Medicina Aeroespacial y Ambiental VOL. V NUMERO 1 DICIEMBRE 2006

Medicina Aeroespacial y Ambiental
Editorial
Vol. V N 1. Diciembre 2006
MARIO MARTINEZ RUIZ

VII Simposio Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Aeroespacial 1 Originales A. OLEA GONZALEZ, S. BALANZA GALINDO, M. J. ALCARAZ GARCIA, F. SANCHEZ GASCON. Toxicidad pulmonar asociada al empleo de oxgeno hiperbrico: procedimientos de clculo 3 MARIO MARTNEZ RUIZ, ENCARNACIN MARTNEZ-GALDMEZ Trombosis del viajero
VII Simposio Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Aeroespacial Resmenes de ponencias y de comunicaciones 17
Noticias
55
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006
Editorial
Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-9913 2006; 5: 1-1
VII Simposio Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Aeroespacial
l sptimo simposio nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Aeroespacial (SEMA) ha servido, una vez ms, para demostrar la solidez y veterana de la SEMA. En un marco incomparable, en la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, al lado de la impresionante Catedral, fin del camino milenario compostelano, el VII simposio agrup, como cada ao, a la mayora de los socios y simpatizantes de la SEMA. Ya es una costumbre enraizada desde aquel primer simposio de Palma de Mallorca, un motivo para que los socios de la SEMA se vean al menos una vez al ao, actualicen conocimientos e intercambien opiniones laborales y cientficas y, lo que es ms importante, establezcan nuevos lazos de amistad y de confraternidad. Estos simposios itinerantes tienen tambin el objetivo de conocer in situ las peculiaridades medico-aeronuticas de la ciudad o comunidad autnoma organizadora del evento, sin descuidar el simple y sano turismo. En suma, un gran acierto. Santiago ha demostrado la mayora de edad de la SEMA. El simposio ha discurrido con una magnfica y cuidada organizacin, lo que sin duda se debe de imponer como norma: la externalizacin de los servicios de congresos en empresas altamente cualificadas, que se encarguen de las labores de secretara tcnica y cuiden con esmero el proceso y la base de datos de las inscripciones, las facturaciones, las aportaciones de patrocinio, la sede del simposio y los medios audiovisuales, la oferta hotelera y los actos sociales. Y en todos estos aspectos, Santiago ha dado otra vuelta de tuerca, con una organizacin ejemplar.
En el aspecto cientfico han destacado las colaboraciones de prestigiosos expertos que, ajenos a la SEMA, desarrollaron ponencias de inters aeronutico. En este sentido, todos los temas sobre los que han versado las ponencias y comunicaciones han sido de una gran calidad y utilidad para los mdicos examinadores areos, como puede comprobarse en las pginas centrales de este nmero, en las que se reproduce el libro de ponencias y comunicaciones del simposio. En el aspecto social, Santiago de Compostela aport su historia, su grandiosidad, sus paisajes, sus gentes y, como no poda faltar, su lluvia, porque hay que decir que el simposio estuvo pasado por agua, algo que sin duda tena que ver ms con la medicina naval o subacutica, y menos con la aeronutica, pero tambin la lluvia permiti ver y vivir el autntico ambiente compostelano. La galera de fotografas escogidas en la seccin de Noticias de este nmero es buena muestra del ambiente entraable de los actos sociales. La sorpresa lleg al final, cuando se procedi al esperado acto del relevo. Y es que ser Lisboa, Portugal, la sede de la prxima Asamblea General SEMA 2007, al coincidir con el I Forum Luso-Espaol de Medicina Aeronutica. Un hecho internacional que, como el celebrado en 2003 con ocasin del 51 ICASM de Madrid, aade an ms solidez, prestigio y credibilidad a la SEMA. Vayan desde aqu nuestra felicitacin y los mejores deseos de xito para nuestros compaeros portugueses que durante estos aos han compartido un mismo proyecto con nosotros. Mario Martnez Ruiz Director
Nota de la Redaccin:
La opinin expresada en la Editorial puede no ser compartida por todos los componentes del Comit de Redaccin

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Medicina Aeroespacial y Ambiental PAGINAS: 50 PERIODICIDAD: SEMESTRAL TIRADA INICIAL: 3000 nmeros. CARACTERISTICAS TECNICAS: Blanco y Negro, papel 80 grs. PVP (IVA incl.): tarifa normal: 30 Euros ao de suscripcin (2 nmeros); Tarifa miembros SEMA: suscripcin gratuita. Cuota anual socios SEMA: 50 Euros PROYECCION: NACIONAL E INTERNACIONAL. CAMPOS: MEDICINA AERONAUTICA, MEDICINA ESPACIAL, MEDICINA MARITIMA, MEDICINA SUBACUATICA, MEDICINA AMBIENTAL, MEDICINA AEROPORTUARIA Y DISCIPLINAS RELACIONADAS: FISIOLOGIA AEROESPACIAL, MEDICINA DEL TRABAJO, SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, ERGONOMIA, MEDICINA DEPORTIVA, MEDICINA HIPERBARICA, BIOLOGIA AMBIENTAL Y PSICOSOCIOLOGIA, FARMACOLOGIA, CRONOBIOLOGIA, BIOINGENIERIA Y ENFERMERIA AEROESPACIAL. SECCIONES: EDITORIAL, ORIGINALES, COMUNICACIONES, REVISIONES, HUMANIDADES, FORMACION CONTINUADA, CORRESPONDENCIA, NOTICIAS, BIBLIOGRAFIA COMENTADA Y NORMAS DE COLABORACION.
Originales
Toxicidad pulmonar asociada al empleo de oxgeno hiperbrico: procedimientos de clculo

Pulmonary toxicity is associated with the hyperbaric oxygen: methods of calculation
A1. OLEA GONZALEZ, S2. BALANZA GALINDO, M. J3. ALCARAZ GARCIA, F4. SANCHEZ GASCON.
Unidad de Investigacin Subacutica. Centro de Buceo de la Armada. Cartagena. 2 Sanidad Martima, Instituto Social de la Marina . Cartagena. 3 Unidad de Investigacin Subacutica. Centro de Buceo de la Armada. Universidad de Murcia. 4 Universidad de Murcia.
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RESUMEN OBJETIVOS.- Estudiar si una exposicin hiperbrica de larga duracin motivada por la aparicin de una enfermedad descompresiva bajo presin, presenta alteraciones espiromtricas y si stas estn acompaadas de sintomatologa clnica pulmonar compatible con toxicidad pulmonar por oxgeno. PACIENTES Y MTODO.- 3 buceadores profesionales que durante una inmersin a 100 metros de profundidad, uno de ellos presenta, antes de terminar la inmersin una patologa descompresiva que requiere aumentar los tiempos de respiracin de oxgeno, se realizan espirometras pre- y post-inmersin midiendo: FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, FEF25-75, FEF 75-85, FEF 25, FEF 50, FEF 75. RESULTADOS.- Los resultados post-inmersin demuestran un descenso global de todos los parmetros estudiados destacando el descenso de PEF (12.8%), FEF 50 (9,3%) y FEV1 (8.8%), de forma individual 2 buceadores mostraron descenso de todos
SUMMARY INTRODUCTION.-We studied if one hyperbaric exposition in the long term with decompression sickness under pressure causes disturbances in the pulmonary functions and if they are related with clinical manifestations which are compatibles with pulmonary oxygen toxicity. PATIENTS AND METHOD.-Three professional divers carried out one immersion at 100 meters of deep, only one person displayed, before the immersion was finished, one decompression pathology which need increase the times breathing of oxygen, we valued the pulmonary functions pre and post immersion so we measured: FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, FEF25-75, FEF 75-85, FEF 25, FEF 50 and FEF 75. RESULTS.- The post immersion results showed one total decline of all studied parameters showed the decrease of PEF (12.8%), FEF 50 (9.3%) and FEV1 (8.8%), two divers showed one decline of all parameters meanwhile that one diver registered decrease only in five parameters. These results are not accompanied of pulmonary symptoms and of significant statistic. CONCLUSIONS.-After this hyperbaric exposure, the flow and the capacity were disturbed but they did not show neither clinic pulmonary symptoms nor had
Correspondencia: Dr. A. Olea Gonzlez Centro de Buceo de la Armada Estacin Naval de la Algameca 30290 Cartagena Naval. Murcia Correo electrnico: aoleag@fn.mde.es.
Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 los parmetros mientras que un buceador de los nueve parmetros estudiados solo experiment descenso en cinco. Estos resultados no estuvieron acompaados de sintomatologa pulmonar y carecieron de significado estadstico. CONCLUSIONES.- Tras esta exposicin hiperbrica se alter el flujo y la capacidad sin la presencia de sintomatologa clnica pulmonar y papel importante de la susceptibilidad individual. Los estudios de funcin pulmonar se deberan extender a colectivos sometidos a: cambios constantes de presin y a la respiracin de oxgeno, gas con efectos txicos agudos y a largo plazo. Palabras clave: Espirometra, cmara hiperbrica, enfermedad descompresiva, oxgeno hiperbrico, toxicidad pulmonar por oxgeno. one important role in the personal susceptibility. The studies of pulmonary function should include group with constant pressure changes and the breathing of oxygen, this gas have acute toxic effects in the long term. Key words: Pulmonary function, hyperbaric chamber, decompression sickness, hyperbaric oxygen, pulmonary oxygen toxicity.
INTRODUCCIN La enfermedad descompresiva relacionada con la prctica del buceo aparece, en la mayora de los casos, en situaciones de reduccin brusca de la presin ambiental sin contemplar las paradas de descompresin que favorecen la eliminacin del gas inerte1. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer con mas frecuencia una vez concluida la inmersin2, sin embargo en ciertas ocasiones puede aparecer durante la estancia en ambiente hiperbrico3. El tratamiento de estas situaciones clnicas, presenta como solucin definitiva el tratamiento recompresivo en cmara hiperbrica asociado en la mayora de los casos a la respiracin de oxgeno a presiones superiores a la atmosfrica, hasta un mximo de 2.8 ata, y durante espacios prolongados de tiempo, pudiendo superar las 6 horas4. La respiracin de presiones parciales de oxgeno en torno a 0.5 ata5,6 expone al pulmn a situaciones de toxicidad cuya rapidez de instauracin y gravedad depender de la concentracin del gas y del tiempo de exposicin7, aunque la susceptibilidad individual es considerada como un factor importante y determinante8. As, se establece que la afectacin pulmonar por oxgeno presenta una secuencia de acontecimientos caracterizada por una sintomatologa clnica9, alteraciones en la mecnica ventilatoria y en volmenes y capacidades pulmonares, finalizando, si la exposicin es prolongada en el tiempo, con alteraciones ultraestructurales5. Durante la prctica del buceo no es frecuente la presencia de situaciones compatibles con toxicidad pulmonar; sin embargo, si durante su evolucin, y debido a la aparicin de situaciones patolgicas, es obligatorio un tratamiento hiperbrico, es recomendable considerar la
posible aparicin de estas circunstancias, debido a la exposicin prolongada al oxgeno. Para prevenir o minimizar los efectos txicos pulmonares del oxgeno, existen diversos procedimientos que cuantifican los niveles tolerables de exposicin, diaria o continuada, que un buceador puede tolerar sin entrar en rangos txicos. Aunque no es frecuente, la existencia de patologa descompresiva durante el desarrollo de una inmersin, ya sea en cmara hiperbrica o en agua, obliga a un tratamiento con oxgeno hiperbrico, lo que supone una exposicin extra al oxgeno y un riesgo potencial de presentar toxicidad pulmonar por este gas.
Figura 1. Buzo equipado para iniciar la inmersin,a sus espaldas esta el complejo hiperbrico compuesto; cmara auxiliar, tanque hidrulico y cmara hiperbrica
Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 Tabla 1.- Datos antropomtricos Media y DS Edad Talla Peso 28,33 2,3 172,67 6,35 71,33 1,6 Mximo 31 180 70 Mnimo 27 169 73 El estudio de la funcin pulmonar fue realizado mediante un ergoespirmetro Vmax 229, siguiendo las normas SEPAR analizndose los siguientes parmetros: FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC, FEF25-75, FEF 75-85, FEF 25, FEF 50, FEF 75. Los resultados se expresaron como porcentaje de los valores tericos de referencia. Tratamiento Estadstico: En el anlisis de resultados, los valores de las variables, todas ellas cuantitativas, se han descrito con valores absolutos obtenidos por cada uno de los sujetos analizados y valores medios globales, con la desviacin tpica como medida de tendencia central. Para el contraste de hiptesis bilateral, en el anlisis de la variabilidad de cada una de las constantes espiromtricas analizadas, se ha recurrido a tcnicas no paramtricas, utilizando la prueba T de los rangos con signo de Wilcoxon para dos muestras relacionadas. Se acepta la significacin estadstica para p< 0,05
El objetivo del presente trabajo es averiguar si una exposicin al oxgeno hiperbrico de larga duracin, motivada por la aparicin de una enfermedad descompresiva bajo presin, produce alteraciones en la funcin pulmonar, objetivables por pruebas de espirometra forzada y si stas estn acompaadas de sintomatologa clnica.
MATERIAL Y MTODOS El estudio tiene un diseo descriptivo, observacional, tipo serie de casos. Se realiz en la instalacin hiperbrica de la Unidad de Investigacin Subacutica (UIS) localizada en el Centro de Buceo de la Armada (Cartagena) que permite reproducir inmersiones hasta 300 metros y que se utiliza como adiestramiento del personal buceador militar antes de afrontar estas inmersiones en mar abierto. Con los objetivos propuestos, se analizan las pruebas de funcin pulmonar de tres buceadores profesionales (tabla 1: datos antropomtricos) que realizan una inmersin en cmara hiperbrica (figura 1), con las caractersticas tcnicas que aparecen en la figura 2, a 100 metros de profundidad con un tiempo total de inmersin de 267 minutos y respirando mezclas helio-oxgeno (heliox) con distintas composiciones de oxgeno. De forma previa a la inmersin se comprueba el estado clnico de los buceadores mediante protocolos establecidos en nuestra unidad, estos controles se continan durante la inmersin y en el periodo de post-inmersin (tabla 2). RESULTADOS La exploracin clnica realizada a los sujetos del estudio, antes y despus de la inmersin, result dentro de la normalidad. En la fase final de la descompresin, minuto 211, uno de los buceadores sufre dolor intenso en extremidad superior izquierda con limitacin a la flexo-extensin y a la lateralizacin, los otros dos buceadores no experimentaron sintomatologa clnica. Una vez confirmada la patologa descompresiva del buceador con sntomas clnicos, se aplica tratamiento especfico para accidentes de buceo que supone un aporte extra de oxgeno de 70 minutos a una presin de 1.3 ata. Concluido el tratamiento, se observa recuperacin completa del buceador afectado, as como ausencia de sintomatologa pulmonar en los tres sujetos. En el anlisis de resultados de valores de los parmetros espiromtricos, tabla 3, se puede observar que de forma global en todos ellos disminuyen los valores me-
TABLA 2: controles mdicos Anamnesis general (TA, Auscultacin cardiopulmonar) PREINMERSIN Exploracin ORL (Otoscopia, timpanometra). Electrocardiograma. Espirometra. INMERSIN POSTINMERSIN Monitorizacin cardiaca por telemetra. Deteccin de burbujas circulantes (tcnicas doppler) Electrocardiograma. Espirometra.

Figura 2: Inmersin 102 metros/20 minutos: El buceador abandona la superficie respirando la mezcla M-14, en 54 metros cambia a mezcla M-23 y en 12 metros completa la descompresin respirando oxgeno puro.
dios obtenidos en las medidas realizadas en la post-inmersin, destacando el parmetro PEF como el que ms disminuye, un 12,8%, seguido de FEF 50% con una disminucin del 9,3%. El parmetro que presenta la disminucin ms baja es la relacin FEV1/FVC%, slo lo hace un 1,5%. Si observamos los resultados de los parmetros espiromtricos de cada uno de los sujetos, tabla 4, en dos de los tres buzos disminuyen las medidas obtenidas en la post-inmersin, pero en un tercer buzo esta tendencia no existe De los nueve parmetros analizados, en cinco de ellos se observan medidas ms elevadas que las obtenidas en la pre-inmersin. Las diferencias encontradas, antes y despus de la inmersin, no son estadsticamente significativas. (tabla 4)
DISCUSIN Diversos procedimientos se han empleado para calcular los efectos pulmonares de la respiracin de oxgeno ya sea en buceadores como en pacientes sometidos a oxigenoterapia hiperbrica, con objeto de prevenir o controlar la aparicin de posibles efectos txicos. La unidad de toxicidad pulmonar (UPTD), que establece el grado de lesin pulmonar, se define como la afectacin de la capacidad vital, ocasionada por la respiracin de oxgeno puro a 1 atmsfera durante 1 minuto, y viene expresada por la frmula10:
UPTD = T -1.2
0.5 P - 0.5
Tabla 3.-Valores descriptivos de los parmetros espiromtricos Parmetro FVC % FEV1 % TIFFENEAU PEF % FEF 25-75% FEF 75-85% FEF 25% FEF 50% FEF 75% Preinmersin (media y DS) 105,334,72 94 6,24 75,66 8,08 110,6612,34 7119,07 70,33 22,23 88 15,87 75 23,51 57,66 15,03 Postinmersin (media y DS) 98 4 84,66 13,61 73,66 9,01 99 14,93 61 26,15 67,66 35,85 79,3326,08 62,66 24,19 50 24,43 Variacin media (%) -7,3(7,6%) -9,4(8,8%) -2(1,5%) -11,6(12,8%) -10(7,1%) -2,7(1,8%) -8,7(7,6%) -12,4(9,3%) -7,6(4,3%)
Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 Donde T es el tiempo expuesto a la presin parcial de oxigeno, P es la presin parcial de oxgeno y 0.5 es la presin parcial considerada como segura para largas exposiciones. Segn la frmula anterior, el lmite de toxicidad pulmonar se situara en 600 UPTD, de tal forma que valores de 615 traeran consigo un descenso del 2% de la capacidad vital, mientras que cifras de UPTD de 1425 ocasionaran: descenso del 10% de la capacidad vital y sintomatologa pulmonar moderada, siendo ste el lmite superior, tanto en operaciones de buceo como en oxigenoterapia hiperbrica, de tal forma que descensos superiores al 10% ocasionaran daos pulmonares irreversibles11. Sin embargo, algunos autores aumentan este porcentaje de descenso hasta el 20%, sobre todo en aquellas situaciones en las que el paciente presente patologas descompresivas graves que necesitan tratamientos ms extensos12.
Tabla 4.- Contraste de hiptesis: variacin parmetros espiromtricos antes-despus de la inmersin. Valores medidos en cada sujeto. Parmetro FVC Antes Despus Diferencia FEV 1% Antes Despus Diferencia TIFFENEAU Antes Despus Diferencia PEF % Antes Despus Diferencia FEF 25-75% Antes Despus Diferencia FEF 75-85% Antes Despus Diferencia FEF 25% Antes Despus Diferencia FEF 50% Antes Despus Diferencia FEF 75% Antes Despus Diferencia BUZO 1 100,0 94,0 -6,0(6%) 87,0 74,0 -13,0 (15,0%) 67,0 65,0 -2,0(3,0%) 97,0 82,0 -15,0(15,5%) 53,0 43,0 -10,0(18,9%) 57,0 45,0 -12,0(21,0%) 70,0 57,0 -13,0(18,6%) 52,0 44,0 -8,0(15,4%) 46,0 33,0 -13,0(28,3%) BUZO 2 107,0 96,0 -11,0(10,3%) 96,0 80,0 -16,0(16,7%) 77,0 73,0 -4,0(5,2%) 114,0 105,0 -9,0(7,9%) 69,0 49,0 -20,0(29,9%) 58,0 49,0 -9,0(15,5%) 94,0 73,0 -21,0(22,3%) 74,0 54,0 -20,0(27,1%) 52,0 39,0 -13,0(25,0%) BUZO 3 109,0 102,0 -7,0(6,4%) 99,0 100 +1,0(1%) 83,0 83,0 0,0(0,0%) 121,0 110,0 -11,0(9,1%) 91,0 91,0 0,0(0,0%) 96,0 109,0 +13,0(13,5%) 100,0 108,0 +8,0(8,0%) 99,0 90,0 -9,0(9,1%) 75,0 78,0 +3,0(4,0%) ESTADISTICO Z* (p)B -1,069(p:0,285)
-0,816(p:0,285)
-1,342(p:0,18)
-1,604(p:0,109)
-1,342(P:0,180)
0,000**(p:1)
-0,535(p:0,59)
-1,604(p:0,109)
-1,069(p:0,285)
*Prueba no paramtrica de los rangos con signo de WILCOXON para dos muestras relacionadas. **La suma de rangos negativos es igual a la suma de rangos positivos.
Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 En la inmersin, el total de dosis UPTD fue de 405.67 que, sumado a los 103.6 debidos al tratamiento del accidente de buceo, supuso un total de 509.27, alejado de los 600 establecidos anteriormente, pero que en funcin de nuestros resultados fue suficiente para producir de forma conjunta un descenso de la capacidad vital forzada del 7.3%, con un rango de valores que oscilan entre el 6%, variacin menor del buceador 1 a un 11% variacin mayor del buceador nmero 3. Mediante una frmula es posible calcular de forma directa el descenso de la capacidad vital13: % cada de capacidad vital = - 0.011 (PO2 0.5) t Donde t es la exposicin en minutos y PO2 es la presin parcial de oxgeno. En funcin de los clculos derivados de la inmersin del estudio, al aplicar esta frmula obtenemos que el descenso medio de la capacidad vital en esta exposicin deberan haber sido del 3.08%, pero los resultados obtenidos en nuestra inmersin superan este valor, tanto si la aplicamos de forma conjunta o de forma individual. Los procedimientos anteriores tienen la similitud del uso de la capacidad vital como nico ndice de afectacin pulmonar, lo cual hoy en da puede ser considerado como una limitacin en los procesos de diagnstico de toxicidad pulmonar por oxgeno, ya que la batera diagnstica se ampla siendo necesario conocer ciertos parmetros que por su sensibilidad y evolucin pueden ser importantes a la hora de determinar la toxicidad pulmonar por oxgeno (TPO). En este sentido, resulta de inters la determinacin de los flujos medio espiratorios, debido a su fcil obtencin, su afectacin precoz, que en ocasiones no va asociada con afectacin de parmetros de capacidad, y sobre todo, a su lenta recuperacin, lo que puede evitar lesiones aadidas en forma de nuevas o repetidas exposiciones sin la total recuperacin14,15. El factor de transferencia del monxido de carbono (DLCO), considerado ms sensible que la capacidad vital para objetivar la TPO y su posterior evolucin16, ya que su afectacin es debida ms a la duracin de la misma que a la presin parcial de oxgeno17 y valora la respuesta individual ante presiones parciales consideradas sin efectos nocivos18. El tercer procedimiento de clculo fue bautizado con el nombre REPEX (iniciales de exposiciones repetidas) y estableca un supuesto de exposiciones hiperbricas diarias durante un tiempo prolongado19. En el procedimiento original se parta de una dosis mxima inicial de 850 OTU (trmino que es similar al clsico trmino de UPTD), que se iba reduciendo progresivamente conforme se incrementaban los das de exposicin; de tal forma que, en el supuesto da 14 de exposicin, esta dosis se reduca hasta un valor de 300 OTU. Estos procedimientos de clculo estn reservados para buceos operativos y presentan una caracterstica fundamental, que el paciente pueda tolerar una tabla de tratamiento adicional. Segn este ltimo procedimiento y en funcin de nuestros resultados (509.27), la exposicin se podra incluso haber aumentado ya que esta alejada del tope establecido por este autor de 850 OTU. En funcin de los resultados obtenidos, observamos una variacin entre las espirometras pre- y post-inmersin. Estas modificaciones que, al ser muy escasa la muestra carecen de significado estadstico, podran ser consideradas como variaciones individuales y dentro del mismo da. Sin embargo, para que en sujetos sanos tales modificaciones sean significativas los valores de FEV1 y de FVC deben experimentar un incremento igual o superior al 5%20; si bien existen lmites ms restrictivos, situndolos en el 2% para FVC y el 3.3% para FEV121. Consideramos por tanto, que las modificaciones encontradas en nuestro estudio superaron estos criterios, ya sea de forma global o individual, por lo que podramos afirmar que la exposicin hiperbrica experimentada por estos buceadores puede ser la responsable de estas modificaciones, y que stas pueden deberse a la produccin de especies reactivas del oxgeno y a cambios inflamatorios en el parnquima pulmonar22. Un aspecto a tener en cuenta es la susceptibilidad individual, tanto en la respuesta al oxgeno hiperbrico como en su posterior evolucin. En relacin con la respuesta al oxgeno, mientras que en los buceadores 1 y 2 la evolucin de los parmetros fue descendente, en el buceador 3 no se observ en todos los parmetros la misma tendencia, por el contrario, donde s se aprecia similitud en los tres buceadores es en la ausencia de sintomatologa clnica pulmonar, esto puede ser debido a que los sujetos concluyan la inmersin con una alteracin pulmonar que ellos consideren como normal y que por tanto no identifican como lesin, o que realmente estos dficit de funcin pulmonar sean verdaderamente asintomticos. En este sentido, los sntomas pulmonares son un ndice ms sensible de toxicidad pulmonar por oxgeno que los cambios espiromtricos23. Se considera que en pacientes sometidos a protocolos de oxigenoterapia hiperbrica, que suelen ser de larga duracin, las pruebas de funcin pulmonar solo se indicaran si el paciente presenta sintomatologa clnica del tipo de tos, acortamiento de la respiracin y dolor torcico24. Sin embargo, desde nuestro punto de vista los estudios de funcin pulmonar, independientemente de la presencia o ausencia de cuadros clnicos, y sobre todo por su facilidad y rapidez de realizacin, estaran indicados de forma sistemtica en estos colectivos, ya que aportan datos que nos hacen evaluar la respuesta pulmonar ante
Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 los continuos e importantes cambios de presin, junto con la respiracin de gases que pueden producir lesiones pulmonares agudas o a largo plazo. En relacin con la evolucin pulmonar tras la exposicin al oxgeno hiperbrico, y una vez presentada la modificacin, se observa una recuperacin de los parmetros espiromtricos a las 24 horas post-exposicin, pero con una gran variabilidad individual en los procesos de recuperacin de la funcin pulmonar y de los cuadros sintomticos25. Como conclusin, consideramos que la exposicin hiperbrica produjo una afectacin en los parmetros espiromtricos, tanto de capacidad como de flujo. Tales cambios no se acompaaron de manifestaciones clnicas, pero s de una gran variabilidad individual. Adems, creemos que los buceadores profesionales deben realizar, de forma sistemtica, estudios de funcin pulmonar, no slo para identificar los efectos agudos, sino tambin los efectos a largo plazo que la respiracin de oxgeno puede producir a nivel pulmonar.
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Revisin
Trombosis del viajero

Travellers thrombosis
MARIO MARTNEZ RUIZ , ENCARNACIN MARTNEZGALDMEZ
A B
Hospital Central de la Defensa. Servicio de Medicina Interna. Madrid. b Base de El Goloso. Farmacia. Madrid.
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RESUMEN El viaje prolongado en avin es un factor de riesgo para trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), existiendo una clara relacin entre ste y la distancia viajada en avin. El trmino "Sndrome de la Clase Turista" (SCT), descrito por vez primera por Symington y Stack en 1977, relaciona vuelo areo y tromboembolismo venoso. Sin embargo, hallazgos recientes no han corroborado la idea tradicional de que la hipoxia hipobrica, en los vuelos de larga distancia, sea la causa principal del SCT. Las manifestaciones clnicas de TVP podran ocurrir en ms del 10% de los pasajeros de vuelos de larga distancia. El uso de medias elsticas de compresin progresiva podra reducir drsticamente este porcentaje. Este artculo pretende revisar las diferentes opiniones y tendencias actuales de opinin sobre la TVP y el SCT. Tambin revisa las conclusiones obtenidas a partir de las investigaciones ms recientes sobre estas entidades, as como las medidas para controlarlas y evitarlas. Palabras clave: trombosis venosa profunda, tromboembolismo venoso, trombosis del viajer, sndrome de la clase turista
SUMMARY Long-haul air travel is a risk factor for deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE), and the incidence of PTE increases with the duration of the air travel. A term first used by Symington and Stack in 1977 linking DVT with air travel is the Economy Class Syndrome (ECS). Recent findings do not support the hypothesis that hypobaric hypoxia, of the degree that might be encountered during long-haul air travel, is associated with prothrombotic alterations in the hemostatic system in healthy individuals at low. The symptomless DVT might occur in up to 10% of long-haul airline travellers. Wearing of elastic compression stockings during long-haul air travel is associated with a reduction in symptomless DVT risk of venous thromboembolism. This article will discuss the variety of opinions regarding DVT and ECS. The article will also highlight some of the research to date and give the interested reader additional references to pursue. Finally, recommendations to minimize the theoretical risks of developing DVT during flight are discussed. Key words: deep vein thrombosis, venous thromboembolism, traveller's thrombosis, economy class syndrome.
INTRODUCCIN En los ltimos aos, una serie de artculos, publicados en las principales revistas internacionales cientfico-mdicas, han devuelto a la actualidad a un controvertido sndrome, poco y mal conocido por los tripulantes y viajeros que realizan vuelos de larga distancia, pero sobre el que existe una gran preocupacin a nivel mundial1. Las repercusiones que del mismo derivan, fundamentalmente sociales, laborales, econmicas y sanitarias, son de tal envergadura que lneas
Correspondencia: Mario Martnez Ruiz. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa. Glorieta del Ejrcito s/n. 28047 Madrid E-mail: mmarruiz@oc.mde.es
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 areas, organizaciones aeronuticas, sociedades mdicas, medios de comunicacin y hasta la propia Organizacin Mundial de la Salud (OMS), necesitan aunar esfuerzos para intentar controlarlo y evitarlo. La aparicin de episodios de trombosis venosa profunda (TVP) y de embolia pulmonar (TEP) est relacionada con los vuelos de larga duracin, pero no est claro si ocurren por el efecto de pasar mucho tiempo sentado, lo que dificulta la circulacin, o si se relaciona con el ambiente del avin, como es el caso de la disminucin de la presin de oxgeno de cabina. La mayora de los estudios epidemiolgicos sospechaban que la reduccin de oxgeno (hipoxia) poda ser una de las causas. De hecho, existe todava la opinin generalizada de que el sndrome de la clase turista se debera fundamentalmente, no tanto a la falta de espacio, a la inmovilidad o a la deshidratacin, aunque indudablemente fueran factores que colaboraran a la formacin de la trombosis, sino a la brusca variacin de la presin atmosfrica2. Segn un estudio publicado recientemente, en The Journal of the American Medical Association (JAMA), los episodios de trombosis, que se detectan en algunos pasajeros tras haber viajado en avin durante varias horas, no se originan por una menor concentracin de oxgeno (hipoxia) y de presin baromtrica (hipobaria) en la cabina, causa que hasta ahora se consideraba fundamental para explicar este sndrome. Algo que, unido al hecho de que otros trabajos ya haban demostrado que tampoco la inmovilidad, otra de las causas fundamentales aducidas, pudiera explicar por s misma este sndrome, hace que an hoy siguen sin conocerse claramente las causas responsables de este trastorno. Lo ms probable es que se trate de mltiples causas, pero que en un momento dado coinciden: baja presin de cabina (ambiental y de oxgeno), inmovilidad, deshidratacin y factores predisponentes del pasajero2. Sndrome del pasajero de clase turista, sndrome de clase turista o econmica y trombosis del viajero, son algunos de los trminos sinnimos utilizados para describir un mismo problema: la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar secundario al vuelo prolongado. Por ello ms bien debiera llamarse sndrome de la trombosis del pasajero de avin 3. El trmino sndrome se utiliza en medicina para referirse a las manifestaciones clnicas, sntomas y signos, que pueden ser debidas a diferentes causas. El trmino clase turista o econmica, hace referencia a esta misma clase en la que se vuela. De este modo, con la sola denominacin queda claro que este sndrome parece relacionarse nicamente con los viajes en avin y, en concreto, con la clase turista, aun cuando pueda aparecer, como de hecho sucede, ante la inmovilidad prolongada que acontece en otros medios de transporte (coche, autobs, tren) y de otra clase o categora (clase bussiness o superior). Aunque Homans, en 1954, ya haba descrito la relacin entre vuelo areo y tromboembolismo venoso, el trmino Sndrome de la Clase Turista fue descrito por vez primera por Symington y Stack en 1977, para describir los problemas de retorno venoso que se producan en los pasajeros que realizaban viajes prolongados por va area en asientos con una limitacin evidente del espacio y del movimiento de los miembros inferiores4.
EPIDEMIOLOGA La mala noticia es que el viaje prolongado en avin es un factor de riesgo para el embolismo venoso (embolismo pulTabla1. Recomendaciones para la profilaxis de trombosis venosa. Generales Edad superior a 60 aos Fumadores Obesidad Deshidratacin Encamados de ms de 4 das Procesos Mdicos Viaje de ms de 4 horas Embarazo o puerperio (6 semanas despus del parto) Parlisis de miembros inferiores Varices y otros problemas circulatorios en las extremidades Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Traumatismo reciente en caderas y/o extremidades inferiores Ciruga reciente, abdominal, plvica o de extremidades inferiores Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardiaca congestiva reciente Infarto agudo de miocardio reciente Accidente vascular cerebral agudo con parlisis de miembros inferiores Infeccin aguda y grave reciente Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica y enfisema) hospitalizado Alteraciones de la coagulacin de la sangre que predisponen a la trombosis Cncer Frmacos Anticonceptivos o estrgenos Quimioterapia Procesos o manipulaciones locales Catteres venosos centrales Frula o vendaje de miembros inferiores
Si tiene cualquiera de estos factores predisponentes consulte a su mdico antes de viajar. Si est en tratamiento anticoagulante, controle su ndice de coagulacin antes de viajar.
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis de la trombosis venosa del viajero. (Tomado de Bagshaw M. Traveller's thrombosis: a review of deep vein thrombosis associated with travel. Aviat Space Environ Med. 2001;72:848-51) Categoras de riesgo Riesgo bajo Edad ms de 40; obesidad; inflamacin activa; ciruga menor reciente (en los ltimos 3 das) Varices; insuficiencia cardiaca (no controlada); infarto agudo de miocardio reciente (en 6 semanas); terapia hormonal (incluyendo anticonceptivos); exceso de glbulos rojos; embarazo/puerperio; parlisis de miembro inferior; trauma de miembro inferior reciente (en 6 semanas) Profilaxis Consejos sobre movilizacin e hidratacin, +/- medias de descanso Consulte con su mdico, quien puede recomendar las medidas anteriores + aspirina (si no hay contraindicacin) +/- medias de compresin progresiva
Riesgo moderado
Riesgo alto
Trombosis/embolismo venoso previo; Como las de arriba, pero su mdico tendencia conocida a la trombosis; ci- puede recomendar heparina fraccionaruga mayor reciente (en 6 semanas); da subcutnea en lugar de aspirina accidente vascular cerebral agudo previo; cncer; historia familiar de trombosis/embolismo venoso
monar y/o trombosis venosa profunda) y que existe una clara relacin entre ste y la distancia viajada en avin, existiendo un aumento progresivo y significativo en la frecuencia de embolismo pulmonar grave (1 milln de pasajeros por cada 2.500 Km. viajados)4. As, en un artculo publicado en 2.001 en The New England Journal of Medicine, qued probado que en 56 de 135,3 millones de pasajeros, que durante 86 meses aterrizaron en el aeropuerto Charles de Gaulle en Roissy, Francia, tuvieron un episodio de embolismo pulmonar grave al final o inmediatamente despus de su vuelo. La frecuencia de embolismo fue ms alta en los pasajeros que viajaron ms de 10.000 Km. (4,8 casos por milln) que en los que viajaron 5.000 Km. (1,5 casos por milln) o menos de 5.000 Km. (0.01 casos por milln)5. Dicho de otro modo, la frecuencia de embolismo pulmonar en los que viajaron ms de 10.000 Km. fue 480 veces ms alta que en los viajaron menos de 5.000 Km. y, en los que viajaron ms de 5.000 Km. fue 150 veces ms alta que la encontrada en los que viajaron menos de 5.000 km. Lo que significa que ms de un embolismo pulmonar ocurri cada ocho meses durante los siete aos de observacin. Estos hallazgos son slo la cima del iceberg del tromboembolismo venoso. Y es que, los investigadores, para definir los casos, no slo no tuvieron en cuenta a los pacientes sin sntomas o con sntomas menores, sino que tampoco tuvieron en cuenta a las personas que tuvieron sntomas durante la primera hora tras el aterrizaje; no contabilizando aquellos casos cuyos sntomas pueden aparecer horas, das o semanas despus4.
Otro artculo publicado en 2.001, en otra no menos prestigiosa revista, The Lancet, conclua cifrando en ms de un 10% la frecuencia con la que, los viajeros que realizan vuelos de larga distancia, padecen los sntomas de trombosis venosa profunda, si bien este porcentaje podra disminuir si estos mismos viajeros utilizaran medias elsticas de compresin progresiva6.
PREVENCIN La buena noticia es que este sndrome puede ser perfectamente prevenido mediante medidas fsicas sencillas, si bien muchos investigadores han sugerido que ciertos medicamentos deben ser considerados en ciertos viajeros que tienen riesgo vascular de desarrollar este sndrome. Entre las medidas fsicas aconsejadas en vuelos prolongados, destacan: mover las piernas o levantarse y caminar, aumentar el consumo de agua, no consumir alcohol y de tabaco, evitar prendas que compriman la circulacin, sentarse sin cruzar las piernas y cambindolas frecuentemente de posicin3,4,7,8. Para las personas de riesgo de embolismo venoso (varices, insuficiencia venosa de miembros inferiores, antecedente de trombosis venosa o de embolismo pulmonar, etc.) el uso de medias elsticas de compresin parece una clara y evidente medida preventiva9,10. En cuanto al consumo de dosis bajas de aspirina o de administrar dosis profilcticas de heparina fraccionada subcutnea, todava no existe acuerdo unnime sobre qu preparado utilizar, a qu dosis y cundo administrarlo11,12.
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Tabla 3. Consejos bsicos para prevenir el sndrome de la clase turista. 1. En viajes prolongados, procure escoger el primer asiento de la clase o asientos situados en el pasillo, ya que permiten mayor libertad de movimientos. 2. No coloque equipaje delante debajo del asiento delantero, en el espacio destinado a las piernas, pues disminuir el espacio y la capacidad de movimiento de sus piernas. 3. Use ropa holgada y confortable, afloje el cinturn de vestir y los cordones de los zapatos, y evite los elsticos bajo la rodilla, en muslos o cintura, ya que impide la adecuada circulacin sangunea. 4. Use calcetines de presin graduada que ejercen 20-30 mm de Hg a nivel del tobillo. 5. Utilice calzado cmodo, que no oprima los tobillos. 6. Contraer de vez en cuando los msculos de las piernas mientras permanecemos sentados, ya que de este modo se facilita la circulacin venosa profunda. 7. Mueva las piernas cada cierto tiempo, realizando contracciones que faciliten la circulacin. 8. Extienda y flexione los pies con frecuencia, levantando los dedos del pie, como para andar con talones, y al revs, elevando los talones como para andar de puntillas o empujando firmemente sobre el piso. 9.. Pngase de pie en su asiento y estire brazos y piernas. 10. Realice sencillos ejercicios en las zonas ms espaciosas del avin, como ponerse en cuclillas. 11. Camine regularmente por el pasillo del avin, cada hora si es posible. 12. Recline el asiento y eleve las piernas cuando pueda. 13. Si quiere dormir durante el vuelo, hgalo con las piernas estiradas y relajadas 14. Evite usar medicamentos para dormir durante el viaje. 15. Evite cruzar las piernas, ya que as se dificulta el retorno venoso. 16. Tome abundante agua, bebiendo con regularidad pequeas cantidades, para prevenir la deshidratacin. 17. Evite el alcohol, el caf y otras bebidas que contengan cafena, antes y durante el vuelo, ya que pueden provocar deshidratacin. 18. Si tiene factores de riesgo (ha sido sometido a alguna operacin de ciruga mayor, ha sufrido traumatismo reciente de las extremidades inferiores, con historia previa de trombosis o predisposicin familiar a sufrirla, o tiene problemas de circulacin venosa) consulte a su mdico antes de efectuar un viaje de ms de 4 horas de duracin. 19. Si est dentro del grupo de personas con riesgo alto de trombosis, utilice medias de descanso o de compresin elstica gradual durante el vuelo, para ayudar a que las venas dilatadas recuperen su forma original. 20. Si tiene factores de riesgo, por su actividad como antiagregante plaquetario, la aspirina puede ser un agente importante en la prevencin de trombosis. Por ello, es aconsejable tomar un comprimido de aspirina una hora antes de un vuelo de ms de 4 horas de duracin, siempre que no existan contraindicaciones. Consulte al mdico sobre esta consideracin. 21. En ciertas personas con alto riesgo de trombosis puede estar indicada inyectarse subcutneamente una dosis profilctica de heparina fraccionada el mismo da del vuelo (la dosis se establece en funcin del peso de la persona). Consulte al mdico sobre esta consideracin. 22. Las personas con alto riesgo de trombosis deben de consultar con el mdico para reducir los riesgos de trombosis venosa al mnimo. 23. Las personas con alto riesgo de trombosis debieran de retrasar el viaje ante cualquier duda no valorada por un mdico. 24. No olvide que estos consejos deben aplicarse tambin para el vuelo de regreso. LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es la formacin de cogulos en el interior de las venas de piernas y muslos. Esto, en algunas personas, puede adems producir una complicacin por desprendimiento de estos cogulos, los que pueden llegar por la sangre al pulmn, produciendo lo que se llama una embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar, TEP) que puede ser incluso fatal. Las personas que permanecen muchas horas inmviles en posicin sentada, pueden experimentar una trombosis venosa de extremidades inferiores, por lo que ste es un trastorno que puede ocurrir en relacin a viajes largos en avin u otros medios de transporte. Los casos de trombosis venosa en viajeros son infrecuentes pero pueden ser serias, por lo que es importante tomar precauciones. Algunos factores aumentan el riesgo de sufrir una trombosis venosa. stos se enumeran en la tabla 1. Para disminuir el riesgo de una trombosis venosa profunda se deben realizar las medidas preventivas que se enumeran en las tablas 2, 3 y 4. Se debera de informa a los pasajeros sobre las manifestaciones clnicas de sospecha de TVP o de TEP informndoles, por ejemplo, de que si durante o despus de un viaje lar-
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 go aparecen en una o ambas extremidades inferiores dolor, aumento de volumen, aumento de temperatura o enrojecimiento, se deber consultar a un mdico lo antes posible, ya que estos sntomas son sospechosos trombosis venosa profunda. En el mismo sentido, si se presenta dolor torcico y dificultad respiratoria, se debe requerir urgentemente asistencia mdica, ya que tales sntomas pueden deberse a una embolia pulmonar. pasajeros con enfermedades cardiovasculares o respiratorias, la situacin puede ser grave. Y es que la presin de cabina aumenta el riesgo de hipoxia hipobrica7. Otra consecuencia de la disminucin de la presin de cabina, aunque no tiene nada que ver con el problema circulatorio, es el aumento de la cantidad de aire y gas en cavidades. En efecto, en virtud de la ley de Boyle, una presin de cabina equivalente a 1.500 metros de altitud supone un aumento de la expansin del volumen de aire o gas en un 30%. En sanos, ello supone leves y transitorias molestias abdominales (meteorismo) o auditivas (sordera y zumbidos); pero que en pacientes con caries, otitis, sinusitis o intervenciones quirrgicas previas, puede revestir gravedad7. La calidad del aire de cabina La humedad en la cabina es baja, tpicamente del 10 al 20%, lo que puede exacerbar enfermedades areas reactivas (rinitis, faringitis, bronquitis, asma) y disparar otros problemas menores, como sequedad ocular. Pero la humedad baja, unido a la prdida de lquidos corporales por la transpiracin y sudacin, junto a la no hidratacin conveniente, puede conducir a un amento de la concentracin y de la viscosidad de la sangre, lo que, junto al estancamiento venoso, derivado de la inmovilidad prolongada, y a la falta de oxigenacin adecuada puede, en determinados casos, ser la causa de un problema tromboemblico venoso7. La inmovilidad prolongada La posicin sentada est asociada al estancamiento venoso y al aumento de la viscosidad sangunea, y tras slo una hora se ha asociado a una sustancial disminucin del flujo sanguneo, aumento del hematocrito y aumento de las concentraciones de protenas sanguneas en las piernas. La inmovilidad incrementa la formacin de trombos. Finalmente, las lesiones de los vasos, debida a la compresin del asiento, han sido sugeridas como causa de trombosis. As, los tres factores clsicos de la trada de Virchow, favorecedores de la trombosis venosa y del embolismo pulmonar, a saber, estasis venoso, lesin de la pared de los vasos e hiperviscosidad sangunea, parecen estar presentes durante el viaje en avin3. La inmovilidad agravada por el espacio limitado en la clase turista parece ser un claro determinante del sndrome de la clase turista. Pero aunque la inmovilidad, claramente favorecedora del estancamiento venoso puede ser el principal factor precipitante, existen otros factores adicionales que, asociados con el vuelo areo, predisponen a los viajeros a la trombosis. Estos incluyen, adems de la ya mencionada disminucin de presin de oxgeno y de la presin de cabina y de la deshidratacin, la concentracin sangunea, el aumento de la coagulacin, el aumento de retencin de lquidos, con edema de piernas y aumento de
FACTORES AMBIENTALES Y FISIOLOGICOS DEL VUELO La presin de cabina La presin de cabina en los aviones comerciales se suele ajustar a la presin baromtrica equivalente a una altitud de 1.500 a 2.000 metros sobre el nivel del mar. Las variaciones en la presin de cabina en este rango dependen del tipo de avin, condiciones meteorolgicas y grado de confort en condiciones de turbulencias. Esta presin baromtrica condiciona una disminucin en la presin arterial de oxgeno, que cae de 95 a 56 milmetros de mercurio. Pese a ello, en individuos sanos, y en virtud de mecanismos de compensacin que tienen que ver con la capacidad de unin del oxgeno con la hemoglobina, dicha cada de presin de oxgeno slo supone una disminucin del transporte de oxgeno del 4%. Sin embargo, en
Tabla 4. Ejercicios a realizar durante un vuelo de larga duracin. 1.. Sentado, con las piernas abiertas y los pies apoyados, levante los talones, mantenindolos as durante unos 5 a 10 segundos. Repita la accin 10 veces. 2.. En la misma posicin, haga el ejercicio inverso levantando slo la parte delantera del pie. Repita la accin 10 veces. 3.. Marque circunferencias con los tobillos, primero siguiendo el sentido de las manecillas del reloj y luego a la inversa. Realice el ejercicio primero con un pie y luego con el otro. 4.. Estire suavemente los msculos de la espalda sujetando con la mano izquierda el brazo derecho del asiento y grese lentamente hacia la izquierda, sin llegar a sentirse incmodo. Repita la accin del lado contrario. 5.. Levntese y sitese en el pasillo al lado de su asiento. Estrese extendiendo los brazos hacia arriba. Despus de unos segundos, inclnese a la derecha y luego hacia la izquierda, sin hacer movimientos bruscos. 6.. Ahora que esta de pi aprovech y anmese a dar un paseo por los pasillos del avin. Notar como el cuerpo le agradece ese poco de movilidad.
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 los niveles de eritropoyetina (EPO). Muchos de estos factores no estn presentes en las personas que viajan en otros medios distintos de la aviacin, de lo que se desprende que el riesgo de embolismo venoso puede ser mayor en los viajes areos3,4. La inmovilidad es comn en todas las formas de viajar. El riesgo de TVP asociada con el asiento prolongado fue descrito por vez primera en los refugios antiareos britnicos durante la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, no existe una clara evidencia de que el viajar en avin implique ms riesgo de TVP que otras formas de viajar. Los sntomas de TVP asociados con el viaje han sido registrados desde el tiempo de vuelo a varias semanas despus del mismo. Este rango hace que se problemtico establecer una relacin causa-efecto definitiva. De hecho, un trabajo que extrapol a la poblacin que viaja en avin, los resultados obtenidos a partir de 3.764 autopsias, registradas durante cuatro aos consecutivos (1.9962.000) en la poblacin general, no encontr evidencia de muertes debidas a embolismo pulmonar causadas por el viaje en avin13. Un trabajo reciente ha demostrado que, en la poblacin general, el uso preventivo de medias de compresin gradual (MCG) durante los viajes en avin reduce el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) relacionada con el vuelo9. En efecto, aunque hay muchos factores relacionados con los viajes por aire que se han considerado responsables del riesgo de TEV durante los vuelos prolongados, la causa subyacente principal probable es la inmovilidad. Esto se basa en hallazgos que dicen que la TEV se desarrolla, probablemente, en pasajeros que no abandonan sus asientos durante el vuelo y que el riesgo decrece si se sientan en un asiento de pasillo10,11. El estudio encontr una reduccin de las trombosis venosas profundas asintomticas en pacientes que llevaban MCG desde un 3,7% al 0,3%. La conclusin de los autores, sin embargo, de que las MCG deberan usarse para proteger de trombosis relacionadas con el vuelo se puede exagerar porque los episodios de TEV sin sntomas son mucho ms comunes que los episodios sintomticos. Los datos sobre la aparicin de episodios sintomticos se basaron en estudios previos en los que se encontraron que los episodios de embolias pulmonares sintomticas durante los vuelos o inmediatamente despus de la llegada es de 1 episodio por cada 2,4 millones de pasajeros5. Aunque el nmero de episodios sintomticos o de amenaza para la vida es bajo, la enfermedad exige atencin porque puede evitarse con medidas simples. Las estrategias sugeridas para la prevencin de las TEV durante los viajes areos prolongados son evitar la inmovilidad con paseos peridicos y estirar los miembros y asegurar una hidratacin apropiada aumentando la ingesta de agua y evitar el alcohol. Puesto que hay datos que demuestran la eficacia y tolerabilidad de las MCG, el uso de MCG hasta las rodillas es razonable para los pacientes con riesgo alto de TEV (por ejemplo, pacientes con historia de TEV o cncer activo). La predisposicin individual Si bien existe clara evidencia de que la trombosis venosa profunda puede desarrollarse en personas sin factores
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 de riesgo asociados, varios estudios han encontrado que entre un 70 y 90% de los casos de tormboembolismo estaran asociados a factores de riesgo como cncer, ciruga reciente, antecedentes personales o familiares de trombosis venosa o embolia pulmonar, inmovilizaciones prolongadas, gestacin, toma de anticonceptivos orales, problemas cardiacos, obesidad o alteraciones de la coagulacin (factor V de Leyden)4. Las tablas 2 y 3 inciden en estos hechos.
BIBLIOGRAFA 1. Martnez Ruiz M. A vueltas con el sndrome de clase turista. Med Aeroesp Ambient 2006;4:261-2. 2. Toff WD, Jones CI, Ford I, et al. Effect of hypobaric hypoxia, simulating conditions during long-haul air travel, on coagulation, fibrinolysis, platelet function, and endothelial activation. JAMA 2006;295:2251-61 (Erratum in: JAMA 2006;296:46). 3. Bagshaw M. Traveller's thrombosis: a review of deep vein thrombosis associated with travel. Aviat Space Environ Med. 2001;72:848-51. 4. Ansell JE. Air Travel and Venous Thromboembolism Is the Evidence In? N Engl J Med 2001; 345:828-29. 5. Lapostolle F, Surget V, Borron S W, et al. HYPERLINK "http://content.nejm.org/cgi/content/short/345/11/779" Severe Pulmonary Embolism Associated with Air Travel. N Engl J Med 2001; 345:779-83. 6. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, et al. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet 2001;357:1485-9. 7. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to Medical Events during Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2002;346:1067-73. 8. Noel AA, Roth WT, Baevsky R, et al. HYPERLINK "http://content.nejm.org/cgi/content/short/347/7/535" Medical Events during Airline Flights. N Engl J Med 2002; 347:535-37. 9. Hsieh HF, Lee FP. Graduated compression stockings as prophylaxis for flight-related venous thrombosis: systematic literature review. J Adv Nurs 2005;51:8398. 10. Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD004002. 11. Paganin F, Bourde A, Yvin JL, et al. Venous thromboembolism in passengers following a 12-h flight: a case-control study. Aviat Space Environ Med 2003;74:1277-80. 12. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 studyprevention with aspirin vs lowmolecular- weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53:1-6. 13. Pheby DF, Codling BW. Pulmonary embolism at autopsy in a normal population: implications for air travel fatalities. Aviat Space Environ Med 2002;73:1208-14.
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Ilusiones
T. LABELLA *
* Catedrtico y Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
Adems de los sentidos corporales clsicos (vista, odo, olfato, gusto y tacto), y con tanta importancia para la vida como lo son estos, hay que considerar el sentido de la orientacin y el equilibrio. El sentido de la orientacin y el equilibrio, en resumen, no es otra cosa ms que el resultado de la coordinacin a nivel del sistema nervioso central de las aferencias que llegan desde el laberinto posterior, el sistema propioceptivo y la vista. Una vez procesada la informacin, que debe ser coherente, se envan seales a los efectores (musculatura somtica, del cuello y de los ojos), con el fin de mantener la postura corporal (equilibrio) y dirigir nuestra atencin hacia los objetos u acontecimientos que nos interesen. Tambin parten seales hacia la corteza cerebral y de esta manera tenemos conciencia de nuestra postura y de la relacin que nuestro cuerpo tiene con el entorno. Esto ltimo es lo que se llama conciencia espacial. El sistema del equilibrio, conformado por el laberinto
posterior, la visin y la sensibilidad propioceptiva, est preparado para darnos informaciones fiables en circunstancias fisiolgicas normales, para la vida normal del ser humano, siempre que los estmulos de los tres subsistemas estn dentro de unos lmites. En determinadas circunstancias de desplazamientos anormales (en los tres planos del espacio, a velocidades altas, inversin, etc), pueden producirse sensaciones falsas que se conoce con el trmino de ilusiones. Estas ilusiones son frecuentes en aeronutica y son una de las causas que pueden producir los accidentes. Las ilusiones se clasifican en propiceptivas, visuales y vestibulares, dependiendo del subsistema del equilibrio que se engae. Dada la extensin del tema, durante nuestra exposicin nos limitaremos a exponer, justificar y explicar el mecanismo fisiolgico por el que se producen las ilusiones vestibulares.
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL
Vulnerabilidad al estrs y hostilidad y su influencia en parmetros de inters cardiovascular en pilotos de avin

MEDIALDEA CRUZ J. (*); MEDINA FONT J. (**)
(*) Servicio de Psiquiatra. Centro de Instruccin de Medicina Aerospacial. Madrid (**) Servicio de Laboratorio de Anlisis Clnicos. Centro de Instruccin de Medicina Aerospacial. Madrid.
INTRODUCCIN Los modelos actuales que explican la aparicin de muchas enfermedades consideran la compleja interaccin entre la vulnerabilidad (o ditesis) y el estrs, cuya interaccin dinmica precipita los trastornos. El presente trabajo valora la relacin entre la hostilidad y la vulnerabilidad al estrs y la repercusin en parmetros biolgicos de inters cardiovascular como la protena C reactiva (PCR) y el nivel de colesterol en una poblacin de pilotos de lneas.
dos del anlisis mostraron un incremento significativo (p<0.01) en los niveles de PCR en aquellos sujetos con hostilidad alta y una correlacin significativa entre nivel de hostilidad e ndice de reactividad al estrs y niveles de colesterol (p=0.05). DISCUSIN La arteriosclerosis puede aparecer tanto como una respuesta a un estado lipdico (nivel de colesterol) como a un estado de inflamacin crnica (nivel de PCR). Con respecto al nivel de colesterol, se ha visto que ste aumenta no slo en relacin a aspectos genticos, si no tambin en relacin a determinados rasgos de la estructura de la personalidad, como presencia de alto nivel de hostilidad y vulnerabilidad al estrs, tal y como ha sido observado en el presente estudio con pilotos de avin. En este estudio se ha apreciado tambin que la PCR aument en sujetos con ms alto nivel de hostilidad con los instrumentos que hemos utilizado. Hay trabajos que afirman que la PCR se encuentra aumentada en el 50 % de sujetos que han sufrido un infarto de miocardio sin la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y que la presencia de la hostilidad representa un riesgo adicional, encontrndose correlacin directa entre ambos parmetros.
MATERIAL Y MTODOS La muestra inicial consisti en 105 pilotos de avin que actualmente estn volando en lneas areas, seleccionados aleatoriamente. Se aplicaron dos cuestionarios: cuestionario que valora el ndice de respuesta al estrs (IRE-32 de Gonzlez de Rivera), y el inventario de hostilidad de Buss-Durkee. As mismo se determinaron en plasma dos parmetros bioqumicos: el nivel de protena C reactiva (PCR) y los niveles de colesterol total y LDL y HDL. Por ltimo se procesaron los datos para el anlisis estadstico mediante el programa estadstico SPSS.
RESULTADOS La muestra final estaba formada por 101 pilotos de avin al haber cuatro casos que no cumplan los criterios establecidos. La media de edad era de 43,1 (sd=8,2). La puntuacin media en el nivel de hostilidad fue de 24,9 (sd=6,8), y se dividi a la muestra en dos grupos: uno con alto nivel de hostilidad (>27 puntos) y otro con baja hostilidad. La media de vulnerabilidad al estrs fu de 4,3 (sd=2,8), y la muestra se dividi, as mismo, en alta vulnerabilidad al estrs (>10 puntos) y en baja vulnerabilidad al estrs. La determinacin de protena C reactiva en plasma reflej una media de 2,4 (sd=3,3). Los resulta-
CONCLUSIONES Se considera que la presencia de niveles altos de vulnerabilidad al estrs y de hostilidad pueden contribuir a predecir riesgo cardiovascular al influir en parmetros bioqumicos como los niveles de PCR y colesterol en sangre, y que la deteccin con estos instrumentos pueda ayudar a prevenirlos y tratar de forma precoz. PALABRAS CLAVE Hostilidad. Estrs. Protena C reactiva. Colesterol. Pilotos de avin.
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Protocolo de valoracin psiquitrica. Revisin de los casos no aptos y causas

ESCOTER J.*, REGUANT C.**, CERDAN L. ***
*Psiquiatra, ** AME, *** Psicloga. Equipo de valoracin aeronutica de la Clnica Quirn, Barcelona.
En la presente comunicacin se pretende, en primer lugar, explicar el protocolo que estamos aplicando desde hace unos aos en nuestro equipo de valoracin. ste consiste en un cuestionario, que rellena el propio interesado, una entrevista psiquitrica semiestructurada y, en caso de dudas o un no apto que se prev conflictivo, como por ejemplo un Trastorno Delirante, una cita posterior con la presencia de ms de un psiquiatra. En caso de detectar un trastorno que requiera tratamiento se busca la manera de informar al paciente y a su entorno familiar para que pueda seguir el tratamiento oportuno. Como segundo objetivo, hemos revisado desde el ao 1999 hasta junio de 2006 todos los casos que han sido considerados no aptos en nuestro centro, presentados segn las especialidades mdicas y la frecuencia de cada una. Han sido casos no aptos: 145, La ms frecuente: Oftalmologa: 57 (39%), Psicologa: 43 (30%), Neurologa 28 (19%), Cardiologa: 11 (8%), Txicos; 9 (6%),
ORL: 8 (6%), Psiquiatra 5 (3%) y Pneumologa: 1 (0.7%). Se analizan los 5 casos de no apto psiquitricos, separados de los de causa de uso de txicos, Es de resaltar el nmero de 128 exclusiones de clase I y slo 17 de clase II, atribuyendo la situacin al hecho de que la valoracin es ms exhaustiva en los de clase I, en el caso psiquitrico son 4 de clase I por 1 de clase II, cuando se considera que los motivos psiquitricos de exclusin psiquitricos deben ser los mismos para las dos clases, ello sugiere la posibilidad de que la valoracin psiquitrica fuese obligatoria en las dos clases. De los pocos casos psiquitricos puros (5) se da informacin detallada de cada uno. Creemos que, a pesar de que las valoraciones psiquitricas puedan parecer difciles y/o subjetivas, si se utiliza un protocolo, se facilita el trabajo y se puede unificar la manera de realizar la valoracin psiquitrica.
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Medicina aeronutica: Pasado, situacin actual y perspectivas

FABRICIANO MARIAN PREZ. AME
Centro Mdico del Mando Areo de Canarias
La Medicina Aeronutica surge cuando, con las primeras ascensiones que realiza el hombre, se detectan algunas alteraciones inherentes a la altura que desde entonces se conocen como mal de montaa o de altura- y que ya a principios del siglo XVI las huestes de Pizarro y Hernando de Soto descritas por el padre Acosta- sufrieron durante la conquista y exploracin del Per y otras regiones andinas y siguieron experimentndose con las ascensiones en globo (Pilatre de la Rozier, etc.) durante los siglos XVIII y XIX. De todo ello quedan numerosas referencias bibliogrficas. Los estudios fisiolgicos y mdicos relacionados con el vuelo van paralelos al desarrollo y pujanza de la aviacin a partir de los inicios del siglo pasado llegando en nuestros das a tener un conocimientos amplio y muy completo de las causas y efectos que el vuelo, en todas sus modalidades, produce y las limitaciones fsicas del hombre a la exposicin de nuevas situaciones que la tecnologa aerospacial permite (enormes aceleraciones, ingravidez prolongada, etc.). En esta exposicin se pretende hacer un recorrido por los diversos enfoques que a lo largo del pasado siglo han ido marcando las directrices y marco de actuacin de la Medicina Aerospacial en dos concepciones distintas: a) referidas a la Aviacin Militar que se conoce como Medicina de Vuelo- con requerimientos y connotaciones muy especificas y, b) Medicina Aeronutica en el campo de la Aviacin Civil o Comercial con perfiles distintos, aunque ambas comparten muchos elementos comunes. Podramos considerar dos pocas diferentes en el pasado, una que abarca desde principios del siglo XX hasta la 2 Guerra Mundial y otra que va desde los aos 30 hasta nuestros das. En la primera etapa se trata de una aviacin inicial y rudimentaria en donde las preocupaciones mdicas se
dirigen fundamentalmente a las alteraciones producidas en el piloto por la hipoxia, cambios de presin, temperaturas, etc., su foco de actuacin, est fundamentalmente orientado a poco ms que la morfologa, visin, audicin y condicin fsica. Mientras que en la segunda, con las cabinas presurizadas, grandes velocidades y con ello las aceleraciones, vuelo instrumental, el boom de la aviacin comercial con el transporte de pasajeros, vuelos espaciales, etc., reorientan la seleccin y formacin del personal de vuelo, contemplando no slo aspectos fsicos del individuo, sino otros psicolgicos individuales y sociolgicos del grupo -tripulaciones- que influyen poderosamente en la consecucin exitosa de los objetivos marcados, y que constituyen lo que todos conocemos como Factores Humanos. La tecnologa de las distintas aeronaves, a pesar de su nivel de desarrollo que permite la supervivencia del piloto en su cabina con condiciones increbles hace 50 o menos aos, alcanza tal complejidad y demanda una capacidad que implica unas limitaciones insuperables para la especie humana que hoy por hoy, hacen que no todos los vuelos posibles puedan ser tripulados, independientemente de que, especialmente en aviacin militar, se potencien y utilicen cada vez ms un tipo de aeronaves vehculos areos no tripulados- (UAVs). En lo que se refiere a la Medicina Aerospacial, los conocimientos mdicos actuales permiten hacer una mejor seleccin fsica y psquica de las tripulaciones, prevencin de patologas y conservacin de este personal de alta cualificacin y elevados requerimientos. Los avances en este sentido estarn ligados a mayor y mejor entrenamiento en las distintas plataformas, en incidir en el conocimiento y desarrollo de los Factores Humanos y CRM y en el natural progreso de las ciencias mdicas.
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Valor de la determinacion del calcium score en screening coronario. Cundo utilizarse

F. CARRERAS*, R. LETA* , G. PONS* , E. ALOMAR**
* Servicio Cardiologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y Clinica Creu Blanca ** Medicina Aeronutica Diagnosis Mdica arteriosclerticas , mejorando las predicciones de riesgo , sobre todo en pacientes de riesgo intermedio. La identificacin de personas de alto riesgo es una necesidad de la medicina preventiva y sobre todo en personal de vuelo con una alta responsabilidad .Se ha descrito que un Score de Agatston < 80 tiene una sensibilidad de prediccin de los eventos coronarios de 0.85 y una especificidad de 0.75.Tambin se ha descrito que un Agatson >160 est relacionado con un incremento del riesgo de evento cardiaco de 20-35 veces. Un Score 0 indica que no existen indicios de placas, ni engrosamiento arterial y muy pocas probabilidades de problemas cardacos, al menos en los prximos 3 a. En un estudio preliminar de 817 sujetos con varias determinaciones secuenciales de Calcium Score los pacientes que sufrieron un IAM tuvieron un incremento del Calcium Score del 47% anual , mientras que los sujetos sin IAM tuvieron incremento del 25% anual. No queda claro si la reduccin del Calcium Score mediante el control de la dislipemia ayuda a salvar vidas y a disminuir la incidencia de IAM. CONCLUSIONES La determinacin del Calcium Score en pacientes asintomticos con riesgo cardiovascular moderado, agrega una informacin significativa a los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad de las arterias coronarias sintomtica. Presentamos un diagrama de flujo en le que se sugieren estrategias para screening en de personas asintomticas que incluye CAC , coronariografia no invasiva y test de stress cardiaco no invasivos. El consenso que emerge parece indicar que la proyeccin de la valoracin del Calcio coronario puede ser una herramienta til en pacientes de riesgo intermedio segn el riesgo determinado basado solamente en factores de riesgo convencionales con un valor predictivo negativo del 99,7% Grfica que muestra el resultado del Score de Agatston con la determinacin de las curvas del percentil en relacin con la edad y los estudios epidemiolgicos sobre individuos asintomticos.
INTRODUCCIN El Score clcico coronario es un marcador de placas calcificadas en arterias coronarias (CAC) y por tanto del proceso arteriosclertico. Sin embargo su rol en el desarrollo de la enfermedad coronaria no est bien definido. Ha sido muy debatida su utilizacin como factor de riesgo de la enfermedad coronaria. El CAC es evidente en lesiones avanzadas, pero tambin est presente en pequeas cantidades en lesiones que aparecen entre la 2 y la 3 dcada..El significado de una calcificacin sobre las placas lipdicas no queda claro, estas se asocian a inestabilidad, y el hecho de calcificarse es un factor estabilizador de la placa. Se sabe que el nmero de CAC aumenta con la edad , estando la tasa de su progresin en relacin directa con los factores de riesgo coronario. .La presencia de CAC indica ms la enfermedad arteriosclerosa coronaria, que la aparicin de eventos coronarios agudos. De hecho segn Raggi, en el 75% de los pacientes con IAM sin clnica previa , la cantidad de calcio fue superior al percentil 75 comparado con la poblacin general. TCNICA El Score clcico se calcula para cada arteria coronaria en funcin del volumen y la densidad de los depsitos de calcio. El TAC por emisin de electrones EBCT fue la primera tcnica que se us, siendo hoy en da desplazada por el TAC con Multidetectores MDCT ya que consiguen una mayor calidad de imagen. El mtodo fue introducido en 1990 por Agatston y se basa en el coeficiente mximo de atenuacin de RX o n CT, medido en unidades Hounsfield sobre los depsitos de calcio. Un valor de 120 HU corresponde a calcio. La tcnica se realiza en un MDCT en una apnea con cortes de 2mm con sincronizacin cardiaca, posteriormente los datos son procesados por una Estacin de trabajo que muestra la cantidad e calcio coronario equivalente al Score de Agatston , su volumen y masa.
IMPLICACIONES CLNICAS DEL CALCIUM SCORE Mediante la identificacin no invasiva del Calcio coronario se pueden reflejar de un modo burdo las placas
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Recomendaciones SEPAR para pacientes respiratorios que se van a desplazar por va area
FRANCISCO GARCIA RIO
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid
A lo largo de las ltimas dcadas, se ha experimentado un incremento progresivo del nmero de personas que utilizan aviones para sus desplazamientos. Por otra parte, los avances alcanzados en el control y tratamiento de muchos trastornos respiratorios crnicos han favorecido un cambio en el estilo de vida de los enfermos. De tal forma, que se plantean la realizacin de actividades de ocio o profesionales que hace aos no eran asumibles. Aunque no son muy frecuentes, viajar en avin plantea algunos potenciales riesgos respiratorios. Se ha descrito que las complicaciones respiratorias suponen la tercera causa de muerte reconocida durante la realizacin de vuelos comerciales, despus de las de origen cardiaco y neoplsico. Sin embargo, resulta llamativo que mientras que en los fallecimientos de origen cardiaco slo se conoca la existencia previa de enfermedad en el 22% de los casos, en las muertes debidas a trastornos respiratorios se tena conocimiento previo de la enfermedad en un 46% de los pacientes, por lo que se puede intuir la existencia de algn problema en la evaluacin previa al vuelo o en el manejo de los pacientes durante el mismo. En general, los problemas respiratorios pueden llegar a suponer el 11% de las urgencias desarrolladas en vuelo. Ante esta situacin y la creciente demanda de pautas de actuacin homogneas por parte de los enfermos, autoridades sanitarias y compaas areas, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) decide elaborar un documento de consenso que contenga recomendaciones aplicables en el mbito nacional. Se intentan definir unas pautas de evaluacin para enfermos respiratorios crnicos que pretenden viajar en avin, adaptadas a las caractersticas de nuestro entorno y a las ltimas evidencias disponibles. Tambin se tratar de establecer recomendaciones especficas para las enfermedades respiratorias ms habituales. La recomendacin se estructura en seis epgrafes: justificacin, los vuelos comerciales y su entorno, los efectos fisiolgicos de los vuelos comerciales (hipoxia hipobrica, expansin de gases atrapados, humedad en la cabina y deshidratacin, limitacin de movimientos, aspectos psicolgicos), evaluacin de enfermedades respiratorias, recomendaciones especficas en algunas enfermedades respiratorias y organizacin y logstica. Aunque es posible que todo paciente con alguna enfermedad respiratoria crnica se beneficie de una evalua-
cin clnica previa a la realizacin de un viaje en avin, sta debera considerarse obligada en pacientes con EPOC moderada-grave, asma persistente grave, enfermedad restrictiva grave, fibrosis qustica, historia de intolerancia a viajes en avin por sntomas respiratorios, comorbilidad que empeore la hipoxemia, tuberculosis pulmonar, pacientes procedentes de reas con reciente transmisin local del sndrome respiratorio agudo grave (SARS), neumotrax reciente, riesgo o antecedentes de enfermedad tromboemblica venosa o utilizacin previa de oxigenoterapia o soporte ventilatorio. En estos pacientes, se recomienda realizar un examen preliminar que consistira en anamnesis enfocada y medida de la saturacin de oxihemoglobina por pulsioximetra o realizacin de una gasometra arterial basal. Tambin se recomienda efectuar una espirometria forzada, determinar la capacidad de difusin de monxido de carbono y llevar a cabo una prueba de la caminata. La informacin recogida en los procedimientos anteriores debera permitir identificar aquellos pacientes que no deben volar y aquellos en los que la hipoxemia desarrollada en el avin puede resultar peligrosa. Se consideran contraindicaciones absolutas la existencia de insuficiencia respiratoria aguda, tuberculosis bacilfera, pasajeros procedentes de reas con transmisin local del sndrome respiratorio agudo grave (SARS) con sntomas respiratorios, contactos de casos probables o confirmados de SARS con exposicin hace menos de 10 das, neumotrax no drenado, ciruga torcica mayor en las 2 semanas previas, contusin pulmonar y enfisema subcutneo o mediastnico. Mientras que se mantienen como contraindicaciones relativas la resolucin de un neumotrax espontneo hace menos de seis semanas, la ciruga torcica mayor en las 6 semanas previas o el buceo en las 24 horas previas Se propone un algoritmo de actuacin para la identificacin de los pacientes con riesgo de desarrollar una hipoxemia grave durante el vuelo. En aquellos enfermos que utilicen oxigenoterapia domiciliaria, se recomienda aumentar el flujo de oxgeno, habitualmente en 1-2 L/min. En los restantes pacientes, se debera realizar una estimacin de la hipoxemia en vuelo si tienen una PaO2 < 70 mmHg o una SpO2 < 93%, si el FEV1, la FVC o la DLCO son menores del 50% de su valor de referencia o si existen otros factores de riesgo adicionales.
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 Para la estimacin del grado de hipoxemia en vuelo se propone la utilizacin de diversas ecuaciones de referencia, segn la enfermedad del paciente, o preferiblemente la realizacin de pruebas de simulacin hipxica. En esta ltima circunstancia, la respiracin de la mezcla de gases con una fraccin inspirada de oxgeno del 15% podra realizarse mediante una bolsa de Douglas, una cabina pletismogrfica o una mascarilla tipo Venturi. Se considera que aquellos pacientes con una PaO2 estimada en vuelo < 50 mmHg por ecuaciones de prediccin o por una prueba de simulacin hipxica, deberan recibir oxgeno suplementario en el avin. Los enfermos con una PaO2 estimada > 55 mmHg podran volar sin precisar oxgeno suplementario. Por ltimo, el grupo de pacientes con una PaO2 estimada entre 50 y 55 mmHg deberan ser evaluados de forma individual. En dicho caso, si existe un deterioro grave de la funcin pulmonar basal, una acusada limitacin al ejercicio, tanto en la prueba de la caminata como en la prueba de ejercicio cardio-respiratorio progresivo, o comorbilidad asociada, tambin se podra recomendar el aporte de oxgeno durante el viaje en avin. Un flujo de oxgeno de 2 L/min, administrado mediante gafas nasales, parece suficiente para corregir la hipoxemia en la mayora de las ocasiones. El algunas situaciones, puede resultar aconsejable aumentar el flujo a 4 L/min cuando el paciente se mueva por el avin, siempre y cuando exista la posibilidad de utilizar un prolongador. En el apartado de recomendaciones especficas para algunas enfermedades respiratorias, se detallan algunas peculiaridades que deberan tenerse en cuenta en pacientes con EPOC, infecciones respiratorias, fibrosis qustica, enfermedad tromboemblica venosa, insuficiencia respiratoria crnica, enfermedades restrictivas, sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo, asma, cncer de pulmn, neumotrax, traumatismos torcicos o ciruga torcica. Por ltimo, la recomendacin SEPAR incluye un apartado de organizacin y logstica, en el que se pretende informar al neumlogo de los recursos disponibles y de los trmites a realizar cuando un paciente consulta por la previsin de realizar un vuelo comercial.
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Hipoxia Hipobrica y su repercusin sobre el paciente respiratorio

F. RIOS, P. VALLEJO, JA LOPEZ, C. VELASCO, B. PUENTE, B. ESTEBAN, J B DEL VALLE, J. AZOFRA, C. GUTIERREZ.
Centro de Instruccin de Medicina Aeroespacial (CIMA). Arturo Soria 82. 28027 Madrid
INTRODUCCIN En las ltimas dcadas hemos asistido a un aumento exponencial del nmero de desplazamientos por va area, tanto en vuelos domsticos como internacionales, que adems ha afectado a la denominada horquilla de edad media de los pasajeros, extendindose llamativamente hacia sus extremos, haciendo que cada vez sea mas frecuente ver como usuarios del transporte areo a nios y ancianos. Este ultimo aspecto ligado a una mayor incidencia de patologas ligadas a la edad y que eventualmente pueden manifestarse durante un desplazamiento por va area. Si adems consideramos ya especficamente en lo que respecta a enfermedades respiratorias, con un mejor control y la desmitificacin social del viaje por va area, ello nos conduce a una poblacin eventualmente de riesgo que viaja en aeronaves comerciales. Es un hecho publicado que las urgencias respiratorias a bordo constituyen hasta el 2-10% del total de emergencias a bordo, de hecho oxgeno fue administrado hasta en el 58% de las urgencias surgidas en vuelo. Otras publicaciones demuestran como uno de los problemas respiratorios mas frecuentes en el mundo occidental, le Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), se asocia a reagudizaciones asociadas a la exposicin a un medio hipobrico, como es la cabina de una aeronave presurizada. Por todo ello nos parece necesario disponer de datos propios que intentamos se aadan a la escasa bibliografa relacionada con valores de referencia oximtricos tanto en poblacin sana expuesta como en pacientes respiratorios.
las medidas que pudieran considerarse como de referencia propias y asociadas a una presin de cabina de 6500K, como media mxima habitual en aeronaves comerciales presurizadas.
MATERIAL Y MTODO Estudio observacional, descriptivo y de corte transversal de 113 tripulantes areos, todos con aptitud psicofsica para el vuelo. Se elabor una ficha epidemiolgica para la inclusin de datos demogrficos, hbitos y funcin a bordo. Se hicieron determinaciones de la saturacin de Oxgeno en condiciones basales (altitud de Madrid- GL) y a una altitud equivalente a 6500 (594 mmHg) mediante el empleo una cmara hipobrica y la utilizacin de pulsioximetria convencional. El anlisis de los datos se realiz mediante el paquete estadstico SPSS 12, incluyendo estudio descriptivo y estudio multivariable. Como criterio de significacin p0.05
CONCLUSIONES Se ha demostrado una cada significativa en la satO2 cuando la poblacin estudio es expuesta a una hipopresin equivalente a 6500K. Los valores de referencia obtenidos con cada de 2.59 en sujetos sanos medidos a los 10 min. De exposicin a 6500K demuestra la necesidad de una valoracin oximtrica prevuelo en pacientes respiratorios. No se ha observado diferencias significativas en relacin con la variable tabaquismo. Se observa cada significativa de la SatO2 en el grupo de mayor edad en comparacin con el de menor edad, no obstante consideramos que los grupos separados por edad deberan ser mayores para establecer una correlacin valorable.
OBJETIVOS En este trabajo pretendemos demostrar qu diferencias pueden establecerse en los valores de SaO2 en relacin con la exposicin a altitud en una poblacin sana, por grupos de edad y en asociacin a otros factores como es el consumo de tabaco. Adems pretendemos conocer
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La experiencia de iberia en el transporte de pasajeros enfermos con necesidad de oxigeno durante el vuelo
DR. FERNANDO MERELO
OBJETIVO Presentar los procedimientos, normativa y experiencia diaria en la preparacin, comunicacin interna y finalmente el transporte de aquellos pasajeros de Iberia que por alguna enfermedad prevean la necesidad de oxigeno medicinal durante su viaje en avin. Se presentarn as mismo casos concretos para ilustrar el procedimiento habitual y los problemas que surgen a diario.
METODOLOGA Iberia contempla como un compromiso y una obligacin de servicio el garantizar que los pasajeros enfermos accedan de una forma normalizada a los servicios que presta, entre estos pasajeros se encuentran aquellos que preveen necesitar oxigeno durante el vuelo, para estos pone a su disposicin los medios necesarios para que realicen el viaje de forma adecuada. Siendo las nicas limitaciones las normas de Seguridad dictadas por los organismos nacionales e internacionales y las posibilidades lgicas de un avin comercial.
Las normas y procedimientos que utiliza Iberia estn basadas en JAR-OPS, IATA y Circulares de Aviacin Civil Espaola. Sobre estas ha desarrollado sus propios manuales tanto para el personal de tierra (M.O.T..) como para el de vuelo (M.O.) de manera que siempre se sigan unos protocolos exactos y necesarios para que todo los empleados conozcan como actuar en estos casos, que aunque excepcionales en el conjunto de los casi 30 millones de pasajeros al ao que transporta Iberia son un importante nmero en trminos absolutos (aproximadamente 2.000/ ao). Todo ello necesita una coordinacin precisa de muchos departamentos de la compaa para su perfecto resultado final.
RESULTADO / CONCLUSIONES Es necesario el conocimiento mdico aeronutico, los procedimientos y legislacin. nacional e internacional para dar el Servicio adecuado cuando se va a precisar oxigeno durante un viaje en avin. Para ello presentamos con ejemplos claros nuestra experiencia diaria.
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Aproximacin a la responsabilidad civil y penal del mdico examinador areo

J M LOPEZ CAMPOS.
Doctor en medicina y ciruga, Diplomado Criminologa y en Medicina Legal. Punto de Atencin Continuada (PAC). Servizo Galego de Sade. Santiago de Compostela.
El trmino responsabilidad hace referencia a la obligacin de responder del alcance de un acto. En el caso de los mdicos, es la obligacin que tenemos de reparar y satisfacer las consecuencias de nuestros actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de nuestra profesin. An cuando el mdico examinador areo, en el ejercicio de las funciones establecidas en la legislacin vigente, no desarrolla una actividad clnico-asistencial, que es la que genera casi en exclusiva las reclamaciones contra los mdicos, si puede, en razn de la actividad pericial encomendada, ser objeto de reclamacin de responsabilidad por parte de la administracin, que delega en l la realizacin de los exmenes para determinar y constatar la actitud psicofsica de los solicitantes o titulares de las licencias de la tripulacin de vuelo, de los solicitantes de nuestro servicio o de las empresas en las que estos puedan prestar o llegar a prestar sus servicios. Hemos de sealar al respecto, que los requisitos que debe reunir el mdico examinador areo / perito en su ejercicio profesional son: Formacin mdica especfica. Conocimiento de los derechos de los usuarios del servicio: Derecho a su intimidad, informacin y obtencin del consentimiento informado. Conocimiento de los requisitos legales y ticos en el ejercicio de la funcin que es propia del mdico examinador areo. Imparcialidad, objetividad, veracidad, honestidad, prudencia y sentido comn. y que el incumplimiento de los mismos puede generar responsabilidad profesional, que deriva, en el caso concreto del mdico examinador areo de dos supuestos: Omisin o insuficiencia en la asistencia. Mala prctica efectiva con resultado lesivo que puede derivar de impericia, incompetencia o ineptitud, como resultado de carencias formativas o tcnicas, o bien de una actuacin profesional poco cuidadosa.
CONCEPTO Y TIPOS DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Redefinida la responsabilidad profesional del mdico examinador areo como la obligacin que tiene de responder o reparar el dao producido por las conductas realizadas en contra de las normales legales y deontolgicas que regulan su ejercicio profesional, podemos definir dos tipos de responsabilidad: Deontolgica, que deriva del incumplimiento de las normas deontolgicas incluidas en el cdigo de deontologa mdica. Legal o jurdica, derivada del incumplimiento de las normas legales, y que a su vez puede ser penal, civil o administrativa. Responsabilidad penal. Enmarcada por el dao ocasionado en actos u omisiones que se encuentren tipificados como delito o falta en el Cdigo Penal, en el caso concreto del mdico examinador areo y como tal, podra de los supuestos establecidos en los artculos 390.1, 397 y 398 del Cdigo Penal: Artculo 390.1. Ser castigado con las penas de prisin de tres a seis aos, multa de seis a veinticuatro meses e inhabilitacin especial por tiempo de dos a seis aos, la autoridad o funcionario pblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: 1. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carcter esencial. 3. Suponiendo en un acto la intervencin de personas que no la han tenido, o atribuyendo a las que han intervenido en l declaraciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran hecho. Artculo 397. El facultativo que librare certificado falso ser castigado con la pena de multa de tres a doce meses. Artculo 398. La autoridad o funcionario pblico que librare certificacin falsa ser castigado con la pena de suspensin de seis meses a dos aos.
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 Responsabilidad civil. Siendo el Derecho Civil el derecho privado que regula las relaciones de las personas con los dems, la responsabilidad civil resulta del deber de reparar el dao causado por el incumplimiento de unas normas cuyos objetivos son prevenir los errores y comportamiento negligentes de los profesionales, en nuestro caso, mdicos, minimizando los costes totales y compensar las prdidas de los pacientes / usuarios / clientes que han experimentado daos, y comprende la restitucin, la reparacin del dao causado y la indemnizacin de los perjuicios. Del incumplimiento de los diferentes tipos de obligaciones existentes se derivan tres tipos de responsabilidad civil: Contractual (artculo 1091 y artculos 1101 a 1110 del Cdigo Civil), derivada del incumplimiento de una obligacin contractual bilateral, consensuada, es decir, con consentimiento de las partes intervinientes, onero-sa, y de medios. Extracontractual (artculo 1093 y artculos 1902 y ss del Cdigo Civil), derivada del incumplimiento del deber general de no causar dao. Delictual (artculo 1092 del Cdigo Civil y artculos 109 a 125 del Cdigo Penal), por la realizacin de una conducta delictiva. Responsabilidad administrativa. Se incurre en responsabilidad administrativa siempre que se realice una conducta calificada por las normas administrativas en su rgimen disciplinario como falta administrativa, de las cuales se deriva una sancin administrativa que generalmente consiste en una multa y/o en la suspensin o cierre, temporal o definitivo, de la actividad cuya norma ha sido vulnerada. en cuando a su condicin de perito, resulta bsicamente de la falta de cuidado o de diligencia en el cumplimiento de las obligaciones que exige el ejercicio profesional, es decir, de una conducta que se aleje de su lex artis ad hoc o conjunto de medios y conocimientos que el mdico examinador areo pone a disposicin del cliente / usuario y de la administracin de acuerdo con la ciencia del momento y de las circunstancias que tuvieron lugar en el momento de practicar el examen y emitir el certificado. Seran causas constitutivas de una conducta culposa, imprudente y/o negligente del mdico examinador areo las siguientes: La posesin y utilizacin de insuficientes conocimientos o medios puestos a disposicin del cliente / usuario y administracin, debidos a: Ausente o escasa formacin para la funcin encomendada que requiere una formacin actualizada tanto desde el punto de vista clnico-cientfico como administrativo. La no utilizacin o insuficiente uso de todos los medios que sean necesarios para realizar la tarea encomendada. El estudio insuficiente, negligente o imprudente de los diferentes problemas mdicos que afecten o puedan afectar a nuestro informe / certificado. El incumplimiento de los deberes mdicos o vulneracin de los derechos del cliente / usuario, como, por ejemplo: La vulneracin del secreto mdico profesional. El incumplimiento del deber de obtener el consentimiento mdico. El incumplimiento del deber de prestacin de servicios sanitarios por cuanto, si bien la funcin intrnseca del mdico examinador areo no es asistencial, como mdico, tiene el deber de prestar asistencia mdica y/u orientar al paciente en este sentido cuando el cliente / usuario lo necesita. El incumplimiento de los deberes propios, entre los que cabra considerar: La demostracin de la falta de imparcialidad o de objetividad. No cumplir directa o personalmente con la funcin encomendada porque la delega ilcitamente en otra persona. La emisin de informe o certificado falso, debido, por ejemplo, a una deficiente o negligente apreciacin de los hechos y circunstancias objetivas del examen
FUNDAMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MDICA. Para que pueda establecerse la responsabilidad profesional mdica deben de concurrir los siguientes elementos: La existencia de una causa centrada en la falta o conducta negligente, culposa o imprudente estrictamente profesional, que puede serlo por accin u omisin. La existencia de un dao o perjuicio. La existencia de relacin causal entre la causa y el dao. En relacin con la falta del mdico examinador areo,
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Nuevas tendencias en el consumo de drogas de abuso de inters en medicina aeronutica

MARIO MARTINEZ RUIZ MARIA ENCARNACION MARTINEZ-GALDAMEZ
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Hospital Central de la Defensa. Servicio de Medicina Interna. Madrid. Base de El Goloso. Unidad de Servicios Base. Farmacia.
INTRODUCCIN El fenmeno de las drogodependencias es dinmico y cambiante. La idea de viejas drogas unidas a marginacin social ha cambiado en los ltimos aos hacia el de nuevas drogas legales o para-legales. La disponibilidad de frmacos controlados a travs de Internet supone un nuevo reto a los sistemas de control. En Medicina Aeronutica, el posible consumo y abuso de sustancias que pueden alterar la funcin del sistema nervioso central y de crear dependencia es objeto de una honda preocupacin y de un inters creciente por parte de las autoridades aeronuticas. El consumo de cualquier sustancia que pueda alterar la capacidad cognitiva, auditiva, visual, motora o sensitiva del personal de vuelo est prohibido. Los exmenes mdicos incluyen tests analticos para determinar consumos muy recientes de ciertas sustancias. Sin embargo, no existe posibilidad de controlar todas las sustancias, ni de controlar consumos espordicos. Pese a la enorme responsabilidad que supone el vuelo en s, y el transporte areo de pasajeros, y de la disponibilidad de tests rpidos analticos in situ, no es posible, desde el punto de vista profesional, el control analtico toxicolgico de pilotos y de TCP antes de cada vuelo. Esta medida, que equivaldra a un control antidopaje no es posible en aeronutica, carece de la suficiente fuerza poltica para su instauracin en la prctica. El personal de vuelo tiene mayor acceso a sustancias de abuso de moda en otros pases, eso sin contar con el acceso libre a travs de Internet ya comentado. Los viajes prolongados y nocturnos, con gran afectacin del ritmo circadiano y sin posibilidad de tiempo de recuperacin, unidos a las condiciones laborales, pueden servir como detonantes a consumos de riesgo de sustancias no carentes del mismo.
Actualmente, ciertos investigadores estudian sustancias capaces de mejorar las habilidades mentales. Estas sustancias llamadas potenciadores cognitivos (cognitive enhancers), drogas inteligentes (smart drugs) o nootrpicos (del grigo noos = mente y tropos = movimiento). Los supuestos efectos potenciadotes cognitivos pueden mejorar la memoria, el aprendizaje, la atencin, la concentracin, la solucin de problemas, el razonamiento, las relaciones sociales, la toma de decisiones y el planeamiento, en suma: mejoran el rendimiento intelectual. Como vemos, toda una serie de habilidades muy valoradas en el medio aeronutico. Y todas ellas disponibles en smart shops (reales o virtuales9, o en farmacias de EEUU y de Europa. Las smarts drugs clsicas incluyen al piracetam Ciclofalina, Nootropil), a la acetil-l-carnitina (Nicetile), a la citicolina (Somazina), a la vasopresina, y a varias vitaminas. Las nuevas smarts drugs incluyen al l-deprenil, a la melatonina, a la pregnenolona, a la DHEA y al ondansetron (Zofran). En efecto, las sustancias nootrpicas se pueden clasificar en: 1) Medicamentos nootrpicos como: Piracetam (Nootropil) y Dihidroergotoxina (Hydergina), solos o en asociaciones, Selegilina (Deprenil), Plurimen), Centrofenoxina (Lucidril), Desmopresina (DDAVP, Minurin, Nocturin) , Nicergolina (Varson/Sermion) y Vinpocetina. 2) Estimulantes que gozan de propiedades similares: Cafena, Nicotina, Anfetamina/Dexanfetamina (Dexedrine), Metilfenidato (Rubifn, Concerta), Modafinil (Modiopal). 3) Inhibidores de Acetilcolinesterasa y precursores de la acetilcolina, como el Alfa-GPC (L-alfa glicerilfosforilcolina, Colina alfoscerato), el precursor de colina ms efectivo, cruza rpidamente la barrera hematoenceflica; la Huperzina A, potente inhibidor de la acetilcolinesterasa derivado de club-moss Chino; la Tacrina (Cognex), el Donepezilo (Aricept), la Rivastigmina (Exelon, Prometax), la Galantamina (Reminyl) y la Memantina (Axura, Ebixa), utilizados en la demencia tipo Alzheimer; la CDP-Colina (Citidina Difosfato Colina), un precursor de colina, una alternativa ms econmica al Alfa GPC; la Lecitina, un precursor natural de la acetilcolina. 4) Vitaminas, hormonas y nutrientes pueden ejercer efectos nootrpicos: Acetil-L-carnitina (ALCAR), Coli-
SMART DRUGS (DROGAS INTELIGENTES) Existe una gran variedad de sustancias, como vitaminas, plantas o medicamentos, que han demostrado mejorar, en alguna medida, tanto las funciones mentales como la memoria y el nivel de alerta, o prevenir el deterioro neuronal cerebral.
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 na con Vitamina B5, Vitamina C, coenzima q-10, DHEA. 5) Plantas que ejercen efectos nootrpicos se encuentran: Ginkgo biloba (Tanakene), Withania Somnifera (Ashwagandha), Bacopa monnieri (Gotu Kola), Melissa Officinalis (Lemon Balm), Eleutherococcus senticosus (Siberian ginseng), Celastrus Panicaltus y Sutherlandia Frutescens. En Estados Unidos, TetraTab, un compuesto de cuatro medicamentos, se venda ilegalmente a travs de Internet. La pastilla incorporaba modafinilo, un frmaco comercializado para tratar la narcolepsia o hipersomnia, el antidepresivo fluoxetina y dos estimulantes de la memoria. Todos ellos en dosis bajas que, al parecer, no causan efectos secundarios. Desarrollada inicialmente para paliar los dficit de memoria asociados con la edad, grupo donde sus resultados fueron modestos, fue adoptada rpidamente por las generaciones ms jvenes, y se introdujo en las escuelas y las universidades americanas. La discusin acerca del famoso Ritalin (metilfenidato), cuya venta est autorizada para tratar la hiperactividad y el dficit de atencin infantiles, contina. Segn el Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, el nmero de nios que consume estos psicofrmacos ha aumentado a ms del doble. La tendencia de medicalizar la falta de concentracin, la memoria y los problemas de aprendizaje va en aumento; sin embargo, ninguna de las sustancias mencionadas parece ser la solucin ideal de una superpldora inteligente. Acetil-L-Carnitina Dihidroergotoxina Es un aminocido natural que tiene gran diversidad de efectos sobre varios rganos del cuerpo. Ejerce efectos beneficiosos sobre la depresin y protege las neuronas. Tambin tiene un efecto antienvejecimiento. Mejora el metabolismo celular, la memoria, el tiempo de reaccin y otras funciones cognitivas. Se puede encontrar en farmacias (Nicetile), herbolarios, tiendas de diettica y establecimientos de suplementos para deportistas. Es una de las smart drugs ms importantes porque mejora de diversas maneras las capacidades intelectuales y ralentiza el proceso de envejecimiento. Se encuentra en farmacias espaolas con el primer nombre de Hydergina. Vinpocetina Mejora la oxigenacin cerebral y la asimilacin de energa. Se encuentra en smart shops o en farmacias (Vinpocetina Covex) Centrofenoxina Es una droga antienvejecimiento. Estimula la actividad qumica del cerebro, en particular la asimilacin de glucosa. Se puede adquirir en smart shops. Fosfatidilserina Nutre las membranas celulares del cerebro y es a la vez un componente suyo. Suplementndose con ella se mejoran muchas funciones cognitivas que tienden a declinar con la edad: memoria, aprendizaje, concentracin, estado de nimo y alerta. Adems, mantiene bajos los niveles de cortisol, la hormona interna ms destructiva, que se segrega en momentos de tensin y sensacin de peligro. La forma ms segura y barata de obtenerla es consumiendo lecitina de soja, que de paso servir para reducir el colesterol. Pregnenolona Algunos autores la consideran uno de los suplementos ms efectivos. Tiene por detrs dcadas de eficacia clnica y seguridad. Sus efectos incluyen: aliviar el estrs, mejorar y prolongar los niveles de energa, reducir las inflamaciones articulares, mejorar la memoria. Es tambin antidepresivo. Es difcil de encontrar en Espaa, por lo que para obtenerla hay que acudir a alguna de las smart shops que hay en la Red. Deprenil Es, segn algunos, la terapia ms prometedora en la lucha contra el envejecimiento. Antidepresivo, estimulante sexual y eficaz contra el Parkinson y contra el Alzheimer. Se encuentra en farmacias espaolas (Plurimen, Selegilina).
DHEA Es una hormona esteroidea producida por la glndula adrenal. Se trata del esteroide ms abundante en el torrente sanguneo. Sirve para luchar contra la obesidad. Produce importantes mejoras cognitivas y tiene un efecto anti-envejecimiento. Se puede adquirir en herbolarios, tiendas de diettica y establecimientos de suplementos para deportistas. Ginkgo Biloba Mejora muchas funciones cerebrales, incluyendo memoria, atencin y concentracin. Se puede adquirir en farmacias (Tanakene) y en herbolarios.
CLUB DRUGS (DROGAS DE CLUB) Las drogas de club hacen quienes las usan sientan ms comodidad para abrirse a los dems, sientan ms intimidad entre si y superen algo la timidez. Son populares en clubes nocturnos de baile, en fiestas y en fiestas raves.
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL Las drogas ms comunes que se usan en los clubes son el MDMA (xtasis), la metanfetamina (ice), el GHB (xtasis lquido), flunitrazepam (Roche, rohipnol, roofies), la ketamina (K especial, vitamina K) y el LSD (cido, tryppie, tripi). Tienen muchos otros nombres. Con frecuencia, estas drogas son una mezcla de productos desconocidos. Las drogas de club son muy peligrosas. A pesar de que la mayora parecen medicamentos prescritos, son hechas de manera ilegal y pueden causar dao. Su uso ha causado muchas lesiones y muertes. Incluso una simple pastilla puede causar la muerte en algunas personas. La gente reacciona de manera distinta a estas drogas. Una persona puede tener una sobredosis con una pequea cantidad, mientras que otra persona podra requerir mucho ms. Adems, la concentracin de estas drogas puede variar mucho de lote a lote en que fueron fabricadas. Las drogas de club son muy adictivas. Muchas drogas de club son tipos de metanfetamina (meth) la cual es muy adictiva. La gente tambin puede hacerse adicta al GHB y al flunitrazepam. Estas drogas producen sntomas intensos y de larga duracin cuando la gente deja de usarlas. Las drogas de club pueden provocar hipertermia, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica aguda, ACVA, arritmias y angor o infarto agudo de miocardio.. MDMA (xtasis) La MDMA (3-4 metilenedioximetanfetamina) es una droga psicoactiva sinttica que tiene propiedades qumicas similares al estimulante metanfetamina y al alucingeno mezcalina. Entre los nombres callejeros para la MDMA se incluyen xtasis, XTC, y la droga de los abrazos. La MDMA, antes usada primordialmente como una droga de club, actualmente se est usando en varios otros ambientes sociales. En dosis altas, la MDMA puede interferir con la habilidad del cuerpo para regular la temperatura. Esto puede llevar a un aumento severo en la temperatura corporal (hipertermia), que puede resultar en una falla heptica, renal y del sistema cardiovascular. Ya que la MDMA puede interferir con su propio metabolismo (su descomposicin dentro del cuerpo), se puede lograr niveles potencialmente dainos de la droga con su uso repetido en intervalos cortos. Las investigaciones realizadas en seres humanos sugieren que el uso crnico de la MDMA puede resultar en cambios en la funcin cerebral, afectando las tareas cognitivas y la memoria. La MDMA tambin puede causar sntomas de depresin varios das despus de haberla consumido. Estos sntomas pueden ocurrir debido al efecto de la MDMA en las neuronas que usan la sustancia qumica serotonina para comunicarse con otras neuronas. El sistema de la serotonina juega un papel importante en la regulacin del estado de nimo, la agresin, la actividad sexual, el sueo y la sensibilidad al dolor. Adems, los usuarios de MDMA enfrentan muchos de los mismos riesgos que los usuarios de otros estimulantes tales como la cocana y las anfetaminas. Las investigaciones en animales relacionan la exposicin a la MDMA con dao a largo plazo a las neuronas que utilizan a transportadoras de la serotonina. Un estudio en primates no humanos mostr que bastaba estar expuestos durante slo 4 das a la MDMA para que hubiera dao en los terminales nerviosos de la serotonina, el cual era evidente de 6 a 7 aos despus. A pesar de que no se ha demostrado una neurotoxicidad similar en los seres humanos, la abundancia de investigaciones en animales sugiere que la MDMA no es una droga segura para el consumo humano. GHB, Ketamina y Rohipnol El GHB y el Rohipnol son drogas predominantemente depresoras del sistema nervioso central. Debido a que generalmente no tienen color, sabor ni olor, estas sustancias se pueden aadir a las bebidas de tal manera que las personas que las beben no detectan su presencia. Estas drogas surgieron hace pocos aos como las drogas para facilitar asaltos sexuales en las citas (date rape drugs). GHB El GHB (cido gamahidroxibutrico) tiene potencial de abuso por sus efectos eufricos, calmantes y anablicos (incremento de la masa muscular). El GHB es un depresor del sistema nervioso central que estuvo ampliamente disponible sin necesidad de prescripcin mdica en las tiendas naturistas durante la dcada de los ochenta y hasta 1992. Lo compraban principalmente los fisiculturistas para perder grasa y aumentar la masa muscular. Entre sus nombres callejeros en los Estados Unidos se incluyen G, lquido X, gama G y xtasis lquido en espaol y liquid ecstasy, soap, easy lay, vitaG, y Georgia home boy en ingls. El abuso del GHB puede resultar en que el usuario entre en coma o tenga convulsiones. La combinacin con otras drogas como el alcohol puede ocasionar nusea y dificultad para respirar. Cuando se deja su uso, el GHB tambin produce sntomas del sndrome de abstinencia, incluyendo insomnio, ansiedad, temblores y sudoracin. El GHB y dos de sus precursores, la gama butirolactona (GBL) y el 1,4 butenodiol (BD), han sido implicados en envenenamientos, sobredosis, y en el facilitamiento del abuso sexual en las citas (date rapes) y muertes. Ketamina La ketamina es un anestsico que fue aprobado en 1970 para uso mdico tanto en seres humanos (Ketolar)
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 como en animales. Alrededor del 90 por ciento de la ketamina que se vende legalmente est destinada para uso veterinario. sta puede ser inyectada o inhalada. La ketamina tambin se conoce como la K especial o la vitamina K. Ciertas dosis de ketamina pueden causar un estado como de sueo y alucinaciones. En dosis altas, la ketamina puede causar delirio, amnesia, deterioro en la funcin motriz, presin arterial alta, depresin y problemas respiratorios potencialmente mortales. Rohipnol El Rohipnol (nombre comercial del flunitracepam) pertenece a una clase de drogas conocidas como benzodiacepinas. Al mezclarse con el alcohol, el Rohipnol puede incapacitar a las vctimas, imposibilitndolas de resistir la agresin sexual. Puede producir una amnesia antergrada, lo que significa que es posible que las personas no recuerden lo que les ocurri cuando estaban bajo los efectos de la droga. El Rohipnol tambin puede ser l cuando se mezcla con el alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. El Rohipnol no est aprobado para uso en los Estados Unidos y su importacin est prohibida. El uso ilcito del Rohipnol comenz a surgir en los Estados Unidos a principio de los aos 90, donde se empez a conocer como roche, valium mexicano y pldora del olvido en espaol y como rophies, roofies, roach, y rope en ingls. El abuso de otras dos drogas parecidas parece haber reemplazado el abuso del Rohipnol en algunas partes del pas. Estas son el clonacepam, vendido en los Estados Unidos como Klonopin y en Mxico y Espaa como Rivotril, y el alprazolam, vendido como Xanax en estados unidos y trankimazn en Espaa. Sin embargo, el Rohipnol contina siendo un problema como causa de ingreso a tratamiento en el rea fronteriza de Texas con Mxico. Adems de sus efectos a corto plazo sobre la percepcin y el estado de nimo, la LSD est asociada con episodios casi psicticos que pueden ocurrir mucho despus de que la persona haya tomado la droga, mientras que el PCP y la ketamina pueden causar depresin respiratoria, anormalidades en el ritmo cardiaco y el sndrome de abstinencia. El uso de la LSD y otros alucingenos por estudiantes de la escuela secundaria ha disminuido desde 1998, pero el uso de la ketamina y la LSD en los clubes de baile y en las fiestas rave, que duran la noche entera, est creciendo entre los adolescentes mayores y los adultos jvenes. Las drogas como el PCP (clorhidrato de fenciclidina) y la ketamina, que fueron inicialmente desarrollados como anestsico general para ciruga, distorsionan las percepciones visuales y auditivas y producen sentimientos de aislamiento o disociacin del medio ambiente y de s mismo. Pero estas alteraciones de la mente no son alucinaciones. El PCP y la ketamina, por lo tanto, son conocidos de manera ms adecuada como anestsicos disociativos. Cuando el dextrometorfano, un supresor de la tos ampliamente disponible, se toma en dosis altas, puede producir efectos similares a aquellos del PCP y de la ketamina. Las drogas disociativas actan alterando la distribucin del neurotransmisor glutamato a travs del cerebro. El glutamato est involucrado en la percepcin del dolor, las respuestas al ambiente, y la memoria. El PCP se considera la droga disociativa tpica, y la descripcin de los efectos y acciones del PCP que aparecen en este trabajo de investigacin tambin se aplican en gran medida a la ketami na y al dextrometorfano. forma en que el usuario percibe el tiempo, el movimiento, los colores, los sonidos y a s mismo. Estas drogas pueden entorpecer la capacidad de la persona para pensar y comunicarse racionalmente o hasta para reconocer la realidad, a veces resultando en comportamientos extravagantes o peligrosos. Los alucingenos como la LSD hacen que las emociones flucten desenfrenadamente y que las percepciones del mundo real asuman aspectos ilusorios y a veces aterradores. Las drogas disociativas como el PCP y la ketamina pueden hacer que el usuario se sienta desconectado y fuera de control.
DROGAS DISOCIATIVAS: LOS NUEVOS ALUCINGENOS Las drogas que se conocen en la calle como cido, polvo de ngel (PCP) y vitamina K, distorsionan la
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Transporte sanitario areo en helicopteros

DRA. M JOSEP MART UTSET
AME, Mdico SEMsa 1987-1997
DR. MIQUEL RODRGUEZ ACON

Mdico SEMsa Granollers
INTRODUCCIN Un helicptero medicalizado (HEMS Helicopter Emergency Medical Service) es una herramienta mdica y teraputica ya que proporciona un tratamiento mdico avanzado a pacientes crticos fuera del mbito hospitalario. Una premisa fundamental en un sistema de emergencias es que el tiempo de acceso del paciente crtico a un tratamiento avanzado es un factor crucial y determinante en su pronstico: recordemos el concepto de Golden Hour despus del accidente como el tiempo en el que tienen lugar la mitad de las muertes. Baxt y Moody ya publicaron en 1983 una revisin en la que compararon la mortalidad entre los pacientes traumticos trasladados en ambulancia y en helicptero, demostrando una reduccin del 52% en la mortalidad calculada. Esta reduccin la achacaron a la rpida llegada de un equipo mdico bien entrenado al lugar del accidente para atender in situ. Boyd public en 1989 una reduccin de mortalidad en un 29% en los pacientes transportados por aire contra los trasladados por va terrestre desde un hospital comarcal al de referencia.
Estos beneficios tambin se extienden a los pacientes no traumticos: neurociruga, obstetricia de alto riesgo, cardiologa, lesiones medulares, neonatologa y pediatra requiriendo Cuidados Intensivos. Ventajas: Reduccin del tiempo 10:1 respecto a las ambulancias terrestres Asistencia en la Golden Hour de los traumticos Evita transfers intermedios Inconvenientes: Limitacin por visibilidad (noche, niebla,) Limitacin por helistops hospitalarios Limitacin de espacio asistencial Afectacin del paciente de los factores ligados al transporte (fisiopatologa)
FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE SANITARIO EN HELICPTERO Factores y Repercusiones Clnicas 1. Aceleraciones y desaceleraciones En este medio de transporte son bajas (0.1G) y la su influencia es mnima. Muy favorable en Traumatismos Crneo-enceflicos (TCE), Politraumatizados, Tromboembolismos 2. Vibraciones Les vibraciones clnicamente peligrosas estn entre los 4 i 12 Hertz. En los Helicpteros actuales se sitan entre los 12 i 28 Hz. en funcin del n de palas.
Podemos resumir que, el helicptero se ha mostrado como la herramienta de eleccin en el transporte de pacientes cuando la distancia es inferior a 300 Km.
A considerar en los TCE y los cardipatas (arritmias y descompensaciones)
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 3. Ruidos Son muy elevados (80 a 100 db) deben tomarse medidas de proteccin. 4. Altura Problemas ligados a las leyes Boyle-Mariotte y Dalton. 5. Temperatura Implica portar climatizacin para mantener la temperatura interior del vehculo a unos 23 C (incubadora en los neonatos) A tener en cuenta en Hipotermias, quemados, politraumticos y neonatos. Ley de Boyle-Mariotte: El volumen de un gas es inversamente proporcional a su presin a una temperatura constante. (A mayor altura tendremos menos presin atmosfrica y los gases se expandirn) Efectos sobre los pacientes: - Distensin del tubo digestivo - Aumento de la presin intracraneal (PIC) - Aumento de un neumotrax sin drenaje - Intensificacin de los edemas y probable edema agudo de pulmn (EAP) - Aumento presin intraocular - Aumento de volumen en odos y senos - Expansin area de heridas y suturas Efectos sobre el material - Disminucin de la velocidad en la cada de los sueros (emplear envases de plstico) - Controlar globos de los tubos endotraqueales - No utilizar frulas hinchables - Revisar peridicamente la consistencia del colchn de vacio Ley de Dalton: La suma de les presiones parciales de cada uno de los gases de una mezcla, es igual a la presin total de esta mezcla.(A mayor altitud tendremos una presin atmosfrica ms baja y, por tanto, la PaO2 tambin ser inferior) Efectos sobre los pacientes 1. Agravacin de los cuadros con trastornos del transporte dO2 1. Gasometra y oxigenoterapia 2. Drenaje de los neumotrax con vlvulas de un solo sentido (tipo Heimlich) 3. No utilizar sistemas cerrados de drenaje 4. Sueros envasados en plstico 5. Monitorizacin ECG 6. Va venosa central 7. Sonda nasogstrica 8. Sonda uretral 9. Rx de trax 10. Hematocrito, glicemia, iones 11. Control Tensin arterial con monitor no invasivo 12. Valorar Intubacin endotraqueal 13. Valorar sedacin i administracin de antiemtics 14. Controlar movilizaciones (transfers) 15. Utilizar bombas de perfusin con jeringa para frmacos vasoactivos Efectos sobre el material 2. Aumentar la FiO2 y el flujo en los pacientes con oxgeno en mascarilla 3. Aumentar la FiO2 y disminuir el volumen/minuto en los pacientes con ventilacin mecnica. (Existen unas tablas para hacer estas correcciones) Medidas aconsejables antes de iniciar el transporte areo
EVOLUCIN EN EL PERODO 1986 - 2006 Un poco de historia Clsicamente se acepta que en 1870 se realiz la primera evacuacin area, en globo, durante el sitio de Paris. A nivel internacional podemos destacar estas fechas: - 1967 Medicopter Service en Ohio (USA) - 1973 Deutsche Rettungsflugwacht (DRF) en Stuttgart (Alemania) En Espaa: - 1985 se iniciaron tmidamente experiencias de asistencia primaria medicalizada en helicpteros de la DGT, Polica Nacional, en Catalunya HEMS en Espaa En Espaa existen 18 Comunidades Autnomas con un despliegue de sus HEMS absolutamente particular existiendo: 1997 2006 19 helicpteros Sanitarios 26
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL 4.3 Material Mdico El material ha experimentado una gran evolucin, ya que ha ido reduciendo su tamao y ganando en autonoma. Este sera un ejemplo de dotacin: - Monitor multiparmetro: ECG, SaO2, SpCO2, TA, t - Desfibrilador Semiautomtico - Respirador Volumtrico con alarmas y multiprograma - Aspirador (manual y elctrico) - Material de inmovilizacin - Maletines de SVA - Camilla con anclaje - Instalacin de oxgeno fija y botellas porttiles con manoreductor multifuncin - Material de proteccin acstica y trmica para el paciente 4.4 Personal En los 90 podan ser monoturbina y biturbina: Augusta, Ecureil, BO 105, BK 117, Bell UH1 Actualmente todos deben ser biturbina y se ha aadido EC 135 y EC 145 a los antiguos modelos, algunos ya desaparecidos 1. Origen y destino Transporte Primario: Transporte Secundario: 52 % 48 % DIFERENCIAS MS NOTABLES ENTRE 1986 Y 2006 En estos veinte aos destacaramos: Cobertura de todo el territorio espaol acelerada en los ltimos 5 aos La patologa transportada es similar Existencia progresiva de helisuperficies normalizadas en hospitales y zonas rurales Mquinas biturbina exclusivamente en la actualidad Aqu tampoco existe uniformidad en los distintos Sistemas: Mdico + DUI 78 % Mdico + Tcnico 16 % DUI + Tcnico 6%
Podemos resumir que, el helicptero se ha mostrado como la herramienta de eleccin en el transporte de pacientes cuando la distancia es inferior a 300 Km.
Tipo de aeronave
2. Patologa de los pacientes aerotransportados Traumatismos Cardiologa Otras 35 % 40 % 25 %
3. Aspectos organizativos y normativos La realidad vara de una Comunidad a otra: Vuelo diurno Activacin por Centro Coordinador Equipo Mdico + DUI Helicpteros exclusivamente sanitarios 4. Aspectos tcnicos y de personal 4.1 Helicpteros Sanitarios D. Conclusiones Son los exclusivamente dedicados a la asistencia mdica y traslado de los pacientes, tanto primario como secundario 4.2 Helicpteros polivalentes Estas aeronaves comparten la asistencia sanitaria con labores de rescate, control de trfico, extincin de incendios,.. El transporte sanitario en helicpteros est todava en edad de crecimiento. Tendencia a la estandarizacin de los HEMS autonmicos Buena cobertura del territorio espaol que va camino de ser total. 67 % 56 % 78 % 44% HACIA DNDE VAMOS Creemos que la tendencia ser hacia una mayor actividad de los HEMS en la asistencia primaria en detrimento de las unidades terrestres, sobre todo debido a la cada vez mayor congestin de nuestras carreteras. El personal sanitario tendr una formacin especfica como tripulante de aeronave, algo reivindicado por los pilotos para aumentar la seguridad del vuelo.
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20 aos de transporte sanitario areo militar

I, PERALBA VA
Medicina Interna. Mdico de vuelo. UMAER. Madrid
INTRODUCCIN El transporte areo sanitario militar ha sufrido una evolucin de su marco conceptual, directrices y protocoles (doctrina), adems de la adaptacin a las nuevas tecnologas de la sanidad ya conocidas tambin en el trasporte sanitario civil. Asimismo, existen algunas diferencias entre el transporte militar y civil que matizan los procedimientos diferenciales de ambos. Para comprender esta evolucin primeramente hay que sealar la existencia de unas diferencias entre el transporte sanitario areo civil y el militar. De la misma forma, es interesante recordar las diferencias conceptuales entre aeroevacuacin avanzada (Casevac) o la aeroevacuacin electiva, tctica o estratgica (Medevac) y su evolucin en estos aos. Hace 20 aos la separacin de conceptos y doctrina operativa eran claras y exigan un protocolo y disposicin de medios claramente diferenciados que hoy ha cambiado.
En aeroevacuaciones avanzadas (o Casevac) primaba y prima, generalmente, la velocidad de evacuacin; es un transporte de urgencia de una baja (paciente en el trmino militar) de la zona de operaciones al punto ms cercano donde se pueda asistir a la misma. Casi siempre se realiza en medio area en ala rotatoria. En la aeroevacuacin electiva tctica y estratgica hablbamos de aeroevacuacin a distancias largas habitualmente de ms de 400-500 Km., y con pacientes estables en condiciones de ser trasladados. En estos hay que valorar cuidadosamente los beneficios del transporte areo con sus limitaciones fisiolgicas en el medio areo y el impacto de estas sobre las diversas patologas. El transporte areo se retrasa lo bastante como para garantizar, una vez el paciente ha recibido el tratamiento adecuado, que los rigores del medio areo no afectaran adversamente al paciente con posibilidad de descompensarlo. Los pacientes estn estables y habitualmente en fase de convalecencia. Normalmente se realizaba en aviones de ala fija y con medios limitados para hacer frente a urgencias medicas. Por necesidades se definieron posteriormente el trmino de aeroevacuacin urgente, para pacientes potencialmente inestables similar a la primaria diferida, para salvar la va, el miembro o la vista; porque las capacidades sanitarias necesarias no estaban disponibles en la zona de operaciones. Y aeroevacuacin de contingencia, referida al transporte de pacientes estabilizados pero no estables en el menor tiempo posible despus del tratamiento de estabilizacin para hacer posible el traslado con las mnimas secuelas (habitualmente con va area asegurada, la hemorragia controlada e iniciado tratamiento de fluidoterapia, etc.) Esta separacin de conceptos actualmente, en el mbito militar, se ha convertido en un marco de referencia, pero operativamente hoy en da, las posibilidades y capacidades en el transporte sanitario areo, constituye un espectro continuo. Factores diferenciales. Obligada multifuncionalidad del transporte areo militar: Dadas las caractersticas del mbito de interven-
DEFINICIONES Y DIFERENCIAS ENTRE TRANSPORTE AREO MILITAR Y CIVIL Para poder entender mejor estas diferencias en el marco del transporte areo, es conveniente recordar los siguientes conceptos: Conceptos. El concepto de transporte primario areo equivale en el mbito militar a la aeroevacuacin avanzada (o Casevac) y existe el matiz aadido de la seguridad de la zona en el caso del CSAR (combat SAR) o de misiones de extraccin o evacuacin en reas no seguras o frecuentemente hostiles. El concepto de aeroevacuacin tctica o estratgica (Medevac) engloba tanto al transporte primario diferido correspondiente a las aeroevacuaciones urgentes y de contingencia, como al transporte secundario equivalente a la aeroevacuacin electiva propiamente dicha.
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL cin, es necesario disponer de capacidades para transporte Casevac y Medevac integradas que, segn la misin y medios, sufrirn una cierta adaptacin en sus perfiles, incluyendo en ocasiones capacidad para intervencin in situ con clasificacin (triage) y estabilizacin de las bajas. Autonoma: La intervencin en areas a veces sin infraestructura ni sanitaria ni de otra ndole y con muchas incgnitas, obliga a disponer de medios adicionales. Capacidad: La posibilidad de evacuar por va area un nmero elevado de bajas simultneamente obliga a incluir este parmetro en los esquemas de activacin. Personal. Al igual que en el medio civil, es necesario una mayor especializacin aeronutica y medica y un sistema de respuesta garantizada, donde se pueda disponer de especialistas adicionales en caso de necesidad. El medico, el enfermero y el tcnico sanitario cada uno con sus cometidos especficos, forman el equipo bsico, ncleo de la aeroevacuacin militar en Espaa.
EVOLUCIN DEL MARCO DE ACTUACIN reas de actuacin.
EVOLUCIN DE LOS MEDIOS DISPONIBLES Varan mucho de unas naciones a otras, pero reflejaramos aqu algunos conceptos comunes. Material.
El marco se ha ampliado fuera del territorio nacional y antiguas colonias, a todos los continentes. Existiendo la capacidad de evacuar una baja desde cualquier parte del globo, en un tiempo bastante reducido, H-24. Tipos de patologas. Esta informacin es sensible.
Material medico: Ha sufrido un gran cambio. La mejora de las posibilidades de estos equipos, unida a la reduccin de peso y volumen de los equipos, hacen posible la actuacin teraputica sobre pacientes crticos en vuelo con una efectividad mucho mayor. Aunque tambin esta mayor complejidad de equipos presenta una mayor posibilidad de interferencia con los sistemas de navegacin de las aeronaves actuales, obligando a un estudio adicional y las correspondientes certificaciones. La problemtica del traslado de enfermos contagiosos en condiciones de aislamiento efectivo es un nuevo reto. Material aeronutico: Es interesante que, en el caso militar, el medio aeronutico no ha variado en la misma medida. En muchos casos se emplean los mismos aviones, aunque con algunas capacidades incrementadas y mejoras en su adaptabilidad y rapidez de transformacin. La mayora de los pases, entre los cuales se incluye Espaa, adaptan algunos de los aviones de su flota para poderlos utilizar en caso de emergencia como aviones ambulancia. La evolucin ms positiva ha sido en este campo, donde se ha conseguido aeronaves con una capacidad para adaptarlas como aviones ambulancia en un tiempo mnimo; esto gracias a dos puntos: Nuevas posibilidades de interfase, entre el material medico y camillas y las caractersticas de la aeronave. Preparacin de ciertas aeronaves con sistema elctrico, etc., para adaptase a la equipacin sanitaria.
En el mbito militar existen bajas por diferentes patologas mdicas y accidentes, habituales en el mundo civil, adems de las propias de su mbito especfico; constituyendo el nmero de aeroevacuaciones urgentes una parte significativa de nuestra actividad. Marco legal. Adems de las consideraciones de la satisfaccin como personal sanitario de salvar o ayudar a un ser humano y la importancia operativa de la recuperacin de una baja, para el servicio es importante el garantizar un tratamiento en zona de operaciones lo ms parecido a territorio nacional.
RESUMEN Como ms significativas cabria resear las siguientes: Las mayores diferencias en el transporte sanitario militar en estos ltimos 20 aos. El cambio de doctrina debido a las necesidades de apoyo medico de las misiones en curso que garantiza con su espectro de actuacin flexible el mayor beneficio para nuestras bajas. La integracin de las nuevas tecnologas medicas como parte de las capacidades de tratamiento durante traslados areos, lo que supone una indudable mejora para nuestras bajas. La mayor profesionalizacin del personal sanitario para ser capaz de optimizar las ventajas teraputicas, tanto de los equipos mdicos como de las capacidades aeronuticas. La mejora en la interfase aeronave-equipamiento mdico.
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Importancia de los viajes internacionales en la difusin de las enfermedades epidmicas

DR. JUAN MANUEL MILLAN
Aena. Aeropuerto de Sevilla.
En el siglo XXI, el fenmeno de la mundializacin ha alterado la tradicional distincin entre salud pblica nacional e internacional. Son poqusimos, si es que hay alguno, los riesgos apremiantes para la salud pblica que competen exclusivamente a las autoridades nacionales. Una de las consecuencias evidentes de la mundializacin es el incrementado riesgo de propagacin internacional de las enfermedades infecciosas. El impresionante nmero de personas y mercancas que cruzan hoy las fronteras nacionales no tiene parangn en la historia de la humanidad. El progresivo incremento de trfico internacional de aeronaves y pasajeros, hace absolutamente necesario que se coordinen las actividades relativas a la vigilancia epidemiolgica en la entrada y salida de pasajeros, tanto en los niveles de informacin y establecimiento de procedimientos, como en la adopcin de medidas de tratamiento en tiempo real. Aunque algunos pases puedan seguir optando por un proteccionismo extremo, la importacin de enfermedades ser siempre difcil de prevenir. La repercusin transfronteriza de las enfermedades infecciosas se puede abordar mejor mediante la accin multilateral. Las medidas ms concretas para detener la importacin de enfermedades infecciosas son la cuarentena y los embargos comerciales, y el medio ltimo de detener la propagacin internacional de las enfermedades consistira evidentemente en parar todo el trfico internacional. Estas drsticas medidas, aunque son opciones poco probables en el actual proceso de mundializacin, ponen de relieve, no obstante, la estrecha conexin existente entre la lucha contra las enfermedades, el comercio y el trfico. El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) constituye la iniciativa multilateral ms temprana adoptada por los pases para instaurar un sistema de vigilancia mundial eficaz de la transmisin transfronteriza de las enfermedades. Con el RSI se procura armonizar la salud pblica, el comercio y el trfico, y el instrumento sigue siendo hoy el nico conjunto de reglas vinculantes sobre la alerta y la respuesta mundiales ante las enfermedades infecciosas por parte de los Estados Miembros de la OMS. La siguiente cadena de razonamientos, que subraya las repercusiones transfronterizas de la mundializacin y la salud pblica, fundamenta la necesidad de que la OMS formule recomendaciones respecto de los riesgos de morbilidad de alcance internacional:
1. La mejor manera de prevenir la propagacin internacional de las enfermedades es detectar tempranamente los agentes patgenos pertinentes u otras amenazas para la salud pblica, y eliminarlos cuando an son un pequeo problema nacional. 2. La pronta deteccin de eventos de morbilidad inusitados requiere una buena vigilancia nacional. 3. La coordinacin internacional es necesaria ya que muchos pases tal vez precisen asistencia de instituciones multilaterales en los periodos de riesgo de morbilidad grave, y es posible que el trfico internacional se vea pronto afectado, en perjuicio de muchos Estados. 4. La necesidad de coordinacin internacional presupone la existencia de un coordinador internacional que ayude a armonizar y normalizar las notificaciones, las respuestas de otros pases y el intercambio mundial de informacin epidemiolgica. 5. La notificacin efectiva de riesgos de morbilidad a un coordinador internacional (OMS) se ver facilitada si se sabe a ciencia cierta de qu manera esa informacin ha de afectar a los intereses econmicos de los Estados Miembros en lo tocante al comercio y el turismo. En este sentido, la finalidad del Reglamento Sanitario Internacional, modificado en 2005, es conseguir la mxima seguridad contra la propagacin internacional de enfermedades con un mnimo de trabas para el trfico mundial. En 1948 entr en vigor la Constitucin de la OMS, y en 1951 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el Reglamento Sanitario Internacional (llamado entonces International Sanitary Regulations y que pas a llamarse International Health Regulations en 1969). El Reglamento se modific en 1973 y 1981. El RSI estuvo inicialmente destinado a ayudar a vigilar y controlar seis enfermedades infecciosas graves: el clera, la peste, la fiebre amarilla, la viruela, la fiebre recurrente y el tifus. Hoy da, slo el clera, la peste y la fiebre amarilla son enfermedades de notificacin obligatoria. La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidmicos (GOARN) es un mecanismo de colaboracin
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL tcnica entre instituciones y redes ya existentes que anan sus recursos humanos y tcnicos para identificar, confirmar y responder rpidamente a brotes epidmicos de importancia internacional. La Red brinda un marco operacional para reunir esos conocimientos especializados con el propsito de mantener a la comunidad internacional continuamente alerta ante la amenaza de brotes epidmicos y lista para responder. La inmediatez en la deteccin y la adecuacin temprana de medidas colectivas nos obligan a adoptar nuevos procedimientos consensuados que aseguren el mximo nivel de respuesta ante problemas mdicos potencialmente muy agresivos para el propio individuo y para el resto de la comunidad. Las enfermedades infecciosas sujetas a vigilancia epidemiolgica, y en especial las recogidas en el RSI (peste, clera, fiebre amarilla y, accesoriamente, paludismo) junto a otros procesos infecciosos (TBC, SIDA, hepatitis virales, gripe aviar, SRAS, amebiasis. encefalitis virales, dengue, filariasis, esquistosomiasis, fiebre tifoidea y paratifoidea, etc.) constituyen problemas sanitarios de primer orden. Las actividades en materia de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importacin, exportacin o trnsito de mercancas y, en particular, del trfico internacional de viajeros son competencia directa del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC). Corresponde al mismo, en materia de Sanidad Exterior, adoptar cuantas medidas sean necesarias para aplicar dentro del Estado los acuerdos sanitarios y de consumo internacionales suscritos por Espaa, el control y vigilancia higinico sanitaria de los aeropuertos con trfico internacional de personas, cadveres y restos humanos, animales y sus productos, mercancas y los propios medios de transporte, as como la designacin y clasificacin de los aeropuertos atendiendo a sus atribuciones sanitarias y de inspeccin, e incluso la organizacin de los servicios sanitarios en aeropuertos, dotndolos de personal y medios para la aplicacin de las medidas sanitarias adecuadas. En lo relativo al control sanitario de las personas, son funciones y actividades del MSC la atencin al desembarco de cualquier persona infectada al arribo de cualquier aeronave, la adopcin de todas las medidas practicables en los aeropuertos para impedir la salida de personas infectadas o sospechosas, as como para que se introduzcan posibles agentes de infeccin o vectores de cualquier enfermedad objeto del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), la inspeccin sanitaria de las aeronaves, contenedores y de todas las personas que lleguen en viaje internacional, la aplicacin de vacunaciones y dems medidas preventivas y profilcticas que por razones de salud pblica sean aconsejables en el mbito del trfico internacional de personas, incluyendo las certificaciones oportunas y las medidas de aislamiento o vigilancia que se precisaran a tenor de lo previsto en el RSI. Entre estas actividades y funciones se incluyen, adems, las labores de investigacin epidemiolgica, informaciones sanitarias y estadsticas, la colaboracin con autoridades y servicios sanitarios de otros pases y Organismos internacionales en relacin con las finalidades descritas. Para poder acometer este amplsimo conjunto de funciones y actividades, el MSC debe observar y potenciar la colaboracin entre la Administraciones Pblicas, y el establecimiento de convenios, conciertos y otras frmulas de cooperacin y/o coordinacin con otros rganos de la Administracin Central, Autonmica, Local y otros Entes de derecho pblico o privado. En otro mbito, la especial exposicin del personal de vuelo asignado a trayectos en zonas de riesgo, en consonancia cada vez ms numeroso, exige precauciones sanitarias adicionales tanto para su propia proteccin individual como para garantizar la seguridad en vuelo. Por ltimo, la gestin de incidentes sanitarios en tiempo real, ya sea en el preembarque, a bordo o al arribo de una aeronave, atendiendo a nuevos procedimientos puestos en marcha al efecto, genera un nuevo y complejo escenario en el que la colaboracin entre instituciones se convierte en esencial para garantizar la efectividad de las medidas que se adopten.
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Repercusin del transporte areo en la difusin de enfermedades epidmicas. Experiencia y actuaciones en la aeronave
DR. LVARO HEBRERO. DR. BARTOLOM POL Air Europa. Palma de Mallorca. Sonter. Palma de Mallorca
Los estudios realizados y experiencias en relacin al contagio de una enfermedad infecciosa en el interior de un avin y la posible transmisin y difusin de grmenes capaces de provocar una epidemia son indicativos de baja probabilidad. No por ello debe considerarse un tema menor y disminuir los sistemas de control y vigilancia, puesto que en el incesante crecimiento de nmero de vuelos, pasajeros, mercancas que se trasladan de un lugar a otro, las previsiones se ven superadas por las cifras reales que se publican. Por el riesgo potencial de la posibilidad de existir un episodio grave de epidemia con consecuencias graves para la poblacin, justifica todas las medidas que se establecen por las autoridades internacionales y nacionales para evitar en lo posible que pueda suceder. Es necesario incidir de forma eficaz en la formacin y la informacin que poseen los viajeros, es decir en la cultura de carcter preventivo para evitar transmisiones o contagios de infecciones capaces de generar un brote epidmico, siendo considerado realmente uno de los pilares bsicos. Las Autoridades Internacionales y nacionales mediante normas como el Reglamento Sanitario Internacional o disposiciones se proponen mantener el control en esta materia. El objetivo es proporcionar un sistema internacional rpido de alerta para las enfermedades de importancia en la salud pblica internacional. El sistema trata de hallar un equilibrio entre la proteccin mxima contra esas enfermedades y la mnima interferencia del trfico y el comercio mundiales. Sin embargo, pueden y parecen existir casos en los que no se notifican los brotes por el riesgo de posibles prdidas econmicas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidmicos para contribuir a la seguridad sanitaria mundial de los siguientes modos: combatiendo la propagacin internacional de brotes epidmicos velando por que llegue rpidamente a los pases afectados la asistencia tcnica apropiada contribuyendo a la preparacin para epidemias y el aumento de la capacidad a largo plazo La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidmicos ana los recursos tcnicos y operacionales de instituciones cientficas de los Estados Miembros, iniciativas mdicas y de vigilancia, redes tcnicas regionales, redes de laboratorios, organizaciones de las Naciones Unidas (por
ejemplo, UNICEF, ACNUR), la Cruz Roja (Comit Internacional de la Cruz Roja, Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y sociedades nacionales), y ONG humanitarias internacionales (Mdecins sans Frontires, Comit Internacional de Rescate, Merlin y Epicentre). Pueden participar instituciones, redes y organizaciones tcnicas con capacidad para contribuir a la labor internacional de alerta y respuesta ante brotes epidmicos. Las compaas de aviacin deben gestionar y contemplar todos los mecanismos que puedan contribuir a una posible difusin de enfermedad transmisible en el interior de la cabina. Bsicamente consisten en medidas de higiene y de mantenimiento de un ambiente en la cabina que no propicie la transmisin de enfermedades. El aire de la cabina de un avin debe ser controlado cuidadosamente. La ventilacin proporciona un cambio total de aire 20-30 veces por hora. La mayora de los aviones modernos cuentan con un sistema de recirculacin que recicla hasta el 50% del aire de la cabina. El aire recirculado generalmente pasa a travs de filtros HEPA (high-efficiency particulate air) que atrapan partculas y grmenes. Estos filtros son tiles para filtrar capturar partculas tan pequeas como 0.3 micras, es decir, la mayora de las bacterias aunque no son efectivos para atrapar los virus. Muchos pases exigen la desinsectacin de los aviones que llegan de pases donde existen enfermedades propagadas por insectos, como el paludismo y la fiebre amarilla. Se han producido algunos casos de paludismo en personas que vivan o trabajaban cerca de aeropuertos en pases donde no est presente el paludismo, y se cree que se ha debido a la existencia de mosquitos portadores del paludismo transportados en los aviones. La desinsectacin es una medida de salud pblica ordenada por el actual Reglamento Sanitario Internacional. Requiere el tratamiento del interior del avin con insecticidas indicados especficamente por la OMS. La transmisin de enfermedades entre pasajeros mediante la presencia de grmenes en la tos, estornudos, o bien por contacto directo o indirecto, es un aspecto en el que el propio pasajero infectado debe posponer su viaje hasta su curacin o estado no infectivo. Tambin ser importante tomar las medidas de proteccin ante los casos no controlados, y en esta parte la medicina preventiva tiene mucho trabajo para conseguir incidir en las conductas de las personas para que acten responsablemente.
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Repercusin del transporte areo en la difusin de enfermedades epidmicas. Experiencias y actuaciones en el aeropuerto
A ZURITA FERNANDEZ.
AME. Mdico Aeropuerto de Barajas
El comercio del turismo maneja actualmente 445.000 millones de dlares de actividad econmica (mas del 30% del comercio mundial) empleando a 127.000.000 de personas (1 de cada 15 empleados), y crece anualmente por encima del 13% segn el Consejo Mundial para los viajes y el Turismo. Junto con los medios de comunicacin, es la tercera gran fuerza de transformacin cultural y ambiental, tras la agricultura y la revolucin industrial. Desde los tiempos de la Ruta de la Seda, los viajeros extendieron las epidemias de sarampin (165-181) y viruela (251-266) La respuesta de las diferentes poblaciones a las cruentas epidemias no se produce hasta el siglo XIV, en el que como ejemplo la ciudad de Venecia obliga a barcos, mercancas y viajeros que quieran entrar en sus fronteras a esperar 40 das. As nace la cuarentena en el mundo como forma de evitar la propagacin de una enfermedad entre una poblacin. Aunque fue una medida exitosa en el comienzo, no pudo evitar la propagacin de la Peste o Muerte Negra por Europa y Asia, la cual fue considerada la mayor pandemia e la historia con la muerte de ms de 25.000.000 personas en Europa y decenas de millones en Oriente, China, e India. El descubrimiento de Amrica produce el mayor intercambio endmico de la historia. As la gripe, sarampin y viruela entran en el continente americano devastando poblaciones enteras. Por su parte los descubridores traan de ultramar trepanomatosis tropicales que provocan alta mortalidad entre los europeos. A su vez, la disentera y el paludismo devastaba el flujo migratorio a Amrica.
del VIH en los 80, junto con el virus del Ebola, los hantavirus y la enfermedad de Lame y los nuevos 25 microorganismos descritos entre 1974 y 1994 generan una gran alerta a nivel mundial. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta inicia un sistema de monitorizacin en 1994 a raz de es-tas nuevas enfermedades, y constata un resurgimiento de enfermedades como la tuberculosis, as como la importacin a su poblacin de enfermedades como el paludismo, o el dengue. De hecho, se observa que entre 1988 y 1992, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas se incrementa en un 58%. La OMS crea en 1995 la Divisin de Vigilancia y Control de Enfermedades Transmisibles y Emergentes; al mismo tiempo, la Asamblea Mundial de la Salud decide la creacin de un grupo de trabajo con la finalidad de la revisin del Reglamento Sanitario Internacional, vigente desde 1969, para adaptarlo a la aparicin de las nuevas enfermedades transmisibles y a la situacin actual de trafico internacional de viajeros y mercancas. Es tal la importancia de los viajes internacionales para el resurgir de estas enfermedades, que ha sido considerado por la ONU como uno de los 6 principales factores que contribuyen al desarrollo y propagacin de las infecciones. Siendo conscientes de que actualmente, y gracias a la velocidad que consiguen las nuevas aeronaves, se puede dar la vuelta al mundo en menos de 36 horas, esto permite que una persona se infecte, porte la enfermedad a otro destino y la desarrolle en un tercero. Pero adems, tambin permite que los vectores puedan viajar de un lugar a otro vivos, y hagan surgir la enfermedad en otros pases, lo que da alcance de la gravedad de la situacin. Como datos epidemiolgicos aproximativos de la envergadura de la situacin, tomaremos los expuestos en la Tesis doctoral del Dr. Portero Navo calificada CUM LAUDE por el tribunal. La misma presenta la experiencia de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramn y Cajal de Madrid que es un Centro de Referencia en Medicina de Viaje, y no un centro de primera asistencia, por lo que los datos tienen un sesgo de seleccin; si bien es de los pocos datos existentes en Espaa, en contraposicin con otros pases europeos y Amrica del norte donde la concienciacin de este problema es mayor y han elaborado tasas de morbilidad, mortalidad y estudios
ENFERMEDAD EMERGENTE El trmino epidemia comienza a utilizarse en la dcada de los 90 para referirse a enfermedades infecciosas producidas por microorganismos de nueva descripcin. A su vez, tambin comienza a utilizarse el trmino reemergente o reintroducida para referirse a enfermedades que han aumentado su prevalencia y que se crean bajo control. La erradicacin de la viruela en la dcada de los 70 produjo euforia a nivel internacional, pero la aparicin
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 sobre informacin y actitudes en los viajes intercontinentales. Entre abril de 1989 (fecha en que se abre) y diciembre de 1999 atienden 1399 casos de viajeros intercontinentales espaoles 917 inmigrantes y 312 que no pertenecen a ningn grupo de los anteriores. El tiempo transcurrido entre la llegada a Espaa y la consulta en esta unidad es de mediana 9 das y los meses de septiembre, octubre y noviembre fueron los meses de mayor nmero de consultas. Por sndromes, el primero de consulta y patologa es la diarrea asociada al viaje en un 30% aproximadamente, seguido de dermopatas (larva migrans cutnea y sarna como ms frecuentes dentro de stas) en un 169%, el paludismo en un 152% y las enfermedades de vas respiratorias (mycoplasma pneumoniae, mycobacterium tuberculosis, Chlamydia pneumoniae streptococcus pneumoniae y legionella pneumophilla) en un 61%. A modo de curiosidad se diagnosticaron 20 casos de Dengue, de los cuales solo 1 fue hemorrgico. 1.- Capacidad de los aeropuertos. El Estado debe tener capacidad para ofrecer acceso a un servicio mdico apropiado, incluidos medios de diagnstico que permitan la evaluacin y atencin inmediatas de los viajeros enfermos, y a personal, equipo e instalaciones adecuadas. Tambin el Estado debera ofrecer acceso a equipo y personal para el traslado de los enfermos a una dependencia mdica apropiada; debe de facilitar personal capacitado para la inspeccin de los medios de transporte; ha de velar por un entorno saludable para los viajeros que utilicen las instalaciones ejecutando con ese fin los programas de inspeccin apropiados y, sobre todo, disponer de un programa y de personal capacitado para el control de vectores y reservorios en los puntos de entrada y sus cercanas. Por otra parte y ante el surgir de un evento que pueda constituir una emergencia de salud pblica de importancia internacional, un aeropuerto debe de ser capaz de responder adecuadamente en caso de emergencia de salud pblica, estableciendo y manteniendo un plan de contingencia para emergencias de ese tipo; de ocuparse de la evaluacin y la atencin de los viajeros o animales afectados, de ofrecer un espacio adecuado para entrevistar a las personas sospechosas o afectadas, de ocuparse de la evaluacin y, de ser necesario, la cuarentena de los viajeros sospechosos, y de aplicar las medidas recomendadas para desinsectar, desratizar, desinfectar, descontaminar o someter a otro tratamiento equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte, mercancas o paquetes postales, inclusive, cuando corresponda, en lugares designados y equipados especialmente a ese efecto; Tambin en estos casos, debe de ser capaz de aplicar controles de entrada o salida a los viajeros que lleguen o partan si son necesarios y ofrecer acceso a los equipos designados para el traslado de los viajeros que puedan ser portadores de infeccin o contaminacin, as como a personal capacitado y dotado de la debida proteccin personal. 2.- Llegada de la aeronave. Un Estado Parte puede exigir a los viajeros informacin sobre su destino para poder tomar contacto con ellos; tambin sobre su itinerario, para averiguar si han estado en una zona afectada o sus proximidades, o sobre otros posibles contactos con una infeccin o contaminacin antes de la llegada, as como el examen de los documentos sanitarios de los viajeros. Tambin puede exigir un examen mdico no invasivo lo menos intrusivo posible con fines de salud pblica y la inspeccin de equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte, mercancas, paquetes postales y restos humanos. Esta abre una puerta a los Estados para conseguir controlar lo ms rpido posible la entrada y/o transmisin de
REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL. REVISION 2005. En mayo de 2005 y tras arduas reuniones y aos de negociaciones, sale a la luz el nuevo Reglamento Sanitario Internacional, que tiene como finalidad prevenir la propagacin internacional de enfermedades, proteger contra esa propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pblica y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el trfico y el comercio internacionales.. En la propia finalidad aparece el meollo de discusin para los Estados, y sus discrepancias. Siendo el trfico y comercio internacional la base de nuestro sistema econmico, la proteccin de la salud est supeditada al mismo, y el propio Reglamento es un ejemplo de ello, ya que las medidas an estando acordadas, son recomendaciones y no normas, como sera de inters para la salud de las poblaciones. As, un pas puede hacer su propia normativa o evitar las notificaciones en aras de evitar consecuencias en el turismo y/o comercio, y el reglamento tiene poca potestad para hacer cumplir esas Recomendaciones. En todo caso, es un avance con respecto al anterior, ya que incluye la realidad de enfermedades de comienzo del si-glo XXI, y se comenta la notificacin de cualquier evento que pueda constituir una emergencia sanitaria internacional. El modelo que aporta como instrumento de notificacin puede resultar til a las diferentes autoridades de cada pas en funcin de lo que es informado desde las unidades sanitarias asistenciales.
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enfermedades resurgidas o emergentes. Tambin se ha de tener en cuenta la legislacin vigente de cada pas, la necesidad de contar con la aprobacin y consentimiento de la persona para realizar el examen mdico y de que las actuaciones a realizar irn nicamente encaminadas a evitar la transmisin de este tipo de enfermedades. Puede ocurrir la posibilidad de que la persona se niegue a ello. Aqu el reglamento vuelve a ser conciso. El Estado puede denegarle la libre pltica o incluso si hay riesgo inminente de salud publica, de acuerdo a la legislacin de ese pas, obligarle a adoptar las medidas, profilaxis o examen mdico necesario. As, y como ancdota,
comentar que en Espaa ya existen recogidas rdenes judiciales de aislamiento a personas enfermas de tuberculosis en perodo de contagio que se haban negado a tomar el tratamiento y a usar las medidas adecuadas (uso de mascarilla). Con respecto a la aeronave, y ante el caso de sospecha de infeccin a bordo, el Reglamento sigue dejando claro que no se puede prohibir la entrada de una aeronave en un pas por un problema de salud pblica; pero s se puede desviar al Aeropuerto de ese pas que disponga de los medios para hacer frente a un plan de emergencia sanitaria. Tampoco se puede denegar la libre pltica de viaje-
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 ros y mercancas, (nuevamente la primaca del trfico comercial), aunque en caso de sospecha, deja la forma y el momento supeditado a las autoridades sanitarias y aeroportuarias con el objetivo de prevenir un problema de salud pblica. Respecto a las mercancas o la posibilidad de transmisin de vectores dentro de la aeronave (como ejemplo el llamado paludismo de aeropuerto), responsabiliza a las compaas areas de la inspeccin, desinfeccin y desinsectacin de las aeronaves, es decir, de dejar a este medio de transporte libre de fuentes de infeccin, incluidos vectores y/o reservorios. En este caso, tambin supedita el derecho a la libre pltica a una inspeccin y si se encuentra una posible fuente de infeccin, a la desinsectacin, desinfeccin, desratizacin o aplicacin de medidas necesarias para prevenir la propagacin de la infeccin. Tambin se asegurarn de que los lugares de trabajo con la mercanca estn libres de fuentes de infeccin, y se podrn realizar inspecciones de la misma en supuestos de sospecha de foco de infeccin en la carga. Con respecto a la adopcin de medidas para evitar la transmisin de vectores posibles que hayan podido estar a bordo, el Reglamento indica que los Estados debern aceptar las medidas adoptadas por otros pases, siempre que hayan sido acorde con las recomendadas por la OMS. vectores, animal reservorio y/o se necesita contacto directo con fluidos corporales). En estos casos, la trascendencia del viaje es el hecho de que se introducen nuevos casos de enfermedad en destino. Dentro de ellas estaran las siguientes: Enfermedades con transmisin hdrica o alimentaria (Hepatitis A, fiebres tifoideas, clera) Zoonosis (como la leptospirosis, brucelosis, algunas fiebres hemorrgicas) Enfermedades de transmisin sexual (VIH, Hepatitis B) Enfermedades con transmisin a travs de esporas y otras (ntrax) Enfermedades transmisibles por vector: malaria, dengue. (se excepta el caso de que el vector se encuentre vivo dentro de la aeronave del que se hablar ms tarde). Dentro de este amplio abanico se encuentran tanto enfermedades de gran alarma sanitaria por su lidad y peligro de epidemia, como otras que son prevalentes en prcticamente todo el mundo. En estos casos, y dada la variabilidad de tiempo en la incubacin, es bastante difcil, que un pasajero acuda con sntomas y signos claros como para realizar un juicio clnico certero. Sin embargo, a un pasajero que acuda a un Servicio Mdico Aeroportuario con alguno de los sndromes que se describen a continuacin debe de realizarse una buena anamnesis, tendiendo en cuenta la procedencia y contactos del viajero, tratando de realizar un diagnstico de presuncin lo ms certero posible. Un Servicio Mdico Aeroportuario es el primer lugar inicial e idneo para realizar una derivacin a un centro adecuado, si se sospecha de una enfermedad infecciosa importada, y de esa forma, conseguir un diagnstico diferencial lo ms pronto posible. Por otra parte, el estar en contacto permanente con el Centro nacional de Epidemiologa, y trazar convenios de colaboracin con Sanidad Exterior es fundamental para una alerta temprana de las enfermedades infecciosas que pueden llegar a introducirse. 2.- Enfermedades de transmisin area. Desde el punto de vista aeroportuario, y aunque su riesgo de transmisin dentro de la aeronave es bajo, o al menos, no mayor que en otros medios de transporte, son tratadas como prioritarias, ya que la sospecha de alguna de ellas a bordo de la aeronave, comprendera la activacin inmediata de la emergencia sanitaria y por tanto, la
NOTIFICACIONES DE SANIDAD EXTERIOR A AEROPUERTOS En los archivos del Aeropuerto de Madrid Barajas, Sanidad Exterior ha dado slo 6 alertas sobre brote de epidemias en el mundo y algunos planes de actuacin: 1.- Peste: Brote en la India 2.- Ebola Brote en Zaire 3.- Clera Brote en Marruecos 4.- SRAS 5.- Encefalitis Espongiforme 6.- Gripe Aviar
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y AEROPUERTOS Desde el punto de vista sanitario en los aeropuertos deberemos realizar una clasificacin de las enfermedades en base a las medidas que se pueden adoptar: 1.- Enfermedades de transmisin no area. Dentro de estas estaran englobadas todas aquellas que, si bien, son de importancia sanitaria a nivel mundial, no su-ponen a priori, riesgo para el resto de los pasajeros de esa aeronave (ya que el contagio es a travs de
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL movilizacin de los recursos sanitarios que estn adecuados a tal fin. Dentro de estas se encontraran: Enfermedad Meningococica y sus variantes, Tuberculosis, Sarampin, y SRAS y Peste neumnica. Ante la alerta por parte de la aeronave de patologa compatible con alguna de estas enfermedades, el Aeropuerto a travs de sus autoridades activar el Plan de Emergencia correspondiente y contactar con el Servicio Mdico del Aeropuerto y Sanidad Exterior para establecer los pasos a seguir en el momento en que la aeronave aterrice. A modo de ejemplo exponemos el protocolo de Actuacin Ante Pandemia de Gripe que tenemos en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, que aunque no hay constancia de transmisin persona a persona, s se est tratando as, dada la alarma social que se ha generado. 3.- Posibles vectores a bordo de la aeronave. Aunque todas las Compaas Areas son conscientes de la importancia de la desinsectacin de la aeronave, y aun utilizando las medidas que establece la OMS (desinsectacin aeronave predespegue, durante el vuelo, rociamiento previo pltica), hay constatados y confirmados por la OMS casos de supervivencia de determinados mosquitos, con la consiguiente declaracin de casos de enfermedad en lugares prximos a un aeropuerto y en personas que no han viaja-do al trpico previamente. Como ejemplo ms caracterstico se encuentra el llamado PALUDISMO DE AEROPUERTO. As, desde 1977 en que se documenta el primer caso, hasta el ao 2000, en Europa Occidental se han constatado 75 casos, Francia a la cabeza con 28 (Aeropuerto Charles de Gaulle fundamentalmente por ser el lugar donde llegan la mayor parte de vuelos desde frica). Se han constatado casos en Luxemburgo, Blgica, Suiza con declaracin en alguno de estos pases de mini epidemia dado el nmero de casos en un rea concreta. Su diagnstico es difcil dado que con los primeros sntomas no se sospecha por no ser zona de malaria y tener constancia de que la persona no ha viajado. Lo nico que une los casos es que viven o trabajan en las inmediaciones de un aeropuerto. El Plasmodium Falciparum ha sido el parsito que se ha encontrado en todos los casos de malaria de aeropuerto. Otro ejemplo de enfermedad actualmente en investigacin es la Fiebre Chikungunya. En los ltimos meses han si-do declarados 160 casos de esta enfermedad en pases europeos, y ha sido declarada una epidemia en el Indico (Mauricio, Reunin, Seychelles). En este caso lo que preocupa a los cientficos en que uno de los vectores es el Aedes Albopictus, que tambin est presente en Europa. Todo ello, nos lleva a resaltar la importancia de las medidas de desinsectacin y las investigaciones que se siguen llevando a cabo, ya que se ha encontrado que en frica Occidental existe cierta resistencia a las piretrinas, uno de los mtodos de desinsectacin recomendados por la OMS. El Reglamento Sanitario Internacional del 2005 describe en su Anexo 5 las medidas a tomar por los diferentes Estados Partes para evitar la transmisin de vectores. As, cuando una aeronave llega a un Aeropuerto, las autoridades pueden solicitar una inspeccin sanitaria si se sospecha que haya un vector; no obstante, los Estados deben aceptar las medidas que haya tomado otro Estado siempre y cuando sean las recomendadas por la OMS; a su vez, quedarn recogidas en la Parte Sanitaria de la Declaracin General de la Aeronave que estar a disposicin de la Autoridad Competente.
CONCLUSIONES Entre otras, indicar que, como hemos comentado, las enfermedades infecciosas son causa de muerte de millones de personas en el mundo, y su propagacin nunca ha sido tan rpida en el pasado gracias al comercio, al turismo y a las migraciones. Conocerlas, detectar los casos, crear Sistemas de Vigilancia, y elaborar Planes Internacionales y Nacionales de Actuacin donde colaboren y se comprometan a cumplir los mismos todos los pases sin excepcin, ser la nica forma de detener su propagacin y erradicacin futura. Es imprescindible que todos los profesionales sanitarios tengan una formacin adecuada de este tipo de patologas por parte de las diferentes Administraciones, tanto de las nuevas, como de las que ya se crean erradicadas; as, se tendrn en cuenta en la consulta diaria y ser la forma ms rpida de detectarlas y de proceder a su declaracin obligatoria.
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Estudios de radiaciones electromagnticas en instalaciones de radares y sus efectos en el personal aeronutico de tierra
MARIA MARTIN CALVO
Las radiaciones electromagnticas estn cada vez ms presentes, tanto en el ambiente laboral como en el pblico en general. Para que la navegacin area funcione con las garantas de seguridad y fluidez necesarias, en las instalaciones aeronuticas (aeropuertos, centros y torres de control), se precisan disponer de equipos emisores y receptores de radiaciones electromagnticas que mediante sofisticados sistemas deben transmitir y procesar adecuadamente la informacin. La cercana de instalaciones de radar o el desarrollo de trabajos en el entorno de un radar siempre ha suscitado la sensacin de que puede ser nocivo para la salud. Hasta la fecha los estudios epidemiolgicos que intentan encontrar asociaciones significativas entre personas expuestas y ciertas enfermedades no ofrecen conclusiones definitivas. La radiacin electromagntica, a diferencia de otros contaminantes fsicos, es inaudible e invisible, lo cual contribuye a fomentar cierta inquietud en la poblacin acerca de los posibles riesgos que se pueden derivar de su exposicin. Ello ha motivado un estudio en instalaciones de radar y en los efectos que sobre la salud se han registrado en el personal aeronutico de tierra que desarrolla tareas laborales directamente en estos equipos para poder informar de forma peridica y adecuada al citado personal. El estudio de las radiaciones electromagnticas es complejo puesto que todas las poblaciones estn expuestas a campos electromagnticos en mayor o menor grado, y adems, conforme avance la tecnologa el grado de exposicin continuar creciendo. Los campos electromagnticos son una combinacin de ondas elctricas y magnticas que se desplazan simultneamente, se propagan a la velocidad de la luz, y estn caracterizados por una frecuencia y una longitud de onda. Los radares normalmente operan a frecuencias entre 300 MHz y 15 GHz. En frecuencias inferiores a 10 GHz las ondas pueden penetrar en los tejidos biolgicos expuestos y provocar calentamiento debido a la absorcin de energa. En frecuencias superiores a 10 GHz la profundidad de penetracin es baja.
Es importante conocer el ndice o Tasa de Absorcin Especfica de Energa (SAR), entendida como potencia absorbida por unidad de masa de tejido corporal, puesto que se conocen efectos adversos sobre personas expuestas a un SAR mayor o igual que 4 W/Kg para estas frecuencias. El estudio se ha realizado bsicamente siguiendo lo establecido en la normativa estatal (R.D. 1066/2001), la normativa comunitaria R. 1999/519/CE y lo contemplado por la Comisin Internacional para la Proteccin contra Radiaciones No Ionizantes (ICNIRP). Tambin se ha tenido en cuenta publicaciones de otras entidades de reconocido prestigio y fiabilidad. Es recomendable diferenciar la exposicin ocupacional y la del pblico en general. Los radares objeto de este estudio emiten en las siguientes frecuencias: Radar de aproximacin del aeropuerto de Palma: Radar primario 2710-2711 MHz y 2860-2861 MHz Radar secundario 1030 MHz Radar Randa: Radar primario 1300-1301 MHz y 1335-1336 MHz Radar secundario 1030 MHz Radar de Superficie de onda continua 9,2 GHz (Tambin se han tenido en cuenta otros equipos de transmisin cuyas frecuencias de emisin vara entre 118 a 171,1 MHz y entre 243 a 386 MHz) La literatura cientfica cita casos de personas que alegan sufrir reacciones adversas, como dolores inespecficos, fatiga, cansancio, disestesias, palpitaciones, dificultad para respirar, sudores, depresin, dificultades para dormir, y otros sntomas que atribuyen a la exposicin a los campos electromagnticos. Los resultados de los estudios que han investigado estos sntomas son a menudo contradictorios. Est de moda referirse a la denominada Hipersensibilidad Electromagntica. Hasta el presente no se han llegado a determinar los mecanismos biolgicos que expliquen la posible relacin causal entre exposicin a radiaciones electromagnticas y un riesgo incrementado de padecer alguna enfermedad. Al existir una evidente preocupacin social y socio-laboral por los posibles efectos sobre la salud humana aso-
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL ciados a la exposicin a las radiaciones electromagnticas (cancer, alteraciones en diferentes rganos, ) es necesario investigar y mantener un sistema constante de informacin. A pesar de que la mayora de los estudios indican la ausencia de efectos nocivos para la salud, por el Principio de Precaucin, que aconsejan las autoridades sanitarias es preciso y conveniente fomentar el control sanitario y la vigilancia epidemiolgica de la exposicin con el fin de evaluar posibles efectos a medio y largo plazo de este invisible e inaudible contaminante tan til para el incesante progreso tecnolgico de las comunicaciones.
La experiencia de Iberia en el uso de cascos atenuadores del ruido con amplificador incorporado. Dos aos de seguimiento
RAMON DOMINGUEZ-MOMPELL* FLIX RODRIGUEZ PAZ*
*Servicio Mdico de Iberia L.A.E.
OBJETIVO Presentar los resultados obtenidos con la utilizacin de cascos atenuadores del ruido con amplificador en los trabajadores expuestos al ruido sin que suponga un riesgo aadido para desempear su actividad con el grado de seguridad adecuado. Y de esta manera reincorporarles a su puesto de trabajo.
Logoaudiometra: consiste en la utilizacin de una serie de listas de palabras con las caractersticas, en nuestro caso, del idioma espaol, y la gran redundancia que en l se dan. Las ms extendidas en su uso son las listas de De Cardenas y Marrero, que al estar en soporte digital facilitan en gran medida la realizacin de la prueba. Tras la realizacin de una curva comp de discriminacin se aceptaron como aptos aquellos casos en los que se alcanzan un mnimo del 80% de inteligibilidad a intensidades inferiores a 70 dB. Caractersiticas de las orejeras antirruido con amplificador: Atenuacin media de 22 dB y una amplificacin lineal hasta 80 dB con desconexin automtica.
METODOLOGA Seleccin del grupo de trabajadores expuestos: En este caso el grupo objeto de estudio siguiendo la clasificacin del Servicio Mdico de Iberia es el C2: GRUPO C2: -TRAUMA ACSTICO BILATERAL Y CLARA AFECTACIN DE LAS FRECUENCIAS CONVERSACIONALES; ESTO ES, PRDIDA GLOBAL DE LA AUDICIN IGUAL O SUPERIOR AL 5%
RESULTADO Y CONCLUSIONES De un total de 129 trabajadores estudiados, 62 no cumplieron los requisitos de la logoaudiometra. 67 alcanzaron el mnimo de inteligibilidad necesario, por lo que actualmente realizan sus trabajos con cascos con amplificacin.
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Transporte sanitario areo secundario en aviones ambulancia y aerolneas comerciales

DR PEDRO J ORTIZ
Director Mdico SOS Assistance Espaa SA
INTRODUCCIN Uno de los principales servicios que International SOS [ISOSTM] da a sus clientes y asegurados es el transporte sanitario (esto es bajo indicacin y control mdicos). El transporte sanitario es una actividad fundacional de la industria de asistencia en viaje y sigue siendo una parte esencial de su negocio tradicional. El transporte sanitario se divide clsicamente en Primario (desde el lugar donde ha ocurrido la emergencia hasta el centro sanitario) y Secundario (entre centros sanitarios). En ocasiones cuando el primer centro sanitario tiene un nivel inadecuado para manejar la emergencia y se precisa una evacuacin urgente a un centro de referencia, se habla de transporte primario diferido. En Asistencia podra hablarse adems de un transporte terciario: desde el centro sanitario al domicilio del asegurado/cliente (este servicio no siempre est cubierta en pliza). Como norma general, antes de trasladar a un paciente hay que hacer una preparacin del mismo, de forma que se eviten las complicaciones ligadas a su movilizacin (por ejemplo paradas cardacas al someter a aceleraciones a pacientes chocados o lesiones aadidas al desplazar huesos fracturados). De esta forma se evitan riesgos para el paciente y que los profesionales sanitarios deban realizar maniobras y manipulaciones en un entorno difcil. En el transporte sanitario se utilizan principalmente medios terrestres y areos: Medios Terrestres. Son empleados para trayectos cortos y medios (hasta 500- 600 km si las infraestructuras son adecuadas). El principal es la ambulancia, ya sea convencional (con un material bsico y sin personal sanitario) o medicalizada (con personal y material sanitarios). En determinados casos, cuando el paciente no requiere cuidados en el momento del alta hospitalaria, se pueden utilizar taxis, coches particulares o ferrocarril. Son los medios ms utilizados en traslados nacionales en nuestro pas.
Medios Areos. Para grandes distancias (en general a partir de 600 km). El ms utilizado es el avin de lnea regular, empleado para el traslado de pacientes muy estables. En segundo lugar se utiliza el avin sanitario, indicado en pacientes con patologas ms severas, que requieren cuidados complejos o cuya enfermedad es incompatible con el uso de medios pblicos (pacientes infecciosos). Raramente se requiere en Asistencia el helicptero (medio empleado principalmente para transportes primarios en los sistemas de emergencias). Son el principal medio empleado en traslados internacionales. Desde nuestra experiencia en el transporte sanitario areo mediante aviones ambulancia y aerolneas comerciales, abordaremos en esta ponencia los hechos ms destacados que han acontecido en los ltimos 20 aos en este campo.
EVOLUCIN DE LA ACTIVIDAD EN EL PERIODO 1986 - 2006 Para dar una idea de la evolucin del transporte areo sanitario en aviones ambulancia y aerolneas comerciales en Espaa, hemos analizado todos los traslados efectuados por SOS Assistance Espaa SA en dos perodos de 18 meses consecutivos: enero 1985 agosto 1986 y enero 2005 agosto 2006. Los datos presentados son porcentuales pues los valores absolutos se consideran informacin comercial sensible. 1. Nmero de traslados y tipo de aeronave Entre ambos perodos el nmero de traslados por va area se incremento en un 158 %, mientras que el transporte de pacientes por carretera super en nuestro caso el 250%. No se observan diferencias significativas en el uso de avin de lnea comercial y de avin ambulancia entre ambos perodos: 85 % y 15% respectivamente. En la Tabla I se resumen estos datos.
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Tabla I Tabla III: Origen de los traslados
1985 1986 2005 2006 Evolucin porcentual del nmero de transportes areos Aviones comerciales Espaa 100% (base) 85% 158% Resto Europa frica Amrica Central + Sur Aviones Ambulancia 15% 16% Medio Oriente Para dar una perspectiva a estos datos, en la Tabla II se muestra la evolucin del turismo internacional mundial desde 1980 (datos de la Organizacin Mundial del Turismo).
Tabla II: Evolucin del turismo internacional mundial
1985-1986 38% 20% 30% 6% 4% 2% 0%
2005-2006 20% 41% 5% 20% 1% 4% 8%
84%
N Amrica Asia
Ao 1980 1985 1990 2003 2006
Millones Pax 280 365* 451 690 700**
Los traslados interiores por va area han disminuido notablemente, hecho relacionado con la mejora de las infraestructuras viarias y de la red asistencial Los destinos tursticos han cambiado: se viaja ms a Amrica central y del sur y a Asia La poblacin inmigrante procedente de Amrica Central y del Sur representa ya un aparte significativa de los clientes de SOS y est accediendo a los servicios de la asistencia en viaje
Tabla IV: Destino de los traslados
* estimacin por extrapolacin ** estimacin a partir de los datos del primer cuatrimestre de 2006.
1985-1986 Espaa 57% 17% 0% 11% 2% 13% 0%
2005-2006 84% 14% 0% 0% 0% 1% 0%
Los datos de 2006 representan un incremento del 192% con respecto a 1985. Con los datos disponibles, no es posible sacar conclusiones sobre la evolucin del nmero de transportes sanitarios areos y el de turistas internacionales. 2. Origen y destino En la Tabla III se muestran los orgenes de los traslados, y en la Tabla III los destinos de los mismos. Esta tabla traduce perfectamente la composicin de la cartera de asegurados de la empresa, que es a su vez reflejo de la evolucin sociolgica de Espaa, destacando tres hechos:
Resto Europa frica Amrica Central + Sur Medio Oriente N Amrica Asia
Los cambios puestos de manifiesto tienen varias causas, entre las que destacaremos: - Las regulaciones norteamericanas que obligan a que
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 los traslados dentro de los USA se realicen por personal norteamericano - Los cambios en la empresa a nivel internacional con la incorporacin de nuevos centros que realizan traslados sanitarios - Los cambios en la cartera de asegurados hembras 3. Patologa y datos poblacionales de los pacientes aerotransportados En la Tabla V se muestra la evolucin de la patologa transportada. Las afecciones de origen traumtico son con diferencia las ms frecuentes en ambos perodos.
Tabla V: Patologa transportada Tabla VI: Edad y sexo de los pacientes transportados
1985 - 1986 varones edad media varones 58% 47,2 42% 44,3
2005 - 2006 56% 50,8 44% 46,8
edad media hembras
4. Aspectos organizativos y normativos 4.1 Aeronaves comerciales
1985-1986 Traumtica Hepato-digestiva Cardio-vascular Nefro-urolgica Infecciosa Ap Locomotor Psiquitrica Cncer Otros 44% 18% 8% 8% 6% 4% 2% 2% 8%
2005-2006 47% 8% 16% 0% 10% 1% 7% 5% 5%
La organizacin de traslados sanitarios en aeronaves comerciales se ha complicado de forma significativa en el perodo estudiado y esto por tres causas fundamentales: Cambio tecnolgico en la avinica de las aeronaves que las hace particularmente sensibles a las radiaciones electromagnticas. Incremento de las medidas de seguridad tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 y subsiguientes intentos terroristas Desregulacin del trfico areo y reconversin del sector que ha provocado la desaparicin en varias aerolneas de de servicios fundamentales para el transporte de enfermos como son las camillas; Esto ocurri a finales de los 80 en las aerolneas USA, Air Canada y British Airways aplicaron esta medida en 2005. Los servicios mdicos de las Compaas que en otro tiempo fueron impulsores y colaboradores en los traslados medicalizados, se han redimensionado a la baja, cuando no desaparecido. En esta situacin, el embarque de material y equipos mdicos tanto electrnicos como fungibles (agujas) o medicamentosos (sueros) se est convirtiendo poco menos que en una misin imposible; algunos ejemplos ilustrativos: El material electrnico debe estar homologado para su uso en aeronaves y contar con los certificados pertinentes, que deben estar disponibles para su inspeccin. Se ha reducido al mnimo el material punzante, evitando trcares y agujas de ms de 6 cm. En muchos casos tiene que preparar la va IV del paciente con material del centro donde est ingresado.
Existe una tendencia a transportar pacientes cada vez ms estables, que est justificada por dos razones fundamentales y sinrgicas: mejores infraestructuras sanitarias; muchos pacientes ya no reclaman una repatriacin para recibir un tratamiento adecuado, dificultades crecientes en los transportes areos en vuelos regulares (ver ms adelante). Esto hace que sea preferible estabilizar ms tiempo y repatriar a un paciente convaleciente. En la Tabla VI se muestran las edades y sexo de los pacientes transportados; Se mantiene un mayor porcentaje de varones, habiendo aumentado la edad media de la muestra.
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL Se lleva una menor cantidad de sueros Todos los yesos deben ser abiertos independientemente del momento del traslado, no se pueden llevar tijeras que permitan una apertura rpida en caso de necesidad La consecuencia final es que ha aumentado la complejidad organizativa de los traslados medicalizados en aviones comerciales as como el tiempo y recursos necesarios para prepararlos. Se transporta tambin a pacientes ms estables que requieren menos cuidados a bordo. 4.2 Aviones ambulancia
Foto 2: Montaje de la PTC (fotografa LH)
La desregulacin del sector areo ha trado consigo una mayor competencia puesto que los aviones ambulancia pueden hacer ahora operaciones de cabotaje en otros pases. En la actualidad es notablemente ms fcil organizar un vuelo ambulancia que en el pasado. 5. Aspectos tcnicos y de personal 5.1 Aeronaves comerciales Para disminuir el gasto de combustible, las altitudes de crucero de las aeronaves que han ido apareciendo en el perodo estudiado han aumentado, con la consiguiente disminucin de la presin en cabina. Hoy en da no es extrao que en trayectos relativamente cortos se mantengan durante gran parte del vuelo presiones de 8000 pies. Como consecuencia en la actualidad se pide con ms frecuencia a las compaas que pongan a disposicin del enfermo O2 en stand by (en los 80 para vuelos cortos en aeronaves como el B 727 no se requera tan frecuentemente). En las aeronaves ms modernas, los asientos no se pueden abatir compmente, con lo que actualmente es imposible ofrecer un extended seat adecuado, lo que era perfectamente posible en los 80. Esto implica que por
ejemplo pacientes con fracturas de miembro inferior no puedan viajar con el miembro elevado y deban hacerlo en camilla. Entre los acontecimientos a destacar en este perodo est la introduccin por Lufthansa en 1996 del Patient Transport Compartment [PTC] (Foto1). Se trata de una estructura que se instala en B 747 y A 340 tras quitar varias filas de asientos (Foto 2), que contiene una camilla y un completo material mdico de reanimacin y monitorizacin de ltima generacin. El tiempo de montaje es de 45 minutos, pero solo est disponible en las aeronaves antedichas y en vuelos con salida o llegada en Frankfurt. Es una buena alternativa a los aviones ambulancia para las evacuaciones a muy larga distancia. En relacin con los servicios en tierra, destacaramos la puesta en servicio en muchos aeropuertos espaoles de elevadores para camillas y sillas de ruedas que facilitan la movilizacin de los pacientes as como su seguridad y la del personal sanitario y auxiliar interviniente. 5.2 Aviones ambulancia El principal cambio en el perodo ha sido el desarrollo de los Aviones Ambulancia [AA] dedicados, esto es permanentemente equipados y operados como aviones ambulancia. En los 80, las compaas medicalizaban aeronaves dedicadas habitualmente a aerotaxi; en la actualidad esto es la excepcin y no la regla. Entre las numerosas ventajas de los AA dedicados, destacaremos: - Equipo mdico estandarizado - Disponibilidad de fuentes de alimentacin para los equipos - Mayor disponibilidad de Oxgeno - Posibilidad de incorporar sistemas para facilitar el embarque / desembarque seguro de los pacientes (patient loading systems - Foto 3-)
Foto 1: PTC de Lufthansa (foto publicitaria de finales de los 90)
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 miautomticos externo forman ya parte del equipamiento estndar de cualquier traslado sanitario por va area. Finalmente destacaremos la aparicin de dispositivos innovadores que permiten el transporte seguro de pacientes infecciosos en AA; Se trata de la Patient Isolation Medical Unit que se muestra en la Foto 4. 5.4 Personal Los mdicos que realizaban acompaamientos sanitarios en nuestro pas en los 80 eran principalmente anestesistas e intensivistas; En la actualidad la mayora tiene formacin y experiencia en urgencias y emergencias. El perfil profesional de los enfermeros tambin ha variado: los enfermeros hospitalarios de los 80 han dejado paso a profesionales con formacin y experiencia en urgencias extrahospitalarias. La mejor formacin actual de los enfermeros y la tendencia a transportar pacientes cada vez ms estables, hacen que estos profesionales sean el personal ms utilizado en los transportes areos, participando en el 44% de los traslados realizados en 2005-2006 por nuestra empresa (ver Tabla VII).
Tabla VII: Acompaamiento de los pacientes transportados
Foto 3: Sistema de carga para pacientes AirCARE1
- Posibilidad de desinfectar adecuadamente las aeronaves 5.3 Material Mdico Como en otros campos de la medicina, la evolucin del material ha sido espectacular, con una creciente miniaturizacin y aumento de las funcionalidades. Destacaremos la incorporacin del pulsioxmetro como equipo bsico a todos los traslados por va area. En el campo de los respiradores, disponemos en la actualidad de aparatos pequeos, con prcticamente las mismas prestaciones que los equipos de las UVIs. En los 80 eran aparatos volumtricos, con ratios I:E fijos, sin alarmas, con FiO2 de 50% 100% y sin posibilidad de fijar tipos de ventilacin controlada / asistida / etc-. Los monitores desfibriladores son mucho ms pequeos y sencillos de manejar. Los desfibriladores se-
Acompaamiento Mdico + Enfermero Solo Enfermero Solo Mdico Otros
1985 - 1986 27% 11% 20% 32%
2005 - 2006 25% 19% 11% 44%
DIFERENCIAS MAS NOTABLES ENTRE 1986 Y 2006 En los veinte aos estudiados, destacaramos las siguientes diferencias: - Dificultad creciente de los traslados sanitarios en aerolneas comerciales motivada por razones empresariales (enorme competencia en el sector que modifica la oferta de servicios sensibles y poco rentables) y de seguridad (polticas mucho ms restrictivas)
Foto 4: Unidad de aislamiento para pacientes
- La patologa transportada en vuelos comerciales es menos aguda
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VII SYMPOSIUM NACIONAL DE MEDICINA AEROESPACIAL - Mayor accesibilidad de los AA - Cambio en los patrones de los viajes con aparicin de nuevos destinos tanto tursticos como profesionales (globalizacin) La seguridad de los pacientes es un motivo de creciente preocupacin que est llevando a iniciar programas de gestin de los factores humanos en el entorno sanitario en general y en el del transporte areo en particular. Algunas empresas de AA como la German Air Rescue, cuentan ya con programas formacin en factores humanos dirigidos a su personal sanitario y de vuelo, as como de sistemas de gestin de la calidad que incorporan procedimientos de notificacin de incidentes (sistema PaSIS).
HACIA DNDE VAMOS En nuestra opinin, los pacientes que requieran cuidados durante su traslado van a ser evacuados cada vez ms en AA, en particular en rutas no troncales. Los vuelos comerciales se utilizarn principalmente para pacientes convalecientes en las grandes distancias. La disminucin de la oferta de servicios de las aerolneas tendr muy posiblemente como lmite las leyes contra la discriminacin de los discapacitados. La proporcin de pacientes trasladados por va area en vuelos regulares y AA se ver afectada por factores como la calidad de las infraestructuras sanitarias y la de transportes terrestres alternativos al avin (autopistas, ferrocarriles de alta velocidad).
CONCLUSIONES El transporte sanitario areo en aeronaves comerciales y AA es una actividad plenamente establecida, que se ha ido adaptando con xito a los cambios de su entorno En los prximos aos, ese entorno va a hacer que la especializacin aumente todava ms y que el uso de AA se incremente en detrimento de los vuelos en aviones comerciales.
El sndrome metablico en medicina aeronutica

J. L. BACARIZA.
AME. Centro Mdico del Mando Areo de Canarias
El sndrome metablico es una asociacin de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinacin de factores genticos y ambientales asociados al estilo de vida, considerndose la resistencia a la insulina el componente patognico fundamental. La importancia del sndrome metablico estriba en que aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular, multiplicando por 5 la mortalidad. Reaven, en 1988, sugiri que la diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) y la dislipemia (DLP) tendan a ocurrir en un mismo individuo; la resistencia a la insulina era el mecanismo fisiopatolgico bsico. Lo denomin Sndrome X ; en l concurran los siguientes componentes: Resistencia a la captacin de glucosa mediada por insulina.
Intolerancia a la glucosa. Hiperinsulinemia. Aumento de triglicridos en las VLDL. Disminucin del colesterol de las HDL. Hipertensin arterial. Otras organizaciones y sociedades han estudiado posteriormente este sndrome, proponiendo diversos criterios diagnsticos. Sndrome Metablico segn la OMS. (Ao 1998) Alteracin de la regulacin de la glucosa (glucemia en ayunas a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga a 140 mg/dl)
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 Resistencia a la Insulina. Otros parmetros: Presin arterial a 140-90 mmHg Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 -39 mg/dl en hombres y mujeres Obesidad (ndice cintura/cadera >0.9-0.85 en hombres y mujeres respectivamente y/o ndice de masa corporal > 30 kg/m2) Microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina 20 mg/24h). La OMS seala que es indispensable para el diagnstico de Sndrome Metablico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o alteracin en la tolerancia a la glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertension arterial, dislipemia, obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS, un importante predictor de riesgo cardiovascular. Los criterios de la OMS incluyen obesidad, definida por el ndice de Masa Corporal (> de 30 kg/m2) y por el ndice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en varn y mujer respectivamente). Sndrome metablico segn AAEC. (Ao 2002) En el ao 2002 la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AAEC) ampli an ms el concepto, sumndole algunas situaciones clnicas como el Sndrome de ovario poliqustico, Acantosis Nigricans, el Higado Graso no alcohlico, entre otros. Criterios mayores Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa Acantosis nigricans Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm en hombres y > de 88 cm en mujeres). Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/ dl en hombres o TG 150 mg/dl) Hipertensin arterial Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 Hiperuricemia Criterios menores Hipercoagulabilidad Sndrome metablico segn NCEP (ATP III.)Ao 2001 Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm en mujeres TG 150 mg/dl Enfermedad cardaca coronaria HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. Presin arterial 130-85 mmHg Glucemia basal en ayunas 110 mg/ La definicin de la National Colesterol Education Program (NCEP) se basa en la coexistencia de cualquier combinacin de tres alteraciones: en la distribucin de grasa corporal, presin arterial, triglicridos, HDL, y glucemia en ayunas. A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no recomienda una medicin rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnstico de SM. La NCEP destaca que la obesidad abdominal (medida por la circunferencia de la cintura) se relaciona mejor con el sndrome metablico. Hgado graso no alcohlico La normativa de reconocimientos mdico-aeronuticos ha contemplado de manera individualizada algunos de estos factores (DM, HTA,..). Nosotros creemos, como propusimos en el congreso de Medicina Aeronutica del ao 2000, el mayor inters de valorar los distintos factores de riesgo cardiovascular de manera conjunta. Y en sto, el sndrome metablico es representativo dado que con una prevalencia que oscila entre el 25%-50%, segn edad, raza, poblacin y criterios diagnsticos, es el mejor indicador conjunto de riesgo cardiovascular. As mismo, dada la multifactorialidad de elementos diagnsticos, permite un enfoque mltiple en su tratamiento preventivo. .Dada la importancia de este problema quiero proponer la creacin de un grupo de trabajo de nuestra sociedad para consensuar unas directrices de actuacin homogeneas en todos los reconocimientos medico- aeronuticos. Sndrome del ovario poliqustico Disfuncin endotelial Microalbuminuria
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Noticias
VII SIMPOSIO NACIONAL SEMA. GALERA DE FOTOS Y PREMIOS Durante los das 19 y 20 de octubre de 2006, en la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, tuvo lugar la celebracin del VII Simposio Nacional de Medicina Aeroespacial. Hemos seleccionado unas fotografas
Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-9913 2006; 5: 55: 56
que representan los momentos ms significativos de este lluvioso, como no poda ser menos, pero exitoso Simposio de Santiago: la sede del Simposio con el cartel anunciador; un gran grupo de asistentes y participantes en la
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006 plaza del Obradoiro, con la catedral al fondo; la recepcin en el Ayuntamiento por la Primer Teniente de Alcalde de Santiago; la entrega del premio Dr. Muoz Carianos 2005 al Dr. Miguel De Gabriel Prez; la entrega de la placa al organizador del VII Simposio al Dr. Mario Fandio; y, por ltimo la entrega de placa al organizador del I Simposio Nacional de Palma, el Dr. Hebrero, hoy Presidente de SEMA. El premio Dr. Muoz Carianos 2006 recay en el Dr. Torcuato Labella, por su ponencia Ilusiones. crativa pero, para formar parte, cada sociedad tiene que pagar 5 euros por cada uno de los socios que la formen. La Sociedad se registrar en Alemania o Austria dependiendo de donde sea ms fcil hacerlo. Los miembros del Comit Ejecutivo de la ESAM son: Presidente: Roland Vermeiren; Vicepresidentes: Elena Cataman, y Claudia Stern; Tesorero: Hans-Werner Teichmller. Tesorero ayudante: Anthony Wagstaff; y Secretario General: Lars Tjensvoll (Noruega). Espaa forma parte del Advisory Board que es el cerebro de la organizacin. SEMA se ha ofrecido para realizar una de las reuniones en Palma y la propuesta ha tenido una respuesta favorable. En la Asamblea General se vot que la ESAM forme parte de la AsMA como miembro de pleno derecho y de un modo gratuito. Respecto de los estatutos, cada pas tiene derecho a un voto por sociedad. En principio se estudiar si pueden incluirse otras sociedades que no sean de MEA,s (militares, mdicos de aeropuertos, etc). Ms informacin en la pgina web de la ESAM: www.esam.aero/.
ASAMBLEA GENERAL DE LA ESAM El 18 de noviembre de 2006 tuvo lugar en Bruselas la Asamblea General de la Sociedad Europea de Medicina Aeroespacial (ESAM: European Society of Aeroespace Medicine). La ESAM fue fundada en Frankfurt el 11 de marzo de 2006, y naci con los objetivos prioritarios de: promocionar la seguridad y seguridad aeronutica entre los pasajeros y tripulantes aeronuticos; constituir un forum independiente paneuropeo de Medicina Aeroespacial; coordinar los diferentes grupos de trabajo de Medicina Aeroespacial Europea; y desarrollar y coordinar la educacin en Medicina Aeroespacial en Europa. Por parte de SEMA asisti a la asamblea de ESAM la Dra. Enriqueta Alomar. Se vot la creacin de un Comit Ejecutivo de Sociedades de Medicina Aeroespacial de MEA.s nicamente, formada por casi todos los pases Europeos, excepto Inglaterra, que todava no lo ha decidido. En lo econmico, la ESAM es una sociedad no lu-
PORTUGAL, SEDE DE LA ASAMBLEA GENERAL 2007 Durante la celebracin del VII Simposio de Santiago, el Dr. Mario Fandio pas el testigo, el tradicional mazo, al Dr. Joao Costa Ribeiro, que se encargar de organizar el I Forum Luso-Espaol de Medicina Aeronutica en Lisboa, Portugal, durante los das 15 y 16 de noviembre de 2007, durante el cual se celebrar la Asamblea General de la SEMA.
EDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL agradece la colaboracin de
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Medicina Aeroespacial y Ambiental VOL. V NUMERO 1 DICIEMBRE 2006

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MARIO MARTINEZ RUIZ

Visite la Web de S.E.M.A. en www.semae.org

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Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-9913 2006; 5: 1-1

VII Simposio Nacional de la Sociedad Espaola de Medicina Aeroespacial

Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006

Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006

Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-9913 2006; 5: 3-9

Toxicidad pulmonar asociada al empleo de oxgeno hiperbrico: procedimientos de clculo

Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006

Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V N 1. Diciembre 2006

Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-9913 2006; 5: 10-16

Trombosis del viajero

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BOLETN DE INSCRIPCIN A LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL

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Domiciliacin bancaria (rellenar autorizacin adjunta con todos los datos)

(clave y n de control de la sucursal)

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Medicina Aeroespacial y Ambiental. Apartado de Correos 46269 - 28080 Madrid

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Vulnerabilidad al estrs y hostilidad y su influencia en parmetros de inters cardiovascular en pilotos de avin

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A considerar en los TCE y los cardipatas (arritmias y descompensaciones)

2. Patologa de los pacientes aerotransportados Traumatismos Cardiologa Otras 35 % 40 % 25 %

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20 aos de transporte sanitario areo militar

EVOLUCIN DEL MARCO DE ACTUACIN reas de actuacin.

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Importancia de los viajes internacionales en la difusin de las enfermedades epidmicas

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