NURSING SPECIFIC IN ANESTEZIE, TERAPIE INTENSIVA

NOȚIUNI DESPRE STRUCTURA, COMPONENȚA ȘI ORGANIZAREA SECȚIEI DE

ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA (ATI)

Secţia de A.T.I. este o unitate complexă alcătuită din spaţii destinate efectuării anesteziilor,
terapiei intensive şi a transfuziilor. Această secţie poate funcţiona la nivel de spital, internându-se aici
toţi bolnavii cu afecţiuni grave de la nivelul secţiilor sau poate funcţiona sub formă de nucleu de terapie
intensivă în secţiile de bază ale spitalului; ex.: secţia de terapie coronariană ce funcţionează la
cardiologie.
Există servicii de terapie intensive în care supravegherea este efectuată dintr-un punct central
pentru toţi bolnavii, aceştia fiind cuplaţi la un sistem de control.
Bolnavii in stare grava, care necesita supraveghere permanenta, instalatie si aparatura deosebita
in vederea redresarii sau mentinerii functiilor vitale sunt ingrijiti la seviciile de terapie intensiva
cunoscute si sub denumirea de ATI datorita necesitatii supravegherii permanente a acestor categorii de
bolnavi care pot avea diferite afectiuni de urgenta ( cardiace, pulmonare, chirurgicale, neurologice etc.).
S-au creat sectii de terapie intensiva pe profile specializate pentru tratarea afectiunilor de care sufera.
La terapie intensiva se ingrijesc si bolnavii operati in perioada post narcotica - perioada critica
in care pot aparea diferite accidente.
Exemple de unitati de terapie intensiva sunt: chirurgie generala, chirurgie cardiovasculara,
chirurgie toracica, ginecologie, neurochirurgie etc. Unitatea de terapie intensiva nu este subordonata din
punct de vedere administrativ nici uneia din sectiile de specialitate.
La terapie intensiva, ingrijirea bolnavului dureaza pana la reechilibrarea dereglarilor, a functiilor
vitale, dupa care bolnavul este transferat la sectia de specialitate careia ii apartine.
Unitatea de terapie intensiva este formata din saloane mari si mai mici, respectiv de 1-2 paturi.
Saloanele sunt grupate pe zone distincte, septici fi aseptici, sunt prevazute cu camere, filtre, unde se
schimba halatele si incaltamintea de protectie.
Sectiile ATI au legaturi cu blocul operator si cu laboratoarele. Saloanele trebuie sa prezinte un
microclimat optim, aer conditionat si sterilizat; temperatura trebuie sa fie de 20° -22°; paturile trebuie sa
fie prevazute cu instalatii pentru administrarea oxigenului, instalatii pentru aspiratie, tensiometre fixe la
perete, instalatii de lumina, precum fi cu monitoare de supraveghere a functiilor vitale.
Semnalizarea modificarilor in starea pacientului este realizata de monitoare, acustic si optic .
Afectiuni grave: dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice, insuficienta respiratorie acuta,
stopul cardiorespirator, tulburarile de ritm si de conducere, insuficienta renala acuta, comele, intoxicatii,
arsuri, degeraturi, socul, perioada postoperatorie a pacientilor operati sub anestezie generala etc.
Termenul de monitorizare înseamnă supraveghere, determinare continua a unor parametrii.
Există monitorizare:
-clinică
-biologică
-instrumentală
 Monitorizarea clinică – presupune suprvegherea permanent a comportamentului pacientului, a
evoluţiei bolii, a unor constante după un orar fix. Se supraveghează apariţia unor evenimente deosebite:
agitaţie, obnubilare, cianoză, dispnee.
Monitorizarea biologică - presupune reluarea unor examene biologice (ex.: glicemie,
ionogramă,) cu executarea lor în timp scurt, astfel încât alături de monitorizare clinică să ofere relaţii
despre starea pacientului la un moment dat. Constantele clinice şi cele de laborator sunt notate în F.O. şi
sunt corelate cu tratamentul medicamentos.
Monitorizarea instrumental – se realizează cu echipament electronic care furnizează date
obiective şi continue. Este rezervată această monitorizare îndeosebi pacienţilor în stare gravă cu
potential evolutiv nefavorabil. Se pot monitoriza: puls, TA, R, presiunea venoasă.

NOȚIUNI GENERALE DESPRE ACTIVITĂȚILE DESFĂȘURATE DE CĂTRE

PERSONALUL DIN ATI, ÎN BLOCUL OPERATOR, SALOANELE DE TERAPIE
INTENSIVĂ ȘI ÎN PUNCTUL DE TRANSFUZII

Sarcinile generale ale asistentei medicale de la ATI:

- sa intretina inventarul tehnic in stare perfecta de functionare si sterilitate, cum ar fi:
- trusa pentru reanimare respiratorie;
- trusa pentru reanimare cardiaca si defibrilator;
- aparate pentru reechilibrare circulatorie, infuzomate, injectomate;
- trusa cu medicamente de prima urgenta;
- ventilatoare pentru respiratie asistata.
Aparatura de investigatii si tratament trebuie sa cuprinda: - monitoare EKG; -
electroencefalograf; - aparatul Roentgen portabil; - aparate de respiratie artificiala; - dispozitive de
administrare a oxigenului.
Aparatura electronica de supraveghere a bolnavilor:
- aparat de masurare PVC (presiune venoasa centrala);
- monitor pentru puls, temperatura, respiratie.
Sarcinile speifice ale asistentului /asistentei de la ATl
 Preia bolnavii din sala de operate de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale;
 Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;
 Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;
 Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza
functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta: presiunea de ventilatie
stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor;
 Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea unei
sonde vezicale;
 Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta
postoperator;
 In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si
sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii;
 Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza,
lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;
 Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;
  Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul si cantitatea
lichidului de aspiratie;
 Urmareste permeabilitatea sondei urinare , estimeaza diureza;
 Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii
supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe ori o
mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce la accidente nedorite
 Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii
indicate de medic;
 Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in F.O.;
 Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;
 Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de la
aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;
 Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt solicitari -
determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea sangelui dupa efectuarea
probelor de compatibilitate;
 Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

Atribuțiile asistentei medicale din secțiile de spital în conformitate ordinului nr. 1224/2006 care
administrează sângele sau componentele sanguine.

1. Iau la cunoştință de indicația de transfuzie sanguină făcută de medicul prescriptor.

2. Recoltează eşantioane pretransfuzionale, completează şi semnează formularul “Cerere de sânge”
pentru unitatea de transfuziesanguină din spital, în vederea efectuării probelor pretransfuzionale.
3. Efectuează un control ultim pretransfuzional la patul bolnavului obligatoriu împreună cu asistenta de
transfuzie.
4. Efectuează transfuzia sanguină propriu‐zisă şi supraveghează pacientul pe toată durata administrării
şi în următoarele ore.
5. Înregistrează în FO rezultatele controlului ultim pretransfuzional şi toate informațiile relevante
privind procedura efectuată.
6. În caz de reacții transfuzionale aplică procedurile operatorii standard de urgență şi solicită medicul
prescriptor sau de gardă.
7. Returnează unității de transfuzie sanguină din spital recipientele de sânge total sau componentele
sanguine transfuzate, precum şi unitățile netransfuzate.

Culegerea datelor pentru evaluarea inițială a pacientului

1.Culegerea de date sau aprecierea starii bolnavului : este un proces continuu in sensul ca pe tot
parcursul activitatii A.M. nu trebuie sa inceteze observarea si culegerea datelor privind pacientul.
Se poate realiza prin interviu, observație clinică, cercetare , documente medicale etc
Tipuri de informatii culese :
a.Date obiective : datele observate de A.M. la pacient(ceea ce vedem).
b.Date subiective : cele expuse de pacient.
c.Date continand informatii trecute adica antecedente.
d.Date legate de modul de viata al pacientului,obiceiurile sale,anturajul sau si mediul inconjurator din
care face parte.
Informatiile culese sunt grupate in :
1.Date relativ stabile.
2.Date variabile.
1.Date relativ stabile :
- informatile generale : nume,varsta,sex,stare civila.
- caracteristici individuale : rasa,lb.vorbita,religie,cultura,ocupatie.
- gusturi personale si obiceiuri : alimentatie,ritm de viata.
- evenimente biografice legate de sanatate : antecedente personale,interventii
chirurgicale,accidente,nr.de sarcini,avorturi.
Elemente fizice si reactionale : deficite senzoriale,proteze,alergii,grupa sangvina si Rh..
Reteaua de sustinere a pacientului : familie si prieteni.
2.Date variabile sau in continua evolutie :
- date care cer o constanta reevaluare.
- date legate de starea fizica:temperatura puls, respiratie, TA,apetit, eliminare, somn, miscare,i
nflamatie, infectie, oboseala, reactii la tratament si la unele medicamente.
- date legate de conditile psihosociale : anxietate,stres,stare de confort,stare depresiva,stare de
constienta,grad de autonomie,capacitate de comunicare.
Surse de informatie :
- sursa cea mai importanta,directa si primara este pacientul
- surse secundare sau indirecte sunt : familia si membri echipei de sanatate,dosarul medical anterior si
actual,scheme de referinta(consultarea unor date cu cazuri specifice, ex :hemodializa).
Mijloace de obtinere a informatilor :
- observarea pacientului.
- interviul pacientului.
- consultarea surselor secundare.

2.Analiza si interpretarea datelor:

Presupune stabilirea problemelor si a diagnosticului de nursing.

a. Examinarea datelor.
b.Clasificarea datelor : date privind independenta si dependenta pacientului.
c.Stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor problemelor.
d.Analiza presupune regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale.
Interpretarea datelor inseamna a da un sens si a explica originea sau cauza problemei de
dependenta(definirea surselor de dificultate).

 Identificarea problemelor de dependență:

-alterarea funcției respiratorii, alterarea funcției circulatorii,
-alterarea funcției renale,
-alterarea tegumentelor și mucoaselor,
-comunicare ineficientă la nivel senzoro-motor, la nivel afectiv,/abolirea comunicării,
-imobilitate,
-vulnerabilitate,
-alterarea nutriției,
-anxietate
-alterarea conştienţei
-hipersomnie sau insomnia
-hipertermie sau hipotermie
-alterare comunicarii
-depresie, frustrare
-risc de complicaţii

Diagnostic nursing-ex:
-respiraţie ineficientă din cauza obstrucţiei respiratorii manifestată prin respiraţie zgomotoasă,
cianoză.

Obiective de îngrijire:
-Restabilirea reaspiraţiei şi circulaţiei sângelui şi menţinerea lor în limite apropiate de normal
-Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
-Pacientul să prezinte volum sanguin echilibrat (administrarea de sânge sau derivate)
-Pacientul să fie echilibrat psihic, să înţeleagă starea manifestărilor pe care le prezintă
-Pacientul să prezinte temperatură în limite normale în decurs de……
-Pacientul să fie ferit de complicaţii respiratorii, circulatorii, hidroelectrolitice, gastrointestinale.

 Identificarea surselor de dificultate

-prezenta sondelor gastrice ,pt menținerea funcției digestive – nutriția enterală,
-prezenta sondei uretro-vezicale,etc.

Aplicarea interventiilor

MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC:

-MONITORIZAREA RESPIRAȚIEI,

Monitorizarea respiraţiei este o monitorizare complexă bazată pe evaluarea parametrilor care explorează
diferenţiat etapele şi mecanismele respiraţiei: mecanica, ventilaţia, difuziunea gazelor (O2, CO2) la
nivelul barierei alveolo-capilare,conţinutul gazelor în sângele arterial/venos şi efectele metabolismului
oxidativ (acidoză)
Monitorizarea respiraţiei în medicina intensivă are în principal următoarele scopuri:
 Prevenirea apariţiei unor disfuncţii respiratorii (ex în timpul anesteziilor pentru intervenţii
chirurgicale).
 Identificarea severităţii unei boli / agresiuni din punct de vedere al dezechilibrelor respiratorii
 Prevenirea agravării unei disfuncţii respiratorii produsă de o boală cronică (ex. BPOC) sau de o
agresiune acută
Observaţia clinică a respiraţiei
Disfuncţia respiratorie este inevitabil asociată cu hipoxemie şi în anumite condiţii cu hipercapnie,
dezechilibre care au şi un răsunet clinic. Semnele rezultate din observaţia clinică a bolnavului cu
hipoxemie/hipercapnie sunt următoarele:
Dispneea- simptom subiectiv prin care pacientul declară cănu poate respira sau că se asfixiază. Pentru
evaluarea ventilaţiei în caz de dispnee se apreciază:
o frecvenţa respiraţiei (12-16/minut)
o se măsoară volumul curent mediu (VC) cu ajutorul unui spirometru portabil (8 ml/kg/-1).
-monitorizarea gazelor sanguine
-Pulsoximetria determină saturaţia hemoglobinei şi frecvenţa pulsului din sângele periferic capilar
(SpO2)
-Monitorizarea saturaţiei de oxigen în sângele venos

MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ, A DEZECHILIBRELOR HIDROELECTROLITICE,

ACIDO-BAZICE,

În serviciile ATI o caracteristică importantă o reprezintă reechilibrarea hemodinamică,

hidroelectrolitică şi nutritiv-energetică
Putem întâlni următoarele dezechilibre la nivelul mediului intern:
-dezechilibre hidro-electrolitice care la rândul lor pot fi: prin carenţă –deshidratare şi prin exces
–hiperhidratare
-dezechilibre acido bazice : acidoza şi alcaloza

Dezechilibrele acido – bazice

Câştigul sau pierderea de electroliţi peste limitele fiziologice dă naştere stărilor de acidoză şi
alcaloză. în clasificarea lor se porneşte de la tulburările sistemului tampon format din bicarbonate şi
acid carbonic. Variaţiile în plus sau minus ale acidului carbonic ce sunt controlate de respiraţie dau
naştere dezechilibrelor gazoase sau respiratorii.
Dezechilibrele metabolice sunt mai frecvent întâlnite în chirurgie pe când cele respiratorii
presupunând deobicei o cauză pulmonară sunt mai frecvente în medicina internă

Acidoza metabolică

Este cel mai frecvent dezechilibru acido-bazic; se realizează printr-o acumulare de radicali acizi
anorganici sau radicali acizi organici (corpi cetonici, acid lactic)
Dezechilibrul mai poate apare şi în cazul unei hiperproducţii sau insuficientă eliminare a
acestora.
Acidoza diabetic= cetoacidoză se realizează prin hiperproducţie de cetoacizi. Printr-un
mechanism asemănător se realizează hipercetoză prin subalimentaţie, prin post prelungit, pre şi
postoperator, denutriţie, prin natura bolii.
În toate aceste cazuri organismul neavând la dispoziţie glucide consumă rezervele de proteine şi
lipide cu producţie de metaboliti intermediari.
Acidozele de denutriţie sunt mai grave la copii, ei având reserve proteice mai mici
Deshidratările agravează acidoza lipsind rinichiul de apa necesară pentru a elimina radicalii
acizi. Febra şi infecţiile agravează acidoza; anestezia face să se acumuleze acizi organici; efortul fizic
măreşte cantitatea de acid lactic; diareea realizează acidoza metabolică.
Manifestări : - dispnee cu tahipnee
-hiperventilaţie de tip Kussmaul
- hTA până la colaps sever
- coma de profunzime variată
 În funcţie de etiologia acidozei mai pot fi prezente şi următoarele semne neuro-psihice: cefalee,
ameţeli, anxietate, halucinaţii, agitaţie, uneori convulsii.

Acidoza respiratorie

Corespunde unei retenţii de CO2 prin hipoventilaţie. Este frecvent în chirurgia toracică.
Anestezia este una din cele mai frecvente cause ale acidozei prin hipoventilaţie produsă de
barbiturice şi morfină care scad excitabilitatea deprimând cantrul respirator.
Rahianestezia înaltă poate produce acidoza respiartorie.
Tratament:
-se tratează cauza
-se pot adminstra soluţii izotonoce de bicarbonate sau lactat de sodium
-se controlează periodic ionogramasanguină şi urinară
-alături de tratamentul acidozei se face rehidratare în funcţie de necesităţi
-în cursul tratamentului se monitorizează TA, P, diureza, greutatea corporală.

Alcaloza

Este o stare patologică în care pH-ul sanguine arterial depăşeşte 7,42

Este mai bine suportată de bolnav decât acidoza. Este un dezechilibru mai rar, mai puţin grav
datorat fie unei pierderi de anioni (Cl), fie unei reţineri de cationo (Na).
Cauze frecvente: vărsăturile, aspiraţiile gastrice.
Pierderea concomitentă de K accentuează alcaloza.
Semne clinice:
-anorexie
-greţuri
-astenie marcată
-apatie
-confuzie până la coma
La care se pot adăuga uneori când scade Ca semne de tetanie: -crampe musculare
-spasme musculare
-respiarţie superficială.
Alcaloza ventilatorie (respiratorie)

Constă în micşorarea cantităţii de HCO -3 (radical carbonat) sanguine ce este produs prin
hiperventilaţie. Poate fi întâlnită în cursul anesteziei, în stările febrile şi emoţionale preoperatorii.
Tratamentul alcalozelor:
-reechilibrare hidroelectrolitică cu mare precauţie în funcţie de ionogramă
-combaterea cauzei
-se pot adminstra soluţie izotonică de clorură de amoniu, soluţie Ringer, Soluţie Tham.

Dezechilibrele electrolitice

Na – prin carenţă apare hiponatremie = mai puţin de 130mEq/l

Cauze: transpiraţii, diaree, vărsături
Poate apare: în boli renale, în DZ, după adminstrarea diureticelor
Manifestări: - confuzie
-cefalee
-anxietate până la delir
-piele şi mucose umede
Intervenţii:
-se crează mediu de siguranţă şi condiţii optime de microclimate
-se recunosc modificările de comportament
-se asigură support psihologic bolnavului, familiei
-se controlează aportul de Na
-se adminstreză soluţii izo sau hipertonice de ClNa, monitorizându-se rata de flux a acestora.
Hipernatremie: creşterea cantităţii de Na mai mare de 150mEq/l
Cauze: -ingestie excesivă de sodium
-adminstrare i.v. excesivă de soluţie de Na
-hipersecreţia de aldosterone
-medicaţie cu exces de Na
Manifestări:
-agitaţie până la convulsii
-mucoase uscate
-sete
-hiperemia feţei
-HTA
-tahicardie.
Intervenţii:
-se reduce aportul de Na
-se adminstrează diuretice
-se administrează soluţii cu conţinut scăzut de Na
-se crează mediu de siguranţă

K
Hipopotasemia = carenţă – mai puţin de 3 mEq/l
Este tulburare frecventă ce are drept cause:
-adminstrare prelungită de diuretice (furosemide)
-pierdere excesivă prin diaree, poliurie DZ,
-cure de slăbire
Manifestări:
-stare de slăbiciune
-inapetenţă
-scade peristaltismul intestinal până la ileus (oprirea tranzitului intestinal)
-crampe musculare la extremităţi
-greţuri, fatigabilitate
Intervenţii:
-adminstrare iv de K cu mare prudenţă şi sub supraveghere
-se monitorizează zgomotele intestinale
-se efectuează bilanţ ingesta-excreta
 -se supraveghează funcţiile vitale: P (pot apare aritmii)
-se educă pacientul să consume alimente bogate în K (banane, spanac, varză de Bruxelles,
citrice, caise, piersici, cartofi, pepene galben)
-se adminstrează K pe cale orală cu multe lichide pentru că este iritant.
Hiperpotasemie: mai mare de 5,5mEq/l
Cause: boli renale, arsuri, traumatisme, acidoza, insuficienţa adrenalinei
Manifestări: - greaţă, crampe abdominale, diaree, parestezii, stare de slăbiciune, iritabilitate,
aritmii cardiac severe, schimbarea personalităţii
Intervenţii:
-înlăturarea cauzei
-corectarea dezechilibrului
-monitorizarea cardiac
-crearea unui mediu de siguranţă
-supravegherea posibilităţilor de mişcare a bolnavului
-se vor recunoaşte semnele hipo şi hiperpotasemiei

Dezechilibre hidrice

Pe baza modificării lichidului extracellular pot apare mai multe sindroame de deshidratare:
-deshidratare izotonă – atunci când există aport insufficient sau pierderile pot interesa în aceeaşi
măsură apa şi electroliţii
- poate apare în vărsături, diaree, aspiraţie gastrică sau intestinală,
hemoragii masive, paracenteze repetate, fistulă gastrică.
-deshidratare hipertonă: - când se elimină apă în proporţie mai mare decât electroliţi. Poate
apare datorită polipneei 1-1,5l/ 24h; în transpiraţii exagerate -2-5l/24h
-deshidratare hipotonă – când se elimină electroliţi în proporţie mai mare faţă de apă. Poate să
apară în poliurie patologică, în polyuria provocată de adminstrare excesivă de diuretice.

Tulburări ale fluidelor

1)Volum deficitar de fluid : prin hipovolemie şi prin deshidratare

Se datorează - pierderilor excesive: vărsături, aspiraţie, diaforeză, arsuri şi prin adminstrare de
diuretice
-prin mişcări ale fluidului cu acumulare anormală de fluid în diferite zone ale
organismului; ex.: în ascită, în edem periferic, hematom masiv
Manifestări de dependenţă:
-piele uscată cu turgor redus
-mucoase uscate
-buze uscate
-limbă arsă
-ochi adânciţi
-letargie
-sete, tahicardie, hTA,
-scade presiunea venoasă central
 -se modifică valorile analizelor de laborator: creşte hemoglobin, creşte hematocritul prin
hemoconcentraţie, creşte urea sanguină, creşte densitatea uirnară.
Intervenţiile asistentei:
-se măsoară şi se notează zilnic ingestia şi eliminările
-se cântăreşte zilnic pacientul
-se monitorizează funcţiile vitale, nivelul de conştienţă parametrii clinici, rezultate analizelor de
laborator, starea generală a pacientului
-se asigură igienă riguroasă a tegumentelor
-se inspectează zilnic tegumentele
-se asigură aport lichidian de 2500ml/zi din care 1500 peros

2)Excesul volumului de lichid

Acesta ajunge în sectorul extracellular dând naştere la edeme. Se poate datora creşterii sodiului
şi a cantităţii de H2O prin retentie sau prin ingestie excesivă.
Manifestări de dependenţă:
-edem periferic
-creştere acută în greutate
-pleoape edemaţiate
-HTA
-creşte presiunea venoasă central
-dispnee
-raluri crepitante
-jugulare turgescente
-analize de laborator: scade HLG, scade hematocritul, scade densitatea urinară
Intervenţii:
-observă edemul periferic
-cântăreşte zilnic pacientul
-măsoară şi notează funcţiile vitale
-evaluează semnele şi simptomele de edem pulmonary
-stabileşte cantitatea de lichide pentru fiecare tură
-se educă pacienţii cronici cu privire la apariţia semnelor de deshidratare
-se educă pacientul şi familia cu privire la importanţa aportului scăzut de lichide, dar şi de Na
-se educă pacientul cu privire la efectul diureticelor asupra echilibrului hidro-electrolitic
-învaţă pacientul care sunt lichidele şi alimentele cu conţinut crescut în Na (conservem apa
mineral, mezelurile)
-se schimbă concepţia de preparare a alimentelor
-se inspectează zilnic zonele de presiune
-se asigură igienă corespunzătoare a tegumentelor

Bilanţul ingesta – excreta

În mod normal există un echilibru între lichidele introduce în organism şi pierderile fiyiologice
care poartă numele de bilanţ I – E.
Intrările – sunt constituite din:
-apa provenită din metabolismul cellular
 -apa din alimente şi băuturi
-perfuziile în unele cazuri
Ieşirile:
-pierderile :
-prin urină,
-prin scaun
-insensibile : -cutanate ( transpiraţii)- o pajama îmbibată cu transpiraţie 500ml apă
-pulmonare
-în caz de febră (la fiecare grad Celsius peste 37oC se calculează o pierdere de 500ml)
-prin vărsături, drenaje, diaree, aspiraţie, fistule
-se consideră ca printr-un pansament îmbibat cu sânge se pierde 500 – 700ml apă

Stabilirea necesităţilor hidrice şi minerale se face prin: -stabilirea tipului deshidratării

-simptomatologia deshidratării
-investigaţii de laborator
Cantitatea lichidelor necesare organismului se stabileste prin însumarea raţiei de întreţinere şi a
raţiei de corectare a dezechibrelor anterioare
Raţia de întreţinere: -este egală cu pierderile de lichide pe 24h
Raţia de corectare – se face pe baza analizelor de laborator şi intră în competenţa medicului.

Aplicaţii:
Efectuaţi bilanţul ingesta – excreta pentru pacientul A. V. care prezintă după o intervenţie
chirugicală în ziua a 3-a următoarele manifestări:
-durere la nivelul plăgii
-pansament îmbibat cu sânge
-drenaj – 250ml
-eliminări urinare pe sondă – 1200ml
-transpiraţie abundentă ( se schimbă o data pijamaua)
-temperatura corpului 38,50C
-prezintă reflex de deglutiţie pentru solide şi lichide
-nu are restricţii în ceea ce priveşte alimentarea peros
-regimul normo – hidric
-a avut un singur scaun /zi (100 – 200 ml)

INGESTA EXCRETA

2000 ml lichide 1200 ml urină

500 ml metabolism propriu 250 ml – drenaj
850 ml alimente 100 ml scaun
500 transpiraţii
750 ml febră
500 ml pansament
3350 ml 3300 ml
 Alimente: -dimineaţa –ceai: 200ml
-100 ml din alimente solide
-prânz – 250ml (200 lichide, 50 ml solide)
-seara: - 300 ml
Total: 850 ml

-NUTRIȚIA PACIENTULUI,

Nursingul bolnavului critic nutrit artificial diferă în funcţie de tipul de nutriţie artificială aleasă.
Nutriţia enterală pe sondă nasogastrică sau pe jejunostomie (gastrostomie) are multiple avantaje, este de
preferat dar necesită din partea celui care îngrijeşte bolnavul acces la preparatele nutritive preformate,
în funcţie de patologia bolnavului sau pregătirea lor după reţete specifice.
 Administrarea lor, intermitent sau cu nutripompa necesită o predigerare la termostat.
 Poziţia sondei de alimentaţie trebuie să fie cert în stomac
 poziţia bolnavului trebuie să prevină aspiraţia traheobronşică a conţinutului gastric.
 Tranzitul intestinal trebuie urmărit întrucât frecvent, maimales la începutul alimentaţiei, poate apărea
diareea.
Alimentaţia totală parenterală pune probleme legate de calea de administrare şi de ritmul administrării.
 este nevoie de o venă centrală pentru soluţiile hipertone,venă care trebuie bine întreţinută.
 Zilnic se va determina glicemia (uneori chiar la 6 ore),ionograma şi creatinina.
Apariţia febrei pune în discuţie infecţia de cateter. Dacă nu cedează la schimbarea truselor de perfuzie şi
a soluţiilor şi,dacă se exclude orice alt focar, cateterul se extrage şi se face cultură bacteriană din capătul
distal al acestuia.
Trebuie urmărite şi semnalate apariţia semnelor de deshidratare: sete excesivă, scăderea turgorului,
cefalee,greţuri, vărsături, tegumente reci, palide.
În ambele cazuri trebuie monitorizaţi zilnic:
 indicii clinici şi paraclinici de nutriţie,
 trebuie calcualat aportul caloric raportat la grame azot
 în funcţie de determinările de azot seric şi urinar, este necesar efectuarea bilanţului azotat care va
reflecta o eventuală stare catabolică a bolnavului care trebuie combătută.
Trecerea de la alimentaţia totală parenterală la cea mixtă şi apoi la cea enterală şi, în final, per orală este
elementul fundamental care trebuie să călăuzească terapia nutritivă a bolnavului critic.

(recapitulare-ALIMENTATIA PACIENTULUI-NURSING II)

- MONITORIZAREA ELIMINĂRILOR,
Varsaturile, se noteaza cantitatea, aspectul, caracteristicile (biliare, alimentare, sangvinolente);
-în cazul în care bolnavul varsă se întoarce capul într-o parte, I se aşează o tăviţă renală, un
prosop, se protejează lenjeria de pat şi de corp
urina
-se colectează urina: de obicei aceşti pacienţi au sondă a demeure
-dacă are sondă se fac spălături pe sondă
-se supraveghează reluarea micţiunii
-se masoara cantitatea de urina si se observa aspectul, diureza se noteaza in F.O. si F.T.;
 -in cazul lipsei eliminarii urinare se poate aplica caldura deasupra simfiziei pubiene sau sondaj
vezical;
- Scaunul : dupa anestezia generala se reia mai intai tranzitul de gaze in primele 24 de ore si apoi
cel de materii fecale;
- Daca apare meteorism abdominal se aplica tub de gaze;
- Daca scaunul este absent se efectueaza clisma evacuatorie;
- Transpiratia daca este abundenta poate conduce la pierderi de apa importante, se noteaza
cantitatea;
- Pierderile prin drenaj, se noteaza aspectul, cantitatea pentru fiecare dren in parte;
- Pierderi prin aspiratie, se noteaza cantitatea si aspectul;
- Pierderile la nivelul plagii care pot fi : sangvinolente sau cu alte secretii;
- .Pansamentul trebuie să rămână uscat,să nu se imbibe cu sînge sau serozitate

- TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE,
-se monitorizeaza starea de hihratare,igiena si starea tegumentelor(se previn escarele)

- PREVENIREA COMPLICAȚIILOR,
-pneumonie hipostatica – interventii:
-se evita frigul, mai ales noaptea, curentii de aer;
-se efectueaza exercitii respiratorii;
- tapotaj; provocarea tusei; aspiratie;
-schimbarea pozitiei pacientului;
- administrarea de medicatie fluidizanta a secretiilor; se administreaza antibiotice la indicatia
medicului
Bolnavul va fi pus să umfle un balon
Bolnavul va tușii și va elimina sputa pt. a evita încărcarea bronșică
-complicatii tromboembolice: -interventii
– miscari pasive si active; mobilizare precoce din prima zi postoperatorie, apoi mobiliozare
treptata, insa nu se exagereaza si nu se lasa singur pacientul in timpul mobilizarii; nu constituie
o contraindicatie pentru mobilizare varsta, obezitatea, starea de slabiciune, prezenta tuburilor de
dren sau sonde.
-escarele – (recapitulare)
-constipatia – interventii
– hidratare corespunzatoare; mobilizare precoce, clisma evacuatorie Se efectuează dimineața în
a doua zi de la interv. chirurgicală, pt a mării peristaltismul intestinal și pt. reluarea tranzitului
Supravegherea apariției primului scaun
-atrofii musculare:
interventii –miscari pasive; masaj
-stomatite
– interventii – se ingrijeste mucoasa bucala; se face badijonare cu glicerine boraxata, stamicin,
solutie de bicarbonate
Alte complicatii:
-stare de denutritie – mai ales la cei cu rezectie gastrica. Pentru a o combate se recomanda
mese rare si cantitate scazuta de alimente
 -retentie de urina – sondaj vezical; punctie vezicala; dializa.
-SUPORTUL VITAL DE BAZĂ.

Monitorizarea aparaturii de suport vital: aparat de ventilație artificială – ventilator,

Nursele vor manipula aparatele de VM numai după ce au fost instruite. Aparatele de ventilație mecanică
vor fi plasate în locuri vizibile, cu alarmele activate. Orice modificare a parametrilor ventilatori va fi
notată în FO şi autorul, raționamentul vor fi precizate.
obiectivele VM:
- Menținerea ventilației alveolare
- Corectarea hipoxemiei
- Reducerea travaliului ventilator
Echipamentul obligatoriu pentru protezarea respiratorie:
- Aparate de VM
- Balon de resuscitare manuală cu rezervor de oxigen, mască
- Debitmetru de oxigen
- Aspirator
- Monitor: pulsoximetrie, capnografie (opțională, când e cazul ‐pacient intubat sau traheostomizat), TA,
ECG
Rolul nursei
Face parte din echipa de reanimare şi trebuie să monitorizeze şi să asigure desfăşurarea corectă a VM,
manageriind orice disfuncție a sistemului pacient‐aparat VM, fie singură, fie notificând medicul
responsabil.
La predarea pacienților, nursa se va asigura că:
- Setările VM corespund indicațiilor medicului
- Alarmele sunt activate şi în limitele dorite, ceea ce contribuie la siguranța pacientului
- Înțelege modul de ventilație şi modelul cerut pentru pacientul în cauză
- Ştie să interpreteze semnificațiile alarmelor şi ale tuturor simbolurilor de pe aparatul de VM
Evaluarea pacientului
- Examinați canula de IOT sau TS: dimensiuni, profunzimea inserției,etanşeitatea balonaşului. Un
balonaş etanş nu trebuie să se însoțească de zgomote de scăpare a aerului. Presiunea din balonaş nu
trebuie să depăşească 15cmH2O, presiuni mai mari riscând să decubiteze mucoasa traheală.
- Examinați mişcările toracelui: simetrie, expansiune în inspir (ridicarea toracelui), revenire pasivă în
expir, în armonie sau asincron cu aparatul de VM.
- Stabiliți gradul de confort al pacientului şi de tolerare a VM,
- Palpați gâtul şi toracele anterior pentru depistarea emfizemului subcutanat (crepitații de zăpadă).
Evaluarea aparatului de VM
- Asigurați‐vă că aveți la îndemână un balon autogonflabil prevăzut cu rezervor de oxigen, că sursa şi
debitmetrul de oxigen funcționează, că aspiratorul nu este colmatat şi nu necesită evacuare imediată.
- Identificați modelul de aparat de VM şi familiarizați‐vă cu el.
- Verificați starea acumulatorilor.
- Verificați setările aparatului necesare modului selectat.
- Verificați limitele alarmelor asigurându‐vă că au fost setate adecvat.
Parafa medicului este necesară,
Responsabilități specifice
Nursa va răspunde prompt la fiecare alarmă,
Chiar dacă totul funcționează aparent bine, va verifica aparatul de VM la fiecare 4 ore şi va consemna
acest lucru în FO
Va menține sedarea şi analgezia conform indicațiilor medicului, la un nivel corespunzător pentru VM
Evaluează cantitatea şi calitatea secrețiilor şi va aspira bronşiile cel puțin la 2 ore. De principiu se aspiră
CRS(cai respiratorii superioare) de câte ori acest lucru se impune,
Studiază modul de interacțiune al pacientului cu aparatul de VM, raportează orice inconvenient sau
rezultat nedorit al VM: lupta cu ventilatorul, valori ale SaO2 sub cele dorite, rezultate ale examinărilor
EAB (Astrup)(echilibru acidobazic),modificările hemodinamice survenite după instalarea pacientului
pe VM (TA,PVC, ECG), instalarea emfizemului subcutanat, valori crescute presionale,starea drenajelor
pleurale.
Va asigura confortul pacientului: poziționare, căldură, controlul zgomotelor,ajustarea luminii, îngrijirea
tegumentelor, aranjarea tubulaturii şi a drenajelor astfel încât să funcționeze optim cu disconfort minim
pentru pacient.
Va asigura suport emoțional şi educațional pacienților ventilați şi familiilor implicate.

-SERINGI AUTOMATE,

Injectomatul(Pompa volumetrica ) permite administrarea tratamentului in ml/h, ml/min si ml/24h.

Functii -Ecran grafic, recunoasterea tipului de seringa, gama larga de seringi utilizate (5ml - 60ml),
functie bolus - automat si manual, functie de memorare a denumirii medicamentului folosit si afisarea
acesteia pe ecran, nivele de alarma de volum.

-APARAT DE EPURARE EXTRARENALĂ

Aparat utilizat în dializa pentru separarea componentelor amestecului lichidian prin dializa, în special în
rinichiul artificial 
 Terapiile de substitutie renala sunt tehnologii salvatoare de viata, pentru ca se stie ca bolnavul
critic nu mai moare pur si simplu avand si IRA ci deseori din cauza acesteia. Aproximativ 4% din
pacientii critici sunt supusi terapiei de substitutie renala pentru insuficienta renala acuta . Complicatiile
disfunctiei renale acute, cum ar fi uremia, dezechilibrele hidro-electrolitice (hipervolemia cu oligurie)
sunt tratate prin metode de epurare extrarenala
Metode de epurare extra-renala
Hemodializa
Necesita un cateter cu lumen dublu, plasat intr-o vena centrala.
Indicatiile si contraindicatiile hemodializei sunt determinate de patologia asociata. Eficacitatea
hemodializei este remarcabila. indeparteaza fluidele, electrolitii, ureea si creatinina Este intermitenta si
necesita 3-4 ore/zi. Hiperkalemia si acidoza meolica sunt corectate rapid si o depietie hidro-sodata se
obtine in 1-2 ore. Epureaza o serie de medicamente acumulate in uremia acuta, amelioreaza starea
generala, suprima greata, varsaturile, si tulburarile psihice. Dezavantaje: pacientii cu insilitate hemodi-
namica nu suporta hemodializa. Hipotensiunea ce apare, produce mai departe agravarea leziunilor
renale.
 Pregătirea preoperatorie a pacienţiilor cu afecţiuni grave

Pregătirea preoperatorie se efectuează în regim de urgenţă:

-pacientul se pregăteşte în acelaşi timp cu pregătirea medicilor şi a blocului operator
-se consemnează date despre pacient
-se efectuează investigaţii clinice, paraclinice şi de laborator necesare
-se efectuează toaleta zonelor de risc
-dacă este permis se efectuează clismă evacuatorie (în abdomen acut nu este voie)
-dacă este diabetic se scade glicemia adminstrându-se insulin ( dacă este valoarea mare)
-se efectuează testarea sensibilităţii organismului la substanţa anestezică

Rolul asistentei medicale în efectuarea anesteziei generale

-pregăteşte pacientul : informare, obţunerea consimţământului
-recoltarea produselor biologice-patologice pentru a vedea starea funcţiilor organismului
-întreruperea alimentaţiei din ziua precedent
-efectuarea clismei evacuatorii
-îndepărtarea protezelor mobile
-adminstrarea medicaţiei preanestezice
-golirea vezicii urinare
Îngrijirea postoperatorie a pacienţilor cu anestezie generală
-pregătirea materialelor în vederea eventualelor reanimări postoperatorii:
-se verifică sursa de O2
-se pregătesc materialele pentru perfuzie, injecţii
-se pregătesc medicamentele, recipientele pentru suportul pentru drenaj
-se verifică buna funcţionare a monitoarelor
-se pregăteşte F.T. pentru terapie intensive
-se pregăteşte salonul, patul unde va fi transportat (patul să fie accesibil pe toate părţile
-transportul bolnavului operat se face în poziţie, de obicei decubit dorsal cu capul într-o parte,
dar depinde de tipul intervenţiei
-pe timpul transportului se supraveghează starea generală a pacientului, perfuzia, funcţiile vitale
Până la trezire – pacientul e aşezat în decubit dorsal cu capul într-o parte sau decubit lateral
Se supraveghează:
-revenirea reflexalor – se notează când îşi revine
-comportamentul pacientiul, deoarece operatul poate să prezinte la trezire stare de agitaţie,
uneori extremă: îşi poate smulge pansamentul, drenurile. Dacă este cazul va fi imobilizat.
-se monitorizează funcţiile vitale:
a)în mod normal respiraţia trebuie să fie ritmică, de amplitudine normal. Dacă apare jenă
respiratorie poate indica încărcare bronşică şi este necesară o aspiraţie.
-căderea limbii este prevenită prin menţinerea pipei Guedel până la trezirea completă a
bolnavului
-inundarea căilor respiratorii cu vărsătură se previne prin poziţie adecvată a bplnavului, prin
aspiraţie
b)pulsul – trebuie să fie bine bătut, ritmic, uşor tahicardic, rărindu-se în mod progresiv. Un puls
filiform poate fi semn al unei hemoragii sau al unei stări critice
 c)prăbuşirea T.A. concomitent cu reducerea tensiunii diferenţiale însoţită de tahicardie poate
indica stare de şoc provocată de hemoragii
-se supraveghează : -tuburile de dren; faciesul pacientului; apariţia palorii însoţită de transpiraţii
reci şi recirea extremităţilor – => stare de şoc
-apariţia cianozei, chiar redusă, indică insuficienţă respiratorie şi /sau circulatorie.
-se adminstreză O2
-dacă se continua perfuzia membrul puncţionat se aşează în poziţie comodă . se supraveghează
rata de flux
-se supraveghează plaga operatorie; pansamentul trebuie să rămână uscat, să nu se imbibe cu
sânge sau serozităţi
-se îngrijeşte mucoasa bucală, ştergându-se cu tampoane umezite în soluţii diluate de bicarbonat
de sodium. Se curaţă depozitul de pe limbă, apoi se aplică glicerină boraxată. Se ung buzele cu vaselină.
-se previn escarele
-se supraveghează reluarea micţiunii (se reia la 4-6h)
-se calmează durerea şi se asigură somnul. Unii medici recomandă adminstrarea de antialgice
chiar înainte de trezire a bolnavului
-efectuarea igienei

Rolul asistentei medicale în efectuarea anesteziei regionale

Pregătirea pacientului începe din zilele precedente prin întreruperea alimentaţiei cu cel puţin 12h
înainte de adminstrarea anesteziei, se fac examene de laborator pentru a cerceta starea funţiei inimii,
rinichiului
În seara precedentă se administrează o tablet (luminal, romergan)
În dimineaţa examinării se face o clismă evacuatorie
Bolnavul va urina sau se introduce sonda
Se aşează pe masa de operaţie în poziţie şezând şi se aseptizează regiunea (L4 – L5 ca puncte de
reper creasta iliacă)
În timpul anesteziei asistenta medicală menţine poziţia pacientului şi serveşte medical cu seringa
cu anestezie.
Îngrijiri specifice postoperatorii după rahianestezie
-transportul pacientului se face în decubit dorsal fără pernă
-bolnavul va fi instalat în pat în decubit dorsal cu capul într-o parte, fără pernă până la
restabilirea nivelului LCR-ului
-este sfătuit să nu-şi mişte capul şi să stea cu capul într-o parte
-exită un anestezic (novocaină – hipertonă) care nu necesită postoperator poziţionarea
bolnavului fără pernă
-după 6-8 h în funcţie de intervenţie pacientul poate primi lichide
Funcţiile vitale pot fi modificate:
-pulsul (uşor bradicardic)
-TA (uşor scăzută din cauza vasodilataţiei periferice)
-respiraţie
-va supraveghea vărsăturile, revenirea sensibilităţii în memebrele inferioare (de la rădăcină spre
haluce)
 Îngrijirea bolnavilor comatoşi

Coma = se caracterizează prin pierderea în diverse grade a stării de conştienţă cu perturbarea

mai mult sau mai puţin profundă a funcţiei vieţii vegetative.
În funcţie de gravitatea comei aceasta poate fi de 4 grade:
-coma de gr.I - coma uşoară (superficială) – în care starea de conştienţă nu este complet
pierdută. Reflexele, circulaţia şi respiraţia sunt normale.
-coma de gr.II – coma de profunzime medie – se caracterizează prin pierderea completă a
conştienţei. Pacientul nu mai reacţionează la excitanţi; reflexele sunt abolite; respiraţia şi circulaţia sunt
păstrate.
-coma de gr.III – coma Carus – apar tulburări vegetative respiratorii şi circulatorii, midriază,
colaps, hipotermie.
-coma de gr.IV (ireversibilă) – când pacientul este menţinut în viaţă prin intermediul aparatelor.
După un prealabil examen neurologic se poate stabili gradul comei, cercetându-se reflexul de
deglutiţie.
Reflexul de deglutiţie examinat succesiv oferă relaţii valoroase asupra evoluţiei progresive sau
regresivă a comei.
Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Initial nu se
observă nici o mişcare sau se poate observa mişcarea buzelor în contact cu recipientul.
În cazul în care coma se aprofundează lichidul este păstrat mai mult timp în gură înainte de a fi
dirijat spre faringe.
Într-un grad avansat al comei lichidul se scurge din gură la nivelul comisurilor.
Bolnavii comatoşi sunt bolnavii inconştienţi, motiv pentru care îngrijirea acestora este o urgenţă
medicală. Indifferent de cauzele care au determinat această stare bolnavul necesită îngrijiri generale
commune şi special şi îngrijiri de urgenţă.
Ca măsuri de urgenţă:
-se pregătesc materiale necesare : depărtător de gură, aspirator de secreţii, echipament pentru
administrare, pipă Guedel, trusă de perfuzie, seringi, ace, eprubete, sonde vezicală şi nazo-gastrică,
soluţii perfuzabile, medicaţie de urgenţă, monitoare.
Obiective şi intervenţii:
-1.Eliberarea căilor aeriene superioare în cazul pacienţilor cu tulburări respiratorii grave
-se curaţă cavitatea buco-faringiană de mucozităţi, resturi alimentare.
-se poziţionează bolnavul în decubit dorsal
-se efectuează hiperextensia capului
-se subluxează anterior mandibular introducându-se pipa Guedel pentru prevenirea alunecării
limbii şi lărgirea diametrului antero-posterior al faringelui
-la nevoie se instituie respiraţie artificială
2.Crearea accesului la o venă şi instituirea unei perfuzii
-se cateterizează o venă, dacă e posibil chiar 2 la ambele braţe
-atunci când nu există date despre pacient se administrează ser fiziologic
-crearea accesului la o venă trebuie efectuată deoarece starea pacientului se poate complica în
orice moment cu insuficienţă circulatorie periferică.
3.Recoltarea de produse biologice şi patologice pentru examene de laborator
-se poate recolta sânge pentru hemogramă, G, U, ionogramă, Rh sanguine
 -se face examenul conţinutului de aspiraţie
-se recoltează urină
4.Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
-asistenta va urmări deglutiţia, aspectul tegumentelor, comportamentul bolnavului şi va informa
medical cu privire la rezultate.

Măsuri de îngrijire generale

Când respiarţia şi circulaţia sunt stabilizate la limite normale, starea comatoasă însă mai poate
dura zile, ani. În această perioadă de coma asistenta va supraveghea şi îngriji pacientul.
Obiective şi intervenţii:
1.Pregătirea condiţiilor de îngrijire
-pacienţii vor fi amplasaţi în saloane cu temperature mai mare, prevăzute cu pat antisaltea
antidecubit.. patul va avea apărători laterale.
2.Asigurarea poziţiilor corespunzătoare
-pacientul va fi aşezat în decubit dorsal fără pernă cu capul întors într-o parte sau semişezând
dacă nu există contraindicaţie; în poziţie de drenaj postural dacă prezintă secreţii.
-dacă bolnavul este agitat se recurge eventual la imobilizare prin diverse metode
3.Permeabilzarea căilor respiratorii superioare
-se aspiră secreţiile cu aspiratorul electric; în lipsă cu o seringă Guyon aplicată la o sondă
-se previne căderea posterior a limbii pe orificiul glotic cu pipa Guedel sau prin rotirea capului
-la indicaţia medicului se administrează O2
-orice modificare patologică a respiraţiei trebuie semnalată medicului
4.Urmărirea şi înregistrarea funcţiilor vitale şi a tulburărilor de termoreglare
-P, TA, R, T0 se măsoară la intervalele indicate de medic
-în caz de hipotermie se încălzeşte pacientul cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă învelite.
-în hiperpirexie (mai mare de 400C) se fac împachetări reci
-se administreză antipitretice sub formă de supozitoare.
5.Urmărirea şi notarea vărsăturilor, a emisiilor urinare, a scaunelor
-în cazul în care bolnavul varsă se întoarce capul într-o parte, I se aşează o tăviţă renală, un
prosop, se protejează lenjeria de pat şi de corp
-se susţine bolnavul în timpul vărsăturii
-se curaţă cavitatea bucală de resturi
-se şterge cu un tampon îmbibat cu apă bicarbonatată (100 ml apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă
bicarbonat)
-se unge cu glicerină boraxată
-se colectează urina: de obicei aceşti pacienţi au sondă a demeure
-în caz de retenţie urinară se aplică un termofor pe regiunea suprapubiană.
-dacă are sondă se fac spălături pe sondă
-tehnicile se vor realiza în condiţii de perfectă asepsie
-în caz de meteorism se aplică tub de gaz care se menţine 2 h
-în caz de constipaţie se face clismă
-la indicaţia medicului se fac aspiraţie gastrică
6.Asigurarea igienei tegumentelor şi a vestimentaţiei
-se efectuează toaleta pe regiuni la pat
 -se aplică toate măsurile de prevenire a escarelor
-se schimbă lenjeria de corp şi de pat de câte ori este nevoie
7.Igiena cavităţii bucale
-se efectuează dimineaţa şi seara toaleta cavităţii bucale cu un tamponînmuiat în soluţie slabă de
muşeţel sau soluţie bicarbonatată
-se şterg limba, buzele, gingiile cu glicerină boraxată de 2-3 ori pe zi
-pe buze se menţine o compresă îmbibată cu ser fiziologic (să prevină uscarea lor)
-se ung buzele cu vaselină
8.Prevenirea uscării corneei
-se spală ochii cu acid boric sau ser fiziologic
-se acoperă ochii cu o compresă înmuiată în ser fiziologic
-de 2-3 ori pe zi se va instila în sacii conjunctivali câte o picătură de vitamina A
-se pot instila lacrimi artificiale.
9.Prevenirea complicaţiilor imobilizării prelungite
10.Asigurarea alimentaţiei
-dacă reflexul de deglutiţie este păstrat pacientul vafi alimentat cu linguriţa cu o alimentaţie
lichidă: supe călduţe, zeamă de compot
-dacă nu prezintă reflex de deglutiţie va fi alimentat prin perfuzie sazu prin sondă
-se efectuează bilanţ ingesta-excreta
11.Prevenirea complicaţiilor
-în cazul crizelor convulsive patul va fi căptuşit cu pături, evitându-se rănirea pacientului. La
nevoie va fi imobilizat
-în timpul crizelor se introduce între arcadele dentare apărători de cauciuc, faşă, tifon
-se previn complicaţiile trimboembolitice –se efectuează masajul extremităţilor, mişcări passive
12.Urmărirea altor tulburări care pot apărea în starea de coma
-se vor urmări tonusul muscular, , dimensiunile pupilei, apariţia edemelor, coloraţia
tegumentelor, halena.
-se anunţă medical, raportându-se orice modificare survenită în starea pacientului
-pentru o apreciere de urgenţă a stării de conştienţă (pentru determinarea profunzimii comei) se
poate utiliza SCALA GLASGOW – acest presupune acordarea de note la următoarele date clinice:
a)examinarea reacţiei oculare la diferiţi stimuli
b)examinarea răspunsului verbal
c)examinarea răspunsului motor la un stimul; ex: la un stimul dureros pacientul duce mâna
către locul dureros încercând să se apere.
Se acordă note pentru fiecare cele 3 date clinice. Notele se totalizează, iar în funcţie de punctajul
obţinut se stabileşte gradul comei.

Îngrijirea bolnavilor în stare de şoc

Este o tulburare gravă funcţională a întregului organism ca răspuns la acţiunea unui agent
agresiv şi este însoţită de anoxie tisulară şi acumulare de produşi catabolici.
Indiferent de cauza declanşatoare, în şoc se produce perturabarea circulaţiei care duce la
reducerea irigaţiei ţesuturilor, duce la perturbări ale proceselor metabolice; toate acestea ducând la
distrucţii celulare şi la dereglarea tuturor funcţiilor organismului.
 Scopul: principal al intervenţiilor în şoc îl constituie restabilirea irigării ţesuturilor.
După etiologie deosebim:
-şoc hipovolemic – în caz de hemoragii, plasmoragii în intervenţiile chirurgicale
-şoc cardiogen – în infarct de miocard, în embolie pulmonară
-şoc septic (infecţios) – în diferite infecţii mai ales cu germeni gram negative
-şoc anafilactic – rezultat prin administrarea unor seruri, medicamente
-şoc neurogen – după dureri intense în caz de treumatisme, după emoţii puternice.
Factori favorizanţi:
-oboseala
-insomnia
-starea de denutriţie
-frigul sau căldura excesivă
Manifestări de dependenţă:
Sunt variate din cauza etiologiei variate. Pot apare:
-tulburări cardio-vasculare: -hTA, tahicardie
-tulburări nervoase: -agitaţie la început, urmată de apatie, obnubilare până la coma
-tulburări cutanate: -paloare sau cianoză, extremităţi reci, transpiraţii reci
-tulburări renale: - oligurie până la anuria
- tulburări digestive: -colici abdominale
- tulburări dispeptice
- tulburări respiratorii: dispnee, polipnee
A)Conduita de urgenţă – se aplică la locul producerii acestuia şi constă în:
1)Înlăturarea influenţei nocive a agentului traumatizant
Intervenţiile depind de agentul agresional:
-se înlătură agentul termic
-se întrerupe curentul electric
-se calmează durerea
-se întrerupe adminstrarea medicamentului care a produs şocul
Foarte important este să se acţioneze astfel încât să nu se producă noi traumatisme.
2)Se apreciază rapid starea funcţiilor vitale
-se stabileşte existent pulsului la arterele mari (artera carotidă, femurală)
-se stabileşte prezenţa şi eficienţa mişcărilor respiratorii
-se cercetează aspectul pupilelor, culoarea tegumentelor
3)Se instituie măsuri de deşocare
-se poziţionează bolnavul în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, excepţie bolnavii
dispneici şi cei cu fracture la nivelul membrelelor inferioare
-în caz de stop cardio-respirator se efectuează resuscitarea
-se calmează durerea
-la nevoie se efectuează hemostază
-în caz de şoc hypovolemic se instituie o perfuzie
-în caz de şoc anafilactic se administrează adrenalină (medicamentul de elecţie în şoc
anafilactic), hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin, antihistaminice, calciu
4)Transportul bolnavului la spital
B)Îngrijiri acordate în unitatea spitalicească
1)Asigurarea condiţiilor de microclimat: -un salon aerisit cu temperature corespunzătoare
 -patul să fie accesibil din toate părţilor
2)Instalarea bolnavului în pat: -poziţie decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate
-dacă pacientul este traumatizat la nevoie hainele se pot tăia
3)Combaterea hipoxiei tisulare: - se administrează O2 cu un debit de 16-18l/min
4)Refacerea volumului sanguine prin perfuzii , transfuzii: refacerea volemiei se face cu sânge,
plasma, substituienţi de plasma, S.F., glucoză.
5)Se efectuează explorări de urgenţă: -se recoltează sânge pentru grup sanguine, Rh,
hemoglobin, hematocrit, G, rezervă alcalină, ionogramă, U, TQ, fibrinogen.
-se efectuează EKG, radiografii, RMN, TC
-se monitorizează bolnavul instrumental, dacă este
posibil
6)Monitorizarea funcţiilor vitale: - valorile se notează în foaia specială de ATI
-se urmăreşte diureza deoarece oliguria constituie un semn
alarmant al rinichiului de şoc
7)Se efectuează reechilibrare hidroelectrolitică în funcţie de bilanţul I – E şi de ionogramă
8)Aplicare corectă a tratamentului: se administrează tonicardiace, corticoizi, medicaţie vaso-
dilatatoare sau vaso-constrictoare
9)Se aplică şi îngrijiri generale: - se asigură igiena tegumentelor şi a vestimentaţiei
-atenţie deosebită trebuie acordată igienei bucale, a ochilor
-se previn escarele
10)Asigurarea alimentaţiei: - se alimentează numai cu lichide (ceai, limonadă)
-dacă medical indică, alimentaţia se va face prin sondă naso-
gastrică
-după ce starea bolnavului se îmbunătăţeşte se poate completa
alimentaţia pacientului cu lapte, supe strecurate, urmând ca treptat să se ajungă la o alimentaţie
corespunzătoare
Observaţii:
-bolnavul scos din starea de şoc este periclitat să recadă; de aceea supravegherea lui va continua
cu aceeaşi atenţie şi în următoarele 24h

Evaluarea rezultatelor îngrijirilor aplicate

Se evaluează obiectivele stabilite. În cazul în care acestea sunt realizate manifestările de

dependenţă vor fi absente sau ameliorate.
În cazul în care obiectivele sunt nerealizate vor fi prezente manifestări de dependenţă. În acest
caz se restructurează planul de îngrijire, se reformulează obiectivele, adaptându-le la capacităţile fizice
ale bolnavului şi se planifică intervenţiile adecvate manifestărilor de dependenţă prezente în evoluţia
bolnavului.
Fig. 1. Foaia de observaţie clinică (pag 1)
Fig. 2.Foaia de observaţie clinică (pag 2)
Fig. 3. Foaia de observaţie clinică (pag 3)
Fig. 4. Foaia de observaţie clinică (pag 4)
Fig. 5. Foaia de anestezie(pag 1)
Fig. 6. Foaia de anestezie(pag 2)
Fig. 7. Foaia de anestezie(pag 3)
Fig. 8. Foaia de anestezie(pag 4)