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TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA: PAPEL DEL PEDIATRA DE ATENCION PRIMARIA Dr.

Ramon Areses Trapote XIX Jornada de pediatra en atencin primaria Sociedad Vasco-Navarra de Pediatra Donostia 3 de octubre de 2002 La infeccin del tracto urinario constituye una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el nio y aunque en la mayora de las ocasiones se comporta como una condicin benigna, con relativa frecuencia puede dar lugar a una lesin renal irreversible conocida con el nombre de PIELONEFRITIS CRONICA O NEFROPATIA POR REFLUJO que indica la presencia de cicatrices en el parnquima renal. En base a estudios prospectivos recientes podemos decir, que es la infeccin bacteriana ms frecuente en la edad peditrica, incidiendo preferentemente durante el periodo de la lactancia. Es la causa ms frecuente de fiebre sin foco en el nio menor de tres aos de edad y es la patologa nefrourolgica mas frecuente a la que se tiene que enfrentar el pediatra de la atencin primaria. Se trata de una patologa por tanto, que genera una alta morbilidad durante la fase aguda con repetidas visitas al pediatra, precisando de una o varias tandas de tratamiento antibitico y siendo necesario la hospitalizacin en mltiples ocasiones. Es decir el manejo de la infeccin del tracto urinario en el nio va a condicionar un elevado coste econmico. Adems de que, como ya hemos mencionado, la prevalencia de la infeccin del tracto urinario es muy elevada, se conoce de siempre que la asociacin entre la infeccin urinaria y las anomalas estructurales del tracto urinario puede ocurrir hasta en el 40-50% de los casos. Entre estas anomalas, la ms frecuente es el reflujo vesico-ureteral que segn algunos estudios aparece en el 30-50% de los nios con infeccin urinaria. Entre los riones drenados por ureteres refluyentes la presencia de cicatrices renales puede detectarse hasta en el 50% de los casos y algunos pacientes con nefropata por reflujo desarrollarn en su seguimiento una hipertensin arterial. Por otro lado en los casos ms severos en donde estn afectados ambos riones se puede tambin desarrollar a largo plazo una insuficiencia renal terminal. Por ltimo, los procesos obstructivos y otras anomalas del tracto urinario aunque ya menos frecuentes tambin pueden estar presentes en estos pacientes hasta en el 10% de los casos. De todo lo dicho se desprende que al pediatra encargado de manejar a estos pacientes, lo que en realidad le interesa es detectar a aquel grupo de pacientes que teniendo una infeccin urinaria se encuentran en alto riesgo de desarrollar una lesin renal como son los recin nacidos y lactantes que presentan una infeccin urinaria con fiebre y todos aquellos nios de cualquier edad, que presenten un cuadro tpico de pielonefritis aguda. Por el contrario en los pacientes con una infeccin urinaria de vas bajas, los riesgos de lesin renal son mucho menores. A este grupo de pacientes de bajo riesgo tambin pertenece la bacteriuria asintomtica. Es precisamente en los pacientes de alto riesgo en los que debemos de buscar o detectar en primer lugar, la existencia de anomalas estructurales del tracto urinario entre las que debemos de destacar, adems de los procesos obstructivos, duplicidades, ureteroceles, etc, aquellas lesiones displsicas del parnquima renal cuyo origen se encuentra en la vida intrauterina y que normalmente se asocia a un reflujo vesico-ureteral fetal y que recibe el nombre de nefropata por reflujo congnita. En nuestro medio y en general en los pases desarrollados, normalmente todas esas anomalas congnitas son detectadas al nacimiento gracias al diagnstico prenatal y no durante el estudio de la infeccin urinaria. Ello nos permite instaurar precozmente desde el nacimiento un tratamiento mdico y/o quirrgico de estos problemas evitando as el deterioro progresivo del parnquima renal.

Por tanto si todas estas anomalas congnitas del aparato urinario se detectan al nacimiento lo que verdaderamente debemos de buscar en los pacientes que presentan por primera vez una infeccin del tracto urinario es la presencia de todas aquellas situaciones que aumenten el riesgo de que se desarrolle una lesin renal nueva o lo que se conoce con el nombre de nefropata por reflujo adquirida, como ocurre en presencia de un reflujo vesico-ureteral sobre todo si es de grado severo y si existe un reflujo intrarrenal o cuando se produzcan lesiones inflamatorias agudas del parnquima renal indicativas de un cuadro de pielonefritis aguda y que como todos sabemos en la actualidad se pueden poner en evidencia de una forma muy clara al practicar una gammagrafa renal con DMSA. El manejo de los nios con infeccin del tracto urinario ha sufrido en los ltimos aos modificaciones importantes y ello se ha debido a que en la actualidad existe un conocimiento mucho ms preciso de los mecanismos etiopatognicos que dan lugar a la lesin renal, a lo que han contribuido enormemente los estudios tanto experimentales como clnicos realizados con DMSA y antes de seguir adelante va a ser necesario comentar aunque sea muy brevemente una serie de conceptos sobre la infeccin urinaria que han sido estraidos de estos estudios. As en base a estos estudios con DMSA realizados en pacientes con infeccin urinaria sabemos que el 60-90% de los nios que tienen una infeccin urinaria con fiebre van a desarrollar lesiones inflamatorias agudas del parnquima renal tpicas de la pielonefritis aguda. Es decir la pielonefritis aguda en estos nios es mucho ms frecuente de lo que se pensaba hasta hace pocos aos. Por otro lado de forma tradicional se ha considerado, que para desarrollar una pielonefritis aguda era necesaria la presencia del reflujo vesico-ureteral y se presuma que la nefropata por reflujo se derivaba de la accin combinada de la infeccin urinaria y del reflujo. Sin embargo gracias a los estudios con el DMSA hoy podemos decir que las lesiones inflamatorias agudas del parnquima renal y las cicatrices subsiguientes se producen sin la presencia del reflujo vesicoureteral en el 50-75% de los casos y hoy sabemos que el factor primordial en la aparicin de estas lesiones es la infeccin mientras que el reflujo aunque pude ser un factor favorecedor sobre todo cuando es severo no es imprescindible. Por otro lado algunos de los estudios realizados con DMSA han demostrado tambin que las lesiones inflamatorias del parnquima renal tpicas de pielonefritis aguda y las cicatrices que se producen posteriormente aparecen ms frecuentemente en el nio mayor que en el lactante. Estos hallazgos iran en contra de la idea generalizada de que los lactantes presentan mayor riesgo de desarrollar cicatrices renales que los nios de mayor edad. Es decir segn los datos extrados de estos estudios podemos decir que los nios mayores tambin tienen riesgo de desarrollar una lesin renal cuando presentan una pielonefritis aguda. Por ltimo en estos estudios se ha comprobado que el tratamiento precoz de la infeccin urinaria y el evitar la aparicin de recurrencias son dos factores determinantes a la hora de evitar la inflamacin del parnquima renal y el desarrollo subsiguiente de una cicatriz. Resumiendo lo dicho hasta aqu podemos decir: La infeccin del tracto urinario se caracteriza en primer lugar por su alta prevalencia y por su frecuente asociacin con anomalas estructurales del aparato urinario. En segundo lugar, porque cuando se trata de una infeccin urinaria de vas altas, sean cual sea la edad del paciente, existen riesgos importantes de que se produzca una lesin renal. Por ltimo para impedir la aparicin de una lesin renal hay que realizar un tratamiento precoz y evitar las recurrencias. A la hora de enfrentarnos al manejo de los pacientes con infeccin urinaria hemos de intentar responder a las dos preguntas. A qu pacientes hemos de considerar como sospechosos de tener una infeccin urinaria? y entre ellos en quin debemos iniciar el tratamiento emprico con antibiticos?. Respondiendo a la primera pregunta podemos decir que en los nios mayores de 3 aos la sintomatologa de la infeccin del tracto urinario suele ser bastante especfica y normalmente no suelen existir grandes dificultades a la hora de sospechar su existencia en estos pacientes. As ante

un nio mayor que presenta fiebre elevada, vmitos, dolor en flanco, puopercusin renal positiva y/o signos de irritacin vesical debemos realizar lo ms rpidamente posible un urocultivo. Pero si adems se asocia una leucocitosis con desviacin, una VSG y una PCR elevadas y algn signo sospechoso en la tira de orina y/o del sedimento urinario, con toda seguridad podemos decir que el paciente presenta una pielonefritis aguda debiendo iniciarse lo ms rpidamente posible un tratamiento antibitico valorando adems si precisa ser hospitalizado. En el lactante sin embargo la situacin suele ser bastante diferente y ello se debe a tres hechos: En primer lugar hay que tener en cuenta que a esta edad la infeccin urinaria es mucho ms frecuente que en los nios mayores, variando su incidencia adems en funcin del sexo siendo mucho ms frecuente en las nias, salvo el primer mes de vida que es ms frecuente en los varones. En segundo lugar recordar que ante una infeccin urinaria en estos pacientes, existe una mayor probabilidad de que presenten anomalas estructurales del tracto urinario como reflujo, procesos obstructivos, etc. y por tanto una mayor probabilidad de que se produzca una lesin renal. Por ltimo y en tercer lugar, la sintomatologa que la infeccin urinaria produce en este grupo de pacientes va a ser mucho ms inespecfica, caracterizndose sobre todo por fiebre, cuadro txico, rechazo del alimento, irritabilidad, y retraso ponderoestatural, etc. Es debido a esta sintomatologa inespecfica y a la dificultad asociada para obtener una muestra de orina adecuada, en muchos de estos lactantes cuando acuden al servicio de urgencia con un sindrome febril son diagnosticados de catarro, faringitis, otitis, etc. instaurndose un tratamiento antibitico sin que se investigue previamente si existe o no una infeccin urinaria subyacente. En base a estudios prospectivos recientes, hoy sabemos que como mnimo el 50-60% de las infecciones del tracto urinario en estos nios cursan con fiebre, en segundo lugar que del 4,1 al 7,5% de los lactantes con fiebre sin foco tienen una infeccin urinaria y en tercer lugar que en el 50% de las fiebres no se realizan anlisis de orina. En resumen si queremos diagnosticar ms infecciones urinaria vamos a tener que realizar muchos ms urocultivos en los lactantes que presenten fiebre sin foco claro. Respondiendo a la primera pregunta, es decir a qu pacientes tenemos que realizar urocultivo? podemos decir que en los nios mayores el urocultivo se debe realizar siempre que presenten una sintomatologa sospechosa caracterstica de pielonefritis aguda. En los lactantes y nios pequeos el urocultivo se deber realizar siempre que aparezca un sndrome febril sin foco claro y tambin aunque no haya fiebre, en presencia de sntomas inespecficos como anorexia, vmitos, etc. o cuando existan antecedentes de infecciones urinarias previas y/o antecedentes de uropata. Una vez hecho el urocultivo el tratamiento de la infeccin urinaria por lo general como todos sabemos, va a ser emprico ya que en la mayora de las ocasiones no vamos a poder esperar las 48 horas que tarda en llegar el resultado del urocultivo. Por ello el tratamiento inicial se basar casi siempre en mtodos de deteccin rpida de la leucocituria y de la bacteriuria como son sobre todo la tira reactiva de orina y el sedimento urinario. La principal ventaja de la tira reactiva de orina es la sencillez con que se puede realizar, detectndose con ella la presencia de leucocituria mediante el mtodo de la esterasa leucocitaria y la presencia de bacteriuria mediante la prueba de nitritos. Sin embargo el principal inconveniente de la tira reactiva es que la esterasa leucocitaria es un mtodo poco especfico y el de los nitritos es un mtodo poco sensible es decir con la tira reactiva de orina vamos a obtener un porcentaje de falsos positivos y falsos negativos bastante elevado. Hoy sabemos sin embargo en base a estudios recientes realizados en estos nios, que el metodo idneo ms sensible y ms especfico para predecir la positividad del urocultivo es el sedimento urinario realizado con orina fresca sin centrifugar y llevando a cabo un recuento leucocitario por mm3 con hemocitmetro y una tincin de Gram para detectar la bacteriuria.

El principal inconveniente de este mtodo es que es ms engorroso de realizar y con frecuencia no se encuentra disponible en los servicios de urgencia ni a nivel de atencin primaria. En cualquier caso en base a estos datos y siguiendo las recomendaciones establecidas recientemente por la Academia Americana de Pediatra, ante un nio que llega a un servicio de urgencias o a una consulta ambulatoria de atencin primaria y en el que existe la sospecha clnica de presentar una infeccin urinaria, si se encuentra ante una situacin crtica con afectacin del estado general, estado txico y requiriendo tratamiento antibitico inmediato, deber recogerse inmediatamente una muestra de orina para urocultivo por un mtodo fiable, ya sea una puncin suprapbica o un sondaje uretral e iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico. Ahora bien si existiendo la sospecha clnica de una infeccin urinaria el paciente no precisa tratamiento antibitico inmediato en primer lugar se puede hacer un tira de orina por el mtodo de recogida ms cmodo, como por ejemplo por bolsa perineal. Si la tira es negativa el que tenga una infeccin urinaria es poco probable por lo que se buscarn otras causas de fiebre, se repetir la tira a las 12-24 horas si persiste la fiebre y se practicar un urocultivo. Si la tira de orina recogida por bolsa es positiva se debern confirmar los hallazgos con una orina recogida por un mtodo fiable es decir por puncin o por sondaje realizandose si puede un sedimendo con tincin de Gram. Si con todos estos datos se sospecha una pielonefritis aguda con la misma muestra de orina obtenida por mtodo fiable se practicar un urocultivo y se iniciar el tratamiento antibitico adecuado. Adems se valorar la necesidad de hospitalizacin del paciente. Debemos hacer hincapi en que el porcentaje de contaminacin de las muestras de orina recogidas por bolsa perineal es muy elevado y en la actualidad se acepta de forma generalizada que en lactantes con fiebre la muestra de orina para urocultivo debe recogerse siempre mediante un mtodo fiable. Resumiendo nuevamente los ltimos datos que hemos comentado podemos decir: 1. La sintomatologa de la ITU en el nio mayor es bastante caracteristica mientras que en el lactante es inespecfica. Por ello en todo lactante con fiebre sin foco claro hay que hacer urocultivo. 2. El tratamiento ser emprico y en base a los hallazgos de la tira de orina y del sedimento urinario. 3. La orina para urocultivo debe recogerse siempre por mtodo fiable. Una vez llegado a la conclusin de que un paciente concreto puede tener una infeccin urinaria, a la hora de iniciar el tratamiento emprico de la misma mientras esperamos el resultado del urocultivo, deberemos realizar una serie de preguntas: 1. Cules son los grmenes que con mayor frecuencia producen las infecciones urinarias en el nio? 2. Cules son los antibiticos disponibles en este momento para tratar las infecciones urinarias? 3. Cul es las susceptibilidad de estos grmenes a los antibiticos? La mayora de la infecciones del tracto urinario en la edad peditrica son producidas por bacilos gram negativos y entre ellos el ms frecuente con mucho es el E. Coli que origina el 80-90% de las infecciones del tracto urinario. En segundo lugar pero ya a gran distancia debemos mencionar al Proteus mirabilis, a la Klebsiella y al enterobacter de forma que la suma de todos ellos explicaran alrededor del 10% de todas las infecciones urinarias. Por ltimo y dentro de los gram negativos debemos de tener en cuenta a la pseudomona que aparece en el 1-2% de los casos. Estas infecciones por pseudomona suelen sobrevenir sobre todo en situaciones especiales como por ejemplo en nios hospitalizados, tras la ciruga de las vas urinarias, cistoscopias, etc. y siempre deben de tenerse en cuenta ya que este grmen es resistente a la mayora de los antibiticos utilizados normalmente necesitando un tratamiento especfico. Otros grmenes ya mucho menos frecuentes como causantes de la infeccin urinaria son los cocos gram positivos. Entre ellos destacar al enterococo que explicar el 1% de todas las

infecciones urinarias y que junto al streptococo del grupo B aparece con ms frecuencia en el periodo neonatal. La importancia de estos grmenes se debe a que normalmente son resistentes a los antibiticos utilizados habitualmente para tratar las infecciones urinarias pudiendo fracasar el tratamiento mdico si no se tiene en cuenta. Por ltimo otros grmenes como las distintas especies de estafilococo tambin pueden ser causantes de infeccin urinaria pero ya mucho menos frecuentemente. BACILOS GRAM (-) : E. Coli 80-90% Proteus Mirabilis Klebsiela Enterobacter Serratia Pseudomona.1-2 % COCOS GRAM (+) Enterococo (RN)..1 % Estreptococo grupo B ( RN) Estafilococo aureus, saprofitico, epidermidis La mayora de los grmenes uropatgenos que acabamos de mencionar se caracterizan por ser casi siempre sensibles a muchos de los antibiticos disponibles en este momento y si estos antibiticos son utilizados de forma correcta se podr esterilizar la orina en un plazo muy breve de tiempo no superando las 24-48 horas. Entre los antibiticos ms utilizados por va parenteral hemos de mencionar en primer lugar a la ampicilina, en segundo lugar a las cefalosporinas de tercera generacin y por ltimo a los aminoglucsidos. En general podemos decir que la va parenteral la vamos a utilizar para el tratamiento inicial de las infecciones urinarias de vas altas, y que normalmente se va a realizar por lo tanto con el paciente hospitalizado. La ampicilina est indicada preferentemente contra el enterococo y otros grmenes gram positivos que como hemos de mencionar son poco frecuentes y se producen preferentemente durante el periodo neonatal. Entre las cefalosporinas de tercera generacin las ms utilizadas son la ceftriasona, la cefotaxima y la ceftazidima. La ceftriasona puede ser de gran utilidad por tener una vida media muy larga lo que permite incluso ser administrada cada 24 horas alcanzando niveles similares tanto por va intravenosa como por va intramuscular y esterilizando rpidamente el parnquima renal. Por desplazar a la bilirrubina de sus enlaces con la albmina no debe ser utilizada durante el periodo neonatal. La cefotaxima es igual de til que la ceftriasona pero con una vida media ms corta lo que obliga a ser administrada ms frecuentemente (cada 6 horas) y por lo tanto solo sirve para ser utilizada en nios hospitalizados. Por ltimo dentro de las cefalosporinas de tercera generacin hemos de mencionar a la ceftazidina que es un antibitico especifico para las infecciones por pseudomona que aunque poco frecuentes como ya hemos mencionado pueden aparecer en algunas ocasiones. .. 10%

Los aminoglucsidos igual que las cefalosporinas son muy efectivos para las infecciones urinarias producidas por grmenes gram negativos. Tienen la ventaja de alcanzar altos niveles en el parenquima renal pero el incoveniente de ser ototxicos y nefrotxicos. Los antibiticos ms frecuentemente utilizados por va oral son las ampicilinas orales como la amoxicilina y la asociacin amoxi-clavulnico, las cefalosporinas de segunda generacin como la cefuroxima, etc. y los antisepticos urinarios como el TMP-SMX o la furantona. En general los antibiticos orales los vamos a utilizar para el tratamiento de las infecciones urinarias de vas bajas o para completar el tratamiento de las infecciones urinarias de vas altas que durante los primeros das recibieron tratamiento con antibiticos por via parenteral. Dentro de las cefalosporinas hemos de hacer referencia adems de las de segunda generacin a la cefixima que es una de las pocas cefalosporinas de tercera generacin que existen por va oral y como luego veremos ser antibitico de eleccin a la hora de tratar las infecciones del tracto urinario de vas altas o pielonefritis agudas por va oral. Por ltimo hemos de hacer referencia a las quinolonas como la norfloxacina o la ciprofloxacina que adems de ser muy efectivas para la mayora de los gram negativos tambin van a ser efectivas para las infecciones por pseudomona y como se pueden administrar por va oral van a ser de gran utilidad para completar el tratamiento de este tipo de infecciones que en los primeros das han recibido un tratamiento parenteral. Uno de los inconvenientes de las quinolonas como todos sabemos es que puede producir afectacin de los cartlagos de crecimiento en el nio por lo que siempre se han considerado contraindicadas en la edad pediatrica. Hoy sin embargo sabemos por la experiencia acumulada con este medicamento en otras patologa que este efecto colateral es extremadamente raro. A pesar de ello las quinolonas solo deben ser utilizadas en el tratamiento de las infecciones por Pseudomona o en infecciones del tracto urinario complicadas producidas por grmenes multirresistentes.

PENICILINAS
Amoxicilina amoxy-clav

CEFALOS 2

A V AL OR

Cefuroxima Cefaclor Cefadroxilo TMP-SMX Furantoina

3 generacin PNA

CEFIXIMA

ANTISPTICOS
Afectacin cartlago crecimiento

QUINOLONAS
Norfloxacina Ciprofloxacina

Solo en Pseudomona

Existen diversos estudios en la literatura en donde se pone en evidencia las resistencias que los grmenes uropatgenos han ido desarrollando a lo largo del tiempo a los distintos antibiticos utilizados en el tratamiento de la infeccin urinaria. Aunque puede haber diferencias a veces importantes entre las distintas zonas geogrficas en los ltimos aos se ha observado un aumento de estas resistencias a algunos de los antibiticos que hasta hace pocos aos se vena utilizando de rutina en las infecciones urinarias.

Este es el caso por ejemplo en nuestro medio de la ampicilina en donde se han podido detectar resistencias de estos grmenes hasta en el 80% de los casos por lo que en este momento no se aconseja el uso de este antibitico en forma de monoterapia en el tratamiento emprico de las infecciones urinarias del nio. Algo parecido ha ocurrido con el TMP-SMX en donde se han alcanzado resistencias hasta en el 50% de los casos por lo que tampoco se recomienda su utilizacin de forma aislada. Amoxi-clavulanico y las cefalosporinas de segunda generacin todava son muy eficaces para el tratamiento de la infeccin urinaria pero ya se han publicado estudios en Francia e Italia donde se refieren resistencias mucho ms elevadas a este antibitico. Por ltimo, aquellos antibiticos en donde todava las resistencias son mnimas y por lo tanto son muy efectivos son las cefalosporinas de tercera generacin y los aminoglucosidos. Todos estos datos por lo tanto han de ser tenidos en cuenta a la hora de decidir el tratamiento emprico de un nio que ha desarrollado una infeccin urinaria. Bueno, una vez conocido cuales son los grmenes uropatgenos ms frecuentes, cuales son los agentes antimicrobianos disponibles para tratar las infecciones urinarias y cuales son las resistencias de los grmenes uropatgenos a estos antibiticos la siguiente pregunta que tendremos que hacernos ser cuales son las opciones teraputicas que podemos utilizar en los pacientes peditricos que tienen una infeccin urinaria? Pues bien las recomendaciones actuales sobre la teraputica emprica de la infeccin urinaria van a ser diferentes segn se trate de una infeccin de vas altas o de pielonefritis aguda o de una infeccin de vas bajas o cistitis. En el caso de la pielonefritis aguda existen varias opciones teraputicas. En la mayora de las ocasiones, en la actualidad se tiende a utilizar un tratamiento monoterpico ya sea con una cefalosporina de tercera generacin como puede ser la ceftriasona o la cefotaxima cuando se utiliza la va parenteral o la cefixima cuando se utiliza la va oral, o la utilizacin de aminoglucsido como por ejemplo la gentamicina. Los aminoglucsidos tienen el inconveniente de que como ya hemos mencionado son ototxicos y nefrotxicos lo que nos obligar cuando los utilicemos en primer lugar a conocer la situacin de la funcin renal del paciente y en segundo lugar el valorar de forma peridica los niveles en sangre del aminoglucsido utilizado. Como dato a favor del uso de los aminoglucosidos existen algunos trabajos sobre todo en el adulto que han demostrado que la administracin de un aminoglucsido en dosis nica diaria se ha mostrado ms cmoda, igual de efectiva y menos txica que la pauta cada 8 horas que normalmente se utiliza para el tratamiento en la pielonefritis aguda. Aunque la experiencia en nios es limitada puede convertirse a corto plazo en una forma de administracin habitual.

1 OPCIN

2 OPCIN

3 OPCIN enterococo

MONOTERAPIA
Aminoglucsido
genta ceftriaxona cefotaxima cefixima

RN

Cefalo 3

Ototoxicidad nefrotoxicidad

TERAPIA DOBLE
Cefalo/Aminogl. + Ampicilina

1 dosis/24h

Pseudomona

Ceftazidima aztreonan

Por otro lado hemos de recordar tambin que en el tratamiento monoterpico ya sea con una cefalosporina o un aminoglucsido hay algunos grmenes como el enterococo que cuanto aparecen pueden hacer fracasar el tratamiento emprico de la infeccin del tracto urinario ya que prcticamente siempre son resistentes a estos dos grupos de antibiticos y por ello hay autores que todava recomiendan (como tercera opcin) una teraputica doble en la que a la cefalosporina o al aminoglucsido se asocia la ampicilina con lo que los cocos gram positivos quedan completamente cubiertos. Esta tercera opcin se reserva preferentemente para el periodo neonatal en donde las infecciones por estos grmenes gram positivos sobre todo el enterococo y los estreptococos del grupo B ocurren con mayor frecuencia. En los nios mayores de un mes se prefiere el tratamiento monoterpico y con el fin de detectar precozmente una infeccin por enterococo se recomienda al diagnostico realizar un sedimento con tincin de gram. Por otro lado si se sospecha una infeccin urinaria por pseudomona sobre todo en los pacientes hospitalizados con los que se ha manipulado la va urinaria debe realizarse desde el principio un tratamiento especfico con ceftazidina. En el tratamiento del paciente con una pielonefritis aguda la eleccin de la va de administracin de antibiticos oral o parenteral es un problema complejo que depende no solo del agente etiolgico sino tambin de otros factores como por ejemplo el estado clnico del paciente. La actitud teraputica en la pielonefritis aguda aceptada hasta hace no muchos aos de forma generalizada era el ingreso hospitalario para realizar el tratamiento antibitico por va parenteral por lo menos los primeros das de evolucin. En los ltimos aos sin embargo han aparecido en la literatura algunos estudios entre los que se debe descartar el de Hoberman de 1999 donde se ha demostrado que el tratamiento oral con una cefalosporina de tercera generacin puede ser tan efectivo como el tratamiento parenteral intrahospitalario en cuanto a la curacin de la infeccin, a la aparicin de recadas y en cuanto a evitar la aparicin de cicatrices renales. Aun teniendo en cuenta todos estos datos en nuestra opinin hemos de esperar a nuevos estudios que confirmen los resultados de Hoberman sobre todo en el nio pequeo en donde existe un riesgo importante de que se produzca una lesin renal irreversible. Mientras tanto, el lactante menor de tres meses debe ser hospitalizado para recibir el tratamiento antibitico por va parenteral durante los 2 3 primeros das hasta que se produzca la mojora clnica. Posteriormente se completar el tratamiento por va oral con cefixima.

Los nios de cualquier edad que presenten afectacin del estado general con estado txico o se encuentren deshidratados y con vmitos repetidos que impiden una buena tolerancia de lquidos y de antibitico por va oral o si se sospecha el no cumplimiento teraputico por parte los familiares tambin deben ser hospitalizado para recibir por lo menos durante unos das el tratamiento antibitico por va parenteral. Por ltimo en los nios mayores de tres meses con una infeccin urinaria con fiebre en donde aunque tienen fiebre no parecen demasiado enfermos, pueden ingerir lquidos y la medicacin por va oral, no estn deshidratados y adems confiamos en que los familiares van a cumplir las normas de tratamiento, pues en principio no es necesario la hospitalizacin pudiendo recibir el tratamiento por va oral en su domicilio. En cualquier caso estos pacientes por lo menos durante los primeros das de tratamiento deben mantener contacto con el hospital de manera que se pueda comprobar la buena evolucin en el tratamiento.

ITU <3m

I T U febril cualquier edad


Estado txico deshidratacin vmitos no cumplimiento teraputico

ITU febril >3m


No txico no deshidratado tolera medicacin cumplimiento teraputico

HOSPITALIZACIN
antibiticos parenterales hasta mejora clnica. Despus completar va oral con cefixima

NO HOSPITALIZACIN

Tratamiento oral

En el momento actual no disponemos de la evidencia suficiente para establecer recomendaciones precisas y exactas de la duracin del tratamiento en nios que presentan una pielonefritis aguda. No obstante en base a revisiones sistemticas de estudios realizados de forma controlada podemos decir que los tratamientos cortos de menos de 7 das de duracin no son suficientemente efectivos puesto que producen un aumento significativo de los fracasos teraputicos y un mayor porcentaje de recadas. En base a los datos de que disponemos en este momento podemos decir que de forma general se aconseja que en los recin nacidos y lactantes pequeos con cuadro sptico, con meningitis, etc. el tratamiento se debe prolongar durante 21 das. En los nios menores de dos aos con infeccin urinaria con fiebre o en los nios mayores con un cuadro clnico tpico de pielonefritis aguda en principio debe recibir tratamiento de 10-14 das de duracin. En los nios con infeccin urinaria de vas bajas que como hemos mencionado al principio pertenecen al grupo de bajo riesgo las recomendaciones para la teraputica emprica incluye la administracin de un antimicrobiano por va oral como por ejemplo la amoxi-clavulnico la cefalosporinas de segunda generacin o el TMP-SMX. En general la mayora de los nios muestran una mejora evidente de los sntomas en las primeras 24-48 horas. Se puede decir que cualquier cosa sirve para tratar estas infecciones de bajo riesgo y en la mayora de las ocasiones aunque el germen que produce la infeccin sea resistente al antibitico utilizado la infeccin urinaria desaparece lo que se debe a las altas concentraciones que el antibitico alcanza en la orina permitindose conseguir un coeficiente de inhibicin en orina mucho mayor de lo necesario. En este tipo de infecciones se ha demostrado que 5-7 das de tratamiento son suficientes y tan efectivos
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como tratamientos ms largos. El uso de tratamientos ms cortos son mas controvertidos. As se ha comprobado que con los tratamientos a base de 1 dosis nica se obtienen perores resultados y los tratamientos de 3-4 das de duracin presentan resultados variables segn los estudios. Tras el primer episodio de infeccin urinaria hoy sabemos que el 50% de las nias y el 10% de los nios presentarn durante el primer ao de seguimiento un nuevo episodio de infeccin urinaria. Con el fin de evitar estas recurrencias existen una serie de medidas generales que incluyen todos aquellos procedimientos que disminuyen el riesgo de proliferacin bacteriana en la regin perineal y su ascenso hacia la vejiga. En primer lugar se debe insistir en los pacientes que beban abundantes lquidos a lo largo de todo el da con el fin de estimular el vaciamiento frecuente de la vejiga. Por otro lado debern realizar micciones frecuentes cada 2-3 horas al mismo tiempo que, con el fin de vaciar completamente la vejiga, realizarn la doble y la triple miccin. Por ltimo, la limpieza genital y el evitar el estreimiento creando hbito intestinal y utilizando normas dietticas adecuadas, va a ser de vital importancia para evitar tambin estas recadas.

Beber abundantes lquidos es nt ias ue nc ec rre Fr u Realizar micciones frecuentes c re Realizar Doble y Triple miccin Limpieza genital Evitar el estreimiento Si persisten tratamiento profilctico
Si con estas medidas persisten las recurrencias se deber intentar un tratamiento profilctico continuo con TPM-SMX o furantoina durante algn tiempo.
r ta s vi asi io E t r a s rin u

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