Bases de la rehabilitacin kinsica en el paciente quemado (un enfoque general) Objetivos La rehabilitacin del paciente quemado se encuentra englobada

dentro de un equipo multi e interdisciplinario, siendo la Kinesiologa una especialidad donde las tcnicas y los conocimientos de la fisiopatologa difieren del resto de la Kinesiologa clsica. El kinesilogo presta un servicio providencial al paciente con quemaduras, desde el da de su ingreso en el hospital y a todo lo largo de su proceso de rehabilitacin. Es necesario destacar el papel fundamental dentro del proceso de rehabilitacin de la aplicacin de tcnicas de Salud Mental, tanto en la contencin del paciente como de sus familiares. En lneas generales las metas y objetivos consisten en; conservar o aumentar la fuerza, amplitud de movimientos articulares, resistencia y coordinacin previos a la quemadura, restablecer el patrn de marcha previos a la quemadura, ayudar al paciente a lograr el mejor nivel funcional posible. El papel del kinesilogo en la asistencia al paciente con quemaduras, la fisioterapia debe ser enrgica. Entre las funciones principales del kinesilogo se incluyen el planeamiento, la coordinacin y la monitorizacin de los programas de terapia posicional, ejercitacin, movilizacin y deambulacin ideados para ayudar a cada paciente a conseguir el nivel mximo de rehabilitacin. Desarrollo Rol del kinesilogo dentro del quirfano; el propsito es la movilizacin pasiva bajo anestesia general antes de iniciar la intervencin quirrgica. Mientras el paciente se encuentra bajo anestesia se puede efectuar una sesin de ejercicios que sirvan al kinesilogo para evaluar la amplitud articular en condiciones de analgesia, tal evaluacin demuestra la verdadera limitacin impuesta por una retraccin, este tipo de evaluacin es de capital importancia en nios por la resistencia que ellos demuestran fuera del estado de anestesia. Se debe tomar en cuenta durante la realizacin de las movilizaciones las amplitudes articulares ya que el paciente no presenta dolor, pudiendo provocar lesin, esta evaluacin se realiza mientras los cirujanos se encuentran esterilizndose, dado que el tiempo disponible es limitado hay que evaluar las articulaciones ms afectadas o conflictivas. Fuera del quirfano, el papel del kinesilogo puede pautarse segn la clasificacin del Dr. Benaim, siguiendo los distintos perodos evolutivos y efectuando los tratamientos correspondientes a los mismos. Clasificacin de periodos evolutivos de un paciente quemado. 1. Reaccin inmediata (R.I.) 2. Alteraciones tisulares-humorales (A.T.H.) 3. Perodo inmediato (P.I.) 4. Perodo de recuperacin (P. R. )

5. Perodo secuelar (P.S.) 6. Asistencia kinsica respiratoria (A.K.R.) 7. Actividades de la vide diaria (A.V.D.) (Ver tabla) Tabla. Variaciones cualitativas y cuantitativas del tratamiento kinsico en los distintos perodos evolutivos del paciente quemado. Clasificacin RI ATH Normal Inicial Evaluacin Peridica al Alta Control Postural Sistemtica AKR Especialidad Movilizacin Analtica Funcional Reeducacin Vascular Deambulacin Sistemtica Gimno-Ejer. Poleoterapia Ejer.-Progr. Balneoterapia Hidroterapia Fomentacin XXX XXX XX XXX XXX X XXX X XX XXXX XXX XXXX XX XXXX XXXX XXX XXXX XXXX XXXX XX XX XXXX XX X XXX XX X XX XXXX XXX XX XX XXXX XXXX X X XXX XX XXX XXX X X X XXX X XXX XX X XXX PI Dilatado PR PS

Hidrokinesia UV US Fisioterapia IONTO Otros AVD Readapt. Laboral Perodo de reaccin inmediata (R.I.)

X XXX

XXXX XXXX

XX

XXX XXX XX XX X

XX XX XXX

XXXX XXXX XXX XXXX

En este perodo el kinesilogo realiza, si las condiciones del paciente lo permiten una evaluacin inicial osteoarticular pasiva, para establecer si es portador de incapacidades previas a la quemadura, se debe determinar el estado de funcin respiratoria condicionada la misma por su etiologa como sucede en el caso de las quemaduras por inhalacin y agravada en aquellos con patologa preexistente. Perodo de alteraciones tisulares-humorales (A.T.H.) En este perodo se van a determinar los decbitos obligados y las posiciones segmentarias, evaludas cuantitativamente y cualitativamente en sala o quirfano bajo anestesia. Las posiciones segmentarias sern apoyadas con la utilizacin de cuas, frulas, etc., asociadas o no a la suspensin. El control postural adquiere a lo largo de la evolucin del paciente una jerarqua predominante ya que dichas posiciones llegan a determinar mayor o menor grado de invalidez, evitando complicaciones que llevaran a la resolucin por medio tcnicas quirrgicas reparadoras. Cabe destacar que la AKR en este perodo presenta dos enfoques: uno preventivo, habitual en pacientes con decbitos prolongados obligados, el segundo es teraputico, dirigido a los pacientes con lesiones en las vas areas superiores o lesiones torcicas. En ambos casos lo fundamental del tratamiento ser evitar la obstruccin de las vas areas comprometidas y lograr un mejor aporte de oxgeno. En los pacientes intubados se debe tomar extremos cuidados en la tcnica de aspiracin. Esta deber ser asptica, breve, con perodos de hiperventilacin y no agresiva, para evitar el arrastre de la mucosa ya lesionada con el consiguiente peligro de taponamiento. Respecto de las lesiones de trax que se le halla efectuado o no escarotoma, la tcnica siempre se realizar con asepsia y teniendo

en cuenta el uso de apsitos para acolchar los rebordes costales consiguiendo disminuir el dolor al efectuar las maniobras evitando profundizar la lesin. En estos casos es necesaria la presencia de los profesionales, pues mientras uno realiza las maniobras adecuadas, el otro aspira las secreciones. En este perodo debe comenzarse con movilizaciones funcionales, es decir el desplazamiento corporal comprende varias articulaciones. En relacin a las tcnicas, es importante el ritmo y la amplitud del desplazamiento limitado por el dolor, evitando contracciones de defensa antialrgicas y las tomas que difieren de las clsicas, ya que tienen que ser a manos llenas y almohadilladas tratando de evitar presiones puntiformes, que se realizaran por ejemplo con toma bidigitales. La movilizacin asistida en su desplazamiento o activa ya sea por imitacin o a comando. En cuanto a la actividad de las articulaciones no afectadas, debe desarrollarse con la finalidad de mantener la movilidad articular, tono y trofismo muscular. El paciente desarrolla un plan de ejercicios programados, actualizados de acuerdo a su evolucin siguiendo la clasificacin en el perodo intermedio ya sea normal o dilatado, es cuando la graduacin cualitativa y cuantitativa de los agentes kinsicos se manifiestan en su mxima expresin. Perodo Intermedio (P.I.) En este perodo se realizarn las evaluaciones evolutivas que determinan la conducta a seguir. Las indicaciones de postura y el control de las mismas es una constante que acompaa al paciente en dicho estado con mayor rigurosidad. La presencia del kinesilogo en el quirfano, le permiten estar informado para poder determinar las posiciones que debe guardar el paciente en cada caso, para lo que utilizamos elementos confeccionados con materiales termomoldeables, enrejados de plstico, poliuretano, etc. Es destacable la importancia de los cambios de decbito para prevenir la formacin de escaras por compresin. La AKR en este perodo se realiza sistemticamente y su graduacin la determinar el estado del paciente. La movilizacin toma relevancia a medida que se prolonga el tiempo de internacin, su objetivo principal es disminuir complicaciones del aparato locomotor. Esta ser funcional en relacin a las zonas no afectadas y analtica segn las localizaciones articulares. Es necesaria la movilizacin precoz postoperatoria, luego de la primera curacin en quirfano. La precocidad de la movilizacin variar de acuerdo a la localizacin del injerto, cuando toma una zona articular ser ms tarda que si se localiza entre dos articulaciones como por ejemplo muslo. La reeducacin es de gran importancia en los pacientes quemados con complicaciones neurolgicas, en este caso la tcnica ser analtica segn las localizaciones, funcionales en la reeducacin de la postura y de los movimientos asociados. En cuanto a la deambulacin es importante destacar ciertas caractersticas especiales: realizamos una serie de etapas previas, preparacin del paciente con vendaje elstico compresivo de miembros inferiores, sedestacin, adaptacin a la

posicin, bipedestacin y reeducacin del equilibrio y finalmente la deambulacin con apoyo de andadores o en paralelas de ser necesario. El uso de poleoterapia y de los ejercicios programados complementan y refuerzas las pautas teraputicas del tratamiento. En este perodo la hidroterapia, ya sea como balneoterapia (maniluvio y pediluvio) y la hidrokinesia (ejercitacin bajo agua supervisada por el kinesilogo, mediante tcnicas a comando o por irritacin) facilitan la movilidad al disminuir el dolor y por consiguiente la contractura antilgica. En aquellos pacientes que por prdida parcial de injertos quedan pequeas zonas cruentas infectadas o no, que no justifican realizar nuevas anestesias, usamos la aplicaciones rayos U.V. por su accin bactericida, bacteriosttica e hiperhemiante que favorecen la epitelizacin. Perodo de recuperacin (P.R.) Este puede ser ms o menos prolongado dependiendo de la eficacia de nuestro tratamiento dentro del perodo anterior. El enfoque doctrinario en este perodo de la evolucin del paciente es evitar o disminuir las secuelas funcionales y/o estticas, mediante la intensificacin de la reeducacin y la gimnoejercitacin. Perodo secuelar (P.S.) Tambin evaluamos analticamente las pequeas incapacidades tales coma mano, cuello, axila, pie, etc. Desarrollando sobre ellas todos los agentes kinsicos necesarios. Se realizan tcnicas de presiones progresivas con distintos elementos (vendajes, mscaras, guantes, mallas, etc.) como tratamiento preventivo de las cicatrices hipertrficas, durante el perodo de actividad. Perodo de actividades de la vida diaria (A.V.D.) En cuanto a la planificacin de las AVD y su extensin a la readaptacin laboral es desarrollado en conjunto con Psiclogos, TO., maestras de taller, etc. Conclusiones De lo expuesto se deduce la importancia del trabajo kinsico en la rehabilitacin del paciente quemado, siendo de suma importancia alentar al paciente para que pueda valerse por s mismo y efectuar una transicin sin problemas al ambiente familiar y laboral. Mientras que algunos pacientes se reintegran a su trabajo habitual, otros a causa de las limitaciones secuelares no pueden realizarlo siendo necesario comprender la exigencia particulares relativas al trabajo de cada paciente, por ejemplo el trabajador de una empresa textil en relacin a mdico cirujano. Siempre es menester aclarar al paciente que el logro quirrgico no siempre se conduce con la funcionalidad residual real de cada movimiento, a veces el excesivo optimismo que se le transmite a un paciente despus de una intervencin quirrgica est basado en la mayora de los casos en el logro mdico, pero el paciente suele

interpretarlo como que el cirujano ha logrado restablecer la misma funcionalidad que posea antes de su quemadura. Para finalizar la tarea del kinesilogo con el paciente quemado es una especialidad que est en continuo desarrollo y solo la actualizacin permanente es la que permite que el profesional puede adaptarse a los cambios tan profundos y repentinos de esta era que podramos denominar de la Biologa Molecular.