Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad Introduccin

FERNANDO SALDAS P.* y CARLOS PREZ C.**

NATIONAL CONSENSUS FOR MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS INTRODUCTION

Community acquired pneumonia (CAP) is an acute respiratory infection that affects pulmonary parenchyma, and is caused by community acquired microorganisms. In Chile, pneumonia represents the main cause of death due to infectious diseases and is the third specific cause of mortality in adults. In 1999, an experts committee in representation of Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, presented the first National Guidelines for the Treatment of Adult Community Acquired Pneumonia, mainly based in foreign experience and documents, and adapted it to our National Health System Organization. During the last decade, impressive epidemiological and technological changes have occurred, making the update of guidelines for treatment of NAC by several international scientific societies, necessary. These changes include: new respiratory pathogens that are being identified in CAP and affect adult patients (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila); the increasing senescent adult population that carries multiple co morbidities; the emergence of antimicrobial resistance among respiratory pathogens associated to massive antibiotic prescription; the development by the pharmaceutical industry of new drugs that are effective for pneumonia treatment (macrolides, ketolides and respiratory fluorquinolones); and the development of new diagnostic techniques for detection of antigens, antibodies, and bacterial DNA by molecular biology, useful in respiratory infections. Based on these antecedents, an Advisory Committee of Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias and Sociedad Chilena de Infectologa has reviewed the national and international evidence about CAP management in adults in order to update clinical recommendations for our country. Key words: community-acquired infections, pneumonia, guidelines. RESUMEN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar, ocasionada por microorganismos de adquisicin extrahospitalaria. En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin adulta. En 1999, un comit de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias elabor la primera gua nacional de manejo de la
* Coordinador de la Comisin de Consenso de Neumona del Adulto Adquirida en la Comunidad. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. ** Presidente de la Sociedad Chilena de Infectologa.

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neumona comunitaria del adulto, basada fundamentalmente en la experiencia ex tranjera adaptada a la organizacin del sistema de salud de nuestro pas. En la ltima dcada, cambios epidemiolgicos y tecnolgicos significativos han impulsa do a las sociedades cientficas internacionales a actualizar las guas clnicas de neumona, tales como la identificacin de nuevos patgenos respiratorios involucrados en la neumona del adulto (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila); el aumento de la poblacin senescente con co-morbilidad mltiple; la emergencia de patgenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos asociada al uso indiscriminado de antibiticos; el desarrollo de nuevos antimi crobianos por la industria farmacutica efectivos para el tratamiento de la neumo na (macrlidos, cetlidos y fluoroquinolonas); y el desarrollo de nuevas tcnicas de deteccin de antgenos, serologa y biologa molecular para el diagnstico de las infecciones respiratorias. Basados en estos antecedentes, un comit de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y de la Sociedad Chilena de Infectologa ha revisado la evidencia nacional y extranjera concerniente al manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, previo a elaborar las actuales recomendaciones clnicas que tienen por objetivo ser aplicadas en el medio nacional. Palabras clave: Infecciones adquiridas en la comunidad, neumona, guas clnicas. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que compromete el parn quima pulmonar producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extrahospitalaria. La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros leves en personas sanas, que pue den confundirse con resfros, bronquitis o in fecciones de la va area superior, hasta cua dros graves que requieren admisin a unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una patologa infeccio sa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por enfermedades respira torias en los servicios de atencin primaria (con sultorios y servicios de urgencia), y su inciden cia va en aumento en nuestro pas asociado al envejecimiento de la poblacin y al aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, EPOC, enfermedad cere brovascular, insuficiencia renal crnica, diabe tes mellitus, neoplasias)1-3. En Chile, la neumo na es la principal causa de muerte por enferme dades infecciosas y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin adulta3. El aumento de la demanda de recursos de salud, prdida de productividad de la poblacin adulta y letalidad asociados a esta patologa, han determinado que sea considerada un grave problema de salud p blica en el mbito mundial. Reconociendo la importancia de la NAC en la poblacin adulta, numerosos pases han elabo rado guas clnicas con el propsito de raciona lizar el manejo de los enfermos, siendo ms
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conocidas en el medio nacional las guas clni cas de la Sociedad Americana de Trax (American Thoracic Society - ATS)4, la Socie dad Britnica de Trax (British Thoracic SocietyBTS)5 y la Sociedad Americana de Enfermeda des Infecciosas (Infectious Diseases Society of America-IDSA)6. En 1999, un comit de exper tos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Res piratorias elabor la primera gua nacional de manejo de la NAC del adulto, basado fundamen talmente en la experiencia extranjera adaptada a la organizacin del sistema de salud de nuestro pas7. En la ltima dcada, han ocurrido cam bios epidemiolgicos y tecnolgicos significati vos que han obligado a las sociedades cientfi cas internacionales a actualizar las guas clni cas para el manejo de la neumona. Los principales cambios epidemiolgicos acon tecidos en la ltima dcada que justifican la ac tualizacin de las guas clnicas nacionales son: El reconocimiento de nuevos patgenos res piratorios involucrados en la NAC del adulto, tales como Mycoplasma pneumoniae, Chlamy dia pneumoniae, Legionella pneumophila, y los virus respiratorios. El aumento progresivo de la poblacin senes cente con comorbilidad mltiple, lo que favo rece la infeccin por microorganismos resis tentes a los antimicrobianos, especialmente los bacilos gramnegativos. La emergencia de patgenos respiratorios re sistentes a los antimicrobianos asociado al uso indiscriminado de antibiticos en infec ciones respiratorias virales autolimitadas tales

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como resfros, faringitis, laringitis, bronquitis aguda e influenza. En Chile, las tasas de re sistencia de Streptococcus pneumoniae a pe nicilina fluctan entre 20 y 30% y a macr lidos entre 10 y 15%8,9. El desarrollo de nuevos antimicrobianos por la industria farmacutica efectivos para el tra tamiento de la NAC, tales como los nuevos macrlidos, cetlidos y fluoroquinolonas. En esta gua se examinar slo la evidencia rela cionada con los antimicrobianos disponibles en el medio nacional. El desarrollo de nuevas tcnicas de deteccin de antgenos, serologa y biologa molecular disponibles en el medio nacional para el diag nstico de las infecciones respiratorias por patgenos bacterianos, virales y microorga nismos atpicos. A modo de ejemplo, la de teccin del antgeno urinario ha facilitado el diagnstico de la infeccin por L. pneumophila10 y S. pneumoniae11. En la ltima dcada, se han publicado varios estudios clnicos en el medio nacional que han examinado y actualizado la epidemiologa, etiologa, cuadro clnico, factores pronsti cos y tratamiento de la NAC del adulto. El comit de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias en conjunto con miembros de la Sociedad Chilena de Infectologa y Sociedad Chilena de Medicina Intensiva han revisado minuciosamente la evidencia nacional y extranjera concerniente con el manejo de la NAC del adulto previo a elaborar las actuales reco mendaciones clnicas que tienen por objetivo ser aplicadas en el medio nacional. OBJETIVOS Las Guas Clnicas de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y la Sociedad Chi lena de Infectologa tienen por objeto revisar el manejo ambulatorio y hospitalizado de los adultos inmunocompetentes que consultan por NAC. Esta Gua Clnica no examina el manejo de los enfermos con deterioro significativo de su sistema inmune, excluyendo a los pacien tes portadores de una neoplasia activa, inmu nodeficiencia primaria o secundaria, quimio terapia, etc, considerando que el manejo de los enfermos inmunocomprometidos difiere significativamente en complejidad y tiene ca ractersticas clnicas particulares. Las Guas Clnicas no consideran el manejo de la neumona adquirida en el hospital y la

neumona comunitaria en la poblacin pedi trica. La metodologa, nivel de evidencia y gradua cin de las recomendaciones clnicas se ha realizado siguiendo una pauta preestablecida definida por el comit de expertos. Las Guas Clnicas de Manejo de la Neumo na Comunitaria del Adulto Inmunocompetente estn destinadas a ser aplicadas en el Sistema Pblico y Privado de nuestro pas. En el desarrollo de estas normativas se ha utilizado un enfoque basado en la evidencia tras el anlisis de los estudios relevantes publicados hasta la fecha de redaccin del documento, con nfasis en el anlisis de las publicaciones sobre el tema aparecidas en el medio nacional. Para clasificar la evidencia que sostiene las recomen daciones se han utilizado cuatro niveles5: Evi dencia de nivel I, a partir de estudios clnicos prospectivos controlados y aleatorios que res ponden la pregunta de inters; evidencia de nivel II, a partir de estudios prospectivos bien disea dos y controlados pero no aleatorios (incluyen estudios de cohortes, series de pacientes y estu dios de caso y control); evidencia de nivel III, a partir de estudios clnicos retrospectivos que ilustran sobre el problema pero no responden rigurosamente la pregunta clnica planteada; y evidencia de nivel IV, a partir de series de casos y opinin de expertos. Cuando las recomenda ciones de tratamiento procedan de datos microbiolgicos sobre susceptibilidad antimi crobiana, sin observaciones clnicas, se catalo garn como evidencia de nivel IV (Tabla 1). BIBLIOGRAFA
1.- METLAY J P, STAFFORD R S, SINGER D E. National trends in the management of acute cough by primary care physicians. J Gen Intern Med 1997; 12 (Suppl): 77. 2.- DIEHR P, WOOD RW, BUSHYHEAD J, KRUEGER L, WOLCOTT B, TOMPKINS R K. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough- a statistical approach. J Chron Dis 1984; 37: 215-25. 3.- MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Departamento de estadsticas e informacin de salud (http://deis. minsal.cl/index.asp). 4.- NIEDERMAN M S, MANDELL L A, ANZUETO A, BASS J B, BROUGHTON W A, CAMPBELL G D, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 5.- BRITISH THORACIC SOCIETY STANDARDS OF CARE COMMITTEE. British Thoracic Society gui

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Tabla 1. Definicin del nivel de evidencia y recomendacin empleados en el Consenso Nacional de Neumona Comunitaria del Adulto

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