REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA

LXIV (580) 155-159; 2007

RADI OLOGIA

NDULO PULMONAR SOLITARIO:

(REVISION BIBLIOGRAFICA)

Pilar Meza Conejo* Katherine Gutreiman Rubinstein ** Sonia Nez Nez ***

U M M A R Y

NTRODUCCIN

Pulmonary nodules remain a diagnostic dilema. Nodules are frecuently incidentally detect in patients under-going chest radiography for unrelated symptons. Althogh most solitary pulmonary nodules are of benign nature, many represent stage I lung cancers. Evualuation of specific morphologic features of solitary pulmonary nodules with conventional imaging techniques can help defferentiate benign from malignant nodule. Initial evaluation often results in nonspecific findings, in which case nodules are classified as inderteminate and require further evaluaton to exclude malignancy.
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El ndulo pulmonar solitario es una anormalidad radiolgica comn que la mayora de las veces es detectado incidentalmente en la radiografa de trax (2) El ndulo pulmonar solitario es definido como una lesin nica e intrapulmonar, redondeada u ovalada de opacidad o densidad aumentada que mide menos de 3 cm de dimetro.(4) Las tumoraciones pulmonares que rebasan ese lmite se consideran masas. Por otro lado, los contornos de un ndulo deben ser lo suficientemente ntidos como para poder establecer, con relativa precisin, su dimensin aproximada.(9) La valoracin de aspectos clnicos del paciente representa una ayuda trascendental en el

diagnstico de presuncin del ndulo pulmonar solitario. Cuando se dispone de informacin clnica como complemento de los hallazgos morfolgicos del ndulo como, la edad del paciente, historia de tumores malignos previos e historia de tabaquismo es muy til ya que esta puede sugerir un diagnstico y ayudar en el plan de manejo(8) Si bien, la mayora de los ndulos pulmonares solitarios corresponden a causas benignas, como por ejemplo, infecciones, inflamaciones y anormalidades vasculares y congnitas; 30-40% de stos pueden ser malignos como por ejemplo, carcinoma primario de pulmn, linfoma, metstasis, tumor carcinoide pulmonar, etc.(4)

Mdico cirujano, adscrito al Colegio de Mdicos y Cirujanos, Universidad de Ciencias Mdicas (UCIMED) (Cdigo 8043) ** Residente de Radiologa e Imgenes Mdicas.(Cdigo 7595) Hospital Nacional Mxico. *** Especialista en Radiologa e Imgenes Mdicas (Cdigo 2556). Hospital Nacional Mxico.

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Causas mas frecuentes de Ndulo Pulmonar Solitario Causas Porcentaje

1) Granuloma 50-60% 2) Carcinoma Broncgenico 10-30% 3) Metstasis Solitaria 3-10% 4) Hamartoma 5) Adenoma 5-10% 0.5-2%

cando investigaciones ms lentas, costosas y no exentas de riesgos.(2, 9) EVALUACIN MORFOLGICA DEL Ndulo Pulmonar solitario. En la actualidad existen varios criterios radiolgicos que pueden predecir si un ndulo es benigno o maligno, segn sus caractersticas morfolgicas: de los cuales solo dos de ellos indican benignidad muy probable: el tiempo o estabilidad y la atenuacin de la lesin. Si bien la radiografa de trax es muy til en la evaluacin inicial de un ndulo pulmonar, la Tomo-grafa Computarizada es de 10 a 20 veces ms sensible en la demostracin de las diferencias de atenuacin en un ndulo. Otros datos morfolgicos como tamao, densidad, localizacin, cavitacin, lobulacin, espiculacin, colas pleurales o satelitismo, tienen evidente utilidad si se consideran conjuntamente, pero una escasa probabilidad diagnstica si se valoran de forma aislada. Muy a menudo en la evaluacin inicial los resultados de los hallazgos del ndulo no son especficos, en cuyo caso, dichos ndulos son clasificados como indeterminados y requieren una evaluacin adicional para excluir malignidad. El grado de crecimiento, Anlisis de Bayesian, Tomografa de Realce con Medio de Contraste, Tomografa con Emisin de Positrones y la

Biopsia por Aspiracin con Aguja Transtorcica pueden ser muy tiles en estos casos.(l) (2) 1. Tiempo o estabilidad: Estudios anteriores han demostrado que un ndulo que no ha presentado crecimiento en ms de 2 aos, tiene una alta incidencia de benignidad. El estudio inicial de un ndulo pulmonar solitario se debe de realizar primeramente, comparando los hallazgos de la radiografa de trax actual con los de otra radio-grafa anteriormente realizada, para as poder evaluar si ha habido crecimiento o algn cambio importante de la lesin. Se ha dicho que la velocidad de crecimiento del ndulo, valorada radiolgicamente mediante la determinacin del tiempo de duplicacin (TD: nmero de das requerido para que el ndulo pulmonar solitario doble su volumen) puede resultar de utilidad diagnstica, ya que las lesiones benignas presentaran una velocidad de crecimiento muy rpida (TD menor de 7 das ) o muy lenta (TD mayor de 465 das). Tiempos de duplicacin intermedios seran indicativos de malignidad. Sin embargo este mtodo no posee un valor prctico real ya que es comn la falta de radiografas previas con las que establecer un estudio comparativo y una determinacin adecuada del tiempo de duplicacin. (3)(5)(13)

La evaluacin radiolgica del ndulo pulmonar solitario puede ser un proceso complejo. La meta consiste en la diferenciacin precisa de un ndulo pulmonar benigno de uno maligno, utilizando mtodos diagnsticos no invasivos. Esto es muy importante, ya que el ndulo pulmonar solitario es el hallazgo inicial en 20- 30% de los pacientes con cncer de pulmn, y el pronstico depende del estadio de presentacin. La evaluacin radiolgica standard de un ndulo pulmonar solitario incluye una revisin cuidadosa de los hallazgos encontrados en la radiografa actual comparando stos con una radiografa previa, fluroscopa de trax y tomografa computarizada, y una correlacin adecuada con la historia clnica, los signos y sntomas del paciente. Por otra parte, resulta imprescindible constatar la naturaleza autnticamente pulmonar de la lesin nodular, ya que ms de un 20 % de las imgenes con esta apariencia, corresponden a lesiones cutneas, fracturas costales o artefactos que pueden conducir a un diagnstico errneo provo-

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2. Atenuacin La atenuacin de un ndulo pulmonar solitario puede clasificarse en: densidad de tejidos blandos, calcificaciones y densidad grasa. Las calcificaciones dentro de un ndulo pulmonar pueden tomar diferentes formas. Entre ellas existen las calcificaciones difusa, central, lamelar, condroide (popcorn), las cuales son indicativas de benignidad; mientras que la calcificacin excntrica es indeterminada y puede encontrarse tanto en procesos benignos como malignos, pero es ms caracterstica de sta ltima entidad. En algunas ocasiones las neoplasias pulmonares malignas se implantan sobre una lesin preexistente con contenido clcico, ste puede quedar incorporado a sta y suele ocupar una localizacin excntrica en el tumor. Por otro lado la demostracin de densidad grasa ( -40- 120 HU ) dentro de un ndulo pulmonar solitario es indicativo de procesos benignos, y es virtualmente diagnstico de hamartoma. Cuando las calcificaciones y los ndulos de densidad grasa no se logran demostrar adecuadamente por medio de la radiografa de trax convencional, el estudio idneo a utilizar es la Tomografa Computarizada ya que posee una sensibilidad mayor que los estudios convencionales .(4) 3. Mrgenes. Los mrgenes de un ndulo pueden ser descritos principalmente como: lisos, lobulados y espiculados. El nico margen con un signi-

ficativo valor predictivo es el espiculado, al encontrarse en el 90% de las lesiones malignas, sin embargo puede encontrarse tambin en el 10% de las lesiones benignas por lo que el margen espiculado de un ndulo, por s solo no es un discriminador contundente entre un ndulo benigno y maligno. Los bordes lisos de un ndulo son mayormente encontrados en las lesiones benignas, aunque se ha descrito que el 21% de los ndulos malignos tambin presentan este tipo de mrgenes. El contorno lobulado implica un crecimiento desigual del ndulo, lo cual es frecuentemente asociado con malignidad, sin embargo ste se puede encontrar en ms del 25% de los ndulos benignos. 4. Tamao. La mayora de los ndulos pulmonares benignos tienen un dimetro menor a 2 cm. Sin embargo esto no excluye malignidad. Se ha observado que mas del 40% de los ndulos malignos son menores a 2 cm y que el 15% de lesiones menores a 1 cm de dimetro tambin corresponden a malignidad. 5. Cavitacin. La cavitacin puede ocurrir tanto en ndulos pulmonares benignos como malignos. Los ndulos cavitarios benignos a menudo presentan paredes finas y lisas, mientras que en las lesiones malignas son gruesas e irregulares. Se ha observado que la mayora de los ndulos cavitarios con paredes mayores a l6mm de grosor corresponden a

malignidad, mientras que los que presentan paredes menores a los 4mm son ms bien benignos. Los mrgenes internos de las paredes de la cavidad, tambin pueden ser tiles en la evaluacin de un ndulo solitario. Los mrgenes internos de un ndulo cavitario benigno tienden a ser lisos, mientras que en las lesiones malignas por lo general son lobulados.(3)(4) 6. Ndulos Satlites. Se conocen como lesiones satlites de un ndulo pulmonar solitario, los pequeos ndulos, generalmente de alta densidad, que pueden encontrarse en la vecindad de esa lesin pulmonar fundamental. Por lo general son indicativos de benignidad (granulomatosis) pero pueden hallarse en las proximidades de un cncer bronquial .(9)

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE Ndulo Pulmonar Solitario Indeterminado. Aunque los hallazgos clnicos y radiolgicos pueden sugerir el diagnstico de un ndulo pulmonar solitario, muchos de stos resultan indeterminados luego de una evaluacin radiolgica convencional.(12) Muchos ndulos pulmonares presentan caractersticas similares, y se ha demostrado que un 25- 39% de los ndulos malignos han sido incorrectamente clasificados como benignos posterior a una evaluacin radiolgica del tamao, mrgenes, contornos y caractersticas internas. Por lo

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que se ha demostrado que en muchas ocasiones el diagnstico de un ndulo pulmonar no es posible solamente por procedimientos no invasivos. En la actualidad existen varios estudios adicionales que pueden ayudar a estratificar la naturaleza de los ndulos pulmonares indeterminados. Anlisis de Bayesian Este estudio puede ser til en la evaluacin de un ndulo pulmonar solitario indeterminado, permitiendo una determinacin ms precisa de la probabilidad de malignidad. El Anlisis de Bayesian utiliza la relacin de numerosos hallazgos radiolgicos y clnicos asociados al ndulo pulmonar para as estimar la probabilidad de malignidad. Entre los hallazgos radiolgicos y clnicos utilizados, se encuentran: los mrgenes, tamao, grado de crecimiento, localizacin y tipo de calcificacin del ndulo, edad del paciente e historia de tabaquismo. El Anlisis de Bayesian ha demostrado ser superior a la evaluacin por un radiologo experimentado en la estratificacin de un ndulo maligno benigno y puede ser muy til para determinar opciones de tratamiento .(3) Tomografa Computarizada con medio de contraste Dicho estudio toma ventaja al hecho de que el flujo sanguneo en los ndulos pulmonares malignos es mayor en comparacin con los ndulos pulmonares benignos. El gardo de atenuacin o realce est directamente relacionado con la vascularidad del ndulo, y ste

es mayor en los ndulos malignos. (11)(13) El medio de contraste (yodo) es administrado intravenosamente (300 mg/ ml at 2m1 / seg; con una dosis total de 420mg / kg) y se mide la atenuacin del ndulo cada 60 segundos durante 4 minutos, a su vez, comparndolo con el grado de atenuacin del ndulo antes de la administracin del medio de contraste.(3)(6)(10) Los ndulos con atenuacin menor a 15 unidades Hounsfield despus de administrado el medio de contraste es fuertemente indicativo de benignidad (valor predictivo positivo de 99% ). Por otro lado, solo el 58% de los ndulos con atenuacin mayor de 15 unidades Hounsfield son malignos, por lo que stos, a pesar de tener una alta probabilidad de malignidad, an siguen siendo indeterminados, requiriendo evaluaciones adicionales para establecer el diagnstico. Este estudio adems presenta la limitante de ser operador dependiente, por lo que puede aumentar la variabilidad de los resultados obtenidos, si el operador tiene poca experiencia.(4) Tomografa con Emisin de Positrones (PET) PET es una tcnica de imagen fisiolgica que utiliza sustratos metablicos como aminocidos o glucosa marcados con radioistopos. El radioistopo ms frecuentemente utilizado es el anlogo de la D-glucosa (FDG). El incremento del metabolismo de la glucosa en los tumores da como resultado un incremento en la recaptura y

acumulacin del FDG, permitiendo la diferenciacin entre un ndulo maligno de uno benigno. La sensibilidad, especificidad, y exactitud del FDG PET en el diagnstico de los ndulos benignos es de 96%, 88% y 94% respectivamente. Las lesiones con una baja recaptura de FDG pueden ser consideradas benignas. Sin embargo, estas lesiones debern ser observadas radiolgicamente, ya que los resultados falsos negativos, aunque son poco frecuentes, pueden ser vistos en tumores pulmonares malignos (Ejemplo: Tumor carcinoide y broncoalveolar pueden mostrar una menor recaptura de FDG de la que se espera, cuando las lesiones son menores a 10 mm de dimetro ).(5)(7) Por otro lado el ndulo pulmonar solitario con un incremento en la recaptura de FDG, debera ser considerado maligno, sin embargo, se pueden obtener resultados falsos positivos en pacientes con procesos infecciosos e inflamatorios, como en la tuberculosis e histoplasmosis. Biopsia por Aspiracin con Aguja Transtorcica. Cuando los hallazgos radiolgicos de un ndulo pulmonar no son diagnsticos, se debe realizar la biopsia por aspiracin. Este mtodo es ptimo en los ndulos perifricos. Si bien es realizado en la mayora de las lesiones radiogrficamente visibles, sta solo se realiza si est clnicamente indicado. Presenta una alta sensibilidad en el diagnstico de lesiones malig-

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nas, an en los ndulos muy pequeos (95 - 100% en ndulos menores de 10 - 15 mm de dimetro ), adems presenta una sensibilidad por arriba de 91% en el establecimiento del diagnstico de lesiones benignas. Las complicaciones de este procedimiento incluyen neumotrax y hemorragia en aproximadamente 5 - 30% de los pacientes.(4)

computarizada con medio de contraste y la biopsia por aspiracin con aguja transtorcica, pueden ser tambin muy tiles en la evaluacin de estos ndulos pulmonares indeterminados.
E SU M E N

ONCLUSIN

El ndulo pulmonar solitario es un hallazgo radiolgico comn, el cual puede requerir una extensa evaluacin para establecer un diagnstico correcto. La evaluacin especfica de las caractersticas morfolgicas (tamao, mrgenes, contorno y caractersticas internas) del ndulo pulmonar solitario con tcnicas de imgenes convencionales, son importantes en la diferenciacin de un ndulo benigno de uno maligno, sin embargo, es frecuente, encontrar en la evaluacin inicial hallazgos inespecficos, en cuyo caso son clasificados como ndulos indeterminados, y requerir evaluaciones adicionales para excluir malignidad. El anlisis de Bayesian, la tomografa

El ndulo pulmonar solitario es frecuentemente detectado incidentalmente en la radiografa de trax en pacientes generalmente asintomticos. Si bien la mayora de stos son de naturaleza benigna, algunos representan estadio I de cncer de pulmn. La evaluacin de las caractersticas morfolgicas con tcnicas de imgenes convencionales pueden ayudar a la diferenciacin de uno benigno de otro maligno; aunque con frecuencia stos resultan indeterminados, por lo que requieren evaluaciones adicionales. B IBLIOGRAFIA

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