VALORACIN DE ENFERMERIA - IEAS 2011

Establecimiento: ________________________ N de Ficha:

I.

Previsin: ___________________

Fecha: ______________

IDENTIFICACIN O PERFIL DEL CLIENTE

DATOS PERSONALES
Nombre: _______________________________________________________________ Telfonos (de familia):__________________________
Nacionalidad: _____________ Domicilio (lugar): _________________________________Fecha Nac.: ____________ Edad: _______Etapa
etrea: _____________ Escolaridad: ________________________ Capacidad de aprendizaje: Buena___ Regular___ Mala__ Estado
civil________________ Act. Laboral: ___________________ Horario laboral y das ___________________________
CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA
Rol Familiar: Jefe de Hogar: ____Duea de casa___ Otros_______________________ Dependencia Econmica: ________________________
Previsin: __________________ Ingresos: _________________Pensin (Vejez, Viudez, Asistencial): _______________ N Hijos: _________
Composicin grupo familiar (N, edades, relacin):
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Vivienda: ligero __ slido__ mixto __; Saneamiento bsico: Luz__ ; Agua: potable__ pozo__; Disposicin Basura: si__no__; Alcantarillado: __
Pozo negro: __

ANAMNESIS
1. ANAMNESIS PRXIMA
MOTIVO DE INGRESO:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
DGS. MDICOS DE INGRESO: _________________________________________________________________________________________
DAS HOSPITALIZACIN: __________ DAS POST OPERADO: _________
DGS. MDICOS ACTUALES: _________________________________________________________________________________________
INDICACIONES MDICAS (DA DE VALORACIN):
1. Reposo__________________________________________________________
2. Rgimen_________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________
11. ________________________________________________________________
12. ________________________________________________________________
13. ________________________________________________________________

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR

ANTECEDENTES MRBIDOS (especifique)
DM__ HTA__ Respiratorio__ Cardiopatas__ Dislipidemias:__ Epilepsia__ Cncer________________ Otros__________________________
2. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
ANTECEDENTES MORBIDOS (incluya aos de evolucin):
DM_______________________________ HTA__________________________________ Respiratorio _______________________________
Cardiopatas______________________________ Dislipidemias:______________ Epilepsia _____________Cncer ______________________
ETS___________ Alergias Otros_________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRRGICOS (ao):
____________________________________________________________________________________________________________________
CONTROL DE SALUD:
Establecimiento _______________________________ltima fecha: _______________
HBITOS CASA:
Urinario: ________________________________________Intestinal (patrn y caractersticas): ________________________________________
Uso de laxantes: __ Tipo Alimentacin: _________________________________________ Horarios: __________________________________
Lquidos (Vol. / da): _______________ Tabaco (N / da x duracin): _____________________________ Drogas:________________________
Alcohol (tipo/frecuencia/duracin):_________________________________________
Medicamentos de consumo habitual (conoce nombre, dosis y efectos esperados):
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Patrn de sueo / vigilia: Se levanta a las___ hrs. Se acuesta a las____hrs. Horas de sueo____hrs. Calidad del sueo: ____________________.
Dificultad: Para baarse: _____ Para vestirse: _____Quin lo ayuda: _______________

HBITOS HOSPITAL:
Urinario: ________________________________________Intestinal (patrn y caractersticas): ________________________________________
Tipo Alimentacin: __________________________________________ Horarios: ________________ Lquidos (Vol. / da): _______________
Recibe medicamentos de consumo habitual (especifique: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Patrn de sueo / vigilia: Se despierta a las___ hrs. Se duerme a las____hrs. Horas de sueo____hrs. Calidad del sueo: ___________________
Dificultad: Para baarse: _____ Para vestirse: _____Quin lo ayuda: _____________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
FO: ET___ EPR___ AE ___AP ___ HV___ Menarquia: _____ Ritmo Menstrual: _____________ FUR: __________ Menopausia: ________
Actividad sexual: activa__ pasiva __ Medio Proteccin: si__ no __
Mtodo de anticoncepcin: ACO: ___ DIU: ___ Otro: ________________________ Autoexamen mamas: _______Ultimo PAP (ao):________
III.

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:
PA______/_____________ Estadio: ____; T____; FC (frecuencia y ritmo) ____________________________ FR (frecuencia y amplitud)
______________________________________________ EVA ___________ Localizacin
___________________________________________
CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO:
Peso _______ Talla ______ IMC ______ Interpretacin __________________________ CC _______Riesgo cardiovascular: SI___ NO____
ASPECTO GENERAL:
Piel y fanreos___________________________________________________ Arreglo personal___________ Higiene: buena__regular __mala__
Animo: comunicativo__indiferente __ ansioso__ triste__alegre__decado__ Otro___________________________________________________
GRADO DE CONCIENCIA:

Puntaje Escala Coma Glasgow_____pts. AO: ______ RV: _____ RM: _____ Otros ______________________________________________
DEAMBULACIN:
Ritmo: ___________ Direccin: ______________________ Cintica________________________Uso de dispositivos para movilizarse, cul y
desde cundo.___________________________________________________________________________
Otro__________________________
ASPECTO PSICOLGICO:
Cmo se siente ______________________________________________ Participacin de grupos de autoayuda, cul? ___________________
Entretenciones _____________________ Sabe a quin recurrir en caso de necesitar ayuda _______________________________ Que es lo que ha
deseado hacer en la vida ____________________________________________________________________________________________
Otro _______________________________________________________________________________________________________________
EXMEN FSICO SEGMENTARIO (cefalo-caudal)
CABEZA
PELO: Higiene ____________ Cantidad: ______________Parsitos: _____________
FRENTE: Simetra: ____
OJOS: Escleras: ______________ Conjuntivas: ________ Capacidad visual: _______________ Uso de Lentes: _____ Pupilas: _____________
Otros: _______________________________________________________________________________________________________________
NARIZ: Tabique _______________ Permeabilidad _____________
BOCA: Labios: _______________ Dentadura: ____________________ Encas: ________________ Prtesis dental: Superior ___ Inferior: ___
Mucosa bucal: _________________ Lengua: _____________Orofaringe: ___________________________Halitosis: _____________________
ODOS: higiene________________ Otro__________________________________________________________________________________
CUELLO: Pulso: ______ Masas: __________ Ganglios: _______________ Yugulares _______________ Otros: ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
TRAX: T. ANTERIOR:
Simetra: ______________Deformidades:________________________ Lesiones: __________________________ Otro ___________________
Mamas: Aspecto piel (manchas, color):________________ Secreciones: ______ Masas: ___________________ Otro ____________________
Regin axilar: Higiene: ___________ Ndulos: _____________________________

Auscultacin pulmonar:
Murmullo __ Simetra __ Ruidos agregados: ______________ Mecnica respiratoria: ___________ Musculatura accesoria: ________________
T. POSTERIOR:
Columna: __________________ Lesiones: _____________________ Otro _______________________________________________________
Auscultacin pulmonar:
Murmullo __ Simetra __ Ruidos agregados: ______________ Mecnica respiratoria: ___________ Musculatura accesoria: ________________
EXTREMIDADES SUPERIORES:
BRAZOS: Movilidad: ____________________ Sensibilidad: _____________Simetra: _____________ Lesiones: ________________________
Pulsos (no fcia) _________ ___________________________________________________ Otros______________________________________
MANOS: Movilidad: _________________ Forma: _____________ spO2 ____ Otro________________________________________________
UAS: Color: _________ Lesiones: ___________ Forma: ___________ Llene capilar ____ Interpretacin: _________ Otro _______________
ABDOMEN:
Simetra: ___ Distensin: ___ RHA: ___________________ Otros: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES INFERIORES:
Movilidad: _____________Sensibilidad: _______________Simetra: _____________Lesiones: _______________________________________
T: ________ Pulsos (no fcia) ___________________________________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________________________________________
PIES: Movilidad: _________________ Forma: _____________ Otro____________________________________________________________
UAS: Color: _________ Lesiones: ____________ Forma: ___________Llene capilar ___ Interpretacin: ____________ Otro _____________
GENITOURINARIO:
Examen testicular / vulvar: ________________________ Higiene: ____________ Secreciones: __________________________ Prurito: ___
Sondas: _____________________________________________________________________________________________________________
EVOLUCIN DE ENFERMERA (Resumen desde el ingreso hasta hoy, incluya exmenes
relevantes para el diagnstico,
realizados/pendientes): _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
PROCESO ENFERMERO APLICADO AL MODELO DE AUTOCUIDADO DE DOROTEA OREM

VALORACIN
I. DEMANDAS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1. Mantenimiento de aporte suficiente de AIRE:

2. Mantenimiento de aporte suficiente de AGUA:

3. Mantenimiento de aporte suficiente de ALIMENTOS:

4. Provisin de cuidados asociados con los procesos de ELIMINACIN y

EXCREMENTOS:

II. DEMANDAS DE AUTOCUIDADO DEL

DESARROLLO

III. DEMANDAS EN
DESVIACIN DE LA SALUD

ETAPAS ESPECIFICAS DEL DESARROLLO:

1.-Vida intrauterina y nacimiento.
2.-Vida neonatal.
3.-Lactancia.
4.-Infancia, adolescencia y adulto joven.
5.-Edad adulta.
6.-Embarazo.

1.-Buscar y asegurar ayuda mdica.

CONDICIONES QUE AFECTAN AL

DESARROLLO HUMANO:
1.-Deprivacin educacional.
2.-Problemas de adaptacin social.

2.-Ser consiente de los efectos y

resultados de las condiciones y
estados patolgicos.
3.-Realizar eficazmente las medidas
diagnsticas, teraputicas y de
rehabilitacin indicadas.
4.-Ser consiente de los efectos
molestos
o negativos de las medidas
teraputicas indicadas.

3.-Perdida de familiares, amigos o colaboradores.

5. Mantenimiento de equilibrio entre REPOSO / ACTIVIDAD:

4.-Perdida de posesiones o del trabajo.

5.-Cambio sbito en las condiciones de vida.

6. Mantenimiento de equilibrio entre SOLEDAD / INTERACCIN SOCIAL

5.-Modificacin del autoconcepto y

autoimagen.
6.-Aprender a vivir con los efectos de
condiciones y estados patolgicos.

6.-Cambio de posicin, ya sea social o

econmica.

7.

PREVENCIN DE PELIGROS para la vida, el funcionamientos humano y el

bienestar humano:

8.

Promocin del funcionamiento humano y desarrollo humanos dentro de los

grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones conocidas 8.-Enfermedad terminal o muerte esperada.
y el deseo humano de ser normal (NORMALIDAD):
9.- Peligros ambientales.

7.-Mala salud, malas condiciones de vida o

incapacidad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y PLANIFICACIN

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(Incluya CODIGO y pgina)

Cd:

Pg.:

PLANIFICACIN
NOC: OBJETIVO
Resultado Esperado
(Incluya CODIGO y pg.)

Cd : Pg.

EVALUACION
NIC: INTERVENCIONES
Y CUIDADOS
(Incluya CODIGO y pgina)

Cd.

AGENCIAS
TC
PC AE

EJECUCIN

(Horario y
responsable)

NOC: INDICADORES
(Incluya CODIGO y pg.)

Pg.

VISITA DE ENFERMERIA

(______hrs)____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Elaborado por Eq. docente IEAS, modificado por S. Cisterna, Enero 11.

10