CAZ CLINIC OBSTETRICA

1.Date personale
Am avut de examinat pacienta … ,

-in varsta de …ani

-de profesie …

-din mediul urban/rural -localitatea …

-care s-a internat in conditii de urgent / din ambulator / prin transfer , la data de … , in sectia OG

-prezentand : - motivele internarii

2. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele … ( boli - parinti ,frati, copii, bunici –
HTA ,DZ ,TBC ,cancere ; sot –intoxicatii , boli cronice , venerice , gru sangvin si Rh )

3.Din antecedentele personale fiziologice retinem :

-Menarha la …ani , Cicluri regulate /neregulate la …zile ,cu o durata a mestruatiilor de .. zile , cu flu normal ;
Debutul vietii sexuale .

-Pacienta a avut : ... nasteri ( I – spontana , la termen / premature , greutatea copilului la nastere = .. g ; evolutia
ulterioara a copilului a fost favorabila ; pacienta a prezentat in perioada de lauzie complicatii hemoragice/
infectioase , dar neputand preciza exact diagnosticul )

( II – spontana , prematura , la …saptamani , fat mort de … g ; pacienta mentioneaza ca in timpul acelei sarcini
a fost diagnosticata cu HTAIS , dar nu poate preciza momentul diagnosticului si tratamentul urmat );

… avorturi spontane ; ... chiuretaje la cerere .

4. Din antecedentele personale patologice retinem :

-Boli Ginecologice – inflamatii , tumori , tulburari menstruale , operatii .

-Medicale – Boli ale copilariei , Boli infectioase ( TBC , Hepatita ,HIV ,sifilis ) , Boli medicale (cardio-
vasculare -HTA , cardioaptie , renale , digestive , metabolice -DZ , endocrine , alergice , psihice , intoxicatii ,
infectii de focar .

-Interventii chirurgicale

5. Conditiile de viata si de munca – sunt bune / precare , dieta este echilibrata / nu , nu consuma alcool,
cafea , tutun

6. Din istoricul sarcinii actuale am retinut :

-Ultima menstruatie -…

1
-Data perceperii primelor miscari fetale -…

-Gravida a fost luata in evidenta in trimestrul I la medical de famile ; investigatiile de laborator efectuate s-au
incadrat in limite normale . La recomandarea medicului de familie , a urmat tratament cu … , efectuand
concomitent si profilaxia anemie si rahitismului la copil , pacienta neputand preciza exact preparatele
farmacologice administrate .

A beneficiat de asemenea de … controale de specialitate , la … saptamani de gestatie , evolutia sarcinii fiind

apreciata clinic ( si ecografic ) in limite normale /…

-In urma cu aprox .. saptamani , la un control de rutina la medical de famile , in lipsa unor acuze subiective , s-a
diagnosticat cu HTAIS , pacienta neputand preciza valorile TA . Medicul i-a recomandat …

-Cu aprox. … ore/zile inainte de momentul prezentarii in Serviciul de Urgenta Obstetrica-Ginecologie , au

debutat brusc/ insidios urmatoarele simptome … , care s-au accentuat progresiv si la care s-au adaugat … .
Pacienta a urmat tratament cu … , la recomandarea medicului de familie / specialist .

-A mai fost internata in sectia OG in urma cu … sapt/zile , cu diagnosticul de … , urmand tratament cu …

7. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem urmatoarele date clinice :

-Inaltime , Greutate , Tip constitutional ( stenic/astenic ) ,Constienta , colaboranta , Stare generala… , Afebrila ,
Tegumente si mucoase cu modificari de sarcina , Edeme la nivelul membrelor inferioare , palpebrale , tesut
celular subcutanat bogat reprezentat , TA , AV , Mictiuni fiziologice / polakiurie , Tranzit intestinal prezent .

-Din examenul obstetrical am retinut : Abdomen destins de uterul gravid , cu fundul uterin – la … cm deasupra
ombilicului . Asezare longitudinal a fatului in cavitatea uterina , la polul inferior – palpandu-se craniul fetal ( o
formatiune rotunda , dura , regulate) , iar la cel superior – pelvisul fetal ( o formatiune mare , moale , neregulata
) ;in flancul stang – se palpeaza un plan convex ce uneste cei doi poli fetali , iar in cel drept – mici parti fetale .

BCF = ../min , MAF – prezente , CUD , Tonus uterin de baza

-La examenul genital cu valve se evidentieaza : col cu modificari de sarcina , nelezional , nu pierede sange ,
nici LA .

-La tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala se evidentieaza : col lung , inchis , Membrane intact ,
Prezentatie craniana mobila , Bazin osos eutocic .

-Curba termica a fost normala , curba TA a prezentat oscilatii ale TA pana la valori maxime de … , AV- cu
valori normale , curba diurezei , aspectul urinii , tranzitul intestinal – normale , curba ponderala – crestere
ponderala de 2,5 kg/ 7 zile ; evolutia sub tratament … in cursul spitalizarii a fost …

8. Pe baza anamnezei si examenului clinic m-am orientat catre urmatorul diagnostic de probabilitate :

IV G III P , Sarcina … saptamani. Fat viu , unic .Prezentatie craniana . Membrane intacte . Amenintare
de nastere prematura . HTAIS ,

bine sustinut de : …

2
9. Atat pentru precizarea diagnosticului , cat si pentru conturarea starii clinice actuale a pacientei am
considerat necesara o explorare complementara reprezentata de :

-Explorari biologice : - HLG , grup sangvin + Rh , VDRL , HIV , Ag HBs

-Anticorpi anti-D

-Biochimie : TGO, TGP, LDH , Uree, Creatinina , Acid uric , Bilirubina totala ,directa ,
Trigliceride , Proteinemie , Glicemie , Ionograma

-Coagulograma : TS, timp Quick , timp Howell ,Fibrinogen , Monomeri de fibrina

-Ex. sumar de urina , Proteniurie/ 24 ore , Urocultura , Culturi col , secretie vaginala .

-Proba Zeiwang

-Explorari imagistice : Ecografie obstetricala , Velocimetrie Doppler , Echografie abdominala

-Tococardiografie , TNS

-EKG , fund de ochi , Ex. cardiologic , Ex. oftalmologic

10 . Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut , nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista a
unor elemente de diagnostic diferential :

HTA-IS / HTA preexistentă sarcinii

Eclampsia:

 Epilepsie – crize comiţiale în antecedente

 Encefalită – redoare de ceafă, febră

 Meningită – vărsături în jet, fără efort

 Tumori cerebrale – explorare imagistică

 Anevrism cerebral rupt – angiografie

11 . Diagnosticul etiologic – este necunoscut . Dintre factorii de risc sesizati mentionez :

 Primiparitate

 Sarcina multiplǎ

 Mola hidatiformǎ

 Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasǎ , carenta de acid folic)

3
  Luare in evidentǎ si monitorizare defectuoasǎ

 Varsta > 40 de ani / <16 ani

 Rasa neagrǎ

 Aria geograficǎ – incidenta maximǎ in Puerto-Rico

 Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS

12 .Diagnosticul fizio-patologic

- invazia incomplete a arterelor spiralate de catre tesutul trophoblastic

- stresul oxidative

- lipsa de adaptare la modificarile cardio vasculare

- intoleranta imunologica

- predispozitia genetica

13. Fata de cele expuse , diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de : …. HTAIS Preeclampsie .

14. Evolutie . Complicatii . Prognostic .

-In lipsa tratamentului , afectiunea poate evolua catre : vindecare spontana / ameliorare /cronicizare/
complicatii ( acute/cronice , locale/generale ) , agravare , stari ireversibile / deces .

-In lipsa tratamentului , atat prognosticul matern , cat si fetal sunt rezervate , evolutia bolii fiind , in
general ,spre complicatii :

Materne:

 Eclampsie

 DPPNI

 Sindrom HELLP (“Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets”)

 IRA

 CID

 EPA

 Dezlipirea de retină

 Hematom intrahepatic subcapsular

 Hematom voluminos vulvo-perineal

4
  Hemoragie uterina incoercibilă

 Hemoragie cerebrală

Fetale:
 Suferinţă fetală cronică (SFC)

 Prematuritate
 Moarte intrauterină a fătului

 Moartea neonatală precoce (prin prematuritate)

 Sechele neurologice - 10% din cazuri

15. Conduita terapeutica aplicata in acest caz a fost :

MONITORIZAREA EVOLUŢIEI:

 Monitorizarea zilnică a greutăţii, diurezei, proteinuriei

 Monitorizarea cu frecvenţǎ variabilǎ (în funcţie de gravitatea cazului) a:

 HT

 Creatinină

 Numărul trombocitelor

 TGO–TGP, bilirubinǎ totalǎ, bilirubinǎ liberǎ

 Aprecierea creşterii fetale şi a volumului lichidului amniotic prin ecografii repetate

 Identificarea precoce a suferinţei fetale (TNS, scor biofizic, velocimetrie Doppler ombilicală,
cerebrală).

- Consider ca pacienta poate beneficia de :

-Tratament profilactic – PROFILAXIE:

 Monitorizarea corectă a sarcinii

 Identificarea factorilor de risc şi încadrarea gravidei în GROC (gravidă cu risc obstetrical ↑)

 Teste de screening:

 TA, sumar urină, controlul greutăţii / edemelor la fiecare control prenatal

 Roll-over-test (testul pozitional Gant)

 Testul la angiotensina II

5
  Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne

 Acid uric > 4 mg – risc ↑ de apariţie a HTA / complicaţiilor sale

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:

 Calorii: 2000 –2500 /zi

 Alimentaţie echilibrată: 65g proteine/zi (2/3 de origine animală)

 ↑ pierderilor proteice → augmentarea aportului proteic

 Dietă normosodată, chiar în prezenţa edemelor

 În formele severe - dietă hiposodată, dar nu < 2g/zi

 Apariţia IRA, EPA şi eclampsiei reduce aportul la 0,5g/zi

 Restricţia de lichide NU este acceptată (cu excepţia IRA)

 Repaus fizic şi psihic

 Formele medii / severe: repaus la pat în decubit lateral stâng (ameliorează fluxul utero-
placentar)

 Incăpere liniştită, semiobscură; de preferinţă gravida singură în salon

INTERNAREA:

 TA > 140 / 90 mmHg

 edeme importante

 proteinurie > 1g/zi

 oligurie, cefalee, acufene, fosfene şi epigastralgii

TRATAMENT CURATIV – obiective:

 ↓ vasospasmului

 menţinerea TA între 130–140 / 90 mmHg

 evitarea ↓ brutale ale TA care pot “ucide” fătul

 ↓ complicaţiilor materne acute

Tratament medicamentos –

 Hidralazina - medicament de elecţie în HTA-IS

 i.v.: 5–10 mg în bolus repetat la nevoie la intervale de 15–20 min (doza zilnică: 40–200 mg)
sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, în ritm lent
6
  p.o.: 50–100 mg/zi în doze egale la 6–8 ore, după normalizarea valorilor tensionale pe cale
iv. (Hipopresol tb a 25mg)

 Alfa–metildopa - hipotensor de elecţie în HTA asociată sarcinii

 p.o.: 500 –1000 mg /zi în prize la 12 ore

 i.v.: 250mg/6h

 Diazoxid – hipotensor energic cu acţiune rapidă

 i.v.: 300 mg, urmat de α-metil-DOPA

 Β-blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauţie datorită efectului inotrop negativ şi de

stimulare a contractilităţii uterine

ECLAMPSIA

 Tratament obstetrical asemǎnǎtor celui din forma severă a HTA

 Convulsii - gesturi precise:

 Menţinerea liberă a cǎilor respiratorii superioare şi protejarea limbii (pipă Guedel, faşă de
tifon, lingură de lemn)

 Oxigen pe mască

 Imobilizarea gravidei

 Acces rapid la 2 linii venoase

 Diazepam 10mg i.v. urmat de 20–40 mg / 500ml glucoză 5% în PEV, lent

 MgSO4 4g i.v. lent (1g/min) urmat de câte 5g i.m. în fiecare fesă; în cazul persistenţei
convulsiilor se pot administra încă 4g MgSO4 i.v. după 15min. Tratamentul continuă cu 5g
i.m. la 4 ore

 Penthotal în prezenţa medicului ATI

 -Conduita obstetricala – Atitudinea obstetricală - dependentă de gravitatea HTA şi de vârsta de

gestaţie:

 Forma uşoară - monitorizarea sarcinii până la 36 SA →

 declanşarea naşterii pe cale joasă (optim)

 operaţie cezariană cu AG IOT dacă HTA se agravează sau apar probleme

obstetricale

7
  Forma medie - urmărirea sarcinii până la 35 SA → declanşarea naşterii

 Nu se aşteaptă declanşarea spontană la termen (risc major matern şi fetal)

 Este preferabilă naşterea pe cale joasă (operaţia cezariană - riscuri majore, în

special pierderea de sânge care survine pe fundalul de reducere a volumului
circulant caracteristic preeclampsiei – eclampsiei)

 Dacă sarcina < 35SA şi HTA - greu controlabilă medicamentos → atitudine agresivă

 Forma severă - eşecul tratamentului medicamentos → declanşarea naşterii

 Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii hipodinamice şi

risc major de atonie postpartum

 Expulzia va fi scurtată prin aplicaţie de forceps

 În absenţa condiţiilor naşterii pe cale vaginală şi în prezenţa semnelor de suferinţei

fetale → operaţia cezariană

20. Externarea pacientei – se face dupa 2 zile , in functie de evolutie .

-Recomandari la externare : -

-Revine in caz de TA mai mare 140/90, cefalee, acufene, fosfene, CUD, lipsa MAF, dureri in
eigastru, sangerare pec ale vaginala, pierderi LA

-Monitorizarea zilnica a TA , control la medicul cardiolog la nevoie .

-Control la medicul specialist obstetrician peste 6 saptamani

-Continua tratamentul prescris de medical cardiolog , Rp.

21.Prognostic
. MATERN

 HTA şi complicaţiile sale ocupă locul I în mortalitatea maternă prin risc obstetrical direct în ţările
occidentale şi locul II în România (după hemoragie)

 Conduita profilactică şi eficienţa tratamentului curativ → scăderea mortalităţii gravidelor cu accidente

eclamptice de la 20% în urmă cu 2-3 decenii la 5%

 HTA-IS dispare de regulă după naştere

 Într-un procent mic de cazuri - persistenţa HTA după naştere sau după o perioadă variabilă de timp

2. FETAL

 Destul de grav → mortalitatea perinatală atinge valori de 40%

8
  Mortalitatea creşte dacă naşterea se produce înainte de 36SA sau în condiţiile asocierii suferinţei fetale
cronice şi/sau hipotrofiei fetale

 Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 5–10 %

22. Particularitatea cazului