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Espectro ansioso-depresivo-somatizador, fibromialgia y sndrome de fatiga crnica

Olalla Garca T
Mdico Inspector. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Madrid

Partiendo de la idea de que toda enfermedad es psicosomtica, en el sentido de que no existe ninguna enfermedad somtica que est completamente libre de la influencia psquica1, en este trabajo se plantea la dificultad diagnstica trastornos psiquitricos frente a enfermedades somticas, de cuadros tan polisintomticos, especialmente en lo que se refiere a aspectos de ansiedad, afectividad y quejas somticas de origen incierto, como son la fibromialgia (FM) y el sndrome de fatiga crnica (SFC). Se hace una revisin de criterios diagnsticos de trastornos psiquitricos claramente definidos en el DSM-IV y la CIE-10 (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno mixto ansioso-depresivo y trastornos somatomorfos) y entidades nosolgicas como la FM y el SFC, que en sentido estricto no pueden ser consideradas como enfermedades (con una definicin y un mecanismo fisiopatolgico), sino como sndromes (conjunto de sntomas) disfuncionales de amplio espectro que pueden afectar al sistema nervioso autnomo y otros sistemas. Y se plantea la cuestin: hasta qu punto se solapan? Es posible reconocer la neurastenia que en 1890 pasa a denominarse miolastenia o el actual trastorno somatomorfo indiferenciado como un SFC? O el trastorno de Conversin o el trastorno por dolor somatomorfo como una FM? Cuando se profundiza en el estudio de la FM y el SFC, nos encontramos con una amplia lista de enfermedades caracterizadas por dolor en partes blandas, cansancio constante, fatiga precoz y trastornos en el sueo, a lo que se aade variada sintomatologa2: Sndrome de febrcula (R. Manningham, 1750). Fibrositis (W. Gowers, 1894)

Neurosis americana. Neurosis cardiaca (S. de Da Costa, 1871). Sndrome de fatiga crnica (Holmes, 1988). Sndrome por somatizacin ambiental (Gthe, 1995). Sndrome de dolor idioptico difuso. Fatiga persistente (Dohertey, 1995). Neurastenia. Psicastenia (P Janet, 1903). . Fatiga vital (L. Ibor, 1966). Neuromiastenia epidmica. Fibromialgia (Hench, 1976). Sndrome miofascial doloroso. Astenia somatopsquica. Reumatismo generalizado. Fatiga intelectual. No parece probable que ambas enfermedades sean entidades nosolgicas distintas. Entre FM y SFC slo existe una principal diferencia (los tender points), si bien un 70% de los pacientes diagnosticados de FM cumplen criterios de SFC y un 60% de los que son diagnosticados como SFC cumplen criterios para FM2,3,4,5,6. En todo caso, en ambas entidades es la alteracin del sueo7, el dolor y el cansancio lo patognomnico.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL ESPECTRO ANSIOSO-DEPRESIVOSOMATIZADOR

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Su diagnstico se basa en la presencia de ansiedad patolgica (que interfiere con la actividad diaria

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del paciente), que adems es estable, duradera, intensa y en ocasiones acompaada de sntomas somticos. La mayora de los pacientes con este trastorno informan de un gran nmero de sntomas somticos relacionados con el estrs, sobre todo tensin muscular, cefaleas e insomnio. A la tensin muscular pueden aadirse temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumecimientos musculares. Tambin pueden presentar sntomas somticos (manos fras y pegajosas, boca seca, sudoracin, nuseas o diarreas, polaquiuria, problemas para tragar o quejas de tener algo en la garganta) y respuestas de sobresalto exageradas. Los sntomas depresivos tambin son frecuentes. Los criterios para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV) son: - Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan ms de 6 meses. - Al paciente le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. - La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los sntomas siguientes: Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fcil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensin muscular. Alteraciones del sueo. TRASTORNO MIXTO ANSIOSODEPRESIVO El diagnstico se basa en la conjuncin de sntomas ansiosos y depresivos de intensidad o nmero limitado (sin llegar a niveles clnicos que precisen un diagnstico ms especfico de la esfera afectiva o ansiosa) sin predominio claro de unos u otros. El perfil tpico de los pacientes es el de sujetos mayores consumidores de servicios mdicos (especialmente se encuentran presentes en las consultas de atencin primaria), con deterioro de la vida social y laboral y sntomas somticos no explicables por otras

enfermedades o trastornos de naturaleza somtica. Caractersticamente son pacientes que presentan un estado de nimo disfrico persistente o recurrente al menos durante un mes. Al mismo tiempo, describen problemas de concentracin, esquemas negativos, preocupaciones, llanto, alteraciones del sueo o fatiga. Deben estar presentes algunos sntomas vegetativos. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Desde Freud, que descubri la transformacin de traumas psquicos en sntomas somticos2, la escuela psicoanaltica ha sido la que ms ha estudiado la somatizacin y las posibles explicaciones tericas en que puede sustentarse. Segn la opinin mayoritaria de esta corriente, la somatizacin se considera como una expresin inconsciente a travs de descargas corporales de pensamientos y sentimientos inaceptables para el paciente1. Se puede entender la somatizacin como un mecanismo de defensa ante las experiencias crnicas de ansiedad, que no pueden contenerse eficazmente. En este sentido, parece funcionar como un mecanismo bsico de la especie humana para responder al estrs. Desde otras escuelas se han planteado otras hiptesis. Quizs la ms interesante es la que define las somatizaciones como fruto de amplificaciones de las sensaciones fisiolgicas normales, que se distorsionan por un incremento de la conciencia, sensibilidad y por una atencin selectiva8. El trmino es relativamente nuevo y se aplica a lo que tradicionalmente se ha denomina trastorno psicosomtico. Engloba varios trastornos psiquitricos con caractersticas en comn: Los pacientes refieren sntomas fsicos y niegan tener problemas psiquitricos. Estos sntomas fsicos o su gravedad y duracin no pueden ser explicados por ninguna enferme dad orgnica subyacente, o por los efectos directos de una sustancia. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos

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en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados. Se acompaan de gran malestar emocional y deterioro individual, familiar, social y laboral. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE SOMATIZACIN (DSM-IV) - Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos. - Deben cumplirse cuatro sntomas dolorosos: Historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones. Dos sntomas gastrointestinales. Un sntoma sexual. Un sntoma pseudoneurolgico. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO (DSM-IV) Uno o ms sntomas fsicos; los sntomas ms habituales son el cansancio crnico, la prdida del apetito y las molestias gastrointestinales o genitourinarias. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE HIPOCONDRA (DSM-IV) - Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. - La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR DOLOR (DSM-IV) - Dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. - Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. El dolor somatomorfo se caracteriza por la constante

presencia de dolor en una o ms partes del cuerpo sin clara justificacin mdica, dolores sin filiacin; se asocian cansancio y gran malestar emocional. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE CONVERSIN (DSM-IV) Uno o ms sntomas o dficit que afectan a las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. En la conversin, la persona inconscientemente convierte un conflicto psicolgico en un sntoma fsico. Esto desva su atencin de un problema emocional perturbador hacia un problema fsico que puede ser menos temible.

FIBROMIALGIA
Dentro de las manifestaciones dolorosas no traumticas, la FM) trmino acuado por Hench en 19767) se encuadra entre los trastornos reumticos que originan dolor musculoesqueltico generalizado y que no son ni articulares (artrosis, artritis, lumbalgias), ni localizados (gota, fibrotendinitis, epicondilitis). Se trata, pues, de una enfermedad caracterizada por dolor constante, al que se suma una abigarrada sintomatologa descrita por los pacientes2. Los criterios diagnsticos de FM del American College of Rheumatology (ACR) (1990)10 son: Historia de dolor generalizado presente durante al menos 3 meses. Localizacin por palpacin digital de once o ms de los dieciocho puntos dolorosos o sensibles a la palpacin digital (tender points), especficos de FM. Adems de estos dos criterios, se aportan otros dos a estudiar, pero que el ACR no encontr tan sensibles y especficos como los dos anteriores: Cansancio, en ocasiones muy intenso.

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Alteraciones del sueo: este sntoma se ha asociado positivamente a la gravedad del dolor e impotencia funcional, ansiedad y depresin.

SNDROME DE FATIGA CRNICA

El SFC es otro complejo sindrmico de imposible clasificacin etiolgica. La definicin inicial se debe a Holmes11. Los criterios diagnsticos no permitan diferenciar el SFC de otros sndromes de fatiga prolongada; por este motivo se propusieron diversas modificaciones, de las que destacamos la de Fukuda et al, tambin llamados criterios internacionales: - Fatiga crnica persistente (6 meses como mnimo) o reincidente, inexplicable, que se presenta nuevamente o con un inicio definido, que no es el resultado de un esfuerzo reciente, que no se resuelve con el descanso, que ocasiona una disminucin considerable de la actividad ocupacional, educacional, personal o social. - Presencia simultnea de cuatro o ms sntomas, durante ms de seis meses y posteriores a la presentacin de la fatiga: Problemas de concentracin o memoria. Faringitis. Adenopatas cervicales o axilares dolorosas. Mialgias. Dolor multiarticular sin artritis. Cefalea. Sueo no reparador. Malestar postesfuerzo de ms de 24 horas de duracin. En una reciente revisin sobre FM y SFC, se recogen los sntomas descritos por los pacientes (Smythe, 1972; Yunus, 1980; Holmes, 1989; Dohertey, 1995)2: - Tender points - Dolor crnico difuso. - Trastornos en el sueo. - Cefaleas. - Parestesias nocturnas. - Historia de dismenorrea.

- Fatiga crnica. - Rigidez matutina. - Tumefaccin articular. - Inestabilidad. - Costocondralgias. - Depresin. - Ansiedad. - Sensacin de entumecimiento. - Sensacin subjetiva de inflamacin. - Percepcin de mal estado general. - Sequedad de boca. - Dificultad para concentrarse. - Dificultad para rememorar. - Anorexia. - Diarreas. - Urgencia urinaria. - Abdominalgias. - Meteorismo. - Dermografismo. El dolor se modifica con calor, fro, estrs, ejercicio y cambios de humor. Se asocia a colon irritable, cefalea tensional, dismenorrea, vejiga irritable, alta puntuacin en trastornos de personalidad, somatizaciones e hipocondriasis, enfermedad de Raynaud y enfermedad de Lyme.

CONCLUSIONES
Casi un 50% de la poblacin occidental padece enfermedades crnicas que requieren atencin sanitaria. Los determinantes individuales, familiares, culturales y sociales, junto con la actual hipocondrizacin de la cultura occidental y el modelo paternalista del sistema de seguridad social, actan para la consecucin de la cronificacin del dolor/fatiga y la exteriorizacin de ste2. La vivencia de salud y de enfermedad en la FM y SFC no coincide con la realidad mdica objetivable. Frente a la alta escala de puntuacin en la autopercepcin de mala salud y la gran limitacin funcional referida por los pacientes, no existen exploraciones o pruebas complementarias positivas2.

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El estado emocional influye en la repercusin dolorosa, y ampla o silencia estas experiencias13. El dolor/fatiga crnica es un sntoma somtico, pero tambin una defensa frente a conflictos. El dolor/fatiga crnica conlleva beneficios del tipo de cese de las obligaciones laborales y familiares, demanda constante de cuidados y consumo de stos,

aumento de la tolerancia social y familiar y compensaciones econmicas. Si del dolor/cansancio crnico nos fuera posible retirar la parte afectiva, las compensaciones familiares, sociales y econmicas (buscadas o no) y olvidar la innegable influencia del estrs, la depresin, la ansiedad... Qu nos quedara?

BIBLIOGRAFA
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