MIGRENA

Reprezentând aproximativ 10% din totalul cefaleelor,

migrena se întâlneşte în populaţia generală cu o frecvenţă cuprinsă între
4-6 % la bărbaţi şi între 13-17 % la femei.
Termenul de “migrenă” derivă din termenul francez de “migraine”
apărut în secolul al XVIII-lea din prelucrarea vechii denumiri date de
Galien: “hemicrania” (“hemigranea”).
Definiţie: “cefalee periodică având caracter familial, cu
topografie frecvent unilaterală, pulsatilă, care debutează în copilărie,
adolescenţă sau la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă odată cu
înaintarea în vârstă, asociată cu fenomene oculare şi
disautonomice”[Adams V., 1997].
Clasificare
Societatea Internaţională pentru studiul Cefaleei clasifică migrena în
următoarele forme:
1. Migrena fără aură
2. Migrena cu aură
Migrena cu aură tipică
Migrena cu aură prelungită
Migrena hemiplegică familială
Migrena bazilară
Migrena cu aură migrenoasă fără cefalalgie
Migrena cu aură bruscă
3. Migrena oftalmoplegică
4. Migrena retiniană
5. Complicaţii ale migrenei
6. Boală migrenoasă
7. Sindroame cefalalgice periodice ale copilăriei

Forme clinice

Migrena fără aură

Denumită şi migrenă comună, această formă reprezintă aproximativ
80% din migrene. Clinic se caracterizează prin episoade de cefalee (fără
cauză organică demonstrabilă) cu instalare bruscă şi topografie frecvent
unilaterală, fronto-parietală, profundă, având caracter continuu cu
exacerbări paroxistice pulsatile. Poate fi precedată de semne prodromale
(irascibilitate/euforie, astenie, anorexie, tulburări de tranzit, congestie
conjunctivală sau nazală) şi este însoţită de fotofobie, greţuri, vărsături.
Are o durată cuprinsă între 4 şi 72 de ore, se termină in lisis, după 12 - 36
de ore, frecvent după un somn profund. Declanşantă de stres, emoţii,
menstruaţie, alcool, ciocolată, căldură, zgomot, privare de somn, efort
1
fizic, prezintă evoluţie recurentă şi relativ stereotipă: debut la pubertate,
agravare în timpul vieţii active şi atenuare progresivă în jurul
menopauzei.

Migrena cu aură
Denumită şi migrenă clasică (oftalmică, hemiplegică, acompaniată) se
întâlneşte cu o frecvenţă mai mică decât forma precedentă aproximativ
(28% din migrenoşi). Simptomatologia clinică este reprezentată de crize
cefalalgice ce îndeplinesc condiţiile enunţate anterior şi care asociază o
simptomatologie neurologică focală premergătoare, instalată progresiv
"în pată de ulei" într-un interval mai mare de 4 minute. Criza are o durată
maximă de o oră şi este total reversibilă .
Simptomatologia neurologică asociată este polimorfă, definind
subtipurile acestei forme:
I. Migrena cu aură tipică (oftalmică, hemiparetică, hemiparestezică,
afazică, acompaniată)
Aura respectă criteriile enunţate anterior şi poate îmbrăca aspecte de :
scotoame scintilante(„scântei”), tulburări de hemicâmp vizual
homolaterale, deficit motor al membrelor, unilateral, parestezii într-un
hemicorp, tulburări de limbaj de tip afazic sau disfazic.
II. Migrena cu aură prelungită (hemiplegică, complicată)
Este definită de persistenţa simptomatologiei neurologice a aurei mai
mult de 60 de minute, dar nu mai mult de 7 zile. Hemiplegia reprezintă
tipul de aură cel mai frecvent întâlnit în această formă.
III. Migrena hemiplegică familială
Formă clinică rar întâlnită, se caracterizează prin prezenţa unei aure de
tip hemiparetic ce este relevată şi la unele rude de gradul I ale pacientului.
IV. Migrena bazilară
Este o formă de migrenă cu aură, determinată de suferinţa trunchiului
cerebral şi a lobului occipital, întâlnită frecvent la adultul tânăr, fiind o
cefaleea cu localizare frecvent posterioară, intensă, greu de suportat,
simptomatologia neurologică îmbracând aspecte variate: scotoame
scintilante, scăderea acuităţii vizuale bilateral cu sau fără halucinaţii
vizuale elementare, ataxie, diplopie, hipoacuzie / acufene, vertije, pareze /
parestezii bilaterale, tulburări de comportament (apatie, akinezie),
tulburări ale ritmului somn - veghe, scurte pierderi de conştienţă.

Migrena oftalmoplegică

Migrenă fără aură care după o perioadă de evoluţie se complică prin

apariţia oftalmoplegiei. Debutul afecţiunii se situează frecvent în
copilărie. Frecvenţa crizelor este relativ rară, durata intervalelor
intercritice fiind lungă şi inegală.
2
 Clinic îmbracă aspectul unei cefaleei brusc instalată, cu localizare
retroorbitară stereotipă, violentă, dispărând la 30 - 120 de minute de la
debut, urmată de apariţia paraliziilor de nervi oculomotori (frecvent
parţiale, extrinseci) exprimate prin ptoză palpebrală, strabism, diplopie cu
topografie ipsilaterală cefaleei.

Complicaţii ale migrenei

Starea de rău migrenos

Crizele migrenoase pot avea frecvenţă progresiv crescândă, ajungând
zilnice sau crize cu o durată depăşind  72 de ore, cu un interval liber de
< de 4 ore. Mecanismul de bază al migrenei fiind incomplet cunoscut,
singura presupunere validă rămâne doar posibilitatea intensificării
mecanismului de bază al acesteia. Au fost luate în discuţie posibilităţile
asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune şi depresia anxioasă (cefalee cu
pattern complex) sau existenţa unei intoxicaţii medicamentoase cu
preparate antimigrenoase [Adams V., 1997].

Infarctul migrenos (migrena complicată)

Simptomatologia neurologică a aurei nu este întotdeauna complet

reversibilă, persistenţa acesteia peste 7 zile sau identificarea neuro-
imagistică a unui infarct cerebral răspunzător de simptomatologie
defineşte această identitate ce suscită încă discuţii şi interes în lumea
ştiinţifică medicală.. Existenţa migrenei pare a mări de două ori riscul de
infarct cerebral, prevalenţa migrenei cu aură fiind semnificativ crescută la
pacienţii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) faţă de martori (5%).
Cauzele incriminate în determinismul infarctului cerebral asociat
migrenei sunt numeroase dar în majoritatea cazurilor nu îl pot explica în
întregime: agregarea plachetară, spasmul arterial prelungit, edemul
pereţilor vasculari, modificările coagulabilităţii, "arteriopatia cronică a
migrenoşilor", disecţia arterială prin vasospasme repetate şi prelungite. În
stadiul actual al cunoştinţelor medicale, diagnosticul de infarct migrenos,
rămâne unul de excludere.

Migrena la copil

Noţiune mai puţin cunoscută sau ignorată, migrena copilului se

constituie într-unul din principalele motive ale consultaţiilor medicale
pediatrice. Factorii declanşatori sunt similari cu ai adultului, adăugându-
se stressul şcolar, deloc de neglijat în unele situaţii.
Copilul prezintă antecedente familiale de migrenă, are prodroame vizuale,

3
cefalee pulsatilă (50%), unilaterală (33%) cu o durată de 10 minute până
la 2 zile, durei abdominale, greţuri, fenomene care uzual sunt sedate prin
somn (caracteristic). Ca forme clinice putem întâlni migrena cu sau fără
aură şi migrena acompaniată (hemiplegică 5-10%, bazilară 2-3%,
oftalmoplegică- excepţională la copil).

Migrena catamenială

Definiţie: cefalee migrenosă ce survine recurent în raport cu ciclul

menstrual. Cefaleea reprezintă un simptom comun al perioadei
premenstruale şi doar în 8-9 % aceasta îmbracă aspectul clinic al
migrenei. Studii clinice extinse (International Health Foundation) au
constatat că 60% din populaţia feminină migrenoasă prezintă o
recrudescenţa a crizelor în perioada premenstruală, iar 20% prezintă crize
doar în această perioadă (de Lignières, 1990). Aceste migrene sunt
asociate altor acuze caracteristice sindromului premenstrual (lombalgii,
dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii). Aceste constatări
epidemiologice sugereată clar faptul că migrena la femeie este mai
frecvent întâlnită în perioada activităţii ovariene. Scăderea bruscă a
concentraţiei de estradiol şi nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a
reprezenta factorul declanşator al acestei susceptibilităţi vasculare.
Mecanismul patogenic real al acestei forme de migrenă (contestată de
unii autori) rămâne încă neelucidat.
Investigaţiile paraclinice în migrenă au drept scop eliminarea unei
cefalei simptomatice.

Etiopatogenia
O multitudine de factori au fost incriminaţi în apariţia crizei
migrenoase:
a) Factorii predispozanţi: sex (raportul B/F = 1/5), vârstă (după 40 de
ani scade frecvenţa şi intensitatea crizelor), ereditatea, pare a interveni
în 50-90% din cazuri determinând o predispoziţie migrenoasă
transmisă poligenic (scăderea pragului cefalalgic faţă de
vasodilatatoare, dezechilibrul funcţiilor vegetative, endocrine,
vasculare);
b) Factorii declanşanţi ai crizelor migrenoase sunt variaţii ale mediului
extern şi intern ce depăşesc frecvent limitele uzuale de stimulare
(lumină, zgomot, mirosuri, modificări ale presiunii atmosferice şi
temperaturii), unele tipuri de alimente, medicamente, febra, ciclul
menstrual, anxietatea, depresia, efortul intelectual prelungit, fumatul
etc.
Caracterul pulsatil al cefaleei migrenoase a sugerat de timpuriu
implicarea unui mecanism vascular, mecanism ce a constituit timp
4
îndelungat singura explicaţie, parţială, a simptomatologiei migrenoase,
implicând o fază de vasoconstricţie cerebrală urmată de o fază de
vasodilataţie dureroasă. Deşi nu există încă o teorie unică care să
compatibilizeze toate ipotezele, astăzi, în lumina noilor achiziţii ştiinţifice
se consideră că migrena este determinată de un mecanism neurovascular
complex în care un rol major îl deţin peptidele neuroactive.
Mecanismul migrenei pare a fi amorsat de stimuli hipotalamici,
sub influenţa unor factori exogeni / endogeni insuficient cunoscuţi ce
suprasolicită sistemul nervos central al pacientului migrenos (cu o
sensibilitate crescută indusă genetic, probabil poligenic) producându-se o
supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral care în mod fiziologic
modulează nocicepţia extremităţii cefalice detrerminând creşterea
eliberării de noradrenalină şi serotonină. Aceşti neuromediatori determină
modificări în microcirculaţia corticală la nivelul lobului occipital
ipsilateral, exprimate printr-o scădere a debitului sanguin local ce se
propagă către lobul frontal ("hipoperfuzie invadantă" - "spreading
oligemia, având drept consecinţă o depresie electrică cu scăderea
activităţii neuronale, suferinţă neuronală focală, cu expresii clinice
diferite, constituind aura migrenoasă.
Extensia fenomenului neuronal cortical depolarizează terminaţiile
nervoase trigeminale ce înconjură vasele piale, determinând eliberarea
locală de substanţă P şi a peptiduluui calcitonin-genă dependent. Aceste
peptide produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculare şi
extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de către
macrofage, activează limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare
de histamină rezultând o inflamaţie aseptică neurogenă. Scăderea titrului
monoaminelor la nivelul trunchiului cerebral scade controlul endogen al
durerii crescând percepţia dureroasă.
În procesele complexe de vasodilataţie şi inflamaţie neurogenă un
rol important pare a reveni serotoninei de origine centrală (nucleul dorsal
al rafeului), dar şi periferică, căci locus coeruleus, prin proiecţiile sale
asupra măduvii dorso-lombare stimulează glanda suprarenală cu eliberare
secundară de catecolamine ce mediază agregarea plachetară eliberând
serotonină, potenţând astfel fenomenul vasodilatator central. Greţurile şi
vărsăturile din migrenă sunt datorate probabil reducerii influenţei
modulatoare a serotoninei asupra ariei postrema bulbare.
Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe anamneza corectă şi minuţioasă a cefaleei, cu respectarea
criteriilor enunţate anterior, investigaţiile paraclinice în migrenă având
drept scop eliminarea unei cefalei simptomatice.
Diagnosticul diferenţial

5
Diagnosticul migrenei fiind eminamente clinic sunt necesare trecerea în
revistă în cadrul raţionamentului clinic medical şi a altor cauze de cefalee
ce pot simula migrena. Vom diferenţia:
Migrena fără aură de:
 cefaleea tusigenă, alimentară, de efort, sexuală, după expunere la
frig,
 cefaleea din paroxismele tensionale arteriale (feocromocitom),
 cefaleea din hemoragia subarahnoidiană,
 cefaleea din algiile vasculare ale feţei.
Migrena cu aură de :
 cefaleea din atacul ischemic tranzitor,
 cefaleea simptomatică tumorală,
 cefaleea din epilepsia focală,
 cefaleea simptomatică din malformaţiile vasculare cerebrale.

Tratamentul migrenei
Pornind de la descoperirea acţiunilor neuromediatorilor în
patogeneza crizei migrenoase, studiile farmacologice ale ultimului
deceniu au explicat efectul unor droguri antimigrenoase deja folosite şi au
introdus în arsenalul terapeutic noi substanţe.
Medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană inhibând acţiunea cyclo-
oxigenazei sau accelerând transformarea endoperoxidului PGG2 în
endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhibă
mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate în dezvoltarea
"inflamaţiei aseptice neurogene", exercită efecte inhibitorii în procesarea
centrală a aferenţelor nociceptive trigeminale. Paracetamolul rămâne
unul din medicamentele cele mai folosite în atacurile migrenoase uşoare
şi medii, la doze de 500-1000mg, per os, (la copil 15 mg/kgc). Acidul
acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleaşi indicaţii şi rezultate. Se
pot folosi singure sau în asocieri medicamentoase cu cafeina,
barbituricele. Naproxenul (275-550 mg la interval de 6 ore per os) sub
diferite forme de condiţionare pare a avea cele mai favorabile rezultate
din această categorie de medicamente. Mai pot fi folosite: Ibuprofenul
(400-800 mg x 2-4/zi, la copil 10mg/kgc), Diclofenacul, Indocidul.
Medicaţia antiinflamatoare steroidiană poate fi folosită în atacurile
migrenoase de intensitate crescută rezistente la tratamentul uzual.
(Dexametazonă 12-20 mg i.v).
Derivaţii de ergot -Tartratul de ergotamină, agonist alfa-adrenergic cu
o mare afinitate pentru receptorii serotoninici şi acţiune
vasoconstrictoare, rămâne unul din mijloacele medicamentoase eficiente,
verificate de proba timpului, în tratamentul crizei migrenoase. Se
administrează în doză de 1-2 mg pe cale orală sau rectală, doză repetabilă
după 30 de minute, fără a depăşi 4mg/zi sau 10 mg/săptămână cu
6
respectarea strictă a contra-indicaţiilor derivate din acţiunea sa
vasoconstrictoare (nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va
administra în caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficienţă
coronariană).
Dihydroergotamina administrată în doză de 0,5-1mg parenteral (s.c.,
i.m., i.v., spray nazal), repetată la 4 ore cu o doză maximă zilnică de 2
mg, pare a avea o eficacitate sporită în cuparea crizelor migrenoase de
intensitate crescută (la 70-75% din pacienţi.
Sumatriptanii, agonişti selectivi ai receptorilor 5HT1d exercită o acţiune
vasoconstrictoare marcată asupra arterelor cerebrale, la nivel presinaptic
trigeminal, opunându-se vasodilataţiei din faza dureroasă, deschiderii
anastomozelor arterio-venoase şi fenomenelor inflamatorii aseptice
detrminate de eliberarea peptiduluui calcitonin-genă dependent. După
administrarea orală a 100 mg de Sumatriptan se constată o ameliorare
semnificativă a cefaleei la 70-77% din pacienţi. Autoadministrarea
subcutană (6 mg) sau intranazală (40 mg) cu efect mai rapid permite
automanagementul crizelor ambulator, reducând costurile medicale.
Efectele sale secundare legate de acţiunea sa vasoconstrictoare par a fi
eliminate progresiv de compuşii din noile generaţii (Zolmitriptan 2,5-
5mg p.o., Naratriptan 2.5mg p.o., Rizatriptan 5-10 mg p.o.).
Beta-blocantele utilizate mai ales în profilaxia crizelor migrenoase,
Propranololul (60-240 mg), Metoprololul (100-200 mg/zi), Timololul
(20/40 mg/zi), Atenololul (40-160 mg/zi), în doze progresive cu
respectarea contraindicaţiilor pot da rezultate benefice într-un interval de
2-3 luni. Rolul lor benefic în migrenă pare a fi datorat reducerii acţiunii
descărcărilor noradrenergice centrale.
Antiserotoninergicele prin acţiunea antagonistă asupra receptorilor 5HT2
centrali exercită o acţiune antimigrenoasă de fond. Pizotifenul (1,5-4,5
mg/zi), Oxeterona (120 mg/zi), Methysergidul (1-6 mg/zi) utilizate în
terapia profilactică a migrenei sunt grevate de efecte secundare digestive
şi cardio-vasculare ce le reduce din valoarea terapeutică.
Antidepresivele triciclice, Amitriptilina (25-100 mg/zi), Doxepin (10 -
150 mg /zi) îşi datorează efectul antimigrenos acţiunii antagoniste asupra
receptorilor 5-HT centrali, inhibării recaptării serotoninei, dar mai
probabil acţiunii lor asupra componentei anxio-depresive ce însoţeşte
criza de migrenă.
Inhibitorii canalelor de calciu, Verapamilul (320-420 mg/zi),
Nifedipine (90 - 360 mg/zi), administrate ca terapie de fond pot reduce
frecvenţa şi intensitatea crizelor migrenoase.
Acidul valproic (500-1500 mg/zi) reprezintă actualmente o alternativă
încă în studiu pentru tratamentul profilactic al migrenei. Acţiunea sa pare
a se datora creşterii titrului intracerebral de GABA cu efect inhibitor

7
consecutiv asupra fenomenului de "depresie corticală extensivă", şi
interferarea eliberării de serotonină.
Antiemeticele (Metoclopramid 10mg, i.v., i.m. sau Domperidon 40 mg)
sunt administrate pentru combaterea fenomenelor digestive.
Având în vedere frecvenţa şi intensitatea variabilă a crizelor
migrenoase la diferiţi pacienţi, tratamentul medicamentos al acestora
trebuie individualizat şi integrat în contextul psihocomportamental al
fiecărui pacient, apelându-se şi la metode nonfarmacologice.
Tratamentul profilactic este necesar dacă pacientul prezintă mai mult de 3
atacuri migrenoase într-o lună ce răspund greu la terapia simptomatică
sau dacă severitatea crizelor împietează calitatea vieţii pacientului.
Tratamentul nonfarmacologic al migrenei, ce câştigă teren în prezent,
este reprezentat de metoda de trening autogen prin biofeed-back a cărei
mod de acţiune rămâne încă necunoscut, dar a cărei eficacitate este
probată.
La pacienţii migrenoşi a căror crize sunt declanşate de substanţe
alimentare de tipul brânzeturi fermentate, ciocolată, produse cafeinate,
conservanţi este contraindicată utilizarea acestora.
Tratamentul migrenei copilului nu prezintă particularităţi.
Paracetamolul în criză şi beta-blocantele în tratamentul de fond sunt cele
mai folosite medicamente, în doze adapate. Methysergid-ul trebuie evitat
şi înlocuit cu antihistaminicele de tipul ciproheptadinei. Somnul şi
trening-ul autogen prin biofeed-back au rezultate mai bune la copil.
Tratamentul migrenei catameniale comportă refacerea
dezechilibrului estrogenic survenit în faza precatamenială prin
administrarea percutană de estradiol 1,5 mg/zi, timp de 7 zile debutând cu
48 de ore înainte de ciclu.