Rev Sade Pblica 2006

Cristina Larrobla Neury Jos Botega

Hospitais gerais filantrpicos: novo espao para a internao psiquitrica

Philanthropic general hospitals: a new setting for psychiatric admissions
RESUMO
OBJETIVO: Estudar o processo de instalao de enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais filantrpicos e descrever suas caractersticas e prticas teraputicas. MTODOS: Foram selecionadas 10 instituies em cidades dos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina, no ano de 2002. Realizaram-se 43 entrevistas semi-estruturadas, no mnimo trs em cada instituio, com profissionais de sade, baseadas nos seguintes eixos temticos: processo de instalao do servio, modelo teraputico e situao atual. As entrevistas foram gravadas em udio, transcritas e submetidas a anlise de contedo. RESULTADOS: As instituies localizam-se em cidades onde no havia hospitais psiquitricos. Cinco hospitais reservam leitos para pacientes psiquitricos em enfermarias de clnica mdica. Em seis instituies, a proposta teraputica centra-se numa abordagem farmacolgica. Na falta de recursos e de planejamento teraputico, a internao de pacientes mais agitados aumenta a resistncia da comunidade hospitalar. As restries relativas realizao de exames complementares, quando da internao psiquitrica, constituem outra barreira a ser superada. Falta intercmbio entre autoridades e direes dessas instituies, obrigadas a exceder quotas de internao devido demanda de cidades vizinhas. CONCLUSES: Na instalao das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais filantrpicos houve a confluncia de demanda local com vontades individuais. Apesar do evidente empenho e flexibilidade dos profissionais, ainda no se pode falar em consolidao desses servios diante das vrias dificuldades a serem superadas: resistncia local internao psiquitrica, restries econmicas, capacitao profissional deficitria e ausncia de um modelo teraputico que v alm da abordagem farmacolgica. DESCRITORES: Servios de sade mental, organizao e administrao. Servios de sade mental, recursos humanos. Pacientes internados. Hospitalizao. Ocupao de leitos. Hospitais filantrpicos. Hospitais gerais. Administrao hospitalar.

Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

Correspondncia | Correspondence: Neury Jos Botega Departamento de Psiquiatria Faculdade de Cincias Mdicas -UNICAMP Caixa Postal 6111 13081-970 Campinas, SP, Brasil E-mail: botega@fcm.unicamp.br Recebido: 14/10/2005 Revisado: 17/5/2006 Aprovado: 12/7/2006

ABSTRACT
OBJECTIVE: To understand the process that led Brazilian philanthropic general hospitals to implement psychiatric units and to describe the main characteristics and therapeutic approaches of these services.

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METHODS: Ten institutions in three Brazilian states (Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina) were assessed in 2002. Forty-three semi-structured interviews were carried out with health professionals who worked at the hospitals to collect data on service implementation process, therapeutic approaches and current situation. The interviews were audio-recorded and their content was analyzed. RESULTS: There was no mental hospital in the cities where the institutions were located. In five hospitals, psychiatric patients were admitted to general medical wards because there was no psychiatric unit. The therapeutic approach in six hospitals was based on psychopharmacological treatment. Due to lack of resources and more appropriate therapeutic planning, the admission of patients presenting psychomotor agitation increases resistance against psychiatric patients in general hospitals. Financial constraints regarding laboratory testing is still a challenge. There is no exchange between local authorities and hospital administrators of these institutions that are compelled to exceed the allowed number of admissions to meet the demand of neighboring cities. CONCLUSIONS: The need for mental health care to local populations combined with individual requests of local authorities and psychiatrists made possible the implementation of psychiatric units in these localities. In spite of the efforts and flexibility of health professional working in these institutions, there are some obstacles to be overcome: resistance of hospital community against psychiatric admissions, financial constraints, limited professional training in mental health and the lack of a therapeutic approach that goes beyond psychopharmacological treatment alone. KEYWORDS: Mental health services, organization & administration. Mental health services, manpower. Inpatients. Hospitalization. Bed occupancy. Hospitals, voluntary. Hospitals, general. Hospital administration.

INTRODUO A assistncia psiquitrica adentrou o sculo XX sob a influncia de um modelo assistencial marcado pela segregao. Notadamente aps a II Guerra, esse modelo comeou a ser fortemente criticado, surgindo assim uma srie de alternativas assistenciais, dentre as quais destacam-se as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais.1 Destacam-se entre os principais condicionantes do desenvolvimento das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais,1 a adoo de uma poltica de bemestar social por diversos pases do hemisfrio norte, a partir da qual o Estado passou a ter papel fundamental na regulao social, incluindo-se a rea de assistncia e proteo aos doentes; a experincia de pequenas enfermarias psiquitricas em hospitais militares gerais; a crtica dimenso segregadora, estigmatizante e produtora de anomia dos grandes hospitais psiquitricos ou de qualquer macroinstituio para desadaptados sociais; a idia de que a internao psiquitrica no deveria mais ser vista como centro da assistncia psiquitrica, devendo ser integrada a estruturas assistenciais extra-murais; o desenvolvimento de abordagens teraputicas que viabilizaram e agilizaram o tratamento de quadros psiquitricos

graves, particularmente a convulsoterapia, nas dcadas de 40 e 50, e a psicofarmacoterapia na dcada de 50; o desenvolvimento de abordagens psicoteraputicas aplicveis ao contexto institucional, como tcnicas grupais e breves de psicoterapia, bem como de abordagens socioteraputicas (terapia ocupacional, laborterapia, entre outras).1,5 No hospital geral, o processo de integrao entre a psiquiatria e outras especialidades foi realizado gradualmente de trs maneiras: deslocamento de pacientes psiquitricos para enfermarias de psiquiatria, realizao de interconsultas, e maior participao dos psiquiatras em comisses hospitalares. Esse processo no foi simples nem fcil, tendo que superar muitas resistncias at os dias atuais. A chamada psiquiatria de hospital geral desenvolveu-se principalmente no hemisfrio norte, e atualmente, em vrios pases, a maioria das internaes psiquitricas ocorre em enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais.1,5 Na Amrica do Sul, a proporo de hospitais gerais com enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais pequena.7 No Brasil, o processo de instalao dessas enfermarias, vigoroso na dcada de 80, praticamente interrompeu-se em meados da dcada de 90. Apenas 1,3% dos hospitais gerais do Sistema ni-

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co de Sade (SUS) contam com uma enfermaria de psiquiatria. 7 Um estudo censitrio3 salientou que as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais concentravam-se no Sul e no Sudeste, em instituies pblicas vinculadas ao ensino universitrio, localizadas geralmente nas capitais. Verificou-se que essas enfermarias mais recentemente instaladas, bem como a reserva de leitos psiquitricos em enfermarias de clnica mdica, ocorreram em hospitais filantrpicos de cidades com at 200 mil habitantes, em hospitais no vinculados ao ensino universitrio, nos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina.4 Faltam informaes na literatura cientfica nacional sobre as condies e caractersticas do processo de instalao, consolidao e incorporao das enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais cultura mdica local. No entanto, o conhecimento sobre o processo de instalao e da situao dessas enfermarias fundamental, tendo em vista o importante papel estratgico desses servios na rede de cuidados ao doente mental. O objetivo do presente trabalho foi estudar o processo de instalao de enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais em alguns hospitais gerais filantrpicos, e descrever suas caractersticas e as prticas teraputicas adotadas. MTODOS A partir de listas do Datasus e das Secretarias de Sade Mental dos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Santa Catarina, foram selecionadas cinco instituies com enfermaria de psiquiatria e outras cinco com leitos reservados para internaes por causas psiquitricas em suas enfermarias de clnica mdica. A seleo contemplou todas as instituies que preencheram os seguintes critrios de incluso: hospitais gerais localizados em cidades com at 200 mil habitantes, que tivessem efetuado no mnimo cinco internaes mensais por causas psiquitricas. Numa primeira etapa, enviou-se carta diretoria clnica das instituies, descrevendo a pesquisa e o interesse de marcar entrevistas com alguns profissionais que l trabalhavam. As instituies selecionadas concordaram em participar. Estabeleceu-se o mnimo de trs entrevistas por instituio. A pesquisa foi realizada no ano de 2002. Foram realizadas por uma das autoras (C.L.) 43 entrevistas semi-estruturadas, com base nos seguintes eixos temticos: processo de instalao, modelo tera-

putico, situao atual. As entrevistas procuraram contemplar diversos atores vinculados direta e indiretamente rea da psiquiatria: presidente da mantenedora (2), diretor clnico do hospital (6), chefe da enfermaria de psiquiatria (8), membros mais antigos da equipe de enfermagem (7), outros profissionais (20), entre os quais, psiclogos, assistente social e terapeuta ocupacional. As entrevistas foram gravadas em udio e transcritas. Alm da entrevista, foi preenchido pela entrevistadora um formulrio descritivo, contendo informaes sobre as instalaes hospitalares, recursos humanos e materiais e estratgias teraputicas adotadas nas enfermarias de psiquiatria. A entrevista e o formulrio descritivo basearamse em estudos prvios realizados no Brasil e na Amrica do Sul,3,7 desenvolvidos a partir de recomendaes da Organizao Mundial de Sade.10 Realizouse estudo-piloto em uma instituio hospitalar em cidade de pequeno porte do interior paulista para treinamento do entrevistador e adaptao dos instrumentos de pesquisa. Os dados das entrevistas foram submetidos anlise de contedo. Este tipo de anlise recorta uma totalidade em partes a serem apreendidas na seqncia apresentada em sua naturalidade. Em seguida, essas partes so reorganizadas, sempre visando a uma compreenso mais aprofundada dos sentidos dos relatos.8 Adotou-se um referencial fenomenolgico para a compreenso, ou seja, principal ateno ao modo como os entrevistados apreendem e reportam aspectos de certos problemas de sade (fenmenos).9 Trabalhouse com o fenmeno percebido e manifesto pela linguagem, e com o que se apresenta como significativo ou relevante para o indivduo no contexto no qual a percepo e a manifestao ocorrem.2 O protocolo desta pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. RESULTADOS A Tabela sumariza algumas caractersticas dos servios avaliados. As 10 instituies visitadas localizamse em cidades onde no h hospitais psiquitricos. Cinco contavam com enfermarias de psiquiatria (Pouso Alegre, Araguari, Joinville, Lages, Curitibanos). Outras cinco reservavam at cinco leitos para pacientes psiquitricos em enfermarias de clnica mdica, com 24 a 38 leitos. Com exceo de uma instituio, tais leitos no tinham um espao restrito da enfermaria. Os diagnsticos mais freqentes eram, segundo os relatos: esquizofrenia, dependncia de lcool e depresso. Todas as enfermarias de psiquiatria e trs das

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Tabela - Caractersticas dos hospitais gerais filantrpicos com internaes por causas psiquitricas. Minas Gerais, Santa Catarina e So Paulo, ano 2002.
Estado/cidade Nmero Hospital de habitantes (IBGE, 2001) Total Leitos Grau Nmero Ano de Ano da de para de de fundao abertura leitos o complex.* leitos do dos SUS psiquitricos hospital leitos (%) psiquitricos 260 75 107 150 98 90 98 80 66 90 90 64 67 73 Alta Mdia Alta Alta Alta Alta Baixa Mdia Alta Alta 26 13 Reserva** Reserva** 32 20 Reserva** 28 Reserva** Reserva** 1920 1918 1893 1907 1915 1984 1859 1980 1944 1928 1979 1990 2001 1974 1980 1998 2001 1997 1990 2000

Minas Gerais Pouso Alegre Araguari Formiga Carangola Santa Catarina Lages Curitibanos

106.587 101.519 62.837 31.914 156.406 35.657

Hospital Samuel Libnio Santa Casa de Misericrdia de Araguari Santa Casa de Caridade de Formiga Casa de Caridade de Carangola

S.Francisco do Sul 32.261 Joinville So Paulo Lenis Paulista Ibitinga 428.974 55.026 46.598

Socied. Me da Divina Providncia/ Hosp. Nossa Senhora dos Prazeres 258 Fundao Hospitalar de Curitibanos/ Hospital Hlio Anjos Ortiz 203 Venervel Ordem Terceira da Penitncia/ Hospital de Caridade 97 Hospital Regional Hans Dieter Schmidt 300 Assoc. Benef. Hospital N. Sra. da Piedade 98 Santa Casa de Caridade e Maternidade de Ibitinga 113

*Grau de complexidade: para avaliar esta categoria foram levados em considerao os seguintes servios: laboratrio de anlise clnica, raios-X, UTI, tomografia computarizada, pronto-socorro geral (PS), cobertura psiquitrica no PS, ambulatrio geral, ambulatrio de psiquiatria, interconsulta psiquitrica, estgio de estudantes da rea de sade. Os hospitais que contavam com at 2 desses servios foram considerados de baixa complexidade; os que tinham de 3 a 5 servios foram considerados de complexidade mdia; os que tinham 6 ou mas servios foram considerados de alta complexidade **Reserva de at cinco leitos, em enfermaria de clnica mdica, para internaes por causas psiquitricas

enfermarias de clnica mdica trabalhavam com admisses involuntrias. O espao para os pacientes psiquitricos no pode ser considerado suficiente. Tambm no h espao suficiente ou disponvel para guardar objetos pessoais dos pacientes. O suprimento de medicamentos, tanto bsicos quanto psiquitricos, foi considerado pelos entrevistados como parcialmente adequado. Seis hospitais contavam apenas com o recurso farmacolgico para o tratamento dos pacientes psiquitricos (Pouso Alegre, Carangola, Formiga, Lages e Lenis Paulista). Os outros quatro tinham recursos de psicoterapia individual ou grupal. Apenas dois hospitais (So Francisco do Sul e Joinville) contavam com terapeuta ocupacional. Trs grandes temas foram estabelecidos a fim de abarcar o contedo dos depoimentos colhidos: a) fatores que desencadearam a instalao de leitos psiquitricos; b) situao atual da rea de sade mental e dos servios avaliados e, c) perspectivas em relao ao futuro. Foram identificados vrios fatores desencadeantes, muitos deles produto de uma conjuno local. Na maioria dos casos existiu uma pessoa-chave, i.e. um profissional, poltico, pessoa influente na sociedade ou na instituio que procurou atender a demanda de pacientes e familiares, conforme os depoimentos: () Na poca em que eu entrei no hospital, o filho

do provedor da Santa Casa era um paciente que sofria de esquizofrenia e estava internado em cidade prxima. (...) A populao no teve participao direta, eu acho, ela no brigou diretamente, pelo menos nos meios adequados. (...) Mas essa presso existe, a chegada da famlia com um drogadito, algum que tentou suicdio, vira tumulto, ento aquela presso fica.() Nas cidades pequenas funciona assim, as pessoas chegam at o prefeito, at os vereadores, s que de forma no oficializada. (psiquiatra) Apesar das dificuldades, o papel corporativo facilitou a internao de pacientes psiquitricos, na medida em que colegas de outras especialidades ajudavam para que os doentes mentais tivessem oportunidades iguais na assistncia: A Secretaria [Estadual de Sade] s est autorizando mesmo casos extremos. Os mdicos, para poderem realmente internar [o paciente psiquitrico], eles colocam outro procedimento para poder ser autorizado. Da psiquiatria no pode ser cobrado exame, e s vezes o paciente precisa. (...) Ento eles colocam outro procedimento, para poder ter acesso. (presidente da mantenedora) Em relao situao atual da rea da sade em geral e dos servios avaliados, em particular, diferentes subeixos temticos puderam ser identificados, tais como: a poltica, a economia, as relaes entre cidades e Estados, dificuldades com os recursos humanos, preconceitos entre outros.

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Em relao s dificuldades com o financiamento, destaca-se a preocupao notria, em grande parte dos entrevistados, com o baixo valor do pagamento efetuado pelo SUS e com o nmero fixo de autorizaes de internao hospitalar (AIH): Ns no podemos ultrapassar 520 AIH, no podemos ultrapassar determinado valor financeiro imposto pelo gestor municipal do SUS. () A unidade psiquitrica, ela foi montada com limite no credenciamento federal, 10 % dos leitos do hospital geral, mas com a garantia de que o paciente em surto, se a internao fosse superior a 15 dias, ele seria transferido para Curitiba. (chefe da psiquiatria) As relaes entre cidades e Estados so de competitividade e rivalidade, apresentando-se como elementos comuns as comparaes entre as culturas da cidade grande e da cidade pequena. Observou-se, ainda, a existncia de importao/exportao de doentes entre cidades, ou cidades que no querem os doentes mentais e cidades que atraem esses pacientes: Os municpios pequenos mandam para c as pessoas para serem atendidas, e o dinheiro no d... tem um dficit de 40% permanentemente, no h como sair dessa. Como que eu vou explicar para os computadores de Braslia que aqui mais bonito, por isso mandam [os pacientes] para c! Eles no vo entender isso... Eles mandam verbas para 33 mil [habitantes], e aqui a demanda no essa, de 150 mil, e no h como comprovar isso. (psiquiatra) O desconforto em relao presena de doentes mentais nos hospitais foi um elemento comum a quase todas as entrevistas. Isso se devia basicamente, dificuldade de lidar com pacientes agressivos, longa permanncia, e responsabilidade que o hospital tem com os demais pacientes internados. Alguns discursos so extremados, com clara expresso segregadora e preconceituosa: A gente percebia que o funcionrio tinha certa birra do paciente psiquitrico, eles comentavam Ah, j vem aquele paciente de novo! ou Ah, o que est precisando de servio, por que que ele no vai trabalhar!. Mas eu observei que isso melhorou, os funcionrios passaram a ter mais carinho pelos pacientes com as palestras que o psiquiatra organizou, no escuto mais aquelas queixas. (enfermeiro) Observaram-se vrias adaptaes frente a carncias no modelo teraputico e na formao dos recursos humanos. Na maioria das vezes, havia falta de formao especfica para trabalhar com pacientes psiquitricos. Apesar disso, freqentemente, as carncias fo-

ram supridas pelo bom senso, o que deu resultados positivos: A gente reconhece que tem falhas, mas se conseguiu fazer uma reunio uma vez por ms, toda a clnica de psiquiatria desde a limpeza at o auxiliar, todo mundo, e assim a gente discute as coisas que acontecem aqui dentro, seja o que for, ento a gente chega a um consenso de como deve ser. (terapeuta ocupacional) A dependncia do lcool foi destacada como um fator determinante de internao psiquitrica, mas tambm geradora de problemas e transtornos. O fato de o dependente de lcool ser identificado como agressivo, sujeito a reinternaes e abandono da famlia pode contribuir para a estigmatizao dos doentes mentais internados: Esse tipo de paciente [dependente de lcool] vem e volta, vem e volta, consegue uma presso danada na Secretaria, para todos os lados. () Mas, para onde vamos mandar os alcoolistas? Ningum quer um paciente alcoolista. (psiquiatra) Diferentes relatos vincularam-se s expectativas quanto ao futuro: Geralmente a gente entra quando a bomba j estourou, falta mais um entendimento preventivo. A gente muito intervencionista, no existe um trabalho preventivo..., costurar o que j foi rasgado, no existe uma orientao para no rasgar, para cuidar. (psiquiatra) A referncia anteriormente era a capital e outras cidades. (...) No havia essa confiana de que pudesse ser resolvida na comunidade, porque anos e anos, e dcadas, foi resolvido fora (...) Agora, a gente vai mudando isso passo a passo e vai consolidando isso. (psiquiatra) DISCUSSO A internao de doentes psiquitricos no mbito dos hospitais gerais visitados pode ser compreendida a partir da confluncia de distintos fatores impulsionadores, catalisados por vontades individuais. As internaes desses pacientes respondem, em sua maioria, a uma demanda local, seja ela de carter individual ou coletivo. Alm disso, em trs localidades, a chegada de um profissional da rea da psiquiatria estimulou a procura espontnea de tratamento. Essa conjuno de fatores e atores, porm, no permite afirmar que as foras sociais estejam hoje mais organizadas, nem que esse tipo de assistncia esteja consolidada e incorporada cultura mdica local.

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Algumas limitaes do presente estudo esto indicadas a seguir. O nmero de instituies visitadas, embora restrito, corresponde ao universo de instituies de cidades pequenas e mdias dos trs Estados onde se observou o aumento do nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais filantrpicos.4 As entrevistas face-a-face podem tanto facilitar a expresso do entrevistado, como dificult-la, uma vez que no h anonimato nas opinies emitidas.9 No foi possvel entrevistar alguns chefes dos servios e presidentes das mantenedoras, afastados por serem candidatos a eleio de funes de responsabilidade pblica. Por outro lado, isso levou busca de outras pessoas-chave ligadas instituio ou equipe de sade mental, excedendo o nmero mnimo de entrevistas planejadas. Vrias instituies no contavam com dados precisos, como diagnsticos mais freqentes. Nesses casos as respostas corresponderam a estimativas. A proposta teraputica em cinco instituies seguia a uma abordagem farmacolgica. O tempo de internao se encontra dentro dos parmetros aceitos internacionalmente, entre 15 e 28 dias.1,3 Perodos mais breves, sem o adequado acompanhamento dos pacientes em servios ambulatoriais, tm sido apontados como desencadeadores de reinternaes, ou de sobrecarga em outros servios comunitrios.5,6 As condies materiais (limitao e inadequao do espao fsico) e de recursos humanos tornam-se menos apropriadas quando se considera a internao involuntria de pacientes agitados, agressivos ou que tentem fugir. O tratamento dos transtornos mentais decorrentes do alcoolismo geralmente cursa com outras complicaes clnicas, que requerem internao em um hospital geral. De fato, a internao de pacientes dependentes do lcool uma das situaes que exigem conhecimento psiquitrico,5 seja na busca de tratamento emergencial de quadros agudos, ou visando a uma abordagem que motive o paciente para o tratamento. Observou-se que a internao desses pacientes, na falta de recursos e de planejamento teraputico, parece aumentar a resistncia em relao presena de pacientes psiquitricos na instituio. As restries relativas realizao de exames complementares, quando se trata de internao psiquitrica, constituem outra barreira a ser superada. no hospital geral que podem ser feitos, mais eficientemente, diagnsticos diferenciais e tratamentos de comorbidades. Embora os resultados obtidos no presente trabalho

mostrem a vontade e a preocupao de iniciar ou de dar continuidade assistncia psiquitrica sob uma nova concepo, a situao observada evidencia a necessidade de se instrumentalizar um sistema de comunicao e intercmbio de informao entre as autoridades e os trabalhadores da sade mentalno hospital geral. Esse fenmeno confirma a idia de que o processo de mudana de modelos assistenciais em psiquiatria foi determinado por polticas vindas, basicamente, de decises governamentais que deixaram a disciplina num lugar mais reativo do que pro-ativo.1,5 Devese reconhecer, tambm, que vrias das experincias aqui documentadas foram desenvolvidas sem planejamento e/ou sem o apoio de rede de servios extramurais, o que dificulta sua consolidao. Em sntese, a instalao de servios de internao psiquitrica e o modelo teraputico adotado nos hospitais filantrpicos estudados diferem dos padres internacionais de implantao de enfermarias de psiquiatria, pelo fato de os servios terem sido instalados em cidades mdias e pequenas, em hospitais no vinculados ao ensino universitrio. Ainda no se pode falar em consolidao, mas conquistas importantes que refletem a vontade de vrios profissionais vinculados direta ou indiretamente rea da sade mental. Apesar do evidente empenho e flexibilidade dos profissionais, h, ainda, vrias dificuldades a serem superadas: resistncia local internao psiquitrica, restries econmicas, capacitao profissional deficitria e ausncia de um modelo teraputico que v alm da abordagem farmacolgica. Os achados do presente trabalho aproximam as enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais dessas instituies filantrpicas das unidades de psiquiatria de hospitais gerais universitrios, onde se encontram mais recursos materiais, humanos e teraputicos.3,5 De um lado, essas enfermarias representam inegvel avano ao evitarem internaes em grandes hospitais psiquitricos localizados nas capitais. De outro, ainda lutam com dificuldade contra a cultura local, ou enfrentam dificuldades de gerenciamento do sistema pblico, principalmente no que diz respeito ao financiamento. Seriam necessrias iniciativas governamentais, unidas s de centros universitrios, que fomentassem o desenvolvimento desses servios. Tais esforos deveriam pautar-se em um plano de metas, em oramento adequado e na monitorao dos progressos obtidos. AGRADECIMENTOS Aos profissionais que participaram da pesquisa com seus relatos para a realizao deste trabalho.

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REFERNCIAS
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Baseado na tese de doutorado de C Larrobla, apresentada Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, em 2004. C Larrobla foi bolsista de doutorado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp - Processo n. 99/1635-0).