Álcool e Redução de Danos

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
LCOOL E REDUO DE DANOS

uma abordagem inovadora para pases em transio
Ttulo original: Alcohol and har m reduction an innovative approach for countries in transition
1. edio traduzida e ampliada Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Braslia DF 2004
2004 Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Direitos patrimoniais de autoria cedidos ao Ministrio da Sade para edio desta obra traduzida e ampliada. Ttulo original: Alcohol and harm reduction an innovative approach for countries in transition ICAHRE International Coalition on Alcohol and Harm Reduction Vijzelstraat 77, 1017 HG Amsterdam, The Netherlands Tel: + (31) 20 3303 449 Fax: + (31) 20 3303 450 E-mail: info@icahre.org Home page: www.icahre.org Obra organizada por: Ernst Buning, Mnica Gorgulho, Ana Glria Melcop, Pat OHare Publicado por: ICAHRE (Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos) Apoio financeiro: Quest for Quality BV Amsterdam (Q4Q www.q4q.nl) e International Harm Reduction Association (IHRA www.ihra.net) Verso traduzida e ampliada: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade Mental Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, sala 606 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tels.: (61) 315 2313 / 315 3319 Fax: (61) 315 2313 E-mail: saudemental@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 1. edio Traduzida em portugus Ampliada 2004 5.000 exemplares Traduo: Mariane Arantes Rocha de Oliveira Editora Universidade de Braslia (UnB) Reviso tcnica e textos adicionais: Francisco Cordeiro Ministrio da Sade Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Conferncia final: Mara Pamplona e Paulo Henrique de Castro Diagramao: Srgio Ferreira Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. lcool e reduo de danos: uma abordagem inovadora para pases em transio / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 1. ed. em portugus, ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 144 p.: il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0776-9 ISBN: 90-77367-01-2: Alcohol and harm reduction an innovative approach for countries in transition 1. lcool - preveno e controle. 2. Transtornos relacionados ao uso de lcool. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie. NLM WM 274
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Catalogao na fonte Editora MS
SUMRIO
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Prembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Consumo de lcool em pases em transio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 lcool e reduo de danos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 lcool e sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Um brinde vida: reflexes sobre violncia, juventude e reduo de danos no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Reduo de danos no ambiente de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Vamos parar por aqui? Os desafios da abordagem de reduo de danos nas violncias no trnsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 O papel da mdia na promoo do uso responsvel de lcool . . . . . . . 103 Discusso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 lcool e reduo de danos: construo de uma poltica intersetorial efetiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Lista de notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
fato conhecido que os graves problemas de sade pblica decorrentes do consumo de bebidas alcolicas no vinham merecendo no Brasil, at o momento, uma resposta governamental efetiva, por meio de uma poltica pblica enrgica e abrangente. Em geral, os danos sociais e sade relacionados ao lcool s encontram acolhida na sade pblica quando os problemas j so graves, e a interveno se torna menos eficaz. Este diagnstico o Ministrio da Sade do atual governo j fez, e iniciou o enfrentamento da questo, atento sua gravidade, complexidade e obrigatria abordagem intersetorial. Bastam dois exemplos para nos darmos conta da imensidade do desafio. Primeiro, o exemplo de uma distoro: na populao dos hospitais psiquitricos brasileiros, quase um quarto dos pacientes foram internados por transtornos ligados ao consumo do lcool, e em torno de 40% apresentam o consumo prejudicial de lcool como parte do quadro clnico. Sabemos que a internao nos hospitais psiquitricos apresenta inmeras desvantagens para a recuperao destes pacientes, contribuindo para sua estigmatizao e isolamento social. Entretanto, nossos hospitais gerais tm absoluta resistncia a atenderem pacientes com este tipo de problema, resultando em um impasse assistencial grave, que s agora comea a ser energicamente enfrentado pelo SUS. Outro exemplo, este ainda mais trgico: no Brasil, os acidentes automobilsticos com vtimas, em mais de metade dos casos, apresentam a concomitncia do uso de lcool pelo motorista. No caso dos atropelamentos, tambm as vtimas, em metade dos casos, usaram lcool. Poderiam ser mencionados tambm os acidentes de trabalho e acidentes domsticos relacionados ao lcool, e vrias outras situaes. Por tudo isso, o Ministrio da Sade considera extremamente relevante que o paradigma da reduo de danos se incorpore poltica pblica para o lcool. O governo do presidente Luiz Incio Lula da Silva constituiu um Grupo Tcnico Interministerial, coordenado pelo Ministrio da Sade, que vem propondo, de maneira integrada e articulada, as aes governamentais para enfrentar o problema. Trata-se de uma estratgia abrangente, envolvendo, alm da sade pblica, a educao, os meios de comunicao
Apresentao
Apresentao
(com o inadivel controle da propaganda de bebidas), os rgos que regulamentam o trnsito, no Ministrio das Cidades, as aes pedaggicas compartilhadas com os profissionais de bares e restaurantes, tudo isto sob a ampla perspectiva da reduo dos danos e dos riscos sociais. A publicao no Brasil da presente coletnea vem se juntar a este esforo do governo e da sociedade para a construo efetiva de uma poltica pblica intersetorial que reduza os dados associados ao consumo de bebidas alcolicas. Humberto Costa Ministro da Sade
Prefcio
Durante visitas a vrios pases em desenvolvimento nos ltimos anos, geralmente com projetos relacionados ao uso de drogas injetveis e HIV, sempre me espantei com a magnitude dos problemas decorrentes do uso de lcool. Em muitos pases em desenvolvimento, o consumo de lcool cresce a cada dia, embora geralmente com uma base pequena. A maioria desses pases no tem experincia em lidar com esse tipo de problema. Por exemplo, eles no tm a tradio de formar grupos de auto-ajuda para alcoolistas. O sistema de sade em muitos pases deficitrio. As pessoas geralmente viajam muito, por estradas esburacadas, em veculos lotados, com sede e calor. O consumo de lcool nessas condies ainda mais alarmante que nos pases desenvolvidos. As ltimas dcadas presenciaram o surgimento de um novo grupo de pases, chamados pases em transio, para marcar sua passagem de um comando central para as economias de livre mercado. O consumo elevado de lcool acompanhou as crises polticas e sociais na transio dos pases da ex-Unio Sovitica, causando uma reduo significativa na expectativa de vida e um aumento dos problemas sociais. Muitos outros pases transnacionais passaram por experincias semelhantes, embora a maioria em menor escala. Tentativas para reduzir a demanda e a oferta de lcool continuam a ser implementadas nesses pases, embora com grande dificuldade, e que precisam ser acompanhadas de outras medidas elaboradas principalmente e diretamente para reduzir os custos sade, sociais e econmicos do consumo prejudicial de lcool. Esses pases possuem algumas caractersticas em comum com pases desenvolvidos; h, por exemplo, um longo histrico em lidar com problemas relacionados ao lcool. Estudos recentes, organizados pela Organizao Mundial da Sade, documentaram a destruio causada pelo lcool em pases pobres. Como o crescimento da economia traz uma nova riqueza para esses pases, o consumo de lcool geralmente aumenta. Novos portos,
Prefcio Construo de uma poltica intersetorial efetiva
aeroportos e estradas incentivam a importao de lcool de outros pases. De repente, novas instalaes industriais so construdas para produzir bebidas alcolicas localmente em nome da substituio de importaes. Isso age como um estmulo maior para o consumo de lcool. Com mais crescimento econmico, uma mudana maior do fluxo de populao rural para reas urbanas na busca por empregos resulta no aumento do consumo de lcool. Durante os ltimos 25 anos do sculo passado, houve grandes avanos na preveno dos problemas relacionados ao lcool. A maioria desses avanos foi aplicada em pases desenvolvidos, onde o consumo de lcool e os problemas decorrentes dele vm caindo nas ltimas dcadas. Os pases desenvolvidos geralmente possuem experincias com problemas decorrentes do lcool para basear suas polticas. A maioria das pesquisas sobre o controle desses problemas realizada em pases industrializados. A preveno de problemas relacionados ao lcool nos pases desenvolvidos baseia-se em um grande nmero de polticas de eficcia conhecida, inclusive tentativas de reduo de demanda pelo aumento sutil de impostos, reduo de oferta pela limitao de densidade de bares, horas de expediente e condies de trabalho de lugares que vendem lcool, diminuio da venda de lcool a pessoas embriagadas em locais com alvar, implementao de uma srie de intervenes eficientes na reduo de mortos e feridos em acidentes de trnsito causados por lcool e auxlio s pessoas que consomem lcool em nveis arriscados para que reduzam ou eliminem seu consumo. LCOOL E REDUO DE DANOS Muitas dessas medidas so muito mais difceis de serem implementadas em pases com poucos recursos, onde as populaes tendem a viver em zonas rurais. Nesses lugares, o lcool pode ser fcil e rapidamente fermentado a partir de frutas ou vegetais disponveis em climas geralmente mais quentes. Como difcil controlar a demanda e a oferta em pases menos desenvolvidos e em transio, ser que o papel da reduo de danos para reduzir problemas decorrentes do lcool mais importante nessas reas? Embora o conceito de reduo de danos seja mais freqentemente associado s drogas ilcitas, principalmente desde o surgimento do HIV/ aids, as estratgias de reduo de danos vm sendo aplicadas em relao
ao lcool h muito tempo. Na China antiga, as autoridades levantavam barreiras em volta de canais para evitar que as pessoas embriagadas escorregassem dentro das guas geladas do inverno e morressem de hipotermia. Obviamente, isso no eliminava os esforos para diminuir a embriaguez, mas era estratgia bem sucedida para proteger a populao. Aceitando que a embriaguez sempre estar presente, h algum tempo os pesquisadores levantaram o assunto de deixar o mundo seguro para quem bebe. Foi nessa poca que os cintos de segurana foram desenvolvidos para garantir que, mesmo implementados os esforos para diminuir a incidncia da mistura bebida-direo, eventuais motoristas embriagados e seus passageiros sobrevivessem ilesos a um acidente de carro ilesos. Na poca, muitos criticaram a idia, alegando que os motoristas iriam beber mais sabendo que sua segurana seria maior ao usar o cinto de segurana. A hiptese da compensao de risco ainda persiste tantos anos depois e deve sempre ser considerada quando medidas de reduo de danos so implementadas. No entanto, deve-se sempre considerar que novas medidas introduzidas com a melhor das intenes podem ter efeitos imprevisveis e negativos. A Associao Internacional de Reduo de Danos cresceu a partir de uma srie de conferncias anuais que tiveram incio em 1990, na cidade de Liverpool. J na terceira conferncia, em Melbourne, em 1992, a aplicao de polticas de reduo de danos em relao ao lcool (e tabaco e drogas ilcitas) estava presente na agenda. E permanece desde ento. Quatro entre cinco pessoas moram em pases em desenvolvimento ou em transio. J hora de se dar mais nfase elaborao de maneiras eficazes de se reduzir os problemas decorrentes do lcool nesses pases. As abordagens de reduo de danos precisam ser consideradas juntamente com o controle da demanda e da oferta. O objetivo deve ser reduzir os custos sade, sociais e econmicos das nossas bebidas favoritas reconhecendo a magnitude desses custos e especialmente a grande proporo da populao que a cada ano passa por experincias negativas devido embriaguez (prpria ou de terceiros). As doenas cardiovasculares so, comparativamente, menos comuns nas populaes mais jovens dos pases em desenvolvimento (embora estejam aumentando) e, por isso, tentar reduzir a mortalidade da populao mais velha por meio da promoo do consumo moderado no uma questo to sria como em pases desenvolvidos ou em transio. Alm disso, quase todos os estudos sobre consumo moderado e mortalidade so realizados em pases desenvolvidos.
Um brinde vida Prefcio
A Associao Internacional de Reduo de Danos tem a honra de ter estado presente na 1a Conferncia Internacional sobre Reduo de Danos e lcool, e no livro que surgir a partir da. Esperamos que essa atividade leve a outros esforos, culminando em benefcios s vidas das pessoas que vivem nos pases em desenvolvimento e em transio de todo o mundo. Dr. Alex Wodak, Presidente da Associao Internacional de Reduo de Danos
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Organizar um livro sobre lcool e reduo de danos foi o primeiro desafio; focalizar os pases em transio foi o segundo. Resolvemos publicar este livro por razes visveis. Ficamos alarmados com o evidente sofrimento humano e com as perdas econmicas relacionadas ao consumo prejudicial de lcool. Ficamos chocados pela falta de ateno pblica e a atitude aparentemente tendenciosa da mdia em no oferecer uma cobertura maior sobre o assunto, embora ateno e dinheiro pblico sejam investidos na rea de substncias psicoativas ilcitas e aids. Muitos pases em transio esto no momento desenvolvendo polticas pblicas. Portanto, consideramos que esse seria o momento ideal para chamarmos ateno para o controle dos efeitos prejudiciais do consumo de lcool. Agora que o livro est concludo, vemos que nossos esforos valeram a pena: um livro que trata do assunto a partir de ngulos diferentes; informativo e por vezes provocativo, com temas que sero muito debatidos. Aborda novas maneiras de complementar as polticas convencionais com intervenes pragmticas e sem julgamentos de valor. Esperamos que voc, leitor, inspire-se a fazer parte da ICAHRE (Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos), para compartilhar suas experincias e conhecimentos com outros membros da coalizo. Pensar juntos, usar nosso bom senso e reforar nosso compromisso certamente trar resultados mais eficientes em termos de polticas de reduo das conseqncias danosas do consumo de lcool.
Abril, 2003 Os Editores
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Um brinde vida Prembulo
Prembulo
A ICAHRE (Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos) espera que este livro contribua para o desenvolvimento de polticas inovadoras na reduo dos danos decorrentes do lcool em pases em transio. Tais polticas so inadiveis. Convocamos polticos, formuladores de polticas e a mdia a implementar medidas ativas que tratem do problema, dando-lhe a ateno necessria. No podemos mais fechar os olhos para os problemas decorrentes do uso do lcool e deixar que as questes relacionadas ao uso de drogas ilcitas atraiam ateno maior. Os danos causados pelo lcool tambm merecem ateno. Os pases desenvolvidos tm uma longa tradio de polticas relacionadas ao lcool que, at certo ponto, so eficientes. Pases em transio, por outro lado, tm sua prpria realidade e contexto cultural, seus histricos de consumo de lcool e sua prpria forma de tratar os problemas individuais e sociais. Em vista disso, que se discute (a) se as polticas ocidentais atuais so relevantes no contexto dos pases em transio e (b) se novos conceitos devem surgir e ser desenvolvidos. A ICAHRE inova e apresenta um primeiro esboo de tais conceitos, que serviro de base formulao de novas polticas. A maioria dos autores que contribuiu com este livro especialista na rea de drogas e no de lcool. Por um lado, pode-se dizer que isso um retrocesso e que um grupo novato na rea ter que inventar a roda novamente. Por outro, a experincia coletiva dos colaboradores sobre reduo de danos, uso de drogas e as realidades dos pases em transio trar uma nova viso e abordagem sobre como responder a esses desafios de uma maneira no-convencional. Os editores reconhecem esse dilema e convidam todos a fazerem parte da ICAHRE e a contriburem com suas experincias no desenvolvimento de intervenes mais eficientes na reduo dos danos decorrentes do lcool.
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Introduo
Introduo
Histrico
Em agosto de 2000 foi realizado, em Recife, Brasil, o Seminrio Itinerante Latino-Americano. O Seminrio desenvolveu-se incentivando as polticas locais sobre drogas, com base nos princpios de criao de sinergia, direitos humanos, envolvimento da sociedade civil e pragmatismo. Durante o seminrio, os organizadores depararam-se com inmeras questes acerca do papel do lcool e opinies sobre lcool e reduo de danos. indiscutvel que os danos causados pelo lcool superam os danos causados pelas drogas e, ainda assim, o uso de drogas ilcitas recebe mais ateno. Desde agosto de 2000, os organizadores do seminrio trabalham com a elaborao do conceito de lcool e reduo de danos. Como resultado desta iniciativa, uma grande conferncia foi realizada em Recife em agosto de 2002: a 1a Conferncia sobre lcool e Reduo de Danos, em busca de uma poltica abrangente de lcool para os pases em transio e em desenvolvimento. Essa conferncia atraiu mais de 600 participantes, representando no s especialistas em lcool, pesquisadores e formuladores de polticas, mas tambm grupos de pessoas que so diretamente afetadas pelas conseqncias danosas do lcool, como as populaes prisionais e indgenas, profissionais do sexo, crianas de rua e representantes comunitrios. Ao fim da conferncia, foi criada a Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE).
Sobre a ICAHRE
Seus objetivos:
Promover polticas de lcool com o objetivo de reduzir os danos decorrentes do consumo, que sejam: o pragmticas: baseados em fatos e no em crenas; o realistas: o consumo de lcool faz parte de muitas sociedades, com seus efeitos positivos e negativos; o isentas de julgamento: aqueles que tm e/ou causam problemas relacionados ao lcool no devem ser condenados; o voltadas para a autonomia: fortalecimento de responsabilidade individual juntamente com medidas baseadas em controle externo;
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o inclusivas: em vez de falar sobre os indivduos e comunidades que enfrentam problemas relacionados ao lcool, inclu-los na elaborao de polticas e intervenes; o criadoras de sinergia: estimular a cooperao entre todas as partes interessadas, reconhecendo e respeitando as diferenas e encarando essas diferenas como desaos e no obstculos. Promover educao sobre o lcool de forma honesta, factual e voltada para o fortalecimento da responsabilidade individual; Reivindicar que a indstria de lcool: o evite promover o lcool entre os jovens; o evite associar o consumo de lcool a uma imagem bem sucedida; o incluir mensagens nas embalagens dos produtos alertando sobre (1) os riscos de beber e dirigir e (2) os riscos do consumo de lcool durante a gravidez. Promover a troca de informao e experincias; Incentivar a pesquisa e a avaliao das intervenes de reduo de danos e os estudos de avaliao dos danos decorrentes do lcool, facilitando a divulgao dos resultados; Dar ateno especial ao desenvolvimento de polticas e intervenes de reduo de danos do lcool em pases em transio e em desenvolvimento.
Sobre este livro

O objetivo deste livro facilitar e estimular a discusso sobre o tratamento de danos relacionados ao lcool, de maneira pragmtica. um livro que provoca debates em vez de dar solues imediatas. um primeiro passo para definir os danos decorrentes do lcool e se concentra principalmente nos pases em transio. A justificativa que a maioria dos pases em transio est em processo de desenvolvimento de polticas de lcool mais abrangentes, onde escolhas ainda esto sendo feitas. Embora os pases em transio possam se beneficiar de experincias bem sucedidas, que fique claro que suas realidades e ambientes culturais diferem muito dos pases desenvolvidos, o que torna uma transferncia direta de polticas
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Um brinde vida Introduo
e intervenes menos eficiente. Este livro aborda a realidade dos pases em transio e delineia questes especficas que devem ser consideradas na elaborao de polticas de lcool. Aqui no se promove a abstinncia, pois sabemos que h efeitos positivos no uso moderado de lcool, como relaxamento, socializao em festas, etc. Alm disso, o uso moderado (3 ou 4 copos por semana), aparentemente protege as pessoas acima de 45 anos de doenas cardiovasculares. Dito isso, no h razo para negar os efeitos prejudiciais do lcool a curto e longo prazos. Os efeitos relacionados ao uso crnico de lcool so conhecidos e documentados: problemas de sade, como cirrose e doenas cardiovasculares, alm de problemas sociais como distoro dos relacionamentos sociais, perda de emprego, etc. A Organizao Mundial da Sade (OMS)1 calcula que 50% dos danos relacionados ao lcool so atribudos ao uso crnico. Notadamente, os outros 50% podem ser atribudos embriaguez aguda. Esse tipo de danos atinge pessoas que no so classificadas com alcoolistas ou consumidores prejudiciais, mas pessoas normais que causaram algum danos por beber muito como, por exemplo: violncia interpessoal, sexo sem proteo, deficincias, ferimentos e mortes, acidentes causados por pedestres bbados, quedas, envenenamento acidental, suicdio e abandono do emprego. No Captulo 3, Ernst Buning descreve a situao atual com relao ao lcool e aos danos em pases em transio. evidente que faltam dados confiveis sobre o consumo per capita. Em casos onde os investimentos so baixos, o melhor concentrar-se nos dados sobre os danos do lcool do que nos dados do consumo per capita. Os dados sobre os danos relacionados ao uso crnico de lcool esto documentados e baseiam-se nas pesquisas realizadas em pases desenvolvidos. Os dados sobre os danos relacionados embriaguez aguda (de pessoas consideradas no alcoolistas) so poucos. Portanto, alguns casos so apresentados e recomendam-se mais pesquisas.
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No Captulo 5, Ewa Osiatynska desenha um quadro conciso da situao dos danos sade decorrentes do consumo de lcool. Ela descreve grupos que no devem consumir nenhum lcool, como por exemplo, grvidas ou lactantes; crianas e jovens; motoristas; pessoas que operam mquinas e pessoas com doenas especficas onde o consumo de lcool contraindicado. O captulo encerra com seis recomendaes. No Captulo 6, Mnica Franch trata da questo do lcool e violncia do ponto de vista de um pas em transio, o Brasil. Concentra-se na violncia entre os jovens, descrevendo estratgias espontneas que a juventude adota na tentativa de se proteger da violncia quando bebem, e nas limitaes dessas estratgias. O captulo encerra com um lembrete ao leitor, de que as polticas de reduo de danos em pases em transio devem levar em conta as grandes desigualdades sociais e deve tentar melhorar a cidadania da populao. No Captulo 7, Paulina Duarte discute a reduo de danos no ambiente de trabalho. Ela apresenta dados alarmantes sobre a porcentagem de pessoas empregadas que tm problemas com lcool, seus efeitos e conseqncias (abandono do trabalho, acidentes, custos adicionais aos empregadores). A importncia do papel dos profissionais de sade do trabalhador e de recursos humanos tambm salientada. Ela d um exemplo de uma campanha muito prtica antes do carnaval, onde os funcionrios so incentivados a se divertir e se comportar de uma forma que no os prejudique nem a terceiros. O uso responsvel do lcool parte da campanha. No Captulo 8, Ana Glria Melcop trata da questo do lcool e do trnsito. Ela levanta uma questo importante: os acidentes de trnsito causados pelo lcool so intencionais ou no? Ela insiste que as pessoas que bebem e dirigem esto arriscando suas vidas e a de terceiros e que acidentes de trnsito causados por lcool devem ser classificados como intencionais e, portanto, como violncia. Esse ponto de vista provocativo
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Um brinde vida Introduo
No Captulo 4, Bill Stroach define claramente o que reduo de danos e discute o mrito do paradigma de reduo de danos na rea de lcool. importante considerar que a reduo de danos complementa as polticas tradicionais em vez de competir com ela.
certamente gerar debates. Ela resume algumas estratgias para evitar e/ou reduzir as situaes de risco do trnsito para pedestres e motoristas. No Captulo 9, Mnica Gorgulho discute o papel da mdia. A mdia desempenha um papel importante na representao de substncias psicoativas na populao em geral. Ela descreve a grande diferena entre o tratamento que a mdia d a substncias psicoativas lcitas e ilcitas e recomenda que aes sejam tomadas para que a mdia se torne um aliado poderoso na mudana de percepo no que diz respeito ao uso de substncias psicoativas e que abra as portas para polticas de lcool mais eficientes. No ltimo captulo, so discutidos os vrios ingredientes para uma poltica inovadora de reduo de lcool em pases em transio. Primeiramente, modelos diferentes, como o modelo mdico, o modelo baseado na abstinncia, o modelo do AA e o modelo da OMS. Logo depois, a realidade dos pases em transio destacada a partir de vrios ngulos, seguida de um pargrafo sobre a diferena entre substncias psicoativas lcitas e ilcitas. O captulo encerra com a elaborao do paradigma da reduo de danos, sua utilidade para o desenvolvimento de polticas de lcool e um resumo dos desafios concretos que devem ser enfrentados na implementao das estratgias de reduo de danos.
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Ernst Buning
Este artigo traz informaes sobre o consumo de lcool em pases em transio e em desenvolvimento. A maioria dos dados refere-se ao consumo per capita. Discute-se o valor dos dados disponveis sobre a elaborao de polticas pblicas. A Tabela 1 mostra o consumo oficial de lcool em vrias regies do mundo e as mudanas ocorridas no perodo 1990 1999. Embora tenha sido relatada uma queda na ltima dcada, o consumo oficial de lcool na Europa ainda lidera a lista. Tabela 1. Consumo total de lcool por regio do mundo (19901999)
Nmero de pases includos Consumo total de Consumo de llcool per capita cool per capita - 1990 (litros de - 1999 (litros de lcool puro) lcool puro) Porcentagem de mudana (19901999)
Regio Europa Ocidental Unio Europia Europa Oriental Amrica Latina Amrica do Norte Australsia Resto do mundo Total mundial
20 15 10 11 2 2 14 59
8,60 9,89 5,96 3,84 7,38 8,55 1,66 3,41
8,09 9,29 7,19 3,99 6,66 7,48 2,39 3,85
-5,9 -6,1 20,6 3,9 -9,8 -12,5 43,7 12,3
Vale observar que esses nmeros so limitados pela disponibilidade de dados, e baseiamse nos pases listados no livro World Drink Trends, de 2000.
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Um em transio Consumo de lcool em pases brinde vida
Consumo de lcool em pases em transio
Nas tabelas seguintes, h um resumo do consumo de lcool em vrias regies, que podem ser consideradas em transio e em desenvolvimento. Alguns pases da Europa Central e Oriental, como Eslovnia e Repblica Checa, apresentam pontuaes muito altas. Na Amrica Latina e no Caribe o consumo de lcool menor que na regio da Europa Central e Oriental (ver Tabela 2). Na sia, apenas a Repblica da Coria e a Tailndia possuem pontuaes altas. Tabela 2. Consumo per capita de lcool puro (litros) maior que 4,0 por adulto acima de 15 anos de idade, em pases em transio e em desenvolvimento (fonte: OMS) Europa Central e Oriental, pases de independncia recente e Rssia Classicao
1 4 8 9 10 15 29 35 39 41 42 43 44 47 55 68 70 72
Pas
Eslovnia Repblica Checa Iugoslvia Eslovquia Hungria Crocia Bulgria Latvia Bsnia e Herzegovina Belarus Federao Russa Estnia Polnia Cazaquisto Litunia Ex-Repblica Iugoslava da Macednia Georgia Azerbaijo
Total
15,15 14,35 13,17 13,00 12,85 11,75 9,52 8,70 8,25 8,14 8,08 8,07 7,93 7,71 6,23 4,86 4,50 4,16
Continua
20
Continuao
Classicao
5 12 25 27 31 34 37 40 49 53 54 57 58 59 60 62 65 69 74
Pas
Guiana Bahamas Paraguai Argentina Venezuela Antilhas Holandesas Barbados Uruguai Chile Haiti Colmbia Repblica Dominicana Belize Panam Costa Rica Brasil Mxico Suriname Peru
Total
14,03 12,09 9,71 9,58 9,41 8,78 8,37 8,17 7,06 6,55 6,41 5,90 5,85 5,74 5,72 5,57 5,04 4,68 4,00
sia Classicao
2 36 51 64 73
Pas
Repblica da Coria Tailndia Filipinas China Rep. Democrtica Popular do Laos
Total
14,40 8,64 6,77 5,39 4,12
f r ica Classicao
46 52 61 71 frica do Sul Gabo Libria Maurcio
Pas
Total
7,72 6,76 5,68 4,33
Fontes: Bancos de Dados Estatsticos da FAO, 1998; Produktschap voor Distilleerde Dranken, 1997; Escritrio Estatstico da ONU, 1997; Diviso de Populaes da ONU, 1994.
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Consumo de lcool em pases em transio
Amrica Latina e Caribe
Algumas questes relacionadas ao consumo per capita

Os dados apresentados acima baseiam-se em registros oficiais e no foram ajustados em relao a: contrabando; consumo de lcool por turistas; consumo alm-mar; estoques; compras em duty-free; bebidas alcolicas domsticas; lcool produzido e comercializado clandestinamente.
Se o mesmo mtodo for utilizado todo ano, os dados sobre o consumo de lcool per capita sero teis no monitoramento de tendncias; por exemplo, o aumento ou a diminuio do consumo per capita, assim como variaes no tipo de lcool consumido (cerveja, vinho, destilados). Esses dados podem vir a ser teis na elaborao de polticas pblicas de sade. No entanto, os dados de consumo per capita no devem ser a nica fonte de informao. Para dar um exemplo, inclumos dados da OMS sobre estudos voltados para o clculo do consumo per capita real. Como pode ser visto na Tabela 3, h grandes diferenas entre o consumo oficial e o consumo real. Estima-se, para exemplificar, que no Brasil o consumo real seja mais de 2,5 vezes maior que o consumo oficial. No Equador, a proporo 4 vezes maior e, no Qunia, 7,5 vezes maior.
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Pas Brasil (Dunn & Laranjeira, 1996) Chile (OPAS, 1990) Equador (OPAS, 1990)
Ano
Ocial
Atualizao
1996
5,07
14,01
1990
7,86
9,43
1990
2,10
8,40
Estnia 1995 (Jernigan, 1997) Hungria (Fekete, 1995)
8,07
10,74
1995
11,47
14,52
Qunia 1990 (Partanen, 1993) Repblica de Moldova (Vasiliev, 1994)
2,29
17,29
1993
12,67
18,1
Federao Russa 1993
6,99
14,49
Eslovnia (CesabekTravnik, 1995)

Fonte: OMS
1993
14,90
24,19
Fonte Atualizado pela estimativa do governo de que 1 bilho de litros de pinga so produzidos sem permisso. Aumento de 20% para incluir a produo clandestina. Atualizado pela produo clandestina, estimada em 3 vezes a produo normal. Atualizado pelas estimativas da polcia de que o mercado negro representa 25% do total do mercado. Aumento de 2,5 litros per capita reete o consumo no-ocial de lcool. Atualizado para refletir a estimativa de 80-90 (85%) do total de lcool derivado do setor informal. Atualizado para reetir a estimativa de que o consumo no-ocial responde por 70% do consumo total. Atualizado para reetir a estimativa de que o consumo no-ocial per capita era de 7,5 litros. Atualizado para reetir a estimativa de que o consumo no ocial era entre 7 e 8 litros per capita.
Continua
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Consumo de lcool em pases brinde vida Um em transio
Tabela 3 Consumo per capita de lcool puro (litros) por adulto acima de 15 anos de idade, atualizada para incluir a produo e comrcio no-ocial
Continuao
frica do Sul (Parry, 1997) Repblica Macednia da
1995
7,81
10,0
1992
6,33
12,66
Ucrnia (Krasovsky & 1993 Viyevsky, 1994)
4,17
13,00
Atualizado para incluir a estimativa da produo total de cerveja de Sorghum. Atualizado para reetir a estimativa de que 50% da produo total caseira. Atualizado para reetir a estimativa de que a produo total no-ocial era de 7 litros per capita.
Fontes das estimativas de produo ocial: Bancos de Dados Estatsticos da FAO; Produktschap voor Distilleerde Dranken, 1997; Diviso de Populaes da ONU, 1994.
O mtodo atual, onde os dados de consumo per capita so coletados, claramente insatisfatrio. Neste sentido, a OMS recomenda que: Devido importncia das estimativas do consumo per capita dos adultos no planejamento e avaliao de polticas pblicas, a pesquisa colaborativa internacional deve ser incentivada a aprimorar os mtodos de obteno de informao para auxiliar os pases a terem estimativas de consumo per capita mais exatas. Embora esta seja uma boa recomendao, acreditamos que, se apenas os recursos mais limitados esto disponveis, deve-se dar prioridade ao registro de danos relativos ao lcool em vez do consumo per capita. Afinal, o discernimento apropriado sobre os vrios tipos de danos relacionados ao uso de lcool, sua prevalncia e as situaes nas quais eles ocorrem so melhores indicadores para a elaborao de polticas pblicas que simplesmente o mero consumo per capita.
Danos ociais relativos ao consumo de lcool

Dados sobre os danos relacionados ao lcool em pases em transio e em desenvolvimento so difceis de apurar. So raros os estudos sobre o assunto e no existem padres internacionais claros. Uma primeira tentativa foi feita pela OMS na publicao International Guide for Monitoring Alcohol Consumption and Related Harm (2002).
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Na publicao Global Burden of Disease (Carga Global de Doenas), de 1996, Murray e Lopez apresentaram uma viso geral dos anos de vida perdidos por morte prematura ou vida com incapacitao (do ingls DALY - Disability-Adjusted Life Years) para vrias doenas. Eles calcularam que, em 1990, em escala mundial, mais de 47 milhes de anos de vida perdidos por incapacitao poderiam ser atribudos ao consumo de lcool. Este nmero equivale aos anos de vida perdidos atribudos prtica de sexo sem proteo. Mundialmente, estima-se que a mortalidade relacionada ao lcool seja de 774.000 pessoas/ano. De acordo com o Guia da OMS, os indicadores de danos atribudos principalmente dos efeitos de curto prazo do consumo de lcool so: acidentes de trnsito relacionados com bebida; ferimentos no-intencionais e mortes provocadas por uso de lcool; suicdio; violncia interpessoal. A maioria dos estudos (34 dos 39 citados) foi realizada em pases desenvolvidos. Considerando que a OMS tem acesso aos bancos de dados das pesquisas, isso pode indicar que os pases em transio e em desenvolvimento no possuem recursos para conduzir seus estudos sobre danos e efeitos do lcool a curto prazo ou ainda no consideram o tema prioridade. Em razo disso, alguns estudos de caso so apresentados a seguir.
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Os indicadores de problemas atribudos principalmente ao consumo, a longo prazo, do lcool so: doenas do fgado, problemas de sade mental, sndrome fetal alcolica, cnceres e doenas cardiovasculares. Os dados apresentados no relatrio da OMS baseiam-se principalmente em pesquisas realizadas em pases desenvolvidos, o que no deve ser visto como um obstculo, pois elas tratam da influncia do lcool no corpo humano e, provavelmente, as pesquisas em pases em desenvolvimento no apresentariam resultados muito diferentes.
Uganda
Pesquisadores do Programa de Aconselhamento em Pesquisa Mdica sobre AIDS em Uganda entrevistaram 2.374 adultos sexualmente ativos, em 15 vilas do sudoeste desse pas. De acordo com o estudo, o consumo de lcool pode aumentar o risco de infeco por HIV ao reduzir as chances de uso de preservativo, pelo aumento da atividade sexual e pela falta de controle pessoal.
Mxico
Um estudo realizado em conjunto por Mxico e Estados Unidos, conduzido por Cherpitel e colegas (1993), encontrou uma taxa maior de envolvimento com lcool entre pessoas que deram entrada em servios de emergncia no Mxico (21% x 11%), e uma proporo ainda maior entre bebedores com padro prejudicial nos mesmos locais nos Estados Unidos (21% x 6%). Segundo a Pesquisa Domiciliar Nacional, 73% dos problemas relacionados ao lcool que incluem famlia, emprego, acidentes e problemas com a polcia foram causados por pessoas que ainda no eram consideradas dependentes. Calcula-se que essa alta taxa de problemas ocasionados por eventos de grave intoxicao por lcool seja fruto do padro usual de consumo (MEDINA-MORA et al, 1991). LCOOL E REDUO DE DANOS
Zmbia
Um estudo realizado com 1095 pessoas maiores de 15 anos em Zmbia, Lusaka e Mwacisomp indicou as conseqncias sociais e individuais do consumo de lcool. 16% dos homens revelaram que em algumas situaes ficaram intoxicados mesmo quando havia uma razo importante para ficar sbrio (comparado com 4% entre as mulheres). Por volta de 17% dos homens (7% das mulheres) tiveram no ano anterior alguma situao negativa relacionada ao lcool durante o trabalho. A populao rural referiu ter mais problemas comparada populao urbana (RITSON, 1985).
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ndia
Chengappa (1986) estimou que na ndia 25% dos acidentes de trnsito esto associados ao consumo de lcool.
frica do Sul
No Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade discute-se a relao entre o lcool e a violncia e a possibilidade do lcool ser um fator estimulante, reduzir a inibio, atrapalhar os julgamentos e diminuir a habilidade de interpretar sinais. Em algumas culturas, discutida a expectativa coletiva de que beber justifica alguns comportamentos. Nesse sentido, um exemplo perturbador da frica do Sul foi citado em um estudo de 1999, conduzido por Tyberberg, do Centro de Pesquisa Epidemiolgica da frica do Sul, Conselho de Pesquisa Mdica, que diz: ... Na frica do Sul, por exemplo, os homens falam do uso de lcool de forma premeditada para ter coragem de bater em suas parceiras, como a sociedade espera que eles faam....
Concluso
Visto que no h dados confiveis disponveis, difcil avaliar se os pases em transio e em desenvolvimento possuem nveis semelhantes de consumo de lcool, se comparados aos dos pases desenvolvidos. Em alguns casos, os danos relacionados ao consumo de lcool tm sido aferidos. Recomendamos que as Diretrizes da Organizao Mundial da Sade sejam obedecidas para que tenhamos um quadro mais claro da magnitude dos danos relacionados ao lcool nestes pases. Tal informao essencial para que se avance na construo de estratgias para o consumo de lcool.
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Referncias bibliogrficas
ABRAHAMS, N.; JEWKES, R.; LAUBSHER, R. I do not believe in democracy in the home: mens relationships with and abuse of women. [Tyberberg]: Centre for Epidemiological Research in South Africa; Medical Research Council, 1999. ALCOHOL in developing countries, proceedings from a meeting. [Norway]: [NAD], 1990. ISBN 95-147-3113-1. (NAD Publication, n. 18). GLOBAL status report on alcohol. [S. l.]: WHO publication, 1999. WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO. Report on violence and health. Edited by Etienne, G. Krug et al. Geneva, Switzerland: WHO, 2002 . The measurement of alcohol consumption and harm in Mexico: a case study. Published in International Guide for monitoring alcohol consumption and related harm. [S. l.]: WHO 2002.
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Bill Stronach O lcool a droga psicoativa mais usada na maioria dos pases, tanto para a celebrao como para o sofrimento, pois libera as inibies. As pessoas consomem lcool para relaxar e se divertir. Para muitos, o lcool uma companhia nos eventos sociais e, na maior parte das vezes, o consumo de lcool implica riscos relativamente baixos, tanto para quem bebe como para terceiros. Mas h um outro lado do uso de lcool. Ele responsvel por muitos danos nas esferas sociais e individuais. Depois do tabaco, o lcool a segunda maior causa de mortes relacionadas a drogas. Na maioria dos pases, o lcool tem um impacto ainda maior em termos de mortes, ferimentos e custos econmicos se comparado com as drogas ilcitas. O lcool tem impactos em qualquer estgio de doena, em todos os grupos etrios, de maneira direta e indireta. Toda poltica abrangente e significativa de sade pblica deve ter como prioridade maior a mudana das quantidades de lcool consumidas, dos padres de consumo e dos danos subseqentes.
Algumas consideraes preliminares

Para a maioria das pessoas de pases onde o consumo de lcool comum e lcito, o lcool uma substncia socialmente aceita. At recentemente, muitas pessoas falavam de lcool e de outras drogas com a sugesto implcita de que o lcool era diferente das outras drogas. Alm disso, o fato de o consumo de lcool ser legal na maioria dos pases significa que, de certa forma, ele mais seguro que as outras drogas. Porm, legalidade no confere segurana.
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Um brinde danos lcool e reduo de vida
lcool e reduo de danos
dever da comunidade entender o impacto do lcool alm das consequncias de acidentes de carros ou de reportagens que ocasionalmente saem na mdia sobre violncia causada por lcool. Drogas como herona e ecstasy so providas naturalmente de caractersticas e potenciais negativos muito maiores que os do lcool.
Ento, quais so os danos provocados pelo consumo de lcool?

importante iniciar com uma viso geral. Os danos e problemas a curto prazo do consumo de lcool so geralmente acidentes de carro traumticos, violncias e agresses, atividade sexual no planejada ou no desejada, conflitos com a lei ou com o patro. Mortes acidentais, como afogamento, so freqentemente associadas ao consumo de lcool. Em algumas comunidades, onde h uma grande produo de lcool ilicitamente, o envenenamento pode ser uma ocorrncia comum. Geralmente, esses episdios so resultados de exagero de consumo ou de compulso bebida. Os danos a longo prazo so resultados de consumo pesado (ou de alto risco) por um perodo maior de tempo. Danos a rgos fsicos (corao, fgado), perda de relacionamentos pessoais ou de emprego ou problemas financeiros podem surgir a partir do consumo exagerado e prejudicial de lcool.
Respondendo s conseqncias do consumo de lcool

LCOOL E REDUO DE DANOS A resposta tradicional ao uso/abuso de lcool tem sido baseada no paradigma demanda/oferta. A maioria das sociedades possui restries sobre a produo, venda e publicidade de lcool. No entanto, em muitas comunidades onde a produo ilcita de lcool comum, as sanes do governo so, obviamente, ineficazes. Os detalhes de leis especficas variam de pas para pas ou de regio para regio; porm o controle sobre a oferta pode ser um importante passo no controle do consumo de lcool. Modificar a demanda de lcool atravs de programas comunitrios ou escolares tambm uma boa estratgia. No que diz respeito reduo de consumo, elas tm pouco impacto. Da mesma forma, a taxao e o aumento dos preos pode alterar os padres de consumo. Existem slidas evidncias de que a reduo do consumo pode reduz os problemas associados.
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A denio operacional de reduo de danos

A Associao Internacional de Reduo de Danos (IHRA) define reduo de danos como polticas e programas que tentam principalmente reduzir, para os usurios de drogas, suas famlias e comunidades, as conseqncias negativas relacionadas sade, a aspectos sociais e econmicos decorrentes de substncias que alteram o temperamento (ver Policy Papers em www.ihra.net). Esta a definio mais sucinta e til. Seu foco no trato das conseqncias do uso de drogas em vez de enfatizar apenas a reduo do consumo de uma determinada droga. Ela pode ser aplicada tanto para drogas lcitas como ilcitas. Da mesma forma, tambm pode se aplicar produo legal e clandestina de lcool. Dois comentrios so pertinentes definio. Primeiro, ela no incentiva nem fecha os olhos para o uso de drogas, pois reconhece que existem danos e conseqncias envolvidas. Segundo, a reduo de riscos, como definida acima, no rejeita a abstinncia. De fato, algumas pessoas defendem que a maneira mais eficiente de reduzir os danos , em primeiro lugar, no usar drogas. Embora prticas e polticas de reduo de danos venham sendo implementadas h anos, talvez com outro nome, foi a epidemia de aids que convergiu as reas mdicas e de sade pblica a reagir a uma ameaa global de forma especfica e pragmtica. A abstinncia sexual e a interrupo do uso de drogas injetveis no passavam pela cabea das pessoas, por isso uma srie de estratgias realistas e pragmticas foi implementada. Essas caractersticas realismo e pragmatismo so o esprito da reduo de danos.
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lcool e reduo de vida Um brinde danos
Contudo, existem limitaes importantes no contexto e no impacto do modelo demanda/oferta e a que a abordagem de reduo de danos pode desempenhar um papel importante e complementar. Antes de qualquer comentrio sobre o papel da reduo de danos como estratgia complementar no controle de problemas relacionados ao lcool, necessrio definir as expresses usadas.
Em pases cuja reao epidemia de aids foi relativamente eficaz, as polticas eram direcionadas tanto s conseqncias de determinados comportamentos quanto mudana ou eliminao dos prprios comportamentos.
Reduo de danos uma estratgia cotidiana

Antes de analisar a aplicao da estratgia de reduo de danos para o consumo de lcool, vale salientar que todos ns aplicamos os princpios da reduo de danos na vida cotidiana. Um exemplo clssico o da segurana nas estradas. Cintos de segurana, barreiras protetoras nas estradas e zonas de impacto na frente dos carros reduzem a possibilidade de ferimentos em um acidente. As pessoas ainda dirigiro os carros algumas vo dirigir perigosamente, despeito das leis de trnsito porm, as possibilidades de danos sero reduzidas. Beber gua necessrio para a existncia humana, mas em alguns lugares do mundo este um comportamento de risco. Por isso se ferve a gua para reduzir a contaminao ou bebe-se gua engarrafada. O mesmo se aplica a andar de skate um esporte potencialmente perigoso para os jovens. Ainda assim, eles procuram a adrenalina, mas se protegem com joelheiras e cotoveleiras, capacetes e outros equipamentos de segurana para reduzir os danos. A lista das atividades cotidianas que envolvem os princpios da reduo de danos infinita. LCOOL E REDUO DE DANOS
Reduo de danos e lcool

A poltica da IHRA, mencionada anteriormente, um bom ponto de partida. A reduo de riscos tem um longo e distinto registro de polticas de controle de lcool. Tentativas para reduzir diretamente os problemas relacionados ao lcool sem necessariamente reduzir o consumo so complementares, e no concorrentes, das estratgias conhecidas de demanda e oferta. Embora a reduo de danos tenha sido tradicionalmente identificada com as drogas ilcitas, ela tambm se aplica ao lcool e a outras
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A estratgia de reduo de danos complementar s estratgias de controle da demanda e da oferta; Seu foco nas conseqncias e no nos comportamentos em si; A estratgia realista e reconhece que o consumo de lcool no ser interrompido em muitas comunidades, e continuar a criar problemas para indivduos e comunidades; A estratgia de reduo de danos no julga o consumo de lcool e sim a reduo dos problemas advindos dele; uma estratgia pragmtica ela no busca polticas ou estratgias que sejam inatingveis ou que criem mais danos que benefcios. A estratgia de reduo de danos reconhece os direitos humanos individuais ela est calcada na aceitao da integridade e responsabilidade individuais.
Reduo de danos e lcool: estratgia na prtica

A substncia A produo de produtos com baixo teor alcolico e sua disponibilidade imediata so opes. Muitas pessoas escolhem esses produtos para que possam continuar consumindo lcool, com uma possibilidade menor de embriaguez, doenas e riscos. No entanto, existem desafios reais. Para muitos, e especialmente para os jovens, as bebidas de baixo teor alcolico so uma afronta sua masculinidade. necessrio mudar tal cultura e esse um exerccio de longo prazo, que inclui uma mudana na forma como o lcool promovido, assim como uma mudana nas concepes aceitas pela comunidade.
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substncias, como o tabaco. Considerando que o consumo de lcool ir continuar, e que o abuso de lcool tambm, os princpios e estratgias de reduo de danos so lgicos e comprovadamente eficientes. Os elementos-chave da reduo de danos so universais. Tais elementos, ou caractersticas, devem permear as estratgias de polticas ou intervenes de sade pblica que buscam aplicar os princpios de reduo de danos. Esses elementos so:
Em alguns pases, aditivos como tiamina (vitamina B) so adicionados ao produto e est comprovado que em alguns casos, os riscos sade so realmente reduzidos. O ambiente O ambiente onde se bebe deve ser mais seguro para que aqueles que optarem por consumir lcool possam faz-lo com relativa segurana, o que tambm afetar quem no bebe um ambiente mais seguro a garantia de que eles no sero vtimas de danos. Estudos sugerem que bares barulhentos, lotados e inacessveis criam problemas. Estabelecimentos que toleram a embriaguez e permitem que os funcionrios do bar sirvam pessoas j embriagadas so propcios para problemas. A ligao do lcool com a violncia tambm est documentada. O lcool servido em copos de vidro; os estabelecimentos comerciais poderiam servir as bebidas em copos de plstico ou de material mais resistente. Assim, o perigo de um copo quebrado ser usado como arma eliminado, bem como a chance de que ocorra um acidente com cacos de vidro. Muitos estabelecimentos de jogos, embora sirvam bebida alcolica, criaram reas secas, ou seja, reas onde no permitido o consumo de lcool. Este pode ser comprado no local, os gerentes s podem servir bebidas com baixo teor alcolico, excluindo os destilados, ou ento permitir a compra de apenas uma bebida por vez. A atividade Beber geralmente uma atividade social realizada em grupos. Se o lcool o ponto focal dessa atividade, ele pode criar problemas. Porm, se tal atividade tambm envolve comer e danar, ou jogar sinuca, provvel que o lcool seja menos relevante e assim alguns problemas possam ser evitados. Uma estratgia muito prtica seria o consumidor planejar o seu nvel de gastos antes de comear a beber a maioria das pessoas consegue fazer isso.
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Planejamento para beber Uma das manifestaes mais bvias do uso excessivo de lcool so os acidentes, geralmente de carro. A maioria das pessoas sabe quando vai beber. O planejamento feito com antecedncia uma medida sensvel e eficiente de reduo de danos. Alm do estabelecimento de limites para a bebida, outros planos podem evitar problemas relacionados ao lcool: no beber sozinho; garantir carona com um motorista que no tenha bebido; estabelecer um limite de gastos; saber o que est sendo servido (se a bebida est misturada ou no); e no aceitar bebidas de estranhos. O conhecimento de quem bebe A disseminao de informaes sobre o lcool e a educao do pblico so promovidas como estratgias eficientes de preveno h dcadas. No entanto, seu impacto sobre o comportamento ainda discutvel. A hiptese de que a educao escolar sobre o lcool poderia afetar o hbito de beber (em anos futuros) comprovadamente irreal. Contudo, razovel presumir a utilidade de se conhecer os efeitos do lcool no corpo e no comportamento humanos; assim, quem decidir beber estar, de alguma maneira, ciente dos problemas que podero surgir, o que no significa que iro mudar seu comportamento, ou mesmo reduzir os problemas mas para algumas pessoas este ser o resultado. A divulgao de informaes sobre como manejar o prprio consumo de lcool e o de amigos importante. Muitos jovens so inexperientes e esto sujeitos forte presso dos colegas para assumir os riscos da adolescncia. Kits de primeiros socorros so ferramentas pragmticas que podem ser teis entre amigos que bebem.
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Ewa Osiatynska Vrios fatores afetam a sade, mas apenas problemas genticos e malformaes esto alm do nosso controle. A maioria dos fatores que influencia a sade pode ser controlada e ajustada. Obviamente, isso depende do conhecimento, da conscincia e da maturidade, assim como das condies de vida de uma pessoa. As pessoas nem sempre pensaram assim; tal abordagem e compreenso da prpria sade so resultados do desenvolvimento da civilizao, da conscincia a respeito da sade popular e do progresso da pesquisa mdica. A presena de lcool na cultura e os comportamentos habituais das pessoas em muitos pases confere substncia justa cidadania. Apesar dos efeitos prejudiciais do abuso do lcool, difcil imaginar sua total ausncia em nossa vida. No entanto, alguns crculos de defensores antilcool identificam qualquer uso de lcool como alcoolismo (ou alcoolismo em potencial). Essa abordagem, observada em vrios pases do Leste Europeu, irreal e ineficiente. Ainda mais quando mdicos e pesquisadores j afirmaram repetidas vezes que o uso moderado de lcool por adultos saudveis pode contribuir para o bem-estar e a boa sade, at mesmo na preveno de vrias doenas.
Grupos de alto risco

A discusso a respeito dos efeitos danosos do lcool sobre a sade enfatiza quatro categorias de potenciais consumidores para qualquer quantidade de uso de lcool, mesmo que moderado e espordico. As crianas e os jovens que no atingiram maturidade fsica completa sofrero uma sucesso de efeitos prejudiciais se consumirem lcool. Consumido com regularidade, o lcool pode obstruir o desenvolvimento emocional e psicolgico e contribuir para uma variedade de doenas do
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lcool e sade
lcool e sade
sistema nervoso central, podendo tambm prejudicar a funo vital de rgos internos. As pesquisas revelam que os efeitos do lcool consumido por gestantes ou lactantes (mesmo que em doses moderadas) podem ser percebidos no desenvolvimento de fetos e no comportamento dos bebs. Duas doenas srias a sndrome alcolica fetal e o efeito fetal do lcool foram identificadas como conseqncias diretas do uso do lcool na gravidez. Pacientes tratados por doenas que requerem a contra-indicao do consumo do lcool (diabetes, doenas tratadas com medicao psicotrpica, doenas do fgado e do pncreas, inflamao da mucosa, doenas da laringe, traquia e brnquios e doenas do sistema imunolgico, etc.) fazem parte de uma categoria que tambm inclui um grupo muito especfico: os alcoolistas em recuperao, cujas recadas requerem abstinncia total. A quarta categoria inclui as pessoas que consomem lcool moderadamente, mas no em situaes especficas. As situaes que exigem abstinncia total de lcool referem-se s atividades em que seja necessrio dirigir ou operar mquinas industriais ou tcnicas.
Danos decorrentes do consumo de lcool

LCOOL E REDUO DE DANOS A Organizao Mundial da Sade recomenda a substituio do termo alcoolismo por sndrome da dependncia de lcool ou dependncia de em lcool (estatsticas no F10.2; ICD 10) e consumo prejudicial de lcool (no F10.1). O termo consumo prejudicial abarca os conceitos usados hoje, como abuso de lcool, uso prejudicial de lcool ou problemas relacionados ao lcool. O consumo prejudicial pode resultar em uma srie de complicaes, como:
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Problemas de sade: surgimento e/ou agravamento de doenas e maior incidncia de traumatismos e/ou ferimentos; Problemas psicolgicos e psiquitricos, que incluem agressividade, depresso, doenas de ansiedade e crises psicticas relacionadas ao lcool; Problemas sociais e interpessoais: o conitos familiares relacionados com violncia domstica, resultados de uma variedade de efeitos fsicos e /ou psicolgicos traumticos, tanto a curto quanto a longo prazo entre os membros da famlia do consumidor irresponsvel; o m da harmonia entre os vizinhos; o problemas no ambiente de trabalho (e tambm acidentes); Conitos com a lei, como dirigir embriagado, crimes violentos cometidos aps ou durante o consumo de lcool, delitos relacionados a comportamentos agressivos ou anti-sociais conseqentes do abuso de lcool. Vale mencionar que no so apenas as duas primeiras categorias que incluem danos sade relacionados ao lcool. Danos sociais e conflitos com a lei tambm incluem efeitos que podem, direta ou indiretamente, causar problemas fsicos e/ou psicolgicos de sade (principalmente para terceiros). O consumo prejudicial de lcool por um funcionrio pode levar a acidentes, causando danos aos colegas de trabalho e ao ambiente em si. Longos conflitos interpessoais, comuns para quem bebe exageradamente, podem afetar o bem-estar e a atmosfera geral do ambiente de trabalho. Os danos listados na categoria conflitos com a lei geralmente causam problemas concretos de sade, como nos casos em que o lcool considerado um fator dos crimes violentos. Portanto, a discusso sobre danos sade causados pelo consumo prejudicial deve considerar o danos em um contexto mais amplo, e no s considerar os efeitos do etanol em determinados rgos ou sistemas internos de quem bebe. Este assunto tratado na prxima parte deste captulo.
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lcool e sade
Efeitos do lcool
Fgado O fgado reage relativamente rpido ao consumo de lcool e propenso aos seus danos. A patognese dos problemas relacionados ao lcool tem sido pesquisada em detalhes; sabemos que os danos mais perigosos podem incluir degenerao do fgado, hepatite e cirrose. A cirrose uma doena progressiva, irreversvel e fatal. Mulheres que bebem so mais propensas a essa doena do que os homens. Sistema digestivo O consumo prolongado de lcool pode irritar a mucosa e, conseqentemente, causar inflamao do esfago. A relevncia do lcool no desenvolvimento de cncer do esfago ainda desconhecida. A cirrose pode causar varizes no esfago (quase sempre seguidas de hemorragias fatais). Tambm comprovado que o consumo do lcool um fator importante que contribui para lceras gstricas, cncer de coln, pancreatite e, conseqentemente, propicia um risco maior de hipoglicemia e diabetes. Deficincias nutricionais Os mecanismos de deficincias nutricionais em consumidores exagerados de lcool so complexos e pouco conhecidos. Vale mencionar o fato de que o lcool, como uma substncia altamente energtica, sacia a demanda urgente de calorias do corpo, saciando a fome. Tal fenmeno, combinado com a menor absoro e disfuno do canal alimentar, pode contribuir para uma deficincia de vitaminas, de absoro de protenas, de zinco e de outras substncias nutricionais. O consumo exagerado de lcool causa deficincias graves de vitamina B1, cido flico e vitamina A. Sistema circulatrio O lcool afeta os mecanismos que regulam a presso sangnea. sabido que quanto maior a quantidade de lcool ingerida, maior a propenso ao aumento de presso arterial. O consumo exagerado aumenta o risco de anemia.
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Sistema endcrino O consumo pesado de bebidas alcolicas pode causar uma srie de doenas hormonais, inclusive secreo anormal de testosterona e luteotropina, assim como uma diminuio na motilidade dos espermatozides e prejuzos em sua estrutura. Homens que consomem lcool podem sofrer efeminao (crescimento de glndulas mamrias, atrofia do testculo, anormalidades no crescimento dos plos, perda de barba, etc.). As mulheres podem sofrer atrofia do ovrio e masculinizao (plos no rosto, voz grossa, etc.). Essas mudanas podem vir acompanhadas de diminuio da libido, irregularidades no ciclo menstrual, esterilidade e menopausa prematura. O lcool tambm afeta o funcionamento da tireide e das glndulas supra-renais. Disfuno sexual Apesar da noo popular de que o lcool benfico e estimula o desempenho sexual, os fatos provam o contrrio. O lcool desinibe (diminui a timidez) e pode estimular a libido. No entanto, o uso pesado de lcool por muito tempo pode causar impotncia. Altas concentraes de lcool no sangue causam disfuno ertil, ejaculao tardia e orgasmo brando. Muitas mulheres que bebem sofrem de perda de libido, pouca lubrificao vaginal e ovulao irregular. Sistema imunolgico O consumo prolongado de lcool retarda as funes do sistema imunolgico, que resulta em uma maior propenso para doenas infecciosas, pneumonia, tuberculose, e mesmo cncer. O lcool afeta a atividade dos linfcitos na produo de anticorpos e diminui sua atividade. Pode-se dizer que o consumo intenso de lcool afeta, de forma irreversvel, todas as funes do sistema imunolgico.
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lcool e sade
Geralmente, diz-se que o lcool pode ter um efeito benfico na preveno de doenas coronrias; porm, aqueles que insistem nessa afirmao so os prprios consumidores compulsivos de lcool.
Problemas de pele e doenas sexualmente transmissveis Problemas de pele (rachaduras, coceiras, hipercromatismo, etc.) so conseqncias diretas ou indiretas dos efeitos do lcool no fgado e em outros rgos do sistema digestivo. Pesquisas confirmam que a populao que bebe tem uma tendncia 5 vezes maior de ter doenas venreas do que os abstmios; a proporo entre mulheres de 29 vezes. O abuso do uso de lcool tambm responsvel pelo maior risco de infeco por HIV (e, por conta do fraco sistema imunolgico, tambm maior a incidncia de todos os sintomas de aids). Cncer O papel oncolgico do lcool um dos assuntos mais estudados por pesquisadores. Provavelmente, devido inquestionvel significncia do lcool como fator contribuinte de tantas doenas e enfermidades, pode-se deduzir que o lcool desempenha um papel importante no desenvolvimento de certas formas de cncer, especialmente de fgado, estmago, laringe, esfago, traquia, coln e prstata. Tem-se observado cncer de mama entre mulheres que bebem com maior freqncia que entre as mulheres que no bebem; este fato pode ser atribudo ao efeito danoso do lcool no sistema imunolgico, e no pela influncia direta do lcool sobre o rgo. Gravidez e feto comprovado que aps 40-60 minutos da ingesto de lcool por uma gestante, a concentrao de lcool no sangue fetal fica equivalente concentrao de lcool no sangue da me. Como o lcool intoxica principalmente organismos muito jovens, mulheres que bebem durante a gravidez tm uma incidncia maior de parto prematuro, parto acelerado ou abortos retidos e abortos espontneos. Recm-nascidos de mes que consumiram lcool durante a gravidez podem apresentar sintomas leves a severos de abstinncia (tremores, tenso muscular, fraqueza, problemas de sono, choro, dificuldade de sugar, etc.). Outros problemas podem incluir retardo no crescimento,
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Problemas psiquitricos e psicolgicos Quadros psicticos agudos decorrentes do lcool (Delirium tremens, iluses ou paranias, doena de Korsakoff, etc.) aparecem quase sempre em alcoolistas crnicos e caracterizam-se pelo padro mais destrutivo de consumo. As pessoas tambm podem sofrer de depresses crnicas. Aqueles que abusam de lcool, mas no so dependentes, no entanto, podem encobrir, com a compulso por bebida, algumas doenas psiquitricas. O efeito prolongado de embriaguez no crebro pode causar mudanas de personalidade, como a deteriorao da vida emocional, perda de interesses, diminuio de motivao social, perda da capacidade de planejamento e organizao, etc. Obviamente, as mudanas negativas afetam a qualidade das relaes interpessoais e o estilo de vida (familiar, conjugal, profissional) e podem diminuir significativamente a harmonia da famlia e do ambiente de trabalho. Ferimentos Pessoas que bebem tm mais tendncia a ferimentos acidentais. A razo para isso causada diretamente pelo lcool, que diminui a concentrao, percepo e avaliao da situao. Pesquisas indicam uma correlao entre a bebida e vrios tipos de acidentes traumticos (mesmo fatais) causados por acidentes de carro, quedas, incndios, afogamentos ou ferimentos (alm de acidentes de trabalho). Os ferimentos causados por lcool so considerados problemas mdicos e sociais srios, tanto em pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento. As estatsticas nos pases ocidentais mostram que os ferimentos so a quarta causa de morte (depois de ataque cardaco, derrames e cncer). Na populao abaixo de 40 anos, ferimentos causados por lcool so a causa mais freqente de morte.
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dificuldades de concentrao e ateno. As complicaes mais srias so decorrentes da sndrome alcolica fetal (definida em 1968). Os sintomas incluem baixo peso, sade instvel, atraso no desenvolvimento e alta freqncia de doenas do desenvolvimento.
H 1.500 anos a.C. um escriba egpcio escreveu que o consumo no moderado de lcool poderia causar fraturas e outros ferimentos. Sabemos qual a principal causa de ferimentos entre motoristas que bebem. Motoristas bbados causam muito mais acidentes com morte que motoristas que no haviam bebido no momento do acidente. Violncia relacionada ao lcool Os comportamentos agressivos tm muito a ver com o consumo exagerado de lcool. Este fato pode ser observado tanto em um ambiente criminal como nos lares. No fcil interpretar relevncia das palavras violncia, agresso, crime, principalmente se elas se referem inteno de machucar outra pessoa. No entanto, muitos estudos indicam que o consumo de lcool pode provocar comportamentos violentos acima do que se considera acidental. Outro fato importante que deve ser levado em considerao a porcentagem de pessoas que abusam do lcool entre reincidentes na priso (em todos os pases onde se levantaram as estatsticas). interessante notar que no s o agressor como tambm a vtima podem ter consumido lcool antes ou durante o crime. Tambm foi detectado lcool na maioria das investigaes de casos de estupro violento e tambm em outros crimes sexuais. Violncia domstica LCOOL E REDUO DE DANOS Vrios estudos demonstram que mais de 50% dos casos de espancamento de esposas tm relao direta com consumo de lcool pelo espancador. Uma anlise dos casos investigados de abuso ou negligncia de crianas no Canad revelou que o agressor havia consumido lcool em 87% dos casos. Abusos sexuais e atos incestuosos contra crianas tambm foram comprovadamente cometidos sob a influncia do lcool. Estudos e dados estatsticos destacam os efeitos fsicos mais comuns do abuso do lcool. No entanto, problemas psicolgicos e doenas ps-traumticas no devem ser minimizados ou ignorados. Vtimas de um estilo de vida baseado na violncia domstica podem apresentar problemas de longo prazo ou at incurveis como doenas de natureza afetiva, neurtica e de desenvolvimento.
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Recomendaes necessrio informar (permanentemente) aos potenciais consumidores de lcool sobre fatos reais baseados em pesquisas acerca dos efeitos nocivos do consumo irresponsvel do lcool; O governo deve priorizar a educao das equipes mdicas (clnicos gerais ou mdicos de famlia, residentes, ginecologistas, equipe de emergncia e enfermeiros) na rea de preveno e avaliao precoce dos danos causados pelo abuso ou uso prejudicial de lcool; Programas no ambiente de trabalho sobre preveno de abuso de lcool devem ser implementados por todas as empresas com grande nmero de funcionrios. Devem ser oferecidos treinamento a gerentes e supervisores visando o reconhecimento precoce de problemas com lcool; Motoristas embriagados envolvidos em acidentes devem receber, alm das punies legais, a oportunidade de participar de programas de educao sobre os efeitos do lcool no corpo e na mente humanos; Criminosos violentos, inclusive agressores domsticos, devem receber educao especial (com a possibilidade de tratamento de vrios nveis de alcoolismo no local de trabalho), em todos os casos onde o lcool tiver sido o fator contribuinte da violncia; A publicidade de bebidas alcolicas considerada um fator importante que inuencia os jovens a se tornarem consumidores em potencial. Ela deve ser scalizada e, conseqentemente, obrigada a obedecer s regulamentaes legais para reduzir eventuais danos. As recomendaes acima podem exigir novas regulamentaes nas legislaes criminais, de famlia, ambiente de trabalho e trnsito em alguns pases. Talvez seja til o estabelecimento de um Conselho, no governamental, de profissionais qualificados para trabalhar com os respectivos rgos no sentido de propor e aplicar aes concretas que abordem os problemas, objetivando encontrar as maneiras mais eficientes de reduzir os danos decorrentes do uso e, principalmente, do abuso de lcool em nossas sociedades.
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ALCOHOL, infectious diseases and immunity. [NIAAA], Washington, DC, v. 16, n. 1, 1992. CHEVILOTTE, G.; DURBEC, J. P.; GEROLAMI, A. et al. Interaction between hepatitis B virus and alcohol consumption in liver cirrhosis. An epidemiologic study. Gastroenterology, v. 85, n. 1, p. 141-145, 1983. CHMIEL, J. S.; DETELS, R.; KASLOW, R. A. et al. The Multicenter AIDS cohort study group. Factors associated with prevalent human immunodeficiency virus (HIV) infection in the Multicenter AIDS cohort study. American Journal of Epidemiology, v. 126, n. 4, p. 568-577, 1987. CROWE, L. C.; GEORGE, W. H. Alcohol and human sexuality: review and integration. Psychological Bulletin, v. 105, n. 3, p. 374-386, 1989. GROSS, R. L.; NEWBERNE, P. M. Role of nutrition in immunologic function. Physiological Reviews, v. 60, n. 1, p. 188-302, 1980. HABRAT, B. Organizm w niebezpieczenstwie. Warszawa, 1998. HESSELBROCK, M. N.; MEYER, R. E.; KEENER, J. J. Psychopathology in hospitalized alcoholics. Archives of general Psychiatry, v. 342, n. 11, p. 1.050-1.055, 1985. HONKANEN, R.; ERTAMA, L.; KUOSMANEN, P. et al. The role of alcohol in accidental falls. Journal of Studies on alcohol, v. 44, n. 2, p. 231-245, 1983. JASTRUN, E. Alcohol, health e research world, polish. Warszawa, 2001. KLATSKY, A. L.; FRIEDMAN G. D.; SIEGELAUB, A. B. Alcohol and mortality. A ten-year Kaiser-Permanente experience. Annals of Internal medicine, v. 95, n. 8, p. 139-145, 1981.
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STEELE, C. M.; SOUTHWICK, L. Alcohol and social behavior. The psychology of drunken excess. Journal of Personality and Social Psychology, v. 48, n. 1, p. 18-34, 1985. STEFFEN, E. Alkoholizm a choroby weneryczne, Warszawa 1985. In: WOJTYNIAK, B.; CHANSKA, M.; TUCHOLSKA-ZALUSKA. et al. Ocena nadumieralnosci mezczyzn w polsce z uwzglednieniem sozycia alkoholu jako jednego z czynnikow sprawczych. Alkoholizm i Narkomania. [Warszawa], (Lato, 1991). p. 153-179. SUNDYBERG, Carolinska Medico Chirurgiska Institutet. [S.l.: s.n.], 1987. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual of the international classification of diseases, injuries, and causes of death. 9th Revision. Geneva: the Organization, 1977. ZAKHARI, S. Vulnerability to cardiac disease. In: GALANTER, M. (Ed.). Recent Development in Alcoholism. Children of Alcoholics, v. 9, New York: Plenum Pres, p. 225-262, 1991.
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ROMELSJO, A. Epidemiological studies on the relationship between a decline in alcohol consumption. Social Factors and Alcohol-Related Disabilities in Stockholm County and the Whole of Sweden. [S.l.: s.n.], [19- - ?].
Mnica Franch1 Gabriel perdeu a vida numa madrugada de domingo, a poucos metros da casa onde morava num bairro pobre da cidade do Recife, no Nordeste do Brasil. Conheceu seu assassino horas antes de morrer, num dos inmeros bares com msica ao vivo que proliferam nas periferias da metrpole. Quem me contou a histria foi Lu, uma jovem de 17 anos que j namorou Gabriel e o acompanhou vrias vezes em seus percursos de final de semana. Segundo a ex-namorada, o jovem no usava drogas nem fazia coisas erradas. Mas sempre que saa para beber, metia-se em confuso. Ele ia muito pelos amigos. Se amigo dele brigasse, ele tinha que brigar tambm porque tinha que defender. Na noite da sua morte, Gabriel honrou mais uma vez sua fama de valente trocando socos e pontaps em defesa de um amigo. O motivo da briga ningum soube me explicar nem mesmo parecia ser de muita importncia: s vezes olhar feio pra uma pessoa j o bastante. Voltando para casa, foi baleado por um de seus oponentes. Tinha apenas 19 anos.2 Histrias semelhantes de Gabriel se repetem diariamente nas principais capitais brasileiras. A concentrao de mortes violentas na faixa etria dos 15 aos 24 anos nos autoriza a falar numa corporificao da violncia na gerao mais jovem,3 que vem assumindo dimenses epidmicas no Pas. O problema, entretanto, vai muito alm das nossas fronteiras. A violncia que vitima jovens, sobretudo do sexo masculino, um fenmeno que se expressa nos cinco continentes, principalmente nos chamados pases em desenvolvimento e naquelas naes que passaram por rpidos processos de transio econmica e social, como o caso dos pases do Leste Europeu.4 Qual a relao entre a violncia que vitima jovens e o consumo do lcool, e o que pode ser feito para minimizar os riscos so as principais questes que norteiam este ensaio.
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Um brinde vida: reflexes sobre violncia, juventude e reduo de danos no Brasil
Apontamentos para uma crnica inquieta

Sobre as violncias no Brasil de hoje Nas ltimas dcadas, a violncia passou a ser uma das principais preocupaes dos brasileiros. Fala-se dela tanto nos grandes debates como nas rodas modestas de mesa de bar. Afeta os negcios, as bolsas, as relaes afetivas, os lazeres, as dinmicas familiares, as artes, o discurso religioso, o jornalismo e as agendas polticas. At recentemente, os poetas cantavam um Brasil abenoado por Deus, cujas belezas naturais contracenavam com a alegria de um povo de natureza pacfica e sensual. Hoje, pelo contrrio, dominam as metforas da cidade partida, da guerra silenciada e do apartheid social. Os brasileiros passaram a viver imersos numa cultura do medo, cuja expresso mais evidente so os gastos na chamada indstria de segurana, que h muito deixaram de ser exclusividade das elites: grades, blindagens, policiamento privado, etc.5 Mudaram os brasileiros ou mudou o olhar sobre a violncia? Emaranhando o enredo redefinies e indefinies A Histria do Brasil, como a de tantos outros pases pelo mundo afora, pontilhada por evidncias de prticas violentas. A violncia fundadora do colonizador contra o colonizado, a violncia infringida aos negros no sistema da escravatura, a violncia sexual do homem branco contra as mulheres de outras etnias ilustram de que maneira, desde cedo, a prtica de submeter o outro pela fora fincou suas razes no solo do Pas. Seria intil pensar, entretanto, que todas essas manifestaes foram reconhecidas, em seu tempo, como violaes graves aos direitos humanos. Sendo a violncia, antes de tudo, uma imposio de vontade, ela costuma ser exercida por quem tem mais poder. E quem tem mais poder consegue, no raro, legitimar socialmente suas prticas. Perceber um determinado ato como uma forma de violncia depende, destarte, do contexto social, histrico e cultural, variando consideravelmente entre diferentes grupos numa mesma sociedade. A definio de violncia raramente consensual ou estvel. Ela se processa numa arena de lutas por significados, onde as normas, as instituies, os valores, as hierarquias sociais e a ao de diversos atores entram em jogo:
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...[a violncia] representada por aes humanas realizadas por indivduos, grupos, classes, naes, numa dinmica de relaes, ocasionando danos fsicos, emocionais, morais e espirituais a outrem. Na verdade, entende-se, aqui, que no h um fato denominado violncia e sim violncias, como expresses de manifestao da exacerbao de conflitos sociais cujas especificidades necessitam ser conhecidas. Tm profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econmicas e polticas, e tambm nas conscincias individuais, numa relao dinmica entre condies dadas e subjetividade [...] Este conceito pode ser compreendido, no campo das relaes pessoais e institucionais, como um limitante dos direitos, de um lado, ou como um grito de expresso dos oprimidos, no outro lado da moeda. (MINAYO, 1998, 14).
A violncia, portanto, no nica, mas plural, o que faz com que muitos autores prefiram usar o termo violncias. Ela est ligada a prticas, a sensibilidades e noo do outro. A violncia silencia, oprime e nega a diferena, impedindo a possibilidade de uma vida democrtica. Mas ela pode, tambm, veicular o descontentamento de um grupo com uma determinada realidade social. Neste ponto, a violncia passa a ser uma linguagem acionada por aqueles que no tm acesso aos espaos hegemnicos de produo de significados.6 Acusar o outro de violento uma estratgia comumente usada pelos detentores do poder para desqualificar lutas sociais que ameaam seus privilgios. Diferenciar, refinar, redefinir o que o senso comum subsume no vago conceito de violncia um primeiro passo para desmascarar outras violncias, ocultas ou simblicas. Freqentemente, a visibilidade de uma determinada violncia est ligada ao de movimentos sociais que lutam para ampliar as esferas de efetivao dos direitos humanos. Foi assim que aconteceu no Brasil com a violncia contra as mulheres, outrora considerada questo de ordem domstica. O reconhecimento de uma nova violncia um processo que amide transborda as fronteiras nacionais, envolvendo grupos que lutam pelos direitos humanos, organismos multilaterais como a ONU e outros atores do cenrio internacional. Da mesma maneira, as dinmicas da violncia tambm desconhecem alfndegas e controles. Negcios
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clandestinos, como o trfico de armas e de drogas ilcitas, movimentam complexas redes internacionais de produo, distribuio e consumo cujos lucros se depositam em parasos fiscais espalhados pelo mundo afora.7 Repensar a violncia no Brasil implica, por fim, tomar p das enormes desigualdades que esfacelam o tecido social, servindo como pano de fundo contra o qual se desenham as violncias do dia-a-dia. Segundo recente estudo do Ipea,8 as diferenas econmicas entre os brasileiros so imensas: os 10% mais ricos detm 28 vezes mais renda do que os 40% mais pobres. No Relatrio sobre o Desenvolvimento do Mundo 2000-2001, do Banco Mundial, o Brasil aparece em terceiro lugar em desigualdade, com um ndice Gini de 60,0 (1996), perdendo apenas para Serra Leoa, 62,9 (1989) e Repblica Centro-Africana, 61,3 (1983). Pela sua posio na sociedade, os jovens figuram entre os segmentos mais vulnerveis a essa violncia primeira embora tambm sejam capazes de oferecer as respostas mais criativas.
Viver muito perigoso

O impacto das violncias na juventude Fazer um cruzamento entre violncia e juventude demanda alguns cuidados. verdade que os jovens so os mais atingidos pela violncia, liderando todas as estatsticas de mortalidade por causas externas. Tambm certo que o mundo do crime exerce um inegvel fascnio entre jovens das periferias urbanas, que encontram nele uma maneira de conseguir acesso a bens de consumo e de obter prestgio e poder. Igualmente, a juventude dourada das grandes cidades tem galgado as manchetes de jornais pelo seu envolvimento em atos violentos que vo da chamada delinqncia comum a violncias de forte impacto entre a opinio pblica, como o parricdio e o crime tnico. Apesar dessas evidncias, h de se extremar a vigilncia para no incorrer no erro comum de atribuir juventude, principalmente juventude pobre, a responsabilidade pela sensao de insegurana pblica que tomou conta do Pas nos ltimos anos. Nossa proposta deslocar o eixo da represso para a compreenso, evitando incorrer na estigmatizao
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Os nmeros da morte Desde meados dos anos 70, as taxas de homicdios dispararam no Brasil, assim como em muitos pases da Amrica Latina. Coincidindo com o esgotamento dos regimes militares, a violncia poltica foi arrefecendo na regio. Mas o advento da democracia no veio acompanhado da to desejada paz social. As grandes metrpoles latino-americanas assistiram impotentes ao aumento da criminalidade e ao fortalecimento da organizao social do crime. No Brasil, cresceram assustadoramente os assaltos e os furtos. Expandiram-se negcios clandestinos como o roubo a entidades financeiras, o trfico de drogas e de armamentos sofisticados.9 Embora, como j dissemos, a violncia no possa ser equacionada com a criminalidade, esta tem sido, sem dvida, sua manifestao mais visvel nos ltimos tempos. O grande salto nas taxas de homicdios tem preocupado bastante ao poder pblico e aos brasileiros de um modo geral. Segundo o Ministrio da Justia, no ano de 1979 aconteciam no Brasil 9,44 homicdios para cada 100.000 habitantes. Em 1985, a taxa j alcanava os 14,98 e, desde ento, no parou de subir: em 1990, aconteceram 20,83 homicdios/100.000 habitantes; em 1995, a taxa foi de 23,85; e em 2000, de 27.10 Essas mortes tm uma geografia inequvoca: elas se concentram nos bairros social e economicamente deprimidos das grandes cidades. Tm tambm cor (os negros morrem mais), sexo e idade: as vtimas preferenciais so homens jovens. No ano de 2000, por exemplo, 12,2% das mortes ocorridas no total da populao foram conseqncia das chamadas causas externas (acidentes de trnsito, homicdios e suicdios). J no recorte de 15 a 24 anos de idade, o percentual atingiu nada menos que 70,3%, sendo que 39,2% das mortes aconteceram por homicdio. As mortes violentas esto aumentando mais nas faixas de 15 a 19 anos e de 20 a 24 do que na faixa dos 10 aos 14 anos. Quanto distribuio por sexo, as taxas de homicdios falam por si: em 2000, aconteceram 97,1 assassinatos em cada 100.000 homens jovens (15 a 24 anos) e 6,0 em cada 100.000 mulheres jovens.
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da juventude, que to pouco acrescenta para a melhora das perspectivas de vida desse segmento.
A maioria desses assassinatos (74,2%) foi causada por arma de fogo.11 A raa na violncia aparece, principalmente, quando se focaliza a vtima. Num levantamento feito por meio de notcias de jornais pelo Movimento Nacional de Direitos Humanos, em Salvador (1996 a 1999), apenas 1% das vtimas de assassinato foi notificada como branca: 30,7% eram negros e 68,3% de cor no noticiada.12 O mapa internacional das mortes de jovens tambm apresenta uma distribuio bastante desigual. No ano de 2000, foram assassinados 9,2 de cada 100.000 jovens (15 a 29 anos) no mundo, segundo consta no World report on violence and health da World Health Organization. As menores taxas, com mdia de 0,9 homicdio por 100.000 habitantes, esto nos pases ricos da Europa, em partes do continente asitico e do Pacfico. Os homicdios aumentam a 17.6 por 100.000 na frica e atingem as mais altas taxas na regio da Amrica Latina: 36,4/100.000. Com uma taxa de 32,5 homicdios por 100.000 jovens (15 a 29 anos), o Brasil aparece na quinta posio e quase quatro pontos abaixo da mdia da Regio. Entre os chamados pases desenvolvidos, apenas os Estados Unidos tm taxas acima dos 10 homicdios por 100.000 habitantes (taxa de 11).13 A mortalidade por homicdios entre jovens constitui, portanto, um problema dos denominados pases em desenvolvimento ou em transio, constituindo mais uma expresso do acirramento das desigualdades no mundo. Uma fenda por onde escoam vidas LCOOL E REDUO DE DANOS Quando se trata de compreender o extraordinrio aumento da violncia atingindo jovens, fatores individuais, familiares, sociais, culturais e polticos devem ser levados em considerao. A lista em que propomos a continuao apenas uma das possveis leituras do fenmeno, com especial destaque situao brasileira. s portas do Paraso pobreza, consumo e expectativas juvenis Nos pases em desenvolvimento e em transio, as crises econmicas e a implementao de polticas de ajuste estrutural tiveram efeitos nefastos para a maioria da populao, incluindo os jovens: ...real wages have often declined sharply, laws intended to protect labour have been weakened or discarded, and a substancial decline in basic infraestructure
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and social services has occurred. Poverty has become heavily concentrated in cities experiencing high population growth rates among young people.14 Viver na pobreza numa sociedade que pe constantemente mostra todos os bens de consumo que o dinheiro pode comprar constitui uma violncia especialmente pungente para os jovens. Certas mercadorias representam, para eles, estilos de vida, marcas de poder que garantem prestgio junto aos iguais e sucesso nas conquistas amorosas: roupas, carros e tambm certas bebidas e drogas como o whisky e a cocana. Como lidar com a incapacidade de atingir esses bens? No a pobreza em si que explica as altas taxas de mortalidade por causas violentas. Quando essa situao, entretanto, combina-se com os apelos da sociedade de consumo e com o avano da ideologia individualista, emerge uma tenso bsica que precipita alguns jovens ao mundo do crime.15 O envolvimento de jovens das classes privilegiadas com atos violentos tambm est ligado, muitas vezes, ao imediatismo estimulado pela sociedade de consumo. O papel do Estado impunidade, omisso e violncia A atuao do Estado na garantia de respeito s leis, bem como na promoo de polticas de proteo para a populao mais vulnervel fundamental para enfrentar o problema da violncia. Contrariamente, a generalizao da impunidade atua como estmulo s transgresses lei, alimentando, em ltima instncia, o espiral da violncia. No Brasil, a impunidade se manifesta de forma gritante nos crimes perpetrados pelas classes dominantes, muitas vezes contra o patrimnio pblico (crimes de corrupo e malversao de fundos), provocando a descrena no princpio democrtico de igualdade de todos. Ficam impunes, igualmente, muitos crimes de sangue e sexuais que atingem as camadas mais pobres da populao. A impunidade alimenta os abusos de poder dos ricos contra os cidados de segunda classe, bem como a imposio da vontade pela violncia por parte de grupos criminosos naquelas reas onde o poder pblico mais ausente. Ela , por fim, um perigoso ingrediente para a vontade de se fazer justia com as prprias mos, mobilizando lealdades que, muitas vezes, colocam o jovem como ator principal.16 Alm da impunidade, a ao do Estado pode derivar em violncias contra os jovens, como acontece no caso da violncia policial. No Brasil, os abusos policiais multiplicaram-se de forma alarmante desde a
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criao, ainda durante o regime militar, dos esquadres da morte. As vtimas das aes de extermnio tm sempre o mesmo perfil: na sua grande maioria homens jovens, negros ou mestios, sem antecedentes criminais.17 A violncia policial tem um enorme impacto simblico, pois o prprio Estado, atravs do seu brao armado, que age no extermnio da parte mais desfavorecida da sua juventude. A experincia de ter sido vtima da violncia arbitrria policial leva alguns jovens a darem as costas lei e entrarem na marginalidade. O Estado tambm aumenta a vulnerabilidade juvenil negandose a implementar medidas de proteo social para esse segmento. No oferecer maioria dos jovens acesso a um bom servio de sade, ensino de qualidade, formao cidad e oportunidade de contato com bens culturais diversificados implica no cerceamento das suas possibilidades de crescimento e no empobrecimento da sua experincia vital. O lcool e as drogas ilcitas tornam-se, deste modo, recursos facilmente acionados para tornar mais agradvel o momento presente, uma vez que o futuro mantmse nebuloso. A hipertrofia do presente um forte contedo cultural que ajuda a compreender a exposio dos jovens a situaes de risco. Armando a violncia o trfico de drogas ilcitas e de armamentos Em algumas metrpoles brasileiras, o tema do trfico de drogas e de armas cruza-se fortemente com a vulnerabilidade juvenil violncia. Com j dissemos, esse um fenmeno nacional de insero global cujo alcance impossvel calcular. Os jovens aparecem como intermedirios desse comrcio, consomem/ostentam as armas de fogo e integram o uso de drogas ilcitas a seus estilos de vida, configurando um segmento preferencial no consumo desta mercadoria. As motivaes para o envolvimento dos jovens no comrcio clandestino de armas e drogas so usualmente atribudas ao impacto da sociedade de consumo entre os jovens de periferia (embora no apenas entre estes) e perda de importncia do trabalho como referencial moral, entre outros aspectos.18 importante salientar, entretanto, que o aumento da violncia ligada ao trfico tem estreita relao com a filosofia adotada pelo governo brasileiro na rea de drogas nos ltimos anos: Trata-se da nfase sobre as polticas de reduo da oferta em detrimento das propostas
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Matrizes culturais da violncia a questo de gnero Os homens no apenas lideram as estatsticas das vtimas de homicdio como tambm so os principais agressores de homens e de mulheres, no Brasil e no mundo. A compreenso dessa diferena passa necessariamente pelo entendimento de como homens e mulheres so socializados e qual o papel que a violncia e o risco jogam na construo do ser social masculino. Muitos estudos tm chamado a ateno para a existncia de um ethos masculino que associa violncia e masculinidade, apesar de existirem muitas variaes a depender da posio social e do contexto cultural considerados. O recurso violncia aconteceria sobretudo quando o homem considera necessrio restabelecer sua honra, autoridade ou poder ameaados. A violncia contra a mulher nas relaes conjugais exemplifica muito bem esse mecanismo: como a honra masculina depende do comportamento sexual da mulher, o homem sente-se na obrigao de punir a esposa quando desconfia de tal comportamento. Na juventude, homens e mulheres sofrem usualmente uma forte cobrana social para a adoo de seus papis de gnero. Entre os homens, a vigilncia dos adultos e do grupo de pares forma um ambiente propcio para a exacerbao da virilidade, da coragem e, em ltima instncia, da agressividade. Estas so matrizes culturais que favorecem o envolvimento dos homens jovens em atos de violncia: brigas em bares, criminalidade, violncia sexual, racista e homofbica, etc. A disseminao do uso de armas de fogo tem levado ao desenlace trgico de muitos desses eventos. Os elementos culturais que estimulam o uso da violncia afetam jovens em todos os contextos sociais. Porm, enquanto os jovens das camadas mais favorecidas podem obter prestgio social por meio da carreira profissional e do consumo, os jovens que vivem na pobreza recorrem, s vezes, ao uso da violncia para ganhar prestgio social no seu ambiente.20 Em geral, os fatores apresentados at aqui podem ser considerados como fatores de risco, ou seja, circunstncias sociais e polticas que facilitam o envolvimento dos jovens em atos de violncia. Entretanto, os
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educativas, preventivas e teraputicas de reduo da demanda e dos danos secundrios ao consumo.19 O resultado da obedincia ao modelo norteamericano tem sido a vitimizao recorrente dos jovens brasileiros.
estudos sobre violncia tambm tentam analisar a dinmica da situao de violncia em si, na qual se envolvem duas ou mais pessoas e onde fatores como a embriaguez podem jogar um papel decisivo. o que veremos a seguir.
Bem pior do que a ressaca

Interface entre a violncia juvenil e o consumo de lcool pelos jovens Na vida das pessoas, os perodos da adolescncia e da juventude costumam ser aqueles em que mais se bebe, tanto em termos de quantidade como na freqncia de uso de lcool. Beber pela primeira vez talvez um dos ritos de passagem mais estendidos na sociedade brasileira e em muitos outros pases onde o lcool a droga mais consumida. Pesquisas realizadas pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid) mostram que a idade dessa iniciao tem cado no Pas: 50% dos adolescentes entre 10 e 12 anos do ltimo levantamento domiciliar j haviam consumido lcool ao menos uma vez.21 De forma concomitante, a freqncia com que os jovens bebem est crescendo: em 1989, 14% dos jovens brasileiros (10 a 18 anos), estudantes de escolas pblicas e privadas das principais capitais, consumiam lcool mais de seis vezes por ms; em 1996, a proporo ascendeu a 19%. Os profissionais que trabalham na rea de drogas vm chamando a ateno, h tempos, para os possveis desdobramentos dessas mudanas no padro de consumo juvenil de lcool. LCOOL E REDUO DE DANOS Freqentemente, a iniciao ao consumo de bebidas alcolicas acontece no seio da famlia, antes mesmo da idade estabelecida pela lei para o consumo da droga 18 anos no Brasil. Embora a iniciao familiar possa responder ao desejo de proteo do jovem que comea a beber, indica tambm a existncia de um duplo padro de compreenso das drogas: estimula-se o consumo de lcool, enquanto se condena o uso de drogas ilcitas. Apesar da presena da famlia na aquisio de hbitos e percepes a respeito do uso de lcool, a bebida na juventude est inegavelmente ligada esfera da sociabilidade. Em recente pesquisa com jovens de escolas pblicas e privadas em 14 capitais brasileiras, Castro e Abramovay (2002) observaram que o ato de beber faz parte do ritual de sociabilidade juvenil, serve como fator de aproximao e identificao
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Como qualquer outro elemento da cultura, as bebidas alcolicas so signos que operam distines. Assim, as bebidas mais caras do maior status e vice-versa, existindo padres diferentes de consumo de lcool dependendo do lugar que o jovem ocupa na estrutura social. Da mesma maneira, o consumo de lcool informado pelas relaes de gnero, esperando-se condutas diferentes entre homens e mulheres. A esse respeito, importante assinalar que o consumo de lcool entre mulheres vem aumentando com muita rapidez, refletindo as mudanas culturais nas relaes entre os sexos no mundo. A importncia do lcool para a recreao juvenil percebida e estimulada pelo mercado. Empresas do ramo de bebidas patrocinam eventos recreativos para o pblico juvenil, como campeonatos esportivos, mega-shows e festas coletivas tipo carnaval, conseguindo altos lucros com a venda de bebidas alcolicas aos jovens. Em bares, boates e casas de shows, so desenvolvidas estratgias de marketing que estimulam o consumo de lcool at a embriaguez. A fora econmica das empresas de bebidas pode ser vista pela quantidade e qualidade de propagandas em todas as mdias, onde o consumo de lcool aparece associado ao glamour, juventude, beleza e alegria. Mais do que destinatrios preferenciais das propagandas, os jovens so seu principal apelo mercadolgico: As bebidas alcolicas so construtos de elixir de juventude e esta formatada como branca, de classe mdia ou alta, alegre e em situaes de lazer, festa e esporte.22 No Brasil, o acesso dos jovens s bebidas alcolicas muito fcil. Existe uma lei que probe a venda de lcool aos menores de 18 anos mas, na prtica, ela no operante por falta de fiscalizao e de conscientizao de quem comercializa bebidas. H, inclusive, muitos locais de venda de bebidas prximos de escolas. Na mdia, a grande maioria das informaes para os jovens incide sobre as drogas ilcitas, mas pouco dito a respeito das possveis conseqncias do consumo de lcool, nem mesmo a maneira de evitar efeitos desagradveis advindos da intoxicao alcolica. Assim, o conhecimento dos jovens a respeito dessa droga vai sendo adquirido a partir da experincia pessoal complementada pelos relatos de outras
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entre os membros de um grupo, importante contedo no lazer e ajuda a vencer a timidez facilitando os contatos com fins afetivos e sexuais.
pessoas, tambm informados pela experincia. Essa aprendizagem, porm, pode ter um custo alto. Esquentando os nimos Muitas pesquisas voltadas compreenso da violncia entre os jovens brasileiros levam em considerao o uso e o trfico de drogas ilcitas, mas no do muita ateno ao consumo de lcool entre a populao mais jovem. Em parte, essa nfase desigual decorre do impacto do trfico de drogas nas dinmicas da violncia no Pas. Outros fatores que influenciam nessa diferena so a prpria naturalizao do consumo de lcool e a ausncia de uma tradio de testagem de alcoolemia entre vtimas de violncia. Porm, a extenso do uso de lcool entre adolescentes e jovens justificaria um esforo maior nesse sentido, quanto mais que j h fortes indcios sobre a existncia de uma interface entre o uso de bebidas alcolicas e a ocorrncia de agresses em diferentes grupos populacionais. Num estudo sobre homicdios nas periferias de So Paulo, 12% das ocorrncias pesquisadas foram atribudas apenas a brigas de bar ou lcool pelos entrevistados ou pelas informaes dos boletins policiais.23 Numa outra pesquisa realizada no perodo do carnaval na cidade de Recife, 85,2% das vtimas (fatais e no fatais) de violncia tinham lcool no sangue. Nesse caso, h de se considerar que o carnaval, como outras grandes festas, um perodo no qual o consumo de lcool aumenta consideravelmente.24 LCOOL E REDUO DE DANOS Na ausncia de pesquisas especficas, um dos indicadores que pode sugerir a influncia do lcool na violncia entre jovens a sazonalidade dos homicdios. Os mapas da violncia da Unesco vm mostrando que a violncia juvenil acontece principalmente em horrios recreativos: os homicdios crescem mais de 70% nos finais de semana em relao aos dias da semana.25 Inferindo que o consumo de bebidas alcolicas acontea com maior freqncia nesses dias, evidente que a relao entre ambos eventos precisa ser melhor explorada. Considerar a relao entre lcool e violncia no implica estigmatizar o consumidor de lcool nem incorrer em aes repressivas que lesem seus direitos humanos. Trata-se, antes, de jogar luz a um fenmeno que permanece oculto por estar profundamente impregnado no viver social, ou at mesmo por interesses econmicos.
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De modo geral, no possvel traar uma relao de causalidade simples entre o consumo de lcool e o comportamento agressivo ou a violncia. A WHO, por exemplo, considera que o lcool atua como um fator situacional capaz de transformar a violncia potencial em violncia real, no caso da violncia entre jovens. J no que diz respeito s violncias que tm por vtima principal as mulheres, o uso de bebidas alcolicas evidenciado como importante fator de risco. Quando consumido pelo agressor (usualmente um homem), o lcool pode reduzir as inibies e afetar tanto a capacidade de emitir julgamentos como de interpretar sinais, precipitando casos de violncia sexual e outras violncias perpetradas por parceiros ntimos. Beber tambm aumenta sensivelmente a vulnerabilidade das mulheres, pois dificulta sua percepo dos sinais de perigo e sua capacidade de reagir.26 Estudos realizados em vrios pases a respeito de agresses entre homens jovens em bares trazem significativos elementos para o debate. Graham e Wells27 observaram que, apesar da existncia de importantes diferenas entre pases e segmentos populacionais, a embriaguez parece jogar um importante papel na incidncia de crimes violentos entre homens jovens. Quando embriagadas, muitas pessoas manifestam dificuldades para lidar com contingncias, sobrestimam seu poder, aceitam correr mais riscos e respondem com maior agressividade s provocaes. Essas mudanas terminam por exacerbar elementos de conflitos presentes na socializao masculina, derivando em brigas pela honra, por lealdade, por frustrao ou, simplesmente, como uma forma a mais de se divertir. importante esclarecer que a relao do lcool com violncia se manifesta sobretudo em estados de intoxicao etlica. O fato do consumidor/agressor ter uma histria pregressa de alcoolismo no parece influir tanto na agresso como a quantidade de lcool ingerida no momento do confronto.28 Outros aspectos a se levar em considerao dizem respeito ao ambiente onde os jovens bebem e s suas expectativas em relao ao lcool. Lugares com muito barulho, fumaa, que atraem aglomeraes e onde h presena de objetos cortantes tm maior probabilidade de ser cenrios de brigas. Atitudes permissivas em relao ao lcool e violncia tambm aumentam a probabilidade.29 Em outras palavras, acontecem mais brigas naqueles locais onde os jovens so estimulados a beber at a embriaguez e onde no so tomadas medidas efetivas para evitar conflitos. Quanto
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s expectativas, em muitas sociedades a embriaguez considerada um time out no qual possvel se comportar fora dos padres sem ser socialmente punido.30 Assim, espera-se que os indivduos dem mais vazo sua agressividade (incluindo a possibilidade de praticar violncia sexual) sem que isso acarrete as mesmas conseqncias de um comportamento similar em estado sbrio. No Brasil, todas essas questes precisam ser observadas luz de um contexto onde as tenses sociais tm aflorado de forma extraordinria nas ltimas duas dcadas. O fcil acesso a armas pela populao um dos fatores a ser levado em considerao. Em muitos bares, por exemplo, no existe controle de armas. Em outros, ainda, o cliente deixa sua arma entrada do recinto e a recebe de volta ao sair. Essa estratgia preserva o espao do bar, mas no a vida dos clientes que podem ter uma desagradvel surpresa na volta a casa. Escolher os lugares onde se bebe, as amizades com as quais sair, alm de evitar meter-se em confuso so estratgias espontneas de reduo de danos de que muitos jovens lanam mo para divertir-se com menos riscos. Os nmeros de mortalidade juvenil por causas externas indicam, porm, que a eficcia de tais medidas limitada.31 Por outro lado, beber entre os jovens no se restringe ao espao do bar. Se pensarmos no grupo especfico dos jovens de periferia, onde a vulnerabilidade violncia notadamente maior, as casas ou as ruas do bairro fazem as vezes de local de lazer onde possvel beber mais por menos dinheiro em companhia dos amigos e vizinhos. Nesse caso, os jovens tm um controle maior quanto s companhias, mas ficam mais expostos a vinganas e outros acertos de contas envolvendo pessoas do convvio prximo.32 Muitos homicdios de jovens acontecem nas proximidades do local de moradia. tambm no mbito do bairro, mais concretamente da casa, onde se praticam as violncias contra as mulheres, sendo a embriaguez um fator que tanto estimula o agressor como aumenta a vulnerabilidade da vtima. Estratgias que persigam reduzir os danos e riscos da violncia entre consumidores de lcool devero, assim, levar em considerao uma multiplicidade de cenrios, de tempos e de motivaes.
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Abrindo caminhos
Indicativos para estratgias de reduo de danos junto aos jovens Para muitos jovens, beber no apenas constitui um importante ritual de sociabilidade como representa um dos componentes mais agradveis de sua rotina semanal. Beber at a embriaguez, inclusive, faz parte do exagero prprio de quem sabe ser esse um atributo social da idade e do processo de experimentao com a bebida, com o prprio corpo e com os outros. Para alguns jovens, a violncia um contexto para a sobrevivncia, uma linguagem com a que expressar descontentamento ou procurar excitao. Uma resposta a condies aviltantes de vida ou, pelo contrrio, uma forma de inscrever o desprezo em relao ao outro, seja este o negro, a mulher, o pobre, o homossexual, o ndio. Para a maioria dos jovens, entretanto, a violncia apenas uma ameaa no horizonte que no impede curtir a vida, traar projetos e ser cidado. para todos esses jovens que as estratgias de reduo de danos devem se dirigir. Jovens frente Qualquer ao que vise diminuir os riscos dos jovens se envolverem com violncia em situaes de consumo de lcool precisa, antes de tudo, adotar a perspectiva do protagonismo juvenil. Isto significa promover os jovens como sujeitos das intervenes, capazes de participar ativamente na definio das prioridades, na implementao de aes e na avaliao dos resultados. Para trazer os jovens a cena imprescindvel redefinir posturas que esto ainda muito enraizadas na escola, na poltica, na comunidade, na famlia e em muitos outros espaos de circulao juvenil. Como ponto a favor, o Brasil conta com inmeras experincias bem sucedidas de trabalhos onde o protagonismo juvenil estimulado, alm de uma longa tradio de organizao da sociedade civil para a luta por uma sociedade mais justa. Na hora de pensar em estratgias de reduo dos danos relacionados ao consumo de lcool, essas experincias podero servir de ponto de partida. No h que se pensar, porm, que o estmulo ao protagonismo juvenil traz como contrapartida o afastamento de outros atores do cenrio da luta para a diminuio da violncia entre essa faixa etria. Para serem
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efetivas, as estratgias de reduo de danos precisam ser elaboradas em conjunto com os jovens, que so os principais interessados, mas contando com o respaldo do Estado, promotor de polticas pblicas, da sociedade civil, das comunidades e famlias, que devem exercer controle social sobre essas polticas. A questo do consumo de lcool e da violncia que vitima jovens apresenta alguns ns que precisam ser desamarrados com muita reflexo e participao dos interessados. Um desses entraves a questo legal do consumo de bebidas alcolicas. Como vimos, a idade de iniciao ao uso de lcool diminuiu sensivelmente, mas a idade em que legalmente os jovens podem beber lcool continua sendo a mesma no Brasil: 18 anos. Um jovem que experimenta bebida alcolica com 12 anos pela primeira vez, passar 6 anos bebendo clandestinamente. A prescrio legal de uma idade mnima para beber persegue proteger os adolescentes, pois a ingesto de bebidas alcolicas pode afetar seu desenvolvimento fsico, mental e social. Entretanto, qualquer prtica que se desenvolve clandestinamente acrescenta um elemento de risco mesma. Para superar esse paradoxo, preciso colocar essa questo em debate e consultar, principalmente, os jovens. Outro desafio que deve ser encarado a produo e reproduo de modelos culturais que estimulam o envolvimento de jovens, sobretudo homens, com violncia. No Brasil, vrios grupos que trabalham as questes de gnero tm denunciado a existncia de padres de masculinidade que tornam os homens mais suscetveis a correrem riscos e mais propensos a fazer uso da violncia fsica contra outros homens e contra as mulheres. Mudar valores de violncia implica repensar as relaes de gnero, envolvendo os homens na luta por uma sociedade mais igualitria para homens e mulheres. Outros esforos vm sendo feitos no sentido de construir uma cultura de paz que priorize o dilogo e a tolerncia em detrimento da imposio da prpria vontade a qualquer custo.33 Na linha das mudanas culturais, especial nfase deve ser dada representao das drogas ilcitas versus drogas lcitas no que diz respeito aos jovens. De um lado, a sociedade tem dado s drogas ilcitas o status de principal perigo que pode atingir os jovens na contemporaneidade. O outro lado da moeda a existncia de uma aceitao praticamente irrestrita
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Por fim, as estratgias de reduo de danos em relao violncia devem levar em considerao dois ltimos aspectos: 1) a importncia das armas de fogo na mortalidade juvenil por homicdios; 2) a existncia de muitas violncias silenciadas que preciso tornar pblicas. Integrando para reduzir danos Experincias internacionais e nacionais na rea de drogas e/ou de trabalhos com juventude tm mostrado a importncia de realizar aes integradas em vrios espaos de maior relevncia na experincia juvenil. Os comentrios abaixo servem como indicativo de aes que podem ser multiplicadas, bem como questionamentos que precisam ser postos na busca de estratgias adequadas. A escola os jovens, como vimos, obtm informao sobre drogas e sobre lcool entre os amigos ou atravs da propaganda da mdia. A escola, como uma das principais instituies para a socializao secundria, precisa abrir esse debate de uma forma no repressiva. Aes que envolvem os jovens estudantes como sujeitos de aes educativas nas escolas tm se mostrado muito ecazes dentro e fora do Brasil; Bares e locais de lazer so cenrios privilegiados para o consumo de lcool. Algumas experincias internacionais mostram que possvel tornar esses lugares mais seguros, evitando aglomeraes, objetos cortantes e outros elementos que causam perigo. importante conscientizar os garons e donos de bar para que no se estimule o consumo de lcool at a embriaguez. Igualmente, preciso pensar junto a esses atores quais as formas mais ecazes de lidar com os conitos que acontecem nesses locais. Muitos jovens vo at aos bares armados. Guardar suas armas at a sada no suciente para garantir a segurana e a vida de quem vai at o bar. Essa uma discusso que precisa ser feita com urgncia, at porque
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do consumo de bebidas alcolicas entre esse mesmo pblico. Assistimos, portanto, a um processo de demonizao de drogas como a maconha, paralelo banalizao de outra droga que o lcool. Ambas as posturas so contraproducentes pois negam o principal elemento para que os jovens possam decidir e ter controle sobre o consumo de drogas: a informao.
os bares podem ser includos como locais de abordagem para usurios de lcool que usam armas; Grandes eventos como o carnaval, megashows, etc. apresentam o desao de como aliar diverso e segurana. Aes efetivas podem incluir um controle maior sobre a venda de bebidas, que hoje no existe, cuidados com o transporte dos jovens, informaes sobre formas mais seguras de beber, etc.; Mdia apesar do forte poder das indstrias de bebidas, a sociedade precisa exercer maior controle social nas propagandas e informaes veiculadas. Negociar espaos para programas informativos e contra-propagandas so algumas das sugestes mais comuns; Famlia/comunidade preciso estimular os trabalhos voltados s mudanas culturais e melhorar o acesso das pessoas a informaes vlidas sobre o lcool, outras drogas e a violncia. Fortalecer os trabalhos que j existem uma boa forma de integrar a comunidade e tornar as estratgias mais adequadas. Como vimos, o problema da violncia que vitima jovens afeta, principalmente, pases em desenvolvimento e em transio, onde o exerccio da cidadania esbarra em inmeras desigualdades de classe, de gnero e de raa que tm como pano de fundo as imensas desigualdades entre as naes do mundo. Por isso, aes efetivas de reduo de danos devem estar atreladas a polticas pblicas de maior abrangncia que promovam a igualdade social e ofeream melhores perspectivas e condies de vida aos jovens. Na I Conferncia Internacional sobre Consumo de lcool e Reduo de Danos (2000), a necessidade de integrar reduo de danos e lutas por cidadania foi, talvez, o recado mais importante da comunidade nacional e internacional reunida no Recife.
Agradecimentos
A autora agradece a Ernst Buning, pelo estmulo e compreenso no processo de escrita deste trabalho; a Kathryn Graham, pelo envio de literatura de difcil acesso no Brasil; e, especialmente, a Ana Glria Melcop, pela troca de idias e pelos pertinentes comentrios a este trabalho.
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ABRAMO, Helena. Consideraes sobre a tematizao social da juventude no Brasil. Revista Brasileira de Educao. Anped, n. 5-6, p. 25-36, maio/dez. 1997. ABRAMOVAY, Miriam et al. Juventude, violncia e vulnerabilidade social na Amrica Latina: desafios para polticas pblicas. Braslia: Unesco; BID, 2002. ; RUA, Maria das Graas. Violncias nas escolas. Braslia: Unesco, 2002. ALVIM, Rosilene; PAIM, Eugnia. Os jovens suburbanos e a mdia: conceitos e preconceitos. In: ALVIM, Rosilene; GOUVEIA, Patrcia. (Org.). Juventude anos 90: conceitos, imagens, contextos. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria, 2000. p. 13-34. BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO; BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial 2000/2001: luta contra a pobreza. Washington: Banco Mundial; Oxford University Press, 2001. BARROS, Ricardo Paes de et al. Desigualdade e pobreza no Brasil: a estabilidade instvel. Rio de Janeiro: Ipea, 2000. BASTOS, Francisco Incio; CARLINI-COTRIM, Beatriz. O consumo de substncias psicoativas entre os jovens brasileiros: dados, danos e algumas propostas. In: JOVENS acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia: CNPD. 1998. v. 2, p. 645-670. CASTRO, Mary Garcia. Violncias, juventudes e educao: notas sobre o estado do conhecimento. Revista Brasileira de Estudos de Populao, v. 19, n. 1, p. 5-28, jan./jul. 2002. ; ABRAMOVAY, Miriam. Drogas nas escolas. Braslia: Unesco; Ministrio da Sade. Coordenao DST/Aids, 2002.
67
Um brinde vida
CONNELL, Robert W. The specific connection of men and violence: gender-based violence [S.l.]: United Nations International Research Training; Institute for the Advancement of Women Virtual Seminar. 2001, (Series on mens roles and responsibilities in ending). Disponvel em: <http:// www.un-instraw.org/mensroles>. . Understanding men: gender sociology and the new international research on masculinities. Clark Lecture: University of Kansas Department of Sociology, 2000. DIGENES, Glria. Cartografias da cultura e da violncia: gangues, galeras e movimento Hip Hop. So Paulo. Annablume. Fortaleza: Secretaria da Cultura e Desporto, 1998. FONSECA, Cludia. Famlia, fofoca e honra: etnografia de relaes de gnero e violncia em grupos populares. Porto Alegre: UFRGS, 2000. FRANCH, Mnica. Estratgias espontneas de reduo de danos entre jovens da periferia do Recife. Recife: 2002. (Trabalho apresentado na 1. Conferncia Internacional de lcool e Reduo de Danos, Recife). (Mimeo). . Tardes ao lu: uma etnografia do tempo livre entre jovens de periferia no Recife: UFPE, 2000. Dissertao (Mestrado em Antropologia) Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2000. (Programa de PsGraduao em Antropologia da UFPE). LCOOL E REDUO DE DANOS GRAHAM, Kathryn et al. Alcohol and aggression. Current Directions in Research Understanding and Preventing Intoxicated Aggression Addiction, v. 93, n. 5, p. 659-676, 1998. . WELLS, Samantha. Sombodys gonna get their head kicked in tonight aggression among young males. In: BARS Question of Values? British Journal of Criminology. [200-?]. (In press). ; WELLS, Samantha. The two worlds of aggression for men and women. Sex Roles, v. 45, n. 9/10, nov. 2001. GREIG, Alan. Political connections: men, gender and violence. [New York]: United Nations International Research Training; Institute for the
68
HAUTZINGER, Sarah. The crowing of the rooster violence and maculinity in North East Brazil. [New York]: United Nations International Research and Training; Institute for the Advancement of Women Working Paper, 2001. (Series on mens roles and responsibilities in ending gender based violence). Disponvel em: <http://www.un-instraw.org/mensroles>. HEILBORN, Maria Luza. Violncia e mulher. In: VELHO, Gilberto; ALVITO, Marcos (Org.). Cidadania e violncia. Rio de Janeiro: UFRJ; FGV, 1996. p. 89-98. KANT DE LIMA, Roberto et al. Violncia, criminalidade, segurana pblica e justia criminal no Brasil: uma bibliografia. BIB. Rio de Janeiro, n. 50, p. 45-123, 2.o sem. 2000. KRUG, Etienne G. et al. World report on violence and health. Geneva: WHO, 2002. MELCOP, Ana Glria; FRANCH, Mnica (Org.). Consumo de drogas, violncia e comportamentos de risco para HIV/Aids: um estudo sobre conhecimento, atitudes e prticas da populao escolar em Campina Grande (Paraba). Recife: Centro de Preveno s Dependncias, 2002. MELLO JORGE, M. Helena et al. Crianas, adolescentes e jovens no Brasil do fim do sculo. In: WESTPHAL, Mrcia Faria. Violncia e criana. So Paulo: USP, 2002. p. 47-72. . Como morrem nossos jovens. In: JOVENS acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 209-292. MINAYO, Ceclia de Souza. A violncia social sob a perspectiva da sade pblica. Cadernos de Sade Pblica, [Rio de Janeiro]: Escola Nacional de Sade Pblica; Fundao Oswaldo Cruz, v. 10, n. 1, 1994. et al. Fala galera: juventude, violncia e cidadania. Rio de Janeiro: Garamond, 1999.
69
Um brinde vida
Advancement of Women Working Paper, 2001. (Series on mens roles and responsibilities, ending gender based violence). Disponvel em: <http:// www.un-instraw.org/mensroles>.
. O significado social para a sade da violncia contra crianas e adolescentes. In: WESTPHAL, Mrcia Faria. Violncia e criana. So Paulo: USP, 2002. p. 95-114. PERALVA, Angelina. Violncia e democracia: o paradoxo brasileiro. So Paulo: Paz e Terra, 2000. PEREIRA, Carlos Alberto Messeder et al. (Org.). Linguagens da violncia. Rio de Janeiro: Rocco, 2000. SOARES, Luis Eduardo. Uma interpretao do Brasil para contextualizar a violncia. In: PEREIRA, Carlos Alberto Messeder et al. (Org.). Linguagens da violncia. Rio de Janeiro: Rocco, 2000. p. 23-46. SUREZ, Mireya: BANDEIRA, Lourdes. A politizao da violncia contra a mulher e o fortalecimento da cidadania. In: BRUSCHINI, Cristina; UNBENHAUM, Sandra G. (Org.). Gnero, democracia e sociedade brasileira. So Paulo: FCC ed., 2002. n. 34, p. 295-320. VELHO, Gilberto. Violncia, reciprocidade e desigualdade: uma perspectiva antropolgica. In: VELHO, Gilberto; ALVITO, Marcos (Org.). Cidadania e violncia. Rio de Janeiro: UFRJ; FGV, 1996. p. 10-24. VENTURA, Zuenir. A cidade partida. So Paulo: Companhia das Letras, 1994. LCOOL E REDUO DE DANOS VIANA, Hermano. O funk como smbolo da violncia carioca. In: VELHO, Gilberto; ALVITO, Marcos (Org.). Cidadania e violncia. Rio de Janeiro: UFRJ; FGV, 1996. p. 178-187. WAISELFISZ, Julio Jacobo. Juventude, violncia e cidadania: os jovens de Braslia. So Paulo: Cortez; Braslia: Unesco, 1998. . Mapa da violncia II. Braslia: Unesco, 2000. . Mapa da violncia III. Braslia: Unesco; Instituto Ayrton Senna; Ministrio da Justia; SEDH, 2002.
70
ZALUAR, Alba. A globalizao do crime e os limites da explicao local. In: VELHO, Gilberto; ALVITO, Marcos (Org.). Cidadania e violncia. Rio de Janeiro: UFRJ; FGV, 1996, p. 48-68. . A mquina e a revolta: as organizaes populares e o significado da pobreza. So Paulo: Brasiliense, 1985. . Condomnio do diabo. Rio de Janeiro: Revan ed.; UFRJ, 1994. . Gangues, galeras e quadrilhas: globalizao, juventude e violncia. In: VIANA, Hermano (Org.). Galeras cariocas: territrios de conflitos e encontros culturais. Rio de Janeiro: UFRJ, 1997. p. 17-58. . Para no dizer que no falei de samba: os enigmas da violncia no Brasil. In: SCWARTZ, Llian (Org.). Histria da vida privada no Brasil. So Paulo: Companhia das Letras, 1998. v. 4, p. 245-318.
71
Um brinde vida
WELLS, Samantha et al. Alcohol related aggression in the general population. Journal of Studies on Alcohol, n. 61, p. 626-632, jul. 2000.
Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte34
Introduo
O I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, um estudo envolvendo as 107 maiores cidades do Pas (Carlini at al, 2001) estimou que 11,2% da populao brasileira com idade entre 12 e 65 anos so dependentes de lcool. Essa constatao, associada a dados publicados pela OIT (Organizao Internacional do Trabalho), de que entre 10% a 12% da populao economicamente produtiva, acima de 14 anos, tm problemas de uso abusivo ou dependncia do lcool, sugere que, longe de ser um problema afeto a alguns grupos ou setores sociais, o consumo excessivo do lcool acompanha a sociedade moderna nas suas contradies como um grave e urgente problema de sade pblica. Ainda comum, nos dias de hoje, a rotulao do usurio abusivo ou dependente do lcool como um indivduo portador de problemas morais e de carter, que apresenta a irresponsabilidade e a insensibilidade como suas principais caractersticas de comportamento. (BRASILIANO, 1993). Certamente cada um de ns guarda imagens da infncia, onde o bbado da rua representava perigo iminente s crianas. Ainda, a violncia, a desagregao familiar, o desequilbrio financeiro, dentre outros problemas acentuam o preconceito que, arraigado na sociedade, dificulta a abordagem da questo. Muito alm do preconceito, porm, o impacto desse fenmeno na sade e na economia mundial tem levado especialistas, empresrios e governantes a repensar o tema e a necessidade de adotar uma postura franca e objetiva em questes como custos, perda ou diminuio da fora produtiva, doenas decorrentes ou associadas ao uso, violncia e morte, dentre outras. (NATIONAL, 1998).
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Reduo de danos no ambiente de trabalho
Em termos de comunidade empresarial, o trabalhador que faz uso abusivo ou dependente tem 3,6 vezes mais chances de causar acidentes no trabalho, 2,5 vezes mais chances de faltar, sem justificativas, 8 ou mais dias de trabalho, utiliza-se 3 vezes mais dos benefcios mdicos, tem sua capacidade produtiva reduzida a 67%, punido disciplinarmente 7 vezes mais e 5 vezes mais queixoso que trabalhadores no usurios. Conseqentemente, as relaes interpessoais so afetadas sobremaneira, comprometendo o clima organizacional e a qualidade de vida. (INSTITUTE, 1991).
Consumo de lcool e ambiente de trabalho

Breve histrico brasileiro As primeiras discusses associando o consumo excessivo do lcool ao ambiente de trabalho, no Brasil, remetem-se ao final da dcada de 70 e incio dos anos 80. At ento, a questo era literalmente tratada luz da lei, conforme a ainda vigente Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) que em seu artigo 482, item f, diz que: constituem justa causa para resciso de contrato pelo empregador, embriaguez habitual ou em servio. Com o fortalecimento dos movimentos sindicais e a luta dos trabalhadores por melhores condies de trabalho e de sade, um novo modelo surgiu e tomou forma nos servios de sade ocupacional e recursos humanos das empresas, que surpreendidas por decises judiciais de vanguarda determinando a reintegrao de trabalhadores demitidos foram impelidas a buscar novas formas de abordagem da questo. Os problemas decorrentes ou associados ao consumo excessivo e dependncia do lcool deixaram de ser tratados apenas na esfera mdica e policial e passaram a fazer parte da agenda dos profissionais de sade ocupacional e recursos humanos. Nesse cenrio, surgem os primeiros programas de preveno e tratamento do alcoolismo nas empresas, baseados no EAP (Employee Assistance Program) norte americano. Implementados, principalmente em multinacionais e grandes empresas estatais, estes programas voltavam a ateno identificao e ao tratamento de empregados dependentes crnicos do lcool.
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No incio dos anos 80, as desordens emocionais e o fantasma da Aids, associado ao uso de drogas injetveis e ao sexo desprotegido, foram os novos desafios, exigindo dos profissionais muito mais conhecimento e, especialmente, uma reviso dos prprios conceitos sobre o tema. A dcada de 90 trouxe discusso o conceito de risco para a associao do consumo de lcool e outras drogas com o desempenho de determinadas funes no trabalho. Evidenciaram-se a as primeiras e tmidas aes de testagem de drogas. No obstante as justificativas e definies pragmticas de risco, este assunto tem se mostrado polmico e pouco debatido. As discusses quanto tica e segurana, por certo continuaro em pauta. Panorama do consumo de lcool associado ao ambiente de trabalho No Brasil, estudo realizado no ano de 1993 pela Federao das Indstrias do Estado de So Paulo (Fiesp) (VAISMANN, 1995), aponta que de 10% a 15% dos trabalhadores brasileiros apresentam dependncia ou problemas de abuso do lcool, cujas conseqncias se traduzem em: trs vezes mais licenas mdicas do que aquelas concedidas para outras doenas; cinco vezes mais chances de acidentes de trabalho; 50% do total de absentesmo e licenas mdicas; utilizao de 8 vezes mais dirias hospitalares; utilizao, por parte da famlia, de 3 vezes mais a assistncia mdica e social das empresas.
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Novas demandas foram surgindo e, quebradas as primeiras barreiras do preconceito, as empresas se defrontaram com o uso de drogas ilcitas, associadas ou no ao consumo do lcool. Na seqncia, apareceu o uso de outras drogas lcitas, como tranqilizantes e anfetaminas (muitas vezes, receitados pelo prprio mdico do trabalho).
Esses dados so coerentes com os achados de Campana, 1997. O Sesi (Servio Social da Indstria), em um estudo realizado entre 1994 e 1995 com uma amostra de 834 trabalhadores, representantes de um universo de 730.000 empregados da rea industrial do Estado do Rio Grande do Sul, apontou o lcool como a droga mais difundida entre os trabalhadores. Este estudo constatou que 84,4% dos trabalhadores pesquisados eram bebedores habituais e 34% tiveram Cage (screening test for alcoholism) positivo, referindo problemas de relacionamento e de sade fsica em decorrncia do consumo de lcool. (SESI, 1995). Embora a literatura internacional aponte claramente as nefastas conseqncias do uso abusivo do lcool no ambiente de trabalho, e os desdobramentos dos seus custos indiretos (The Employees Assistance Professionals Association, 1996), no Brasil, a produo cientfica pequena e restrita ao trabalho formal (SESI, 1995), desconsiderando o espantoso crescimento do trabalho informal na fora produtiva do Pas, e a participao de populaes especficas como trabalhadores rurais e trabalhadores urbanos desempregados.
Reduo de danos e o consumo de lcool no ambiente de trabalho

Contexto brasileiro LCOOL E REDUO DE DANOS A baixa eficcia dos programas tradicionais na identificao precoce de problemas de desempenho no trabalho, ligados ao consumo do lcool (CAMPANA, 1997), requer a adoo de uma postura mais realista, voltada diminuio dos fatores de risco, com investimento em aes efetivas de qualidade de vida, promoo da sade e segurana no ambiente de trabalho. A carncia de recursos de sade no que se refere ao uso abusivo e dependncia de lcool tm feito com que as empresas criem polticas e estabeleam diretrizes de abordagem da questo, chamando para si a responsabilidade, preenchendo, em parte, o vazio deixado pelos servios pblicos, responsveis pela sade de sua fora produtiva.
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Nesse contexto, a reduo de danos se impe como alternativa plausvel e possvel de ser praticada no ambiente das empresas, embora sua prtica, para muitos, parea estar associada a uma certa liberalidade de comportamento e de consumo do lcool. Uma mudana dessa viso implica quebra do paradigma de que a abstinncia a nica alternativa de melhora. Sedimentado na cultura organizacional e na prtica dos profissionais de sade ocupacional e recursos humanos, esse paradigma faz com que as poucas aes de reduo de danos, sejam diludas em campanhas pontuais. Em geral, so atividades isoladas, iniciadas em parceria com programas do governo, quase todas voltadas preveno de doenas sexualmente transmissveis. Vinculadas a campanhas educativas com distribuio de preservativos, material informativo, dentre outros, estas aes so pouco avaliadas pelas empresas em termos de efetividade. Benefcios da reduo de danos no ambiente de trabalho Muito embora no tenham sido encontradas, na literatura, referncias claras a respeito de experincias brasileiras de reduo de danos do lcool no ambiente de trabalho, h algumas evidncias de que tentativas nesse sentido seriam importantes: um estudo sobre a participao do lcool em homicdios (VIEIRA-DUARTE; CARLINI-COTRIM, 2000), na cidade de Curitiba, Paran, aponta que 58,9% dos autores dos crimes estavam sob o efeito de bebidas alcolicas na ocorrncia, o mesmo acontecendo com 53,6% das vtimas. Importante observar que nesse estudo os autores dos crimes eram homens jovens e, em 86% dos casos, possuam vnculo formal de trabalho. Mais relevante ainda o fato de que 42% desses autores possuam em mdia 2,1 antecedentes criminais. Estes dados, por si
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Os desafios cada vez maiores vm favorecendo o estabelecimento de parcerias com a comunidade e a busca de estratgias de preveno e diagnstico precoce, aposentando gradualmente o tratamento convencional do tipo pacote, adaptado do modelo americano de Minessota, cuja tnica a abstinncia. Porm, isto no parece ser suficiente diante da demanda, no obstante as aes do Ministrio da Sade que vm aperfeioando o modelo de assistncia oferecida pelo Sistema nico de Sade (SUS) aos dependentes qumicos, cujo objetivo consiste em formar uma rede de cuidados voltada para a reabilitao e reinsero social dessas pessoas.
s, sugerem que, talvez, esses homens poderiam ter sido beneficiados por algum tipo de interveno no ambiente de trabalho e confirmam dados de outros estudos que associam a ingesto abusiva do lcool a episdios violentos. (EDWARDS et al, 1994; COLLINS; MESSERSCHIMIDT, 1993; GRAHAM et al, 1993). Estratgias simples de reduo de danos podem ser includas nos programas de preveno e/ou qualidade de vida, desde que, sejam definidas metas realistas, pragmticas e de curto prazo. Nesse caso, a compreenso de que a abstinncia o ideal de uma srie de alternativas possveis, o primeiro passo para uma abordagem pragmtica, mais humana e desprovida de julgamento moral. Conseqentemente, qualquer ao no sentido de diminuir o risco associado ao consumo, ser bem-vinda por parte de toda comunidade empresarial.
Uma experincia de reduo de danos no ambiente de trabalho
Um exemplo prtico e bem sucedido embora no definido claramente como uma ao de reduo de danos uma campanha temtica, anual, que compe a agenda de um programa de campanhas permanentes para a promoo da sade de uma empresa nacional. LCOOL E REDUO DE DANOS O programa de campanhas permanentes foi implementado em 1997 e tem por objetivo proporcionar aos empregados um maior esclarecimento e compreenso acerca de temas relacionados a fatores que possam comprometer a qualidade de vida. Aids, stress, hbitos alimentares, alcoolismo, drogas, dentre outros, so assuntos amplamente discutidos e divulgados. Os trabalhadores so fortemente estimulados a passar a informao, tornando-se multiplicadores do conhecimento junto sua famlia, vizinhos, parentes e amigos. Em face repercusso positiva, essa campanha se repete no ms de fevereiro, no perodo que precede o carnaval, maior festa popular brasileira.
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intranet: Tela
Veja nos quadros abaixo, exemplos dos textos utilizados via
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A verso da campanha realizada em 1999 foi denominada Passaporte da Folia e consistia em uma cartilha impressa, no formato de um passaporte com uma ampla divulgao. Iniciada na segunda-feira anterior ao carnaval e a cada dia da semana, todos os colaboradores que utilizavam o computador como ferramenta de trabalho (rea administrativa e produo), das 26 unidades da empresa, ao abrirem o micro recebiam, na tela de abertura da rede, textos ilustrados, contando a histria do carnaval, falando de curiosidades, dando dicas e, principalmente, enfatizando o tema da campanha.
Tela
O enfoque na responsabilidade individual e no dia seguinte foi intenso, mas em nenhum momento se disse no beba ao pblico-alvo. Na sexta-feira, depois de toda a sensibilizao, o funcionrio recebia, das mos de um pierrot e de uma colombina, ao final da jornada de trabalho, o seu Passaporte da Folia. Como se v, os temas abordados no Passaporte da Folia estavam vinculados diminuio dos fatores de risco, como violncia, intoxicao aguda, acidentes de trnsito, sexo desprotegido, dentre outros, associados ao uso do lcool.
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O curioso desse trabalho que ele foi realizado em uma empresa do segmento de indstria de bebidas (refrigerante e cerveja), com aproximadamente 3.000 colaboradores e 10.000 dependentes. Esse exemplo pode ilustrar claramente para os profissionais de sade ocupacional, recursos humanos e para toda a empresa, que passado o primeiro susto , a reduo de danos pode ser praticada de forma responsvel e humana, buscando a alterao do padro de consumo excessivo e a eliminao de fatores e comportamentos de risco sem qualquer apologia ao uso ou proibio do lcool.
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Na contracapa do Passaporte da Folia o empregado encontrava uma camisinha. As camisinhas foram doadas pela Secretaria Municipal da Sade, por intermdio do seu programa de preveno das doenas sexualmente transmissveis e aids.
Por ltimo, entendemos que a reduo de danos pode ser tambm uma alternativa promissora na abordagem das questes ligadas ao consumo de lcool na empresa pblica, onde, em geral, o funcionrio tem estabilidade de emprego.
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[BRASIL]. Consolidao das leis do trabalho. 28. ed. So Paulo: Saraiva, 2001. (Obra coletiva de autoria da Editora Saraiva com a colaborao de Antnio Luiz de Toledo Pinto, Mrcia Cristina Vaz dos Santos Windt e Luiz Eduardo Alves de Siqueira). BRASILIANO, Slvia. Fatores psicolgicos no abuso e dependncia de drogas. In: ANDRADE, A. G.; NICASTRI, S.; TONGUE, E. Drogas: atualizao em preveno e tratamento. Curso de Treinamento em Drogas para Pases Africanos de Lngua Portuguesa. So Paulo: [s.n.], 1993. CAMPANA, A. A. M. lcool e empresas. In: RAMOS, Srgio de P.; BERTOLOTE, J. M. Alcoolismo hoje. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas,1997. CARLINI, E. A. et al. Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil, 2001. [So Paulo]: Cebrid (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas); Unifesp, Universidade Federal de So Paulo, 2002. CARLINI-COTRIM, B. Country Profile on Alcohol in Brazil. Alcohol and Public Health in Eight Developing Countries. Geneva: World Health Organization, 1999. p. 13-35. COLLINS, J. C.; MESSERSCHMIDT, P. M. Epidemiology of alcohol: related violence. Alcohol Health e Research World, v. 2, p. 93-100, 1993. DA MATTA, R. Carnavais, malandros e heris: para uma sociologia do dilema brasileiro. Rio de Janeiro: Zahar, 1978. DUARTE, P. C. A. V.; CARLINI-COTRIM, B. lcool e violncia: um estudo dos processos de homicdio julgados nos Tribunais do Jri de Curitiba, PR, entre 1995 e 1998. So Paulo: Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas (Abead); Jornal Brasileiro de Dependncias Qumicas, v. 1, p. 17-25, 2000.
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EDWARDS, G. et al. Policy and public good. Oxford: Oxford University Press, 1994. MARLATT, G. Alan. Reduo de danos: estratgias prticas para lidar com comportamento de alto risco. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. ; GORDON, Judith, R. Preveno de recada: estratgias de manuteno no tratamento de comportamentos adictivos. Traduo de Dayse. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. MAYFIELD, D.; MCLEOD, G.; HSLL, P. The CAGE Questionnaire: validation of a new alcoholism instrument. Am J Psychiatric, v. 131, p. 1.121-3, 1974. In: MASUR, J.; MONTEIRO, M. G. Validation of the CAGE alcoholism screening test in a brazilian psychiatric in patient hospital setting. Braz J Med Biol Res, v. 16, p. 215-8, 1983. (Traduo e validao em portugus). NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE AND NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM. The Economic costs of Alcohol and Drug Abuse in the United States 1992. Rockville, 1998. SESI Servio Social da Indstria. Trabalho e drogas: uso de substncias psicoativas no trabalho. Porto Alegre, RS: EDIPUCRS, 1995. THE EMPLOYEES ASSISTANCE PROFESSIONALS ASSOCIATION, Inc. Employee Assistance Programs Value and Impact. 1996. LCOOL E REDUO DE DANOS VAISSMANN, M. Alcoolismo como problemas de sade no trabalho. Tese (Doutorado em Psiquiatria) Instituto de Psiquiatria do Centro de Cincias e da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ: UFRJ, 1998. VIEIRA, P. C. A. V.; REQUIO D. Alcoolismo e trabalho. Documentos do CRCISS Centro Brasileiro de Cooperao e Intercmbio de Servios Sociais. 1987. p. 1047-109. (Coleo Temas Sociais; n.o 202).
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Ana Glria Toledo Melcop35
Iniciando a rota
Breve viagem pela histria dos transportes e do consumo de drogas Muitas pessoas pensam que o trnsito um problema da modernidade, que apenas afeta as cidades contemporneas. Que um problema de circulao, de fluxo de veculos e que as cincias exatas, como a engenharia, a informtica e a eletrnica, tm os instrumentos adequados para planejar, operar e fiscalizar o trnsito intenso e violento das grandes metrpoles, resolvendo todos os seus problemas. Coincidentemente, pensam tambm que as drogas so uma inveno moderna, que elas no existiam antes e que, portanto, muito fcil acabar com elas. Nada mais longe da realidade. Reportando-nos Histria, verificamos que os primeiros registros de problemas relacionados com trnsito surgiram ainda na poca do Imprio Romano, quando Jlio Csar proibiu o trfego de veculos com rodas no centro de Roma durante algumas horas do dia para descongestionar as vias. Verificamos, tambm, que os acidentes de trnsito foram registrados e categorizados muito antes do aparecimento de veculos a motor. Em 1840, cerca de 800 pessoas faleceram na Inglaterra em conseqncia de acidentes de carruagem, carroas e charretes (CRESSWELL; FROGGATT, 1963). No final do sculo XIX, o invento do automvel e o aumento de circulao nas cidades trouxeram os primeiros problemas propriamente modernos de trnsito s metrpoles europias. A evoluo urbana foi sendo marcada por sucessivas cirurgias para modificao dos espaos e funes.
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Vamos parar por aqui?
Vamos parar por aqui? Os desafios da abordagem de reduo de danos nas violncias no trnsito
Os centros das cidades, que eram o local predileto de moradia das pessoas, passaram a concentrar as atividades econmicas, administrativas e financeiras resultando na expulso de parte da populao para os subrbios, dando incio construo da malha viria destinada ao uso dos meios de transporte a motor. Conseqentemente, o poder pblico comeou a criar normas, regras e legislao para normatizao do trnsito, priorizando em geral, o veculo em detrimento do pedestre. O primeiro semforo, com as cores verde e vermelha surgiu em Londres no ano de 1870 (VASCONCELOS, 1985). O crescimento da utilizao do automvel, um meio de transporte essencialmente individual, passa a ser encarado como irreversvel. At mesmo a concretizao de projetos modernos de transporte de massa, como o metr, passa a ser justificada por esse novo elemento, na medida em que estes iro descongestionar as vias de trfego dos automveis. Os acessos s grandes metrpoles so feitos atravs de um sistema de viadutos e tneis, onde somente circulam veculos automotores (KLEIN, 1994). s no sculo XX, no entanto, que o trnsito passa a constituir um srio problema urbano de carter global. Hoje, a poluio ,o barulho, o congestionamentos e os acidentes fazem parte do elenco de preocupaes das autoridades sanitrias e pblicas, dos responsveis pelo trnsito e tambm da populao em geral. Num primeiro momento, o tema dos acidentes de trnsito no fazia parte da agenda pblica da maioria dos pases do mundo. Os acidentes eram considerados como desastres ou eventos casuais dentro de uma viso fatalista. As mortes e incapacidades produzidas pelos veculos eram compreendidas como conseqncias inerentes ao progresso. O forte crescimento do nmero de mortes por acidentes de trnsito passou a se constituir uma questo relevante para a sade pblica. E mais recentemente, o trnsito passou a ser considerado um srio problema ambiental. Em relao ao consumo de substncias psicoativas, vemos que ele acompanha a histria da humanidade estando presente durante todo o processo civilizatrio. As circunstncias desse consumo, no entanto, que variaram bastante ao longo dos tempos e ainda hoje so diferentes a depender do contexto em que tal consumo acontece.
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O consumo de drogas nas sociedades modernas reflete as importantes mudanas sociais e econmicas dos ltimos sculos, que acarretaram a mudana de muitos costumes e deslocaram os mecanismos de controle comunitrio para as grandes corporaes e instituies annimas. No plo oposto ao do vegetal transformado artesanalmente em substncia psicoativa, temos hoje a droga em srie, produto de transformao laboratorial e que produzida, lcita ou clandestinamente, em escala repetitiva como qualquer outro bem de consumo generalizado. A poca moderna fez surgir novas motivaes e novas formas de obteno de substncias psicoativas, tanto por jovens como por adultos de todas as classes sociais. Apesar da existncia de novos e diversificados padres de consumo de drogas, lcitas e ilcitas, as substncias psicoativas so usadas de forma recreativa pela maioria das pessoas, fato que no provoca nenhum danos ao indivduo ou sociedade. O lcool talvez seja uma das substncias psicoativas mais utilizada em todo o mundo e pode, dependendo da dose, freqncia e circunstncias, ser consumida sem problemas. Entretanto, estudos recentes indicam que uma frao importante da populao substitui esse uso recreativo por outros, chamados de risco ou prejudicial, que podem acarretar graves conseqncias fsicas, psicolgicas e sociais. No que diz respeito ao tema deste ensaio, o uso prejudicial do lcool associado a situaes de risco no trnsito explica, em parte, os elevados ndices de mortes por causas externas acidentes e violncias naqueles pases onde o lcool a droga mais consumida. Neste artigo sero analisados, dentre os principais problemas do lcool, seu impacto nos acidentes de trnsito, a legislao a esse
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Acompanhando a trajetria histrica dos povos, observamos que o consumo de drogas foi adquirindo caractersticas prprias, ora privilegiando o uso ritualstico e religioso, ora o uso medicinal, ora o uso agregador, e, mais recentemente, a contestao. Para Escohotado,36 a histria das drogas deu luz prpria histria da humanidade, tendo influenciado no s a evoluo da medicina, mas tambm a evoluo da moral, da religio, da economia e da poltica.
respeito, os programas de preveno e de reduo de danos em alguns pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Entretanto, anunciamos desde j algumas necessidades de maior aprofundamento na anlise do problema, devido precariedade das informaes e das estratgias at ento implementadas. O nosso desejo , com este debate, provocar e mobilizar pesquisadores, mdicos, psiclogos, assistentes sociais, polticos, gestores, usurios de drogas, entre outros interessados, para pensar, estudar, elaborar e criar uma poltica eficaz e vivel na busca permanente da reduo da violncia do trnsito e do aumento da segurana e do bemestar da populao em geral.
No espelho do copo, no espelho do carro

Refletindo sobre poder e cidadania no trnsito O uso prejudicial de drogas e a violncia no trnsito so fenmenos complexos e dinmicos na vida em comunidade, permeados por questes sociais, econmicas e polticas e ligados subjetividade humana. Logo, o espao de circulao das pessoas e dos veculos o palco para as relaes de poder, de conflitos que refletem as desigualdades da nossa sociedade. Esses conflitos e tenses sociais se particularizam na forma de conflitos e tenses no trnsito. LCOOL E REDUO DE DANOS LCOOL E REDUO DE DANOS Beber e dirigir so smbolos de conquista social. O carro e a bebida foram alados, progressivamente, condio de smbolos de sucesso, de riqueza, de status. O carro, alm de ser um meio de locomoo, passou a ser uma extenso da personalidade e do corpo do motorista que se traduz na potencializao social do indivduo. A cultura do automvel to forte que os carros vem, historicamente, se sobrepondo s pessoas num nmero crescente de esferas afetando, inclusive, a construo da identidade pessoal. Assim, tanto o automvel novo e de luxo, como um outro, barato e velho, do a seus proprietrios um lugar diferenciado em relao aos outros atores do trnsito pedestres, passageiros, ciclistas e motociclistas sobretudo na disputa pelos espaos e vagas pblicas. O carro , sem dvida, um instrumento de competio social pelo tempo e pelo espao.
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Esses valores sociais provocam e reforam os comportamentos de transgresso, de agressividade e de risco no trnsito. O consumo de lcool aparece como um importante fator causal na violncia no trnsito, relao esta verificada em estudos realizados em diversos pases. Durante dcadas, as polticas pblicas em matria de trnsito e de drogas na maioria dos pases privilegiaram a represso; pouco se fez no campo da preveno, da educao e dos direitos humanos. Limitar o trnsito e o consumo de drogas a uma questo de segurana, nos impede de perceber que ambos so uma prova de familiaridade com a democracia e do uma oportunidade para o exerccio da cidadania. O conceito de cidadania implica, de um lado, a idia fundamental de indivduo e de outro, as regras universais um sistema de leis que vale para todos em qualquer espao social. Assim considerando, fundamental destacar a dimenso de cidadania inserida no trnsito, uma vez que este deveria configurar uma situao bsica de igualdade. Beber e dirigir, tanto como beber e se colocar em situao de risco no trnsito, so prticas que ferem os princpios bsicos da democracia e da cidadania, trazendo resultados danosos para a coletividade. Os acidentes acontecem e as vtimas so contabilizadas num balano previsvel e crescente no mundo todo. Defende-se, aqui, a liberdade do indivduo. O direito de ir e vir e o direito ao estado alterado de conscincia. Mas jamais, por esta razo, o comprometimento da sua vida e da vida de outros. A segurana no trnsito de competncia do Estado e de todos os cidados que devem ser considerados como agentes do processo civilizador. Bebida parte da civilizao, no entanto, necessrio civilizar o seu uso. Bebida e outras drogas so, entre outras coisas, incompatveis com trnsito.
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Um brinde vida Vamos parar poraqui?
Do lado de fora do automvel, est a maioria da populao que no tem posse. Esse grande nmero de pessoas sem carro e sem condies seguras para transitar pelas cidades (poucos equipamentos de segurana: ilha de proteo, passarelas, faixas de reteno, etc.) parecem cidados de segunda categoria sem a garantia de todos seus direitos.
Circulando informao
A dimenso mundial dos acidentes de trnsito Os acidentes de trnsito no mundo constituem um problema de sade pblica de grande magnitude e transcendncia, que provoca forte impacto na morbidade e na mortalidade da populao. Com uma estimativa de 1.171.00037 mortes e com muitos casos de inaptido, esses eventos resultam de aes ou omisses humanas e de condicionantes tcnicos e sociais, sendo considerados fenmenos de conceituao complexa. O acidente entendido, segundo Minayo e Souza, 1993, como evento no intencional e evitvel, causador de leses fsicas e/ou emocionais, que ocorre no espao domstico e em outros ambientes sociais, como o local de trabalho, no trnsito, na escola, entre outros. No que se refere formulao de polticas pblicas, importante eliminar a conotao fortuita e casual do termo, compreendo-o em uma dimenso de previsibilidade e, portanto, passvel de ser prevenido. Nesse sentido, acreditamos que considerar o acidente de trnsito como uma violncia ajuda elaborao e implementao de polticas pblicas que possam prevenir sua ocorrncia. importante ressaltar que no essa a percepo que domina o debate em sade pblica. No ltimo relatrio da Organizao Mundial da Sade (OMS) sobre violncia, os acidentes de trnsito foram excludos ao considerar-se como critrio definidor de violncia a intencionalidade do fato. Os acidentes no seriam intencionais, portanto, no poderiam ser caracterizados como violncia. Entendemos, porm, que a inteno no define necessariamente um ato como violento. A sociedade produz estruturas de violncia. H valores e padres de conduta que no so percebidos como sendo violentos pelos seus atores, mas que causam sofrimento, dor e morte. Dirigir um carro sob efeito de lcool ou de outras drogas um exemplo desse tipo de violncia. Os acidentes e as violncias configuram um conjunto de agravos sade que podem ou no levar a bito, entre os quais se incluem as causas ditas acidentais devidas ao trnsito, trabalho, quedas, envenenamentos, afogamentos e outros tipos de acidentes e as causas intencionais.
LCOOL E REDUO DE DANOS LCOOL E REDUO DE DANOS
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Na dinmica da mortalidade, as causas externas passaram, sobretudo na dcada de 80, a figurar entre as principais causas de morte. Os acidentes de trnsito constituem a 10a causa de morte no mundo e a 1a entre as causas externas, correspondendo a 2,3% de todas as mortes (OMS, 1998). Os chamados pases em desenvolvimento e em transio respondem por 87,9% do total das mortes causadas por acidentes de trnsito enquanto os pases desenvolvidos so responsveis por, apenas, 12,1%. Esta distribuio do fenmeno mais uma expresso das desigualdades entre os dois mundos, que mostram como difcil exercitar e usufruir a condio de cidado fora dos chamados pases desenvolvidos. consenso mundial a relevncia da minimizao da morbimortalidade nos acidentes e nas violncias por intermdio do correto e rpido atendimento pr-hospitalar e hospitalar que, segundo dados da literatura mdica norte-americana e europia da dcada de 80, pode reduzir em at mais de 50% a percentagem de mortes evitveis. Acrescenta-se a isto dois outros aspectos a serem considerados: as estradas seguras e bem sinalizadas e os carros com equipamentos de segurana e de proteo. Quanto ao perfil das vtimas de acidentes de trnsito, destacase que as maiores taxas encontram-se no sexo masculino, nas idades produtivas pertencentes s camadas de baixa e mdia renda. Uma das principais causas de acidentes o atropelamento. Os nmeros de atropelamento denunciam uma forma socialmente desigual da violncia no trnsito. Qualquer um pode ser atropelado, mas o atropelador dirige um veculo, um bem ao qual poucas pessoas tm acesso, principalmente, nos pases em desenvolvimento.
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Um brinde vida Vamos parar poraqui?
Esse conjunto de eventos consta na Classificao Internacional de Doenas (CID) sob a denominao de causas externas que, em sua 10a reviso (OMS, 1995), apresentou mudanas afetando principalmente, os acidentes de trnsito. At 1995 (CID-9, 1995), esses eventos eram estudados no agrupamento E810-E818 acidentes de trnsito de veculos a motor mas, aps a reviso, passaram a ser reunidos em acidentes de transporte considerando todos os eventos envolvidos com qualquer tipo de transporte (bicicleta, patins, skates, carroas, etc.) nas vias publicas.
O espelho quebrado
O impacto do consumo do lcool nos acidentes de trnsito Um dos problemas mais importantes do consumo prejudicial do lcool a incidncia de acidentes de trnsito envolvendo os usurios dessa droga. Est comprovado cientificamente que o uso de bebidas alcolicas aumenta a probabilidade de acidentes, na medida em que modifica a capacidade discriminatria visual e auditiva, reduz a coordenao motora e os reflexos, modifica o comportamento (estados de desinibio e euforia, perda da capacidade de julgamento) e falsa sensao de segurana, etc.) tanto nos condutores de veculos quanto nos pedestres (MELCOP; OLIVEIRA, 1997). Nos Estados Unidos, a cada 30 minutos morre uma pessoa de acidente de trnsito relacionado ao consumo de lcool, correspondendo a 41% do total de mortes provocadas por acidentes de trnsito (NHTSA, 2002). No Brasil, do total de vtimas, 63,5% tinham ingerido algum tipo de bebida alcolica (ABDETRAN, 1997), enquanto na Austrlia (Victoria) outra pesquisa mostrou que 20,4% apresentaram resultados positivos para o consumo desta droga (Instituto de Criminologia da Austrlia, 1998). A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) relata que estudos sobre mortes por acidentes de trnsito no Chile apontaram que 71% dos bitos ocorridos foram conseqncia, tambm, do uso de lcool. Com base nos dados do Sistema de Relatrios dos Casos Fatais dos Estados Unidos (Fars) Margolis et al (2000) investigaram a epidemiologia das fatalidades infantis relacionadas aos acidentes com veculos automotivos.38 Alm das crianas e adolescentes menores de 16 anos na situao de passageiros incluram as que se encontravam na condio de pedestres e ciclistas nos anos de 1991 1996. Os autores estimaram que, a cada ano, aproximadamente 550 crianas (437 passageiros e 113 pedestres e ciclistas) foram mortas em acidentes de trnsito envolvendo o uso de lcool, correspondendo a 20% de todas as mortes relacionadas ao mesmo grupo etrio ( 67% dos acidentes, as crianas com ferimentos fatais estavam viajando com motoristas alcoolizados e 11% estavam na condio de ciclistas ou pedestres). Tambm foi observado que as crianas que viajavam com motoristas alcoolizados mostravam uma tendncia menor ao uso do cinto de segurana e cadeiras apropriadas.
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No Recife, 23% dos entrevistados estavam legalmente impedidos de dirigir e, destes, 28% j tinham se acidentado anteriormente. Foi identificado tambm que a auto-avaliao do estado alcolico um mal indicador das reais condies do motorista, considernado que a maioria deles subestima a influncia negativa da bebida na conduo de veculos. Os entrevistados manifestaram uma percepo adequada em relao ao que deveria ser feito aps a ingesto do lcool entregar o carro outra pessoa ou tomar um txi , mas no realizam essa inteno. Um outro aspecto importante observado nas duas cidades foi que os motoristas que no estavam usando cinto de segurana apresentaram maiores teores de alcoolemia. Pesquisa realizada no Brasil,40 indicou a quebra do paradigma lcool e conduo de veculo , pois revelou que o segundo tipo mais comum entre a amostra (1.114 vtimas) foi o atropelamento e que a maioria dos atropelados estava sob efeito do lcool. Todos os dados acima indicam que pelo menos grande parte dos acidentes de trnsito no casual, sendo passvel de preveno. Greenwood et alli j haviam sugerido, em 1919, que os acidentes no eram fenmenos inteiramente aleatrios. Os acidentes de trnsito so decorrentes de um conjunto de circunstncias e fatores ligados ao indivduo, ao veculo e via pblica. Dentre os fatores ligados ao indivduo destacamos o consumo prejudicial do lcool. A grande incidncia dos acidentes motivados, direta ou indiretamente, pelo uso de bebidas pode estar relacionada s mudanas de comportamento provocadas por esse uso prepotncia, liberao da censura, diminuio ou ausncia da crtica, entre outros, tanto nos condutores de veculos quanto nos pedestres.
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Dentre os estudos realizados no Brasil, pode-se destacar os dados obtidos em 1995, pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas Salvador/ Bahia e, em 1996, pelo Instituto Recife de Ateno Integral as Dependncias Recife / Pernambuco. Ambos realizaram um estudo regional correlacionando o consumo de lcool em situao de lazer e a conduo de carros e motos.39 Em Salvador, o estudo mostrou que uma grande proporo dos entrevistados (25,5%) referiram ocorrncia anterior de acidente de trnsito conduzindo veculo, sendo que destes, 37,7% haviam ingerido bebida alcolica na ocasio.
Ressaltamos que nos estudos realizados o eixo central foi o consumo prejudicial de lcool e seus riscos no trnsito e no a identificao dos dependentes, das pessoas que desenvolveram o alcoolismo ou a Sndrome de Dependncia Alcolica.
Seguindo em diferentes direes

Legislao do trnsito em diferentes pases As leis de trnsito variam nos pases desenvolvidos, nos pases em desenvolvimento e naqueles em transio. Em relao ao consumo de lcool, as diferentes leis tm limites variados permitidos para esse consumo (CAS: Concentrao lcool/Sangue; ver quadro abaixo) e diferentes penalidades previstas nos seus cdigos. Limites de CAS (concentrao lcool/sangue) por motoristas Pas
Austrlia ustria Brasil Espanha EUA Frana Japo Nova Zelndia Portugal Sucia
Limite de CAS
0,5 0,5 0,6 0,5 0,8 1,0 0,5 0,0 0,8 0,5 0,0
Limite de CAS para jovens

0,2 0,1 0,6 0,5 0,0 0,2 0,5 0,0 0,3 0,5 0,0
Fonte: On Dwi laws in other countries. NHTS, March 2000.
Quando uma pessoa ingere bebidas alcolicas, o nvel de concentrao de lcool no sangue vai depender da sua altura, peso e das condies fsicas e emocionais. Em funo destes fatores, uma dada concentrao poder ter efeitos diferentes para as pessoas. Em geral, concentraes at 0,2 grama por litro de sangue (um copo de cerveja)
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Efeitos do consumo de lcool no trnsito Gramas/lcool litro/sangue Efeitos

0,2 0,3 g/l equivalente a um copo de cerveja, um clice grande vinho, uma As funes mentais comeam a car dose de usque ou outra bebida destila- comprometidas. da Grau de vigilncia diminui, assim como 0,3 0,5 g/l dois copos de cerveja, o campo visual. O controle cerebral redois clices grandes de vinho, duas dolaxa, dando sensao de calma e satisses de bebidas destiladas fao. Reexos retardados, diculdades de 0,5 1 0,8 g/l - trs a quatro copos de adaptao da viso a diferenas de lucerveja, trs clices grandes de vinho, minosidade, superestimao das postrs doses de bebidas destiladas. sibilidades e minimizao de riscos e tendncia agressividade. Diculdades de conduzir/controlar veculos e de transitar, a p, no trnsito 0,8 1,5 g/l - Incapacidade de coordenao, falhas na coordenao neuromuscular.
O teor de lcool que uma pessoa tem de ingerir para atingir um CAS de 0,6 1,0 e falta de fiscalizao efetiva passam a impresso de que as leis dos Estados Unidos, Brasil e Nova Zelndia se no promovem, pelo menos aceitam a bebida ingerida em doses moderadas e a direo como modo de vida adotado nesses pases. Em contraste, limites mais reduzidos de CAS para direo tm sido adotados em muitas naes industrializadas como a Austrlia, Frana e Holanda, onde, paradoxalmente, existe uma poltica de maior tolerncia para o consumo de drogas ilcitas. A lder a Sucia, onde uma poltica de tolerncia zero prevalece desde 1990 e dirigir com um CAS de 0,02% ou mais ilegal. Ressalta-se que muitos estados
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no costumam provocar nenhum efeito sobre os reflexos no trnsito. A partir da, a maioria das pessoas comea a ter seus reflexos afetados comprometendo suas reaes no trnsito (ver quadro abaixo). O risco comea a crescer com qualquer consumo e d um primeiro salto no intervalo de 0,5 0,9 g/l (risco nove vezes maior de envolvimento em algum tipo de acidente). Motoristas e pedestres alcoolizados geralmente no esto intoxicados, no esto bbados, mas sua circulao no trnsito est seriamente comprometida.
americanos tm adotado uma poltica de tolerncia zero para motoristas com menos de 21 anos de idade. A reduo dos limites legais de CAS poderia ser uma das medidas eficazes para a diminuio dos acidentes de trnsito no mundo, se ela viesse acompanhada de aes educativas (formao e informao) e de fiscalizao. Entretanto, as aes implementadas, na maioria dos pases, para reduzir o nmero de vtimas no trnsito so repressivas, indo desde apreenso do veiculo, suspenso administrativa da carteira de habilitao, cassao da carteira de motorista a deteno dos condutores. Alm disso, elas so centradas apenas no motorista e em nenhum outro personagem do trnsito.
Sinalizando para a vida

Programas de reduo de danos no trnsito Reduzir danos significa diminuir os agravos que podem advir do consumo de determinada substncia psicoativa. Esses danos podem ser orgnicos, pois o uso de drogas pode afetar a sade do usurio de vrias maneiras dependendo do seu organismo, da freqncia de uso e da quantidade consumida. Entretanto, muitos danos no so decorrentes diretamente do uso de drogas, mas sim de uma srie de riscos aos quais o usurio pode se expor sob efeito de drogas. LCOOL E REDUO DE DANOS Muita gente se expe cotidianamente no trnsito, dirigindo veculos ou transitando a p sob efeito de drogas. Muitos danos no afetam apenas quem consome lcool ou outras drogas, mas atingem tambm outras pessoas, numa reao em cadeia que mostra que o uso de substncias psicoativas no apenas uma questo individual. As estratgias de reduo de danos tentam dar resposta a essa pluralidade de situaes no mbito das polticas pblicas. As polticas de reduo de danos buscam, principalmente, reduzir as conseqncias adversas do consumo de lcool, em vez de reduzir o consumo propriamente dito. Ser que isso possvel no trnsito?
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Algumas intervenes recentes, dentro dos princpios da reduo de danos, tm tentado tornar os veculos carros, motocicletas, bicicletas, etc. e as vias pblicas mais seguros, como tambm, implementar estratgias para evitar e/ou diminuir as situaes de risco no trnsito para pedestres e condutores. Entre elas, destacamos: Programas que fornecem transporte, gratuito ou no, para pessoas alcoolizadas tornando mais fcil a essas pessoas optarem por um transporte mais seguro para voltarem para suas casas; Programas de designao do motorista. Trata-se de programas que incentivam um grupo de pessoas, que sai freqentemente, a escolher designar um membro para abster-se de beber naquela ocasio. A idia que ele poder conduzir o grupo, no s no trnsito, mas tambm em outras situaes de risco. Os participantes do grupo devem fazer rodzio nessa funo; Blitz educativa. Policiais e educadores de trnsito, intervindo no uxo de veculos e de pessoas solicitando o uso de bafmetro para aferio da alcoolemia e repassando informaes teis sobre beber e transitar; Capacitao e treinamento de proprietrios, gerentes, garons e barmen dos estabelecimentos de lazer com o objetivo de informar sobre as leis de responsabilizao de provedores (probem que sirva lcool a indivduos j alcoolizados e a crianas e adolescentes), sobre o processo de alcoolizao e o papel social deles para intervirem nas situaes de risco com seus clientes; Aes de insero do tema trnsito nos currculos escolares. O trnsito visto como uma escola de cidadania, de democracia e de respeito vida;
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Como vimos, as polticas e as leis, na sua essncia, so repressivas e voltadas para o comportamento ao volante: limites de velocidade, limites no consumo de lcool e outras drogas, limites de idade para obteno da carteira, alm das punies. Pouco se fez na rea da preveno, da educao e da interveno comunitria com o objetivo de aumentar a conscincia e mudar a cultura e os valores sociais da populao em relao ao trnsito e ao consumo de drogas.
Programas de orientao para adolescentes e jovens, nas escolas e faculdades sobre as formas seguras de consumir bebidas alcolicas; Insero das questes das drogas nos cursos das auto-escolas para aquisio da carteira de habilitao; Barracas de orientao atrativas distribuio de flderes informativos e camisinhas e uso de bafmetro para desestimular os comportamentos de risco no trnsito nas grandes festas populares, como carnaval no Brasil e festa da cerveja na Alemanha, entre outras; Campanhas educativas freqentes, sobre comportamentos seguros e ticos que estimulem a segurana, a cordialidade e a solidariedade no trnsito. Outras estratgias de reduo de danos devem ser pensadas e criadas na tentativa de se aproximar de grupos que, por suas caractersticas, se tornam mais vulnerveis no trnsito, como pedestres, crianas, idosos e analfabetos. necessrio estimular e garantir o protagonismo dos usurios de lcool no planejamento e na execuo de todas as aes de reduo de danos. Por fim, importante salientar que o trnsito e o consumo de drogas, nas sociedades atuais, constituem um notvel aprendizado para a cidadania e democracia, devendo suas questes serem discutidas sob o ponto de vista poltico, no sentido amplo da palavra. Assim vista a questo, justifica-se a insero de programas de reduo de danos no trnsito, abrindo espao para novas e consistentes aes que lancem luz sobre aspectos ainda poucos explorados do tema e chamem a cena novos atores sociais, que podem contribuir significativamente para a diminuio da violncia no trnsito.
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Ultrapassando barreiras
A reduo de danos no trnsito para a cidadania Reduzir o nmero de acidentes de trnsito em todo mundo constitui-se em um grande desafio. Requer um trabalho rduo e contnuo, com resultados a curto, mdio e longo prazos. Sem dvida alguma, necessrio investir em legislao, tecnologia, engenharia, mas sobretudo em educao e na formao de todos os cidados. Alm disso, a mobilizao da sociedade e o controle dela em relao s aes de segurana no trnsito se afiguram, hoje em dia, como um dado importante em qualquer trabalho e em qualquer campanha que venham a ser executados. Um dos cernes da questo a obrigatria mudana em relao ao conceito de trnsito, a prioridade dada ao automvel e a convivncia pacfica com o consumo de lcool nesse espao. O trnsito, como vimos, no s uma questo tcnica, tambm e principalmente uma questo social e poltica, pois representa o movimento das pessoas no espao pblico, numa sociedade de complexidade crescente. preciso ver o carro apenas como meio de transporte, e no como expresso de poder e smbolo das desigualdades sociais. preciso mudar o comportamento, socialmente aceito e estimulado, do uso de bebidas alcolicas por motoristas e pedestres. A experincia internacional demonstra que a adoo de legislao mais rgida, de poltica de tolerncia zero e de engenharia de trfego tem proporcionado reduo no nmero de acidentes e de sua severidade. Muitos pases desenvolveram programas nacionais que privilegiaram a aplicao dessas medidas repressivas e foram, relativamente, bem sucedidos revertendo o crescimento intolervel das taxas e nmeros de violncias de trnsito. Difceis de mensurar so os projetos educativos e de reduo de danos que no dispem, at este momento, de avaliaes qualitativas e quantitativas sobre os resultados em termos de reduo de acidentes, de viabilidade econmica e de mudana de comportamentos. No entanto, pode-se admitir que as aes desses programas, devidamente executadas, alm de proporcionar retornos econmicos, so eficazes por promoverem
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e comprometerem a populao com o respeito aos direitos humanos, a cidadania e a democracia. Entende-se que a implementao de programas de reduo de danos constitui um caminho seguro para diminuio dos comportamentos de risco associados ao consumo de lcool no trnsito. Registra-se, mais uma vez, que as aes educativas e de reduo de danos, somadas a uma legislao e fiscalizao adequadas e adoo de novas medidas de engenharia de trnsito, devero garantir benefcios econmicos muito superiores aos custos envolvidos, alm de benefcios sociais inestimveis no tocante a preservao da vida, a melhoria de qualidade dos servios e a convivncia com um trnsito igualitrio, seguro e humano.
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BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO. Estudo de segurana do trnsito na Regio da Amrica Latina e Caribe (ALCA). Braslia: BID, 1998. BERTOLOTTE, J. M. Os custos econmicos e sociais do alcoolismo. In: Alcoolismo hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990. BLINCOE, L. et al. The economies impact of motor vehicle crashes, 2000. Washington, DC: Dept. of Transportation, 2002. BRASIL. Ministrio da Justia. Programa Brasileiro de Segurana de Trnsito. [Braslia]: Denatran, 1999. . Ministrio da Sade. Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito: mobilizando a sociedade e promovendo a sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Motor vehicle safety a 20th century public health achievement. MMWR, 1999. CENTRO DE PREVENO S DEPENDNCIAS. Sem preconceitos: um guia sobre o consumo de drogas para profissionais, usurios e curiosos. Recife: Centro de Preveno s Dependncias, 2002. ESCOHOTADO, A. Historia elemental de las drogas. Barcelona: Anagrama, 1996. . Historia general de las drogas. 3. ed. Madrid, Espanha: [s.n.], 2000. MARGOLIS, L. H. et al. Alcohol and motor vehicle: related deaths of children as passemgers, pedestrians, and bicyclists. JAMA, 2000. MARLATT, A. G. Reduo de danos: estratgias prticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999.
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MELCOP, A. G. et al. lcool e trnsito. Recife: Ministrio da Justia, 1997. . et al. Impacto do uso do lcool nas vtimas de acidentes de trnsito. Braslia: Abdetran, 1997. MINAYO, M. C. S. A violncia social sob a perspectiva da sade pblica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro: [s.n.], 1994. QUILAN, K. P. et al. Characteristics of child passenger deaths and injuries involving drinking drivers. JAMA, Abstract, 2000. TOSCANO, A. Um breve histrico sobre o uso de drogas. In: Dependncia de drogas. So Paulo: Atheneu, 2000. TRAFFIC SAFETY FACTS, 1998. Washington, DC: Dept. of Transportation, 1999. VASCONCELOS, E. A. O que trnsito. So Paulo: Brasiliense, 1998. . Transporte urbano, espao e equidade: anlise das polticas pblicas. So Paulo: Unidas, 1996.
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Mnica Gorgulho De acordo com a Organizao Mundial da Sade,41 o consumo de bebidas alcolicas est classificado entre os dez comportamentos de maior risco sade. a principal causa de morte em alguns pases em desenvolvimento, responsvel por 1,8 milhes de mortes no mundo, dentre as quais 5% so jovens entre 15 e 29 anos. Estima-se que, mundialmente, o lcool seja responsvel por 20% a 30% dos casos de cncer de esfago, doenas do fgado, epilepsia, acidentes de carro, homicdios e outros problemas. Apesar de o consumo de lcool ser um dos comportamentos mais antigos da humanidade, ainda anterior a 6 mil a.C,42 parece que os homens ainda no aprenderam a lidar com essa substncia. O uso indevido do lcool uma das causas da desintegrao social que leva marginalizao, de uma forma diferente dos usurios de drogas ilcitas. No Brasil,43 essa marginalizao ocorre onde jamais deveria ocorrer: dentro do sistema de sade; onde os alcolatras so vistos, pelos prprios profissionais de sade, como fracos e preguiosos, e no como indivduos que necessitam de assistncia. Essa conduta, prejudicial e moralista, diante dos pacientes, evidencia que esses profissionais no esto suficientemente, preparados para lidar com problemas dessa natureza. Tais atitudes, juntamente com o auxlio insuficiente oferecido aos pacientes alcolatras nos hospitais ou unidades de sade, nos mostram o quanto a poltica de drogas tem sido injusta nas regies mais pobres do nosso planeta e, em especial, nos pases em desenvolvimento. Essa situao parece ser o resultado das mensagens contraditrias direcionadas ao pblico. Por um lado, o lcool visto como uma importante questo de sade pblica e, de outro, a mdia encoraja as pessoas a usarem lcool sem preocupar-se com o esclarecimento dos srios riscos que esse comportamento pode causar. O poder da mdia, como um meio de comunicao comercial (TV, cinema, outdoors, rdio, jornais, revistas),
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Um brinde lcool O papel da mdia na promoo do uso responsvel de vida
O papel da mdia na promoo do uso responsvel de lcool
patrocinador e promotor de eventos, e comunicador atravs da internet, j bastante conhecido. Diz-se ser esta uma maneira de informar o pblico geral sobre os produtos disponveis. Mas, ao mesmo tempo, no se pode negar que , tambm, a maneira usada pelas indstrias para vender seus produtos. A International Advertising Association (IAA)44 afirma que: A indstria de marketing e comunicao est sob constante ameaa uma vez que novas legislaes so decretadas e regulamentaes propostas, restringindo a maneira que fazemos negcios. Internacionalmente, encaramos perigo constante (...). A lista dos produtos e categorias de servios sob ameaa continua crescendo, inclusive as bebidas alcolicas (...). Todas as empresas envolvidas com comunicao de marketing necessitam de uma parceria pr-ativa e defendem a liberdade de expresso comercial (...). Dada a ausncia de outras organizaes multidisciplinares, a IAA funciona como a Voz da Indstria. No entanto, a indstria do lcool ciente de que alguns produtos necessitam de ateno especial. A Icap,45agncia responsvel pela promoo de discusses e parcerias entre a indstria do lcool e a comunidade envolvida com a sade pblica, reconhece que a propaganda e promoo dessas bebidas deveriam exigir uma regulamentao mais cuidadosa do que de outros produtos. Em um de seus relatrios46 a Icap mostra a regulamentao dos anncios de seus produtos em diversos pases. De acordo com este documento, a maneira mais freqente de regulamentar a promoo de qualquer tipo de bebida alcolica por meio de legislao correspondente, seguida de uma combinao entre legislao e regulamentao das prprias empresas de marketing. No entanto, a situao nos pases em desenvolvimento bem diferente. Na frica, por exemplo, dez pases no apresentam qualquer controle na promoo do lcool, seis declaram possuir regulamentao legal, cinco pases simplesmente aboliram os anncios de lcool e, outros quatro desenvolveram regulamentaes prprias para esse tipo de comunicao. Na Amrica Latina, trs pases contam com a auto-regulao das empresas, dois, com leis federais, um pas conta com a combinao dessas duas e outro, por fim, conta apenas com algum tipo de controle.
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Essa medida poderia influenciar a mdia positivamente, do ponto de vista da sade pblica. De acordo com uma pesquisa do Icap, para identificar reas prioritrias para o desenvolvimento de novas polticas, o maior desafio segundo 81% dos respondentes, no mundo todo a questo uso de uso de bebidas alcolicas por menores, seguido de educao pblica (73%). Para o mercado emergente, regulamentao e cumprimento da lei so a prioridade (88%), seguida pelo uso por menores de idade (78%) e educao pblica (72%). Como prioridades futuras, educao est em primeiro lugar (85%), seguida de verbas e fundos (71%), cumprimento das leis e regulamentaes (67%) e regulamentaes futuras (54%). Muitos pases j esto cientes de tais urgncias. Todos aqueles que praticam a auto-regulao concordam que qualquer anncio e/ou outro tipo de comunicao que envolva bebidas alcolicas, entre outras medidas, no deve ser dirigido a jovens menores de 18 anos; no deve promover o uso irresponsvel de bebidas como, por exemplo, beber e dirigir , e no insinuar que consumir bebidas alcolicas leva a um melhor desempenho sexual, pessoal ou profissional. Estas idias estimularam agncias a produzir lindas campanhas. Mas a questo : elas funcionam? Parece que no, pois as pessoas continuam a beber muito, sem se preocupar com suas responsabilidades, causando acidentes de trnsito ou outros tipos de acidentes, produzindo bebidas alcolicas ilegais, e assim por diante. A legislao brasileira, por exemplo, insatisfatria, uma vez que isenta de controle as bebidas com graduao alcolica menor que 12%, mesmo sabendo-se que a cerveja a bebida mais consumida pelos
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Comparando os dados, poderamos dizer que os pases desenvolvidos j perceberam a importncia dessa regulamentao na proteo de seus cidados contra os danos que o uso indevido do lcool pode causar. E estes no hesitam em coloc-la em prtica. Alguns pases em desenvolvimento talvez ainda no tenham percebido os danos relativos a esse comportamento, ou no sabem como lidar com o problema por temerem, por exemplo, causar prejuzos economia e/ou opor-se indstria do lcool. Na tentativa de separar estas duas reas sade pblica e negcios a European Advertising Standards Alliance (Easa),47 recomenda que os responsveis pela aplicao prtica do cdigo de lei sejam independentes do grupo da indstria, responsvel pelo seu estabelecimento inicial e reviso subseqente.
jovens. E, alm disso, as restries oficiais presentes na lei federal como proibio de qualquer sugesto de consumo de bebidas alcolicas, ou associao com melhor desempenho sexual e social, e restries quanto ao horrio nobre televisivo no so aplicadas. Isso nos conduz s enormes possibilidades e importncia da mdia que poderia, se levasse a srio seu papel, ajudar no desenvolvimento de uma comunicao melhor e mais efetiva com a sociedade. O que acontece quando um grupo de pessoas tem que lidar com algo desconhecido e visto como ameaador? Quando falta informao oficial, o que poderia favorecer uma compreenso mais fcil, o grupo se protege criando explicaes e interpretaes prprias baseadas nas informaes disponveis.48 O abuso de substncias qumicas um bom exemplo disso. A diviso entre substncias legais e ilegais cria uma atitude favorvel s legais e uma supervalorizao da importncia das outras. Mas a realidade no to simples assim. O grupo social reage criando uma resposta prpria, que acaba afetando o comportamento da grande massa e a comunicao entre indivduos. Cada membro do grupo cria um modo particular de entender as questes em jogo, de acordo com seu entendimento prprio, vindo de sua fonte de informao. Tal fonte , freqentemente, limitada a artigos de jornal, entrevistas na televiso e fofocas. Mas, o papel da mdia muito maior que isso. Mais tarde, tudo isso juntado outra vez, criando-se uma nova imagem, pois segundo Durkheim,49 as representaes sociais no so apenas a soma das interpretaes feitas pelos indivduos. algo para alm disso, quando reorganiza os significados atribudos por todos os membros do grupo. assim que os grupos constrem suas idias sobre assuntos complexos. No caso do lcool, por exemplo, a maior dificuldade em conscientizar as pessoas dos danos que ele pode causar, est no fato de que a mdia enfatiza, apenas, seu lado positivo: bebidas alcolicas so apresentadas como boas e relacionadas s situaes de felicidade, alegria, aceitao social, etc. Isto bem ilustrado por uma pesquisa feita no Brasil em 1998 e repetida em 2000. A fim de fazer um levantamento das mensagens comunicadas pela mdia populao, em 1998, o Cebrid50 (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas) analisou o contedo de 502 artigos publicados sobre o uso de drogas e sade. As
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Isso nos mostra quo pouco a mdia reflete a realidade. Apesar de o lcool ser a droga mais consumida no pas, a preocupao com ela muito menor do que com as outras drogas (ocupando o 4o lugar nas preocupaes da mdia). Ao mesmo tempo em que h um grande nmero de artigos discutindo a violncia relacionada ao comrcio e uso de drogas ilcitas, h, por outro lado, um grande nmero de sofisticados anncios promovendo o consumo de lcool e, naquela poca, tambm o tabaco. Ao tratar, indiscriminadamente, drogas que do ponto de vista mdico so similares, a mdia encoraja comportamentos sociais extremamente incoerentes, induzindo a uma fraca relao com os problemas mdicos reais. E quando falamos de estratgias, esta discrepncia tambm est presente. As estratgias sugeridas pela mdia brasileira, de acordo com o mesmo estudo, eram tratamento (33,5% dos artigos), melhoria da legislao (26%), preveno (26%), represso (23,5%) e, em ltimo lugar, reduo de danos (6,8%). Isso revela a clara tendncia da mdia (ainda que no necessariamente consciente) de enfatizar os aspectos negativos do uso de drogas ilcitas, enquanto, por outro lado, d-se grande nfase aos aspectos positivos do uso de bebidas alcolicas. Isto, por sua vez, indica uma tendncia de tratar a questo das drogas de maneira emocional, ao invs de trat-la de modo racional e cientfico, ajudando, assim, a criar uma representao social inapropriada das substncias psicoativas encontrada no mundo todo. E isto o que faz as pessoas acreditarem que o lcool no causa danos algum.
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substncias mais mencionadas eram: tabaco (18,1%), cocana (9,2%), maconha (9,2%) e bebidas alcolicas (8,6%). A dependncia foi a conseqncia mais mencionada destes usos (46%), seguida por violncia (9,2%), sndrome de abstinncia (8,0%) e Aids (6,8%). Acidentes de trnsito e no trabalho foram mencionados em apenas 5,6% dos casos. No entanto, em uma srie de estudos nacionais, feitas pelo mesmo centro de pesquisa (em 1987, 1989, 1993 e 1997), em que perguntaram a 16.000 estudantes, com idades entre 10 e 24 anos, sobre o uso de substncias, constatou-se que o lcool era, de longe, a droga mais consumida (30% consumo pesado), seguido de tabaco.
Se a educao pblica vista como prioridade mxima das aes futuras, de acordo com o Icap, conforme vimos anteriormente, inaceitvel que a mdia no receba ateno suficiente. A velocidade dos modernos meios de comunicao oferece mdia um forte aliado para muitas iniciativas neste campo. Mas precisamos de anlises confiveis de como isto deve ser feito. Infelizmente, at o momento, essa no tem sido a maior preocupao do grupo responsvel por promoo de sade. A prpria mdia j percebeu a necessidade de uma maior disseminao de informao fidedigna e no moralista. Esta uma das razes pelas quais as agncias de propaganda criaram um cdigo interno prprio, na tentativa de estabelecer melhor comunicao com o pblico. Uma rede de profissionais da mdia brasileira51 entende a importncia da mdia como veculo de promoo e defesa de direitos sociais. Ao estudar o comportamento da mdia em relao a questes sociais, como drogas, aids, gravidez no planejada, eles enfatizam a importncia de um dilogo aberto e verdadeiro com a sociedade. Esse grupo tem chamado a ateno de seus colegas para as estratgias limitadas usadas pela mdia, bem como para a preferncia geral do enfoque em apenas uma das caractersticas do produto, tais como os riscos envolvidos no uso de drogas ilegais e os aspectos positivos das legais, incluindo o lcool. A falta de ateno s estratgias de reduo de danos, tambm foi indicada. Acreditam que a mdia deva tornar-se o aliado principal na disseminao de informao preventiva adequada para a sociedade. LCOOL E REDUO DE DANOS Concluso Embora tenha se transformado em um negcio que envolve milhes de dlares, a mdia, assim como qualquer outro negcio deve assumir sua responsabilidade social, como fez, por exemplo, na preveno da infeco pelo HIV e na reduo do preconceito em relao Aids. Tem sido muito pouco considerada a colaborao que a mdia poderia dar no encaminhamento das questes associadas ao uso de drogas legais ou ilegais. A mdia j reconheceu a responsabilidade social de outros tipos de negcios, mas se recusa a aceitar a sua prpria responsabilidade quando se trata de ajudar a sociedade quando se refere s questes complicadas como os danos relativos ao consumo de lcool. Ao informar, sugerir solues e estratgias, e provocar discusses, a mdia estaria mostrando que est ciente de suas responsabilidades para com as sociedades dinmicas e
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Uma sociedade melhor informada deveria ser capaz de criar um ambiente mais propcio a solues efetivas; de contribuir para uma viso mais ampla dos danos relacionados ao uso de lcool; estimularia discusses que levem a estratgias e resultados mais satisfatrios; estaria ciente dos danos causados pelo uso de drogas legais, alm da mera dependncia; permitiria que os responsveis por polticas pblicas desenvolvessem solues menos idealizadas, e seria capaz de forar as autoridades a oferecer melhores solues para os problemas relacionados ao uso ou abuso de lcool.
AGNCIA DE NOTCIAS DOS DIREITOS DA INFNCIA ANDI. Publicaes, ponto J, Boletim, n. 10, jan./fev. 2000. Disponvel em: <www. andi.org.br>. GALDURZ, Jos Carlos; NOTO, Ana Regina; CARLINI, Elisaldo. 4. Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1. e 2. graus em 10 capitais brasileiras: 1997. [So Paulo]: CEBRID (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas); Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. In: GORGULHO, Mnica. The International Journal of Drug Policy, v. 11, p. 311-313, 2000. (Editorial). GLOBAL SURVEY ON ALCOHOL POLICIES ICAP. Global survey on alcohol policies. Disponvel em: <www.icap.org>. INTERNATIONAL ADVERTISING ASSOCIATION IAA. Disponvel em: <www.iaaglobal.org>.
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controversas que ns mesmos criamos. Isto seria de seu prprio interesse, uma vez que ajudaria a promover maior confiana do pblico em geral em seus produtos e, conseqentemente, nela mesma.
INTERNATIONAL CENTER FOR ALCOHOL POLICIES ICAP. Global survey on alcohol policies. Disponvel em: <www.icap.org>. . Self-regulation of beverage alcohol advertising, Reports 9, January 2001. Disponvel em: <www.icap.org>. MASUR, Jandira. O que alcoolismo. So Paulo: Brasiliense, 1988. MOSCOVICI, Serge. A representao social da psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar, 1978. NOTO, Ana Regina et al. Psicotrpicos, sade e a imprensa brasileira: uma anlise dos artigos sobre psicotrpicos publicados nos principais jornais e revistas do pas. [So Paulo]: CEBRID, 2000. (No prelo). THE EUROPEAN ADVERTISING STANDARDS ALLIANCE EASA. Disponvel em: <www.easa-alliance.org>. VILLAR, Margarita Antonia. Uso e abuso de lcool e drogas. Ribeiro Preto: FIERP; EERP-USP; FAPESP, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO. World health report. [S. l.], 2002. LCOOL E REDUO DE DANOS
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Ernst Buning Neste captulo so discutidas vrias questes importantes para o desenvolvimento de polticas e intervenes direcionadas ao lcool. Primeiramente, vrios modelos que influenciam as polticas atuais de lcool sero descritos; para cada um sero apresentados argumentos contra e a favor. Em seguida, sero abordadas questes relevantes para os pases em transio e que podem ter impacto em suas polticas de lcool. Terceiro, discutiremos a atitude incoerente da sociedade em relao s vrias substncias psicoativas (lcitas x ilcitas). Tambm apontaremos como essas incoerncias criam barreiras na consecuo de polticas realistas e pragmticas. No ltimo pargrafo, daremos nossa opinio sobre o papel do paradigma da reduo de danos no desenvolvimento de polticas inovadoras e coerentes de lcool em pases em transio.
Modelos diferentes
Quatro modelos diferentes sero discutidos: (1) o modelo de doena, (2) o modelo da abstinncia, (3) o modelo de auto-ajuda, e (4) o modelo da OMS. O modelo de doena O modelo de doena considera o alcoolismo como uma doena crnica, onde os perodos de sobriedade se alternam com perodos de consumo compulsivo. Argumentos a favor deste modelo: As pessoas com problemas relacionados ao lcool so vistas como pacientes e orientadas a no sentir culpa; Informaes mdicas garantem uma abordagem sistemtica e objetiva com bons cuidados mdicos, incluindo medicao,
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Discusso Discusso
Discusso
para ajudar os alcoolistas a se desintoxicarem e permanecerem sbrios. Quando o tratamento mdico combinado com cuidados psicossociais e plena ateno dada preveno de recadas, esse tratamento uma ferramenta importante para auxiliar os alcoolistas a reduzir os danos relacionados ao lcool. Argumentos contrrios ao modelo: Pesquisas revelam que o tratamento do alcoolismo tem eccia limitada, uma vez que difcil convencer os alcoolistas a se tratarem e a taxa de recadas alta; D-se ateno principalmente queles considerados como bebedores problemticos ou alcoolistas, e no se levam em conta os problemas causados por pessoas que no so classicadas como alcoolistas, mas que causam danos devido embriaguez aguda; Ao se verem como pacientes, os alcoolistas podem no se responsabilizar por seus problemas com bebidas e car presos imagem de paciente portador de uma doena; O pblico em geral refora a postura eu no tenho problema com lcool. Essa atitude pode ser uma desculpa para se descuidar dos danos causados por embriaguez aguda e impedir uma discusso aberta sobre os possveis efeitos negativos do consumo de lcool pelo pblico. LCOOL E REDUO DE DANOS O modelo de doena pode beneficiar queles que possuem problemas srios relacionados ao lcool, porm negligencia os danos substanciais causados por pessoas que no so consideradas alcoolistas ou bebedores exagerados. Constatando-se que essas limitaes sejam reconhecidas, haver espao para o modelo de doena na poltica de lcool. O modelo da abstinncia, proibio e moderao O modelo da abstinncia defende que melhor no consumir lcool em nenhuma hiptese. Esse modelo antigo e tem suas origens em pases escandinavos. Seu papel foi importante no ltimo sculo ao fazer as pessoas se conscientizarem dos aspectos negativos do consumo de lcool; foi tambm um fator significativo na emancipao da classe trabalhadora e um instrumento do movimento socialista.
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Argumentos favorveis ao modelo: O modelo da abstinncia pode ser bastante til para as pessoas que passaram por um perodo difcil em suas vidas, quando a presena de lcool era uma constante. Essas pessoas chegaram concluso de que melhor serem abstmias. Argumentos contrrios ao modelo: Para a maioria das sociedades, o modelo da abstinncia no uma opo vivel como poltica nacional, visto que o lcool est arraigado em muitos eventos sociais e tem um papel importante na socializao. No fim das contas, a deciso pessoal de se abster deve ser respeitada sempre. No entanto, quando esse comportamento se torna uma espcie de crena, quando as pessoas comeam a pregar que sua opo a melhor para todos, ento a situao deve ser revista. Os aspectos positivos e negativos do lcool devem ser reconhecidos. O modelo de auto-ajuda O AA (Alcolicos Annimos) o melhor exemplo dessa filosofia. Consiste em um sistema mundial de grupos de auto-ajuda que tem beneficiado milhares de pessoas. Argumentos a favor: barato; disponvel em horrios no comerciais; Os participantes falam aquilo que querem falar, sem presso; Utiliza a mesma metodologia em todo o mundo. Argumentos contrrios: A losoa baseada em "eu sou impotente perante meu vcio e cono mais em uma entidade maior (Deus) do que em mim, confere ao AA um aspecto religioso, que pode ser contraproducente, quando as pessoas abandonarem o AA;
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Discusso
O AA no reconhece plenamente a evidncia cientca de que alguns alcoolistas conseguem beber apenas socialmente. Deve ser levado em considerao ainda que no existem evidncias sobre quais fatores poderiam antecipar a certeza de que um alcoolista pode tornar-se um bebedor social ou no. Um forte argumento a favor dos grupos de auto-ajuda que os participantes tm completo controle sobre seu prprio bem-estar. Ao recusar apoio do governo, eles se tornam independentes. Devido ao seu sucesso em tratar tantas pessoas com problemas relacionados ao lcool, ele deve ser respeitado. Ao mesmo tempo, a discusso sobre o consumo controlado de lcool deve ser estimulado e mantido de forma objetiva e no-moralista para que as pessoas possam tomar suas prprias decises. Em suma, na poltica de lcool h um espao para a filosofia da auto-ajuda, contanto que ela no seja apresentada como a cura para tudo.
O modelo da OMS
Em sua publicao Relatrio do status global sobre o lcool, a OMS descreve algumas reas a se considerar na elaborao de uma poltica de lcool. Preveno: o Promoo de educao e sade; o Rotulagem de produtos; o Regulao de atividades promocionais. Reduo da oferta Regulao da disponibilidade fsica: o Restrio da disponibilidade para jovens; o Monoplios e sistemas de licenciamento; o Taxao e outras regulaes de preo; o Polticas restritivas. Tratamento: o Estratgias de tratamento.
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A realidade dos pases em transio

Controle interno x externo Em um mundo ideal, uma poltica sobre o consumo de lcool deveria simplesmente objetivar o fortalecimento do controle interno dos indivduos, com as pessoas sendo cientes dos danos causados pelo lcool e adotando comportamentos responsveis. Infelizmente, no vivemos num mundo ideal e, portanto, devemos ser realistas: apenas medidas com o objetivo de fortalecer o controle interno no sero suficientes para reduzir os danos relacionados ao lcool. O controle externo tambm necessrio para encontrar o equilbrio certo e estimular os indivduos a adotarem padres de bebida responsveis. Em alguns pases em transio, o desenvolvimento e a implementao de medidas de controle externo podem ser problemticos, devido sua histria recente de controle externo extremo, como regimes totalitrios e ditaduras militares. Uma vez abolidos esses regimes, a posio e influncia do governo devem ser reavaliadas. As medidas tomadas por governos centrais ainda so freqentemente recebidas com suspeita: os polticos esto l para encher seus prprios bolsos e no se pode confiar neles. Alguns governos do ateno especial a esse aspecto, enfatizando a importncia do envolvimento da sociedade civil e estimulando a cidadania. Antes das medidas de controle externo serem propostas como elementos importantes em uma poltica geral sobre lcool, importante avaliar cuidadosamente a aceitao do governo em determinado pas e se h credibilidade o bastante para que as medidas de controle externo sejam eficientes e obedecidas.
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Discusso
O ponto forte desse modelo que ele coerente e abrange muitas reas. Um ponto fraco que se baseia muito em controle externo, regulao, etc., o que depende da implementao e execuo de medidas externas.
Individual ou grupo
A maioria dos pases desenvolvidos enfatiza a relevncia da individualidade. Desde os primeiros anos, as crianas aprendem que so responsveis por sua prpria vida e que tm responsabilidades como indivduos. A nfase no individualismo abre uma discusso de fronteiras: quando o individualismo vira egocentrismo e em que medida se relaciona com responsabilidade social? Em muitos pases em transio d-se mais nfase identidade com um grupo: uma pessoa faz, acima de tudo, parte de um grupo. As rpidas mudanas nos pases em transio, a poltica de globalizao do mundo e a influncia da Internet, tudo isso exerce influncia no tema individualismo x identidade de grupo. importante levar isso em conta na elaborao de intervenes relacionadas ao lcool. Quando h mais nfase na identidade de grupo, campanhas de preveno e intervenes devem ter como fim o fortalecimento de grupos e a presso que eles exercem. Quando h uma mudana em direo ao individualismo, as campanhas devem se concentrar mais no indivduo.
Mercado livre
Em pases governados por regimes totalitrios no passado, a recm-adquirida liberdade democrtica pode ser mal-interpretada como liberdade para se fazer o que quiser. Empresrios, inclusive os da indstria de bebidas alcolicas, podem recorrer a argumentos relacionados democracia e economia livre de mercado para se opor s restries do governo sobre a venda e promoo de lcool, tais como restries de pontos de venda e obrigao de idade mnima para a compra e consumo de lcool. Oferta e demanda so palavras-chave e a influncia do governo sobre os mecanismos do mercado vista como indesejvel. O mesmo se aplica para a taxao como instrumento para eliminar o consumo de lcool. Nos pases desenvolvidos, defende-se que a taxao a forma mais democrtica de se coibir o consumo: aplica-se a todos. Em pases em transio, o oposto verdadeiro, uma vez que muitos vivem em condies pobres e so relativamente mais afetados pela taxao que um grupo pequeno de pessoas ricas. Em pases em transio e em desenvolvimento, as limitaes indstria de bebidas alcolicas
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podem prejudicar os empregos nas fbricas e as rendas obtidas com a publicidade e o patrocnio dessa indstria, o que pode ser uma ameaa sria economia. Na maioria dos pases desenvolvidos, um sistema adotado o de incentivar a direo responsvel, avaliando regularmente o nvel de lcool dos motoristas. Esta medida considerada muito eficiente para coibir a mistura bebida-direo e prevenir acidentes. No entanto, para executar tais medidas, os pases em transio devem encarar uma variedade de desafios especficos, por exemplo: policiais mal pagos que podem ser propensos a aceitar suborno, quando os poderosos tm um comportamento socialmente inaceitvel.
Excluso
Infelizmente, grandes grupos de pessoas em pases em transio ainda vivem abaixo da linha de pobreza. Eles tm dificuldade em encontrar emprego, vivem em situaes deplorveis, com acesso limitado sade e excludos da sociedade. Muitos vivem cada dia de uma vez e desenvolvem suas prprias estratgias de sobrevivncia fazendo do lcool um instrumento para suportar o cotidiano. O consumo de lcool alivia as tenses imediatas, mas piora a situao a longo prazo. Intervenes que promovem o consumo responsvel e tm o objetivo de reduzir os danos so difceis de serem aceitas por pessoas que no vem uma luz no fim do tnel. Portanto, fundamental que uma poltica de lcool esteja incorporada a uma estratgia global para abordar a situao da parcela mais pobre da populao.
Substncias lcitas e ilcitas

A distncia entre polticas para substncias psicoativas lcitas e ilcitas alarmante. Elas tm a ver com fornecedores, consumidores e polticas sobre tais substncias. Os fornecedores de substncias psicoativas lcitas, como lcool, so vistos como respeitveis membros da sociedade. Criam empregos, pagam impostos, garantem renda por meio de publicidade, patrocnio de eventos sociais e normalmente so parceiros dos formuladores de polticas quando novas polticas de lcool esto sendo elaboradas.
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Discusso
Os fornecedores de substncias psicoativas ilcitas esto do lado oposto: geralmente, so vistos como bandidos, um perigo s nossas crianas, pessoas com quem ningum quer ser associado, criminosos e, definitivamente, inimigos dos formuladores de polticas. Embora compreensvel, tal diferena perde o sentido se formos compararmos os danos causados pelas diferentes substncias. De acordo com relatrios da OMS, os danos causados pelo lcool superam, e muito, os danos causados por substncias ilcitas. H quem considere que a indstria de bebidas alcolicas no parte do problema e sim parte da soluo. Se adotarmos esta linha de pensamento, deveremos considerar que a conseqncia seria a adoo de polticas semelhantes em relao aos fornecedores de substncias ilcitas. Sem dvida, o fornecedor de substncias psicoativas tem informaes valiosas sobre o mercado e pode ajudar a delinear as polticas de reduo de danos referentes ao abuso dessas substncias. Envolver todos os fornecedores de substncias (licitas e ilcitas) no processo de elaborao de polticas uma proposta provocativa que deve ser discutida objetivamente, pesando-se os prs e os contras, de forma no moralista. Na esfera dos consumidores de lcool, podemos ver que estes so vistos de forma diferente do que aqueles que consomem substncias ilcitas. A maioria das sociedades aceita que as pessoas consumam lcool e at mesmo gosta de gente embriagada em determinados contextos. As regras comunitrias tm muita relevncia. H uma diferena marcante de comportamento em relao aos consumidores de substncias ilcitas: eles so vistos como marginais, criminosos, so temidos e rejeitados. Novamente, uma atitude compreensvel, porm no faz sentido uma vez que pessoas embriagadas causam mais danos que os consumidores de substncias ilcitas. Na esfera poltica, nota-se que muitos pases do mais ateno a temas relacionados com o consumo de substncias ilcitas e menos ateno s polticas que objetivam reduzir os danos decorrentes do lcool. Outra observao interessante que especialistas que trabalham com lcool e especialistas em substncias ilcitas tm poucos pontos em comum. Ainda assim, ambos se beneficiariam de experincias em reas
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O paradigma da reduo de danos

Em uma abordagem de reduo de danos, os legisladores no falam sobre consumidores de lcool, e sim com eles, ouvindo as comunidades e os grupos que so afetados por danos relacionados ao lcool. Formuladores de polticas procuram solues que sejam viveis e pragmticas ao adotar intervenes que funcionem em vez de fazer promessas que soem boas para o pblico. Em outras palavras: uma abordagem baseada em fatos e no em crenas, que seja transparente e menos ideolgica. Em uma abordagem de reduo de danos, os formuladores de polticas avaliam cuidadosamente os direitos humanos e procuram solues que respeitem tanto o consumidor de lcool como o seu ambiente e procuram, principalmente, um consumo responsvel de bebida e solues prticas que reduzam os danos do lcool em vez de reduzir o consumo per capita.
Tolerncia zero
No Movimento Internacional de Reduo de Danos, a tolerncia zero associada abordagem americana da guerra s drogas, violaes de direitos humanos, intolerncia com as pessoas de estilo de vida diferenciado e uma abordagem irracional, pouco perspicaz e ineficiente em relao ao problema da sade pblica. Essa viso do Movimento Internacional de Reduo de Danos lgica devido ao fato de que este Movimento, at o momento, concentrou-se primordialmente em polticas relacionadas s substncias ilcitas. No contexto das substncias ilcitas, parece que os danos so mais associados ilegalidade das substncias (criminalidade, corrupo, comportamento prejudicial associado ao fato de as drogas serem consumidas secretamente, etc.) do que aos efeitos das substncias em si. No contexto do lcool, mais fcil ter uma atitude mais aberta em relao a uma poltica de tolerncia zero, pois ela pode ser limitada a cenrios especficos em vez de ser uma abordagem mais geral.
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Discusso
diferentes e a sinergia pode ser criada. A ICAHRE espera construir uma ponte entre as duas reas.
Em seu captulo sobre lcool e trnsito, Ana Glria Melcop defende que bebida e direo no se misturam. Ewa Osiatynska (captulo sobre lcool e sade) tambm menciona vrias reas onde uma poltica de tolerncia zero poderia ser aplicada. Embora o Movimento de Reduo de Danos seja tolerante com comportamentos no-convencionais e respeite o direito individual de usar substncias psicoativas, uma noo importante do Movimento que ele aborda tanto os danos causados pelo usurio a si mesmo quanto os danos causados a terceiros. Assim, chegamos concluso de que a tolerncia zero poderia ser promovida em casos onde o uso de lcool traga danos a terceiros, como: Bebida e direo; Bebida e manuseio de maquinrio tcnico ou industrial; Gestantes ou lactantes. Outra situao onde se poderia aplicar a tolerncia zero seria em casos onde os consumidores potenciais de lcool no so (ainda) capazes de tomar decises conscientes, como crianas e jovens. Achamos que a venda de lcool para esses grupos no deve ser permitida e que a indstria de lcool deveria ser proibida de ter crianas e jovens como alvos de suas campanhas publicitrias. A promoo da tolerncia zero mais problemtica em relao a pessoas que tm uma reao negativa ao lcool, porque esto tomando medicamentos ou so alcoolistas em recuperao. Obviamente, a abstinncia s lhes traz benefcios e a sobriedade aconselhvel, embora seja difcil exig-la ou obrig-la por lei.
Reduo de danos na prtica

Baseados em informaes constantes nos captulos anteriores, inclumos aqui uma tabela com vrios tipos de danos e profissionais envolvidos. Esta tabela pode ser til para priorizar o treinamento de grupos profissionais.
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Danos imediatos aps embriaguez aguda
- Acidentes de carro - Acidentes causados por pedestres intoxicados - Violncia interpessoal - Abuso infantil - Suicdio - Envenenamento no-intencional
- Polcia - Enfermeiros de ambulncia - Servios de urgncia e emergncia - Profissionais de ateno bsica - Trabalhadores de comunidades - Legista - Garons e barmen
Danos percebidos aps a embriaguez aguda
- De maternidades - Profissionais de ateno - Gravidez indesejada aps bsica sexo sem proteo - Profissionais de clnicas - DSTs e aids aps sexo sem de DSTs proteo - Profissionais que trabalham com preveno aids - Abandono do trabalho - Gerentes e profissionais - Desarmonia das famlias de recursos humanos - Fim de relacionamentos - Trabalhadores comunipessoais trios - Depresso - Profissionais de ateno bsica - Profissionais de ateno bsica - Profissionais de enferma- Problemas de sade rias hospitalares - Perda do emprego - Conselheiros matrimo- Divrcio niais - Problemas psiquitricos - Profissionais de CAPS ad relacionados ao lcool - Gerentes e profissionais de recursos humanos - Psicoterapeutas
Danos causados pelo consumo de lcool a longo prazo
Danos crnicos causados pelo consumo de lcool a longo prazo
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Discusso
Danos
Exemplos
Profissionais envolvidos
Tornando a questo do lcool mais atraente

Como fazer formuladores de polticas, polticos e o pblico em geral a se interessarem mais pelo problema do lcool uma questo central. Apenas a publicao de fatos sobre danos relacionados ao lcool e ao consumo per capita no tem funcionado. Por isso, estratgias inovadoras devem ser tentadas. A mdia pode ter um papel fundamental nessa estratgia, de acordo com Mnica Gorgulho (ver captulo sobre lcool e a mdia), tornando-se aliada na criao de melhores informaes sobre os danos relacionados ao lcool, no auxlio na mudana de percepo do lcool pelo pblico, e iniciando um debate sobre a hipocrisia relacionada s nossas opinies sobre substncias lcitas x ilcitas. crucial enfatizar sempre que 50% do consumo prejudicial parte de pessoas que no so consideradas alcoolistas, o que faz do lcool e seus danos um problema de todos, que no pode mais se limitar a grupos de especialistas em lcool e pesquisadores. Todos os setores tm que se envolver. Se o lcool estiver mais presente na agenda pblica, mais formuladores de polticas se envolvero na criao de polticas pblicas e tero mais apoio do pblico.
Concluso
LCOOL E REDUO DE DANOS Em seu captulo sobre lcool e reduo de danos, Bill Stronach declara que a reduo de danos um complemento e no uma concorrente das abordagens convencionais. importante valorizar os resultados atingidos pelas abordagens convencionais nas ltimas dcadas sem deixar de explorar os novos caminhos do paradigma de reduo de danos. Sobre esses novos caminhos, podemos vislumbrar os seguintes
desafios:
Abordagem do consumo prejudicial e no do consumo em si; Mudana do foco de ateno dos pesquisadores: no coletar apenas dados sobre consumo per capita, mas tambm dados sobre os danos relacionados ao lcool;
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Antes de implementar medidas de controle externo dos pases desenvolvidos nos pases em transio, analisar se tais medidas se encaixam no contexto cultural, se so viveis e exeqveis; Incluir os consumidores prejudiciais de lcool e suas famlias no desenvolvimento de polticas pblicas e intervenes relacionadas ao lcool; Iniciar um debate sobre nossa hipocrisia com relao a substncias psicoativas lcitas e ilcitas; Direcionar atividades de formao e educao aos prossionais que lidam diretamente com as conseqncias do beber prejudicial; Fazer da mdia uma aliada; Basear aes em fatos e no em crenas e respeitar sempre as escolhas individuais. Esperamos, sinceramente, que este livro seja uma fonte de debates e que ajude aqueles que desejam explorar novos caminhos em sua busca por uma poltica mais eficiente e humana voltada para a reduo dos danos decorrentes do lcool.
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Discusso
Sobre os autores e editores

Ernst Buning presidente da ICAHRE (Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos) e diretor do Quest for Quality (Q4Q), empresa com sede em Amsterd (www.q4q.nl). Trabalha na rea de sade pblica e uso de drogas desde 1977. Esteve envolvido no desenvolvimento de polticas de reduo de danos na Holanda e membro-fundador da IHRA (Associao Internacional de Reduo de Danos) (www.ihra. net). coordenador do Euro-Methwork (www.euromethwork.org) e do Seminrio Itinerante da Amrica Latina (LATS) www.latseminar.org). Paulina C. A. V. Duarte professora e coordenadora do curso de ps-graduao em Dependncias da Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC/PR), Brasil, e consultora de recursos humanos e programas de preveno. Mnica Franch trabalha no Ncleo de Estudos da Famlia, Gnero e Sexualidade (FAGES), Universidade Federal de Pernambuco, Brasil, e no Centro de Preveno s Dependncias, Recife, Brasil. Mnica Gorgulho ex-presidente da Reduc (Rede Brasileira de Reduo dos Danos) (www.reduc.org); secretria do Conselho da Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE), membro do Conselho da Associao Internacional de Reduo de Danos (IHRA) e coordenadora regional do Seminrio Itinerante da Amrica Latina (LATS), www.latseminar.org). Alm de seu trabalho no campo de reduo de danos, tem seu prprio consultrio particular como psicoterapeuta. Ana Glria Melcop diretora do Centro de Preveno s Dependncias, Recife, Brasil. Foi a presidente da 1a Conferncia Internacional sobre lcool e Reduo de Danos em agosto de 2002. membro do Conselho da Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE). Bill Stronach diretor da Australian Drug Foundation (ADF) (www.adf.org.au) e tesoureiro da Associao Internacional de Reduo de Danos (IHRA). Em 2004, ser o organizador da Conferncia Internacional
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Ewa Osiatynska diretora do Programa Regional de lcool e Drogas para o Leste Europeu e sia Central no Open Society Institute, Nova York. Na rea de seu programa j desenvolveu cooperaes com 22 pases da regio. diretora da Comisso sobre Educao em lcool e Drogas da Fundao Stefan Batory, na Polnia. Desde 1992, colabora com a Organizao Internacional do Trabalho em Genebra como consultora de programas de preveno de abuso de lcool e drogas no ambiente de trabalho, implementado no Leste Europeu. Em agosto de 2002 recebeu o primeiro prmio internacional em lcool e Reduo de Danos pelo trabalho realizado nesta rea. membro do Conselho da Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE). Pat OHare diretor executivo da Associao Internacional de Reduo de Danos (IHRA). Em 1990, tomou a iniciativa de organizar a Conferncia sobre Danos Relacionados s Drogas e desde ento tem sido o maior motivador desse evento internacional. Por sua contribuio na rea de reduo de danos, recebeu o prmio Rolleston, em 2000. membro do Conselho da Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE). Pedro Gabriel Godinho Delgado, psiquiatra, Mestre em Psiquiatria, Doutor em Sade Pblica, Coordenador da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade. Paulo Roberto Aranha de Macedo, mdico psiquiatra, Mestrando em Sade Pblica, Assessor da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade. Francisco Cordeiro, psiclogo, Mestre em Sade Pblica, Assessor da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade. Sueli Moreira Rodrigues, psicloga, Mestranda em Sade Pblica, Assessora da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade.
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Discusso
de Reduo de Danos Relacionados s Drogas em Melbourne, Austrlia. tesoureiro do Conselho da Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE).
Sites: Coalizo Internacional sobre lcool e Reduo de Danos (ICAHRE). www.icahre.org Associao Internacional de Reduo de Danos (IHRA) www.ihra.net Organizao Mundial da Sade www.who.org Rede Brasileira de Reduo de Danos (Reduc) www.reduc.org Drug Policy Alliance (DPA) www.lindesmith.org Quest for Quality B.V. www.q4q.nl
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Pedro Gabriel Delgado Paulo Roberto Aranha de Macedo Francisco Cordeiro Sueli Moreira Rodrigues
Introduo
Aprecie com moderao. Esta mensagem aparece muito fugazmente no final das vibrantes e ostensivas peas publicitrias que prometem sucesso pessoal, profissional, sexual e esportivo aos jovens que consomem com volpia, pelo gargalo, a cerveja irresistvel da propaganda na TV. O pblico-alvo evidentemente adolescentes e jovens, que nos ltimos quinze anos fizeram o consumo e a produo de cerveja no Brasil duplicar. A legislao brasileira (Lei 9.294/96) distingue a cerveja dos destilados e dos vinhos, para efeito de controle da propaganda. Os destilados s podem ser anunciados depois das 21 horas, mas contam com um aliado de peso: o preo a aguardente brasileira uma das mais baratas do mundo, custando R$1,50 (meio dlar) o litro. A venda livre, mesmo nas cercanias de escolas e no interior dos campi universitrios, ou postos de gasolina, apesar de normas restritivas cuja ineficcia tolerada. Aprecie com moderao. Em metade dos casos, os acidentes de trnsito com vtimas esto associados ao consumo de lcool, e o delicado tema da vinculao de eventos de violncia intrafamiliar e urbana ao uso abusivo de lcool iluminado por evidncias objetivas de estudos epidemiolgicos recentes. O uso prejudicial de lcool , de longe, o principal problema de sade pblica no campo das drogas. Muito mais do que no caso das drogas ilcitas, a ausncia de uma poltica pblica para o lcool, abrangente, no-repressiva, atenta s complexidades culturais do problema, ousada
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Um brinde vida Construo de uma poltica intersetorial efetiva
lcool e reduo de danos: construo de uma poltica intersetorial efetiva
no enfrentamento das presses do mercado, constitui lacuna a ser urgentemente sanada. A demisso da responsabilidade do Estado nesta rea histrica e estrutural: a preveno errtica e ineficaz, a legislao cede s presses do mercado, a rede pblica de sade responde de maneira inadequada ao problema, atravs da danosa internao em hospitais psiquitricos, as aes de reduo de danos so incipientes e pontuais. A tolerncia com a venda, propaganda e presses do mercado de bebida convive com a passividade diante do problema de sade pblica e com a cruel intolerncia com os usurios que precisam de tratamento. A adoo do paradigma da reduo de danos aparece como portadora de grande potencialidade. Mais grave que a passividade diante do problema seria uma equivocada proposta repressiva e antialcolica. Apenas 10 a 15% da populao geral no faz uso de lcool, inscrito milenarmente na cultura. Entre 50 e 60% usam bebidas alcolicas de modo no prejudicial sade e ao bem-estar social, mas podem eventualmente fazer uso de maneira nociva. E em torno de um tero da populao apresentam problemas, de maior ou menor gravidade, com o uso de bebidas alcolicas, entre os quais 10% da populao total apresentam sinais de dependncia. Diferentemente do tabaco, no tem sentido uma poltica que busque o fim do consumo da substncia. Da a importncia do modelo de reduo de danos, capaz de permitir uma abordagem abrangente, criativa e democrtica para a questo. Primeiro passo: articular as diversas reas do Governo sade, educao, gesto do espao urbano e do trnsito, agricultura, fazenda, justia para construrem, em discusso permanente com os segmentos sociais implicados, as linhas gerais da poltica intersetorial.
2 Gravidade da questo do lcool no Brasil

Historicamente, a questo do uso prejudicial de lcool tem sido abordada por uma tica predominantemente psiquitrica ou mdica. As implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas so evidentes, e devem ser consideradas na compreenso global do problema. A ausncia de priorizao, por parte do Ministrio da Sade (MS), de uma poltica de sade integral dirigida ao consumidor de lcool e outras drogas, pode ser percebida a partir do impacto econmico e social que tem recado para o Sistema nico de Sade (SUS).
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Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS, 2001), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. A despeito do uso de substncias psicoativas de carter ilcito, e considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, trazendo tambm as mais graves conseqncias para a sade pblica mundial. Corroborando tais afirmaes, estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituies colaboradoras (MURRAY; LOPEZ, 1996) sobre a carga global de doenas trouxe a estimativa de que o lcool seria responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como sobre 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo, esta carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alcolica, etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos, por exemplo) influenciados pelo uso indevido de lcool, o qual cresce de forma preocupante em pases em desenvolvimento (BRASIL, 2003). Face a esta preocupao, vale mencionar o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, envolvendo as 107 maiores cidades do pas, o qual revelou que 68,7% das pessoas fazem uso na vida de lcool e estima que 11,2% da populao dependente de bebidas alcolicas (CARLINI et al, 2002). Existe uma tendncia mundial que aponta para o uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas, incluindo o lcool, sendo que tal uso tambm ocorre de forma cada vez mais pesada. No Brasil, estudo realizado pelo Cebrid Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicoativas sobre o uso indevido de drogas por estudantes (n = 2.730) dos antigos 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras (GALDURZ et. al, 1997) revelou percentual altssimo de adolescentes que j haviam feito uso de lcool na vida: 74,1%. Quanto a uso freqente, e para a mesma amostra, chegamos a 14,7%. Constatou-se que 19,5% dos estudantes faltaram escola, aps beber, e que 11,5% brigaram, sob o efeito do lcool.
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Construo de uma poltica intersetorial efetiva
A reafirmao histrica do papel nocivo que o lcool nos oferece deu origem a uma gama extensa de respostas polticas para o enfrentamento dos problemas decorrentes de seu consumo, corroborando assim o fato concreto de que a magnitude da questo enorme, no contexto de sade pblica mundial.
Entre outros aspectos importantes de serem destacados est a relao entre uso de lcool e acidentes de trnsito, comprovada em diversos estudos. Os dados da pesquisa realizada em Recife, Braslia, Curitiba e Salvador (MELCOP et al, 1997) revelam que 61% das pessoas envolvidas em acidentes de trnsito apresentavam alcoolemia positiva. J entre aqueles que sofreram atropelamentos, 56.2% apresentavam algum nvel de lcool no sangue. Quando foram pesquisados os acidentados por choque e capotamento, verificaram-se as maiores propores de presena de lcool, 71.1% e 63.6% das pessoas respectivamente. Outra pesquisa, realizada no carnaval de 1997 no Recife, verificou a presena de lcool em 88,2% das vtimas fatais de acidentes de trnsito (MELCOP; OLIVEIRA, 1997). Pesquisa encomendada pelo Governo Federal sobre os custos dos acidentes de trnsito no Brasil (IPEA), em desenvolvimento), mostra em seus resultados preliminares que 53% do total dos pacientes atendidos por acidentes de trnsito, no Ambulatrio de Emergncia do Hospital das Clnicas/SP, em perodo determinado, estavam com ndices de alcoolemia em seus exames de sangue superiores aos permitidos pelo Cdigo de Trnsito Brasileiro, sendo a maioria pacientes do sexo masculino, com idades entre 15 e 29 anos. A deseconomia relacionada a estes agravos faz com que o SUS gaste aproximadamente R$ 1.000.000,00 dos recursos do tesouro nacional e do Seguro Obrigatrio de Danos Pessoais por Veculos Automotores Terrestres/DPVAT, com internaes e tratamentos (IPEA), em desenvolvimento), a mortalidade chega a 30 mil bitos/ano, cerca de 28% das mortes por todas as causas externas. Das anlises em vtimas fatais (IML/SP), o nvel de alcoolemia encontrado chega a 96,8%. LCOOL E REDUO DE DANOS Aproximadamente 20% dos pacientes tratados na rede primria bebem em um nvel considerado de alto risco, pelo menos fazendo uso abusivo do lcool. Estas pessoas tm seu primeiro contato com os servios de sade por intermdio de clnicos gerais. Apesar disso, estes pouco detectam a presena de acometimento por tal uso, o que tem repercusso negativa sobre as possibilidades de diagnstico e tratamento. Vemos que, no geral, o foco da ateno est voltado para as doenas clnicas decorrentes da dependncia que ocorrem tardiamente - e no para a dependncia subjacente (BRASIL, 2003). Os fatos acima assumem importncia maior dentro de um contexto preventivo, ao considerarmos que, via de regra, o perodo mdio entre o primeiro problema decorrente do uso de lcool e a primeira interveno voltada
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O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm papel fundamental no prognstico deste transtorno, o que se amplia em uma perspectiva global de preveno e promoo da sade, e se agrava ao constatarmos, de uma forma geral, o despreparo significativo e a desinformao das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas usurios, familiares ou profissionais de sade. Ao analisarmos alguns dados correlatos e relativos aos custos, vemos que os custos decorrentes do consumo de lcool so de grande magnitude. Considerando dados referentes ao perodo de janeiro a novembro de 2003 (DATASUS, 2004), tivemos na rede psiquitrica do SUS 76.981 internaes para o tratamento de problemas relacionados ao uso do lcool, mais de trs vezes o nmero de internaes ocorridas por uso de outras drogas. No mesmo perodo, foram emitidas 108.286 AIHs para as internaes relacionadas ao alcoolismo. Como a mdia de permanncia em internao foi de 26,3 dias para o perodo selecionado, estas internaes tiveram em 2003 um custo superior a 55 milhes de reais para o SUS. Estes nmeros no incluem os gastos com os tratamentos ambulatoriais, nem com as internaes e outras formas de tratamento de doenas indiretamente provocadas pelo consumo do lcool, como aquelas que atingem os aparelhos digestivo e cardiovascular, cncer (principalmente heptico, de estmago e de mama), deficincias nutricionais, doenas do feto e recm-nato da me alcoolista, as doenas neurolgicas e o agravamento de outras doenas psiquitricas provocado pelo lcool, assim como os agravos decorrentes de acidentes ou violncia, o que se aplica a todos os povos. Pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Abuso de lcool e Drogas dos EUA (1997) revelou que o uso excessivo de bebida estava presente em 68% dos homicdios culposos, 62% dos assaltos, 54% dos assassinatos e 44% dos roubos ocorridos. De forma relativa violncia domstica, a mesma pesquisa evidenciou que 2/3 dos casos de espancamento de crianas ocorrem quando os pais agressores esto embriagados, o mesmo ocorrendo nas agresses entre marido e mulher. No Brasil, pesquisa realizada pelo Cebrid, 1996 informou que a anlise de mais de 19.000 laudos cadavricos feitos entre 1986 e 1993 no IML evidencia que, de cada 100 corpos que deram entrada vtimas de morte no
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para este problema de 05 anos; a demora para iniciar o tratamento e a sua inadequao pioram o prognstico.
natural, 95 tinham lcool no sangue. Experincias municipais de controle e restrio de pontos de venda tm mostrado algum grau de impacto nos indicadores de violncia urbana (So Paulo, 2003). Ainda de acordo com o Datasus, e considerando o perodo compreendido entre 2001 e novembro 2003, verificamos que os maiores percentuais de internao e gastos so decorrentes do uso prejudicial de lcool uma variao de 80%; contra o percentual de gastos oriundos do consumo de outras substncias psicoativas.
Tabela 1 - Morbidade hospitalar no SUS Transtornos mentais e comportamentais

Transtornos mentais decorrentes do uso de lcool e outras substncias psicoativas - 2001 a novembro de 2003
2001
MORBIDADES Transtornos mentais e comportamentais Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de lcool Internaes 98.652 (100%) Gastos R$ 69.206.783 (100%)
2002
Internaes 96.295 (100%) Gastos R$ 74.447.824 (100%)
Jan a Nov 2003

Internaes 95.315 (100%) Gastos R$ 67.217.584 (100%)
84.467 (86%)
60.145.522 (87%)
78.557 (82%)
62.582.338 (84%)
76.981 (80%)
55.565.960 (83%)
Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de outras substncias psicoativas
14.185 (14%)
9.061.261 (13%)
17.738 (18%)
11.865.485 (16%)
18.334 (20%)
11.651.624 (17%)
Fonte: TABNET/DATASUS: morbidade hospitalar.
Os dados acima confirmam o consenso mundial de que as intervenes voltadas para minimizar os custos decorrentes do uso prejudicial de substncias psicoativas devem dedicar ateno especial s drogas de uso lcito, especialmente o lcool.
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3 Diretrizes gerais da poltica

O lcool esteve perigosamente ausente das polticas pblicas no passado, especialmente em relao sade pblica. Pela relevncia que esta droga ocupa nas variadas conseqncias associadas ao seu consumo, conforme demonstrado no captulo anterior, necessrio que se assuma a responsabilidade por esta lacuna, sob pena da compreenso de que o uso de lcool um problema menor. importante reconhecer esta falha quando, hoje, h o compromisso de correr atrs do prejuzo. Esta corrida tem incio no documento A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2003), que inicia esta discusso, ainda que sob a lgica da implantao dos servios de ateno. A abordagem desta questo nos impe uma compreenso tica e que deve pautar as aes governamentais. Quanto aos objetivos a serem cumpridos, temos, por um lado, que garantir as condies para que as pessoas faam escolhas responsveis e autnomas e, por outro, a obrigao de defender os setores mais vulnerveis da sociedade, notadamente crianas, jovens e adolescentes, em relao ao consumo de bebidas alcolicas. De uma forma geral, os pases que tm polticas especficas para o lcool, aliados aos resultados de estudos avaliativos sobre estas polticas, recomendam que estratgias intersetoriais sejam adotadas levando em considerao os seguintes objetivos: restringir o acesso e o consumo regular a propaganda reduzir os danos causados pelo lcool
Publicao recente (BABOR et al, 2003) refora esta noo e fortalece a necessidade do trabalho conjunto e do pragmatismo como eixos de atuao. Da mesma forma, o governo ingls est discutindo diretrizes com o objetivo de diminuir os danos associados ao uso de bebidas alcolicas (STRATEGY, 2003).
133
Algumas iniciativas que privilegiam a taxao e aumento de preo, fiscalizao e cumprimento de legislao, regulao governamental da propaganda, alm da difuso de informaes realistas e isentas de julgamento, esto citadas como aes eficazes e positivas. No Brasil, o governo do presidente Luiz Incio Lula da Silva, de maneira indita, tomou para si a misso de discutir esta questo. Um Grupo de Trabalho Interministerial (GTI) foi criado no sentido de revisar, propor e discutir a poltica sobre lcool. Ainda que as causas e conseqncias ultrapassem um campo especfico de atuao, a sade pblica tem papel fundamental em quaisquer intervenes a serem implementadas e, neste sentido, o Ministro da Sade coordena o GTI, que tem a participao de representantes de outros 14 rgos federais. O desenvolvimento dos trabalhos do GTI apontou para discusses tcnico-polticas tambm realizadas com outros atores, como representantes da indstria de bebidas, das emissoras de rdio/televiso e com especialistas da comunidade acadmica. O resultado deste trabalho revela a multiplicidade de diretrizes, listadas abaixo:
Diretrizes da poltica
1. O consumo de bebidas alcolicas, bem como de outros tipos de drogas, sejam elas lcitas ou ilcitas, faz parte da cultura humana desde as pocas mais remotas. Do ponto de vista da sade pblica, o que importa desenvolver aes intersetoriais que sejam eficazes no sentido de reduzir os danos sade causados pelo consumo prejudicial do lcool e outras drogas, includos os psicofrmacos. 2. Dentre todas as drogas lcitas e ilcitas, o consumo prejudicial de bebidas alcolicas aquele que mais danos produz sade e ao bem-estar, sendo o mais grave do ponto de vista da sade pblica. 3. Entende-se como uso prejudicial de bebidas alcolicas o consumo que pode acarretar danos sade e ao bem-estar da pessoa e dos ambientes sociais. O uso prejudicial guarda relao diretamente proporcional com os padres de consumo (quantidade, tipo, qualidade, forma e hbito de uso). Deve ser ressaltado que problemas associados ao uso de lcool podem ocorrem tambm com o uso eventual ou fortuito.
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5. Para os efeitos dessa poltica, considerada bebida alcolica toda bebida que contiver 0.5 grau Gay-Lussac ou mais de concentrao, incluindose a bebidas destiladas, fermentadas e outras preparaes, como a mistura de refrigerantes e destilados, alm de preparaes farmacuticas que contenham teor alcolico significativo. 6. Uma poltica integral e intersetorial de reduo dos danos causados pelo lcool deve contemplar a ateno integral sade e vida, buscando atenuar, minimizar e/ou eliminar todos os danos mencionados; 7. Esta poltica deve envolver governo e sociedade, em todos os seus segmentos: rea cultural e educacional, rea sanitria, meios de comunicao, setor produtivo, comrcio & servios, organizaes no-governamentais etc. 8. Deve ainda utilizar a lgica ampliada de reduo de danos como referencial para as aes polticas, educativas, teraputicas e preventivas, em todos os nveis. 9. Todos os consumidores tm direito a informaes sobre os efeitos do uso prejudicial de lcool, sobre a possibilidade de modificao dos padres de consumo, e a orientaes voltadas para o uso responsvel, no sentido da responsabilizao e autonomia da pessoa. 10. obrigao do governo e da sociedade proteger os segmentos mais vulnerveis do consumo prejudicial e do desenvolvimento de hbito e dependncia, como as crianas e adolescentes. 11. Da mesma forma, obrigao do governo e da sociedade adotar medidas, discutidas democraticamente, que atenuem e previnam os danos do lcool em situaes especficas, como transportes, ambientes de trabalho, eventos de massa, e em contextos de maior vulnerabilidade.
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4. Os danos sade e ao bem-estar causados pelo consumo prejudicial de bebidas alcolicas incluem: a) agravos sade fsica; b) agravos sade mental; c) problemas no relacionamento familiar, interpessoal e social; d) problemas relacionados ao trabalho (desempenho, absentesmo, acidentes, relaes interpessoais); e) acidentes de trnsito; f) acidentes domsticos e outros acidentes; g) situaes de violncia domstica e outras, onde o lcool pode atuar como desencadeante ou facilitador; h) situaes de conflito com a lei.
12.O consumidor deve ser alertado sobre os danos potenciais associados ao consumo de bebidas alcolicas, bem como sobre os danos diretos sade. 13. Recursos educacionais e de comunicao social devem ser utilizados em benefcio da melhor informao e conhecimento sobre os danos associados, e ainda sobre os limites do uso que no prejudicial sade. 14. Deve sem implementada uma poltica integral, intersetorial e inclusiva de ateno aos usurios e dependentes de bebidas alcolicas, com aes na rede bsica de sade, e atendimento na rede hospitalar no-psiquitrica, quando necessrio, alm de programas de suporte e reintegrao social. 15. A propaganda de bebidas alcolicas deve ser controlada, de modo a proteger segmentos vulnerveis, como crianas e adolescentes, e proteger o consumidor de associaes indevidas entre o efeito decorrente do consumo de bebidas e esteretipos de sucesso e insero social que no correspondam realidade destes usurios; 16. A restrio e o controle devem levar em conta o meio de veiculao da propaganda, sendo diferenciadas para os diversos meios, como rdio, TV, imprensa escrita, cartazes, folhetos, mdia eletrnica, etc. 17. O patrocnio de eventos esportivos como meio de propaganda tambm deve ser objeto de restrio e controle, tendo em vista a proteo de crianas e adolescentes, e da sociedade em geral. A associao entre lcool e eventos esportivos deve ser vista como um problema a ser equacionado. 18. A venda e consumo devem ser restritos, especialmente em lugares de grande concentrao de pessoas, veculos de transporte coletivo, proximidade de estradas, postos de gasolina, escolas, hospitais, etc. 19. Devem ser induzidas posturas municipais e outras medidas que restrinjam espacial e temporalmente os pontos de venda e consumo de bebidas alcolicas.
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21. Devem ser discutidas as linhas gerais de uma poltica fiscal que desestimule a produo e o consumo de bebidas alcolicas. 22. A preveno essencial para a sade pblica; devem ser estimuladas, em todo o pas, prticas educativas, relativas ao uso de lcool e outras drogas, que estimulem a percepo, a reflexo e a articulao das pessoas frente temtica em questo, de forma pragmtica e responsvel. 23. Todos os ministrios do governo devem estar implicados intersetorialmente nas iniciativas de educao, promoo de sade e de hbitos saudveis, reforo da mudana de padres de consumo, nfase na responsabilizao e autocuidado. 24. As escolas, sejam de natureza pblica ou privada, devem ser local privilegiado para iniciativas de preveno do consumo de bebidas alcolicas. 25. Governo, sociedade, empregadores e empregados devem ser chamados a desenvolver e participar de polticas integrais de preveno e tratamento dos danos sade e ao bem-estar causados pelo consumo de bebidas alcolicas, respeitados os direitos individuais, a privacidade, e a cidadania dos trabalhadores. 26. Os ambientes de trabalho devem ser vistos como locais privilegiados para iniciativas de preveno do uso prejudicial de bebidas alcolicas.
4 Aes concretas
O Ministrio da Sade, atravs da rea Tcnica de Sade Mental, tem o objetivo de implementar e fortalecer as aes que so especficas no que diz respeito ao consumo de lcool, alm de participar de iniciativas intersetoriais sobre o tema.
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20. Aes preventivas de restrio da venda e consumo devem ser realizadas em contextos de maior vulnerabilidade a situaes de violncia e danos sociais. A venda para menores de 18 anos deve ser objeto de fiscalizao rigorosa.
No campo da legislao, j est em discusso a atualizao da legislao vigente que regula a propaganda de bebidas alcolicas no pas, como desdobramentos dos resultados do GTI. A indstria de bebidas alcolicas, necessrio reconhecer, implicou-se nesta discusso, buscando influenci-la com o lanamento, em 2003, de uma proposta de autoregulamentao que incorporou algumas das recomendaes do GTI. No entanto, importante ressaltar que avaliaes sobre estas iniciativas, conduzidas por pesquisadores independentes, revelam a inoperncia destas aes, alm de serem criaes unilaterais e no alcanarem os efeitos buscados pelo governo (GLOBAL, 2002). A necessidade de fortalecer a articulao da rede de ateno sade das pessoas que fazem uso de lcool, nos seus diferentes nveis de complexidade, levaram o Ministrio da sade discusso do componente hospitalar desta rede. A criao, em hospitais gerais, de leitos de retaguarda aos casos que necessitam de internao uma necessidade recorrente dos profissionais que lidam com esta realidade. Esta referncia no est formalizada na maioria das cidades brasileiras, e nem no Sistema nico de Sade. No entanto, ao elaborar critrios baseados na qualificao da equipe, contingente populacional, existncia de Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS ad), visando o cadastramento desta nova modalidade de ateno, o Ministrio da Sade responde a uma falha existente na rede. A incluso deste servio na estrutura do SUS estar vinculada a um procedimento especfico, em fase de estudos. Alm destas aes, a continuao da formao dos profissionais de sade, a ampliao da rede CAPS ad, o trabalho intra/interministerial e a colaborao mtua com outras pessoas e organizaes atentos a este tema compem o repertrio de iniciativas que visam tanto a insero do consumo de lcool e das suas conseqncias associadas na agenda da sade pblica, como a construo de respostas eficientes a esses problemas.
138 138
BABOR, T., Caetano et al. Alcohol: no ordinary commodity - research and public policy. Oxford: Oxford University Press, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. A poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. (Srie E. Legislao de Sade). Braslia: Ministrio da Sade, 2003. . Ministrio da Sade. Datasus: banco de dados do SIH/SUS. [Braslia, DF: Ministrio da Sade], 2004. CARLINI, E. A. et al. Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil. So Paulo: CEBRID (Centro Brasileiro de Informaes sobre as Drogas Psicotrpicas); UNIFESP, 2002. GALDURZ, J. C.; NOTO, A. R.; Carlini, E. A. 4. Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1. e 2. graus em 10 capitais brasileiras - 1997. So Paulo: Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas; Escola Paulista de Medicina, 1997. GLOBAL alcohol policy alliance. Beverage alcohol industrys social aspects organizations: a public health warning. [S.l.: s.n.], 2002. Disponvel em: <http://www. ias.org.uk/publications/theglobe/02issue3/globe02issue3.pdf>. INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA IPEA. Impactos sociais e econmicos dos acidentes de trnsito nas aglomeraes urbanas em desenvolvimento. [Braslia: IPEA; Ministrio da Sade], [19- -?]. MELCOP, A. G. et al. Impacto do uso de cool e outras drogas em vtimas de acidentes de trnsito. Braslia: ABDETRAN, 1997. ; OLIVEIRA, E. M. lcool e trnsito. Recife: Instituto RAID, 1997. MURRAY, C. J. L. LOPEZ, A. D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability, form diseases, injuries and risk factors in
139
1990 and projected to 2020. Cambridge, Massachusetts: Harvard School of Public Health to World Health Organization and World Bank, 1996. (Global Burden of Disease and Injury Series; v. 1). NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE. Nida Notes, v. 12, n. 5, p. 3-8, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE OMS. Relatrio sobre a sade no mundo 2001 - sade mental: nova concepo, nova esperana. Genebra: OMS, 2001. SO PAULO. Prefeitura Municipal de Diadema. Programa de restrio dos pontos de venda de bebidas alcolicas. In: SEMINRIO SOBRE POLTICA INTERSETORIAL SOBRE LCOOL. 2003, Braslia: Ministrio da Sade, 25 e 26 de novembro de 2003. STRATEGY unit. [S.l.: s.n.], 2003. Disponvel em: <http://www.number10.gov.uk/files/pdf/SU%20interim_report2.pdf>.
140
Ncleo de Estudos de Famlia, Gnero e Sexualidade FAGES, Universidade Federal de Pernambuco, Brasil; Centro de Preveno s Dependncias, Recife, Brasil.
1
A entrevista com Lu foi realizada em 1999, como parte de uma pesquisa (mestrado) sobre o tempo livre entre jovens da periferia do Recife (FRANCH, 2000). Todos os nomes so fictcios.
2 3 4 5
Castro (2002: 6). Krug et al. (2002: 25).
Para maior aprofundamento, sugerimos Velho e Alvito (1996); Pereira et al. (2000) e Zaluar (1994; 1998). A expresso cidade partida apareceu pela primeira vez em Ventura (1994). Para ampliar os conceitos esboados, recomendamos: Abramovay (2002); Castro (2002); Pereira et al. (2000); Digenes (1998).
6
Para a redefinio das violncias, ver Castro (2002); Surez e Bandeira (2002); Pereira et al. (2002). A dimenso global da criminalidade destacada por Zaluar (1994; 1998).
7 8 9
Barro et al. (2000). Kant et al. (2000); Peralva (2000); Zaluar (1998).
Fonte: Cenepi; IBGE; MJ Senasp, com exceo da taxa de homicdios de 2000 (Fonte: SIM/Datasus; IBGE).
10 11 12
Todos os dados esto em Waiselfisz (2002).
O dado aparece em Castro (2002: 20). importante notar que a vulnerabilidade por raa ou cor comeou a ser percebida no Brasil muito recentemente. A maioria de estatsticas ainda no incorporou esse cruzamento.
13 14 15 16
Krug et al. (2002). Krug et al. (2002: 36). Zaluar (1994) trabalha muito bem essa questo. Abramovay (2002); Soares (2002).
141
Lista de notas Lista de notas
Lista de notas
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Peralva (2000: 88). Ver Zaluar (1985; 1994). Bastos e Carlini-Cotrim (1998: 658).
Autores consultados para a parte de masculinidade e violncia: Connell (2001); Graham e Wells (2001); Greig (2001); Hautzinger (2001); Heilborn (1996); Fonseca (2000).
21 22 23 24
Carlini et al. (2002). Castro e Abramovay (2002: 138). Minguardi apud Bastos e Carlini-Cotrim (1998).
Pesquisa realizada pelo Instituto Raid em 1997. (Uso de lcool nas vtimas de violncia e acidentes de trnsito no carnaval na cidade do Recife). Coincidindo com os dados internacionais sobre violncia, o perfil das vtimas mostrou predomnio de homens jovens (60% tinham entre 20 e 29 anos), a maioria dos quais tinha sido atacada por arma de fogo (41,6%).
25 26 27
Waiselfisz (2002: 51). Krug et al. (2002).
No seu artigo, Graham e Wells (In press) analisam a literatura sobre o tema e mostram resultados de pesquisa realizada no Canad com homens de 20 a 24 anos, envolvidos em 21 incidentes em bares.
28 29 30
Wells et al. (2000). Graham e Wells (In press).
LCOOL E REDUO DE DANOS LCOOL E REDUO DE DANOS
Dados extrados da reviso bibliogrfica sobre lcool e agresso elaborada por Graham et al. (1998).
31 32 33
Franch (2002). Franch (2002). Idem.
Uma experincia interessante nesse sentido a Campanha do Lao Branco Homens pelo fim da violncia contra a mulher, que promove uma srie de eventos cujo pblico principal formado com homens com o objetivo de desnaturalizar a prtica da violncia contra as mulheres. Quanto promoo de uma cultura de paz, a Unesco o organismo que mais visibilidade tem obtido com essa ao.
142 142
Assistente Social, Sanitarista formada pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva Nesc; Fiocruz, tem curso de ps-graduao em Administrao para o Desenvolvimento UFPE. Tem curso de ps-graduao em Sade Mental Coletiva Fiocruz/RJ. Foi uma das fundadoras do Centro de Preveno s Dependncias, da Rede Pernambucana de Reduo de Danos e da Associao de Usurios de lcool e outras Drogas de Pernambuco. membro da Diretoria da Coalizo Internacional de lcool e Reduo de Danos ICAHRE. pesquisadora e consultora na rea do consumo de drogas.
35
ESCOHOTADO, A. Historia general de las drogas. 3. ed. Madrid, Espanha, 2000.

36
Organizao Mundial da Sade, Departamento de Acidentes e Violncia, 2001.

37
MARGOLIS, L. H. lcool and motor vehiche related deaths of children as pass engers, pedestrians, and bicyclists. JAMA, 2000.
38
MELCOP et al. lcool e trnsito. [Braslia]: Ministrio da Justia, 1997.

39
NERY FILHO et al. Impacto do uso de lcool e outras drogas em vtimas de acidentes de trnsito. Abdetran, 1997.
40 41 42 43
WHO World Health Report, 2002. MASUR, Jandira. O que alcoolismo. So Paulo: Brasiliense, 1988.
VILLAR, Margarita Antonia. Uso de lcool e drogas. Ribeiro Preto: FIERP EERP; USP; Fapesp, 2000. IAA International Advertising Association. Disponvel em: <www. iaaglobal. org>.
44
Icap International Center for Alcohol Policies. Disponvel em: <www. icap. org>.
45
Icap Self-Regulation of Beverage Alcohol Advertising. Reports 9, January, 2001.

46
143 143
Um Lista de notas brinde vida
Assistente Social, especialista em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran, mestre e doutoranda em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
34
Easa The European Adverstising Standards Alliance. Disponvel em: <www. easa-alliance. org>.
47
MOSCOVICI, Serge. A representao social da psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1978.
48 49 50
MOSCOVICI, Serge, op. cit.
NOTO, Ana Regina et al. Psicotrpicos, sade e a imprensa brasileira: uma anlise dos artigos sobre psicotrpicos publicados nos principais jornais e revistas do pas. So Paulo: Cebrid. 2000. (No prelo). Andi Agncia de Noticias dos Direitos da Infncia. Publicaes, ponto J, Boletim, n. 10, jan./fev. 2000. Disponvel em: <www. andi.org.br>.
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual em Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
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Álcool e Redução de Danos

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Um brinde vida Prefcio

LCOOL E REDUO DE DANOS

Abril, 2003 Os Editores

Um brinde vida Prembulo

Sobre este livro

Um brinde vida Introduo

LCOOL E REDUO DE DANOS

Um brinde vida Introduo

LCOOL E REDUO DE DANOS

8,60 9,89 5,96 3,84 7,38 8,55 1,66 3,41

8,09 9,29 7,19 3,99 6,66 7,48 2,39 3,85

-5,9 -6,1 20,6 3,9 -9,8 -12,5 43,7 12,3

Um em transio Consumo de lcool em pases brinde vida

Consumo de lcool em pases em transio

LCOOL E REDUO DE DANOS

Consumo de lcool em pases em transio

Amrica Latina e Caribe

Algumas questes relacionadas ao consumo per capita

LCOOL E REDUO DE DANOS

Estnia 1995 (Jernigan, 1997) Hungria (Fekete, 1995)

Qunia 1990 (Partanen, 1993) Repblica de Moldova (Vasiliev, 1994)

Federao Russa 1993

Eslovnia (CesabekTravnik, 1995)

Consumo de lcool em pases brinde vida Um em transio

frica do Sul (Parry, 1997) Repblica Macednia da

Ucrnia (Krasovsky & 1993 Viyevsky, 1994)

LCOOL E REDUO DE DANOS

Danos ociais relativos ao consumo de lcool

Consumo de lcool em pases brinde vida Um em transio

Consumo de lcool em pases brinde vida Um em transio

LCOOL E REDUO DE DANOS

Algumas consideraes preliminares

Um brinde danos lcool e reduo de vida

lcool e reduo de danos

Ento, quais so os danos provocados pelo consumo de lcool?

Respondendo s conseqncias do consumo de lcool

A denio operacional de reduo de danos

lcool e reduo de vida Um brinde danos

Reduo de danos uma estratgia cotidiana

Reduo de danos e lcool

Reduo de danos e lcool: estratgia na prtica

lcool e reduo de vida Um brinde danos

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lcool e reduo de vida Um brinde danos

Grupos de alto risco

Danos decorrentes do consumo de lcool

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Um brinde vida: reflexes sobre violncia, juventude e reduo de danos no Brasil

Apontamentos para uma crnica inquieta

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Viver muito perigoso

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Bem pior do que a ressaca

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