Urgentele datorate agentilor fizici si chimici

Arsurile
Arsura este o boala chirurgicala a intregului organism,determinata direct de amploarea
suprafetei,profunzimii si modul de evolutie a leziunii locale.
Boala are o desfasurare dinamica,stadiala,intrunind sindroame
majore ca:deshidratare,hipoxie,anemie,dismetabolism,toxemie,infectie,denutritie si prabusire
imunitara.
In functie de agentul traumatic care le-a provocat,arsurile pot fi clasificate in :
♦arsuri prin caldura sau termice(lichide fierbinti,gaze sau vapori supraincalziti,corpuri solide
incandescente,flacara,radiatie termica).
♦arsuri chimice (acizi,baze,unele saruri minerale),
♦arsuri date de flama electrica.
Arsuri termice
Atunci cand se apreciaza gravitatea unei arsuri,se tine seama de doi parametri: intinderea in
suprafata si gradul de profunzime al acesteia.
Gradele arsurilor in functie de profunzimea arsurii
Din punctul de vedere al profunzimii ,arsurile se clasifica in patru grade,fiecare din aceste
grade avand semne caracteristice:
♦Gradul I eritem,edem,hipertermie,usturime.
♦Gradul II flictena „alba” cu continut serocitrin,limpede,transparent,eritem
accentuat,edem.
♦Gradul III flictena „rosie” cu continut sanguinolent tulbure.
♦Gradul IV escara dermica totala,cu epiderm si derm distruse in totalitate,carbonizand
musculatura si chiar vasele.Culoarea escarei variaza de la alb la negru,in raport cu gradul de
temperatura,
Clasificarea arsurilor in functie de intinderea lor in suprafata
Pentru a putea face calculul suprafetei arse,exista tabele de calcul,in care se specifica pentru
fiecare segment de corp procentul acestuia fata de suprafata totala a corpului.Cunoscand ca
suprafata unei palme reprezinta circa 1%,pot fi calculate din ochi,cu aproximatie,proportiile
leziunii.Un procedeu aproximativ,dar mai exact,este „regula lui 9″(schema de calcul a lui
A.B.Walace,care se bazeaza pe faptul ca toate partile corpului pot fi evaluate prin cifra 9
sau multipli ai acesteia.Astfel:
♦capul si gatul insumeaza circa 9%
♦fiecare membri toracic circa 9%
♦fiecare membru pelvin circa 18%,
♦trunchiul anterior circa 18%,
♦trunchiul posterior circa 18%.
- 1% pentru perineu si genitale. Palma pacientului reprezinta 1% si este de ajutor in
calcularea implicarii zonelor anatomice.
O mica diferenta in calcul este la copil, datorita diferentei dintre capul neobisnuit de
mare si restul corpului. Capul copilului este 18% iar extremitatile inferioare cate
14%.
Evaluarea cat mai precisa a suprafetei arse are o mare importanta. Se considera ca
leziunile,incepand de la suprafata de 5%,antreneaza toate celelalte organe(este deci o boala
generala),iar arsurile care depasesc 15% sunt generatoare de soc.

1
Prognosticul unei arsuri care depaseste 30% este rezervat.In functie de marimea suprafetei si de
profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital al bolnavului, „indexul prognostic”(I.P.).
Indexul prognostic se calculeaza inmultind suprafata arsa cu gradul de profunzime. De exemplu:
20% arsuri gr.II=20.   2=40 I.P.
20% arsuri gr.III=20.   3=60 I.P.
20% arsuri gr.IV=20.   4=80 I.P.

180 valoarea globala a I.P.

Se considera ca orice arsura de gr. II sau III care depaseste 15% din suprafata corpului
adultului si 5% din cea a copilului,trebuie sa beneficieze de o asistenta medicala imediata si
completa pentru a preintampina constituirea socului.
Pe loturi statistice mari au fost determinate limitele valorice ale indicelui prognostic(numai la
adulti tineri,sanatosi ,fara tare)
Pana la I.P.  40 cu tratament local corect,arsura evolueaza fara determinari generale si fara
complicatii(arsuri obisnuite).Peste I.P. 60 arsurile au risc vital,necesita tratament general
energic,alaturi de tratament local corect.La aceste categorii de arsuri,evolutiile complicate sunt
frecvente.In aprecierea gravitatii arsurilor se tine seama si de varsta,sex,tare
organice(diabet,arterita,insuficienta hepatica,cardiaca,etc.)localizare(sunt mai frecvente arsurile
capului,gatului,organelor genitale),
–Stadii evolutive
In evolutia unui ars se observa patru etape,care difera de la individ la individ si nu pot fi strict
delimitate.
♦Stadiul I: primele 3 zile.Este perioada socului postcombustional si se caracterizeaza prin mari
dislocari hidroelectrolitice,poate sa apara sindromul de deshidratare
(hipovolemie,edem,hipoxie,oligoanurie),se poate adauga sindromul
digestiv(varsaturi,hemoragii),care vor agrava hipoxia,anemia,oligoanuria.
♦Stadiul II: primele 3 saptamani(intre zilele 4 si 21).
Evolutia este diferita in functie de intinderea si profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exista
o perioada critica determinata de complicatiile care pot surveni,in special invazia microbiana si
toxemica,ce pot sa duca la septicemie sau soc toxic si septic.Aceasta perioada se numeste si
toxic-infectioasa.Pot sa apara complicatii grave hepatice,digestive(ileus si
hemoragie),tromboembolice,insuficienta renala acuta,care poate fi ireversibila.Pot sa apara
complicatii prin greseli de tratament(edem pulmonar acut prin supraincarcare
lichidiana),sindrom hemoragic.
Starea bolnavului poate evolua favorabil,incat la sfarsitul acestui stadiu bolnavul are vindecate
leziunile de gr.I si II,iar arsurile de gr.III cu escarele total eliminate sau in curs de eliminare.
♦Stadiul III: primele 2 luni(intre zilele 22 si 66).Este perioada in care sansele de vindecare
cresc;din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (perioada chirurgicala),
♦Stadiul IV. La bolnavii corect tratati echivaleaza cu convalescenta .In cazul bolnavilor arsi,care
nu au beneficiat de tratament corect si precoce,persistenta plagilor granulare intinse spoliaza
organismul,epuizandu-i rezervele  biologice.Se instaleaza astfel tabloul clinic al socului
cronic.Un organism aflat in aceasta situatie biologica precara este decompensat ireversibil la
agresiuni minore,datorita absentei rezervelor functionale in toate sistemele si organele.
Ingrijirile acordate bolnavilor arsi
Primele ingrijiri trebuie acordate la locul accidentului si cu caracter de urgenta.

2
A. Primul ajutor la locul accidentului
 ♦Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant
-Degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid.
-Bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într-o pătură, plapumă, haină groasă
(din ţesături neinflamabile) pentru a stinge focul. Dupa stingerea flacarilor,bolnavul se dezbraca
si se inveleste intr-un cearsaf curat.
-Bolnavul ars cu lichide fierbinti,de asemenea ,se dezbraca imediat si se inveleste intr-un cearsaf
curat.
Atentie! In cazul arsului cuprins de flacari, se acţionează imediat, imobilizându-l, pentru că
accidentatul fuge cuprins de panică şi flacăra se inteteste.Stingerea flăcării prin rostogolire prin
nisip, pe pământ, prin stropire cu apă este interzisa(agraveaza evolutia ulterioara).
♦ Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului 
-Resuscitarea cardio respiratorie, dacă este nevoie, prin metodele cunoscute.
-Liniştirea bolnavului şi calmarea durerii în arsurile în care durerea este mare se
administrează o fiolă de romergan plus o fiola algocalmin sau o fiola de mialgin,dolatin sau
fortral administrate i.v..In lipsa acestora, se poate administra algocalmin injectabil sau per
oral. Se notează ce s-a administrat,ora si data accidentarii.
-In arsurile de gr. I cu suprafaţa mică este suficient ca pielea înroşită să fie badijonată cu
alcool dublu rafinat. în general nu este nevoie de pansament.
Atentie!  
♦Nu se indepărtează hainele de pe bolnav(manevra este şocogenă) decât daca manevra se
poate  face cu uşurinţă. Fac exceptie bolnavii cu arsuri chimice sau lenjeria din material
plastic care continua sa arda,precum si arsii cu lichide fierbinti.De asemenea nu se va
urmări desprinderea de pe piele în cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid. Bolnavul va fi
învelit cu un cearsaf curat peste haine.
♦  Nu este permisă nici o manevră de tratament local, spre exemplu, ungerea cu substante
grase:untdelemn,vaselina,aplicarea de medicamente sub forma de pulberi.  Arsurile vor fi
acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. în felul acesta se realizează o
protecţie antiinfecţioasă.
♦Evacuarea victimei
-Transportul rapid la spital în serviciul chirugical are o mare importanţă şi se face cu cel mai
rapid mijloc disponibil.
-Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per oral,
deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături. In cazul in care s-ar impune o perfuzie şi
nu se poate instala, celui ars i se dă să bea apă sarata sau ceai.
-La arsuri peste 10-15%,cand transportul victimei se face cu „Salvarea” şi este prevazut sa
dureze mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluţie de glucoză 5% sau ser
fiziologic .Inainte de instalarea perfuziei se recolteaza sange pentru determinarea grupei
sanguine.
-In timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent si se administrează oxigen, dacă
se constată o slăbire a pulsului, accidentatul va fi aşezat cu capul mai jos, ridicându-i-se
picioarele pe un sul. 
-In cazul arsurilor prin flacara,pentru prevenirea edemului glotic se adauga in perfuzie
romergan,algocalmin.
B. Ingrijirea bolnavilor in spital

3
♦Combaterea durerii şi profilaxia antitetanică (la camera de gardă)
-Dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea nu mai sunt necesare, vor fi administrate:
dilaudenatropină, mialgin sau fortral i.v. la bolnavul culcat.
-Se va administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 U,, deoarece plăgile prin arsuri sunt
foarte susceptibile de a face infecţie tetanică.
♦Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară
-Bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgezic i.v.) şi va fi îmbăiat (preferabila baia în cadă).
Suprafeţele de tegument nears se spală cu săpun sau detergent medical.
-Imediat după baie, bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de operaţii
aseptice ,unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de asepsie.
♦ Anestezia generală
-Bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se instituie oxigen.
-Se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se recoltează probe de sânge
(hemogramă, grup sanguin şi Rh, hematocrit, uree sanguină, glicemie, probe hepatice, R.A.
ionogramă serică).Când este cazul, se recoltează sânge pentru determinarea alcoolemiei.
-După recoltarea probelor de laborator, la indicaţia medicului, asistenta medicala instaleaza o
perfuzie de glucoza 5%.
-Se face apoi anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un barbituric sau
ketalar.
Atentie! Toaleta primară a oricărui ars se face numai sub anestezie.
♦Toaleta primară
-Medicul şi asistenta ,echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, bonetă, mască),încep toaleta
primară.
-Se spală suprafaţa arsă cu bromocet 1‰, cu ser fiziologic sau apă sterilă si solutie sterila de
sapun până la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă.
-Dupa aceasta medicul execută toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau nesparte)
şi conţinutul lor, precum şi tegumentul sau restul ţesuturilor arse.
-Se schimbă prima pereche de mănuşi. După îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o
badijonare cu alcool de 70-90 grade. Alcoolul are acţiune triplă: precipită proteinele, are acţiune
anestezică şi antiseptică.
♦ Aplicarea pansamentului
-Inainte de a pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se estimează I.P.
-Se aplică pansamentul uscat, steril depăşind pe zone nearse circa 10 cm distanţă. Este
recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari (30/30).
-Peste pansament se trag cu atenţie feşi sterile.
Atentie!
♦Daca se procedează în condiţiile arătate mai sus, există mari şanse ca plagile sa nu se infecteze.
Este suficient ca unele zone de arsuri să fie tratate cu neatentie si să supureze, pentru ca apoi, cu
toate eforturile depuse, toate celalalte zone sa se infecteze şi să supureze.
♦Când se observă semne de infecţie locală (secreţie sero- purulentă, cu halou congestiv
perilezional), pansamentul se face cu soluţii aseptice: cloramină 4% sau rivanol 1‰, după ce s-a
luat secreţie pentru antibiogramă.
♦Faţa nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu se panseze.
 ♦Instalarea sondei vezicale (à demeure)

4
-La bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, desi fără risc vital, se instalează totuşi sondă
vezicală (à demeure) pentru urmărirea diurezei orare.
-Bolnavii sunt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii, de vecinătate,unde asistenta
urmăreşte starea bolnavului până la trezire şi în continuare.
Observatie!  Pentru bolnavii fără risc vital tratamentul primar s-a încheiat şi urmeaza ingrijirile
obişnuite şi tratamentul local.
♦Ingrijirile generale si supravegherea bolnavului (cu risc vital)
-Temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24°C şi eventual să existe surse care să mărească la
nevoie temperatura locală.
-Patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril peste care se pun muşama şi
aleză, tot sterile.
-Bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din sala de operaţie şi cu
sonda vezicală „à demeure”.
-Printr-o sondă nazo-faringiană se asigură oxigenoterapia în ritm de 4 l/minut. In cazul
bolnavilor emfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă (după20 de  minute de
administrare se face o pauză de 10 minute sau 15 la 30 de minute).
-Asistenta medicala supraveghează funcţiile vitale (T.A., puls, respiraţia, presiunea venoasă şi
diureza orară) cu multă atenţie, bolnavul aflându-se în perioada iniţială(primul stadiu), adică
perioada şocului combustional.
♦Reechilibrarea hidro electrolitică si volemică
Asistenta medicala va administra prin perfuzie cantitatea de lichide care este calculată de medic,
în funcţie de masa corporală a bolnavului şi de suprafaţa arsă,folosindu-se următoarea formulă:
Gr. corp. S.%2,5= total lichide (2,5 fiind indicele gradului de arsură,arsura fiind leziune de
volum, suprafaţă ori profunzime).
De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40% va primi în 24 de ore: 70-
40·2,5=7000 ml solutie , din care 1/2  macromoleculară(nu lipseste sangele integral) şi
1/2 micromoleculară.
-Orientativ, ritmul administrării în primele 24 ore se planifică astfel încât în primele  ore,
bolnavul să primească 50 % din cantitatea globală calculată şi apoi 25%  în următoarele
perioade de 8 ore.
-Atentie!
Cantitatile de lichid ce trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia clinica, de
examenele de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare, este criteriul
diurezei.
Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml/oră.
Tocmai in urmarirea continuă a bolnavului ars constă dificila si importanta sarcina a  asistentei
medicale.
-In cazul ca nu se reuseste asigurarea unei diureze orare satisfacatoare,se va administra diureticul
prescris de medic(manitol,furosemid).
In cazuri foarte grave,cand nici dupa tratamentul diuretic energic nu se reuseste,bolnavul se
pregateste pentru dializa.
♦Asigurarea medicatiei
-Asistenta  medicala pregăteşte şi administrează medicamentul
prescris(anticoagulante=heparina,vitamine C,B1,B2,B6,tonicardiace,trasylol si antibiotice)

5
-Este interzisa la arsi cu risc vital orice administrare per orala.De asemenea,nu se hidrateaza, nu
se alimentează pe gură, pentru a se evita complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături).
♦Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a II-a şi a III-a
-Urmăreste starea generală, coloraţia feţei, T.A., pulsul, respiraţia,temperatura, semnele specifice
ale unor eventuale complicaţii. Foarte importanta este urmarirea diurezei orare şi bilanţul hidric.
-Se menţin interdicţiile inclusiv cele alimentare.
-Veghează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate manoperele pe care le
face (curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).
♦Tratamentul local
-Ori de câte ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub mialgin, fortral sau anestezie
generală.
-Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de asepsie necesare. Se
îndepărtează tot până la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un pansament uscat sau îmbibat în
soluţie de cloramină 2‰–‰,în funcţie de aspectul plăgii de arsură.
-Dacă exsudaţia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de micromediu spitalicesc, se
poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer a plăgilor (de obicei la început parţial, a
unui singur segment), urmărindu-se uscarea lor.
Foarte eficace este pulverizarea cu bioxiteracor(oxicort) si unguent de sulfamilon.
-Un mijloc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care se face în instalaţii
adecvate (atenţie la temperatura apei).
După baie plagile  vor fi acoperite  cu pansament sterii şi feşi sterile.
-In unele cazuri de escare, singurul unguent care se consideră eficient este sulfamilonul.
Atentie! Nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii : pericol de a declansa o
infecţie. Este obligatorie purtarea măştii
A treia zi de tratament încheie „perioada de şoc”(primul stadiu). La sfârşitul acestui stadiu
de evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza restabilită: starea generală a
bolnavului şi probele de laborator se apropie de limite normale. Obiectivele de tratament după
această perioadă sunt îndreptate spre prevenirea complicaţiilor. Dacă până la I.P.  40  arsurile
evoluează de obicei necomplicate, după această valoare prognostică intervin
complicaţiile,care sunt datorate bolii de bază şi nerespectării normelor tratamentului corect (de
către medic şi asistenta medicala).