Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 19 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz.

Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

OBJETIVOS: Describir y cuantificar la actividad clnica en las consultas de demanda de un Centro Penitenciario (CP) para valorar las posibles diferencias respecto a un Centro de Salud (CS). Identificar los posibles requerimientos de formacin especfica Penitenciaria (SP) en el conjunto del Sistema Pblico de Salud (SPS). la Sanidad ante MTODO: Estudio descriptivo transversal. Se aplica en tres equipos de Atencin Primaria (AP): un Centro de Salud eventuales Urbano de alta carga asistencial (CSU), un Centro de Salud Rural de baja carga asistencial (CSR) y un CP provincial no traslados de tipo macro crcel. profesionales Muestreo aleatorio secuencial que incluye toda la actividad mdica generada en la consulta de demanda. Se excluye toentre actividad programada por el profesional sanitario y las consultas administrativas. da la uno y otroSe realiza un intento de reconocimiento de consultas conflictivas para el profesional. medio, resultantes Las comparaciones se realizan mediante el test estadstico de Contraste de Diferencia de Proporciones. de una RESULTADOS: En el CP se halla significacin estadstica (SE) de mayor actividad clnica en las reas de salud mental, supuesta toxicomanas, manejo de infeccin VIH-VHC y de problemas especficos de AP (integracin biopsicosocial prioritaria en su integracin tratamiento). de En ambos CS hay SE de mayor actividad en el conjunto del rea de Medicina Interna (MI) y de Geriatra (G). En el medio penitenciario hay SE de mayor conflictividad en la consulta. CONCLUSIONES: En un futuro contexto de integracin de derecho de la SP, puede ser necesaria formacin en salud mental, particularmente en trastornos adictivos, y en manejo de infeccin VIH-VHC para ejercer en un CP. Puede ser necesaria formacin en el conjunto de Medicina Interna, particularmente en Geriatra, de mdicos de CP para que se trasladen a CS. La significacin obtenida, en la asistencia sanitaria de una prisin, de la AP y de la conflictividad, sugiere un papel ms relevante del mdico general en un CP que en el conjunto del SPS y puede ser un dato a tener en cuenta en la planificacin de la anunciada integracin de la SP en el SPS. Palabras clave: Espaa, Sanidad penitenciaria, Atencin Primaria/Estadstica y datos numricos, Formacin de Recursos Humanos.

A c tiv id a C e nd c ln e n ite n c ia r io fr e n te a la d e u n C e n t tro P ic a S a lu d la Chrrez , R Als, JR Sanchiz en C Centro Penitenciario Pamplona c o n s u lta m d ic a a dem anda de un
RESUMEN

COMPARISONS BETWEEN CLINICAL PRACTICE CONSULTATION IN A PRISON AND IN COMMUNITY HEALTH CENTRES: DIFFERENCES AND REPERCUSSIONS
ABSTRACT OBJECTIVES: To describe kely differences from a community Health Care Centre. To identify possible training needs when transferring health care METHODS: and quantify staff from one system to another in the light of probable integration of Prison Health Care into the Public Health System. A clinical transversal practice a high work load, a rural health centre with a low work load, and the health care unit of a provincial prison (not a mega-pridescriptive consultancy son). study was in a prison Ransom sequential sampling was used to include all the medical activity generated in the consultancy. All activity proused for health care grammed by the health professional and administrative consultancy was excluded, while efforts were made to locate trouthree unit so as to Primary bled consultations. Comparisons were made by contrasting differences in proportions. evaluate liHealth Care 75 teams: an urban health centre with

20

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

RESULTS: The HCV infection management and specific Primary Health Care problems (biopsychosocial integration is a abuse, HIV andPrison Health priority). therapeutic Care Unit In both community Health Centres there is more statistically significant activity in Internal Medicine and Geriatrics. showed In the prison environment there is significantly higher troubled consultation. higher CONCLUSIONS: statistically In a future ning in mental health care (especially addictive disorders) and in HIV-HCV infection management may be necessary for comsignificant context professionals wishing to transfer to prison health care units. The prison health care professional who munity health centre of clinical integration a wants to work in ofpublic health centre may need training in Internal Medicine (especially Geriatrics). activity in prison health The statistically significant results for health care in prison, Primary Health Care and troubled consultation suggest that mental the GP plays care services role in prison than in the community health centre. This should also be borne in mind when the a more active health, into integration intendedthe Public of Prison Health Care into the Public Health Service takes place. drug Service, Health Key Words: traiSpain, Prison Health Care, Texto recibido: febrero 2006 Texto aceptado: julio 2007 Primary Health Care/statisti cs & INTRODUCCIN A fecha actual, la Administracin ha comunicanumerical do que el proceso de integracin de la SPE en el SPS data, Human Hemos efectuado una revisin en Internet de tra- comenzado y que ste ser lento debido a la comha Resources bajos de estructura de la Atencin Primaria de la saplejidad del mismo. Formation. medio penitenciario y hemos hallado al- Posiblemente, el mayor obstculo viene determilud (AP) en

gunas conclusiones coincidentes en trabajos de dife- por la diversidad del receptor de la competennado rentes nacionalidades: cia sanitaria: los mltiples servicios autonmicos p Existencia de conflictos entre consecucin de blicos de salud (SSA). objetivos sanitarios y organizacin de la aplicacin de Actualmente, hay diferentes modelos en la ofer1,2,3,4,5,6,7 la pena privativa de libertad . ta de atencin especializada en unas Comunidades Necesidad de coordinacin entre profesionarespecto a otras y una de ellas Catalua tiene asules sanitarios y profesionales penitenciarios para midas las competencias desde hace aos, sin que nin1-4,6 aplicacin de planes de mejora de calidad . gn trabajo haya planteado de momento diferencias Los problemas de salud de mayor prevalencia equidad en la provisin de recursos sanitarios en de en el medio penitenciario son los trastornos de salud alguna Comunidad. mental especialmente las toxicomanas y las en- Presentamos este estudio sobre las diferencias de fermedades infecciosas de especial control por Salud la actividad clnica en la consulta de demanda entre Pblica1-4,6-8 . dos CS y un Centro Penitenciario (CP), partiendo de Llama la atencin el hecho de constatar conclu- base de la conocida mayor prevalencia de ciertos la 1 siones anlogas en pases con marcadas diferencias problemas de salud en el medio penitenciario. El traraciales, culturales y sociolgicas entre s. bajo est orientado a la generacin de hiptesis de neSe puede afirmar que la sanidad penitenciaria escesidades formativas, dentro de los cnones actuales paola (SPE) posee unos ndices de muy alta calidad formacin continuada y de mejora continua de la de si se la compara con la de otros pases, aun con los de 9 , ante la previsible movilidad de profesionacalidad mayor desarrollo. les resultante de una integracin de derecho de la SPE El trabajo diario del Cuerpo Facultativo de Sani- el SPS. en dad Penitenciaria (CSFP), independiente del Sistema La actividad generada en consultas programadas Pblico de Salud (SPS), es lo que verifica esta realidad. no est contemplada en nuestro estudio; esta parcela El desarrollo de la SPE ha ido cronolgicamente la actividad diaria, necesaria para la consecucin de de parejo a la reforma de la APS espaola y a la impleobjetivos mnimos de calidad, suele ser diferente en mentacin progresiva de los Centros de Salud (CS). ambos medios. En los CP, la actividad programada La constatacin de este hecho, a pesar del aislamienbsica est conformada por programas de diagnstito de la SPE respecto del SPS, ofrece una lectura ge- y tratamiento precoces de TBC as como por proco nerosa para los responsables de la planificacin de la gramas de reduccin de daos y riesgos para toxicSanidad Pblica. mientras que en los CS habitualmente se ofermanos,
76

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 21 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

tan programas de control de patologas metablicas La naturaleza de la demanda expresada es clde riesgo cardiovascular. nica, aun cuando se produzcan actos adminisEste conjunto de diferencias que esbozamos, no trativos resultantes de la misma (por ejemplo, abarcado por nuestro estudio, puede, asimismo, deuna baja laboral). terminar necesidades formativas ante traslados de Incluamos el acto en la muestra si cumpla todas profesionales. las condiciones. Los incluidos se clasificaban en el Finalmente, ante la realidad de que el mdico rea clnica correspondiente, definidas siguiendo espenitenciario ejerce su labor en un medio social de na- gama de reas: Medicina Interna (MI). Psiquiatra ta 10 turaleza conflictiva , hemos realizado un intento de (PS). Geriatra (G). Atencin Primaria (AP). conceptualizar y comparar la conflictividad del da a Otorrinolaringologa (ORL). Oftalmologa (OF). Dermatoda en la consulta entre ambos medios. loga (D). Traumatologa (COT). Urologa (UR). Ginecologa (GI). Simultneamente, procedimos a dos clasificacioMATERIAL Y MTODOS nes sobre el total de incluidos: Las poblaciones sobre las que se ha aplicado el Actos clnicos especficos de la infeccin por VIH y VHC. trabajo han sido: CP provincial de Martutene en San Sebastin Actos clnicos definibles como consultas con(Guipzcoa). Consulta de demanda mdica diaria flictivas. en das laborables. El promedio de internos que alberga El intento de conceptuacin en la definicin de una ronda los 300 y representa un modelo de CP que va consulta como conflictiva lo hemos realizado del siguiente modo: demanda de atencin mdica en la siendo sustituido en nuestro pas por la macro prisin (prisin tipo). Desde nuestra perspectiva sanitaria,que el paciente busca de modo evidente un beno neficio secundario en aspectos no mdicos, demanhay estudios que hayan demostrado, ni que sugieran, que existan cambios cualitativos en la AP entre losdando una solucin concreta, mientras que el mdidico ferentes modelos de CP que conviven en el Estado, no juzga necesaria ni consecuente dicha solucin, por aunque nos enfrentaramos a una situacin merecedo-lo que no procede a su prescripcin; o bien, se produce la prescripcin demandada, justificado por el ra de estudio especfico. principio deontolgico de beneficencia y en el con CS docente de Tafalla en Navarra. Represen11 ta un modelo de CS urbano (CSU), con sobrecargatexto de una tica de mximos . asistencial continua en su consulta mdica diaria. Su Definimos como criterios de exclusin : poblacin presenta altos ndices de toxicomana, an- Actos clnicos programados o generados por el profesional. logos a la media comunitaria. CS de Isaba en Navarra. Consulta mdica de Actos clnicos que se realizan en otro lugar diferente a la consulta de medicina general. demanda diaria en varios consultorios locales alternantes. Representa un modelo de CS rural (CSR), con Actos clnicos atendidos por otros profesionales sanitarios, sin presencia fsica del facultapoca carga asistencial derivada del despoblamiento progresivo, con una pirmide poblacional envejecida tivo. respecto a la de la Comunidad y bajos ndices de to- Actos de naturaleza exclusivamente administrativa. xicomana. Hay una significativa poblacin flotante Actos clnicos peditricos. turstica que aumenta la demanda mdica. No incluamos el acto en la muestra si se produEl tipo de muestreo que hemos utilizado es el ca alguna de estas circunstancias. Los actos de conaleatorio secuencial. sulta excluidos no los contabilizbamos a ningn La unidad bsica de muestreo en la recogida de efecto en el total. datos fue el acto clnico en respuesta a una demanda solicitada y expresada; por tanto, algunos pacientes El comienzo de la recogida de datos fue simultproporcionaron varios elementos muestrales en elneo y el proceso ininterrumpido en las tres poblaciones. Aleatoriamente, interrumpimos el estudio al llemismo acto de consulta. gar Definimos en la muestra como criterios de inclu- a un nmero de 400 actos clnicos incluidos en cada una de las muestras. sin: La demanda de atencin sanitaria es generada Las comparaciones se realizan mediante el test estadstico de comparacin de proporciones de Chi por el paciente. La atencin se realiza en la consulta de medicuadrado y se establece la significacin estadstica cina general por el inferior a 0,05. (SE) en una p facultativo.
77

22

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

Puntualizaciones: La clasificacin de Geriatra la hemos defini Dentro de la clasificacin de Medicina Inter-do como los actos clnicos especficos del envejecina, hemos incluido a problemas de salud concernienmiento humano y no como los derivados de una edad tes a Cardiologa, Digestivo, Endocrinologa, Infecpreestablecida en el paciente. ciosas, Nefrologa, Neumologa, Oncologa, Reuma- Cuando existan dudas entre clasificar como tologa, as como demandas de aspectos clnicos en el MI, se clasificaba como MI, en un intento de G, AP seguimiento de procesos quirrgicos. disminuir posibles sesgos de seleccin. A veces se producan actos en los que no era Las clasificaciones de VIH-VHC y toxicomaevidente discernir entre naturaleza administrativanas, dentro de MI y PS respectivamente, las hemos o clnica. Los actos que ofrecan dudas se excluan. definido como actos clnicos especficos de dichas pa Decidimos considerar administrativo, y excluir tologas y no como el hecho de constituir un antecepor lo tanto, a las solicitudes de informes mdicos, dente clnico en el paciente. debido a que en un CP es una actividad frecuente que Las demandas urgentes de consulta que saltan puede producir un error sistemtico en alguna de el circuito de la cita previa, las hemos incluido cuanlas comparaciones. do cumplan todos los criterios de inclusin. Hemos clasificado como rea especfica de La demanda en CS de recetas se individualizaAtencin Primaria a los siguientes actos de consulta: se consideraba administrativa y se exclua si en ello ba: a) Actos de prevencin de la salud demandados limitaba el acto de consulta pero se inclua en el se por el paciente en la consulta. rea correspondiente si en el acto se aada alguna deb) Actos cuyo plan de tratamiento necesita de manda clnica al profesional. una integracin individualizada biopsicoso La demanda odontolgica y de la articulacin 12 cial como ncleo imprescindible del mismo, temporo-mandibular la hemos clasificado dentro de estando las medidas biolgicas supeditadasORL. a dicha integracin. Ejemplos paradigmticos seran las consultas en las que se interviene sobre mltiples factores de riesgo y patologas RESULTADOS de base en su impacto con la realidad de la vida del paciente habituales en los CS, as TABLA I Comparacin de las consultas realizacomo el manejo de los problemas orgnicos das entre el centro de salud urbano y el centro penide tenciario. los internos en su interrelacin con las medidas legales que limitan las condiciones de vi- Se hallan diferencias con significacin estadstica da en una prisin. (SE) en las siguientes reas:

Motivo P consulta N Medicina Interna .00005 Psiquiatra 0.00005 Atencin Primaria 0.0012 Geriatra 0.00005 OtorrinoNS Oftalmologa 0.00005 Trauma NS UrologaNS Digestivo NS Ginecologa NS Total %

Centro Penitenciario N 89 135 52 0 43 4 45 1 29 2 400 % 22.3 33.8 13.0 00.0 10.8 1.0 11.3 0.3 7.3 1.5 100,00

Centro Salud Urbano 161 35 25 23 41 27 57 5 18 8 400 40.3 8.8 6.3 5.8 10.3 6.8 14.3 1.3 4.5 2.0 100,00 0

TABLA I. Comparacin de las consultas realizadas entre el centro de salud urbano y el penitenciario.

78

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 23 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

Motivo P consulta N Medicina Interna .0126 Psiquiatra .00005 Atencin Primaria 0.0293 Geriatra 0.00005 OtorrinoNS Oftalmologa 0.0202 Trauma .0156 Urologa.0003 Digestivo .0317 Ginecologa NS Total %

Centro Penitenciario N 89 135 52 0 43 4 45 1 29 2 400 22.3 33.8 13.0 00.0 10.8 1.0 11.3 0.3 7.3 1.5 100 %

Centro Salud Rural 120 40 33 39 48 14 69 16 15 6 400 30.0 10.0 8.3 9.8 12.0 3.5 17.3 4.0 3.8 1.5 100 0 0

0 0 0

TABLA II. Comparacin de las consultas realizadas entre el centro de salud rural y el penitenciario.

Motivo P consulta N Medicina Interna .0024 Psiquiatra NS Atencin Primaria NS Geriatra 0.0357 OtorrinoNS Oftalmologa .0393 Trauma NS Urologa.0174 Digestivo NS Ginecologa NS Total %

Centro Salud Urbano N 161 35 25 23 41 27 57 5 18 8 400 40.3 8.8 6.3 5.8 10.3 6.8 14.3 1.3 4.5 2.0 100 %

Centro Salud Rural 120 40 33 39 48 14 69 16 15 6 400 30.0 10.0 8.3 9.8 12.0 3.5 17.3 4.0 3.8 1.5 100 0

0 0

TABLA III. Comparacin de las consultas realizadas entre el centro de salud rural y el urbano.

Ms carga asistencial de problemas de salud TABLA II Comparacin de las consultas realizamental en el CP. das entre el centro de salud rural y el centro peniten Ms carga asistencial de problemas especficos ciario. de Atencin Primaria en el CP. Se hallan diferencias con SE en las siguientes reas: Ms carga asistencial en el conjunto de proble- Ms carga asistencial de problemas de salud mas de Medicina Interna en el CSU. mental en el CP. Ms carga asistencial de problemas geritricos Ms carga asistencial de problemas especficos en el CSU. de Atencin Primaria en el CP. Ms carga asistencial de problemas de oftalmo- Ms carga asistencial de problemas de Dermaloga en el CSU. en el CP. tologa
79

24

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

Consultas conflictivas N p Centro Penitenciario 0.00005 C.S. Urbano 0.00005 C.S. Rural 43 6 3

% 10.8 1.5 0.8

Correlaciones Centro Penitenciario/C.S. Urbano Centro Penitenciario/C.S. Rural C.S. Urbano/C.S. Rural No significativa

TABLA IV. Comparacin de los resultados de las consultas conflictivas en las tres reas de muestreo.

Consultas VIH/Medicina Inerna p N Centro Penitenciario 0.0475 C.S. Urbano 0.0508 C.S. Rural 89/5 161/2 120/0

% 5.8 1.5 0.0

Correlaciones Centro Penitenciario/C.S. Urbano Centro Penitenciario/C.S. Rural C.S. Urbano/C.S. Rural No significativa

TABLA V. Comparacin de los resultados de la subclasificacin VIH/VHC de las consultas de MI en las tres reas de muestreo.

Consultas Psiquiatra/Toxicomanas p N Centro Penitenciario 0.00005 C.S. Urbano 0.00005 C.S. Rural 135/48 35/0 40/0

% 35.6 0 0

Correlaciones Centro Penitenciario/C.S. Urbano Centro Penitenciario/C.S. Rural C.S. Urbano/C.S. Rural No significativa

TABLA VI. Comparacin de los resultados de la subclasificacin de toxicomana de las consultas de PS en las tres reas de muestreo.

Ms carga asistencial en el conjunto de proble- TABLA V Comparacin de los resultados de la clasificacin VIH/VHC de las consultas de MI entre mas de Medicina Interna en el CSR. las Ms carga asistencial de problemas geritricos tres poblaciones. Se hallan diferencias con SE en el CP respecto del en el CSR. CSR pero no hay SE respecto al CSU. Ms carga asistencial de problemas de Oftalmologa en el CSR. TABLA VI Comparacin de los resultados de la Ms carga asistencial de problemas de Traumaclasificacin de toxicomana de las consultas de PS entologa en el CSR. tre las tres reas de muestreo. Ms carga asistencial de problemas de Urolo- Se hallan diferencias con significacin estadstica ga en el CSR. en el CP respecto de ambos CS. TABLA III Comparacin de las consultas realizadas entre el centro de salud rural y el urbano. Se hallan diferencias con SE en las siguientes DISCUSIN reas: Ms carga asistencial en el conjunto de proble- El estudio de la materia que planteamos est definido por la difcil cuantificacin de las variables y mas de Medicina Interna en el CSU. por Ms carga asistencial de problemas de Oftal- la existencia de mltiples factores de confusin, por lo que el estudio tiene un valor bajo de validez exmologa en el CSU. terna. Hemos realizado la comparacin con dos CS Ms carga asistencial de problemas de Geriade perfil muy diferente, por lo que creemos que el estra en el CSR. tudio tiene mayor inters. Ms carga asistencial de problemas de UroloEn la recogida de datos, se producan actos clniga en el CSR. cos de difcil clasificacin, por lo que establecimos los TABLA IV Comparacin de las consultas concriterios comunes detallados en puntualizaciones flictivas entre las tres poblaciones. para intentar disminuir sesgos de seleccin. Se hallan diferencias con significacin estadstica Existen muchos trabajos que muestran que en el en el CP respecto penitenciario existe una alta frecuencia de acmedio de ambos CS.
80

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 25 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

16 tividad clnica en el rea de salud mental. En nuestro patrimonio especializado del mdico general , sientrabajo obtenemos el dato de que la demanda de do sta la labor en la que ms beneficio puede aporsalud mental es la mayoritaria en el CP, con un porcen- a la sociedad. tar taje del 3375% sobre el total de la demanda clnica Asumimos que es discutible, tanto la naturaleza consultada. de los procesos que hemos considerado especficos de No hemos encontrado estudios que demuestren AP, como la exclusin de otras disciplinas en ellos. la diferencias cualitativas en la actividad clnica en el Para disminuir los posibles sesgos de seleccin, no rea de salud mental entre un CP y un CS y es posiclasificbamos los actos clnicos en AP cuando exisble que exista tal diferenciacin en la prctica clnica. ta cualesquiera tipo de duda (ver mtodo). En nuesSe plantean los siguientes interrogantes: El CFSPtro trabajo hemos hallado diferencias con signifimaneja, en su prctica diaria, problemas de saludcacin estadstica en la labor especfica de atencin que en los SSA son asumidos en su totalidad por persoprimaria en el CP y hemos podido obtener un dato nal especializado en salud mental?, la AP de los SSA cuantitativo sugerente de mayor necesidad de atenest preparada para las necesidades especficas de la integral-biopsicosocial en un CP. Esta hiptesis cin AP en una prisin?, debe de tener ms competencia congruente con la mayor prevalencia de problesera en salud mental el mdico de AP que ejerza en una mas de salud mental y con la mayor influencia mrprisin que el que lo haga en un CS? Valoremos este bida del entorno existentes en el medio penitenciario. dato: en la clasificacin CIE-10 de Salud Mental de Aadimos a lo anterior el tema de la conflictiviAtencin Primaria no estn incluidos los trastornos dad en la praxis mdica. No cabe duda de que el ande personalidad, debido a haber sido consensuado, que planteamos presenta una complejidad y unas lisis 17 por los autores de la clasificacin, que la AP carece limitaciones importantes . Nuestro enfoque ha sido tanto de capacidad de discriminacin diagnstica renunciar a usar las variables cuantitativas definidas como de recursos teraputicos para este conjunto de las consecuencias de mayor impacto social (agrepor trastornos. Puede haber respuestas a estas cuestiones denuncias...), puesto que estn muy sesgadas siones, 13 con proyectos actualmente en desarrollo . por factores externos, y definir (ver introduccin) un En un contexto de movilidad de profesionales encriterio de inclusin cualitativo, que aunque est sutre ambos medios, estas posibles diferencias de com- a la subjetividad del investigador, creemos que es jeto petencia asistencial en salud mental deberan valoms til para el estudio del tema por menor influenrarse en la planificacin correspondiente. Podra cia de factores externos de confusin. Abordamos la considerarse carente de discusin la necesidad deconflictividad en su punto de definicin homogneo: formacin, para ejercer en un CP, en trastornos por abuel momento previo a que la demanda interaccione con so de sustancias psicoactivas. la personalidad, competencia y habilidades del proOtro aspecto de inters a estudiar sera la posible fesional por un lado e igualmente previo a la reactiexistencia de diferencias de actitud entre los mdicos del paciente ante la actitud inicial del mdico vidad 14 de uno y otro medio . por otro. El encarcelamiento puede ser un factor de riesgo En cualquier caso, reconocemos la limitada valipara diversos problemas de salud. Las conclusiones externa del trabajo. dez que hemos hallado en nuestra revisin (ver introduc- El resultado arroja significacin estadstica en la cin), llamativamente anlogas en diferentes contexcomparacin e indica mayor conflictividad registratos socioculturales, sugieren que la atencin sanitaria la consulta de la prisin durante el tiempo de da en en una prisin puede tener unas caractersticas espeobservacin. cficas y universales. El estudio de esta especificidad Si unimos los hallazgos de mayor conflictividad ofrece una gran dificultad: la definicin del rea en de mayor actividad especfica de AP en un CP, sury s misma. ge la hiptesis ms interesante generada por nuestro La Atencin Primaria se desarrolla en Espaa, cotrabajo: la posibilidad de que el eje, alrededor del cual mo una especialidad mdica, desde 1978 (con el nom- la demanda sanitaria en una prisin, no sea la sugira bre de Medicina Familiar y Comunitaria) y a pesar ma de problemas de salud mental y de patologas inde su relevancia en los foros internacionales de planififecciosas, sino un conjunto heterogneo de problemas cacin sanitaria, no posee un verdadero reconoci-que precisen integracin biopsicosocial como nico miento ni del conjunto de la profesin mdica ni de tratamiento eficiente, con alto porcentaje de deman15 la sociedad en general . Los autores tenemos la p- injustificadas de atencin mdica, cuyo manejo das tica de que la integracin de los factores psicolgicos ser la verdadera clave de la estrategia de la plapueda y sociales con los biolgicos es el autntico y nico nificacin sanitaria.

81

26

Rev Esp Sanid Penit 2007; 9: 75-83 C Chrrez, R Als, JR Sanchiz. Actividad clnica en la consulta mdica a demanda de un Centro Penitenciario frente a la de un Centro de Salud

La coordinacin con los profesionales no sanitacias significativas en el rea geritrica. No parece rios posiblemente sea la variable ms importante haber discusin de necesidades formativas, en el suen 1-4,6 dicha intervencin integral . puesto de traslados de profesionales entre uno y otro El dato de mayor conflictividad sugiere la hipmedio, en este rea. tesis de que el medio penitenciario puede ser menos En las disciplinas de menor porcentaje de demanelegido por profesionales como opcin personal. En ante el poco nmero de elementos muestrales, la da, el supuesto de extincin del CFSP, la Administracin validez externa del trabajo es muy baja. El dato de debe de tener en cuenta una posible situacin de mayor demanda, con significacin estadstica, de Dermuy baja disponibilidad de profesionales dispuestos a ejermatologa en el CP, se podra atribuir a demandas de cer en el medio penitenciario. atencin por episodios dermatolgicos banales. El diseo del trabajo determin el agrupamiento Los resultados en Urologa del CSR pueden atride mltiples reas clnicas en la disciplina clsica buirse al envejecimiento de la poblacin. de Medicina Interna, para controlar el factor aleatorio en La mayor demanda de Traumatologa en el CS rula incidencia de las enfermedades. Se han producido la atribuimos a la mayoritaria proporcin de ofiral diferencias significativas en la actividad clnica del cios primarios en la poblacin y a accidentes ldicoconjunto de MI en el CSU respecto a las otras dos podeportivos de la poblacin flotante excursionista. blaciones. Reconocemos que nuestra metodologa haLos resultados en Oftalmologa del CSU los atripodido ser inadecuada, quizs por haber influido la buimos a las caractersticas del CS estudiado: CS doprevalencia en la incidencia en la poblacin de ms cente con mucho desarrollo en programas de prevencarga asistencial (el CSU). cin, lo que ha podido generar aumento de la demanNo hallamos explicacin clara para estas diferen- por los controles de fondo de ojo en patologas da cias significativas y la validez externa del dato obtemetablicas. nido debe confrontarse con otros estudios que pue- Los datos obtenidos en el conjunto de nuestro dan hacerse en el futuro. trabajo pueden ser de inters para generar otros esEn todo caso, la MI destaca como segunda protudios ms potentes. En ese caso, aconsejaramos porcin en el CP, lo que indica que existe un nivel cuantificar y definir los sucesos excluidos durante el de actividad de Medicina Interna porcentualmente improceso de recogida de datos, lo cual ha sido un deportante en el CP. fecto metodolgico en nuestro trabajo. Sin embargo, el resultado s sera congruente con En conclusin, en nuestra comparacin de las conel hecho formulado, en trabajos clsicos de la Sociesultas mdicas de demanda entre un Centro Penitendad de Medicina Familiar y Comunitaria, de asuncin ciario y dos Centros de Salud, orientada a la identide prdida progresiva de competencia clnica en mficacin de necesidades formativas ante la eventual indicos generales que ejercen exclusivamente en cupos tegracin de la SP, encontramos: 18 de muy baja carga asistencial , como as podran con- Una comprobacin de las esperables diferensiderarse diversas prisiones del pas. cias de carga asistencial en salud mental en el CP (particularmente en problemas derivados del consumo de Sera interesante efectuar estudios en una prisin tipo macro crcel, donde el nmero de poblacin resustancias). Se precisara definir el nivel de competenclusa es similar a cupos estndares del SSA. cia asistencial en una prisin para establecer hipotEn la comparacin de actividad clnica especfica necesidades formativas, aunque no parece haber ticas en pacientes VIH y VHC positivos, hemos obtenido discusin en la necesidad de formacin en toxicomaque hay mayor actividad en el CP, con SE respectonas para un mdico sin experiencia en el medio pedel CS de baja carga asistencial pero no hay SE respecto nitenciario. La actitud del mdico del CP ante la sadel urbano de alta carga. Es un hecho que la preva- mental debe corresponder a esta realidad. lud lencia de estas patologas es mayor en medio peniten- Encontramos mayor demanda sanitaria global ciario, y una cuestin de debate es si el CFSP ocupa Medicina Interna en los CS, con la conocida exen un diferente papel en la escala asistencial respecto de cepcin del manejo clnico de pacientes VIH y VHC los mdicos de AP de los SSA. En nuestro estudio obpositivos. Sera de inters establecer si hay diferencias tenemos un dato ambiguo. Hay que tener en cuenta cualitativas en la capacitacin clnica o existe nicaque la actividad programada puede ser un sesgo immente un volumen diferente de carga asistencial. En portante en la valoracin del CP. prisiones de reducido nmero de internos, la formaComo era previsible, dado que en el sistema pe- continuada en MI puede ser necesaria en el equicin nitenciario espaol se produce la excarcelacin depo sanitario. Los mdicos del CFSP pueden necesiancianos por motivos humanitarios, obtenemos diferen- un CS. tar formacin en Geriatra para ejercer en
82