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Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020
(Documento 3)
Septiembre del 2003 Preparado por:
Miguel Madueo Dvila Abt Associates Inc. Csar A. Sanabria Montas Consultor Abt Associates Inc.
Partners for Health Reformplus

Abt Associates Inc. ! 4800 Montgomery Lane, Suite 600 Bethesda, Maryland 20814 ! Tel: 301/913-0500 ! Fax: 301/652-3916 In collaboration with: Development Associates, Inc. ! Emory University Rollins School of Public Health ! Philoxenia International Travel, Inc. ! Program for Appropriate Training in Health ! SAG Corporation ! Social Sectors Development Strategies, Inc. ! Training Resource Group ! Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine ! University Research Co., LLC. Funded by: U.S. Agency for International Development
Order No.TE 026s
Misin
Socios para la Reforma del Sector Salud (Partners for Health Reformplus, o PHRplus) es el proyecto bandera de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para el fortalecimiento de las polticas y el sistema de salud en los pases en desarrollo y en transicin. Este proyecto quinquenal (20002005) ampla el proyecto predecesor de Colaboraciones para la Reforma del Sector Salud (Partnerships for Health Reform, PHR) y contina el enfoque de este ltimo en polticas, financiamiento y organizacin de los sistemas de salud, con un nuevo acento en la participacin de la comunidad, la vigilancia de las enfermedades infecciosas y los sistemas de informacin que apoyan la administracin y prestacin de servicios apropiados de atencin de salud. PHRplus se concentrar en los siguientes resultados:
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Ejecucin de una reforma apropiada del sistema de salud. Generacin de nuevo financiamiento para atencin de salud y un uso ms eficaz de los fondos existentes. Diseo y puesta en marcha de sistemas de informacin de salud con fines de vigilancia de las enfermedades infecciosas. Prestacin de servicios de buena calidad por parte de los trabajadores de salud. Disponibilidad y uso apropiado de productos para el mantenimiento de la salud.
Septiembre del 2003

Mencin Recomendada
Madueo Dvila, Miguel, Csar A. Sanabria Montas. Septiembre del 2003. Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003 - 2020. Informe tcnico No. 026s. Bethesda, MD: Proyecto Socios para la Reformaplus del Sector Salud, Abt Associates Inc.
Para obtener copias adicionales de este informe, comunquese con el Centro de Recursos de PHRplus en PHR-InfoCenter@abtassoc.com o visite nuestro sitio Web en www.phrproject.com.
Contrato / Proyecto No.: Presentado a:
HRN-C-00-00-00019-00 Karen Cavanaugh, CTO Divisin de Polticas y Reforma de Sectores Oficina de Salud y Nutricin Centro para la Poblacin, Salud y Nutricin Oficina para Programas Globales, Apoyo e Investigacin Agencia de los EE.UU para el Desarrollo Internacional.
Las opiniones expresadas en este documento son opiniones nicas de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de USAID.
Resumen
La inversin es un determinante importante de los niveles de oferta de servicios de salud de un pas y como tal, es un instrumento de poltica que puede ser utilizado para reducir las inequidades en el acceso a estos servicios. Sin embargo, en una economa como la peruana donde el principal prestador de servicios es el sector pblico, los criterios de inversin no son necesariamente establecidos por criterios tcnicos; por el contrario, existe alto riesgo que las decisiones de inversin est (a) influidas por factores polticos, (b) determinadas a partir de anlisis de niveles histricos y (c) limitadas por restricciones fiscales, pudiendo generar asignaciones poco eficientes de los recursos y/o poco articuladas con las necesidades de salud de la poblacin. En este sentido, la Comisin de Alto Nivel de Inversiones solicit a finales del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programacin de los requerimientos de los gastos de capital de mediano plazo en el sector salud que sirva de soporte para la definicin de un Plan Nacional de Inversin en el marco de una poltica global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisin de servicios de salud. Esto implica, definir criterios de asignacin del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atencin de la poblacin y la distribucin geogrfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia) que coadyuven a la reduccin de los dficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la poblacin (criterio de equidad). Para atender los requerimientos de la Comisin de Alto nivel, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a travs del programa Partnership for Health Reform Plus (PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., est financiando el desarrollo del proyecto global Requerimientos de inversin de mediano plazo basados en el anlisis de la brecha de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud compuesto de tres estudios interdependientes (1) Per: Estudio de la demanda de servicios de salud, (2) Per: El perfil epidemiolgico en un contexto de demanda reprimida y (3) Per: Estudio de oferta de servicios en el Per y el anlisis de brechas 20032020. El presente estudio constituye la parte final del proyecto global, proporcionado informacin acerca de las condiciones reales de la oferta de servicios de salud en el Per, en trminos de su dimensin, eficiencia y capacidad productiva potencial, entre otros. De igual manera se da luces respecto a la direccionalidad y magnitud de los desequilibrios actuales y esperados en el mercado de salud peruano y se establecen lineamientos para la asignacin de recursos sobre la base de la programacin de las necesidades de gastos de mediano plazo. De manera especfica, se intenta responder a preguntas claves para el diseo de una poltica de gasto e inversin sectorial, tales como: (a) A cunto asciende las necesidades de gasto del sector y cul sera la composicin ptima entre gastos recurrentes y de capital?, (b) Cul es el timming para la programacin de inversin productiva?, (c) Cul debiera ser la distribucin de la inversin entre gastos de depreciacin, edificaciones y equipamiento? y (d) Cmo debiera asignarse los gastos de capital sgn reas geogrficas y tipo de establecimientos?
Resumen
ndice
Agradecimientos....................................................................................................................................ix Resumen Ejecutivo..............................................................................................................................xiii 1. Introduccin.................................................................................................................................... 1 1.1 1.2 1.3 2. 3. Objetivo del proyecto ............................................................................................................1 Organizacin del proyecto.....................................................................................................3 Organizacin del reporte de oferta y anlisis de brechas ......................................................5
Perfil de la oferta de servicios de salud: Principales hallazgos estilizados..................................... 7 Anlisis de brechas de demanda y oferta de servicios de salud el Per 2003-2020 .................... 31 3.1 3.2 El desequilibrio inicial.........................................................................................................31 Anlisis dinmico de la brecha demanda-oferta: 2003-2020. ............................................36 3.2.1 Definicin de escenarios..............................................................................................36 3.2.2 Resultados principales .................................................................................................40 3.2.2.1 Escenario pasivo ............................................................................................40 3.2.2.2 Escenario potencial.........................................................................................44 3.2.2.3 Escenario activo.............................................................................................53
4. Metodologa de estimacin de la eficiencia tcnica y la oferta potencial de los servicios de salud .......................................................................................................................................... 61 4.1 4.2 4.3 El concepto de la eficiencia en los Servicios de Salud.......................................................62
Mtodos y Tcnica de medicin de la eficiencia.................................................................67 Anlisis de envolvimiento de datos (AED) .........................................................................70 4.3.1 El modelo de eficiencia ...............................................................................................70 4.3.2 Determinacin del nivel de produccin potencial .......................................................73 4.4 Estrategia metodolgica para la estimacin de los niveles de eficiencia y produccin potencial de los servicios de salud en el Per...............................................................................73 4.4.1 Unidades de anlisis ....................................................................................................73 4.4.2 Diseo muestral ...........................................................................................................74 4.4.3 Variables seleccionadas y fuentes de informacin ......................................................75 4.4.4 Fuentes de informacin ...............................................................................................81 4.4.5 Software....................................................................................................................... 81 5. Metodologa de clculo de los componentes del gasto en salud a partir del modelo de brechas . 83 5.1 5.2 Determinacin de la brecha demanda-oferta .......................................................................83 Determinacin de los componentes del gasto en salud .......................................................86
ndice
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6.
Consideraciones de poltica .......................................................................................................... 93
Anexo A: Distribucin geogrfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios ........................................................................................................................... 97 Anexo B: Servicios de salud por tipo de establecimiento y rea geogrfica........................................ 99 Anexo C: Servicios de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios............................ 101 Annex D: Bibliografa ........................................................................................................................ 103
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ndice
Agradecimientos
En la preparacin del documento final nos hemos beneficiado de los comentarios y crticas de diversos colegas. Agradecemos sobremanera a Beatriz Gonzlez Lpez-Valcarcel (Universidad de las Palmas de Gran Canaria), a Jaume Puig (Universidad Pompeu Fabra) y a Manuel Tello (Pontificia Universidad Catlica del Per) por su asesora en los aspectos metodolgicos del trabajo. De igual manera, hacemos extensivo nuestros agradecimientos al Dr. Jorge Alarcn, miembro del equipo de investigacin, y a Midori de Habich (PHRplus /Lima) por sus valiosos comentarios, as como al Sr. Carlos Rojas por el soporte en los aspectos informticos y de programacin. De manera especial quisiramos agradecer a Alexander Telyukov (Abt Associates Inc/PHRplus) por su invalorable apoyo y permanente asesora. Sin embargo, los errores y debilidades subsistentes son de exclusiva responsabilidad de los autores.
Agradecimientos
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Resumen Ejecutivo
El presente informe constituye la parte final del proyecto global Requerimientos de inversin de mediano plazo basados en el anlisis de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud solicitado por la Comisin de Alto Nivel de Inversin en el cuarto trimestre del 2001. Dicho proyecto global tiene como objetivo desarrollar una herramienta de macro gestin pblica en salud, basado en la programacin de los requerimientos de gastos de capital de mediano plazo en el sector, y que sirva de soporte para la definicin de un Plan Nacional de Inversin en el marco de una poltica global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisin de servicios de salud. Lo anterior, implica definir criterios de asignacin del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atencin de la poblacin y la distribucin geogrfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia) que coadyuven a la reduccin de los dficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la poblacin (criterio de equidad).1. Este proyecto adquiere importancia, por cuanto en una economa como la peruana, donde el principal prestador de servicios es el sector pblico, los criterios de gastos e inversin no son necesariamente establecidos por criterios tcnicos; por el contrario, existe alto riesgo que las decisiones de inversin est (a) influidas por factores polticos, (b) pre-determinadas por niveles histricos y (c) limitadas por restricciones fiscales, pudiendo generar asignaciones poco eficientes de los recursos y/o poco articuladas con las necesidades de salud de la poblacin. El presente documento est dirigido a representantes del Gobierno Central, Gobierno Regionales y a las autoridades de salud y corresponde al Estudio de la oferta de servicios de salud y del anlisis de la brecha entre la demanda y oferta potencial de servicios de salud para el periodo 2003-2020. Este documento tiene como objetivos (a) proporcionar informacin acerca de las condiciones reales de la oferta de servicios de salud en el Per, en trminos de su dimensin, eficiencia y capacidad productiva potencial, entre otros, (b) dar luces respecto a la direccionalidad y magnitud de los desequilibrios actuales y esperados en el mercado de salud peruano y (c) establecer lineamientos para la asignacin de recursos sobre la base de la programacin de las necesidades de gastos de mediano plazo. De manera especfica, se intenta responder a preguntas claves para el diseo de una poltica de gasto e inversin sectorial, tales como:
1 El proyecto global se ha organizado en cuatro reas de trabajo (1) anlisis de los determinantes socioeconmicos de la demanda de servicios de salud, (2) estructura de la demanda de acuerdo a los perfiles epidemiolgico de la poblacin, (3) anlisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de servicios de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y (4) evaluacin de las brechas para la formulacin de los lineamientos de inversin de mediano plazo.
Resumen Ejecutivo
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A cunto asciende las necesidades de gasto del sector y cul sera la composicin ptima entre gastos recurrentes y de capital? Cul es el timming para la programacin de inversin productiva? Cul debiera ser la distribucin de la inversin entre gastos de depreciacin, edificaciones y equipamiento? Cmo debiera asignarse los gastos de capital sgn reas geogrficas y tipo de establecimientos?
En el marco del proyecto global, este estudio integra los resultados obtenidos en los estudios precedentes de demanda (Madueo, 2002) y epidemiolgico (Alarcn 2002), a travs de un modelo de programacin financiera, permitiendo la valorizacin de los desequilibrios de mercado y los requerimientos de recursos sobre la base de las previsiones de demanda efectiva y potencial de servicios de salud y la propuesta de priorizacin sanitaria por regiones. Asimismo, se ha utilizado el instrumental de Anlisis de Envolvente de Datos (AED) para la estimacin de los niveles de eficiencia y la produccin potencial de las diferentes categoras de establecimientos de salud. Cabe resaltar, que el modelo de programacin financiera desarrollado es flexible, permitiendo generar mltiples escenarios de planeamiento de recursos, de acuerdo a los diversos supuestos que se formulen respecto al entorno macroeconmico, tipo de modelos de atencin, estrategias de inversin, entre otros elementos. El estudio muestra en primer lugar, que existe una estructura productiva que no guarda correspondencia con las necesidades de la poblacin, principalmente en las reas rurales. El 67% de la oferta potencial de servicios de salud esta constituido por servicios hospitalarios, de los cuales un 97% est concentrado en las zonas urbanas del pas. Por su parte en las zonas rurales, el 87% de oferta de servicios de salud est constituido por servicios de atencin primaria ofrecidos por centros y puestos de salud. En consecuencia, la oferta de servicios hospitalarios en el sector rural representa slo el 1,5% de la oferta potencial del pas y el 15% de la oferta de la zona. Cabe sealar que, la racionalidad de esta estructura se sustenta en la conviccin de las autoridades de salud que, en economas como la peruana, caracterizada por bajos niveles de ingresos y altos ndices de desnutricin y mortalidad infantil, como la registrada en las dcadas pasadas, la extensin de la labor preventiva y de provisin de servicios bsicos de atencin primaria en poblados dispersos o rurales son ms coste-efectivas que, los programas de atencin hospitalarias para reducir los problemas de inequidad y el mejoramiento del estado de salud de la poblacin. Si bien esta tsis es vlida desde una perspectiva de largo plazo, sta tiende a entrar en conflicto con la realidad presente, donde se observa que la demanda potencial por servicios hospitalarios en las reas rurales representa el 10,5% de la demanda potencial del pas y el 51% de la demanda de la zona2. Este porcentaje puede ir aumentando si se tiene en consideracin, los cambios demogrficos y socioeconmicos que se estn produciendo y que estn coadyuvando a que el pas enfrente
2 La demanda efectiva est referida a los servicios que son utilizados por la poblacin en las actuales condiciones de accesibilidad al mercado, mientras que la demanda potencial mide la utilizacin de los servicios de salud en un escenario hipottico sin barreras de acceso econmico ni geogrfico. La diferencia de ambos mide la demanda encubierta.
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actualmente un proceso de transicin epidemiolgica (Alarcn, 2002). Como consecuencia, en la carga de morbilidad y mortalidad estaran adquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociados a problemas cardiacos, neoplsicas, de violencia, tuberculosis, entre otros, y que requeriran de servicios de atencin hospitalaria. Estos resultados sugieren la poca sostenibilidad, en trminos polticos, econmicos y sociales, de mantener una poltica de salud basado exclusivamente en un modelo de atencin primaria, y revela la necesidad de buscar una composicin ms equilibrada de la oferta mejorando la asignacin de recursos hacia los servicios de atencin hospitalarios en las reas rurales y/o reforzando la organizacin de redes. Cul es la estrategia de inversin ms eficiente para enfrentar los desbalances de la oferta hospitalaria en las zonas rurales? Este tema debiera forma parte de la agenda de las autoridades de salud, con el fin de determinar esquemas de inversin que sean coste-eficiente y que vayan acorde con la realidad geogrfica y socioeconmica de las reas rurales. Entre ellas, se puede discutir estrategias de inversin basadas en un upgrade tecnolgico de los centros y puestos y/o modelos de atencin hospitalarias de pacientes externos en poblaciones remotas (outpatient hospitales). En contraste, en las zonas urbanas podra estar ocurriendo un fenmeno inverso: la estructura productiva concentrada en los establecimientos hosptalarios podra estar reflejando una presin artificial de demanda, compuesta por pacientes que requieriendo atencin de menor nivel son atendidos en estos establecimientos. La ausencia de mecanismos de referencia y contrarreferencia en los hospitales del MINSA y que impiden reorientar la demanda de atenciones a los establecimientos de salud segn el grado de complejidad, sera un factor importante en propiciar esta concentracin y distorsionar la asignacin de recursos. Por otro lado, el estudio muestra la existencia de holguras en la capacidad productiva del sector, la cual da margen para el crecimiento de la produccin de servicios sin necesidades adicionales de gastos de inversin. Ello se fundamenta en dos hallazgos principales:
a. Por el lado de la oferta, se observa que, dado los recursos productivos disponibles, existen
bajos niveles de productividad o eficiencia asociados a problemas de gestin en la utilizacin de los recursos y que estn haciendo que los establecimientos de salud estn operando por debajo de sus niveles potenciales de produccin. De acuerdo a la informacin del III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999, en promedio, los centros y puestos de salud han operado en un nivel de eficiencia tcnica de 71% y 58%, respectivamente, es decir, que en el caso de los centros de salud, su produccin global fue inferior en 29% a su nivel potencial, mientras que en el caso de los puestos de salud, esta brecha se elev a 42%. Por su parte, los hospitales registraron mayor nivel de eficiencia tcnica, el cual se ubic en un nivel promedio de 86%, dndoles un margen de 14% para mejoras en la productividad (aunque existe un 57% de hospitales que operan a un nivel de 73% de su produccin potencial).3 Al nivel de los servicios, se observa que para el caso de los hospitales, los servicios con menor grado de eficiencia son los de emergencia e intervenciones quirrgicas registrando una brecha de 50% y 35% respecto a los niveles de produccin potencial, respectivamente.
3 Este resultado es consistente con el problema sealado en el punto 5, por lo que los altos niveles de productividad en los hospitales podra asociarse a carga elevada de pacientes que reciben atencin primaria en los hospitales.
Resumen Ejecutivo
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b. Por el lado de la demanda, se observa que existen moderados niveles de utilizacin de la

capacidad instalada de los establecimientos de salud, produciendo una situacin de exceso de oferta de los servicios de salud. As, el nivel de la demanda efectiva agregada al 2003 estara representando el 68% del nivel de produccin potencial de los servicios de salud, con lo cual existira una capacidad instalada ociosa equivalente al 32% de la produccin potencial. En el caso de los centros y puestos este nivel asciende a 40%. Un aspecto fundamental que se desprende de este resultado, es que la naturaleza de este desequilibrio no responde a un problema de sobre inversin, sino a un problema de insuficiencia de demanda derivado de la existencia de barreras de acceso a los servicios de salud de carcter econmico que enfrentan los segmentos no asegurados de bajos recursos y que se traduce en una significativa demanda encubierta. Dicha demanda encubierta, medida a partir del diferencial entre la demanda potencial y la demanda efectiva, asciende a un valor estimado de US$ 722 millones (equivalente al 54% del valor estimado de la demanda efectiva), concentrando las reas rurales el 38% del dficit de acceso global (principalmente hacia los servicios hospitalarios). La severidad y naturaleza del problema de inequidad descritos en el punto 7 pone en evidencia la necesidad de centrar la poltica de salud en los aspectos del financiamiento al acceso de los servicios de salud. Si bien, el actual Gobierno ha tomado algunas iniciativas en este sentido mediante la institucionalizacin del Seguro Integral de Salud (SIS), los recursos con las que cuenta esta institucin resultan insuficiente para generar una reduccin significativa de la demanda encubierta. Al respecto cabe sealar, que el SIS tiene asignado una partida de US$ 30 millones que representa el 4% del valor de la demanda encubierta (US$ 720 millones o 1,3% del PIB), existiendo dificultades para su ampliacin por las actuales restricciones fiscales. Ello, evidencia las limitaciones que enfrenta esta institucin para cumplir adecuadamente su rol de agente financiero y promover la equidad.
!
En este contexto, con los niveles del financiamiento del SIS (US$ 30 millones), un horizonte moderado de crecimiento econmico (3% anual) y un crecimiento poblacional esperado para los prximos 18 aos de 1,3% anual, no se estara genrando condiciones adecuadas para producir cambios significativos en la demanda de servicios de salud en los prximos aos que se traduzcan en modificaciones presupuestarias importantes: Se prev que la demanda efectiva podra estar creciendo a un ritmo de 1,4%, anual con lo cual, la demanda encubierta promedio del periodo 2003-2020 disminuira en slo 4 puntos porcentuales respecto a los niveles actuales. La tasa de utilizacin media esperada para el periodo 2003-2020 sera de 72%, alcanzando su nivel mximo de 80% en el 2020. Como consecuencia de lo anterior, los requerimientos de inversin para la ampliacin de la capacidad productiva de los establecimientos de salud seran nulos, demandndose slo recursos para fines de reposicin. El gasto de capital medio estimado para ser asignado como consumo de capital fijo (depreciacin) sera de US$ 54 millones. De manera similar, las condiciones de mercado establecidas en este escenario no debieran generar presiones para contrataciones adicionales de profesionales de la salud. Los indicadores de eficiencia y de utilizacin de la capcidad instalada, dan mrgenes para que con los recursos fsicos y humanos disponibles, los establecimientos de salud puedan enfrentar el crecimiento esperado de la demanda a travs de incrementos en los niveles de productividad. Por lo tanto, se prev que el tamao del personal de salud as como gastos de planillas se mantengan estacionarios, estimndose ste ltimo en un nivel medio de US$ 644 millones.
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En valores absolutos, el gasto total durante el periodo bajo anlisis slo se elevara en US$ 162 millones (de US$ 1 263 millones en el 2003 a US$ 1 425 millones en el 2020), reflejando fundamentalmente, la evolucin de los gastos variables por concepto de consumo intermedio en suministros y medicina. De esta forma, los gastos recurrentes representaran el 96% del gasto total, de los cuales, un 48% se orientaran al pago de remuneraciones, un 37% se destinaran a la adquisicin de materiales suministros y un 11% se utilizara para la compra de medicina. En trminos de reas geogrficas, se prev que Lima concentrara en promedio el 51% del total del gasto, mientras que un 11% del gasto total se ejecutara en las reas rurales. Ello, es consistente con la distribucin del mercado y el tipo de servicio de atencin que se ofrece en las reas rurales, principalmente de atencin primaria en centros y puestos de salud. Finalmente, el gasto sectorial en salud sera ejecutado mayoritariamente por los hospitales de las zonas urbanas (69%), lo cual es compatible con la escala de produccin y la tecnologa requerida por estos establecimientos. Este escenario muestra que, el mantener la actual poltica de financiamiento, determina que la poltica de gasto sea pasiva y acomodaticia a la estructura y nivel de la demanda efectiva, genrando efectos perversos sobre el estado de salud de la poblacin. Ello es as, debido a que se perpeta las condiciones de inequidad, se promueve la concentracin de los recursos productivos y de la oferta en las reas urbanas y se mantiene una estructura de produccin desbalanceada con las necesidades de la poblacin.
En este contexto, se requiere de una intervencin ms activa por parte del MINSA orientada a generar parcialmente los recursos o ahorros complementarios que requiere el SIS para solventar los gastos corrientes necesarios para atender a la poblacin de menores recursos. Sin embargo, dada la magnitud de la brecha (US$ 720 millones), es evidente que se requiere de un mix de fuentes de financiamiento para cubrirla. Qu mecanismos de financiamiento son potencialmente viables y cunto contribuira cada una de ellas a reducir la demanda encubierta? Esta es una interrogante que requiere de un debate, debiendo explorar y evaluar las autoridades de salud diversas opciones de poltica a ser aplicada de manera complementaria, tales cmo (a) la eliminacin de los subsidios pblicos a los segmentos no pobres, (b) la introduccin de planes de prepago o seguro directo a los segmentos no asegurados de altos ingresos, (c) provisin de servicios pblicos en los seguros privados (d) poltica de reduccin de costes en los establecimientos de salud, (e) mecanismos de permuta de deuda pblica por programas de salud (swaps), entre otras. Si bien, la existencia de capacidad instalada ociosa da margen para una expansin de la oferta del sector sin mayores requerimientos de inversin en el corto plazo, las presiones sobre el gasto de capital y sobre las necesidades financieras podran incrementarse en el mediano plazo. Ello, depender fundamentalmente de dos factores:
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La decisin poltica de utilizar nuevos instrumentos de financiamiento alternativos as como de la efectividad de las mismas para reducir la demanda encubierta; y La velocidad de cambios que se produzcan en el perfil epidemiolgico.
Clculos realizados en el estudio para determinar el esfuerzo monetario requerido por el sector para atender la totalidad de la demanda potencial por servicios de salud, es decir, en un escenario hipottico donde no existan barreras de acceso de carcter econmico o problemas de financiamiento, muestran que, los gastos totales en salud debieran incrementarse en promedio en 45%, respecto a los niveles sealados en el punto anterior, lo cual implica un esfuerzo de US$ 603 millones de gasto
Resumen Ejecutivo
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adicional (1,5% del PIB). Como consecuencia, los gastos totales medios en el periodo 2003-2020 ascenderan a US$ 1 947 millones requirindose ejecutar inicialmente un gasto de US$ 2 520 millones (equivalente al doble del gasto actual), fundamentalmente para cubrir las necesidades de ampliacin de la capacidad de planta, principalmente en los servicios hospitalarios de las reas rurales, donde se prev se produciran los principales cuellos de botellas en el proceso productivo. Este escenario presupone un cambio en la estructura promedio del gasto respecto a la que se obtendra en el escenario previo a favor del rubro inversiones. As, en promedio, el gasto de capital representara el 9% del gasto total, superior en 5 puntos porcentuales respecto a la estructura observada. Por su parte, los gastos recurrentes disminuiran su participacin de 96% a 91%. Al interior, de los gastos recurrentes el rubro de remuneraciones representara el 40% del gasto total, mientras que las adquisiciones de suministros y medicinas representaran el 39% y el 12% del gasto total, respectivamente. Los cambios ms significativos se produciran en la asignacin geogrfica de los gastos en salud. Consistente con la distribucin geogrfica de la demanda encubierta, el 44% del flujo de gastos adicionales que se tendran que ejecutar se orientaran fundamentalmente a las reas rurales (principalmente hospitales), mientras que slo un 19% se destinaran a los establecimientos de Lima.
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Cuadro resumen I
Estimacin de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Per: 2003

(millones de US$ dlares) Tipo de establecimiento por rea geogrfica Demanda 1/ efectiva (a) Hospitales Lima Resto urbano Rural Centros y puestos Lima Resto urbano Rural Per 920 543 357 20 411 136 158 117 1,331 Demanda 1/ encubierta (b) 460 82 186 192 262 84 92 86 722 Demanda 1/ potencial (c)=(a)+(b) 1,380 625 543 212 673 220 250 203 2,053 Oferta potencial
2/
Exceso de oferta (e)=(d)-(a) 493 290 192 11 279 74 117 91 772 Distribucin % 100% 59% 39% 2% 100% 27% 42% 33% 100%
Tasa de utilizacin (f)=(a)/(d) 65% 65% 65% 65% 60% 65% 57% 56% 63% (g)=(c)/(d) 98% 75% 99% 688% 98% 105% 91% 97% 98%
(d) 1,413 833 549 31 690 210 275 209 2,103
Lima 679 166 844 1,043 365 47% 65% 81% Resto urbano 515 278 793 820 305 40% 63% 97% Rural 137 278 415 239 102 13% 57% 174% 1/ Dichos niveles fueron estimados utilizando el modelo secuencial de demanda de sarvicios de salud presentados en el primer dcocumento del presente proyecto (PHRplus 2000 a) 2/ Estos niveles corresponden a los estimados obtenidos del anlisis de frontera de produccin utilizando la tcnica de envolvente de datos (ver captulo 1 y anexo metodolgico.
Cuadro Resumen II
Requerimientos medios de gastos en salud segn escenarios de financiamiento: 2003-2020

Area geogrfica Tipo de establecimiento Demanda Oferta potencial Brecha ofertademanda (millones de US$ dlares del 2003) Consumo intermedio (sin Gasto medicinas Remuneraciones medicinas) Escenario pasivo 61 15 40 18 2 13 103 46 149 Escenario activo 63 19 45 22 8 17 115 58 173
3/ 2/ 1/
Gasto recurrente
Consumo capital fijo
Formacin bruta de capital
Gasto total en salud
Lima Resto urbano Rural
Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Total Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Total
614 154 404 178 23 133 1,041 464 1,505 635 194 455 222 77 172 1,167 587 1,754
833 210 549 271 31 209 1,413 690 2,103 833 231 566 281 86 216 1,485 729 2,214
74% 73% 74% 66% 73% 64% 74% 67% 72% 76% 84% 80% 79% 89% 80% 79% 81% 79%
203 51 134 59 7 44 344 153 497 210 64 150 73 25 57 385 194 579
263 66 173 76 10 57 445 199 644 263 67 177 78 20 58 460 203 663
526 132 346 153 19 114 892 398 1,290 535 150 372 174 53 132 960 455 1,415
22 6 15 6 1 5 37 17 54 30 8 20 10 3 8 53 26 79
22 6 15 6 1 5 37 17 54 30 9 25 10 10 8 65 27 92
548 137 361 159 20 118 929 415 1,344 565 158 397 184 63 140 1,025 482 1,507
Per
Per
Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Hospitales Centros y puestos Total
708 246 617 280 242 226 1,567 751 2,318
857 286 715 328 270 265 1,842 879 2,721
83% 86% 86% 85% 90% 85% 85% 85% 85%
Escenario potencial 234 70 81 24 204 92 80 75 518 248 766 61 28 24 22 155 74 229
271 71 220 80 83 56 574 208 781
574 176 484 200 187 153 1,246 530 1,776
31 10 26 11 10 10 66 31 97
39 11 51 11 49 11 138 33 172
613 187 535 212 236 165 1,384 563 1,948
Per
1/ El escenario pasivo asume que se mantiene la actual cobertura de financiamiento del SIS y que la demanda efectiva se expandira de acuerdo al crecimiento econmico esperado de 3% anual y el crecimiento poblacional de 1.29% anual 2/ El escenario activo asume un rebalanceo gradual en las tarifas del MINSA, que implica subsidiar a la poblacin pobre y un incremento gradual de 15% en las tarifas de los no pobres hasta un mximo de 65%. En este escenario la demanda encubierta se estara reduciendo en 20%. 3/ El escenario potencial asume que no existe barreras de acceso ni restricciones de financiamiento. Es un ejercicio hipottico para medir el esfuerzo del sector pblico para atender las necesiaes de atencin de la poblacin de menores recurso
1. Introduccin
1.1
Objetivo del proyecto

La Comisin de Alto Nivel de Inversiones solicit a finales del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programacin de los requerimientos de los gastos de capital de mediano plazo en el sector salud que sirva de soporte para la definicin de un Plan Nacional de Inversin en el marco de una poltica global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisin de servicios de salud. Esto implica, definir criterios de asignacin del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atencin de la poblacin y la distribucin geogrfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia) que coadyuven a la reduccin de los dficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la poblacin (criterio de equidad). Estudios antecesores, como el desarrollado por Bitrn (1999), muestran para el caso peruano, una evolucin favorable de la inversin pblica en infraestructura de salud en los ltimos 15 aos, sin embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichas inversiones revelan serias inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de la poltica de salud. En primer lugar, como resultado de este proceso de inversiones se observa una desigual distribucin de los recursos fsicos y humanos, concentrndose stas en reas urbanas. En segundo lugar, las inversiones han estado concentradas en el incremento de establecimiento de salud ambulatorio, privilegiando el acceso a la atencin primaria y preventiva, particularmente en el rea materno-infantil, lo cual no necesariamente se empareja con el perfil de morbilidad de la poblacin, el cual es dinmico y heterogneo por regiones, o con aquellas que son costes efectivas. Al respecto cabe sealar que en el Per, el perfil de morbilidad expresa un perodo de transicin, en el cual coexisten problemas de salud propios de una pas poco desarrollado con problemas habitualmente observados en pases con mayor desarrollo econmico cobrando importancia problemas de salud diferentes a las tradicionales, como la salud mental, los accidentes de trnsito, la violencia, la drogadiccin y los desastres. Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles de demanda efectiva inferiores a las necesidades de atencin de la poblacin, lo cual genera efectos perversos que limitan el proceso de inversin y que se reflejan en (a) altos niveles de subutilizacin de los recursos productivos en los establecimientos de nivel III, observndose en estos establecimientos un incremento significativo de las labores de consultas de carcter primaria y (b) carencia de infraestructura hospitalaria o de equipos especializados en zonas de bajos recursos. Finalmente, se observa en algunas reas geogrficas, principalmente rurales, un desequilibrio entre los niveles de inversin y los niveles de productividad asociado a una inadecuada combinacin de factores productivos. Diversos factores permiten explicar este problema. Un primer aspecto est referido al sistema de asignacin del presupuesto recurrente a las Direcciones de Salud. Tal como lo plantea Bitrn, el Ministerio de Salud (MINSA) privilegia las asignaciones histricas o criterios de caja en lugar de establecer prioridades sanitarias, ... perpetuando falencias pasadas en la asignacin
1. Introduccin
del gasto, impidiendo que las localidades ms desfavorecidas puedan contar con recursos suficientes para hacer pleno uso de sus inversiones y para otorgar atenciones de calidad en cantidades suficientes para satisfacer la demanda. Un segundo aspecto, est referido a la duplicidad de inversiones que pudiera existir entre los realizados por el MINSA y EsSalud. Desde un punto de vista esttico, la realidad mostrada por Bitrn apunta a sealar que los recursos fsicos no son factores limitantes de la capacidad productiva del sector, existiendo en el agregado un problema de exceso de oferta de servicios de salud atribuible principalmente a un problema de insuficiencia de demanda efectiva o de demanda encubierta por parte de un porcentaje de la poblacin que no puede satisfacer sus necesidades de salud por la existencia de barreras de entradas de carcter econmico (carencia de seguro, ingresos bajos o tarifas de acceso elevadas). De lo anterior se infiere que existen bajos requerimientos de inversin en recursos fsicos en el corto plazo. Sin embargo, desde un punto de vista dinmico el plan de inversiones es sensible a cambios en diversos factores, tales como las condiciones demogrficas, las condiciones de morbilidad y de las polticas de salud que tienden a alterar tanto los niveles de demanda efectiva y encubierta de los servicios de salud como los niveles de productividad de los establecimientos de salud, obtenindose requerimientos de inversin superiores a los inicialmente previstos. Estos aspectos evidencian las mltiples dimensiones de anlisis y condicionantes actuales que deben tenerse presente en el diseo de la poltica de inversin en el sector salud en el Per y plantean la necesidad de una programacin tcnica de los requerimientos de inversin sobre la base de un anlisis integral y dinmico de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud por reas geogrficas que responda a las siguientes interrogantes:
a. Cules son las necesidades de salud actuales y proyectadas que requieren atenderse por el
sistema de salud?
b. Cul es la capacidad resolutiva de los diferentes establecimientos de salud, medidos en

trminos de eficiencia tcnica y asignativa? Qu factores productivos estn siendo limitativos y en qu reas geogrficas?
c. A cunto asciende la poblacin actual y proyectada cuya demanda de salud se halla

encubierta o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el grfico I) Qu porcentaje es atribuible por razones de oferta y cuales son por razones econmicas? Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud, Qu porcentaje de la demanda encubierta puede ser absorbida por el mercado anualmente a travs de polticas de salud tendentes a mejorar las condiciones de acceso de la poblacin (va un sistema tarifario diferenciado o una mejora en la asignacin presupuestaria de los gastos de salud) o a mejorar los niveles de productividad (va integracin de los servicios, mejoramiento de las capacidades gerenciales o compras de servicios a proveedores privados)? Ante los incrementos inducidos en la demanda efectiva, cul es el horizonte de tiempo para que los recursos fsicos y humanos se vuelvan limitantes a la capacidad productiva? (B-A en el grfico I) Qu reas geogrficas enfrentaran cuellos de botellas? En este nuevo contexto, a cunto asciende la demanda que se queda sin atender por razones de oferta? (C-B en el grfico I) cul es volumen de inversin requerido para atender la demanda insatisfecha y en que componentes (equipos, camas, mdicos o infraestructura)?
Grfico I Anlisis de brecha oferta y demanda de servicios de salud Demanda

Demanda efectiva Oferta potencial potencial
sin potenciales problemas de oferta
con potenciales problemas de oferta
Demanda encubierta
1.2
Organizacin del proyecto

En este sentido, el proyecto global tiene como objetivo proveer las herramientas de anlisis que coadyuven a la definicin de los criterios de asignacin de la inversin por regiones, concentrando sus labores en cuatro reas de trabajo (1) anlisis de los determinantes socioeconmicos de la demanda de servicios de salud, (2) estructura de la demanda de acuerdo a los perfiles epidemiolgico de la poblacin, (3) anlisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de servicios de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y (4) evaluacin de las brechas para la formulacin de los lineamientos de inversin de mediano plazo. La primera lnea de trabajo, que es materia del presente documento, tiene como objetivos: 1. Realizar un anlisis de los determinantes de la demanda de servicios de salud en el Per por reas geogrficas. Esto es, analizar los patrones de auto reporte de enfermedad y patrones de utilizacin de los servicios de salud por factores socioeconmicos, tipo de enfermedad, tipo de proveedor, condicin de asegurado, entre otros factores. 2. Determinar el tamao potencial de los usuarios de los servicios de salud y su estructura (demanda efectiva y encubierta) por reas geogrficas a partir de la estimacin de un modelo secuencial de salud (auto-reporte de enfermedad, demanda de acceso y de seleccin de proveedores); y 3. Realizar anlisis de sensibilidades de la demanda efectiva y encubierta ante diferentes escenarios de poltica de salud.
1. Introduccin
Los resultados obtenidos constituyen un insumo para el desarrollo del mdulo epidemiolgico en el cul se obtendr de manera integral proyecciones de demanda potencial para cada rea geogrfica segn necesidades de atencin para un horizonte de 10. Dichos resultados se obtendrn a partir: 1. Del anlisis del perfil epidemiolgico (patrones de morbilidad por grupo de edades, gravedad de la enfermedad, tipo de servicios, reas geogrficas); y 2. Del desarrollo de un instrumental de simulacin que permita evaluar cambios en las condiciones de morbilidad atribuibles a factores demogrficos (movimientos migratorios), el crecimiento esperado de las enfermedades infecto-contagiosas (i.e. SIDA), mortalidad, entre otros. Respecto al mdulo de oferta, el objetivo principal de este componente del proyecto es calcular la oferta potencial de las prestaciones de servicios de salud por reas geogrficas a partir de los estimados de los niveles de eficiencia econmica de los diferentes tipos de establecimiento de salud (productividad total). Dichos niveles de eficiencia, se obtendran a partir del anlisis de frontera de produccin de una empresa multi-producto, utilizando la Tcnica de Envolventes de Datos. Los resultados de los tres mdulos, de demanda, epidemiologa y de oferta se integrarn en un modelo de programacin de inversiones de mediano plazo, estableciendo montos y criterios de asignacin regional de los gastos de capital a partir de la identificacin de los principales cuellos de botellas y la cuantificacin del desequilibrio sectorial por reas geogrficas y tipo de establecimiento. Cabe sealar que el equipo liderado por Ricardo Bitrn fue el primero en realizar un estudio de brechas de demanda-oferta de servicios de salud para el caso peruano y desarrollar una metodologa para el clculo de los requerimientos de inversin pblica en salud. Sin embargo, se hallaron diferencias de objetivos y algunas debilidades de carcter conceptual y metodolgicas que dificultan su utilizacin para fines de programacin de la inversin sectorial. Entre estas limitaciones se pueden mencionar: 1. El objetivo del trabajo de Bitrn fue definir criterios de asignacin de recursos, dado unos niveles de gastos de inversin definidos exgenamente. En la presente investigacin, los requerimientos de gastos de capital son parte de los resultados que este estudio deber determinar. 2. La cobertura del anlisis de las inversiones se circunscribi al mbito del sector pblico, lo cual limita el diseo de una poltica sectorial. El presente proyecto amplia la cobertura de anlisis incorporando al sector privado. 3. Bitrn no utiliz un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda, por el contrario simplific el mdulo de proyeccin a la calibracin de una funcin logstica. Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar anlisis de sensibilidad de la demanda de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la poblacin o en la poltica de salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros). 4. El modelo de Bitrn subestima de manera significativa la demanda potencial al no considerar la demanda reprimida de servicios de salud. 5. El estudio de Bitrn no cuenta con el soporte de un anlisis de la transicin epidemiolgica que sustente las proyecciones de demanda potencial por tipo de necesidades de atencin.
6. Por el lado de la oferta, se considera un enfoque de prestaciones mdicas analizadas de manera independiente. Este enfoque genera severos sesgos de estimacin de la oferta potencial, por cuanto no considera a los establecimientos de salud como productores de una canasta de servicios o prestaciones mdicas que enfrentan recursos productivos limitados para la produccin conjunta y simultnea de estos servicios. 7. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud (oferta potencial) son establecidos en el estudio de Bitrn sobre la base de criterios tcnicos y no necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista econmico. Como consecuencia, se tendera a subestimar los requerimientos de inversin.
1.3
Organizacin del reporte de oferta y anlisis de brechas

Los resultados que se consignan en el presente reporte corresponden al Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020 (Documento 3). Este documento est organizado en 3 captulos. En el primero, se presentar los resultados del perfil de la oferta de los servicios de salud obtenido de la informacin procesada del III Censo de Infraestructura Sanitaria y de Recursos Humanos-1999. El objetivo del presente captulo es realizar un primer anlisis exploratorio acerca de las condiciones reales de la oferta de servicios de salud en el Per, en trminos de su dimensin, eficiencia y capacidad productiva, entre otros, Ello, permitir evaluar la existencia de desbalances de oferta e identificar algunas distorsiones subyacentes en los patrones de expansin y la estructura de produccin de los establecimientos de salud y por lo tanto, contribuir a delinear algunos lineamientos de poltica de la inversin sectorial. En el captulo 2 se muestran los resultados de estimacin de los niveles de produccin potencial y de los requerimientos sectoriales de inversin y de gastos recurrentes en salud para un horizonte temporal de 18 aos, que se inicia en el 2003 y finaliza en el ao 2020. Para dicha programacin se consider tres escenarios respecto al comportamiento de la demanda efectiva, diferencindose entre ellas por el supuesto de nivel de financiamiento disponible para atender las necesidades de atencin de las poblaciones de menores recursos. Finalmente las metodologas de estimacin de la eficiencia tcnica y la oferta potencial as como la metodologa para el clculo de los componentes del gasto sectorial en salud, son presentados en los anexos metodolgicos A y B, respectivamente.
1. Introduccin
2. Perfil de la oferta de servicios de salud: Principales hallazgos estilizados
La inversin es un determinante importante de los niveles de oferta de servicios de salud de un pas. Sin embargo, en una economa como la peruana donde el principal prestador de servicios es el sector pblico, los criterios de inversin no son necesariamente establecidos por criterios tcnicos; por el contrario, existe alto riesgo que las decisiones de inversin est (a) influidas por factores polticos, (b) determinadas a partir de anlisis de niveles histricos y (c) limitadas por restricciones fiscales, pudiendo generar asignaciones poco eficientes de los recursos y/o poco articuladas con las necesidades de salud de la poblacin. En este sentido, el objetivo del presente captulo es realizar un primer anlisis exploratorio acerca de las condiciones reales de la oferta de servicios de salud en el Per, en trminos de su dimensin, eficiencia y capacidad productiva, entre otros, sobre la base del anlisis del III Censo de Infraestructura Sanitaria y de Recursos Humanos-1999. Ello, permitir evaluar la existencia de desbalances de oferta e identificar algunas distorsiones subyacentes en los patrones de expansin y la estructura de produccin de los establecimientos de salud y por lo tanto, contribuir a delinear algunos lineamientos de poltica de la inversin sectorial. Entre los principales resultados hallados se pueden mencionar: La poca profundidad del mercado de aseguramiento as como el bajo poder adquisitivo de la poblacin, ha determinado que el principal prestador de servicios de salud sea el MINSA. En este contexto, la capacidad resolutiva de los establecimientos, la calidad de los servicios, los niveles de inversin y los esquemas de financiamientos son vulnerables a la restriccin presupuestaria. El sistema de salud en el Per se caracteriza por ser segmentado y fragmentado, identificndose tres subsistemas: el privado, el de la seguridad social y el pblico. El primer subsistema, se orienta a la medicina curativa y se diferencia por su mayor grado tecnolgico y por ofrecer servicios de mejor calidad. En este sentido, su mercado objetivo lo constituyen exclusivamente los estratos medio-alto de la poblacin urbana (35% de la poblacin total).
Cuadro I
Distribucin geogrfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
(estructura porcentual) Tipo de Establecimiento Dominio Privada Lima Metrop. Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Resto Urbano Rural Total 9.1% 17.6% 1.1% 27.7% 23.4% 6.6% 0.6% 30.6% 0.0% 0.1% 0.0% 0.1% MINSA 4.5% 25.3% 10.4% 40.2% 10.2% 22.0% 30.3% 62.5% 3.6% 28.2% 66.4% 98.3% 5.2% 26.6% 54.9% 86.7% Pblica EsSalud 4.0% 20.3% 2.0% 26.3% 0.0% 1.3% 0.8% 2.1% 0.0% 0.4% 0.2% 0.6% 0.2% 1.7% 0.4% 2.3% Prestador Total Otros 1.4% 4.3% 0.0% 5.8% 1.9% 2.6% 0.3% 4.9% 0.0% 0.6% 0.4% 1.0% 0.6% 1.3% 0.4% 2.2% 18.9% 67.6% 13.5% 100.0% 35.5% 32.5% 32.0% 100.0% 3.7% 29.3% 67.0% 100.0% 12.0% 32.1% 55.8% 100.0% Nro 71 253 51 375 599 549 540 1688 184 1475 3369 5028 854 2277 3959 7091
Hospital/ Clnica
Centro de Salud
Puesto de Salud
Total
Lima Metrop. 6.0% Resto Urbano 2.6% Rural 0.2% Total 8.8% Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA
Por su parte, el subsistema de seguridad social se halla administrado por EsSalud y se orienta a financiar la atencin de salud de los trabajadores dependientes mediante contribuciones de la planilla. Sin embargo, dado los niveles de asalaramiento (40% de la PEA) y la falta de una real fiscalizacin del cumplimiento de las normas laborales que genera condiciones para un creciente asalariamiento informal (dependientes sin contrato laboral), hacen que el tamao de este mercado sea reducido, alcanzando slo al 19% de la PEA. En este contexto, el subsistema pblico se orienta a ofrecer servicios preventivos y curativos a la poblacin excluida de los subsistemas mencionados, (i.e. poblacin de menores recursos no asegurada), contando este grupo poblacional con un seguro implcito, va atenciones subsidiadas en los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). Como resultado, este subsistema absorbe aproximadamente el 50% del total de usuarios a los servicios de salud. No obstante, cabe sealar que no existe una segmentacin perfecta, por cuanto existe una importante movilidad del mercado de asegurados hacia la de los no asegurados. As, se ha observado que un 37% de los asegurados se atiende en los establecimientos de salud del MINSA, de los cuales un 28% corresponden a asegurados de EsSalud (PHRplus 2002 a). Esta estructura de demanda ha determinado una estructura de oferta concentrada en los establecimientos administrados por el MINSA. En trminos de establecimientos, se observa en el cuadro I que el 87% de los establecimientos de salud se hallan administrados por el MINSA, el 9% por el sector privado y el 2% por EsSalud. Cabe sealar, que esta estructura no es homognea por tipo de establecimiento, observndose una menor participacin en el caso de los hospitales: 40% administrados por el MINSA, 28% por el sector privado y 27% por EsSalud.
Cuadro II
Produccin de servicios por tipo de administracin

Tipo de administracin Consulta externa Privados Pblico MINSA EsSalud Otros 9.0% 91.0% 66.0% 20.0% 5.0% Tipo de servicio Egresos 12.0% 88.0% 59.0% 25.0% 4.0% Intervenciones quirrgicas 10.0% 90.0% 62.0% 26.0% 2.0%
Total 100.0% 100.0% 100.0% Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud:1999" MINSA
De manera similar, en trminos de produccin, se observa que MINSA mantiene el predominio del mercado. As, en el cuadro II se muestra que los establecimientos administrados por el MINSA concentran el 66% de las consultas externas, el 59% de los egresos y el 62% de las intervenciones quirrgicas.
Las implicancias de un sistema segmentado con una estructura de oferta concentrada son mltiples: a. En primer lugar, el 80% del gasto de salud del MINSA es financiado con recursos del Tesoro Pblico (ver cuadro III), por lo tanto, en un sistema concentrado de la oferta de salud, la calidad de los servicios y los planes de expansin o de inversin se vuelven vulnerable al ciclo fiscal.
Cuadro III
Fuentes de financimiento del gasto en salud del MINSA

Fuentes Tesoro pblico Recursos propios Endeudamiento externo Donaciones y transferencias Total 1995 85.0% 11.9% 3.0% 0.1% 100% 1999 80% 16% 2% 2% 100%
Memo: % del gasto publico total 5.3% 5.4% % del PIB 1.2% 1.3% Fuente: OPS (2001) "El perfil del sistema de servicios de salud del Per" OPS (1999), "Cuentas nacionales de salud de Per 1997-1998"
b. En segundo lugar, la segmentacin y fragmentacin genera ineficiencia en la asignacin de recursos mediante la duplicidad de gastos administrativos y de capital realizados por MINSA y EsSalud, elevando costos en perjuicios de los usuarios (ver grfico I): mientras MINSA, que tiene el 57% del mercado registra un gasto per cpita de US$ 24, EsSalud ejecuta un gasto de 34.6 por usuario para una cuota de mercado menor (32%)
Grfico I Relacin entre gasto y participacin de mercado

60% % de poblacin atendida 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15 20 25 30 35 40 gasto por usuario de servicio de salud (US$)
10 Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020
Privados EsSalud MINSA
Asimismo, se producen desvos de subsidios hacia la poblacin asegurada, lo cual no es debidamente compensada por la administracin de EsSalud, afectando los flujos financieros del MINSA. Entre las medidas que se pueden adoptar para reducir estas ineficiencias se puede mencionar la organizacin de redes, la profundizacin de intercambios de servicios entre ambas instituciones, la introduccin de esquemas coordinados de compras (i.e. creacin de una mesa de compras), as como la aplicacin de mecanismos de liquidacin interinstitucional (i.e. creacin de una cmara de compensacin). c. Finalmente, la segmentacin del mercado laboral ha condicionado la distribucin espacial de la oferta (ver cuadro IV). Dado que la poblacin asalariada se encuentra mayoritariamente en las reas urbanas, el 73% de los establecimientos de EsSalud se hallan localizadas en estas zonas; mientras que el 63% de los establecimientos administrados por el MINSA (principalmente centros y puestos) se hallan en las zonas rurales. Esto es as, debido a que las reas rurales concentran la poblacin de menores recursos y sin cobertura de seguros.
Cuadro IV
Segmentacin de la oferta de servicios de salud

Area geogrfica % de PEA independiente % de poblacin asegurada % de Establecimientos MINSA Urbana Rural 19% 54% 47% 28% 37% 63% EsSalud 73% 27%
Total 51% 39% 100% 100% Fuente: INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000. MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"
La expansin de la infraestructura de servicios de salud ha tenido un sesgo hacia los servicios de atencin primaria, principalmente en las reas rurales, como parte de una estrategia del MINSA de reducir la inequidad en el acceso y el mejoramiento de la salud poblacional mediante intervenciones con mejor coste-efectividad. El nmero de establecimientos de salud ha experimentado un crecimiento explosivo entre 1985 y 1999 (ver grfico II), ms que duplicando los niveles registrados en 1985 (7090 frente a 3139 establecimientos reportados en 1995). Sin embargo, este comportamiento no ha sido homogneo entre todos los tipos de establecimiento, concentrando los mayores incrementos los puestos de salud (6,5% anual) y los centros de salud (4,6% anual), los cuales se orientan a realizar actividades de atencin primarias y preventivas. En contraste, los hospitales mostraron un comportamiento estacionario, con lo cual, los puestos de salud han elevado su participacin de 62% en 1985 a 71% en 1999, mientras que la participacin de hospitales se redujo de 11% a 5% (ver grfico III).
11
Grfico III
Distribucin de los establecimientos de salud segn niveles de atencin

Grfico II
Per:Evolucin de los establecimientos de salud

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Hospitales
85 99
1999
5% 11% 24%
TCC=6.5% anual
1985 62%
27%
TCC=4.6% anual
71%
Centros de salud
85 99
Puestos de salud
85 99
Hospitales
Centros de salud
Puestos de salud
La distribucin geogrfica de los establecimientos (ver cuadro I) muestran que los centros y puestos de salud se hallan localizados fundamentalmente en las zonas rurales (59%), mientras que los hospitales se hallan concentrados en las zonas urbanas (87%). La racionalidad de esta distribucin se sustenta en diversos factores:
a. La conviccin de las autoridades de salud que, en economas como la peruana, caracterizada

por bajos niveles de ingresos y altos ndices de desnutricin y mortalidad infantil, como la registrada en las dcadas pasadas, la extensin de la labor preventiva y de provisin de servicios bsicos son ms coste-efectivas que, los programas de atencin hospitalarias para reducir los problemas de inequidad y el mejoramiento del estado de salud de la poblacin (principalmente, en poblados dispersos de las reas rurales).4
b. Los elevados costos fijos que enfrentan los establecimientos hospitalarios, as como, por la
mayor solvencia relativa de estos hogares para cubrir gastos de salud de mejor calidad y mayor costo y
c. Por la menor dispersin poblacional que caracteriza a los mercados urbanos (ver cuadro),
siendo ms rentable la inversin hospitalaria en las reas urbanas. En este sentido, las posibilidades de expansin hospitalaria en las reas rurales se hallan limitadas por factores econmicos que reducen significativamente el tamao del mercado (i.e. existencia de una demanda reprimida equivalente al 90% de los usuarios) y restringen la posibilidad de recuperacin de los costos de los establecimientos hospitalarios (ver cuadro V). Las principales implicancias de este conflicto, son: (a) que el 60% de las provincias del Per no cuentan con infraestructura hospitalaria en sus localidades, quedando excluidas de este servicio 4,3 millones de personas y (b) se eleva relativamente el costo de transaccin para aquellos que accede a la atencin hospitalaria, en trminos del costo monetario del traslado y el tiempo de desplazamiento. Al respecto, cabe mencionar que el tiempo promedio de recorrido a un hospital en las localidades de la sierra que no existen infraestructura flucta entre 2 y 4 horas, frente a una media de 40 minutos en las zonas que cuentan con instalaciones hospitalarias (cuadro VI).
Para una discusin del anlisis de coste efectividad entre servicios hospitalarios y no hospitalarios, se recomienda revisar Barnum (1993.)
13
Cuadro V
Distribucin geogrfica de la oferta hospitalaria

Area geogrfica Distribucin % hopitales Distribucin % poblacin Lima Resto Urbano Rural 23% 68% 9% 29% 35% 36% Indicadores de tamao del mercado de salud Gasto familiar percpita (US$ anuales) 1233 800 380 % de asegurados 48.70% 43.70% 27.10% Demanda reprimida (% de los usuarios) 47% 49% 96% Habitantes por 2 Km 218 30 8 -.-.4,377,164 Poblacin excluida de la atencin de III nivel
Per 100% 100% 779 39.40% 64% 19 4,377,164 Fuente: INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000;MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999"
Cuadro VI
Per: Distancias medias en comunidades y asentamientos humanos

Dominio Comunidades con establecimientos Comunidades sin establecimientos tiempo al puesto de salud de la zona (min) Costa Norte Costa Centro Costa Sur Sierra Norte Sierra Centro Sierra Sur Selva Lima Metropolitana Pas
Fuente:ENAHO 2001
tiempo al hospital de la zona (min) 15.36 31.95 15.96 91.99 9.25 n.d. 58.55 20.91 41.59
tiempo al puesto de salud mas cercano (min) 21.24 19.05 20.46 102.65 75.56 77.46 82.78 16.41 57.20
tiempo al hospital mas cercano (min) 55.07 27.15 47.62 241.81 152.78 138.92 203.13 27.58 116.35
19.00 8.98 6.12 12.44 13.73 16.92 18.15 26.15 18.08
La poltica de gasto pblico en salud es acomodaticia a los niveles de demanda, lo cual, promueve la concentracin de los recursos productivos y de la oferta de salud en las reas urbanas, generando una estructura productiva que no guarda correspondencia con las necesidades de la poblacin. La poltica de gasto pblico en salud es pasiva u acomodaticia a los niveles de demanda, es decir, se orienta fundamentalmente a aquellos mercados con mayor capacidad de pago en lugar de asignarse segn la necesidad de atencin de la poblacin o al estado de salud poblacional (poltica activa). Al respecto, se puede observar en los grficos IV y V que los mayores niveles de gastos de salud per-cpita se concentran en Lima y en departamentos de la costa urbana (tales como, Arequipa y, La Libertad), los cuales registran los mayores gasto de bolsillo en salud como proporcin de los ingresos familiares5, los menores porcentaje de pobreza y las menores tasas de mortalidad, esto ltimo segn lo reportado en el perfil epidemiolgico elaborado por Alarcn (2002). 6 Una consecuencia importante de la pasividad de la poltica de asignacin del gasto pblico en salud, es que ello ha condicionado que la inversin y por lo tanto la oferta de salud, sean tambin, acomodaticia a la demanda efectiva. Lo anterior fortalece la concentracin de los recursos productivos y de la capacidad productiva en las reas urbanas, perpetuando la inequidad en perjuicio del estado de salud de la poblacin de las reas rurales poniendo en riesgo la eficiencia en la provisin de los servicios de salud (productividad de los factores). Al respecto, en el cuadro VIII se muestra la distribucin de algunos factores productivos por tipo de establecimientos y reas geogrficas. Con relacin a la distribucin de los mdicos, se observa, que de acuerdo al III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999 existe un total de 21 181 mdicos, los cuales se hallan localizados fundamentalmente en Lima (53%) y en el Resto Urbano (37%). En trminos de establecimientos, la oferta de mdicos se halla concentrada en los hospitales (64%) y en menor medida, en los centros de salud (28%).
En una economa con un porcentaje elevado de demanda reprimida o encubierta como la peruana, el gasto de bolsillo per cpita tiende a disminuir en las reas donde se localiza la demanda encubierta. Por lo tanto, un mayor gasto de bolsillo no necesariamente refleja un mayor costo de acceso, sino por el contrario revela tanto la mayor capacidad econmica de la poblacin para ejecutar gastos de salud as como condiciones ms favorables de uso y de acceso a los servicios de salud.
6 Al respecto, la tasa de mortalidad registrada en el ao 2000 para Lima Metropolitana y la costa urbana es de 4.6 y 6 por cada 1000 habitantes, respectivamente; mientras que en la sierra urbana y rural se registran tasas superiores a 10 por cada 1000 habitantes.
15
Grfico IV
Grfico V
Relacin entre gasto de bolsillo y gasto pblico en salud

5.0% 4.5% propensin al gasto de bolsillo en salud 4.0% Amazonas 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0 10 20 30 40 50 60 70 Gasto pblco en salud (US$ per cpita) San Martn Lambay eque Ay acucho Cusco Loreto Puno Huancav elica
Relacin entre gasto de bolsillo y pobreza

5.0% 4.5% promedio Cajamarca
Cajamarca
Tumbes
Tumbe
Junn Amazonas Piur San Martn promedio
propensin al gasto en salud
Junn La Libertad Arequipa Piura M. De Dios Ica
4.0%
Lima
3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 20%
Lima
Arequipa
La Libertad
M. De Dios
Ica
Hunuco Ancash Tacna Ucay ali Pasco
Tacna Moquegua
Apurimac
Lambay equ Ay acucho Cusco Puno Loreto Huancav elica Pasco Ancash Hunuco Ucay ali Apurimac
Moquegua
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
porcentaje de poblacin pobre
Cuadro VII
Indicadores de factores productivos por tipo de establecimientos y reas geogrficas

Tipo de Establecimiento Area geogrfica Mdicos Recursos humanos Otros Distribucin % Mdicos por 10 profesionales mdicos mil habitantes Productividad parcial simple Hospital Lima Resto urbano Rural Total Lima Resto urbano Rural Total Lima Resto urbano Rural Total 8,060 5,243 313 13,616 2,959 1,927 966 5,852 259 647 807 1,713 26,167 19,083 1,857 47,107 8,157 14,457 12,297 34,911 1,974 12,247 28,258 42,479 38% 25% 1% 64% 14% 9% 5% 28% 1% 3% 4% 8% 10.89 5.62 0.35 5.31 4.00 2.06 1.09 2.28 0.35 0.69 0.91 0.67 16% 17% 29% 17% 23% 44% 51% 35% 63% 55% 77% 66%
1/
Camas Nmero
2/
Distribucin porcentual
Camas por 10 mil habitantes
Productividad 3/ parcial
compuesta 49% 54% 72% 52% 26% 49% 57% 39% 69% 61% 85% 73%
14,371 13,903 925 29,199 1,267 3,851 3,147 8,265 19 1,287 3,454 4,760
34% 33% 2% 69% 3% 9% 7% 20% 0% 3% 8% 11%
19.4 14.9 1.0 11.4 1.7 4.1 3.5 3.2 0.0 1.4 3.9 1.9
49% 51% 48% 50% 7% 14% 7% 11% 14% 1% 1% 1%
Centro de salud
Puestos de salud
Per
Lima 11,278 36,298 53% 15.24 19% 44% 15,657 37% 21.2 46% Resto urbano 7,817 45,787 37% 8.38 27% 54% 19,041 45% 20.4 41% Rural 2,086 42,412 10% 2.35 58% 70% 7,526 18% 8.5 9% Total 21,181 124,497 100% 8.27 26% 50% 42,224 100% 16.5 37% 1/ Referido a las consultas por mdicos diarias con relacin al nivel estandar recomendado (32 consultas diarias) 2/ Mide la eficiencia del recurso mdico considerando el tiempo dedicado al ao en el desempeo de todas sus activiades hospitalarias (consultas, intervenciones quirrgicas, partos, visitas a los pacientes, actividades administrativas) durante su jornada anual de trabajo (37.5 horas semanales durante 47 semanas al ao) 3/ Referido al porcentaje medio de ocupacin de una cama al ao. Se asume una estancia media de 6.2 das por paciente internado en un hospital y de 2.46 para los centros y puestos. Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999" INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000. OPS (1999): Estudio de balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversin pblica"
Cabe sealar, que el nivel de mdicos registrado implica en el agregado que existe 0.82 mdicos por cada 1000 habitantes, inferior al estndar recomendado internacionalmente (1 mdico por cada 1000 habitantes). Dicho dficit es explicado fundamentalmente por la escasez de este recurso en las reas rurales, donde se registra un nivel de 0.2 mdicos por habitantes. En el caso de Lima y el resto urbano, este indicador es de 1.5 y 0.83 mdicos por cada 1000 habitantes, respectivamente. En consecuencia, la distribucin desigual de los recursos mdicos aparentemente estara imponiendo cuellos de botellas al proceso de produccin de servicios en las reas rurales. Al respecto, es posible observar en el cuadro VIII que los niveles de productividad de este factor son elevados en las reas rurales, alcanzando un nivel promedio de 70% (frente a un promedio nacional de 50%). 7 Este resultado significa que en las reas rurales, los mdicos utilizan el 70% del tiempo legal de servicio en el establecimiento en la produccin de los diferentes servicios, tales como consultas externas, visitas mdicas a pacientes internos, intervenciones quirrgicas, reuniones administrativas, investigaciones, entre otros (ver detalle de la produccin de servicios por establecimientos en el Anexo estadstico), existiendo un margen estrecho de tiempo para que los mdicos puedan atender incrementos futuros de demanda en esta zona. Sin embargo, este indicador estara sobreestimado, en la medida que no se considera el rol complementario de los otros profesionales de la salud en las reas rurales y en los establecimientos de salud de menor nivel. Al respecto, cabe precisar que en las reas rurales estos profesionales representan 20 veces el stock de mdicos disponible en la zona, y que frente a la escasez relativa de mdicos, cumplen labores de atencin mdica. En trminos de tipo de establecimientos, los puestos de salud revelan mayor grado de utilizacin (73%) frente a los hospitales y centros de salud que registran niveles de productividad de 52% y 39%, respectivamente. Respecto a los recursos fsicos, como las camas, se observa que existe un stock nacional de 42 224 camas, los cuales se hallan localizados principalmente en Lima Metropolitana (37%) y el Resto urbano (45%). . Al igual que los recursos humanos, las camas estn concentradas en los hospitales urbanos (66%), mientras que los centros y puestos de salud tienen el 20% y 11% del total de camas, respectivamente. Con relacin al tamao de la poblacin, este nivel de camas implica que existe en promedio un nivel nacional de 1.6 camas por 1000 habitantes, inferior al nivel registrado en Lima (2.1 por cada 1000 habitantes) y al Resto Urbano (2 por cada 1000 habitantes). Lo anterior se explica por los bajos niveles registrados en las reas rurales que se ubican en 8.5 camas por cada 1000 habitantes. No obstante lo anterior, cabe sealar que a diferencia de los recursos humanos, este factor aparentemente no impone restricciones al proceso de produccin de servicios, principalmente en las reas rurales. Ello, se sustenta en el bajo nivel de utilizacin o productividad de este recurso, el cual se estima en 37% para el pas y en 9% para las reas rurales. Estos resultado significan, que, dado el volumen de egresos ocurridos en 19998 y una estancia promedio de 6.2 das por pacientes en un hospital y de 2.4 das en los centros y puestos, la totalidad de las camas disponibles en los establecimientos del pas son empleadas el 37% de los das de un ao (135 das al ao), mientras que
Para el clculo de productividad se est empleando la metodologa utilizada por Bitrn (1999 a), en la cual se asume una jornada de trabajo de 37.5 horas semanales durante 47 semanas y los tiempos estandarizados de los recursos mdicos para la produccin de prestaciones elaborados por la OMS. Las prestaciones consideradas fueron: visitas medicas (15 minutos por da cama ocupada), consultas externas (15 minutos por paciente), Intervenciones quirrgica mayores (90 minutos), intervenciones quirrgica menores (30 minutos), partos (15 minutos), reuniones clnicas (5,5 horas por semana). 8 Ver detalle de la produccin de servicios por establecimientos en el Anexo estadstico.
18
en las reas rurales son utilizadas 32 das al ao. En trminos de tipo de establecimientos, las diferencias de productividades tienden a ampliarse. As, la productividad estimada para los hospitales se eleva a un 50%, mientras que para los centros y puestos se reduce a 11% y 1%, respectivamente. El bajo nivel de productividad registrado en las reas rurales responde a diversos factores. En primer lugar, al bajo poder adquisitivo de la poblacin que impide a la poblacin a acceder a servicios de hospitalizacin. En segundo lugar, al tipo de oferta que predomina en la zona que es bsicamente de atencin primaria donde asisten pacientes de alta rotacin, ya sea para atenderse de enfermedades de baja complejidad o para que le efecten intervenciones quirrgicas menores. Por ello, pese a existir un bajo stock de camas con relacin al tamao de la poblacin rural, sta parece tener un nivel ms que adecuado para satisfacer escasa demanda efectiva de los servicios de hospitalizacin. Consistente con la distribucin de los factores productivos, la capacidad productiva de los servicios de salud registra similar grado de concentracin que los recursos humanos y fsicos. As, en el cuadro IX se muestra que ms del 40% de la produccin de los diferentes servicios de salud, tales como consulta externa, hospitalizacin, atencin de emergencias, intervenciones quirrgicas y servicios intermedios es efectuada por los establecimientos de salud ubicados en Lima, principalmente en sus centros hospitalarios. En contraste, los establecimientos rurales tienen una participacin inferior al 9%, salvo en el caso de las consultas externas que contribuyen con el 22% de la produccin.
Cuadro VIII
Produccin de servicios de salud por tipo de establecimiento y rea geogrfica

Tipo de Establecimiento Dominio Consulta externa Hospitalizacin Lima Metrop. Hospital/ Clnica Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Centro de Salud Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Puesto de Salud Resto Urbano Rural Total Total 23.9% 16.7% 1.6% 42.2% 12.7% 15.3% 9.1% 37.1% 3.0% 6.5% 11.3% 20.8% 55.4% 37.6% 1.7% 94.7% 0.6% 3.2% 1.2% 5.0% 0.0% 0.0% 0.2% 0.3% Servicios de salud Egresos 41.6% 41.9% 2.6% 86.1% 1.4% 8.3% 3.5% 13.2% 0.0% 0.1% 0.6% 0.8% Emergencias 46.0% 40.7% 2.1% 88.8% 4.5% 4.8% 1.4% 10.7% 0.0% 0.2% 0.3% 0.5% 50.5% 45.7% 3.8% 100.0% Intervenciones quirrgicas 43.1% 33.2% 1.1% 77.4% 4.9% 8.4% 4.1% 17.4% 0.3% 1.7% 3.1% 5.2% 48.3% 43.4% 8.4% 100.0% Servicios intermedios 51.3% 28.2% 1.2% 80.8% 8.7% 7.3% 2.1% 18.1% 0.3% 0.5% 0.4% 1.2% 60.3% 36.0% 3.7% 100.0%
Lima Metrop. 39.5% 56.1% 43.0% Resto Urbano 38.5% 40.8% 50.3% Rural 22.0% 3.2% 6.6% Total 100.0% 100.0% 100.0% Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA
Este resultado refuerza la tesis que, los mayores esfuerzos productivos son asignados a las reas con mejor estado de salud poblacional o menor necesidad de atencin. Tal como se muestra en el cuadro X, la produccin per cpita de la mayora de los servicios de salud es inversamente proporcional a la tasa de mortalidad o al riesgo de enfermedad, observndose diferencias marcadas en los patrones de produccin o utilizacin de los servicios entre las reas urbana y rural. As, mientras
19
que por cada intervencin quirrgica que se efecta en el rea rural, en Lima Metropolitana se realizan 7 operaciones. De igual manera, por cada individuo que utiliza los servicios de emergencia de los establecimientos rurales, ste es utilizado por 20 personas en Lima Metropolitana.
Cuadro IX
Indicadores de utilizacin de los servicios de salud

Indicadores Lima Consultas anuales percpita por enfermo Utilizacin de laboratoros y/exmenes percpita por enfermo Egresos anuales
1/ 1/
rea geogrfica Resto Urbano 1.74 5.49 1.06 3.35 5.35 14.94 4.68 55% Rural 1.04 3.36 0.11 0.37 0.74 1.30 0.95 92% Per 1.64 5.66 1.07 3.69 3.87 11.90 3.93 61%
2.25 8.41 2.24 8.38 5.77 20.79 6.57 41%
Uso anual del servicio de emergencia Intervenciones quirrgicas anuales Riesgo de enfermarse
1/
Tasa de mortalidad 4.60 8.70 9.30 7.70 1/ Por cada 100 habitantes Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999", MINSA PHR (2002 b), Per:Estudio de demanda de servicios de salud" PHR (2002 b), Per:El perfil epidemiolgico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud"
En trminos de produccin por establecimientos, se observa que el 67% de la produccin potencial de servicios de salud esta constituido por servicios hospitalarios, de los cuales un 97% est concentrado en las zonas urbanas del pas. Por su parte en las zonas rurales, el 87% de produccin potencial est constituido por servicios de atencin primaria ofrecidos por centros y puestos de salud. En consecuencia, la oferta de servicios hospitalarios en el sector rural representa slo el 1,5% de la oferta potencial del pas y el 15% de la oferta de la zona, lo cual es consistente con el modelo de atencin primaria adoptado por el MINSA (ver cuadro X).
20
Cuadro X
Estructura de la oferta y demanda potencial

Grfica VI
Tipo de establecimiento por rea geogrfica Hospitales Lima Resto urbano Rural Centros y puestos Lima Resto urbano Rural Total Demanda 1/ potencial 67% 30% 26% 10% 33% 11% 12% 10% 100% Oferta potencial 67% 40% 26% 1% 33% 10% 13% 10% 100%
Distribucin de la demanda potencial por reas geogrficas

Resto urbano
39%
Rural
Hospitales
50%
20%
Lima
50%
41%
1/ Referido al nivel de utilizacin de servicios en una situacin hipottica sin barreras de acceso. Dichos niveles fueron estimados utilizando el modelo secuencial de demanda de servicios de salud presentados en el primer documento del prsente proyecto
Si bien el modelo de atencin primaria ha contribuido de manera efectiva a la reduccin de las tasas de mortalidad global e infantil9, ste tiende a entrar en conflicto con la realidad presente, donde se observa que la demanda potencial por servicios hospitalarios en las reas rurales representa el 10,5% de la demanda potencial del pas y el 51% de la demanda de la zona. Este porcentaje puede ir aumentando si se tiene en consideracin, los cambios demogrficos y socioeconmicos que se estn produciendo y que estn coadyuvando a que el pas enfrente actualmente un proceso de transicin epidemiolgica (Alarcn, 2002). Como consecuencia, en la carga de morbilidad y mortalidad estaran adquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociados a problemas cardiacos, neoplsicas, de violencia, tuberculosis, entre otros, y que requeriran de servicios de atencin hospitalaria. Estos resultados sugieren la poca sostenibilidad, en trminos polticos, econmicos y sociales, de mantener una poltica de salud basado exclusivamente en un modelo de atencin primaria, y revela la necesidad de buscar una composicin ms equilibrada de la oferta mejorando la asignacin de recursos hacia los servicios de atencin hospitalarios en las reas rurales y/o reforzando la organizacin de redes. Dados los niveles de demanda efectiva actuales y la dotacin de recursos disponible, la evidencia emprica muestra que, los establecimientos de salud tienen holgura en su capacidad productiva, es decir, que pueden enfrentar incrementos en la produccin de los servicios de salud sin necesidades adicionales de inversin. En el cuadro XI se muestra que, algunos indicadores de inversin en infraestructura y recursos fsica han registrado entre 1985 y 1999 un crecimiento desproporcionado, en trminos de volmenes fsicos, con relacin a lo registrado por la produccin por establecimientos de algunos servicios de salud. Este es el caso, por ejemplo de los egresos hospitalarios, los cuales se incrementaron en 7% durante el periodo analizado, mientras que la adquisicin de camas se expandi en 41% en similar periodo. Como consecuencia, el nmero de egresos por camas se redujo en 16%, mientras que los establecimientos de salud y las camas se expandieron en 127%, respectivamente.
En el estudio de Alarcn (2002), se seala que en el ao 2000 la mortalidad urbana estimada fue de 27 por mil nacidos vivos y la rural de 53, frente a los niveles de 129.2 y 94.6, registrados en el perodo 1970-75, respectivamente. Sin embargo, a pesar de la reduccin observada, la tasa cruda de mortalidad infantil es an superior a los pases europeos y de algunos de Amrica Latina, como Colombia, Argentina, Chile y Cuba.
22
Cuadro XI
Indicadores de produccin e invesin en salud

Indicadores Indicadores de inversin Nmero de Establecimientos Hospitales Centros de salud Puestos Nmero de Camas Camas por hospitales Camas por establecimientos Indicadores de produccin Consultas por establecimiento Hospitales Centros de salud Puestos Egresos por hospital Egresos por cama 1985 1999 Tasa de crecimiento
3,139 349 859 1,931 29,884 61 10
7,091 375 1,688 5,028 42,224 78 6
126% 7% 97% 160% 41% 27% -38%
4,843 18,942 6,537 1,629 2,122 34.6
5,937 47,319 9,248 1,739 2,277 29.2
23% 150% 41% 7% 7% -16%
Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999" OPS (1999): Estudio de balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversion pblica
Estos niveles de productividad estaran sugiriendo que los establecimientos podran estar operando por debajo de sus niveles potenciales de produccin10 o de plena utilizacin de la capacidad instalada. Sin embargo, este problema es extendido a la totalidad de los servicios que ofrece un establecimiento o se halla focalizado en la produccin de un servicio especfico?. Es un problema generalizado, independiente del tipo de establecimiento? Si es as, qu porcentaje de la planta global est siendo utilizado por los establecimientos de salud?. O lo que es lo mismo, cul es el margen que existe, para que los establecimientos puedan alcanzar sus niveles mximos o potenciales de produccin y se generen cuellos de botella en el proceso productivo? A fin de dar respuestas a estas interrogantes se procedi a realizar un anlisis de fronteras de produccin de los establecimientos de salud utilizando como instrumental el Anlisis de Envolvimientos de Datos (DEA).11 Lo anterior, implic aproximar el nivel de produccin potencial o produccin de eficiencia tcnica de una empresa multiproducto, como son los establecimientos de salud, a partir de la estimacin y maximizacin de la Productividad Factorial Total de dichos establecimientos, es decir, del nivel de productividad que incorpora de manera conjunta la totalidad
10 Desde un punto de vista tcnico, la produccin potencial est definida como el nivel mximo de produccin alcanzable con la utilizacin plena de los factores productivos disponible (nivel de eficiencia tcnica). Desde un punto de vista econmico, la produccin potencial se define como el nivel mximo de produccin alcanzable que minimiza el costo de utilizacin de los factores productivos ( nivel de eficiencia asignativa.) 11
Revisar el Anexo metodolgico I para una exposicin detallada del anlisis de frontera, de los principios del Anlisis de Envolvimiento de Datos y de la estrategia metodolgica empleada para la estimacin de la oferta potencial.
23
de restricciones y holguras de los diversos factores productivos que cuenta un establecimiento de salud para producir un mix de servicios de salud. El anlisis de frontera de produccin produjo los siguientes resultados de inters:
a. Existen mrgenes razonables para que los establecimientos de salud puedan elevar sus niveles
de actividad mediante mejoras en los niveles de productividad (ver cuadro XII). De acuerdo a los estimados, los establecimientos de menor nivel, como son los centros y puestos de salud, son los que registran los menores niveles de eficiencia tcnica y por lo tanto, los menores niveles de productividad. De acuerdo a la informacin del III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999, en promedio, los centros y puestos de salud han operado en un nivel de eficiencia tcnica de 71% y 58%, respectivamente, es decir, que en el caso de los centros de salud, su produccin global fue inferior en 29% a su nivel potencial, mientras que en el caso de los puestos de salud, esta brecha se elev a 42%. Cabe sealar, que las condiciones de ineficiencia se presentaron en el 52% de los centros de salud y en el 66% de los puestos de salud, utilizando stos el 60% y 47% de sus respectivas capacidad instalada. Por su parte, los hospitales registraron mayor nivel de eficiencia tcnica global, el cual se ubic en un nivel promedio de 86%, dndoles un margen de slo 14% para mejoras en la productividad. El porcentaje de hospitales clasificados como ineficientes fue de 53%, los cuales operaron al 73% de su produccin potencial. La mayor eficiencia relativa de los establecimientos hospitalarios frente a los de menor nivel en el sistema de salud peruano es una evidencia emprica que es consistente con los resultados obtenidos por diversos estudios que han trabajado el tema para otras realidades12. Dicha
Cuadro XII
Indice de eficiencia tcnica global por tipo de establecimientos

Tipo de establecimiento % de establecimientos eficientes Eficiencia tcnica Promedio Hospitales Pblico MINSA EsSalud FF.AA. Privado Centros de salud Lima Resto urbano Rural Puestos de salud 47% 48% 46% 52% 20% 36% 48% 43% 20% 21% 34% 86% 88% 88% 91% 71% 74% 71% 77% 70% 71% 58% Establecimientos no eficientes 73% 74% 77% 82% 64% 59% 45% 60% 62% 63% 37%
Lima 15% 62% 55% Resto urbano 42% 53% 20% Rural 32% 62% 44% Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"
12
Al respecto revisar RameshBhat (2001), quien realiz un estudio similar para la India.
24
diferenciacin es atribuible fundamentalmente a que los hospitales cuentan con mejores esquemas organizativos y equipos gerenciales, un capital humano mejor capacitado, tienen acceso a tecnologa avanzada, se benefician de las economas de escala, entre otros factores. No obstante lo anterior, es factible asumir que el grado de eficiencia de los establecimientos hospitalarios pudiera estar sobrestimados debido a tres factores:
a. Los hospitales, principalmente pblico, cuentan con un mejor nivel de financiamiento de sus
gastos recurrentes y de capital que los establecimientos de menor nivel. Ello, reduce los riesgos relativos de desabastecimiento de insumos y carencia de equipos y crea, en ausencia de un sistema de referencia y contrarreferencia, incentivos para que los pacientes que requieren atencin primaria utilicen ms los servicios hospitalarios, ya que eleva la percepcin de los usuarios de recibir una mejor atencin en este tipo de establecimientos.
b. La ausencia de mecanismos de referencia y contrarreferencia en los hospitales del MINSA

impide reorientar la demanda de atenciones a los establecimientos de salud segn el grado de complejidad, absorbiendo un porcentaje elevado de pacientes que requieren atencin de menor nivel. Ello, genera una subutilizacin de los recursos que debieran ser destinados a la atencin de los pacientes de mayor complejidad y que no son utilizados por estar realizando atenciones primarias. Sin embargo, la estrategia metodolgica empleada no discrimina las atenciones por tipo de complejidad y por lo tanto no captura esta distorsin, elevando artificialmente el nivel de eficiencia de los hospitales.
c. El nivel de eficiencia estimado es un concepto relativo y no absoluto, asociado a la frontera

de produccin de la mejor prctica, es decir del establecimiento ms eficiente hallado en la muestra de evaluacin (ver anexo metodolgico). Al interior de los establecimientos hospitalarios, se observa un comportamiento diferenciado por tipo de prestador. As, los hospitales administrados por prestadores pblicos muestran un mayor nivel de eficiencia que los privados (88% frente 74%), destacando dentro del primer grupo los hospitales de EsSalud. Este resultado, podra ser atribuido (a) a las restricciones presupuestarias que enfrenta el sector pblico y que los obliga a una mejor utilizacin de los recursos disponibles (Lindsay 1976; Cowing and Holtman 1983) y (b) por la menor participacin de mercado del sector privado que no compensa las elevadas inversiones en tecnologa que ste realiza. En todos los establecimientos la principal fuente de generacin de ineficiencia tcnica se atribuye a factores intrnsecos a la gestin y funcionamiento de los establecimientos de salud (eficiencia tcnica pura) y en menor medida a factores de escala de produccin. En el cuadro XIII se presenta la descomposicin la ineficiencia tcnica global en sus diferentes componentes. En el se aprecia que, independientemente del tipo de establecimiento, la principal fuente de generacin de ineficiencia est referida a una inadecuada utilizacin de los diferentes recursos productivos por razones internas (ineficiencia tcnica pura), ya sea por (1) debilidades en la capacidad de gestin y de control por parte de los equipos gerenciales, (2) carencia o mala aplicacin de los sistemas contable y de logstica, (3) clima organizacional poco propicio, (4) nulo o inadecuado planeamiento de los recursos de inversin, entre otros factores. As, en el cuadro XIII se observa que la ineficiencia tcnica pura contribuye con explicar el 60% (hospitales) y el 80% (puestos de salud) de la eficiencia tcnica global. En este contexto, cobra importancia los esfuerzos realizados para introducir los Acuerdos de gestin en los hospitales del MINSA como instrumento orientado a mejorar la productividad y la calidad de sus servicios.
25
Cuadro XIII
Descomposicin de las fuentes de la ineficiencia tcnica global

Tipo de establecimiento Ineficiencia tnica pura Hospitales Centros de salud Lima Resto urbano Rural 8.5% 21.8% 17.8% 23.1% 21.8% Total muestra Ineficiencia Ineficiencia de escala tnica global 5.7% 6.8% 4.8% 6.9% 7.3% 14.3% 28.6% 22.6% 29.9% 29.1% Establecimientos no eficientes Ineficiencia tnica pura 18.7% 41.4% 30.0% 29.2% 27.8% Ineficiencia Ineficiencia de escala tnica global 8.2% 13.2% 9.7% 8.3% 9.2% 26.9% 54.6% 39.7% 37.5% 37.0% 63.1% 45.0% 80.4% 55.7%
Puestos de salud 33.3% 8.4% 41.7% 43.4% 19.6% Lima 35.6% 2.6% 38.2% 39.8% 5.2% Resto urbano 33.3% 13.3% 46.6% 50.4% 29.9% Rural 32.5% 5.3% 37.8% 41.0% 14.7% Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"
El remanente de la ineficiencia global es explicado por razones de escalas de produccin, es decir por las deseconomas que se generan al operar en una escala no ptima de produccin, es decir, fuera de la frontera de produccin de eficiencia. En este sentido, es racional encontrar que los establecimientos de menor nivel, como los puestos de salud, sean los que tengan los mayores niveles de ineficiencia de escala y que el 50% de estos establecimientos trabajen con rendimientos crecientes (ver cuadro XIV).
Cuadro XIV
Eficiencia tcnica global segn rendimientos a escala

Tipo de establecimiento Eficiencia Tcnica en establecimientos con rendimientos a escala Constante Hospitales Centros de salud Puestos de salud 94.1% 97.4% 95.3% Decreciente 73.2% 60.8% 70.0% Creciente 69.8% 59.2% 54.9% Promedio 85.8% 79.3% 64.8%
Porcentaje de establecimientos con rendimientos Constantes Hospitales Centros de salud Puestos de salud 63.0% 51.7% 23.9% Decrecientes 17.8% 22.6% 25.7% Crecientes 19.2% 25.7% 50.3% Promedio 100.0% 100.0% 100.0%
Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"
26
Lo anterior implica que, estos establecimientos estn operando por debajo de la escala ptima y por lo tanto, seran susceptibles de beneficiarse de economas de escalas e incrementar su productividad mediante su redimensionamiento (nuevas inversiones). Sin embargo, esta estrategia en el corto plazo sera poco recomendable por factores de entorno, tales como las limitaciones del mercado (elevada demanda reprimida y dispersin poblacional, principalmente en las reas rurales), la probable desconfianza frente a la calidad de los establecimientos de menor nivel y la dbil integracin vertical Inter.-institucional generando capacidad instalada ociosa en estos establecimientos. Por su parte, los hospitales y centros de salud se caracterizan por operar principalmente, con rendimientos constante con lo cual, reducciones de la ineficiencia de escala va inversin resultara poco efectivas para el 63% de los hospitales y el 51% de los centros de salud. En los hospitales, las reas de servicio que registran mayores niveles de ineficiencia son las de emergencia e intervenciones quirrgicas. Por su parte, en los centros de salud los mayores esfuerzos para mejorar productividad debieran concentrarse egresos y los servicios de emergencia (ver grfico VI/). En el grfico VII se muestra la brecha existente entre los niveles de produccin potencial y real por tipo de servicio y establecimiento. Dicha diferencia refleja tanto (a) los mrgenes de crecimiento de los diversos servicios mediante mejoras en la productividad de los factores as como (b) la tasa de sub utilizacin de la capacidad instalada de los establecimientos. En el grfico se aprecia que, para el caso de los hospitales, los servicios con mayor grado de sub utilizacin son los de emergencia e intervenciones quirrgicas registrando una brecha de 50% y 35% respecto a los niveles de produccin potencial, respectivamente. Lo anterior se confirma observando las diferencias en la produccin de dichos servicios entre los hospitales clasificados eficientes y no eficientes (cuadro XV): el nmero de pacientes atendidos en emergencia en los hospitales eficientes salud es superior en 3 veces al nivel registrado por los hospitales no eficientes. De igual manera, el nmero de pacientes intervenidos quirrgicamente en los hospitales eficientes es superior en 64% a los clasificados como no eficientes. En el caso de los servicios de emergencia, el diferencial de productividades podra explicarse por la existencia de inflexibilidades en los hospitales menos eficientes para la utilizacin de personal de menor calificacin como apoyo a las actividades de atencin primaria: ello sucede en los casos donde coexiste un mayor porcentaje de otros profesionales de salud respecto al total de mdico y un bajo nivel de pacientes atendidos en emergencia, como el que se muestra en el cuadro XV. Un resultado que resalta en el cuadro XV, es que no obstante los hospitales clasificados como eficientes tienen un nmero de camas inferior en 17% a los no eficientes, los primeros registran un mayor nivel de ocupacin (egreso por cama). Ello, puede estar reflejando ineficiencias tcnicas asociadas a diferencias en las estancias media de los pacientes hospitalizado: los hospitales ms eficientes tendran menor estancia promedio que los no eficientes, enfrentando los ltimos, mayores costos recurrente promedio por cama.13
13
Una menor estancia media en un hospital, no necesariamente refleja un mayor nivel de eficiencia, si es que la estructura de los pacientes hospitalizados responde ms a necesidades de atencin primaria.
27
Grfico VII
Mejoras potenciales en productividad por servicios de salud y tipo de establecimiento

50% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
35% 30% 24% 26% 29%
Consulta
Egresos
Emergencias
Hospitalizacin
Int. quirrgicas
Hospital
Centro de salud
Puestos de salud
Grfico VIII
Mejoras potenciales en productividad por servicios de salud y reas geogrficas

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Consulta Egresos Emergencias Hospitalizacin Int. quirrgicas intermedios externa Servicios 30% 36% 48% 43% 40% 35%
Urbano
Rural
Per
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intermedios
externa
Servicios
Cuadro XV
Comparativo de indicadores de inversin y produccin segn grado de eficiencia tcnica de los establecimientos de salud
( valores medios por establecimiento) Tipo de indicador Indicadores Eficientes Mdicos por establecimientos Ratio de Mdicos/Otros profesionales de salud Camas Stock de equipos mdicos Stock de equipos servcios intermedios Consultas por mdicos anuales Ingresos por emergencias por establecimientos Egresos por camas Intervenciones quirrgicas por establecimientos Indicadores Eficientes Mdicos por establecimientos Ratio de Mdicos/Otros profesionales de salud Camas Stock de equipos mdicos Stock de equipos servcios intermedios Consultas por mdicos anuales Consultas por mdicos y otros profesionales de salud anuales Ingresos por emergencias por establecimientos Egresos por camas Intervenciones quirrgicas por establecimientos 3.8 13% 6.7 4.3 6.1 5041 152 628 40 248 67 32% 109 38 25 1961 20364 40 4624 Hospitales No eficientes 71 29% 133 45.2 32.6 1430 7760 27 2833 Centros de salud No eficientes 3.5 11% 5.7 6.0 6.9 4867 138 139 14 124 Puestos de salud Eficientes Mdicos por establecimientos Ratio de Mdicos/Otros profesionales de salud Camas Stock de equipos mdicos Stock de equipos servcios intermedios Consultas por mdicos anuales Consultas por mdicos y otros profesionales de salud anuales Ingresos por emergencias por establecimientos Egresos por camas Intervenciones quirrgicas por establecimientos 0.66 6.6% 1.45 n.d. n.d. 10798 666 40 13.19 451.58 No eficientes 0.67 7.0% 1.05 n.d. n.d. 7313.18 478.81 7.88 3.36 141.58 Diferencia % -1.6% -6% 38% n.d. n.d. 48% 39% 406% 292% 219% Diferencia % 9.3% 18.4% 17.3% -29.2% -11.2% 3.6% 10.2% 350.8% 193.2% 100.3% Diferencia % -6.1% 11.1% -17.4% -15.0% -22.0% 37.2% 262.4% 47.1% 63.2%
Tipo de indicador
Tipo de indicador
Output
Input
Output
Input
Output
Input
29
3. Anlisis de brechas de demanda y oferta de servicios de salud el Per 2003-2020
3.1
El desequilibrio inicial
Del anlisis integrado de los estudios de demanda (Madueo 2002), del perfil epidemiolgico (Alarcn, 2002) y del perfil de la oferta, elaborados para el presente proyecto, se puede identificar cuatro factores que tienden a desequilibrar el mercado de salud en el Per de manera diferenciada (ver diagrama 1): 1. La existencia de una demanda encubierta o reprimida que comprime el tamao del mercado y limita los niveles de utilizacin de los servicios de salud; 2. La existencia de un proceso de transicin epidemiolgica: se estn produciendo cambios en la pirmide poblacional en todas las reas geogrficas originados por reducciones en la tasa de mortalidad, provocando modificaciones en la carga de enfermedad hacia aquellas que padecen la poblacin en edad productiva (25-45 aos) y que demandan atencin de tercer nivel (enfermedades cardiovasculares, neoplsicas, violencia); 3. Concentracin de la oferta de servicios de salud en las reas urbanas, principalmente de los servicios hospitalarios; y 4. Problemas de gestin que conducen a bajos niveles de eficiencia y productividad de los establecimientos de salud, operando estos por debajo de sus niveles de potenciales de produccin. Los factores (1) y (4) son fuentes de sub-utilizacin de los recursos productivos y por lo tanto, generan mrgenes de crecimiento sectorial que pueden ser absorbidos mediante redefiniciones en las estrategias de financiamiento y/o aplicacin de estrategias de mejoras de la gestin de las Unidades de Decisin de los establecimientos de salud, sin necesidad de ampliaciones en la base productiva. En contraste, los factores (2) y (3) crean condiciones para que se produzcan potenciales desbalances focalizados en los niveles de atencin de determinados servicios (i.e. servicios de III nivel en las reas rurales) requiriendo una reasignacin de los recursos hacia los establecimientos y reas deficitarias.
31
Diagrama 1:
Anlisis integrado del mercado de salud en el Per

Costos de acceso elevado * Costos de oportunidad de atenderse elevados * Altos costos de transaccin * * Poblacin con bajo poder adquisitivo * Bajos niveles de asalaramiento * Poca profundidad del mercado de aseguramiento * Baja densidad poblacional
Tamao de mercado reducido * Problemas de equidad * Demanda encubierta en segmentos pobres Demanda encubierta en zonas rurales
Demanda Perfil epidemiolgicos Perfil de oferta
Trancisin epidemiolgica por: * Cambios en los prfiles demogrficos por reduccin en la TMI y TMB * Acelerado proceso de urbanizacin * Movimientos migratorios
Sistema de salud concentrado en el sector pblico * Poltica de gasto pblico acomodaticia a la demanda * Modelo de atencin primaria *
Cambios en la carga de enfermedad Mayor incidencia de enfermedades que requieren servicios especializados o de tercer nivel (neoplsicas, cardiovasculares, transmisibles)
Inversin influda por manejo poltico y ciclo fiscal * Concentracin de oferta en zonas urbanas * Caso de servicios de tercer nivel
* Problemas de eficiencia (asignacin de recursos) * Capacidad instalada no utilizada * Servicios III nivel limitados en reas rurales * Se perpetua la inequidad
Implicancias sobre inversin Margen de crecimiento sin inversin va mejoras de productividad va aumentos de demanda Recomposicin de la inversin por tipo de establecimientos por reas geogrficas
En este contexto, se observa que coexisten mltiples factores que tienden a generar simultneamente situaciones tanto superavitarias como deficitarias en el mercado de salud. Sin embargo, en el agregado, la evidencia emprica muestra que los factores limitantes por el lado de la demanda tienden a prevalecer sobre aquellos vinculados a la oferta, produciendo un exceso de oferta global de servicios de salud (ver cuadro XVI). Lo anterior, se refleja fundamentalmente, en los moderados ndices de utilizacin de la capacidad productiva de los establecimientos de salud previstos para el 2003 (equivalente al 63% de la produccin potencial), calculados a partir del diferencial relativo entre el valor estimado de la demanda efectiva y la oferta potencial. 14 Este resultado amerita algunas reflexiones iniciales importantes para el planeamiento de la inversin. Una implicancia directa de este resultado, es que el sector cuenta con una capacidad instalada ociosa equivalente al 38% de la produccin potencial, lo cual le da margen para una expansin de la oferta del sector sin mayores requerimientos de inversin en el corto plazo. En segundo lugar, se evidencia que el nivel de utilizacin registrado es consecuencia directa, de las barreras de acceso a los servicios de salud de carcter econmico que enfrenta los segmentos no asegurados de bajos recursos y que se traduce en una significativa demanda encubierta, es decir, las necesidades de atencin que no se logran efectivizar en el mercado por los altos costos de acceso y elevados costo de oportunidad que estos segmento tendran que asumir. As, se observa en el cuadro XVI que la demanda encubierta, medida a partir del diferencial entre la demanda potencial y la demanda efectiva asciende a US$ 722 millones (equivalente al 54% de la demanda efectiva)15, concentrando las reas rurales el 38% del dficit de acceso global, principalmente hacia los establecimientos hospitalarios.
14
La valorizacin estimada de la demanda encubierta as como del valor de la brecha entre la demanda efectiva y la oferta potencial fueron obtenida utilizando (a) el modelo secuencial de demanda que se detalla en el estudio respectivo, (b) la Matriz de Prioridades Sanitarias que se reporta en el Perfil Epidemiolgico y (c) el modelo de fronteras de produccin empleado en el presente reporte. Cabe sealar, que para la valorizacin de la oferta y demanda se est considerando la produccin y utilizacin de los servicios de consulta externa, hospitalizacin, emergencias, intervenciones quirrgicas y servicios intermedios (revisar anexos metodolgicos B y C). La demanda efectiva est referida a los servicios que son utilizados por la poblacin en las actuales condiciones de accesibilidad al mercado, mientras que la demanda potencial mide la utilizacin de los servicios de salud en un escenario hipottico sin barreras de acceso econmico ni geogrfico.
15
33
Cuadro XVI
Estimacin de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Per: 2003

(millones de US$ dlares) Tipo de establecimiento por rea geogrfica Demanda 1/ efectiva (a) Hospitales Lima Resto urbano Rural Centros y puestos Lima Resto urbano Rural 920 543 357 20 411 136 158 117 Demanda 1/ encubierta (b) 460 82 186 192 262 84 92 86 Demanda 1/ potencial (c)=(a)+(b) 1,380 625 543 212 673 220 250 203 Oferta potencial
2/
Exceso de oferta (e)=(d)-(a) 493 290 192 11 279 74 117 91 Distribucin % 100% 59% 39% 2% 100% 27% 42% 33%
Tasa de utilizacin (f)=(a)/(d) 65% 65% 65% 65% 60% 65% 57% 56% (g)=(c)/(d) 98% 75% 99% 688% 98% 105% 91% 97%
(d) 1,413 833 549 31 690 210 275 209
Per 1,331 722 2,053 2,103 772 100% 63% 98% Lima 679 166 844 1,043 365 47% 65% 81% Resto urbano 515 278 793 820 305 40% 63% 97% Rural 137 278 415 239 102 13% 57% 174% 1/ Dichos niveles fueron estimados utilizando el modelo secuencial de demanda de sarvicios de salud presentados en el primer dcocumento del presente proyecto (PHRplus 2000 a) 2/ Estos niveles corresponden a los estimados obtenidos del anlisis de frontera de produccin utilizando la tcnica de envolvente de datos (ver captulo 1 y anexo metodolgico.
Un aspecto que se debe remarcar, es que la magnitud de la demanda encubierta contrasta significativamente con los recursos que cuenta el Seguro Integral de Salud (SIS) para financiar el acceso a los servicios de salud de los segmentos de menores recursos. Al respecto, el SIS tiene asignada una partida presupuestaria de slo US$ 30 millones, lo cual representa el 4% del valor de la demanda insatisfecha. En este contexto, las posibilidades que se mejoren las condiciones de equidad y se profundice el mercado de salud son bastante reducidas. Un corolario importante de este resultado, es que, dado el tamao reducido del mercado y el horizonte de crecimiento moderado de nuestra economa, la poltica de inversiones en el sector salud se halla fuertemente condicionada a la poltica de financiamiento del MINSA. En la medida que las intervenciones o estrategias de financiamiento del MINSA orientadas a eliminar la demanda encubierta sean ms activas (i.e. mecanismos de aseguramiento universal con una mayor cobertura que la actual o la aplicacin de un sistema eficiente de tarifas y exoneraciones de los servicios de salud), las presiones por mayores recursos inversin tenderan a ser mayores. En consecuencia, toda decisin (poltica) de ampliar la oferta de servicios de salud que no vayan acompaadas de modificaciones sustantivas en la poltica de financiamiento del MINSA no sera eficaz ni eficiente para reducir los severos problemas de equidad en el acceso. En el agregado, los establecimientos de salud enfrentarn cuellos de botella en el proceso productivo cuando la demanda encubierta se diluya, y por lo tanto, la oferta y demanda potencial se equilibren. En esta situacin, los recursos productivos se hallaran sobreexplotados, alcanzndose ndices de utilizacin cercanos al 98%. Lo anterior, se torna crtico en las zonas rurales donde el valor de la demanda potencial es 1.7 veces el valor de la oferta potencial, principalmente por las mayores necesidades de atencin de servicios de tercer nivel que no podrn ser atendida con la infraestructura actual. Al respecto, cabe resaltar que en esta situacin, el exceso de demanda por servicios de atencin hospitalaria que se producira en las reas rurales llegara a representar 6 veces el nivel de la produccin potencial del rea geogrfica (equivalente a US$ 192 millones). En este sentido, un elemento esencial para el planeamiento de la inversin en el sector salud es conocer el timming para que la demanda equipare la oferta potencial, o lo que es lo mismo, el timming para que la demanda encubierta se diluya. De esta forma, se podr anticipar potenciales cuellos de botellas en el proceso productivo y asignar de manera oportuna recursos segn los desequilibrios previstos por rea geogrfica y tipo de establecimiento. Lo anterior, implica analizar el comportamiento futuro de la brecha entre la demanda y oferta potencial de servicios de salud en un horizonte temporal, el cual permitir identificar: 1. Cundo se requiere programar gastos adicionales de capital en el sector? 2. Cuntos recursos adicionales se tendran que asignar al sector? 3. Cmo se distribuira los recursos adicionales entre los diferentes componentes del gasto (recurrentes y de capital), entre las diferentes reas geogrficas y entre los diferentes tipos de establecimientos?
35
3.2
Anlisis dinmico de la brecha demanda-oferta: 2003-2020. 3.2.1 Definicin de escenarios
La programacin de los requerimientos de inversin y de gastos recurrentes adicionales a lo presupuestados se va a realizar para un horizonte temporal de 18 aos, que se inicia en el 2003 y finaliza en el ao 2020. Para dicha programacin se considerar tres escenarios respecto al comportamiento de la demanda efectiva: 1. Escenario pasivo: Se va a asumir que no existen cambios significativos en las condiciones de equidad, lo cual implica que el MINSA no va a modificar su poltica de financiamiento, en trminos de las coberturas y recursos que maneja el SIS. Por lo tanto, los cambios en la demanda efectiva van a responder exclusivamente a cambios en las condiciones socioeconmicas de la poblacin as como a cambios demogrficos. Los supuestos respecto al crecimiento poblacional as como del crecimiento econmico del PIB (proxy de los cambios socioeconmicos de la poblacin) se reportan en el anexo metodolgico II, correspondiente al clculo de la demanda potencial. 2. Escenario potencial: El objetivo de este anlisis es estimar, en valores monetarios, el mximo esfuerzo requerido para atender de manera satisfactoria las necesidades de atencin de la poblacin. En este sentido, se asume que la demanda insatisfecha o encubierta se elimina al inicio del periodo bajo anlisis y por lo tanto, la demanda efectiva se equilibra con la potencial. El crecimiento de la demanda para los prximos aos se simula de acuerdo al crecimiento econmico y a la dinmica poblacional. 3. Escenario activo o gradual: Se asume que la demanda insatisfecha se elimina gradualmente, mediante una poltica de financiamiento del MINSA ms activa. Para estos efectos se incluye en la simulacin de la demanda, cambios en la demanda efectiva originados por un esquema diferenciado de cobros de tarifas, lo cual es favorecido por las elasticidades-tarifas halladas en el estudio previo de demanda (revisar anexo metodolgico II) De manera especfica, se consider un rebalanceo tarifarlo que implica un descuento de 15% anual para los segmentos de pobres16 y un aumento peridico a los usuarios de mayores recursos hasta un mximo de 65%17. Ello, presupone que los segmentos pobres alcanzaran hacia el final del horizonte de anlisis una situacin de exoneracin total equivalente a lo que obtendran con un esquema de aseguramiento universal.
16
Los segmentos pobres considerados son los que pertenecen a los grupos socioeconmico 1 al 5 segn la estratificacin utilizada en el Sistema de Identificacin de Usuario (SIU); mientras que los no pobres corresponden a los grupos socioeconmico 6 al 10.Cabe sealar, que el SIU fue diseado para asignar de manera focalizada los subsidios pblicos en el sector salud.
17
La elevacin de las tarifas a los segmentos de mayores recursos cumple dos objetivos fundamentales para la eficiencia del sistema. En el corto plazo, permite financiar los subsidios a los segmentos en situacin de pobreza. Por otro lado, en el mediano plazo, esta estrategia incentiva a los usuarios no asegurados con recursos a tomar coberturas de seguros lo cual, tiende a liberar recursos al sector pblico que pueden ser utilizados para financiar el acceso de la poblacin pobre. El nivel mximo de incremento se determin con base a los resultados del estudio de demanda, el cual plantea que dada las condiciones de mercado un nivel de 65% optimiza la cobertura de financiamiento a los segmentos pobres (Madueo 2002 , pp. 32-33.)
36
Estudio de oferta de servicios de salud el Per y el anlisis de brechas 2003-2020
La tasa de asistencia as como la composicin de la demanda por tipo de servicio que subyace en cada uno de los escenarios descritos se muestran en los cuadros XVII y XVIII.
Cuadro XVII
Poblacin estimada que utilizaria los servicios de salud

(valores medios del periodo 2003-2020) Escenario Lima Pasivo Activo Potencial Incremento % medio Activo Potencial
1/
Nmero de usuarios al mes Resto urbano 2,451,632 2,621,808 3,484,684 7% 42% 19% 20% 26% 29% 25% Rural 1,200,809 1,451,753 2,184,961 21% 82% 15% 19% 28% 45% 34% Per 4,923,405 5,451,952 7,431,335 11% 51% 16% 18% 24% 34% 27%
1,270,964 1,378,391 1,761,689 8% 39% 13% 15% 19% 28% 22%
Tasa media de asistencia Pasivo Activo Potencial Demanda reprimida Pasivo Activo
1/ Respecto al escenario pasivo
En el cuadro XVII se aprecia que la poblacin que potencialmente podra acceder mensualmente a los servicios de salud en un escenario hipottico donde no hubiera barreras de acceso, ascendera a 7,4 millones durante el periodo 2003-2020. En el escenario pasivo, los cambios socioeconmicos y demogrficos previstos para el periodo slo permitirn cubrir las necesidades de atencin del 66% de la demanda potencial; mientras que en el escenario activo este porcentaje se elevara a 73%. Esto ltimo implicara que, las modificaciones en las polticas de financiamiento por parte del sector pblico asumidas en el modelo estaran reduciendo en 20% la demanda encubierta. En trminos de tasas de asistencia, este indicador es superior en 8 y 6 puntos porcentuales a lo que se registrara en el escenario pasivo (16%) y activo (18%), respectivamente. Por su parte, la demanda, medido en nmero de prestaciones anuales, mantendra las diferencias entre los distintos escenarios, similares a la que se observara en trminos de usuarios (cuadro XVIII). As, el total de prestaciones anuales estimadas para el escenario activo se incrementara en 13% respecto al nivel estimado para el escenario pasivo, mientras que para el escenario potencial el incremento relativo sera de 48%. En cada uno de los escenarios, los puestos y hospitales seran los que registraran los mayores incrementos relativos.
37
Respecto a los niveles de gastos recurrentes adicionales y de inversin, stos se van a programar en cada uno de los escenarios bajo anlisis, en los periodos en que los establecimientos de salud alcancen o superen una tasa de utilizacin crtica de aproximadamente el 90%18. En este contexto, los requerimientos monetarios de inversin necesarios se van a determinar en funcin a los flujos esperados de dficit de oferta que se produciran entre el momento en que se alcance el nivel crtico y el 2020, condicionado a que no se ejecute programas de inversin. Respecto a los niveles de oferta potencial, estos van a ser determinados de manera endgena en funcin a los requerimientos de inversin estimados en cada punto crtico19.
18
No se est considerando el 100% como nivel de mxima eficiencia o de plena utilizacin debido a que se est dando un margen para eventos extraordinarios o catastrficos (i.e. caso de terremotos.) Se est utilizando el nivel estndar referencial o crtico de 90% que es empleado en el sector industrial. A nivel del sector salud existe referencias para procesos especficos, tales como egresos, para el cual el MINSA plantea un nivel de 85% y EsSalud 90% (Bitrn (1999 a)) Revisar anexo metodolgico III y IV para los detalles de estimacin de los niveles de inversin y de la oferta potencial.
19
38
Cuadro XVIII
Composicin de la demanda por tipo de servicio utilizado

(valores medio del periodo 2003-2020) Escenario Consultas Hospitalizacin Egresos Nmero de atenciones Emergencias Intervenciones quirrgicas Hospitales Pasivo Activo Potencial 20,983,765 23,490,257 31,169,085 6,312,199 7,066,185 9,376,080 1,009,546 1,130,136 1,499,570 3,201,648 3,584,082 4,755,697 922,636 1,032,844 1,370,474 Centros de salud Pasivo Activo Potencial 19,761,479 21,741,701 26,439,149 375,735 393,902 479,008 170,848 182,055 221,389 405,180 452,803 550,634 230,588 243,792 296,464 Puestos de salud Pasivo Activo Potencial 10,338,365 13,592,897 19,128,577 17,596 23,135 32,557 10,627 13,973 19,664 25,636 33,706 47,432 272,491 358,272 504,178 Per Pasivo 51,083,609 Activo 58,824,854 Potencial 76,736,812 1/ Respecto al escenario pasivo 6,705,530 7,483,223 9,887,645 1,191,022 1,326,164 1,740,623 3,632,463 4,070,591 5,353,764 1,425,715 1,634,907 2,171,116 32,974,928 36,758,219 48,049,827 97,013,267 110,097,958 143,939,788 13,084,691 46,926,520 13% 48% 385,242 506,516 712,794 11,049,957 14,528,499 20,445,202 3,478,542 9,395,245 31% 85% 6,372,843 6,903,280 8,394,783 27,316,673 29,917,532 36,381,428 2,600,860 9,064,755 10% 33% 26,216,844 29,348,423 38,942,251 58,646,638 65,651,926 87,113,158 7,005,289 28,466,520 12% 49% Servicios Intermedios Total de prestaciones Incremento 1/ medio absoluto Incremento %
3.2.2
Resultados principales 3.2.2.1 Escenario pasivo
Los niveles de financiamiento del SIS (US$ 30 millones anuales) as como el horizonte moderado de crecimiento econmico esperado (3% anual) y el crecimiento poblacional estimado (1.3% anual), resultan insuficientes en este escenario para producir cambios significativos en la demanda de servicios de salud y alcanzar un nivel de plena utilizacin de la capacidad instalada de los establecimientos de salud. En este escenario, el valor de la demanda efectiva agregada estara creciendo a un ritmo de 1,4% anual con lo cual, la tasa de utilizacin media esperada para el periodo 2003-2020 sera de 72%, alcanzando su nivel mximo de 80% en el 2020 (ver grfico IX).. Esta situacin se reproducira al nivel de cada uno de los tipos de establecimientos de salud (ver grfico X-XI). Como consecuencia de lo anterior, los requerimientos de inversin para la ampliacin de la capacidad productiva de los establecimientos de salud seran nulos, demandndose slo recursos para fines de reposicin. El gasto de capital medio estimado para ser asignado como consumo de capital fijo (depreciacin) sera de US$ 54 millones (con un mnimo de US$ 48 millones en el 2003 y un valor mximo de US$ 60 millones en el 2020). En igual sentido, las condiciones de mercado establecidas en este escenario no generan incentivos para que se eleve la contratacin de profesionales de la salud (mdicos y otros profesionales). Los niveles de utilizacin previstos, dan mrgenes para que con los recursos fsicos y humanos existentes, los establecimientos de salud puedan enfrentar el crecimiento esperado de la demanda a travs de incrementos en los niveles de productividad. Por lo tanto, se prev en este escenario, que el tamao del personal de salud as como gastos de planillas se mantengan estacionarios, estimndose ste ltimo en un nivel medio de US$ 644 millones (ver cuadro XIX).
40
Grfico IX
Per: Anlisis de brechas escenario pasivo

90% Tasa de utilizacin (en porcentajes) 85% 80% 75% 70% 65% 60% 2003 2006 2009 2012 2015 2018 63% 2,500
Demanda potencial
Oferta potencial
80% 2,000 1,500 Millones de US$
Demanda efectiva: CAGR 1,4% anual Tasa de utilizacin
1,000 500 0
Grfico X
Grfico XI
Hospitales Per: Anlisis de brechas escenario pasivo

90% Tasa de utilizacin (en porcentajes) 85% 80% 75% 70% 65% 65% 60% 2003 2006 2009 2012 2015 2018 1,800 90% Tasa de utilizacin (en porcentajes) 85% 80%
Centros y Puestos Per: Anlisis de brechas escenario pasivo

Demanda potencial
800
Demanda potencial
Oferta potencial
1,600 82% 1,400 Millones de US$ 1,200
Oferta potencial
700 Millones de US$ 600 500 400 300
75% 75% 70% 65% 60% 55% 2003 2006 2009 2012 2015 2018 60%
Demanda efectiva
1,000 800
Demanda efectiva
Tasa de utilizacin
600 400 200 0
Tasa de utilizacin
200 100 0
Cuadro XIX
Escenario pasivo: Composicin del gasto sectorial en servicios de salud

Area geogrfica Tipo de atencin Periodo Consumo intermedio (millones de US$ dlares del 2003) Consumo Gasto de Remuneraciones intermedio (sin medicina medicinas) Gastos recurrentes total Depreciacin Inversin neta Total
Lima
Hospitales
2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020
233 240 258 276 294 58 60 65 69 73 153 158 170 182 193 68 70 75 80 85 9 9 9 10 11 50 52 56 60 63 571 589 632 677 720
179 185 199 213 226 45 46 50 53 57 118 122 131 140 149 52 54 58 62 66 7 7 7 8 8 39 40 43 46 49 440 453 487 521 555 497
54 55 59 64 68 13 14 15 16 17 35 36 39 42 44 16 16 17 18 20 2 2 2 2 2 12 12 13 14 15 131 135 145 156 166 149
263 263 263 263 263 66 66 66 66 66 173 173 173 173 173 76 76 76 76 76 10 10 10 10 10 57 57 57 57 57 644 644 644 644 644 644
496 503 521 539 557 124 126 130 135 139 326 331 343 355 366 144 146 151 157 162 18 18 19 20 20 107 108 112 116 120 1,215 1,233 1,276 1,321 1,364 1,290
20 20 22 23 25 5 5 5 6 6 13 13 14 15 16 6 6 6 7 7 1 1 1 1 1 4 4 5 5 5 48 49 53 57 60 54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
515 523 542 562 581 129 131 136 141 145 339 344 357 370 382 150 152 158 163 169 19 19 20 21 21 111 113 117 121 125 1263 1282 1329 1378 1425 1344
Centros y puestos
Resto urbano
Tercer nivel
Centros y puestos
Rural
Tercer nivel
Centros y puestos
Per
Promedio
2003-2020
Cabe sealar, que los incrementos esperados en los niveles de productividad de los factores haran reducir la presin sobre el total del gasto de los establecimientos de salud, expandindose ste por debajo del crecimiento del mercado (0,7% frente al 1,4% anual de crecimiento de la demanda efectiva). As, el gasto total como porcentaje del valor de la demanda efectiva disminuira de 95% en el 2003 a 85% en el 2020 (ver grfico XII) En valores absolutos, el gasto total durante el periodo bajo anlisis slo se elevara en US$ 162 millones (de US$ 1 263 millones en el 2003 a US$ 1 425 millones en el 2020), reflejando fundamentalmente, la evolucin de los gastos medio por concepto de suministros y gastos en medicina).
Grfico XII
Per-Escenario pasivo: Gastos totales en salud

( millones de US$, % de la demanda efectiva)
100% 98% Demanda efectiva: 95% CAGR 1.4% 1,600 Gasto total en salud CAGR:0.7% 1,400 1,300 85% 1,200 1,100 1,000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 1,500 m ilones de US$ 1,800 1,700
Gasto total / Demanda efectiva
96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80%
Dado los escasos volumen de inversin requerido en el escenario descrito, la estructura del gasto sectorial se hallara sesgada hacia los gastos recurrentes. As, en el grfico XIII se observa, que los gastos recurrentes representaran el 96% del gasto total, de los cuales, un 48% se orientaran al pago de remuneraciones, un 37% se destinaran a la adquisicin de materiales suministros y un 11% se utilizara para la compra de medicina. En trminos de reas geogrficas, se observa que Lima concentrara el 51% del total del gasto, mientras que un 11% del gasto total se ejecutara en las reas rurales. Ello, es consistente con la actual distribucin del mercado y el tipo de necesidades de atencin que se atiende en cada rea geogrfica. Tal como se mencionara en el primer captulo, en las reas rurales predomina los centros y puestos de salud, los cuales son de bajo costos y se orientan, principalmente, a realizar atencin primaria. Finalmente, se observa en el grfico XIII, que el gasto sectorial en salud sera ejecutado mayoritariamente por los hospitales (69%), lo cual es compatible con la escala de produccin y la tecnologa de estos establecimientos.
43
Grfico XIII
Per-Escenario pasivo:Distribucin del gasto en salud 2003-2020

Centros y puestos hospitales Rural Resto urbano Lima FBK Remuneraciones Medicinas Consumo intermedio (sin medicinas) 0%
4% 11% 37% 10% 39% 51% 31% 69%
48%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
3.2.2.2 Escenario potencial

Este ejercicio permitir cuantificar el esfuerzo monetario requerido por el sector para atender la totalidad de la demanda potencial por servicios de salud, en un escenario hipottico donde no existen barreras de acceso de carcter econmicos. Ello, implica asumir que la demanda encubierta sea nula al inicio del periodo y que la demanda potencial crezca de acuerdo a los cambios demogrficos y socioeconmicos de la poblacin. Del anlisis de las brechas entre la oferta y demanda potencial se pueden extraer las siguientes implicancias: 1. En el escenario planteado, se observa que con la capacidad productiva existente existiran dificultades para satisfacer inicialmente las necesidades de atencin de la demanda potencial. Ello es as, debido a que en el 2003, la tasa de utilizacin media de la capacidad productiva sera de 98% (ver grficos XIV y XV y cuadro XX).
44
Grfico XIV
Per-Escenario potencial: Anlisis de brechas hospitales 20032020

2,100 1,900 1,700 m illones de US$ 100%
98% oferta potencial post- inv ersin demanda potencial 88% 88% 87%
95%
1,500 85% 1,300
demanda efectiva
1,100 900 700 2003 2006 2009 2012 2015 2018
80%
Tasa de uti lizacin (%)
90%
75%
Grfico XIV
70%
Per-Escenario potencial: Anlisis de brechas centros y puestos 2003-2020

1,050 950 850 millones de US$ 750 650 550 450 350 2003 2006 2009 2012 2015 2018 80%
98%
100%
95% Tasa de utilizacin (%)
oferta potencial postinversin
90%
demanda potencial
87%
90%
85%
demanda efectiva
75%
70%
Cuadro XX
Escenario potencial: Brechas demanda oferta-potencial por tipo de establecimiento y reas geogrficas
(millones de US$ dlares) Area geogrfica Tipo de atencin Periodo Demanda potencial Oferta potencial Brecha Demanda potencial oferta potencial US$ millones Lima Hospitales 2003 2005 2010 2015 2016 2020 2003 2005 2010 2012 2015 2020 2003 2005 2010 2011 2015 2020 2003 2005 2010 2012 2015 2020 2003 2005 2010 2011 2015 2020 2003 2005 2010 2013 2015 2020 2003 2005 2010 2011 2012 2013 2015 2020 625 644 693 742 752 790 220 226 241 247 256 271 543 560 604 613 647 690 250 256 274 282 292 309 212 219 237 241 255 272 203 208 222 230 235 248 2,053 2,114 2,271 2,303 2,336 2,366 2,428 2,579 833 833 833 833 833 940 210 275 275 275 309 309 549 679 679 679 766 766 271 312 312 312 352 352 31 265 265 265 301 301 209 254 254 254 288 288 2,103 2,619 2,619 2,619 2,741 2,815 2,849 2,956 -209 -189 -140 -91 -81 -150 10 -49 -34 -27 -53 -38 -6 -119 -75 -66 -119 -76 -21 -56 -38 -31 -60 -43 181 -46 -28 -25 -46 -29 -5 -46 -32 -24 -53 -40 -50 -505 -348 -316 -405 -449 -421 -376 % 75% 77% 83% 89% 90% 84% 105% 82% 88% 90% 83% 88% 99% 83% 89% 90% 85% 90% 92% 82% 88% 90% 83% 88% 688% 83% 89% 91% 85% 91% 97% 82% 87% 91% 82% 86% 98% 81% 87% 88% 85% 84% 85% 87%
Centros y puestos
Resto urbano
Tercer nivel
Centros y puestos
Rural
Tercer nivel
Centros y puestos
Per
46
Los principales cuellos de botellas se presentaran inicialmente en los hospitales de las reas rurales, los cuales registraran una tasa de utilizacin de 688%. Ello, implicara un exceso de demanda valorizado en US$ 181 millones. En menor medida, se presentaran cuellos de botellas en los centros y puestos de Lima Metropolitana (105%), en los hospitales localizadas en el resto urbano (99%) y en los centros y puestos en las reas rurales (97%). 2. En el horizonte temporal de anlisis, se ha identificado 3 periodos adicionales donde existiran riesgos que se produzcan cuellos de botellas: 2011-2012 (en todos los establecimientos de salud, a excepcin de los hospitales de Lima), 2016 (slo hospitales de Lima) y 2020 (slo hospitales de las reas rurales y del resto urbano). 3. Para eliminar los cuellos de botellas y reestablecer el nivel operativo de los establecimientos de salud a una tasa de utilizacin del 80% se requerir realizar gastos significativos tanto para la construccin y equipamientos de nuevos establecimientos de salud, as como para la contratacin de nuevo personal de salud. En el cuadro XXI se muestran algunos de los principales requerimientos adicionales de capital fsico y humano que se tendran que ampliar para atender la demanda potencial. En l se observa que, durante el periodo de anlisis se tendra que:
#
Incrementar el nmero de hospitales en 122 unidades, lo cual implica un aumento de 33% respecto a la oferta actual. Cabe resaltar, que como consecuencia de la distribucin geogrfica de la demanda encubierta, el 55% de stos nuevos hospitales estaran localizadas en las reas rurales. Aumentar en 16% el nmero de centros y puestos de salud, lo que significa la construccin de 1055 unidades adicionales durante todo el periodo de anlisis. Habilitar con 10 980 camas a los hospitales adicionales y con 1 660 camas a los centros y puestos que se construiran durante el periodo de anlisis. Ello, significara un aumento de 30% del stock de camas respecto de los niveles actuales. Contratar 8 987 mdicos y 33 614 otros profesionales de la salud, con lo cual se elevara en 42% y 27% el stock respectivo de capital humano en cada una de las categoras profesionales sealadas.
47
Cuadro XXI
Escenario potencial: Requerimientos adicicionales de capital fijo y recursos humanos

(en unidades fsicas) Recursos Periodo Area geogrfica Recursos fsicos y de capital humano adicionales Nro de establecimientos Hospitales 2003 2011 2016 2020 Resto urbano Rural Resto urbano Rural Lima Resto urbano Rural Sub- Total Incremento % Centros y puestos 2003 Lima Resto Urbano Rural Lima Resto Urbano Rural Sub- Total Incremento Total Incremento % 18 57 12 8 14 11 2 122 33% 96 109 405 51 105 289 1,055 16% 1,177 17% Otros profesionales de la salud 3,644 11,539 2,429 1,619 2,834 2,227 405 24,696 52% 693 858 3,608 364 822 2,573 8,917 12% 33,614 27%
Camas
Mdicos
1,620 5,130 1,080 720 1,260 990 180 10,980 38% 246 219 499 129 210 356 1,660 13% 12,640 30%
1,194 3,782 796 531 929 730 133 8,095 59% 132 118 268 70 113 191 893 12% 8,987 42%
2012 2013
4. En trminos monetarios, cubrir las necesidades de atencin de salud de la demanda encubierta, requerir que los gastos totales en salud se incrementen en promedio en US$ 603 millones, respecto a los niveles que se programara en el escenario pasivo. Como consecuencia, los gastos totales medios en el periodo 2003-2020 ascenderan a US$ 1 947 millones, registrndose el nivel pico en el 2003 (US$ 2 520 millones), periodo donde se registrara el mximo exceso de demanda y se tendra que ejecutar los mayores gastos de inversin para la ampliacin de la capacidad de planta de los establecimientos de salud. En el 2003, el esfuerzo que tendra que realizar el sector sera de US$ 1 258 millones de gastos adicionales respecto a lo que tendra que ejecutar en el escenario pasivo (ver cuadro XXII).
48
Cuadro XXII
Per: Esfuerzo sectorial para atender la demanda potencial

(millones de US dlares)
Aos
Gasto pasivo
Gasto potencial Total
Requerimientos de gastos adicionales Suministros (sin medicinas) 239 242 245 249 252 256 260 263 267 270 274 278 281 284 288 291 295 298 4,832 268 54% Medicinas 71 72 73 74 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 1,443 80 54% Remuneraciones 107 107 107 107 107 107 107 107 117 144 148 148 148 177 177 177 177 199 2,469 137 21% Formacin bruta de capital 841 46 45 44 43 43 42 41 238 51 60 47 46 191 48 47 47 182 2,101 117 215%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
1263 1272 1282 1292 1302 1310 1319 1329 1340 1350 1358 1368 1378 1388 1398 1406 1415 1425
2,520 1,740 1,752 1,766 1,780 1,793 1,807 1,820 2,041 1,897 1,922 1,923 1,936 2,125 1,996 2,008 2,022 2,191
1,258 468 470 474 478 483 487 490 701 547 564 556 558 737 598 603 607 767 10,846 603 45%
Acumulado 24,192 35,038 Promedio 1,344 1,947 1/ Incremento % 1/ Respecto al valor medio del escenario pasivo
5. En trminos de los componentes del gasto en salud, el rubro de Formacin Bruta de Capital es el que registrara los mayores incrementos promedio respectos a los niveles programados en el escenario pasivo. As, el gasto de capital medio se incrementara en 215%, pasando de un nivel medio de US$ 54 millones a US$ 171 millones. Ello equivale un esfuerzo de gasto adicional de US$ 117 en promedio durante el periodo 2003-2020. Sin embargo, en los periodos crticos el esfuerzo requerido se desviara de manera significativa respecto al nivel promedio, alcanzando un nivel mximo en el 2003 equivalente al 35% del gasto total. As, los gastos adicionales en capital fijo seran de US$ 841 millones en el 2003, de US$ 238 millones en el 2011, de US$ 191 millones en el 2016 y de US$ 182 millones en el 2020. En promedio, el 41% del gasto de capital que se realizara en los perodos crticos se orientara a la construccin de nuevos establecimientos y el 37% a su equipamiento (ver cuadro XXIII).
Cuadro XXIII
Descomposicin de los gastos de inversin en los periodos con plena utilizacin de la capacidd instalada
Periodos Depreciacin Edificacin Equipamiento FBK % del gasto total 35% 14% 12% 11% 19% -
2003 2011 2016 2020 promedio 2003 2011 2016 2020 promedio
76 83 103 106 92 9% 28% 41% 44% 22%
millones de US$ 428 385 110 99 77 69 72 64 172 154 Estructura porcentual 48% 43% 38% 34% 31% 28% 30% 27% 41% 37%
888 292 249 242 418 100% 100% 100% 100% 100%
6. Respecto a los gastos recurrentes, se observa que la contratacin de personal de la salud hara incrementar el gasto promedio de remuneraciones en US$ 137 millones, respecto al valor programado en el escenario pasivo, con lo cual se alcanzara un valor medio de US$ 781 millones anuales. El valor estimado podra estar subestimado, dado que no se est considerando la contratacin de nuevo personal administrativo en los establecimientos de salud. Por su parte, el mayor nmero de usuarios que se atendera en este escenario producira una elevacin del consumo intermedio promedio (suministros y medicina) en US$ 348 millones, respecto al nivel medio en el escenario pasivo. Como consecuencia, se alcanzara un gasto medio por este concepto de US$ 994 millones. En trminos globales, el total de gastos recurrentes adicionales requerido para atender
50
las necesidades de atencin de la poblacin cuya demanda se halla encubierta sera de US$ 485 millones. Este monto indicara de manera referencial el presupuesto con el que debiera contar el SIS para cumplir de manera efectiva su rol de agente financiero y garantizar el acceso a los servicios de salud de la poblacin de menores recursos mediante una poltica focalizada de asignacin de subsidios. 7. Este escenario presupone un cambio en la estructura promedio del gasto respecto a la que se obtendra en el escenario pasivo a favor del rubro inversiones. As, en promedio, el gasto de capital representara el 9% del gasto total, superior en 5 puntos porcentuales respecto a la estructura observada en el escenario pasivo. Por su parte, los gastos recurrentes disminuiran su participacin de 96% a 91%. Al interior, de los gastos recurrentes el rubro de remuneraciones representara el 40% del gasto total, mientras que las adquisiciones de suministros y medicinas representaran el 39% y el 12% del gasto total, respectivamente. 8. Los cambios ms significativos se produciran en la asignacin geogrfica de los gastos en salud. En el cuadro XXIV, se observa que el 44% del flujo de gastos adicionales a los que se tendran que ejecutar en el escenario pasivo se orientaran fundamentalmente a las reas rurales (principalmente hospitales), mientras que slo un 19% se destinaran a los establecimientos de Lima.. Este resultado es consistente con la distribucin geogrfica de la demanda encubierta, la cual se halla concentrada en las reas rurales.
51
Cuadro XXIV
Per: Esfuerzo sectorial para atender la demanda potencial por rea geogrpafica y tipo de establecimientos
(millones de US$ dlares) Aos Gasto pasivo Gasto potencial Total 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Acumulado Promedio Estructura % 1263 1272 1282 1292 1302 1310 1319 1329 1340 1350 1358 1368 1378 1388 1398 1406 1415 1425 24192 1344 2,520 1,740 1,752 1,766 1,780 1,793 1,807 1,820 2,041 1,897 1,922 1,923 1,936 2,125 1,996 2,008 2,022 2,191 35038 1947 1,258 468 470 474 478 483 487 490 701 547 564 556 558 737 598 603 607 767 10846 603 100% Lima 46 46 46 46 47 47 47 48 48 48 48 49 49 224 82 83 83 83 1170 65 11% Requerimientos de gastos adicionales Hospitales Resto urbano 309 127 128 129 130 131 133 134 260 162 163 164 166 167 168 169 170 307 3118 173 29% Rural 747 161 162 163 165 166 168 169 264 183 184 185 187 188 189 191 192 215 3878 215 36% Lima 47 46 46 46 46 47 47 47 48 53 52 53 53 53 53 54 54 54 898 50 8% Centros y puestos Resto urbano 51 48 48 49 49 50 50 50 39 59 56 56 56 56 57 57 58 58 947 53 9% Rural 58 40 41 41 41 42 42 42 42 43 60 48 48 49 49 49 50 50 835 46 8%
Como consecuencia de esta reestructuracin, se reducira la concentracin del gasto en Lima en 10 puntos porcentuales. As, la participacin del gasto en salud en Lima disminuira de 51% en el escenario pasivo a 41% en el presente escenario; mientras que la participacin de las reas rurales respecto al total, se elevara de 10% en el escenario pasivo a un 21% en el escenario potencial (ver grfico XVI).
Grfico XVI
Distribucin del gasto adicional del sector salud por reas geogrficas y tipos de escenarios
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lima Resto Rural
10% 21% 51% 41% 39% 38%
Estructura pasiva
Estructura potencial
3.2.2.3 Escenario activo

Como se mencion anteriormente, en este escenario se pretende simular la reduccin gradual de la demanda encubierta a travs de un manejo ms activo de la poltica de financiamiento del sector pblico. De manera especfica, se consider la utilizacin de un esquema diferenciado de cobro de tarifas con un descuento de 15% anual para los segmentos de pobres20 y un aumento gradual hasta un mximo de 65% para los usuarios MINSA de mayores recursos21. Como consecuencia de ello, en este escenario la demanda efectiva estara creciendo a un ritmo de 2,4% anual, lo que equivale a un crecimiento acumulado de 50% hacia el 2020. En este contexto, la demanda encubierta estara reducindose en un 20%, con lo cual se lograra atender en promedio al 73% del valor de la demanda potencial a nivel nacional durante el periodo analizado y al 53% del valor de la demanda potencial en el rea rural (ver grfico XVII).
Corresponde a los grupos socioeconmico 1 al 5 segn la estratificacin utilizada en el Sistema de Identificacin de Usuario (SIU.) Cabe sealar, que el SIU fue diseado para asignar de manera focalizada los subsidios pblicos en el sector salud. 21 Corresponde a los grupos socioeconmico 6 al 10 segn la estratificacin utilizada en el Sistema de Identificacin de Usuario (SIU.)
20
53
Grfico XVII
Escenario activo: Cobertura de la demanda potencial

95% 85% 75%
porcentajes Lima Proemdio del periodo
65% 55% 45% 35% 25%
Per, Resto urbano
Rural
2003
2006
2009
2012
2015
2018
Las principales implicancias sobre el mercado de una poltica de esta naturaleza se resumen a continuacin: 1. Dado el manejo gradual de la poltica de financiamiento explcito en este escenario y la menor cobertura de la demanda potencial, las presiones de demanda as como las presiones sobre el gasto de salud seran inferiores y menos concentradas que las que se registraran en el escenario potencial, otorgndole a las autoridades de salud mrgenes para un mejor diseo presupuestario. Por un lado, en el caso de las reas de Lima y Resto urbano, la aparicin de los dficit de oferta se retrasara en el tiempo, surgiendo stos a partir del 2011; mientras que en el rea rural, los dficit se distribuiran a lo largo del periodo analizado (ver cuadro XXVI). Por otro lado, la magnitud del dficit de oferta en los periodos en que se alcanzara la plena utilizacin de la capacidad instalada es significativamente inferior a lo que se observa en el escenario potencial: la tasa de utilizacin mxima que se registrara sera de 111% en los hospitales de las reas rurales frente a la tasa de 688% que se podra alcanzar en el escenario potencial. Como consecuencia de lo anterior, en este escenario los requerimientos de gastos de salud seran menores y mejor distribuidos que lo presupuestado en el escenario potencial.
54
Cuadro XXV
Escenario activo: Brechas demanda oferta-potencial por tipo de establecimiento y reas geogrficas
(millones de US$ dlares) Area geogrfica Tipo de atencin Periodo Demanda efectiva Oferta potencial Brecha Demanda efectiva oferta potencial US$ millones Lima Hospitales 2003 2005 2010 2015 2020 2003 2005 2010 2011 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2016 2020 2003 2005 2010 2015 2017 2020 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014 2015 2016 2018 2020 2003 2005 2010 2011 2015 2020 2003 2005 2010 2015 2020 549 569 619 671 723 152 161 185 190 211 239 371 390 438 490 501 545 174 184 212 242 254 273 34 38 43 47 57 67 77 88 94 100 112 125 132 141 164 168 188 214 1,412 1,486 1,684 1,897 2,119 833 833 833 833 833 210 210 210 210 238 264 549 549 549 549 549 627 271 271 271 280 280 317 31 43 48 48 59 71 83 97 110 110 125 140 209 209 209 209 209 235 2,103 2,120 2,143 2,219 2,417 -284 -265 -214 -162 -110 -59 -50 -25 -20 -27 -26 -178 -160 -111 -59 -48 -81 -97 -87 -59 -38 -26 -45 3 -4 -5 -1 -2 -4 -6 -8 -16 -10 -13 -15 -76 -68 -45 -40 -20 -21 -73 -73 -49 -36 -36 % 66% 68% 74% 81% 87% 72% 76% 88% 91% 89% 90% 68% 71% 80% 89% 91% 87% 64% 68% 78% 86% 91% 86% 111% 90% 89% 99% 96% 94% 93% 91% 85% 91% 90% 89% 63% 67% 78% 81% 90% 91% 67% 70% 79% 85% 88%
Atencin bsica
Resto urbano
Tercer nivel
Atencin bsica
Rural
Tercer nivel
Atencin bsica
Per
Total
55
2. Los requerimientos adicionales de capital fsico y humano para ampliar la base productiva en los periodos de plena utilizacin de la capacidad instalada en cada uno de los tipos de establecimientos y reas geogrficas consistiran en (ver cuadro XXVI):
#
La construccin de 20 hospitales, de los cuales 12 debieran estar localizados en |las reas rurales y la diferencia en el resto urbano. Ello implicara un aumento de 5% respecto a la oferta actual de establecimientos hospitalarios. La construccin de 519 centros y puestos de salud en un horizonte de 12 aos a partir del 2009. El 54% de estos establecimientos debern estar ubicados en las zonas rurales, un 33% en el resto urbano y el resto en Lima. Como consecuencia de ello, el nmero de centros y puestos se incrementara en 8% respecto a la oferta actual de establecimientos de atencin primaria.. La habilitacin con 1 800 camas a los hospitales adicionales y con 833 camas a los centros y puestos que se construiran durante el periodo de anlisis. Ello, significara un aumento de 6% del stock de camas respecto de los niveles actuales. La contratacin de 2 704 mdicos y 10 718 otros profesionales de la salud, con lo cual se elevara en 13% y 9% el stock respectivo de capital humano en cada una de las categoras profesionales sealadas.
Cuadro XXVI
Escenario activo: Requerimientos adicicionales de capital fijo y recursos humanos

Recursos Periodo (en unidades fsicas) Recursos fsicos y de capital humano adicionales Area geogrfica Nro de establecimientos Hospitales 2003 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Resto urbano Rural Rural Sub- Total Incremento % Centros y puestos 2009 2011 2011 2013 2017 2019 2020 Rural Lima Resto Urbano Rural Resto Urbano Rural Lima Sub- Total Incremento Total Incremento % 4 1 1 1 1 1 1 8 1 1 20 5% 97 30 82 98 91 87 34 519 8% 539 8% Camas Mdicos Otros profesionales de la salud 810 202 202 202 202 202 202 1,619 1,619 1,619 6,883 15% 864 216 819 873 909 775 244 3,835 5% 10,718 9%
360 90 90 90 90 90 90 720 90 90 1,800 6% 119 77 210 121 233 107 87 833 6% 2,633 6%
265 66 66 66 66 66 66 531 531 531 2,256 17% 64 41 113 65 125 58 47 448 6% 2,704 13%
56
En este escenario, para cubrir las necesidades de atencin de salud del 20% de la demanda encubierta que se incorporara al mercado, se requiere elevar en promedio los gastos programados en el escenario pasivo en US$ 163 millones anuales. Como consecuencia, los gastos totales medios en el periodo 2003-2020 ascenderan a US$ 1 507 millones, registrndose el nivel mximo de gasto en el 2016 (US$ 1 687 millones). En ese ao, el esfuerzo que tendra que realizar el sector sera de US$ 300 millones de gastos adicionales respecto a lo que tendra que ejecutar en el escenario pasivo (ver cuadro XXVII). En trminos de los componentes del gasto en salud, el rubro de Formacin Bruta de Capital es el que registrara los mayores incrementos promedio respectos a los niveles programados en el escenario pasivo. As, el gasto de capital medio se incrementara en 70%, pasando de un nivel medio de US$ 54 millones a US$ 92 millones. Ello equivale un esfuerzo de gasto adicional de US$ 38 en promedio durante el periodo 2003-2020.
Cuadro XXVII
Per: Esfuerzo sectorial escenario activo

(millones de US dlares)
Aos
Gasto pasivo
Gasto potencial Total
Requerimientos de gastos adicionales Suministros (sin medicinas) 27 32 38 44 50 57 63 69 76 83 91 98 105 113 121 129 137 145 1479 82 13% Medicinas 8 10 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 34 36 39 41 43 442 25 17% Remuneraciones 5 6 6 7 7 8 10 11 15 16 17 18 18 35 37 39 40 41 335 19 3% Formacin bruta de capital 70 38 27 37 26 36 29 35 19 35 29 34 23 118 31 38 27 28 679 38 70%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Acumulado Promedio 1/ Incremento %
1,263 1,272 1,282 1,292 1,302 1,310 1,319 1,329 1,340 1,350 1,358 1,368 1,378 1,388 1,398 1,406 1,415 1,425 24,192 1,344
1,372 1,358 1,364 1,392 1,399 1,427 1,440 1,465 1,472 1,508 1,522 1,547 1,556 1,687 1,623 1,650 1,661 1,683 27127 1507
109 86 82 101 98 117 121 135 133 158 164 179 178 300 225 244 246 258 2935 163 13%
1/Respecto al nivel programado en el escenario pasivo
57
Sin embargo, en los periodos crticos el esfuerzo requerido se desviara de manera significativa respecto al nivel promedio, alcanzando un nivel mximo en el 2016 equivalente al 39% del gasto adicional. As, los gastos adicionales en capital fijo seran de US$ 70 millones en el 2003 y de US$ 118 millones en el 2016. En promedio, el 24% del gasto de capital que se realizara en los perodos crticos se orientara a la construccin de nuevos establecimientos y el 22% a instalaciones y equipamiento (ver cuadro XXVIII).
Cuadro XXVIII
Escenario activo: Descomposicin de los gastos de inversin en los periodos con plena utilizacin de la capacidd instalada
Periodos Depreciacin Edificacin Equipamiento FBK % del gasto total 9% 10% 10% -
2003 2016 promedio 2003 2016 promedio
76 82 79 64% 47% 54%
millones de US$ 22 20 50 45 36 32 Estructura porcentual 19% 17% 28% 25% 24% 22%
118 176 147 100% 100% 100%
Respecto a los gastos recurrentes, la contratacin de personal de la salud hara incrementar el gasto promedio de remuneraciones en US$ 19 millones, respecto al valor programado en el escenario pasivo, con lo cual se alcanzara un valor medio de US$ 663 millones anuales. Al igual, que en el caso del escenario potencial, dicho valor podra estar subestimado, dado que no se est considerando la contratacin de nuevo personal administrativo en los establecimientos de salud. Por su parte, el mayor nmero de usuarios que se atendera en este escenario producira una elevacin del consumo intermedio promedio (suministros y medicina) en US$ 107 millones, respecto al nivel medio en el escenario pasivo. Como consecuencia, se alcanzara un gasto medio por este concepto de US$ 752 millones. En trminos globales, el total de gastos recurrentes adicionales respecto al escenario pasivo ascendera a US$ 126 millones, monto que reflejara el nivel de financiamiento sostenible del MINSA a la poblacin de menores recursos va un rebalanceo tarifario. Este escenario genera cambios pequeos en la estructura promedio del gasto respecto a la que se obtendra en el escenario pasivo a favor del rubro inversiones. As, en promedio, el gasto de capital representara el 6% del gasto total, superior en 2 puntos porcentuales respecto a la estructura observada en el escenario pasivo. Por su parte, los gastos recurrentes disminuiran su participacin de 96% a 94%. Al interior, de los gastos recurrentes el rubro de remuneraciones representara el 44% del gasto total, mientras que las adquisiciones de suministros y medicinas representaran el 38% y el 11% del gasto total, respectivamente.
58
Los cambios ms significativos se produciran en la asignacin geogrfica de los gastos en salud. En el cuadro XXIX, se observa que el 39% del flujo de gastos adicionales a los que se tendran que ejecutar en el escenario pasivo se orientaran fundamentalmente a las reas rurales (principalmente hospitales), mientras que slo un 23% se destinaran a los establecimientos de Lima. Este resultado es consistente con la distribucin geogrfica de la demanda encubierta, la cual se halla concentrada en las reas rurales. Como consecuencia de esta reestructuracin, se reducira la concentracin del gasto en Lima en 3 puntos porcentuales. As, la participacin del gasto en salud en Lima disminuira de 51% en el escenario pasivo a 48% en el presente escenario; mientras que la participacin de las reas rurales respecto al total, se elevara de 10% en el escenario pasivo a un 13% en el escenario activo (ver grfico XVIII).
Grfico XVIII
Distribucin del gasto del sector salud por reas geogrficas y tipos de escenarios
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lima Resto Rural
10% 13% 51% 48% 39% 39%
Estructura pasiva
Estructura activa
59
Cuadro XXIX
Per: Esfuerzo sectorial escenario activo

(millones de US$) Aos Gasto pasivo Gasto potencial Total 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Acumulado Promedio Estructura % 1263 1272 1282 1292 1302 1310 1319 1329 1340 1350 1358 1368 1378 1388 1398 1406 1415 1425 24192 1344 1,372 1,358 1,364 1,392 1,399 1,427 1,440 1,465 1,472 1,508 1,522 1,547 1,556 1,687 1,623 1,650 1,661 1,683 27127 1507 109 86 82 101 98 117 121 135 133 158 164 179 178 300 225 244 246 258 2935 163 100% Lima 13 13 14 14 14 15 15 16 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 304 17 10% Requerimientos de gastos adicionales Hospitales Resto urbano 13 14 16 17 19 20 22 24 25 27 29 31 33 134 55 57 60 62 659 37 22% Rural 53 25 17 30 22 35 27 41 33 47 39 53 45 59 52 66 59 62 765 42 26% Lima 10 11 11 12 14 15 16 17 21 22 23 25 26 28 29 31 32 37 379 21 13% Centros y puestos Resto urbano 11 12 13 14 16 17 18 19 17 25 27 28 29 31 40 38 40 41 437 24 15% Rural 10 11 12 13 14 15 22 19 20 21 28 25 26 28 30 31 34 35 392 22 13%
4. Metodologa de estimacin de la eficiencia tcnica y la oferta potencial de los servicios de salud
Los establecimientos de salud son esencialmente pblicos y por lo tanto se hallan expuestos a restricciones presupuestarias. En este contexto, las Unidades de Decisin de los establecimientos requieren planificar adecuadamente sus necesidades de recursos y gestionarlas de una manera eficiente, es decir minimizando desperdicios y optimizando su capacidad productiva, si es que se desea garantizar mejoras en el estado de salud poblacional. Por ello, la evaluacin de la eficiencia del sector salud adquiere importancia. En primer lugar, permite identificar las reas o procesos crticos que presenten problemas de productividad. En segundo lugar, posibilita tipificar las fuentes de generacin de ineficiencia y por lo tanto, coadyuva al diseo de estrategias de mejoras de gestin orientadas a elevar los niveles de productividad de la empresa, potenciar las capacidades de los recursos humanos y reducir las restricciones organizativas. En este sentido, el establecimiento de metas, mediante acuerdos de gestin, y un adecuado control de las mismas son elementos de gestin que contribuiran a que los establecimientos operen de manera eficiente, optimizando su produccin de acuerdo a los recursos disponibles. Finalmente, desde una perspectiva dinmica, la evaluacin de la eficiencia fortalece el rol pro-activo de la gestin de las Unidades de Decisin y su capacidad de anticipacin al mercado. Ello es as, debido a que la evaluacin de la eficiencia proporciona informacin relevante para tomas de decisiones de reorientacin de las estrategias vigentes, al posibilitar el anlisis de sensibilidad de cambios en el nivel de eficiencia ante modificaciones en las polticas de gestin o cambios de entornos (i.e. cambios en la regulacin de los seguros privados de salud, modificacin en los esquemas de financiamiento de los seguros pblico de salud, entre otros). Sin embargo, las caractersticas propias del mercado de salud y de sus organizaciones dificultan esta evaluacin segn los criterios convencionales. Entre las limitantes halladas se pueden mencionar: 1. La creacin, proceso de desarrollo y gestin de la organizacin sanitaria de un pas no responde a criterios econmicos ligados a una firma o empresa, sino que influyen criterios de la ciencia de la salud y polticos. Cabe sealar, que este mercado existe una elevada intervencin del Estado debido a que la salud al ser un bien pblico, est expuesto a fallas de mercado y a elevados problemas de inequidad. En este contexto, un porcentaje elevado de los establecimientos de salud opera sin fines de lucro y por lo tanto sus decisiones de produccin y de inversin no responden a criterios de rentabilidad, sino que estn orientados a la consecucin de unos determinados fines relacionados con la salud de la poblacin.
61
2. No existe una produccin estandarizada de servicios de salud debido a que sta, se halla asociada a las caractersticas individuales de cada paciente. 3. La salud tiene un carcter multicausal y por lo tanto, dificulta distinguir en su evolucin los aspectos vinculados a la efectividad de la intervencin de la red sanitaria o sistema de salud de aquellos vinculados a factores econmicos, sociales, entre otros. 4. Los establecimientos de salud son esencialmente empresas multiproducto, es decir utilizan mltiples recursos productivos (profesionales de salud, salas de operaciones, camas, equipos quirrgicos y de laboratorio, medicamentos, entre otros) para la produccin de una diversidad de servicios (consulta externa, hospitalizaciones, pruebas de laboratorio, intervenciones quirrgicas, atencin de emergencia, entre otros). Por ello, la evaluacin de la eficiencia mediante indicadores parciales de productividad o de costes, tales como las consultas ambulatorias por mdico, vacunaciones por enfermera, partos por obstetras, la cantidad de horas hombre empleada por intervenciones quirrgicas realizadas, o el costo por consulta, es bastante limitativo. Para ello, se requiere contar con medidas de eficiencia que reflejen el tamao relativo de los establecimientos de salud, la combinacin de factores y el mix de servicios que se producen, como es el caso del indicador de productividad factorial total .
4.1
El concepto de la eficiencia en los Servicios de Salud

La existencia de recursos escasos es un factor que obliga a las empresas a asignar y utilizar de manera racional sus recursos productivos para alcanzar sus objetivos organizacionales. En este sentido, la eficiencia es resultado de la articulacin adecuada entre los diferentes medios (productos intermedios) y fines (productos finales)., articulacin que para el caso del Sistema de Salud puede ser abordada desde diversos enfoques (Rgnier,1993, ver diagrama 2): a. Recursos producen servicios: Las Unidades de Decisin buscarn garantizar la mxima produccin de servicios de salud (fines) mediante la combinacin ptima de actividades, procesos y factores productivos (medios) que reduzca los riesgos de desperdicios de recursos;
b. Servicios producen salud: Las Unidades de Decisin buscarn proveer un adecuado nivel de servicios de salud (productos intermedios) que optimice el estado de salud de la poblacin (medios); y c. Recursos producen salud: Las Unidades de Decisin buscarn garantizar el mejor estado de salud poblacional (fines) mediante la combinacin ptima de actividades, procesos y factores productivos que reduzcan los riesgos de desperdicios de recursos (medios). En este sentido, la gestin de la Unidad de Decisin ser eficiente en tanto obtenga la combinacin de factores que optimice el coste-efectividad de las intervenciones en salud.
Si bien el ltimo enfoque es el ms adecuado conceptualmente, dirigiendo su atencin hacia aspectos de la calidad y efectividad de las prestaciones de salud, las dificultades para medir el estado de salud o la falta de consenso para determinar el mejor indicador de salud
62
poblacional, han obligado a los investigadores a centrarse en la interrelacin entre recursos productivos y produccin de servicios para la medicin de la eficiencia del sector22. Sobre la base de este enfoque de eficiencia ingenieril, existen diversos tipos de eficiencia susceptibles de ser cuantificadas y por lo tanto ser utilizada como instrumento de gestin de los establecimientos de salud Entre ellos, se pueden identificar:
Diagrama 2
Componentes dinmicos de un sistema de salud

Necesidad de los servicios de salud Estructura organizativa Instalaciones/ Dotaciones Recursos Humanos Mtodos/ Normas Procedimientos Programas Estado de salud
Utilizacin de los servicios y prestaciones (Consultas, hospitalizaciones, Vacunacin,etc)
Efecto de la utilizacin de los sevicios de salud
PRODUCTOS INTERMEDIOS
PROCESO
PRODUCTO
RESULTADO
Factores producen servicios Factores producen salud

a.
Servicios producen salud
La eficiencia asignativa: Mide la ineficiencia generada cuando dado el nivel de operacin de una empresa, ste no logra minimizar sus costos de produccin. En otras palabras, un establecimiento de salud no ser considerado eficiente cuando opera fuera de su frontera de costes. La magnitud de dicha ineficiencia de los precios relativos de los factores y de sus respectivas productividades marginales, fundamentalmente.. Cabe sealar, que la ineficiencia asignativa se manifiesta cuando existen divergencias entre los precios reales de los factores, tiempos y costos de oportunidad, o cuando se carece de un objetivo especfico de minimizacin de costo.
22 En la medida que los mismos inputs y los outputs sirvan de base de clculo de medidas de productividad y de valores objetivos en los establecimientos de salud, el resultado del anlisis podra estar sobrestimando sistemticamente los niveles de eficiencia. (Gonzlez Lpez-Valcrecel, 1996)
63
b. La eficiencia tcnica: Un establecimiento de salud lograr la eficiencia tcnica cuando alcance sus niveles mximos de produccin utilizando de la mejor manera los recursos productivos disponible, es decir cuando se encuentre operando dentro de la frontera de posibilidades de produccin. Esta eficiencia podr ser atribuida exclusivamente a factores de gestin de la Unidad de Decisin (eficiencia tcnica pura)23, al aprovechamiento de las economas de escala, propio de las empresas que operan con rendimientos crecientes, (eficiencia de escala)24, o a una combinacin de ambas. (Farell. 1957) Cabe sealar que el anlisis de la eficiencia de los establecimientos de salud, se suele reducir a un problema de Eficiencia Tcnica, debido a que tal concepto se fija en las cantidades y no en los valores monetarios, solucionando los problemas que surgen cuando se estudian actividades, como las sanitarias, donde no existe mercado y el componente social es importante. Asimismo, esta acepcin del trmino eficiencia es la que mejor se adapta para tipificar el comportamiento de los establecimientos de salud, debido a que stas, no poseen una estructura organizativa pensada en obtener beneficios monetarios.
c. La eficiencia distributiva o paretiana, vincula la oferta de productos con su demanda a

travs de la extensin del anlisis para considerar las preferencias y valores de los miembros de una sociedad que consume los productos. Esta apunta a que, adems de alcanzar la Eficiencia Tcnica y el costo efectividad, los recursos sean utilizados para producir los tipos y las cantidades de productos que mejor satisfagan a la gente, es decir, que la gente ms valore25.
Segn Gonzlez Lpez-Valcrcel (2000), la eficiencia tcnica pura implica la medicin de la productividad marginal relativa a la funcin directiva. 24 Vase Banker, Charnes y Cooper (1984). 25 Jeremiah Hurley y otros: (1998) Pgina 23.
23
64
En este sentido, la eficiencia distributiva implica, eficiencia tanto en la produccin de todos los bienes como en su distribucin entre los miembros de la sociedad. La distribucin del producto es eficiente si el bienestar de la sociedad se maximiza, de tal forma, que nadie puede mejorar sin perjudicar a otra persona.26 Cabe sealar que esta eficiencia es la de mayor nivel, puesto que, presupone la existencia simultnea de eficiencia tcnica y asignativa.27
La eficiencia distributiva se alcanza en el punto en el cual, las tasas marginales de transformacin, por el lado de la oferta, produccin igualan a las tasas marginales de sustitucin, por el lado del consumo. Esto es, las cantidades relativas producidas de cada bien o servicio concuerdan con las preferencias de los ciudadanos. Los tipos de eficiencia identificados corresponden a un anlisis esttico. Sin embargo, lo esencial de una economa es su capacidad de crecimiento, es decir, su eficiencia dinmica, la cual que depende, entre otros factores, de la capacidad de innovacin y flexibilidad o de la adaptabilidad productiva y organizativa de los agentes. As, en el largo plazo, el crecimiento econmico es resultado de dos elementos: de las capacidades y los incentivos presentes en la economa. La capacidad viene dada por la cantidad y calidad de los factores productivos (recursos humanos capacitados y capaces, ahorro, capital fsico y competencias tcnicas y organizativas); mientras que los incentivos son las formas cmo los gestores logran que los factores de produccin sean mejor utilizados y los agentes tengan comportamientos eficientes.
27
26
65
Diferentes conceptos de eficiencia
Diagrama 3
Eficiencia Asignativa
Referida a la habilidad de la Unidad de Decisin de minimizar los desperdicios logran la mxima produccin al menor costo poible
Eficiencia Referida a la habilidad de la Unidad de Decisin de lograr la mxima produccin con la mejor utilizacin posible de los recursos prodcutivos disponibles
Eficiencia de escala
Referida a la habilidad de la Unidad de decisin de reducir desperdicios produciendo cerca de la scala ptima de produccin Eficiencia asociada exclusivamente a factores tcnicos, es decir intrnsecos a la gestin de la unidad de decisin. Corresponde a la parte de la efiicencia tcnica que no es explicada por factores de escala. Otros factores Referida a la habilidad de la Unidad de De congestin Decisin de liberar recursos a bajo costo
Eficiencia Tcnica
Eficiencia Tcnica Pura
En el presente trabajo se ha puesto nfasis en la estimacin de la eficiencia tcnica y por ello, en el anlisis de fronteras de produccin. Lo anterior se sustenta en que, para las Unidades de Decisin de las organizaciones sanitarias, principalmente pblicas, la asignacin de relativa de recursos puede ser menos importante que la efectividad de su uso para determinar la cantidad de servicios producidos (Leibnstein, 1980). Ello se ha puesto de manifiesto en los indicadores seleccionados para los Acuerdos de Gestin de los hospitales del MINSA, los cules, tienden a controlar ms los ratios de productividad de factores qu la combinacin ptima de stos.
4.2
Mtodos y Tcnica de medicin de la eficiencia

La medicin de la eficiencia, tanto tcnica como asignativa, presupone conocer las correspondientes funciones reales de produccin y de costes, es decir conocer los coeficientes tcnicos requeridos para la produccin de cada servicio de salud (protocolos) as como los respectivos precios de cada recurso productivo. De esta forma, se podra determinar la frontera (de produccin o de costes) de manera autnoma a los datos muestrales y obtener ptimos absolutos de la produccin o costes potenciales dada la tecnologa existente. Sin embargo, dado que (a) la produccin de servicios no es estandarizada, (b) se carece de protocolos para un porcentaje elevado de atenciones y (c) no se cuenta con una estadstica oficial sobre la estructura de costo en los establecimientos de salud, es poco probable realizar mediciones absolutas de la eficiencia en las organizaciones sanitarias. Frente a estas dificultades surge el anlisis relativo de frontera, el cual fue desarrollado inicialmente por Farell (1957). Al respecto se plantea que la eficiencia debe evaluarse desde una perspectiva real y no ideal, es decir comparando los niveles de productividad o costes entre empresas que pertenecen a una muestra representativa y homognea. En consecuencia, el nivel de eficiencia de un establecimiento de salud se determinar sobre la base de la comparacin con la frontera de mejor prctica (benchmark) o con el nivel de eficiencia patrn; ste ltimo est representado por el establecimiento de salud de mayor eficiencia hallada en una muestra seleccionada. Actualmente existen diversos mtodos para estimar la frontera de mejor prctica, los cuales pueden ser agrupados en dos categoras: las fronteras paramtricas y las fronteras no paramtricas (Puig, 2000 b). Ambos grupos difieren por (a) el tipo de medida de eficiencia que proporcionan, (c) los datos empleados y (c) los supuestos relativos a la estructura tecnolgica y el comportamiento econmico de las Unidades de Decisin (ver Tabla I). As, en el caso especfico de las fronteras paramtricas, se utilizan modelos estocsticos para la estimacin de los niveles de eficiencias, es decir que permiten introducir aleatoriedad en la especificacin de la funcin de costes o de produccin. La ventaja de ello es que posibilita discriminar los problemas de ineficiencias atribuidas a factores asociados a la gestin de la Unidad de Decisin de aquellos generados por eventos no anticipados o extraordinarios no vinculados a la gestin (i.e. recorte presupuestario por parte del Ministerio de Economa, heladas en la sierra sur del pas, entre otros). En contraste, las fronteras no paramtricas son determinsticas, en tanto no incorpora la aleatoriedad en el anlisis. Como consecuencia, estos modelos tienden a confundir ruido estadstico con ineficiencia, por lo que toda desviacin respecto a la frontera de mejor prctica es considerada como ineficiencia. Por otro lado, los mtodos no paramtricas resultan ms flexibles que las paramtricas para el anlisis de empresas multiproductos, como es el caso de los establecimientos de salud. En
67
primer lugar, los mtodos no paramtricos no requieren de especificaciones funcionales de la produccin ni de los costes. De igual manera, no requieren de vectores de precios para la estimacin de la eficiencia tcnica, lo cual es ventajoso para el anlisis de los bienes pblicos o de los bienes y servicios que no participan de un mercado. Respecto a los resultados, se observa que en los modelos paramtricos los niveles de eficiencias estimados son sensibles a las hiptesis de distribucin de probabilidades; mientras que en el caso de los modelos no paramtricos, sus estimados son sensibles ante la presencia de observaciones atpicas (outliers), que muchas veces tienen su origen en errores en la base de datos. En la literatura no existe consenso respecto a cul mtodo es superior, debindose elegir el mtodo en funcin a los objetivos del trabajo que se realice, la verosimilitud de las hiptesis subyacentes y la riqueza informativa de los resultados. En el presente trabajo se opt por el anlisis de fronteras no paramtricas, debido a que, al ser uno de los principales objetivos de esta investigacin el cuantificar la oferta potencial agregada de los servicios de salud y la composicin ptima de servicios que debieran producir cada tipo de establecimiento, se requiri que el mtodo seleccionado tuviera la mayor flexibilidad para las especificaciones funcionales de produccin y que su vez fuera ms representativo de las empresas multiproductos. Respecto al instrumental analtico empleado se seleccion el del Anlisis de Envolvimientos de Datos (AED), cuya tcnica de medicin es la ms difundida y utilizada por las investigaciones que analizan la eficiencia en los establecimientos de salud. Las caractersticas de sta tcnica, as como una breve descripcin del modelo empleado son explicitadas en el acpite siguiente.
68
Tabla I
Caracteristicas de los mtodos de estimacin de fronteras de produccin y costes

Caractersticas No paramtricas * Determinstica No permite aleatoriedad en la determinacin de los niveles de eficiencia. Por lo tanto, las ineficiencias son atribuidas a problemas problemas de gestin o escala Paramtricas * Estocstica Introduce "ruidos aleatorios" en la especificacin. Por lo tanto diferencia ineficiencia producto de una mala gestim de aquellos provocados por choques externos
Tipo de enfoque
Tipos de eficiencia
* Permite clculos de eficiencia tcnica y asignativa
* Permite clculos de eficiencia tcnica y asignativa
Tcnicas de clculo
* Programacin lineal * No requiere de especificacin funcional. Vlida para cualquier tecnologa de transformacin de inputs en outputs * Orientada a estimar fronteras de produccin y de costes en empresas multiproductos
* Economtricas * Requiere de supuestos sobre tipo de funcin de produccin o de costes * Dificultades para la estimacin de fronteras de produccin en empresas multiproducto. * Para el caso de las fronteras de costos, no existe restriccines para su aplicacin en cualquier tipo de empresa * Se requiere informacin de volumenes y precios para la estimacin de ambas fronteras
Tipo de especificacin funcional
Tipologa de empresa
Requerimientos de informacin
* Se requiere informacin de volumenes fsicos para la estimacin de la frontera de produccin en empresas muliproductos * Para la estimacin de la frontera de costes se requiere informacin de volumenes y precios * Para cada Unidad de Decisin se calcula una frontera de mejor prctica compuesta por las Unidades de mayor eficiencia * Flexibilidad en el tratamiento de la eficiencia de escala: a cada Unidad de Decisin se le calcula su tamao ptimo de planta * Confunde ruidos con ineficiencia * Resultados son sensibles a los outliers
Otras caractersticas
* Clcula una sola frontera de mejor prctica para toda la muestra * Rigidez en el tratamiento de la eficiencia de escala: se calcula un un slo tamao ptimo promedio
Desventajas
* Sensible a los supuestos de distribucin de probabiliddes de los errores
4.3
Anlisis de envolvimiento de datos (AED)

El AED es un modelo de programacin que permite medir el grado de eficiencia tcnica global () de un establecimiento de salud, entendindose sta como la relacin entre los actuales niveles de produccin de servicios de salud y la frontera de produccin de mejor prctica28. Tal como se mencion anteriormente, la frontera de produccin de mejor prctica est referida a la mxima produccin que se pudiera alcanzar con la mejor combinacin tecnolgica o mejor utilizacin de los factores productivos disponibles. De esta manera, el indicador de eficiencia tcnica global () que es calculado por el DEA, se interpreta como el porcentaje de utilizacin de la capacidad de planta. En este sentido, (1-) estara indicando el porcentaje de produccin de servicios de salud que un establecimiento puede aumentar para alcanzar sus niveles potenciales, si utilizara ms eficientemente los factores productivos existente.29
4.3.1
El modelo de eficiencia
El clculo del indicador de eficiencia para cada establecimiento de salud, la determinacin de la frontera de mejor prctica, as como la identificacin de los establecimientos con mayor eficiencia relativa son obtenidos a travs del uso de la versin primal de un modelo de programacin lineal. Los supuestos y especificaciones del modelo se detallan a continuacin. Se asume que existe J establecimientos de salud que utilizan N factores productivos para producir M servicios de salud. Por otro lado, se define jm , como la cantidad de servicios de salud producidos por el j-simo establecimiento y xjn, como la cantidad de factores productivos utilizados por dicha unidad de decisin. Asimismo, se asume que cada establecimiento de salud opera con un diferente nivel de intensidad zj, los cuales son utilizados como ponderadores para construir la frontera de produccin de mejor prctica. Los factores de produccin y los servicios producidos deben satisfacer las siguientes condiciones: jm >0 ; xjn >0
u
j =1
jm
> 0 ; m = 1......M
El AED fue desarrollado por Charnes et.al (1978) y extiende el anlisis de eficiencia tcnica desarrollado por Farrel (1957) basados en mltiples factores y un slo producto a uno basado en mltiples factores y mltiples productos.
29 Esta definicin de eficiencia tcnica corresponde a la versin output-orientado, el cual se emplear en el presente trabajo. En el caso de utilizar la versin input-orientado, la definicin de eficiencia tcnica se refiere al porcentaje de insumos que se requiere reducir para producir los actuales niveles de servicios de salud.
28
70
x
j =1
jn
> 0 ; n = 1......N
u
m =1 N
jm
> 0 ; j = 1......J
x
n =1
jn
> 0 ; j = 1......J
La condicin (i) establece que cada establecimiento de salud deber utilizar un valor positivo de recursos para producir valores positivos de servicios de salud. Por otro lado, las condiciones (ii) y (iii) requieren que la produccin agregada de servicios de salud as como el total de recursos productivos empleados sea no nula. Finalmente, las condiciones (iv) y (v) requiere que cada firma utilice al menos un factor (valor positivo) para producir por lo menos un servicio de salud. Respecto a la frontera de produccin de mejor prctica, sta se define como:
F ( , x) = ( : m <= z j jm , m = 1,........M ;
j =1
z x
j J 01
jn
<= xn , n = 1,.......N ) LLLL(1)
De acuerdo a (1), la frontera de produccin para cada uno de los m servicios que produce un establecimiento de salud estar representada por la tecnologa correspondiente a una unidad o establecimiento compuesta, la cual se expresa a travs de una combinacin lineal de los niveles de produccin y utilizacin de los factores productivos de aquellos establecimientos que registran una mejor performance relativo.30 Cabe sealar, que los establecimientos cuya solucin de zj sea mayor a 0 constituyen las unidades envolventes, es decir las unidades eficientes de referencias que garantizan un nivel mximo de produccin utilizando los recursos productivos disponibles. Tomando en consideracin lo expresado en (1), la eficiencia tcnica global podr ser alcanzada por el establecimiento de salud j, si ste logra minimizar la distancia entre la produccin corriente de los establecimientos de salud F(j , Xj) y la de la frontera de mejor prctica F( , X)31. Lo anterior, implica:
Max j o =
F ( j x j ) F ( , x)
Para que el establecimiento compuesto resultante sea de tecnologa factible se requiera asumir que el espacio de la tecnologa de produccin sea convexa.
31
30
Ello es equivalente a maximizar la Productividad Factorial Total (PFT) promedio, la cual se define como el cociente entre la suma ponderada de los M servicios producidos (uj) y la suma ponderada de N los factores empleados (xj):
71
sujeto a:
........................(2)
J
j mj <= z j jm m = 1,.......M
j =1
z x
j =1 j
jn
<= x jn
n = 1,.......N
zj > 0
j = 1,......J
Las restricciones de la versin primal, indican tanto las holguras de los factores productivos (excesos) y de los servicios que produce el establecimiento jo (escasez), con relacin a los niveles registrados por la frontera de mejor prctica. Si el establecimiento io fuera eficiente, implicara que j=1 y por lo tanto, las holguras de factores y servicios producido seran nulos. Ello, significara que para el establecimiento io no se puede identificar un subconjunto de establecimientos que puedan producir una mayor cantidad de los M servicios que produce el establecimiento io utilizando igual o menor cantidad de recursos productivos que este establecimiento utiliza. Lo anterior equivale a decir que la solucin ptima de los zj para los J-1 establecimientos que son comparados a la unidad io tiene un valor nulo.
max PFTo =
z
m =1 N n =1
om
z x
n on
Cabe sealar, que el significado de las ponderaciones vara con relacin al modelo planteado. En este caso, los zs expresan los precios sombras de los respectivos servicios y factores productivos. (Gonzlez Lopez Valcarcel, 1996). En caso contrario, si la solucin a los valores de zj es positiva para algunos establecimientos de salud, entonces es posible identificar unidades envolventes que tengan una mejor performance relativa al del establecimiento io, con lo cual ste registrara un nivel de eficiencia tcnica global inferior a la unidad. Cabe sealar que el modelo planteado asume que los establecimientos operan con rendimientos constantes a escala. Como consecuencia, este supuesto no permite aislar los problemas de eficiencias asociados estrictamente de la gestin de la Unidad de Decisin (eficiencia tcnica pura) de aquellos derivados por consideraciones de escala de produccin (eficiencia de escala). Para poder lograr la descomposicin en ambos efectos, se requiere relajar este supuesto y permitir rendimientos variables a escala. Ello, se logra mediante la introduccin de una restriccin adicional al modelo de programacin, que establece que zj =1, tal como lo plantean Banker, Charnes y Cooper (1984). La solucin del modelo con rendimientos variables proporciona el nivel de eficiencia tcnica pura (ETP), determinndose la eficiencia de escala mediante el cociente entre / (ETP).
72
4.3.2
Determinacin del nivel de produccin potencial
El modelo de eficiencia permite estimar la escala de produccin ptima o potencial para cada hospital. El principio que est detrs de la estimacin de estos niveles es el planteado por Banker (1984) y que establece que, dado un vector de produccin (X(xi, x2, x3,... xn), (1, 2, 3,.... m)) ste representar una escala ms productiva si y slo si para cualquier vector de posibilidades de produccin definido por (X(xi, x2, x3,... xn), (1, 2, 3,.... m)) con valores de y positivos, se cumple la condicin que / <=1. Esta condicin significa que, si un establecimiento opera a su escala de tamao ms productiva, todava no presenta rendimientos decrecientes a escala y por lo tanto, puede aprovechar todas las ganancias de productividad debido a los rendimientos crecientes a escala. Entonces, resolviendo el problema planteado en (2), el nivel ptimo o potencial del conjunto de produccin de servicio para el hospital i estara representado por el siguiente vector de posibilidades de produccin: (
z
j =1
X ( x1, x2 ....xn ),
jo
z
j =1
( 1 , 2 .... m ))...................... (3)

j
4.4
Estrategia metodolgica para la estimacin de los niveles de eficiencia y produccin potencial de los servicios de salud en el Per
La bondad de los resultados de un anlisis de envolvimiento de datos depende principalmente de una correcta definicin del problema, es decir de la seleccin de las unidades muestrales, de los inputs (factores productivos) y outputs (servicios producidos) que intervienen en el clculo de la frontera de produccin y niveles de eficiencia de los establecimientos de salud.
4.4.1
Unidades de anlisis
Los establecimientos de salud en el Per son heterogneos, en trminos del grado de especializacin, tipo de establecimiento, tamao, categora, poblacin adscrita y las funciones que cumplen dentro del sistema de salud, entre otras. Por ello, para evitar distorsiones en los resultados de eficiencias estimados por el AED se debe procurar que las unidades de anlisis seleccionadas sean relativamente homogneas. En este contexto, se procedi a seleccionar los mbitos y unidades de anlisis segn los siguientes criterios de homogenizacin: a. Segn el grado de homogeneidad de la poblacin adscrita a los Establecimientos de Salud: Considerando las diferencias en el poder adquisitivo de la poblacin y el tamao de mercado, se seleccionaron 7 dominios de estudios, a los cuales se le aplic el AED de manera independiente. Los dominios seleccionados fueron: Lima Metropolitana, Costa urbana, Costa rural, Sierra urbana, Sierra rural, Selva urbana y Selva rural.
73
b. Segn el grado de homogeneidad de los recursos y productos de los establecimientos de salud:: Para la aplicacin del AED se distingui tres tipos de Unidades de Toma de Decisin (UDT), los cuales se diferencian por la escala de produccin, el nivel de atencin y el tipo de tecnologa empleada. Los tipos de UTD analizados son los hospitales, centros de salud y puestos de salud. Cabe sealar que, en cada mbito de anlisis se aplic el AED a cada uno de los tipos de establecimientos de salud de manera independiente, a excepcin de los hospitales, cuyo nivel de eficiencia fue estimado a nivel nacional. Esto ltimo se sustenta por la concentracin de este tipo de establecimientos en las zonas urbanas as como por el reducido tamao muestral. Es importante mencionar que en el caso de los hospitales, los hospitales especializados fueron excluidos del anlisis, debido a que estos enfrentan una funcin de produccin diferentes a los que practican la medicina general. c. Para todas los tipos de establecimientos de salud se eliminaron los outliers registrados en las variables representativas de los factores productivos as como de los servicios producidos. De manera especifica, se depur un considerable numero de puestos de salud que no registraban informacin de recursos humanos, produccin, entre otras variables, lo cual resultaba incompatible con los supuestos requeridos para la aplicacin del DEA (ver acpite anterior).
Como resultados de la aplicacin de los criterios de homogenizacin, el universo de establecimientos potencialmente de ser considerados como UTD para el anlisis del DEA se redujo a 4010 establecimientos (aproximadamente el 65% del total de establecimientos del pas).
4.4.2
Diseo muestral
El AED se le aplic a una muestra representativa de los establecimientos clasificados como homogneos. Para la determinacin del tamao ptimo de la muestra, se realiz un muestreo aleatorio simple por cada tipo de establecimientos y dominio de estudio y cuyos resultados se muestran en el cuadro AI. En el se observa, que se seleccionaron 457 puestos de salud, 482 centros de salud y 72 hospitales, registrando mayor peso relativo al interior de cada categora, los establecimientos de mayor nivel y/o volumen de operaciones. As, la muestra seleccionada para los hospitales representa el 42% del total de hospitales clasificados como homogneos; mientras que en el caso de los puestos de salud la muestra seleccionada representa slo el 16% del universo de puestos de salud homogneos. El nivel de confianza promedio de la muestra es de 95%, lo cual significa que con los resultados muestrales que se obtengan se puede realizar inferencias a nivel del universo de establecimientos con un margen de error del 5%.
74
Cuadro A.I Valores para la seleccin de la muestra Areas geogrficas Puestos de Salud Sierra Rural Sierra Urbana Costa Rural Costa Urbana Selva Rural Selva Urbana Lima Metropolitana Centros de Salud Sierra Rural Sierra Urbana Costa Rural Costa Urbana Selva Rural Selva Urbana Lima Metropolitana Hospitales Nro de establecimientos 5041 2152 677 285 426 941 377 183 1497 385 213 71 263 125 80 360 231 Estblecimientos homogneos 2861 1023 569 216 299 337 244 173 1374 375 205 66 250 110 65 303 175 Tamao de la muestra 457 72 72 75 75 56 55 52 482 62 72 66 75 75 65 67 73 Valor Z 2.00 1.96 1.96 1.96 1.96 1.96 1.96 2.58 1.94 2.58 1.96 0.00 1.96 1.96 0.00 1.96 1.65 Error Est. 0.75 0.90 0.80 0.90 0.80 0.40 0.50 0.40 0.54 0.35 0.65 0.00 0.70 0.80 0.00 0.70 0.60
4.4.3
Variables seleccionadas y fuentes de informacin
Para el clculo de la frontera de produccin y de los niveles de eficiencia tcnica mediante el uso de la tcnica de AED, se consider en trminos generales, 5 variables representativas de los inputs o factores productivos que son empleados por los establecimientos de salud y se seleccion 6 variables representativas de los outputs o servicios de salud que son producidos por las diversas UTD (ver cuadro A.2) Con relacin a los factores productivos, estas se clasific en capital humano y capital fsico. Las variables pertenecientes a la primera categora son: a. El nmero de mdicos que laboran a tiempo completo, tanto nombrados, contratados y residentes. Cabe sealar, que para el caso de los centros y puestos de salud no existe posicin para residentes, por lo que no se le consider dentro de la definicin de esta variable.
b. El nmero de otros profesionales que proporcionan atencin de servicios de salud, los cuales adquieren importancia relativa en las reas geogrficas donde existe escasez de personal mdico.
75
Cuadro A.2
Seleccin de indicadores para el AED

Indicadores Tipo de Unidad de Toma de Decisin (UTD) Hospital Inputs o factores productivos Capital humano - Nmero de mdicos - Nmero de otros profesionales de la salud Capital fsico - Nmero de camas - Disponibilidad de equipos mdicos - Disponibilidad de equipos servicios intermedios Outputs o servicios producidos Nmero de consultas externas Nemro de pacientes hospitalizados Nmero de egresos hospitalarios Nmero de pacientes atendidos en emergencia Nmero de paciente con intervenciones quirrgicas Nmero de pacientes que utilizaron servicios intermed x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Centros de salud Puestos de salud
x x x
x x x
x x
Los factores productivos relacionados al capital fsico son: a. El nmero de camas operativas en los diversos establecimientos de salud;
b. La disponibilidad de equipos mdicos para la atencin e intervenciones quirrgicas, segn lo descrito en el cuadro A3. Cabe sealar, que este indicador se consider relevante slo para los hospitales y centros de salud. En el caso de los puestos de salud, esta variable se excluy debido a que este tipo de establecimientos se orientan a atender pacientes de menor complejidad y a realizar actividades preventivas, principalmente. Al respecto, cabe resaltar que de acuerdo al II Censo de Infraestructura Sanitaria, slo el 3,6% de este tipo de establecimientos de salud contaban con equipamiento medico. c. La disponibilidad de equipos para la realizacin de servicios intermedios, tales como equipos de laboratorios y radiologa, segn lo descrito en el cuadro A.4. Al igual que en el caso anterior, este indicador se utiliz para el anlisis de los hospitales y centros de salud.
Con relacin a los outputs, no existe consenso en la literatura respecto a la eleccin del mejor indicador. En el caso de los hospitales, el debate se centra principalmente entre los indicadores de estancias y aquellos relacionados con nmero de casos atendidos. 32 En el
32
Prior y Sol (1996.)
76
presente trabajo, se ha optado por el segundo tipo de indicador, debido a que (a) el establecimiento de salud trata pacientes y no maximiza estancias, (b) los avances tecnolgicos estn generando reducciones progresivas en la estancia media de los hospitales, por lo que la relacin entre eficiencia y estancia tiende a ser inversa y (c) la utilizacin de la estancia restringe el anlisis a uno de los diversos servicios que brinda un establecimiento de salud. Los indicadores proxy de output utilizados para a estimacin de la frontera de produccin y de los niveles de eficiencia son (i) el nmero total de consultas externas, (ii) el nmero total de pacientes hospitalizados, (iii) el nmero total de pacientes atendidos por emergencias, (iv) el nmero de pacientes que le realizaron intervenciones quirrgicas y (v) el nmero de casos que utilizaron los servicios intermedios del establecimiento de salud, tales como laboratorios y servicio de radiologa, segn lo establecido en el cuadro A.5. Cabe sealar, que estos indicadores han sido utilizados en los tres tipos de establecimientos, a excepcin del (ii) y (v) que slo se les considero para los casos de los hospitales y centros de salud.
77
Cuadro A.3 EQUIPOS SERVICIOS FINALES O MEDICOS Cdigo censal 10000 10100 10101 10102 10103 10200 10201 10202 10203 10204 10205 10206 10207 10208 10300 10301 10302 10303 10304 10400 10401 10402 10403 10404 10500 10501 10502 10503 10600 10601 10602 10603 10604 10605 10606 10607 10700 10701 10702 10703 10704 10705 10800 10801 10802 10803 10804 10805 10806 SERVICIOS FINALES MEDICINA Electrocardigrafo de 1 canal Electrocardigrafo de 3 canales Electroencefalograma CIRUGIA Mesa de Operaciones Universal Mesa de Operac. Traumatolgica Mesa de Operac. Neurolgica Eq. de reanimacin cardiaca Mquina de anestesia Mquina de anestesia con ventilador Monitor de signos vitales Oximetro PEDIATRIA Incubadoras Unidad de reanimacin recien nacido Unidad de Fototerapia Monitor de signos vitales GINECOLOGIA Colposcopio Ecgrafo lineal Ecgrafo multipropsito Monitor de signos vitales OBSTETRICIA Mesa de partos Monitor Fetal Doppler latidos fetales ODONTOLOGIA Unidad dental Lmpara dental Silln dental Compresora dental Unidad trimodular Micromotor Equipo de rayos X dental UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Monitor cardaco Equipo de ventilacin asistida Equipo de oxigenoterapia Desfibrilador peditrico Desfibrilador con monitor EMERGENCIA Electrocardigrafo de 1 canal Electrocardigrafo de 3 canales Equipo de reanimacin cardaca Equipo de oxigenoterapa Desfibrilador Desfibrilador con monitor Input
Fuente: III censo de infraestructura sanitaria y de recursos de salud 1999
78
Cuadro A.4 EQUIPOS SERVICIOS INTERMEDIOS Cdicg censal 20000 20100 20101 20102 20103 20104 20105 20106 20107 20108 20109 20110 20111 20112 20112 20113 20114 20115 20116 20117 20118 20119 20120 20121 20200 20201 20202 20203 20204 20205 20206 20206 20207 20208 20209 20210 20211 20212 SERVICIO INTERMEDIOS LABORATORIO Microscopio comp/bino/mono Centrifuga de mesa Centrfuga de microhematocrito Centrfuga refrigerada Espectrofotmetro Hemoglobinmetro Analizador de electrolitros de Sodio Analizador de electrolitros de Potas PH metro Balanza analtica Bidestilador de agua 2Lt/h. Bidestilador de agua 5Lt/h. Bidestilador de agua 10Lt/h. Autoclave porttil de mesa Esterilizador calor seco (estufa 37D aparato autom.anlisis de sangre Autoanalizador bioqumico Lector de Elisa Lavador microplacas Elisa Shaker orbital alta velocidad Vortex Coagulador RADIOLOGIA Y ULTRASONOGRAFIA Apto. Rayos X Fijo 150 mA Apto. Rayos X Fijo 300 mA Apto. Rayos X Fijo 500 mA Apto. Rayos X Fijo 750 mA Apto. Rayos X mvil Tomgrafo Mamgrafo Aparato de fluoroscopa Resonancia magntica nuclear Ecgrafo lineal Ecgrafo multipropsito Ecgrafo con doppler blanco/negro Ecgrafo con doppler color Input
79
Cuadro A.5
Seleccin de outputs por tipo de servcicios

Servicio Outputs Consultas externas en Medicina Consultas externas en Ciruga Consultas externas en Pediatra Consultas externas en Ginecologa Consultas externas en Obstetrcia Consultas externas en Clnica Consultas externas en Odontologa Hospitalizacin en medicina Egresos en medicina Hospitalizacin en Ciruga Egresos en Ciruga Hospitalizacin en Pediatra Egresos en Pediatra Hospitalizacin en Ginecologa Egresos en Ginecologa Hospitalizacin en obstetrcia Egresos en Obstetrcia Hospitalizacin en Clnica Egresos en Clnica Hospitalizacin defuncin en Emergencia Egresos defuncin en Emergencia Intervenciones quirrgicas Ciruga Menor Otras Intervenciones quirrgicas Servicio Laboratorio Hospitalizacin Servicio Laboratorio Consultas Externas Servicio Radiologa Hospitalizacin Servicio Radiologa Consultas Externas
Consulta externa
Hospitalizacin y Egresos
Intervenciones quirrgicas
Servicios Intermedios
80
Las actividades preventivas y promocionales que realizan principalmente los puestos de salud no han podido ser incorporadas como indicadores de output de estos establecimientos, debido a que la informacin recabada por los Censos Sanitarios tiene un sesgo hacia las actividades de recuperacin y rehabilitacin. Ello, podra generar distorsiones en los resultados e interpretacin de los niveles de eficiencia de los puestos de salud.
4.4.4
Fuentes de informacin
La informacin primaria para el estudio de la Oferta de Servicios de Salud fue obtenida de los Censos de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud correspondientes a los aos de 1996 y 1999 del Ministerio de Salud, los cuales fueron proporcionados por la Oficina de Estadstica e Informtica de dicho Ministerio. Cabe sealar, que el ltimo censo fue realizado con el propsito de actualizacin y correccin de algunos problemas de clasificacin encontrados en el censo de 1996. En este sentido, el censo de 1999 est enfocado ms a la captacin de informacin de flujo y no de stock y no cuenta con informacin de algunos componentes, tales como los referidos a los equipos mdicos y servicios intermedios.
4.4.5
Software
El programa utilizado para la medicin de la eficiencia de los establecimientos de salud es el denominado Analista de frontera (Frontier Analysis), el cual ha sido diseado de manera ad-hoc para evaluar la actuacin de las organizaciones mediante el uso de las tcnicas del AED33.
33
El software es distribuido por la empresa britnica es Banxia Software,
81
5. Metodologa de clculo de los componentes del gasto en salud a partir del modelo de brechas
5.1
Determinacin de la brecha demanda-oferta

La estimacin de los componentes del gasto se realiz para un horizonte temporal de 18 aos, que se inicia en el 2003 (t1) y finaliza en el 2020 (T). Para el clculo de los componentes del gasto se consider dos situaciones diferenciadas (a) cuando existe capacidad instalada ociosa y (b) cuando existe plena utilizacin de la capacidad instalada y por lo tanto, se requiere efectuar gastos de inversin para ampliar la base productiva. El primer caso ocurrir cuando un determinado establecimiento registre una brecha o tasa de utilizacin (jt) inferior al 90%, es decir cuando:
jt =
DE jt OPtj
< 90%..............................(3)
donde DEjt y OPjt representan al valor de la demanda efectiva por los servicios del establecimiento j y la oferta potencial del establecimiento j, respectivamente. En este contexto, los factores productivos permanecen constantes y los cambios en la demanda efectiva se traduciran en aumentos de productividad e incrementos en los gastos variables del establecimiento (consumo intermedio, medicinas y depreciacin) Respecto a los niveles de demanda, se simul en primer lugar, el nmero de usuarios a los establecimientos de salud por reas geogrficas para cada uno de los escenarios definidos en el captulo II. Dichos niveles fueron obtenidos utilizando los resultados del modelo secuencial de demanda de servicios estimado por Madueo (2002), principalmente los correspondientes a los mdulos de auto-reporte de enfermedad y de probabilidad de acceso a los servicios de salud. Los supuestos utilizados para cada uno de los escenarios se reportan en el cuadro A.6.
83
Cuadro A.6
Supuestos de escenarios de proyeccin de demanda

Parmetros Areas geogrficas Pasivo Crecimiento poblacional 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020 Crecimiento anual PIB Modicficacin anual de tarifas Per 1.5% 1.4% 1.3% 1.2% Per Areas urbanas 3% Ninguna 1.5% 1.4% 1.3% 1.2% 3% -15% pobres anual 15% no pobres hasta un mximo de 65% -15% anual 1.5% 1.4% 1.3% 1.2% 3% Escenarios Activo Potencial
Exoneracin pobres
Areas rurales
Ninguna
Exoneracin pobres 30% 35% 37% 64% 72% 74%
Probabilidad de enfermarse
Lima Metropolitana Resto urbano Rural Lima Metropolitana Resto urbano Rural
28% 33% 34% 51% 52% 43%
Marginal de 0.12% Marginal de 0.13% Marginal de 0.28% Marginal de 0.2% Marginal de 0.2% Marginal de 0.6%
Probabilidad condicional de acceso a los servicios de salud
Posteriormente, se distribuy la demanda estimada segn el nivel de atencin del establecimiento de salud, tomando en consideracin la estructura de las principales causas de mortalidad por reas geogrficas reportadas en el estudio epidemiolgico. As, se asumi que la demanda por hospitales es originada por patologas asociadas a enfermedades neoplsicas, cardiacas y causas externas (accidentes y violencia); mientras que, las infecciosas y el rubro resto reflejaran la demanda por atencin primaria. Cabe sealar, que la estructura resultante (ver cuadro A.7) se aplic slo a la demanda adicional que se generara cada ao, mientras que a la demanda pre-existente se le aplic la estructura real. El objetivo de ello, fue tratar de incorporar gradualmente mejoras en la eficiencia o gestin de los establecimientos de salud atribuibles a cambios en los patrones de referencia, por ejemplo.
Cuadro A.7
Supuestos de estructura de demanda por tipo de establecimientos segn perfil epidemiolgico

Descripcin Estructura actual Centros y puestos Hospitales
1/
Lima Estructura 1/ marginal 49% 51%
Resto urbano Estructura actual 31% 69% Estructura 1/ marginal 50% 50% Estructura actual 85% 15%
Rural Estructura 1/ marginal 58% 42%
20% 80%
1/ Aplicable a la demanda adicional que se generara cada ao 2/ Asociada a enfermedades transmisibles o al resto de enfermedades 3/ Asociada a enfermedades neoplsicas, cardiovasculares y de accidentes o violencia
Finalmente, en cada nivel de atencin se distribuy la demanda entre los diferentes tipos de servicios (consulta externa, hospitalizacin, intervenciones quirrgicas y servicios intermedios) de acuerdo a la estructura actual en cada establecimiento y rea geogrfica, valorizndolos segn los precios promedios implcitos en las cuentas nacionales actualizados al 2003 (ver cuadro A.8).
Cuadro A.8
Precios implcitos por tipo de servicio

(US$ dlares 2003) Descripcin Consultas externas Hospitalizacin Intervenciones quirrgicas Servicios intermedios Per 10.8 47.2 106.9 14.6
Fuente: Cuentas Nacionales 1995 (OPSS, 1999)
El valor de la oferta potencial se calcul con base a los estimados de produccin potencial al 2003 por servicios, tipo de establecimiento y rea geogrfica utilizando la metodologa presentada en el captulo III (ver cuadro A.9) y los precios implcitos sealados en el punto 3.
85
Estos niveles son ajustados de acuerdo a las ampliaciones en la capacidad productiva que se haran en cada periodo que se alcance la plena utilizacin de planta.
5.2
Determinacin de los componentes del gasto en salud

Los componentes del gasto agregado en salud estimados se clasificaron en dos grandes grupos: (a) los gastos recurrentes y (b) y los gastos de capital. Los primeros se refieren a los gastos corrientes en bienes y servicios que realizan los J establecimientos de salud, mientras que el segundo grupo se refiere a las inversiones ejecutadas con fines de ampliacin de la planta o para la reposicin de los activos fijos (depreciacin o consumo de capital fijo).. Respecto a los gastos recurrentes (GR), ste es resultado de la agregacin de:
j =1
GRtj = (S t j + M tj + Wtj ) j = 1....J ............................(1)

j =1
donde : Stj =se halla referido al suministro de materiales e insumos requeridos para el proceso productivo de los servicios de salud en el periodo t por el establecimiento j (excluyendo medicinas) M tj = adquisicin de medicinas por el establecimiento j en el periodo t W tj =Gastos de planillas (remuneraciones) del establecimiento de salud j Cabe sealar que la suma de Sjt y Mjt representan el valor total por concepto de consumo intermedio que realizan los establecimientos de salud (CIjt).
86
Cuadro A.9
Anlisis AED de eficiencia tcnica: Producto potencial por servicios de salud

Tipo de establecimientos Area geogrfica Consulta externa Hospital Centro de salud Per Lima Resto urbano Rural Total Lima Resto urbano Rural Total Urbano Rural Total 22,011,821 6,119,505 8,151,295 4,754,110 19,024,910 1,646,959 3,845,886 6,375,410 11,868,255 41,775,467 11,129,520 52,904,986 Producto potencial por servicios de salud Hospitalizacin 6,934,102 52,135 221,917 99,567 373,618 n.d. 3,523 14,822 18,344 7,211,676 114,388 7,326,064 Egresos 1,076,314 20,382 107,258 51,458 179,098 2,541 2,097 7,934 12,573 1,208,593 59,393 1,267,986 Emergencias 4,054,544 175,438 206,150 58,147 439,735 7,437 9,172 12,497 29,107 4,452,741 70,644 4,523,385 Intervenciones quirrgicas 1,052,108 67,214 113,168 55,712 236,094 256,923 24,053 42,724 323,700 1,513,466 98,436 1,611,902 Servicios intermedios 28,494,899 2,709,340 2,571,462 814,638 6,095,440 n.d. n.d. n.d. n.d. 33,775,702 814,638 34,590,339 Consulta externa 24.0% 14.7% 26.2% 24.5% 21.9% 32.3% 40.4% 34.0% 35.8% 24.6% 29.8% 25.7% Incremento productivo por mejora en la asignacin global de recursos Hospitalizacin 29.9% 49.3% 24.9% 41.9% 32.1% n.d. 49.4% 26.5% 23.3% 29.9% 39.7% 30.0% Egresos 26.1% 49.5% 29.6% 50.0% 37.0% 47.4% 52.4% 34.8% 39.9% 26.8% 47.8% 27.6% Emergencias 49.8% 28.1% 41.1% 38.1% 35.3% 25.0% 54.6% 27.5% 34.3% 48.3% 36.1% 48.1% Intervenciones quirrgicas 34.8% 36.9% 34.1% 34.1% 34.9% 41.5% 37.0% 36.2% 40.5% 36.0% 35.0% 35.9% Servicios intermedios 28.5% 13.9% 28.2% 42.5% 23.0% n.d. n.d. n.d. n.d. 27.2% 42.5% 28%
Puestos de salud
Per
Por su parte, los gastos de capital (Kt) corresponden a los gastos efectuados en edificaciones (Et), que incluye el valor del terreno y la construccin del establecimiento, a los gastos en equipos mdicos y de laboratorio (Eq t) y el consumo de capital fijo (Dt). Por lo tanto, los gastos de capital se formalizan con la siguiente expresin:
j =1
K tj = (Etj + Eqtj + Dtj ) j = 1,..., J ............................(2)

j =1
En los periodos con capacidad instalada ociosa o exceso de oferta, es decir, jt <90%, los factores productivos permanecen constantes y los cambios en la demanda efectiva se traduciran en aumentos de productividad e incrementos en los gastos variables del establecimiento (consumo intermedio, medicinas y depreciacin). Por ello:
a. El gasto de capital reflejara slo el comportamiento del consumo del capital fijo, por lo
tanto (2) se reducira a:
j =1
K tj = Dtj j = 1,..., J .............................(2 1)

j =1
De acuerdo a los resultados de las cuentas nacionales para el sector salud, se observa que la depreciacin representa el 3% del valor bruto de produccin o de la demanda efectiva (DEjt). En consecuencia (2-1) se re-expresa de la siguiente manera:
j =1
K tj = 0.03 * DEtj j = 1,..., J ..........................(2 1' )

j =1
b. Los gastos recurrentes por concepto de pagos de remuneraciones estaran definidos por:
j =1
Wtj = M * L0 M j + OP L0OP j j = 1,..., J ..........................(4)

j =1 j =1
Donde L0M j y L0OP j representan el nmero de mdicos y otros profesionales de salud al inicio del periodo de simulacin (ao 2002); mientras que M y OP representan sus respectivos costos unitarios anuales.
c. Respecto al consumo intermedio, ste rubros se define segn las cuentas nacionales a
partir de la diferencia entre el valor bruto de produccin o la demanda efectiva y el valor agregado (VAjt) de cada establecimiento de salud::
CI jt = S t j + M t j = DE jt VA j t ............................(5)
A su vez, el valor agregado de cada establecimiento de salud se define como:
VAt = Wt + U t + Dt ............................(6)
donde Wjt, Ut y Dt representan el valor de gasto en remuneraciones, el valor del excedente de explotacin y el consumo de capital fijo, respectivamente. En el caso especfico del excedente
88
de explotacin, este representa, segn las cuentas nacionales, el 1.6% del valor bruto de explotacin o de la demanda efectiva. Por lo tanto, combinando (2-1), (4), (5) y (6) se obtiene la siguiente expresin reducida para el consumo intermedio y el gasto en medicina de un determinado establecimiento de salud:
CI jt = S t + M tt = 0.954 * DE jt Mj . * L0 Mjt OP j * L0 .OP jt .......................(7)

Para la desagregacin del valor del consumo intermedio entre sus dos componentes, suministros de insumos y materiales (Sjt) y gastos en medicinas (Mjt), se asumi la estructura planteada en las cuentas nacionales que establece que el gasto en medicina representa el 0.23% del valor total del consumo intermedio. En los periodos en que exista plena utilizacin de la capacidad instalada (t*), es decir, cuando jt >=90%, se modific el procedimiento de clculo de los componentes del gasto en salud, por cuanto, se incluy en l las adiciones de capital fsico y capital humano requeridas para eliminar los cuellos de botellas en el proceso productivo:
a. Clculo del valor de la construccin de los nuevos establecimientos de salud. Para el

clculo del nmero edificaciones adicionales por tipo de establecimientos (hospitales, centros y puestos) se tomaron en consideracin tres criterios fundamentales:
#
El flujo medio del dficit de oferta entre t* y el 2020 por cada tipo de establecimiento, medido en nmero total de prestaciones promedios anuales (Pjt); El nivel de operatividad deseado luego de ampliarse la base productiva, el cual se asume en el presente ejercicio como un nivel de utilizacin de la capacidad instalada de 80%; y El nmero de prestaciones ptimas que debiera realizar cada establecimiento adicional (Pej), para el cual, se ha tomado como referencia el nivel promedio de atenciones que realiza un establecimiento eficiente tipo. Este indicador ha sido tomado de los resultados del anlisis de eficiencia de la oferta que fuera presentados en el captulo I (ver cuadro A.9).
Por lo tanto, el nmero de establecimientos adicionales Ni, i=1 (hospitales) y 2 (centros y puestos), que se tendran que construir en cada periodo crtico se determin a partir de la siguiente relacin:
_
N i t* =
( t *,T 0.8) 0.8
P
*
j =1
jt *
Pe j
. t 90%...................................(8)
donde Pjt* representa la produccin potencial o de plena capacidad y t*,T la tasa de utilizacin promedio entre el periodo con plena utilizacin de la capacidad instalada y el 2020 que se obtendra, de no efectuarse inversiones durante el periodo. Respecto al valor unitario de cada edificacin, se asumi un costo promedio de US$ 5,5 millones por hospital de 90 camas (incluyendo valor del terreno de 2 500m2) y un costo promedio de US$ 25 000 por puesto de salud. El nmero de camas requeridos por establecimientos de salud se determin sobre la base de los coeficientes tcnicos ptimos
89
correspondientes a la unidad eficiente en cada rea geogrfica, segn lo establecido por el anlisis de frontera.
b. Clculo del valor del equipamiento: Se asumi que el 90% del valor de la edificacin
corresponde a la inversin en equipos mdicos y de laboratorios en los establecimientos adicionales de salud, segn las especificaciones de los ingenieros y arquitectos del MINSA.
c. Clculo de los requerimientos de capital humano: El nivel de mdicos y de otros

profesionales de la salud imputados a los nuevos establecimientos de salud se determin sobre la base de los coeficientes tcnicos ptimo correspondiente a unidad eficiente (Li e, i=1,2), segn lo establecido por el anlisis de frontera. Estos valores se reportan en el cuadro A.9. De acuerdo a ello, los gastos en remuneraciones se determinaron segn la siguiente relacin:
j =1
Wtj = M * (L0 M j + N 1t* Le Mj + N 2 t* Le Mj ) +

j =1
OP ( L0 OP j + N 1 Le OPj + N 2 Le OPj ) j = 1,..., J ..........................(4' )

j =1
90
Cuadro A.10
Vector ptimo de posibilidades de produccin de un establecimiento eficiente

(prestaciones medias anuales, nmero de factores) Nivel de atencin Hospitales Centros Lima Resto urbano Rural Puestos Lima Resto urbano Rural Consultas externas 144,887 20,034 37,776 22,861 4,497 7,096 25,848 5,583 4,107 Hospitalizaciones Emergencia Intervenciones quirrgicas 5,457 292 434 329 58 85 121 91 58 Servicios intermedios 145,881 8,688 15,348 10,607 1,185 n.d. n.d. n.d. n.d. Mdicos Otros profesionales de la salud 202 22 37 33 8 10 16 8 6 Camas
27,745 581 328 927 120 27 19 15 40
22,567 328 1,512 908 77 40 181 20 29
66 3 7 5 1 1 3 1 1
104 7 7 7 2 1 2 1 2
6. Consideraciones de poltica
El presente estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud ofrece una visin integrada del mercado, cuyos resultados pueden ser utilizados como marco de referencia para el diseo de estrategias de poltica y de planeamiento de recursos sectorial. El principal resultado del anlisis integral es la evidencia de la existencia de un exceso de oferta global de servicios de salud, el cual se refleja fundamentalmente, en los moderados ndices de utilizacin de la capacidad productiva de los establecimientos de salud previstos para el 2003 (equivalente al 62% de la produccin potencial). . Ello, equivale a decir que el sector cuenta con una capacidad instalada ociosa equivalente al 38% de la produccin potencial. Un aspecto importante a resaltar es que la naturaleza de esta holgura en la capacidad productiva no responde a un problema de sobre inversin. Por el contrario, los establecimientos de salud se hallan operando por debajo de sus niveles potenciales de produccin debido a dos problemas fundamentales (a) problemas de gestin en la utilizacin de los recursos productivos y (b) problemas de insuficiencia en la demanda. Respecto al problema de gestin en la utilizacin de los factores productivos, se observa que, el nivel de eficiencia tcnica promedio de los centros y puestos es de 71% y 58%, respectivamente, mientras que en los hospitales este nivel se eleva a 86%. Ello, estara reflejando la existencia de mrgenes de crecimiento que podran ser absorbidos va mejoras en la productividad, sin mayores requerimientos de inversiones adicionales en el corto plazo. En este contexto, cobra importancia los esfuerzos realizados para introducir y fortalecer los Acuerdos de gestin en los hospitales del MINSA como instrumento orientado a mejorar la productividad y la calidad de sus servicios. Con relacin al problema de insuficiencia de demanda, este resultado se sustenta fundamentalmente en los hallazgos de una elevada demanda encubierta o reprimida (equivalente al 54% de la demanda efectiva) que se origina por las barreras de entrada de carcter econmico (altos costes de acceso y elevados costes de oportunidad) que enfrentan los segmentos no asegurados de bajos recursos, principalmente en las reas rurales. La severidad y naturaleza del problema de inequidad pone en evidencia la necesidad de centrar la poltica de salud en los aspectos del financiamiento al acceso de los servicios de salud. Si bien, el actual Gobierno ha tomado algunas iniciativas en este sentido mediante la institucionalizacin del Seguro Integral de Salud (SIS), los recursos con las que cuenta esta institucin resultan insuficiente para generar una reduccin significativa de la demanda encubierta. Al respecto cabe sealar, que el SIS tiene asignado una partida de US$ 30 millones que representa el 4% del valor de la demanda encubierta (US$ 720 millones o 1,3% del PIB), existiendo dificultades para su ampliacin por las actuales restricciones fiscales. Ello, evidencia las limitaciones que enfrenta esta institucin para cumplir adecuadamente su rol de agente financiero y promover la equidad. De no producirse un cambio estructural en la poltica actual de financiamiento, no se estara dando las condiciones adecuadas para generar aumentos significativos en el nivel de
93
demanda de servicios de salud en el mediano plazo que se traduzcan en modificaciones presupuestarias importantes. Con lo cual, la poltica de gasto en salud mantendra su carcter pasivo y acomodaticio a la estructura y nivel de la demanda efectiva, es decir, asignando los recursos hacia aquellos mercados con mayor capacidad de pago y menores necesidades de atencin, genrando efectos perversos sobre el estado de salud de la poblacin. Ello es as, debido a que se perpeta las condiciones de inequidad, se promueve la concentracin de los recursos productivos y de la oferta en las reas urbanas y se mantendra una estructura de produccin desbalanceada con las necesidades de la poblacin. En este contexto, se requiere de una intervencin ms activa por parte del MINSA orientada a generar parcialmente los recursos o ahorros complementarios que requiere el SIS para solventar los gastos corrientes necesarios para atender a la poblacin de menores recursos. Sin embargo, dada la magnitud de la brecha (US$ 720 millones), es evidente que se requiere de un mix de fuentes de financiamiento para cubrirla. Qu mecanismos de financiamiento son potencialmente viables y cunto contribuira cada una de ellas a reducir la demanda encubierta? Esta es una interrogante que requiere de un debate, debiendo explorar y evaluar las autoridades de salud diversas opciones de poltica a ser aplicada de manera complementaria, tales cmo (a) la eliminacin de los subsidios pblicos a los segmentos no pobres, (b) la introduccin de planes de prepago o seguro directo a los segmentos no asegurados de altos ingresos, (c) provisin de servicios pblicos en los seguros privados (d) poltica de reduccin de costes en los establecimientos de salud, (e) mecanismos de permuta de deuda pblica por programas de salud (swaps), entre otras. Si bien, la existencia de capacidad instalada ociosa da margen para una expansin de la oferta del sector sin mayores requerimientos de inversin en el corto plazo, las presiones sobre el gasto de capital y sobre las necesidades financieras podran incrementarse en el mediano plazo. Ello, depender fundamentalmente de dos factores:
a. La decisin poltica de utilizar nuevos instrumentos de financiamiento alternativos as

como de la efectividad de las mismas para reducir la demanda encubierta; y
b. La velocidad de cambios que se produzcan en el perfil epidemiolgico. Al respecto,

cabe sealar que se ha encontrado evidencias de cambios demogrficos y socioeconmicos que se estn produciendo y que estn coadyuvando a que el pas enfrente actualmente un proceso de transicin epidemiolgica (Alarcn, 2002). Como consecuencia, en la carga de morbilidad y mortalidad estaran adquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociados a problemas cardiacos, neoplsicas, de violencia, tuberculosis, entre otros, y que requeriran de servicios de atencin hospitalaria. Este es un elemento importante de presin sobre el gasto de capital en el mediano plazo, que requiere de evaluacin por parte de las autoridades de salud para disear estrategias de inversin coste- eficiente que minimicen los requerimientos financieros. En un escenario hipottico, en la cual se asume que no existen barreras de entradas, los requerimientos adicionales de gastos de capital podran ascender a un nivel de US$ 117 millones como promedio en los prximos 10 aos. Este escenario implica un incremento en 150% respectos a los actuales niveles presupuestales. Dada la concentracin de la demanda encubierta en las reas rurales, su reduccin mediante la ampliacin de los niveles de financiamiento tendera a generar potenciales cuellos de botellas en el proceso productivo de los servicios de salud en sta rea, principalmente en los
94
servicios hospitalarios. Ello es as, debido a que actualmente existe un desequilibrio importante entre la oferta potencial y la demanda potencial de este servicio. Mientras que la primera, representa el 15% del total de la oferta rural de servicios, la demanda potencial por servicios hospitalarios representa el 51% de la demanda de la zona. Este resultados sugieren la poca sostenibilidad, en trminos polticos, econmicos y sociales, de mantener una poltica de salud basado exclusivamente en un modelo de atencin primaria en las reas rurales, y revela la necesidad de buscar una composicin ms equilibrada de la oferta mejorando la asignacin de recursos hacia los servicios de atencin hospitalarios en las reas rurales y/o reforzando la organizacin de redes. Cul es la estrategia de inversin ms eficiente para enfrentar los desbalances de la oferta hospitalaria en las zonas rurales? Este tema debiera forma parte de la agenda de las autoridades de salud, con el fin de determinar esquemas de inversin que sean coste-eficiente y que vayan acorde con la realidad geogrfica y socioeconmica de las reas rurales. Entre ellas, se puede discutir estrategias de inversin basadas en un upgrade tecnolgico de los centros y puestos y/o modelos de atencin hospitalarias de pacientes externos en poblaciones remotas (outpatient hospitales).
95
Anexo A: Distribucin geogrfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
Anexo A
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Distribucin geogrfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de i i

Tipo de Establecimiento Dominio Privada Lima Metrop. Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Resto Urbano Rural Total 34 66 4 104 395 111 11 517 0 5 1 6 MINSA 17 95 39 151 172 372 511 1054 182 1420 3340 4942 370 1887 3890 6147 Prestador Pblica EsSalud 15 76 7 99 0 21 13 35 0 22 8 30 15 120 29 164
Hospital/ Clnica
Otros 5 16 0 22 32 45 5 82 2 28 20 50 40 89 25 154
Total 71 253 51 375 599 549 540 1688 184 1475 3369 5028 854 2277 3959 7091
Centro de Salud
Puesto de Salud
Total
Lima Metrop. 429 Resto Urbano 182 Rural 16 Total 627 Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA
Anexo B: Servicios de salud por tipo de establecimiento y rea geogrfica
Anexo B
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Servicios de salud por tipo de establecimiento y rea geogrfica

Tipo de Establecimiento Dominio Consulta externa Hospitalizacin Lima Metrop. Hospital/ Clnica Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Centro de Salud Resto Urbano Rural Total Lima Metrop. Puesto de Salud Resto Urbano Rural Total Total 10,047,267 7,010,051 687,357 17,744,675 5,333,487 6,457,085 3,819,317 15,609,889 1,245,067 2,739,186 4,758,264 8,742,517 3,124,221 2,117,911 95,705 5,337,837 34,918 177,707 70,185 282,810 802 2,358 11,720 14,880 Servicios de salud Egresos 412,708 415,276 25,727 853,711 13,630 82,772 34,308 130,710 401 1,376 5,887 7,664 Emergencias 1,401,184 1,242,520 63,732 2,707,436 136,921 146,078 42,100 325,099 1,025 5,932 9,799 16,756 1,539,130 1,394,530 115,631 3,049,291 Intervenciones quirrgicas 433,870 334,917 11,429 780,216 49,102 84,389 41,544 175,035 3,508 17,554 31,363 52,425 486,480 436,860 84,336 1,007,676 Servicios intermedios 14,096,633 7,740,991 332,343 22,169,967 2,378,857 2,005,935 571,556 4,956,348 77,230 135,706 112,839 325,775 16,552,720 9,882,632 1,016,738 27,452,090
Lima Metrop. 16,625,821 3,159,941 426,739 Resto Urbano 16,206,322 2,297,976 499,424 Rural 9,264,938 177,610 65,922 Total 42,097,081 5,635,527 992,085 Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA
Anexo C: Servicios de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
Anexo C
101
Servicios de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
Tipo de Establecimiento
Prestador Consulta externa 16,201,652 1,543,023 17,744,675 14,700,951 908,938 15,609,889 8,727,735 14,782 8,742,517 Hospitalizacin 4,851,626 486,211 5,337,837 266,806 16,004 282,810 14,747 133 14,880
Servicios de salud Egresos 764,193 89,518 853,711 125,837 4,873 130,710 7,531 133 7,664 Emergencias 2,573,202 134,234 2,707,436 318,260 6,839 325,099 16,741 15 16,756 2,908,203 141,088 3,049,291 Intervenciones quirrgicas 712,512 67,704 780,216 160,603 14,432 175,035 52,409 16 52,425 925,524 82,152 1,007,676 Servicios intermedios 19,664,459 2,505,508 22,169,967 4,342,793 613,555 4,956,348 324,655 1,120 325,775 24,331,907 3,120,183 27,452,090
Pblico Hospital/ Clnica Privado Total Pblico Centro de Salud Privado Total Pblico Puesto de Salud Privado Total
Pblico 39,630,338 5,133,179 897,561 Total Privado 2,466,743 502,348 94,524 Total 42,097,081 5,635,527 992,085 Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA
Bibliografa
Alarcon V, Jorge (2002) Per: El perfil epidemiolgico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud (Documento 2), Documento de Discusin, Bethesda, MD: Socios para la reforma del sector salud, Abt Associates Inc. Bitrn, Ricardo (1999 a) Estudio de balance de oferta-demanda de servicios de salud y prioridades de inversin pblica en salud Tomo V Informe de brechas y lineamientos de inversin Ministerio de Salud Organizacin Panamericana de la Salud, Lima. Bitrn, Ricardo (1999 b) Estudio de balance de oferta-demanda de servicios de salud y prioridades de inversin pblica en salud Tomo II Informe de oferta, Ministerio de Salud Organizacin Panamericana de la Salud, Lima. Banker R D, Charnes A, Cooper W W. (1984) Some Models for Estimating Technical and Scales Inefficiencies in Data Envelopment Analysis. Management Science. 30: 9. Pginas 10781092. Charnes A, Cooper W W, Rhodes E. (1978) Measuring the efficiency of decision making units. European .Journal of Operational Research. Volumen 2 - N 6. Pginas 429-444. Cooper W W, Seiford L M, Tone K. (2000) DEA. A Compressive Text with Models, Applications, References and DEA-Solver Software. Boston: Kluwer Academic Publishers. Cowing T y A. Hoffman (1983) Multiproduct short-run hospital cost functions: empirical evidence and policy implications from cross-section data, Sothern Economic Journal 49, pgs 637-653 Fabbri Daniele (s/f) Efficienza tecnica e produzione ospedaliera: una valutazione con Data Envelopment Analysis delle prestazioni ospedaliere nel periodo della riforma. Dipartimento di Scienze Economiche. Universit di Bologna, Italia Farrell, M.J. (1957) The measurement of productive efficiency, Journal of The Royal Statistical Society, Series A, vol 120, Part III, Pginas 253-290. Folland, Goodman, Stano. (1997) The Economics of Health and Health Care, Second Edition. New Jersey: Prentice Hall Inc. Garca Prieto, Carmen (2002) Ineficiencia Tcnica y Asignativa en los hospitales de Castilla y Len. Paper. Departamento de Fundamentos del Anlisis Econmico. Universidad de Valladolid, Espaa. Gonzlez Lpez-Valcrcel, Beatriz (1996) La eficiencia tcnica de los Hospitales Pblicos Espaoles. En Poltica y Gestin Sanitaria: la agenda explcita. Asociacin de Economa de la Salud. Pginas 17 62, Espaa.
Bibliografa
103
Gonzlez Lpez-Valcrcel, Beatriz (2000) Eficiencia Hospitalaria: Qu es, cmo se mide, que sabemos sobre los niveles de eficiencia hospitalaria en Espaa?. Sesin de Apertura de la II Edicin del Mater en Alta Gestin sanitaria. Arthur Andersen. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Hurley J. Y otros (1998) Introduccin a los conceptos y herramientas analticas para la reforma del sector salud y financiamiento sustentable. Un mdulo de enseanza a distancia. Universidad de Mc Master. Versin en espaol Programa Flagship. Lindsay, C.M (1976) Theory of government enterprise, Journal of Political economy 84, pgs. 1061-1077 Madueo D, Miguel (2002) Per: Estudio de demanda de servcios de salud (Documento 1). Informe Tcnico No. 012 Bethesda, MD: Socios para la reforma del sector salud,Abt Associates Inc. MINSA (1996) Normas tcnica para proyectos de arquitectura hospitalaria, Lima MINSA (2001) III Censo de Infraestructura sanitaria y de recursos del sector salud: 1999, Lima Miranda Ernesto (1994) La salud en Chile. Evolucin y Perspectivas. Centro de Estudios Pblicos, Santiago de Chile 301 pgs. Oficina Panamericana de la Salud (1988) Las cuentas nacionales de salud: Per, Lima Ortn Rubio Vicente (1992) La economa en sanidad y medicina: Instrumentos y Limitaciones. Editorial La Llar del Llibre. Barcelona Espaa. Ortn Rubio Vicente (1996) Innovacin organizativa en Sanidad. En Poltica y Gestin Sanitaria: la agenda explcita. Asociacin de Economa de la Salud. Pginas 157 176, Espaa. Peir, S. (1996), Evaluacin comparativa de la eficiencia y calidad hospitalaria mediante perfiles de prctica clnica, en R. Meneu y V. Ortn (eds)., Poltica y Gestin Sanitaria. Asociacin de Economa de la Salud, Espaa Pinillos Garca Mariola (2002) Anlisis de la eficiencia tcnica de los centros de salud. IX Encuentro de Economa Pblica. Vigo, Espaa. Phelps, Charles (1997) Health Economics Second edition 687 pgs. Addison-Wesley Educational Publishers, Boston. Prior, D. y M. Sol (1996b). Medicin de la eficiencia tcnica de los hospitales.Indicadores parciales, evaluacin no paramtrica y economas de gama. XVIII. Jornadas de Economa de la Salud, AES, Granada: 629-645. Puig-Junoy, J. (2000. a) Partitioning input cost efficiency into its allocative and technical components. An empirical DEA application to hospitals, Socio-Economic Planning and Science, 4, 2/3, 1-20.
104
Puig-Junoy, J. (2000.b) Qu sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en Espaa? Una revisin de la literatura Econmica. XX Jornadas de Economa de la Salud, Espaa. Rgnier, Jrome, Michelon Philipe, Dhoore wt Tilquin, Charles (1993) Etude comparative de lefficacite des hospitaux du Quebec a liade de la methode DEA. Rapport Technique, publication Nro 887 RameshBhat,Bharat, Bhushan Verma, Elan Reuben (2001) Methodology Note. Data Envelopment Analysis (DEA). Indian Institute of Management- Ahmedabab, India. RameshBhat,Bharat, Bhushan Verma, Elan Reuben (2001) Hospital Efficiency: an empirical analysis of district and grant-in-aid hospitals in Gujart, Indian Institute of managementAhmedabab, India Sol, M. y D. Prior (1997) Anlisis de la evolucin de la eficiencia en hospitales generales: calidad, cambio tecnolgico y cambio en la eficiencia tcnica XVII Jornadas de Economa de la Salud, Murcia, Espaa.
Bibliografa
105

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Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Partners for Health Reformplus

Order No.TE 026s

Septiembre del 2003

Contrato / Proyecto No.: Presentado a:

Consideraciones de poltica .......................................................................................................... 93

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

b. Por el lado de la demanda, se observa que existen moderados niveles de utilizacin de la

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Estimacin de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Per: 2003

(d) 1,413 833 549 31 690 210 275 209 2,103

Requerimientos medios de gastos en salud segn escenarios de financiamiento: 2003-2020

Consumo capital fijo

Formacin bruta de capital

Gasto total en salud

Lima Resto urbano Rural

Lima Resto urbano Rural

Lima Resto urbano Rural

708 246 617 280 242 226 1,567 751 2,318

857 286 715 328 270 265 1,842 879 2,721

83% 86% 86% 85% 90% 85% 85% 85% 85%

Escenario potencial 234 70 81 24 204 92 80 75 518 248 766 61 28 24 22 155 74 229

271 71 220 80 83 56 574 208 781

574 176 484 200 187 153 1,246 530 1,776

613 187 535 212 236 165 1,384 563 1,948

Objetivo del proyecto

b. Cul es la capacidad resolutiva de los diferentes establecimientos de salud, medidos en

c. A cunto asciende la poblacin actual y proyectada cuya demanda de salud se halla

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Grfico I Anlisis de brecha oferta y demanda de servicios de salud Demanda

sin potenciales problemas de oferta

con potenciales problemas de oferta

Organizacin del proyecto

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Organizacin del reporte de oferta y anlisis de brechas

2. Perfil de la oferta de servicios de salud: Principales hallazgos estilizados

2. Perfil de la oferta de servicios de salud: Principales hallazgos estilizados

Produccin de servicios por tipo de administracin

2. Perfil de la oferta de servicios de salud: Principales hallazgos estilizados

Fuentes de financimiento del gasto en salud del MINSA

Grfico I Relacin entre gasto y participacin de mercado

Segmentacin de la oferta de servicios de salud

2. Perfil de la oferta de servicios de salud: Principales hallazgos estilizados

Distribucin de los establecimientos de salud segn niveles de atencin

Per:Evolucin de los establecimientos de salud

a. La conviccin de las autoridades de salud que, en economas como la peruana, caracterizada

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Distribucin geogrfica de la oferta hospitalaria

Per: Distancias medias en comunidades y asentamientos humanos

19.00 8.98 6.12 12.44 13.73 16.92 18.15 26.15 18.08

Estudio de oferta de los servicios de salud en el Per y el anlisis de brechas 2003-2020

Relacin entre gasto de bolsillo y gasto pblico en salud

Relacin entre gasto de bolsillo y pobreza

Junn Amazonas Piur San Martn promedio

propensin al gasto en salud

Junn La Libertad Arequipa Piura M. De Dios Ica

3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 20%

Hunuco Ancash Tacna Ucay ali Pasco

porcentaje de poblacin pobre

Indicadores de factores productivos por tipo de establecimientos y reas geogrficas

Camas por 10 mil habitantes

34% 33% 2% 69% 3% 9% 7% 20% 0% 3% 8% 11%