PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ

ABCESELE HEPATICE

Abcesele hepatice reprezintă colecții purulente dezvoltate la nivelul parenchimului

hepatic și separate de acesta prin țesut hepatic transformat sau printr-un înveliș fibros.
Consecința acestor colecții purulente hepatice o constituie apariția unor entități clinice cu
potențial evolutiv grav din cauza virulenței germenilor cauzatori pe de o parte și dificultăților de
diagnostic pe de altă parte.

CLASIFICARE

1. DUPĂ ETIOLOGIE
• abcese piogene determinate de germeni piogeni
• abcese parazitare (amoebiene) determinate de Entamoeba Histolytica
◦ se mai numește și abcesul tropical hepatic pentru că apare în regiuni geografice
endemice (zonele tropicale)
◦ cauzat de Entamoeba histolytica și dysenteriae cu transmitere la om pe cale fecal-
orală
◦ apare la indivizi care călătoresc mult, alcoolici, homosexuali (prin faptul că se
contaminează cu E. histolyitica și pentru că sunt dispuși la SIDA)
◦ caracteristic: teste serologice pozitive pentru infecția cu E. histolytica
▪ puncția abcesului cu extragerea de conținut cu aspect caracteristic de cremă de
ciocolată
2. DUPĂ MODUL DE APARIȚIE
• primitive (cauză necunoscută)
• secundare – apar în urma unor procese septice generale sau din sfera abdominală
3. DUPĂ LOCALIZARE
• abcese de lob drept hepatic
• abcese de lob stâng hepatic
• abcese profunde sau superficiale
4. DUPĂ EVOLUȚIE
• abcese supraacute, acute sau cronice.

1. ABCESELE HEPATICE PIOGENE

Au o incidență rară. La noi în țară abcesele piogene sunt mai des întâlnite față de cele
parazitare. Vârsta la care pot să apară abcesele piogene hepatice este cuprinsă în limite largi de la
sugar până la vârstele cele mai înaintate. Incidența maximă este cuprinsă în jurul vârstei de 50-55
de ani.

ETIOPATOGENIE
 Etiopatogenia abceselor hepatice piogene poate să rămână uneori nedetectată. De cele
mai multe ori ele apar secundar unui proces infecțios septic general sau de la nivelul unei
afecțiuni spetice abdominale.
Cauzele abcesului hepatic piogen pot fi:
• obstrucție biliară de origine benignă sau malignă care se însoțește de angiocolită
(inflmația căilor biliare)
• procese septice extrahepatice abdominale (apendicită acută, diverticulite, enterocolite,
ulcere perforate, pancreatite acute supurate)
• traumatismele hepatice (contuzii sau plăgi) care determină apariția de colecții hematice în
ficat care ulterior se pot infecta
• intervenții chirurgicale la nivelul hipocondrului drept (transplant hepatic, rezecții hepatice
etc.)

Germenii microbieni incriminați în apariția abceselor hepatice pot fi: E. coli, streptococ,
stafilococ și dintre anaerobi B. fragilis. Acești germeni pot ajunge în ficat pe cale biliară,
hematogenă (pe calea portală – cel mai frecvent), limfatică (propagarea infecției de la organele
vecine) sau directă (traumatisme sau intervenții chirurgicale). Abcesle pot unice sau multiple și
pot evolua concomitent cu însămânțarea altor organe (rinichi, plămâni, creier, splină).

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Abcesul hepatic piogen prezintă un perete format din țesut hepatic și infiltrat inflamator
fibros. Conținutul abcesului este reprezentat de puroi care va avea caracterele germenelui
generator, amestecat cu țesut necrotic și bilă. Localizarea abceselor hepatice piogene se face
preponderent în lobul hepatic drept.

DIAGNOSTIC

Simptomatologia este necaracteristică și foarte înșelătoare în foarte multe cazuri.

• Debutul este brusc sau insidios
• semnele clinice pot fi mascate de manifestările bolii de bază când abcesul hepatic este
secundar
• de cele mai multe ori diagnosticul se face tardiv
• febră și frisoane, dureri abdominale în etajul abdominal superior, pierdere ponderală
progresivă, astenie, adinamie
• hepatomegalie (mărirea în dimensiuni a ficatului) netede, dureroasă și fermă
• icterul sclerotegumentar apare de la început în cazul localizărilor multiple
• uneori, apărare musculară regională
• ÎN LOCALIZAREA PE FAȚA POSTERIOARĂ
◦ durere la palpare și spontană în zona costo-vertebrală dreaptă
◦ edem și tumefiere ale părților moi din această zonă

EXAMENE DE LABORATOR

• creșterea numărului de leucocite (leucocitoză)

 • hemocultura evidențiază prezența germenilor în torentul sanghin
• creșterea bilirubinemiei (bilirubina sangvină crescută)
• crește fosfataza alcalină (FAL)
• creșterea transaminazelor (TGP și TGO)
• scad factorii de coagulare

EXPLORĂRI PARACLINICE

• explorările radiologice
◦ arată bombarea și ascensionarea hemidiafragmului drept (jumătatea dreaptă a
diafragmei)
◦ colecții pleurale drepte când localizarea abesului este subdiafragmatic drept
• esogastroduodenografia baritată (tranzit baritat) poate arăta deplasarea stomacului,
duodenului, colonului sau a rinichiului din cauza protruziei colecției hepatice
• scintigrafia hepatică – detectează leziuni mai mari de 2 cm diametru
◦ arată localizarea și numărul abceselor, mărimea lor.
• Computer tomografia (CT) – metodă foarte bună și fiabilă
◦ completează ecografia hepatică
◦ localizează foarte bine sediul abcedării și ajută mult la diagnosticul diferențial
• rezonanța magnetică nucleară – se apelează la RMN atunci când ne dorim să avem o
precizare clară a leziunii și a localizării
• ecografia hepatică – foarte fiablă; ieftină, rapidă și reproductibilă ori de câte ori e nevoie
◦ descrie localizarea și dimensiunea abcesului
◦ descrie conținutul (lichidian, purulent, solid etc)

DIAGNOSTICUL POZITIV
• triada clinică – febră, durere în etajul abdominal superior și hepatomegalie
• antecedentele unei infecții din sfera digestivă (biliar sau extrabiliar) sau a unui
traumatism hepatic
• explorările paraclinice: ecografie, CT.
• puncția abcesului (atunci când este posibil) eco sau tomoghidată care arată prezența de
puroi și după cultură se precizează germenele cauzator

COMPLICAȚII
Abcesul hepatic piogen este o boală gravă care în evoluţia ei fără tratament poate
determina unele complicaţii care la rândul lor agravează prognosticul pacientului. Localizările
superficiale ale abceselor hepatice piogene se pot complica cu:
• fisurarea abcesului cu răspândirea conţinutului în cavitatea peritoneală şi apariţia unui
tablou clinic de peritonită acută generalizată;
• ruptura abcesului în cavitatea pleurală cu apariţia unui piotorax în localizările de pe faţa
superioară a ficatului;
• ruptura abcesului în pericard urmată de tamponada cardiacă;
• ruptura într-un organ cavitar, caz în care se poate ajunge la o remisiune a semnelor
 clinice.

Localizările centrale ale abceselor hepatice piogene se pot complica cu deschiderea

acestora în căile biliare determinând angiocolita şi uneori prin erodarea unor vase portale
arteriale sau suprahepatice mari pot determina hemobilie (prezența de sânge în
componența bilei).

TRATAMENT

1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

• antibioterapie (de preferință după antibiograma obținută prin puncția abcesului)

◦ până la obținerea antibiogramei ampicilina cu metronidazol sau clindamicină
◦ se poate opta și pentru ceftriaxonă (cefalosporină gen 3)
• terapie de reechilibrare hidro-electrolitică, metabolică și medație de protecție hepatică

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• puncția și drenajul abcesului ecoghidat sau tomoghidat este intervenția de elecție
◦ se aplică bolnavilor care au localizare unică a abcesului
• în cazul abceselor cu localizare multiplă sau care nu cedează la puncție-drenaj necesită
abord chirurgical pe cale abdominală sau uneori chiar toracică și are ca scop ecavuarea
colecției purulente și asanarea focarului local

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Este o boală parazitară întâlnită la om și unele animale, produsă prin dezvoltarea tumorală
a larvei de Taenia echinococcus. Boala hidatică (sau echinococoza) se caracterizează printr-o
largă distribuție în lume și afectarea frecventă a ficatului. Incidența la om este dependentă de
incidența la gazdele intermediare: oi, porci, vite. Ariile recunoscute în lume sunt: jumătatea de
sud a Americii Latine, Islanda, Australia, Noua Zeelandă și partea sud a Africii.
Fiind mai frecvent întâlnită la indivizii din mediul rural, legat de anumite profesiuni ca:
păstori, crecători de vite, măcelari, chistul hidatic are ca sursă principală de producere câinele,
care este gazda definitivă. Acesta se contaminează de la animalele ierbivore (ovine, bovine) și de
la porc, care reprezintă gazdele intermediare.
Taenia echinococcus este un parazit ce face parte din clasa cestodelor. Este un vierme
plat, întâlnit în stare adultă în intestinul câinelui. Are o lungime de 3-6 mm. Anatomic are un
SCOLEX (cap) cu care se fixează, un gât (porțiune subțire) și o STROBILA (formată din 3-4
inele) ce conține uterul plin cu ouă învelite într-o membrană. Tenia se expulzează din intestinul
câinelui și eliberează până la 800 de ouă. Ingerate accidental de om sau ierbivore, ouăle
eliberează embrionii în tractul digestiv (duoden și jejun). De la nivel intestinal, embrionii ajung
la nivel hepatic prin sistemul port și se fixează. Există posibilitatea să scapa de pasajul hepatic și
pe torent sanghin să ajungă în plămâni.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Aproximativ 70% din chisturile hidatice sunt localizate în ficat, iar un sfert dintre acestea
sunt chisturi multiple. Lobul drept este cel mai afectat. De obicei, chisturile sunt superficiale și
peretele este structurat în 2 straturi (o membrana germinativă internă și o cuticulă externă cu rol
protector). Lichidul din chistul hidatic are o presiune mare, este incolor, opalescent și ușor
alcalin. În interiorul chistului se află de obicei alte mici chisturi cu vezicule fiice. Lichidul
prezintă proprietăți toxice cu rol în patogenia anumitor simptome ale bolii: urticaria, accidente
toxice.

MANIFESTĂRI CLINICE
Boala cu chisturi simple, multiveziculare, dar necomplicate este asimptomatică. Apariția
simptomelor este cauzată de compresiunea pe organele adiacente. Clasic, se admit două perioade
evolutive: stadiul de debut pretumoral și stadiul tumoral urmat de perioada complicațiilor.
• Stadiul pretumoral poate fi sugerat clinic de manifestări alergice, însoțite de un sindrom
dispeptic nespecific de tip biliar (grețuri, vărsături bilioase, diaree)
◦ are un ritm lent de evoluție, astfel se poate să treacă și câțiva ani până la diagnostic
• stadiul tumoral se caracterizează prin apariția tumorii hepatice și îmbracă diverse
manifestări
• urticaria și eritemul reprezintă manifestarea inițială
• durerea abdominală este cel mai frecvent simptom și are caracter difuz, uneori de colică
biliară
• tumora palpabilă – în chisturile anterioare se evidențiază deformarea lojei hepatice cu
orizontalizarea coastelor și palpare în hipocondrul drept
• hepatomegalia (mărirea de volum a ficatului)
• mai rar, icter sau ascită (lichid prezent în cavitatea peritoneală)
• LA FORMAREA ABCESULUI APARE HEPATOMEGALIA DUREROASĂ,
FRISONUL ȘI FEBRA SEPTICĂ
• chisturile infectate care ajung la dimensiuni mari determină iritație frenică (sughiț),
urmate de supurația intratoracică prin fistulizare
• ruptura intraperitoneală a unui chist hidatic infectat duce la dureri abdominale atroce și
semne de șoc anafilactic
TABLOUL PARACLINIC

• eozinofilia (creșterea eozinofilelor) – apare ca răspuns imunologic, dar este un test puțin
fiabil.
◦ Apare doar la un sfert dintre pacienți și are specificitate mică spre deloc
◦ are valoare în dinamică după ce se stabilește diagnosticul pozitiv și s-a aplicat plan
terapeutic
• testul eozinofiliei provocate – prin testul Cassoni (injectarea intradermic de antigen
hidatic) și care are valoare diagnostică
◦ se injectează 0.1 ml soluție de antigen hidatic și citirea după 30 minute reacției
cutanate rezultate
◦ reacția este considerată pozitivă când la locul injectării apare o papulă de 1-2 cm
diamteru
◦ este pozitiv la aproximativ 90% din pacienți și se menține pozitivă ani de zile după
 scoaterea chistului sau moartea parazitului
• alte teste: contraimunoelectroforeză, testul ELISA, determinarea antigenului C, testul de
aglutinare, testul de fixare a complementului (mai puțin specific).
• Ecografia – este metodă prin care se depistează întâmplător chisturile hidatice
asimptomatice
◦ confirmă cele aflate în faza de tumoră palpabilă
◦ uneori, în interiorul lor se decelează veziculele fiice din interiorul chistului
◦ metoda poate determina cu destulă exactitate poziția chistului în ficat, raporturile lui
cu venele hepatice, vena cavă inferioară
• radiografia chistului simplă – se prezintă ca o umbră rotundă, calcificată în ficat.
◦ Infectarea secundară a chistului sau deschiderea sa în tubul digestiv sau căile biliare
determină apariția bulelor de gaz ce pot fi confundate cu vezicule fiice
• computer tomografia – aduce informații utile pentru actul operator (dimensiune,
localizare, relația cu organele vecine)
• RMN – foarte valoros în chisturile complicate.

Evoluția spontană a chisturilor hidatice hepatice prezintă mai multe posibilități care,
întotdeauna produc complicații:
• CREȘTEREA ÎN VOLUM – în funcție de localizare, de toleranța și de vârsta
individului, cu apariția de compresiuni în ficat sau pe organele vecine
• INVOLUȚIA CHISTULUI – după un ciclu de mai mulți ani, prin suferințe
repetate ale parazitului, urmate de moartea sa și degenerescența spontană a
chistului
• ICTERUL – apare ca urmare a compresiunii chistului asupra arborelui biliar sau
prin ruptura acestuia în căile biliare

TRATAMENTUL

Chisturile mici calcifiate la pacienți cu teste serologice negative, nu necesită tratament.

1. MEDICAL
• este asociat tratamentului chirurgical în majoritatea cazurilor
• se utilizează antiparazitare ca Mebendazolul și Albendazolul (acesta din urmă fiind mai
eficace și cu efecte secundare mai reduse)
• tratamentul urmărește uciderea parazitului sau oprirea evoluției lui
• tratamentul se administrează în cicluri de 28 de zile urmate de 14 zile pauză
• efectele secundare:
◦ cresc reversibil transaminazele, leucopenie, anemie, dureri abdominale, cefalee,
anorexie, alopecie, astenie
2. CHIRURGICAL
Tratamentul de bază în boala hidatică rămâne chirurgia. Atitudinea terapeutică este în
funcție de leziunea hidatică (vâArsta chistului, localizarea sa, multiplicitatea sa).
Tratamentul ideal constă în scoaterea conținutului chistului, fără contaminarea
organismului, urmat de tratamentul cavității restante. Fluidul hidatic în tensiune din chist se
evacuează și se sterilizează zona cu agenți parazitolitici (Hibitane, alcool, soluție salină
hipertonă). După evacuarea lichidului se excizează și cele stratul intern al peretelui. Rămâne o
cavitate placată de stratul extern al chistului (perichistul) pentru care se pot practica diverse
intervenții: anastomozele chisto-digestive (cu stomacul sau jejunul), chistostomia cu drenajul
extern al cavității restante, marsupializare (se aplică rar)

IDEALĂ ESTE INTERVENȚIA DE CHISTECTOMIE TOTALĂ ÎNSĂ NU POATE FI

REALIZATE DECÂT PENTRU LOCALIZĂRILE SUPERFICIALE ȘI DIMENSIUNILE
REDUSE. CHISTECTOMIA PARȚIALĂ ESTE METODA CEA MAI DES FOLOSITĂ ȘI
PRESUPUNE MAI MULT SAU MAI PUȚIN EXCIZIA MEMBRANEI PERICHISTICE
(reducând astfel mult din cavitatea restantă).

În ultimii ani s-au efectuat intervenții pe cale laparoscopică: puncții cu inactivarea și

evacuarea chisturilor tinere, perichistectomii parțiale. Actualmente se poate practica și puncția
percutană a chistului reperat ecografic, drenat și inactivat cu substantă parazitolitică.

TUMORILE HEPATICE

1. TUMORILE BENIGNE
CONSIDERENTE GENERALE

Tumorile hepatice benigne se caracterizează printr-o serie de trăsături generale, indiferent

de natura lor histologică. De regulă, simptomatologia este ștearsă și nespecifică: dureri vagi în
hipocondrul drept sau în epigastru, grețuri, senzație de vomă. De multe ori sunt descoperite
întâmplător, cu ocazia unui examen ecografic. Când tumorile sunt voluminoase ele se pot palpa,
iar durerile devin mai accentuate.
Protocolul diagnostic implică de regulă ecografie și tomografie computerizată, precum și
un screening biologic general. Atunci când se pun probleme de diagnostic diferențial cu
neoplasmele se indică efectuarea markerilor tumorali (antigenul carcino-embrionar – ACE,
alfafetoproteina, CA19-9) și a unei puncții bioptice (cu atenție deosebită dacă se suspectează un
hemangiom). Atitudinea terapetuică este diferențiată. Au indicație chirurgicală tumorile
simptomatice când ajung la dimensiuni importante. Intervenția chirurgicală de elecție este
rezecția hepatică. Tipul de rezecție este dictat de mărimea și localizarea tumorii. Rezecțiile
limitate sunt suficiente de cele mai multe ori.
Mortalitatea și morbiditatea în cazul rezecțiilor pentru tumori benigne sunt foarte scăzute.
Atunci când intervenția chirurgicală nu este indicată, bolnavii trebuie reevaluați periodic
ecografic și, eventual, computertomografic. Prognosticul tumorilor benigne este în general
favorabil. Nu toate tumorile benigne prezintă relevanță clinică.

Cele care prezintă relevanță clinică sunt următoarele:

A. HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
• se mai descrie sub diverse denumiri: ciroză focală, pseudociroza, hamartom, adenom
mixt, nodul hiperplastic solitar.
• Ca frecvență ocupă locul 2 după hemangiaome în rândul tumorilor benigne hepatice
• mai frecvent la femei în decada a 4a de viață (posibil factor hormonal)
• leziune solitară în majoritatea cazurilor
• se poate prezenta sub două forme:
 ◦ tipul solid – cel mai frecvent întâlnit
▪ nodul de hepatocite hiperplastice separate de septuri fibroase care converg într-o
cicatrice centrală
◦ tipul teleangiectatic – în HNF multiplă
▪ e vorba de spații dilatate pline cu sânge situate în centrul nodulului
• de cele mai multe ori sunt HNF este asimptomatică și descoperită întâmplător
• NU este o condiție PREMALIGNĂ
• diagnosticul se stabilește pe baza imagisticii (ecografie și CT)
• pentru diagnosticul diferențial cu ciroza se recomandă efectuarea a două biopsii (una din
tumoră și una din parenchim hepatic)
• Indicaţia chirurgicală este dictată de cele mai multe ori de incertitudinea de diagnostic,
mai exact din imposibilitatea de a exclude o leziune malignă, precum şi de creşterea
semnificativă în dimensiuni a tumorilor
• se preferă rezecțiile limitate, centrate pe tumoră

B. ADENOMUL
• mai frevent la femei care au utilizat contraceptive orale, dar și la bărbați sub tratament cu
steroizi anabolizanți
• tumorile sunt bine delimitate și uneori încapsulate și primesc vascularizație exclusiv
arterială
• una dintre complicațiile acestei tumori este hemoragia intratumorală care poate duce la
ruptura capsulei
• e posibilă transformarea malignă, dar este rară
• evoluează cu dureri abdominale acute produse de mici hemoragii intratumorale
• un număr important de pacienți rămân asimptomatici cu descoperirea tumorii întâmplător
• diagnosticul se bazează pe ecografie și tomografie computerizată la care se poate adăuga
și RMN
• rezecția tumorii este indicată atât pentru posibilitatea complicațiilor evolutive menționate
mai sus, dar și pentru riscul de transformare malignă

C. HEMANGIOMUL
• tumora hepatică benignă cea mai frecventă
• este pe locul doi între tumorile hepatice după metastaze
• hamgioamele la copil pot avea un prognostic grav datorită șunturilor arteriovenoase care
pot să producă insuficiență cardiacă – în această situație se impune tratament de urgență
prin ligatura arterială sau embolizare
• hemangioamele la adulți apar în special în decada a 4 a de viață și se pare că terapia
estrogenică de substituție pare să joace un rol important în formarea acestei tumori
• cele simptomatice se pot manifesta prin durere moderată în etajul abdominal superior
◦ febra, anemia și manifestările inflamatorii au fost comunicate în cazul unor
hemangiaome gigante
• dimensiunea clasică considerată gigant este de peste 4 cm
• de regulă sunt unice
• deși rară, ruptura hemangiomului rămâne complicția cea mai de temut
 • ecografia doppler și CT cu substanță de contrast detectează tumora în 60-80% din cazuri
• scintigrama cu hematii marcate este un examen valoros în caz de dubiu ecografic sau CT
• BIOPSIA TREBUIE EVITATĂ DATORITĂ RISCULUI CRESCUT DE HEMORAGIE
• în prezent, embolizarea este standardul înainte de posibilitatea intervenției chirurgicale
pentru a scădea debitul de sânge stocat în tumoră

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (TUMORĂ MALIGNĂ)

Carcinomul hepatocelular (CHC) este o boală răspândită în anumite arii endemice din
cauza incidenței mari a hepatitei cu virus B și C.
Au fost definiți până în prezent o serie de factori cu rol în etiopatogenia CHC:
• infecțiile virale cu virus hepatitic B, C
• boli hepatice cronice (ciroza alcoolică, hemocromatoza, deficitul de alfatripsină, hepatită
autoimună, boala Wilson etc.)
• toxine, medicamente și alte substanțe chimice (aflatoxine, steroizi androgeni/estrogeni,
bioxid de toriu, arsenic anorganic, metotrexat)
ÎN 60-90% DIN CAZURI CHC ESTE GREFAT PE O FORMĂ SAU ALTA DE CIROZĂ
HEPATICĂ.

Virusul hepatitic B (VHB) este considerat un factor etiopatogenic prin el însuși, întrucât
s-a constatat apariția CHC la bolnavii infectați înainte de producerea cirozei. Spre deosebire de
infecția cu VHB, în infecția cu virus hetatitic C (VHC) carcinomul hepatocelular se dezvoltă
numai după apariția leziunilor cirotice. În ansamblu, riscul cel mai mare de cancer este la
bolnavii infectați viral, el fiind de șapte ori mai mare decât la restul populației.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Spre deosebire de metastaze și colangiocarcinom (neoplazie de tract biliar) , CHC este o

tumoră de consistență MOALE, de culoare maroniu-deschis.
• Formă nodulară
• formă masivă
• formă difuză
O altă clasificare (după Okuda) deosebește:
• formă infiltrativă – de regulă pe ficat anterior sănptos și se caracterizează printr-o limită
imprecisă între neoplasm și restul ficatului
• formă expansivă – de regulă asociată cu ciroza; sunt bine delimitate și, uneori,
încapsulate
• formă mixtă (expansivă și infiltrativă)
• forma difuză – aproape exclusiv pe ficat cirotic și se caracterizează prin prezența de
numeroși noduli răspândiți în tot ficatul (dimensiuni sub 1 cm), fără să fuzioneze unul cu
altul
DINTRE FORMELE MACROSCOPICE CEL MAI BUN PROGNOSTIC ÎL ARE
FORMA NODULARĂ, ÎNCAPSULATĂ.

DIAGNOSTIC
 Este de cele mai multe ori săracă și nespecifică: vagi dureri în hipocondrul drept, astenie,
fatigabilitate, scădere ponderală. Uneori tumorile devin palpabile și pot atinge chiar dimensiuni
impresionante, ajungând până la nivelul ombilicului sau chiar sub acesta (situație în care
prognosticul este, de regulă, foarte rezervat). Rar, debutul este acut cu ruptură spontană, ceea ce
se traduce clinic prin abdomen acut și hemoragie internă.
CHC se poate însoți de diverse sindroame paraneoplazice (set de manifestări care însoțesc
o neoplazie):
• hipoglicemie, hipercalcemie, osteoartropatie, ginecomastie, feminizare,
hipercolesterolemie
Explorarea imagistică începe, de regulă, cu ecografia. Aparatele cu Doppler color utilizate
pot să ofere majoritatea detaliilor necesare unei decizii terapeutice (numărul, dimensiunile
tumorilor, gradul de invazie hepatică și vasculară, rapoarte). CT rămâne indicație absolută de
rutină la bolnavii la care ecografia evidențiază tumori hepatice. Examenul trebuie efectuat
neapărat cu substanță de contrast pentru detecția tumorilor mici. Rezonanța magnetică nucleară
este foarte eficientă în diferențierea unui CHC de un hemangion sau adenom hepatic.
Screeningul pentru CHC este indicat la bolnavii cu infecție cronică cu virus B/C care
prezintă o populație cu risc crescut. Testele utilizate sunt ecografia hepatică și dozarea alfa-feto-
proteina sangvină efectuată la 3-6 luni.

TRATAMENT

În prezent se consideră că tratamentul CHC este multimodal și cuprinde:

• citostatice pe cale sistemică
• chimioembolizare
• embolizare arterială
• alcoolizare
• diverse forme de radioterapie
• criochirurgie
• rezecție chirurgicală
◦ care rămâne metoda terapeutică de elecție la bolnavii necirotici (mortalitate
postoperatorie sub 3%)
◦ la cei cirotici se poate efectua doar dacă ciroza nu este avansată și riscul
decompensării postoperatorii este relativ scăzut
▪ din păcate, în această situație recidivele sunt frecvente și tind să nu justifice
intervenția
◦ calitatea țesutului hepatic restant după o rezecție majoră de ficat este un factor
important care influențează prognosticul postoperator
• TRANSPLANTUL HEPATIC
◦ este o soluție destul de controversată
◦ există risc înalt de recidivă
◦ în practică s-a constatat un prognostic relativ favorabil (la tumori sub 5 cm) și, mai
ales, al celor cu tumori descoperite întâmplător și la care indicația de transplant a fost
determinată de evoluția cirozei și nu de existența cancerului.
• Chimioterapia (uneori chiar locală)
 • ablația prin radiofrecvență
◦ soluție modernă cu rezultate încurajatoare

EXISTĂ SOLUȚII DE PROFILAXIE A CHC:

• vaccinul împotriva VHB se recomandă a fi utilizat în ariile endemice și la categoriile
profesionale cu risc crescut de infectare
• interferonul alfa – a fost recomandat în primul rând pentru acțiunea sa împotriva
virusurilor hepatitice B și C, dar și datorită capacității demonstrate de a inhiba creșterea
liniilor celulare tumorale derivate din CHC
◦ rezultatele par să sugereze un anume efect, însă studiile sunt încă în curs de efectuare

PATOLOGIA LITIAZICĂ A CĂILOR BILIARE

În mod evident, patologia biliară este dominată de litiaza veziculară. Unici sau
multipli, de dimensiuni variabile, calculii veziculari sunt întâlniți cu precădere la sexul
feminin, după vârsta de 40 de ani.

1. LITIAZA VEZICULARĂ

Vezicula biliară (colecistul), căile biliare și sfincterul Oddi (orificiul de deschidere a

căilor biliare în duoden) au o acțiune coordonată de concentrare, depozitare și reglare a fluxului
biliar. În mod normal, în absența litiazei sau a altor condiții patologice, bila din colecist și din
căile biliare este sterilă. Prezenţa unui obstacol, litiazic sau de altă natură, favorizează
colonizarea cu germeni a arborelui biliar. Cel mai frecvent, au fost izolaţi bacili Gram negativi-
Escherichia coli şi Klebsiella, dar în ultimul timp a crescut incidenţa unor germeni mai rezistenţi,
ca Pseudomonas sau Enterobacter. Relativ frecvent, au fost izolaţi şi coci Gram pozitivi aerobi,
ca Enterococcus şi Streptococcus viridans.

MANIFESTĂRI CLINICE

Odată formaţi, calculii veziculari au o evoluţie imprevizibilă, putând fi la fel de bine

toleraţi fără probleme, practic asimptomatici sau dimpotrivă, generatori de complicaţii: prin
obstrucţia canalului cistic se produce hidrops vezicular sau, ulterior, colecistită acută; migrarea
în coledoc genereazăicter mecanic sau/şi pancreatită acută, iar migrarea unui calcul voluminos
în duoden, printr-o comunicare neoformată numită fistulă bilio-digestivă, determină apariţia unui
ileus biliar.
Caracteristic tabloului clinic este conturat în jurul unui sindrom dispeptic de tip bilair și
sindrom dureros.
• Durerea – localizată frecvent în epigastru cu iradiere în hipocondrul drept, regiune
 scapulară, umăr drept
◦ adesea are caracter colicativ, dar alteori se manifestă ca o jenă surdă, continuă și
persistentă
◦ COLICILE BILIARE SUBINTRANTE = episoade dureroase intense, care se succed
la intervale mici, debutul unei noi colici suprapunându-se peste finalul celei
precedente
▪ această variantă clinică reprezintă un criteriu de severitate
• este importantă precizarea factorului declanșator – alimentele colecistokinetice și a celor
care ameliorează (medicație antispastică și antialgică)
• gustul amar matinal, greațam vărsăturile bilioase, balonările postprandiale și cefaleea –
fenomene însoțitoare sindromului dureros
• un element de mare valoare diagnostică care trebuie întotdeauna precizat este asocierea
febrei, frisoanelor și a icterului – se constituie astfel triada CHARCOT sugestivă pentru
COMPLICAȚIE OBSTRUCTIVĂ INTERESÂND CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ
• inspecția urmărește existența icterului sclero-tegumentar (care apreciază cel mai fidel la
lumina naturală)
◦ existența eventualelor leziuni de grataj tegumentar
• palparea veziculei biliare destinse de volum, NEDUREROASĂ, constituie semnul
Courvoisier-Terrier (prezent în obstrucțiile veziculare de natură neoplazică)
◦ se mai poate evidenția semnul MURPHY = durere vie la inspir profund, percepută la
intersecția drepților abdominali cu rebordul costal drept
• semne de iritație peritoneală în procese septice ale colecistului

PARACLINIC

1. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ – explorarea esențială pentru diagnosticul litiazei veziculare

• metodă fiabilă, accesibilă, ieftină, neinvazivă și poate fi efectuată indiferent de
starea pacientului
• apreciază starea ficatului, grosimea pereților colecistului
• apreciază existența, dimensiunea și poziția calculilor
2. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ – poate evidenția doar calculi radioopaci care
conțin carbonat de calciu (sunt mai puțin frecvenți)
• poate evidenția uneori aerobilie care sugerează existența unei fistule bilio-digestive (ÎN
MOD NORMAL ÎN CĂILE BILIARE NU EXISTĂ AER)

3. COLANGIOGRAFIA = examinarea radiologică a căilor biliare în prezența unei substanțe de

contrast
• subst. De contrast poate fi introdusă prin papila duodenală (endoscopic) sau prin puncție
transparieto-hepatică ghidată ecografic sau tomografic (risc crescut de hemoragie)
• colangiografia IRM realizată cu ajutorul unui soft pe computer care realizează o
construcție tridimensională a arborelui biliar
◦ are fiabilitate remarcabilă în diagnosticul exact topgrafic
4. SCINTIGRAFIA BILIARĂ CU TECHNEȚIU - furnizează element evaluare anatomicăşi
funcţională a ficatului, căilor biliare, colecistului şi duodenului

5. Explorările imagistice complexe (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă

magnetică) oferă informaţii precise asupra căilor biliare, în contextul examinării simultane a
complexului bilio-duodeno-pancreatic.

COMPLICAȚII

1. HIDROPSUL VEZICULAR (hidrocolecistul)

= inclavarea unui calcul la nivelul infundibulului vezicular, drept urmare colecistul se comportă
ca o cavitate închisăîn care se produce resorbția pigmenților biliari (la puncție bila este clară,
incoloră)
• clinic, se va palpa colecistul sensibil aflat în tensiune în hipocondrul drept
• evoluția este imprevizibilăîn funcție de deplasarea calculului
◦ acesta se poate dezinclava cu remiterea simptomatologiei sau poate rămâne în această
poziție cu instalarea infecțiilor sau colecistitei acute

2. COLECISTITA ACUTĂ

= inflamația acută a peretelui vezicular

• prin creșterea presiunii parietale se produce ischemie progresivăși în final gangrenă
• colecist mărit de volum, destins, cu perete edemațiat eritematos
• simptomatologia sugestivă este dată de durerea crescândă (intensitate și durată) în inspir
profund sau la mișcări precum și la palpare
◦ frecvent grețuri, vărsături bilio-alimentare
◦ febrăși frisoane fiind expresie a stării septice
• ecografia stabilește cu ușurință diagnosticul

• TREBUIE DIFERENȚIATĂ DE APENDICITA ACUTĂ PE APENDICE

ASCENSIONAT (SUBHEPATIC), DE COLICA RENALĂ DREAPTĂ (DURERE
CARE IRADIAZĂÎN ORGANELE GENITALE) ȘI DE INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT INFERIOR

3. ILEUSUL BILIAR

= oprirea peristalticii naturale a tractului biliar

• apare la vârstnici cu evoluție îndelungată de litiază biliară

TRATAMENTUL

Litiaza veziculară are indicație operatorie chiar în absența simptomatologiei din cauza
potențialului evolutiv. Tratamentul este chirurgical și constăîn colecistectomie, actualmente
efectuată laparoscopic. În colecistita acută, tratamentul chirurgical are caracter de urgență.
Tratamentul antibiotic este obligatoriu, dar are numai valoare adjuvantă, completând asanarea
chirurgicală a focarului septic.

O tehnică chirurgicală de excepție este colecistendeza (=extragerea calculilor) și

COLECISTOSTOMIA (drenajul extern al colecistului pe o sondă) indicate în cazurile în care
starea generală foarte gravă impune o intervenție cât mai limitată ca amploare și durată.

SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIE

Cuprinde manifestările clinice patologice care apar după colecistectomie. Din punct de
vedere etio-patogenic, acestea pot fi explicate prin trei mecanisme posibile:

1. Existenţa unei patologii non-biliare, care nu a fost diagnosticatăşi îşi continuă evoluţia
naturală. Exemplul clasic este acela al unui neoplasm de colon, care a fost ignorat în momentul
efectuării colecistectomiei şi evoluează spre extindere loco-regionalăşi, în final, ocluzie
intestinală.

2. Existenţa unei concomitenţe patologice biliare nerecunoscute, cel mai frecvent litiaza căii
biliare principale, care determină episoade repetate de angiocolită, impunând dezobstrucţia
chirurgicală, pe cale endoscopică sau clasică.

3. O eroare sau imperfecţiune de tehnică chirurgicală, cea mai severă fiind leziunea iatrogenă a
căii biliare principale. Dacăîn primele două situaţii a fost vorba de o colecistectomie corect
executată tehnic, dar având la bază o indicaţie greşită, în acest caz indicaţia a fost corectă, dar
tehnica deficitară. În funcţie de amploarea leziunilor produse, se poate impune reintervenţia
chirurgicală reparatorie.