Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 2
Boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic , caracterizate
prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos.
Vitamina B12
• 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale,
- necesar: 1 - 3 g/zi
- se combina cu FI (factorul intrinsec) sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si
fundul stomacului si cu proteinele R
- se absoarbe la nivelul ileonului
- se leaga în plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)
- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml
- este depozitata în ficat 3 - 5 mg
- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve mari)
Acidul folic
surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala
o (ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate)
se distrug prin conservare si fierbere excesiva
necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare în sarcina)
se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati în
monoglutamati
nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml
se depoziteaza în ficat 8 - 20 mg
se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila,
urina, transpiratie sau saliva
anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de
vitamina B12.
ETIOLOGIE
• Deficitul de vitamina B12
1
2.tulburare de absorbţie de cauză :
-gastrică (anemie Biermer, gastrectomie, cancer gastric, deficit congenital de factor
intrinsec),
- de cauză intestinală (rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca, malabsorbtie
selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund)
- sau prin insuficienţă pancreatică;
FIZIOPATOLOGIE
• Vitamina B12 si acidul folic intervin în sinteza acizilor nucleici.
• Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi grasi.
• Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul în tetrahidrofolat care intervine în
transformarea homocisteinei în metionina.
Deficitul de metionina deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate care intra în
structura tecii de mielina.
2
• Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA în succinil-CoA intermediar în ciclul
Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. Acumularea de metil-malonic CoA sinteza
de acizi grasi anormali încorporati în lipidele neuronale.
Se observa si o eliminare urinara crescuta a acidului metil-malonic.
ANEMIA BIERMER
• Este mai frecventa în Europa de Nord.
• Frecventa este mai mare la femei si creste cu vârsta.
• Se produce printr-un mecanism autoimun.
• Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, mixedem, boala Basedow,
DZ, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie hemolitica sau
trombocitopenie autoimuna.
TABLOU CLINIC
• 1. Anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare, subicter
- splenomegalie
- edeme
• 2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
- hepatosplenomegalie
• Sindrom neurologic
- neuropatia prin deficit de vitamina B12:
a. neuropatie periferica
3
b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale
c. demielinizare focala a substantei albe
Clinic bolnavii prezinta:
- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare
- obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri
• ataxie
• diminuarea reflexelor osteotendinoase
• alterarea sensibilitatii profunde
• sindrom de cordon lateral (parapareza spastica, accentuarea ROT, semn
Babinski prezent)
PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3 (fl)
- normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- aregenerativa (numar de reticulocite scazut)
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat
leucopenie si trombocitopenie
- MO (aspect de “maduva albastra”):
- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate
• vitamina B12 în ser < 100 pg/ml
• acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
• acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
• homocisteina seria crescuta (test precoce)
• test Schilling
• determinarea factorului intrinsec (laborioasa)
• anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec
• anaciditate gastrica histaminorefractara
• gastrita atrofica
• teste care evidentiaza hemoliza intramedulara
- bilirubina indirecta crescuta
- Fe seric normal sau crescut
- LDH crescut
- lizozim crescut
Test Schilling
– confirmă malabsorbţia vitaminei B12 şi permite stabilirea mecanismului etiopatogenic.
Se administrează 2g vitamină B12 marcată radioactiv cu 57C sau 58Cr per os.
4
După 1-2 ore se administrează vitamină B12 1000 i.m. care realizează saturarea celei
mai mari părţi din transcobalamină. Vitamina B12 marcată se elimină urinar şi se poate doza
(normal cantitatea este peste 10%).
Dacă există tulburare de absorbţie vitamina B12 se elimină prin materii fecale, cantitatea
din urină fiind sub 10%.
După administrarea de factor intrinsec există două posibilităţi:
Dacă testul se corectează, tulburarea de absorbţie este gastrică; dacă testul nu este
influenţat, tulburarea este ileală.
• Testul dU supresiei
Se incubeaza celulele cu dezoxiuridina care determina încorporarea timidinei tridiate în
ADN. Normal dezoxiuridina determina supresia încorporarii.
În caz de megaloblastoza supresia este redusa.
• Test terapeutic
(se face când nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic).
Se administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic 50 g/zi timp de 6 zile.
Între ziua a 4-a 8- a se determina numarul de reticulocite si Fe seric.
Test pozitiv : numarul de R > 200.000/mm3 si scade nivelul Fe
Testarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente (pauza de 2 saptamâni între ele).
TRATAMENT
• Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.
a) Anemia Biermer
Vit. B12 pe cale parenterala :
Ex:- 100 / zi ,2 saptamâni apoi,100 de 2 - 3 ori / saptamâna pâna la 2 luni apoi100 / luna
toata viata.
- 1000/zi timp de 10-14 zile, apoi 1000/săptămănă până la normalizarea Hb şi apoi
1000/lună toata viaţa
• Se asociaza tratament cu Fe din saptamâna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum
crescut în faza de eritropoieza accelerata).
• În formele severe se face tratament cu potasiu (vit. B12 determina patrunderea potasiului
intracelular )
• Transfuzii mici de masa eritrocitara (tablou clinic sever)
• Se asociaza tratament cu acid folic.
• Răspunsul la tratament :
- dispariţia megaloblastozei medulare în 12-24 ore,
- criza reticulocitară între ziua a 5-a şi a10-a,
- normalizarea numărului de leucocite şi a numărului de trombocite în câteva zile,
- normalizarea hemoglobinei şi a hematocritului în 1-2 luni
- hipersegmentarea granulocitelor persistă 10-14 zile de la începerea tratamentului
5
- starea generală se ameliorează imediat, leziunile mucoase dispar mai târziu, leziunile
neurologice sunt însă mai greu reversibile
Tratament etiologic
1. Antiparazitar în botriocefaloza
2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical în malabsorbtie
3. Întreruperea medicamentelor toxice
EVOLUTIE. COMPLICATII
• Anemia Biermer netratata exitus.
• Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza)
• Normalizarea hemoglobinei se realizeaza în aproximativ 6 saptamâni.
• Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
• Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric (supraveghere
endoscopica anuala)
6
• Transmitere autosomala recesiva
• + nanism + pigmentare bruna a pielii + microcefalie + oligofrenie + hipogenitalism +
anomalii scheletare
dobindite
Mecanisme
• Defect intrinsec de proliferare - posibil dezvoltarea tardiva a unor clone anormale → HPN,
mielodisplazie, LA
• Afectarea elementelor micromediului
• Mecanism autoimun - supresia hematopoiezei e mediata de LT CD 8
- efect benefic: imunosupresie, imunomodulare (Ciclosporina)
• Predispozitie genetica (+ HLA - DR2)
Etiologie
• Agenti fizici sau chimici
a) Actiune in functie de doza: benzen si derivati, radiatie ionizanta, med. citostatice
b) Actiune numai la persoanele cu sensibilitate individuala (r. Idiosincrazica)
- Cloramfenicol
- Sulfamide (Cotrimoxazol)
- Anticonvulsivante (Fenitoin)
- Fenilbutazona, Indometacin
- Compusi Au, Bi, Hg
- Sedative - Meprobamat, Clordelazin
- Antidiabetice orale (Tolbutamid)
• Infectii virale: v. Epstein-Barr, v. Hepatitic
• Sarcina
• H.P.N.
• Idiopatice 50%
Clinic
• Debut insidios
Insuficienta medulara - anemie
- sindrom infectios
- sindrom hemoragic
• sau (pentru forme secundare) - saptamani\luni de la expunere
• NU exista hepato-spleno-adenomegalie (prezenta acestora sugereaza pancitopenie de alta
cauza): - leucemii
- limfoame
- hipersplenism
- metastaze medulare
- anemia Biermer
7
• Anemie normocroma, normocitara (rar macrocitara),
• aregenerativa (reticulocite scazute < 1%)
• Neutropenie < 500 / mmc= forme severe
• Trombocitopenie < 20.000/mmc = forme severe
• M.O. - hipocelularitate fara celule maligne (obligatoriu punctie biopsie medulara)
• creste Fe seric - prin neutilizare
+ depunere in organe
Diagnostic diferential
Cu alte pancitopenii:
• 1) Prin productie scazuta la nivelul maduvei:
- M.O. infiltrata - leucemii, carcinoame, MMM, M.M.
- deficitul de vitamina B12 si/sau acid folic
• 2) Distructie crescuta in periferie:
- Splenomegalie cu hipersplenism
- LED
- Infectii severe
- HPN
Tratament
Scop - Obtinerea remisiunii
1) Suprimarea agentului etiologic
2) Combaterea complicatiilor datorate insuficientei medulare
- transfuzie de M.E.
- antibioterapie energica
- perfuzii de masa granulocitara (citopenie foarte importanta)
- combaterea sindromului hemoragic - PDN, Vitamina C - transfuzii de MT
8
APLAZIA PURA A SERIEI ERITROCITARE
Anemie + reticulocitopenie
Etiologie
I. Congenitale - Eritroblastopenie cong. (Sdr. Diamond Blackfan)
II. Dobindite
1) Idiopatice
2) Parvov., v. mononucleozei infectioase, v. urlian
3) Medicamente: AZT, Fenitoin
4) Benzen
5) Boli maligne - carcinoame, Hodgkin
6) Boli autoimune - LES, PR
7) Insuficienta renala
8) Malnutritia