UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI

TEHNOLOGIE ”GEORGE EMIL PALADE” TÂRGU-MUREȘ

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE
DISCIPLINA: PREGATIRE PRACTICĂ DE SPECIALITATE –
RECUPERARE NEUROLOGICĂ

HEMIPAREZA SPASTICĂ

STUDENT :

COTEA RALUCA-FLORINA

BFK, ANUL III, GR. 1

„Prezentul material a fost realizat cu respectarea deontologiei academice și a normativelor legate

de copyright și plagiat”
 HEMIPAREZA SPASTICĂ

Hemipareza spastică este un deficit motor unilateral care afectează un întreg hemicorp
(jumătatea dreaptă sau stângă a corpului). Este un sindrom de neuron motor central (sindrom
piramidal) încadrat în grupul paraliziilor cerebrale.
Paraliziile cerebrale sunt un grup heterogen de afecțiuni ale posturii și mișcări, având
drept cauză diverse suferințe cerebrale. Deficitul motor are un caracter persistent (este cronic)
dar neprogresiv (nu se agravează cu trecerea timpului).
Deficitul motor în hemipareza spastică este parțial și incomplet, motilitatea nefiind
abolită, mișcările sunt posibile dar se fac cu mai multă dificultate. Apare de asemenea scăderea
forței musculare.
Cazul în care motilitatea este abolită la nivelul unui hemicorp poartă denumirea de
hemiplegie, care poate fi spastică sau flască.

Etiologie
Cauzele sindromului de neuron motor central sunt multiple și necesită trecerea în revistă
a patologiei neurologice aproape în întregime:
•leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecventă (infarcte sau hemoragii cerebrale);
•procesele expansive intracraniene (tumori cerebrale primitive, metastaze cerebrale,
parazitoze etc);
•encefalita, meningoencefalita, encefalomielita;
•traumatismele cerebrale și ale măduvei spinării;
•encefalopatiile infantile;
•bolile demielinizante (scleroză multiplă).

Simptomatologie
Sindromul de neuron motor central apare secundar leziunilor neuronilor piramidali sau a
prelungirilor acestora (fibrele corticospinale) și constă în:
►Tulburarea de motilitate activă este reprezentată de deficitul motor care este extins și se
caracterizează prin:
•afectarea predominantă a mișcărilor voluntare cu pierderea abilității de a executa acte
motorii de precizie la care este folosită musculatura distală
 •este mai exprimată la nivelul membrului superior
•este electivă conform legii Wernicke-Mann: pentru membrul superior predomină pe
extensori, supinatori, rotatori externi și adductori ai brațului iar pentru membrul inferior
predomină pe flexorii dorsali ai piciorului, flexorii gambei, adductori și rotatori externi ai
coapsei
•respectă musculatura axială
•se însoțește de pareză facială de tip central
•recuperarea începe cu musculatura rizomelică a membrului inferior
•afectarea deglutiției și a fonației apare numai în condițiile lezării bilaterale a fascicolului
geniculat
►Tulburarea de motilitate pasivă (spasticitatea sau contractura musculară)
reprezintă creșterea tonusului muscular care se asociază scăderii forței musculare în cadrul
sindromului de neuron motor central.
Tonusul muscular și adaptarea lui la variațiile continuie ale activității musculare
voluntare necesită un aparat complex care constă dintr-un arc reflex medular și structuri
reglatoare suprapuse.
Tonusul muscular este întotdeuna modificat în leziunile neuronului motor central prin
leziunea formațiunilor cu rol inhibitor asupra funcției tonigene a motoneuronilor spinali.
Spasticitatea apare de la debut în condițiile instalării lente a leziunii piramidale sau dacă
ezarea fasciculului piramidal apare brusc, în primele 1-3 săptămâni, avem hipotonie musculară,
ulterior instalându-se spasticitatea.
Spasticitatea are următoarele caracteristici:
•este mai extinsă distal (ectomelic)
•este extinsă ca și deficitul motor
•este electivă, însă contrar deficitului motor: la membrul superior predomină la flexorii
degetelor mâinii, flexorii antebrațului, rotatorii interni ai brațului iar la membrul inferior
predomină la extensorii piciorului, extensorii gambei, adductoriii coapsei, rotatorii interni ai
coapsei (contractură musculară de tip Wernicke-Mann)
•la mobilizare cedează în mod continuu, nu în sacade ca ea extrapiramidală
•este elastică, după tentativa de mobilizare a membrului, acesta revine imediat la poziția
inițială
 •este prezent fenomenul ”lamei de briceag”: la mobilizare pasivă, rezistența întâmpinată
este mult mai mare la începutul tentativei de mobilizare pasivă, pentru ca la un moment dat să
cedeze brusc
•spaticitatea este dependentă de viteza mișcării pasive, cu cât mișcarea pasivă este mai
rapidă, cu atât rezistența musculară este mai mare
•se exagerează la emoții, ortostațiuni și frig
•cedează parțial la miorelaxante cu acțiune centrală (Lioresal)
•în ortostațiune conferă bolnavului hemiplegic un aspect caracteristic (membrul superior
cu brațul în adducție, antebrațul și mâna în flexie, iar cel inferior în extensie și rotație externă).
Clonusul este o succesiune de contracții rapide, ritmice, declanșate de elongația bruscă,
cu menținerea în tensiune a unor mușchi. Clonusul este o manifestare a spasticității. Se
întâlnește: clonusul mâinii, rotulian și plantar.
Pentru măsurarea gradului de spasticitate se folosește scala Ashworth modificată și scala
Tardieu (intensitatea reflexului de întindere).

Scala Ashworth modificată:

0: fără modificări ale tonusului muscular
1: creșterea directă a tonusului care se manifestă fie printr-un obstacol în mișcarea pasivă
de flexie sau extensie, urmat de relaxare, fie printr-o rezistență minimă până la sfârșitul mișcării
1+: creștere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol urmat de o rezistență
minimă percepută cel puțin pe jumătatea amplitudinii articulare
2: creștere mai marcată a tonusului pe parcursul majorității amplitudinii articulare,
articulația putând fi mobilizată cu ușurință
3:creștere importantă a tonusului muscular provocând dificultăți în mobilizarea pasivă
4: articulația respectivă este fixată în flexie sau extensie, abducție sau adducție,
mobilizarea pasivă fiind imposibilă.

Scala Tardieu (intensitatea reflexului de întindere)

0: fără rezistență pe parcursul mișcării pasive
1: discretă creștere a rezistenței pe parcursul mișcării pasive, fără să se perceapă un
obstacol la un unghi anume
 2: oprire bruscă a mișcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare
3: clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menține întinderea), ce survine la un anumit unghi
4: clonus inepuizabil (> 10 sec. dacă se menține întinderea), ce survine la un anumit
unghi. Examenul clinic din primele zile de viață ale copilului urmărind motricitatea și tonusul
muscular va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologică la cea patologică.
►Tulburarea de motilitate automată: diminuată sau abolită (clipitul, balansul
membrului superior în timpul mersului) de partea paralizată.
►Tulburarea de motilitate asociată patologic poartă denumirea de sincinezie. Aceasta
constă din apariția unor mișcări automate, involuntare ale unor segmente paralizate, cu ocazia
unui efort sau a mișcărilor voluntare executate de segmente sănătoase.
►Tulburările de reflexe osteotendinoase. Acestea sunt exagerate, uneori după o primă
perioadă de diminuare, paralel cu evoluția tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie.
În practică, pentru evidențierea sindromului de neuron motor central, se testează
următoarele reflexe osteotendinoase:
•la membrele superioare: bicipital, tricipital, stiloradial, cubitopronator;
•la membrele inferioare: rotulian, achilian, medioplantar.
►Tulburările de reflexe cutanate (abdominale, cremasteriene și plantare): diminuate
sau abolite.
►Reflexele patologice piramidale reprezintă unele dintre cele mai sigure indicii de
leziune a neuronului motor central. În practica neurologică, se examinează prezența următoarelor
reflexe patologice:
•la membrul superior: Rosner, Hoffmann, Tromner, Wartenberg;
•la membrul inferior: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaffer.
•orofaciale (în caz de leziune bilaterală a fascicolului piramidal): reflexul
palmomentonier Marinescu-Radovici și reflexul orbicularului buzelor Toulouse.
•automatism medular: reflex de triplă flexie Maie-Foix, de extensie încrucișată, de masă,
de mers.
►Tulburările vegetative și trofice:
•troficitatea musculară este păstrată
•atrofii musculare doar prin neutilizare ( mai ales la copil).
Tratamentul spasticității
A. Tratamentul factorilor exacerbanți ai spasticității
O multitudine de stimuli externi pot exacerba și agrava spasticitatea. Cei mai
frecvenți sunt:
•infecții urinare și intestinale
•iritațiile pielii
•escarele
•hainele și pantofii strâmți.
Tratamentul acestor factori poate amelioa spasticitatea, astfel tratamentele
medicamentoase și fizicale pot fi evitate.

B. Tratamentul medicamentos
►BACLOFEN (LIORESAL):
•mecanism de acțiune central
•efecte adverse: hipotonie, amețeală, oboseală musculară
•se recomandă utilizarea cu precauție la pacienții cu insuficiență renală
•este mai eficient în cazul spasticității datorate afectării neuronilor motori centrali
la nivel medular
•se poate administra continuu prin implantare de pompă intratecală.

►BENZODIAZEPINE (DIAZEPAM; CLONAZEPAM):

•mecanism de acțiune central
•efecte adverse: dependență, somnolență, depresie.

►DANDROLENE:
•mecanism de acțiune periferic pe mușchiul striat, împiedică eliberarea ionilor de
calciude la nivelul reticulului sarcoplasmatic și inhibă contracția
•are efect antispastic indiferent de originea spasticității
•efecte secundare: amețeală, fatigabilitate, slăbiciune, hepatotoxicitate
•se recomandă evitarea utilizării la pacienții cu afectare hepatică
•se asociază cu Baclofenul, benzodiazepine.
 ►TIAZIDINA:
•mecanism de acțiune central
•eficacitate antispastică similară baclofenului, dar cu mai puține efecte adverse
•efecte adverse: gură uscată, fatigabilitate, amețeală.

►TOXINA BOTULINCĂ:
•mecanism de acțiune – inhibă eliberarea de acetilcolină la nivelul joncțiunii
neuromusculare
•injectarea se face intramuscular, la nivelul mușchilor mici sub control EMG
•efect de durată prelungită (3-5 luni inițial, ulterior datorită apariției anticorpilor,
doza necesită o administrare la intervale din ce în ce mai scurte)
•efecte adverse: alergii
•inconveniente: injectare în centre specializate cu experiență, costuri crescute.

C. Proceduri neurochirurgicale și ortopedice

►Injectări intratecale
•distrugerea rădăcinilor nervoase prin injectarea de fenol și glicerină
•injectarea de Baclofen:
-poate afecta nervii sacrați și ar trebui folosită doar la pacienții care au deja
incontinență urinară și pentru materii fecale
-presupune implantarea unei pompe subcutanat
►Rizotomia este folosită pentru cazurile de spasticitate severă, rezistentă
►Stimulare medulară și cerebrală: s-a demostrat eficiența acestei metode, dar
este costisitoare.
►Intervenții chirurgicale ortopedice: pentru corectarea retracțiilor tendinoase
și a deformărilor articulare. În cazuri bine selecționate pot îmbunătăți calitatea
vieții.

D. Neuroreabilitarea spasticității. Scopul acesteia este:

•menținerea lungimii membrului (mușchi, articulații)
•modularea tonusului muscular
•reeducarea mișcării.
►Menținerea lungimii țesuturilor moi:
Scop: necesitatea prevenirii modificărilor adaptative ale țesuturilor (contracții
musculare, scurtări de tendoane).
Fizioterapeutul face o analiză a deficitelor motorii, a deviațiilor de postură,
alinierea corectă a articulațiilor unui membru.
Întindere, mișcări pasive și asistate: efectuate cu precauție, variate, fără forțare
(risc de osificare heterotopică), constant (lipsa de mișcare predispune la osificare
heterotopică).
Mobilizări pasive ale tuturor articulațiilor fără neglijarea complexului
scapulotoracic: se execută mișcări lente și precaute, fără a se dpăși limitele
fiziologice ținând cont că sistemul muscular în primă fază poate fi hiperextensibil;
odată spasticitatea instalată, nu trebuie efectuate tracțiuni excesive asupra fibrelor
musculare, fapt ce ar putea crește reflexul de flexie, instalându-se astfel un cerc
vicios.
Posturi și întinderi ale mușchilor spastici: se va insista atât asupra membrului
superior cât și asupra celui inferior, regiunea pelvină (pelvitrohanterian, adductori,
ischiogambieri, crurali, tensor al fasciei lata), regiunea scapulohumerală (rotatori
interni ai umărului, extensori).
Mobilizarea membrului superior se va realiza prin susținerea permanentă a
articulației glenohumerale și se va evita apariția durerii la mobilizare.
În timpul schimbării posturilor și a transferurilor se va mobiliza umărul
pacientului în totalitate, fără a se trage de membrul paralizat (risc de elongație sau
de subluxație).
►Modularea tonusului muscular:
Mișcări terapeutice și schimbarea alinierii anumitor porțiuni ale corpului pot
influența indirect tonusul muscular în zone depărtate (mobilizarea umerior și a
trunchiului conduce la relaxarea musculaturii brațelor, rotarea externă a
articulației glenohumerale ameliorează mișcarea umărului hemiplegic).
Mișcări lente, mișcări repetate.
►Reeduarea mișcării:
•Creșterea calității mișcării conduce la creșterea abilității funcționale;
•Stimularea controlului motor
•Exerciții de susținere a greutății: ortostațiunea: permite menținerea lungimii
țesuturilor moi, modulează tonusul muscular și activează contracția mușchilor
extensori. Ortostațiunea zilnică poate fi eficientă în reducerea frecvenței
spasmelor musculare. Poate fi inițiată încă din faza în care pacientul este
inconștient prin utilizarea unei mese tilt.
Poziționarea și postura șezândă sunt esențiale pentru:
•maximizarea funcției
•prevenirea apariției escarelor
•menținerea lungimii țesuturilor moi
•reduc discomfortul
•promovează socializarea
Dacă pacientul se află în șezut, verticalizarea sa se realizează pentru:
•o adaptare a sistemului cardiovascular (frecvență cardiacă, tensiune arterială,
vasomotricitate, reîntoarcere venoasă, echiibru al sistemului nervos autonom
simpatic/parasimpatic)
•o adaptare respiratorie
•facilitarea activității aparatului digestiv și urinar
•o întreținere a articulațiilor, în special flexia dorsală a gleznei
La pacienții la care clinostatismul nu poate fi evitat (sindrom de hipertensiune
intracraniană) se recomandă decubitul lateral, decubitul ventral, utilizarea de
perne și saltele antiescare.
Pentru menținerea poziției șezânde se pot utiliza scaune rulante (electrice, cu
control manual).
Utilizarea de atele:
•profliactică: pentru prevenirea apariției contracturilor musculare la pacienții cu
fracturi la nivelul membrelor inferioare
•de corecție
•dinamică cu scopul de a facilita recuperarea și de a ameliora stabilitatea.
Întinderile musculare previn apariția atrofiilor și a contracturilor, exercițiile
aerobice îmbunătățesc mobilitatea.
Tratamentele termale:
•gheața poate reduce temporar tonusul muscular
•aplicarea de comprese calde duce la creșterea amplitudinii mișcării.
Uneori hidroterapia elimină gravitația și influențează reeducarea mersului.
Stimularea electrică TENS (stimulare electrică transcutanată a nervilor) utilizează
stimuli de intensitate scăzută și nu produce contracție.
►Kinetoterapia reprezintă metoda de bază în tratamentul spasticității.
Decontracturarea prin mișcare se bazează pe specularea unor mecanisme
fiziologice de inhibare a neuronilor motori.
În cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizează prin poziții reflexe
inhibitorii. Inhibiția spasticității se produce:
•plecând de la punctele cheie – central, reprezentat de poziționarea capului
•al mobilității – centura scapulară
•al stabilității – centura pelvină
•prin întindere lentă și menținută a mușchiului spastic
•prin poziționare sau prin autoinhibiție
În primul rând, kinetoterapeutul trebuie să fixeze capul, gâtul, apoi trunchiul,
umerii și șoldurile pentru a obține o redistribuire a tonusului.
Posturile de inhibiție Bobath se opun pozițiilor vicioase piramidale ca adducția și
rotația internă a umărului, flexia cotului, a pumnului și a degetelor, genunchi în
var eqvin, rotație internă a membrului inferior.
Primul stadiu Parfetti (tehnică utilizată, dar nevalidată): se cere pacientului să
recunoască un obiect sau să adopte o postură cu ajutorul biofeed-back-ului.
Metoda Kabat: viează inhibarea spasticității pornind de la fiziologia
neuromusculară. Ea se bazează pe 3 principii:
•relaxarea apare după o contracție maximală a unui mușchi
•inhibarea reflexului miotatic prin stimularea organelor tendinoase Golgi în
timpul unei elongații pasive lente maximale sau după caz a unei elongații active.
 •inhibarea reciprocă a antaginiștilor în timpul contracției mușchilor agoniști
(contracția trebuie să fie maximală deoarece inhibarea obținută este proporțională
cu intensitatea contracției.
►Relaxarea prin alungirea musculară (stratching)
Stratching-ul urmărește creșterea mobilității articulare. Se realizează desfacerea
miofibrilelor de actină și miozină prin ruperea punților transversale, ajungându-se
la lungimea normală a mușchiului în repaos.
Stracthing-ul pasiv poate dura 10 sec.-1 min. cu repetiții în seturi de 2-5, având 30
sec. repaos după fiecare întindere.
Stratching-ul realizează:
•creșetrea supleței țesuturilor
•creșeterea abilității de a învăța diverse mișcări
•determinarea relaxării fizice și psihice
•scăderea tensiunii musculare
•încălzirea țesuturilor
Pacientul va fi pregătit pentru stratching printr-o eventuală aplicare de căldură.
•se începe cu articulațiile distale
•se întinde inițial o articulație, apoi se trece la 2-3 articulații
•tracțiunea va fi lentă, ușoară, în ax, fără să provoace durere, pentru evitarea
rupturilor fibrilare.

Recuperarea mersului
Se face progresiv, fiind un proces de lungă durată care cuprinde mai multe etape și
anume: recuperarea capacității pacientului de a sta în echilibru în poziție ortostatică, influențarea
și reducerea spasticității folosind pozițiile inhibitorii din metoda Bobath, ameliorarea deficitului
motor, eliminarea sincineziilor și facilitarea mobilizării izolate a fiecărei articulații.
Inițial pacientul va fi capabil să mențină ortostatismul între două bare paralele așezate la
nivelul șoldurilor. Apoi va fi capabil să meargă menținându-și echilibrul între cele două bare
paralele apoi se va renunța la bare, pacientul putând merge și singur. Etapa finală este
reprezentată de urcatul și coborâtul scărilor, acesta fiind un tip de mișcare foarte complex,
deoarece impune flexia amplă a genunchiului și a gambei, pe care un pacient spastic este
incapabil să le realizeze. Nu este obligatoriu ca pacientul să treacă prin toate stadiile enumerate,
el putând avansa mai repede și sări peste diverse etape. Cel mai bine se recuperează leziunile de
tip vascular.

Bibliografie:

1. Curs de neuroreabilitare, Rodica B,Smaranda M., Anca M., Zoltan B., Adrian B., Editura
University Press, Târgu-Mureș, 2014
2. https://www.romedic.ro/hemipareza-spastica