3. Cunningham FG, et al. Mecanismos del trabajo de parto. En Obstetricia de Williams. 21a. Ed. Madrid: Mdica Panamericana 2002; Cp. 12; pp: 251-264. 4. Cunningham FG, et al. Manejo del trabajo de parto y el parto normales. En Obstetricia de Williams. 21a. Ed Madrid: Mdica Panamericana 2002; Cp. 13; pp: 265284. 5. Cabero Rl, Monleon J, et al. Asistencia al parto normal en sus diferentes perodos. Influencia del parto sobre madre y feto. Direccin mdica del parto. En Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Ed. Madrid: Mdica Panamericana 2003; Cp. 52: pp: 438447. 6. Barri, PN. Asistencia al parto. En Tratado de Obstetricia. Vol I. Dexeus. Ed. Barcelona: Salvat Editores 1992; Cap. 26 ; pp : 444 456. 7. Ahued AR, Lara OJE. Asistencia del parto normal. En Ginecologa y Obstetricia Aplicadas. Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia. 1era Ed. Editores Mxico: JGH 2000; Cp. 21; pp: 153 159.

71

GUAS DIAGNSTICAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DIAGRAMA PARA DECIDIR TRABAJO DE PARTO

ANT. PERSONALES PATOLGICOS ANT. GINECOOBSTETRICOS PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIN FISICA DCP

PELVIMETRIA CLINICA UTIL PARA PARTO VAGINAL (Indice de Bishop) Pelvis Limite Prueba de TDP Satisfactoria Si No Emb.Trmino Si No SFA RPM 28-32sdg Cardiopata Val. NYHA Inestable Presentacin Cef. Reanimacin Si Remisin Manejo datos Conservador Materno-fetal Adecuada reserva Estables tero-Placentaria Datos de deterioro Placenta previa fetal DPPNI No Si Si No Si No Condiciones Si de los No Cesrea Perfil Biofsico Si No Si No RCIU Enf. Hipertensiva del Embarazo Macrosomia Deterioro fetal DCP Exploracin Armada USG In tero DM Hemorragia de 3er trimestre

Cesrea

Parto

Val. SDG PTO

No

Tratar la causa Si

+ -Cesrea

Pretermino
28-32 sdg Si No

Prolongado RCTG USG

Cesrea No

Deterioro Fetal Si No

No

Induccin Satisfactoria No Si

CESAREA

TRABAJO DE PARTO

72