LICEUL DE ARTE „BĂLAŞA DOAMNA”TÂRGOVIŞTE

Strada PÂRVAN POPESCU NR.60, TEL/FAX 0245 21 11 66

Cod poştal 130078, Dâmboviţa, România
E-mail: contact@balasadoamna.ro
www.balasadoamna.ro

NR………/……………………

Domnule Director,

Subsemnatul/Subsemnata ________________________ elev/elevă în clasa a __– a __ la Liceul de

Arte ‘’Balasa Doamna’’ Targoviste CNP ___________________ legitimat cu CI, seria __, nr _____________
domiciliat in comuna ______________, sat _________, str ________, judetul Dâmboviţa în temeiul art.5 (1)
din O.M.E. nr.6376/07.12.2022, vă rog să-mi aproba ți acordarea în avans a sumei forfetare de …….. lei
fiindu-mi necesară pentru acoperirea cheltuielilor de transport aferente lunii ianuarie 2023.
Declar ca care ma deplasez zilnic pe perioada cursurilor scolare intre localitatea de domiciliu si
Targoviste pe distanta de _____ (distanta dintre localitatea de domiciliu si Targoviste conform site
distanta.ro).
o Atasez copie CI si extras de cont pe numele elevului (pentru elevii care au peste 14 ani)
o Atasez adeverinta de la Primarie care sa confirme domiciliul la adresa declarata mai sus si
extras de cont pe numele elevului pentru elevii sub 14 ani

Data _________ Semnătura elev……………….

Nume si prenume parinte ________________

Semnatura parinte ……………………………………………..

Domnului Director al Liceului de Arte ‘’Balasa Doamna’’ Targoviste