Dr. Rodica Perciun CUM ESTE CORECT SA NE ADMINI. CONSECINTELE INJECTARIL | eeeeeeeee 2018.CUM ESTE CORECT SA NE ADMINISTRAM INSULINA CONSECINTELE INJECTARII INCORECTE Dr. Rodica Perciun, medic primar, doctor in stiinfe medicale in cele cAteva pagini pe care le vom parcurge impreuna veti regasi notiuni deloc noi dar si unele care, alturi de explicaii si exemplificari, vor completa bagajul dumneavoastra de cunostinte. Este vorba, in esenfa, de ceea ce ar trebui sa stie orice persoana al cArei tratament zilnic este unul injectabil. Paginile de fafa sunt destinate celor care isi administreazd insulin’, ca tratament al diabetului zaharat. Instruirea dumneavoastra se face de c&tre echipa medicalé din primul moment al contactului cat si pe parcursul evolutiei d-voastra constituindu-se in ceea ce ne-am dori sa fie un program educational specific si re- jmprospitat periodic. Acest lucru este necesar finand seama de tipurile noi de insuline si de dispozitivele de administrare dar si de particularitatile fiecrei persoane care beneficiazé de aceste tratamente. Un program larg si corect educational include si ceea ce prezentim cu aceasta ocazie. Dumneavoastr& fiind direct implicati vei avea din nou prilejul unor discutii eficiente si aplicate cu echipa medicala. Acesta este scopul randurilor de fata. Nu vom discuta aici preparatele de insulina, actiunea lor, dieta sau autocontrolul. Nu vom discuta nici problemele specifice utilizatorilor de pompa de insulina decat in masura in care acestea pot influenfa locurile de administrare. Vom aprofunda nofiunile legate de locurile de administrare si tehnicile de administrare care se potrivesc zonelor noastre anatomice (distributiei fesutului subcutanat sau, cum mai este denumit, adipos). Dorim in acelasi timp si avertizarea dumneavoastra cu privire la consecintele ignordrii celor de mai sus. Factorii care vor fi discutafi pe rand sunt : © locurile de administrare, grosimea si distributia fesutului adipos, tehnica prin care administrim insulina in fiecare zona abordata, acele, ritmicitatea si utilitatea controalelor locurilor de administrare, 1 ecee¢ rolul d-voastra. O foarte scurta trecers de insuline este utild la ‘inceput. Tipurile de insuline uzuale sunt © ‘ ‘s Insuline rapide sau prandiale (conventionale - de tip HM sau analogi) © Insuline bazale (conventionale sau analogi) « Insuline premixate (conventionale sau analogi) ‘Administrarea lor are in vedere anumite suprafefe anatomice, de unde acestea trebuic si ajunga in circulafia sanguina intr-un mod previzibil, adieg in intervale de timp cunoscute. Facefi apel la cursurile de educatic materialele publicate pentru d-voastra, prospectele medicamentelor. Insulinele rapide (prandiale), care se administreazi inaintea meselor principale (uneori la scurt timp dupa mese, daca sunt analogi de insulina rapida si daca tinem seama de glicemia momentului respectiy), este bine s se facd in peretele abdominal, deasupra si sub ombilic, pe arii care depind de suprafa{a anatomica utilizata pentru injectare. Viteza de absorbtie a insulinelor rapide de tip uman (conventionale) este mai mare la nivelul regiunii supraombilicale, urmand in ordine descrescatoare regiunea subombilical si bratele, in treimea laterala si posterioari a lor (dar sub articulatia umarului), coapsele si fesele. Analogii de insulina rapid prezintaé mici diferente intre aceste zone. Absorbfia insulinelor poate fi influenjata si de temperaturile extreme ale mediului si de masarea insisten’ si merecomandabila a locului injectat, de efectuarea unui exercifiu fizic care angajeaza segmentele anatomice respective, sau de temperatura insulinelor Atentie, deci, la condifiile de pastrare. Multe detalii legate de prezervarea insulinelor sunt in alte manuale educationale care vi se adreseaz dar si |" Prospecte, Insulinele cu actiune prelungita sau bazale (conventionale , se admini in regiunea anterioara si lateral a coapsei si in cadranul supero-extern fes! aceste regiuni inducdind 0 absorbjie mai lent, Analogii insulinelor bazale (glargin 100 U, detemir, glargin 300 U) se pot administra in oricare dintre regiunile amintite, absortia lor depinzand de structura lor biochimied si nu de regiunea anatomica, e in revista a celor mai frecvent utilizate tipu i unoscute ca: reaziInsulinele premixate se pot administra atat in peretele abdominal cat si in coapsa (de discutat variantele cu specialistul). fn cadrul aceleiasi zone anatomice yom folosi locuri distincte pentru administrari. Acestea trebuie sa fie la 1-2 cm distanfa unele de altele (foto!). Altfel spus, folosim zile in sir coapsa dreapti, spre exemplu, dar in arii diferite, incercdnd si avem o ordine in traseu, pentru a nu ne apropia de infepatura precedent. Mult mai usor se respect regula de catre adulti, acestia avand 0 suprafati corporal mai mare decat a copiilor. Incercagi sa apreciati suprafefele in care putefi administra insulina corect, avand in minte zonele hasurate din fotografie. Este considerata acceptabila re-inteparea aceluiasi loc abia dupa 3 siptimani. 1g Fotol. in care strat al inveligului corpului trebuie si administram insulina? in conditii normale, cand nu suntem dezechilibrati metabolic (hiperglicemici sau cu cetoacidozi) si medicul nu ia o alta decizie, insulina se administreazit in stratul subcutanat din regiunile amintite mai sus. Dup& cum stim, acul trebuie s& stribata piclea (alcatuita din epiderm si derm) si apoi sa se insereze 3 =—— in stratul subcutanat mai aproape de jumitatea sa_profung; e + & dar 5 penetreze tesutul muscular. In conditii normale, grosimea Piel vare putin (1,2-4 mm cu aproximatie) functie de varsta, Zona anatomicg, boli ale pielii sau sistemice. Grosimea pielii este important si fie o le cand acele de injectare sunt de 4 mm si sunt folosite de de 4 mm poate injecta insulina in piele mai ales in situatiil ei anormala preexista sau daca a fost determinata de injectarile freeven acelasi loc (asistém la o co-afectare distrofica cutanati-subcutanat a). fn aceste situafii, doar investigatiile imagistice (cea mai la indemang fiing ecografia) pot preciza grosimea straturilor strabatute de ac. Spre deosebire de piele, fesutul subcutanat variazé mult mai mult depinzind de BTeutateg Persoanei si dispunerea adipozitatii (abdominal sau periferic adict ig oldu) Si coapse), prezentind mai mici variatii la copii, Este important ca aceste straturi ale suprafefei corpului si nu fie afectate de boli, s& fie examinate din primul moment si apoi periodic, Chiar de la inifierea tratamentului cu ‘ i catre aul, Un, in care ingrosae, tein insulina trebuie Cunose ute eventualele : ® boli de piele | © cicatrici © lipoame © dilatagii venoase si varice © plastii © eventratii © implanturi, etc, Cu localizarea lor precisa. Se va evita administrarea insulinei in acesie regiuni pentru ca nu mai este garantatd absorbtia si actiunea previzibil. im permit, in virtutea experientei clinice Pe care am dobandit-o cu ajutorul ¢ Voastra, sd vi sugerez,cteva atitudini corecte. : ° Inspectia (examinarea) zonelor in care se administreaza insulina Seva face atat la inceputul tratamentului cit sila cateva ore, le, séptimani, luni si ani de la initierea lui. a * Trebuie si anuntati orice eruptie, roseafa, nodul, mancirime local sau la distanti de locul administririi,precum ‘ modificirile de relief (bombari sau subdeniveldri apirut i zonele mai freevent injectate).= Reactiile alergice locale pot aparea rapid (minute), pe cand echimozele (vanatiile) dupa cAteva ore, iar modificirile de relief prin reconstrucfia (distrofia) {esutului subcutanat, in efiteva luni. Am intalnit distrofii chiar dupa 2 luni « Inspectia locurilor de administrare va continua apoi la 3-6 luni, toata perioada in care vom injecta ins Orice afectiune a pielii sau a fesuturilor mai profunde anun{afi-o medicului d-voastra indiferent de momentul aparifiei sale. tard a mainilor prin spilare cu apa si spun este necesara si suficienta pentru pregatirea administrarii insulinei. Daca toate prizele de insulina sunt administrate la domiciliu si locurile in care o administram sunt spalate zilnic, iar aceste regiuni sunt acoperite de haine curate, nu este obligatorie spalarea lor imediat inaintea administrarit Daca regiunea respectiva este expusa la aer si praf este bine sa o spalati si sd o stergeti cu grija inaintea administrarii, Diferitele solutii dezinfectante nu prezinta nici un avantaj suplimentar. ‘Acele, ca de altfel si dispozitivele utilizate au lungimi si grosimi variabile dar sunt extrem de fine prin comparafie cu tele de ering’. Multi dintre d-voastra, care au 0 vechime a tratamentului cu fnsulina de peste 20 ani, isi amintesc de acestea din urmi. Accle dispozitivelor preumplute sau acele de Pen-uri au lungimi de 4-5-6-8-10-12- 12,7 mm. Deteriorarea acelor inseam: strambarea acului dar si deteriorarea © cuvinte, acele se pot deteriora si intr-un mod fi: durerea, traumatizarea jesuturilor, ruperea acului, obstruarea (infundarea) lui, infundarea acului este mai frecventi in cazul refolosirii acelor, strabaterii unor zone distrofice, cicatriceale, sau cu lipomatoz’i si a administrarii insulinelor tulburi. Omogenizarea corect& (cand insulinele sunt reci se omogenizeazi mai greu), se face prin aproximativ 10-20 de miscari blinde, in plan vertical sau, mai corect, prin rularea intre palme a dispozitivului care confine cartusul; se objine astfel si aducerea insulinei la temperatura corpului. Este bine sa scoate|i cate 2 unitafi inaintea fiecrei administrari, si 4 sau mai multe unitati atunci cdnd cartusul este nou (se urmareste aparitia jetului continu). Se verificd astfel permeabilitatea acului, functionarea dispozitivului, scoaterea aerului din cartus 5 Igiena eleme Daci le folositi uscati suprafata de injectat. sunt pentru uz strict personal. Ele 4 nu numai indoirea sau tocirea varfului, ‘Aptuselii (stratul interior). Cu alte mai putin vizibil. Efectele pot‘Am intalnit persoane care foloseau ace ee a bls Acele se pot stramba atunci cdnd strabat fesuturt afectate de nodu i 'poame, cicatrig sau cand ating suprafata osului (persoane slabe care injectea; ain brat), dap si atunci cand capiicelul de plastic este fixat de o mana remurdnda Sau de g persoana cu tulburari de vedere. Acum este important ajutorul familie; say a iatilor. | Daal intra mai greu, declangeaza alt tip de durere, produce singerare | sau se infundi, se va inlocui imediat iar zona respectiva va iesi temporar din uz si va fi atent examinati si urmarité. Pentru a proteja fesuturile nu trebuje si schimbati directia acului in timpul introducerii sau extragerij. yj Administrarea insulinei va fi facuta lent. Retragerea acului din fesuturi se ya face dupi 10-15 secunde de la administrarea complet a insuline) Sangerarea local dupa extragerea acului nu trebuie sa ne sperie; de regul semnifica fie interpunerea pe traseul sau a unui folicul pilos (care are |g radacina un ghem capilar), abordarea accidentala a fesutului muscular sau un ac deteriorat anterior. Acest fenomen trebuie evitat si vom revedea teritoriile injectate si tehnica folosit’ impreund cu echipa medical’, Acele trebuie si fie de unic& folosinja. In multe fri este incurajati, din motive financiare, folosirea de 4-5 ori. La noi in {ara, refolosirea acelor este de peste 10-20 ori si este bine-cunoscuti desi intolerabilé. Am intilnit persoane, uneori copii care reutilizau un ac de 20-30 ori! Dacd se elibereazi lac/cartus, cu cat doza va fi mai mica cu atét numarul de utilizari/ac ya fi mai mare. Idealul este si avem ace de unicd folosinta sau sa le schimbam dupa 4-5 utilizari. Dac& ne putem permite ace pentru o singurd utilizare, le vom detasa de dispozitiv dupa folosire, iar acul nou se va pune chiar inaintes administrarii urmatoare. Mentinerea acelor atasate de dispozitiv, inte administrari, permite intrarea aerului in cartus. Odat& detasat el trebuie inlocuit pentru cd nu mai este steril. Dacd folositi un ac de mai multe ot, obisnuifi-va si-I examinati inainte si dupa fiecare folosire. Ce criterii stau la baza alegerii lungimii acelor? Grosimea esutului adipos. Avem, fiecare dintre noi, 0 anume greutate si o anume distributie a fesutului adipos, influentale & diferiti factori. Ce metode de apreciere a grosi fesutului adipos avem? * Pentru a gresi cét mai putin, trebuie s& ne cunoastem corpul: * Ce indice de masa corporal avem? * Normoponderali IMC 20-25 Kg/m’, 6* Subponderali IMC < 20 (slabi) = Supraponderali IMC >25 (“plinuti”) = Obezi IMC>30, Are {esutul nostru adipos o dispozifie particular, adic& este mai abundent pe talie, pe abdomen si braje sau pe fese gi coapse, sau este uniform? Raspundeti acestor intrebari, chiar de la primele consulturi, cu ajutorul echipei dumneavoastra medicale. Trebuie si stim cA orice persoana are grosimi diferite ale fesutului subcutanat, in functic de regiunea examinata dar si in cadrul aceleiasi zone anatomice necesitind astfel alte lungimi de ace si/sau alte tehnici de administrare (foto 2). ta mai grog Eiicy Foto2. Ariile albe reprezinta fesutul subcutanat mai subjire prin comparatie cu cele griPeretele abdominal Supraombilical fesutul subcutanat este mat subfire prin comparatie cu zona subombilicala. Bratele. in regiunea din jurul articulajiei umérului (periarticulara, deltoidian’), fesutul subcutanat este mai subjire (muschiul mai la suprafaya), prin comparajie cu regiunea anterioard, lateral si posterioara din 1/3 superioara si de la mijlocul bratului. Pliul efectuat de alta persoani este necesar. in regiunea coapselor, la fetele normo-subponderale, {esutul subcutanat este mai subjire in regiunea anterioara si superioara prin comparatie cu regiunea lateral; la baictii norm-subponderali coapsa are un strat subjire de fesut subcutanat si lateral. Atrag atentia ci imediat deasupra genunchiului (5-10 cm), si imediat subinghinal, stratul de fesut subcutanat este cel mai subjire de la nivelul intregii coapse. in regiunea fesiera, la ambele sexe, fesutul subcutanat este mai subjire la joncfiunea lomba/fesa dar gros la nivelul fesei superior si lateral. Aceste diferente depind de varsta, sex, activitate fizica fiind astfel individualizate. Acesta este motivul pentru care avem nevoie de 0 exam ampla, a diverselor regiuni ale corpului, la inceputul tratamentului cat si periodic. amica antropometricd (indltimea, greutatea, distribufia { adipos), cere reevaluarea periodici a tehnicilor de administrare lor, mai ales la copii. sutului Pliul ca modalitate de apreciere a grosimii tesutului subcutanat (adipos). Si din experienta personala, aprecierea grosimii fesutului subcutanat s° poate face astfel: se efectueaz un pliu corect, prin ciupire usoara (Vell exersa acest lucru), prin care veti prinde intre degete aproximatiy dublul pielii si al {esutului adipos din zona respectiva.wm a.Incorect-pliul prinde muschiul ¢,d.Corect-pliul prinde dublul fesutului subcutanat b.Incoreet-pliul prinde pielea d.Pliul-maro, muschiul-rosu Foto3. Astfel, repet, daca pliul este corect ficut, adic nu prinde si muschiul sau nu prinde doar pielea, distanta dintre degetele d-voastra imparfita la 2 (pentru cd am reunit prin ciupituri 2 zone alaturate), va da grosimea aproximativa a fesutului adipos din acea zona (foto 3). Confirmarea valabilitatii acestei manevre, in scopul aprecierii clinice a grosimii {esutului subcutanat, a venit din multiple verificari ultrasonografice. Unde trebuie si ajungi acu Acul trebuie si strabata piclea (epidermul si dermul, care impreund masoara aproximativ 1,2-4 mm grosime), apoi fesutul subcutanat si si se opreasca 9dincolo de jumatatea grosimii lui, adic& mai aproape de patura muscular profundi decat de derm. La aceasti addncime s-a demonstrat cA absorbyia insulinei este mai buna (foto 4). © Imagine ultrasonografica a fesuturilor normale © D-piele, SC - fesut subcutanat, M - muschi © Tesuturile strabatute de ac. Sigeata rosie reprezinta locul corect de injectare © Sagefile albastre reprezinta locurile nedorite de injectare Putem noi introduce acul cu atata precizie in jesutul subcutanat? Din experienta acumulata impreuna, la persoanele slabe si la copii, acul ajunge frecvent in mugchi, spre deosebire de persoanele normo dar mai ales Supraponderale. Dup& cum stim, administrarea insulinei intramuscular v@ conduce la 0 absorbtie mai rapida si la o durat& mai scurta a actiunii sale. Deci, administrarea subcutanatd corecta, inseamna sa ajungem cu acul in fesutul subcutanat mai profund, dar nu in patura musculara. Administrarea insulinei intramuscular se face in mod voit doar in situatii de hiperglicemie sau cand medicul d-voastra va sfituieste 10Folosirea_pliului_ca_tehnici de injectare in_tesutul_subcutanat, la ersoane adulte si copii_normo sau subponderali_(fesut_adipos in anumite zone foarte slab reprezentat). Efectuarea pliului permite detasarea {esutului subcutanat de patura profunda musculara si alipirea a 2 straturi subcutanate alditurate, astfel incat, grosimea sa sa permit, pe de o parte, estimarea fesutului subcutanat real si pe de alti parte evitarea tesutului muscular. Este de preferat ca eliberarea pliului si se fac& dupa injectarea insulinei. Eliberarea sa inainte, poate determina alunecarea acului in patura musculara. Daca pliul are o grosime mica, s& zicem de 1-2 cm (adica fesutul subcutanat are in realitate aproximativ 0,5-1cm), atunci se va menfine pliul in scopul injectarii corecte iar acele de 6 si 8 mm vor fi directionate citre baza pliului, oblic la aproximativ 45°, sau perpendicular pe pliu. Daci avem ace de 4 mm, abordim zona fara pliu. in situajii rare la adultul slab dar frecvente la copil, fesutul subcutanat este insesizabil in anumite zone, adica pliul efectuat pentru aprecierea sa, este mai mic de lem, ceea ce arata ca grosimea fesutului este sub % cm. Este de preferat in aceasta situatie sA cdutim alte zone anatomice, chiar daca viteza cu care se absoarbe insulina este una mai pufin potrivit. Aveti intotdeauna alaturi echipa medicala pentru a lua decizia potrivita. FotoS-b. Ac inserat Foto S-a. Ac perpendicular pe pliu oblic pe pliu 1CAnd_nu neyoie_de_mentinerea_pliului_pentru_administrarea © Daca pliul este de 2-3 om (adicd fesutul subcutanat are in realitate |. 1,5 cm), mentinerea pliului pentru administrarea insulinei nu este necesari iar acele de 4-6-8 mm pot fi introduse perpendicular pe suprafafa pielii, Daci nu avem decat ace de 10-12,7 mm vom mentine pliul si-1 vom aborda fie perpendicular fie oblic la baza lui © Daca pliul are peste 4 cm grosime (fesutul subcutanat are in realitate peste 2 cm), insulina se administreazi fara pliu, abordand fesutul perpendicular pe suprafata sa, cu ace de 6-8-10-12,7 mm. © Daca fesutul adipos este gros si foarte gros astfel incat aprecierea sa este facila iar pliul facut in scopul aprecierii sale arata mult peste 6m (adica fesutul gras este in realitate peste 3cm in acea zona), se vor utiliza ace de 8-10-12,7 mm. Nu este nevoie de pliu pentru injectare, pentru c& astfel ne vom indeparta mult de p&tura subcutana profunda), dar chiar vom comprima (apisa) usor fesuturile in timpul abordarii lor perpendiculare. ¢ infelegem acum, c& aceeasi persoan poate avea nevoie de ace cu lungimi diferite si de tehnici diferite de administrare (cu pliu, fari pliu, cu usoara compresie) functie de regiunea injectata. Vom incerca si objinem ace cu lungimi diferite si si ne reconsiderm periodic tehnicile de administrare impreuna cu personalul medical. Intalnese frecvent, din pacate, persoane care, in ciuda vechimii mari si a administrdrii indelungate a insulinei, ignora elementarele reguli expuse. De ce este important si nu apard complicafiile la locul de administrare a insulinei si care sunt acestea? * Tesuturile asiguré o absorbjie normal si previzibild a insulinelor doar daci sunt sindtoase si sunt abordate corect. : * Tesutul subcutanat se poate ingrosa, adici hipertrofia (lipodistrofie hipertroficd), indepartand acul si deci si insulina de patura mai profunda a fesutului, incetinind astfel absorbtia. ¢ Tesutul subcutanat se poate subfia sau atrofia (distrofie atroficd), permifind acului sk intre in pitura muscular accelerdnd absorbfia si scurtind durata de acfiune a insulinei. 12«Uncle fesuturi afectate arati modificdri mai complexe in profunzime (daca sunt investigate ecografic, spre exemplu) decat simpla lor modificare la suprafafi, ceea ce pune un semn de intrebare asupra revenirii complete la starea normali chiar dupa intreruperea administrarii insulinei in acea zona. Este important sa pastram o cat mai mare suprafata corporal sAnitoasi si apt si primeasca corect insulina. in ultima parte a materialului de faja, prezentdm cteva situafii in care au apirut uncle dintre efectele nedorite in urma manevrelor mai putin corecte de administrare a insulinei. Sugerim raspunsuri la unele dintre intrebarile pe care vi le-afi pus vizualizdnd aceste situafii din pacate deloc rare. Vom vedea si cateva situatii in care anomalii preexistente diabetului au exclus de la inceput importante suprafefe in care insulina se putea administra. in situatii particulare ar putea fi utila alcdtuirea unei harfi (mapping) cu ajutorul unei simple investigafii ultrasonografice care si memoreze zonele anatomice normale, apte pentru a fi injectate, gi care si ne ajute si le evitim, temporar, pe cele anormale. Amintiti-va, c fiecare contact cu echipa medical trebuie si fie si altceva decat eliberarea unei refete. Nu consider c& graba sau reticenja unora dintre d-voastra, in fafa unui dialog medical corect, va sunt de ajutor. Materialul poart& repetate indemnuri pentru d-voastra: abordarea deschisa, cu echipa medicalai, a problemelor pe care le aveti, © comunicarea cu cei in misuri si ne asigure dispozitivele necesare, © menfinerea interesului pentru a va instrui. 13Foto 6. Lipodistrofie hipertrofica la | nivelul peretelui abdominal subombilical. Femeie cu tratament insulinic de 14 ani, cy administrare aproape exclusiy in aceasta regiune. Foto 7. Lipodistrofie hipertroficd a peretelui abdominal subombilical, cu aspect de inflamatie locala; la palpare noduli durerosi la injectare. Acesta a fost singurul loc in care s-a administrat insulina timp de 34 ani. Injectarea supraombilicali a scazut nevoia de insulina de la 200u la aproximativ 70u zi. Foto 8. Lipodistrofie hipertrofica la nivelul brafului. Pacienta isi administra de 8 ani insulinele in brate, fara a putea efectua corect tehnica de administrare. Acceasi persoana nu-si poate face si pliu, in acelasi timp.15 Foto 9. Distrofie hipertrofica simetrica lateral abdominala prin injectare repetati in cei 12 ani de evolutie gi tratament insulinic. Foto 10. Lipodistrofie hipertrofica la nivelul coapsei in 1/3 superioara, si pe fata lateral. Vedem o zona eritematoasi cu aspect inflamator; se distinge si o arie mai larga hiperpigmentara care sugereazi, iar pacientul a confirmat, injectarea sistematica in acest loc. Foto 11 Zona relativ restransa, la nivelul 1/3 anterioare si superioare a coapsei, in care este administrata insulina in mod incorect, in arii extrem de apropiate una de cealalti, indiferent de tipul insulinei.es Foto 12. Complicatie rari exprimata si Ig nivelul pielii, aparand si aici leziuni distrofice: deplisiti, atrofii (subjieri) sj cheratoze (ingrosiri). Tanarul nostra, cu vechime a tratamentului insulinic de peste 18 ani, continua Sh-si administreze insulina in aceasta coapsi, si dupa aparitia modificarilor. Foto 13. Persoana care prezinté numeroase echimoze (vanatdi), la nivelul coapsei, in urma injectarii insulinei in sau in apropierea micilor dilatatii venoase. La palparea coapsei, se simt noduli rezultati din vechimea si suprapunerea acestor leziuni. 16Fotol4. Distrofie hipertrofica impresionanta a peretelui abdominal. La nivelul 1/3 distale (inferioare) a coapsei stangi se observa o zona cu atrofie subcutanata (sageatii). Pacienta are variate forme de distrofie cutanata si are o vechime a diabetului zaharat tip | de peste 30 ani. Foto 15. Persoana cu vechime a tratamentului insulinic de 40 de ani, care-si administreaza atat insulinele prandiale cat si pe cea bazalé, la nivelul peretelui abdominal supraombilical. Palpator, multipli noduli. Echimozele mari, in acest caz, sunt consecin{a manevrelor de injectare cu ace mai lungi decat grosimea jesutului adipos, multiplu reutilizate gi cu patrundere sistematica in {esutul muscular. 17Foto 16. Persoana care prezinti la nivelul coapsei drepte importante dilatagii venoase (varice), Decizia schimbarii locului de injectare, a luat-o dupa ce a observat cd fiecare ingepitur’ era insotita de 0 sangerare anormal. Foto 17. Barbat cu vechime de peste 30 de ani a tratamentului cu insulina. Observam in partea dreapta a abdomenului o cicatrice lunga gi o eventratie (accentuare a mérimii si deformarea reliefului abdomenului, prin ruperea | peretelui muscular), consecin{a unei interventii chirurgicale. in aceasti arie, in mod corect, pacientul nu-si administreaz’ insulina. 18Foto 18. Femeie cu vechime a tratamentului cu insulina de peste 35 ani, la care se poate vedea o cicatrice intinsi aproape pe toata suprafata abdomenului. Cicatricea a apdrut in urma unei arsuri pe care a suportat-o la varsta de 2 ani. Desi are mai putine suprafefe pentru administrarea insulinelor (4 prize), tehnica riguroasa si atenfia au ferit-o de distrofiile esuturilor din celelalte zone injectate. Foto 19. Copil care prezinta o zona critematoasa (rosie) la nivelul fesei drepte, supero-extern, la cfteva zeci de minute dup’ administrarea insulinei bazale in aceasta arie. Fenomenul repeténdu-se, ne aati o reactie alergica locala . 19Foto 20. Barbat care prezinté multipli noduli subcutanati, de diverse marimi, vizibi sau doar palpabili, care sunt distribuigi pe toati suprafafa corpului. Aceasta lipomatoza a preexistat declansarii diabetului si introducerii tratamentulyi cu insulina. Intre cele 2 boli nu exist nici o legitura. Lipoamele sunt dureroase cand sunt injectate; acul se poate deteriora sau obstrua (infunda) iar absorbjia insulinei devine din acel loc imprevizibila. Pacientul acesta are mari oscilatii glicemice, find greu de echilibrat. Foto21. Copil cu distrofie subcutanata atroficd (sAgeti albe) exprimata la locurile de administrare a insulinei, Vechimea tratamentului insulinic este de 5 ani (foto sténga). Imagine ultrasonografica in care se observa lipsa fesutului subcutanat $I alipirea D-derm-M-muschi (foto dreapta), faz de normal (N). 20Foto 22 Copil cu lipodistrofie hipertrofica (sigeata alba) si atroficd (sigeata rosie) a brajului aflate in vecinatate. Vechimea tratamentului insulinic este de 2 ani. Cees pyrene Foto23 Adolescenta cu hipertrofia subcutanati a brajului, in locul administratii insulinei timp de aproximativ 7 ani.(foto stinga). in dreapta imaginea ultrasonograficé aratd nodulul hipertrofic (sagetile albe) care deformeaza relieful bratului. 21Foto24 Distrofie hipertrofica la locul de inserare repetat a pompei de insuling (foto stanga). Imagine ultrasonografica (dreapta) a distrofiilor cutanate si subcutanate (ingrosare si modificare structurala). Foto25 Foto stnga arata implantarea cateterului pompei intr-o arie in care pliul are 1 cm ceea ce reflect, dupa deplisare, o grosime reali a {esutului subcutanat de 0,52 cm (sageata alba din imaginea ultrasonograficd din dreapta), Insertia se produce in realitate in muschi. 22 Msi a |Am efectuat 0 harti (mapping) a zonelor distrofice si normale, utilizind ecografia. Aceasta este utili pacientului dar permite si transferul corect al informa (ATTRACK) recomandate | recomandatic nm mm am, Pw Brg ater. rat Ferd Abo Supronbiial Beaman Shorties Toupee steior oa Jaterd [Fes 2ane lipodistrofie Nota: fotografiile apartin colectiei personale. a