I.

CAPITULO 1 : DATOS GENERALES 1.1. TITULO : RELACION ENTRE EL GRADO DE RECUPERACION FUNCIONAL Y FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES MAYORES DE 75 AOS CON FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA (TRONZO IV Y V). TRATADOS CON HEMIARTROPLASTIA DE CADERA EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA , EN EL PERIODO 20112012 1.2. AREA DE INVESTIGACION : QUIRURGICO.

1.3. RESPONSABLE DEL PROYECTO : MR2 Efran Malpartida Contreras 1.4. 1.5. 1.6. Asesor: Dr. Carlos Ramrez Lenci Institucin : Hospital Nacional Arzobispo Loayza Entidades o personas con las que se coordina el Proyecto : 1.6.1. Director del Hospital Nacional Arzobispo Loayza 1.6.2. Jefe del rea de Ciruga 1.6.3. Jefe del Departamento de Ortopedia y Traumatologa 1.7. 1.8. II. Duracin : 1 ao. Clave del Proyecto :

CAPITULO 2 : PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1Planteamiento del problema 2.1.1 Descripcin del problema

La fractura de cadera, en los pacientes ancianos, es la causa ms frecuente de ingreso en el hospital en los servicios de traumatologa y ortopedia. Es una lesin de creciente importancia en el conjunto de la sociedad, tanto en trminos econmicos como sociales, que afecta directamente a los que la padecen e indirectamente a su estructura de apoyo. Las fracturas de cadera son una patologa frecuente en el anciano. El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno que, al igual que ocurre en nuestro pas, se produce en los pases de nuestro entorno. La fractura de cadera es una de las ms devastadoras que el organismo puede sufrir a cualquier edad por su alta

morbimortalidad y la ms frecuente de origen traumtico a partir de los 75 aos. La importante mortalidad, 20% superior a lo esperado en la poblacin general para esta edad, y el creciente costo socioeconmico, y la tendencia a aumentar progresivamente siguiendo una curva exponencial, hacen de esta patologa uno de los mayores retos de nuestro sistema sanitario. Ante tales perspectivas se ha llegado a denominar a las fracturas de cadera como la epidemia del futuro. Hay 2 grandes factores que contribuyen en la alta incidencia de fracturas de cadera en las personas mayores: la osteoporosis y las cadas a pie plano. La cada es el factor causal ms importante de la fractura de cadera. El riesgo de cada va en aumento con la edad, influido por una gran multitud de factores, entre los cuales podemos destacar los cambios neuromusculares asociados con la edad, el deterioro general, la toma de ansiolticos o psictropos que pueden disminuir el estado de alerta de la persona, las enfermedades neurolgicas que afectan al aparato locomotor (enfermedad de Parkinson, enfermedades cerebro vasculares), la prdida de agudeza visual (cataratas, presbicia, degeneracin macular asociada a la edad) o los estados confusionales (demencia senil), entre otros. Hay que destacar tambin que, adems del incremento en el riesgo de cada, tambin se produce una disminucin de los mecanismos de defensa frente a las cadas, como las maniobras para disminuir la energa del impacto (mediante la extensin del brazo para apoyarse y evitar el golpe directo), que se vuelven ms lentas o incluso inadecuadas11,13,16. La incidencia de las fracturas intertrocanterica se ha incrementado. stas ocurren en personas de edad avanzada en las que existe osteoporosis. La mortalidad es ms alta en personas que sufren fractura intertrocanterica, que en aquellos que sufren fractura a nivel del cuello femoral o intracapsular.7 Esto puede deberse a que en el tratamiento quirrgico el abordaje es ms grande, a mayor prdida de sangre, y el importante mecanismo trauma requerido para producir la fractura. La hemiartroplasta con prtesis de Thompson se presenta, ya desde el siglo pasado, como una de las opciones de tratamiento para las personas ancianas Con fractura de cadera, logrando as, devolver al paciente una cadera funcional y aliviar el dolor.La hemiartroplasta cementada, empleando un sistema de vstago femoral fijo, es una alternativa Razonable en la reduccin y fijacin en pacientes ancianos. 3,4 Se han reportado buenos resultados con las prtesis cementadas de tipo Thompson o Lazcano, en el que el 80 a 90% funcionan bien de 5 a 10 aos.5,6 2.1.2 Antecedentes del problema

En 1998, un estudio multicntrico europeo calcul que una de cada 3 mujeres y una de cada 9 varones mayores de 80 aos sufrirn una fractura de cadera como consecuencia de la osteoporosis.12 En el ao 2003 en el mundo ms de 1,8 millones de personas mayores de 65 aos fueron tratados de urgencia por lesiones relacionadas con cadas y ms de 420 000 fueron hospitalizadas.1-3Parker y cols. Realizan una meta-anlisis publicada en la Biblioteca Cochrane (11) en donde comparan el tratamiento conservador con el quirrgico en las fracturas de fmur proximal, revisando los trabajos publicados hasta 2001. De los pocos estudios aleatorizados que consideran vlidos slo se puede afirmar que el tratamiento quirrgico tiene ms probabilidades de xito en la consolidacin adecuada de la fractura y una estancia hospitalaria ms corta. La mortalidad de estos pacientes se triplica (26) respecto de la esperada en la poblacin de edad similar que no ha sufrido una fractura. Este riesgo permanece elevado hasta el tercer ao postoperatorio (27) y hasta diez aos segn otros autores (28). Entre el 3 y el 10% de estos pacientes fallecen antes de ser dados de alta hospitalaria y uno de cada 4 pacientes (entre el 22 y el 29%) no sobrevive al primer ao tras la fractura. Estas cifras de mortalidad no han sufrido importantes variaciones a lo largo de los aos, como destaca un reciente estudio de revisin (29), a pesar de los avances tcnicos alcanzados en el tratamiento de estos pacientes. Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece pobres resultados y adems requiere una estada hospitalaria prolongada; por ello la mayora de las fracturas de cadera son tratadas de manera quirrgica.11 El Hospital Gregorio Maran, de Madrid, cre en enero de 2001 una unidad funcional para ancianos con fracturas de cadera y concluyeron que con la atencin conjunta de traumatologa, geriatra y rehabilitacin se aceler la recuperacin, disminuyeron las complicaciones y el ndice de mortalidad, por lo que recomendaron dedicar todo el tiempo una atencin multidisciplinaria a estos pacientes.6. Otro estudio de 2004, tambin de la Unidad Funcional de Tratamiento de Fractura de Cadera del Hospital Gregorio Maran, de Madrid, reitera que sta es una lesin fundamentalmente del anciano, cuyo pronstico en la mayora de los casos no depende de la fractura en s misma, sino de las complicaciones que tiene el paciente por enfermedades previas o asociadas o por el deterioro funcional, y que influyen ms las caractersticas individuales que la fractura o la tcnica quirrgica que se emplee. Esta forma de intervencin recomienda que los pacientes se traten en conjunto, analizando todos sus problemas -fsicos, mentales y sociales-, planificando todos los aspectos y realizando un seguimiento conjunto.

Adems, se trata la o las enfermedades que padezca el paciente.8 Segn Riquelme y Vidn,2 el primero y ms claro beneficio con respecto al tratamiento convencional es una reduccin en el porcentaje de complicaciones posoperatorias. El incremento en la incidencia en las fracturas intertrocantricas del fmur es un fenmeno que se ha venido incrementando en forma sistemtica, lo que ha obligado a implantar mtodos de tratamiento ms efectivos para incorporar ms rpidamente al paciente a las actividades de la vida diaria y evitar la postracin en cama. Estas circunstancias, ms la presencia de enfermedades intercurrentes, aumentan la morbilidad y el riesgo de muerte.1 Sabemos que las fracturas ms frecuentes en el tercio proximal del fmur son las intertrocantricas y que desde hace aos se ha propuesto el tratamiento con prtesis femorales para reemplazar la cabeza y cuello del fmur, con resultados que justifican el uso de este mtodo de tratamiento, principalmente en pacientes que requieren una rpida deambulacin. En pacientes viejos, con disminucin de la calidad sea, se ha recomendado cementar el tallo de la prtesis para lograr una estabilidad inmediata. Hay pruebas de que la fijacin estable de un vstago en el conducto medular del fmur permite que el paciente desarrolle actividades con carga total de peso en una forma ms rpida.3 Una situacin que tenemos que considerar es que al paciente viejo no se le puede pedir que tenga un apoyo parcial para iniciar su rehabilitacin,12 ya que por lo general estos enfermos por condiciones generales de salud y por su edad, apoyan completamente su peso. Este fue el principal argumento por lo cual usamos este tipo de endoprtesis para el tratamiento de fracturas intertrocantricas tipo IV o V de Tronzo. En estos casos preferimos no realizar fijacin, ya que debido a la mala calidad del hueso del paciente viejo se incrementan los ndices de falla de los implantes, con desanclaje de los tornillos y por ende reoperaciones.13 2.1.3 Fundamentacion 2.1.3.1 Marco Terico

I- Anatoma de cadera. La articulacin coxofemoral es una enartrosis que une el fmur al hueso iliaco. Permite movimientos en 3 ejes (flexo-extensin, abduccinaduccin y rotacin), los cuales al combinarse permiten el movimiento de circunduccin. Los elementos que constituyen estaarticulacin son bsicamente tres: -cabeza femoral - cavidad cotilodea o acetbulo - rodete cotilodeo o labrum

Los principales medios de unin son: cpsula articular, ligamento redondo, ligamento ileofemoral, ligamento isquiofemoral, ligamento pubofemoral. Los msculos de la cadera son: psoas mayor, psoas menor, ilaco, pectneo, gracilis o recto interno del muslo, aductor mayor del muslo, aductor largo, aductor menor, glteo mayor, glteo medio, glteo menor, tensor de la fascia lata, piramidal de la pelvis, obturador interno, obturador externo, gmino superior, gmino inferior, cuadrado femoral, bceps femoral, semitendinoso, semimembranoso y sartorio. (14) II- Fractura de Cadera Con el trmino genrico fractura de cadera se describen las fracturas que ocurren en la extremidad proximal del fmur. De acuerdo con su localizacin en dicha extremidad, la fractura puede afectar a la cabeza femoral (fractura capital, que es muy poco frecuente), al cuello del fmur (fractura del cuello), a los trocnteres (fracturas intertrocantreas o pertrocantreas), al segmento del fmur situado por debajo del trocnter (fracturas subtrocantreas) y al trocnter mayor o al trocnter menor (fracturas aisladas de los trocnteres). Mientras que las fracturas del cuello son intracapsulares, en el sentido de que la lnea de fractura se encuentra en el interior de una cpsula articular, las fracturas trocantreas y subtrocantreas son extracapsulares, ya que la lnea de fractura se encuentra fuera de la cpsula de la articulacin de la cadera.

Epidemiologia Las fracturas de las extremidades en los pacientes ancianos son frecuentes, y representan un capitulo importante del trauma en nuestro medio. La incidencia de fracturas en las extremidades aumenta en forma exponencial despus de los 80 aos como lo reporto Singer1, y lo ilustramos en la Figura 1. Las fracturas de cadera o extremo proximal del fmur son las mas frecuentes, la osteoporosis y la disminucin del ngulo cervico diafisaria del fmur con la edad, alteran la arquitectura sea y favorecen las fracturas de cadera en los pacientes ancianos. El impacto en el

aspecto socio-econmico, asociado a la morbilidad y mortalidad es muy alto en la mayora de comunidades.

Singer1, realiz un estudio muy completo sobre incidencia de fracturas de acuerdo al nmero de habitantes. Encontr 16.432 fracturas en adultos, en 595.000 habitantes en Edimburgo durante los aos 1992 y 1993. La incidencia de las fracturas por 10.000 habitantes, mas frecuente en ambos sexos se encontr en la cadera, seguido por fracturas en el extremo distal del radio y el extremo proximal del hmero, como lo ilustramos en la tabla 1. Un estudio epidemiolgico similar realizado por Baron2, en los Estados Unidos durante 1986-1990, reporto un 5% de toda la poblacin mayor de 65 aos, encontrando predominio de fracturas en el extremo proximal del fmur en mujeres de raza blanca3.

Rockwood4 ha utilizado el trmino de epidemia para calificar el aumento de la incidencia de las fracturas del extremo proximal del fmur. Para pacientes entre 80-84 aos Singer1 encontr una incidencia de 71 fracturas de cadera por 10.000 habitantes en hombres y de 144 en las mujeres. Para los ancianos entre 85-89 aos se encontr una incidencia de 133 para los hombres y 276 para las mujeres; y en los pacientes mayores de 90 aos 223 paras hombres y 385 para las mujeres. Estudios similares en otros pases5,6,7 han reportado resultados parecidos, definitivamente el aumento de edad en la poblacin mundial, incrementa la incidencia de fracturas de cadera. Haentiens8 report que los pacientes con antecedente de fractura del tercio distal del antebrazo o de la columna vertebral tienen un riesgo mayor de presentar una fractura de cadera que el resto de poblacin, siendo mas frecuentes en mujeres de raza blanca. Factores de Riesgo La osteoporosis, adems de ser un factor de riesgo, es un importante factor contribuyente, debido a que disminuye la resistencia del esqueleto y por lo tanto facilita que ocurra una fractura.

Clnica: -Antecedente de cada. -Dolor en la regin inguinal y cara superoexterna del muslo. -Impotencia funcional (no puede elevar el miembro inferior, excepto en las impactadas). -Rotacin externa del miembro inferior. -Adduccin: los pliegues inguinales aparecen ms marcados en el lado de la fractura.

-Equmosis: debido a los grandes hematomas, hay equmosis en la regin trocantrea que se hace ms evidente en uno a tres das. -Acortamiento del miembro inferior. -Ascenso del trocnter mayor: es la causa del acortamiento. -Hipotensin y otras manifestaciones de inestabilidad hemodinmica. -Estudio radiolgico: es de obligacin absoluta. Las principales proyecciones a solicitar son: anteroposterior de pelvis, y axial y anteroposterior de cadera comprometida. Adems se puede solicitar su estudio mediante TAC. Clasificacion : Fracturas intertrocantreas: (10) Se clasifican segn la clasificacin de Tronzo: Tipo 1: Fractura trocantrica incompleta. Tipo 2: Fractura trocantrica sin conminucin Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocnter menor. La punta inferior delcuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral, es decir, hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantrica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. Complicaciones : Las causas ms frecuentes de muerte en los pacientes ancianos con fractura del extremo proximal del fmur son: neumonas, desequilibrio hidroelectrolitico, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, trombo embolismo pulmonar, hemorragia gastro intestinal, y cualquier otra complicacin mdica general en el post operatorio inmediato es un factor de mortalidad.

El tiempo quirrgico para una hemiartroplastia o una osteosintesis mayor de ochenta minutos aumenta la taza de mortalidad significativamente14. Las complicaciones post operatorias tempranas: infeccin urinaria, neumona, infeccin de la herida quirrgica de la prtesis u osteosintesis, las reas de presin con infeccin tambin aumentan la mortalidad.

Tratamiento Sabemos que las fracturas ms frecuentes en el tercioproximal del fmur son las intertrocantricas y que desde hace aos se ha propuesto el tratamiento con prtesis femorales para reemplazar la cabeza y cuello del fmur, con resultados que justifican el uso de este mtodo de tratamiento, principalmente en pacientes que requieren una rpida deambulacin. En pacientes viejos, con disminucin de la calidad sea, se ha recomendado cementar el tallo de la prtesis para lograr una estabilidad inmediata. Hay pruebas de que la fijacin estable de un vstago en el conducto medular del fmur permite que el paciente desarrolle actividades con carga total de peso en una forma ms rpida.3 Desde hace algunos aos se abri otra alternativa de tratamiento, mediante el uso de una prtesis con vstago largo cementado, que cuenta con un elemento metlico que funciona como sustituto del calcar femoral, con el fin de reemplazar parte de la regin intertrocantrica en los casos en los que hay prdida de segmentos seos importantes en el calcar. Las fracturas intertrocantricas complejas del fmur pueden sufrir estas prdidas seas.4 Con este tipo de implantes la distribucin de las cargas se hace ms armnica, con lo cual se previene el aflojamiento, el hundimiento y la rotura del implante.5,6 El xito del tratamiento de una fractura de cadera va de acuerdo con su estabilidad y fijacin; esto depende de la calidad sea, el tipo de fractura, la reduccin obtenida, el implante seleccionado y una buena colocacin de ste. El cirujano puede influir en los tres ltimos, pero debe considerar los dos primeros para planear un adecuado tratamiento quirrgico. Moore y Thompson en 1954 fueron los primeros en introducir la endoprtesis metlica parcial de una sola pieza.1 Con el tiempo se han desarrollado nuevos diseos y mtodos de fijacin, as como la aplicacin de cemento que evita el aflojamiento y asegura una fijacin rpida y rgida, principalmente en pacientes con osteoporosis. De 1970 a 1980 se reportaron resultados favorables con el uso del tornillo deslizante, comparado con el sistema de ngulo fijo. Tericamente, el sistema de tornillo deslizante DHS (sistema dinmico de cadera)2 puede mejorar la consolidacin de las fracturas y disminuir el ndice de fallas en la fijacin, pero el colapso excesivo observado en algunos pacientes, lleva a pobres resultados como son el acortamiento del

miembro plvico por coxavara y rotacin externa. La hemiartroplastia cementada, empleando un sistema de vstago femoral fijo, es una alternativa razonable en la reduccin y fijacin en pacientes ancianos.3,4 Se han reportado buenos resultados con las prtesis cementadas de tipo Thompson o Lazcano, Prtesis de Thompson: Es la ms comn y ms utilizada para una hemiartroplasta, es cementada y totalmente metlica, est hecha de una aleacin de cromo y cobalto.Es la prtesis de batalla de la fractura de cadera, pueden ser de cuello corto para las fracturas mediales o de cuello largo para las fracturas laterales.El cemento utilizado para esta prtesis, est compuesto por dos polmeros: 1) Lquido 2) Polvo, ambos se mezclan y empiezan a generar temperatura y al tener una consistencia ms viscosa, se coloca adentro del canal, cuando al tacto no se mantiene pegado al guante.Se debe colocar la prtesis, y cuanto ms en anteversin tiene el cuello, menor probabilidad de luxarse tendr. Una vez que est slido el cemento, se hace la reduccin, se tracciona la cadera y se la introduce dentro del cotilo, y luego, se realizan algunos movimientos, para ver si la cadera qued estable. (11) Ventajas de Thompson:El procedimiento de la artroplasta parcial o hemiartroplasta con prtesis de Thompson, es rpido y presenta baja morbilidad, elimina las complicaciones de la unin con el hueso, como as tambin, la necrosis avascular y la pseudoartrosis, adems, permite la pronta movilizacin y deambulacin, que es de suma importancia para los pacientes de edad avanzada. (12)Por ltimo, no se debe olvidar la reduccin del dolor postoperatorio, ya que la prtesis est fijada ms firmemente en el fmur. (10) Cemento seo: En el momento de la ciruga, se puede insertar el cemento seo polimetilmetacrilato; ste se endurece y forma una unin slida entre la prtesis y el fmur, en el momento de la ciruga. Sin cemento, la unin slida entre la prtesis y el fmur depende del crecimiento seo hacia el interior y de la seointegracin. Las ventajas potenciales del cemento son la reduccin del dolor postoperatorio, ya que la prtesis est fijada ms firmemente en el fmur y la tasa de revisin a largo plazo, por aflojamiento de la prtesis, est reducida. Los efectos secundarios ms importantes del cemento, son las arritmias cardacas y el colapso cardiorrespiratorio que, frecuentemente, ocurren despus

de la insercin. Estas complicaciones pueden ser mortales. La causa puede ser el embolismo del contenido de la mdula forzado a la circulacin (Christie 1994) o un efecto txico directo del cemento. (10) Indicaciones para las prtesis parciales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alto desplazamiento de fracturas subcapitales Fractura de cuello conminuta y desplazada Fractura irreducible del cuello femoral Fractura patolgica intracapsular Osteopenia Severa Enfermedades Asociadas: Parkinson, Hemipleja, etc. (10) Contraindicaciones especificas para las prtesis parciales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. cadera. 7. Parlisis de los msculos del cuadriceps. 8. Enfermedad nerviosa que afecta la cadera. 9. Pacientes con disfuncin mental severa limitante. 10. Enfermedad fsica grave (enfermedad terminal, como cncer metasttico). 11. Obesidad extrema (ms de 300 libras 150 kilos). Contraindicaciones para ciruga. Hay algunos pacientes en los cuales no es aconsejable, por su estado general, someterlos al riesgo de una intervencin quirrgica. Las contraindicaciones absolutas son: insuficiencia cardiaca congestiva, septicemia, angina inestable, infarto del miocardio reciente y problemas de la conduccin cardiaca. Las contraindicaciones relativas son: Estenosis aortica, infeccin urinaria, insuficiencia respiratoria aguda no estabilizada, y una trombosis venosa profunda de menos de ocho das de evolucin. Escala funcional de Harris: La escala funcional de Harris o escala de cadera de Harris (HHS) fue creada Dr. Harris, Williams, prominente ortopedista de la ciudad de Massachusetts, Estados Unidos. El Dr. Blumenfeld, Thomas1 explica que la escala funcional de Harris, es una herramienta para la evaluacin del paciente al cual se le sustituy su cadera. La misma est basada en un total de 100 puntos posibles y a cada
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Infeccin activa de la articulacin de la cadera. Osteoartritis avanzada con cambios acetabulares. Artritis Reumatoidea con cambios acetabulares. Edad fisiolgica joven. Pacientes muy jvenes. Personas con cobertura cutnea deficiente alrededor de la

pregunta se le concede un puntaje de acuerdo a como se responda. Las preguntas estn agrupadas en cuatro categoras: Dolor, Funcin, Actividades funcionales y Rango de movimientos. La utilizacin de la escala de Harris, nos permite comparar resultados de una manera objetiva para los pacientes con reemplazo de cadera. En la clnica, la misma, nos permite tener una rpida sensacin de cmo est el paciente. (15) La puntacin es reportada en: 90 a 100 excelentes resultados, 80 a 89 buenos resultados, 70 a 79 resultados moderados, 60 a 69, resultados pobres y, menores a 60 resultados fallidos. El estudio Validez de la escala de cadera de Harris en rehabilitacin tras artroplasta de cadera2 indic que la escala de cadera de Harris, es el instrumento ms utilizado para evaluar los resultados, sin embargo, sta, apenas cuenta con estudios de validez. En el mencionado artculo, se concluy que, la HHS es un instrumento vlido y sensible a los cambios correspondientes a pacientes en rehabilitacin, tras artroplasta de cadera. 2.2.3.1 Marco Referencial

Jacquot24 public un estudio multicentrico en Francia de pacientes ancianos con fracturas, durante un periodo de 8 meses en el ao 2001. Ingresaron 1126 pacientes en mdicas de larga estancia. La mortalidad de los pacientes con fractura de cadera a los 6 meses fue del 20.4%; en los casos de fractura de cadera e infeccin la mortalidad fue del 45.8%. Las complicaciones se presentaron en 101 casos (8.5%), pulmonares en 40 casos, cardiacas en 48 casos, neurolgicas con accidentes cerebro vasculares en 45 casos, trombo embolismo en 13 casos e infecciones urinarias en 37 casos. Kitamura, en el Japn public en 1998 un estudio con 1169 fracturas de cadera, con un promedio de edad de 77 aos y el 44% de los pacientes mayores de 80 aos, con predominio del sexo femenino en el 75% de los casos. La tasa de mortalidad a los 6 meses fue del 6% y a los dos aos del 19%. La estancia hospitalaria en promedio es de 67 das (1-434), el paciente es dado de alta cuando ha alcanzado su independencia y se ha rehabilitado, el 81% de los pacientes regresaron a la casa. Los pacientes fueron intervenidos en promedio a los nueve das de la fractura, tiempo muy largo con respecto a la mayora de los estudios. Zuckerman17, en 1995 public una serie de 367 pacientes con fracturas de cadera mayores de 65 aos y un 79% de
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sexo femenino, concluye que los pacientes deben ser operados en la primeras 48 horas para disminuir la morbimortalidad. En esta serie se presento un 4% de mortalidad hospitalaria, a los 6 meses la mortalidad fue del 9% y al ao del 14%. Buckwalter en Estados Unidos publica que el 60% de las cadas relacionadas con la muerte ocurren en personas de 75 aos o ms. En 1998 ingresaron a los diferentes hospitales en Estados Unidos 231.000 pacientes con fracturas de la cadera, en 1999 fueron 332.000 y se calcula en 500.000 para el ao 2040. Koval19 en 1065 fracturas de cadera disminuyo la mortalidad del 14.1% al 8.8% a los seis meses, con ciruga precoz. Thorngren e n Suecia public una incidencia de 18.000 fracturas de cadera al ao para una poblacin de 9 millones de habitantes. Las fracturas se presentaron en mujeres en el 67% y en mayor riesgo en personas mayores de 80 aos. La incidencia de las fracturas de cadera vara segn el rea geogrfica; en Suecia la incidencia es mayor que en Estados Unidos, pero menor que en los pases del Sur de Europa. La mitad de las fracturas de cadera en el mundo ocurren en Europa, Norte Amrica y Oceana, donde la poblacin es inferior al 50%, pero la longevidad de las personas es mayor ocho centros con un total de 1182 fracturas. Se estudiaron 948 pacientes de sexo femenino (84.2%) y 178 casos de sexo masculino (15.8%) con una edad promedio de 87.3 aos. El 59.6% de los pacientes vivan solos, independientes; el 4% en casa propia con un acompaante; el 26.1% en casas de retiro o ancianatos; y el 10.3% en hospitales o instituciones y predomina la raza blanca. La mortalidad en Suecia a los dos aos de una fractura de cadera es del 31%. De acuerdo con Merl Daubign los pacientes tratados con hemiartroplastia despus de 18 meses de seguimiento. Los traumatismos leves fueron la causa principal de las fracturas trocantricas de la cadera en ancianos en esta serie; la fractura ms frecuente fue la inestabilidad tipo IIA, IIB y III segn Evans. El tiempo quirrgico, el sangrado y el dolor posquirrgico fue menor para la artroplastia de la cadera que la fijacin con tornillo y placa DHS. La gran mayora de los pacientes presentaban un riesgo quirrgico grado II de la escala de Goldman, lo que no impidi la ciruga. Por los resultados obtenidos valoramos que el tratamiento de hemiartroplastia (Thompson o Lazcano) cementada en comparacin a la fijacin con tornillo deslizante fue mejor por el menor tiempo quirrgico, menor sangrado y la deambulacin ms temprana, lo que podra generar menos complicaciones a futuro, de acuerdo a la actividad de los pacientes y su longevidad.

El tratamiento con prtesis le ofrece al anciano la posibilidad de resolucin de su problema y una rehabilitacin ms pronta y de mejor calidad, para reintegrarse a las actividades diarias propias de su edad. Al no esperar la consolidacin sea, puede iniciarse el apoyo prcticamente en forma inmediata. Esto reduce el tiempo de espera que se requiere para la consolidacin de la fractura, que le pudiera exponer a las complicaciones que a su edad implica el reposo prolongado: escaras por decbito, neumona hipoesttica, infecciones renales e insuficiencia vascular. Por la probabilidad de tener colapso del tejido seo de la cabeza femoral y dar una consolidacin en posicin viciosa, sera recomendable obtener un estudio de densitometra sea para valorar el grado de osteoporosis y as elegir el implante ms adecuado despus de la reduccin. La mejor clasificacin para valorar estabilidad e inestabilidad es la de Evans y Jensen, ya que de acuerdo a esta clasificacin y al grado de osteoporosis (determinada por densitometra sea)15 sepuede valorar el implante metlico a usar. Los resultados funcionales despus de 6 meses fueron equiparables para la artroplastia y el DHS, con la ventaja que implica lo antes mencionado. 2.1.4 Formulacin del Problema :

Cul es la relacin entre el grado de recuperacin funcional y factores asociados en pacientes mayores de 75 aos con fractura intertrocanterica de cadera (Tronzo IV y V), tratados con hemiartroplasta de cadera, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza , en el periodo 2011-2012?.

2.2Hiptesis : Existe relacin entre el grado de recuperacin funcional y factores asociados en pacientes mayores de 75 aos con fractura intertrocanterica de cadera tratados con hemiartroplasta de cadera en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo 2011-2012 . 2.3Objetivos de la Investigacin 2.3.1 Objetivo General :

-Determinar la relacin entre el grado de recuperacin funcional y factores asociados en pacientes mayores de 75 aos con fractura intertrocanterica de cadera (Tronzo IV y V), tratados con hemiartroplasta de cadera, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo 20112012 2.3.2 Objetivos Especficos : Determinar el grado de recuperacin funcional de los pacientes, a partir de los tres meses de la rehabilitacin, evaluados con la Escala Funcional de Harris Establecer la relacin entre grado de recuperacin funcional de los pacientes en estudio y el mecanismo de produccin de fractura lateral de cadera. Determinar la distribucin de pacientes, segn factores asociados a la recuperacin( como edad, sexo, comorbilidad, tipo de fractura y cadera lesionada) Determinar la relacin entre grado de recuperacin funcional de los pacientes en estudio y los factores asociados a la recuperacin.

2.4Evaluacin del Problema La evaluacin del problema se realizara aplicando la escala funcional de Harris y las historias clnicas de los pacientes en estudio( exmenes auxiliares , antecedentes, anamnesis y tratamiento). 2.5Justificacin e importancia del problema 2.1.1 Justificacin Terico Cientfico El xito del tratamiento de una fractura de cadera va de acuerdo con su estabilidad y fijacin; esto depende de la calidad sea, el tipo de fractura, la reduccin obtenida, el implante seleccionado y una buena colocacin de ste. El cirujano puede influir en los tres ltimos, pero debe considerar los dos primeros para planear un adecuado tratamiento quirrgico. El incremento en la incidencia en las fracturas intertrocantricas del fmur es un fenmeno que se ha venido incrementando en forma sistemtica, lo que ha obligado a implantar mtodos de tratamiento ms efectivos para incorporar

ms rpidamente al paciente a las actividades de la vida diaria y evitar la postracin en cama. Estas circunstancias, ms la presencia de enfermedades intercurrentes, aumentan la morbilidad y el riesgo de muerte. El incremento de estas lesiones es directamente proporcional a la edad, de tal manera que en individuos mayores de 85 aos se incrementa al 200%. Estas fracturas son ms frecuentes en mujeres y el riesgo de sufrirlas est relacionado directamente con padecimientos que ocasionan una disminucin en el contenido de mineral seo y los que aumenten el riesgo de cadas. Sabemos que las fracturas ms frecuentes en el tercio proximal del fmur son las intertrocantricas y que desde hace aos se ha propuesto el tratamiento con prtesis femorales para reemplazar la cabeza y cuello del fmur, con resultados que justifican el uso de este mtodo de tratamiento, principalmente en pacientes que requieren una rpida deambulacin. En pacientes viejos, con disminucin de la calidad sea, se ha recomendado cementar el tallo de la prtesis para lograr una estabilidad inmediata. Hay pruebas de que la fijacin estable de un vstago en el conducto medular del fmur permite que el paciente desarrolle actividades con carga total de peso en una forma ms rpida.3 Desde hace algunos aos se abri otra alternativa de tratamiento, mediante el uso de una prtesis con vstago largo cementado, que cuenta con un elemento metlico que funciona como sustituto del calcar femoral, con el fin de reemplazar parte de la regin intertrocantrica en los casos en los que hay prdida de segmentos seos importantes en el calcar. Las fracturas intertrocantricas complejas del fmur pueden sufrir estas prdidas seas. De 1970 a 1980 se reportaron resultados favorables con el uso del tornillo deslizante, comparado con el sistema de ngulo fijo. Tericamente, el sistema de tornillo deslizante DHS (sistema dinmico de adera) puede mejorar la consolidacin de las fracturas y disminuir el ndice de fallas en la fijacin, pero el colapso excesivo observado en algunos pacientes, lleva a pobres resultados como son el acortamiento del miembro plvico por coxavara y rotacin externa. La hemiartroplastia cementada, empleando un sistema de vstago femoral fijo, es una alternativa razonable en la reduccin y fijacin en pacientes ancianos. Se han reportado buenos resultados con las prtesis cementadas de tipo Thompson o Lazcano, en el que el 80 a 90% funcionan bien de 5 a 10 aos. 2.1.2 Justificacin Prctica Uno de los objetivos planteados en este estudio era el reincorporar al paciente ms rpidamente a sus actividades, empleando la endoprtesis femoral con reemplazo de calcar cementada de primera intencin que le brinde al paciente y

cirujano la seguridad de que se movilice con apoyo total de peso. Una parte que se debe destacar es prevenir eventos de luxacin que se logra reconstruyendo la musculatura abductora mediante la reinsercin muscular con cerclaje de alambre en 8 o circular. Una situacin que tenemos que considerar es que al paciente viejo no se le puede pedir que tenga un apoyo parcial para iniciar su rehabilitacin, ya que por lo general estos enfermos por condiciones generales de salud y por su edad, apoyan completamente su peso. Este fue el principal argumento por lo cual usamos este tipo de endoprtesis para el tratamiento de fracturas intertrocantricas tipo IV o V de Tronzo. En estos casos preferimos no realizar fijacin, ya que debido a la mala calidad del hueso del paciente viejo se incrementan los ndices de falla de los implantes, con desanclaje de los tornillos y por ende reoperaciones.Si bien se debe de valorar el costo-beneficio, ya que con este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente al reincorporarse rpidamente a sus actividades cotidianas, la endoprtesis femoral con reemplazo de calcar brinda seguridad, estabilidad y reincorporacin rpida del paciente con fractura compleja de cadera, disminuyendo el ndice de morbilidad, aunque en la literatura an se encuentran revisiones en pro y en contra de su uso sin llegar a un consenso universal. Debemos reconocer que es necesario establecer estudios futuros, comparando este tipo de implantes contra otros que no sustituyan el calcar y sean de longitud estndar para estar en condiciones de evaluar su real costo-beneficio. III. CAPITULO 3 : METODOLOGIA 3.1Tipo de estudio : Analitico Obsevacional 3.2Diseo de Investigacin: Se trata de un estudio descriptivo- Longitudinalprospectivo para identificar el grado de recuperacin funcional y los factores asociados de los pacientes con fractura lateral de cadera, a los cuales, se les efectu hemiartroplastia con prtesis de Thompson,

3.3Muestra de Estudio :
Pacientes con fractura lateral de cadera, a los cuales se les realizo hemiartroplasta con prtesis de Thompson y rehabilitacin durante el ao 2011-2012, en el HNAL. Criterios de inclusin: Pacientes con fractura lateral con prtesis de Thompson. Pacientes que hayan sido intervenido quirrgicamente en el HNAL.

Pacientes que hayan sido rehabilitado durante un perodo no menor a tres meses. Pacientes que hayan aceptado participar en el presente estudio.

Criterios de exclusin:

Pacientes con fractura lateral, a quienes no se les realiz hemiartroplasta de Thompson. Pacientes que no lograron comenzar con la rehabilitacin por diferentes causas. Pacientes fallecidos. Pacientes que se negaron a participar en el presente estudio por diferentes razones.

3.4Variable de estudio 3.4.1 3.4.2 3.4.3 Independiente : Grado de recuperacin funcional Dependiente : Factores Asociados Intervinientes : complicaciones post-operatorias

3.5Operacionalizacin de Variables : Variable Grado de recuperacin funcional Definicion conceptual Capacidad del paciente de lograr rangos articulares adecuados, sin molestia alguna Definicion operacional 90-100 ptos 80-89 ptos 70-79 ptos 60-69 ptos Menos de 60 ptos indicador Excelentes resultados Buenos resultados Moderados resultados Resultados pobres Fallido aos

Edad

Edad cronolgica del paciente al momento de la fractura

Mayores o iguales a 75

Mecanismo de produccion Cadera lesionada Hipertensin arterial

Forma como se realizo la fractura ubicacion de la zona de fractura Enfermedad que cursa con presiones arteriales elevadas Enferm edad que cursa con glicemias elevadas Tiempo que el paciente espera para lograr operarse

Traumatica No traumatica Cadera afectada P:A mayor a 160/90

Cada o golpe Caminando sinti chasquido Derecha Izquierda Si No Si No Corto Prolongado

Diabetes mellitus

Glucosa mayores a 150mg/ml

Tiempo de espera para la cirujia

1 semana 2 semanas a mas

3.6Procesamiento y anlisis de datos : La informacin que se recoja mediante los procedimientos descritos anteriormente se ingresaran a una base de datos en el software SPSS, reportando resultados tabulares en cuadros estadsticos de doble entrada y graficos IV. CAPITULO 4 : ASPECTOS ADMINISTRATIVOS IV.1 IV.2 Plan de Acciones Asignacin de Recursos

IV.2.1 Recursos Humanos -Investigadores -Cirujanos -Estadstico -Digitador de Cmputo

4.2.2

Recursos Materiales -Material de oficina y escritorio -Material de Impresin -Material para el procesamiento automtico de datos. Servicios -Movilidad Local -Tipeos -Impresiones -Encuadernaciones -Viticos y asignaciones -Asesora estadstica IV.3 Presupuesto del proyecto : Naturaleza del Gasto Bienes de Consumo Papel Bond A4 80g Lapiceros Lapices Borrador Tajador Engrapador Grapas caja X 50 Folder A4 Manila Tableros CD ROM regrabable USB Fotografias Cantidad Costo Unitari o (S/.) 17.00 0.5 1.00 0.60 3.00 25.00 3.50 0.50 3.50 8.00 100.00 2.00 Costo total (S/.) 17.00 10.00 10.00 1.80 9.00 25.00 3.50 1.50 10.50 8.00 100.00 200.00

Cdigo Partida BIENES

SERVICIOS

Pasajes y Movilidad local investigador Servicios de Terceros

01 millar 20 unidades 10 unidades 03 unidades 03 unidades 01 unidad 01 caja 03 unidades 03 unidades 01 unidad 01 unidad 100 unidades Varios Varios

10.00 450.00

200.00 3000.00 450.00

Digitador Impresin Fotocopiado, Encuadernacin y empastado Bsqueda en internet TOTAL IV.4 Actividad Cronograma de Actividades Abril-junio 2011 Juliosetiembre 2011

Varios 3 unidades 100 horas

70.00 12.00 2.00

70.00 36.00 200.00 4352.30

Octubre201 1Diciembre 2012

EneroAbril- junio Marzo 2012 2012

Revision Bibliografica Elaboracin del Proyecto Captacion de informacin Procesamien to y anlisis Impresin de trabajo de investigaci n Presentaci ny aprobacin del trabajo IV.5 Control y evaluacin del Proyecto

El presente estudio ser estrictamente evaluado y aprobado por el comit de tica y de investigacin del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

V.

CAPITULO 5

Referencia Bibliografca 1. Stern M, Angerman A. Conminuted intertrochanteric fractures treated with a leinbach prosthesis. Clin Orthop Rel Res 1987; 180: 36-46.

2. Casey C, Gurdev S. Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fracture. Clin Orthop Rel Res 2000; 371: 206-215. 3. Heantsens P, Casteleyn P, Opdecam P. Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Acta Orthop Belga 1994; 320: 220-228. 4. Green S, Moore T, Proano F. Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly. Clin Orthop Rel Res 1987; 224: 169-177. 5. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop 1980; 146: 5361. 6. Zuckerman J. Hip fracture. N Engl J Med. 1996;334:1519-25. 7. Garca Ramiro S. Valoracin del estado nutritivo del paciente anciano con fractura de la extremidad proximal del fmur: pertrocantrea y subcapital [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 1994. 8. Torres Fust X. Fracturas del tercio proximal del fmur. Factores de riesgo, masa sea, mortalidad [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 1989. 9. Agnus D, Aorin JA, Arei T, Era P. Informe sobre la osteoporosis en la Comunidad Europea. Revista Espaola de Enfermedades Metablicas seas. 1998;7:22730. 10. Parker MJ HH, Bhargara A. Tratamiento conservador versus quirrgico para las fracturas de cadera (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2008;Nmero 2(Oxford: Update Software Ltd.). 11. de Luise C BM, Pedersen L, Sorensen HT. Comorbidity and mortality following hip fracture: a population-based cohort study. Aging Clin Exp Res. 2008;20:412-8. 12. Paksima N KK, Aharanoff G, Walsh M, Kubiak EN, Zuckerman JD, Egol KA. Predictors of mortality after hip fracture. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66:111-7. 13. Tsuboi M HY, Suzuki S, Wingstrand H, Thorngren KG. Mortality and morbility after hip fracture in Japan. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:461-6. 14. Haleem S LL, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture: trends and geographicals variations over the last 40 years. Injury. 2008;39:1157-63. 15. Zuckerman JD. Hip Fracture. NEJM 1996; 334 (23):1519-25. 16. Junco Gelpi DA, Murgadas Rodrguez R, Guardia Parra A, Pascual Rodrguez A, Hernndez Blanco JC. Evaluacin preoperatoria modificada del anciano con fractura de cadera [seriada en lnea]. MEDISAN. 2006;10(2). 17. Scott J, Campbell C, Burley L, et al. Directiva Clnica Nacional recomendada para su empleo en el tratamiento para los pacientes de la 3ra. edad con fracturas de cadera en Escocia. [en lnea] Scottish Intercollegiate Guidelines Netwotk 1997. 18. Monte Secades R, Rabual Rey R, Bal Alvarado M, Guerrero Lombarda J. Gua clnica para la atencin de los pacientes con fractura de cadera. [en lnea] [mayo 21 2008] 19. Alexander NB, Goldberg A. Clinical gait and stepping performance measures in older adults. Eur Rev Aging Phys Act. 2006;3:20. 20. Riquelme G, Vidn MT. La atencin conjunta reduce complicaciones en fracturas. Hospital Gregorio Maran de Madrid.

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