Guia Actuacion Soporte Nutricional

Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra.
Julia lvarez Hernndez
Avalada por:
SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL
Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico
Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico

Coordinadores Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca

Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias Alcal de Henares (Madrid)
Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-399-9 Depsito legal: B-15.748-2009 Soporte vlido Nestl Espaa, S.A. Editorial Glosa, S.L. Diseo y composicin de la obra. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.
GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO
ndice
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NUTRICIN EN CIRUGA
Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico . . . . . . . . Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de soporte nutricional en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin enteral frente a nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio . . . . . . . . . 11
27 45 47 65 93 99
ASPECTOS PRCTICOS
Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin . . . . . . . . . 113
GUA DE ACTUACIN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO NDICE
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES

Paciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal . . . . . . . . . 161 Paciente sometido a ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Paciente sometido a ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Presentacin
En las ltimas dcadas la nutricin clnica ha adquirido una importancia creciente y cada vez son ms los profesionales que, desde un punto de vista multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en el paciente quirrgico, ya que un correcto soporte nutricional est directamente implicado en la reduccin de infecciones, disminucin de las complicaciones quirrgicas y mejora de la cicatrizacin, lo que a su vez supone una reduccin en su estancia hospitalaria. El objetivo de esta primera obra, titulada Gua de actuacin: soporte nutricional en el paciente quirrgico, es facilitar la labor del cirujano en la aproximacin al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacin con los especialistas en nutricin, asegurando una mayor calidad en el tratamiento global de stos. La presente es la primera gua publicada sobre nutricin en el paciente quirrgico. Avalada por la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la gua va dirigida tanto a los especialistas en nutricin como al colectivo de ciruga.
GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO PRESENTACIN
Las temticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutricionales del paciente quirrgico, que van desde los aspectos ms generales de nutricin en ciruga hasta el desarrollo de necesidades en diferentes patologas. Su formato dinmico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos, casos reales y algoritmos, la convierte en una gua sencilla y prctica que favorece la comprensin de todos los conceptos desarrollados. Si conseguimos interesar a los equipos quirrgicos sobre la nutricin de sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutricin y abordar adecuadamente el soporte nutricional especializado, se habrn cumplido los objetivos finales de esta gua.
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra. Julia lvarez Hernndez
NUTRICIN EN CIRUGA
Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico Tipos de soporte nutricional en ciruga Nutricin enteral Nutricin parenteral Nutricin enteral frente a nutricin parenteral Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio
Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

Jos Snchez Fernndez
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Omar Abdel-lah Fernndez

Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Vital lvarez Buylla. Mieres (Asturias)
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Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico
El impacto que la desnutricin comporta en los pacientes quirrgicos es un tema de gran inters. La desnutricin afecta de forma notoria a la evolucin del proceso quirrgico con una repercusin desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinolgico e inmunitario y la funcin cardiorrespiratoria; retarda la cicatrizacin de las heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias ms alargadas, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.
CONCEPTO Y DEFINICIONES
De modo simplista puede decirse que la desnutricin es la consecuencia de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioqumico hace mucho ms comprensible la definicin de desnutricin. En la figura 1 se expone de manera esquemtica la composicin corporal, en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutricin como un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente a disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.
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NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Figura 1. Esquema de composicin corporal
Agua corporal total 60%
Agua intracelular Ke 40%
Agua extracelular Nae (20%)
Lquido intersticial 15% Plasma 5%
Masa magra corporal 20%
Esqueleto-tejidos de sostn 5% Masa celular corporal Tejido muscular 7,5% rganos parenquimatosos 7,5%
Tejido adiposo 20%
Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.
Tipos de desnutricin
Bsicamente, hay tres tipos de desnutricin: desnutricin energtica o marasmo, habitualmente crnico; desnutricin proteica o kwashiorkor, identificado muchas veces como agudo y desnutricin mixta.
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Tambin existen estados carenciales por dficits concretos de algn micronutriente. La desnutricin crnica o energtica (marasmo) se debe a la privacin prolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioqumico, se caracteriza por prdida de tejido graso y disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total, mantenindose el agua extracelular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la protena muscular. Tambin hay alteracin en la relacin Na+/K+ corporales totales. Fuera del medio hospitalario, esta desnutricin se observa en ancianos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxicmanos, etc. En el medio clnico se objetiva en pacientes con estenosis del tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis crnicas y en situaciones de anorexia de origen neoplsico o nervioso. Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede dar lugar a kwashiorkor, denominado as por el nombre que le daban los africanos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresin, por intervencin quirrgica compleja, complicaciones de ciruga menos grave, quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquier origen, la que provoca este tipo de desnutricin, que se caracteriza por disminucin de masa corporal, en este caso merced tanto a protena muscular como visceral, expansin del agua extracelular que causa edemas, disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total e hipoproteinemia. En general, los pacientes crticos sufren una desnutricin proteica aguda. La desnutricin mixta energtico-proteica ocurre en pacientes con marasmo que se ven afectados por un estrs importante. Es la desnutricin ms grave de todas y es fcil comprender que afecta a todos los compar timentos de la composicin corporal. Por ltimo se consideran los estados carenciales, que son situaciones en las que hay un dficit de un micronutriente aislado.
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PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES QUIRRGICOS

Desde la dcada de 1970 se habla de desnutricin en los pacientes hospitalizados, tanto mdicos como quirrgicos. En publicaciones extranjeras se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos (mdicos y quirrgicos). En publicaciones referentes a hospitales espaoles, se establece que la prevalencia de la desnutricin en pacientes quirrgicos oscila entre el 30 y el 54% (tabla 1). No obstante, la extrapolacin de los datos de prevalencia de desnutricin en enfermos quirrgicos es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varan segn los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atencin en el hospital, el mtodo de evaluacin, el momento de la valoracin, etc. Son mltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutricin en pacientes quirrgicos (tabla 2).
Tabla 1. Pacientes quirrgicos con desnutricin en series de hospitales espaoles Autor Adri Celaya Cainzos Ortega Serrano Roldn Guzmn Prieto Pareja Ulibarri Cereceda Ao 1980 1983 1983 1986 1993 1995 1995 1996 2000 2002 2003 Desnutricin (%) 30 31 50 46 30 53 43,5 54 56,7 42 23,7 Tipo de pacientes Ciruga general Ciruga mayor Neoplasias digestivas Ciruga Ciruga Ciruga y medicina interna Ciruga Ciruga Ciruga y medicina interna Ciruga y medicina interna Ciruga
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Los pacientes quirrgicos son especialmente propensos a presentar alteraciones debido a la patologa que motiva su ingreso, el perodo de ayuno condicionado por la tcnica quirrgica, especialmente en ciruga digestiva, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una persistencia del estado catablico.
Tabla 2. Causas de desnutricin hospitalaria Autor Causa
Sitges Serra Situacin previa prolongada de ayuno o semiayuno Aumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de base Abuso de sueros salinos y glucosados que no apor tan la suficiente cantidad de nutrientes Prdidas extraordinarias como complicacin del tratamiento quirrgico del proceso de base Mal aprovechamiento de los nutrientes Johnston Falta de super visin de la ingesta por el equipo mdico o de enfermera Anorexia asociada con el temor, el malestar y la alteracin de la dieta La responsabilidad de la dieta suele recaer en los miembros menos entrenados Falta de revisin de las ingestas nutritivas Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales
Butterworth Ausencia de registros de estatura y peso y Weinser Rotacin del personal a intervalos frecuentes Reparto de la responsabilidad de asistencia al enfermo Retraso de las comidas por causas diagnsticas Falta de reconocimiento de las necesidades nutricionales como consecuencia de lesiones o enfermedades Falta de comunicacin entre el mdico y el especialista en nutricin Retraso del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentra en un estado de deplecin avanzado Falta de reconocimiento del papel de la nutricin en la prevencin y recuperacin de la infeccin Realizacin de intervenciones quirrgicas sin comprobar si el paciente est ptimamente nutrido Infrautilizacin de las pruebas disponibles para valorar el estado nutricional
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Ulibarri enumera, en una revista de nutricin espaola (Nutricin Hospitalaria, 2003), las causas que hacen que persistan ndices tan elevados de desnutricin hospitalaria: 1. La Administracin, que no tiene en cuenta institucionalmente las necesidades de los pacientes, siendo en muchas ocasiones los directores de gestin los que controlan este aspecto. 2. La formacin de los profesionales sanitarios, que no evalan o no tienen en cuenta la posible desnutricin de los pacientes a su cargo y, lo que es peor, no solicitan ayuda o control de los expertos si los hay de su hospital. 3. Falta de personal especializado en el diagnstico y el tratamiento de la desnutricin. 4. Poca utilizacin de herramientas de diagnstico y de filtro de la desnutricin hospitalaria. 5. Escasa dotacin del sistema sanitario de profesionales, enfermeras, dietistas y mdicos con conocimientos adecuados para controlar las necesidades nutritivas de los pacientes. 6. El sistema educativo, tanto en el pregrado como en el posgrado, aunque en este ltimo apar tado hay controversia y discusin entre los profesionales sobre quin debe controlar este aspecto.
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN
Las consecuencias de la desnutricin en el paciente quirrgico se relacionan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutricin, la duracin de la misma y el grado de agresin. La desnutricin afecta a todo el organismo Efectos sobre el peso y la composicin corporal. Como se deduce de la definicin de la desnutricin, la disminucin de masa magra y de protenas vis-
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cerales condiciona una prdida de peso, adems de otras alteraciones en la composicin corporal. Se dice que un ndice de masa corporal inferior a 13 en los varones y a 11 en las mujeres es incompatible con la vida, aunque se han observado cifras ms bajas en desnutricin marasmtica. Si la desnutricin afecta a nios, stos presentarn bajo peso y baja talla para su edad. Corazn. La desnutricin conlleva una prdida de masa muscular cardaca que causa menor peso y menor tamao del corazn. A partir de una prdida del 10% de masa magra, la prdida de peso y volumen del corazn se hace ms lenta, posiblemente por la resistencia a sta, debido al ejercicio continuo de la vscera. Rin. La hipofuncionalidad cardaca da lugar a una reduccin del flujo plasmtico renal y al filtrado glomerular, con los consiguientes cambios de la funcin renal. Pulmones. La infeccin respiratoria es frecuente en desnutridos, pero aun sin infeccin hay hipomovilidad torcica e hiperinsuflacin pulmonar, asemejando un cuadro clnico tipo enfisema. Aparato digestivo. Tanto el intestino delgado como el grueso se ven afectados por la falta de disponibilidad de nutrientes, debido a la gran rapidez de proliferacin del enterocito y del colonocito. La mucosa intestinal impermeable a las macromolculas est alterada en la desnutricin en su funcin de barrera defensiva. Esta funcin defensiva se halla constituida por la propia anatoma de la mucosa, la secrecin de mucina, la microflora simbitica y el sistema inmunolgico denominado GALT, que corresponde a tejido linfoide del intestino cuyos principales componentes son las clulas linfoides de la lmina propia, la IgA secretora y los folculos y ganglios linfoides. El mayor cambio en la desnutricin reside en el descenso de la produccin de IgA secretora. En cuanto al hgado, se producen atrofia, vacuolizacin de las clulas y hemosiderosis.
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Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la hormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T3 y T4 estn disminuidos y, por lo tanto, se reducen el ndice metablico basal y el catabolismo muscular. Tambin hay disminucin de testosterona y estrgenos, siendo la amenorrea un sntoma frecuente. Sistema inmunolgico. La desnutricin se considera una de las causas ms importantes de la alteracin del sistema inmunolgico, facilitando la infeccin y, por lo tanto, el aumento del ndice de complicaciones y la mortalidad. El sistema inmunolgico se ve afectado levemente en la desnutricin marasmtica, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteraciones ms notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por clulas. Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste la desnutricin, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. Las lceras por presin son ms frecuentes y las heridas tardan ms tiempo en cicatrizar. Funcin mental. La desnutricin en el adulto puede dar origen a depresin, trastornos cognitivos y otras alteraciones, en par te por la falta de algn nutriente especfico.
MECANISMOS DE DESNUTRICIN
La desnutricin precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia de sta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte. Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios metablicos asociados a la enfermedad. La respuesta metablica al estrs agudo engloba cambios en el metabolismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de
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stos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque contine el aporte de nutrientes.
Respuesta metablica al ayuno

El ayuno puede ser corto o prolongado; segn algunos autores, el ayuno corto con privacin de nutrientes dura 3 das, aunque para otros la estimacin es de una semana. Unas horas despus de la ingesta y pasado el perodo posabsortivo, disminuyen la glucemia y la insulinemia y aumentan el glucagn y las catecolaminas, inicindose la glucogenolisis heptica, es decir, la conversin en glucosa del glucgeno heptico y plasmtico. Estos mecanismos reguladores son frenados por la siguiente ingesta y cuando sta no se produce la glucogenolisis contina, utilizndose ms glucgeno heptico que muscular. La cantidad de glucgeno utilizable es de alrededor de 150 g, que proporcionan 600 kcal y que son utilizados por los tejidos, el cerebro, la mdula renal y los hemates, que necesitan el suministro exclusivo de este macronutriente. A partir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la gluconeognesis como complemento de la glucogenolisis, que tiene por misin obtener glucosa de otras fuentes para as nutrir a los tejidos mencionados en los que la glucosa es, hasta entonces, el nutriente exclusivo. En la gluconeognesis, la glucosa se obtiene en el hgado a partir de las siguientes tres fuentes: 1. Glicerol, que se produce junto con cidos grasos libres por hidrlisis de los triglicridos. 2. Aminocidos, procedentes de la protelisis, sobre todo glutamina y especialmente alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero a costa de una importante prdida proteica. 3. Lactato, que se libera del msculo mediante gluclisis anaerobia.
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La mayor parte de esta glucosa est destinada a nutrir al cerebro. El resto del organismo se nutre de cidos grasos libres que, procedentes de la hidrlisis de los triglicridos, son transpor tados por la albmina a los diferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insulinemia que acompaa a esta situacin. En este caso, los cidos grasos se oxidan y se transforman en cuerpos cetnicos, nutrientes principales de los tejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes. Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaa de hipoinsulinemia con escaso aumento de glucagn y otras hormonas contrarreguladoras, lo que permite disminuir el gasto calrico y, por lo tanto, ahorrar energa. Transcurridos 5-7 das, la prdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuya metabolizacin proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible, puesto que afecta a protenas que son imprescindibles para otras funciones y la energa tiene que ser proporcionada por otros mecanismos. Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sintetizada por el rin. La reduccin del metabolismo de hidratos de carbono produce dficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuerpos cetnicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilizacin de los mencionados cuerpos cetnicos disminuye, lo que aumenta su concentracin en plasma. La elevacin de esta concentracin permite a los cuerpos cetnicos traspasar la barrera hematoenceflica, pudiendo ser empleados por el cerebro como fuente de energa. As pues, en esta situacin, los nutrientes requeridos estn asegurados mientras haya reserva de materia grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales; en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alrededor de un mes. Todo ello se acompaa de alteraciones bioqumicas, que se mencionan a continuacin. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer da y
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luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los cidos grasos estn elevados y los cuerpos cetnicos experimentan un aumento a par tir del quinto da. Los aminocidos, los glucognicos, la glutamina y, especialmente, la alanina estn elevados; los ramificados aumentan en los 3 a 5 primeros das, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumenta de manera progresiva durante todo el proceso. Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intestino delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su funcin absortiva y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunolgica y de barrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo considera un rgano inmunolgico con entidad propia. La captacin de glutamina y el envo al hgado para producir alanina en el proceso de gluconeognesis constituyen la faceta ms importante del papel que desempea el intestino delgado.
Respuesta metablica a la agresin quirrgica

El paciente sometido a una intervencin quirrgica mayor sufre estrs. El estrs es la respuesta del organismo ante el estmulo de la intervencin, que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino y consiste en proporcionar sustratos energticos para mantener las funciones vitales, reparar los rganos lesionados y mantener las constantes vitales. Esta situacin se produce tambin en casos de sepsis, politraumatismos y quemaduras extensas. La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmediatos para aumentar la cantidad de glucosa, aminocidos y cidos grasos libres y, al contrario que en el ayuno, la situacin se mantiene aunque haya aporte de nutrientes, siendo mediada por la liberacin de citocinas, la activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, junto con hipersecrecin de prolactina y hormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulnico 1 (IGF-1), y la disminucin de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.
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Las fases de evolucin de esta respuesta han tenido diversas sinonimias en los ltimos aos. Hoy en da se opta por distinguir dos fases: ebb o hipodinmica y flow o catablica. La fase ebb comienza tras la agresin y su duracin oscila entre 24 y 72 horas, segn la intensidad de la agresin mencionada. Se produce un importante hipercatabolismo que origina la disposicin de gran cantidad de sustrato energtico, aunque como hay hipoper fusin e hipooxigenacin de los tejidos, por reduccin del gasto cardaco y disminucin del flujo sanguneo, no puede ser aprovechado en su totalidad. Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente se produce como en el ayuno glucogenolisis y, posteriormente, gluconeognesis para la obtencin de glucosa, que es metabolizada mediante gluclisis anaerobia con produccin de cido lctico. El catabolismo proteico produce liberacin de aminocidos en el hgado que son utilizados en la gluconeognesis, pero tambin para la produccin de protenas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta protelisis no se limita en el tiempo y contina la prdida proteica, lo que a la larga ocasiona una importante alteracin de la protena muscular y visceral con afectacin enzimtica y, por lo tanto, repercute sobre las funciones especficas de carcter vital. Adems, el hipercatabolismo incluye a los triglicridos con produccin de glicerol y cidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeognesis; los cidos grasos, que debido a la hipoper fusin y la hipooxigenacin no pueden ser aprovechados en tejidos perifricos, son utilizados por el hgado para la cetognesis, disminuyendo as la protelisis, lo que a su vez hace que se reduzca el tiempo de la fase ebb. La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen sanguneo y aumenta el gasto cardaco, mejorando la hipoperfusin y la anoxia. Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metablico basal
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y se favorece la termognesis; estos efectos son contrarios a los del ayuno, en el cual hay disminucin tanto del gasto metablico de reposo como de la temperatura corporal. En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento de la produccin de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a sta. Persisten la formacin de reactantes de fase aguda y el catabolismo proteico con liberacin de aminocidos glucognicos, alanina y glutamina, especialmente el primero de ellos. Si la situacin previa era de desnutricin o ayuno prolongado, hay una afectacin importante de la masa magra. Con respecto a los lpidos, prosigue la produccin de cidos grasos libres utilizados en la cetognesis que contina aunque se administre glucosa por va oral o parenteral. Como se ha mencionado al definir la situacin de estrs, hay una respuesta neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citocinas y que regula todo el proceso metablico tras la agresin.
BIBLIOGRAFA

Celaya Prez S. Tratado de nutricin artificial. Madrid: Aula Mdica; 1998. Gil Hernndez A. Tratado de nutricin. Tomo IV. Madrid: Accin Mdica; 2005. Keith JN. Bedside nutrition assessment past, present, and future: a review of the subjective global assessment. Nutr Clin Pract. 2008 Aug-Sep;23(4):410-6. Martins CP, Correia JR, Do Amaral TF. Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized elderly. J Nutr Elder. 2005;25(2):5-21. Sitges Serra A. Alimentacin parenteral. Bases metablicas y tcnicas. Barcelona: Salvat Editores; 1986. Ulibarri Prez JI, coordinador. El libro blanco de la desnutricin clnica en Espaa. Madrid: Accin Mdica; 2004. Ulibarri Prez JI. La desnutricin hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18(2):53-6.
Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico

Jos Snchez Fernndez

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Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico
La valoracin del estado nutricional consiste en identificar los pacientes que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional (evaluacin), para as determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional
CRIBADO
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutricin a los pacientes en el momento del ingreso hospitalario y tambin durante su estancia, ya que muchos se desnutren en el hospital. El mtodo ideal que, desgraciadamente, no existe debera ser fcil de realizar, barato, rpido, reproducible y validado, as como muy sensible y muy especfico. Existen varios mtodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier manual de nutricin y que a continuacin se resumen: Valoracin Global Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncolgicos y otra generada por el paciente (VGS-GP); Control de Nutricin (CONUT); Nutritional Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA). En este captulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoracin recomendada por la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN). En el captulo de Aspectos prcticos. Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin se describir el mtodo MUST.
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NUTRICIN EN CIRUGA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opcin cuando se ofrecen varias Nombre y Apellidos Fecha Peso actual Peso hace 3 meses kg kg Edad aos
Alimentacin con respecto al mes pasado: Como ms Como igual Como menos
Dificultades para alimentarse S NO Si la respuesta es S, seale cules de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vmitos Estreimiento Diarrea Olores desagradables Me siento lleno/a enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Depresin Problemas econmicos Dolor, dnde?
Tipos de alimentos Dieta normal Pocos slidos Slo lquidos Slo preparados nutricionales Muy pocos
Actividad cotidiana en el ltimo mes Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso ms de la mitad del da en cama o sentado
Contina
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Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuacin) A responder por el mdico Enfermedades Exploracin fsica Prdida de tejido adiposo: S. Grado NO Tratamiento oncolgico Prdida de masa muscular S. Grado NO Edemas y/o ascitis S. Grado Otros tratamientos NO lceras por presin S NO Fiebre S NO
Albmina antes del tratamiento oncolgico Prealbmina tras el tratamiento oncolgico
g/dl mg/dl
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Tabla 2. Valoracin Global, de acuerdo con la tabla 1 Dato clnico Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para la ingesta Deterioro de la actividad Edad lceras por presin Fiebre/corticosteroides Tratamiento antineoplsico Prdida adiposa Prdida muscular Edemas/ascitis Albmina (previa al tratamiento) Prealbmina (tras el tratamiento) A < 5% B 5-10% C > 10%
Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave No No < 65 No No Bajo riesgo No No No > 3,5 > 18 Leves/moderados Leve/moderado > 65 No Leves/moderados Medio riesgo Leve/moderada Leve/moderada Leves/moderados 3-3,5 15-18 Graves Grave > 65 S Elevados Alto riesgo Elevada Elevada Importantes <3 < 15
A: buen estado nutricional; B: desnutricin moderada o riesgo de desnutricin; C: desnutricin grave.
EVALUACIN NUTRICIONAL
Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutricin de sus pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tributario de alimentacin artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el suplemento nutricional parenteral o enteral durante un perodo ms o menos largo dependiendo del grado de desnutricin y de las circunstancias personales hace que disminuyan el ndice de complicaciones posoperatorias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauracin de la normalidad despus de la agresin quirrgica.
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Para la valoracin del estado nutricional hay numerosas pruebas; algunas son sencillas y, otras, sofisticadas o difciles de realizar, no estn disponibles en todos los hospitales (tabla 3).
Tabla 3. Mtodos de valoracin nutricional Tcnica IMC Masa libre de grasa Tipo de valoracin Anatmica Anatmica Mtodo utilizado Bscula y tallmetro Impedanciometra Densitometra Ke Calibrador graso/TC/RM Densitometra Permetro del brazo CMB Albmina, prealbmina, transferrina, colesterol, protena de unin al retinol Impedanciometra multifrecuencia DEXA, ultrasonidos Nmero de linfocitos/ prueba de sensibilidad retardada Historia clnica VGS MNA Utilizacin sistemtica S No No No S/No/No No S S S
Masa grasa Protena muscular Protena visceral
Anatmica Anatmica Anatmica
Masa celular Masa sea Funcin inmunolgica
Anatmica Anatmica Funcional
No No S/No
Global
Funcional
S S S
CMB: circunferencia muscular del brazo; DEXA: absorciometra dual de rayos X; IMC: ndice de masa corporal; Ke: potasio corporal total; MNA: Mini Nutritional Assessment; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; VSG: Valoracin Global Subjetiva.
Un buen marcador nutricional debera cumplir una serie de requisitos, como, por ejemplo, alterarse en la desnutricin, no alterarse en el paciente nor-
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monutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, adems de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en da, no hay ninguna prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo que hay que valerse de varios de ellos. La composicin corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema (v. pg. 14), puede explicarse segn diferentes modelos o niveles que pueden resultar tiles para conocerla mejor. Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse en compar timento graso y compar timento libre de grasa. Ambos tienen unas caractersticas especiales. El primero es anhidro, libre de potasio y su densidad a 37 C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1 g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante estable (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, segn otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres). Pero tambin puede considerarse la composicin del cuerpo humano en otros niveles. Si se atiende al nivel atmico, la composicin es, en un 99%, a base de nitrgeno, carbono, oxgeno, hidrgeno, calcio y fsforo. Si el nivel considerado es el molecular, la composicin es agua, lpidos y protenas, principalmente. Si se consideran las clulas, la composicin es masa celular, fluido extracelular y slidos extracelulares. A nivel tisular hay msculo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por ltimo, puede considerarse el cuerpo humano en su conjunto. Segn el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras, las cuales indicarn las posibles alteraciones de la composicin normal del organismo. A continuacin, se describen las pruebas ms habituales.
Antropometra
La prdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para identificar una posible desnutricin.
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Peso y talla. Si bien son fciles de cuantificar, no siempre estas medidas se toman de forma sistemtica en el momento del ingreso hospitalario. El ndice de masa corporal (IMC) responde a la frmula Peso/Talla2, expresados en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9 se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutricin leve; entre 16 y 16,9, desnutricin moderada, y menos de 16, desnutricin grave. Cifras superiores a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad. Pliegues cutneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutneo, los pliegues cutneos ms frecuentemente medidos son el tricipital y el subescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador graso, que ejerce una presin de 10 g/mm2, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el tejido celular subcutneo, calibrando en milmetros (mm). Se repite la maniobra tres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subescapular se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de la escpula y con un pellizco en direccin oblicua de 45 hacia arriba. Existen frmulas que calculan la masa grasa con una combinacin de las mediciones de varios pliegues, pero lo ms habitual es la comparacin bien con mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien con cifras publicadas, siendo la referencia ms impor tante las cifras de Alastrue. Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta mtrica en el punto donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al clculo de la circunferencia muscular del brazo (CMB) y al rea muscular del brazo (AMB) mediante las siguientes frmulas: CMB (cm) = CB (cm) 3,14 PT (cm) AMB (cm2) = CMB2 4 3,14
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Determinaciones bioqumicas
Albmina. Marcador de protena visceral, tiene una semivida de 20 das. Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican deplecin leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl, deplecin moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, deplecin grave. Junto con la albmina se determinan otras protenas de semivida ms corta y, por lo tanto, con rpida respuesta a la desnutricin, como la transferrina (7-8 das), la prealbmina (2 das) y la protena ligada a retinol (0,5-1 das). Tambin el colesterol puede ser un buen marcador de protena visceral. Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al estado nutricional. En este sentido, la albmina est afectada en hepatopata crnica, redistribucin (paso de albmina presente en el espacio intersticial al espacio intravascular), hemodilucin o hemoconcentracin, o tratamiento con seroalbmina. La protena de unin al retinol puede tener cifras artificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por el rin. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hipercolesterolemia previa e ictericia obstructiva. La funcin inmunolgica, afectada en la desnutricin, se valora mediante el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000 cel/mm3 indican deplecin leve; de 800-1.200 cel/mm3, deplecin moderada, y menos de 800 cel/mm3, deplecin grave.
Densitometra o hidrodensitometra
En base a las caractersticas del modelo bicompartimental, es posible averiguar la composicin corporal con densitometra, si bien tiene el inconveniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.
Dilucin isotpica
Se realiza con dilucin de diversos istopos (hidrgeno, deuterio, tritio, 40K o 42K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los
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dos ltimos, junto con la medicin en una gammacmara, se obtiene la cantidad de potasio corporal total.
Impedancia bioelctrica
Este mtodo se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de electrolitos disueltos, transmite la corriente elctrica, mientras que la grasa y el tejido seo son relativamente no conductores. La tcnica consiste en aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conductividad. Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano y el dorso del pie y, segn la composicin corporal (agua buen conductor, grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los compartimentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciometra multifrecuencia permite determinar la composicin de los espacios intracelular y extracelular. Es una tcnica sencilla de realizar, pero no todos los hospitales disponen de los aparatos necesarios.
Absorciometra
Mediante esta tcnica se verifica la cuantificacin de la atenuacin de una radiacin gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza habitualmente para medir la densidad sea y el contenido mineral del hueso. Puede usarse radiacin de una sola energa (125I), de fuente dual (153Gd) y la absorciometra dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry), que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de grasa.
Pruebas de imagen
Los ultrasonidos, la tomografa computarizada y la resonancia magntica se emplean, a veces, para valorar la composicin corporal, basndose en la distinta densidad radiolgica o magntica de los diversos tejidos.
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CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS

Para realizar el clculo de los requerimientos energticos de un paciente, en primer lugar hay que tener en cuenta que, en el apor te de macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y protenas), los dos primeros son los que proporcionan la energa, en tanto que el aporte proteico es necesario como materia plstica para cubrir la produccin de hormonas, enzimas, etc. Fundamentalmente, hay dos mtodos de clculo de los requerimientos energticos de un paciente determinado: 1. Clculo mediante calorimetra indirecta. Se basa en la medida del consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de anhdrido carbnico (VCO2), realizada con un calormetro. Existen dos tipos: calorimetra indirecta circulatoria (con medicin de gases en sangre y aplicacin de frmulas adecuadas) y calorimetra indirecta respiratoria (requiere aparatos y, si bien su empleo se est extendiendo, cuando un hospital dispone de ellos lo ms normal es que stos estn en las unidades de crticos). 2. Cuando no puede realizarse calorimetra indirecta, lo habitual es utilizar frmulas para evaluar los mencionados requerimientos. La frmula ms utilizada es la que propusieron, en 1919, Harris y Benedict (H-B), que es diferente para hombres y mujeres y cuya expresin es la siguiente: = 66,473 + (13,7561 Peso [kg]) + (5,033 Talla [cm]) (6,755 Edad [aos]) = 655,0955 + (9,5634 Peso [kg]) + (1,8496 Talla [cm]) (4,6756 Edad [aos]) La cifra resultante, medida en kcal/24 horas, corresponde al gasto metablico en reposo (GMR) o gasto energtico basal (GEB) que tiene que incrementarse con unos porcentajes en relacin con la actividad del paciente y el grado metablico de estrs. Dichos porcentajes varan entre el 20 y el 50-70%.
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Para algunos autores, incluido el propio Benedict en un estudio publicado unos aos despus, la frmula sobreestima en algunos pacientes el GMR entre un 5 y un 15%. Los requerimientos proteicos se realizan teniendo en cuenta el grado de estrs del paciente y, en este sentido, el aporte de aminocidos y concretamente de nitrgeno oscila entre 1 g de nitrgeno por cada 80-90 kcal no proteicas (en las situaciones ms hipercatablicas y, por lo tanto, de mayor estrs) y 1 g de nitrgeno cada 150 kcal no proteicas (en las situaciones de estrs mnimo) (tablas 4, 5 y 6). Hay que tener en cuenta que 6,25 g de protenas proporcionan 1 g de nitrgeno.
Tabla 4. Grados de estrs e indicaciones1 Grado de estrs 1 2 3 Carcter Incremento del GMR (en %) 20 30 40 N (g)/ Relacin kg peso/ N/kcal da proteicas 0,176 0,208 0,240 1/150 1/140 1/130 Indicaciones recomendadas en lneas generales Ayuno Ciruga mayor programada Ciruga mayor programada con complicaciones Sepsis. politraumatismo. Ciruga mayor programada con gran complicacin Gran quemado
Leve Moderado (leve) Moderado (grave) Grave
50
0,272
1/110
Muy grave
70
0,320-0,4 1/90
GMR: gasto metablico en reposo. Adaptado y modificado de: Long et al. e Ireton-Jones et al.
En la mayora de captulos y en el CD que acompaa a la Gua, los clculos de N se han realizado teniendo en cuenta la tabla 4.
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Tabla 5. Factores de agresin2 Factores de correccin propuestos por Long GER Fac Fag Fan Factores de actividad (Fac) Reposo en cama Moviemiento en cama o silln Deambulacin Factores de agresin (Fag) Desnutricin Ciruga electiva menor Ciruga mayor Infeccin moderada Politraumatismo TCE con esteroides Sepsis Grandes quemados Cncer Factores anablicos (Fan) Mantenimiento Anabolismo Factores de correccin por estrs propuestos por Ireton-Jones Ayuno Ciruga electiva Sepsis TCEC Politraumatismo Respuesta inflamatoria sistmica Gran quemado 0,85 1,05-1,15 1,2-1,4 1,3 1,4 1,5 2,0 1 1,2 1,3 0,7 1,1-1,2 1,2-1,3 1,2 1,4-1,5 1,6 1,79 1,5-2,31 0,9-1,3 1 1,2-1,3
TCE: traumatismo craneoenceflico; TCEC: traumatismo craneoenceflico cerrado; GER: gasto energtico en reposo; Fac: factor de actividad; Fag: factor de agresin; Fan: factor anablico. Tomada de: Garca de Lorenzo y Mateos A, lvarez Hernndez J.
El grado de estrs, que refleja la situacin catablica, puede ser estimado con la prdida diaria de nitrgeno, que no es habitual en todas las unidades, al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la correccin de ste si es negativo es importante si el desfase es grande.
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Tabla 6. Ajuste del grado de estrs2 Grado de estrs 0 1 2 3 Aporte proteico (g/kg/da) 1-1,2 1,3-1,4 1,5-1,6 > 1,6 Kcal de nitrgeno por g de nitrgeno 150/1 130/1 110/1 80-100/1
Tomada de: Blesa AL, Nez R. Necesidades nutrometablicas y clculo de los requerimientos. En: Garca de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona: Edikamed; 2007. p. 25-34
El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente frmula: Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno Prdida de nitrgeno En un paciente con nutricin artificial es fcil saber cunto nitrgeno estamos aportando tanto si es por va enteral como parenteral. La forma ms sencilla de determinar las prdidas es con la estimacin del nitrgeno excretado por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a travs de tegumentos y una miscelnea. Para cuantificar las prdidas de nitrgeno urinario se determina la cifra de urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad total de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea en orina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor de conversin de urea a nitrgeno, y tendremos el nitrgeno perdido por la urea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-
2 En los captulos Nutricin en ciruga. Tipos de soporte nutricional en ciruga. Nutricin parenteral y Sopor te nutricional en condiciones especiales. Paciente crtico los clculos de requerimientos, se han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.
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ximada de prdida de nitrgeno por el resto de los componentes de la orina, y otros 2 g por prdidas fecales, tegumentarias y otras, que comprenden la miscelnea antes aludida. As pues la frmula queda establecida como sigue: Balance nitrogenado: N ingresado (en g) N perdido (N ureico en g + 4 g) Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 1,8). El N correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 0,467). Luego las prdidas totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 15,76 = 2,76 g, es decir, un balance negativo. Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de prdidas nitrogenadas corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, el estado catablico es progresivamente ms grave cuanto mayor es la prdida. A continuacin, se presentan dos ejemplos de clculo de requerimientos enrgeticos y de N: 1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 aos de edad a la que se ha practicado una gastrectoma total, sin complicaciones. Su GMR, segn la frmula de H-B: 655,0955 + (9,5634 68) + (1,8496 165) (4,6756 39) = 1.428 kcal/24 horas
Se incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay que aportar 1.857 kcal totales.
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Para calcular los requerimientos proteicos, siendo el soporte nutricional parenteral: Su GMR, segn la formula de H-B, es de 1.428 kcal/24 horas. Se incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay que aportar 1.857 kcal no proteicas. Con una relacin N:kcal de 1:140, necesita 13,26 g de N que corresponde a 0,20 g/kg de peso. 2. Paciente varn de 75 kg de peso, 173 cm de altura y 55 aos de edad, diagnosticado de quemaduras en el 75% del cuerpo. Frmula H-B: 66,473 + (13,75 75) + (5,03 173) (6,75 55) = 1.597 kcal/24 horas
Tiene un GMR de 1.597 kcal/24 horas que, con un grado de estrs 5, se incrementa en un 70%, por lo que necesita 2.716 kcal totales. Con una relacin N:kcal de 1:90, hay que proporcionarle 30 g de nitrgeno, a razn de 0,40 g/kg de peso (siendo la nutricin parenteral). Si el lector realiza estos clculos con el programa que acompaa a este manual en el CD adjunto (en ste los clculos se realizan segn la tabla 4), notar una pequea diferencia en cuanto al resultado de la cantidad de nitrgeno entre el programa de nutricin parenteral (calculado segn la relacin N/kcal no proteicas) y el programa de nutricin enteral (calculado segn N (g)/kg peso da). Esto se debe a la facilidad de separar las kilocaloras no proteicas en la elaboracin de la nutricin parenteral.
BIBLIOGRAFA
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Tipos de soporte nutricional en ciruga

Nutricin enteral
Aomar Abdel-lah Mohamed

Julin Pina Arroyo

Nutricin parenteral
lvaro Garca-Manzanares y Vzquez de Agredos

Nutricin enteral frente a nutricin parenteral


Julin Pina Arroyo

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Nutricin enteral
QU ES LA NUTRICIN ENTERAL?
Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por va oral mediante frmulas lquidas qumicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas especficas. Los objetivos de la nutricin enteral son los siguientes: Evitar o corregir la desnutricin en pacientes que no pueden satisfacer ms del 60% de las necesidades nutricionales por ms de 10 das con alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de recomendacin para la toma de decisiones). Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinacin de distintos nutrientes.
INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

En la nutricin enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad de nutricin ar tificial, va de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones absolutas (fig. 1).
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NUTRICIN EN CIRUGA TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
Figura 1. Algoritmo de decisin en nutricin artificial
Valoracin nutricional Tubo digestivo funcionante
Decisin de iniciar soporte nutricional
S Nutricin enteral Funcin gastrointestinal

Larga duracin Gastrotoma Yeyunostoma Corta duracin Nasogstrica Nasoyeyunal
NO
Nutricin parenteral
Largo plazo NP central
Corto plazo NP perifrica
Normal
Afectada
Nutrientes enteros (polimricos)
Funcin gastrointestinal Frmula definida S NO
Nutricin adecuada Nutricin inadecuada Suplemento con NP

NP: nutricin parenteral.
Nutricin adecuada
Progresar a dieta completa oral y nutricin oral
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Pacientes con el aparato digestivo anatmica y funcionalmente til

Va oral: Con dificultad para la ingesta: ancianos, anorxicos, estenosis parciales de esfago. Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia renal, prevencin del fracaso multiorgnico en unidades de cuidados intensivos. Por sonda: Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces para la toma completa por va oral (cirugas maxilar, de la laringe y del esfago); enfermedades neurolgicas (coma, demencias, tumores, traumatismos craneoenceflicos); anorexia ner viosa; pacientes con ventilacin mecnica, etc.
Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido

Por sonda: neoplasias de esfago, sndrome del intestino corto (< 70%). Por catter de yeyunostoma: estenosis completa de algn tramo del tubo digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad en la colocacin de sondas.
Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido

Insuficiencia heptica grave. Pancreatitis aguda. Enteritis por quimioterapia-radioterapia. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de malabsorcin. Fstulas neoplsicas del aparato gastrointestinal inferior.
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Indicaciones perioperatorias
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin grave durante 10-14 das antes de la ciruga mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse en el posoperatorio hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral (grado A). En el preoperatorio, hay que administrar nutricin enteral preferiblemente antes del ingreso hospitalario (grado C). Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningn grado de desnutricin; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por va enteral, si es posible) sin retraso en pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta de 7 das en el perioperatorio (grado C). El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayora de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos especficos de aspiracin pueden beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia e ingerir slidos hasta 6 horas antes (grado A). La interrupcin de la ingesta nutricional es innecesaria despus de la ciruga en la mayora de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutricin mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pueden satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por va enteral (grado C).
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL Contraindicaciones absolutas

Peritonitis difusa. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. Perforacin intestinal.
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Vmitos intratables. Hemorragia digestiva aguda grave activa. Inestabilidad hemodinmica grave. Malabsorcin grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).
Contraindicaciones relativas
Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500 ml/da). Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da). Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.
VAS DE ACCESO
La eleccin de la va de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin de la nutricin enteral (fig. 2). Si se considera que sta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estn indicadas las sondas de enterostoma en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutricin enteral se plantea para perodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogstricas o nasoentricas son los procedimientos de eleccin. Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcnicas invasivas. En el primer grupo se incluyen las sondas nasogstricas y nasoyeyunales, para cuya colocacin se utiliza el paso espontneo, o las tcnicas endoscpica, fluoroscpica y ecogrfica.
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Figura 2. Algoritmo para la eleccin de la va de acceso para la nutricin SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino
No
NPT
< 6 semanas Sonda nasoentrica
NE
Intraoperatoria en ciruga mayor
> 6 semanas
PEG/J Rx/PIG
No
Laparoscopia
No
Tubo de alimentacin por va abierta

NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total; PEG/J: gastrostoma/yeyunostoma endoscpica percutnea; Rx/PIG: gastrostoma radiolgica peroral guiada por imagen.
El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endoscpicas, radiolgicas o quirrgicas. Si la decisin se toma durante la ciruga mayor gastrointestinal, es preferible la tcnica de yeyunostoma con catter fino (como complemento al procedimiento quirrgico). Las vas de administracin al aparato digestivo son las siguientes:
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Va oral. Como nutricin completa o como suplemento. Se administra por la boca y requiere la colaboracin del paciente, con reflejos de deglucin conservados. Por sonda. La situacin del extremo distal de la sonda marca los diferentes tipos de nutricin. Nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la eleccin del lugar de la colocacin de la sonda depender de la enfermedad de base. En casos seleccionados por politraumatismo o ciruga mayor, la asociacin de descompresin gstrica y acceso yeyunal permite la alimentacin por esta va en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intraoperatoriamente una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNY de doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el estmago y simultneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, disminuyendo el riesgo de aspiracin y la apertura del yeyuno. Es muy importante dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sin acodamientos. La sonda deber permanecer, en lo posible, orientada hacia delante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apsito que trae el set. La faringostoma est indicada en traumatismos faciales, en tumores y obstruccin de las fosas nasales y nasofaringe y en ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica. La esofagostoma se utiliza en ciruga laringolgica y en las neoplasias de la unin faringoesofgica, pero ambas tcnicas estn actualmente en desuso. La gastrostoma se realiza en pacientes con obstruccin esofgica, cncer o problemas neurolgicos. Entre los diferentes tipos de gastrostoma se encuentran la gastrostoma percutnea endoscpica o radiolgica, la gastrostoma con sonda de baln y las tcnicas de Stamm, Witzel y Janeway, que se realizan a travs de una laparotoma abierta o por laparoscopia. La duodenostoma es un mtodo poco utilizado que se plantea como alternativa a la yeyunostoma en gastrectomas totales.
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Por catter. La yeyunostoma se aplica de forma complementaria en la ciruga del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofgico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiracin. Las vas de administracin por catter bsicas son la yeyunostoma tipo Witzel y la yeyunostoma con catter fino (7-9 Fr).
Regmenes de administracin
Es fundamental la administracin de forma paulatina y progresiva de la nutricin enteral para conseguir la adaptacin del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aqulla. El rgimen de administracin puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas yeyunales y transpilricas, en pacientes con alteracin de la digestin y la absorcin y en la infusin de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perodos de 12-16 h durante la noche); cclico (perodo de 8-12 h/da), administracin utilizada en la nutricin enteral domiciliaria, o intermitente (en bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicos, administrada exclusivamente en el estmago y en pacientes sin reflujo gastroesofgico. En la administracin intermitente se efecta la infusin de forma rpida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo largo del da. Puede realizarse en bolo rpido mediante jeringa con alto flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a dbito continuo. La velocidad de infusin depende de los requerimientos del paciente y de la concentracin calrica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptacin intestinal (grado C).
Tipos de regmenes
Primer rgimen. Inicio progresivo (1.er da: 1.000 ml/24 h; 2. da: 1.500ml/24 h; 3.er da: volumen final [2.500-3.000 ml]).
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Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con 40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las 24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, segn requerimientos (100125 ml/h). Pueden precisarse 2-5 das para conseguir el objetivo nutricional, especialmente si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (grado C). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estancia en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despus del alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperaratorio (grado C) (tabla 1).
Tabla 1. Ejemplos de tipos de regmenes 1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h. Se decide una dieta polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusin. 2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespiratoria, en el que se precisa restringir los lquidos. Se elige una dieta normoproteica hipercalrica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de 2.000/1,5 = 1.333 ml/da, a una velocidad de infusin de 1.333/24 = 56 ml/h. 3. Paciente que se enva a su domicilio con nutricin en bolo. Sus necesidades calricas diarias estimadas son de 1.700 kcal/da. La dieta elegida es polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml. Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas disponemos de 17 horas hbiles para la nutricin. Planificar seis tomas en bolo cada 3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.
TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL

Las frmulas de nutricin enteral se agrupan segn tengan, o no, un aporte completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que se aportan las protenas (intactas, hidrolizadas y aminocidos libres), el
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porcentaje proteico, la densidad calrica y el contenido y tipo de grasas (triglicridos de cadena larga [LCT] y triglicridos de cadena media [MCT]), de fibra fermentable y no fermentable. Segn la utilizacin, las frmulas pueden ser de uso general o bien especfico (adaptadas a las necesidades de los pacientes, segn su enfermedad de base) (fig. 3).
Figura 3. Frmulas de nutricin enteral segn la enfermedad de base
Ordinarios
REQUERIMIENTOS
Extraordinarios
Dieta completa
Restriccin Lquidos Electrolitos
Intolerancia a fuentes calricas
Requerimientos alterados de AA
Estado de la funcin intestinal
Normal
Insuficiencia absortiva
Insuficiencia digestiva
Dieta hipercalrica
Funcin pulmonar
Dieta polimrica Protenas intactas
> LIP < HC
Dietas oligomricas especiales
Dieta oligomrica
Estrs
Funcin renal
Funcin heptica > AAR < Arom.
Dieta polimrica, dieta pptica
> AAR
AAE
AA: aminocidos; AAE: aminocidos esenciales; AAR: aminocidos ramificados; Arom.: aromticos; HC: hidratos de carbono; LIP: lpidos. Tomada de: Garca de Lorenzo A.
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Su clasificacin se hace en funcin de la longitud de las molculas de los nutrientes y de su contenido proteico y calrico.
Frmulas polimricas
Aportan protena intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular, lo que implica una funcin digestiva conservada para su absorcin. Por su composicin se subdividen en: normoproteicas (con un aporte mximo proteico de < 18% del valor calrico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Con fibra aadida o sin ella. Las frmulas con protenas completas son apropiadas en la mayora de los pacientes (grado C).
Frmulas elementales
Pueden ser oligomricas (molculas de tamao intermedio) o monomricas (molculas pequeas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten, compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos digestivos altos. Adems pueden ser normocalricas (con una densidad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad de 300 mOsm/l); se consideran estndar) o bien hipercalricas (si apor tan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350 mOsm/kg).
Dietas con fibra

Son sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resistentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble o fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooligosacridos y galactoligasacridos (sustancias anlogas a la fibra, con efecto prebitico/bifidgeno) etc., en contacto con la flora intestinal anaerobia, en el leon terminal y el colon, fermentan y producen cidos gra-
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sos de cadena corta que son metabolizados por las clulas epiteliales del colon, el hgado y otros tejidos perifricos. Estos cidos grasos de cadena corta son utilizados como sustratos energticos por el enterocito y el colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tolerancia a la glucosa, retrasan el vaciado gstrico y el trnsito intestinal, reducen la inflamacin del colon y favorecen la absorcin de agua y sodio en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 2035 g/da (10-13 g/1.000 kcal).
Dietas especiales
Estn indicadas en situaciones patolgicas graves. Las frmulas rganoespecficas son las siguientes: Frmulas para la insuficiencia renal. Composicin variable de protenas (6-10% de las caloras totales) y elevado apor te calrico (2 kcal/ml) y de minerales especficos (potasio, sodio y fsforo), con reduccin en sus aportes. En los pacientes en dilisis, no hay restriccin en el aporte de protenas (14% de las caloras totales). Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la produccin excesiva de dixido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay que evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes calricos totales ( 1,3-1,5 kcal/ml). Frmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y bajo aporte proteico con frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml).
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Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificaciones en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Unas presentan proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50% de lpidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo ndice glucmico y bajos en proporcin de grasas (efectos cardiometablicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el contenido de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina asociada al estrs, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adicin de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insulina. Frmulas nutricionales en el paciente neoplsico. Pretenden prevenir y/o frenar la malnutricin y la anorexia caquectizante sin contribuir a la progresin de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la composicin corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de grasa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, as como la calidad de vida y la super vivencia. Apor te calrico: protenas (12-20% del VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en cido eicosapentanoico, implicado en la modulacin de las citocinas responsables de la caquexia asociada. Frmulas con fibra y saborizadas, si se apor tan como suplemento o va oral (nutricin enteral-oral). Habitualmente, los pacientes requerirn una dieta estndar (polimrica, normocalrica y normoproteica); nicamente en los pacientes con requerimientos energticos elevados o con malnutricin grave se aportarn frmulas hiperproteicas e hipercalricas. Los suplementos nutricionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de elevada densidad energtica, hiperproteicos y administrados entre las comidas y al acostarse. Frmulas de estrs e farmaconutricin. Tienen como objetivo mejorar la sntesis proteica y estn diseadas para nutrir y utilizar las propiedades teraputicas de algunos componentes (glutamina, arginina, cidos gra-
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sos de la serie omega-3, antioxidantes). Segn su composicin e indicacin, se clasifican en: estrs metablico (para modular la respuesta inflamatoria) y distrs respiratorio. Las frmulas inmunomoduladoras son superiores a las frmulas estndar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal, ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes con politraumatismo grave (grado A).
Suplementos
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente. Segn el tipo de nutriente pueden ser: energticos, hiperproteicos y con fibra o sin ella; tambin pueden ser especficos (diabetes, lceras por presin, etc.).
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser: 1. Mecnicas. Se disminuyen al mnimo posible con una tcnica de colocacin muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presin, obstruccin, (una de las complicaciones ms frecuentes: 30-40% de todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda, prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido. 2. Infecciosas. Infeccin de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin errnea de la sonda. 3. Gastrointestinales. Son las complicaciones ms frecuentes (afectan a alrededor del 50% de los pacientes con nutricin enteral). La mayora de estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin del aporte nutricional. a) Nuseas, vmitos y regurgitacin.
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b) Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de un volumen superior a 200 ml en cada valoracin del contenido gstrico; su principal causa es la gastroparesia. c) Distensin abdominal: refleja un aporte de nutricin superior a la capacidad absortiva del aparato digestivo. d) Estreimiento: ste se disminuye al mnimo posible con dietas con fibra, procinticos (si no estn contraindicados) y enemas. e) Diarrea: la responsabilidad de la nutricin enteral en esta complicacin debe ser un diagnstico de exclusin. Se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo (fig. 4). 4. Metablicas. a) Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia. La hipofosforemia es una complicacin grave y se relaciona con la terapia y el estado nutricional previo del paciente. b) Alteraciones hdricas: pueden ser por exceso o por defecto. c) Alteracin del metabolismo glucdico: en el paciente diabtico inestable por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado estrs metablico y cierto grado de resistencia perifrica a la insulina que diabticos o no tienen una inadecuada metabolizacin de los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar frmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente, as como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl. d) Sndrome de realimentacin.
CASO CLNICO
Paciente varn de 76 aos con neoplasia de la unin gstrica sometido a gastrectoma total con antecedentes personales: prdida de 5 kg en 1 mes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y prtesis bilateral de rodilla.
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Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutricin enteral
DIARREA
Valoracin clnica, existencia de otros problemas
Distensin S Suspensin transitoria de la nutricin enteral y valoracin clnica NO Tipo de diarrea Inicial (das 1-4) Disminuir un 50% el ritmo de perfusin Persiste la diarrea tras 8 horas S NO Cambiar el tipo de dieta Persiste la diarrea S NO S Reducir el volumen de infusin NO NO Mantener pauta 12 horas Volver a pauta Suspender la dieta Medicacin Coprocultivo
Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society
Tarda (post 4. da) Aumentar la fibra soluble en la dieta Persiste la diarrea tras 8 horas
Persiste la diarrea S
of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.
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Analtica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicridos, 116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; protenas totales, 6 mg/dl; albmina, 3,11 mg/dl. Peso: 95 kg; talla: 165 cm; ndice de masa corporal (IMC): 34.
Valoracin del estado nutricional

Paciente con neoplasia gstrica que precisar ciruga mayor gastrointestinal alta, asociada a una prdida del 5% de su peso en el ltimo mes, junto con alteraciones de los parmetros bioqumicos, todo ello compatible con desnutricin moderada.
Est indicado el soporte nutricional?

S. Un paciente que no tolera la nutricin en 7-10 das y sometido a una intervencin mayor precisar nutricin enteral perioperatoria, nutricin enteral oral preoperatoria (5 das) y nutricin enteral precoz posoperatoria.
Cul es la frmula ms adecuada?

En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestsicos, el paciente debera tomar una dieta de proteccin gstrica y, dependiendo del grado de ocupacin de la neoplasia, podra ser subsidiario de la administracin de una dieta de textura modificada y suplementos calricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesidades. Durante el posoperatorio, dieta polimrica hiperproteica o inmunomoduladora.
Cul es la dosis adecuada?

Ecuacin de Harris-Benedict con grado de estrs que, en este paciente con ciruga mayor programada, ahora es de 2 (vase p. 39), siendo el resultado de 2.200 kcal/da. Sabiendo que la relacin g de N/kcal no proticas
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es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g protena/da), en un volumen aproximado de 2.200 ml/da.
BIBLIOGRAFA

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Nutricin parenteral
INTRODUCCIN
La nutricin parenteral se define como la administracin de nutrientes al torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gastrointestinal), lo cual precisa la canalizacin de un acceso venoso (central, perifrico o central a travs de va perifrica o Drum). Se encuadra dentro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su indicacin tiene cabida nicamente en aquellas situaciones en las que el aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado. A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avances en el campo de la nutricin parenteral: desde la infusin de una emulsin grasa, con protenas y dextrosa por va perifrica por McKibbin en 1945, hasta despus de la depuracin de la canalizacin de las vas centrales de Seldinger la infusin de la primera nutricin parenteral por Dudrick, en 1967, muy alejada de lo que hoy en da se entiende por nutricin parenteral. El progreso en los conocimientos fisiopatolgicos y las mejoras tecnolgicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de gran inters de esta modalidad de soporte nutricional. Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutricin parenteral domiciliaria. En Espaa, el registro NADYA (Grupo de trabajo
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NUTRICIN EN CIRUGA TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
de Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral), en su ltimo informe de 2005, estima una prevalencia de 2,15 pacientes por milln/ao, con una tendencia creciente desde el ao 2000. Estos datos han supuesto una opcin teraputica muy vlida para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la muerte por desnutricin. Hoy en da, la nutricin intenta llegar un paso ms adelante, interviniendo de manera directa en la evolucin de las enfermedades, con los denominados frmacos o inmunonutrientes.
INDICACIONES
El ayuno teraputico practicado en el pasado se ha demostrado carente de beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demuestran que la desnutricin se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad. As, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado, tiene cabida la nutricin parenteral. Esta modalidad de soporte nutricional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de administrar nutrientes por va oral o enteral en un perodo superior a 7-10 das, o 5-7 das si se parte de una situacin de desnutricin (tabla 1). La nutricin parenteral no est exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), precisa una prescripcin correcta de nutrientes y una evaluacin clnica peridica y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletreos sobre el sistema inmunolgico, si se compara con la nutricin enteral, adems de tener un precio sensiblemente superior al de esta ltima.
TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL 1. Segn su objetivo teraputico nutricional

Total o parcial. La nutricin parenteral es total si cubre de forma completa los requerimientos del paciente. En cambio, la nutricin parenteral parcial no alcan-
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Tabla 1. Indicaciones de nutricin parenteral Indicaciones de nutricin parenteral Fracaso de la nutricin enteral, a pesar de una va correcta (pospilrica, yeyunal, posfstula, etc.): Reseccin intestinal masiva Enfermedades del intestino delgado con escasa absorcin de nutrientes Fstulas enterocutneas Enteritis radica Diarrea grave Vmitos incoercibles Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentacin enteral Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcionante La nutricin enteral est contraindicada en: Pancreatitis necrohemorrgica grave con imposibilidad de nutricin enteral Obstruccin intestinal mecnica no quirrgica Hemorragia digestiva prolongada Isquemia mesentrica Fstulas enterocutneas distales con elevado dbito Desnutridos que van a ser sometidos a ciruga abdominal y no puede emplear nutricin enteral leo prolongado tras ciruga Hiperemesis gravdica Imposibilidad para la alimentacin en 7-10 das o 5-7 si desnutricin
za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta ltima puede combinarse con nutricin enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutricin mixta.
2. Segn su forma de elaboracin

Estndar o elaborada. La nutricin parenteral estndar consiste en bolsas ya preparadas por la industria farmacutica; hay productos con electrolitos y sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen ms en la desestabilizacin de la frmula) o con separacin de dichos componen-
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tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perodo desde su preparacin hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o tricamerales). Se denominan productos listos para su uso y disminuyen el nmero de errores en su formulacin. Las frmulas elaboradas en los ser vicios de farmacia hospitalarios son prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesidades del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar estandarizadas. La elaboracin de estas frmulas en las farmacias hospitalarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo laminar especfica para tal fin.
3. Segn la va de administracin
Perifrica. La nutricin parenteral perifrica se define como la administracin de macronutrientes y micronutrientes a travs de un acceso venoso perifrico subcutneo accesible. Est indicada en aquellas situaciones en las que se prev el uso de la nutricin parenteral por un perodo inferior a 2 semanas. Se trata de una nutricin parenteral total con una condicin fundamental: la osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no slo se considera la composicin de macronutrientes, sino que es necesario administrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con restriccin de volumen (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o descompensacin hidrpica), resulta complicado. Existen frmulas comerciales preparadas para tal fin, algunas completas (con aminocidos, glucosa y grasas en distintas proporciones), y otras con una composicin parcial con aminocidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional especfico resulta de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente. Central. Se denomina nutricin parenteral total a la mezcla tres en uno de macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definicin, esta mez-
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Figura 1. Esquema de catter tunelizado tipo Hickman
Entrada del catter a v. subclavia Clavculas Trayecto subcutneo Extremo del catter en v. cava superior
Punto de salida del catter
Ventrculo derecho
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes claramente inferiores a los necesarios en la nutricin parenteral perifrica. Esta modalidad de soporte nutricional especfico exige la canalizacin de una va central; por su manejo y disminucin en el riesgo de infecciones, se prefiere la va subclavia a la va yugular, y sta a la va femoral que, por el elevado riesgo de infecciones, slo debe utilizarse en casos muy determinados. Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en: Catteres de corta duracin: catteres venosos centrales no tunelizados (vas subclavia, yugular o femoral) o insertados por va perifrica (Drum). Catteres de larga duracin: se emplean en los pacientes que precisan una nutricin parenteral de ms de 30 das; en los pacientes que ini-
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cian una nutricin parenteral domiciliaria se prefieren las vas tunelizadas (Hickman, Broviac, Groshong y Quinton) o implantadas (Port-A-Cath) (fig. 2). Los primeros, desarrollados en la dcada de 1970, se caracterizan por tener un trayecto subcutneo y un manguito de dacron por el cual el catter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas en la piel. El catter Broviac, por su menor dimetro, es de uso peditrico; en adultos, el catter ms usado es el Hickman (fig. 3).
Figura 2. Catter con reservorio
Catter
Reservorio
CATTER TOTALMENTE IMPLANTADO
Figura 3. Catter tipo Broviac y Hickman

Manguito protector Anillo antimicrobiano
Anillo de expansin
Llave de seguridad
Conector
Catter
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
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El uso de los reservorios subcutneos implantables se inici en 1982. Se trata de catteres que terminan en una cmara de titanio que en el centro posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite realizar un mnimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarse con una aguja estndar, ya que sta lo daara con su bisel. Los ms usados son los de tipo Gripper.
4. Segn su forma de administracin

Continua/cclica: cuando se administra durante las 24 horas del da o bien ocupando una parte del da (nocturna o diurna), lo que permite mayor autonoma del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutricional especfico con nutricin parenteral total reciben una administracin continua de sta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y de volumen, as como desequilibrios electrolticos. No es habitual la modalidad de administracin cclica en el entorno hospitalario, salvo en pacientes que van a ser dados de alta con nutricin parenteral domiciliaria o que mantenan esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en la pauta cclica se administran los nutrientes necesarios en menores volmenes en perodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que permite interferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades profesionales y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerar siempre su tolerancia cardiometablica (sndrome hiperosmolar, insuficiencia cardaca, trastornos hidroelectrolticos, etc.).
ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

La nutricin parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado. La elaboracin est determinada por el clculo de requerimientos.
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Clculo de requerimientos
De un modo prctico, el clculo energtico se realiza por las ecuaciones de regresin (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el captulo Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos de esta obra, al que se remite al lector.
Necesidades macronutrientes
Protenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da. Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrgeno (1 g de nitrgeno = 6,25 g de protenas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria de nitrgeno en 24 horas. De forma prctica, puede decirse que las necesidades proticas son: Estrs leve: 1 g/kg peso/da. Estrs moderado: 1,3 g/kg peso/da. Estrs grave: 1,5 g/kg peso/da. Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da. Existe una serie de situaciones especiales patolgicas en las que los aportes de nitrgeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatas y antecedentes de encefalopata heptica, en los que los aportes deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da, aportando frmulas especficas con una proporcin mayor de aminocidos de cadena ramificada, y pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en un programa de dilisis (1,2-1,7 g/kg peso/da) o no (0,5-0,6 g/kg peso/da); tambin en este caso debe considerarse la calidad de las frmulas: en el caso de la restriccin, se valorar una frmula con mayor proporcin de aminocidos esenciales ms histidina. Durante algunos aos se disearon frmulas especficas enriquecidas con aminocidos ramificados, para su uso en pacientes crticos, cuya eficacia no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre
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el uso de soluciones con dipptidos de glutamina o soluciones de aminocidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy heterogneos, incluyen un nmero pequeo de pacientes y se basan en un posible dficit relativo de la glutamina. sta ha sido indicada en pacientes crticos que no reciben nutricin enteral, en pacientes quirrgicos y en pacientes sometidos a trasplante de mdula. Estas soluciones producen gran cantidad de amonio, por lo que estn indicadas en situaciones de insuficiencia renal, hepticas o que cursan con acidosis metablica. Lpidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calrico y su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total. La administracin habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia (> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigliceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos para disminuir al mnimo posible este hecho a 30-50 mg/kg peso/h o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da. Deben considerarse las medicaciones que utilizan lpidos en su emulsin (p. ej., Propofol). Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron las compuestas por triglicridos de cadena larga (LCT) derivadas del aceite de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la dcada de 1980 surgieron mezclas fsicas al 50% de LCT y triglicridos de cadena media (MCT). En los ltimos aos, el desarrollo tecnolgico ha permitido establecer mezclas qumicas denominadas lpidos estructurados. Se han obtenido emulsiones lipdicas que reemplazan parcialmente a los cidos grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico en cidos grasos omega-3. Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma
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de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da, ya que por encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado. Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan nutricin parenteral. Por ello, se precisa un control analtico estrecho. Los requerimientos estndar se exponen en la tabla 2.
Tabla 2. Necesidades estndar de electrolitos Oligoelementos Sodio Potasio Calcio Fsforo Magnesio Cloro Cinc CDR 70-140 mEq 60 mEq 10-15 mEq 20-40 mEq 8-20 mEq 100 mEq 3-9 mEq Condicionantes Prdidas digestivas, fstulas Prdidas digestivas, insuficiencia renal Pancreatitis Pancreatitis, sndrome de realimentacin Sndrome de realimentacin Equilibrio cido-bsico Heridas quirrgicas, fstulas
Vitaminas y oligoelementos. stos se aaden en forma de viales multivitamnicos, segn las recomendaciones publicadas por la FDA en el ao 2000 o bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002, que aade selenio. La vitamina K es la nica que no se aporta habitualmente en los preparados multivitamnicos, por lo que debe administrarse por va intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La prolongacin del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes. Agua. Las necesidades de agua estn determinadas por el estado del paciente y su balance hdrico. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo que equivale a 2.000-3.000 ml.
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Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes

Son clsicas las recomendaciones en torno a los problemas de compatibilidad de las mezclas segn el contenido en calcio y fsforo, para evitar sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosis empleadas y los tipos de preparados por su distinto compor tamiento, como la seleccin de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el uso de sales orgnicas (glicerofosfato) frente a las inorgnicas (fosfato sdico y potsico) en el caso del fsforo. La FDA recomienda el uso de filtros para evitar los riesgos de flebitis y de administracin de posibles microprecipitados. En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacionados con el uso de emulsiones lipdicas en bolsas todo en uno o tres en uno. Durante muchos aos, las emulsiones se administraban en Y con la glucosa-aminocidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condiciones que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipdicas ha permitido disear frmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsas compartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tenga una concentracin de aminocidos superior al 2%. Es recomendable administrar las mezclas de nutricin parenteral protegidas de la luz solar. La bolsas de uso ms habitual son de etileno acetato de vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta proteccin. En cualquier caso, tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsas transparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada paciente, pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.
Utilizacin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteral

No suele recomendarse la adicin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibilidad, segn la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusin.
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Habitualmente se han aadido insulina, ranitidina, aminofilina, octretido, heparina y albmina, modalidades teraputicas que estn siendo replanteadas en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos. Se desaconseja claramente la adicin de dos frmacos a la mezcla de nutrientes. Ejemplo prctico Paciente que, segn los clculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de protenas (12 g de nitrgeno). Las kilocaloras no proteicas se aportan al no tener restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40% en forma de lpidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda practicar con el CD interactivo adjunto.
CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL

Clnicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al da y cada vez que surja una eventualidad, sobre todo en pacientes crticos (temperatura, presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria, presin venosa central, balance hdrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropomtricos una vez por semana. Analticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primeras horas, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correcta evolucin, sobre todo en pacientes crticos. La frecuencia de este control depender de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabetes o grado de estrs del paciente, as como de los resultados de los primeros controles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situacin clnica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se observa hiperglucemia en las pruebas analticas, realizar glucemias capilares. Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario; segn la situacin del paciente, este control puede ser ms frecuente o
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bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electrolitos aporta la informacin necesaria para elaborar la nutricin parenteral. Una vez por semana hay que monitorizar la coagulacin, la funcin heptica, los triglicridos, el colesterol y las protenas viscerales. Otros niveles especficos, como los niveles vitamnicos, por lo general se programan para los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Clsicamente, las complicaciones de la nutricin parenteral se dividen en infecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecnicas y relacionadas con la implantacin del acceso venoso) y metablicas. En los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, deben considerarse tambin las complicaciones hepticas y seas. El mejor tratamiento siempre es la prevencin: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medidas especficas para adelantarse a su aparicin. Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infeccin asociada al catter, establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogen en la tabla 3. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas es su prevencin: un equipo entrenado puede reducir la incidencia hasta siete veces. Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento de la colocacin del acceso venoso, hasta cada cambio o manipulacin de los sistemas, as como los cuidados de los puntos de insercin de los catteres, en los que es imprescindible respetar de forma estricta todas las medidas de asepsia de las distintas guas de organizaciones, entre ellas las de los CDC. En un paciente con fiebre que recibe nutricin parenteral, deben realizarse hemocultivos, descartarse otros posibles focos (respiratorio, urinario, herida quirrgica, etc.) y, si existe un elevado grado de sospecha de que el responsable de la fiebre es el acceso venoso, hay que retirar la nutricin parenteral y el acceso e iniciar tratamiento antibitico especfico (fig. 4).
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Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central Infecciosas Tipo Colonizacin del catter Definicin Cultivo positivo (mtodo MAKI: > 15 UFC o > 103 por cultivo cuantitativo) en la porcin distal Eritema e induracin en los 2 cm de piel alrededor del catter, sin bacteriemia y sin exudado purulento Eritema e induracin ms all de los 2 cm de igual modo, sin bacteriemia Eritema y necrosis de la superficie del reservorio o exudado purulento en la bolsa subcutnea Manejoa Cuidados locales y antibioterapia oral
Infeccin del orificio de salida
Antibioterapia por va intravenosa y retirada del catter si la evolucin es desfavorable Antibioterapia por va intravenosa y retirada del catter Antibioterapia parenteral y retirada del reservorio si la evolucin es desfavorable Sellado, antibioterapia parenteral Retirada del catter en caso de infeccin por Staphylococcus aureus, polimicrobiana o fngica, inestabilidad hemodinmica, metstasis spticas, infecciones de repeticin (v. texto)
Infeccin del tnel Infeccin del bolsillo reservorio
Bacteriemia asociada Crecimiento de a la nutricin parenteral microorganismos Hemocultivo con clnica de infeccin y sin otro foco aparente Con coincidencia cultivo con la punta del catter y gradiente > 5:1 de sangre central a perifrica, sin otra focalidad y con mejora ante la retirada del catter
a
En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar stos ante la sospecha o bien retirar la nutricin parenteral hasta su confirmacin, si el estado del paciente lo permite, e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa. Contina
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Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central (Continuacin) No infecciosas Complicacin Mecnicas: neumotrax (1-10%), canalizacin arterial (5%), mal posicin, perforacin de un vaso o taponamiento cardaco Trombosis venosa Oclusin del catter por precipitados lipdicos Oclusin del catter por precipitados clcicos
UFC: unidades formadoras de colonias.
Manejo Especfico de cada complicacin
Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI y sellado) Lavados con solucin de etanol Lavados con solucin de HCl 0,1 N
En los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria que precisan accesos venosos prolongados es muy importante intentar conser var el catter. A continuacin se recogen los criterios para la retirada del catter: Persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72 horas de iniciarse el tratamiento antibitico. Existencia de metstasis spticas o tromboflebitis sptica. Sepsis complicada con shock sptico, fracaso renal, distrs respiratorio, etc. Infecciones causadas por hongos o microorganismos difcilmente tratables con antibiticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infecciones polimicrobianas. Infeccin del tnel. El tratamiento antibitico emprico se realiza siempre a travs del catter, con una asociacin de glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +
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Figura 4. Algoritmo de decisin en paciente con nutricin parenteral y fiebre Fiebre en paciente con NPD
Descartar otros focos de fiebre
Sospecha de infeccin asociada al catter Extraccin de cultivos Suspender NPT Sueroterapia por va perifrica Valorar criterios de retirada de catter
Descartar otras causas de fiebre
Tratamiento antibitico convencional Cultivos Cultivos + Evolucin desfavorable
Sellado del catter con antimicrobianos Cultivos Cultivos + Evolucin desfavorable
Evolucin favorable
Evolucin favorable
Suspender Ab
Completar tto. Ab
Retirar catter
Suspender Ab
Completar tto. Ab
Retirar catter
Ab: antibitico; NPD: nutricin parenteral domiciliaria; NPT: nutricin parenteral. Tomada de: Cuerda C, Parn L. Complicaciones infecciosas de la nutricin parenteral domiciliaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:30-9. Reproducida con permiso.
aminoglucsido o aztreonam o cefalosporina de tercera generacin. En las infecciones del orificio de salida o del tnel, se recomienda realizar slo cobertura de grampositivos con vancomicina intravenosa o cotrimoxazol oral. La tcnica de sellado del catter es la administracin concentrada de antibiticos en la luz del catter, durante al menos 12 das, para que ejer-
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za un efecto local con menos efectos sistmicos. Se aconseja hacer hemocultivos cuantitativos a travs del catter durante el tratamiento, para ver si ste se ha esterilizado. El sellado del catter con antimicrobianos se prepara en una solucin con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% y con los siguientes antibiticos, en funcin de la sensibilidad del microorganismo: Vancomicina: 2,5-5 mg/ml. Gentamicina: 5 mg/ml. Amikacina: 1,5-3 mg/ml. Ciprofloxacino: 1 mg/ml. Anfotericina B: 2,5 mg/ml. No debe realizarse la tcnica de sellado del catter en los siguientes casos: Infecciones del tnel. Infeccin por S. aureus o Candida spp. Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metstasis sptica). Reaparicin de la fiebre tras iniciar el sellado. Cultivos positivos a los 7 das de tratamiento con el sellado del catter. Obstruccin del catter. No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas con la implantacin o el uso del catter de carcter mecnico, como obstruccin, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en la tabla 3. En pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, el manejo de estas complicaciones est siempre condicionado por la necesidad de conser var el acceso venoso. No existe acuerdo unnime sobre este tema; distintos grupos han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen en la tabla 4.
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Tabla 4. Complicaciones metablicas de la nutricin parenteral Agudas Tipo Hiperglucemia Etiologa Velocidad excesiva de perfusin Aporte excesivo Estrs Escaso aporte Prdidas Hipopotasemia/ hiperpotasemia Excesivo aporte aninico Estmulo de secrecin de insulina ante un elevado aporte de hidratos de carbono que provoca desviacin intracelular de electrolitos, en general en pacientes gravemente desnutridos (fsforo, magnesio y potasio) Manejo Disminuir aporte Monitorizar glucemias capilares Administrar insulina en bolsa y/o subcutnea Suplementar Evaluar aporte de cloruros y acetato y ajustar segn necesidades y situacin clnica Identificacin de pacientes en riesgo de este sndrome Reposicin electroltica antes de iniciar la alimentacin Alcanzar objetivos de forma gradual y lenta (no ms de 20 kcal/kg peso actual, ni ms de 1 g/kg peso de protenas) Suplementacin de vitaminas y oligoelementos al 100% (tiamina) Si est instaurado, reponer y tratamiento segn consecuencia
Contina
Dficit de electrolitos Alteraciones del equilibrio cido-base
Sndrome de realimentacin
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Tabla 4. Complicaciones metablicas de la nutricin parenteral (Continuacin) Medio y largo plazo Tipo Etiologa Manejo Utilizar va digestiva Disminuir aporte calrico Evitar la sobrecarga de hidratos de carbono Administrar la nutricin de forma cclica Utilizar emulsiones lipdicas MCT-LCT al 50%; lpidos estructurados o emulsiones con aceite de oliva Vigilar la colelitiasis Monitorizacin y tratamiento especfico Prevencin con calcio y vitamina D
Enfermedad hepatobiliar Enfermedad de base Eliminacin del paso y esteatosis heptica heptico (puede ser precoz) Aporte de glucosa y lpidos
Enfermedad metablica sea
Malabsorcin, hipercortisolismo, frmacos, acidosis metablica, exceso de vitamina D
LCT: triglicridos de cadena larga; MCT: triglicridos de cadena media.
Metablicas. Las complicaciones metablicas son fciles de evitar, si se realiza una evaluacin precoz del paciente en situacin basal. Los cambios en los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de sndrome hiperosmolar), los trastornos hidroelectrolticos y el riesgo de sndrome de realimentacin constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones. Como se ha mencionado antes, tambin es importante controlar la hipertrigliceridemia. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reduccin o, incluso, la retirada de los apor tes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de hidratos de carbono.
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CASO CLNICO
Varn de 72 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia y cardiopata isqumica tipo infarto agudo de miocardio inferoposterior y realizacin de triple bypass 12 aos antes, que mantiene una buena funcin ventricular residual en la actualidad. Siete aos antes se le haba practicado una colectoma subtotal por carcinoma de colon. En la actualidad segua tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospecha diagnstica, de isquemia mesentrica. El paciente no refera prdida de peso ni cambios recientes en la alimentacin, y su vida era activa, haca ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora. Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su ndice de masa corporal de 23,5 kg/m2, la presin arterial de 100/50 mmHg, la frecuencia cardaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hematocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen corpuscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrfilos y una coagulacin normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de 1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de 109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl. El paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnstico de sospecha, y es preciso la reseccin amplia del intestino delgado, dejando una yeyunostoma terminal. La longitud estimada de intestino remanente era de 54 cm.
Es el paciente candidato a soporte nutricional especfico?

S, sin ninguna duda, porque a pesar de que no tiene criterios de desnutricin al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutricin, aun sin considerar otros factores, slo por el tipo de inter vencin realizada
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y la situacin final de su tubo digestivo como sndrome de intestino corto (SIC).
En qu momento debemos iniciar la intervencin nutricional?

Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricional especfico en las tres fases de su evolucin: la fase hipersecretora del posoperatorio inmediato, la fase de adaptacin y la fase final de mantenimiento y estabilizacin del proceso.
Cules son los requerimientos calrico-proteicos de este paciente?

La estimacin de su gasto energtico basal por la ecuacin de Harris-Benedict era de 1.358,5 kcal al da y su gasto energtico total (GET) era de 1.766 aplicando un ndice de estrs de 1,3. Los requerimientos proteicos son: 68 kg 1,5 = 102 g. Los requerimientos de nitrgeno son 102/6,25 g = 16,32 g (1 g de nitrgeno = 6,25 g de protena).
Qu tipo de soporte nutricional requiere este paciente?

Este paciente va a precisar soporte nutricional especfico (SNE) en todas sus modalidades y adems alimentacin natural. Lo esencial es adecuar el SNE al momento evolutivo del SIC. Por definicin, un individuo con menos de 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutricin parenteral domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002). En el posoperatorio inmediato precisar la administracin de NPT obligatoria a fin de garantizar el adecuado apor te de nutrientes y lquidos. Es imprescindible tener en consideracin las elevadas prdidas de agua y electrlitos por la yeyunostoma, as como de oligoelementos (destaca espe-
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cialmente el cinc), siendo necesario ajustar requerimientos para prever las deficiencias de stos (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006). En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptacin se recomienda el uso continuo de nutricin enteral en cantidades limitadas para mejorar la adaptacin intestinal, e introducir progresivamente la alimentacin natural, siempre sin dejar de administrar la NPT (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006). Por ltimo, en la fase de mantenimiento, el paciente se podr beneficiar de complementar la alimentacin natural con suplementacin oral y NPT, que ser adaptada a las necesidades del paciente en nutrientes, lquidos y electrlitos (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006). El uso de glutamina, hormona de crecimiento y frmulas enterales ricas en hidratos de carbono y bajas en grasas en la fase de adaptacin ha demostrado ser eficaz en algunos estudios, aunque estos resultados no permiten recomendar su utilizacin de forma generalizada (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006).
Qu tipo de acceso se necesita para la nutricin parenteral total?

Es necesaria una va central, preferiblemente una subclavia. Nuestro paciente era portador de este tipo de va, ya que haba salido del quirfano con este acceso venoso central, tomado por el equipo de anestesia en adecuadas condiciones de asepsia.
Cmo calcular la nutricin parenteral total inicial de este paciente?

Estimamos que los requerimientos de lquidos del paciente eran elevados, ya que las prdidas digestivas as lo confirmaban. Si sus requerimientos tericos de agua por la edad eran de 30 ml/kg (2.040 ml/da) estimamos aumentar el volumen que deba aportarse por las prdidas registradas has-
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ta los 3.000 ml/da, con estrecha vigilancia de su tolerancia clnica dados sus antecedentes de cardiopata. Se program bolsa de NPT (tres en uno) de elaboracin en la farmacia de nuestro centro con una proporcin 60/40 de hidratos de carbono/grasas y una relacin kcal/nitrgeno. Los clculos apuntaban a aportes de nitrgeno de 16,3 g como habamos previsto inicialmente en su clculo, lo que supone 400 kcal proteicas. De glucosa, 227 g. Esta cantidad corresponde al 60% de 1.366 kcal no proteicas. De grasa, 55 g. Esta cantidad corresponde al 40% de las 1.366 kcal no proteicas que deban administrarse. Se establecieron los estndares de electrlitos con aumentos en los aportes de sodio, cloro, potasio y cinc, que hasta tener los valores del laboratorio de referencia debern ser aproximativos, por lo que en este tipo de pacientes adquiere un inters especial el control. La composicin final de la frmula de NPT se debe adaptar tambin a las posibilidades de su elaboracin farmacutica en la campana de flujo laminar (estndares de cada uno de los sustratos, capacidad limitada para administrar distintos volmenes, etc.). De manera que teniendo en cuenta todas las consideraciones, la composicin de la frmula fue: Volumen: 3.000 ml. Nitrgeno: 14 g + 2 g de glutamina en forma de dipptido Al-Glu; glucosa: 225 g; grasa: 60 g. Sodio: 140 mEq; potasio: 90 mEq; cloro: 100 mEq. Calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fsforo: 20 mmol. Cinc: 9 mg; vitaminas y oligoelementos diariamente. Aadimos ranitidina 150 mg con la intencin de obtener un efecto protector gstrico y optimizar la adaptacin del intestino remanente.
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Es conveniente que la nutricin parenteral total no se cambie hasta el alta del paciente?
No, la NPT deber cambiar tantas veces como se modifique la evolucin clnica del paciente. Es imprescindible su monitorizacin. En este caso, el paciente presentaba, en los das posteriores, elevadas prdidas por la ileostoma (1.500-2.000 ml al da) que requirieron modificar los aportes de sodio (260 mEq en bolsa) y potasio (120 mEq da en bolsa), as como tratamientos farmacolgicos con codena y en ltima instancia con octreotida. Por otro lado, en el caso de que el paciente haya iniciado algn otro tipo de aporte de nutrientes, bien sea alimentacin natural, nutricin enteral o bien suplementacin oral. Adems, este paciente, tras la administracin de la NPT, comenz a presentar glucosurias positivas; se le realizaron glucemias capilares, y present cifras de glucemia que oscilaban entre 180 y 260 mg/dl, que para su correccin precisaron de una pauta de insulina regular subcutnea cada 6 horas. A partir de las siguientes 24 horas, se modificaron los aportes de la NPT, aadiendo 18 unidades de insulina en la bolsa de NPT diariamente y manteniendo una pauta de insulina rpida subcutnea de rescate.
Estara indicada la nutricin mixta en este caso?

S. Como ya hemos comentado, en este caso concreto sera conveniente comenzar precozmente la nutricin enteral continua para facilitar la rehabilitacin, con una frmula estndar a pequeos volmenes que tendra el objetivo de mejorar el trofismo intestinal. Se administrarn 500 ml con bomba de infusin a 10 ml/h inicialmente. Pasadas 4-6 h, si la tolerancia es adecuada, aumentar a 21 ml/h. La transicin posterior a la alimentacin natural se har de forma gradual. De forma individual se decidir aumentar aportes de nutricin enteral o iniciar alimentacin natural y suplementacin oral en caso necesario. Poco a poco se corregirn los aportes de macronutrientes en la NPT considerando los aportes por la va diges-
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tiva para evitar siempre la sobrecarga calrica, especialmente por va parenteral.
Existen diferencias entre la administracin de la nutricin parenteral total hospitalaria y la domiciliaria?

S, aunque pocas, y fundamentalmente dependen de la situacin del paciente. La estabilidad clnica del paciente nos permitir intentar administrar la NPT de forma cclica, es decir nocturna en 12 horas, para poder permitir al paciente hacer su vida cotidiana libre de la unin al sistema de infusin de la NPT. El acceso venoso que portar el paciente ser del tipo permanente (implantado/tunelizado). Los controles bioqumicos se espaciarn ms en el tiempo con controles quincenales, mensuales y trimestrales, si la estabilidad del paciente lo permite. La NPD es una tcnica muy til para el cuidado de este tipo de pacientes que exige el entrenamiento y la formacin del paciente y su cuidador principal en las habilidades, as como unas condiciones sociosanitarias de la vivienda adecuadas que le permitan mantener este tratamiento domiciliario. En el caso de nuestro paciente, durante 14 das se form y entren a l y a su esposa, y a las 4 semanas del ingreso hospitalario se le coloc un catter Hickman tunelizado (24 h antes del alta domiciliaria).
Cul fue el tratamiento nutricional de este paciente al alta?

1. Recomendaciones alimentarias para la reseccin intestinal (descritas en el texto). 2. Suplementos calrico-proteicos de consistencia crema/pudin, dos al da. 3. NPT cclica nocturna con 1.800 ml cada 12 horas (nitrgeno: 8 g; glucosa: 150 g: grasa: 40 g; sodio: 260 mEq; potasio: 110 mEq; cloro: 110 mEq; calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fsforo: 15 mmol; cinc:
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9 mg; vitaminas, oligoelementos, insulina regular 14 UI y ranitidina 150 mg). 4. Codena 30 mg cada 8 horas por va oral. 5. Octreotida: 50 g cada 8 horas por va subcutnea. 6. Monitorizacin diaria de constantes y balance hdrico, as como quincenal de iones, protenas viscerales y visita mdica. Segn evolucin, espaciar los controles analticos y las revisiones clnicas.
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93
Nutricin enteral frente a nutricin parenteral
La nutricin artificial est indicada en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta por va oral durante un perodo prolongado o que tiene desnutricin preexistente. El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera ms segura y adecuada de nutrir al paciente, basndose en su enfermedad y a las semanas que prev que el individuo pueda nutrirse adecuadamente por s mismo. Siguiendo las recomendaciones de las publicaciones de las guas clnicas actuales, en las que se afirma que hay que mejorar la recuperacin de los pacientes despus de la ciruga, la nutricin artificial constituye un objetivo importante en el tratamiento perioperatorio. Los aspectos que debe incluir la nutricin artificial son los siguientes: Evitar largos perodos de ayuno preoperatorio. Restablecer la nutricin oral tan pronto como sea posible, despus de la ciruga. Integrar la nutricin enteral en el conjunto del tratamiento del paciente. Control metablico (p. ej., glucemia).
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NUTRICIN EN CIRUGA TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL FRENTE A NUTRICIN PARENTERAL
Reducir los factores que exacerben el catabolismo relacionado con el estrs o que alteren la funcin gastrointestinal. Movilizacin precoz. La nutricin enteral debe ser la primera opcin para alimentar a un paciente, aunque se est tratando con un intestino parcialmente limitado en su funcin y longitud. El xito de la nutricin enteral requiere, con frecuencia, una atencin continuada. Esto ha llevado a muchos cirujanos a preferir la va parenteral, que es ms complicada pero est bien sistematizada. Es verdad que, en ocasiones, la nutricin parenteral es obligada, pero la complejidad y la comodidad no deben convertirse en los factores determinantes de la va de nutricin. El intestino delgado es el rgano linfoide por excelencia con propiedades inmunolgicas debidas a la gran riqueza del tejido linfoide asociado al intestino (GALT). Regula la respuesta inflamatoria sistmica y mantiene la secrecin gstrica cida, el peristaltismo y la sntesis de la IgA secretora, las hormonas, las mucinas, etc., que contribuyen a mantener las propiedades fisiolgicas e inmunolgicas gastrointestinales. La nutricin parenteral, al igual que el ayuno, inhibe la estimulacin gastrointestinal y la secrecin de hormonas y de la perfusin intestinal regional. Adems, induce atrofia y desorganizacin de la mucosa intestinal y disminuye la superficie de absorcin, lo cual sumado al empleo de antibiticos de amplio espectro, inhibidores H2 o de la bomba de protones favorece la colonizacin de la mucosa por microorganismos oportunistas que alteran la membrana intestinal, lo que a su vez favorece el paso de bacterias gramnegativas (coliformes) y sus endotoxinas por traslocacin bacteriana a la va sistmica. Esto origina una respuesta inmunitaria anormal inducida por la isquemia y la hipotensin que resultan de la activacin de la cascada proinflamatoria (cido araquidnico). La nutricin parenteral debe reservarse para los siguientes casos: pacientes que no pueden recibir nutricin enteral; cuando la va enteral no es suficiente para alcanzar los requerimientos nutricionales; cuando el tubo diges-
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tivo no puede abordarse adecuadamente, y cuando los pacientes presentan intolerancia a la nutricin enteral. La nutricin parenteral no est indicada en los pacientes bien nutridos, leves o menos graves que conservan intacta la funcin absortiva del aparato gastrointestinal o bien en aquellos pacientes que, a pesar de la agresin, van a reiniciar la ingesta oral o enteral en 7 das. Se recomiendan las siguientes estrategias, a fin de aumentar los beneficios de la nutricin parenteral: administrar grasas en bajas dosis, complementar la nutricin parenteral con glutamina y usar insulina para el control de las glucemias. Las ventajas de la nutricin enteral son las siguientes: es ms fisiolgica y segura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evolucin del paciente y es ms econmica. En cuanto a los inconvenientes, la nutricin enteral precisa ms tiempo para completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinmico y funcional del tubo digestivo. La inestabilidad hemodinmica, el empleo de frmacos vasoactivos y la hipotensin arterial consiguiente originan una hipoper fusin intestinal o sndrome de bajo gasto esplcnico con baja tolerancia a la nutricin enteral. Con frecuencia, la nutricin enteral tiene que asociarse a la nutricin parenteral en los primeros das del posoperatorio, para conseguir el aporte nutricional adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutricin enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse la nutricin parenteral. El empleo de ambas vas, denominado a veces nutricin mixta o complementaria, implica el uso de la nutricin enteral para mantener la integridad intestinal y estimular su funcin, mientras que la nutricin parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales
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del paciente, por ejemplo, el sndrome del intestino corto, en el que este tipo de nutricin es particularmente ventajosa. La nutricin parenteral tambin est indicada cuando existen claras contraindicaciones para el empleo de la nutricin enteral o bien cuando no puede obtenerse una va de acceso enteral. Es una recomendacin de grado B que la nutricin parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pueden ser nutridos por va enteral en las 24 horas posteriores a su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
CASO CLNICO
Mujer de 73 aos de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unin gastroesofgica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complementaria con buena respuesta. Se realiz una esofagectoma subtotal con gastroplastia transhiatal y anastomosis gastroesofgica cervical e insercin de catter de yeyunostoma 9 Fr. para nutricin enteral precoz. Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 aos; ndice de masa corporal: 28,5.
Clculo de requerimientos para la nutricin enteral precoz

Segn el clculo de la ecuacin de Harris-Benedict por: 655 + (9,56 78,800) + (1,85 165) (4,68 73) = 1.371,1 kcal, se requerirn 1.363 kcal/da por el grado de estrs de 2 (ciruga mayor programada); corresponderan 1.800 kcal/24 h. La frmula enteral escogida: dieta especfica inmunomoduladora. La densidad calrica es de: 1 kcal/ml (dieta normocalrica). Segn el grado de estrs 2, la relacin de g N/kcal no proteicas es de 1/140, por lo que el N necesario es de 16 g.
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El volumen en mililitros es de: 1.500 ml/24 h, dicho clculo se realiza sabiendo que la dieta escogida contiene 4,5 g de N por envase de 500 ml (500 16/4,5). La velocidad de infusin es de: 1.500 ml/24 h = 62,5 ml/h. Se pauta nutricin enteral precoz en la primeras 24 horas con una dieta especfica. Debe iniciarse a un ritmo de 20 ml/h, y aumentarse progresivamente hasta conseguir el aporte adecuado (1.500 ml/24 h) al tercer o cuarto da del posoperatorio. La paciente present una complicacin mecnica del catter de yeyunostoma, lo que oblig a suspender la nutricin enteral y a pautar nutricin parenteral total. Gasto metablico en reposo: 1.373 kcal/da, por grado de estrs 2. Resultan 1.800 kcal NP con una distribucin de hidratos de carbono y grasas 60-40% (1.071 kcal de HC y 714 kcal de lpidos); 12,75 g N total. Relacin Nkcal NP 1/140 (N/kg de peso 0,16 g). En resumen: 200 g de glucosa; 50 g de lpidos (triglicridos de cadena media [MCT]/triglicridos de cadena larga [LCT]); N = 12,75 g; Na = 100 mEq; K = 60 mEq; Cl = 90 mEq; Ca = 10 mEq; P = 20 mmol; Zn = 6 mg; Mg = 10 mEq; vitaminas y oligoelementos. Deben administrarse de la siguiente manera: 900 ml de suero glucosado al 30%, ms 400 ml de una emulsin de lpidos al 20% de MCT/LCT, ms 750 ml de una solucin de aminocidos que contienen 17 g/l. El volumen total a administrar es de 2.100 ml/da, segn las soluciones que aadiremos, electrolitos, vitaminas y/o oligoelementos, que debern infundirse a un ritmo de 86 ml/h, de forma progresiva, la mitad del volumen total el primer da y el resto el segundo da o iniciamos con 50 ml/h. A las 12 horas aumentamos el ritmo a 70 ml/h y si hay buena tolerancia y no existen problemas de hiperglucemias o glucosurias a las 24 horas administraremos a 86 ml/h.
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La paciente present una fstula cer vical sin complicaciones spticas bien canalizada por el drenaje que cerr espontneamente el 16. da del posoperatorio. Una vez sustituido el catter de yeyunostoma, se reinici la nutricin enteral de forma progresiva y complementaria, a la vez que se disminuy de forma inversa la nutricin parenteral total hasta suspenderla, y se mantuvo la nutricin enteral durante la noche y durante el da se administr dieta oral hasta el cierre de la fstula programada.
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Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio

Julin Pina Arroyo


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Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio
La nutricin y el sistema inmunitario estn relacionados. En el paciente desnutrido, la respuesta inmunolgica est disminuida y, ante un cuadro de inflamacin, el metabolismo y el gasto energtico estn alterados. Los pacientes desnutridos sometidos a intervenciones quirrgicas presentan mayor incidencia tanto de complicaciones infecciosas como de mortalidad. La inmunodepresin secundaria a la desnutricin puede corregirse con una adecuada nutricin. En la dcada de los noventa aparecieron dietas con distintos sustratos inmunoestimuladores con el objetivo principal de incrementar la defensa inmunolgica. El empleo de estas dietas se denomin farmaconutricin. La farmaconutricin se define como el soporte nutricional que, adems de suministrar la cobertura de los requerimientos nutricionales, modula la respuesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de recuperacin de los pacientes. Con la farmaconutricin, adems de obtenerse energa, se intenta mejorar el sistema inmunitario. La aplicacin clnica con inmunonutrientes se denomina tambin inmunonutricin.
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NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
Los objetivos de la farmaconutricin son los siguientes: 1. Aportar los requerimientos metablicos y nutricionales. 2. Modular la respuesta inflamatoria. 3. Mejorar los mecanismos de defensa. 4. Contribuir a la recuperacin global del paciente. En la figura 1 se recogen las posibilidades teraputicas de la farmaconutricin en el perioperatorio.
Figura 1. Farmaconutricin perioperatoria
Farmaconutricin perioperatoria
Preoperatoria
Posoperatoria enteral precoz < 24 h
Posoperatoria artificial
Reduce/evita
Previene
Respuesta inflamatoria Inmunodepresin Complicaciones secundarias a la agresin
Estimula el trofismo intestinal Mejora el estado nutricional Disminuye las complicaciones
Desnutricin posoperatoria Inmunodepresin Infecciones Complicaciones de las heridas
* Disminuye las complicaciones infecciosas * Mejora la cicatrizacin de las heridas * Reduce la estancia hospitalaria * Disminuye los costes
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Entre los sustratos que pueden considerarse inmunonutrientes estn la arginina, la glutamina, los cidos grasos de la serie omega-3, los nucletidos, los antioxidantes (las vitaminas A, B, C y E, y los oligoelementos selenio, cobre, cinc y magnesio) y la fibra diettica. Arginina. Es un aminocido semiesencial que puede ser esencial en las situaciones hipermetablicas y spticas. Es necesaria para la sntesis del colgeno en la cicatrizacin de las heridas. Adems, estimula la produccin de xido ntrico, que a su vez tiene accin vasodilatadora, favorece la fagocitosis y mejora la respuesta inmunolgica. La aplicacin clnica de la arginina se realiza con mezclas de dietas enterales de farmaconutrientes. Glutamina. Es el aminocido ms abundante en el cuerpo humano. Es un aminocido no esencial que puede ser esencial en pacientes hipercatablicos. La glutamina es el combustible primario de las clulas de divisin rpidas (como enterocitos y linfocitos) y sirve para regular la sntesis de las protenas. La fuente principal de glutamina en situacin de estrs procede del msculo. El dficit de glutamina puede producir alteraciones funcionales y mor folgicas en las mucosas intestinal y pulmonar, el endotelio vascular y el sistema inmunolgico. Los estudios clnicos han demostrado que la glutamina reduce las complicaciones infecciosas y la traslocacin bacteriana, incrementa la eliminacin de los grmenes que han cruzado la barrera intestinal, mejora la respuesta inmunitaria y el balance nitrogenado y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad. Nucletidos. Los nucletidos son necesarios para la sntesis de los cidos nucleicos (ADN, ARN). Son esenciales para mantener una funcin inmunolgica normal. Pueden reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria. cidos grasos omega-3. Se encuentran en abundancia en el aceite de pescado, intervienen en la regulacin de la inflamacin y de la respuesta inmunolgica. Adems mejoran el sistema inmunolgico, al competir con el
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cido araquidnico (omega 6) en la cascada enzimtica. Los cidos grasos omega-3 incluidos en las principales frmulas conocidas para la farmaconutricin desempean un papel antiinflamatorio. Micronutrientes con actividad antioxidante. Son oligoelementos y vitaminas (selenio, cinc, vitaminas E y C, etc.). En general realizan funciones enzimticas, actuando en la regularizacin de procesos metablicos. El dficit puede producir alteraciones inmunolgicas y retraso en la cicatrizacin. Fibra diettica. La fibra insoluble o no fermentable incrementa el bolo fecal y favorece el trnsito intestinal. La fibra soluble o fermentable es fundamental para la produccin de cidos grasos de cadena corta en la luz intestinal. La asociacin de ambas fibras contribuye a mantener la funcin del tubo digestivo y de la barrera intestinal. En la tabla 1 se resumen los efectos producidos por la administracin de farmaconutrientes.
EVIDENCIA CLNICA SOBRE EL EMPLEO DE LA FARMACONUTRICIN

La utilizacin de dietas enriquecidas con inmunonutrientes ha generado un gran nmero de estudios y metaanlisis. Existen cuatro metaanlisis publicados acerca del aporte enteral de mezclas de farmaconutrientes. Heys et al., que realizaron 11 trabajos, con un total de 1.009 pacientes, concluyeron que estas dietas disminuyen de forma significativa el ndice de infecciones y los das de estancia hospitalaria. Beale et al. llevaron a cabo 12 estudios, con 1.482 pacientes. Los resultados de sus anlisis muestran una reduccin significativa de las infecciones, de los das que los pacientes estaban conectados al respirador y de la estancia hospitalaria. Heyland et al., en base a 22 trabajos y 2.419 pacientes, concluyeron que las dietas enriquecidas con inmunonutrientes disminuyen las infecciones y la estancia hospitalaria. Montejo et al. analizaron 26 trabajos, con un total de 2.266
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Tabla 1. Efectos descritos despus del aporte de farmaconutrientes Mejora de la respuesta inmunolgica Disminucin del catabolismo proteico Aumento de la sntesis proteica en el msculo esqueltico Mejora del balance nitrogenado Efecto trfico sobre la barrera intestinal Disminucin de la traslocacin bacteriana Incremento de la lisis bacteriana de microorganismos traslocados Mejora de la regeneracin heptica Modulacin de la sntesis de eicosanoides Efecto antiinflamatorio Efecto antioxidante Mejor absorcin de nutrientes Mejor cicatrizacin Prevencin de la lesin de isquemia/reperfusin Estmulo de la secrecin hormonal Aumento en la sntesis de xido ntrico Aumento en la supervivencia Disminucin de las infecciones Disminucin de la estancia hospitalaria
pacientes, y observaron una disminucin importante de las complicaciones infecciosas, los das de ventilacin asistida y las estancias hospitalarias. Los autores concluyeron que el empleo de dietas enriquecidas con farmaconutrientes logra un descenso en las complicaciones infecciosas, el tiempo de ventilacin mecnica y la estancia hospitalaria y no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad. Aconsejan este tipo de nutricin en los
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pacientes que van a someterse a ciruga abdominal por cncer y, especialmente, en los pacientes malnutridos en el preoperatorio y el posoperatorio, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con APACHE de 10-20 y en pacientes con traumatismos mltiples. El beneficio de la farmaconutricin en los pacientes que van a ser intervenidos de cncer del aparato gastrointestinal superior y de cncer farngeo ha sido publicado en diferentes estudios. Braga et al., en 2002, publicaron un estudio sobre 150 pacientes con desnutricin importante a los que se administr 1 l de frmula oral, enriquecida con inmunonutrientes, en su domicilio durante 7 das. Hubo tres grupos: a) grupo de control, que recibi nutricin convencional (grupo 1); b) grupo que recibi suplementacin oral de 1 l de frmula enriquecida con inmunonutrientes en el preoperatorio y nutricin convencional en el posoperatorio (grupo 2), y c) grupo que recibi farmaconutricin oral en el preoperatorio y el posoperatorio (grupo 3). El nmero de complicaciones disminuy en el grupo 2, y la disminucin fue ms significativa en el grupo 3. Las complicaciones totales disminuyeron del 42 al 28% en el grupo 2, y al 18% en el grupo 3. Gianotti et al., en un estudio publicado en 2002 sobre pacientes normonutridos, con farmaconutricin en el preoperatorio durante 5 das y pre- y posoperatoria, encontraron beneficios significativos de la farmaconutricin con disminucin de las infecciones posoperatorias y de la estancia hospitalaria.
INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIN
Segn indican las Guas de la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utilizarse en los siguientes casos (grado de recomendacin A): a) pacientes sometidos a ciruga del tubo digestivo (esfago, estmago, pncreas y rbol biliar) con desnutricin moderada o grave (albmina < 3,5 g/dl); b) pacientes gravemente desnutridos (albmina < 2,8 g/dl) sometidos a ciruga del
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tubo digestivo bajo; c) pacientes con traumatismo penetrante con un ndice de gravedad > 18, con lesiones en ms de un sistema (abdomen, trax, cabeza, extremidades y columna), y d) pacientes con traumatismo abdominal con un ndice de gravedad > 20, es decir, con lesiones graves en el colon, el pncreas, el duodeno, el hgado y el estmago. Ciruga de cncer de cuello (faringectoma, laringectoma). La farmaconutricin no est indicada en los siguientes casos: a) pacientes que recuperarn la nutricin oral en < 5 das; b) obstruccin intestinal inferior distal; c) hipoperfusin esplcnica, y d) hemorragia digestiva alta con vaso visible por endoscopia. Las recientes Guas de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN, 2006) presentan las siguientes recomendaciones: Se recomienda el uso de nutricin enteral en el perioperatorio, preferentemente con sustratos inmunomoduladores, independientemente del riesgo nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a: Ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello (laringectoma, faringectoma) (A), Ciruga mayor por cncer gastrointestinal (esofagectoma, gastrectoma y duodenopancreatectoma) (A), Despus de trauma grave (A). Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de 5 a 7 das antes de la ciruga y continuar posoperatoriamente de 5 a 7 das despus de la ciruga no complicada (C). Las frmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas estndar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal y ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A). Las formulas inmunomoduladoras tambin son superiores a las estndar en los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y sndrome de distrs respiratorio del adulto (ARDS) (B).
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Los pacientes de UCI que no toleran ms de 700 ml al da de nutricin enteral, no deben recibir frmulas inmunomoduladoras (B).
CANTIDAD Y TIEMPO DE ADMINISTRACIN DE LAS DIETAS CON FARMACONUTRICIN

Se aconseja la administracin en el preoperatorio de dietas por va enteral enriquecidas con inmunonutrientes en cantidad de 1.000 ml/da, durante 5-7 das antes de la intervencin (grado C). Es preferible su administracin antes del ingreso hospitalario. Debe continuarse con la nutricin enteral precoz en el posoperatorio. En las primeras 24 horas, sta se administrar por sonda de yeyunostoma o sonda nasoyeyunal (10-20 ml/hora) hasta llegar, al tercer da, a unos 1.500 ml/da durante 7-10 das, si se tolera (grado C). Las dietas con inmunonutrientes no se recomiendan en pacientes con sepsis grave.
CASO CLNICO
Paciente varn; edad: 74 aos; talla: 160 cm; peso en el momento del ingreso hospitalario: 55 kg; prdida de peso: 10 kg en 1 mes; albmina: 2,5. Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gastrectoma total con reconstruccin en Y de Roux ms yeyunostoma de alimentacin.
Tipo de nutricin perioperatoria? Calcular la cantidad y duracin de la nutricin en el posoperatorio?

1. Puesto que el paciente presenta un grado de desnutricin grave (prdida de peso > 10%; albmina < 2,8), se aconseja dieta con farmaconutrientes. 2. En el preoperatorio, se aconseja dieta de textura modificada variada y la toma oral de suplementos de dieta farmaconutriente de 1000 ml/24 h, durante 5-7 das.
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3. Iniciar la nutricin enteral por yeyunostoma en el posoperatorio inmediato (250-500 ml/24 h) y aumentar progresivamente la dieta. 4. Necesidades lquidas (30-35 ml/kg/da): 1.925 ml. 5. Necesidades calricas: si se aplica la ecuacin de Harris-Benedict con un grado de estrs 3, las necesidades calricas son de 1.580 kcal/da. Con una relacin N:kcal de 1:130, necesita 12 g de N que corresponde a 0,20-0,24 g/kg de peso. 6. Se aconseja una dieta farmaconutriente de 1.500 ml/da en el posoperatorio, por yeyunostoma, durante 7-10 das.
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ASPECTOS PRCTICOS
Manejo del soporte nutricional

Protocolo de actuacin

lvaro Garca-Manzanares y Vzquez de Agredos

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DETECCIN DE LA DESNUTRICIN
Existe un elevado porcentaje de desnutricin hospitalaria del 30-50%, y sta constituye la enfermedad ms prevalente en el hospital, con unas consecuencias deletreas para el enfermo en todos los niveles y en el mbito en el que nos movemos para el resultado de la propia ciruga, lo que genera una morbimortalidad y una estancia media mayores. La solucin a este problema debe llegar desde la coordinacin de un equipo multidisciplinario. En todos los pacientes ingresados ha de tenerse en cuenta su estado nutricional en el momento del ingreso de ah el inters de los mtodos de cribado ya comentados y el tipo de intervencin al que va a ser sometido, estableciendo de este modo un esquema teraputico nutricional en el momento del ingreso que ha de revaluarse peridicamente para asegurarse de que el paciente recibe el aporte necesario para su enfermedad, con el fin de garantizar el mejor estado nutricional, tanto antes como despus de la ciruga.
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ASPECTOS PRCTICOS MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
El principal filtro, a la hora de valorar el estado nutricional de un paciente, deben ser su propio mdico y su enfermera responsable, los cuales deben valorar su estado nutricional en el momento del ingreso hospitalario. De un modo prctico, si se tiene en cuenta el tanto por ciento de prdida de peso previo, tenemos un excelente punto de partida. Este parmetro se incluye en todas las herramientas de cribado de la desnutricin. De este modo establecemos el grado de desnutricin: leve, moderado o grave (tabla 1).
Tabla 1. Prdida de peso Tiempo 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses Leve (%) 1-2 <5 5 < 10 Moderada (%) 2 5 5-10 10-15 Grave (%) >2 >5 > 10 > 15
Un ejemplo es el sistema MUST (fig. 1), en el que se incluyen el cribado y la valoracin. Una vez detectados los pacientes en riesgo, stos deben someterse a una valoracin nutricional completa que incluya un programa bsico para evaluar el estado nutricional: historia clnico-diettica, exploracin fsica y parmetros antropomtricos y bioqumicos. Remitimos al lector al apar tado correspondiente de este texto.
INDICACIN DE MEDIDAS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Como sopor te nutricional se entienden todas aquellas medidas encaminadas a restablecer o evitar un estado de desnutricin. En virtud del camino para obtener nuestro objetivo, el soporte nutricional puede dividirse en
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Figura 1. Sistema MUST6

Paso 1 Puntuacin por el IMC Paso 2 Puntuacin por prdida de peso
PP** involuntaria los ltimos 3-6 meses % 5 5 10 10 Puntos =0 =1 =2
Paso 3 Efecto de la enfermedad aguda

Paciente con enfermedad aguda*** y que ha estado o es probable que est sin aporte nutricional por ms de 5 das 2 puntos
IMC kg/m2 20 18,5 20 18,5
Puntos =0 =1 =2
IMC = peso (kg) / (talla)2 (m)*
peso peso (% PP) = inicial actual 100 peso inicial Puntuacin % PP:
Puntuacin IMC:
Puntuacin:
Paso 4. Sume los puntos para calcular el riesgo global de malnutricin Riesgo global de malnutricin Paso 5. Gua de actuacin
0 puntos: riesgo bajo Cuidados clnicos rutinarios Repetir screening Hospital: semanalmente Cuidados domiciliarios: mensualmente Ambulatorio: anualmente para grupos especiales, p. ej.: > 75 aos
1 punto: riesgo medio Observar Hospital y cuidados domiciliarios

Valoracin de ingesta de slidos y lquidos de 3 das Si es adecuada o mejora, no es necesaria actuacin clnica Si no mejora: actuar segn el protocolo local Repetir screening: semanalmente en hospital y mensualmente en cuidados domiciliarios
2 puntos: riesgo alto Tratar Domicilio, hospital o comunidad:

Mejorar la ingesta nutricional global, primero con dieta culinaria, si es necesario enriquecida, o con suplementos Remitir a la UNCYD o seguir el protocolo local Monotorizar y revisar el plan de cuidados: Hospital: semanalmente Domicilio: mensualmente Ambulatorio: mensualmente
Comunidad
Repetir screening cada 2-3 meses con consejo diettico si es necesario
Ingesta adecuada o mejorando, cercana a la habitual Poca o ninguna relevancia clnica
Ingesta inadecuada o empeorando Relevancia clnica
*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos. **Es un factor de riesgo nutricional ms importante que el IMC. ***Incluye condiciones agudas, fisiopatolgicas o psicolgicas: pacientes crticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), traumatismo craneoenceflico, ciruga gastrointestinal, etc. IMC: ndice de masa corporal; PP: prdida de peso; UNCYD: unidad de nutricin clnica y diettica.
Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool [Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk
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recomendaciones culinarias a travs de la dieta oral, o bien soporte nutricional especializado. Las modalidades del soporte nutricional especializado son las siguientes: suplementacin oral, nutricin enteral y nutricin parenteral o la combinacin de ambas. Existe una amplia evidencia cientfica de los beneficios de la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral, siempre que se conserve la capacidad de absorcin y de digestin del tubo digestivo, puesto que: 1. Es ms fisiolgica, al ser la puer ta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la sntesis y la secrecin de una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, as como sobre la utilizacin de los nutrientes absorbidos. 2. Mantiene la integridad anatmica y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales. 3. Presenta menor nmero de complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas. 4. Es ms fcil de preparar y de administrar. La nutricin enteral requiere un menor nmero de medios tcnicos y de personal, en comparacin con la nutricin parenteral. 5. El coste de la frmula enteral y del equipo necesario para su administracin es mucho menor.
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Algoritmo del manejo nutricional
Soporte nutricional
Aparato gastrointestinal funcionante
Modificaciones dietticas Nutricin enteral
No
Nutricin parenteral
Menos de 7 das
(5 das, si desnutricin previa)
Ms de 7 das
Nutricin parenteral perifrica
Nutricin parenteral total
Revaluacin peridica
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PREOPERATORIO

La aparicin de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agresin quirrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soporte nutricional preoperatorio se ha demostrado una mejora en la cicatrizacin y en la resistencia a la infeccin. Por lo tanto, el fin primordial es mejorar el estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10
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das previos a la ciruga. Debe tenerse presente la premisa de usar el tubo digestivo siempre que se pueda, al ser ste ms seguro, fisiolgico y barato. Puede utilizarse a travs de la modificacin de la dieta, aunque a menudo existen una serie de condicionantes que han llevado a la desnutricin, como anorexia en pacientes oncolgicos, alteraciones de la motilidad, fstulas o malabsorcin, que obligan al uso de soporte nutricional especializado.
USO DE SUPLEMENTOS ORALES, NUTRICIN ENTERAL Y NUTRICIN PARENTERAL

Como ya se ha mencionado existen situaciones en las que todas estas recomendaciones dietticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo que obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composicin en macronutrientes y micronutrientes, que complementan una dieta oral insuficiente; se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad. Esta circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional ms adecuado para el paciente (hipercalrico, hiperproteico, especfico y definido para enfermedades concretas como diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, lceras por presin, con inmunonutrientes, etc.). Si, a pesar de la suplementacin, no se alcanza el 100% de los requerimientos del paciente, est indicada la nutricin enteral como complemento a la alimentacin natural o como medida alternativa, cuando la indicacin obliga a excluir la alimentacin natural. Cuando se usa como complemento a la alimentacin natural, suele administrarse de forma cclica nocturna. El uso de las nutriciones enteral y parenteral ha quedado claramente establecido en el captulo correspondiente, al que remitimos al lector.
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TRANSICIN A LA ALIMENTACIN NATURAL

No hay que olvidar que la dieta culinaria es el sopor te nutricional mejor, ms barato y preferido por el paciente. Ya Hipcrates, en el siglo IV a. C., deca: el alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento sea tu alimento. En un paciente quirrgico, la transicin desde cualquier pauta de soporte nutricional especfico a la alimentacin natural obliga a considerar la tcnica quirrgica a la que ha sido sometido el individuo. En cada centro hospitalario existe un cdigo de dietas en el que se registran todas las dietas disponibles, con arreglo a criterios cientficos y de mxima aplicabilidad. Se trata del abanico de opciones dietticas, que incluye las definiciones cualitativa y cuantitativa de cada dieta, sus indicaciones y recomendaciones higinico-dietticas, y que debe someterse a una revisin continua. De modo general, existen diferentes grupos: Dieta basal. Es la opcin ms empleada y est indicada en cualquier persona sana. Cubre todos los requerimientos proteicocalricos, con un aporte de unas 2.200-2.800 kcal/da. La eleccin entre varias opciones puede aumentar la ingesta y su efectividad. Sobre su base se adapta a enfermedades prevalentes que precisan mnimos cambios (hipertensin arterial, dieta baja en grasas). Suele tener una rotacin de platos cada 14 das y otra estacional. Dieta teraputica. Se trata de un plan alimentario para un enfermo determinado, con algunas modificaciones, en su textura o en sus apor tes de principios inmediatos (astringente, gastrectoma, pancreatitis, reseccin intestinal, proteccin heptica, insuficiencia renal), con respecto a la dieta basal, lo que suele limitar la eleccin de men. A continuacin se describen algunas de las dietas teraputicas: Dieta lquida. Caldos desgrasados, zumos, infusiones (400-700 kcal). Fciles de absorber. Mnima cantidad de residuo en el aparato gastrointestinal.
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Dieta semiblanda. Lquidos y alimentos triturados. Dieta de transicin nutricionalmente incompleta. Dieta blanda/de fcil masticacin. Nutricionalmente completa. Dieta de transicin. Dieta biliopancretica. Dieta completa. Baja en grasas. Dieta para pacientes con pancreatitis. Su objetivo es evitar el estmulo pancretico despus de una pancreatitis aguda. Se divide en varias fases progresivas: desde la tolerancia a los lquidos a una alimentacin normal con escasos aportes de grasa (dieta de proteccin biliopancretica), pasando por las fases de tolerancia a los hidratos de carbono complejos y las protenas. Dieta posgastrectoma. Su objetivo es la adaptacin a la alimentacin tras la reseccin esofagogstrica, as como proporcionar nutrientes suficientes, evitar la aparicin de dumping y prevenir y tratar la malabsorcin y las deficiencias de micronutrientes. Est indicada en todos los pacientes intervenidos de esfago o estmago en los que se ha modificado el vaciado gstrico. As, las recomendaciones bsicas son las siguientes: hacer comidas en pequeas cantidades, de alimentos poco irritantes y a inter valos frecuentes; evitar beber lquidos durante las comidas y los azcares rpidamente absorbibles; masticar bien los alimentos y, en su defecto, triturarlos; evitar las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas crudas. La leche tiene una tolerancia individual (a menudo produce diarrea las primeras semanas), por lo que suele evitarse su administracin en el medio hospitalario. Dieta posreseccin intestinal. Su objetivo, como en el caso anterior, es la adaptacin del paciente a la ciruga realizada sobre su intestino. Es importante recordar que el colon desempea un papel crucial en el equilibrio hidroelectroltico. Segn haya sido una reseccin de intestino delgado o de colon, y si conserva la vlvula ileocecal, o no, se programarn medi-
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das especficas. Las recomendaciones se dirigen a todos los pacientes tras la ciruga; posteriormente, el intestino remanente va modificndose y adaptndose a la nueva situacin. En general se trata de una dieta completa concentrada, con escaso contenido en lquidos, repartida en 5-6 tomas, de formas culinarias poco elaboradas. Se recomienda suprimir la fibra vegetal no fermentable, reducir el consumo de grasas y lactosa, evitar procinticos y alimentos flatulentos, fraccionar la ingesta y distribuir los alimentos en varias tomas. Dieta posciruga baritrica. Los centros que hacen ciruga baritrica debern disear pautas alimentarias para la transicin desde el ayuno posquirrgico en las diferentes modalidades quirrgicas teraputicas baritricas. En general sern pautas de alimentacin hipocalrica (800 kcal) e hiperproteica, pero incompletas en vitaminas y minerales por su bajo aporte calrico, repartidas en 6 tomas de pequeos volmenes de alimentos poco elaborados. Los pacientes deben comer despacio y dedicndole tiempo. Adems, pueden tomar caldos desgrasados libremente. Deben beber, al menos, 1 litro y medio de agua al da fuera de las comidas. Dieta rica en protenas. La desnutricin proteica es incluso ms frecuente que la desnutricin calrica y puede pasar inadvertida; adems, en un paciente, puede darse la paradoja de coexistir obesidad y desnutricin. Las protenas son el principal componente estructural y funcional del organismo y tienen diversas funciones que participan en las reacciones enzimticas, la motilidad corporal y mecnica, el transporte y el almacn, la proteccin y la regulacin del metabolismo general. Las protenas se encuentran en el huevo, la leche y derivados, las carnes, los pescados, las legumbres y los frutos secos. Dieta para pacientes con disfagia. Debe modificarse la consistencia de los alimentos hacindolos ms blandos y ms lquidos, administrar raciones frecuentes y pequeas y vigilar a los pacientes mientras comen, para
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evitar el riesgo de broncoaspiracin. Para el tipo de alimento, ha de tenerse en cuenta el tipo de disfagia: Dificultad para tragar lquidos: lquidos de consistencia semislida (yogur, fruta en pur, cremas, etc.), evitando los lquidos de consistencia ligera (agua, caldo, t, etc.). Una buena solucin para tomar lquidos es utilizar espesantes o bien utilizar productos de alimentacin bsica modificada de venta en farmacias. Dificultad para tragar slidos: deben evitarse los alimentos que se desmenuzan y forman pequeas bolas en la boca, ya que, al toser, pueden broncoaspirarse (arroz, granos de smola, fideos, etc). Dieta de proteccin gstrica. Poco elaborada, con alimentos de fcil digestin (indicada en pacientes con lcera). Dieta astringente. Alto contenido en fibra soluble o fermentable, y pobre en insoluble no fermentable. Dieta para la insuficiencia heptica. Limitacin del contenido proteico y de sodio. Dieta de proteccin renal. Nutricionalmente incompleta. Montona con limitaciones en el contenido de calcio, fsforo, potasio y sodio. Dieta para diabetes. Dieta baja en azcares solubles. Puede establecerse mediante el sistema de raciones y, en algunos centros, adaptan su horario a la administracin de las pautas insulnicas. Dietas hipocalricas, bajas en colesterol, purinas u oxalatos. Se trata de diferentes pautas alimentarias completas que restringen caloras, o grasas saturadas y colesterol de la alimentacin, o apor tes de alimentos ricos en purinas o en oxalato clcico. Estn indicadas en pacientes obesos o con sobrepeso, con dislipemia, hiperuricemia o productores de litiasis de oxalato clcico, respectivamente.
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Dietas personalizadas. Para aquellas enfermedades que no pueden adaptarse a las dietas anteriores, existen dietas teraputicas no codificadas o especiales, que suelen requerir una valoracin especfica del profesional a cargo de stas. Por razones obvias de aplicabilidad, deben ser casos muy seleccionados.
MONITORIZACIN DE LOS PACIENTES CON SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO Nutricin oral

En el momento del ingreso hospitalario, deben tomarse el peso y la talla de todos los pacientes. En los pacientes encamados, estas medidas deben estimarse considerando las ecuaciones matemticas y las tablas especficas para tal fin. Recomendamos consultar la pgina Web www.bapen.org.uk. Hay que interesarse por los problemas de denticin y los hbitos en el domicilio. Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible y nicamente con las restricciones necesarias. Debe llevarse a cabo una monitorizacin peridica, tanto en el paciente que recibe un soporte nutricional especializado como en el que mantiene una dieta culinaria, con el fin de determinar la eficacia de las medidas, evaluar cambios en la situacin clnica que puedan modificar los requerimientos y prevenir y detectar complicaciones. Monitorizacin de la eficacia. Mediante los datos antropomtricos (peso y talla), los datos de laboratorio (nivel de protenas viscerales, principalmente) y el estado funcional. Deben revaluarse los requerimientos peridicamente, ajustndolos a las necesidades. El contacto constante con el propio paciente es crucial a la hora de conseguir los objetivos; hay que tener en cuenta que existe aproximadamente un 40% de prdida de alimento y que los principales condicionantes de la baja ingesta no son los grandes pro-
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blemas mdicos, sino temas relacionados con la restauracin o la palatabilidad del alimento (temperatura de ste, horarios, falta de eleccin del men, hbitos previos). Monitorizacin de las complicaciones. stas se reducen al mnimo posible si existe una monitorizacin continua del paciente. Las complicaciones son las propias del soporte empleado (remitimos al lector al apartado especfico). A continuacin se exponen los cuidados especficos del soporte nutricional empleado.
Nutricin enteral
Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluacin peridica del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar diariamente la colocacin de la sonda, el lugar de insercin en el caso de ostomas, la cantidad diaria aportada de nutricin enteral, la ingesta oral (si la hay), el estado de hidratacin y los balances hdricos, si es necesario. Por otra parte, la frecuencia y la intensidad de la vigilancia analtica dependern fundamentalmente de la situacin clnica del paciente. Es importante, en los pacientes en los que se prev la necesidad de una nutricin domiciliaria (fstulas enterocutneas, yeyunostomas posquirrgicas en desnutridos graves, etc.), instruir e implicar durante el ingreso, tanto al paciente como a la familia, en los cuidados y el manejo de la nutricin enteral. El programa de entrenamiento bsico debe incluir: Conocimiento del motivo de la indicacin. Manejo y reconstruccin de frmulas. Cuidados de la va de acceso.
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Manejo de la sonda de abordaje enteral: lavado y normas de infusin individualizadas de administracin de frmulas (conexin a bomba de infusin, cada libre o administracin de bolo). Manipulacin y almacenaje de la frmula y mantenimiento del equipo de administracin. Reconocimiento de las complicaciones ms frecuentes: mecnicas, gastrointestinales e infecciosas. Descripcin de la estructura sanitaria de apoyo. Revaluacin y reentrenamiento peridicos.
Controles clnicos
Diarios: estado general, temperatura, presin arterial, diuresis y balance hdrico, ingesta/apor te de nutricin enteral y control de apor tes suplementarios por va oral. Semanales: peso y datos antropomtricos bsicos, como pliegue cutneo del trceps y circunferencia del brazo.
Controles analticos
Frecuencia segn la situacin clnica: hemograma, glucemia, iones, creatinina, bioqumica heptica, colesterol y triglicridos, albmina, prealbmina, transferrina, protena unida a retinol y anlisis de orina.
Otros controles de la sonda y tolerancia a la dieta

Cuidados y supervisin de las sondas y las vas de abordaje y recambio (si es necesario), control de tolerancia a la dieta, ingesta real y prescrita, aparicin de vmitos y/o plenitud gstrica, diarrea o estreimiento. Ostomas: en los casos de sondas de yeyunostoma, gastrostoma endoscpica percutnea o quirrgica, los cuidados son los generales de cualquier ostoma,
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aunque debe tenerse en cuenta la mayor posibilidad de complicaciones infecciosas.
Registro de posibles complicaciones

Complicaciones infecciosas, mecnicas y gastrointestinales.
Nutricin parenteral
Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razones de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el ms apropiado para hacerse cargo de los cuidados, ya que el nmero de complicaciones se relaciona con esta seleccin. El alta del paciente no se dar hasta asegurarse del ptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa tcnica de uso de la nutricin parenteral, para evitar potenciales complicaciones que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la nutricin parenteral debe ser administrada por el personal de enfermera del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin. De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquematizarlo del modo siguiente.
Insercin del catter venoso

La decisin de iniciar la nutricin parenteral nunca se realiza de manera emergente y, por lo tanto, debe realizarse en condiciones de mxima asepsia y con la monitorizacin adecuada, eligiendo la va segn el tiempo que se prev que ha de necesitarse y evitando las vas de mayor riesgo de infeccin.
Cuidados de la va
Hay que colocar la va con el menor nmero de luces posible, para disminuir el riesgo de infeccin.
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Debe evitarse sacar sangre de la va de nutricin parenteral, adems de administrar medicamentos en Y, si es posible. Nunca hay que administrar frmacos o hemoderivados por la va de nutricin parenteral. Hay que utilizar siempre una tcnica asptica al manipular el catter, las conexiones y el apsito que recubre. Pueden ser utilizados modelos de conexiones aspticas de alta eficacia. No deben desconectarse los tubos de un catter sin pinzar, para evitar una embolia gaseosa. Hay que realizar una radiografa de trax, tras inser tar el catter o si se cambia de posicin, antes de usar ste.
Colocacin de un apsito oclusivo

ste debe cambiarse cada 48 horas o ms a menudo, si es necesario. Son preferibles los apsitos transparentes a los opacos, ya que, en primer lugar, pueden permanecer ms tiempo (hasta 7 das) y, en segundo lugar, es posible ver, sin retirarlo, si hay signos de infeccin del tnel.
Controles
Diarios: temperatura, presin arterial, balance de fluidos, diuresis, signos de deshidratacin o de sobrecarga hdrica, frmacos, tolerancia digestiva, ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en la nutricin enteral. Semanales/quincenales: peso, pliegue tricipital, capacidad funcional. Analticos: dependen de la situacin clnica del paciente, como se ha expuesto en el apartado correspondiente. Los primeros das, deben realizarse glucemias capilares a diario. En pacientes ingresados, una buena tcnica es la protocolizacin, por ejemplo, lunes: protenas viscerales, funcin heptica, glucosa e iones; mircoles y viernes: evaluacin de glucosa e iones.
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Control de catteres y vas de acceso: toma de cultivos del orificio de entrada, si existe sospecha de infeccin. Vigilancia de la permeabilidad del catter. Valoracin del punto de entrada para descartar erosiones, inflamaciones o supuraciones del punto de entrada. Control de la tolerancia psicolgica. Registro de posibles complicaciones: infecciosas, metablicas, mecnicas del catter, sistmicas y seas.
Nutricin parenteral domiciliaria

Cuando un paciente precisa de forma transitoria o permanente nutricin parenteral y no se requiere su permanencia hospitalaria, aqulla debe llevarse a cabo en el domicilio siempre que sea posible, ya que mejora las expectativas y la calidad de vida de pacientes que, de otra forma, estaran obligados a una estancia hospitalaria prolongada. Se debe seleccionar entre los familiares del paciente a quien por razones de convivencia, capacidad y nivel intelectual sea el ms apropiado para hacerse cargo de los cuidados, ya que el nmero de complicaciones se relaciona con esta seleccin; el alta no se dar hasta asegurarse el ptimo nivel de adiestramiento. Se debe llevar a cabo una intensa educacin del paciente y su cuidador para minimizar los riesgos; existen varios documentos educativos del grupo NADYA de nutricin de instruccin para el propio paciente. Se ha constatado una reduccin de la infeccin con el entrenamiento de los responsables de la colocacin y el mantenimiento de los catteres del 4 al 30%, segn diferentes estudios de los aos 80.
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RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES

Durante el ingreso, debe informarse a la familia sobre la importancia de un estado nutricional ptimo, a fin de que permanezca alerta ante perodos de baja ingesta, instndola a colaborar en todo momento. El paciente o el acompaante deben informar al personal de enfermera sobre los gustos o las variaciones en el men, que, en la medida de lo posible, han de tenerse en cuenta. En pacientes con nutricin enteral, debe instruirse sobre la correcta toma de sta y el momento del da ms adecuado, adems de informar sobre su importancia. Hay que informar sobre todos los cambios en el men que vayan a realizarse, explicando el porqu de stos, implicando de este modo al paciente y la familia y resaltando el papel teraputico de la alimentacin. En el momento del alta, todos los pacientes en los que no ha sido posible restablecer la dieta basal deben ser informados de una manera clara sobre las variaciones culinarias a las que deben someter su dieta; el encargado de la preparacin de la dieta tambin debe ser informado. Se aconseja realizar esta instruccin a lo largo del ingreso y dar la informacin por escrito. Las recomendaciones al alta hospitalaria deben recoger las lneas generales expuestas con anterioridad en este captulo. Los pacientes que precisen soporte nutricional especfico, ya sea nutricin enteral y, por supuesto, si se trata de nutricin parenteral, deben ser entrenados en su correcto manejo; el tiempo del ingreso hospitalario constituye un perodo excelente para coordinar estos cuidados y entrenar al paciente y la familia acerca de stos. Es conveniente, al alta, adjuntar junto con el informe la informacin aportada y coordinar la va de seguimiento en consultas, ante cualquier eventualidad.
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BIBLIOGRAFA

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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
Paciente crtico Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal Paciente sometido a ciruga baritrica Paciente sometido a trasplante Paciente sometido a ciruga maxilofacial
Paciente crtico
Elena Martn Prez
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
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Paciente crtico
La respuesta metablica en la enfermedad grave se desarrolla en tres fases consecutivas. La fase inicial (o fase ebb) aparece en las primeras 24 horas de la enfermedad y se caracteriza por una secrecin aumentada de catecolaminas, una activacin del eje hipfiso-suprarrenal y una resistencia a la insulina. En la segunda fase (flow) es caracterstico el catabolismo, donde a la elevada secrecin de catecolaminas se une la presencia de diversos mediadores inflamatorios, como las citocinas y los eicosanoides que aumentan la gluconeognesis, la degradacin proteica y la liplisis con un incremento global del gasto energtico. La tercera fase o de anabolismo se inicia con la mejora de la enfermedad. El grado de hipermetabolismo es proporcional a la gravedad de la lesin, por lo que pacientes spticos, politraumatizados, quemados, con pancreatitis aguda grave o sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) presentan una respuesta metablica mayor que condiciona un aumento de los requerimientos energticos y una rpida desnutricin calrico-proteica, si no se compensa mediante un incremento del aporte nutricional. La desnutricin se observa hasta en el 40% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con un aumento de la morbimortalidad, una alteracin de la funcin inmunolgica y un deterioro de la ventilacin por afectacin de la funcin de los msculos respi-
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE CRTICO
ratorios, lo que provoca una dependencia ventilatoria prolongada. En los ltimos aos, se han publicado tres guas de prctica clnica que establecen recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar al mdico clnico en la toma de decisiones acerca del soporte nutricional especializado (SNE) de este tipo de pacientes.
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRTICO

a) Prevenir la desnutricin, proporcionando los nutrientes adecuados para bloquear la respuesta hipercatablica e hipermetablica y reducir el empleo de los depsitos endgenos. b) Reducir la morbilidad: Disminuir la incidencia de infeccin nosocomial (neumona asociada a ventilacin mecnica, infeccin por catter). Mejorar la funcin muscular y disminuir la duracin de la ventilacin mecnica. Mejorar la cicatrizacin de las heridas. c) Mejorar la mortalidad. d) Reducir la estancia hospitalaria. e) Evitar las complicaciones derivadas del uso de la nutricin artificial.
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRTICO

El SNE est indicado cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral normal durante un perodo de 3-5 das posteriores a la agresin.
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VA DE ADMINISTRACIN Y MOMENTO DE INICIO MS ADECUADOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRTICO

Cuando est indicado el SNE, el paciente crtico debe ser nutrido preferentemente por va enteral, iniciada de forma precoz dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso en la UCI.
LA NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO

La nutricin parenteral slo debera emplearse cuando: a) no pueda obtenerse un abordaje enteral por compromiso de la funcin intestinal; b) cuando la nutricin enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales, o c) cuando la alimentacin enteral est contraindicada. Si est indicada la nutricin parenteral, su inicio no debe ser posterior a las 48 horas del ingreso y debe introducirse nutricin enteral tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando sea posible obtener un abordaje enteral.
CUNDO DEBE LA NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTARSE CON NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO?
Cuando no puede lograrse, como mnimo, el 80% de los requerimientos nutricionales de sustratos con nutricin enteral a las 72 horas de su inicio y siempre slo despus de haber intentado todas las estrategias disponibles para optimizar la va enteral mediante procinticos y nutricin yeyunal. Aunque no existen pruebas de que para alcanzar una ingesta calrica completa ms rpidamente y as disminuir al mnimo posible el dficit calrico, la combinacin de las nutriciones enteral y parenteral mejora la evolucin del paciente en la UCI y no presenta beneficios con respecto a la nutri-
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cin enteral sola (en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria o das de ventilacin mecnica), parece resultar sta una prctica cada vez ms extendida, siempre con la reserva de evitar la sobrecarga nutricional.
VA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO PARA ADMINISTRAR LA NUTRICIN ENTERAL

Boivin y Levy (2001) han observado que la nutricin intragstrica, con eritromicina intravenosa como procintico, es equivalente a la nutricin yeyunal para alcanzar los objetivos nutricionales sin diferencias con respecto a estancia en la UCI, dependencia del respirador o supervivencia. Puesto que el acceso al estmago es ms sencillo y rpido, parece justificado intentar inicialmente la alimentacin gstrica y reservar la nutricin yeyunal para los casos en los que existe una clara intolerancia a la nutricin enteral (distensin abdominal, vmitos) o en pacientes con alto riesgo de sta (diabticos con gastroparesia, pacientes que reciben frmacos que alteran el vaciamiento gstrico como sedantes, opiceos y catecolaminas o pacientes con volumen de residuo gstrico mayor de 250 ml) que no mejoran con tratamiento procintico. Si no puede iniciarse la nutricin enteral de forma precoz (obstruccin intestinal, leo paraltico, hemorragia digestiva alta, peritonitis difusa, vmitos incoercibles, diarrea grave e intratable, inestabilidad hemodinmica, isquemia intestinal), se comenzar con nutricin parenteral y se evaluar, cada 72 horas, la posibilidad de instaurar nutricin enteral en cuanto sea posible.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE CRTICO

El paciente crtico es un enfermo hipermetablico con necesidades nutricionales aumentadas y un alto riesgo de padecer desnutricin, por lo que
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requiere una valoracin precoz del estado nutricional, con el objetivo de establecer un plan de atencin nutricional adecuado. Es importante tener presente que, si el aporte calrico sobrepasa el valor recomendado, recibiendo ms nutrientes de los que tericamente se necesitan para conseguir una correccin aguda de los dficits nutricionales, se produce un estado de hipernutricin que puede acentuar la respuesta adaptativa metablica al estrs. La hipernutricin se relaciona con una mayor incidencia de complicaciones spticas y complicaciones metablicas graves, como la hipercapnia y el sndrome de realimentacin. En la tabla 1 se recogen otras complicaciones metablicas.
Tabla 1. Complicaciones asociadas con la hipernutricin en el paciente crtico 1. Sobrecarga de hidratos de carbono Hiperglucemia Ventilacin mecnica prolongada por aumento de CO2 Esteatosis heptica Hepatomegalia Colestasis 2. Sobrecarga lipdica Hipertrigliceridemia Colestasis Hepatomegalia 3. Sobrecarga proteica Uremia Deshidratacin hipertnica Acidosis metablica
Requerimientos energticos
En el paciente crtico, se recomienda que los requerimientos de energa total sean los siguientes (tabla 2): Fase aguda e inicial de la enfermedad: Fase de recuperacin/anablica: < 20-25 kcal/kg/da. 25-30 kcal/kg/da.
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Tabla 2. Valoracin de los requerimientos energticos en el paciente crtico segn la ecuacin de Harris-Benedict Gasto energtico total: gasto energtico basal factor de estrs Enfermedad Traumatismos, pancreatitis Sepsis Quemados Factor de estrs 1,3-1,5 1,5 1,5-2,0
Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, dependen del grado de estrs y suelen doblar las necesidades de una persona normal. En la mayora de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g de protenas/kg/da, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/da, y deben ajustarse individualmente segn el grado de agresin y el balance nitrogenado. En cuanto al tipo de frmula, las frmulas estndar son apropiadas en la mayora de los pacientes y no se ha obser vado ninguna ventaja en emplear frmulas peptdicas.
Requerimientos lipdicos
En el paciente crtico, los lpidos contribuyen en un 20-35% del aporte calrico no proteico con una relacin hidratos de carbono/lpidos de 60/40. Los requerimientos tericos son de 0,8-1,0 g/kg/da, sin sobrepasar 1 g/kg/da y monitorizando las concentraciones sricas de triglicridos para mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar cidos grasos de cadena media, junto a un pequeo porcentaje de cidos grasos de cadena larga, que aportan cidos grasos esenciales y vehiculizan las vitaminas liposolubles.
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Cuidado: hay que prestar atencin al apor te calrico cuando se indique un tratamiento con propofol o cuando los pacientes reciban simultneamente nutricin enteral y nutricin parenteral. El propofol es un compuesto alquifenlico que es lquido a temperatura ambiente y precisa diluirse en una emulsin de lpidos, lo que obliga a considerar esta circunstancia en el clculo total de aportes grasos, para evitar la sobredosificacin.
Requerimientos de hidratos de carbono

Los hidratos de carbono, que contribuyen con un 60-70% a las caloras totales, no deben exceder los 5 mg/kg/da. Se ha sugerido emplear la tasa de oxidacin de la glucosa para determinar el nivel superior de requerimientos de hidratos de carbono:
Tasa de oxidacin de la glucosa = 4-7 mg/kg/peso corporal/minuto/da
Un aporte en exceso de esta cifra puede producir hiperglucemia, sntesis de lpidos y, de particular relevancia en el paciente dependiente de ventilacin asistida, aumento de la produccin de CO2. Es necesario realizar un control estricto e intensivo de la glucemia, para mantener los niveles entre 80120 mg/dl. Una terapia intensiva con insulina para mantener la glucemia por debajo de 110 mg/dl reduce sustancialmente el riesgo de desarrollar polineuropata en el paciente crtico. Recientemente se ha recomendado mantener la glucemia por debajo de 150 mg/dl durante los primeros 3 das de estancia en la UCI en pacientes con sepsis grave, para llegar a la normoglucemia en los das posteriores, si las condiciones crticas persisten.
Micronutrientes y vitaminas
El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre), en una dosis mayor que la estndar, ha demostrado una
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mejora de la capacidad antioxidante y el estmulo del sistema inmunolgico, favoreciendo la cicatrizacin y reduciendo la mortalidad. Un estudio aleatorizado y controlado (Heyland, 2005) mostr que el suplemento con oligoelementos en una dosis diaria de 40,4 mmol de cobre, 2,9 mmol de selenio y 406 mmol de cinc durante 30 das, en pacientes quemados, reduce el nmero de infecciones pulmonares y la estancia hospitalaria. Estudios aislados (Berger, 1998) tambin han demostrado el beneficio del suplemento con antioxidantes en pacientes con SDRA. No hay datos para recomendar el empleo de oligoelementos en el paciente traumatizado. En la tabla 3 se muestran las recomendaciones del SNE en el paciente crtico.
Tabla 3. Recomendaciones de soporte nutricional en el paciente crtico Evitar la sobrecarga calrica: 25-35 kcal/kg/da o 1,3-1,5 Harris-Benedict Protenas: 15-20% de las caloras totales Dosis de aminocidos: 1,5-2 g/kg/da Nitrgeno: 0,20-0,35 g N/kg/da Hidratos de carbono: 60-70% de las caloras totales Evitar la sobrecarga de glucosa: 5 g/kg/da Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl Lpidos: 20-35% del aporte calrico no proteico 0,8-1,0 g/kg/da Evitar la sobrecarga grasa: no ms de 1,5 g/kg/da Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre) Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados Dieta enriquecida con arginina, nucletidos y cidos grasos omega-3 en pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados Dieta enriquecida con cidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con SDRA
SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
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Prebiticos/probiticos/simbiticos
Una revisin sistemtica reciente ha sido incapaz de determinar el beneficio del empleo de probiticos en los pacientes en la UCI. Hoy en da, no deben administrarse probiticos en los pacientes crticos graves. Sin embargo, se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infeccin por Clostridium difficile, disminuir los das de diarrea y recolonizar el intestino tras tratamientos largos con antibiticos de amplio espectro.
UTILIZACIN DE FRMULAS CON INMUNONUTRIENTES

Debido a la heterogeneidad de las dietas empleadas en los diferentes estudios, es difcil hacer recomendaciones para su empleo sistemtico en pacientes gravemente enfermos; por el contrario, stas deben limitarse a las poblaciones especficas donde se ha demostrado beneficio clnico (tabla 4). Las recomendaciones del empleo de las dietas, en los distintos grupos de pacientes, se muestran a continuacin: Paciente sptico. Los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) deben recibir farmaconutricin, ya que se ha obser vado una reduccin significativa de la mortalidad, del ndice de bacteriemia y una tendencia a disminuir la incidencia de infeccin nosocomial. Por el contrario, estas frmulas no se recomiendan en pacientes con sepsis grave (APACHE II > 25), dada la posible asociacin con un aumento de la mortalidad, observado en algn estudio. Paciente politraumatizado. En pacientes con trauma grave (ISS > 20; ATI > 25), el empleo de nutricin enteral enriquecida con glutamina y arginina parece reducir la estancia y la morbilidad sptica. Las dosis precisas y el tiempo de tratamiento requerido para obtener este efecto no se han determinado. Paciente quemado. Aunque no hay datos suficientes en la bibliografa para recomendar el suplemento con cidos grasos omega-3, arginina o
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Tabla 4. Recomendaciones de farmaconutricin en el paciente crtico Glutamina Sptico Politraumatizado Quemado Pancreatitis grave SDRA Posible S S Pocos datos Pocos datos Arginina Sepsis moderada* S Posible Pocos datos No hay datos AG omega-3 Sepsis moderada* S No hay datos Pocos datos S Antioxidantes Posible No hay datos Posible Pocos datos S
AG: cidos grasos; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto. * APACHE II < 15.
nucletidos en pacientes quemados, la administracin de glutamina (0,3 g/kg/da) a una frmula enteral estndar en estos pacientes ha mostrado una mejor cicatrizacin de las heridas, una reduccin de la estancia hospitalaria, menores ndices de bacteriemia, neumona y sepsis, as como un descenso de la mortalidad, por lo que se recomienda en estos pacientes. Segn las Guas ESPEN 2006, se recomienda la administracin de glutamina junto a una frmula estndar en quemados y politraumatizados con un grado de recomendacin A. Paciente con pancreatitis grave. Aunque algunos estudios han demostrado un probable efecto positivo de la administracin de dietas inmunomoduladoras en pacientes con pancreatitis grave, hoy en da no es posible recomendarlas, debido al escaso nmero de pacientes analizados, por lo que se requieren ms estudios que confirmen estos resultados. Sndrome de distrs respiratorio del adulto. Los pacientes con SDRA deberan recibir nutricin enteral enriquecida con cidos grasos omega-3 y antioxidantes. Un estudio prospectivo y aleatorizado, que emple una frmula alta en grasa que contena cido eicosapentaenoico, gammalinolnico y antioxidantes pero no glutamina, arginina o nucletidos, demos-
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tr una reduccin de los das de soporte ventilatorio, la estancia en la UCI y la incidencia de fallo orgnico.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS AGUDA

Pancreatitis aguda leve-moderada. La mayora de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados, y los pacientes se recuperan en 2-4 das, por lo que no existe indicacin de SNE, a menos que no pueda reanudarse una alimentacin oral normal despus de 5-7 das. Pancreatitis aguda grave. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, con complicaciones (fstulas, ascitis, seudoquistes) o que precisan ciruga requieren SNE precoz. Siempre que sea posible, la nutricin enteral es la va de eleccin, a travs de sonda nasoyeyunal insertada en un punto distal al ligamento de Treitz mediante tcnicas endoscpicas o fluoroscpicas. La nutricin intragstrica tambin es efectiva en el 80% de los casos, es ms fcil de colocar y similar a la nasoyeyunal en trminos de morbilidad y mortalidad. Deben emplearse frmulas peptdicas y bajas en triglicridos de cadena larga, administradas de forma continua. El empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes (dietas de inmunomodulacin, dietas enriquecidas en glutamina) no se recomienda de forma sistemtica. En los pacientes que requieren intervencin quirrgica, debe colocarse yeyunostoma durante el acto quirrgico, para alimentacin posoperatoria. La nutricin parenteral est indicada ante la imposibilidad de obtener un abordaje enteral adecuado, suplementando a la nutricin enteral para cubrir los requerimientos totales del paciente. Si hay intolerancia a la nutricin enteral o bien reagudizacin del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral, se recomienda mantener un aporte mnimo de nutrientes por va enteral. Nutricin mixta (nutricin parenteral/nutricin enteral).
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Gasto energtico en reposo (basal [GEB]): 1,2-1,5 veces superior. Caloras: 25-35 kcal/kg/da. Protenas: 1,2-1,5 g/kg/da. Lpidos: menos de 1,5-2 g/kg/da. Mantener triglicridos sricos < 400 mg/dl. Hidratos de carbono: 3-6 g/kg/da. Mantener glucemia < 150 mg/dl. Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes (vitaminas A, C y E y selenio). Sin uso sistemtico de probiticos o de frmulas inmunomoduladoras.
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Cuadro resumen: nutricin en el paciente crtico Indicacin Imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales con dieta oral en los 3-5 das tras la agresin Va de administracin y momento de inicio Va enteral, iniciada de forma precoz en las primeras 24-48 horas del ingreso en la UCI Empleo de nutricin parenteral Slo cuando: a) No puede obtenerse un abordaje enteral adecuado b) La NE es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales c) La NE est contraindicada
Va de acceso Intentar inicialmente la alimentacin gstrica y reser var la va yeyunal en casos de intolerancia a la NE (distensin abdominal, vmitos) o con alto riesgo de sta (sedantes, opiceos, volumen de residuo gstrico mayor de 250 ml) Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crtico Evitar la sobrecarga calrica: 25-35 kcal/kg/da o 1,3-1,5 Harris-Benedict Protenas: 15-20% de las caloras totales Dosis de aminocidos: 1,5-2 g/kg/da Nitrgeno: 0,20-0,35 g N/kg/da Hidratos de carbono: 60-70% de las caloras totales Evitar la sobrecarga de glucosa: 5 g/kg/da Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl Lpidos: 20-35% del aporte calrico no proteico 0,8-1,0 g/kg/da Evitar la sobrecarga grasa: no ms de 1,5 g/kg/da Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre) Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados Dieta enriquecida con arginina, nucletidos y cidos grasos omega-3 en pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados Dieta enriquecida con cidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con SDRA
NE: nutricin enteral; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
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CASOS CLNICOS EN PACIENTES CRTICOS Primer caso clnico

Varn de 71 aos con antecedentes de hiper tensin, diabetes mellitus, bebedor importante y cardiopata isqumica con infarto agudo de miocardio 3 aos antes. Acude a urgencias por dolor epigstrico irradiado a trax con sudacin y vmitos. Electrocardiograma y enzimas cardacas normales. Exploracin: afebril; presin arterial: 100/60; peso: 70 kg; talla: 169 cm; ndice de masa corporal: 24,51 kg/m2. Abdomen: doloroso de forma difusa, distendido y timpnico con ruidos intestinales disminuidos. En analtica destacan: leucocitos, 14.400 (89S); glucosa, 256 mg/dl; GOT, 189 U/l; GPT, 216 U/l; GGT, 98 U/l; amilasa, 3.785 U/l; lipasa, 1.268 U/l. Tomografa computarizada abdominal: pncreas aumentado de tamao, con ms del 50% de necrosis y una coleccin peripancretica, grado D de Baltasar. Ranson ingreso: 4 puntos; 48 horas: 7 puntos; Apache II: 18 puntos.
Est indicado, en este paciente, el soporte nutricional?

La mayora de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados y el paciente se recupera en 2-4 das, por lo que no existe indicacin de soporte nutricional, a menos que no pueda reanudarse una alimentacin oral normal despus de 5-7 das. Este paciente presenta una pancreatitis aguda grave y, como en otros pacientes crticos, se produce una situacin de estrs metablico grave, por lo que se requiere siempre soporte nutricional. Adems, en los casos de etiologa etlica, los pacientes estn ya desnutridos en el momento del brote agudo.
Qu tipo de soporte nutricional especializado se recomienda y por qu?

La nutricin parenteral ha sido la prctica convencional para suministrar los nutrientes exgenos en pacientes con pancreatitis aguda grave, con el fin
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de evitar la estimulacin del pncreas; sin embargo, la evidencia actual muestra que la nutricin enteral precoz es la va de eleccin en estos pacientes, ya que es segura y efectiva, tiene menor coste, preser va la integridad de la barrera intestinal y la funcin inmunolgica, reduce las infecciones, el ndice de reintervenciones y la estancia hospitalaria, en comparacin con la nutricin parenteral. En la mayora de los pacientes, la nutricin enteral se administra a travs de sonda nasoyeyunal insertada en un punto distal al ligamento de Treitz mediante tcnicas endoscpicas o fluoroscpicas, para evitar la estimulacin del pncreas. Incluso se ha demostrado que la nutricin intragstrica es efectiva en el 80% de los casos, es ms fcil de colocar y similar a la nasoyeyunal en trminos de morbilidad y mortalidad. En caso de ciruga, debe colocarse una yeyunostoma en el acto quirrgico, para alimentacin posoperatoria. El empleo de nutricin enteral puede estar limitado por el leo, por lo que, si persiste ms de 5 das, debe suplementarse con nutricin parenteral.
Cmo se calculan los requerimientos nutricionales en la nutricin enteral?

La pancreatitis aguda grave origina un aumento de las demandas metablicas definidas por la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica y el desarrollo de sepsis con un riesgo elevado de desnutricin. El gasto energtico basal (GEB) es 1,2-1,5 veces superior al esperado por la ecuacin de Harris-Benedict. Debido al aumento del catabolismo proteico, las prdidas urinarias de nitrgeno alcanzan los 40 g/da. Normalmente existe hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y elevacin de los niveles de cidos grasos libres. En el caso de nuestro paciente: Requerimientos energticos: Gasto energtico total: GEB mediante la ecuacin de Harris-Benedict factor de estrs.
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Hombre = 66,5 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad en aos) 1,5 = 66,5 + (13,75 70) + (5 169) (6,76 71) 1,5 = 2.091,06 kcal/da o 25-30 kcal/kg/da = 28 70 = 1.960 kcal/da Requerimientos energticos: 2.000 kcal/da
Requerimientos proteicos: En la pancreatitis aguda grave, el 15-20% de las caloras provienen del aporte proteico, con lo que, para disminuir al mnimo posible la prdida de protenas, deben administrarse alrededor de 1-1,5 g de protenas/kg/da. En el caso de nuestro paciente:
Total que debe administrarse a diario: 1,5 g protenas peso = 1,5 70 = 105 g/da Como 1 g de protenas aporta 4 kcal: 105 4 = 420 kcal (21% de las caloras totales) Requerimientos proteicos: 105 g/da
Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: el 30% de las caloras no proteicas deben aportarse en forma de lpidos, modificando dicha proporcin de acuerdo con los controles analticos, con el fin de corregir la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia (mantener lpidos en intervalos normales). No deben ser mayores de 1,5 g/kg/da. Hay que monitorizar las concentraciones de triglicridos sricos para que stas se mantengan por debajo de 400 mg/dl, a fin de no exacerbar la pancreatitis. Los hidratos de carbono son la fuente de energa preferida en la pancreatitis aguda. Deben constituir un 50% de la energa total administrada, aunque la aparicin de hiperglucemia puede ser un factor limitante para su adminis-
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tracin. Se aconsejan controles glucmicos peridicos para evitar la hiperglucemia, reduciendo el aporte de hidratos de carbono o aadiendo suplementos de insulina.
2.000 kcal totales 420 kcal protenas = 1.580 kcal no proteicas En estrs grave, se apor tan 50% de hidratos de carbono y 50% de grasas, pero en la nutricin enteral deben reducirse las grasas al 30% Grasas: 30%: 1.580 30/100 = 474 kcal Como 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 474/9 = 53 g de grasas Hidratos de carbono: 70%: 1.580 70/100 = 1.106 kcal Como 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.106/4 = 276,5 g de hidratos de carbono
Requerimientos de minerales, electrolitos y micronutrientes: la hipocalcemia es la deficiencia ms frecuente, pero no se acompaa de sntomas, por lo que no requiere tratamiento. En alcohlicos debe suplementarse con tiamina y folato. Tambin deben administrarse los suplementos diarios recomendados de vitaminas y oligoelementos (vitaminas A, C y E y selenio). Las frmulas enterales cubren las necesidades recomendadas de micronutrientes cuando se aportan 2.000 kcal. Se ha sugerido el empleo de dietas enriquecidas con glutamina, con el objetivo de disminuir la frecuencia de infeccin.
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Resumen de requerimientos nutricionales en la nutricin enteral en nuestro paciente: 2.000 kcal Protenas: 105 g/da Hidratos de carbono: 276,5 g/da; mantener glucemia < 150 mg/dl Grasas: 53 g/da; mantener triglicridos < 400 mg/dl Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes Glutamina (sugerida en algunos estudios)
Evolucin: se coloc una sonda nasoyeyunal mediante endoscopia y se comenz con una dieta polimrica, hiperproteica y con inmunonutrientes de forma continua durante 24 horas mediante bomba de infusin. Se inici a un ritmo de perfusin lento (20 ml/h, el primer da) y se aument progresivamente hasta conseguir la pauta completa (84 ml/h, al cuarto da), con lo que se alcanzaron los requerimientos nutricionales. La primera semana, el paciente present diarrea y una ligera intolerancia con distensin abdominal que mejor en los das sucesivos. Tras 17 das de evolucin y con buena tolerancia de la dieta enteral, se reinici dieta oral progresiva y se disminuy progresivamente la nutricin enteral. A los 27 das, el paciente fue dado de alta con una dieta baja en grasas, exenta de alcohol y con suplementos de triglicridos de cadena media o frmulas peptdicas (3 briks/da). Se hizo un seguimiento de la esteatorrea por posible dficit enzimtico pancretico (administrar enzimas pancreticas), as como de la intolerancia a la glucosa por dficit de insulina.
Segundo caso clnico

Varn de 40 aos que ingresa en la UCI tras un incendio con quemaduras que afectan al 45% de la superficie corporal total (SCT). Peso: 75 kg; altura: 170 cm. No presenta lesin pulmonar por inhalacin. Tras reanima-
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cin inicial con fluidoterapia y escarotomas en trax, abdomen y miembros inferiores, se plantea la necesidad de soporte nutricional.
Cules son las caractersticas de este tipo de pacientes, desde el punto de vista nutricional, y cul es la mejor va de aporte de nutrientes?
Los pacientes quemados son, probablemente, los que presentan un mayor grado de catabolismo entre todos los enfermos crticos, que puede aumentar hasta un 40-60%, si existen complicaciones o se desarrolla sepsis. Los ndices metablicos basales pueden duplicarse cuando las quemaduras superan el 50% de la super ficie corporal total (SCT). La mayora de los pacientes quemados con afectacin menor del 15-20% de la SCT pueden cubrir sus requerimientos energtico-proteicos mediante una dieta oral, que debe ser hipercalrica, hiperproteica y con un adecuado aporte en elementos minerales y vitaminas. Los pacientes con una afectacin de la SCT superior al 20-30% no pueden ingerir el 75% de las necesidades por va oral, por lo que est indicado soporte nutricional. ste debe iniciarse de forma precoz y por va enteral, siempre que sea posible. Tanto la va gstrica como la va yeyunal son eficaces y permiten alcanzar los requerimientos calricos del paciente. No obstante, durante la fase temprana de la lesin, es relativamente comn emplear nutricin mixta (nutricin enteral + nutricin parenteral), para poder cubrir los altos requerimientos calrico-proteicos. En este paciente se inici nutricin enteral por sonda gstrica a las 48 horas del ingreso con una dieta hiperproteica e hipercalrica suplementada con nutricin parenteral perifrica con solucin isotnica que contena aminocidos esenciales, glucosa y lpidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos e insulina.
Cules son los requerimientos nutricionales y cmo se calculan?

Las necesidades calricas en el paciente quemado se correlacionan con la superficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura, la lesin por
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inhalacin y la presencia de infeccin, y suponen entre 1,2 y 2 veces el ndice metablico basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/da. El mtodo de eleccin es la calorimetra indirecta. En ausencia de sta, existen varias ecuaciones para el clculo de los requerimientos energticos en el paciente quemado. Ecuacin de Harris-Benedict factor de estrs Hombre = 66,5 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad en aos) 1,2-2, segn la SCT = 66,5 + (13,75 75) + (5 170) (6,76 40) 2 = 3.355 kcal/da Frmula de Curreri = 25 peso en kg + 40 porcentaje de la superficie corporal quemada = 25 75 + 40 45 = 3.675 kcal/da Requerimientos proteicos: los pacientes quemados deben recibir dietas hiperproteicas. Hay que administrar el 20-25% del aporte calrico en forma de protenas, lo que equivale a una relacin kilocaloras: gramos de nitrgeno de 80-100:1 o de 2 g de protenas/kg/da.
Total que debe administrarse a diario: 2 g protenas peso = 2 75 = 150 g/da Como 1 g de protenas aporta 4 kcal, entonces: 150 4 = 600 kcal Requerimientos proteicos: 150 g/da
Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: las grasas no deben superar el 30% de las caloras totales. Debe administrarse la mnima cantidad de grasa durante la fase inicial, para disminuir al mnimo posible la susceptibilidad a la infeccin y reducir la estancia hospitalaria. Los hidratos de carbono deben constituir un 60-65% del total de caloras no pro-
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teicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/min, para evitar la hiperglucemia. Un control estricto de la glucemia contribuye a mejorar la cicatrizacin de las heridas y a disminuir el riesgo de infeccin y la mortalidad.
3.300 kcal totales 600 kcal protenas = 2.700 kcal no proteicas Grasas: 30%: 2.700 30/100 = 810 kcal Como 1 g aporta aproximadamente 9 kcal, entonces: 810/9 = 90 g de grasas Hidratos de carbono: 70%: 2.700 70/100 = 1.890 kcal Como 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.890/4 = 472,5 g de hidratos de carbono
Micronutrientes: se recomienda un incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A, C y E) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc) en una dosis mayor a la estndar. Farmaconutricin: las frmulas polimricas estndar constituyen la prctica comn en quemados graves, son bien toleradas y es probable que sean suficientes para la curacin de las heridas y el mantenimiento de la masa corporal cuando el apor te de energa y protenas es suficiente. No obstante, se recomienda la administracin de glutamina (0,3 g/kg/da), la cual parece mejorar la cicatrizacin de las heridas y reducir la tasa de infeccin.
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Resumen de requerimientos nutricionales en la nutricin enteral en nuestro paciente: 3.300 kcal Protenas: 150 g/da Hidratos de carbono: 400 g/da; mantener glucemia < 150 mg/dl Grasas: 90 g/da Incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A y C) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc) Glutamina: 0,3 g/kg/da
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Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal

Jess Mara Esarte Muniin
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Marta Gutirrez Dez

Alejandro Serrablo Requejo

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Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal
La desnutricin se presenta con una alta incidencia en los pacientes neoplsicos y se incrementa con el progreso de la propia enfermedad. Su difcil manejo y las graves consecuencias que tiene sobre la morbimortalidad del paciente y su calidad de vida hacen que sea necesario tener en cuenta la desnutricin en el contexto general de la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento. El grado de desnutricin depende del tipo de tumor, su localizacin, la fase de la enfermedad y los tratamientos antineoplsicos, generalmente agresivos y que resultan por s mismos causa de alteraciones nutricionales. La incidencia de la desnutricin oscila entre el 15 y el 40%, en el momento del diagnstico de cncer, y aumenta hasta el 80% en los casos de enfermedad avanzada. Los tumores esofagogstricos arrojan ndices de desnutricin en torno al 80-90%, y los de colon, de alrededor del 50%. En los tumores que no afectan al tubo digestivo (mama, prstata, linfoma, etc.), la desnutricin desciende al 30-40%. Las causas de desnutricin neoplsica son mltiples y con frecuencia estn asociadas. stas pueden deberse al propio tumor, a los tratamientos antitumorales o al propio paciente.
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA ONCOLGICA GASTROINTESTINAL
1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia fsica del tumor puede ser causa de desnutricin. Son los tumores que afectan al tubo digestivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esfago, estmago, pncreas), los que inter fieren de forma mecnica en la alimentacin y la nutricin del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL (otorrinolaringologa). Un efecto similar se obser va en los tumores prximos al tubo digestivo, que terminan comprimindolo. Existen unas sustancias denominadas caquectizantes, que el organismo desarrolla frente al tumor y que van desde hormonas catablicas (como cortisol, catecolaminas y glucagn) a citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TFN-], interleucinas 1 y 6 e interfern); estas sustancias son incapaces de impedir el desarrollo del tumor y acaban convirtindose en lesivas para el organismo. El propio tumor puede segregar citocinas y otras sustancias que estimulan el catabolismo en el msculo y los depsitos de grasa (factor inductor de la protelisis y factor lipomovilizador) o sustancias que producen anorexia (como la serotonina o la bombesina). El tumor altera el metabolismo del paciente, produce un descenso de la respuesta de la insulina, un incremento del consumo de glucosa debido a la gluclisis anaerobia (Ciclo de Cori) y un incremento del consumo energtico. Se produce un aumento de la liplisis y una disminucin de la lipognesis, as como un incremento de la prdida de nitrgeno, del recambio proteico y del catabolismo en los msculos, junto con un descenso de la sntesis proteica. 2. Causas dependientes de los tratamientos antineoplsicos. La ciruga se comporta tambin como un factor de desnutricin, debido a la situacin hipercatablica que genera la respuesta a la agresin. El grado de desnutricin que puede provocar est en relacin con la localizacin del tumor, el grado de agresin de la ciruga, el perodo de ayuno preoperatorio y posoperatorio, las posibles complicaciones y las secuelas a largo plazo.
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La quimioterapia acta fundamentalmente sobre las clulas de rpida proliferacin, como las clulas de la mucosa intestinal, ocasionando enteritis, edema, ulceraciones, hemorragias que se asocian a malabsorcin y diarrea. Los efectos secundarios ms frecuentes son los siguientes: Enteritis aguda. Malabsorcin y diarrea. Mucositis y esofagitis (orofarngea y esofgica). Menor ingesta. Nuseas y vmitos. Menor ingesta. Alteracin del gusto y el olfato y, con frecuencia, sabor metlico en los alimentos. Estreimiento por uso de antiemticos y analgsicos y por alcaloides de la Vinca. Los efectos indeseables de la radioterapia estn relacionados con la localizacin, la extensin y la dosis administrada. Los efectos secundarios ms frecuentes son los siguientes: En cabeza y cuello: odinofagia, disfagia, alteracin de la percepcin de olores y sabores, alteracin de la secrecin salival, nuseas, xerostoma y mucositis. En trax: disfagia, vmitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofgica. En el hemiabdomen superior: nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia. En el hemiabdomen inferior/pelvis: enteritis tarda, diarrea aguda y crnica y fibrosis intestinal. 3. Causas dependientes del propio paciente. Con frecuencia ya existe una desnutricin previa debida a los hbitos adquiridos del paciente, como tabaquismo y consumo excesivo de alcohol, relativamente frecuentes en los tumores orofarngeos, esofgicos y gstricos. El tabaco y el alcohol reducen el apetito e inter fieren en la absorcin de micronutrientes, como las vitaminas B12 y C, el magnesio y el cinc, ocasionando una desnutricin cal-
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rico-proteica y un dficit de micronutrientes esenciales. Igualmente suele asociarse a una boca sptica por hbitos higinicos deficientes. No hay que olvidar el impacto psicolgico que produce el diagnstico de cncer y su posible contribucin a la anorexia. La caquexia cancerosa, tambin conocida como sndrome anorexia-caquexia, se define por la presencia de anorexia; astenia; importante prdida de peso, de masa grasa, masa muscular y protenas viscerales; en ocasiones, nuseas, anemia, alteraciones del gusto y el olfato, aversin a algunos alimentos, disminucin de la capacidad funcional, edemas, etc. Uno de los factores ms importantes de la prdida de peso en la caquexia es la reduccin de la ingesta oral. De los sntomas que dificultan la ingesta, el ms comn es la anorexia, seguida del dolor, alteraciones del gusto, saciedad precoz, nuseas y vmitos. La anorexia que acompaa a la caquexia aparece en ms del 80% de estos pacientes, es muy intensa y difcil de manejar. Aunque se considera que la anorexia es causa importante de la prdida de peso, se ha visto que sta no revierte con el soporte nutricional, si no se trata eficazmente el cncer. Por todas estas razones resulta imprescindible hacer una valoracin nutricional del paciente oncolgico en el momento del diagnstico y en sus evaluaciones posteriores.
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO

La intervencin nutricional, en el paciente oncolgico, debe tener como objetivos fundamentales: evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. La atencin nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento global del paciente oncolgico. El tipo de intervencin nutricional que va a realizarse depende de dos aspectos del proceso: el estado nutricional del paciente y el grado de agresin/riesgo de la terapia antineoplsica a la que va a ser sometido. El esta-
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do nutricional y la necesidad de mantener o modificar el tipo de soporte deben ser revaluados peridicamente con la frecuencia necesaria, segn la situacin clnica. Se dispone de una amplia gama de posibilidades, que van desde la alimentacin tradicional a la nutricin artificial. La atencin debe ser precoz y formar parte del tratamiento global del paciente oncolgico (fig. 1). Alimentacin tradicional. Es la alimentacin deseable, siempre que sea posible, puesto que induce ms satisfaccin y tiene mejores cualidades organolpticas. Para una alimentacin saludable, deben seguirse una serie de recomendaciones (Guas alimentarias de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, 2004), donde el lector encontrar consejos generales para la planificacin de estas dietas. Recomendaciones nutricionales o consejo diettico. Se establece si el paciente es capaz de ingerir, como mnimo, el 75% de los requerimientos nutricionales que le corresponden y no existe el planteamiento de una terapia de riesgo prxima. Horario. Antes de los tratamientos, el paciente tiene menos nuseas y dolor y, por lo tanto, tolera mejor los alimentos. Por las maanas suelen tolerarse mejor los aportes calricos ms concentrados. Hay que aprovechar el momento en el que el paciente est apetente y fraccionar las tomas a un mnimo de seis al da. Clima favorable. Son necesarios un ambiente de tranquilidad y tiempo suficiente para comer. Procurar una compaa agradable. Paliar el dolor y la angustia, en lo posible. Respetar el cansancio. Evitar los olores desagradables y realizar higiene bucal antes de la ingesta. Intentar activar el apetito mediante aperitivos, zumos, caldos, etc. La preparacin y la presentacin de los platos deben respetar las apetencias del paciente. ste no debe estar donde se cocina, para evitar el con-
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Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncolgico
Valoracin nutricional Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedad primaria, pronstico, tratamiento, duracin estimada del soporte nutricional, etc.
Aporte inadecuado Indicacin de soporte nutricional
> 75% de las necesidades
50-75% de las necesidades, dieta y ejercicio
< 50% de las necesidades, dieta y consejos
NE no es posible o suficiente
Dieta y consejos
NE oral suplementos
NE sonda
NP
< 4-6 semanas
> 4-6 semanas
<7 das
>7 das
Nasogstrica Nasoenteral
Gastrostoma Yeyunostoma
NP perifrica
NP central
NE: nutricin enteral; NP: nutricin parenteral.
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tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan desagradables. No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fros se toleran mejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los ms elaborados (fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz. Se tendrn en consideracin actuaciones especficas para el control de los sntomas especficos. (Se recomienda al lector la lectura de la Gua clnica multidisciplinar sobre el manejo de la nutricin en el paciente con cncer, consenso establecido entre la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica, la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral y la Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica.) Alimentacin bsica adaptada. En ocasiones, por la razn que sea, la alimentacin tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos del paciente; en estos casos se recurre a productos comerciales con aspecto de alimentacin casera, que es posible adaptar fundamentalmente, las texturas y la composicin a las necesidades del paciente (alimentacin bsica adaptada). Este concepto incluye dietas trituradas de alto valor nutricional y seguras microbiolgicamente, as como modificadores de textura (como espesantes para adaptar la consistencia de lquidos y purs a las necesidades del paciente, lquidos gelificados, etc.). Por ltimo pueden incluir enriquecedores de la dieta mediante la adicin de mdulos. Los mdulos son productos que aportan un nutriente especfico que, aadido a la alimentacin, permite mejorar las caractersticas nutricionales de sta, como son protenas, hidratos de carbono, grasa (aceite de triglicridos de cadena media [MCT] y triglicridos de cadena larga [LCT]) y fibra, cidos grasos omega-3, glutamina o arginina, vitaminas, minerales, oligoelementos, etc., incluyndose en este punto todas las posibilidades de los famaconutrientes. Suplementacin. Existen situaciones en las que todas estas recomendaciones dietticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo que obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos
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preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composicin en macronutrientes y micronutrientes que complementan una dieta oral insuficiente y que se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad. Esta circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional ms adecuado para el paciente. En general, el primer producto que se emplea en los pacientes con enfermedad neoplsica son las frmulas estndar (grado de recomendacin C). Las frmulas especficas para un paciente quirrgico de cncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaconutrientes, como la arginina, los cidos grasos omega-3 y los nucletidos, que son recomendables (grado de recomendacin A) durante los 5-7 das antes de la intervencin de ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello (laringectoma, faringectoma) y ciruga mayor por cncer gastrointestinal (esofagectoma, gastrectoma, pancreatoduodenectoma), independientemente del estado nutricional del paciente, y durante los 5-7 das despus de la intervencin. En los pacientes sometidos a ciruga por carcinoma gstrico, la utilizacin de frmulas enriquecidas se asociaba a un nmero significativamente menor de problemas de cicatrizacin de la herida y una disminucin de las infecciones posquirrgicas. Nutricin artificial. Est indicada en los casos en que los pacientes normonutridos son incapaces de alcanzar por va oral, como mnimo, el 5060% de sus requerimientos, a pesar de que sta ya se haya suplementado con sustancias enriquecedoras de la dieta o el uso de suplementos, durante ms de 10 das previos a la intervencin o ms de 7-10 das del posoperatorio (grado de recomendacin C). Si el paciente est gravemente desnutrido y va a ser sometido a ciruga, la inter vencin nutricional con nutricin enteral est indicada durante los 10-14 das del preoperatorio, incluso, si fuese necesario, retrasando la intervencin (grado de recomendacin A). Si el intestino es funcionante, se utilizar la nutricin enteral, bien a travs de sonda nasoenteral o de una ostoma de alimentacin (grado de recomendacin A), pudiendo iniciar su administracin en las 24 horas siguientes a la ciruga, comenzando con flujos bajos (10 ml/h)
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que deben modificarse progresivamente (grado de recomendacin C). Los criterios de seleccin de una frmula enteral son los mismos que en el caso de la suplementacin, aunque aqu el sabor es menos determinante por la va de administracin (sondas). Deben emplearse frmulas enterales con inmunonutrientes (arginina, cidos grasos omega-3 y nucletidos) perioperatoriamente, con independencia del estado nutricional, en los pacientes sometidos a ciruga mayor por carcinoma de cabeza y cuello y gastrointestinal alto (evidencia grado I, grado de recomendacin A). Si es posible, la nutricin enteral debe inciarse 5-7 das antes de la ciruga y mantenerse en el posoperatorio otros 5-7 das (si hay ciruga no complicada) (grado de recomendacin C). Slo ante la imposibilidad de utilizar la va enteral debe recurrirse a la va intravenosa o parenteral (grado de recomendacin B). La nutricin parenteral no debe utilizarse de forma sistemtica en los pacientes sometidos a ciruga mayor (evidencia A de no indicacin). La eficacia del soporte nutricional debe equilibrarse con el riesgo de su uso, ya que sus complicaciones son complejas y pueden ser graves.
CONTROL DE LOS SNTOMAS RELACIONADOS CON LA NUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Para mejorar el estado nutricional de los pacientes oncolgicos, junto con el soporte nutricional especializado, se hace necesario controlar los sntomas que condicionan, en gran medida, su deterioro nutricional y dificultan, en parte, la eficacia teraputica nutricional. 1. Nuseas y vmitos. Cuando stos se deben a la quimioterapia, debe establecerse ya de forma preventiva. La combinacin de varios frmacos resulta eficaz. Las combinaciones ms efectivas incluyen antagonistas del receptor de la serotonina como ondasetrn y cor ticosteroides (como la dexametasona). La metoclopramida es un antagonista de los receptores
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de la dopamina y la serotonina que es efectiva en dosis altas combinadas con dexametasona. Otros antiemticos menos eficaces son las benzodiacepinas, como lorazepam y diazepam. Otros vmitos secundarios a la enfermedad (obstruccin), a la radioterapia o a ciertos frmacos requerirn un tratamiento especfico, dependiendo de la causa que los origine. El ambiente tranquilo, mantenerse incorporado despus de comer, el fraccionamiento de la dieta, la textura blanda y la condimentacin suave, la presentacin apetecible y la ingesta de lquidos entre las comidas (como las bebidas carbonatadas de cola y los caldos) son consejos tiles. 2. Anorexia-caquexia. Se trata de los sntomas ms angustiantes para estos pacientes. El mejor tratamiento es erradicar la enfermedad neoplsica, pero esto no siempre es posible. Se ha evaluado un importante nmero de frmacos, considerando sus mecanismos de accin: Estimulantes del apetito: Progestgenos (medroxiprogestrona y acetato de megestrol) Costicosteroides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona) Cannabinoides (dronabinol) Ciproheptadina Antidepresivos (mirtazipina) Antimictico atpico (olanzapina) Anticitocinas: Melatonina cido eicosapentanoico o docosahexanoico Pentoxifilina Talidomida Anabolizantes (derivados de la testosterona) Fluoximesterona
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Nandrolona decanoato Oxandrolona Inhibidores metablicos Sulfato de hidracina Los corticosteroides y los progestgenos son los ms utilizados, con buenos resultados en relacin con la ganancia de peso de los pacientes, aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habituales son las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/da) y, para los corticosteroides, prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/da), por va oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la maana y, si es cada 12 horas, despus del desayuno y la comida, ya que disminuye el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse el insomnio. En los casos de anorexia y caquexia, se plantea la posibilidad de utilizar suplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalricos que aseguran el aporte adecuado de nutrientes. Tambin existen suplementos oncolgicos especficos enriquecidos en cido eicosapentanoico, implicado en la modulacin de las citocinas responsables de la caquexia asociada. 3. Disfagia. Es uno de los sntomas frecuentes en los pacientes oncolgicos. Puede deberse directamente a la presencia del tumor (cncer de esfago), a mucositis secundarias a quimioterapia o radioterapia o bien a infecciones micticas o vricas o ser producto de secuelas del tratamiento quirrgico o de la radioterapia, como ocurre en el cncer de cabeza y cuello. En el caso de estenosis, como en el cncer de esfago, la colocacin de una prtesis expansible tipo wall-stent ofrece buenos resultados hasta en el 90% de los casos. Las estenosis mayores o completas exigen la colocacin de una sonda nasogstrica o una gastrostoma para la alimentacin. En los casos de mucositis o infecciones, el tratamiento ser etiolgico con corticosteroides, antifngicos o antimicticos.
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Las recomendaciones dietticas consisten en un ambiente tranquilo y una correcta posicin del paciente (sentado, con los hombros hacia delante y los pies firmes en el suelo), evitando la acumulacin de comida en la boca. La disfagia a lquidos obliga a cambiar la textura mediante espesantes, bebidas gelificadas, etc. En la disfagia a slidos es necesario adaptar los alimentos a una textura blanda y suave con purs, triturados y la ayuda del arsenal de dietas adaptadas de la industria. 4. Toxicidad oral de los tratamientos oncolgicos. La mucositis secundaria a quimioterapia o radioterapia supone una dificultad para la alimentacin y una potencial entrada para infecciones. El tratamiento consiste en prevenir la infeccin, anestesia local de tipo lidocana viscosa y analgesia por va sistmica. Las recomendaciones dietticas giran en torno a la adaptacin de la dieta a la tolerancia del paciente, mediante la utilizacin de diferentes texturas (lquida, nctar o pudin) y la administracin de pequeos volmenes de alimentos, evitando temperaturas extremas. En general se precisa enriquecimiento modular o suplementacin con glutamina. La xerostoma consiste en la disminucin de la secrecin de saliva por atrofia de las glndulas salivares secundaria a radioterapia. Las recomendaciones dietticas consisten en favorecer los alimentos suaves y jugosos (salsas y cremas), evitar los alimentos secos, mantener una buena higiene bucal (cuatro lavados por da con suero salino o clorhexidina) y, antes de comer, masticar chicle o beber lquidos ligeramente cidos. La disgeusia se caracteriza por la aparicin de sabores desagradables en relacin con las comidas habituales. Puesto que los alimentos a temperatura ambiente o fros no despiden olor, se aconseja utilizar cremas fras, helados y batidos, evitar los alimentos muy olorosos, elegir los platos que apetezcan al paciente y, en los casos necesarios, enmascarar los alimentos con gelatinas. El alimento en el que el paciente percibe ms el sabor metlico es la carne de vacuno. Se recomienda evaluar el cinc, para corregir su deficiencia asociada, en caso necesario.
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Las infecciones son muy frecuentes en la mucosa oral. Suelen deberse a sobrecrecimiento de patgenos saprofitos orales tipo Candida albicans. Es necesario extremar las medidas higinicas en la manipulacin de alimentos, asegurar la completa coccin de stos (sobre todo, de los huevos) y evitar alimentos de difcil control microbiolgico (helados, mejillones, pasteles, natas, etc.). La candidiasis debe prevenirse mediante enjuagues de nistatina o fluconazol oral y, en los casos ms graves, deben emplearse los antimicticos por va sistmica. Las infecciones por virus tipo herpes se tratan con aciclovir. 5. Estreimiento. Es un sntoma frecuente en los pacientes con cncer avanzado. Se recomienda hacer ejercicio, disponer de un horario regular para el bao, aportar los lquidos suficientes, asegurarse el aporte de alimentos ricos en fibra (pan integral, frutas con piel, aumentar la cantidad de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales) o recurrir a mdulos de fibras comerciales. Existe una serie de laxantes que pueden utilizarse; entre ellos, se destacan los laxantes que aumentan la masa fecal (metamucil, metilcelulosa, salvado), los laxantes lubricantes (parafina lquida), los laxantes osmticos (lactulosa, manitol, lactitol hidrxido y sulfato de magnesio) y los estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato sdico). 6. Diarrea y sndrome de malabsorcin. La fibra soluble o fermentable es efectiva, ya que aumenta la reabsorcin de agua en el intestino y normaliza la flora intestinal. La loperamida es efectiva como inhibidor del peristaltismo intestinal, siempre que no se sospeche una diarrea infecciosa. La diarrea por malabsorcin, generalmente secundaria a grandes resecciones quirrgicas, suele controlarse con preparados de enzimas pancreticas. Los consejos dietticos se dirigen a evitar la estimulacin intestinal, mejorar la absorcin de nutrientes y restaurar el balance hidroelectroltico. Deben evitarse la fibra insoluble, las grasas y las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas extremas y los estimulantes del peristaltismo (caf, t, chocolate, picantes).
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CASO CLNICO
Un paciente de 58 aos de edad acude al mdico por un cuadro de ictericia obstructiva indolora de 7 das de evolucin. La analtica destaca: leve anemia (hemates, 3.800.000 mm3; hematocrito, 37,2%; hemoglobina, 12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA 215 U/l, GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; protenas totales, 6,6 g/dl; albmina, 3,4 g/dl; prealbmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no presenta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografa computarizada confirma dilatacin de las vas biliares intrahepticas y extrahepticas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) confirma tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y dilatacin de la va biliar (se deja un catter para drenaje). Once das despus del diagnstico se interviene quirrgicamente: se realiza una duodenopancreatectoma ceflica tipo Whipple y se coloca adems, como es habitual, una sonda de gastroyeyunostoma de alimentacin.
Comentario con respecto al soporte nutricional

Se trata de un paciente que, si bien es normonutrido, se encuentra prximo a una desnutricin leve, adems de presentar una leve anemia. La ciruga que se le propone es terapia de alto riesgo. Para el preoperatorio debe seguirse una dieta tradicional acompaada de los consejos dietticos generales; adems, debido a que existe una leve anemia y a que la prdida de apetito hace que el paciente alcance los requerimientos con cierta dificultad, la dieta debe suplementarse con un preparado oral completo desde el punto de vista nutricional, hiperproteico e inmunomodulador (Impact), en un volumen de 600 ml (33,6 g de protenas y 600 kcal), junto con hierro por va intravenosa inicialmente (una dosis de 200 mg), seguido de 100 mg/da de hierro (ferrosanol) hasta la intervencin. Una vez terminada la duodenopancreatectoma ceflica, el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos, donde se le instaura, a las 12 horas,
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un aporte nutricional parenteral adecuado a la agresin grave (0,30 g de N/kg de peso [peso del paciente: 67 kg] y 100 kcal no proteicas por cada gramo de nitrgeno aportado), es decir: 67 kg 0,30 g de N = 20,1 g 100 kcal 20 g de N = 2.000 kcal A las 24 horas de la intervencin, se inicia nutricin enteral (Impact), a travs de la sonda de gastroyeyunostoma, a 10 ml/h, que se incrementan progresivamente hasta alcanzar 50 ml/h al sexto da del posoperatorio, segn tolerancia (67 g de protena + 1.200 kcal en 1.200 ml de volumen), reduciendo de forma simultnea la carga nutritiva de la va parenteral. La nutricin enteral se retira el duodcimo da del posoperatorio, momento en que el paciente empieza a tomar una dieta blanda.
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Paciente sometido a ciruga baritrica

Marta Gutirrez Dez


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Paciente sometido a ciruga baritrica
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA CIRUGA BARITRICA

La prevalencia de la obesidad va en aumento en los pases desarrollados; Espaa se sita en un punto intermedio, lo que supone, mas all de los aspectos puramente estticos, un problema de salud pblica, debido al elevado ndice de comorbilidad que lleva asociado la obesidad (diabetes tipo 2, hipertensin arterial, dislipemias, enfermedad cardiovascular, sndrome metablico, asma, apnea del sueo, artropatas, etc.). De acuerdo con las directrices de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO, 2007), la obesidad se clasifica en 4 grados, en relacin con el ndice de masa corporal (IMC), lo que permite establecer la pauta teraputica: Normopeso Sobrepeso grado I (sobrepeso) Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mrbida) Obesidad de tipo IV (extrema) IMC: 18,5-24,9 kg/m2 IMC: 25-27 kg/m2 IMC: 27-29,9 kg/m2 IMC: 30-34,9 kg/m2 IMC: 35-39,9 kg/m2 IMC: 40-49,9 kg/m2 IMC > 50 kg/m2
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA BARITRICA
El sobrepeso requiere valoracin mdica, consejos dietticos sobre alimentacin equilibrada, educacin nutricional y actividad fsica. La obesidad tipo I exige control mdico, dietas hipocalricas, atencin a posibles comorbilidades, terapia conductual y ejercicio fsico. Debe valorarse la utilizacin de frmacos. La obesidad tipo II requiere mantener las mismas pautas que en el grado anterior, pero de forma ms estricta, especialmente en las medidas teraputicas. De forma excepcional, en caso de comorbilidades importantes y/o riesgo para la salud, puede valorarse la ciruga baritrica. La obesidad tipo III y obesidad tipo IV constituye un problema grave de salud, afecta de forma notable a la calidad de vida y suele asociarse a comorbilidades. Todas las medidas expresadas para los anteriores grados son vlidas, pero suelen fracasar, por lo que puede ser necesario, incluso de entrada, recurrir a la ciruga baritrica. Cuando se decide recurrir a la ciruga baritrica, el paciente debe someterse a una evaluacin preoperatoria rigurosa que incluya una valoracin mdica global, psicolgica, anestsica y de las posibles comorbilidades, as como una evaluacin nutricional. Aunque parezca un contrasentido, no es infrecuente encontrar obesos con algn tipo de desnutricin. Las carencias que con ms frecuencia se detectan son las de algunos oligoelementos, como hierro, calcio y fsforo, y algunas vitaminas, como vitamina D, cobalamina y folatos, etc. Tras la evaluacin clnica mencionada antes, es necesario incluir al paciente en un programa de educacin nutricional que asegure la rentabilidad del esfuerzo quirrgico. Los pacientes debidamente educados en nutricin y cuyos hbitos dietticos han sido corregidos deben demostrar que son capaces de mantener la adherencia al tratamiento nutricional, antes de ser sometidos a la intervencin quirrgica.
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Existen tres grandes grupos de tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la obesidad: 1. Las tcnicas restrictivas tienen como objetivo disminuir la capacidad gstrica, provocando una saciedad precoz y duradera que ayuda a modificar el hbito alimentario. Son tcnicas ms fisiolgicas, seguras y sencillas de realizar, pero presentan unos resultados ms variables en cuanto a la prdida de peso a largo plazo. Distintos estudios demuestran que las tcnicas restrictivas son claramente inferiores a las mixtas. 2. Las tcnicas malabsortivas o derivativas puras hoy estn en desuso. 3. En las tcnicas mixtas se interviene reduciendo la capacidad gstrica y realizando, a la vez, una derivacin intestinal mediante un asa en Y de Roux que reduce la superficie absortiva de la luz intestinal. Entre ellas, el bypass gstrico es la tcnica usada con mayor frecuencia en Espaa (fig. 1). Dejando a un lado las complicaciones generales de la ciruga en pacientes obesos y las propias de la ciruga baritrica, en este artculo nos centraremos en las complicaciones especficamente nutricionales. Las tcnicas que producen mayor prdida de peso presentan un mayor riesgo de complicaciones nutricionales. Las causas de estas complicaciones derivan, sobre todo, de la disminucin de la ingesta y de la situacin de maldigestin y malabsorcin. Hay estudios que prueban los beneficios del uso de dietas de muy bajo contenido calrico en el perodo preoperatorio en pacientes con obesidad mrbida, disminuyendo el volumen del lbulo izquierdo heptico, lo que facilita la labor del cirujano en la ciruga laparoscpica y mejora el rendimiento quirrgico. El control nutricional en el posoperatorio de la ciruga baritrica persigue dos objetivos. El primero es el control de la tolerancia alimentaria y la calidad de vida derivada de la ingesta en estos pacientes y que afecta al posoperatorio inmediato hasta los tres primeros meses. El segundo es el
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Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncolgico
Tcnicas restrictivas
Tubulizacin gstrica
Gastroplastia vertical anillada
Gastroplastia vertical + banda
Tcnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)
Bypass gstrico
Derivacin biliopancretica (Larrad)
Cruce duodenal
Tomada de: Bretn Lesmes I, Burguera Gonzlez B, Fernndez-Escalante Moreno JC, Formiguera
Sala X, Lacy Fortuny A, Martnez Valls JF, et al. Gua prctica de la ciruga de la obesidad: una visin interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007
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seguimiento a medio y largo plazo de las alteraciones nutricionales que puedan producirse como consecuencia de las limitaciones nutritivas que la ciruga ha generado. Aunque el inicio de la ingesta y su tolerancia dependen, en gran medida, de la tcnica realizada, en trminos generales puede afirmarse que la reinstauracin de la alimentacin tras la ciruga debe realizarse siempre en forma progresiva, establecindose tres fases diferenciadas, en relacin al volumen, la textura y la composicin de los alimentos: 1. Fase lquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y est constituida por alimentos lquidos, pudindose enriquecer el aporte mediante suplementos nutricionales lquidos de alto aporte proteico y controlando el aporte calrico o mdulos de protena, o bien de dietas de muy bajo contenido calrico. El aporte vitamnico es aconsejable en el bypass gstrico, y obligado en el bypass biliopancretico. 2. Fase de purs. Los alimentos estn triturados y elaborados de una forma sencilla y poseen la consistencia del pur. El perodo dura de 1 a 3 semanas, aunque puede ser ms breve (5 das, en el bypass biliopancretico) o ms largo (hasta 1 mes, en las tcnicas restrictivas). Los preparados pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajo aporte nutricional o de contaminacin) o alternarse o complementarse con preparados industriales. 3. Fase de dieta slida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consiste en un avance progresivo hacia una dieta lo ms normal posible. Se recomienda que la adecuacin de las distintas fases de la dieta sea controlada por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cuestiones planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutricin. Una vez asegurada la tolerancia a la alimentacin, el segundo objetivo se centra en el seguimiento de los posibles desrdenes y alteraciones nutricionales a medio y largo plazo.
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La disminucin de la ingesta constituye una de las principales causas de la prdida de peso, especialmente en los primeros meses despus de la ciruga. Se ha comprobado, en pacientes con bypass gstrico, una mala tolerancia a los alimentos ricos en protenas, observndose que, cuanto menor es el componente restrictivo, menor es la intolerancia. A veces, problemas puramente quirrgicos, como la estenosis de boca anastomtica, pueden inducir vmitos y malnutricin. En otras ocasiones se deber al mal cumplimiento de las pautas nutricionales, bien por exceso, bien por defecto. La maldigestin y la malabsorcin suelen observarse en tcnicas tipo bypass gstrico y, sobre todo, en la derivacin biliopancretica. Las alteraciones nutricionales ms importantes son la malnutricin proteica y las deficiencias de micronutrientes. La desnutricin proteica cursa con descenso de las protenas viscerales y, con frecuencia, se acompaa de infecciones debidas a inmunosupresin. Las tcnicas que producen mayor prdida de peso ofrecen mayor riesgo de complicaciones nutricionales. Esto es poco frecuente (10%), aunque potencialmente grave, y se produce con mayor frecuencia en las tcnicas con un componente malabsortivo importante. Con el tiempo se produce una adaptacin intestinal, disminuyendo el riesgo de desnutricin proteica. El tratamiento, que depende de la causa que produce la desnutricin y de la gravedad de los sntomas, puede ir desde modificaciones de la dieta, incorporacin de suplementos proteicos, aporte de preparados enzimticos e, incluso, ingreso hospitalario para instaurar soporte nutricional. Algunos pacientes pueden requerir ciruga para modificar o reconvertir la tcnica. El dficit de hierro es frecuente (50%) y puede estar causado por ingesta insuficiente, cuando el paciente no tolera la carne (tcnicas restrictivas puras, bypass gstrico) o hay vmitos repetidos. Tambin es ms frecuente en las tcnicas que excluyen el duodeno y primeras asas yeyunales o bien por el uso de antiinflamatorios que favorecen las prdidas de hierro por el tracto gastrointestinal. No hay que olvidar las prdidas de hierro en
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mujeres en edad frtil, por lo que es obligado monitorizar peridicamente el estado del hierro, sobre todo en mujeres jvenes. El dficit de vitamina B12 es especialmente frecuente tras el bypass gstrico y afecta en torno al 30-70% de estos pacientes. Aunque puede ser asintomtica, puede evidenciarse una anemia megaloblstica, o bien sntomas neurolgicos. Es necesario el aporte de vitamina B12 por va parenteral; la administracin sistemtica de dosis de 1.000 g mensuales administradas por va intramuscular suele ser suficiente para evitar el dficit. El cido flico se absorbe en el duodeno y las primeras asas yeyunales, por lo que debe vigilarse en aquellos procedimientos que excluyen estos segmentos, aunque se produce pronto una adaptacin intestinal, de manera que la absorcin se da en otros segmentos intestinales. No hay que olvidar el control de las embarazadas al comienzo de la gestacin, ya que el cido flico es esencial en el desarrollo del sistema nervioso fetal. No son recomendables gestaciones establecidas a menos de 2 aos de la intervencin quirrgica. El embarazo obliga a corregir la suplementacin vitamnica, considerando esta nueva circunstancia. El dficit de tiamina se da especialmente en las tcnicas restrictivas. Puede caracterizarse por manifestaciones neurolgicas, encefalopata de Wernicke, etc. El dficit de calcio puede deberse a la malabsorcin de grasa, a la que se une el calcio, y a la ingesta escasa de alimentos ricos en calcio. Dado que el calcio tambin se absorbe en el duodeno y las primeras asas de yeyuno por la accin de la vitamina D, tambin puede haber dficit de calcio en los casos en que se excluyan estos tramos intestinales. La hipocalcemia puede generar un hiperparatiroidismo secundario. Hasta el 43% de los pacientes presentan dficit de vitamina D antes de la ciruga, lo que hace necesaria su monitorizacin, control y seguimiento preoperatorio y posoperatorio. Se aconseja administrar regularmente 800 UI de vitamina D,
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junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosis diarias, con monitorizacin rigurosa de los niveles plasmticos del paciente. Si se detectan valores diagnsticos de hiperparatiroidismo secundario, deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalciferol (180.000 UI con frecuencia variable, segn monitorizacin de los niveles de vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria). Frente a las posibles deficiencias asociadas de vitaminas, minerales y oligoelementos, especialmente cobre y cinc, se aconseja la administracin sistemtica de un suplemento vitamnico y mineral de amplia cobertura. Por todo lo expuesto antes, es necesario un seguimiento tardo de estos pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (endocrinlogo, dietista, enfermera educadora, psiclogo, cirujano), que vigile la evolucin del paciente, las posibles complicaciones, la adaptacin de la dieta, la correccin de sus hbitos, la adherencia al tratamiento, etc. Una visin global de las complicaciones y las ventajas de los distintos procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la obesidad, en relacin con la tcnica quirrgica y el objetivo perseguido, puede apreciarse en la tabla 1, tomada de Bretn Lesmes (2007).
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Tabla 1. Tcnicas de ciruga baritrica: ventajas y complicaciones Tcnica Gastroplastia vertical anillada Mecanismo Restrictivo Ventajas No precisa anastomosis Riesgo perioperatorio bajo No altera la fisiologa digestiva Inconvenientes/complicaciones Complicaciones del estoma Reflujo gastroesofgico Inclusin/estenosis de la banda o anilla Menor prdida de peso que con otras tcnicas Recuperacin ponderal a largo plazo Fcil de sabotear con ingestas hipercalricas Vmitos e intolerancias alimentarias Frecuente necesidad de revisin Complicaciones del reservorio Dilatacin o herniacin gstrica Inclusin de la banda Reflujo Baja prdida de peso Recuperacin ponderal a largo plazo Fcil de sabotear con ingestas hipercalricas o con manipulacin de la banda Baja prdida ponderal (puede procederse a un segundo tiempo quirrgico) No se conocen los resultados a largo plazo
Banda gstrica ajustable
Restrictivo
No precisa anastomosis Riesgo perioperatorio bajo Ajustable Reversible Laparoscpica No altera la fisiologa digestiva
Gastrectoma tubular
Restrictivo
No se usan materiales extraos (bandas o anillas) Tcnica sencilla, bajo riesgo perioperatorio
Contina
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Tabla 1. Tcnicas de ciruga baritrica: ventajas y complicaciones (Continuacin) Tcnica Bypass gstrico en Y de Roux Mecanismo Mixto Ventajas Inconvenientes/complicaciones Fstula Potencial ulcergeno Dificultad de acceso al estmago excluido Obstruccin intestinal Sndrome de dumping Posible dficit de hierro y vitamina B12
Buena prdida ponderal Buena calidad de vida Raramente malnutricin Si se producen sntomas de dumping, favorece que no se consuman dulces y bebidas hipercalricas Excelente prdida ponderal a largo plazo Buena calidad de vida No precisa restricciones de ingesta
Derivacin biliopancretica
Mixto
Esteatorrea lcera de boca anastomtica Colelitiasis Complicaciones nutricionales secundarias a malabsorcin y maldigestin: malnutricin proteica, afectacin sea, anemia, dficit de vitamina B12 y de otros micronutrientes Sndrome de dumping
Cruce duodenal
Mixto
Excelente prdida Ciruga compleja ponderal Diarreas, esteatorrea Mantiene la inte- Dficit de vitaminas gridad funcional liposolubles del estmago Sin sndrome de dumping Sin restricciones de ingesta
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CASO CLNICO
Mujer de 55 aos, diagnosticada de obesidad mrbida con comorbilidades (diabetes mellitus, dislipidemia, sndrome de apnea del sueo e hipertensin arterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinacin de antagonistas de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAP durante la noche) que acude a consulta de ciruga remitida por su endocrinlogo para valoracin prequirrgica. La paciente presentaba un ndice de masa corporal de 43,9 kg/m2 (talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), ndice de cintura de 120 cm, sin otros signos de inters en la exploracin. Perfil bioqumico previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, triglicridos: 244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioqumico nutricional normal. Ecografa abdominal: riones, pncreas, vescula y va biliar sin alteraciones. En el hgado se observan signos ecogrficos de esteatosis heptica. El servicio de psiquiatra haba descartado algn tipo de trastorno del comportamiento alimentario, evidenciado, adems, que la paciente conoca el procedimiento quirrgico al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, as como las pautas teraputicas relacionadas con su alimentacin y estilo de vida posteriores a la intervencin. La paciente es valorada por su cirujano, y se programa la intervencin 4 semanas despus de la visita. La tcnica elegida es el bypass gstrico.
Debera mantener esta paciente algn cuidado nutricional prequirrgico?

Entre las comorbilidades de los pacientes con obesidad mrbida se encuentra la esteatosis heptica, de gran impor tancia en el cuidado de estos pacientes por su participacin en el desarrollo de un cuadro de resistencia insulnica y porque el aumento de las dimensiones del hgado dificulta tcnicamente la inter vencin quirrgica. Por todo esto, se propone a la paciente el tratamiento prequirrgico, durante 4 semanas, de una dieta de muy bajo contenido calrico (DMBCC), como ingesta sustitutiva de su
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alimentacin natural. Existen evidencias en la bibliografa de que la prctica de esta medida facilita el abordaje quirrgico y mejora el control metablico. Durante las 4 semanas previas a la intervencin, la paciente tom 4 sobres al da de Optisource (dieta completa hipocalrica y de bajo volumen, rica en omega-3, arginina, carnitina y taurina, exenta de fibra y con un aporte proteico del 29% del valor calrico total), con los que alcanz un peso antes de entrar en quirfano de 108 kg, manteniendo un perfil nutricional y metablico ptimo. A las 48 horas de la intervencin y cuando la paciente iniciaba dieta de tolerancia oral con lquidos, se le diagnostica una neumona basal izquierda, para la que se le prescribe pauta antibitica.
Comentario respecto al soporte nutricional:

En el paciente obeso el riesgo de complicaciones pulmonares posquirrgicas es mayor, por el aumento de la secrecin gstrica, la presencia de sndrome de apnea obstructiva del sueo y el aumento de la presin abdominal. Antes del ingreso, su estado nutricional es considerado adecuado, pero est claro que la ciruga y el proceso infeccioso lo van a deteriorar.
Sern suficientes las reservas grasas de esta paciente para lograr una adecuada recuperacin?
La respuesta es claramente negativa.
Por qu ocurre esto?

La respuesta metablica a la agresin y a la infeccin es distinta en obesos y en no obesos, ya que los obesos movilizan una mayor cantidad de protenas y menor de grasas que los no obesos. Los pacientes obesos presentan un bloqueo relativo a la movilizacin y utilizacin de lpidos y una tasa de oxidacin de protenas significativamente mayor que los no obe-
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sos, observndose una mayor prdida de nitrgeno, tanto de manera absoluta como en relacin a la masa magra, que se traduce en una disminucin de la sntesis proteica. Por lo tanto, en situacin de estrs, los obesos no se beneficiarn de sus reservas grasas, por el contrario, el exceso de utilizacin de hidratos de carbono puede empeorar el cociente respiratorio y agravar los procesos respiratorios del paciente.
Cules seran los requerimientos nutricionales de esta paciente?

1. Requerimientos energticos. En el obeso, el exceso de peso se debe tanto a masa magra como grasa. Esta ltima se considera metablicamente inactiva, por lo que en obesos se realiza el clculo del peso de una manera ajustada: Peso ajustado = (peso actual (119,5 kg) 0,25) + peso ideal (60 kg aprox.) = 89,87 kg Como ya se ha comentado, todas las frmulas empleadas para el clculo calrico tienen limitaciones, pero la ms empleada y aceptada es la ecuacin de Harris-Benedict: Gasto energtico basal = 665 + 9,6 peso (89 kg) + 1,8 altura (165 cm) 4,7 edad (55 aos) = 1.558 kcal Factor de agresin = ciruga + infeccin = 1,5. Total de necesidades energticas = 2.350 aprox. En este punto interesa recordar la propuesta de algunos autores para administrar un sopor te nutricional especializado en estos pacientes con dos caractersticas esenciales: que sea hipocalrico e hiperproteico. 2. Requerimientos proteicos. En situaciones de estrs, los requerimientos de protenas en obesos son difciles de establecer, pero generalmente se aconseja un apor te de nitrgeno elevado. Las estimaciones estn entre 2,2 g/kg de peso ideal o 1,23 g/kg de peso actual.
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3. Requerimientos de hidratos de carbono. Los pacientes obesos tienen ms tendencia a la hiperglucemia. El exceso de apor te de glucosa puede empeorar la hiperglucemia, agravar la disfuncin heptica y producir un aumento de la produccin de CO2, con empeoramiento de la funcin respiratoria. En resumen, se aconseja no aportar ms del 40-50% del valor calrico total de la dieta. 4. Requerimientos de grasas. Su indicacin en obesos est clara: reduce la secrecin de insulina y mejora la hiperglucemia y la ventilacin pulmonar. Aportarn el 35-40% del valor calrico total. 5. Requerimientos de micronutrientes (vitaminas y minerales). Similares a los no obesos, con disminucin del aporte de sal. La paciente toler en todo momento la va oral, y en el posoperatorio inmediato y hasta 4 semanas despus fue inicialmente tratada con una DMBCC que nos asegur unas ingestas de 60 g de protenas. stas son muy difciles de alcanzar en los primeros das del posoperatorio y en la adaptacin alimentaria posquirrgica con alimentacin natural sin elevar por encima de lo recomendable el aporte calrico. La paciente fue dada de alta a su domicilio totalmente restablecida de sus procesos a los 10 das de la intervencin. La DMBCC se mantuvo de forma exclusiva durante 4 semanas y posteriormente se fueron introduciendo alimentos naturales triturados, elaborados de forma sencilla, frutas y verduras cocinadas, siempre administrando los alimentos en pequeos volmenes y varias veces al da (5-6 veces), lo que permite mantener aportes hipocalricos e hiperproteicos hasta conseguir una transicin adecuada a una alimentacin natural con control calrico de la ingesta. Se debe recordar que en el caso de que la paciente no hubiese tolerado la va oral, el soporte nutricional especializado, enteral o parenteral, no sera diferente al utilizado en pacientes con normopeso, atendiendo a las mismas caractersticas nutricionales referidas anteriormente.
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En resumen, en el paciente obeso debemos instituir el sopor te nutricional con idntica rapidez que en una persona no obesa. Sera inadecuado adoptar una actitud expectante, asumiendo que el paciente tiene exceso de reservas energticas. Si el paciente obeso no puede consumir al menos el 50% de sus requerimientos en 4-5 das, en presencia de enfermedad catablica, habr que planificar sopor te nutricional enteral o parenteral segn la capacidad funcional de su tubo digestivo.
BIBLIOGRAFA
Bretn Lesmes I, Burguera Gonzlez B, Fernndez-Escalante Moreno JC, Formiguera Sala X, Lacy Fortuny A, Martnez Valls JF, et al. Gua prctica de la ciruga de la obesidad: una visin interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007. Fox M, Formiguera X. Obesidad. Madrid: Harcourt Brace; 1998. Fris RJ. Preoperative low energy diet diminishes liver size. Obes Surg. 2004;14:1165-70. Moreno Esteban B, Monereo Megas S, lvarez Hernndez J. Obesidad. La epidemia del siglo XXI. En: Moreno Esteban B, Monereo Megas S, lvarez Hernndez J, editores. Madrid: Daz de Santos; 1999. Moreno B, Monereo S, lvarez J, editores. La obesidad en el tercer milenio. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. Rubio MA, Martnez C, Vidal O, Lardo A. Documento de consenso sobre ciruga baritrica. Rev Esp Obes. 2004; 4:223-49. Rubio MA, Salas-Salvad J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Rev Esp Obes. 2007; 5:135-75.
Paciente sometido a trasplante

Marta Gutirrez Dez


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Paciente sometido a trasplante
SOPORTE NUTRICIONAL Y TRASPLANTE DE RGANOS

El paciente es candidato a trasplante en el estadio final de su enfermedad y, en esta fase, lo habitual es que, adems, sufra desnutricin. Esta desnutricin es potencialmente reversible y, en ese caso, debe indicarse un adecuado soporte nutricional que contribuya a mejorar la morbimortalidad del trasplante, a travs de la mejora del estado de nutricin. No obstante, el cuidado del estado nutricional nunca debe retrasar un trasplante en un paciente con grave insuficiencia renal, heptica o pulmonar. Es obligado el soporte nutricional posoperatorio, siendo preferible siempre que sea posible la nutricin enteral a la nutricin parenteral. Las guas de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) establecen, con un grado de recomendacin C, que la desnutricin es un factor importante en la evolucin del trasplante, lo que obliga a optimizar el estado nutricional de estos pacientes. Su monitorizacin, durante el perodo de lista de espera, debe hacerse regularmente. Al igual que si se diagnostica desnutricin en un paciente candidato a trasplante, debe administrarse suplementacin o nutricin enteral (grado de recomendacin C). Las recomendaciones en el cuidado nutricional, tanto para el donante como para el receptor, son idnticas a las de los pacientes sometidos a ciruga
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
mayor abdominal. Despus del trasplante de corazn, pulmn, hgado, pncreas y rin, debe iniciarse el soporte nutricional especializado (SNE) precoz (grado de recomendacin C). Debe procederse de la misma manera en el caso del trasplante intestinal, con aumentos de aportes de forma progresiva y cuidadosa. No existen pruebas suficientes para recomendar el uso de frmulas con inmunonutrientes. Al parecer, los estudios llevados a cabo con simbiticos presentan resultados positivos, aunque los datos son escasos para poder recomendar su uso de forma sistemtica. El estado nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de rgano slido debe ser monitorizado durante un perodo de tiempo prolongado (grado de recomendacin C). Trasplante heptico. En el paciente con insuficiencia heptica terminal, la evaluacin nutricional es difcil, ya que puede haber desnutricin con ganancia de peso (ascitis, edemas), en la que el descenso de las protenas plasmticas se deba, en parte, a una menor sntesis heptica, alteraciones en el metabolismo de la creatinina, etc. Las causas de desnutricin son, principalmente, las siguientes: disminucin de la ingesta, afectacin de la digestin/absorcin, medicacin concomitante (neomicina, diurticos, colesteramina, etc.), alteraciones metablicas y alteraciones de la sntesis de protenas hepticas. Debe mantenerse el SNE individualizado en el preoperatorio y el posoperatorio, segn la situacin clinicometablica del paciente. Este soporte, que debe mantenerse hasta que el paciente asegure el ingreso de sus requerimientos por va oral, en general se realiza siguiendo las mismas recomendaciones que en el caso de los pacientes con ciruga mayor abdominal y cirrosis heptica. No se recomienda la colocacin de gastrostoma endoscpica percutnea por el elevado riesgo de complicaciones relacionadas con la ascitis o las varices esofgicas que, habitualmente, tienen estos pacientes. As, siempre se aconseja una frmula con protena completa y alta densidad calrica en los pacientes con ascitis, para disminuir al mnimo posible la sobrecarga hdrica (grado de recomendacin C). Las frmulas enriquecidas con aminocidos ramificados
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se reser van slo para los pacientes con antecedentes de encefalopata durante la nutricin enteral (grado de recomendacin A). El aporte calrico recomendado es de 35-40 kcal/kg/da, y el de protenas, de 1,21,5 g/kg/da (grado de recomendacin C). Se ha comprobado que la nutricin enteral no altera la absorcin ni los niveles de tacrolimus en sangre. Trasplante renal. El paciente con insuficiencia renal crnica terminal suele presentar desnutricin que es debida, esencialmente, a una ingesta limitada, disfuncin gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarreas y malabsorcin), prdidas proteicas por dilisis, prdidas de sangre e interacciones de los frmacos que recibe. Es importante, en esta fase terminal, limitar la ingesta de fsforo y calcio, a fin de controlar la enfermedad sea que afecta a estos pacientes. La buena tolerancia a la dieta oral que se produce en el posoperatorio inmediato de estos pacientes hace que la experiencia de la nutricin artificial, en este tipo de trasplante, sea muy limitada. Trasplante de pncreas. Habitualmente, el trasplante de pncreas se asocia al trasplante renal, por lo que los problemas de este ltimo se asocian a las alteraciones metablicas y las complicaciones derivadas de una situacin de diabetes de larga evolucin (ar teriopata, insuficiencia cardaca, retinopata, etc.). El SNE posoperatorio debe seguir las recomendaciones descritas antes. El hecho de que la tendencia actual sea drenar la secrecin exocrina pancretica al intestino hace que deba tenerse en cuenta un problema aadido: la dehiscencia de la anastomosis duodenoyeyunal. Trasplante de intestino. Los resultados ms recientes del trasplante intestinal con supervivencia inmediata al procedimiento superan el 80%, y gran proporcin de supervivientes consigue autonoma digestiva. El dao heptico asociado a la administracin de nutricin parenteral es su indicacin ms frecuente. Se practican tres modalidades: trasplante de intestino aislado, trasplante de hgado/intestino y trasplante multivisceral. Estos tras-
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plantes se incluyen en un programa que ha permitido crear unidades de rehabilitacin intestinal que integran un equipo de soporte nutricional, farmacoterapia y ciruga, lo que ha mejorado los resultados y optimizado los costes. El soporte nutricional debe establecerse en tres fases. La primera fase (fase precoz) se desarrolla en los primeros 7-10 das. En este tiempo, el intestino se recupera de la isquemia sufrida, se estabilizan las anastomosis intestinales y comienza a recuperarse su funcin. Esta fase requiere nutricin parenteral total (frmula de aporte para estrs grave: 0,30 g de nitrgeno (N)/kg de peso/da + 80-120 kcal no proteicas/g de N), aunque hoy en da se admite la posibilidad de administrar pequeos volmenes de nutricin enteral durante la primera semana. En la segunda fase, que dura de 4 a 6 semanas, se reinicia la actividad gstrica, se recupera la funcin intestinal y se comienza la nutricin enteral, primero con una dieta elemental sin grasa, despus con una dieta peptdica y con grasas tipo triglicridos de cadena media y, finalmente, con una dieta polimrica. La fase final, a partir de la sexta semana, supone el reinicio de una dieta oral normal. Trasplante de mdula sea. El elevado riesgo de estos pacientes de presentar desnutricin obliga a hacer una valoracin y un seguimiento nutricionales. La indicacin de soporte nutricional es habitual en los trasplantes alognicos, mientras que los pacientes sometidos a autotrasplante suelen requerirlo cuando se producen complicaciones que comprometen la ingesta adecuada de nutrientes. La frmula nutricional es la habitual para la situacin de estrs grave, como se ha mencionado antes. Algunos mdicos preconizan el comienzo del soporte nutricional el mismo da del trasplante; otros, en cambio, inician el soporte nutricional al tercer da, que es cuando comienza la mxima afectacin para la ingesta. La efectividad del soporte nutricional pretrasplante no ha sido suficientemente investigada, por lo que puede decirse que su comienzo ser como en el caso de cualquier otro paciente sometido a una agresin grave, utilizando una formulacin para situacin de estrs grave. La nutricin enteral por va nasogstrica no parece adecuada, debido a alteraciones en la motilidad y el
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vaciamiento gstrico o bien a complicaciones del tipo de diarrea, leo, dolor abdominal, etc. La administracin de suplementos de glutamina (dipptido Ala-Glu) por va parenteral ha sido efectiva, disminuyendo la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas. Estudios recientes han demostrado que estos suplementos son tiles en la mejora de los sntomas en las mucositis de pacientes que han recibido quimioterapia.
CASO CLNICO
Varn de 39 aos, que ingres en el Servicio de Hematologa de nuestro hospital con el diagnstico de leucocitosis aguda. En su evaluacin inicial, ni el test de NRS 2002 ni la valoracin subjetiva global ni la nutricional completa mostraron datos indicativos de desnutricin. En los estudios complementarios se realiz aspirado medular con estudio de citogentica e inmunofenotipo, con los que se lleg al diagnstico de leucemia aguda bifenotpica mieloide. El paciente entr en situacin de agranulocitosis por infiltracin, por lo que se inici tratamiento con idarubicina, arabinsido de citosina y etopsido. Desde el primer da de tratamiento aparecieron nuseas, vmitos, diarreas y febrcula, que le hicieron perder al menos una comida al da.
Se debe plantear alguna medida nutricional en este paciente?

S. La leucemia es un proceso grave que desnutrir al paciente. Adems, no podemos olvidar que una de las causas de desnutricin hospitalaria es iatrognica, por la omisin de comidas en el medio hospitalario, tanto por la interferencia de tcnicas y estudios complementarios, como por la aparicin de sntomas, como en el caso de este paciente, que dificultan y minimizan su ingesta. Aunque el paciente no presentara desnutricin a su ingreso, es imprescindible su reevaluacin peridica desde el punto de vista nutricional, ya que, a los ya comentados factores comunes a todos los
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pacientes hospitalizados, se unen otros de desnutricin que se suceden en la evolucin de la enfermedad, como es el tratamiento quimioterpico en s mismo y sus efectos secundarios, especialmente los digestivos (nuseas, vmitos, diarreas, enfermedad injerto contra husped [EICH], etc.), que no slo van a aumentar el deterioro nutricional por el incremento de prdidas, sino por la dificultad que supondr la afectacin del aparato digestivo a la hora de alcanzar los requerimientos necesarios para conseguir un correcto equilibrio nutricional.
Qu tipo de atencin nutricional recomendara?

En este tipo de pacientes es imprescindible cuidar su alimentacin natural de forma especial (presentacin, color, aromas, etc.), reevaluar los requerimientos energticos, y si no alcanzan el 75%, plantear el uso de suplementos orales atendiendo a las necesidades calrico-proteicas de forma individualizada. A nuestro paciente se le suplement la dieta oral con una frmula polimrica hiperproteica asociada a una solucin de glutamina. El da +20, coincidiendo con la recuperacin granulocitaria, se produjo una afectacin pulmonar grave que se diagnostic como aspergilosis y que se resolvi satisfactoriamente con tratamiento antifngico. A los pocos das se inici tratamiento de consolidacin con arabinsido de citosina y tioguanina, que produjo una agranulocitosis mejor tolerada que la primera. No obstante, se mantuvo la dieta oral suplementada con la frmula antes citada hasta el alta hospitalaria. Una vez indicado el trasplante de mdula sea (TMO) alognico y antes de su realizacin, se inici acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfano y profilaxis de la enfermedad de EICH con ciclosporina y metotrexato, que fue bien tolerado por el paciente desde el punto de vista alimentario. Coincidiendo con el TMO alognico se inici un cuadro de vmitos y molestias gstricas que limitaron la ingesta de alimentos, lo que oblig a mantener
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la suplementacin de su alimentacin natural con la frmula de nutricin ya citada. Apareci dolor orofarngeo, que fue en aumento, llegando a requerir cloruro mrfico. Se diagnostic una mucositis muy intensa con crisis de dolor agudo abdominal por EICH intestinal que hizo insuficiente la va digestiva.
Deberamos hacer algo ms en este paciente desde el punto de vista nutricional?

S. Si la ingesta de alimentos naturales es, a todas luces, insuficiente para cubrir sus requerimientos y el tubo digestivo es funcionante, deberemos plantear nutricin enteral completa (NEC). Cuando comenz a presentar molestias orofarngeas, propusimos a nuestro paciente la instauracin de una nutricin enteral por sonda nasogstrica con frmula polimrica hiperproteica. El paciente no quiso adoptar esta medida y prefiri seguir bebiendo la frmula de nutricin enteral como una fuente nutricional, ya que todos los alimentos le desencadenaban dolor, y manteniendo los aportes de glutamina IV. Pasados 3 das el cuadro empeor claramente, asocindose episodios de diarrea, hasta 12 deposiciones lquidas en pequeas cantidades, que aunque no condicionaban su estado hidroelectroltico ni hemodinmico, s resultaban muy molestas para el paciente.
Cabe la posibilidad de plantearse alguna otra medida desde el punto de vista nutricional?
El tratamiento quimioterpico se asocia frecuentemente a diarrea por afectacin del intestino delgado, que es generalmente abundante, de tipo secretor y persiste durante varias semanas despus del tratamiento. Los frmacos enlentecedores del trnsito intestinal no deben utilizarse, ya que favorecen la proliferacin de microorganismos en el tracto intestinal. La causa ms frecuente de diarrea aguda pos-TMO es la EICH (48%), seguida de la infecciosa (13%), generalmente viral o por Clostridium difficile.
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La mucositis es tambin una complicacin muy frecuente y representa una de las principales indicaciones de nutricin artificial en pacientes que estn en proceso de TMO (se acompaa habitualmente de reduccin de ingesta oral, nuseas, vmitos y diarrea) y suele mantenerse hasta 2-3 semanas tras el TMO. La EICH se produce por la accin de las clulas inmunocompetentes del injerto frente a antgenos de las clulas del receptor. Puede darse en un 30-60% de los pacientes con TMO alognico. Se presenta como una diarrea profusa acompaada con frecuencia de nuseas, vmitos y dolor abdominal, y se produce por la destruccin de las criptas intestinales, pudiendo oscilar desde moderada a una diarrea secretora profusa ms importante, a la presentacin de lceras o incluso perforaciones del intestino que obliguen al tratamiento quirrgico urgente. El soporte nutricional en estos pacientes es esencial (el 35% de los pacientes llegan al TMO con algn grado de desnutricin) y sus necesidades estn incrementadas por el grave catabolismo que sufren. Los requerimientos energticos del receptor pueden alcanzar hasta el 130-150% del gasto energtico basal calculado, que corresponde a 30-50 kcal/kg/da. Los lpidos se pueden administrar de forma segura, pudiendo apor tar el 30-40% de la energa no proteica. Las necesidades proteicas tambin estn elevadas, por lo que deben administrarse en torno a 1,4-1,5 g/kg de peso corporal y da. Aunque existen distintas posiciones respecto a cmo y por qu va administrar el soporte nutricional, no existe evidencia clara acerca de las posibles ventajas de unas sobre otras. En varios estados catablicos graves, como la sepsis, el trasplante de medula sea, la quimioterapia intensiva y la radiacin, los valores plasmticos de glutamina disminuyen. En estas situaciones se ha demostrado que la administracin de glutamina por va parenteral en forma estable de dipptido alanina-glutamina o glicina-glutamina, a dosis de 0,3-0,4 g/kg/da, conjuntamente con otros agentes ana-
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blicos que promueven la captacin de nutrientes, es beneficioso para los pacientes. En nuestro paciente, la primera fase de quimioterapia produjo una mucositis leve que le permiti mantener dieta oral suplementada con nutricin enteral, pero en la segunda fase sta fue tan intensa que junto a la diarrea y a la negacin del paciente a que le colocaran un acceso digestivo temporal (sonda nasogstrica) requiri nutricin parenteral total (NPT). La formulacin de la NPT sigui las premisas establecidas en los casos de pacientes con elevado ndice de agresin, aadiendo dipptido de glutamina a dosis de 0,3 g/kg/da a la frmula de NPT ajustada de forma personalizada a los requerimientos del paciente. Se instaur NPT durante 24 das hasta que el paciente fue capaz de asegurar sus ingresos por va digestiva, dndosele el alta hospitalaria a los pocos das.
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Paciente sometido a ciruga maxilofacial


211
Paciente sometido a ciruga maxilofacial
La desnutricin ocurre, aproximadamente, en el 30-50% de los pacientes con ciruga de cabeza y cuello y puede verse agravada en el preoperatorio por un ayuno o semiayuno prolongado, por un aumento de los requerimientos nutricionales secundarios a la enfermedad de base o por un dficit proteicocalrico. Estas cifras pueden incrementarse hasta un 80% en los pacientes con prdida de peso durante el tratamiento multimodal. La agresin en el posoperatorio, la ingesta inferior al 60% de las necesidades nutricionales del paciente, el ayuno superior a 7 das en el posoperatorio y la aparicin de complicaciones quirrgicas o del tratamiento mdico con un aumento del riesgo de infeccin de 27-85% constituyen nuevos factores aadidos que condicionan la desnutricin, derivando en la mala cicatrizacin de las heridas y la dehiscencia de sutura. Estos cambios fisiopatolgicos secundarios a la desnutricin agravan los riesgos del paciente, a pesar de una correcta tcnica quirrgica y una buena profilaxis antibitica. Adems, la localizacin anatmica de estas lesiones producen alteraciones en la masticacin, la salivacin y la deglucin. Estas circunstancias empeoran con el tratamiento de la quimioterapia y/o radioterapia y pueden producirse mucositis, trismos, disgeusia, xerostoma y disfagia. Todos estos factores, sumados al tratamiento quirrgico de la zona, influyen negativamente en la situacin nutricional del paciente durante largo tiempo. El sopor-
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SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA MAXILOFACIAL
te nutricional debe iniciarse sin retraso, a fin de paliar o controlar, en la medida de lo posible, estas complicaciones (fig. 1).
Figura 1. Desnutricin en pacientes con tumores orofarngeos
Disfagia
Disminucin de la ingesta Malabsorcin
Desnutricin
PREOPERATORIO
En este grupo de pacientes con disfagia, disminucin de la ingesta y malabsorcin, debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el preoperatorio con modificacin de la textura y composicin de los alimentos o bien mediante alimentacin bsica adaptada. Si esto no es suficiente, pueden administrarse suplementos nutricionales. Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de malnutricin grave durante 10-14 das antes de la ciruga la cual debe retrasarse, si es preciso y continuar con el soporte nutricional en el posoperatorio inmediato, hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral (grado de recomendacin A). En los pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta de 7 das en el posoperatorio, est indicado iniciar soporte nutricional (por va enteral, si es posible) en el preoperatorio sin retraso (grado de reco-
213
mendacin C). Estas mismas recomendaciones deben seguirse en caso de que el paciente no pueda ingerir el 60% de los requerimientos nutricionales en ms de 6-10 das del preoperatorio (grado de recomendacin C). Puede considerarse la administracin de nutricin enteral preoperatoria en el domicilio, antes del ingreso, lo cual acorta la estancia hospitalaria. Hay que considerar la nutricin mixta (nutricin enteral y nutricin parenteral) en los pacientes que no puedan satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por va enteral (grado de recomendacin C) (fig. 2).
Figura 2. Algoritmo de actuacin nutricional en el paciente con tumores orofarngeos
Dieta oral
Insuficiente
Sin tolerancia oral
No
Nutricin artificial
Suplementos hipercalricos/ hiperproteicos
Potenciar la dieta NPT (tubo digestivo no funcionante)
NE (tubo digestivo funcionante)
Nutricin mixta (NP + NE)
NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total.
214
POSOPERATORIO
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de ciruga realizada (grado de recomendacin C). Debe instaurarse nutricin enteral por sonda, si la va oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogstrica, gastrostoma o yeyunostoma, con especial consideracin en la ciruga de cabeza y cuello (grado de recomendacin A), faringolaringectoma, glosectoma parcial o total, laringectoma, traumatismo maxilofacial, etc. La nutricin por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24 horas del posoperatorio, si el paciente est hemodinmicamente estable (grado de recomendacin A) y, luego, progresar hacia la nutricin oral. Debe iniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Por lo general, el paciente requiere una nutricin mixta por enterostoma y en forma lquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debe mantenerse la nutricin enteral nocturna en una cantidad aproximada del 50% de las necesidades calricas del paciente, hasta alcanzar la tolerancia oral completa.
TCNICA DE LA NUTRICIN ENTERAL POR SONDA

Hay que comenzar por un ritmo bajo, de 10-20 ml/h (grado de recomendacin C), debido a la intolerancia intestinal. Pueden requerirse de 3 a 6 das para conseguir el objetivo nutricional sin considerarlo peligroso (grado de recomendacin C). El ritmo mximo debe ser de 125 ml/h, siempre segn la tolerancia del paciente. Debe revaluarse el estado nutricional regularmente durante la estancia en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despus del alta en aquellos pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperatorio (grado de recomendacin C).
215
TIPOS DE SONDAS
Catter de yeyunostoma o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos los candidatos de ciruga mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringectoma) (grado de recomendacin A). Gastrostoma endoscpica percutnea. Debe considerarse, si se prev que la nutricin enteral durar ms de 4 semanas en caso de lesiones craneales graves (grado de recomendacin C).
TIPO DE FRMULAS
Debe emplearse nutricin enteral con inmunomoduladores en el perioperatorio, con independencia del riesgo nutricional (grado de recomendacin A), cuando el paciente va a ser inter venido de enfermedad oncolgica del cuello (laringectoma, faringectoma o ambas). Siempre que sea posible, deben iniciarse las frmulas estndar 5-7 das antes de la ciruga y continuarse 5-7 das durante el posoperatorio, en los casos de ciruga no complicada (grado de recomendacin C) (tabla 1).
Tabla 1. Pacientes quirrgicos con desnutricin en series de hospitales espaoles Segn el tipo de ciruga realizada Ciruga radical Otras cirugas Pauta nutricional (tubo digestivo no funcionante) Nutricin artificial con transicin a nutricin oral Alimentacin oral modificando texturas
En la mayora de los pacientes, las frmulas estndar (con protenas completas) son las apropiadas (grado de recomendacin C).
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CASOS CLNICOS Primer caso clnico

Paciente de 32 aos que sufri un traumatismo facial con fracturas mltiples de los maxilares inferior y superior con edema y contusin de la lengua, que precisaron ciruga estabilizadora de urgencias. Altura: 175 cm; peso: 70 kg; ndice de masa corporal (IMC): 22. El enfermo precisa un reposo obligado de la cavidad bucal, lo que conlleva una demora en la ingesta oral superior a 2 semanas. Se coloc una sonda nasogstrica de 8 Fr para nutricin enteral. Con el paciente estabilizado, deben completarse los estudios antes de la intervencin definitiva. Se indic nutricin con dieta polimrica estndar. En cuanto al clculo de requerimientos, el GMR es de 1.694 kcal/24 horas. Se incrementa en un 20% por un grado de estrs 1, con lo cual hay que aportar 2.033 kcal no proteicas. Con una relacin N: kcal de 1:150, el paciente necesita 13,6 g de N (85 g de protenas/da), que corresponde a 0,19 g/kg de peso. La perfusin de la nutricin es continua y se inici a un ritmo de 20 ml/h/da, aumentndose el ritmo a 20 ml/h/da, hasta conseguir un volumen total de 2.033 ml (83 ml/h/da) al tercer o cuarto da. Despus de la intervencin, se reinici la nutricin enteral precoz por sonda en las primeras 24 horas, con la misma pauta hasta iniciar la dieta por va oral y se mantuvo la nutricin enteral nocturna con el 50% de los requerimientos (1.000 ml en 8-10 h).
Segundo caso clnico

Paciente de 46 aos con disfagia a slidos y disminucin de la ingesta, remitido desde el servicio de oncologa, despus de un tratamiento neoadyuvante por carcinoma epidermoide sincrnico de esfago cervical e infracarinal (T3N1M0) con respuesta positiva para el tratamiento quirrgico: faringolaringectoma y esofagectoma total.
217
Antecedentes personales: bebedor importante, fumador de 20 cigarrillos/da, hepatitis B, neumonas resistentes y tuberculosis pulmonar en 1992. Altura: 165 cm; peso: 44 kg; IMC: 16; albmina: 2,8 g/dl; prealbmina: 16 mg/dl. Se inici nutricin enteral oral preoperatoria, en el domicilio del paciente, 10 das antes de la intervencin quirrgica y se administraron suplementos. Aunque el paciente no toleraba suficientemente la dieta triturada, se le aconsej que lo intentara, fraccionando la dieta en 5 6 tomas, mientras se completaban los estudios preanestsicos. Se pauta la dieta posoperatoria, teniendo en cuenta el grado de desnutricin, la ingesta insuficiente del 60% de sus necesidades nutricionales, la demora en la ingesta superior a 10-14 das del posoperatorio y que se trata de una ciruga mayor gastrointestinal alta programada con complicaciones. El clculo de los requerimientos segn el grado 3 de estrs es: gasto metablico en reposo: 1.200 kcal; necesidades energticas: 1.700 kcal; con una relacin de N/kcal de 1/130, el nitrgeno recomendado es de 11 g. Se escoge una dieta especfica inmunomoduladora. Durante la inter vencin quirrgica se dej colocado un catter de yeyunostoma de 9 Fr. La nutricin enteral precoz se inici en las primeras 24 horas, a 20 ml/h/da, aumentndose el ritmo 20 ml/h/20 h, hasta conseguir un volumen total de 1.700 ml/20 h (85 ml/h/20 h). En el decimotercer da del posoperatorio se realiz trnsito oral con gastrografin, aprecindose una fuga en la anastomosis faringogstrica de pequeo dbito. Se practic una pequea incisin por encima del traqueostoma canalizado con cnula de baln, se realizaron tomas de cultivo y se administr antibioterapia emprica. Una vez suspendido el antibitico y ante una mejora clnica evidente, el paciente fue dado de alta. La nutricin enteral prosigui de forma ambulatoria con dieta polimrica estndar y con fibra, revisndose cada 10 das. La fstula faringocutnea se cerr a los 35 das, dejando como secuela estenosis de la anastomosis faringogstrica, que precis dilataciones neumticas; la radioscopia de la deglucin descart proble-
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mas de disfuncin y falsas vas. Se inici alimentacin oral fraccionada en 6-7 tomas diarias, con una dieta de textura modificada, y se mantuvo la nutricin enteral nocturna con el 50% de los requerimientos (1.000 ml, en 8-10 h) por yeyunostoma, hasta conseguir una alimentacin oral satisfactoria, con transicin de la dieta con textura modificada ms suplementos a dieta oral completa en 3-6 meses.
BIBLIOGRAFA

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ISBN: 978-84-7429-399-9
24011941

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Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra.

Julia lvarez Hernndez

SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL

Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico

Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico

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GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

GUA DE ACTUACIN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO NDICE

SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO PRESENTACIN

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Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

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Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Figura 1. Esquema de composicin corporal

Agua corporal total 60%

Agua intracelular Ke 40%

Agua extracelular Nae (20%)

Lquido intersticial 15% Plasma 5%

Masa magra corporal 20%

Tejido adiposo 20%

Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES QUIRRGICOS

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Respuesta metablica al ayuno

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Respuesta metablica a la agresin quirrgica

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico

Omar Abdel-lah Fernndez

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico

Albmina antes del tratamiento oncolgico Prealbmina tras el tratamiento oncolgico

A: buen estado nutricional; B: desnutricin moderada o riesgo de desnutricin; C: desnutricin grave.

Masa grasa Protena muscular Protena visceral

Anatmica Anatmica Anatmica

Masa celular Masa sea Funcin inmunolgica

Anatmica Anatmica Funcional

CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS

Leve Moderado (leve) Moderado (grave) Grave

Tipos de soporte nutricional en ciruga

Omar Abdel-lah Fernndez

Julin Pina Arroyo

Julia lvarez Hernndez

Nutricin enteral frente a nutricin parenteral

Omar Abdel-lah Fernndez

Julin Pina Arroyo

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INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

NUTRICIN EN CIRUGA TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL

Figura 1. Algoritmo de decisin en nutricin artificial

Valoracin nutricional Tubo digestivo funcionante

Decisin de iniciar soporte nutricional